Tratamentos Clinicos Psicossociais e Neurolinguisticos de Diabetes e Das Complicacoes Cronicas

Tratamentos Clínicos, Psicossociais
e Neurolinguísticos de Diabetes e das

Complicações Crônicas
Brasília-DF.
Elaboração
João Gabriel Ganej Domingues
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
A IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES................................................................... 9
CAPÍTULO 1
HISTÓRICO DO ESTUDO DA ADESÃO AO TRATAMENTO............................................................... 9
CAPÍTULO 2
ADESÃO AO TRATAMENTO NA DIABETES................................................................................... 11
CAPÍTULO 3
INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A ADESÃO................................................................................. 13
UNIDADE II
ELEMENTOS QUE INTERFEREM NA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES............................................. 16
CAPÍTULO 1
AS VARIÁVEIS DO INDIVÍDUO................................................................................................... 16
CAPÍTULO 2
VARIÁVEIS RELACIONADAS COM A DOENÇA E O TRATAMENTO............................................... 25
CAPÍTULO 3
ADESÃO AOS AUTOCUIDADOS E QUALIDADE DE VIDA............................................................. 28
UNIDADE III
ASPECTOS PSICOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS DO DIABETES................................................................. 30
CAPÍTULO 1
ESTRESSE NO DIABETES............................................................................................................ 30
CAPÍTULO 2
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS..................................................................................................... 34
CAPÍTULO 3
ADAPTAÇÃO À DOENÇA CRÔNICA......................................................................................... 42
UNIDADE IV
INTERVENÇÕES, TÉCNICAS E TRATAMENTOS NO DIABETES...................................................................... 44
CAPÍTULO 1
TÉCNICAS DE MANEJO E TRATAMENTO PSICOLÓGICO NO DIABETES....................................... 44
CAPÍTULO 2
MODALIDADES DE INTERVENÇÃO............................................................................................ 57
CAPÍTULO 3
INTERVENÇÕES NO ÂMBITO DO CONSULTÓRIO....................................................................... 67
CAPÍTULO 4
INTERVENÇÕES GRUPAIS......................................................................................................... 73
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 92
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
O presente material aborda a temática dos tratamentos clínicos, psicossociais e
neurolinguísticos do diabetes e está dividido em quatro Unidades.
A Unidade I − analisa a importância da adesão ao tratamento no diabetes e está

dividida em três capítulos. No primeiro, conheceremos o histórico do estudo da
adesão ao tratamento. No segundo, estudo a adesão ao tratamento especificamente
no caso do diabetes. No terceiro, exploração aos instrumentos para avaliar a adesão
ao tratamento no diabetes.
A Unidade II − explicita os elementos que interferem na adesão ao tratamento

no diabetes e está dividida em três capítulos. Primeiro elenca as variáveis
individuais que influenciam na adesão. O segundo indica as variáveis
relacionadas com a doença e o tratamento. O terceiro expõe características da
adesão aos autocuidados e da qualidade de vida dos pacientes.
A Unidade III − engloba os aspectos psicológicos específicos do diabetes e está

dividida em três capítulos. No primeiro, analisaremos o estresse no diabetes.
No segundo estudaremos os principais distúrbios psiquiátricos que acometem
os pacientes diabéticos. No terceiro abordaremos como acontece a adaptação à
doença crônica.
A Unidade IV − explora as intervenções, técnicas e tratamentos no diabetes e está

dividida em quatro capítulos. O primeiro expõe as técnicas de manejo e tratamento
psicológico no diabetes. O segundo estuda as principais modalidades de intervenção
disponíveis. O terceiro aborda as intervenções no âmbito clínico. O quarto capítulo
abrange as intervenções grupais.
O tema aqui desenvolvido é amplo e muito interessante, portanto, vamos começar!
Bons estudos!
Objetivos
»» Compreender a importância da adesão ao tratamento no diabetes.
»» Entendimento de quais são os principais elementos que interferem na

adesão ao tratamento.
»» Conhecer os principais aspectos psicológicos do diabetes.
»» Apreender as diferentes modalidades de intervenção, técnicas e

tratamentos psicossociais no diabetes.
8
A IMPORTÂNCIA
DA ADESÃO AO UNIDADE I
TRATAMENTO NO
DIABETES
Objetivos da unidade
»» Compreender o histórico da ideia de adesão ao tratamento.
»» Identificar as características da adesão ao tratamento no diabetes.
»» Abordar alguns meios de analisar a adesão ao tratamento no diabetes.
CAPÍTULO 1
Histórico do estudo da adesão ao
tratamento
A adesão das pessoas a um tratamento tem sido tema de discussão na Medicina desde
o século IV a.C com os trabalhos de Hipócrates (SILVA, 2010).
Hipócrates percebeu que muitos pacientes mentiam quando diziam tomar os

medicamentos indicados no tratamento.
Muitos autores, atualmente, consideram, assim como Hipócrates que a adesão dos
pacientes ao tratamento é um dos principais problemas enfrentados na Medicina.
A não adesão é uma das principais causas para o fracasso do tratamento e é

considerada um dos principais motivos para morte prematura e incapacitação
dos indivíduos (SILVA, 2010).
A partir dos anos de 1970, do século XX o problema da não adesão passou a ser
estudado mais profundamente, sendo considerado um problema científico, com
possibilidade de ser adequadamente descrito e solucionado.
9
UNIDADE I │ A IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES
O conhecimento a respeito das motivações para a não adesão ao tratamento está

se acumulando por meio das pesquisas, no entanto ainda não existe um consenso
formulado a respeito.
Ainda na década de 1970 surgiu em relação ao tema o conceito de “concordância”.
Com este conceito, o comportamento de não adesão do paciente ao tratamento passou

a ser compreendido sem julgamentos morais. Estes julgamentos morais tendiam a
explicar o comportamento do paciente como teimosia, insensibilidade ou mesmo
ignorância.
Para haver a concordância, o comportamento do paciente deve coincidir com a

prescrição médica. Em caso contrário, o paciente é considerado não aderente.
Alguns autores consideram que os termos concordância e adesão são

contraproducentes, pois em ambos estaria implícita a ideia de que o problema
está apenas nas atitudes do paciente.
Como alternativa para os termos concordância e adesão foram formulados os

termos autocuidado ou autogestão da doença.
A ideia essencial destes novos termos é que o doente é ativo e responsável, sendo seus
comportamentos derivados de escolhas conscientes.
Não existe acordo ainda na literatura a respeito de quando o paciente deve ser
rotulado como não aderente ao tratamento.
Isso ocorre porque a adesão não está relacionada apenas com o cumprimento
estrito do tratamento indicado, podendo ser parcial, por exemplo.
Outro dado a ser considerado em relação a avaliação da adesão do paciente é o tipo

de tratamento e o tipo de doença.
Além disso, pode-se pensar na metodologia para avaliar se o paciente aderiu ou

não, que muitas vezes se mostra inadequada, não levando em consideração aspectos
importantes, como a compreensão do paciente, sua motivação, estado de humor e
confiança no médico, por exemplo.
10
CAPÍTULO 2
Adesão ao tratamento na diabetes
A partir do momento do diagnóstico de diabetes é esperado do paciente que ele

siga um complexo conjunto de atitudes comportamentais de cuidados diários, que
seguirão por toda sua vida.
As ações esperadas a partir do diagnóstico referem-se ao estilo de vida, uso

da medicação, monitoração dos níveis de glicemia, resposta aos sintomas de
hipoglicemia ou hiperglicemia, atenção com os pés e procura de outros cuidados
relativos à saúde.
Todas essas ações são complicadas ainda pelo fato de o doente ter de ser responsável
em integrá-las e sequenciá-las em sua rotina. Todos os dias o paciente é responsável
por tomar decisões complexas relativas ao seu tratamento.
Os pacientes precisam mudar seu funcionamento de autocuidado conforme as

exigências situacionais, não existindo, muitas vezes, um roteiro prévio determinado
para ser seguido por ele.
Parece haver consenso em se considerar o tratamento de diabetes muito desafiador,

pois ele exige um envolvimento ativo e fora do comum do paciente (SILVA, 2010).
A adesão do paciente, no caso do diabetes, deve ser compreendida a partir de uma

continuidade e não de uma dicotomia sucesso/insucesso.
A definição precisa da adesão no caso do diabetes ainda não foi concebida, apesar de
muitos pesquisadores estarem constantemente debatendo, pesquisando e tentando
elaborar métodos capazes de avaliar a adesão do paciente.
A partir das dificuldades encontradas para a simples definição do que é considerado

adesão ou não, alguns pesquisadores preferiram abandonar o termo, optando, como
vimos, por “autogestão” e “autocuidado no diabetes”.
O termo autogestão está relacionado a um conjunto de habilidades comportamentais

que tem como objetivo gerir a própria doença.
Já a expressão autocuidado no diabetes pretende indicar tanto a frequência com

que os cuidados são implementados quanto o seu grau de implementação.
11
Alguns estudos constataram que apenas 7% dos pacientes com diabetes aderiam
completamente ao tratamento (SILVA, 2010).
Outras pesquisas revelaram que um em cada dois pacientes não aderentes acabam
colocando sua vida em risco em decorrência da não adesão ao tratamento.
A comparação de certos estudos, no entanto, indica haver discrepâncias significativas

quando são analisados outros fatores relacionados com a adesão ao tratamento, como
a monitoração glicêmica e a aplicação de insulina.
Boa parte dos estudos da adesão ao tratamento no diabetes é de natureza descritiva,

em que são analisados grupos específicos de doentes em determinado momento e
comparados os resultados dos indivíduos aderentes com os não aderentes.
12
CAPÍTULO 3
Instrumentos para avaliar a adesão
De modo geral, os instrumentos usados para avaliar a adesão do paciente ao

tratamento para diabetes não são amplamente aceitos pelos estudiosos, pois não
apresentam propriedades psicométricas adequadas (SILVA, 2010).
A avaliação psicológica direcionada para investigar a adesão também não encontra

ainda consenso em relação à abordagem para quantificar os níveis de adesão.
Existem pesquisadores que analisam a adesão em termos de frequência relativa com

que ações são praticadas (nunca, às vezes, frequentemente ou sempre – por exemplo).
Outros estudiosos preferem utilizar instrumentos que oferecem resultados absolutos,

que contêm, por exemplo, perguntas como “quantas vezes você monitorou o nível
glicêmico na última semana?”.
Existe ainda um terceiro modo de avaliar a adesão, que está relacionado

com o cálculo da porcentagem de tempo que o paciente se dedicou ao regime
prescrito pelo médico, em que compara o que foi feito pelo paciente com o
que foi indicado pelo profissional.
Se analisados mais detidamente, todos os métodos apresentam falhas. No entanto,

se considerados como indicadores e associados com outras formas de avaliação da
adesão, como entrevistas clínicas, eles podem ser importantes ferramentas para a
investigação da adesão do paciente ao tratamento.
Existe consenso em relação a ideia de que os instrumentos avaliativos da adesão

devem permitir o aparecimento de múltiplos resultados e não valores únicos.
Isso acontece pois o regime de tratamento depende de muitas variáveis e
competências do paciente, requerendo níveis diferentes de motivação dele para
sua implementação.
Os instrumentos para avaliar a adesão contam com a investigação de muitas variáveis

como:
»» a autoavaliação do paciente (como o paciente avalia a própria adesão ao

tratamento);
»» auto-monitoração do paciente (como o paciente avalia a monitoração

que ele faz da sua situação);
13
»» índices gerais (como o paciente avalia de modo geral a adesão ao

tratamento);
»» índices fisiológicos (como o paciente avalia seus estados fisiológicos).
Como vemos, todas estas variáveis dependem do autorrelato do paciente.
Há estudiosos que apontam justamente as limitações do autorrelato

para a aferição da adesão ao tratamento. Estes autores sustentam que na
modalidade de autorrelato, os pacientes podem se esquecer das informações
ou simplesmente manipulá-las de modo a indicar que estão cumprindo
adequadamente as recomendações. Para diminuir o efeito desses problemas,
os autores sugerem que os instrumentos sejam formulados com uma maior
quantidade de itens, para que assim seja possível não apenas coletar mais
dados como também constatar contradições.
Um dos instrumentos de autorrelato bastante estudado é o Summaryof diabetes

self-careactivities (SDSCA).
O SDSCA é uma medida de autorrelato da frequência com que o paciente executa

as variadas ações de autocuidado.
As áreas analisadas do tratamento são a alimentação, o uso da medicação, o exercício

e a monitoração dos índices de glicemia.
A primeira versão do SDSCA é composta por 12 questões. Para cada área do

tratamento os itens foram desenvolvidos para avaliar tanto o nível absoluto de
comportamentos de autocuidado quanto a adesão do paciente às prescrições
médicas.
Neste instrumento os autores optaram pela evocação dos autocuidados nos

