AVALIAO POSTUROLOGIA

Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Profisso:
Endereo:
Telefone:
Email:
Indicao:
Avaliao clinica:
Queixa
principal:_______________________________________________________________
Historia
clinica:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Avaliao Postural:
Sem elementos:
Plano
Normal ( )
Anterior ( )
Posterior ( )
escapular:
Ombro baixo:
N ( ) D ( ) E ( ) Ombro anterior: N ( ) D ( ) E
( )
Pelve baixa:
N ( ) D ( ) E ( ) Iliaco anterior: N ( ) D ( ) E ( )
Testes Associados:
T.posturodin
Lombar
E( ) D( )
amico
Toracica
E( ) D( )
Cervical
E( ) D( )
Romberg
Anterior ( )
Posterior ( )
Queda ( )
D( )E( )
Polegar
L5 S1 E ( ) D ( T12 L1 E ( ) D C7 T1 E ( ) D C1C2 E ( ) D (
ascendente:
)
( )
( )
)
Rotao
da E Pouca ( ) Media ( ) Muita D Pouca ( ) Media ( ) Muita
cabea
( )
( )
Cinesiologia aplicada: msculo testado:________ Captor: ________ Com
elementos + ( ) ( )
Teste de Fukuda: N ( ) D ( ) E ( )
Marcha
dinmica:
______________________________________________________________
Captor ocular:
Olho dominante:
Perto D ( ) E ( )
Longe:D ( ) E ( )
Mobilidade:

Hiponvergncia
N( )D( )E( )
Cover test
Exo ( ) Eso ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) negativo ( )
Obstaculos:
Perna curta: N ( ) D ( ) E ( )
Cicatriz: sim ( ) no ( ) Local:
Aparelho manducatorio:

Tratamento dentrio:
Aperto dentrio:
Ocluso:
Ausncia de dentes:

sim ( ) no ( )
Qual:
Range dentes?
Faz uso de placa?
Classe: 1 ( ) 2 ( ) diviso 1 ou 2; 3 ( )
sim ( ) no ( ) Qual?