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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES JOS FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE

LESO DOS NERVOS PERIFRICOS

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Os

nervos perifricos so extenses do Sistema Nervoso Central e responsveis pela integrao

das atividades das extremidades, em suas funes sensitiva e motora. So suscetveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros tecidos: contuso, compresso, esmagamento, estiramento, avulso e lacerao. Assim sendo, a interrupo de continuidade da estrutura do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de transmisso dos impulsos nervosos e na desorganizao de suas atividades funcionais. Prof. Dr. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo J. Azze
Publicao Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 So Paulo SP PRODUO GRFICA: Coordenao Editorial: baco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustraes Mdicas: Jos Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramao e Editorao Eletrnica: Alexandre Lug Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impresso: Nova Pgina Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAO: Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 01423-010 So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

REDAO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

INTRODUO

LESES DOS NERVOS PERIFRICOS

REIMPLANTE DE MEMBROS

HISTRICO: A evoluo do tratamento das leses dos nervos perifricos

At o sculo XIX sabia-se que, aps a reparao de um nervo perifrico, poderse-ia obter a recuperao funcional das estruturas por ele inervadas, mas desconhecia-se o mecanismo pelo qual isto ocorria. Vrios relatos de insucesso fizeram com que as reconstrues cassem em descrdito. surpreendente que a primeira publicao otimista, em relao a leso de nervo perifrico date de 1393, onde seu autor, Chauliac, relata suas observaes sobre reparaes de nervos perifricos e tendes que restabeleciam completamente a funo. O conceito da reconstruo do nervo perifrico, atravs de sua sutura, no foi aceito at 1850. Paget (1847) descreveu um paciente com 11 anos de idade, com leso do nervo mediano, com recuperao total aps 1 ms do reparo. Marie Jean Pierre Florens (1828) reportou o sucesso obtido com a transposio de nervos motores dos msculos flexores para extensores das asas de aves. Em 1850, Augustus Waller apresenta seu clssico trabalho sobre a degenerao nervosa aps uma leso. Trabalhando no laboratorio de sua casa, descreveu a degenerao nervosa . O estudo de Waller nos nervos hipoglosso e glossofarngeo de sapos demonstrou no apenas a degenerao do axnio distal, mas tambm o processo de regenerao nervosa, quando se mantm o cilindro-eixo intacto. Ele notou que a progresso da regenerao mais rpida nos jovens e que a estimulao eltrica galvnica no altera a velocidade de regenerao. A importncia de Augustus Waller pode ser expressada pela denominaco de degeneracao walleriana dada ao conjunto de fenmenos que ocorrem no axnio distal aps uma leso. Em seus trabalhos publicados em 1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra

definitivamente que fibras nervosas viveis, em um nervo perifrico degenerado, originam-se e crescem a partir do coto proximal e no atravs de auto-regenerao da poro distal degenerada. Seu tratado de histologia e patologia revoluciona os conceitos sobre nervos perifricos, de tal forma que autores modernos consideram-no responsvel pelo incio da era moderna nas pesquisas sobre regenerao nervosa. No sculo XX, nomes como Tinel, Seddon, Moberg, Sunderland e outros se associaram com os grandes avanos nos estudos das leses, diagnstico e tratamento em nervos perifricos. Os conflitos e as guerras, apesar dos maleficios que sempre trazem, proporcionaram avanos s custas do sofrimento humano. Durante guerra civil americana, Weir Mitchell relatou suas observaes sobre leses de nervos perifricos por armas de fogo. Seu artigo foi publicado em 1864 e inclui a primeira descrio sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor publica seu clssico trabalho Leses de nervos perifricos e suas conseqncias. Durante a 1 guerra mundial, Tinel na Frana e Hoffman na Alemanha estudam a regenerao de nervos reparados. Em 1915, Tinel publica seu trabalho sobre regenerao de nervos, descrevendo a dor como sinal de irritao e mal prognstico e o choque como sinal de reinervao. Seddon (1948) classifica os diversos tipos de leso de nervos perifricos como neurapraxia, axoniotmese e neurotmese. Seus conceitos de reparo de nervos perifricos e enxertos de nervo so obedecidos at hoje. Sundderland (1945), na Austrlia, estudou com detalhes a anatomia topogrfica interna dos nervos perifricos. Seu trabalho trouxe o suporte para a teoria moderna de reparo interfascicular. Classifica as leses de nervos perifricos em 5 graus, segundo o comprometimento anatmico. Jabaley, mais tarde (1980), descreve

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a topografia fascicular de nervos perifricos atravs de mtodos microcirrgicos. Relata que, com a utilizao do microscpio, consegue-se o mapeamento fascicular com maior preciso. Discorda de Sundderland, referindo que o nervo possui, em sua maior extenso, um padro uniforme e homogneo de fascculos paralelos. O sueco Erik Moberg estudou com detalhes a sensibilidade e props mtodos de avaliao, como a discriminao entre dois pontos. Um grande avano nas cirurgias do nervo perifrico foi dado com Smith (1964) introduzindo as tcnicas microcirurgicas ,com isto iniciando uma nova era que trouxe avanos extraordinrios no tratamento destas leses. Millesi e col. (1967) utilizam tcnicas microcirrgicas e demonstram ser possvel realizar enxertos interfasciculares com nervos cutneos autlogos, obedecendo o mapeamento fascicular . Matras (1973) relata sua experincia com a utilizao do adesivo de fibrina nas reparaes de nervos perifricos. Taylor e Ham (1977) realizam o transplante de nervo autlogo vascularizado atravs de microanastomoses vasculares. Mattar e col., em nosso meio, estudam o uso do adesivo de fibrina humana (1990), do enxerto de membrana basal (1990) e do enxerto de nervo vascularizado (1992), nas leses de nervos perifricos.

