Anamnese Infantil

Nome:________________________________________________________________
Data de nascimento:______/______/_______ Idade:___________

Data da entrevista: _____/_____/________

Entrevistado: ____________________________ Parentesco: ___________________

Escola:_______________________________________________________________
Ano: __________________ Período: __________________ Professora: ___________

Queixa:
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Histórico da queixa:
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Família e Gestação
Quem mora na mesma casa com a criança? _________________________________
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Quem fica com a criança? _______________________________________________
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O casal está junto a quanto tempo?_________________________________________

Como é o relacionamento? _______________________________________________
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A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

A criança foi desejada? ( ) Sim ( ) Não

Aborto ( ) Sim ( ) Não

Em que momento? _____________________________________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não
Quais?_______________________________________________________________

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses

Tipo de parto: _________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não
Por quanto tempo? _____________________________________________________
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? _____________ ( ) Não. Por quê?
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Desenvolvimento Infantil
Sorriu: _______________________________________________________________
Sentou: ______________________________________________________________
Engatinhou ___________________________________________________________
Andou: _______________________________________________________________
Início da fala: __________________________________________________________
Como é a fala da criança? ________________________________________________
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Controle de esfíncteres: Urina _____________________________________________
Fezes ____________________________________________
Executa atividades de vida diária sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades?
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Uso de mamadeira: _____________________________________________________
Uso de chupeta: _______________________________________________________

Histórico Médico
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
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Doenças: ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
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Convulsão: ( ) Sim ( ) Não
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Familiares com: ( )Distúrbios psiquiátricos; ( )Crises convulsivas; ( )Dificuldades de
aprendizagem; ( )Diabetes; ( )Problemas de tireoide; ( )Alcoolismo; ( )Outras drogas;
( )Comportamentos Específicos Tiques/ Manias/ Birras; ( )Outros - especifique
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Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Bruxismo
Dorme às:____________________________ Acorda às:________________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Quem dorme no mesmo quarto? __________________________________________

Alimentação
Como sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Tem restrição alimentar? _________________________________________________
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Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado ( ) Reservado
Como normalmente é o humor da criança? __________________________________
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Descreva um dia rotineiro de sua vida ______________________________________
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Que horas os pais estão em casa com a criança?_____________________________
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Quais atividades fazem com a criança?______________________________________
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Relacionamento com o pai: _______________________________________________

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Relacionamento com a mãe: ______________________________________________
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Relacionamento com irmãos: _____________________________________________
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Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não
Faz amizade com facilidade? _____________________________________________
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Prefere brincar só ou com amigos? _________________________________________
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Quais as atividades preferidas? ___________________________________________
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Assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ____________________________

O que gosta de assistir?__________________________________________________
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Usa telas – celular, computador, tablet? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?____
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Principais interesses: ____________________________________________________
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Escola
Frequenta desde qual idade? _____________________________________________
Como foi a adaptação da criança? _________________________________________
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Quais as atividades preferidas na escola? ___________________________________
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Como se comporta na escola? _____________________________________________
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Dificuldades de aprendizagem? ( ) Sim ( ) Não
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Comportamentos
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________
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Dependente? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________
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Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________
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Apresenta tiques/manias? ( ) Sim ( ) Não __________________________________

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

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