Psicóloga Fabiana Klein CRP07/28023

Centro de Formação de condutores Caberlon (CFC Caberlon)

Av. João Correa, 1350 - Centro, São Leopoldo - RS, 93020-668

Nome:______________________________________________________________ Idade:___________
Município onde reside:_____________________________________________________________________
Escolaridade____________________ Estado civil/Vida afetiva_____________________________
Filhos ( ) não ( ). sim Se sim, quantos e idade?__________________________________________________
Mora com quem?__________________________________________________________________________
Profissão:__________________________ Prof. do(a) companheiro(a):_______________________________

1) Dormiste bem nesta última noite? ( ) Sim ( )Não, justifique:________________________________

2) Considera-se em boas condições de saúde física e emocional para realizar uma Avaliação Psicológica?
( ) Sim ( )Não. Se não, diga o motivo_______________________________________________________.
3) Trabalho:
( ) Está trabalhando ( ) Desempregado ( ) nunca trabalhou ( ) aposentado, relate: ______________________
4) Trabalha em que horário? ( ) Diurno ( ) noturno ( ) rodízio de turnos ( ) Outros __________________
5) Motivo da Avaliação Psicológica? ( )1ª Habilitação ( ) Renovação ( ) Mudança de categ.
( ) Adição de cat. ( )Alteração/EAR ( ) Medida administrativa para nova avaliação psicológica
( )Reabilitação .
6) Porque está fazendo/renovando/alterando a CNH?____________________________________________
7) Habilitado há quanto tempo? _________________Você dirige todos os dias? ( )sim ( )não.
8) Qual o meio de locomoção que você mais usa?
( ) Carro ( ) moto ( ) ônibus ( ) táxi ( ) bicicleta ( ) caminhão.
9) Em geral, você dirige: ( ) Sozinho ( ) Acompanhado, de quem? _____________________________
10) Em geral, você dirige mais em: ( ) Vias urbanas ( ) Em rodovias ( ) Interior_________________
11) Fez uso de bebidas alcoólicas nas últimas 48 horas? ( ) Não( ) sim.
12) Com que frequência consome bebidas alcoólicas? ( ) Todos os dias ( ) Em ocasiões especiais ( ) Não usa
( ) Finais de semana.
13) Como foi sua vida escolar?________________. Teve reprovações? ( ) Não ( ) Sim. Em que ano?___

14) Tem ou já teve algum problema de saúde grave? ( ) não ( ) sim, qual?_________________________
Insônia ( ) sim ( ) não Hipertensão ( ) sim ( ) não Fuma ( ) Sim ( ) Não
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Convulsões ( ) Sim ( ) Não Dores Musculares ( ) Sim ( ) Não
Enxaquecas ( ) Sim ( ) Não Desmaios ( ) Sim ( ) Não Doenças Psiquiátricas( ) Sim ( ) Não
 15) Faz ou fez uso de algum medicamento de uso controlado? ( ) Não ( ) sim. Se sim, qual e há quanto
tempo?__________________________________________________________________________________
16) Perdeu algum familiar, ente querido ou amigo? ( ) Não ( ) sim. Se sim, qual e a quanto tempo?
__________________________________________________________________________________
17) Já fez tratamento psicológico? ( ) Não ( ) Sim. Se sim, quanto tempo?____________________________
Motivo:__________________________________________________________________________________
18) O que faz nas horas de lazer?______________________________________________________________
19) Quando sente raiva como reage?___________________________________________________________
20) Tem preferência por estar sozinho ou em grupo? Por quê?_______________________________________
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21) Você tem amigos? ____________ Onde costuma encontrá-los? __________________________________
22) Já usou algum tipo de droga? ( ) Não ( ) sim. Se sim, qual?_____________________________________
23) Esta enfrentando algum problema? ( ) Não ( ) sim, qual?_______________________________________
24) Já sofreu ou envolveu-se em acidente de trânsito?( ) Não ( ) sim, Relate __________________________
25) Infrações de trânsito nos últimos dois anos? ( ) Não ( ) sim, quais? _______________________________
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26) Tem ou Teve Processo de Cassação e Suspensão? ( ) Não ( ) Sim, Relate _________________________
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27) Que nota você se daria como motorista de 0 a 10. Por quê?______________________________________
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28) Cite duas características do bom condutor?___________________________________________________
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Observações:
Assinatura do candidato/condutor:__________________________________ Data: ____/____/_______.

Assinatura do candidato/condutor:__________________________________ Data: ____/____/_______.