O NERVO ANATOMIA
A unidade funcional do nervo perifrico o neurnio, constitudo por um corpo celular, localizado na medula ou no gnglio espinal e sua expanso, a fibra nervosa, formada pelo axnio e a bainha conjuntiva que o envolve, o endoneuro. A fibra nervosa possui cerca de 2 a 2,5 m (e impossvel de ser abordada cirurgicamente. O corpo celular possui prolongamentos denominados dendritos, a substncia de Nissl que nada

mais que o retculo endoplasmtico rugoso da clula condensado, outras organelas e o ncleo com seu nuclolo. Existem neurnios envoltos por uma camada de mielina, produzida pelas clulas de Schwann, e neurnios no mielinizados. Nos mielinizados existem estreitamentos denominados ndulos de Ranvier onde ocorrem as trocas inicas na conduo saltatria do estmulo nervoso. O nmero de neurnios sempre o mesmo, desde o nascimento, no h reposio de clulas nervosas aps sua destruio. No aparelho locomotor o orgo efetor a fibra muscular ou os corpsculos de sensibilidade. O nervo perifrico consiste num feixe ou feixes de fibras nervosas. As fibras motoras se originam da coluna anterior da medula espinhal, as sensitivas da coluna e gnglio posterior e as fibras simpticas dos axnios das clulas no gnglio simptico do sistema nervoso autnomo. O trauma pode provocar leso de fibras nervosas (axnios e bainhas conjuntivas), sendo que, na maioria das vezes, o corpo celular do neurnio envolvido permanece vivel. Cada fibra completamente envolvida por uma bainha protetora ou envoltrio de tecido conectivo chamado endoneuro. Este elstico e resistente, protegendo as fibras de traumas mecnicos. Vrias fibras nervosas, de diferentes tamanhos, so agrupadas e esta unio forma os fascculos nervosos. Cada fascculo envolvido por um tecido conectivo denso e forte que o protege de traumas e compresses externas, chamado perineuro. O perineuro tem como funes: manter a presso intrafascicular auxiliar na manuteno do fluxo axoplasmtico, proteger as fibras nervosas e formar uma barreira entre as fibras nervosas e outros tecidos. O perineuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de espessura, sendo mais espesso em regies de articulaes, onde pode ser mais facilmente submetido a sutura cirrgica. Na maioria das vezes, os fascculos

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Desenho esquemtico do neurnio desde o corpo celular at orgo efetor. (corpsculo de sensibilidade ou fibra muscular)

REIMPLANTE DE MEMBROS

endoneuro epineuro externo

epineuro interno

perineuro

perineuro

endoneuro

polifascicular

oligofascicular

monofascicular Esquema de corte transversal de nervos perifricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno, perineuro e endoneuro. Na figura esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular e na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organizada dentro do nervo perifrico, envoltos por tecido conjuntivo denominado epineuro interno. Mais externamente este tecido conjuntivo se espessa e forma o epineuro externo, que engloba todos estes fascculos. Tanto o perineuro como o epineuro externo so mais espessos ao nvel das articulaes, protegendo os nervos perifricos durante os movimentos.

DEGENERAO NERVOSA Aps uma leso nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento distal que chamado degenerao walleriana ou centrfuga e no segmento proximal,

conhecido como degenerao axnica ou centrpeta. A degenerao walleriana um processo de degradao de todas as estruturas do axnio distal leso, que perde sua continuidade com o corpo celular do neurnio. A degenerao axnica ocorre em alguns milmetros ou centmetros proximalmente leso e sua extenso varia de acordo com a intensidade do trauma. Nos processos de degenerao walleriana e axnica h fagocitose das estruturas degradadas por macrfagos e clulas de Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regenerao nervosa. REGENERAO NERVOSA

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Desenho esquemtico da anatomia topogrfica interna do nervo perifrico. esquerda esquema plexiforme descrito por Sundeland. direita esquema de Jabaley demonstrando um padro mais uniforme dos fascculos. Prximo as articulaes proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuio mais plexiforme e no restante dos nervos perifricos o padro mais uniforme.

REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurnio normal

Reao do corpo celular (cromatlise) e degenerao Walleriana aps a leso

Processo de degenerao e regenarao de uma fibra nervosa aps uma leso. Observar o processo de cromatlise no corpo celular, a diviso das clulas de Schwann e a progresso do cone de crescimento do axnio.