últimos sete dias, pois é esperado que eles variem ao longo do tempo. Ao optar
pela análise dos sete últimos dias, é possível obter uma estimativa mais estável
e não se corre o risco de perda de informações pelo paciente, tendo em vista que
um intervalo de tempo maior faz com que ocorram imprecisões nas lembranças.
As pesquisas a respeito do SDSCA indicaram que ele possui fidelidade e validade

na avaliação dos autocuidados em múltiplas áreas do tratamento da diabetes.
O instrumento mostrou também possuir consistência interna e validade

concorrente, sendo sensível a intervenções com vistas a alterar o comportamento
alimentar e testar a glicose.
14
A IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES │ UNIDADE I
O questionário também pode servir para indicar pacientes com diabetes que tenham
dificuldades com uma ou mais áreas relacionadas com o tratamento da doença.
Algumas limitações também foram apontadas no SDSCA, como não avaliar todos
os aspectos da adesão, como o cuidado com os pés, segurança e autorregulação da
insulina.
Em uma nova versão, o instrumento passou a contar com mais itens, que avaliam
a dieta geral, a dieta específica, os exercícios, a auto-monitoração da glicemia, os
cuidados com os pés e o comportamento de fumar.
A versão atualizada é composta por 11 itens gerais e 14 itens adicionais.
15
ELEMENTOS QUE
INTERFEREM
NA ADESÃO AO UNIDADE II
TRATAMENTO NO
DIABETES
»» Compreender as variáveis individuais que afetam a adesão ao tratamento.
»» Analisar as variáveis relacionadas com a doença e o tratamento que

interferem na adesão.
»» Estudar como a qualidade de vida é afetada no diabetes.
CAPÍTULO 1
As variáveis do indivíduo
A investigação dos fatores associados com a adesão ao tratamento da diabetes tem

considerado tanto as variáveis relacionadas com o indivíduo quanto as variáveis
relacionadas com a doença e com o tratamento que possam ser importantes.
A idade é uma das variáveis importantes associadas à adesão ao tratamento. Pessoas

mais jovens alteram intencionalmente o registro da auto-monitoração, assim como dos
níveis de glicemia, para valores mais aceitáveis. As pessoas mais idosas, por outro lado,
tendem a omitir esses valores.
Os adolescentes com a diabetes Tipo I são menos aderentes do que as crianças

pequenas, principalmente quando é analisado o uso da insulina, os exercícios
físicos, os cuidados alimentares e auto-monitoração da glicemia.
Estudos revelaram também que pessoas entre 18 e 50 anos com diabetes tendem
a não aderir ao tratamento quando na presença de colegas de trabalho ou estudos.
16
ELEMENTOS QUE INTERFEREM NA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES │ UNIDADE II
Os pacientes maiores de 50 anos, por sua vez, mostraram tendência de não aderir
quando na presença de amigos.
Quando comparados em relação ao sexo, pacientes homens mostram tendências

menores de aderir do que as mulheres.
Uma das variáveis psicológicas que afeta a adesão é o humor negativo. Tanto
adultos quanto crianças com transtornos psicológicos como ansiedade e
depressão tendem a apresentarem má gestão da diabetes.
Outra variável do indivíduo importante é o stress. Pessoas com stress, com

pior funcionamento físico e pior desempenho físico tendem a não aderir
adequadamente aos autocuidados na diabetes.
Os estados emocionais podem influenciar diretamente no controle metabólico,

interferindo no sistema nervoso autônomo. Eles podem influenciar também de
modo indireto, interferindo na motivação da pessoa para gerir sua doença.
Os traços de personalidade também são fatores que influenciam bastante na adesão

ao tratamento da diabetes.
Indivíduos com necessidades de realização e com altos níveis de exigência social

tendem a apresentar melhor auto-gestão da doença.
No entanto, pessoas dependentes, com dificuldades em manter relações interpessoais,

com baixo controle do impulso e comportamentos que tendem a autodestruição não
conseguem obter bons resultados de adesão.
Pessoas explosivas, inquietas ou oportunistas tendem a não conseguirem controlar

adequadamente os níveis glicêmicos.
Já indivíduos perfeccionistas, que tendem a encarar seu desempenho como “tudo ou

nada”, podem sentirem-se fracassados quando não conseguem controlar seus níveis
glicêmicos. Isso gera tristeza, raiva e frustração, que diminuem a motivação.
É importante que os pacientes sejam conscientizados que seu tratamento é uma

continuidade e não algo definitivo. Ou seja, o tratamento precisa ser compreendido
como um processo e não em termos de sucesso e fracasso, que encerram e classificam
o desempenho.
Os pacientes devem entender que há inúmeras variáveis em questão e o tratamento

não precisa ser encarado sob a perspectiva de resultados. O paciente deve ser sempre
incentivado a fazer o melhor que conseguir.
17
UNIDADE II │ ELEMENTOS QUE INTERFEREM NA ADESÃO AO TRATAMENTO NO DIABETES
Crenças
As crenças do paciente a respeito da doença, da saúde e da recuperação também é
um fator importante a ser considerado no processo de adesão.
A adesão tende a ser superior quando o paciente percebe sua doença como grave
ou quando ele acredita estar em risco.
As crenças positivas em relação à capacidade de controlar a doença impactam

diretamente nas ações adequadas de autocuidado. Já os pacientes que acreditam
serem incapazes de controlar a diabetes tendem, em longo prazo, mostrarem
menos ações direcionadas ao autocuidado.
Culpabilização
Com frequência o aparecimento da diabetes é associado pelos pacientes ao sentimento
de culpa, que se refletem na adesão ao tratamento.
Mesmo em caso de histórico familiar da doença, não é incomum os pacientes

relacionarem o diagnóstico da doença ao fato de haver momentos em que eles
comiam grandes quantidades de alimentos açucarados, ainda que se saiba
que outros elementos como a própria hereditariedade, stress, choque físico e
emocional, possam estar na gênese da doença.
Tanto as investigações quanto as experiências dos profissionais apontam que

um elevado número de pacientes acredita ter contribuído de alguma forma para o
desenvolvimento da doença.
O processo de autoculpabilização impede um engajamento adequado do paciente no

tratamento, uma vez que toda sua atenção está voltada aos sentimentos acusatórios.
Tais sentimentos podem paralisar a autonomia do paciente, tornando-o impotente ou
indiferente diante da própria doença.
Para sair desse estado de culpabilização o paciente pode se questionar a respeito

dos verdadeiros motivos e causas da doença. Com informações mais confiáveis e
esclarecedoras, ele pode sair desse processo, o que possibilita chances maiores de
adesão ao tratamento.
Relação conjugal
Alguns estudos sugerem que a relação conjugal é uma fonte importante de apoio
social. A proximidade e o compartilhamento de experiências, pensamentos e
18
sentimentos são elementos significativos que influenciam positivamente na

adesão do paciente.
De modo contrário, quando a comunicação no ambiente é falha ou inexistente,

o paciente tende a sentir-se isolado, inseguro e não lida adequadamente com as
prescrições médicas.
Disfunção familiar
Outros estudos sugerem ainda que a disfunção familiar, com brigas e

desentendimentos constantes, é indicativa de baixa adesão do paciente ao
tratamento (SILVA, 2010).
O apoio familiar é o indicativo mais forte e consistente das diferentes modalidades de

autocuidado, principalmente a adesão à medicação.
Este apoio também está associado a uma melhor adesão à dieta, pois no caso da
alimentação toda a família de certa maneira participa do processo ao compartilhar
as refeições.
Pacientes que têm famílias mais rígidas e controladoras apresentam mais

chances de não aderirem à medicação e não conseguirem se adaptar às
exigências que o tratamento impõe.
O controle rígido provoca desentendimentos com as figuras de autoridade,

aumentando a negação da doença e consequentemente a necessidade de adesão
ao tratamento.
Ambientes familiares com controles mais flexíveis estão associados a uma maior
adesão do paciente e a uma percepção de apoio social mais adequada.
Diabetes e apoio social
Nos últimos anos há uma preocupação crescente concernente ao modo como os

elementos psicossociais e biológicos articulam-se na história natural e na efetividade
dos tratamentos das enfermidades.
Um dos elementos de destaque no âmbito dos estudos da diabetes é o apoio social.
O apoio social tem sido descrito como a presença ou ausência de recursos

psicossociais de assistência, caracterizados pelos vínculos sociais que as
19
pessoas estabelecem umas com as outras. Esses vínculos podem ser familiares,
comunitários, ligados ao trabalho ou ao entretenimento.
O apoio social é resultante de três tipos de informação:
1. a informação que leva a pessoa a acreditar que é considerada, querida

ou amada: os outros se importam com ela;
2. a informação que leva a pessoa a acreditar que é apreciada e tem valor;
3. a informação que leva a pessoa a acreditar que faz parte de uma rede de
comunicação e de obrigações compartilhadas.
O apoio social deve ser compreendido como uma experiência do indivíduo e

não como um conjunto objetivo de interações e trocas. É preciso reconhecer
que no cerne do apoio social está a percepção do indivíduo de que ele é
desejado, querido e respeitado.
Não podemos confundir o apoio social com os recursos sociais. Os recursos sociais
podem ser compreendidos como os instrumentos disponíveis para o indivíduo ser
satisfeito em suas necessidades.
O estudo do apoio social na diabetes tem focalizado nos efeitos da adesão e do

controle glicêmico.
As pesquisas a respeito do tema apresentam resultados diversos.
Há pesquisas que apontam que o controle glicêmico é prejudicado quando existem

conflitos familiares ou a família é desestruturada.
Por outro lado, há pesquisas que não encontram correlação significativa entre esses
dois elementos.
Apesar de não encontrarem uma correlação significativa entre estrutura familiar e

controle glicêmico, pesquisas apontam que quando membros da família demonstram
comportamentos de apoio em relação ao regime de tratamento, o paciente sente-se
mais satisfeito com aspectos associados à adaptação ao tratamento (SILVA, 2010).
Comportamentos familiares positivos, assim como a coesão familiar, se não estão

relacionados diretamente com o controle glicêmico adequado, são indicativos de melhor
controle emocional e funcionamento físico, por exemplo.
20
A assistência psicológica prestada para a família, por sua vez, pode auxiliar no
controle do stress por parte do paciente, uma vez que os membros familiares
estão mais atentos às dificuldades do doente e podem ajudá-lo de maneira mais
direcionada.
A percepção, por parte do paciente, de seu apoio social influencia nos seus
autocuidados.
Pacientes que percebem seu apoio social como fraco ou insuficiente tendem ter piores
controles glicêmicos e comportamentos de autocuidados.
Por outro lado, a percepção de um apoio social disponível com o qual o paciente se
identifica e pode contar prediz comportamentos de controle glicêmico adequado.
A análise específica do apoio dos pais de adolescentes com diabetes mellitus tipo 1
mostrou que este apoio está relacionado positivamente com adesão ao tratamento,
mas não está associado com o controle metabólico. Com isso, os pesquisadores
concluíram que o apoio dos pais, apesar de ter um efeito direto na adesão – o que
pode estar relacionado com supervisão e monitoração – pode não ser desejado pelo
adolescente, que pode preferir resolver suas dificuldades sozinho ou com ajuda de
amigos (SILVA, 2010).
Conflitos familiares aumentam o risco de não adesão ao tratamento da diabetes

