SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MJSP - POLÍCIA FEDERAL

DITEC – INSTITUTO NACIONAL DE CRIMINALÍSTICA
DPER - SETOR DE MEDICINA LEGAL E ODONTOLOGIA FORENSE

EXAME MÉDICO PERICIAL

I. IDENTIFICAÇÃO DO EXAMINADO:
Nome: _____________________________________________________________
Nascimento: Data ____/____/_______ Local:________________________________
Documento:________________________________
Data/hora do exame: ____/____/________ ____:____
Restrições: [ ] não / [ ] sim (especifique: ________________________________________)

II. ANTECEDENTES PESSOAIS

Profissão:____________________
Escolaridade: [ ] nenhuma / [ ] fundamental / [ ] médio / [ ] superior / [ ] pós-graduação
Estado civil: [ ] solteiro / [ ] união estável / [ ] casado(a) / [ ] separado / [ ] viúvo(a)
Antecedentes médicos: _______________________________________________________

III. ALEGAÇÕES
Lesão física recente? [ ] não / [ ] sim (descrição:_________________________________)

IV. EXAME FÍSICO

Hidratação: [ ] hidratado / [ ] desidratado____+/4
Mucosas: [ ] corado / [ ] descorado___+/4
Trofismo: [ ] eutrófico / [ ] distrófico / [ ] obeso / [ ] caquético
Higiene: [ ] boa / [ ] regular / [ ] ruim
FC: ______bpm FR:________ipm PA: ____X____mmHg
Peso: _______Kg Altura: _______m

Lesões: [ ] ausentes / [ ] antiga / [ ] recente

Tamanho, forma, localização:

V. EXAMES COMPLEMENTARES
[ ] Não / [ ] há indicação de exames complementares:
SETOR DE PERÍCIAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS - SEMOD