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Diviso das clulas de Schwann (bandas de Bngner)

Cones de crescimento

Neurnio regenerado

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Aps a leso nervosa ocorrem uma srie de alteraes no corpo celular do neurnio, conhecidas por cromatlise. Neste processo, o retculo endoplasmtico condensado, conhecido como substncia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma da clula, o ncleo e nuclolo aumentam de tamanho e se dirigem para a periferia da clula, aumenta a quantidade de DNA e RNA; e a clula se prepara para um processo de metabolismo intenso,produzindo o axolasma que ir invadir o tubo endoneural distal. A velocidade de produo do axoplasma permite uma regenerao nervosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milmetros por dia. Grupos de fibras nervosas ,em diferentes nveis, podem ser lesados por trauma mecnico, trmico, qumico ou por isquemia; e o prognstico da leso depende tanto do mecanismo do trauma, quanto do nvel em que a estrutura nervosa foi lesada. Dependendo do tipo de trauma e de leso h variao na conduta a ser tomada. Os ferimentos causados por trauma mecnico com elemento cortante so de diagnstico mais simples e devem ser tratados pela reconstruo cirrgica. Classicamente, os causados por arma de fogo de pequeno calibre so tratados, inicialmente, no cirurgicamente, por cerca de 60 dias, antes de se estabelecer a conduta definitiva, dependendo de sua evoluo. As leses nervosas graves causadas por frio so raras em nosso pas. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio aps uso excessivo de bolsas de gelo por esportistas, por exemplo. As ocasionadas pelo calor e por substncias qumicas tambm so raras. As causadas por compresso so de maior ou menor gravidade dependendo do tempo de isquemia provocado. Elas podem ser

provocadas por tumores, hematomas, salincias sseas, entre outras; ou por presso de um torniquete, uma faixa de Esmarch e mesmo uma imobilizacao provisoria. Cada um destes agentes podem causar alteraes anatomopatolgicas diferentes de acordo com o nvel de acometimento da fibra nervosa.

TIPOS DE LESO As leses so classificadas em trs graus, segundo Seddon, ou cinco graus, segundo Sunderland. No primeiro grau de leso (neurapraxia de Seddon ou grau I de Sunderland) a estrutura do nervo permanece intacta, porm a conduo axonal esta interrompida. H uma perda temporria da funo motora do nervo com disfuno da propriocepo, estmulo vibratrio, tato, dor e sudorese .No h degenerao walleriana. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a interrupo do axnio mas as bainhas conectivas permanecem intactas. Surge a degenerao walleriana causando paralisia motora, sensitiva e autonmica, porm a recuperao pode ser de bom prognstico, com tempo varivel de acordo com o nvel da leso. Sunderland subdividiu esta leso em trs grupos: grau II leso do axnio, grau III leso da fibra nervosa (axnio + endoneuro) e grau IV leso do fascculo (axnio + endoneuro + perineuro). A leso grau IV tem pior prognstico que a III, e esta pior que a II, devido ao risco de uma regenerao imperfeita (reinervao cruzada), causando dficit motor e sensitivo residuais e possvel necessidade de reeducao sensitiva. No grau IV a leso pode ser tratada atravs da reparao cirrgica por envolver at o perineuro.

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Processo de regenerao nervosa. Observar a diviso das clulas de Schwann formando as bandas de Bngner, a fagocitose por clulas do sistema retculo endotilial (macrfagos), brotamento axnico e os cones de crescimento.

Nervos com este tipo de leso podem evoluir com a formao de neuromas em continuidade e grave comprometimento da funo. Na axoniotmese o epineuro sempre se encontra preservado. Na neurotmese de Seddon (leso grau V de Sunderland) todo o nervo e suas estruturas esto lesadas. No h integridade do epineuro. A reparao sempre cirrgica. A regenerao e reinervao nunca completa e, geralmente, os pacientes evoluem com alguma deficincia residual quanto a funo motora e sensitiva. Quadro esquemtico das classificaes das leses do nervo perifrico:

SEDDON

SUNDERLAND

LESO

Neurapraxia Axoniotmese Axoniotmese Axoniotmese Neurotmese

Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V

Disfuno (ausncia de leso) axnio axnio + endoneuro (fibra) axnio + endoneuro + perineuro (fascculo) axnio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)

O quadro clnico caracterizado pela paralisia motora e sensitiva depender do nervo acometido. No membro superior os mais freqentemente acometidos so o mediano, ulnar e radial.

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NERVO MEDIANO A leso do nervo mediano provoca uma paralisia e hipotrofia de alguns msculos da eminncia tenar e uma perda da sensibilidade ao nvel de polegar, dedos indicador, mdio e metade radial e volar do anular. Os msculos afetados em leses a nvel do punho so o abdutor curto do polegar, poro superficial do flexor curto, oponente do polegar e o primeiro e segundo lumbricais. Neste nvel h perda da oponncia do polegar e uma tendncia a deformidade em hiperextenso das metacarpofalangeanas dos dedos indicador e mdio. Quando as leses ocorrem em nvel mais proximal (brao, cotovelo ou cervical) os msculos extrnsecos so tambm comprometidos (flexor longo do polegar, poro radial do flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos, os pronadores, flexor radial do carpo e palmar longo. Ocorre perda do controle da flexo da falange distal dos dedos indicador e mdio, perda da funo dos flexores superficiais, deficincia da pronao e tendncia a desvio ulnar do punho. Estas alteraes musculares provocam uma dificuldade em manipular pequenos objetos (tambm prejudicada pela perda sensitiva) e deficincia de fora de preenso palmar dificultando a preenso de objetos maiores.

