ANAMNESE PSICOLÓGICA

I. Dados pessoais: Data de realização: __/__/__

Nome completo: ____________________________________
Idade: _________ Nascimento: __/__/__ Nacionalidade: _____
Sexo: _________ Escolaridade: ________________________
Pai/mãe: __________________________________________
__________________________________________
Estado civil: _________ Profissão: ______________________

II. Complemento:
Pratica exercício físico? ______________________________
Hobbies: __________________________________________
Encaminhamento: ___________________________________

III. Queixa principal:

_________________________________________________
_________________________________________________

IV. Objetivos terapêuticos:

_________________________________________________
_________________________________________________

V. História pessoal:
Sono: ____________________________________________
Álcool/ cigarro/ outros: _______________________________
Âmbito social: ______________________________________
_________________________________________________
Medicamentos: _____________________________________
Fez terapia anteriormente: ( ) Sim ( ) Não
Você tem algum medo? Se sim, qual?
_________________________________________________
_________________________________________________
Você já teve crise de ansiedade? Se sim, como você reagiu?
_________________________________________________
Fale um pouco sobre o primeiro episódio em que você teve
crise de ansiedade.
_________________________________________________
_________________________________________________
 O que você pensa quando está ansiosa?
_________________________________________________
_________________________________________________

VI. Histórico familiar:

Personalidade (pai/ mãe): _____________________________
Problemas psiquiátricos: ______________________________
Antecedentes patológicos: ____________________________
Irmãos: ( ) Não ( ) Sim Se sim, relacionamento: __________
Perdas: ___________________________________________
Como você se sentiu diante dessa perda?
_________________________________________________

VII. Resumo:
Como você se sentiu ao final da sessão?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

VIII. Observações
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________