UNIVERSIDADE

DO ESTADO DO PARÁ
UNIDADE DE ENSINO E ASSISTÊNCIA EM FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
AMBULATÓRIO II

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Data da Avaliação: ____/____/_____ Prontuário: Telefones para contato:

1 – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nome:
Endereço:
Sexo: Estado civil:
[ ]M [ ]Solteiro [ ] Casado
[ ]F [ ] Separado [ ] Viúvo [ ] Preto [ ] Outro:
compl
Ocupação:
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico cinético-funcional:
D.N:______/______/______ Idade:
Raça: Escolaridade:
[ ] Branco [ ] Pardo [ ] Analfabeto [ ] Fund incompl [ ] Fund compl
[ ] Méd icompl [ ] Méd compl [ ] Sup incompl [ ] Sup
Atividade recreativa:
CID:

2 – ANAMNESE
Queixa Principal:
HDA:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
[ ]HAS [ ]DM [ ]Cardiopatia [ ]Etilismo [ ]Tabagismo [ ]Atividade física:
HDF:
________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___
Exames Complementares e Cirurgias:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
__
Uso de
Medicamentos:____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___

3 – EXAME FÍSICO

Nível de consciência: [ ]Lúcido-orientado [ ]Lúcido com momentos de desorientação

[ ]Desorientado [ ]Inconsciente
Estado emocional: [ ]Calmo [ ]Agitado [ ]Depressivo [ ]Ansioso [ ]Agressivo
Sinais Vitais: FC: ______bpm; PA: _______ mmHg
Risco cardiovascular: Peso: ________ Altura: _________ IMC: _________ C.C:_________ RCE: __________ RCQ: ________
Inspeção (estado geral, pele, deformidade, padrões patológicos...)
Vista anterior Vista posterior Vista lateral D/E

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AMBULATÓRIO II




Uso de tecnologia assistiva: [ ]Não [ ]Sim Qual? _________________
Palpação:
Sinais Flogísticos da Inflamação: [ ]Dor [ ]Calor [ ]Rubor [ ]Edema [ ]Perda da função
Dor: [ ]Ausente [ ]Presente - EVA: Tipo: Localização:
Temperatura local: [ ]Normal [ ]Hipertermia local [ ]Hipotermia local
Trofismo: [ ] Normal [ ] Hipotrofia [ ] Hipertrofia
Perimetria
Região Direito Esquerdo

Amplitude de Movimento (AM)

Ativa Passiva
Movimento
Direito Esquerdo Direito Esquerdo

Desempenho muscular
Força Direito Esquerdo

Resistência: Mingazzini MMSS: _________ Mingazzini MMII: _________ Barré: _________

Marcha: [ ] Sem alteração [ ] Disbasia [ ] Abasia
Dispositivos auxiliares: [ ]Auxílio de terceiros [ ]Bengala [ ]Muletas [ ]Andador [ ]Cadeira de rodas
Classificação da marcha:
_________________________________________________________________________________________________________
Dissociação de cinturas: [ ]Sim [ ]Não
Equilíbrio: (N) normal (A) alterado
Estático [ ] Dinâmico [ ] Romberg [ ] OBS:
Testes ortopédicos:

Revisão dos sistemas - Neurológico
Sensibilidade: [ ]Preservada [ ]Hipoestesia [ ]Hiperestesia
Reflexos: (0) Abolido; (1) Hipoativo; (2) Normoativo; (3) Vivo; (4) Hiperativo
Região/Classificação:
Tônus: [ ] Hipotônico [ ] Normotônico [ ] Hipertônico
Obs:
Revisão dos sistemas – Cardiorespiratório
Ritmo respiratório: Padrão muscular respiratório:
Expansibilidade torácica: Ausculta: Ruídos adventícios:
Tosse: Cianose de extremidades:
Obs:
Revisão dos sistemas – Tegumentar
Pele, cabelo e unhas: Turgor:
Cicatriz:
Obs:
Revisão dos sistemas – Urinário
Continência urinária:
Obs:
Avaliação funcional
Testes Resultado
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AMBULATÓRIO II
Alcance, preensão e pinça
Levantar e sentar da cadeira em 30 segundos
Timed Up And Go
<10 segundos (normal); Entre 10 e 20 segundos (boa); Entre 20 e 30 segundos (regular);
≥ 30 segundos (prejudicada)

MODELO BIOPSICOSSOCIAL DA CIF

Estrutura:

Funções do corpo:

Atividade e participação:

Fatores ambientais
Facilitador:______________________________________________________________________________________________________________________
___
Barreira:
OBJETIVO TERAPÊUTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________________
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______
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
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Acadêmico Professor