e de controle glicêmico inadequado nas crianças, o que pode contribuir para a
compreensão da baixa adesão ao tratamento na adolescência.
As relações entre irmãos, principalmente o conflito entre eles, estão ligados com
muitos aspectos da adaptação dos jovens com diabetes tipo 1.
Em conjunto com o sistema familiar amplo, os irmãos contribuem como uma fonte
de variável independente para a indicação da adaptação específica à doença e da
adaptação geral dos pacientes com diabetes tipo 1, podendo ser uma fonte de apoio
emocional e instrumental.
No entanto, a relação entre irmãos não estão associadas com o controle metabólico,
nem com adesão ao tratamento, elementos que parecem ser mais influenciados pelas
relações familiares em geral.
Também são estudadas as influências das relações conjugais no controle da

diabetes.
21
Adultos com cônjuges que os apoiam, casais funcionais e que têm recursos
emocionais, financeiros e sociais consistentes apresentem melhor prognóstico
para lidar com a doença.
Por outro lado, casais disfuncionais e que não se apoiam têm maiores problemas
para lidar com a diabetes.
É importante haver um equilíbrio de responsabilidades, pois pessoas muito

dependentes dos cônjuges transferem este padrão para o seu manejo da diabetes,
aumentando o risco de se transformarem em um agravante psicológico para eles.
Alguns doentes apresentam manifestações de uma exagerada independência,

recusando-se a aceitar modos positivos e benéficos de auxílio.
Existem evidências de que o controle da diabetes é melhor nos homens casados do

que nos homens solteiros, mas o mesmo não acontece em relação às mulheres.
Essas evidências sugerem que as esposas de pacientes diabéticos tendem a se

adequar aos hábitos alimentares necessários, mas o mesmo não acontece com
os maridos de pacientes diabéticas.
Os casais com baixa competência para comunicação e com dificuldades para

resolver conflitos têm mais problemas para lidar de modo adequado com os
elementos associados à diabetes.
Além disso, a própria doença pode servir de disparador para a emergência de

conflitos presentes no casamento.
No que concerne ao apoio social de idosos com diabetes, observa-se que os apoios
vindos de amigos têm função mais significativa no processo de adaptação do que
o apoio oriundo da rede familiar.
O apoio social é percebido de maneira diferente por homens e mulheres. Os pacientes

do sexo masculino que se mostraram mais satisfeitos com o apoio apresentaram um
pior controle glicêmico. Nas mulheres, pelo contrário, o apoio social percebido está
diretamente associado com o melhor controle da diabetes.
Estudos evidenciaram também que pacientes diabéticos com incapacidades mais

graves tendem a manifestar mais sintomas depressivos, tanto nos casos em que
as necessidades de apoio social são satisfeitas quanto nos casos em que essas
necessidades não são contempladas.
No entanto, depois de o nível de gravidade da doença ser controlado, o grau de

sintomas depressivos é mais elevado nos pacientes que não se sentem apoiados.
22
Esses resultados servem para confirmar a hipótese do efeito benéfico do apoio

social nos pacientes com diabetes.
Coping
O coping é compreendido como o conjunto das estratégias usadas pelas pessoas

para que consigam se adaptar às situações adversas.
Em uma perspectiva cognitivista, o modelo de coping é dividido em duas categorias:

coping focado no problema e coping focado na emoção.
Nesta perspectiva, o coping é definido como uma série de esforços cognitivos e

comportamentais usados pelas pessoas com a intenção de lidar com certas demandas,
internas ou externas, que aparecem em situações de stress e são identificadas como
sobrecarga para seus recursos pessoais.
Tal definição indica que as estratégias de coping são atitudes intencionais que podem
ser aprendidas, utilizadas e descartadas.
Outro modelo de coping propõe quatro conceitos principais:
1. coping é um processo ou uma interação que acontece entre o indivíduo e

o ambiente;
2. sua função é de administração da situação que causa stress, em vez de

controle ou domínio dela;
3. os processos de coping dependem da noção de avaliação, ou seja, como

a situação é percebida, interpretada e representada cognitivamente na
mente da pessoa;
4. o processo de coping forma-se a partir de uma mobilização de

esforço, por meio do qual as pessoas irão investir esforços cognitivos
e comportamentais para administrar as exigências internas e externas
que emergem do ambiente.
As competências de coping dos pacientes com diabetes podem influenciar na

capacidade de autocuidado, seja em relação à resolução de problemas ou em
relação ao manejo do stress.
23
Estudos indicaram que pacientes mais jovens que utilizam estratégia de coping de
esquiva tendem a seguir menos as indicações médicas em relação ao tratamento da
diabetes.
Isso indica que as estratégias de coping também podem ser utilizadas negativamente
em relação à adesão ao tratamento.
Psicoeducação
A psicoeducação é determinada por aquisições de habilidades. Na psicoeducação é

ensinado certo conteúdo que é importante para o paciente e para a situação em que
ele se encontra.
A aquisição de habilidades não é complicada e acontece de modo contínuo e aos

poucos. A maioria das pessoas é capaz de adquirir as habilidades tranquilamente.
No entanto, é preciso distinguir a aquisição da habilidade com sua aplicação. Aplicar

a habilidade aprendida envolve outros fatores, como a motivação e o interesse.
O paciente com diabetes que é psicoeducado sabe a respeito dos sintomas da doença,
suas causas, sua duração e consequências. Tudo isso impacta diretamente no processo
de adesão aos cuidados da diabetes.
Isso ocorre pois o paciente psicoeducado, tendo ciência de todas as informações

importantes, está mais capacitado a decidir a respeito do seu tratamento, tomando
para si uma maior responsabilidade.
Pacientes psicoeducados podem perceber com mais precisão, por exemplo, as pistas
ou sintomas corporais, sendo capazes de intervirem para aplacá-los.
O modo como o paciente percebe seus sintomas é determinante para a adesão. Não
é incomum que pacientes tenham receio de sofrer com a hipoglicemia (que podem
ser considerados embaraçosos, levar a acidentes e até ao coma). Tal receio pode levar
a ansiedade em relação à diminuição da glicemia, fazendo com que o paciente se
esforce deliberadamente para mantê-la em níveis acima do recomendado.
24
CAPÍTULO 2
Variáveis relacionadas com a doença e
o tratamento
Os tratamentos médicos de longa duração, como para a diabetes, estão associados

aos baixos níveis de adesão.
Padrões de adesão estabelecidos no primeiro ano de tratamento tendem a pendurar

ao longo do tempo. No entanto, se a doença se estende muito temporalmente, esses
padrões de adesão podem vir a se deteriorar.
Logo depois do diagnóstico e ao longo dos dois primeiros anos ocorre um período
de difícil adaptação à doença.
Padrões de não adesão aparecem em média depois de três anos e meio do

diagnóstico, afetando principalmente pacientes mais jovens, que estão
vivenciando o período de adolescência.
A baixa adesão parece decorrer de inúmeras características da diabetes, a seguir

apontaremos algumas delas:
1. trata-se de uma doença crônica, sem desconforto imediato e risco

evidente;
2. o tratamento implica mudanças no estilo de vida;
3. o tratamento é complexo, intrusivo e inconveniente;
4. pode não haver uma supervisão direta dos comportamentos de cuidado;
5. o objetivo de o tratamento ser a prevenção de complicações agudas e

crônicas, e não a cura;
6. o modo como o paciente enxerga o tratamento interfere no modo

como o realiza (a auto-monitoração da glicemia pode ser visto
como algo desagradável, o que faz com que o paciente diminua esse
comportamento).
É importante que os profissionais possam considerar até que ponto a inserção do

tratamento ou sua mudança é estressante para o paciente, pois assim ele pode
25
perceber se o paciente tem mais chances de aderir ou não aos comportamentos

indicados.
Exigências, regras, horários, podem afastar alguns pacientes, enquanto outros

precisam de tudo isso para funcionar. O nível de cobrança que as pessoas em
geral suportam varia de caso a caso.
Outro fator de destaque é a chance maior de complicação da doença. Nestes

quadros os pacientes tendem a aumentar a adesão, principalmente em relação
à alimentação e ao uso de medicamentos orais.
Os fatores de não adesão variam ao longo do tempo, por isso é importante que o
profissional frequentemente esteja atento a modificação dessas barreiras.
Relação médico-paciente
Outro elemento importante em relação à adesão, que tem sido negligenciado,

é a relação médico-paciente.
O paciente que não tem interesse em negociar ou discutir os termos do tratamento

recomendado pelo médico tende a não aderir a ele.
O tratamento adequado da diabetes depende de uma dinâmica colaborativa entre

médico e paciente.
Essa colaboração pressupõe a ideia de que ambos querem atingir os mesmos

objetivos, precisando estarem de acordo com alguns preceitos e regras.
É importante que o profissional reconheça a necessidade de considerar

a perspectiva do paciente, avaliando sua compreensão e aceitação dos
autocuidados indicados.
Os pacientes com diabetes precisam de uma abordagem individual do

tratamento, que leve em conta suas necessidades. Tais necessidades podem
variar ao longo do tempo, o que torna essencial revisões de objetivos e
negociações em relação ao tratamento.
Características da consulta médica
As qualidades da consulta médica são outro fator importante que afeta na adesão dos
pacientes.
26
Pesquisas indicam que existem quatro categorias de profissionais – avaliados de

acordo com seu comportamento na consulta:
1. motivadores;
2. rotineiros;
3. autoritários;
4. negligentes.
Os profissionais identificados como motivadores são os que mais têm pacientes que
aderem ao tratamento.
Sua consulta é baseada no interesse, na escuta, no questionamento flexível e na abertura.
Já os profissionais rotineiros tendem a simplesmente verificar o estado do paciente

por meio de muitas perguntas. O diálogo é atravancado e não há genuíno interesse
em saber o estado do paciente.
Os profissionais autoritários são os que dão broncas no paciente, cobram e colocam

muitas regras. Não são abertos ao diálogo, antes exercem sua função de modo direto,
hierarquizado, sem possibilidade de trocas.
Por fim, os profissionais da categoria negligentes são relapsos, orientam pouco e

tendem a não levar em consideração, assim como os autoritários, as queixas dos
pacientes.
Outro aspecto que pode ser considerado aqui é a periodicidade das consultas
médicas.
Os pacientes tendem a não aderir quando as consultas são irregulares ou desmarcadas

e remarcadas com frequência.
Por outro lado, os pacientes tendem a aderirem mais quando a data da consulta
está próxima.
A maneira como são transmitidas as informações ao paciente durante a consulta é

ainda outro elemento importante que impacta na adesão.
Instruções verbais simples, diretas e que conseguem ser completamente entendidas

tendem a fazer com que o paciente aumente seu autocuidado e consiga manejar
adequadamente sua medicação.
27
CAPÍTULO 3
Adesão aos autocuidados e qualidade
de vida
A expressão qualidade de vida é socialmente conhecida e bastante utilizada nos mais

diversos meios, tanto por profissionais de variadas áreas quanto por pessoas leigas
(CLAUMANN et al., 2017).
No entanto, é preciso reconhecer que a expressão pode assumir significados

diferentes de acordo com o contexto em que é empregada.
Para a compreensão da expressão qualidade de vida no âmbito da saúde é

preciso levar em consideração que ela está relacionada com fatores objetivos e
subjetivos do paciente.
A qualidade de vida, a partir dessa perspectiva, está associada à percepção

de como as necessidades humanas são atendidas e como este fato reflete na
sensação de bem-estar subjetivo.
Observem que dois novos fatores importantes foram trazidos para a definição da
expressão: percepção das necessidades e bem-estar subjetivo.
O modo como os pacientes percebem suas necessidades e avaliam a satisfação delas

