SUA LOGOMARCA AQUI

ROTEIRO PARA CONSULTA CORPORAL

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________________
Idade:___________ Data de Nascimento:____/____/______
Estado Civil:______________________ Profissão:____________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Telefones: ( ) __________________ WhatsApp: ( ) __________________
E-mail: _______________________________________________________
Data da avaliação:_____/_____/_____

2. HISTÓRICO

Principais queixas:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Costuma permanecer muito tempo sentado? Acompanhamento nutricional?

( ) NÃO ( ) SIM
Funcionamento intestinal regular?
( ) NÃO ( ) SIM
Pratica atividade física? ( ) NÃO ( ) SIM
Alimentação balanceada? ( ) NÃO ( ) SIM
Ingere bebida alcóolica? ( ) NÃO ( ) SIM
( ) NÃO ( ) SIM
Ingere líquidos com frequência?
( ) NÃO ( ) SIM
Já fez uso de chá verde? ( ) NÃO ( ) SIM
Já fez uso de cafeína? ( ) NÃO ( ) SIM
Ciclo menstrual normal? ( ) NÃO ( ) SIM

Tratamento estético anterior? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):__________________________

Faz uso de cortisona e corticoides? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:______________
Inchaços, dores nas pernas? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:____________________
Varizes? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual o grau:_________________________________________
É fumante? ( ) NÃO ( ) SIM há quanto tempo:_______________________________________
Antecedentes cirúrgicos? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):_____________________________
Número de gestações: ( ) NÃO ( ) SIM se sim, quantas:________________________________
Portador de marca-passo? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:_____________________
Metais no corpo? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:____________________________
Antecedentes oncológicos? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:____________________
 SUA LOGOMARCA AQUI
Problemas de tireoide? ( ) NÃO ( ) se sim, há quanto tempo:____________________________
Doença autoimune? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):__________________________________
Hipertensão ou hipotensão? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, há quanto tempo:___________________
Problemas de saúde? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):_________________________________
Alergia a cosméticos? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):_________________________________
Cosméticos para o corpo em uso? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):_______________________
Já fez uso da cinta modeladora ou cirúrgica? ( ) NÃO ( ) SIM se sim, qual(is):_____________

3. AVALIAÇÃO FÍSICA

REGIÕES MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS

BRAÇO D cm
BRAÇO E cm
5CM ACIMA cm
UMBIGO
UMBIGO cm
5CM ABAIXO cm
DO UMBIGO
COXA D cm
7:
14:
21:
COXA E cm
7:
14:
21:
PESO
FOTOGRAFIA
DATAS

ÁREAS A SEREM TRATADAS

 SUA LOGOMARCA AQUI

4. PROGRAMAS DE TRATAMENTO PROPOSTO

PROGRAMA 1 PROGRAMA 2

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________