Data: ___/___/___ Entrevista Psicológica Nº__________

I. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Renach: __________________ Categoria: _________ Local:_______________

Nome: ________________________________________________________________________
Estado Civil: ________________ Idade: _________ Naturalidade: _________________________
Telefone:___________________________________ Mão Dominante: ( ) Esquerda ( ) Direita

Motivo da Avaliação Psicológica:

( )1ª Habilitação ( )Renovação ( )Mud. Categoria ( )Reabilitação ( )Adição ( )Alteração de Dados
( ) Reg. Estrangeiro
Como pretende Utilizar sua CNH? __________________________________________________
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Escolaridade:
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Profissão / Trabalho (Atual, Local, Tempo, Horário, Anteriores, Turno):

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Histórico Familiar (Parentesco, Idade, Estado Civil, Instrução, Ocupação, Salário, Histórico de
dependência de drogas ou álcool, doenças graves):
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II. DADOS DA SAÚDE (Tontura, Quedas repentinas, câimbra, Medicamentos com recomendação
médica, dependência, transtornos emocionais irritabilidade excessiva, ansiedade, agressividade,
depressão, dificuldade de memória, atenção e acidentes):
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a) Possui algum tipo de doença? (Cardíacas, Câncer, Hipertensão, Diabetes, Epilepsia, outras)
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b) Faz uso de bebida alcoólica, drogas, medicamentos controlados? Quais? Quando?
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c) Como esta se sentindo Hoje?(sono, alimentação, bebida alcoólica, drogas)
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Rubrica/Carimbo
III. Conduta Social (Interação Social, costumes, atividades, momentos de lazer com família, Etc.):
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Parecer Técnico da Entrevista:

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Continua para Testagem: ( ) sim ( ) não

DECLARAÇÃO

Eu Sr./Sra. _____________________________________________________, declaro com minha assinatura de

próprio punho ter dado todas as informações conforme a verdade.
Declaro, também, que aceito a plena responsabilidade por minhas afirmações e estou bem informado a respeito do
alcance das minhas informações para a avaliação psicológica para obtenção de CNH.
Além disso, também declaro que não me sinto afetado (a) em relação à minha capacidade de desempenho e a minha
saúde. Igualmente declaro que tenho conhecimento que informações falsas podem tornar inválido meu diagnóstico.

_______________________, ____/_____/______
Local....................................................

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Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade....
...

Laudo Final
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Rubrica/Carimbo
Eu__________________________________ autorizo a Clinica (DH ), a encaminhar
as informações ao órgão ou entidade executiva de Transito, do estado ou do Distrito Federal,
conforme determina a Resolução CONTRAN nº 267/08.
Rio de Janeiro,___ de ____________de 2011.
___________________________________________
Assinatura Candidato

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V. Cidadania e Transito
1 - Se você tivesse que dar uma nota de 0 (zero) a 10 (dez), que nota daria para o modo de dirigir
dos motoristas brasileiros: Opine sobre o assunto:
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2 - O que você mais gosta no trânsito e menos gosta no trânsito? Por quê?
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3 - O que significa para você o acidente de trânsito?

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4 - O que significa para você a segurança de trânsito?

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VI. HISTÓRICO COMO MOTORISTA (Aplicar Somente para Motoristas Habilitados):

1 - Ano da primeira obtenção de CNH para as categorias
( ) A - desde quando: ________________________
( ) B - desde quando: ________________________
( ) C - desde quando: ________________________
( ) D - desde quando: ________________________
( ) E - desde quando: ________________________

2 - Em geral você dirige: ( ) Sozinho ( ) Acompanhado De quem?_________________________

3 - Quantos km você dirige diariamente? Que tipo de veiculo você Utiliza?__________________

4 - Você costuma dirigir em rodovia? Vias urbanas?____________________________________

5 - Em quais acidentes de trânsito você já se envolveu nos últimos três anos:

( ) Dano ao veículo ( ) Dano a objetos ( ) Dano a pessoas ( ) Nenhum

6 - Quais infrações de trânsito você cometeu nos últimos 3 anos:

Velocidade excessiva ( ) Estacionamento errado ( ) Nenhuma ( )

Observação: Constitui crime previsto no Art. 299 do Código Penal Brasileiro prestar declaração
falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena:
reclusão de um a três anos e multa.
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Rubrica/Carimbo