impacta diretamente em seu bem-estar subjetivo, e consequentemente, na qualidade
de vida de modo geral.
Pacientes que encaram a dieta como algo restritivo e que afeta sua liberdade
de escolha, por exemplo, terão uma insatisfação maior do que aqueles que não
encaram a dieta dessa maneira.
A adesão aos cuidados de alimentação, na diabetes, pode ter efeitos negativos na

qualidade de vida se forem percebidos como intrusivos.
Ter horários e restrições alimentares pode afetar de modo negativo a

percepção que os pacientes têm da sua qualidade de vida, pois elas acreditam
estar restritas e impedidas de desfrutarem de certas ocasiões, como festas e
encontros sociais baseados em idas a restaurantes ou bares, por exemplo.
Estudos apontam que a adesão aos autocuidados não estão necessariamente

correlacionados com aumento da qualidade de vida. Isso indica que é preciso
28
cautela em associar aumento de comportamentos de saúde com melhora da

qualidade de vida em pacientes com diabetes (SILVA, 2010).
Modelo de ajuste de comportamentos associados ao estilo de vida.
Muitos estudos avaliam quais componentes estão ligados ao aumento da eficácia da

intervenção com pacientes diabéticos.
Em pesquisa realizada com esse intuito, Paulweber et al. (2010) apontam que para
a prevenção do diabetes tipo dois deve ser adotada uma concepção biopsicossocial
integrada pelos seguintes objetivos:
1. trabalhar a atividade física e a dieta de maneira conjunta;
2. requisitar o apoio social;
3. usar técnicas de alteração comportamental;
4. elevar o número de encontros com o paciente;
5. inserir técnicas de automonitoramento;
6. observar a manutenção dos novos comportamentos.
29
ASPECTOS
PSICOLÓGICOS UNIDADE III
CARACTERÍSTICOS
DO DIABETES
»» Compreender a importância do estresse no diabetes.
»» Estudar os principais problemas psicológicos dos pacientes diabéticos.
»» Entender a especificidade do tratamento das doenças crônicas.
CAPÍTULO 1
Estresse no diabetes
Do ponto de vista médico o estresse é compreendido como uma resposta defensiva

do corpo às demandas ambientais, como toxinas, temperaturas elevadas e situações
emocionalmente impactantes.
As respostas às demandas ambientais englobam componentes fisiológicos

determinados, como a produção de adrenalina e perturbações gastrointestinais,
além de componentes sociais e psicológicos.
Os componentes sociais estão associados com as condições ambientais do indivíduo,

podendo ser de ordem econômica e cultural, por exemplo.
Já os componentes psicológicos estão relacionados ao modo como a pessoa percebe,

interpreta e reage às demandas ambientais ameaçadoras.
É amplamente aceito que o estresse pode precipitar o começo da diabetes e

desempenha uma função significativa ao longo da doença.
O estresse psicológico pode perturbar o controle glicêmico tanto por meios

inconscientes – no caso de uma desregulação metabólica prolongada – quanto
30
ASPECTOS PSICOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS DO DIABETES │ UNIDADE III
por meios conscientes como o acting out– que aparece como recusa de adotar
comportamentos saudáveis.
A presença de complicações crônicas da diabetes é importante variável no estudo do

estresse dos pacientes com a doença.
Doentes com uma ou mais complicações crônicas apresentam níveis mais altos de
estresse do que os doentes sem essas complicações.
Estresse e início do diabetes

O interesse em investigar a função dos estressores psicológicos ou ambientais no
diabetes tem uma história longa.
Os relatos iniciais sugeriram que o início do diabetes tipo 1 pode ser desencadeado
por um estresse psicológico, em uma pessoa fisiologicamente suscetível.
Apesar de o estresse, psicológico e físico, ter demonstrado exercer influência

na atividade metabólica e de há bastante tempo se suspeitar de que ele
desempenha papel no início do diabetes tipo 1, não há uma base sólida de
provas para essa conexão entre estresse e o início do diabetes.
No entanto, pesquisas atuais em genética, imunologia e endocrinologia identificaram

um modelo de vários componentes da patogênese do diabetes tipo 1, que associa
a destruição autoimune de células beta pancreáticas produtoras de insulina com
elementos genéticos e ambientais.
Os estudos existentes a respeito do papel do estresse no diabetes tipo 1 são limitados

por questões metodológicas, como reduzido tamanho da amostra.
Apesar dessas limitações, os estudos sugerem que os pacientes com diabetes

tipo 1 são mais propensos a referir um fator estressante maior ou uma perda
na família antes do começo dos sintomas do diabetes.
Outro foco de pesquisa tem sido a função do estresse como um desencadeante para
o diabetes tipo 2.
O estresse tem efeitos diretos e indiretos no desenvolvimento da doença crônica.
Hoje está certo que o estresse pode afetar o curso do diabetes diretamente, por
meio dos hormônios do estresse que prejudicam os níveis de glicose no sangue
e o metabolismo da insulina.
31
UNIDADE III │ ASPECTOS PSICOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS DO DIABETES
O estresse também afeta o curso do diabetes de modo indireto, por meio de

alterações produtoras de estresse no comportamento de autocuidado.
O estresse físico e psicológico tem efeitos direitos na atividade metabólica.
Os estressantes físicos, como a doença e o trauma, podem causar hiperglicemia e

cetoacidose eventual em pessoas diagnosticadas com diabetes tipo 1.
Nas crianças com diabetes tipo 1, a infusão de epinefrina produz graus de glicose no
sangue mais elevados e liberação de cetonas mais rápida do que entre as crianças
sem diabetes.
Além do efeito direto do estresse na atividade metabólica, ele tem um efeito

direto no metabolismo, influenciando os comportamentos de autocuidado do
paciente, o que prejudica sua a adesão ao tratamento.
Os eventos estressantes fazem com que o paciente se perca em relação a manutenção

dos comportamentos de autocuidado.
O estresse provoca interrupções bruscas na rotina e diminuição dos recursos e

suportes, causando a construção de padrões menos estáveis de comportamento
de autocuidado.
Desse modo o estresse influencia indiretamente no controle metabólico, uma vez que
afeta toda a organização comportamental do paciente, que muitas vezes se vê incapaz
de manejar adequadamente suas rotinas e tarefas associadas com o diabetes. O estresse
faz o paciente interromper um ciclo de comportamentos, tornando-o vulnerável às
exigências do momento, que muitas vezes podem consumir seu tempo e energia.
Estresse como sofrimento do diabetes
As doenças crônicas e seu tratamento podem ser também fontes de estresse que
o paciente deve confrontar.
Por meio de uma série de entrevistas e pesquisas, estudiosos formularam uma lista
com 20 fontes de sofrimento específico do diabetes que impactam os pacientes:
1. não ter objetivos determinados para o cuidado do diabetes;
2. sentir-se desencorajado com o plano de tratamento;
3. sentir medo ao pensar a respeito de viver com diabetes;
32
4. situações sociais inconvenientes relacionadas com o cuidado (por

exemplo: pessoas se incomodando com o que comer);
5. sentimento de privação em relação aos alimentos e às refeições;
6. sentir tristeza ao pensar a respeito de viver com diabetes;
7. não distinguir se o humor ou os sentimentos estão associados com a

doença;
8. sentir-se sobrecarregado com as exigências impostas pelo diabetes;
9. preocupação com as reações hipoglicêmicas;
10. sentir raiva ao pensar em viver com diabetes;
11. sentir-se permanentemente preocupado com os alimentos e refeições;
12. preocupar-se com o futuro e com a possibilidade de complicações graves;
13. sentir culpa e ansiedade quando não cumpre alguma orientação associada
ao manejo da doença;
14. não aceitar o diabetes;
15. sentir-se frustrado ou insatisfeito com o médico que acompanha a doença;
16. sentir que a doença está consumindo muita energia mental e física todos
os dias;
17. sentir-se sozinho com o diabetes;
18. sentir que os familiares e amigos não apoiam seus esforços no manejo da
doença;
19. lidar com as complicações do diabetes;
20. sentir-se esgotado pelo esforço permanente necessário para controlar a

doença.
Os níveis maiores de sofrimento específicos do diabetes tipo 1 estão relacionados

com o controle metabólico pior e com uma menor qualidade de vida relatada.
33
CAPÍTULO 2
Distúrbios psiquiátricos
A pesquisa que relaciona diabetes e distúrbios psiquiátricos está crescendo, mas os

estudos focalizam principalmente a relação do diabetes com a depressão, os problemas
de ansiedade e os transtornos alimentares.
Em relação à incidência dos distúrbios psiquiátricos, os pacientes com diabetes tipo 1

estão sob o risco específico para o desenvolvimento de transtornos depressivos.
O desenvolvimento dos transtornos depressivos, embora aumente com a duração do

diabetes e o surgimento de complicações, também acontece relativamente cedo no
curso da doença.
Apesar de ainda existirem poucos estudos a respeito dos transtornos de ansiedade,

observa-se que acontece com eles o mesmo constatado nos transtornos depressivos,
especialmente também com pacientes com diabetes tipo 1.
A maior parte dos estudos que investigam a relação do diabetes com os distúrbios
psiquiátricos são baseados em corte transversal, com uma amostra escolhida e
investigada em um dado momento do tempo.
Tais estudos ainda não conseguiram determinar a causalidade e direcionalidade da

relação entre diabetes e distúrbios psiquiátricos.
Os estudos longitudinais, por outro lado, acompanham a amostra por mais tempo.
Tais estudos indicam que os pacientes com distúrbios depressivos ou transtornos

alimentares parecem desenvolver um controle glicêmico ruim e um risco mais elevado
de retinopatia no decorrer do tempo.
Entre os pacientes com diabetes tipo 1 é possível assumir que o diabetes em si pode
elevar o risco do desenvolvimento de alguns transtornos psiquiátricos específicos.
Quando tais transtornos estão presentes, a evolução do diabetes é negativamente

influenciada.
Depressão e diabetes
O diagnóstico de depressão em pacientes com outros quadros médicos acompanha a
problemática da diferenciação entre sintomas somáticos da depressão e sintomas da
condição médica prévia, no caso a diabetes.
34
Os sintomas como perda de peso e de apetite, assim como hipersonia e diminuição

da libido tem sido relatados como resultados da diabetes, independentemente da
depressão.
A prática clínica mostra que o diagnóstico da depressão na diabetes não é tão

controverso como em outros quadros médicos, como o câncer, por exemplo
(FRÁGUAS et al, 2009).
Para o correto diagnóstico da depressão na diabetes, pode-se pensar na estratégia

de utilizar outros sintomas depressivos que não estejam associados com a doença.
Os estudos a respeito da depressão na diabetes apontam que o quadro depressivo

tende a ser recorrente ao longo da doença.
Outros estudos apontam que a depressão aumenta o risco para a ocorrência de

diabetes tipo 2 (FRÁGUAS et al, 2009).
A depressão no paciente com diabetes pode comprometer múltiplos aspectos da

qualidade de vida, como saúde física e psicológica, relacionamento social e controle
da pressão social.
A presença de depressão em pacientes com diabetes está associada com um aumento

da sintomatologia, ou seja, indivíduos com depressão manifestam mais sintomas do
que os sem depressão, mesmo quando se realiza um ajuste estatístico para o grau do
diabetes.
Estudos de neuroimagem têm abordado a hipótese de a depressão resultar de um

prejuízo cerebral do diabetes. Pacientes com diabetes tipo dois tem menor volume
de substância cinzenta na região frontal e no cíngulo anterior do que pacientes
normais. Quando são considerados apenas os pacientes com diabetes, não há
diferença entre os indivíduos com e sem depressão (FRÁGUAS et al, 2009).
Outra explicação para a relação entre depressão e diabetes é o aumento das

catecolaminas na depressão.
O aumento de catecolaminas tem sido vinculado com o aumento da glicemia por

