Cuidados de Enfermagem Ao Paciente Renal Transplantado

Cuidados de Enfermagem ao
Paciente Renal Transplantado
Brasília-DF.
Elaboração
Denise Mathias
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)........................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
CONCEITOS BÁSICOS............................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS.................................................................................................... 20
CAPÍTULO 3
PERFIL DO DOENTE RENAL CRÔNICO...................................................................................... 30
UNIDADE II
TRANSPLANTE RENAL............................................................................................................................. 39
CAPÍTULO 1
ASPECTOS GERAIS DO PACIENTE E DOADOR........................................................................... 39
CAPÍTULO 2
PÓS-TRANSPLANTE RENAL........................................................................................................ 46
UNIDADE III
CUIDADOS DE ENFERMAGEM............................................................................................................... 65
CAPÍTULO 1
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMAGEM NA DRC............................................................... 65
CAPÍTULO 2
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE RENAL...................................... 72
PARA NÃO FINALIZAR........................................................................................................................ 82
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 91
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
5
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é considerada qualquer alteração da estrutura e/ou da
função renal. Existem múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico.
Figura 1.
Fonte: <http://doencarenal.com.br/wp-content/uploads/2014/03/transplantes.jpg>.
Trata-se de uma doença de curso prolongado, sendo que o tempo de sua evolução é
demorada e assintomática.
Existem diversos fatores relacionados tanto à etiologia quanto à progressão para perda
de função renal, logo, cabe o reconhecimento de quais são as pesoas que podem estar
em risco de desenvolver a DRC, assim pode-se fazer um diagnóstico precoce, identificar
quais os fatores de pior prognóstico, definindo e intervindo.
Trata-se de um problema de saúde pública, pois estima-se que cerca de 2 milhões de

pessoas são afetadas por essa doença, o que eleva os custos hospitalares, domiciliares e
para a sociedade.
Dentre os diferentes tratamentos, temos o transplante renal.
A Política Nacional de Transplantes de Órgãos E Tecidos está fundamentada na Legislação

(Lei no 9.434/1997 e Lei no 10.211/2001), tendo como diretrizes a gratuidade da
doação, a beneficência em relação aos receptores e não maleficência em relação aos
doadores vivos.
A política de transplante está em sintonia com as Leis no 8.080/1990 e no 8.142/1990,

que regem o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS).
A ideia de transplante de órgãos é muito antiga na humanidade. Uma das mais notáveis
realizações da Medicina no século XXI é o marcante sucesso dos transplantes e isso é
bem ilustrado pelos transplantes renais.
7
O primeiro transplante renal ocorreu em meados de 1960, continua sendo o tratamento
de escolha para a doença renal crônica avançada, a qual é definida como lesão renal,
evidenciada por anormalidades estruturais e funcionais por mais de três meses ou
persistente redução da filtração glomerular pelo mesmo período.
O seguimento do paciente transplantado renal é um caminho longo e complexo, sujeito

a várias intercorrências
Objetivos
»» Compreender o contexto do paciente renal crônico (DRC) transplantado.
»» Aprender sobre os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente

renal crônico e transplantado.
8
DOENÇA RENAL UNIDADE I
CRÔNICA (DRC)
CAPÍTULO 1
Conceitos básicos
Figura 2.
Fonte: <http://www.kotsubantyousei.com.br/wp-content/uploads/2013/06/02.jpg>.
A doença renal (DR) ou insuficiência renal (IR) é definida quando os rins não conseguem
remover os resíduos metabólicos do corpo ou realizar as funções reguladoras.
As substâncias que normalmente são eliminadas na urina acabam se acumulando

nos líquidos corporais em consequência da excreção renal prejudicada, levando a
uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas, bem como distúrbios hídricos,
eletrolíticos e ácidos-básicos.
Pode ser aguda ou crônica; é uma patologia de repercussão sistêmica e pode ser causada
por uma doença sistêmica, como o diabetes, hipertensão arterial, glomerulonefrite,
pielonefrite, bem como obstrução do trato urinário, problemas renais hereditários
(rim policístico, distúrbios vasculares), e até por intoxicações medicamentosas ou por
agentes tóxicos.
No caso da doença renal aguda, trata-se da perda súbita e/ou quase completa da função
renal durante um período de horas a dias. A condição clínica mais comum nesses casos
é a súbita oligúria (menos de 400 ml de urina por dia) ou anúria (menos de 50 ml de
urina por dia) e/ou uma oscilação significativa no débito urinário. Independente do
9
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
volume de urina excretado o paciente com insuficiência renal aguda apresenta níveis
séricos crescentes de ureia e creatinina e retenção de outros produtos metabólicos
normalmente excretados pelos rins.
Figura 3.
Fonte: <http://saude.culturamix.com/blog/wp-content/uploads/2011/04/diferenca-entre-insuficiencia-renal-aguda-e-cronica.jpg>.
No estágio crônico da doença, ocorre uma deterioração progressiva e irreversível da

função renal, fazendo com que o organismos perca a capacidade de manter os equilíbrios
metabólico e hidroeletrolítico, resultando uremia ou azotemia (retenção de ureia e/ou
outros resíduos nitrogenados no sangue).
Leia sobre a ureia e uremia em:
<http://www.saudemedicina.com/tratamento-natural-para-ureia/>
<https://www.youtube.com/watch?v=J11yDlMpQ90>
<https://www.youtube.com/watch?v=ukLwwuzTc40>
<https://www.youtube.com/watch?v=Ff6QzD1dg5c>
O rim tem múltiplas funções, dentre elas:
»» excreção de produtos finais diversos de metabolismo orgânico, como

ureia, creatinina e ácido úrico, dentre outros;  
»» produção de hormônios;
»» controle do equilíbrio hidroeletrolítico, como controle das concentrações

da água e da maioria dos constituintes dos líquidos do organismo, tais
como sódio, potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos;  
»» controle do metabolismo ácido-básico;
»» controle da pressão arterial.
Existem diversas formas de aferir as funções renais, mas do ponto de vista clínico, a
função excretora é aquela que tem maior correlação com os desfechos clínicos.
10
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I
Todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora.
Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida por meio da taxa de filtração
glomerular (TFG).
Taxa de filtração glomerular (TFG)

A estimativa da filtração glomerular detecta doença renal em seus estágios
iniciais com mais precisão que a dosagem de creatinina isolada. Como o
cálculo funciona melhor para avaliar função renal reduzida, a National Kidney
Foundation, dos EUA, sugere que sejam relatados apenas resultados abaixo de
60 ml/min (os valores normais são 90 a 120 ml/min, de acordo com a National
Kidney Foundation). Um valor abaixo de 60 ml/min sugere a ocorrência de
alguma lesão renal. Os resultados devem ser interpretados em relação à
história e ao estado clínico.
A National Kidney Foundation sugere que todas as pessoas conheçam sua taxa
de filtração glomerular. Recomenda que os resultados sejam interpretados com
base na tabela a seguir.
Tabela 1.
GRAU DE
DESCRIÇÃO TFG* OUTROS ACHADOS
LESÃO RENAL
Normal ou lesão renal mínima com TFG Proteínas ou albumina aumentadas na urina; presença de
1 90 ou mais
normal células ou cilindros
2 Pequena diminuição da TFG 60-89
3 Diminuição moderada da TFG 30-59
4 Diminuição grave da TFG 15-29
5 Insuficiência renal <15
Fonte: <http://www.labtestsonline.org.br/understanding/analytes/gfr/tab/test/>.
Para o diagnóstico da DRC são utilizados os seguintes parâmetros:
»» TFG alterada. 
»» TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano

renal  parenquimatoso ou alteração no exame de imagem (Nos casos de
pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m2, considera-se a DRC relacionada
a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração
no exame de imagem como raio-X, ultrassom).
É portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente por pelo
menos três meses consecutivos uma TFG < 60ml/min/1,73m2.
11
São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
»» Albuminúria > 30 mg/24 horas ou relação albuminúria creatininúria

(RAC) > 30 mg/g. 
»» Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros

hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS).  
»» As alterações em qualquer exame de imagem como raios-X simples de

abdome, ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou tomografia. São
consideradas alterações:
›› Rins policísticos
Figura 4.
 
Fonte: <http://www.mdsaude.com/wp-content/uploads/2008/11/Rins-polic%C3%ADsticos.jpg>.
›› Estenose da artéria renal
Figura 5.
Fonte: <http://www.siteendovascular.com/images/ft-doencas-renais.jpg>.
12
Figura 6.
Fonte: <http://www.sobrice.org.br/editor/assets/casos/08122014Figura04.jpg>.
›› Hidronefrose (pesquisar fator etiológico, urolitíase, estenose ureteral,

fibrose periuteral, tumors retropetitoneais e pélvico, anomalias
congenitas, patologias e disfunções de bexiga, não obstrutivas: refluxo
vesicoureteral, quadro residual, hidronefrose pregressa prolongada).
›› Cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical.
Figura 7.
Fonte: <http://www.alessandrorossol.com.br/files/111015144134Nefrec_Parcial_1.jpg>.
›› Sinais de doença infiltrativa.
<http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1387&idioma=Portugues>
13
Figura 8.
Fonte: <http://www.rb.org.br/imagens/v38n2a12fig3b.gif>.
»» Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares, derivadas da

reabsorção e secreção dos túbulos renais. Essas doenças costumam ser
identificadas em pacientes portadores de acidose metabólica de origem
tubular (acidose tubular renal), alterações persistentes dos níveis séricos
de potássio, alterações na dosagem de eletrólitos urinários.  
»» Alterações detectadas por histologia, por meio de biópsia renal. A biópsia

renal é utilizada para investigação de anormalidades na função renal
de etiologia não esclarecida, em casos de proteinúria ou de suspeita de
doenças glomerulares.
Em relação aos riscos de desenvolver a doença renal crônica, pode-se citar:
»» portadores de diabetes melittus – tipo 1 ou 2;
»» hipertensos;
»» idosos; 
»» obesos (IMC > 30 Kg/m2);  
»» portadores de doença do aparelho circulatório e/ou doença coronariana

(por exemplo, com histórico de acidente vascular cerebral, doença
vascular periférica, insuficiência cardíaca);  
»» hereditariedade (histórico de insuficiência renal crônica na família);
»» tabagismo; 
»» uso de agentes nefrotóxicos ou expostos a esses agentes via ocupacional.

14
Agentes nefrotóxicos mais comuns:
»» Nefropatia por antibióticos.
»» Nefropatia por AINES (anti-inflamatório extrapiramidal).
»» Nefropatia por contraste.
»» Nefropatia por imunossupressores.
Após o diagnóstico, devem ser considerados os preditores de progressão, ou seja, como

a doença está evoluindo, para tanto, existem marcadores de prognóstico que podem ser
acompanhados junto à clínica.
»» Níveis de colesterol, pressóricos ou glicêmicos mal controlados.
»» O próprio estágio da doença (estágios mais avançados da doença a perda

da função renal total é um parâmetro).
»» Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o

nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda de função.
»» Tabagismo.
»» Uso de agentes nefrotóxicos.
O diagnóstico
Figura 9.
Fonte: <http://www.webconsultas.com/sites/default/files/styles/encabezado_articulo/public/articulos/diagnostico-insuficiencia-renal.
jpg?itok=K3VSBElL>.
15
Inicia-se pela clínica, ou seja, sinais e sintomas. Os sinais de doença renal aparecem
gradualmente, pode-se nem notar o início, porém quando a função renal já está
comprometida, inferior a 50%, podem aparecer os sinais e sintomas:
»» menor produção de urina;
»» necessidade frequente de urinar, mesmo de noite;
»» inchaço das mãos, pernas, em torno dos olhos;
»» falta de ar;
»» dificuldades em dormir;
»» perda de apetite, náuseas e vómitos;
»» hipertensão;
»» sensação de frio e fadiga.
Para diagnosticar um paciente com DRC, faz-se necessário investigar os exames

laboratoriais (elevação dos níveis de creatinina e ureia no sangue): albuminúria,
proteinúria, urina de 24h no intuito de analisar a taxa de filtração glomerular e os
exames de imagem como ultrassom dos rins e vias urinárias, raio-X, onde a evidência da
existência de rins pequenos e com perda de diferenciação córtico-medular na ecografia
renal são sinais sugestivos da doença. Lembra-se que a presença de rins assimétricos
pode ser causa de agenesia renal, pielonefrite crónica e nefropatia isquêmica por
estenose da artéria renal unilateral.
O sedimento urinário pode mostrar cilindros hialino-granulosos largos.
A presença de anemia pode ajudar a distingui-la de uma insuficiência renal aguda, embora
algumas causas dessa possam cursar com anemia. A presença de hiperparatireoidismo
é outra marca de cronicidade de uma insuficiência renal.
Para a avaliação da TFG, deve-se evitar o uso da depuração de creatinina medida pela
coleta de urina de 24 horas, pelo potencial de erro de coleta, além dos inconvenientes
da coleta temporal. Deve-se utilizar fórmulas baseadas na creatinina sérica.
A creatinina plasmática (creatinemia) é passível de erro, sendo dependente da massa

muscular do doente, aumentando desproporcionalmente a queda da função renal na
rabdomiólise e está falsamente baixa nas situações de icterícia, por interferência com a
técnica, por isso deve-se atentar aos demais critérios diagnósticos.
16
A depuração (clearance) da creatinina, que permite comparar a creatinina urinária

com a plasmática e concluir qual é o volume de plasma que, na unidade de tempo, é
depurado de toda a sua creatinina é um exame também usado.
A sua avaliação pelo método clássico carece de uma colheita de urina de 24 horas, sendo,
por isso, sujeito a erros, pelo que atualmente são mais utilizadas fórmulas validadas,
sendo as mais importantes as de Cockcroft-Gault, cuja utilização se faz com uma simples
máquina de calcular, e a MDRD, mais complexa.
Nos pacientes diabéticos e hipertensos com ausência de proteinúria, está indicada a

pesquisa de albuminúria em amostra isolada de urina corrigida pela creatininúria,
fazendo a relação albuminúria creatininúria (RAC).
Os valores de referência, bem como a classificação da RAC estão apresentados na tabela 2.
Tabela 2. Classificação da RAC.
Categoria RAC (mg/g)

Normal < 30
Microalbuminúria 30 – 300
Macroalbuminúria > 300
Fonte: Brasil, 2014.
Em pacientes que apresentam hematúria, deve-se considerar a hematúria de origem

glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dimorfismo eritrocitário.
Essa investigação por meio de biópsia renal (histologia) ou alterações eletrolíticas
características de lesões tubulares renais serão feitas pelo especialista.
Nos indivíduos com fatores de risco nos quais a DRC não foi identificada na primeira
avaliação, recomenda-se a reavaliação da TFG e dos exames laboratoriais anualmente.
Aprofunde seu conhecimento em:
<https://www.youtube.com/watch?v=32GbHGBC4gw>.
Figura 10.
Fonte: <http://blog.medportal.com.br/wp-content/uploads/2015/07/iStock_000010975701_Full-940x500.jpg>.
17
A doença renal crônica é dividida em seis estágios funcionais, conforme a função renal
do paciente.
Dentre os estágios, temos as fases:
»» Fase de função renal normal sem lesão renal: importante do ponto de vista
epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos
de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos,
diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC etc.),
que ainda não desenvolveram lesão renal.  
»» Fase de lesão com função renal normal: corresponde às fases iniciais

de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de
filtração glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2.  
»» Fase de insuficiência renal funcional ou leve: ocorre no início da perda de

função dos rins. Nessa fase, os níveis de ureia e creatinina plasmáticos ainda
são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência
renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos
de depuração, por exemplo) irão detectar essas anormalidades. Os rins
conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um
ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m2.  
»» Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada: nessa fase,

embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de
maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria
das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica
(lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias etc.).
Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados
de ureia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo
de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59 ml/min/1,73m2.
»» Fase de insuficiência renal clínica ou severa: o paciente já se ressente

de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia.
Dentre esses a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o
mal-estar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns.
Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/
min/1,73m2.
»» Fase terminal de insuficiência renal crônica: como o próprio nome

indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o
controle do meio interno, tornando-se esse bastante alterado para ser
incompatível com a vida. Nessa fase, o paciente se encontra intensamente
18
sintomático. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15

ml/min/1,73m2.
Figura 11.
Fonte: <http://www.especialista24.com/wp-content/uploads/2013/10/sintomas-de-doen%C3%A7as-dos-rins.png>.
São estadiados e classificados de 1 a 5 conforme as diretrizes clínicas para os cuidados

com paciente renal do Ministério da Saúde (2014):
»» Estágio filtração glomerular grau de insuficiência renal (ml/min)
›› 0 > 90 grupos de risco para DRC - ausência de lesão renal 
›› 1 > 90 lesão renal com função renal normal 
›› 2 60 – 89 IR leve ou funcional
›› 3 30 – 59 IR moderada ou laboratorial
›› 4 15-29 IR severa ou clínica 
›› 5 < 15 IR terminal ou dialítica
IR = insuficiência renal; DRC = doença renal crônica.
»» Estágio 1 – TFG ≥ 90mL/min/1,73m2 na presença de proteinúria ou

hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem.
O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado para gerenciamento dos

fatores de risco modificáveis de progressão da doença, como os já menciondos nessa
apostila: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças
cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida.
Figura 12.
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-iXndhNpUfsM/VitdbiH9GGI/AAAAAAAACC4/YU448BFcCKM/s1600/prescription_drugs1.jpg>.
19
CAPÍTULO 2
Indicações terapêuticas
A ênfase terapêutica do doente renal é o tratamento da doença básica, que desencadeou

o surgimento da patologia, como por exemplo, o controle da hipertensão arterial
sistêmica, o manejo dietético e o controle dos possíveis fatores agravantes da perda da
função renal.
Existem as terapias renais substitutivas (TRS) que auxiliam nesse gerenciamento, é

o tratamento que exerce as funções dos rins que, quando doentes, não conseguem
mais executar.
Tipos: diálise peritoneal, transplante, hemodiálise.
As técnicas renais substutivas chamadas de rins artificiais são usadas há décadas

pensando na qualidade de vida e em tratar pacientes portadores de doenças renais.
Uma vez diagnosticada, pode-se optar pelos tratamentos:
»» transplante renal;
»» diálise peritoneal:
›› DPAC ou CAPD - diálise peritoneal ambulatorial contínua;
›› DPA - diálise peritoneal automatizada;
Figura 13.
Fonte: http://www.atlasdasaude.pt/sites/default/files/dialise1.jpg
›› DPI – diálise peritonial intermitente;
»» CAVH – hemofiltração arterial contínua;
20
»» hemoperfusão;
»» hemodiálise.
Na insuficiência renal aguda a diálise peritoneal é a mais utilizada para manter o

paciente por algumas semanas até haver resolução da lesão renal.
Figura 14.
Fonte: <http://t1.uccdn.com/pt/images/8/6/8/img_como_funciona_a_dialise_9868_300.jpg>.
A insuficiência renal aguda tem quatro fases:
»» Fase inicial: começa com o desencadeamento do evento causal.

