PAPEL TIMBRADO

IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE
DECLARAÇÃO DE ADEQUADA OPERAÇÃO E MANUTENÇÃO DOS EMPREENDIMENTOS
ANTERIORMENTE FINANCIADOS COM RECURSOS FEDERAIS

O(a) _______________________________ (órgão ou entidade proponente), pessoa

jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob o nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx, com sede administrativa na
_______________________________________ (endereço completo), representado por seu(a)
_____________ (cargo que ocupa), __________________________ (nome do gestor), inscrito(a) no
CPF sob o nº xxx.xxx.xxx-xx, portador(a) da Carteira de Identidade nº _______________ (número e
órgão expedidor), em conformidade com o inciso II, do art. 50, da Lei nº 11.445, de 5 de janeiro de
2007, DECLARA:

☐ que recebeu anteriormente recursos públicos federais para a execução de

empreendimentos de que trata a referida lei e, que tais objetos, estão em adequada
operação e manutenção.

☐ que não recebeu anteriormente recursos públicos federais para a execução de

empreendimentos de que trata a referida lei.

Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de _______________ de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE
DECLARAÇÃO DE INSTITUIÇÃO DE ÓRGÃO
COLEGIADO PARA REALIZAÇÃO DE CONTROLE SOCIAL

O(a) _______________________________ (órgão ou entidade proponente), pessoa

jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob o nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx, com sede administrativa na
__________________________________________ (endereço completo), representado(a) por seu(a)
_____________ (cargo que ocupa), ________________________ (nome do gestor), inscrito(a) no CPF
sob o nº xxx.xxx.xxx-xx, portador(a) da Carteira de Identidade nº _________ (número e órgão
expedidor), DECLARA, em conformidade com o artigo 34, §6º, do Decreto nº 7.217, de 21 de junho de
2010, que regulamenta a Lei nº 11.445, de 5 de janeiro de 2007, estabelecendo diretrizes nacionais para
o saneamento básico, que instituiu, mediante o Normativo Municipal nº ______________, o controle
social, obedecendo a previsão quanto à composição, nos termos das normas mencionadas.

Declaro, ainda, que a cópia digitalizada do normativo referido será inserido no Sistema de
Gestão de Convênios e Contratos de Repasse do Governo Federal – SICONV, ficando ciente que a
ausência ensejará a nulidade do instrumento e consequente extinção.
Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir
ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.”

__________________________-_____, _____, ___________________,_.______

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE
DECLARAÇÃO DE CAPACIDADE TÉCNICA E GERENCIAL

Pelo presente instrumento, o MUNICÍPIO OU

ESTADO_____________________________(inserir nome oficial do Município ou Estado), pessoa
jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob nº.___________________ (inserir número), com sede
na ______________________________________________________(inserir endereço com CEP), neste
ato representado por seu (sua) Prefeito (a) Municipal,
Sr(a).__________________________________________ (inserir nome, nacionalidade, estado civil,
profissão, número de inscrição no CPF/MF e endereço) em conformidade com o art.1º, §1º, XXIX, da
Portaria Interministerial nº 424, de 30.12.2016, DECLARO, para fins de formalização de convênio com
a Fundação Nacional de Saúde -Funasa, que possui experiência nas atividades referentes à matéria
relacionada ao convênio, bem como que possui capacidade técnica e gerencial para celebrar, executar e
prestar contas, observadas as condições previstas no convênio e no Plano de Trabalho.
Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de _______________ de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE

DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE SOBREPOSIÇÃO DE RECURSOS

Pelo presente instrumento, o MUNICÍPIO OU

ESTADO_____________________________(inserir nome oficial do Município ou Estado), pessoa
jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob nº.___________________ (inserir número), com sede
na ______________________________________________________(inserir endereço com CEP), neste
ato representado por seu (sua) Prefeito (a) Municipal,
Sr(a).__________________________________________ (inserir nome, nacionalidade, estado civil,
profissão, número de inscrição no CPF/MF e endereço), DECLARA:

Que não recebeu ou recebe recursos públicos de outra entidade para a execução das
mesmas ações apresentadas e especificadas na Proposta n° ___________ cadastrada no SICONV, não
havendo, desta forma, a sobreposição de recursos.

Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de _______________ de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE

DECLARAÇÃO DE FORNECIMENTO DA RELAÇÃO DAS EMPRESAS PÚBLICAS E DAS

SOCIEDADES DE ECONOMIA MISTA AO REGISTRO PÚBLICO

Pelo presente instrumento, o MUNICÍPIO OU

ESTADO_____________________________(inserir nome oficial do Município ou Estado), pessoa
jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob nº.___________________ (inserir número), com sede
na ______________________________________________________(inserir endereço com CEP), neste
ato representado por seu (sua) Prefeito (a) Municipal,
Sr(a).__________________________________________ (inserir nome, nacionalidade, estado civil,
profissão, número de inscrição no CPF/MF e endereço), DECLARA:

A regularidade quanto ao fornecimento da relação das empresas públicas e das sociedades de

economia mista ao Registro Público de Empresas Mercantis e Atividades Afins de que trata o Decreto nº
1.800, de 30 de janeiro de 1996, consoante o prescrito no art. 92 da Lei nº 13.303, de 30 de junho de
2016 e em atendimento ao art. 22, inciso XVIII, da Portaria Interministerial MP/MF/CGU nº 424/2016.
Esta declaração é válida para o mês de sua assinatura e segue anexo seu comprovante de remessa
ao Tribunal de Contas.

_______________________________-_____, _____ de dezembro de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE
DECLARAÇÃO DE CONTRAPARTIDA

O(a) _______________________________ (órgão ou entidade proponente), pessoa

jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob o nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx, com sede administrativa na
__________________________________________ (endereço completo), representado(a) por seu(a)
_____________ (cargo que ocupa), ________________________ (nome do gestor), inscrito(a) no CPF
sob o nº xxx.xxx.xxx-xx, portador(a) da Carteira de Identidade nº _________ (número e órgão
expedidor), DECLARA, em conformidade com a Lei Federal nº 13.408 de 26 dezembro de 2016, que
este proponente dispõe de recursos financeiros no valor de R$ _______________________
(___________________________) (valor total da contrapartida em números e por extenso) para
participação a título de contrapartida ao Convênio Funasa nº ______________ (número do
convênio/proposta), com o objeto de _________________________________ (objeto do convênio).

Os recursos programados para o atual exercício estão disponíveis na Lei nº

____________________, que estima as receitas e fixa as despesas para o exercício de 2017, conforme
rubrica orçamentária nela especificada. Os valores programados para os exercícios futuros, guardam
estrita conformidade com o Plano Plurianual e a Lei de Diretrizes Orçamentárias locais.

Na hipótese de eventual necessidade de aporte adicional de recursos, o proponente se

compromete pela sua integralização, durante a vigência do Convênio.

Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de dezembro de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE

DECLARAÇÃO DE FORMA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SANEAMENTO BÁSICO

O(a) _______________________________ (órgão ou entidade proponente), pessoa

jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob o nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx, com sede administrativa na
_______________________________________ (endereço completo), representado por seu(a)
_____________ (cargo que ocupa), __________________________ (nome do gestor), inscrito(a) no
CPF sob o nº xxx.xxx.xxx-xx, portador(a) da Carteira de Identidade nº _______________ (número e
órgão expedidor), em conformidade com o art. 50, da Lei nº 11.445, de 5 de janeiro de 2007,
DECLARA:

☐ que opera e mantém a prestação de seus serviços de saneamento relativos à Proposta

nº ____________ de forma direta por intermédio de órgão ou entidade da
administração pública municipal.

☐ que delegou seus serviços de saneamento relativos à Proposta nº ___________ a

terceiro, comprometendo-se a anexar aos autos o instrumento que regulamenta tal
delegação. Sendo que:

☐ que a delegação dos serviços de saneamento relativos à Proposta nº

____________ se deu de forma ONEROSA;

☐ que a delegação dos serviços de saneamento relativos à Proposta nº

____________ se deu de forma NÃO ONEROSA;

Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de _______________ de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
 PAPEL TIMBRADO
IDENTIFICAÇÃO DO CONVENENTE
Representante Máximo do Proponente

DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE INSTRUMENTOS CELEBRADOS COM A UNIÃO

SEM EXECUÇÃO FINANCEIRA POR PRAZO SUPERIOR A 180 DIAS

Pelo presente instrumento, o MUNICÍPIO OU

ESTADO_____________________________(inserir nome oficial do Município ou Estado), pessoa
jurídica de direito público, inscrita no CNPJ sob nº.___________________ (inserir número), com sede
na ______________________________________________________(inserir endereço com CEP), neste
ato representado por seu (sua) Prefeito (a) Municipal,
Sr(a).__________________________________________ (inserir nome, nacionalidade, estado civil,
profissão, número de inscrição no CPF/MF e endereço), DECLARA QUE:

Não possui instrumentos apoiados com recursos do Governo Federal sem execução
financeira por prazo superior a 180 (cento e oitenta) dias..

Por ser verdadeira a informação prestada, estou ciente que esta declaração estará sujeita
as penalidades da lei, conforme dispõe o art. 299 do Código Penal, que prevê a pena por falsidade
ideológica:
“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três
anos, e multa, se o documento é particular.”

_______________________________-_____, _____ de _______________ de 2017.

Nome do Gestor
Cargo que ocupa
Representante Máximo do Proponente