FICHA DE ANAMNESE

DATA:____/____/_______
Nome:_______________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Celular:_____________________ E-mail:___________________________________________
Data de nascimento:____/___/_______ Idade:________
Profissão:_________________________________________ Tempo:_____________________
RG:______________________________CPF:________________________________
Queixa principal:_______________________________________________________________
Motivo da procura do tratamento:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Já fez auriculoterapia antes: Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes:____________
Altura:__________ Peso:___________ IMC:________________________
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Medicações:___________________________________________
Hipertensão: Sim ( ) Não ( ) Medicações:_________________________________________
Gravidez: Sim ( ) Não ( ) Quantas semanas:_____________
Tem filhos: Sim ( ) Não ( ) Quantos:___________________
Ciclo menstrual: Regular ( ) Irregular ( ) Não há faz _____ anos.
Doenças cronicas:______________________________________________________________
Doenças:_____________________________________________________________________
Antecedentes cirúrgicos: Sim ( ) Não ( ) Quais:______________________________________
Dor de cabeça: Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo:____________
Outras dores: Sim ( ) Não ( ) Local:______________________________________________
Prática atividade física: Sim ( ) Não ( ) Qual:_______________________________________
Quantas vezes na semana:_________
Tabagista: Sim ( ) Não ( ) Etilista: Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes na semana:_________
Como se alimenta: Pouco ( ) Razoável ( ) Muito ( ) Mais do deveria ( )
Com que qualidade: Mal ( ) Regular ( ) Boa ( ) Muito bem ( )
Usa alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual:_______________________________________
Possui receita medica: Sim ( ) Não ( )
Tem alergia: Sim ( ) Não ( ) Quais:________________________________________________

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
Sono: Bom ( ) Ruim ( ) Quantas horas dorme:___________
Se considera uma pessoa estressada: Sim ( ) Não ( )
Qual objetivo pretende alcançar com o tratamento:____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade
Autorizo a realização dos procedimentos e o registro fotográfico para documentação e
divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
a responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Me comprometo a seguir todos os
cuidados necessários após o procedimento.

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Local e Data Assinatura Paciente -
LEGÍVEL

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - REALIZAÇÃO DE
TRATAMENTOS AURICULARES E CUIDADOS DE
ENFERMAGEM

De um lado _________________________________________________________________,
CPF______________________________, neste ato denominada CONTRATANTE e do outro
DAYLA CAROLINI DE SOUSA DA SILVA, Enfermeira, especialista em Auriculoterapia e
especialista em consultoria materno/infantil. Coren 669984, CPF 381.841.108-55, proprietária
da empresa “Ella Enfª Consultoria” neste ato denominada CONTRATADA, na melhor forma
do Direito, livre de toda e qualquer forma de coação, expressando sua livre vontade em pactuar,
tem por justo e acertado o quanto se segue.

1º CLÁUSULA

O referido contrato que tem por objetivo a prestação de serviços de enfermagem e

Auriculoterapia, consiste em:

AURICULOTERAPIA ( ) CONSULTORIA MATERNA ( ) CONSULTORIA DE

AMAMENTAÇÃO ( ) CONSULTA DE ENFERMAGEM ( ) PROCEDIMENTOS DE
ENFEMAGEM ( ) QUAL PROCEDIMENTO:______________________________________

2º CLÁUSULA

Para tanto, pactuam as partes que a contraprestação pelos serviços prestados será de
R$____________________ (____________________________________________________),
a serem pagos da seguinte
forma:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________

§ 1º No caso de atraso superior a 15 dias do vencimento do pagamento de qualquer uma das

parcelas, as demais vencerão na data acordada neste contrato e serão acrescidas de juros de
mora de 1% (um por cento) ao mês mais a cláusula penas de 20% ao mês sobre o valor total
devido.

3º CLÁUSULA

O tratamento se dará nas seguintes datas e horários:

DATA HORA LOCAL

1º Sessão __/__/____

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
 2º Sessão __/__/____
3º Sessão __/__/____
4º Sessão __/__/____
5º Sessão __/__/____

§ 1º Havendo a necessidade de remarcar ou faltar às sessões, deverá a CONTRATANTE

avisar a CONTRATADA em até 24 horas antes do horário acordado.

§ 2º No caso da falta de justificativa da CONTRATANTE na sessão previamente

agendada, a mesma não será reposta em outra data e o valor pago pela mesma não será
devolvido.