Ela é acompanhada pela diminuição do fluxo sanguíneo aos néfrons a
tal ponto que ocorre a necrose tubular aguda (morte das células dos
tubos coletores dos néfrons), onde ocorre a absorção da água e dos
eletrólitos e a excreção de produtos da degradação proteica e das
substâncias metabólicas em excesso.
»» Fase oligúrica: está associada à excreção de volumes urinários

inferiores aos adequados. O paciente apresenta excesso de volume
líquido, que leva ao edema, à hipertensão arterial e as complicações
cardiopulmonares. O paciente pode apresentar azotemia – acúmulo
acentuado de ureia e de outros produtos nitrogenados (creatinina e
ácido úrico) – no sangue, podendo produzir alterações neurológicas
como convulsões, coma e morte.
»» Fase diurética: a diurese começa à medida que os néfrons se recuperam.

Apesar do aumento do conteúdo hídrico da urina, a excreção de
produtos metabólicos e de eletrólitos continua comprometida (níveis
de creatinina, ureia e potássio permanecem altos).
21
»» Fase de recuperação: podem ser necessários um ou mais anos

de recuperação para que sejam restauradas a filtração glomerular
e a função tubular normais. Alguns pacientes têm recuperação
completa, enquanto outros mostram graus variados de disfunção
renal permanente.
Diálise peritoneal
Indicações
»» Insuficiência renal aguda (IRA).
»» Insuficiência renal crônica (IRC) ou doença renal crônica (DRC).
É o processo pelo qual se instala (por meio de métodos cirúrgicos adequados) um cateter
no peritônio do paciente, penetrando-o.
Nesse, injetam-se 2 (dois) litros de uma solução dialisadora especial, contendo glicose,
lactato de sódio, cloreto de sódio e de cálcio, bicarbonato de sódio etc. Esses solutos
contidos na solução dialisadora normalmente se encontram nas mesmas concentrações
de um sangue normal; entretanto, quanto maior a concentração de sódio (obviamente,
dentro de um limite fisiológico) maior será o grau de depuração.
Essa variação na concentração de sódio contido nas soluções é importante para adequar
e suprir o grau de necessidade do paciente, quando por exemplo, ele permanece por
muito tempo sem fazer a diálise ou escapa da sua dieta adequada predeterminada.
O fenômeno da difusão por diferença de concentração participa efetivamente desse

processo variante. Essa solução permanece por cerca de 30 (trinta) minutos no
peritônio, atuando de forma a retirar do sangue os produtos nocivos ao organismo,
sendo o peritônio a membrana que passa a fazer o trabalho das membranas renais.
Como as partículas coloidais não “saem” da membrana, o fluxo de sangue que a

atravessa é filtrado de modo que as impurezas solúveis no líquido são “purificadas”.
Então, ao término do processo, retira-se do peritônio a solução que havia sido injetada
pelo mesmo cateter.
Tipos de diálise
»» Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD). Não precisa

de máquina, podendo ser feita em casa. O sangue é depurado de
22
maneira contínua, a solução dialisadora passa de um compartimento

plástico (extracorpóreo) para o peritônio através do catéter previamente
instalado cirurgicamente. O paciente precisa trocar de 4 a 5 vezes por
dia o compartimento plástico contendo o líquido escoado (“impurezas”),
reenchendo com a solução dialisadora.
»» Diálise peritoneal cíclica contínua (CCPD). Necessita de uma

máquina (conectada ao catéter) que realiza o processo cíclico de encher
(solução dialisadora) e drenar (fluido) as soluções contidas no peritônio.
Pode ser programada para trabalhar durante a noite.
»» Diálise peritoneal intermitente (DPI). Realizado no hospital, no

período de 3 vezes por semana, usando a mesma máquina da CCPD.
Cuidados
Um grande problema relacionado à realização da terapêutica dialítica por meio da diálise

peritoneal, seja por CAPD, CCPD ou DPI é a possibilidade da ocorrência de infecções.
Como o catéter instalado no peritônio atua como um “veículo de comunicação” entre os

dois meios (intra e extracorpóreo), um descuido nas técnicas, instrumentos e locais (que
devem ser perfeitamente assépticos), bem como na adequada assepsia do tecido, pode
acarretar em uma peritonite, prevalecendo um prognóstico extremamente agravado.
Para que isso não aconteça, se faz necessário o perfeito cuidado do profissional (geralmente
o enfermeiro) que realiza os procedimentos de troca de compartimentos plásticos, etc.
O perfeito acondicionamento do material utilizado, a desinfecção do local onde se

realizam os procedimentos, a devida lavagem das mãos, a integridade dos utensílios
usados (esterilizados), a assepsia do local (tecido) e a realização dos procedimentos
corretos são alguns dos cuidados essenciais que o enfermeiro deve atentar durante a
execução e na monitoração do trabalho de sua equipe.
O enfermeiro também deve atuar orientando os pacientes que realizam a CAPD ou

CCPD, cujos procedimentos normalmente são realizados na casa dos pacientes por
pessoas, à princípio, “despreparadas”.
Quadro 1. Contraindicações de diálise peritoneal.
Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais.

Incapacidade física ou mental para a execução do método.
Absolutas
Condições cirúrgicas não corrigíveis (grandes hérnias inguinais, incisionais ou umbilical), onfalocele, gastrosquise (malformação
da parede abdominal, com extrusão de vísceras abdominais), hérnia diafragmática, extrofia vesical.
23
Presença de próteses vasculares abdominais há menos de 4 meses. Presença de derivações ventrículo-peritoneais recentes.
Relativas Doença inflamatória ou isquêmica intestinal.
Intolerância à infusão de volume necessário para a adequação dialítica. Episódios frequentes de diverticulite.
Fonte: BRASIL, 2014.
Hemodiálise (HD)
Figura 15.
Fonte: <http://www.novabiotec.com.br/wp-content/uploads/2013/07/uti.png>.
A hemodiálise (HD) é uma terapia dialítica intermitente, é a modalidade de tratamento

dialítico em que a circulação do paciente é feita fora do corpo, realizada entre membranas
procedidas de celulose, celulose “substituída”, celulose sintética ou não sintéticas, com
o objetivo de extrair líquidos, produtos residuais urêmicos, reduzir a instabilidade
hemodinâmica, promover equilíbrio ácido-base e eletrolítico.
É o tratamento dialítico que consiste, na remoção das escórias sanguíneas através de

uma via de acesso vascular e uma membrana dialisadora artificial.
Figura 16.
Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-o3nc2o_6DGA/T57CqOUbwZI/AAAAAAAAAAs/806qfoevsx8/s1600/hd.png>.
24
O procedimento ocorre, em geral, três vezes por semana, durante quatro horas por sessão.
Indicações
»» Insuficiência renal aguda (IRA).
»» Insuficiência renal crônica (IRC).
Os rins na circulação extracorpórea
Diversas alterações funcionais e orgânicas dos rins tem sido detectadas em relação à
circulação extracorpórea. Essa pode afetar a função renal por diversos mecanismos,
tais como:
»» variações do tônus vascular, produzindo vasodilatação e hipotensão

sistêmica;  
»» exacerbação da atividade simpática, com produção e liberação excessiva

de catecolaminas na circulação;  
»» exacerbação da atividade hormonal, com produção e liberação excessiva

de vasopressina e outros hormônios;  
»» traumatismo aos elementos figurados do sangue, com liberação de

substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 das plaquetas;  
»» redistribuição irregular do fluxo arterial sistêmico, reduzindo a fração

renal do débito;  
»» redução do fluxo sanguíneo renal;  
»» alterações do volume e da composição eletrolítica do líquido extracelular;  
»» aumento da eliminação renal de sódio e potássio;  
»» hemólise e hemoglobinúria;  
»» produção de microembolia na circulação renal.  
A hipotensão é bastante comum, no início e após os primeiros momentos da circulação

extracorpórea.
É causada por uma multiplicidade de fatores que agem em sincronia, como a redução
do fluxo de perfusão em relação ao débito cardíaco do paciente, a hemodiluição com
redução da viscosidade do sangue e diluição das catecolaminas circulantes, e a redução
da remoção de bradicinina pelos pulmões na fase de “bypass” total.
25
A hipotensão estimula a atividade simpática e aumenta a produção de catecolaminas,

renina, angiotensina, aldosterona e hormônio antidiurético.
A hipotensão produzida pela circulação extracorpórea requer a administração de drogas

adrenérgicas ou vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos de redistribuição protetora do fluxo sanguíneo,

na medida em que sacrificam o seu próprio fluxo sanguíneo por meio da constrição
das arteríolas aferentes, para aumentar o afluxo sanguíneo de outros órgãos, como o
cérebro e o miocárdio, durante períodos de hipotensão e hipovolemia.
O período inicial de hipotensão da circulação extracorpórea é seguido por um período

de elevação progressiva da pressão arterial causada pela resposta regulatória do próprio
organismo que, com frequência, resulta em hipertensão.
A vasoconstrição produzida pela hipotermia, a elevação da resistência vascular sistêmica

e a ausência de pulsatilidade na circulação, são também contributivos na gênese da
resposta hipertensiva.
Os mecanismos dessa resposta hipertensiva, produzem vasoconstrição renal, que reduz

o fluxo sanguíneo renal, predispondo os rins à isquemia e injúria.
A redução do fluxo sanguíneo renal reduz a energia disponível para os mecanismos

da atividade renal normal, inclusive a autoregulação. Algumas das alterações renais
durante a circulação extracorpórea podem ser atribuidas a essa redução do suprimento
de energia, particularmente a depressão das funções de reabsorção ativa, da secreção
renal e da regulação da concentração e diluição.
A autoregulação e o balanço tubular dependem da integridade dos mecanismos de

reabsorção de sódio.
A eliminação excessiva de sódio (natriurese), que ocorre durante a perfusão, estimula a

resposta regulatória do aparelho justa-glomerular, que aumenta a produção de renina,
angiotensina e aldosterona, que acentuam a vasoconstrição renal.
A aldosterona aumenta a eliminação de potássio e reduz a de sódio. Essa diurese

eletrolítica, pode causar desequilíbrio eletrolítico durante a circulação extracorpórea.
A redistribuição do fluxo sanguíneo durante a circulação extracorpórea é uma resposta
que objetiva a preservação do cérebro e do coração, às custas dos demais leitos vasculares,
inclusive o renal. A redistribuição é o resultado do aumento da atividade simpática; os
órgãos mais afetados são os que tem preponderância de inervação simpática e muitos
receptores simpáticos, como os rins.
26
A hipotermia também contribui para a vasoconstrição renal e redistribuição do fluxo

sanguíneo renal. O fluxo renal reduzido é redistribuido para a periferia da camada
cortical. O mecanismo concentrador dos rins (mecanismos de contracorrente), devido
à redução de fluxo na camada medular, é deprimido.
A proteção da hipotermia é menos eficaz para os rins, em relação aos demais órgãos.
A vasoconstrição renal é precoce e ocorre antes que o órgão esteja uniformemente
resfriado. Além da vasoconstrição, a hipotermia produz o aumento da viscosidade do
sangue, que favorece a aglutinação intravascular que, contudo, pode ser minimizada
pelo uso criterioso da hemodiluição.
A hemodiluição com soluções cristaloides, quando em excesso, predispõe o paciente à

formação de edema, devido à redução da pressão coloido-osmótica do plasma e diminui
a reabsorção nos capilares peritubulares, que resulta em uma diurese aquosa e rica
em eletrólitos. Além de contribuir na formação de microêmbolos de restos celulares,
a hemólise produz vasoconstrição pela liberação de produtos vasoativos do interior
das células lesadas. A hemoglobina livre é captada pela haptoglobina do plasma e
subsequentemente metabolizada no fígado.
Para melhor escolha da TRS, cabe ao profissional junto com o paciente e família
pensar em algumas questões como:
»» O paciente tem mais alguma doença associada à doença renal crônica

(como diabetes ou problemas cardíacos)?
»» Qual a importância em manter a autonomia física (de deslocamento),

independência profissional e liberdade social?
»» Qual o compromisso diário ou semanal do paciente com o tratamento?
»» Quais os cuidados exigidos pelo método?
»» Conta com o apoio da família para realizar o tratamento?
»» Pode se cuidar, manter a dieta e deslocar-se até o centro de diálise?
»» O centro de diálise fica a que distância da casa do paciente?
»» O paciente quer manter seu estilo de vida e independência (trabalho,

lazer, atividades escolares etc.)?
»» Se costuma viajar, dispõe de centros de diálise nos lugares para os

quais costuma ou gostaria de ir?
27
Transplante renal
Figura 17.
Fonte: <http://www.fiapodejaca.com.br/wp-content/uploads/Rins.jpg>.
É um tratamento para pessoas com insuficiência renal crônica, que consiste na realização
de uma cirurgia na qual um rim saudável de um doador é colocado na pessoa (receptor)
com insuficiência renal crónica. O transplante é um tratamento, não é uma cura.
Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em

transplante desde o estágio 5-ND.
Classificação estatística internacional de

doenças e problemas relacionados à saúde
(CID-10)
»» Z94.0 – Rim transplantado. 
»» T86.1 – Falência ou rejeição de transplante de rim.
As grandes vantagens que a transplantação renal apresenta em relação às técnicas

dialíticas resultam de o rim transplantado ser um órgão vivo que possui todas as funções
que lhe são próprias.
Para além de, por meios naturais, regular o metabolismo de diversas substâncias (água,
sódio, potássio etc.) e de eliminar outras que são tóxicas, também produz hormonios
que regulam funções designadamente, entre outras, as que promovem a formação dos
glóbulos vermelhos do sangue e as que regulam regeneração dos ossos.
Por isso, e por permitir que o doente se liberte de algumas das restrições impostas
pela diálise, a transplantação renal é a modalidade terapêutica que faculta uma melhor
qualidade de vida e uma maior esperança de vida.
As diretrizes sobre o transplante renal devem ser conforme as normativas e recomendações

da Portaria SAS/MS no 666, de 17 de julho de 2012, ou a que venha a substituir.
28
No prazo de 90 (noventa) dias após o início do tratamento dialítico, o serviço de diálise

deverá, obrigatoriamente, apresentar ao paciente apto ou ao seu representante legal,
a opção de inscrição na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
(CNCDO) local de referência.
O serviço de diálise deve encaminhar formalmente o paciente, acompanhado do relatório

médico atualizado, ao estabelecimento e equipe escolhidos pelo paciente para realização
do transplante, comprometendo-se a encaminhar, trimestralmente, amostras do soro
coletado, além de informar a situação clínica e o status em lista de espera, especialmente
no que diz respeito à falta de condições clínicas para o transplante, gestação, transfusão
e óbito.
Figura 18.
Fonte: <http://www.sysnefro.com.br/wp-content/uploads/2016/03/dialise_peritoneal_01.jpg>.
29
CAPÍTULO 3
Perfil do doente renal crônico
Figura 19.
Fonte: <http://viverbemhomecare.com.br/images/missao.jpg>.
Conforme aprendemos, a doença renal crônica consiste em lesão renal e perda

progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina).
Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica –
IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
A doença renal crônica constitui hoje em um importante problema de saúde pública.
No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que

dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em
1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. A incidência de novos pacientes cresce
cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de
diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.
Dados do Ministério da Saúde informam que o Brasil apresenta “crescimento

sustentado” no número de transplantes realizados nos últimos anos. Somente em 2009,
foram registradas 20.253 cirurgias – aumento de 59,2% em relação a 2003, quando
foram realizados 12.722 procedimentos. Os estados brasileiros de maior realização de
transplantes renais, em ordem decrescente, são: São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande
do Sul, Rio de Janeiro, Paraná e Ceará.
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o

retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos
financeiros associados à DRC.
30
O doente renal crônico sofre uma intensa transformação no seu cotidiano, passa a ter
que conviver com limitações e constantemente com o pensamento da morte iminente,
além de sofrerem com o tratamento hemodialítico. Tal tratamento se torna necessário,
com em média três sessões durante a semana, com uma duração de 4 a 6 horas,
tornando a rotina do doente renal crônico muitas vezes entediante e restrita, tendo suas
atividades limitadas, o que acaba por favorecer a disfunção e o sedentarismo.
Como as duas principais causas de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial
e o diabetes mellitus, são os médicos clínicos gerais que trabalham na área de atenção
básica à saúde que cuidam desses pacientes.
Ao mesmo tempo, os portadores de disfunção renal leve apresentam quase sempre