nas, principalmente dos dedos mnimo e anular. Pela paralisia dos intersseos h perda da capacidade de aduo e abduo dos dedos. Os msculos da eminncia hipotenar (abdutor, flexor curto e oponente do dedo mnimo) encontram-se paralisados e hipotrficos. O dedo mnimo encontra-se abduzido devido a prevalncia do extensor comum dos dedos e extensor do dedo mnimo em relao ao da musculatura lumbrical e adutora deste. O adutor do polegar e a poro profunda do flexor curto paralisados comprometem a funo de aduo do polegar. A perda sensitiva ocorre, em geral, no dedo mnimo e metade ulnar e volar do dedo anular Nas leses mais altas, os msculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do quarto e quinto dedos so afetados. A principal dificuldade dos pacientes com leso do nervo ulnar a diminuio em mdia de 50% da fora de preenso. Esta principalmente atribuda a incapacidade de abduo dos dedos, prejudicando a circunduo de um objeto no ato de preenso. A ineficincia da ao da musculatura adutora do polegar dificulta tambm a execuo de pinamentos com o indicador. NERVO RADIAL A leso do nervo radial reconhecida pela postura em flexo devido a paralisia da musculatura extensora do punho, dedos e polegar: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar, extensor radial curto e longo do punho, extensor comum de dedos, extensor prprio dos dedos indicador e mnimo e extensor ulnar do carpo. Funcionalmente esta leso acarreta uma grande dificuldade em realizar a preenso de um objeto pois o paciente no consegue posicionar a mo para

NERVO ULNAR As leses do nervo ulnar provocam uma paralisia e hipotrofia da maioria dos msculos intrnsecos da mo (intersseos palmares, intersseos dorsais, lumbricais dos dedos mnimo e anular, msculos da eminncia hipotenar, adutor do polegar e poro profunda do flexor curto do polegar) acarretando uma deformidade em garra da mo, caracterizada por hiperextenso da articulao metacarpofalangeana e flexo das interfalangea-

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segur-lo. Sendo assim, a mo no estabilizada pouco utilizada nas atividades pessoais. A sensibilidade promovida pelo nervo radial corresponde a face dorsal do polegar, indicador, terceiro dedo e poro radial do quarto dedo. Como sabemos, as leses dos nervos perifricos, no aparelho locomotor, vo ser traduzidas por: ALTERAES MOTORAS A paralisia observada claramente logo aps a leso . A hipotrofia muscular progressiva, sendo evidente aps cerca de 4 a 6 semanas. Os msculos tornam-se degenerados e fibrticos caso a reinervao no ocorra at cerca de dois anos. ALTERAES SENSITIVAS Todas as modalidades de sensaes (dor, tato, temperatura, estereognosia e discriminao de dois pontos) podem ser perdidas, exceto a propriocepo do movimento articular e a sensao cintico-postural. ALTERAES VASOMOTORAS A desnervao promove uma diminuio na circulao. Esta, associada ao desuso, pode provocar alteraes trficas da pele e da unha. Estas alteraes so graduais e se caracterizam, principalmente, pela mudana na textura e cor da pele. Quanto mais precoce for a reparao do nervo, melhor o prognstico. As fibras musculares estriadas, aps cerca de dois anos de desnervao, sofrem processo de degenerao irreversvel e sua reinervao no acompanhada por retorno de sua funo. Da mesma forma, o retorno da funo dos receptores de sensibilidade dependero da precocidade de sua reinervao. Outro dado importante o comporta-

mento dos cotos de um nervo perifrico lesado. Quando h soluo de continuidade completa, os cotos do nervo retraem progressivamente, tornando sua reconstruo mais complexa e, s vezes, dependente de enxertos. Sendo assim, importante classificar as leses em recentes ou tardias, dependendo do tempo entre o trauma e o atendimento prestado. At trs semanas so consideradas recentes e, aps este perodo, tardias. O reparo primrio, at cinco a sete dias da leso, indicado quando: a leso do nervo perifrico limpa, incisa, sem componentes de esmagamento, no h leso associada, a cobertura cutnea adequada, a contaminao mnima e a equipe e o instrumental cirrgico so apropriados. As vantagens quando a sutura do nervo realizada no tempo correto implicam numa menor manipulao e desbridamento do coto nervoso, pouco tecido cicatricial formado, sutura sem tenso, reduo do tempo de desnervao. Nas reparaes secundrias deve-se buscar um leito vascular adequado na area da reparaco. TCNICA CIRRGICA O nervo perifrico pode ser tratado atravs da neurlise, reconstruo por suturas, enxertos e outras formas . A neurlise o procedimento cirrgico de liberao e descompresso de um nervo perifrico submetido a compresso que pode causar leso mecnica ou isqumica. A neurlise pode ser externa (sem abrir o epineuro externo) nos quadros compressivos extrnsecos causados, por exemplo, por tumores. A neurlise pode ser interna (abrindo o epineuro interno) quando a fibrose peri ou intra-neural causa uma compresso mecnica dos fascculos e dos vasos sangneos que nutrem o nervo, como nos neuromas em continuidade. A tcnica de sutura do nervo um dos

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurlise externa em nervo submetido a compresso extrnseca por tumor cstico.

Neurlise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integridade dos grupo fasciculares.

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fatores que interfere no retorno de sua funo, devendo ser um item a ser relacionado ao coletarmos dados sobre a histria do paciente e a leso. As reconstrues podem ser realizadas atravs de suturas perineurais, epiperineurais e epineurais internas e externas. Alm disso,

possvel utilizar enxertos de nervo interfasciculares. O enxerto de nervo utilizado com maior freqncia o do nervo sural. A sutura epineural externa: utilizada para nervos mono ou oligofasciculares puramente sensitivos ou motores. A sutura epineural interna (grupos

Esquema da sutura epineural externa.

Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)

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REIMPLANTE DE MEMBROS

fasciculares) utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A disseco e sutura ao nvel do epineuro interno proporciona maior preciso no afrontamento fascicular A sutura perineural perigosa pois pode causar leso da fibra. utilizada principal-

Esquema da sutura epineural interna.