meio da diminuição de síntese de insulina ou aumento de resistência periférica ao
efeito da insulina.
A prevalência da depressão pode ser afetada por muitos fatores, como a metodologia.
No caso da diabetes, outros elementos podem prejudicar a prevalência de

depressão, como a inclusão de pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2, a
gravidade do quadro, o histórico da doença e o controle clínico dela.
35
Transtornos alimentares
Há bastante interesse atualmente na pesquisa do impacto do diabetes tipo 1 no

desenvolvimento dos transtornos alimentares.
Os resultados dos estudos nesse âmbito são contraditórios, no entanto pesquisas

controladas indicam que existe um risco aumentado de transtornos alimentares em
pacientes do sexo feminino com diabetes tipo 1.
Pesquisadores argumentam que os aspectos do tratamento específico do diabetes,

como o dever de monitorar detalhadamente a dieta, a necessidade de exercício e
a glicemia, podem contribuir para o aparecimento de sintomas de distúrbios
alimentares entre as mulheres com diabetes.
Os estudiosos e clínicos argumentam também que a atenção às porções de

alimentos, açúcar no sangue e peso, que faz parte do manejo de rotina do
diabetes, pode tornar-se obsessiva e rígida, o que é característico de mulheres
com transtornos alimentares.
As pesquisas que não relatam taxas maiores de transtornos alimentares em mulheres

com diabetes tipo 1 comumente não incluem a subdosagem ou omissão da insulina
como um sintoma de purgação.
Kahn et al. (2009) descrevem estudo que comparou 56 mulheres com diabetes
tipo 1 e 67 mulheres pareadas por idade, sem diabetes.
O estudo utilizou o Eating Disorder Examination (EDE), que é uma entrevista

diagnóstica estruturada para transtornos alimentares, e constatou que a diferença nas
taxas de transtornos alimentares entre os grupos de mulheres não foi estatisticamente
significativa. No entanto, os autores destacaram a importância de avaliações mais
abrangentes dos distúrbios de alimentação e do mau uso da insulina nessa população,
principalmente como uma causa potencial de controle glicêmico inadequado.
Os autores do estudo encontraram um mau uso disseminado da insulina entre as

mulheres com diabetes e enfatizaram que esse comportamento não é exclusivo de
mulheres que atendem os critérios diagnósticos estabelecidos para transtornos
alimentares.
No acompanhamento de oito anos dessa mesma amostra de pacientes com diabetes,

os autores observam que, se eles tivessem incluído o mau uso da insulina em seu
grupo de transtornos alimentares, 39% das mulheres teriam sido incluídas no grupo
dos distúrbios alimentares.
36
Outro estudo investigou as perturbações alimentares entre adolescentes com

diabetes e constatou também que não há diferenças significativas entre os
grupos nas taxas de transtornos alimentares. No entanto, os adolescentes
dessa pesquisa eram bem jovens e apenas metade deles tomava insulina sem
a supervisão dos pais.
É possível que a manipulação da insulina ou sua omissão se tornem uma

questão mais problemática em adolescentes mais velhos, à medida que o
acompanhamento parental em relação à administração da insulina diminui.
Nos casos em que os sintomas de distúrbios alimentares não atendiam o grau de

severidade para a formulação do diagnóstico formal de transtorno alimentar, a
omissão intermitente de insulina e a redução de dose com objetivo de perda de
peso foram relatadas como uma prática comum entre as pacientes com diabetes
tipo 1.
Um estudo identificou que 31% de um grupo de 341 mulheres com diabetes

tipo 1 entre 13 e 60 anos de idade relataram omissão intencional de insulina
(KAHN et al., 2009)
As taxas de omissão são maiores no final da adolescência e início da idade adulta,

com 40% das mulheres entre 15 e 30 anos relatando omissão intencional.
O uso da insulina e o manejo mais controlado da glicose no sangue eram motivo

de sofrimento psicológico para essas mulheres.
Vejamos alguns números e tipos de preocupações:
»» 42,5% relataram temores de que manter sua glicose no sangue com um

controle adequado causaria ganho de peso;
»» 44,3% relataram crenças de que usar insulina causaria ganho de peso;
»» 35,9% acreditavam que um bom controle faria com que ficassem gordas.
Outros estudos mostram que esses comportamentos colocam as mulheres em risco

aumentado de complicações médicas do diabetes.
As mulheres que relataram mau uso da insulina tiveram níveis mais elevados de
hemoglobina glicada, taxas maiores de hospitalização e atendimentos de emergência
e taxas maiores de neuropatia e retinopatia do que as mulheres que não relatavam
omissão da insulina (KAHN et al., 2009)
37
As mulheres com diabetes tipo 1 podem usar a manipulação da insulina como uma
maneira de purgação calórica.
A glicosúria intencionalmente provocada é um comportamento efetivo de perda de

peso, particular dos pacientes com diabetes tipo 1.
Esse comportamento também é muito perigoso, pois coloca as mulheres em maior risco
de desenvolver infecções, cetoacidose diabética potencialmente fatal e complicações
clínicas a longo prazo.
Uma vez que se estabeleceu como um comportamento padrão de longa duração, o

problema da omissão frequente de insulina pode ser bastante difícil de tratar.
Por esse motivo, a detecção precoce e a intervenção podem ser fundamentais. Questões
abertas podem ser feitas ao paciente:
»» você modifica as doses de insulina para influenciar seu peso?
»» você pula as doses de insulina para influenciar seu peso?
Mas o profissional precisa levar em consideração que os comportamentos alimentares

alterados frequentemente são bem disfarçados.
O paciente precisa ser encorajado a revelar e discutir aspectos relacionados com o

seu nível atual de satisfação com seu peso, seus objetivos de peso e, inclusive, suas
experiências de compulsão alimentar.
Funcionamento sexual
O fato de que os homens comumente desenvolvem disfunção erétil (DE) secundária

ao diabetes é consenso entre os estudiosos. A prevalência de DE em homens com
diabetes foi calculada em 35 a 70%.
A DE foi identificada como um aspecto importante de redução da qualidade de

vida nos homens com diabetes.
A duração mais extensa do diabetes, controle glicêmico ineficiente e presença de

complicações do diabetes, como a neuropatia diabética, doença vascular, retinopatia
e nefropatia estão bastante correlacionadas com a presença de DE em homens com
diabetes.
Além disso, o risco relatado de DE é maior entre os homens que fumam e

auto-relatam sintomas de depressão, ansiedade e fazem tratamento para
hipertensão.
38
Como os tratamentos médicos para a depressão, ansiedade e hipertensão também

podem propiciar efeitos colaterais no funcionamento sexual, as intervenções médicas
para os homens com diabetes prolongado devem ser encaminhadas depois que esses
riscos forem considerados.
Apesar de o componente orgânico da DE ser amplamente reconhecido, existem

fatores psicossociais que também podem impactar para o desenvolvimento da
disfunção em parte significativa dos homens com diabetes.
Pesquisas indicam que em até 20% dos homens diabéticos com impotência relatada
a disfunção pode acontecer em decorrência de fatores primordialmente psicogênicos.
Toda avaliação de DE deve levar em conta tanto os fatores psicológicos primários

quanto os fatores secundários que podem prejudicar o funcionamento sexual.
A ansiedade a respeito da performance pode exacerbar ainda mais um episódio

parcialmente disfuncional em pacientes com disfunção orgânica.
Outro elemento importante a respeito do tema é o fato das pessoas ignorarem

que o diabetes pode desencadear DE. Sendo assim, o casal pode interpretar
inadequadamente a essência do problema, atribuindo-a a perda do amor ou a um
caso extraconjugal.
É mais comum que os fatores orgânicos e psicológicos coexistam, de modo que as

intervenções comportamentais e psicológicas precisam sempre ser pautadas para
garantir que esses dois aspectos sejam amplamente considerados.
Poucos estudos objetivaram estudar o impacto do diabetes no funcionamento sexual

das mulheres.
De acordo com Kahn et al. (2009) desde 1971 apenas 16 dessas pesquisas foram
publicadas.
Os resultados desses estudos apresentam evidências contraditórias a respeito da

existência de problemas sexuais ligados ao diabetes em mulheres.
Alguns resultados indicam que as mulheres com diabetes podem apresentar

diminuição da libido e mais dor durante o intercurso sexual quando comparadas
com mulheres sem diabetes.
As mulheres com diabetes apresentam ainda um risco maior para a estimulação

sexual diminuída ou lentificada.
39
Os pesquisadores formulam que isso pode estar relacionado com a lubrificação

vaginal inadequada, que acontece em 30% das mulheres com diabetes - índice
duas vezes maior do que o encontrado na população sem diabetes.
Não há conclusões fechadas a respeito de o diabetes causar problemas para as

mulheres atingirem o orgasmo.
Apesar de haver consenso crescente de que os problemas sexuais em homens

com diabetes são influenciados pela lesão da neuropatia autonômica, a etiologia
dos problemas de estimulação sexual nas mulheres com diabetes continua incerta
atualmente.
São necessárias mais pesquisas a respeito do impacto causado pelo diabetes e da sua
inter-relação com os fatores psicológicos e físicos na sexualidade feminina.
Aspectos neuropsicológicos do diabetes
A quantidade de estudos a respeito do potencial dos pacientes com diabetes

tipos 1 e 2 desenvolverem problemas de cognição e outros sintomas associados
com as funções cerebrais está crescendo.
Tais estudos têm focalizado três medidas cerebrais:
»» a capacidade cognitiva;
»» os potenciais corticais evocados;
»» avaliações com ressonância nuclear magnética (RNM) da estrutura

cerebral.
As pesquisas indicam que os pacientes com diabetes tipo 1 e 2 podem

apresentar risco aumentado de alterações na estrutura cerebral, como lesões
na substância branca e atrofia.
Foram encontrados ainda decréscimos na função cognitiva, particularmente nas

áreas de memória e velocidade psicomotora.
As alterações nos potenciais corticais evocados sugerem a possibilidade de risco

para o desencadeamento de uma neuropatia central.
Os pacientes mais idosos com diabetes tipo 2 podem desenvolver declínios

cognitivos em idades mais precoces. Além disso, quando comparados aos
pares de mesma idade sem doença, eles apresentam velocidades maiores em
relação a esses declínios.
40
As crianças com começo do diabetes tipo 1 antes dos seis anos que foram
acompanhadas durante a adolescência e início da vida adulta também parecem
apresentar prejuízos sutis de desempenho cognitivo.
Ainda não está claro se tais diferenças cognitivas representam atrasos no

desenvolvimento ou dificuldades que persistirão na vida adulta.
Particularmente nas crianças, a hipoglicemia severa que provoca convulsões, coma

e inconsciência foi considerada um fator relevante na causa do desenvolvimento de
prejuízos cognitivos.
Pesquisas sugerem também que a hiperglicemia persistente pode desempenhar uma

função nos declínios do funcionamento cognitivo.
Já nas pessoas mais velhas as pesquisas apontam que o desenvolvimento da doença

vascular cerebral tem um papel importante no declínio cognitivo.
De acordo com Kahn et al. (2009) dois grandes estudos avaliaram detidamente
o impacto do tratamento intensivo do diabetes e da hipoglicemia severa no
desenvolvimento de problemas cognitivos em pacientes com diabetes tipo 1
diagnosticados quando adolescentes ou adultos.
Os estudos não evidenciaram uma influência do tratamento intensivo do

diabetes e da hipoglicemia severa no desenvolvimento de problemas cognitivos.
No entanto, é preciso salientar que os estudos tiveram um período de
acompanhamento relativamente curto.
Em decorrência da natureza desses estudos, o número de episódios hipoglicêmicos

graves foi limitado.
Levando em consideração todos esses aspectos, identifica-se que os dois estudos

podem subvalorizar o problema.
Alguns outros estudos com adultos sugerem a possibilidade de que a hipoglicemia

severa no diabetes tipo 1 poderia interferir no desenvolvimento de problemas
cognitivos.
O papel da hipoglicemia severa no desenvolvimento de problemas cognitivos