evolução progressiva, silenciosa e muitas vezes assintomática, dificultando o diagnóstico
precoce da disfunção renal.
A capacitação, a conscientização e vigilância nos cuidados primários à saúde são

essenciais para o diagnóstico e encaminhamento no intuito de retardar a progressão
da DRC, prevenir suas complicações, modificar comorbidades presentes e preparo
adequado a uma terapia de substituição renal.
Figura 20.
Fonte: <http://www.ccns.com.br/cartilha/wp-content/uploads/2013/01/SAL.jpg>.
Há diminuição no nível de qualidade de vida dos doentes com insuficiência renal crônica
terminal, e quando comparada com outras doenças crônicas o comprometimento da
qualidade de vida é mais intenso nos doentes renais crônicos do que na insuficiência
cardíaca, por exemplo.
Os clientes transplantados passam a apresentar uma qualidade de vida melhor e a sua

expectativa de vida acaba sendo prolongada por meio de enxerto de rim compatível,
quando comparado àquele mantido cronicamente em diálise. Entretanto, fazem face
a múltiplos e complexos estresses fisiológicos e psicossociais, incluindo a constante
ameaça de rejeição do enxerto, mudanças na imagem corporal devido à terapêutica
imunossupressora e mudanças significativas nos seus relacionamentos.
31
Figura 21.
Fonte: <https://carreiras.bayer.com.br/export/sites/career_br/.content/images/Logo-Qualidade-de-Vida.png>.
As atenções quanto ao tratamento das pessoas com doença renal crônica se voltaram
para a questão da qualidade de vida do doente. Isso seria possível por meio do estado
de bem-estar físico e mental, resultante da recuperação da autonomia do paciente, das
atividades de trabalho e lazer, da preservação da esperança e do senso de utilidade
desses indivíduos.
A gestão do cuidado em casa também pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes
crônicos, auxiliando na conquista do autocuidado, autonomia e garantindo o convívio
familiar e social.
Além de promover mais qualidade de vida ao paciente renal crônico, a terapia domiciliar
ainda promove uma economia nos custos do tratamento, considerando gastos com
medicação, internação e locomoção dos pacientes.
Figura 22.
Fonte: <http://i0.wp.com/conexaohomecare.com/wp-content/uploads/2014/04/an%C3%A1lise-de-custos-home-care.
jpg?fit=400%2C267>.
A doença renal crônica associada aos tratamentos hemodialíticos geram uma série de
situações, que desencadeiam sofrimento físico e acima de tudo sofrimento psíquico,
que repercutem na vida social, familiar e pessoal do indivíduo doente, o transplante
acaba sendo visto como uma “salvação” para o problema.
32
Dessa maneira, quando pensamos em qualidade de vida para os doentes renais crônicos o
atendimento psicológico, além do apoio emocional por parte da equipe multidisciplinar,
se torna fundamental.
O perfil do DRC requer que se faça um conjunto de ações que viabilizam a promoção
à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação, com visitas periódicas de
equipes multidisciplinares.
Os doentes renais crônicos possuem tendência a se tornarem pessoas desanimadas,

desesperadas e sofrerem com a falta de orientações por parte da equipe multidisciplinar de
saúde, e assim muitas vezes acabam abandonando o tratamento ou não compreendendo
a finalidade do cuidado prestado.
É necessário que o portador de doença crônica aceite a sua limitação, e mesmo com seu
sofrimento físico e psíquico encontre um sentido para que assim consiga superar essa
situação da melhor maneira possível.
O diagnóstico de enfrentamento individual ineficaz é definido como o estado que

o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, incapacidade de controlar
adequadamente os estressores internos ou ambientais devido a recursos inadequados
(físicos, psicológicos, comportamentais e/ou cognitivos).
Figura 23.
Fonte: <http://www.projump.com.br/uploads/conteudo/3/avaliacao-nutricional.jpg>.
O comportamento de isolamento, agressão e até mesmo o comportamento destrutivo,

as vezes é apresentado pelo paciente renal crônico, portanto, cabe aos profissionais
ficarem atentos, pois isso pode ser uma ameaça à integridade física do indivíduo.
O tratamento conservador pode ser considerado uma opção para pacientes que
escolham não serem mantidos em TRS devendo ser criado um programa de suporte
para esses casos.
33
Todo o programa de DRC deve estar apto para fornecer e planejar cuidados para as
necessidades e suportes adequados para o fim de vida, incluindo pacientes em tratamento
conservador por opção.
Geralmente, o doente renal crônico apresenta dificuldades de adesão ao tratamento,

e isso se relaciona justamente com a dificuldade em aceitar a doença renal crônica.
Também por meio da percepção que o indivíduo possui de si mesmo, do apoio familiar
e do convívio social. Os mesmos autores salientam que os problemas psicossociais mais
frequentemente encontrados são: autoestima prejudicada em função das mudanças
físicas, um conflito entre dependência do tratamento e a convivência com a sensação de
morte iminente.
Suporte coordenado para o fim de vida deve ser avaliado e mantido para pacientes e
familiares, utilizando tanto a atenção primária, como especialistas na área específica,
de acordo com o sistema de saúde local.
O plano de suporte avançado de vida deve incluir protocolos para o manuseio de

sintomas dolorosos, atenção psicológica, cuidados espirituais e preparo para o paciente
e familiar sobre a morte em domicílio ou hospitalar com a provisão de todo o suporte
humano e cultural apropriado.
Um dos fatores que exerce grande influência na adesão ao tratamento é a confiança que
o paciente possui em sua equipe multidisciplinar. Isso exige que as atitudes tomadas
pelos profissionais sejam adaptadas como: o uso de linguagem entendida pelo paciente
levando em consideração seu nível de escolaridade, demonstrações de respeito pelas
crenças próprias do paciente, acolhimento durante a prestação de cuidado para assim
promover uma maior confiança do paciente possibilitando melhores resultados na
adesão ao tratamento e enfrentamento da doença renal crônica.
Caso haja a opção pela manutenção do paciente em tratamento conservador, o paciente

deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que deve ser
anexado ao seu prontuário.
Figura 24.
Fonte: <http://www.amib.org.br/uploads/RTEmagicC_equipe_noticia.jpg.jpg>.
34
As pessoas com DRC devem ser acompanhadas por uma equipe multiprofissional, para
orientações e educação como:
»» aconselhamento e suporte sobre mudança do estilo de vida;
»» avaliação nutricional;
»» orientação sobre exercícios físicos e abandono do tabagismo;
»» inclusão na programação de vacinação;
»» seguimento contínuo dos medicamentos prescritos;
»» programa de educação sobre DRC e TRS;
»» orientação sobre o autocuidado;
»» orientações sobre as modalidades de tratamento da DRC;
»» cuidado ao acesso vascular ou peritoneal, entre outros.
Os doentes renais crônicos são vistos pela equipe multidisciplinar de saúde como sendo
rebeldes e não aderentes ao tratamento, por isso a atenção deve ser redobrada, a falta
de aderência ao tratamento pode ser devido a dificuldade de aceitação e enfrentamento
da doença.
Os profissionais da equipe multidisciplinar podem utilizar-se de algumas atividades

para facilitar o enfrentamento e aceitação da doença, como o desenvolvimento de
grupos com os doentes renais crônicos para favorecerem a sua expressão e interação
com outras pessoas que se encontram em situação similar.
Outro fator que exerce influência na forma como as pessoas vivenciam a experiência de
estar doente é a autonomia, pois como já demonstrado, a doença aumenta o número
de dias de afastamento do trabalho, é responsável pelo isolamento social deixando de
realizar atividades antes comuns como sair com amigos, frequentar igreja reduzindo
gradualmente a sua interação social criando um sentimento de suporte reduzido que
poderá afetar negativamente a sua saúde.
Isso é uma realidade vivenciada na prática clínica dos pacientes renais crônicos.
Quando convidados a participar do tratamento e estimulados ao autocuidado por meio
da educação para a saúde experimentam a sensação de maior autonomia, fato que pode
colaborar para o sucesso do tratamento.
35
Figura 25. “Loteria de Autocuidado”.
Fonte: <https://educacionespecialzona5.files.wordpress.com/2015/01/dibujo.jpg>.
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requerem a

compreensão de conceitos separados, porém relacionados ao diagnóstico, ao risco de
perda da função renal, à gravidade da doença, às condições comórbidas e à terapia de
substituição renal.
O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser

dividido em vários componentes como:
»» programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos

para DRC); 
»» identificação precoce da disfunção renal (diagnóstico da DRC); 
»» detecção e correção de causas reversíveis da doença renal; 
»» diagnóstico etiológico (tipo de doença renal); 
»» definição e estadiamento da disfunção renal; 
»» instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal

crônica; 
»» prevenir complicações da doença renal crônica; 
»» modificar comorbidades comuns a esses pacientes; 
»» planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).
A adaptação psicológica parece ser a grande responsável pelo acréscimo do nível de

qualidade de vida, quando mencionado o aspecto mental ao longo do tempo de tratamento.
É necessário trazer o doente renal crônico próximo, pois ele sofre alterações em sua rotina
justamente por necessitar realizar seu tratamento, necessitando do suporte formal de
36
atenção à saúde, vivendo dependente da máquina, da equipe multidisciplinar de saúde e

do suporte informal para ter o seu cuidado.
Dessa maneira os profissionais da equipe multidisciplinar podem estimular os pacientes

renais crônicos a visualizar e encorajar os seus aspectos positivos, além de incentivá-los
a realizar atividades ocupacionais de acordo com as possíveis limitações impostas pela
doença e tratamento.
As reações do doente provêm do contexto social, cultural além de suas crenças e valores
em que ele está inserido. O apoio psicoterápico, seja de forma individual ou coletiva,
paciente sozinho ou com a família, além do suporte informal são fundamentais e devem
ser utilizados como estratégias para o enfrentamento da doença.
Esse apoio social pode ajudar a prevenir, minimizar ou ser utilizado pelo doente renal
como uma forma de defesa emocional contra as repercussões negativas durante o
decorrer do tratamento e declínio das funções físicas ao longo da doença.
Figura 26.
Fonte: <http://gestionesaude.com.br/images/img-serv-espec.jpg>.
O papel da nutricionista é essencial nos cuidados de um paciente renal, pois a desnutrição

é comum na fase avançada.
A etiologia da desnutrição nessa fase é claramente multifatorial. Evidências indicam

que a redução do apetite é fator importante que contribui para o problema.
A redução espontânea da ingestão alimentar e dos parâmetros antropométricos está

diretamente associada ao grau de perda da função renal.
O problema ocorre, particularmente, naqueles pacientes que não recebem acompanhamento

clínico e dietético regularmente.
A restrição proteica é a intervenção dietética proposta nessa fase da doença. Há risco de

desnutrição, caso não haja monitoramento cuidadoso da ingestão alimentar.
37
Figura 27.
Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-rx2aVs6nw9k/UeMi0KD5tsI/AAAAAAAAAD4/mtifURNxWr8/s1600/piramide-alimentar-tradicional-
1277245417585_540x420.jpg>.
Enfrentamento e aceitação da doença renal crônica são itens fundamentais a serem

considerados pela equipe, pode ser amenizada pelo suporte social e familiar, atividades
em grupo os ajuda a encontrar outras pessoas que possuem a mesma condição e juntos
compartilharem experiências.
O estabelecimento de vínculos pode aumentar a confiança do paciente na equipe

multidisciplinar e favorecer o processo de ensino-apredizagem necessário para que se
construa um senso crítico do paciente e que ele seja capaz de realizar o seu autocuidado
buscando maior independência da equipe de saúde.
Desse modo é que se pretende contribuir para uma assistência mais humanizada ao
doente renal crônico, estimulando a participação dos familiares ou até mesmo do seu
grupo social no tratamento do paciente para que assim ele não se sinta isolado.
Figura 28.
Fonte: <http://www.nefrolog.com.br/images/noticias/n-dialise-peritoneal-13-1.jpg>.
38
TRANSPLANTE RENAL UNIDADE II
CAPÍTULO 1
Aspectos gerais do paciente e doador
Figura 29.
Fonte: <http://www.portaldadialise.com/portal/o-que-e-o-transplante-renal>.
O transplante renal consiste na realização de uma cirurgia na qual um rim saudável de

um doador é colocado na pessoa (receptor) com insuficiência renal crônica.
O transplante é um tratamento, não é uma cura!
Está indicado para pacientes que apresentam doença renal crônica avançada. Nem
todos os doentes renais são candidatos aptos para transplante renal. Existem certas
condições clínicas que não permitem a realização de um transplante, deve ser avaliado
os exames de sangue, urina e imagem.
Só pode haver transplante se houver compatibilidade do tipo de sangue entre o doador

e o receptor, ou seja:
»» se o paciente tem tipo sanguíneo O, só pode receber rim de pessoas com

o sangue tipo O;
39
UNIDADE II │ TRANSPLANTE RENAL
»» se o paciente tem sangue tipo A, pode receber rim de pessoas com o tipo
A ou O;
»» se o paciente tem sangue tipo B, pode receber rim de pessoas com o tipo
B ou O;
»» se o paciente tem sangue tipo AB, pode receber rim de pessoas com o tipo
AB, A, B ou O.
Figura 30.
Fonte: <http://www.rs.gov.br/upload/GD_20150728151205doacao_de_orgaos.png>.
Existem dois tipos de doadores para o transplante:
Doador vivo
Deve ser maior de idade, manifestar espontaneamente sua vontade de doar, ter
compatibilidade sanguínea e imunológica com o receptor, ter boas condições de saúde.
Antes do transplante, são realizados testes especiais para determinar a compatibilidade
do rim. Mesmo que tenha um parente que lhe deseje doar um rim, o rim pode não ser
compatível. Apesar da hipótese ser baixa. É possível haver rejeição de um rim compatível.
Toda pessoa que se submete a uma cirurgia e anestesia geral corre riscos que podem,
no entanto, ser minimizados com os exames pré-operatórios e os avanços nas técnicas
anestésicas e cirúrgicas. Por outro lado, as funções renais podem ser realizadas de forma
normal por um único rim (como se observa em pessoas que já nascem com um único
rim, ou em vítimas de acidentes ou enfermidades com perda de um dos rins).
Transplante de doador vivo
Para identificar os anticorpos presentes no soro. Uma vez definido(s) o(s) anticorpo(s)
do receptor, devem-se excluir doadores com antígenos contra os quais o receptor tem
anticorpos (excluir os “antígenos inaceitáveis”).
Realizar prova cruzada por CDC e por citometria de fluxo, utilizando linfócitos T e B
do doador.
40
TRANSPLANTE RENAL │ UNIDADE II
Doador falecido
Pessoa em morte cerebral, sem graves doenças transmissíveis, com compatibilidade

com o receptor.
Figura 31.
Fonte: <http://ooutroladodamoeda.com.br/wp-content/uploads/2015/05/transplante-figado-890x395.jpg>.
Transplante de doador falecido
Determinar o PRA do receptor, tentando identificar os anticorpos presentes no soro.

