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ROTEIRO PARA CONSULTA CORPORAL

1. Identificação
Nome:_______________________________________________________________________________________ Idade:___________
Data de Nascimento:____/____/______ Estado Civil:______________________ Profissã o:____________________
Endereço:______________________________________________________________________________________________________
Telefones: _______________________________ Email: _________________________________________________________
Data da avaliaçã o:_____/_____/_____

2. Histórico

Principais queixas:

Tratamento estético anterior?

Costuma permanecer muito tempo sentado?
Funcionamento intestinal regular?
Pratica atividade física?
Alimentaçã o balanceada?
Acompanhamento nutricional?
Ingere líquidos com frequência?
Ingere bebida alcó olica?
Ciclo menstrual normal?
Faz uso de cortisona e corticoides?
Inchaços, dores nas pernas?
Varizes?
É fumante?
Antecedentes cirú rgicos?
Nú mero de gestaçõ es:
Portador de marca-passo? Metais no corpo?
Antecedentes oncoló gicos?
Problemas de tireoide?
Doença autoimune?
Hipertensã o ou hipotensã o?
Problemas de saú de?
Alergia a cosméticos?
Cosméticos para o corpo em uso?
Já fez uso da cinta modeladora ou cirú rgica?
Já fez uso de chá verde, cafeína?

3. Avaliação física
REGIÕ ES MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS

Braço D Cm

Braço E Cm

5cm acima Cm
umbigo
Umbigo Cm

5cm abaixo do Cm
umbigo
Coxa D Cm
7:
14:
21:

Coxa E Cm

7:
14:
21:

Peso
Fotografia
Datas

Áreas a serem tratadas:

4. Programas de tratamento proposto:

Programa 1 Programa 2

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