Sutura epineural interna do nervo ulnar ao nvel do punho (nervo com fascculos organizados em grupos fasciculares bem definidos). Observar a sutura de dois conjuntos de grupo fasciculares, um mais radial e ventral (sensitivo) e outro ulnar e dorsal (motor).

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Detalhe da sutura epineural interna com separao em grupos fasciculares: A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situaes de tenso na zona de sutura.

esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. direita sutura epineural interna e externa para promover o afrontamento fascicular e maior resistncia mecnica.

mente quando o epineuro espesso e em leses parciais. O perineuro particularmente mais espesso nas regies prximas s articulaes. A sutura epiperineural pode ser utilizada em situaes de maior tenso e quando o

Esquema da sutura perineural

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Sutura perineural em leso parcial de nervo.

Sutura perineural em leso parcial de nervo perifrico

perineuro espesso. Os enxertos nervosos so realizados obedecendo a distribuio dos grupos fasciculares (enxertos interfasciculares). Existem outras tcnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a

Esquema de reconstruo com enxertos de nervo interfasciculares

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esquerda leso do nervo mediano no punho em grande extenso. direita, resseco da leso e reconstruo do nervo mediano com enxerto de nervo sural.

transposio de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de cido poliglicoclico, colgeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (NGF nerve growth factor) e outras substncias que favorecem o processo de regenerao nervosa. Algumas substncias como gangliosdeos e neurocinas j vem sendo utilizadas com finalidade teraputica. O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstrues complexas,

Leso do nervo ulnar ao nvel do cotovelo. Notar os neuromas na figura esquerda. Aps a resseco dos

quando se utiliza enxertos nervosos. Ao colar um enxerto ao outro (vrios cabos unidos pelo adesivo) diminumos a quantidade de pontos necessrios para o bom afrontamento fascicular e, consequentemente, a agresso da manipulao da sutura, mesmo que realizada com tcnica e material microcirrgico. Da mesma forma, a utilizao do adesivo de fibrina diminui o tempo cirrgico. possvel utilizar um adesivo de fibrina para reconstruo do nervo perifrico baseando-se na reao: REABILITAO

FIBRINOGNIO

FIBRINA INSTVEL

FIBRINA ESTVEL

TROMBINA CLCIO

FATOR XIII CLCIO

APROTININA

PRODUTOS DE DEGRADAO DA FIBRINA

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Nervo perifrico reconstrudo com adesivo de fibrina humana. esquerda observar o bisel da agulha adicionando uma gota de fibrinognio no local da reconstruo. direita observar a rede de fibrina estvel mantendo o afrontamento do nervo.

Na reabilitao das leses do nervo perifrico lesado devemos levar em considerao: idade do paciente, dominncia da mo, profisso, desempenho nas atividades de vida diria, atividades de seu interesse, nvel e natureza da leso, tipo de reparo e componentes de funo afetados (motor, sensitivo e simptico). Aps a avaliao ser possvel adequar o tratamento de acordo com a necessidade real do paciente. A reabilitao deve, preferencialmente, ser iniciada na fase pr-operatria, com o objetivo de manter a mobilidade articular, promover boa condio de pele, reduzir as aderncias e orientar o paciente sobre o processo de reabilitao e reeducao que ir se submeter at sua recuperao funcional. preciso ressaltar ao paciente o cuidado que deve ser tomado com a manipulao de objetos cortantes, aquecidos ou com salincias pontiagudas, pois, com a alterao da sensibilidade protetora, so maiores os riscos de novos ferimentos. O paciente com alterao sensitiva deve compensar sua perda com o auxlio da viso, devendo ser orientado para isto. PS-OPERATRIO Aps a reconstruo do nervo perifrico preciso aguardar sua cicatrizao que ocorre em 3 a 4 semanas. At este perodo, o local da reconstruo deve ser

protegido de ao mecnica atravs de imobilizao com aparelho gessado ou rtese. O paciente deve ser mandado para a reabilitao e a regenerao deve ser avaliada periodicamente pela evoluo do sinal de Tinel (o choque percusso dever caminhar numa velocidade de 1 milmetro por dia). A presena de dor e choque no mesmo local, sem progresso para regio distal reconstruo indica mau prognstico. A utilizao de imobilizaes intermitentes, com rteses, tem por objetivo a preveno das deformidades provocadas pela paralisia e perda do equilbrio muscular nas diversas formas de leso dos nervos perifricos. Deve-se ter em mente que nenhuma rtese esttica consegue restaurar a dinmica funcional normal. Alm disso, a perda da sensibilidade pode prejudicar a funo motora e aumentar a chance de ferimentos cutneos. Tais dificuldades tornam o emprego e a adaptao da rtese um desafio para o terapeuta. Os propsitos e princpios da utilizao de rteses em leso de nervos perifricos so: evitar o estiramento constante dos msculos paralisados provocado pela ao dos antagonistas prevenir deformidades articulares prevenir o desenvolvimento de padres de substituio de funo maximizar a funo do membro As rteses podem ser utilizadas

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assim que houver condies adequadas de cobertura cutnea. As rteses devem ser leves, no provocar reas de hiperpresso e estar associadas aos outros recursos de reabilitao e um bom programa de exerccios.

volar dedo mnimo e metade ulnar do dedo anular; dorsal dedo mnimo e nular. Deformidades Deformidade em garra no to ntida. Aps reinervao, a deformidade em garra torna-se cada vez mais intensa e o uso de rtese, nesta situao, obrigatrio. Objetivo da rtese Semelhante ao da leso distal. A manuteno da flexo passiva total dos dedos anular e mnimo fundamental.