Uma vez definido(s) o(s) anticorpo(s) do receptor, devem-se excluir doadores com
antígenos contra os quais o receptor tem anticorpos (excluir os “antígenos inaceitáveis”).
No pré-transplante, deve-se fazer a prova cruzada por CDC com AGH para linfócitos T
e CDC para linfócitos B.
Se a prova cruzada por CDC for negativa, o paciente será transplantado. No pós-
transplante imediato (primeiras 24 horas), como o receptor é de alto risco imunológico
para rejeição e perda do enxerto, deve-se repetir a prova cruzada por citometria de
fluxo com o soro do dia do transplante, colhido imediatamente antes do procedimento
cirúrgico, e também com o soro histórico, preferencialmente o com maior PRA.
Caso o resultado seja negativo, deve-se proceder ao seguimento clínico e medicamentoso
planejado para o caso.
Entretanto, se a prova cruzada for positiva, seja com o soro atual ou com o soro
histórico, a imunossupressão deve ser intensificada, e é aconselhável iniciar IGH e
plasmaférese. Atenção especial deve ser dada à função renal, pois, diante de qualquer
alteração, deve-se realizar biópsia do enxerto renal obrigatoriamente marcada com
C4d e de nova prova cruzada para o pronto diagnóstico e tratamento de rejeição
mediada por anticorpos.
O melhor doador é aquele que, além da compatibilidade do tipo de sangue, tem os

antígenos de histocompatibilidade mais semelhantes ao receptor.
Esses antígenos são determinados por meio de um exame de sangue que se chama
tipagem HLA.
41
Assim, o melhor doador são irmãos gêmeos univitelinos. Porém é pouco frequente
encontrar pacientes com esse tipo de doador.
Em segundo lugar, vem irmãos e/ou irmãs com antígenos de histocompatibilidade idênticos.
Figura 32.
Fonte: <http://www2.nefron.com.br:45590/Style%20Library/SiteDeClinicas/Images/transplanterenalnoticia2.png>.
Depois vem irmãos que possuem 50% dos antígenos de histocompatibilidade iguais ao
receptor, e os pais. Em seguida vem o doador cadáver.
Quais são os requisitos para ser um doador de rim?
»» O rim pode ser transplantado de um doador vivo ou em morte cerebral.
»» Ser compatível com o receptor, o que exige testes médicos exaustivos.
»» Ser ou ter sido pessoa sadia e ter um rim igualmente sadio.
»» O bom estado do órgão a ser doado é mais importante do que a idade

do doador.
»» De preferência, ser pessoa que esteja na faixa etária entre 30 e 70 anos.
»» O doador deve ficar com o órgão que está em melhor estado.
»» Em caso de morte cerebral, deve-se preferir o rim em melhores

condições para o transplante.
Quais são os requisitos para poder receber um rim doado?
»» Estar cadastrado na Lista Única Nacional de espera.
»» Ter condições clínicas para suportar uma cirurgia de 4 a 6 horas de

duração.
»» Não ter lesões ou sequelas como cirrose, câncer ou acidentes

vasculares.
42
»» Não ter focos ativos de infecções.
»» Não tenha problemas imunológicos.
Figura 33.
Fonte: <http://d.i.uol.com.br/album/bbc/bonecos_vinil_orgaos_f_006.jpg>.
A maioria dos eleitos para transplantes são os pacientes que já se encontram em

programa de diálise, embora seja possível efetuá-la antes de iniciar tratamento dialítico.
As contraindicações são impostas pelas condições de saúde do paciente, como em qualquer

outra cirurgia. Portadores de enfermidades hepáticas, cardiovasculares ou infecciosas que
não se encontrem controladas e pacientes gravemente desnutridos são contraindicações
formais para essa operação. Pacientes com distúrbios psiquiátricos, abuso de álcool ou
drogas, ou problemas graves na estrutura familiar, podem comprometer o uso correto
dos medicamentos e controles médicos e laboratoriais no pós-transplante.
Figura 34.
Fonte: <http://www.enfermeriadigital.com/wp-content/uploads/2013/06/t.jpg>.
As grandes vantagens que a transplantação renal apresenta em relação às técnicas

dialíticas resultam de o rim transplantado ser um órgão vivo que possui todas as
funções que lhe são próprias. Para além de, por meios naturais, regular o metabolismo
de diversas substâncias (água, sódio, potássio etc.) e de eliminar outras que são tóxicas;
também produz hormônios que regulam funções muito importantes, designadamente,
entre outras, as que promovem a formação dos glóbulos vermelhos do sangue e as que
regulam regeneração dos ossos.
43
Por isso, e por permitir que o doente se liberte de algumas das restrições impostas
pela diálise, a transplantação renal é a modalidade terapêutica que faculta uma melhor
qualidade de vida e uma maior esperança de vida.
Nem todos os doentes renais são candidatos aptos para transplante renal. Existem certas
condições clínicas que não permitem a realização de um transplante, deve-se avaliar o
seu estado clínico para o transplante.
O tempo de espera para um transplante varia. Não existem doadores renais cadáveres
suficientes para todas as pessoas que necessitam de um transplante renal, por isso
podem ficar em lista de espera, durante algum tempo.
Alguns pacientes permanecem com os rins transplantados funcionando por vários anos
(mais de 10 anos), mas em alguns casos o tempo de duração de funcionamento do órgão
não é tão longa.
Por isso, os transplantes só são recomendados a pessoas que tenham uma expectativa
de vida de pelo menos 10 anos.
A sobrevida do enxerto no primeiro ano é superior a 88% e ele tem uma vida média de
cerca de 15 anos.
Na rejeição crônica existe uma deterioração lenta e progressiva da função renal.
A causa mais frequente de morbidade e mortalidade (70 a 80%) são as infecções,

facilitadas pelo período de máxima supressão imunológica, do segundo ao sexto mês
após o transplante.
Os rins transplantados funcionam, por vezes, mais de 30 anos e as pessoas com rins
transplantados levam habitualmente uma vida normal e ativa.
Características relacionadas ao paciente que recebeu o órgão, como número de

transfusões sanguíneas, transplantes anteriores, intercorrências ocorridas no momento
do transplante renal e ao próprio órgão que foi doado terão impacto na duração do
funcionamento do órgão.
Outro fator que influencia o tempo de funcionamento do rim transplantado é o uso

correto dos imunossupressores.
O rim transplantado também pode ser acometido com algumas doenças que poderão
alterar sua função, como as infecções urinárias, obstruções na via de saída de urina e
rejeições aguda ou crônica (nessa situação, o organismo do paciente passa a reconhecer o
44
rim recebido como estranho). Cada uma dessas situações tem um tratamento específico,
e quanto mais cedo for iniciado, maiores as chances de manter o funcionamento do rim.
O objetivo geral da imunossupressão é evitar a rejeição do órgão ou tecido

transplantado, com aumento da sobrevida do enxerto e do paciente.
Constituem os objetivos específicos: estabelecer o estado de imunossupressão;
referindo-se ao tratamento utilizado no momento do transplante; manter o
estado de imunossupressão; prevenir o desenvolvimento e tratar os episódios
de rejeição aguda e crônica.
Figura 35.
Fonte: <http://image.slidesharecdn.com/transplanterenal-141015154051-conversion-gate01/95/transplante-renal-liga-de-nefrologia-
ufc-sobral-35-638.jpg?cb=1413387760>.
A expressão terapia de indução ou inicial refere-se ao tratamento imunossupressor

utilizado no período transoperatório e que pode se estender por 7 a 10 dias em âmbito
hospitalar. Já a terapia de manutenção se refere ao esquema imunossupressor utilizado
posteriormente a esse período. Mas vale salientar que a identificação e o controle dos
fatores de risco da insuficiência renal e do seu diagnóstico em estágio inicial, bem como
o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à atenção
básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos
casos, inclusive quanto aos transplantados.
45
CAPÍTULO 2
Pós-transplante renal
O paciente que se submete ao transplante necessita de cuidados assistenciais contínuos

e estará exposto a determinados riscos:
»» O ato cirúrgico do transplante, apesar de ser uma cirurgia até certo

ponto simples, envolve o risco inerente a qualquer ato cirúrgico.
»» Necessidade de uso de medicações imunossupressoras, como

prednisona, azatioprina, ciclosporina e anticorpos monoclonais, que
possuem determinados efeitos colaterais e podem trazer complicações para
o sistema imunológico, que reage contra órgãos estranhos. É um sistema
protetor contra infecções, mas infelizmente trabalha contra no caso de
transplante. Como o rim transplantado é reconhecido como “estranho”, seu
organismo reagirá contra o rim e tentará destruí-lo, a menos que seja dada
uma medicação para diminuir essa reação. Portanto, o objetivo principal é
evitar a rejeição pelo organismo do rim transplantado.
Os medicamentos mais comuns são três imunossupressores: prednisona,

azatioprina e ciclosporina. A dose e a combinação destes três remédios
varia de acordo com o peso do paciente e sua condição clínica.
Quadro 2.
Frequência da
Medicamento Efeitos colaterais
dosagem
Aumento de apetite, aumento da quantidade de gordura no rosto e nas costas,
Prednisona ou Meticorten® Tomada pela manhã aparecimento de acne, retenção de líquidos, hipertensão arterial e podendo desencadear
diabetes mellitus.
Geralmente ingerida Problemas no fígado (icterícia ou amarelão) e diminuição dos leucócitos (células brancas
Azatioprina ou Imuran®
à noite do sangue).
Micofenolato de mofetila ou
Duas vezes ao dia Diarreia em alguns pacientes.
Cellcept® (novo)
Ciclosporina ou Duas vezes ao dia, a Hipertensão arterial, retenção de líquidos, elevação da creatina do sangue, tremores,
Sandimmun® cada 12 horas aumento da gengiva, aumento no crescimento de pelos e cabelos.
Fonte: Brasil, 2008.
Indução da imunossupressão
Para o início de imunossupressão recomenda-se o estabelecimento do “Estado de
Imunossupressão” que se efetiva com os imunossupressores clássicos, além da utilização,
46
em ambiente hospitalar, de globulina antitimocítica (ATG) ou do anticorpo monoclonal

anti-CD3 (OKT3). Esse protocolo sugere como esquema imunossupressor inicial o
composto por tacrolimo, azatioprina, prednisona e timoglobulina (ATG), salvo para
pacientes hipersensibilizados, para os quais sugere-se o OKT3.
Recomenda-se também que, paralelamente ao início da imunossupressão, outros

tratamentos de suporte sejam realizados, como para estrongiloidíase e profilaxia da
infecção pelo citomegalovírus (CMV).
A terapia de indução com anticorpos anticélulas T propicia melhores resultados, com

menores taxas de rejeição.
A terapia de indução com imunoglobulina antitimócito é o tratamento que se associa a

melhores respostas e, posteriormente, a esquema de manutenção sem corticosteroides.
Os anticorpos monoclonais antirreceptores de IL-2, como basiliximabe administrado

em 2 doses de 20 mg, a primeira no dia zero e a segunda no quarto dia pós-operatório,
podem reduzir a frequência de rejeições agudas sem ocasionar maior incidência de
infecções ou de doença linfoproliferativa, com resultados equiparáveis aos obtidos com
ATG ou muromonabe CD3 em pacientes de menor risco imunológico.
Já a imunoglobulina antitimócito é mais efetiva do que os anticorpos anti-IL-2 para

indução da imunossupressão e para receptores de maior risco imunológico, como os
sensibilizados, pacientes com tempo de isquemia fria prolongada (mais de 18 horas)
e retransplantados, pois previne rejeições agudas e aumenta a sobrevida de enxertos.
Recomenda-se que a dose total de ATG não ultrapasse 6 mg/kg, devendo a primeira
dose sempre ser administrada no intraoperatório.
Doses acima de 6 mg/kg aumentam o risco de infecção e possivelmente de linfomas,

enquanto doses abaixo de 3 mg/kg podem não ter a mesma eficácia preventiva
de rejeições.
Assim, aconselha-se o uso de 3 mg/kg no intraoperatório seguido de 2 doses de 1,5

mg/kg no 1o e no 2o dias pós-operatórios ou 1,5 mg/kg no intraoperatório e 3 doses
subsequentes de 1,5 mg/kg.
O uso profilático do muromonabe CD3 é mais eficaz na prevenção de rejeições nos

pacientes hipersensibilizados ou de maior risco imunológico, sendo preconizado nesse
Protocolo. Não se deve utilizá-lo simultaneamente com os inibidores da calcineurina em
virtude do maior risco de nefrotoxicidade pela grande liberação de citocinas provocada
pelo muromonabe CD3.
47
Assim, os inibidores da calcineurina devem ser iniciados após o uso do anticorpo

monoclonal, mas, apesar dessa orientação, há relatos que mostram bloqueio na
formação de anticorpos específicos antimuromonabe CD3 quando ele é empregado
simultaneamente com micofenolato e ciclosporina.
Apesar desses dados, sugere-se iniciar os inibidores da calcineurina após o uso do OKT3.
Recomenda o uso dos antirreceptores de IL-2, somente para aqueles casos que não
puderem utilizar o ATG, em razão da maior eficácia dos demais anticorpos mencionados.
Fármacos:
»» Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral de 100 mg/
mL (frascos de 50 mL).
»» Tacrolimo: cápsulas de 1 e 5 mg. 
»» Azatioprina: comprimido de 50 mg. 
»» Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg.
»» Prednisolona: solução oral de 3 mg/mL. 
»» Metilprednisolona: solução injetável de 500 mg.
»» Micofenolato de mofetila: comprimido de 500 mg.  
»» Micofenolato de sódio: comprimidos de 180 e 360 mg.  
»» Sirolimo: drágeas de 1 e 2 mg.  
»» Everolimo: comprimidos de 0,5, 0,75 e 1 mg.  
»» Imunoglobulina humana: frascos de 0,5; 1,0; 2,5; 3,0; 5,0 e 6,0 g.  
»» Muromonabe CD3: ampola de 5 mg injetável.  
»» Basiliximabe: frasco-ampola de 20 mg.  
»» Imunoglobulina antitimócito: frasco-ampola de 25 mg injetável.  
Esquema preconizado pelo Ministério da Saúde (2015):
Indução da imunossupressão:
»» Metilprednisolona – transoperatória ou até o terceiro dia: 250 a 1.000

mg, por via intravenosa.
»» Prednisona ou prednisolona – pós-operatório inicial: 20 mg/dia até 2

mg/kg de peso/dia, por via oral.
48
»» Azatioprina: 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral. 
»» Micofenolato de mofetila: 0,5 a 1,5 g 2 vezes/dia, por via oral. 
»» Micofenolato de sódio: 360 a 720 mg 2 vezes/dia, por via oral. 
»» Ciclosporina: 3 a 6 mg/kg de peso 2 vezes/dia, por via oral. A dose oral

deverá ser controlada semanalmente nos primeiros 3 meses, quer pelo
tempo zero (C0) ou vale ou trough level (resultado obtido em sangue
coletado em jejum 12 horas após a última administração e deverá variar
entre 200 e 300 ng/ml) ou pelo C2 ou pico (resultado obtido em sangue
colhido 2 horas após a tomada matinal e deverá variar entre 800 e 1.200
ng/ml). Após o primeiro ano do transplante, o nível sérico recomendado
é mais baixo e deve oscilar entre 500 e 800 ng/ml.  
»» Tacrolimo: 0,1 a 0,2 mg/kg de peso 2 vezes/dia, por via oral. Trata-se de
dose inicial, como a sugerida para ciclosporina, que será reajustada pelo
nível sérico medido em jejum, 12 horas após a última administração,
e deverá variar em torno de 10 ng/ml nos primeiros 6 meses pós-
transplante e entre 3 e 8 ng/ml após esse período. Da mesma forma,
recomenda-se também controle semanal do nível sanguíneo nos
primeiros 3 meses, mensal no primeiro ano e a cada 2 a 3 meses por
ocasião das visitas ambulatoriais  
»» Basiliximabe: 2 doses de 20 mg, a primeira no dia zero e a segunda no

quarto dia pós-operatório.
»» Muromonabe CD3: 2,5 a 5 mg/dia, por até 14 dias, por via intravenosa.  
Figura 36.
Fonte: <http://www.saudedicas.com.br/wp-content/uploads/2010/02/ciclosporina-oral-1024x575.jpg>.
49
Rejeição
As principais complicações imediatas envolvidas no transplante renal são a disfunção

inicial do enxerto e a rejeição ao enxerto.
Figura 37.
Fonte: <http://www.microbiologybook.org/ghaffar/graftpic2.jpg>.
O rim transplantado pode não funcionar e o paciente necessita retornar à diálise.

Apesar do uso de medicamentos supressores, costumam haver episódios de rejeição
após a cirurgia.
A rejeição pode levar à retenção de líquidos e ao consequente aumento de peso, febre,

dor e inflamação na região do transplante, por vezes levando o transplante a fracassar.
Na maioria das vezes, os episódios de rejeição ocorrem num prazo de 3 a 4 meses depois
do transplante.
Em geral, as probabilidades de sucesso com o transplante de um novo rim são quase tão
elevadas quanto com o primeiro transplante.
Existem alguns tipos de rejeição, que podem ser:
Aguda
Representa um tipo frequente de rejeição que pode ocorrer a qualquer tempo do

período pós-transplante, sendo crítico o período que engloba da primeira semana até
os três primeiros meses após o transplante. As drogas de imunossupressão empregadas
no tratamento podem alterar sua apresentação clínica, principalmente se forem drogas
potentes como a ciclosporina A ou o tacrolimus.
Os sinais e sintomas clássicos envolvidos nesse tipo de rejeição são:
»» febre;
»» hipertensão arterial;
50
»» ganho de peso;
»» aumento do volume do enxerto;
»» dor no enxerto;
»» diminuição do volume urinário; e
»» aumento da creatinina sérica.
A rejeição aguda de enxerto renal é, em geral, definida como uma deterioração aguda
da função do enxerto associada às alterações histopatológicas definidas de acordo com
a Classificação Internacional de Banff.
A Classificação Internacional de Banff consiste de:
1. Normal: histologia normal.
2. Alterações mediadas por anticorpos: caracterizam-se pela presença

de C4d ou alterações histológicas sugestivas e pela presença de
anticorpos específicos anti-HLA (DAS).
O depósito de C4d sem evidências histológicas de rejeição aguda, associada

a presença de anticorpos circulantes anti-HLA do doador, podem significar
rejeição mediada por anticorpo em fase inicial.
Algumas vezes as alterações histológicas são muito discretas, como NTA focal,
e devem ser encaradas como rejeição humoral se associadas ao C4d e com os
anticorpos específicos anti-HLA do doador.
Rejeição aguda mediada por anticorpo
Tipos histológicos
»» Tipo 1: achado de NTA, com C4d positivo e mínima inflamação.
»» Tipo 2: glomerulite, com marginação e ou tromboses e C4d positivo.
»» Tipo 3: inflamação arterial transmural, alterações fibrinoides e C4d

positivo.
Fonte: SOLEZ, K.; COLVIN, R. B.; RACUSEN, L. C. et al. Banff classification of renal allograft
pathology: updates and future directions. Am J Transplant, 2008;8(4):753.
É importante salientar que, diferentemente do que se considerava no passado, quando

se valorizavam apenas variações da creatinina sérica acima de 20% ou 30%, em relação
51
ao valor basal do paciente, atualmente a elevação persistente acima de 10% já é suficiente

para se considerar a hipótese de rejeição.
Nessas situações, recomenda-se a repetição da dosagem da creatinina sérica a cada sete

dias para confirmação ou não da variação observada.
No exame histológico se observam achados de nefrite intersticial com edema e infiltrados

corticais por linfócitos, linfoblastos, macrófagos e eosinófilos. Pode haver focos de
necrose nos túbulos. A agressividade dos infiltrados é dada pela invasão da parede de
túbulos e/ou vasos sanguíneos por leucócitos mononucleados (tubulite e/ou vasculite).
Outros sinais de mau prognóstico quanto à possibilidade de reverter a rejeição do

enxerto são:
»» necrose fibrinoide de pequenas artérias e arteríolas;
»» agregados plaquetários;
»» trombos de fibrina.
Para esse tipo de rejeição há terapia efetiva.
Na grande maioria dos casos o paciente apresenta recuperação completa da função renal.
Se confirmada, todos os esforços devem ser feitos para impedir a progressão do quadro.
Como a perda funcional pode ser secundária a outras causas, como nefrotoxicidade por
inibidores da calcineurina, anormalidades urológicas ou vasculares e uso de diuréticos,
caberá ao nefrologista ponderar sobre a necessidade de biópsia renal.
Hiperaguda ou rejeição humoral
Atualmente chamada de rejeição mediada por anticorpos (RMA), ocorre quando

anticorpos atacam antígenos endoteliais, desencadeando reação em cadeia do sistema
do complemento e culminando com lesão capilar.
São geralmente detectados na prova cruzada. Nesse caso o rim é rejeitado imediatamente
após sua vascularização ou dentro das 24 horas seguintes ao procedimento.
Essa rejeição ocorre por conta de anticorpos pré-formados do receptor aos antígenos
HLA presentes no endotélio vascular do enxerto, que ativa o sistema complemento
e a coagulação intravascular. No exame histológico é possível verificar a presença de
trombos plaquetários nos glomérulos e capilares dos túbulos. Passado algum tempo,
ocorre o infarto renal. Essa complicação também pode ocorrer quando o sistema ABO
não é obedecido.
52
Os anticorpos anti-HLA que podem estar presentes no receptor antes mesmo do

transplantes são decorrentes de exposição a aloantígenos em virtude de transfusão
sanguínea, gestação e/ou transplantes prévios. Para esse tipo de rejeição não existe
terapia efetiva porém, a detecção precoce desses anticorpos por meio da realização da
prova cruzada podem evitar o quadro dramático que envolve a rejeição do enxerto.
Os principais aloanticorpos são os que se dirigem contra moléculas do complexo maior

de histocompatibilidade, também chamadas de antígenos leucocitários humanos
(HLA). Recentemente, o desenvolvimento imunopatológico de coloração para a fração
C4d do complemento, um marcador resultante da agressão anticórpica, possibilitou
melhores condições para o diagnóstico da RMA.
A incidência de RMA varia de 1,8% a 3,2%, mas pode resultar em 27% a 40% de perda
de enxertos em um ano.
Acelerada
É uma forma de rejeição de baixa incidência que ocorre entre o segundo e o quinto dia
após o transplante.
Ocorre devido à resposta imune secundária e apresenta um componente celular, mas é

mediada de forma predominante por anticorpos.
Configura-se como uma das causas de perda precoce do enxerto.
Crônica
Na rejeição crônica do enxerto, também conhecida como nefropatia crônica do enxerto,

