Juliana Cristina Gabolla – CRP 06/171515

Psicóloga Clínica

ANAMNESE PSICOLÓGICA INFANTIL

1 - Identificação Prontuário:_______

Nome Completo:
_________________________________________________________

Idade: _____ Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: ( ) M ( ) F

Escolaridade:______

Problemas nessa área:

____________________________________________________

Nome da Mãe:
___________________________________________________________

Formação:_____________________Profissão: ____________________________

Nome do Pai:
___________________________________________________________

Formação:
________________________Profissão:_____________________________

Telefone Responsável:
____________________________________________________

Religião: _______________________________ Estado Civil dos

Pais:_______________

A criança reside com:

______________________________________________________

2 – Concepção
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Psicóloga Clínica

Gravidez Planejada: ( ) SIM ( ) NÃO

Idade dos pais na concepção: Mãe:_______ Pai:____ Outras gestações : ( ) SIM ( )

NÃO

Irmãos (nome e idade):

______________________________________________________

Abortos: ( ) NÃO ( ) SIM ( ) Espontâneo ( ) Provocados ( ) Quantos ?___________

Obs:_________________________________________________________________

Condições físicas durante a gestação:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Condições psicológica durante a gestação:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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3 – Parto
Tipo: ( ) Cesária ( ) Normal Idade gestacional:_______ Altura/peso:________

Complicações :_____________________________________________________

Incubadora: ( ) Sim ( ) Não

Motivo:___________________________________________________________

4 – Pós-Parto / PRIMEIRO MESES

Mamou nos seios: ( ) Sim ( ) Não Quanto Tempo:________________________
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Psicóloga Clínica

Usou Mamadeira: ( ) Sim ( ) Não Quanto Tempo:_________________________

Sono Agitado: ( ) Sim ( ) Não OBS:_____________________________________

Dorme: ( ) Sozinho ( ) com os pais Desde quando?________________________

Internações: ( ) Sim ( ) Não Motivo?___________________________________

5 – Desenvolvimento Motor
Idade que engatinhou: __________Andou:________________________________

Problemas nessa área:___________________________________________________

6- Linguagem
Idade que falou: ____________Problemas nessa área:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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7 – Interação Social
Como é a interação com os pais:
_______________________________________________

Como é a interação com irmãos e

familiares:______________________________________

Atitude diante de estranhos:

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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8 – Hábitos de Lazer
Costuma
passear:___________________________________________________________
Há demonstrações de afeto: ( ) Sim ( ) Não Quais?
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Psicóloga Clínica

De que brincadeiras gosta?

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Manias?
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9 – Histórico da Queixa

Histórico Inicial:
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10 – Sentimentos Familiares Manifestos
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11 – Relato Da Entrevista e Observações
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Data da Anamnese:_____________
Psicólogo Responsável:______________________________