continua bastante controverso.
Ainda de acordo com Kahn et al. (2009), houve sugestões de que os problemas
encontrados na cognição, estrutura e função cerebral também podem estar
ligados com a incidência elevada de depressão em pacientes com diabetes tipo 1.
No entanto, é preciso destacar que nenhum estudo examinou detidamente essa
hipótese.
41
CAPÍTULO 3
Adaptação à doença crônica
Uma das principais evoluções do desenvolvimento das áreas da psicologia em

saúde e medicina comportamental foi a publicação de evidências científicas da
influência dos fatores psicológicos e sociais na saúde humana.
Os fatores psicológicos e sociais interferem particularmente na adaptação aos

problemas de saúde crônicos, como o câncer, a doença cardíaca, o AVC e o diabetes.
Hoje é amplamente aceita a inter-relação entre os fatores psicossociais e as evoluções

biológicas nos dois tipos de diabetes.
Três fatores sociais gerais que impactam na adaptação de uma pessoa à doença crônica
são:
»» estresse;
»» capacidade de manejo;
»» ambiente social e familiar.
Apesar de os três fatores interagirem, cada um pode ser considerado separadamente

para fins didáticos.
São variados os relatos que examinaram a influência das experiências emocionais

estressantes sobre o estado de saúde.
Estudos sugerem que as doenças clínicas agudas tendem a acontecer em momentos

de mudança.
Outras pesquisas sugerem que as experiências estressantes podem ser elementos

etiológicos fundamentais na fisiopatologia de condições crônicas incapacitantes,
como a doença cardíaca coronária.
O curso de uma doença crônica como o diabetes também pode ser impactado por
experiências estressantes.
As pesquisas frequentemente dão ênfase os efeitos aditivos de variados eventos

de vida estressantes.
Além da quantidade e intensidade desses eventos, seu significado particular para a

pessoa também contribui para sua influência final no quadro de saúde.
42
A equipe multidisciplinar no cuidado do diabetes
Há bastante tempo se sabe que o diabetes é uma doença complexa e que exige o
trabalho de uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde para o cuidado
ideal.
As recomendações atuais postulam que os pacientes devem receber o seu

tratamento e cuidado de uma equipe coordenada por um médico.
Tais equipes incluem médicos, enfermeiros, nutricionistas e profissionais da saúde

mental com interesse particular em diabetes.
No entanto, a maioria dos pacientes com diabetes não tem acesso a uma equipe
multidisciplinar, recebendo o cuidado do diabetes no consultório médico ou por
médicos de família.
Existem cientistas comportamentais que buscam adaptar as intervenções para

melhorar o comportamento de autocuidado do diabetes e qualidade de vida para
as práticas de consultório que não tenham uma equipe multidisciplinar como um
recurso disponível para os pacientes com diabetes.
43
INTERVENÇÕES,
TÉCNICAS E UNIDADE IV
TRATAMENTOS NO
DIABETES
»» Estudar técnicas de manejo e tratamento psicológico no diabetes.
»» Estudar modalidades de intervenção para o diabetes.
»» Entender as intervenções que podem ser realizadas no âmbito clínico.
»» Compreender como se estruturam as intervenções grupais.
CAPÍTULO 1
Técnicas de manejo e tratamento
psicológico no diabetes
As técnicas de manejo e tratamento psicológico no diabetes são uma valiosa fonte de

auxílio para a gestão da doença para a maioria dos pacientes.
Entre as técnicas e tratamentos estão:
»» relaxamento;
»» biofeedback;
»» modelagem;
»» resolução de problemas;
»» treinamento de habilidades sociais;
»» apoio dos pares.
44
INTERVENÇÕES, TÉCNICAS E TRATAMENTOS NO DIABETES │ UNIDADE IV
Na sequência abordaremos cada uma delas.
Relaxamento
O treinamento de relaxamento é uma técnica comportamental que pode ser utilizada
para uma ampla gama de problemas, como o stress, a ansiedade e a raiva.
O relaxamento muscular progressivo envolve a tensão e o relaxamento alternado de

grupos musculares específicos.
É interessante incentivar o paciente a ler a respeito dos treinos de relaxamento para

que ele consiga efeitos mais intensos.
Do mesmo modo, podem ser consultadas fontes específicas de treinos de relaxamento

para crianças e adolescentes.
No relaxamento muscular progressivo existem recomendações diferentes, de acordo

com os autores.
Há autores que sugerem que na fase de tensão muscular os músculos sejam

tensionados até três quartos da sua capacidade, em vez de serem totalmente
tensionados.
Outros autores sugerem, por exemplo, que no caso do treinamento com crianças, as
sessões devem ser breves e trabalhar apenas alguns conjuntos musculares.
Os padrões de fala dos terapeutas nas sessões de relaxamento devem ser suaves,
melódicos e afetivos.
O ritmo da fala deve ser lento quando comparado ao ritmo da fala normal.
Um tom monótono e mesmo tedioso pode ser um facilitador para o relaxamento da

criança.
Os momentos de tensão muscular devem durar de 5 a 10 segundos e são seguidos

de 20 segundos de relaxamento muscular.
O conteúdo do roteiro de relaxamento deve ser adequado ao desenvolvimento da

criança ou adolescente e ao nível educacional ou cultural do adulto.
O relaxamento deve ser envolvente e capaz de cativar a atenção e motivação dos

pacientes.
45
UNIDADE IV │ INTERVENÇÕES, TÉCNICAS E TRATAMENTOS NO DIABETES
Há, por exemplo, a técnica das dez velas.
O paciente é convidado a imaginar 10 velas acesas em sequência.
Depois solicita-se a ele que apague uma vela de cada vez com suas expirações.
Essa técnica é eficiente pois a forma como se apaga as velas coincide com a forma de
inspirar e expirar durante o relaxamento.
Além disso, visualizar a vela sendo apagada estimula os pacientes a expirar mais
fortemente.
A visualização mantém os pacientes cognitivamente ocupados e envolvidos, pois

enquanto imaginam as velas existe menos espaço mental para as ruminações de
certos pensamentos.
As pessoas mais nervosas podem mostrar sinais de inquietude, mesmo durante

a prática da técnica. Nesses casos pode-se usar sugestões de relaxamento mais
profundo, como “enquanto você percebe suas mãos mexendo, você fica cada vez
mais relaxado” ou “quando você muda de posição na cadeira é um sinal para
relaxar mais”.
Encurtar as sessões de relaxamento também podem ajudar as pessoas mais

nervosas, pois com direcionamento e objetividade a tensão delas pode ser mais
controlável.
Exemplos concretos vindos dos esportes também ajudam nas sessões de

relaxamento. Por exemplo: pense no jogador de basquete que está se preparando
para o arremesso livre. Perceba como ele está controlando sua respiração. Veja
que ele está calmo e pronto para arremessar. Ele está tranquilo e confiante.
Estudos apontam que o relaxamento para pacientes com diabetes do tipo 2 é

benéfico. De modo geral os efeitos positivos do relaxamento na diabetes são mais
frequentemente observados do que os negativos.
Um mecanismo influenciado positivamente pelas técnicas de relaxamento é o

quadro de humor.
O relaxamento diminui as variações de humor, que por sua vez reduz a variabilidade
da absorção da insulina injetada de modo subcutâneo.
46
Biofeedback
O termo biofeedback, também conhecido como biorretroalimentação, foi usado
inicialmente em 1969, por Barbara Brown no contexto da criação da Biofeedback
Research Society nos EUA (NETO, 2010).
A área de estudos do biofeedback é multidisciplinar, contando com a contribuição de

pesquisas no âmbito da medicina, psicologia, biomedicina e teoria geral dos sistemas.
A técnica é empregada em muitos ambientes como o educacional, a psicoterapia, a

medicina comportamental e a reabilitação neuropsicológica.
A técnica propicia que processos fisiológicos como frequência cardíaca, tensão

muscular e pressão arterial sejam prontamente equilibrados. Os pacientes
aprendem a regularem voluntariamente as repostas fisiológicas e emocionais.
O treinamento envolve diversos métodos de conscientização e relaxamento, como

técnicas musculares, cognitivas e respiratórias que facilitam a autorregulação dos
mecanismos corporais (LANTYER; VIANA; PADOVANI, 2013).
O biofeedback, assim como o relaxamento, têm sido usados em pacientes com

síndromes metabólicas, como no caso da diabetes e da hipertensão.
Estudos apontam que essas técnicas reduzem efetivamente a glicose no sangue e a

pressão sanguínea (MCGRADY, 2010).
Modelagem
O pressuposto da modelagem é a existência de um modelo de comportamento a ser
imitado pelo paciente.
Na modelagem o terapeuta, ou profissional que conduz o treinamento, visa o

desenvolvimento por parte do paciente de ações consideradas importantes para o
tratamento da doença, no caso a diabetes.
No processo de modelagem podem ser usados inúmeros instrumentos que

indiquem ao paciente os comportamentos a serem aprendidos.
É comum o uso de vídeos, imagens, textos e mesmo o relato de outros pacientes

que passaram pela mesma situação e conseguiram construir e efetivar os
comportamentos indicados.
47
No caso de crianças a modelagem pode ser feita de forma lúdica, com personagens
que indicam os modelos a serem imitados.
O comportamento do paciente é modelado aos poucos, por meio de reforços ou

indicações positivas de que estão emitindo ações esperadas.
Os reforços servem para consolidar etapas, permitindo que elas deem lugar,
ao longo do tempo, por etapas que se aproximam do modelo inicial tomado
como referência.
Poderíamos pensar a modelagem como uma aproximação paulatina, por parte do

paciente, das atitudes esperadas para o bom curso do seu tratamento.
No caso da diabetes a modelagem poderia direcionar, por exemplo, o paciente para

um controle glicêmico bem realizado e feito nos períodos prescritos.
O mesmo pode ser pensado em relação à dieta ou ao uso de medicamentos.

O paciente, no decorrer da intervenção, adquire comportamentos mais
próximos do esperado.
A modelagem, como técnica de modificação comportamental, tem suas virtudes e

defeitos, e por isso precisa ser usada em conjunto com outras técnicas, tornando mais
efetiva a intervenção com o paciente.
A seguir, veremos um exemplo de como a modelagem poderia ser aplicada.
Vamos pensar em um paciente que tem dificuldades em cumprir uma dieta e não faz
exercícios físicos.
Ele pontua que não tem tempo para cozinhar, assim como não tem tempo para fazer
atividades físicas.
O primeiro passo seria verificar possibilidades: o que o paciente não está percebendo
(ou está evitando)? Será a falta de tempo uma desculpa verossímil?
Com um pouco de investigação ficamos sabendo que o paciente não gosta de se sentir
controlado e por isso, não adere às recomendações médicas.
A modelagem cabe no caso perfeitamente, pois o paciente não é confrontado

diretamente, mas sim levado a copiar um modelo de referência que corresponde aos
comportamentos esperados.
48
Seus comportamentos se modificam paulatinamente. Primeiro ele talvez comece a

escolher comidas mais saudáveis no restaurante, depois passe a adaptar seus horários
de refeição, tornando-os cotidianos.
Tudo vai depender do engajamento e do conteúdo trabalhado nas sessões de

modelagem.
Pode optar-se primeiro por temas mais simples, com comportamentos a serem
modelados mais fáceis adquirir.
Resolução de problemas
A resolução de problemas é desenvolvida a partir de cinco etapas básicas.
A etapa 1 − engloba a identificação do problema em termos específicos e concretos.