é possível notar dois componentes:
»» Imunológico: resultante da incompatibilidade HLA, com presença de

mecanismos humorais e ocorrências de rejeição aguda.
»» Não imunológico: secundário à HAS, hipertensão/hiperfiltração

glomerular, isquemia renal, nefrotoxicidade por drogas, hiperlipidemia,
e infecção por citomegalovírus.
Na rejeição crônica ativa mediada por anticorpos, o exame histológico mostra

duplo contorno glomerular ou múltiplas camadas da membrana basal dos capilares
peritubulares ou fibrose intersticial/atrofia tubular ou espessamento intimal de artérias
e C4d positivo.
53
A característica predominante da rejeição crônica é a alteração vascular oclusiva, que

causa isquemia do tecido do rim.
Ao exame histológico é possível notar alterações em diferentes regiões:
»» Alterações limítrofes (borderline). Suspeita-se que sejam consequência

da rejeição mediada por células e incluem tubulites focais sem arterite
intimal.
»» Rejeição mediada por célula T. Pode estar associada às categorias

2, 5 e 6. Na rejeição aguda mediada por célula T, os tipos histológicos
subdividem-se em:
›› Tipo IA: inflamação intersticial significativa (mais de 25% do parênquima

afetado) e tubulite focal moderada.  
›› Tipo IB: inflamação intersticial significativa (mais de 25% do parênquima

afetado) e tubulite acentuada. 
›› Tipo IIA: arterite discreta a moderada.  
›› Tipo IIB: arterite acentuada associada a mais de 25% de perda da área

luminal.
›› Tipo III: arterite transmural ou alterações fibrinoides e necrose da

camada muscular lisa em associação com inflamação linfocítica do
vaso. A rejeição crônica ativa mediada por célula T caracteriza-se por
arteriopatia crônica do enxerto, que envolve fibrose de íntima arterial
com infiltração de células mononucleares e formação de neoíntima.
»» Fibrose intersticial e atrofia tubular, sem evidências de

qualquer etiologia específica (anteriormente denominada
nefropatia crônica do enxerto). Caracterizam-se por arteriopatia
crônica do enxerto que envolve fibrose intimal arterial com infiltração
celular mononuclear e formação de neoíntima. São também chamadas de
nefropatia crônica do enxerto e compreendem diferentes graus:  
›› Grau I: fibrose intersticial discreta e atrofia tubular (menos de 25% da

área cortical).
›› Grau II: fibrose intersticial moderada e atrofia tubular (25% a 50% da

área cortical).
›› Grau III: fibrose intersticial acentuada e atrofia tubular (50% da área

cortical).
54
»» Outros. Nessa categoria, incluem-se alterações não resultantes de

rejeição aguda ou crônica, como as secundárias à hipertensão arterial
crônica, toxicidade por inibidores da calcineurina, obstrução crônica e
infecções virais.
Diagnóstico da fibrose intersticial e atrofia

tubular (nefropatia crônica do enxerto)
Fibrose intersticial e atrofia tubular (anteriormente denominada nefropatia crônica
do enxerto) são identificadas pelos seguintes achados histológicos: alterações
de capilares glomerulares, desdobramento da membrana basal de capilares
peritubulares à microscopia ótica, com multiplicação da membrana basal à
microscopia eletrônica, e graus variados de fibrose intersticial e atrofia tubular.
Não há uma causa definida, e admite-se que fatores imunológicos e não

imunológicos sejam os responsáveis pela disfunção crônica do enxerto.
Clinicamente, se diagnosticam por declínio funcional lento e progressivo, com
proteinúria variável, às vezes em nível nefrótico, e piora da hipertensão arterial.
A classificação da gravidade da nefropatia crônica do enxerto se apoia nos

critérios definidos na Classificação Internacional de Banff.
O depósito de C4d pode também ser observado, sugerindo, pelo menos em

alguns pacientes, a participação de anticorpos anti-HLA na gênese da nefropatia
crônica do enxerto.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com recidiva de doença primária,

estenose de artéria renal, complicações urológicas, nefrite induzida pelo vírus
BK e rejeição, situações que podem ser confirmadas ou descartadas com exames
apropriados.
A maioria dessas complicações pode ser identificada pela ultrassonografia ou pelo Doppler,
um método muito eficiente para detecção de alterações vasculares.
As complicações funcionais mais importantes são a rejeição hiperaguda, aguda ou

crônica e a isquemia perioperatória
Dentre os sinais de rejeição mais comuns e que precisam se atentar são:
»» dor ou inchaço do rim transplantado;
»» febre;
»» diminuição da urina;
55
»» ganho rápido de peso (devido à acumulação de líquido);
»» edema de pálpebras, mãos ou pés;
»» dor ao urinar;
»» urina fétida ou sanguinolenta;
»» aumento na pressão arterial sanguínea;
»» tosse ou falta de ar;
»» perda da sensação de bem-estar.
Existem também possíveis complicações, cirúrgicas, dentre elas:
»» tromboses ou estenoses vasculares;
»» fístulas e obstruções urinárias;
»» ruptura das suturas, hematomas;
»» linfocele ou não cirúrgicas como as inflamações;
»» infecções, abscessos.
Fatores não imunológicos são também considerados importantes na gênese da nefropatia

crônica do enxerto e devem ser objeto da terapêutica com agentes específicos.
Assim, hipertensão arterial, hiperfiltração glomerular, hiperlipemia e toxicidade dos

inibidores da calcineurina são os mais comumente considerados.
Nesse sentido, recomenda-se manter os níveis de pressão arterial abaixo de 130/80

mmHg, reduzir a hiperfiltração com inibidores da enzima de conversão da angiotensina,
corrigir a dislipidemia e reajustar a dose dos inibidores da calcineurina.
Depósito de C4d em capilares peritubulares tem sido encontrado em biópsias realizadas

em razão de perda funcional tardia e associado ao diagnóstico de glomerulopatia crônica
do enxerto (glomerulopatia do transplante).
Tratamento da rejeição aguda
Pacientes transplantados que apresentarem perda funcional aguda definida por aumento
persistente (pelo menos 2 dosagens com intervalo de 2 dias) da creatinina sérica de pelo
menos 10% em relação ao valor anterior, com ou sem confirmação histológica, deverão
ser incluídos nesse protocolo.
56
Entretanto, para o tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpos, deve-se

comprovar o diagnóstico por dados imunológicos e por alterações histológicas, conforme
exposto a seguir:
»» Imunologia: presença de anticorpos específicos anti-HLA.
»» Histologia: alterações histológicas diagnósticas de rejeição são de 3

tipos, segundo a Classificação Internacional de Banff:
›› Tipo 1: achado de NTA, com C4d positivo e mínima inflamação. 
›› Tipo 2: glomerulite, com marginação ou tromboses, e C4d positivo. 
›› Tipo 3: inflamação arterial transmural, alterações fibrinoides e C4d

positivo.
Salienta-se que a presença de C4d em capilares peritubulares representa quesito

indispensável para o diagnóstico anatomopatológico da rejeição mediada por anticorpos.
Tratamento – rejeição crônica
Pacientes transplantados que apresentarem perda tardia da função do enxerto (aumento

lento e progressivo da creatinina sérica) deverão ser incluídos nesse Protocolo.
Recomenda-se para o diagnóstico de rejeição crônica:
»» exclusão de complicações urológicas ou, vasculares, como já mencionadas

anteriormente, por meio de ultrassonografia e Doppler colorido da
vasculatura do enxerto;
»» exclusão de nefrotoxicidade crônica por inibidores da calcineurina; 
»» presença de alterações anatomopatológicos segundo critérios definidos

por Banff.
A prevenção de rejeição aguda representa um fator decisivo no aparecimento

tardio da nefropatia crônica. Rejeições precoces e repetidas devem ser evitadas
com imunossupressão eficaz, incluindo indução da imunossupressão, doses
adequadamente ajustadas pelos níveis séricos preconizadas e controles
precoces, semanais, nos primeiros meses pós-transplante.
Imunossupressão de manutenção
Para receptores de doador vivo (HLA idêntico ou distinto) ou falecido,
recomenda-se o esquema de imunossupressão tríplice com prednisona,
57
azatioprina e ciclosporina ou tacrolimo. Alternativamente, o esquema com

prednisona, micofenolato de mofetila ou de sódio e ciclosporina ou tacrolimo
pode ser adotado, sendo que o uso dos precursores do ácido micofenólico
(micofenolato de mofetila e micofenolato de sódio) fica reservado para as
seguintes situações: intolerância clínica comprovada à azatioprina, evidenciada
clinicamente por leucopenia intensa e precoce ou, laboratorialmente, pela
deficiência da enzima TPMT; nefropatia crônica do enxerto comprovada com
dados clínicos e histológicos; ou após rejeições celulares agudas recorrentes,
histologicamente comprovadas, ou diante de comprovada rejeição mediada
por anticorpos. Em ambas as situações recomenda-se também reformulação
de outros imunossupressores, como reajuste na dose dos imunossupressores
ou troca de ciclosporina por tacrolimo.
A azatioprina se mantém como um dos imunossupressores preferenciais, pois

ensaios clínicos recentes demonstram resultados (de curto e longo prazos)
semelhantes aos observados com micofenolato (taxas de rejeição aguda e
chances de sobrevida em longo prazo do enxerto), inclusive para outros tipos
de transplantes. Além disso, há indicativos de maior incidência de complicações
infecciosas em pacientes em uso de micofenolato.
Recomenda-se que a azatioprina seja administrada, na fase de insuficiência renal,

no período imediatamente pré-transplante ou no período pós-transplante,
quando houver insuficiência renal aguda, situação frequente e que geralmente
perdura por 10 a 14 dias depois da cirurgia, sobretudo nos receptores de rim de
doador falecido, em dose menor (de 1 a 2 mg/kg de peso), em razão do maior
risco de mielotoxicidade.
Esse medicamento se transforma rapidamente, depois de ingerido, em

6-mercaptopurina que, por sua vez, é biotransformado por três vias, duas
catabólicas e uma anabólica.
A via catabólica de metilação ocorre pela ação da enzima TPMT (tiopurina

metiltransferase), e a outra, de oxidação, pela xantina oxidase (XO). A via
anabólica inicia pela ação da enzima HGPRT (hipoxantina fosforribosiltransferase)
sobre a 6-mercaptopurina e leva à formação dos metabólitos ativos 6-TGN
(6-tioguanínicos), que são os responsáveis pela ação imunossupressora e
mielotóxica da azatioprina.
Pacientes que geneticamente não apresentam atividade da enzima TPMT, ou a

têm em nível muito baixo, são intolerantes à azatioprina em razão da maior oferta
de 6-mercaptopurina para se formar 6-TGN. Esses pacientes são extremamente
58
sensíveis à azatioprina, mesmo com doses pequenas, e a mielotoxicidade se

manifesta precocemente após poucos dias de uso. Por isso, é obrigatório o
controle com hemograma em intervalos semanais nos primeiros 2 meses de uso,
tanto de azatioprina como de 6-mercaptopurina, em razão da precocidade com
que a mielotoxicidade se manifesta nessas situações.
Da mesma forma que há intolerância à azatioprina nos pacientes com atividade

muito baixa ou nula de TPMT, o uso simultâneo de alopurinol, agente que
bloqueia a XO, provoca as mesmas consequências. É por isso que a associação
de azatioprina ou 6-mercaptopurina com alopurinol, sem criterioso reajuste da
dose de ambos, é formalmente contraindicada. Por outro lado, a associação de
azatioprina com dose baixa de alopurinol propicia bloqueio apenas parcial da XO
e poderá ser alternativa terapêutica para aumentar a eficácia imunossupressora
da azatioprina sem o risco de mielotoxicidade.
A hepatotoxicidade da azatioprina é incomum e parece estar relacionada ao

metabólito 6-metilmercaptopurina. A associação com alopurinol, com o devido
reajuste de dose de azatioprina, tem sido estudada para pacientes com doença
inflamatória intestinal que apresentam alterações das enzimas hepáticas
atribuídas a azatioprina. Entretanto, as evidências são ainda muito limitadas
para que a associação possa ser recomendada.
É necessário um acompanhamento mais cuidadoso (revisões mais frequentes – a

cada 10 dias ou a cada 30 dias, dependendo da modificação feita) dos pacientes
que tiveram o esquema imunossupressor tardiamente modificado, mesmo
quando o novo agente é teoricamente mais potente. A troca de ciclosporina
para tacrolimo geralmente é segura, sem causar maior ocorrência de rejeições, e
é possível que o inverso, ou seja, substituição de tacrolimo pela ciclosporina, seja
também seguro, mas essa última mudança foi pouco estudada.
O ácido micofenólico é a forma ativa de um antibiótico com propriedades

imunossupressoras, isolado a partir do cultivo de Penicillium. Há dois compostos
disponíveis, micofenolato de mofetila (MMF) e micofenolato de sódio (MFS), que,
após a absorção, são rapidamente convertidos em ácido micofenólico no fígado.
Esses medicamentos podem ser usados em combinação com corticosteroide
e inibidor da calcineurina. O ácido micofenólico atua inibindo seletivamente a
síntese de purinas, portanto, é um potente inibidor específico da proliferação
das células T e B.
Diarreia persistente é a manifestação adversa mais comum de ambos. Se a

diarreia for relacionada a micofenolato, recomenda-se a redução da dose diária,
medida geralmente eficaz.
59
Entretanto, a subexposição ao imunossupressor está associada ao aumento

significativo da perda de enxertos. Como a redução de dose do micofenolato
tem implicações graves sobre o enxerto, recomenda-se pesquisar outras causas
de diarreia antes de atribuí-la ao micofenolato.
O sirolimo foi o primeiro inibidor da mTOR (mammalian target of rapamycin)

a ser utilizado, por isso, é o mais conhecido. Trata-se de um antibiótico
macrolídeo produzido pelo fungo Streptomyces hygroscopicus. O uso de
sirolimo no pós-transplante imediato associa-se ao retardo na recuperação
da função renal do enxerto, comprometimento da cicatrização e aumento da
incidência de linfocele, motivos pelos quais não deve ser utilizado no esquema
imunossupressor inicial.
Os inibidores da mTOR têm sido estudados em pacientes com neoplasia maligna,

como câncer de pele recorrente e sarcoma de Kaposi.
Esquema fármaco
Nesse período, as doses dos imunossupressores são muito variáveis e levam

em conta, principalmente, o tipo de doador e sua compatibilidade imunológica
com o receptor, o tempo pós-transplante, os eventos imunológicos que tenham
porventura ocorrido e os efeitos adversos dos medicamentos em uso, bem como
as potenciais interações medicamentosas com outros fármacos que venham a
ser necessários.
»» Prednisona ou Prednisolona: a dose inicial é de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia,

com redução progressiva até 5 a 10 mg/dia por volta do 2o ou 3o mês
pós-transplante. Recomenda-se não suspender o medicamento ou
mudar o esquema de uso diário para dias alternados, exceção feita a
pacientes com evidentes efeitos adversos dos corticosteroides com
função renal estável sem rejeições prévias.
»» Azatioprina: a dose inicial é de 2 a 2,5 mg/kg/dia, de acordo

com o resultado do hemograma. Recomenda-se, na fase de
insuficiência renal, dose menor (de 1 a 2 mg/kg) em razão do
maior risco de mielotoxicidade. Considerando que um percentual
significativo de pacientes não atinge níveis considerados
adequados para imunossupressão a despeito de dose habitual,
isto é, aproximadamente 2 mg/kg/dia pelo menos nos primeiros
meses pós-transplante, pode-se sugerir que doses maiores
60
de azatioprina (2,5 a 3 mg/kg/dia) representem ganho em

eficácia clínica.  
»» Ciclosporina: recomenda-se dose total diária entre 3 e 6 mg/kg de

peso, em duas administrações diárias, com monitorização obrigatória
dos níveis sanguíneos para ajuste da dose.  
»» Tacrolimo: a dose inicial recomendada é de 0,2 mg/kg/dia, com

monitorização obrigatória dos níveis sanguíneos para ajuste da dose.
Tempo de tratamento – critério de interrupção