1. Leso distal do nervo ulnar

Paralisias Todos msculos da eminncia hipotenar (flexor, abdutor e oponente do dedo mnimo), intersseos dorsais, intersseos palmares, lumbricais para os dedos mnimo e anular, adutor polegar, poro profunda do flexor curto do polegar. Perda sensitiva volar dedo mnimo e metade ulnar do dedo anular; dorsal dedo mnimo e anular. Deformidades Deformidade em garra dos dedos mnimo e anular, perda do arco transverso da mo. Principal perda funcional Incapacidade de abrir a mo para preenso de objetos Objetivo da rtese Evitar a distenso dos msculos intrnsecos paralisados dos dedos anular e mnimo atravs do bloqueio da hiperextenso da metacarpofalangeana. Ao manter a articulao metacarpofalangeana destes dedos em flexo os extensores extrnsecos sero capazes de estender as interfalangeanas. A rtese deve deixar a maior parte da regio palmar livre e no impedir a flexo dos dedos e a movimentao do punho.

3. Leso distal do nervo mediano

Paralisias Msculos oponente, abdutor e poro superficial do flexor do polegar, e msculos lumbricais para dedos indicador e mdio. Perda sensitiva volar polegar, dedo indicador, mdio e metade radial do dedo anular; dorsal polegar, dedo indicador e mdio. Deformidades Aduo do polegar Objetivos da rtese Impedir a contratura da primeira comissura e evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar.

4. Leso proximal do nervo mediano

Paralisias Todos msculos da leso distal em associao com o pronador redondo, pronador quadrado, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos indicador e mdio, flexor longo do polegar, flexor radial do carpo e palmar longo Perda sensitiva volar polegar, dedo indicador, mdio e metade radial do dedo anular; dorsal polegar, dedo indicador e mdio. Deformidades

2. Leso proximal do nervo ulnar

Paralisias Todos msculos referidos na leso distal em associao com o flexor profundo do dedo mnimo e anular, e flexor ulnar do carpo. Perda sensitiva

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Supinao do antebrao, extenso do polegar, indicador e mdio. Objetivos da rtese Impedir a contratura da primeira comissura, evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar e manter mobilidade do dedo indicador e mdio

5. Leso proximal do nervo radial

Paralisias Supinador, extensores radiais longo e curto do carpo, extensor comum dos dedos, extensor prprio do indicador e dedo mnimo, extensor longo e curto do polegar, abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo. Perda sensitiva Tabaqueira anatmica, dorso do polegar (sem importncia clnica) Deformidades: mo cada incapacidade de realizar a extenso do punho, dedos e polegar. Objetivos da rtese Impedir o estiramento dos extensores do punho, dedos e polegar, estabilizar o punho, permitir a extenso passiva dos dedos e polegar. SENSIBILIDADE Pacientes portadores de leses nervosas devem ser submetidos a uma criteriosa avaliao da sensibilidade. Esta poder elucidar dados como a presena de uma leso parcial, acompanhar a evoluo da reinervao e determinar a necessidade de uma reeducao sensorial. O exame clnico pode revelar alteraes do trofismo, alterao da funo vasomotora, perda da sudorese, atrofia da polpa dos dedos, alteraes ungueais, crescimento e queda de plos, susceptibilidade a leses, lentido na cicatrizao e outros. Aps a leso de um nervo perifrico a rea autonmica torna-se anestesiada e reas vizinhas de regies com sensibilida-

de preservada encontram-se com hipoestesia. Testes cuidadosos podem definir a rea real do comprometimento sensitivo. Com o decorrer do tempo as reas de hipoestesia apresentam melhora da sensibilidade. A regenerao nervosa em humanos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm por dia. O acompanhamento do sinal de Tinel (percusso no trajeto do nervo de distal para proximal em busca de choque que traduz a regenerao nervosa) auxilia na interpretao da recuperao da sensibilidade em reas anestsicas.

TESTES DE SENSIBILIDADE A utilizao dos testes de sensibilidade pode nos fornecer dados mais objetivos de evoluo sobre as sensaes subjetivas descritas pelo paciente. Contudo, para sua aplicao, necessrio considerar algumas variveis que podem alterar a respostas dos testes, causando uma interpretao errnea: Ambiente adequado: deve ser silencioso, livre de distraes; O paciente deve estar relaxado e com capacidade de concentrao; Deve conhecer os instrumentos utilizados nos testes; Posicionamento adequado do membro a ser avaliado; O mesmo examinador deve realizar os diferentes testes com o mesmo paciente. Os testes de sensibilidade podem ser divididos em: 1. Determinao do limiar de sensibilidade Tato / Monofilamentos de SemmesWeinstein (teste de Von Frey): consta de um conjunto de monofilamentos de nylon, com dimetros diferentes, capazes de promover uma presso de fora de 0,05 a 300 gm, quando tocados, perpendicularmente, na pele, at se curvarem. O paciente deve referir se sentiu ou no o toque, sem o auxlio da viso. Teste vibratrio (diapaso): o teste consiste na aproximao de um diapaso de 30 cps (ciclos por segundo), para corpsculos de Meissner (tato), e o de 256 cps, para os corpsculos de Pacini (pres-