Por exemplo: eu não consigo medir meu índice glicêmico adequadamente; eu tento
me alimentar adequadamente, mas fracasso.
Na etapa 2 − o paciente é ensinado a construir soluções alternativas. Deve-se tomar

cuidado para não antecipar a etapa de debate.
A etapa 3 − é pautada pela avaliação de opções. Nesta fase o terapeuta e o paciente

avaliam conjuntamente as consequências de curto prazo e de longo prazo de cada opção.
Orienta-se o paciente para que escreva cada uma das avaliações. A resolução
do problema pode parecer abstrata, então o registro do processo concretiza o
procedimento.
Na etapa 4, depois de considerar cada opção, o terapeuta e o paciente planejam a

efetivação da melhor alternativa.
Finalmente, há a recompensa (pode ser um simples parabéns, por parte do terapeuta,

até algo mais elaborado e oferecido para o paciente) pelas alternativas bem sucedidas.
Nas sessões o terapeuta pode usar situações frequentemente vivenciadas pelo

paciente e treiná-lo na implementação de todas as etapas acima.
O terapeuta deve estar sempre atento a elementos que atrapalham o processo,

como não definir o problema adequadamente, colocar alternativas irreais ou
não decidir qual a melhor opção.
É fundamental que a técnica de resolução de problemas seja aplicada corretamente,

pois dessa maneira o paciente ganha confiança para aplicá-la em outras situações.
49
O paciente deve ser incentivado a desenvolver uma tolerância com a incerteza que o
processo faz emergir.
Se antes ele se via frustrado e imobilizado por não enxergar alternativas, agora
ele pode se sentir incapaz de escolher diante de tantas opções, pois teme falhar
se preferir uma em detrimento de outras tantas.
O objetivo, é preciso deixar claro para o paciente, é que se encontre a melhor solução
do problema e não a solução perfeita.
Treinamento de habilidades sociais
O ensino de habilidades sociais depende de algumas etapas.
Primeiro é ensinado para o paciente a habilidade por meio de instrução direta.

É comum que materiais psicoeducativos sejam apresentados para explicar,
contextualizar ou conceituar a habilidade.
A habilidade trabalhada passa a ser modelada. Gradualmente o paciente adquire a

habilidade, pois por meio das tentativas que vão se aproximando do esperado ele é
capaz de vivenciar a habilidade trabalhada.
É comum que a prática gradual ou o ensaio da habilidade envolva uma representação

de papel, em que o paciente se coloca como um personagem que aplica a habilidade
ao contexto escolhido.
O paciente poderia por exemplo, ensaiar a habilidade de empatia ao se colocar como

um personagem que ajuda um outro personagem com diabetes a tomar a insulina.
O terapeuta deve sempre oferecer feedbacks ao paciente, pois assim ele terá padrões
corretos a serem seguidos para o bom desenvolvimento da habilidade trabalhada.
Os feedbacks do terapeuta também auxiliam o paciente a corrigir eventualmente

imperfeições que apareçam na habilidade.
Depois do treinamento e tendo o paciente desenvolvido a habilidade, é o momento

de experimentá-la no mundo real.
Isso pode ser feito, inicialmente, em contextos combinados de antemão, como a

consulta médica, por exemplo.
Aos poucos os contextos vão se expandindo, até que a habilidade seja aplicada
espontaneamente pelo paciente em todas as situações de vida.
50
As habilidades sociais no caso dos pacientes com diabetes ajudarão

principalmente nas relações interpessoais familiares que eventualmente
possam estar prejudicadas por conta do quadro do doente.
Mas não é apenas a relação com os familiares que se beneficiará com o treino em
habilidades sociais. O próprio paciente pode vir a se sentir mais confiante, adequado e
apto a enfrentar os desafios da doença após o treinamento.
Além disso, como no exemplo dado pouco acima, a relação com os profissionais da
saúde podem melhorar, tornando-se mais afetivas e respeitosas.
O treinamento em habilidades sociais comumente é aplicado individualmente, mas o

formato grupal também pode ser utilizado e vem sendo aplicado cada vez mais.
A aplicação individual do treinamento permite uma avaliação inicial das habilidades

e dificuldades do paciente e possibilita uma constante reavaliação da eficácia dos
procedimentos que estão sendo aplicados no caso específico.
O treinamento individual tem a vantagem sobre o treinamento grupal pois este pode
mascarar a variação que os pacientes tiveram individualmente.
Com o treino de habilidades sociais individual há concentração nos problemas

particulares do paciente, podendo haver modificações progressivas no conteúdo do
programa de acordo com o avanço do treinamento. É possível também observar quais
habilidades do paciente foram de fato desenvolvidas.
A modalidade individual do treino é necessária quando o paciente apresenta muita

ansiedade e seria difícil para ele conseguir se adaptar a um grupo.
Para este tipo de pessoa pode ser interessante começar o treino de modo individual e,
tendo a ansiedade diminuído, pode-se pensar em introduzi-la em um grupo.
Na prática o que determina muitas vezes a escolha do treinamento de habilidades

sociais a ser aplicado é o lugar e os recursos disponíveis. Em certos ambientes não há
indivíduos suficientes para se formar um grupo, sendo necessário o treino individual.
Em outros casos será optado pelo grupo de acordo com a conveniência do terapeuta,
pois é menos dispendioso e exige menos tempo (CABALLO, 2016).
Vamos abordar agora as vantagens do treinamento de habilidades sociais em grupo.
O grupo possibilita uma situação social já estabelecida, em que os participantes que

recebem o treino podem praticar com outras pessoas.
51
Um grupo oferece vários tipos de relações necessárias para criar as

representações dos papéis e para proporcionar uma maior amplitude de
reforços.
Os membros grupais também oferecem um conjunto variado de modelos,

contribuindo para dissipar a ideia de que o modelo oferecido pelo terapeuta é o
único correto.
A aprendizagem por meio da simbolização e representação oferecida pelo grupo

mostra-se mais eficiente quando os modelos apresentados têm características
compartilhadas com o observador.
O grupo facilita a interação entre os pacientes, permitindo a eles praticarem as

habilidades recém-adquiridas.
A situação grupal favorece um contexto de apoio entre os pacientes, pois ao

encontrarem no grupo pessoas com situações parecidas com a sua e se sentem
menos intimidados.
Os pacientes mais adiantados no treinamento ou os que apresentam melhoras

consideráveis podem auxiliar no desenvolvimento de expectativas positivas nos
novos integrantes.
A situação social grupal no treinamento de habilidades sociais tem a vantagem

de ser real em vez de simulada, como normalmente acontece nas sessões
individuais.
No grupo as oportunidades de que o novo comportamento se generalize para

outras situações sociais é maior, tendo em vista seu caráter eminentemente
relacional.
O treinamento grupal utiliza menos tempo do terapeuta e, com isso, o paciente

também gasta menos recursos financeiros.
Há quatro tipos básicos de grupos do treinamento de habilidades sociais:
1. grupos orientados para os exercícios: os pacientes participam, primeiro,

de uma sequência estabelecida de exercícios de representação de
papéis e, posteriormente, criam suas próprias situações de ensaio de
comportamento;
2. grupos orientados para os temas: cada sessão foca um tema específico e a

técnica utilizada normalmente é o ensaio de comportamento;
52
Vamos abrir um parêntese aqui para definir o ensaio de comportamento.
O ensaio de comportamento é o procedimento mais comumente empregado no

treinamento de habilidades sociais. Nele são representadas maneiras apropriadas e
efetivas de enfrentar as situações da vida real que são difíceis para o paciente.
O objetivo do ensaio de comportamento é a aprendizagem da modificação dos padrões

de resposta não adaptativos, trocando-os por novas respostas.
Esse procedimento diferenciam-se das demais formas de representação de papéis,

como o psicodrama, ao focar-se na alteração comportamental como fim em si
mesmo, e não como técnica para identificar ou expressar supostas problemáticas.
No ensaio de comportamento, o paciente representa cenas curtas que imitam contextos

da vida real.
O ator principal, no caso, é o paciente com diabetes, que descreve brevemente uma
situação-problema verdadeira.
As perguntas que?, quem?, como?, quando? e onde? são importantes para recriar a
cena, bem como para especificar o modo como o paciente quer atuar.
Agora, voltaremos aos outros dois tipos básicos de treinamento de habilidades sociais.
3. grupos semiestruturados: fazem uso de alguns exercícios de representação

de papéis aliados a outros procedimentos terapêuticos, como o
treinamento de pais, por exemplo;
4. grupos não estruturados: os exercícios de representação de papéis são

completamente baseados nas necessidades dos pacientes integrantes da
sessão naquele dia.
O tamanho dos grupos de treinamento pode variar dependendo do objetivo, do

tempo do terapeuta e da quantidade de pacientes disponíveis.
Na literatura são descritos grupos de três até 15 membros. O número de pessoas

recomendado por grupo é de oito a 12 integrantes (CABALLO, 2016).
Normalmente as sessões de treinamento acontecem uma vez por semana, mas

existe a possibilidade de ocorrerem mais vezes, a depender da necessidade dos
pacientes e da disponibilidade dos profissionais.
A carga horária das sessões também pode variar, mas é comum grupos com
duração de uma hora a uma hora e meia.
53
Um programa de treinamento em habilidades sociais deve proporcionar um

ambiente livre de juízos de valor a respeito dos sentimentos e do comportamento
das pessoas.
O conteúdo do treino varia de acordo com um conjunto de elementos, como os

objetivos do programa, os tipos de tarefas consideradas, as categorias de diagnóstico
dos participantes, as necessidades dos pacientes e suas dificuldades.
Um programa de treinamento completo precisa contemplar um conjunto de

habilidades cognitivas, emocionais, verbais e não verbais.
Alguns programas são compostos por três fases:
1. treinamento de habilidades sociais básicas: observar, escutar, oferecer e

receber atenção; contato visual, volume da fala;
2. treinamento de respostas sociais particulares: como fazer e recusar

pedidos, fazer e receber elogios, receber recusas, iniciar e manter uma
conversa, fazer e receber críticas, manifestar expressões positivas,
defender os próprios direitos, pedir informação, convidar, terminar
interações sociais, expressar opiniões;
3. treinamento de habilidades de autocontrole: auto-observação,

estabelecimento de metas realistas e concretas, estabelecimento de
padrões realistas, autorreforço adequado.
Antes do início de um programa de treino de habilidades sociais é preciso considerar

alguns aspectos, como:
»» o paciente compreende completamente os princípios básicos do

comportamento socialmente adequado?
»» o paciente está preparado para começar o treinamento?
»» os profissionais conhecem os pontos fortes do paciente em relação às

habilidades trabalhadas?
»» os profissionais conseguem antecipar as repercussões que os novos

comportamentos do paciente trarão ao seu ambiente?
A habilidade social pode provocar avaliações não favoráveis que podem prejudicar
características das interações pessoais. Os pacientes devem compreender isso e ser
54
treinados para antecipar e discriminar situações sociais capazes de produzir tais

reações (CABALLO, 2016).
Os pacientes que conseguem antecipar não apenas os benefícios, mas também os

custos de certo comportamento hábil em um contexto específico estarão em melhor
posição para determinar de modo realista sua provável adequação comportamental.
Apoio dos pares
A necessidade de normalização é encontrada de modo geral nas famílias em que

membros têm uma doença crônica.
A normalização pode ser definida como um processo ativo de adequação das

necessidades físicas e emocionais da pessoa cronicamente doente, sem que esse
indivíduo se torne o centro da dinâmica familiar.
O conceito não é usado em relação ao indivíduo, mas sim às ações que a família deve
executar para conseguir adaptar-se à situação do paciente crônico.
A família e o paciente que encaram a diabetes como parte da normalidade da vida

propiciam melhores condições para o controle da doença.
O paciente assume seu tratamento, tornando-se responsável pela insulinoterapia,

pela monitoração glicêmica, pela prática de exercícios e são capazes de fazer as
modificações necessárias nos casos de hiper ou hipoglicemia.
O paciente entende que a responsabilidade em relação ao tratamento traz

recompensas e que a interação com outras pessoas, tanto de modo individual
quanto coletivamente, reafirma sua independência e autonomia.
O apoio dos pares ou sua ausência é um fator importante para a estabilidade

emocional do paciente.
Os pares são fonte de apoio, conforto e encorajamento. É no grupo de iguais que o

paciente pode se sentir acolhido e ter suas forças renovadas para enfrentar situações
complexas.
Os pares, no entanto, também podem interferir negativamente, caso não