Inexiste tempo pré-definido para a duração do tratamento, devendo a imunossupressão
ser mantida por toda a vida do transplantado.
O funcionamento do enxerto deve ser monitorizado por meio de testes bioquímicos

para avaliação da função renal.
Figura 38.
Fonte: <http://www.transplanterenal.com.br/imunossupressores.jpg>.
Pós-transplante
Independentemente da origem do rim que receber, o procedimento cirúrgico é o mesmo.
Na colocação do novo rim, não será necessário retirar os outros.
A cirurgia é considerada de risco. O rim é colocado na região abdominal direita ou

esquerda. Tem uma duração média de 4 horas, é realizada no bloco operatório sob
anestesia geral.
61
Figura 39.
Fonte: <https://i.ytimg.com/vi/g4gWi5ToqUQ/maxresdefault.jpg>.
Ao fim de algumas horas, começará a urinar e para isso irá permanecer com uma sonda
vesical durante alguns dias. Em raras circunstâncias, pode mesmo não chegar a funcionar.
Poderá precisar de alguma diálise enquanto espera que o rim transplantado comece a
funcionar corretamente. As primeiras horas são as mais importantes na evolução do rim.
Assista ao video: <https://www.youtube.com/watch?v=g4gWi5ToqUQ>.
Para a prevenção de complicações será necessária a administração de medicamentos

específicos (medicação antirrejeição) para prevenir que o seu organismo rejeite o novo
rim, por vezes, nem esses medicamentos conseguem evitar a rejeição. Os medicamentos
podem ter efeitos adversos indesejáveis – os mais comum são a fragilização do sistema
imunitário (menor capacidade de combater infeções, aumento de peso, hipertensão,
aumento do colesterol).
Figura 40.
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-hJXO3z-EZ4Y/UUXFqB08Y0I/AAAAAAAAAb8/9FkU8RSyBJg/s1600/Transplante_Renal_16.jpg>.
62
O período de hospitalização é de uma ou duas semanas. Após a alta, terá que voltar
regularmente à unidade de transplante para consultas de acompanhamento.
Fonte: <http://www.portaldadialise.com/portal/o-que-e-o-transplante-renal>.
Perda do transplante
Figura 41.
Fonte: <http://www.apurologia.pt/publico/transplante_renal.gif>.
Infelizmente, um rim compatível pode ser rejeitado pelo organismo do receptor.
Alguns pacientes permanecem com os rins transplantados funcionando por vários anos
(mais de 10 anos), mas em alguns casos o tempo de duração de funcionamento do órgão
não é tão longa.
Dentre as diversas causas, as mais comuns são:
»» rejeição crônica; 
»» nefrotoxicidade por uso de drogas imunussupressoras;
»» recidiva de glomerulopatias; 
»» glomerulopatia do transplante;
»» aumento gradual da creatinina;
»» fatores de risco como: proteinúria, hipertensão arterial e aumento do

colesterol;
»» características relacionadas ao paciente que recebeu o órgão, como

número de transfusões sanguíneas, transplantes anteriores;
»» intercorrências ocorridas no momento do transplante renal e ao próprio

órgão que foi doado terão impacto na duração do funcionamento do órgão.
63
O rim transplantado também pode ser acometido com algumas doenças que poderão
alterar sua função, como as infecções urinárias, obstruções na via de saída de urina e
rejeições aguda ou crônica (nessa situação, o organismo do paciente passa a reconhecer o
rim recebido como estranho). Cada uma dessas situações tem um tratamento específico,
e quanto mais cedo for iniciado, maiores as chances de manter o funcionamento do rim.
Acesse o artigo e veja mais:
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28002011000400015>.
64
CUIDADOS DE UNIDADE III
ENFERMAGEM
CAPÍTULO 1
Cuidados específicos de enfermagem
na DRC
Figura 42.
Fonte: <http://www.interne.com.br/novidades/images/stories/1enfermeirazinha.png>.
O cuidado de enfermagem ao paciente portador de insuficiência renal crônica é

direcionado no sentido de evitar as complicações decorrentes da redução da função
renal e auxiliar no enfrentamento dos estresses e ansiedades de lidar com uma doença
com risco de vida.
A equipe de enfermagem deve direcionar os seus cuidados para a avaliação do estado

hídrico e identificar as fontes potenciais de desequilíbrio, auxiliar no programa
nutricional adequado ajudando na ingesta nutricional adequada, dentro dos limites do
regime do tratamento.
Promover as sensações positivas por encorajar o autocuidado aumentado e maior

independência também são itens que devem ser considerados pela equipe de enfermagem.
São extremamente importantes as explicações e a informação para o paciente e sua família

em relação a doença renal crônica, opções de tratamento e complicações potenciais.
Uma grande parcela de apoio emocional é necessária ao paciente e familiares por causa
das inúmeras alterações experimentadas fisicamente.
65
UNIDADE III │ CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A enfermagem deve, a cada instante, estar atenta às suas ações e ter em mente que
elas devem estar sempre fundamentadas cientificamente, os procedimentos técnicos
deverão seguir a sistematização de enfermagem, proporcionando segurança, meios de
avaliação e qualidade no tratamento.
O cuidado de enfermagem é um conceito que deve traduzir o método de trabalho

pautado no modelo de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a saber:
histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e evolução. Essas quatro
atividades devem ser devidamente registradas no prontuário do cliente tanto para fins
ético-legais quanto para fins de contabilidade ou reembolso da assistência prestada.
Os cuidados de enfermagem envolvem a sistematização desde a entrada do paciente até

a TRS.
Figura 43.
Fonte: <http://3.bp.blogspot.com/-KSXr4hXopPM/UfRL2yoZLlI/AAAAAAAAAEI/_vokTJFywxI/s400/sae-enfermagem.png>.
Não se pode esquecer de prescrever os cuidados básicos da assistência ao doente

renal, como:
»» pesar;
»» verificar sinais vitais;
»» manter o ambiente limpo e higienizado, livre de possíveis infecções;
»» conversar com o paciente e família sobre qualquer sintoma que ele tenha
sentido.
O enfermeiro estabelece o primeiro contato com o cliente, a partir de um episódio

de doença ou problema de saúde, realiza a avaliação inicial sobre os riscos ou fatores
66
CUIDADOS DE ENFERMAGEM │ UNIDADE III
presentes no ambiente domiciliar, assim como sobre o próprio cliente e família,

identificando as respostas dele e da família ao problema de saúde e tratamento para as
quais será elaborado um plano de cuidados a ser implementado pelo cuidador familiar,
com base no referencial do autocuidado.
Para que o plano de cuidados seja implementado pelo cuidador familiar, faz-se necessário
o treinamento quanto aos procedimentos simples necessários ao cuidado.
Nesse nível, são enfatizadas as ações educativas. Os cuidados de média complexidade,

se necessários, são executados pelo enfermeiro, assim como a supervisão do cuidado e
a avaliação do resultado.
Figura 44.
Fonte: <http://amahomecare.xpg.uol.com.br/cuidador_idoso.png>.
O enfermeiro deve ter sensibilidade para perceber a subjetividade de cada pessoa

e adaptar suas intervenções e planos de cuidados às reais necessidades do doente
renal crônico.
Na prevenção primária, deve-se fazer as prescrições de promoção da saúde (educação,

aconselhamento, exames específicos etc.) e proteção específica (imunizações, proteção
contra acidentes etc.), com base no problema de saúde ou doença do cliente e nas
respostas apresentadas por ele e pela família.
A promoção da saúde inclui, principalmente, a ajuda ao cliente e à família a terem

um estilo de vida saudável, independente quanto à doença ou problema de saúde e de
seu tratamento.
O nível de escolaridade influencia diretamente na adesão ao tratamento, quanto mais

baixo o nível de escolaridade maior é a probabilidade de abandono do tratamento.
A baixa escolaridade pode provocar um comprometimento no entendimento da doença

e no aprendizado, como a responsabilidade de educação para saúde é compartilhada
pelos enfermeiros e demais profissionais de saúde independente do nível educacional
do doente, cabe ao profissional a capacidade de adaptar o processo educativo de acordo
com as características do doente.
67
Figura 45.
Fonte: <http://www.aba.com.br/wp-content/uploads/2015-12-10/566970e43f768.jpg>.
O enfermeiro ainda encontra o desafio de trabalhar com a família do doente renal

crônico, pois se deve estimular a participação da família e o seu comprometimento
no tratamento proposto para seu familiar, já que, como evidenciado na literatura, a
participação da família no tratamento do doente renal crônico exerce influência positiva
no enfrentamento da doença e aceitação do tratamento para o paciente provocando um
compartilhamento da dor e sua consequente diluição.
Figura 46.
Fonte: <http://beta.yeapfarma.com/wp-content/uploads/2013/08/89.jpg>.
Deve-se buscar estabelecer uma relação baseada na empatia e confiança, compreendendo

as necessidades e dificuldades do doente renal crônico, estimulando o doente renal
crônico a expressar seus sentimentos e enfatizar a presença e participação da família
durante o tratamento para que assim desenvolva um plano de cuidados de maneira
mais integral.
A educação do paciente renal crônico é um compromisso do enfermeiro, que deve

planejar juntamente com os pacientes as atividades e intervenções educativas, de
acordo com suas avaliações, tentando ajudá-los a reaprender a viver na nova realidade.
A ação educativa com os pacientes renais crônicos se faz essencial, pois por meio dela
os pacientes estarão aptos para aprenderem a viver dentro de suas limitações, de uma
maneira que não seja controversa ao modo de vida, conseguindo assim atingir uma
convivência com a doença e com o seu tratamento.
68
Figura 47.
Fonte: <https://joaseiro.files.wordpress.com/2009/03/rim-com-esteto.jpg?w=510>.
É necessário identificar suas particularidades e necessidades, auxiliando-os a alcançar

um sentimento de autonomia e sentindo-se responsáveis pelo seu autocuidado, para
que assim sejam capazes de assumir o controle de seus esquemas de tratamento.
A atuação do enfermeiro se faz indispensável, pois é o profissional que estará em

contato direto com o paciente, sua família e o restante da equipe de saúde, sendo
imprescindível que ele utilize a sua comunicação de uma maneira mais apropriada,
visando à compreensão e o acesso da experiência do estar doente ou de ter que
conviver com um indivíduo portador de uma doença renal crônica, facilitando assim
o tratamento por fortalecer o vínculo enfermeiro/paciente, família e também por
melhorar o relacionamento da equipe multidisciplinar de saúde.
O enfermeiro deve ensinar, cuidar ensinando e ensinar a cuidar. Não pode esquecer de:
»» Avaliar inicial e continuadamente o ambiente do lar e as condições do

cuidador quanto à demanda terapêutica do cliente, de modo a garantir
o conforto do cliente e a segurança do sistema (admissão do cliente na
assistência domiciliar).
»» Estabelecer a relação de ajuda com o cliente/família.
»» Treinar e supervisionar o cuidador, por meio de instruções detalhadas

e estratégias de ensino-aprendizagem pertinentes ao seu nível de
compreensão e habilidades.
»» Coletar e revisar o histórico de enfermagem (entrevista e exame físico),

assim como a anamnese médica, a cada visita domiciliar agendada ou
episódio de cuidado domiciliar.
»» Estabelecer e revisar o(s) diagnóstico(s) de enfermagem, a cada visita

domiciliar, destacando as necessidades educacionais, financeiras e
psicossociais.
69
»» Assegurar o máximo de cobertura clínica para o cliente, coordenando

os encaminhamentos e serviços especiais necessários ou solicitando
pareceres especializados.
»» Prescrever e revisar o plano de cuidados para as respostas do

cliente/família ao problema de saúde ou doença, destacando as atividades
de preparação para a alta, a cada visita domiciliar, conforme indicado
pelo histórico ou resposta ao tratamento.
»» Assistir à demanda de cuidado especializado/profissional que não pode

ser prestado pelo cuidador (familiar), caso necessário.
»» Identificar as barreiras ou dificuldades quanto à alta, estabelecendo um

plano de seguimento.
»» Avaliar os resultados do cuidado implementado em conjunto com o

cuidador, visando ao progresso do cliente em relação à alta.
»» Manter o cliente e a família informados sobre o(s) diagnóstico(s),

tratamento e evolução.
»» Manter atualizados os registros de prontuário (preferencialmente

eletrônico) e documentação para fins de reembolso.
»» Orientar o cuidador e/ou familia sobre todos os aspectos da doença e

cuidados terapêuticos.
»» Elaboração dos relatórios e ofertar o elo entre a equipe multidisciplinar.
»» Apoio logístico ao cuidado (material e recursos humanos).
»» Realização de cuidado complexo no domicílio é um limite que indica a

necessidade de manutenção ou de reinternação hospitalar.
»» Instabilidade nas condições psicobiológicas do cliente também constitui

um limite ao cuidado no domicílio.
Responsabilidades:
»» Coordenação e supervisão da equipe de enfermagem.
»» Assistência integral ao cliente familiar.
»» Segurança e conforto do cliente.
»» Observação do código de ética profissional e dos direitos do cliente

enquanto pessoa humana e consumidor do cuidado.
70
Figura 48.
Fonte: <http://images.slideplayer.com.br/7/1844471/slides/slide_8.jpg>.
O relacionamento interpessoal entre o enfermeiro e o paciente, no contexto do

tratamento hemodialítico, devido ao período geralmente prolongado, acaba propiciando
e favorecendo o estabelecimento de um vínculo terapêutico.
O enfermeiro, ao utilizar a comunicação de uma forma adequada associada ao vínculo

terapêutico, tem sua capacidade de observação ampliada, podendo, dessa maneira,
perceber por meio da comunicação verbal e não verbal sobre as quais poderá atuar ou
não, mas que passariam despercebidas por outros profissionais que não detivessem
tal contato.
O vínculo terapêutico funciona desde que haja atenção desde o primeiro contato com o
paciente. Os ruídos de comunicação; as barreiras pessoais de diferenças de linguagem;
as possíveis limitações físicas e os bloqueios psicológicos criados, devem ser levados
em consideração pela enfermagem, no intuito de minimizar essas questões e garantir o
plano terapêutico previsto.
O papel do enfermeiro não se restringe a executar técnicas ou procedimentos

eficientemente, mais que isso, nos propomos a uma ação cuidativa abrangente, que
implica, entre outros aspectos, desenvolver habilidade de comunicação, sendo um meio
utilizado para satisfazer as necessidades dos pacientes.
71
CAPÍTULO 2
Cuidados específicos de enfermagem
no transplante renal
A enfermagem exerce fundamental papel no transplante, desempenhando ações em

todas as esferas, desde os cuidados no pré-operatório até o pós-transplante.
Cuidados de enfermagem no pré-operatório

A equipe de enfermagem é responsável pela coleta de exames de sorologia e
pré-operatórios, e encaminhamento do material para análise laboratorial.
Durante os primeiros 15 a 20 dias, devem ser feitos exames clínicos e laboratoriais para
diagnosticar e prevenir as rejeições.
A realização da prova cruzada não deve ser esquecida (teste imunológico). Esse teste é o
mais importante no pré-operatório e define a presença de anticorpos pré-formados do
receptor contra os antígenos do doador.
O transplante só será realizado se o resultado do teste for negativo.
Cabe ainda à equipe de enfermagem providenciar reservas no centro cirúrgico e na

unidade de terapia intensiva, bem como de providenciar para que haja reserva de
sangue para a cirurgia.
Deve ser feita ainda uma análise da arteriografia renal do doador (quando doador vivo)
para determinar qual dos órgãos será removido.
Essa análise é uma importante ação da equipe de enfermagem a fim de detectar possíveis
equívocos que possam levar a retirada do rim diferente do doador.
O jejum por oito horas antes da cirurgia deve ser garantido pela equipe de enfermagem
tanto do receptor quanto do doador.
No caso de doador vivo, esse deve ser hidratado por via parenteral com aproximadamente
dois litros de solução salina durante a noite antecedente à cirurgia.
Cuidados de enfermagem no operatório
No doador
Após a anestesia geral, realiza-se antissepsia da pele da região abdominal e genital com
solução antisséptica degermante e cateterismo vesical com sonda Folley que permanecerá
72
instalada por 24 horas. Logo após, prepara-se o paciente posicionando-o em decúbito lateral,
mantendo elevação lateral do corpo onde será realizada a retirada do rim (nefrectomia).
No receptor
Realiza-se também a degermação da pele e cateterização vesical com sonda Folley de três
vias para irrigação após a cirurgia, e será mantida por quatro dias. O posicionamento
do receptor será decúbito dorsal, já que o enxerto será posicionado na fossa ilíaca.
Após a realização da nefrectomia no doador, ocorre o início da perfusão renal que deve
ser realizada com 500 ml de solução de preservação de órgãos a 4° C.
A perfusão ocorre em mesa auxiliar numa altura de 60 cm, até que seja observada a
drenagem pela veia renal.
Assim ocorre o preparo do órgão para implante no receptor.
Esse período entre a perfusão do órgão e a anastomoses vasculares chama-se isquemia

fria.
Cuidados de enfermagem no pós-operatório

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório imediato com o doador são:
»» lavagem das mãos sempre, antes e após prestar assistência ao paciente;
»» manutenção do jejum oral;
»» elevação da cabeceira da cama a 30°;
»» manutenção do repouso absoluto no leito;
»» controle dos sinais vitais e diurese horária nas primeiras 12 horas e a cada
2 horas nas 12 horas seguintes;
»» manutenção da hidratação venosa;
»» manutenção da perfusão na sonda vesical;
»» realização de controle hídrico;
»» troca de curativo da incisão cirúrgica, caso haja necessidade ;
»» sedação e antibioticoterapia segundo prescrição médica.
73
Após 24 horas
»» oferecer dieta leve e observar aceitação;
»» pesar o paciente;
»» retirar a sonda vesical e o acesso venoso;
»» auxiliar no banho de aspersão;
»» retirar o curativo da incisão cirúrgica;
»» observar débito urinário;
»» controlar sinais vitais;
»» observar o funcionamento intestinal.
Deve ser dada orientação ao paciente e seus familiares quanto aos cuidados pós-cirúrgicos,
à observação dos sinais e sintomas de infecção e a que serviços recorrer no caso de
complicação. A alta hospitalar é programada para o dia seguinte.
A assistência de enfermagem ao receptor tem por objetivo evitar as intercorrências

ligadas à instabilidade hemodinâmica e à necessidade de reposição parenteral em
grande quantidade. As ações de enfermagem são:
»» lavagem das mãos sempre, antes e após prestar assistência ao paciente;
»» elevação da cabeceira da cama a 30°;
»» manutenção do repouso absoluto no leito por 24 horas;
»» monitorização cardíaca;
»» observação do nível de consciência, alterações respiratórias, cianose de

extremidades e hipotermia;
»» controle dos sinais vitais e diurese horária;
»» garantir oxigenação;
»» reposição da hidratação volêmica com soro fisiológico 0,9% alternando

com soro glicosado 5% monitorado pela bomba infusora, não excedendo
500ml/hora;
»» verificação da glicemia capilar a cada 2 horas;
»» manutenção da perfusão na sonda vesical;
»» iniciar irrigação vesical se for observada hematúria;

