EDITAL Nº 10/2021

PROGRAMA DE BENEFÍCIOS 2021/2

Inscrições e Renovações – inclusive Moradia Estudantil

ANEXO IV - DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DO GENITOR(A)

Eu, (nome completo) _______________________________________________________________, CPF ____________________,

cartão ________________, curso ___________________________________, DECLARO que o(a) genitor(a), (nome do pai ou da
mãe) ______________________________________________________________________________________________________
não compõe o grupo familiar por não possuir vínculo afetivo e econômico desde (data do rompimento do vínculo)
____/______/_________.
Apresentar relato da situação: (o que motivou a ruptura de vínculo, histórico da relação com o genitor desde o nascimento até
ruptura):
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___________________________________________________________________________________________________________
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Informações que possuo sobre o(a) genitor(a): (apresentar aspectos de seu conhecimento sobre a situação atual do genitor, tais
como: profissão, emprego, local de moradia, constituição de novo grupo familiar...):
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___________________________________________________________________________________________________________
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Declaro, ainda, que, em relação este(a) genitor(a),:
( ) não recebo qualquer contribuição financeira (mesmo que eventual);
( ) não possuo relação afetiva (comparecimento a datas festivas, trocas de mensagens e/ou ligações telefônicas, encontros
esporádicos);
( ) não há viabilidade de acesso aos documentos exigidos pelo edital.
As testemunhas abaixo identificadas comprometem-se solidariamente com a veracidade das informações declaradas: (incluir
informações de duas testemunhas com as respectivas assinaturas e juntar cópia do documento de identificação. Essas testemunhas
não podem ser familiares do estudante)
Nome: _________________________________ Nome: __________________________________
RG: ___________________________________ RG: _____________________________________
CPF: __________________________________ CPF: ____________________________________
Vínculo com o(a) estudante: Vínculo com o(a) estudante:
_______________________________________ ________________________________________
Assinatura: __________________________ Assinatura:________________________
Data: ___/____/________ Data: ___/____/________

Declaro, ainda, sob as penas da lei, a veracidade e a inteira responsabilidade pelas informações contidas neste instrumento.
Porto Alegre, ______ de ___________________de 2022.

____________________________________________________________________
Assinatura do estudante
OBS: Anexar documentos que possua e demonstrem a situação declarada tais como: boletins de ocorrência, decisões judiciais,
termos de guarda, relato do(a) outro(a) genitor(a) que compõe o grupo familiar sobre o histórico de ruptura de vínculo.