SERVIDOR

Nome: Matrícula: _______

Função: Folha:

Lotação: INEP: ________

Data de Admissão: ____________________________

CHECK-LIST
( ) FOTO ATUAL
( ) FICHA DE CADASTRO PREENCHIDA
( ) DECLARAÇÃO DE VÍNCULO OU NÃO COM ÓRGÃO PÚBLICO (modelo SEMED)
( ) DECLARAÇÃO DE VÍNCULO OU NÃO COM ÓRGÃO PÚBLICO (Próprio Punho- Reconhecida em Cartório)
( ) FICHA DE PARENTESCO (modelo SEMED)
( ) ANTECEDENTES CRIMINAIS (TJ/PA; TRF 1ª Região e Policia Civil)
( ) RG (cópia legível)
( ) CPF (cópia legível)
( ) TÍTULO DE ELEITOR – BIOMÉTRICO (cópia legível)
( ) COMPROVANTE DA ÚLTIMA VOTAÇÃO ( 1º e 2º turno 2022)
( ) CARTEIRA DE DISPENSA MILITAR
( ) PIS/PASEP ou Declaração que não possui cadastro
( ) CARTEIRA DE TRABALHO ( páginas 1 e 2) (cópia legível)
( ) CADERNETA DE INSCRIÇÃO e REGISTRO DA MARINHA (para Piloto de Lancha e Auxiliar)
( ) CNH (para motoristas de veículos leves, pesados e ônibus)
( ) CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO (cópia legível)
( ) CERTIDÃO DE NASCIMENTO DE DEPENDENTES COM ATÉ 21 ANOS. (cópia legível)
( ) CARTÃO DE VACINAÇÃO CONTRA A COVID-19 (Original e Cópia legível)
( ) COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (atualizado)
( ) COMPROVANTE DE ESCOLARIDADE COM HISTÓRICO ESCOLAR
* EXIGÊNCIA DA APRESENTAÇÃO DO HISTÓRICO ESCOLAR SOMENTE PARA AS FUNÇÕES DE PROFESSOR E
PEDAGOGO;

* EXIGÊNCIA DA APRESENTAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE PRÓPRIO PUNHO SOMENTE PARA AS FUNÇÕES DE PROFESSOR

E PEDAGOGO DO PSS.

Recebido por: __________________________________________ Data ____ /____ /_____

- Preencher com letras de Forma:
- Entregar esta Ficha acompanhada de cópias de documentos completa no Setor de Pessoal da SEMED.
- Dúvidas no preenchimento entrar em contato com o Setor de Pessoal de sua Secretaria ou no Setor de
Pessoal da SEMED.

- OBS: A não entrega desta ficha com a devida documentação acarretará a

suspensão do pagamento do salário.
Declaro serem verdadeiras as informações acima.

Assinatura
DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EM ÓRGÃO PÚBLICO

Eu _________________________________________________________, inscrito CPF sob o n°

______________________________, DECLARO sob pena das sanções previstas nas leis, que:

( ) Tenho vínculo ______________________(temporário ou efetivo) com órgão público, esfera de

governo ___________________(Estadual ou Federal) ocupando o cargo/função/emprego de

_______________________, no horário de trabalho de ______ às ______ com a carga horária diária de

__________horas e pretendo exercer minhas funções em Regime de Acumulação, nas hipóteses

previstas no artigo 37, inciso XVI da Constituição Federal de 1988.

( ) Não sou vinculado a qualquer Instituição Pública, da Administração Direta ou Indireta, tanto na esfera

da União, quanto dos Estados e Municípios, tanto em atividade, quanto em regime de licença.

( ) Tenho vínculo com empresa privada __________________________________ (nome), no cargo de

________________________, com o horário de trabalho ________________________.
( ) Não tenho aposentadoria nas esferas Municipal, Estadual, Federal nem junto ao INSS.
( ) Tenho aposentadoria na esfera ____________________(Municipal, Estadual, Federal ou junto ao
INSS).

Assumo a responsabilidade pela exatidão das informações declaradas neste documento, reconhecendo
que qualquer OMISSÃO ou INEXATIDÃO implicará na exoneração da função que exercerei.

Santarém-PA, ______ de _________________ de _________.

__________________________________________

Assinatura do Declarante
 PREFEITURA DE SANTARÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO, ORÇAMENTO E FINANÇAS
AV. DR. ANYSIO CHAVES Nº 853 – B. AEROPORTO VELHO/CEP 68 030-290/SANTARÉM

ANEXO I DECRETO Nº 454/2017 - SEMGOF, DE 23 DE MARÇO DE 2017.