4° CLÁUSULA

A CONTRATANTE declara ter plena ciência e estar de acordo de que a presente prestação de
serviço não é de resultado, mas de meio. Se comprometendo a CONTRATADA a dispensar
todo o cuidado, zelo, técnica e profissionalismo no desempenho do tratamento ora contratado.

5º CLÁUSULA

No caso de desistência antes do término do tratamento, o presente contrato fica

automaticamente rescindido e se o mesmo ocorrer pela CONTRATANTE esta perde em
favor da CONTRATADA todos os valores pagos. Se a desistência ocorrer por vontade da
CONTRATADA, a mesma deverá devolver os valores recebidos equivalentes às sessões
faltantes.

6° CLÁUSULA

Poderá ocorrer a rescisão do presente contrato de comum acordo entre as partes, devendo em
termo aditivo definir todos os seus termos.

7° CLÁUSULA

O presente contrato serve como confissão de dívida extrajudicial, sendo reconhecido e

confessado os valores acima discriminados como devidos em sua totalidade pela
CONTRATANTE.

8° CLÁUSULA

As partes elegem de comum acordo o foro da cidade de São Bernardo do Campo, São Paulo,
para esclarecer qualquer dúvida acerca do presente instrumento, que é assinado pelas partes e
por testemunhas.

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
CONTRATADA

NOME: DAYLA CAROLINI DE SOUSA DA SILVA

COREN: 669984 CPF: 381.841.108-55

ASSINATURA:__________________________________________________________

CONTRATANTE

NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

CPF:____________________________

ASSINATURA:__________________________________________________________

TESTEMUNHAS

1º NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES:___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

CPF:____________________________

ASSINATURA:__________________________________________________________

2º NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES:___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

CPF:____________________________

ASSINATURA:__________________________________________________________

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
 TERMO DE COMPROMISSO E CONSENTIMENTO

Eu___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente
sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento e por meio desta, assumo o compromisso de
comparecer às _________ sessões/Consultas referentes ao procedimento ou tratamento
firmado, estando ciente de que minhas faltas poderão ocasionar prejuízo ao tratamento e
resultados esperados, bem como, de comum acordo com o profissional de saúde, somente as
minhas faltas justificadas com 24 horas de antecedência, poderão ser remarcadas.
_______________________________________, ______ de _________________20 ________

Nome do paciente:_____________________________________________________________
CPF do paciente: ___________________________
Sexo do paciente: ( ) Feminino Masculino ( )

___________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal

Profissional responsável: Dayla Carolini de Sousa da Silva

Cidade: São Bernardo do Campo
Telefone: (11) 96926-7382

_____________________________________________________________________
Assinatura do Profissional

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ
Pessoa maior de 18 anos

Neste ato, e para todos os fins em direito admitidos, autorizo expressamente a utilização da
minha imagem e voz, em caráter definitivo e gratuito, constante em fotos e filmagens
decorrentes da minha participação no projeto de DIVULGAÇÃO EM REDES SOCIAIS DE
PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS a seguir discriminado:

Empresa: ELLA ENFª CONSULTORIA

Objetivos principais: Divulgação de imagens e vídeos de procedimentos e tratamentos.

As imagens e a voz poderão ser exibidas: nos relatórios parcial e final do referido projeto, na
apresentação audiovisual do mesmo, em DVD, cursos, pen drive, congressos, em publicações e
divulgações acadêmicas, em festivais e premiações nacionais e internacionais, assim como
disponibilizadas no banco de imagens resultante da pesquisa e na Internet.

A Empresa fica autorizada a executar a edição e montagem das fotos e filmagens, conduzindo
as reproduções que entender necessárias, bem como a produzir os respectivos materiais de
comunicação, respeitando sempre os fins aqui estipulados.

Por ser esta a expressão de minha vontade, nada terei a reclamar a título de direitos conexos a
minha imagem e voz ou qualquer outro.

__________________________________,________de_______________________de 20_____

Nome do paciente:_____________________________________________________________
CPF do paciente: ___________________________

_____________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal

Ella Enfª Consultoria Por Dayla Carolini Enfermeira, Pós Graduada em Neurociência com Ênfase
em TEA, Especialista em Auriculoterapia, Especialista em Consultoria Materno/Infantil.