74
»» controle de débito urinário;
»» controle hídrico rigoroso;
»» observar sangramento na incisão cirúrgica, realizando a troca de curativo

caso haja necessidade;
»» sedação e antibioticoterapia segundo prescrição médica;
»» observar sinais e sintomas de infecção e possível rejeição do enxerto.
Enfermagem no transplante com

doador cadáver
Após a constatação de morte encefálica, o médico assistente do potencial doador
deve informar os familiares sobre o diagnóstico e comunicar à Central de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). A omissão por parte do médico assistente
à CNCDO da morte encefálica do paciente pode acarretar sanção legal (prisão) para
ao médico.
A CNCDO informa a Organização para Procura de Órgãos (OPO) que é responsável pela
Instituição que fez a notificação e providencia um profissional para avaliar o potencial
doador e questionar a família em relação à doação dos órgãos.
Caso haja autorização da família, um familiar e duas testemunhas assinam o Termo de

Consentimento em três vias.
Os cuidados de enfermagem para a garantia da estabilidade hemodinâmica e a viabilidade

dos órgãos do indivíduo com morte encefálica são:
»» punção de acessos vasculares para hidratação e administração de eletrólitos;
»» manutenção de ventilação mecânica com aspiração frequente;
»» cateterização vesical;
»» sondagem nasogástrica em sifonagem;
»» administração de drogas vasoativas para manter a pressão arterial;
»» controle da temperatura corporal;
»» realização de glicemia capilar de controle;
»» oclusão das pálpebras para proteção das córneas.
75
Cabe ainda à equipe de enfermagem providenciar a coleta de sangue para análises

clínicas, sorologia e confirmação da tipagem sanguínea e ainda linfonodos inguinais
que serão encaminhados ao laboratório de imunologia para realizar a tipagem HLA e a
prova cruzada.
Os órgãos e tecidos para doação seguem rotinas preconizadas de retirada. Após

nefrectomia pelo cirurgião inicia-se a perfusão renal, está sob responsabilidade do
enfermeiro a garantia de material necessário para esse procedimento.
A seguir, os rins são condicionados em 3 invólucros estéreis e armazenados em recipiente

com gelo.
O recipiente é vedado, identificado e armazenado no Centro Cirúrgico até o implante do

órgão no receptor selecionado.
Complicações
As principais complicações imediatas envolvidas no transplante renal são a disfunção

inicial do enxerto e a rejeição ao enxerto.
Pós-transplante
Após a alta, o transplantado deve fazer exames clínicos e laboratoriais semanalmente,

por 30 dias. Após isso, duas vezes por mês, durante três meses.
O maior número (75%) de rejeições e complicações infecciosas ocorre nos três primeiros
meses, por isso os cuidados devem ser maiores nesse período. Depois do terceiro mês,
os exames podem passar a ser mensais, durante seis meses, e o controle pode ir se
espaçando conforme a evolução clínica e o estado do paciente.
Nunca interromper ou modificar a medicação. A rejeição pode ocorrer a qualquer

momento, mesmo após muitos anos.
Cuidados adicionais são ainda recomendados
»» Hábitos saudáveis de vida: devem incluir uma dieta alimentar

adequada, a prática de exercícios físicos controlados e o reforço das medidas
de higiene para que se evitem as infecções devido à imunossupressão.
»» Planejamento da terapêutica e das consultas: o doente deve

conhecer os nomes, as dosagens e os efeitos secundários de suas
medicações, podendo informá-los a outros médicos que precise consultar,
dando especial atenção à imunossupressão.
76
»» Programa de vigilância continuada: visa fornecer ao paciente alguns

sinais de alerta que requerem atenção imediata, como a diminuição do
débito urinário, febre, aumento rápido de peso, hipertensão arterial,
edema, dor ou sensibilidade exacerbada sobre o enxerto. Esses fatores
devem ser comunicados rapidamente ao médico.
»» Recursos disponíveis de assistência: esses doentes devem dispor

de contatos permanentes com o serviço que tenha realizado o transplante
ou com outros serviços especializados, para qualquer esclarecimento
imediato.
Fonte: <http://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/315385/transplante-renal-
o-que-e-necessario-para-ser-um-doador-ou-um-receptor.htm>. Acesso em: 21/5/2016.
Monitorização
Febre, broncoespasmo e reações anafiláticas podem ocorrer após a infusão inicial, devendo
ser utilizados metilprednisolona e anti-histamínico intravenoso antes das primeiras três
doses dos medicamentos imunoglobulina humana, ATG e muromonabe CD3.
A diminuição da imunossupressão de base, durante o período de uso de ATG ou

Muromonab CD3, pode ajudar a diminuir a incidência de infecções por excesso de
imunossupressão.
O sucesso do transplante renal depende de um cuidadoso esquema de atenção que se

estende por toda a vida. Não se pode deixar de enfatizar ao paciente e a seus familiares
que o ato cirúrgico é apenas o primeiro degrau de um tratamento e que o controle
inadequado poderá colocar tudo a perder.
É imprescindível a monitorização do paciente por meio de exames laboratoriais e

avaliações clínicas regulares, semanal nos primeiros 6 meses, que propiciarão ao médico
a oportunidade de diagnóstico precoce dos eventos imunológicos, efeitos adversos ou
infecciosos.
No caso de pacientes estáveis (sem complicações clínicas e laboratoriais), o intervalo

das visitas médicas e dos exames laboratoriais deve ser gradativamente aumentado.
Em caso de alterações, o intervalo deve ser adequado às necessidades de cada paciente.
O apoio médico e familiar é fundamental para que o medicamento seja corretamente

utilizado e para se reduzir ao máximo o índice de baixa adesão ao tratamento. Esse último
aspecto é especialmente crítico para transplantados mais jovens e adolescentes, por
77
serem, em razão da rebeldia própria da idade, mais resistentes às recomendações.

O monitoramento a intervalos curtos é fundamental para melhor controle.
Corticosteroides
Os efeitos adversos mais comuns dos corticosteroides são hipertensão arterial,
retenção de sódio e líquidos, diabetes melito, dislipidemia, retardo do crescimento,
osteoporose, acne, alterações comportamentais, catarata, glaucoma.
A monitorização clínica e laboratorial, com a monitorização da pressão arterial,

glicemia e eletrólitos, entre outros efeitos adversos, devem ser realizados
conforme intervalo definido.
Azatioprina
Deve-se realizar hemograma em intervalos semanais nos primeiros 2 meses

de uso e depois a critério médico. Aconselha-se suspender a azatioprina
quando os leucócitos totais estiverem abaixo de 3.000/mm3, mesmo porque a
depuração dos metabólitos 6-TGN, responsáveis pela mielotoxicidade, é lenta
e se estende, dependendo do nível atingido, por 2 a 3 semanas até o total
desaparecimento celular.
A determinação de 6-TGN poderá vir a ser ferramenta útil para monitorizar a

dose a ser administrada e propiciar aumento de sua eficácia, sobretudo para
os portadores de alta atividade da TPMT. Isso tem ainda fundamento limitado,
mas algumas evidências demonstram que cerca de 30% dos pacientes em uso
prolongado de azatioprina não formam, em nível detectável pela metodologia
atual (HPLC), os metabólitos ativos desse imunossupressor.
Além da leucopenia, há possibilidade de ocorrência de hepatotoxicidade,

devendo ser avaliadas as provas de função hepática (AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase
alcalina e bilirrubinas), e intervalos definidos a critério médico. Colestase,
pancreatite, doença hepática venoclusiva, queda de cabelo e fragilidade das
camadas dérmicas também são efeitos adversos relatados.
Ciclosporina
A dosagem sérica pode ser feita no tempo zero (12 horas após a administração
anterior – C0) no vale ou pelo pico de 2 horas (C2).
O nível sérico que se recomenda varia entre 200 e 300 ng/mL(106). Admite-se,
entretanto, que o pico de 2 horas (C2) reflita melhor a eficácia da imunossupressão
78
no período pós-transplante mais precoce (106-109) e os valores propostos

variam entre 1.000 e 1.500 ng/ml nos primeiros 6 meses pós-transplante e entre
800 e 1.000 do 6o ao 12o mês. Não há consenso de que o valor do C2 seja tão
importante para o seguimento tardio dos transplantados, podendo ser utilizado
o nível do C0, com o qual aparentemente se obtêm os mesmos resultados.
Em centros brasileiros, o acompanhamento tardio continua sendo

preferencialmente feito pelo C2, que é mantido entre 500 e 1.000 ng/ml após
o primeiro ano do transplante; mais tardiamente, de acordo com a evolução
clínica, antecedentes ou não de crises de rejeição, tipagem HLA entre doador e
receptor e dose adequada dos agentes antimetabólicos, o valor de C2 tem sido
mantido entre 250 e 500 ng/ml. Assim, geralmente se consegue imunossupressão
adequada e com menor probabilidade de nefrotoxicidade crônica.
A monitorização clínica e laboratorial, pela verificação da pressão arterial e

realização de hemograma e dosagens séricas de glicose, creatinina, lipídios,
eletrólitos e enzimas hepáticas, deve ser realizada com intervalo definido a
critério médico.
Tacrolimo
A dose deve ser ajustada para manter o nível sérico em torno de 10 ng/mL nos
primeiros 6 meses pós-transplante e entre 3 a 8 ng/ml após esse período (o nível
sérico deve ser dosado com intervalo semanal nos primeiros 3 meses, mensal no
primeiro ano e após a cada 2 a 3 meses nas datas das revisões clínicas).
A coleta de sangue deve ser feita 12 horas após a última administração e

em jejum.
A monitorização clínica e laboratorial, pela verificação da pressão arterial e

realização de hemograma e dosagens séricas de glicose, creatinina, lipídios,
eletrólitos e enzimas hepáticas, deve ser realizada com intervalo definido a
critério médico.
Precursores do ácido micofenólico
Alterações hematológicas são comuns durante o uso desses medicamentos.

Por isso, deve-se realizar hemograma em intervalos definidos a critério médico
para eventuais ajustes de dose.
Efeitos adversos gastrointestinais são comuns, podendo ser ajustada a dose

se necessário.
79
Comumente, os pacientes apresentam náuseas, anorexia e diarreia e podem

desenvolver gastrite. Em caso de doença péptica ulcerosa ativa, o medicamento
deve ser evitado.
Sirolimo e everolimo
A dose de sirolimo normalmente utilizada objetiva manter o nível sérico entre 8

e 12 ng/mL, e a de everolimo, entre 3 e 8 ng/mL.
Há autores que recomendam a manutenção do nível sérico do sirolimo entre

5 a 10 ng/mL. A análise da literatura permite assinalar que a dose é variável de
acordo com a imunossupressão associada. Dessa forma a monitorização deve
ser realizada de acordo com a imunossupressão associada e a situação clínica
do paciente:
»» quando combinado com micofenolato e tacrolimo sem corticosteroides

o nível sérico deve ser entre 6 a 8 ng/ml;
»» quando se troca tacrolimo por sirolimo em combinação com ácido

micofenólico e corticosteroides, o nível sérico deve variar entre 5 e 15
ng/ml;
»» se for feita substituição do tacrolimo pelo sirolimo após o 6o mês pós-

transplante, devido a nefropatia crônica do enxerto, o nível sérico
deve variar entre 4 a 6 ng/ml.
A monitorização da pressão arterial e das dosagens séricas da glicose, creatinina,

lipídios e eletrólitos deve ser realizada com intervalo definido a critério médico.
Cefaleia, edema periférico, insônia, acne, diarreia, constipação intestinal,
artralgia, fibrilação atrial, depressão, rash cutâneo, edema pulmonar, derrame
pleural, impotência, hiperplasia gengival, gengivite, estomatite e ulcerações na
boca, entre outros, são efeitos adversos do sirolimo e everolimo.
Em pacientes com insuficiência hepática em uso do everolimo, a concentração

sanguínea mínima deve ser monitorizada com cautela.
Os pacientes devem ser acompanhados quanto ao risco de rabdomiólise e outras

adversidades decorrentes do aumento da biodisponibilidade do medicamento.
Interações de outros medicamentos com

ciclosporina ou tacrolimo
Vários fármacos interferem no metabolismo desses dois imunossupressores.

Alguns aumentam o nível sérico, como o fluconazol, cetoconazol, claritromicina,
80
eritromicina, diltiazem e anlodipina, e outros o diminuem, como a fenitoína,

rifampicina, isoniazida e barbitúricos. O uso concomitante desses medicamentos
não está contraindicado, mas exige monitorização criteriosa dos níveis
sanguíneos do imunossupressor.
Interações com azatioprina
Precauções devem ser tomadas ao se usar alopurinol em associação com

azatioprina ou 6-mercaptopurina.
O bloqueio da enzima xantina oxidase pelo alopurinol reduz o catabolismo da

6-mercaptopurina propiciando maior formação dos metabólitos 6-tioguanínicos
responsáveis pela imunossupressão e mielotoxicidade. Ao serem utilizados
azatioprina e alopurinol, é fundamental que se faça significativa redução da dose
desses dois agentes e controles hemáticos próximos, semanais, até estabilização
dos leucócitos sanguíneos.
Interações com os precursores do ácido

micofenólico
Não são de importância clínica, embora haja relatos que assinalam maior área
sob a curva (ASC) de micofenolato em associação com sirolimo do que com
ciclosporina. Esse dado sugere a necessidade de reduzir a dose do medicamento
em pacientes que estiverem também em uso de sirolimo. Em razão do mecanismo
de ação do micofenolato, sua associação com azatioprina é contraindicada.
Interações com sirolimo
A administração de sirolimo com indutores, como anticonvulsivantes, rifampicina,

isoniazida, ou inibidores do citocromo P450 3A, como alguns antifúngicos,
inibidores dos canais de cálcio, antibióticos macrolídeos, pode ocasionar interações
significativas, devendo ser feita com adequado reajuste de dose.
Interações com everolimo
A administração de everolimo com indutores, como anticonvulsivantes (por

exemplo, fenitoína), barbituratos, rifampicina, entre outros agentes, ou com
inibidores do citocromo CYP3A4, como antibióticos macrolídeos, cloranfenicol,
antifúngicos, pode ocasionar interações significativas, devendo ser feita com
adequado ajuste de dose.
81
Para não finalizar
Assistência de enfermagem ao paciente

submetido ao transplante renal
O enfermeiro deve possibilitar ao paciente e familiar/cuidador o esclarecimento de
dúvidas, uma vez que é o elemento da equipe de saúde que mais tempo permanece ao lado
deles, sendo um elo entre a equipe multidisciplinar e os pacientes. Esses esclarecimentos
deverão ser feitos avaliando previamente o estado biológico, psicológico, sócial, espiritual
e emocional do paciente
Enfermeiro
»» Implementar atividades de educação e ensino do paciente e

familiar/cuidador em todas as fases do período perioperatório da cirurgia,
incluindo os cuidados com a terapia imunossupressora, coleta de exames
clínico-laboratoriais, prevenção de complicações da doença de base e
adesão ao tratamento proposto.
»» Realizar entrevista e exame físico, buscando identificar complicações

ou risco de instalação dessas, bem como o levantamento dos principais
diagnósticos de enfermagem no pré-operatório.
Auxiliar de enfermagem
»» Preparo pré-operatório como: jejum, tricotomia, preparo da pele,

remoção de prótese dentária, retirar esmalte.
»» Limitar o número de visitantes e orientá-los a lavar as mãos ao entrar no

quarto, para prevenir infecção.
»» Utilização de dispositivos, tais como, drenos, sondas e cateteres