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so), em vibrao, com o paciente de olhos fechados. Temperatura calor / frio: determinada com o auxlio e dois tubos de ensaio no interior dos quais se coloca gua fria e gua morna (aproximadamente entre 4 C e 40 C), sendo o paciente capaz de identificar, de olhos fechados, os estmulos trmicos de calor e frio. Nas leses nervosas a sensao de frio geralmente retorna antes da do calor. Dor: sem o auxlio da viso, com um pequeno alfinete de costura, realizamos um leve toque na superfcie a ser examinada. A dor uma das primeiras sensaes recuperadas com a regenerao nervosa. 2. Testes funcionais Teste de Dellon (modificao do pickup test de Moberg): o paciente deve retirar, de uma caixa, 10 pequenos objetos metlicos conhecidos (clipe de papel, parafuso, porca, chave, etc.), num dado tempo, nomeando-os, com e sem o auxlio da viso. considerado normal se o tempo utilizado, sem o auxlio da viso, inferior ao dobro do tempo utilizado com este auxlio. Este teste avalia a estereognosia e destreza manual. Discriminao entre 2 pontos Esttica e Mvel: a discriminao de 2 pontos esttica de Weber- Moberg, consiste no estmulo da polpa digital com duas pontas separadas a uma distncia conhecida, alternando, aleatoriamente, ora uma ponta, ora as duas pontas. O paciente dever referir, com os olhos fechados, se sentiu apenas uma ou duas pontas. Na polpa digital, a sensibilidade considerada normal se a distncia entre os dois pontos encontra-se at cerca de 5mm, entre 5 a 10mm a sensibilidade ttil est diminuda e, acima de 10mm, existir apenas sensibilidade protetora. A discriminao mvel entre dois pontos, descrito por Dellon, consiste na realizao do mesmo teste descrito porm com o uso de um estmulo mvel, roado de proximal para distal, com uma distncia de aproximadamente 10mm. considerado normal at 3mm e alterada se a distncia for maior que 3mm entre os dois pontos. 3. Testes objetivos que no necessi-

tam da informao do paciente: Velocidade de conduo nervosa estudos eltricos eletroneuromiografia Teste da ninhydrina: realizado com a palma da mo limpa e colocada sob a luz, por 15-20 minutos, para facilitar a sudorese. Em um papel poroso com ninhydrina, so comprimidas as impresses digitais, produzindo uma cor arroxeada na regio da sudorese, aps 12 horas de secagem. Onde no houver inervao no h colorao. Este teste pouco utilizado atualmente. Teste de Enrugamento: este teste muito utilizado em crianas pela sua facilidade, observado o enrugamento da pele aps imerso na gua por 15-20 minutos. Onde no ocorrer o enrugamento da pele, no h inervaco. Este teste pouco utilizado atualmente. REEDUCAO DA SENSIBILIDADE Os pacientes que necessitam de reeducao da sensibilidade so aqueles que apresentam perda grave da sensibilidade protetora ou da sensibilidade discriminativa. O paciente com perda da sensibilidade protetora deve ser educado e instrudo para os mtodos de compensao: 1. evitar a exposio da rea comprometida ao calor, frio e objetos pontiagudos 2. no aplicar maior fora que o necessrio para manipular um objeto ou instrumento 3. criar a conscincia de que quanto menor a rea de apoio, maior a presso e maior o risco de leso. Utilizar objetos e utenslios que permitam apoio em grande rea. 4. evitar tarefas que impliquem na utilizao de uma mesma ferramenta por longo perodo de tempo 5. examinar freqentemente as reas cutneas comprometidas para surpreender hiperemia, sofrimento e leses. 6. cuidar da pele diariamente com hidratantes 7. tratar dos ferimentos com precocidade Os pacientes com perda da sensibilidade discriminativa so submetidos reeducao com objetivo de ensinar ao

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paciente a interpretar com maior eficincia as mensagens sensrias enviadas ao crebro. Os melhores candidatos so aqueles que apresentam sensibilidade protetora e sensibilidade ttil na polpa digital medida pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm.

AVALIAO DA MOTRICIDADE Aps a leso de um nervo perifrico o quadro motor caracteriza-se por paralisia completa dos msculos por ele inervado. Com a regenerao nervosa, h retorno gradativo da capacidade motora que pode ser avaliado pelo desaparecimento das deformidades, recuperao dos movimentos e da fora. A fora pode ser medida graduando os movimentos de acordo com a sensibilidade do examinador ou atravs de instrumentos (dinammetros de pina ou de preenso). Com relao ao examinador, normalmente dada uma nota ao msculo: 0 msculo paralisado 1 msculo com contrao mas incapaz de realizar movimentos 2 msculo capaz de realizar movimentos sem ao da gravidade 3 msculos capazes de vencer a fora da gravidade 4 msculos capazes de vencer uma resistncia 5 msculo normal Com os instrumentos, normalmente so realizadas, no mnimo, 3 medidas com dinammetros para pina digital lateral, pina digital polpa-polpa, preenso com JAMAR e outros tipos de dinammetros.

