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ANAMNESE COM PTS

IDENTIFICAÇÃO

Data da entrevista:______/_____/______

Nome:______________________________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/______/_______ Idade:_____ Natural de:_____________________________________________________

ESTADO CIVIL

( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) __________ ( ) Amasiado (a) ________ ( ) Viúvo (a)

( ) Separado (a)__________ ( ) Desquitado (a) _________ ( ) Divorciado (a) ________

Nome da (o) esposa (o) _______________________________________________________________ Tempo___________________

Idade: ________ anos / Profissão: ____________________________ Usuária (o): ( ) álcool – ( ) drogas – ( ) tabaco

Filhos: Sim ( ) Não ( ) Quantos ____________________________________________

Nome, idade e profissão do (s) filho (s):

Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________

PAIS

Vivos: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Falecidos: ( ) Pai ( ) Mãe ( )

Estado civil dos pais ___________________________________________________________________________________________

Nome do pai__________________________________________________________________________________________________

Idade__________________________ Profissão _____________________________________________________________________

Nome da mãe ________________________________________________________________________________________________

Idade_________________________ Profissão______________________________________________________________________

ENDEREÇO

Com quem mora atualmente_____________________________________________________________________________________

Endereço atual _______________________________________________________________________________________________

Bairro _______________________________________________ Cidade_________________________________________________

PROFISSÃO

Trabalha atualmente? Sim ( ) Não ( )

Local e Função _______________________________________________________________________________________________

Está afastado pela Previdência Social? Sim ( ) Não ( )

Escolaridade _______________________________________________________________________________________________

Motivo de abandono dos estudos: ________________________________________________________________________________

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IRMÃOS
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________
Nome_______________________________________________Idade________________________________

PROBLEMÁTICA

Álcool ( ) Drogas ( ) Álcool e Drogas ( )

Idade que usou pela 1ª vez: ___________ anos

( ) Álcool ( ) Maconha ( ) Cocaína (A) ( ) Outras.

Quais: _____________

( ) Cocaína (I) ( ) Crack ( ) Comprimido ( ) LSD

( ) Inalantes ( ) Mesclado ( ) Tabaco

Motivo de ter iniciado __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Tipo de droga usada no momento, Frequência e Quantidade:

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Observações: ___________________________________________________________________________________________________

Período em abstinência na entrevista: _______________________________________________________________________________

Situações em que faz uso:

( ) Sozinho ( ) Acompanhado ( ) Fora de casa ( ) Dentro de casa

Observações: ___________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Reações da Droga / Álcool:

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Caso de álcool e/ ou drogas na família?

( ) Sim ( ) Não Grau de Parentesco__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Namorada (o) Sim ( ) Não ( ) Nome/Tempo: __________________________________________

Usa droga/álcool Sim ( ) Não ( ) Tipo: _________________________________________________

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HISTÓRICO

Como se sente quando usa?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Houve mudanças de comportamento com uso de substâncias? Quais?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Você percebe algum prejuízo com relação ao seu uso? (Físicos, psíquicos, sociais, ocupacionais etc.)

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Como você financia o seu consumo?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Em quais lugares faz o uso de substâncias?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Quando começou a perceber que seu uso de substância estava lhe causando problemas?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Já ficou algum período sem fazer uso? Quanto tempo?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Como está sua vida hoje?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

SITUAÇÃO FAMILIAR:
Como é o relacionamento familiar?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Com quem mora?

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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Conta com apoio familiar para fazer tratamento? Quem?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR ATUAL

Pai _________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Mãe ________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Irmãos ______________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Esposa (o) ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Filhos (as) ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Relacionamento Social Atual

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

SAÚDE

Sono: Período: _______________________________________________________________________________________________

Pesadelos: ( ) sim ( ) não

Observações gerais: ___________________________________________________________________________________________

Alimentação
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Alucinação – Com drogas Sim ( ) Não ( ) Quantidade e tipo de droga: __________________________

Sem drogas Sim ( ) Não ( ) _________________________________________________

Descrever quando (mês/ano) e como: Alucinação Visual ( ) ou Alucinação Auditiva ( ) :

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
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Desmaio / Convulsão – Com drogas Sim ( ) Não ( ) Quantidade e tipo de droga: ___________________________

Sem drogas Sim ( ) Não ( ) __________________________________________________

Descrever quando (mês/ano) e como: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Princípio de Overdose - Sim ( ) Não ( )

Quantidade e tipo de droga: _________________________________________________________

Toma medicação: Sim ( ) Não ( )

Qual, desde quando, quantidade, frequência?

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Sintomas anteriores (doenças infantis, doenças mais sérias, acidentes).

( ) caxumba ( ) catapora ( ) meningite ( ) sarampo ( ) outros _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Acidentes: ___________________________________________________________________________________________________

Cirurgias: ____________________________________________________________________________________________________

Tratamentos anteriores (internações, onde, data, abordagem terapêutica, terapias etc.).

Quantidade:_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Considera-se um (a) dependente? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

Justificar ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Motivo que o (a) levou a procurar a Instituição:

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Expectativas sobre o tratamento

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Problemas com a justiça? Sim ( ) Não ( ) - Tem processo? Sim ( ) Não ( )

Quantos, quando (mês/ano), motivo, artigo assinado?

_______________________________________________________________________________________________________________
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DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO

Orientação terapêutica Data entrega Data devolutiva Terapeuta

Carta de sofrimento
Carta de recaída
Autoavaliação de consequências
Avaliação de 30 dias
Autoavaliação de convicções
Avaliação de 60 dias
Autoavaliação do passo 2
Avaliação de 90 dias
Autoavaliação do passo 3
Conscientização de impotência
Ressentimentos e sentimentos
Avaliação de 120 dias
Culpa, raiva e vergonha
Avaliação de 150 dias
Avaliação de 30 dias p/ recaídos
Passo um para recaídos
Passo dois para recaídos
Passo três para recaídos
Avaliação de 60 dias p/ recaídos
Avaliação de sexualidade
Inventário da figura masculina
Inventário da figura feminina
Envolvimentos emocionais
Pensamento destrutivo
Roteiro para 4º passo
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Leitura do 5º passo

DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

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DEFINIÇÃO DE METAS

CURTO PRAZO:

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MÉDIO PRAZO:

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LONGO PRAZO:

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DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES

Atividade matinal:
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Atividade laboral:

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Atividade vespertina:

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Atividade noturna:

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REAVALIAÇÃO APÓS 90 DIAS

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