DECLARAÇÃO DE RELAÇÃO DE PARENTESCO - DRP
(preencher de próprio punho, em letra cursiva, com caneta esferográfica de tinta preta ou azul e sem rasuras)

NOME: ________________________________________________ MATRÍCULA:_________________

PAI: ____________________________________ MÃE

ENDEREÇO:

IDENTIDADE: _____________________ ÓRGÃO: _______ CPF: __________________

VÍNCULO FUNCIONAL DO SERVIDOR:

Efetivo ocupante de cargo comissionado Cargo:

Efetivo com função gratificada Cargo:
Cargo em comissão Cargo:
Temporário Cargo:
Efetivo Cargo:
POSSUI GRAU DE PARENTESCO, ATÉ 3° GRAU, COM PREFEITO OU VICE- PREFEITO?

SIM NÃO

EM CASO DE POSITIVO, APONTAR:

Nome:______________________________________ Nome:____________________________________
Cargo:______________________________________ Cargo:____________________________________
Relação de parentesco:_________________________ Relação de parentesco:_______________________

POSSUI GRAU DE PARENTESCO, ATÉ 3° GRAU, COM O DIRIGENTE DO ORGÃO ONDE ESTÁ LOTADO (SECRETÁRIO (A) ,
COORDENADOR (A) , DIRETOR GERAL, SEUS SUBSTITUTOS OU A ESTES EQUIPARADOS)?

SIM NÃO

EM CASO DE POSITIVO, APONTAR:

Nome:______________________________________ Nome:____________________________________
Cargo:______________________________________ Cargo:____________________________________
Relação de parentesco:_________________________ Relação de parentesco:_______________________

POSSUI GRAU DE PARENTESCO, ATÉ 3° GRAU, COM O DIRIGENTE DO ORGÃO DA ADMINISTRAÇÃO DIRETA AO QUAL O SEU ORGÃO
ESTÁ VINCULADO (Exemplo: Secretaria Mun. de Gestão, Orçamento e Finanças).

SIM NÃO
EM CASO DE POSITIVO, APONTAR:

Nome:______________________________________ Nome:____________________________________
Cargo:______________________________________ Cargo:____________________________________
Relação de parentesco:_________________________ Relação de parentesco:_______________________

Sob pena de responsabilidade Penal, Civil e Administrativa, nos termos do art. 299 do código Penal Brasileiro, e para dar cumprimento ao que
dispõe o Decreto nº 454/2017-SEMGOF, de 23/03/2017, DECLARO O GRAU DE PARENTESCO, consanguíneo ou civil, em linha reta,
colateral ou de afinidades (art. 1591 e seg. CC/2002) com as autoridades, acima mencionadas.
OBSERVAÇÕES:
ASSINATURA
SANTARÉM, de de _________________________________________
__
 Parentes até terceiro grau:
- em linha reta: pais, avós, bisavós, filhos (as), neto (as) e bisnetos (as);
- em linha colateral: irmão (â), tio (a) e sobrinho (a);
- por afinidade: genro, nora, sogro (a), enteado (a), madrasta, padrasto, cunhado (a).

BASE LEGAL: Súmula Vinculante n°13

Constituição Federal - 1988
“Art. 37 - A administração pública direta e
indireta de qualquer dos Poderes da União,
dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios obedecerá aos princípios de
legalidade, impessoalidade, moralidade,
publicidade e eficiência ...”
Código Penal – Falsidade Ideológica
“Art. 299 – Omitir, em documento público
ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir
declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante.
Pena: Reclusão de 01 (um) a 05 (cinco)
anos, e multa, se o documento é público, e
reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos, e
multa, se o documento é particular.
Parágrafo único: Se o agente é funcionário
público, e comete o crime prevalecendo-se
do cargo, ou se a falsificação ou alteração é
de assentamento de registro civil, aumenta-
se a pena de sexta parte”.
A nomeação de cônjuge, companheiro ou
parente em linha reta, colateral ou por
afinidade, até o terceiro grau, inclusive, da
autoridade nomeante ou de servidor da
mesma pessoa jurídica investido em cargo
de direção, chefia ou assessoramento, para o
exercício de cargo em comissão ou de
confiança ou, ainda, de função gratificada na
administração pública direta e indireta em
qualquer dos Poderes da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios,
compreendido o ajuste mediante designações
recíprocas, viola a Constituição Federal.
Decreto n° 454/2017 – SEMGOF, de
23/03/2017.
“Art. 1º A vedação do nepotismo no âmbito
dos órgãos e entidades da administração
pública municipal direta e indireta observará
o disposto neste Decreto.”