PROTOCOLO DE REABILITACO Descreveremos um protocolo bsico de reabilitao das leses nervosas que deve ser modificado caso ocorram intercorrncias no intra-operatrio, durante o ps-operatrio imediato ou, ainda, outros fatores complicadores como a idade do paciente, patologias associadas, etc. Tais protocolos no podem ser considerados

como regra absoluta e devem ser modificados de acordo com a necessidade e at com a filosofia de tratamento do servio. O objetivo de apresentar um modelo bsico de reabilitao o de orientar as necessidades bsicas, no tratamento das leses dos nervos perifricos, podendo, ou devendo, ser modificado de acordo com as necessidades de cada paciente. Nas reconstrues do nervo ulnar, ou mediano, isolados, ou em conjunto, nvel de punho, a reabilitao segue, basicamente, o protocolo abaixo descrito: At o SEXTO DIA aps o reparo do nervo, o membro mantido em repouso com curativo e goteira gessada mantendo o punho em at 30 de flexo. Aps o STIMO DIA, pode ser confeccionada uma rtese esttica, em substituio a tala gessada, com bloqueio dorsal do punho, sem causar estresse na regio do reparo. Quando a leso na regio proximal do antebrao, a rtese deve manter o cotovelo tambm em flexo. Nas leses do nervo mediano, podese incluir uma barra em C na rtese, com o objetivo de proteger e prevenir uma contratura em aduo do polegar. Com DUAS SEMANAS de reparo, aps a retirada dos pontos, iniciar o tratamento da cicatriz, j descrito anteriormente, e intensificar a movimentao de flexo e extenso ativa e passiva das articulaes interfalangeanas e metacarpofalangeanas, mantendo o punho em flexo. Aps a TERCEIRA SEMANA, o punho gradativamente atinge a posio neutra e o massageamento cicatricial, alm de combater a formao de aderncias, auxilia no processo de dessensibilizao da regio da sutura. Na QUARTA SEMANA, iniciar a mobilizao ativa do punho. A rtese mantida, para repouso e uso noturno, e retirada para a realizao de exerccios de punho e dedos. Na QUINTA SEMANA a rtese mantida apenas durante a noite. No caso de crianas, optar por uso constante da rtese por mais uma semana. Nesta fase, avaliar a funo motora da mo e indicar o uso de rteses especficas para cada tipo de leso. A rtese ir suprir e com-

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pensar o dficit motor, prevenir as contraturas musculares e deformidades devido ao uso desequilibrado da mo. Nas leses do nervo mediano, o mais importante o uso de rtese esttica para manter a abduo do polegar, facilitando o treino dos movimentos de pina. Nas leses do nervo ulnar, utilizar rtese de bloqueio dorsal do 4 e 5 dedos, evitando a postura em garra destes. Nas leses simultneas de nervo mediano e ulnar, utilizar o bloqueio dorsal de metacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedos, acoplada ao abdutor do polegar, impedindo, desta forma, as duas deformidades A partir da SEXTA SEMANA realizar exerccios de extenso de punho e dedos e iniciar o programa de reeducaco sensitiva, quando indicado. Quando h rigidez articular, indicar exerccios ativos e uso das rteses dinmicas, prevenindo as deformidades, e favorecendo o ganho e amplitude de movimento. Progressivamente, os exerccios de alongamento e fortalecimento da musculatura vo sendo introduzidos, de acordo com cada caso, alm de exerccios especficos para cada grupo muscular comprometido. O processo de reequilbrio muscular gradativo e segue o tempo de reinervaco. Cada vez mais a coordenao e a destreza manual se aprimoram para a realizao das atividades mais apuradas e, por conseqncia, as rteses vo sendo gradativamente retiradas at o restabelecimento da funo total da mo. Nas reconstrues do nervo radial, o protocolo bsico inclui : At o SEXTO DIA ps reparo, mantemos o membro em repouso com o punho em extenso em imobilizao gessada. Aps a PRIMEIRA SEMANA, confeccionada uma rtese dinmica, mantendo o punho em extenso esttica, e dedos e polegar com extenso dinmica. Nas leses mais proximais, o cotovelo deve ser imobilizado. Na SEGUNDA SEMANA, aps remoo das suturas, iniciamos o tratamento cicatricial com massageamento e uso de silicone para a remodelagem cicatricial. So iniciadas tambm movimentao ativa e passiva de flexo e extenso

das articulaces interfalangeanas, mantendo a extenso das articulaes metacarpofalangeanas e do punho. Aps a QUARTA SEMANA, realizamos a mobilizao do punho e a rtese remodelada para permitir a movimentao ativa do punho durante seu uso. Na STIMA SEMANA, exerccios de fortalecimento da musculatura extensora so gradativamente includos, e diferentes atividades ocupacionais podem ser utilizadas para estimular o uso da mo e seu treino funcional de coordenao. A habilidade funcional da mo implica na interao desta com o meio ambiente e a explorao de seus objetos, dependendo, diretamente, do retorno da sensibilidade. Assim, salientamos que, na reabilitao das leses de nervos perifricos, fundamental o emprego de um programa completo da funo da mo. ESTIMULAO ELTRICA Aps a leso de um nervo perifrico, a resposta esperada a de atrofia das fibras musculares e substituio progressiva por tecido conjuntivo fibroso. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses aps a denervao. Muitos tem indicado o uso de estimulao eltrica para evitar ou retardar tal fenmeno. Alguns estudos sugerem o uso de estimulao eltrica diria por, no mnimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos deletrios da estimulao eltrica em msculos denervados. Se houver expectativa de retorno da funo muscular em 15 a 18 meses, a estimulao eltrica parece no proporcionar nenhum benefcio. Alguns estudos demonstraram que a recuperao de msculos denervados no submetidos a estimulao eltrica o mesmo que os submetidos. Naqueles paciente onde a expectativa de reinervao muscular maior que 2 a 3 anos o uso de estimulao eltrica questionvel e h necessidade de maiores estudos sobre estmulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefcio.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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