pós-procedimento, enfocando os principais cuidados.
»» Importância do controle de diurese, pressão arterial, temperatura, (como

principais marcadores de complicações).
»» Importância de checar acesso dialítico (frêmito de fístula arterio-venoso,

permeabilidade do cateter de hemodiálise ou diálise peritoneal).
82
PARA (NÃO) FINALIZAR
»» Possibilidade de sentir dor, e de ser medicado conforme sua necessidade

e quadro clínico.
»» Comunicar os setores na instituição envolvidos no processo do transplante,

tais como banco de sangue, UTI, centro cirúrgico.
»» Caso haja prescrição médica pré-definida, realizar a administração

dos medicamentos, coleta de exames padronizados na instituição ou
prescritos pelo médico, e procedimento  preparatórios.
»» Preparar o paciente para encaminhamento ao centro cirúrgico.
»» Registrar adequadamente os procedimentos realizados.
»» Encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com exames realizados ou

trazidos de casa se necessário.
»» Importância da adesão ao tratamento imunossupressor e outras

medicações se necessário.
»» Encaminhar o paciente da sala cirúrgica para a UTI.
Observações
»» O suporte familiar deve acontecer conforme necessidade dos membros

da família e infraestrutura (recursos humanos e materiais) existentes
no serviço. Para tanto, recomendamos fazer uso de políticas de saúde
estabelecidas pelos gestores locais.
»» A enfermeira deve iniciar as orientações para autocuidado conforme

protocolo institucional, envolvendo o paciente e a família no processo de
educação.
Sugere-se um cronograma para orientação envolvendo também a equipe multiprofissinal.
Período intraoperatório
A atuação da enfermagem nesse período tem como objetivos:
»» avaliar, detectar e intervir precocemente nas possíveis complicações

intraoperatórias;
»» assegurar o posicionamento em mesa cirúrgica livre de danos devido ao

tempo cirúrgico prolongado;
83
»» realizar tricotomia em sala de cirurgia, utilizando tricotomizador elétrico;
»» realizar a sondagem vesical de demora utilizando dispositivo fechado,

com técnica asséptica;
»» monitorar hemorragias e perdas de líquidos, bem como a entrada de

soluções parenterais (soroterapia, hemoterapia e medicamentos);
»» administrar hemoderivados junto à equipe da anestesia;
»» realizar coleta de exames laboratoriais de urgência;
»» prevenir a ocorrência de hipotermia por meio da administração de

soluções parenterais aquecidas (as soluções podem ser aquecidas em
micro-ondas por até 60 segundos, evitando-se a desnaturação de seus
componentes a qual ocorre quando a temperatura atinge 42o C) ou a
utilização de insuflação de ar aquecido;
»» prevenir a ocorrência de lesões ulcerativas por pressão, utilizando-se

dispositivos acolchoados (gel ou espuma), ou curativos protetores
(hidrocoloide), protegendo-se as saliências ósseas (regiões occipital,
escapular, cubital, sacral, calcâneos).
Período pós-operatório
A atuação da enfermagem nesse período tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir
precocemente nas possíveis complicações pós-transplante renal. Para tanto é necessário
que a equipe de enfermagem tenha conhecimento da história do paciente, enfocando a
evolução da doença, estado atual e terapêutica utilizada para controle da doença até o
momento, bem como da evolução do paciente durante o transplante de rim e possíveis
complicações associadas ao procedimento cirúrgico.
O período das primeiras 24h do pós-operatório do transplante renal está associado

à instabilidade hemodinâmica e à necessidade de reposição parenteral de grande
quantidade de líquidos. A evolução com poucas intercorrências nesse período inicial
está associada à melhor sobrevida a longo prazo.
Os cuidados no pós-operatório são similares aos realizados com pacientes submetidos

a procedimentos cirúrgicos de médio porte, com ênfase na monitorização do balanço
hidroeletrolítico, cuidados para prevenção de infecção, controle da dor, manutenção
e estímulo da função pulmonar, deambulação precoce, restauração das funções
gastrointestinais e restauração da função renal.
84
Os aspectos principais do cuidado incluem:
»» Ter conhecimento de como foi o procedimento cirúrgico, enfocando

a ocorrência de complicações, dificuldades, medicamentos utilizados
durante a cirurgia, tempo cirúrgico, alterações na recuperação pós-
anestésica.
»» Evolução esperada nos primeiros dias após o procedimento, enfocando o

funcionamento do rim transplantado.
»» Avaliação da função do enxerto, por meio da avaliação da eliminação

urinária, bem como da evolução dos exames clínicos de função renal
(ureia, creatinina, sódio e potássio).
»» Administração e avaliação da terapia imunossupressora do paciente.
»» Detecção precoce das complicações relacionadas ao procedimento

cirúrgico.
»» Preparar e testar os equipamentos necessários para receber o paciente

submetido ao transplante renal, na UTI.
»» Ter conhecimento de como foi o procedimento cirúrgico, enfocando

a ocorrência de complicações, dificuldades técnicas, medicamentos
utilizados durante a cirurgia, reposição volêmica com hemoterápicos,
tempo cirúrgico, alterações na recuperação pós-anestésica.
»» Avaliar o paciente ao recebê-lo na UTI.
»» Avaliação da função cardiopulmonar: frequência cardíaca, pressão

arterial, frequência respiratória e saturação de O2, de acordo com padrões
de normalidade.
»» Avaliação do estado de hidratação do paciente: condição clínica e

verificação da PVC, reposição de líquidos conforme prescrição médica.
»» Realizar balanço hídrico rigoroso.
»» Avaliar função renal: controle de diurese a cada hora, objetivando-se um

padrão ≥ 30 ml/h.
»» Observar manutenção do cateter urinário pérvio.
»» Avaliação dos resultados dos exames clínico-laboratoriais, informando a

equipe médica a ocorrência de alterações relevantes.
»» Manejo e controle da dor.
85
»» No paciente consciente, realizar a avaliação da dor utilizando-se escala

numérica ou analógica (5o sinal vital).
»» Cuidados com acessos vasculares, drenos e sondas; evitando-se trações e

umidade.
»» Avaliar presença de hemorragia, hematomas na ferida cirúrgica.
»» Estimular a deambulação o mais precocemente possível, visando prevenção

de complicações vasculares e pulmonares, bem como a ocorrência de
úlceras por pressão.
»» Estimular e supervisionar a realização de exercícios respiratórios. Em

alguns serviços, são realizados pelo fisioterapeuta.
»» Instituir cuidados para a prevenção de infecção: realização de curativos

com técnica asséptica, restrição de visitas, entre outros.
»» Realizar controle rigoroso da glicemia capilar.
Assistência de enfermagem para prevenir

complicações
 Disfunção precoce do enxerto
»» Realizar balanço hídrico rigoroso e avaliar o resultado.
»» Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas

características (volume cor, densidade, odor, presença de sedimentos,
hematúria, entre outros).
»» Monitorar resultados de exames laboratoriais, que caracterizem a função

renal.
Justificativa
A função renal no período pós-operatório imediato está relacionada com a formação

de urina (24-48horas) e normalização da creatinina e ureia sérica. A demora no
funcionamento do enxerto é definida como a necessidade de diálise durante os primeiros
7 dias após o transplante, enquanto ocorre a regeneração das células tubulares.
Infecção
»» Monitorizar a evolução da temperatura (Ta ≥ 38o C).
86
»» Avaliar a evolução da cicatrização.
»» Avaliar condições das inserções de cateteres e drenos.
»» Realizar higiene oral adequada e avaliação da cavidade oral, (atenção

para o aparecimento de monilíase oral).
»» Avaliar condições dos interdígitos.
»» Investigar queixas de mal-estar, episódios de náuseas, vômito e diarreia.
»» Observar presença de edema, calor, rubor na ferida operatória; ardência

ao urinar, tosse, dificuldade respiratória e diarreia.
Justificativa
Os fatores que predispõem ao aparecimento de infecção são: condições clínicas do

receptor e doador, presença de doenças sistêmicas, alterações da defesa imunológica
(utilização de imunossupressores), técnica cirúrgica. Devido à terapêutica medicamentosa
a febre poderá ser mascarada, por esse motivo essa não pode ser o único parâmetro
de avaliação.
Obstrução do trato urinário

características (volume, cor, densidade, odor, presença de sedimentos,
»» Manter sonda vesical pérvia, observar a ocorrência de dobras na extensão,

trações ou obstrução por coágulos.
»» Avaliar a presença de edema ou abaulamentos próximos à incisão

cirúrgica. 
»» Avaliar a presença de dor na ferida operatória.
»» Realizar lavagem da sonda conforme orientação médica.
Justificativa
A obstrução pode ocorrer devido à presença de coágulos e torção das vias urinárias,
compressão externa por edema/hematoma ou linfa, retenção urinária, extravasamentos
de urina, rejeição aguda do ureter. Se a obstrução persistir a bexiga pode tornar-se
hiperestendida e ocorrer um rompimento da anastomose ureterovesical.
87
Se a obstrução ocorrer, o volume urinário diminui e o paciente poderá referir desconforto

abdominal.
Linfocele

»» Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros

inferiores e peri-incisão cirúrgica.
»» Monitorar presença de exsudato em incisão cirúrgica e observar suas

características.
»» Investigar presença de dor no local cirúrgico.
Justificativa
Linfocele é a coleção de líquido linfático ao redor do enxerto, que pode ter causas
relacionadas ao doador ou ao receptor. Dependendo da origem, o exame físico revelará
sinais e sintomas diferenciados.
O exame físico revelará edema de membros inferiores (principalmente do lado da incisão

cirúrgica), dor ao redor da incisão e o volume de diurese poderá diminuir. Se a linfocele
chegar a exteriorizar através da incisão cirúrgica, o exsudato é claro e constante.
Fístulas Urinárias

características (volume cor, densidade, odor, presença de sedimentos,
hematúria, entre outros.

inferiores e peri-incisão cirúrgica.
»» Monitorar presença de exsudato em incisão cirúrgica e observar suas

características.
»» Monitorar funcionamento intestinal (presença de peristaltismo,

eliminação de flatos e de fezes).
88
»» Monitorar resultados de exames laboratoriais.
»» Monitorizar a evolução da temperatura.
Justificativa
Podem ocorrer desde os cálices renais até a bexiga, sendo que as fístulas ureterais distais
são as mais frequentes. Manifestam-se por meio de um aumento de volume da área do
enxerto, diminuição do débito urinário, elevação da creatinina sérica, perda de líquido
pela incisão cirúrgica, íleo paralítico, febre.
Hematomas

inferiores e peri-incisão cirúrgica. 
»» Avaliar aspecto da pele peri-incisão cirúrgica.
Justificativa
Podem ocorrer em consequência da técnica cirúrgica, ou biópsia. Podem ser subcapsular,

perirrenal ou adjacente ao enxerto
Trombose arterial renal

hematúria, entre outros).  
»» Observar sinais e sintomas de trombose (citar os sinais e sintomas).  
Justificativa
Pode ser causada por uma torção na artéria renal, severa desidratação, hipotensão,
tempo prolongado de isquemia quente. Caracterizada pelo aparecimento de abrupto de
anúria nas primeiras 48 horas após o procedimento.
Trombose de veia renal

89

inferior.
Justificativa
Pode ser resultado de uma compressão da veia renal por uma coleção de líquidos,
coágulos na veia renal, coagulopatia, hipovolemia, e causas decorrentes da técnica
cirúrgica. Caracterizada por oligúria ou anúria precoce, edema de extremidades.
Estenose da artéria renal

»» Monitorar a pressão arterial.
»» Avaliar sinais hipertensão.
Jusitficativa
Pode ocorrer meses após o transplante, causado principalmente por aterioesclerose,

técnica cirúrgica, trauma cirúrgico na artéria. Caracterizada por hipertensão severa,
refratária ao tratamento medicamentoso.
Rejeição aguda

inferiores.
»» Observar sinais e sintomas de febre, oligúria e tenderness over the graft.
»» Monitorar a pressão arterial.
»» Avaliar sinais e sintomas de hipertensão
»» Avaliar e controlar episódios de dor.
»» Acompanhar os resultados dos exames laboratoriais.
Justificativa
Caracterizada por alteração do nível sérico da creatinina, pode ser assintomático.

O diagnóstico é realizado por meio da biópsia renal.
Fonte: Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de Órgãos – ABTO/2008
90
Referências
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– UNIFESP/Escola Paulista de Medicina: Nefrologia. 3a ed. Manole, 2010.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Norma Técnica no 006/2009-

GGTES/ANVISA – Estabelece parâmetros para execução de procedimentos dialíticos
em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise abrangidos pela RDC/ ANVISA no
11, de 13 de março de 2014. Brasília, 2014.
______. RDC no 389 de 13/03/2014. Estabelece o regulamento técnico para o

funcionamento dos serviços de diálise. Brasília, 2014.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. Assistência de

Enfermagem ao Paciente submetido ao transplante renal. ABTO, 2008.
______. Manual de Transplante Renal. ABTO, (s/d).
BARBOSA, D. A. et al. Enfermagem em Nefrologia: Atualização e Preparatório

para o Título de Especialista. 1a ed. Barueri: Editora Manole, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria no 1469 de 29 de dezembro de 2000.

(Portaria no 36 de janeiro de 1990) – Normas de Potabilidade da Água ao Consumo
Humano.
______. Ministério da Saúde. Portaria no 33 de 25 de fevereiro de 2003. Dispõe

do Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
______. Ministério da Saúde. Portaria no 437 de 8 de outubro de 2001.

Estabelece Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Anemia
em Pacientes Portadores de Insuficiência Renal Crônica e tratamento de Reposição e
Manutenção de estoques de Ferro.
______. Ministério da Saúde. Portaria no 639 de 21 de junho de 2000 – Protocolo

Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C.
______. Ministério da Saúde. Portaria no 845 de 06 de novembro de 2002 –

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hiperfosfatemia na IRC.
______. Ministério da Saúde. Portaria no 82 de 3 de janeiro de 2000. Estabelece

o Regulamento Técnico para o Funcionamento dos Serviços de Diálise.
91
REFERÊNCIAS
______. Lei no 10.211, de 23 de março de 2001. Dispõe sobre a remoção de órgãos,

tecidos e parte do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Brasília, DOU
de 24 de março de 2001.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica – Prevenção clínica de doença
cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. Brasília, 2006.
______. Lei no 10.211, de 23 de março de 2001 – que dispõe sobre a Remoção

de Órgãos, Tecidos e Partes do Corpo Humano para fins de Transplante e Tratamento.
______. Lei no 9.434 de 04 de fevereiro de 1997 – dispõe sobre a remoção de

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BARROS, E. et al. Nefrologia: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 3a ed. Porto Alegre:

Artmed, 2006.
DAUGIRDAS, J.T.; ING, T.S. Manual de diálise. 4a ed. São Paulo: Guanabara Koogan,
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KNOBEL, E. Terapia Intensiva: nefrologia e distúrbios do equilíbrio ácido-base. São

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WERNECK CARVALHO, F. J. Nefrologia em Geriatria. Rio de Janeiro: Rubio.

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93

Cuidados de Enfermagem Ao Paciente Renal Transplantado

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ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

PARA NÃO FINALIZAR........................................................................................................................ 82

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

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Trata-se de um problema de saúde pública, pois estima-se que cerca de 2 milhões de

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A política de transplante está em sintonia com as Leis no 8.080/1990 e no 8.142/1990,

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»» excreção de produtos finais diversos de metabolismo orgânico, como

»» controle do equilíbrio hidroeletrolítico, como controle das concentrações

»» controle do metabolismo ácido-básico;

»» controle da pressão arterial.

Taxa de filtração glomerular (TFG)

Para o diagnóstico da DRC são utilizados os seguintes parâmetros:

»» TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano

São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:

»» Albuminúria > 30 mg/24 horas ou relação albuminúria creatininúria

»» Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros

»» As alterações em qualquer exame de imagem como raios-X simples de

›› Estenose da artéria renal

›› Hidronefrose (pesquisar fator etiológico, urolitíase, estenose ureteral,

›› Cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical.

›› Sinais de doença infiltrativa.

»» Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares, derivadas da

»» Alterações detectadas por histologia, por meio de biópsia renal. A biópsia

Em relação aos riscos de desenvolver a doença renal crônica, pode-se citar:

»» portadores de diabetes melittus – tipo 1 ou 2;

»» obesos (IMC > 30 Kg/m2);

»» portadores de doença do aparelho circulatório e/ou doença coronariana

»» hereditariedade (histórico de insuficiência renal crônica na família);

»» uso de agentes nefrotóxicos ou expostos a esses agentes via ocupacional.

Agentes nefrotóxicos mais comuns:

»» Nefropatia por antibióticos.

»» Nefropatia por AINES (anti-inflamatório extrapiramidal).

»» Nefropatia por contraste.

»» Nefropatia por imunossupressores.

Após o diagnóstico, devem ser considerados os preditores de progressão, ou seja, como

»» Níveis de colesterol, pressóricos ou glicêmicos mal controlados.

»» O próprio estágio da doença (estágios mais avançados da doença a perda

»» Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o

»» Uso de agentes nefrotóxicos.

»» menor produção de urina;

»» necessidade frequente de urinar, mesmo de noite;

»» inchaço das mãos, pernas, em torno dos olhos;

»» perda de apetite, náuseas e vómitos;

»» obesos (IMC > 30 Kg/m2);  

›› 0 > 90 grupos de risco para DRC - ausência de lesão renal 

›› 1 > 90 lesão renal com função renal normal 

›› 4 15-29 IR severa ou clínica 

»» redução do fluxo sanguíneo renal;  

»» alterações do volume e da composição eletrolítica do líquido extracelular;  