AUTORIZAÇÃO DE SAIDA

Eu, ________________________________________________autorizo a participação de

meu filho(a) ____________________________________________________________na
Seguinte atividade:____________________________________________que relizar-se-á
Nos dias _______________ de _____________ de 200____ ,na cidade
de_____________,sendo a saida no dia ____/____/____ às
____/____/____hs________hs, de (local) _______________________________________
E o retoeno previsto para o dia ____/____/___às__________hs,no mesmo local

Declaro que:
1- Meu filho(a) está sob tratamento para __________________________________e está
Levando a medicação_______________________________ para tomar ___________hs e
Por ______ dias.
2- Meu filho(a) é alérgico à _________________________________ devendo em caso de
Alergia tomar____________________________________________________
3- Meu filho(a):
( ) Fez ( ) Não ( ) Revisão dentária recentemente

Em caso de acidente, autorizo a diretora a tomar toda e qualquer providência necessária

Ao estabelecimento da saúde de meu filho(a), juntoà equipe médica, ou proficionais da
saúde.

_______________________________________
Pai ou Responsável
1- Nome do Aventureiro:____________________________________________________
2- Convênio ou plano de saúde: ______________________________________________
3- N° do documento do plano: _______________________________________________
4- Tipo sanquino: _______________________ ______Fator RH: ____________________
5- Telefones: _________________________Celular: _____________________________

Local e data: ______________________de_______ de _____________de________

17