compreendam ou neguem as modificações necessárias na vida do paciente.
Amigos que desconsideram o cumprimento de regras, por exemplo, podem levar o

paciente a quebrar rotinas importantes para a manutenção do tratamento.
55
Sendo assim, a influência dos pares pode ser tanto positiva quanto negativa.
A influência é positiva quando a repercussão da relação entre pares e paciente reforça

o tratamento, auxilia o doente e atua como redutor de impactos negativos nos âmbitos
social, emocional e relacional.
Por outro lado, a influência é considerada negativa quando afasta o paciente do

tratamento, quando não o considera em suas particularidades ou quando interfere de
modo prejudicial na aceitação do doente da sua condição.
É difícil pensar em um tipo de controle ou cerceamento de pares cuja influência é

negativa para o paciente.
Ele mesmo, ao longo do tempo, precisa ser capaz de reconhecer quem são as pessoas
que ajudam e quem são as pessoas que atrapalham o seu tratamento e sua relação com
a doença.
Claro que nesse processo o paciente pode ter ajuda profissional e dos pais. No final das
contas, quem realmente decide com quem se relacionar é o próprio paciente.
56
CAPÍTULO 2
Modalidades de intervenção
A seguir, vamos estudar algumas modalidades de intervenção que podem ser

aplicadas ao contexto do diabetes.
Mudança terapêutica no estilo de vida

As dietas e os exercícios são fundamentais para o sucesso do tratamento do diabetes
tipo 2. A restrição calórica, a perda de peso e o aumento da atividade física melhoram
a resistência à insulina, a hiperglicemia, a hipertensão e o perfil lipídico.
As mudanças no estilo de vida auxiliam ainda na eficácia de outras terapias diabéticas.
Em certos pacientes obesos, as mudanças no estilo de vida aparentemente são capazes

de reverter o diabetes.
No entanto, na maioria dos pacientes, logo depois do diagnóstico de diabetes, pode

ser observada a presença de pelo menos uma deficiência relacionada com a insulina,
sendo preciso a adesão a uma terapia farmacológica.
A opção de utilizar apenas mudanças no estilo de vida quase sempre falham em questão
de alguns meses.
Intervenção psicológica na diabetes
O controle e a gestão das doenças crônicas é o principal referencial quando se

trata de cuidados de saúde.
A intervenção psicológica no nível da prevenção primária, particularmente a

direcionada ao desenvolvimento de estilos de vida saudáveis, é um desafio a ser
enfrentado atualmente.
Somada a ela está a prevenção secundária, que é a prevenção e gestão dos efeitos da
diabetes.
São variados os programas desenvolvidos em ambos os campos, mas existe certa

limitação ainda no que concerne à compreensão dos efeitos das intervenções focadas
na gestão da doença pelo paciente.
57
O modelo de intervenção mais frequentemente utilizado é o das sessões educativas,

principalmente realizados por meio de palestras.
São encontradas em grande número também as intervenções cognitivo-

comportamentais, principalmente objetivando a redução das emoções negativas,
o aumento da percepção e da autoeficácia – elementos considerados essenciais
para a adesão aos autocuidados na diabetes e para um adequado controle
glicêmico.
É comumente aceito que diferentes intervenções produzirão diferentes resultados.
Na escolha da intervenção é preciso levar em consideração muitos aspectos. A seguir,

listaremos alguns:
1. ambiente cultural;
2. nível de instrução;
3. disponibilidade de tempo;
4. recursos financeiros;
5. objetivos a serem atingidos.
Psicoterapia de apoio e reações ao

diagnóstico da diabetes
Depois do diagnóstico de diabete mellitus é frequente acontecer, inicialmente, várias
pequenas crises pessoais.
As crises podem aparecer com os sintomas de depressão e ansiedade, angústia,

isolamento social, irritabilidade, raiva, apreensão, frustração e pessimismo em
relação ao futuro.
São comuns ainda reações de negação, catastrofização do quadro ou ênfase nos

aspectos ruins da doença.
Todas essas reações interferem no modo como o paciente vai aderir ao tratamento,
podendo torná-lo difícil e colocando o doente em risco.
No decorrer do período de progressão da doença, podem predominar ainda reações

de medo associado com as crises hiperglicêmicas e hipoglicêmicas, bem como com as
sequelas crônicas da diabetes.
58
O desenvolvimento de complicações crônicas e suas consequências, como cegueira e

amputação de membros inferiores – que muitas vezes exigem a internação do doente –
podem também representarem uma crise na vida do paciente com diabetes.
As reações podem ser adaptativas, ainda que tragam imenso sofrimento. Mas o
diagnóstico da diabetes e suas sequelas podem constituir uma crise que impeça
o funcionamento corriqueiro da pessoa, impossibilitando o uso do seu repertório
padrão de respostas para lidar ou resolver questões estressantes, o que afeta o
bem-estar e prejudica a gestão da doença.
Uma das abordagens psicoterapêuticas que podem ser de grande auxílio para o
paciente é a Psicoterapia de Apoio.
A Psicoterapia de Apoio tem meios para ajudar os doentes a adaptarem-se mais

adequadamente às circunstâncias dos cuidados da saúde, sendo eficaz em contextos
institucionais, com todo tipo de indivíduos.
Ela pode ser aplicada em muitas situações que não tenham indicações determinadas
para uma terapia ou outro tratamento indicado previamente.
A Psicoterapia de Apoio é uma forma de tratamento psicológico direcionado a um

paciente em certo período, para mantê-lo psicologicamente orientado, uma vez que ele
tenha dificuldades em gerir adequadamente sua vida na ausência dessa ajuda.
Ela não decorre de nenhuma linha teórica da Psicologia especificamente e usa

técnicas de diversas origens, sendo usada por terapeutas de várias escolas e
formações, sempre de acordo com as necessidades dos pacientes e do contexto
específico que atuam.
Para o paciente iniciar a Psicoterapia de Apoio é importante uma avaliação prévia de

seu quadro.
Além da avaliação realizada o quanto antes, presume-se que a intervenção seja

intensiva e focada, direcionada a objetivos específicos e atuais do paciente.
A avaliação deve ser terapêutica, capaz de criar um clima de confiança entre

terapeuta e paciente, de modo a facilitar a expressão emocional e permitir a
identificação de pontos positivos e negativos no quadro.
Alguns objetivos da Psicoterapia de Apoio podem ser definidos, tais como:
»» restabelecimento do equilíbrio psicológico e emocional do paciente,

promovendo uma adequação social mais elaborada;
59
»» obtenção de uma melhora dos sintomas, diminuindo o desconforto

subjetivo e os comportamentos disfuncionais;
»» melhora da adaptação ao meio;
»» reforço de aspectos positivos do paciente, favorecendo a utilização de

habilidades e capacidades que recorram a elementos externos disponíveis;
»» promoção do maior grau de autonomia possível, levando em

consideração as limitações do paciente;
»» promoção do desenvolvimento emocional, estimulando a superação de

fases evolutivas;
» » melhora na capacidade de julgamento da realidade, tornando o

paciente mais consciente da sua realidade e situação de vida. O
paciente deve se tornar capaz de reconhecer suas verdadeiras
potencialidades e distinguir o que pode e o que não pode ser
alcançado;
»» prevenção de recaída da condição clínica do paciente, procurando evitar

a deterioração do quadro ou novas hospitalizações;
»» transferência da fonte de apoio (na medida do possível) dos

profissionais para os familiares ou amigos, desde que estes existam
e estejam disponíveis para arcar com a responsabilidade de serem
prestadores de apoio.
A Psicoterapia de Apoio pode ser de curta duração – por volta de seis sessões – ou de
longa duração (estendendo-se por meses).
Em casos de doenças crônicas complexas a Psicoterapia pode-se estender por anos e,

inclusive, acompanhar o paciente ao longo da sua vida.
A periodicidade pode variar de semanalmente até mensalmente. O importante é que

a terapia funcione como possibilidade de relativo conforto emocional e seja encarada
como parte do desempenho social do paciente.
Mesmo depois de finalizada a Psicoterapia de Apoio, é importante que o paciente

entenda que pode regressar e que esse possível regresso não será interpretado como
fracasso ou desilusão, nem tampouco como um trabalho inacabado. Esses aspectos
são fundamentais para quando lidamos com doenças crônicas, como a diabetes.
60
Para uma terapia de apoio eficaz é fundamental a construção de uma relação

profissional em que o terapeuta evidencie disponibilidade de tempo o bastante
para que o paciente possa falar dos seus problemas de forma mais livre o possível.
É comum que a consulta psicológica seja a primeira experiência do paciente em que

é criada uma relação de confiança e segurança. Nesse contexto, a pessoa pode ser
autêntica e relatar de modo pormenorizado e sincero tudo o que sentiu e vivenciou
desde o diagnóstico da diabetes.
Do mesmo modo, é comum que o contexto psicoterapêutico seja o primeiro

em que o paciente expressa seus sentimentos e pensamentos em relação ao
tratamento indicado e ao modo como ele tem sido integrado na sua vida.
Para o estabelecimento de uma aliança terapêutica adequada são necessários alguns

elementos:
»» atitude atenta em relação ao relato do paciente;
»» atitude atenta em relação ao relato dos familiares;
»» aceitação incondicional do que é relatado;
»» evitar julgamentos de valor;
»» cordialidade para responder às dúvidas e temores;
»» compreensão das necessidades;
»» compreensão dos objetivos;
»» identificação dos recursos internos;
»» receptividade em relação aos problemas enfrentados;
»» demonstração de acolhimento;
»» demonstração de confiança na melhora;
»» ênfase na importância do trabalho em parceria;
»» exposição de experiências terapêuticas de sucesso;
»» apoio e incentivo para a construção de estratégias úteis.
61
A Psicoterapia de Apoio pode utilizar a influência exercida pelo terapeuta de duas

maneiras:
»» por meio da sugestão;
»» por meio do aumento do autoconhecimento.
A sugestão indica técnicas, como a tranquilização e o controle ativo.
O aumento do autoconhecimento é incentivado por meio do diálogo socrático, da

psicoeducação e da confrontação de crenças.
Outro aspecto diferencial que a Terapia de Apoio leva em consideração é o ambiente

social do paciente.
Tal contexto precisa ser enfocado e frequentemente alterado.
Para que a mudança ambiental seja eficiente e realmente cause benefícios ao paciente
é preciso que se avalie a maior quantidade possível de variáveis que interferem
negativamente na relação do paciente com a doença e seu tratamento.
Entre essas variáveis estão, por exemplo:
»» fontes de stress;
»» relações conflituosas;
»» negação da doença;
»» limitações cognitivas e/ou psicológicas.
Como já dissemos anteriormente, a família também tem seu papel fundamental na

terapêutica da doença.
O terapeuta jamais pode deixar de considerar a família e o que ela tem a expressar, a
dizer, a ensinar.
A incorporação da família na terapia é necessária, pois ela precisa estar informada e

aconselhada, assim como instruída em relação ao que fazer e como fazê-lo (SILVA,
2010).
62
Não é incomum que os próprios membros da família precisem de terapia

para eles mesmos. O terapeuta pode estar atento a essa necessidade e fazer os
encaminhamentos necessários, sempre de maneira acolhedora e objetiva.
Muitas vezes os membros familiares sentem-se sobrecarregados, cansados,

estressados, mas estão tão envolvidos com a doença do outro que não percebem
que podem estar em direção a um adoecimento psíquico.
As estratégias adotadas, tanto em relação aos membros da família quanto em relação

ao paciente, dependerão de elementos como personalidade, motivação, contexto
institucional, prognóstico e recursos pessoais, por exemplo.
Como são múltiplas as estratégias que podem ser adotadas, variados os objetivos a
serem estabelecidos, por exemplo:
»» redução dos sintomas ansiosos ou depressivos;
»» reequilíbrio emocional;
»» enfrentamento dos problemas.
Quando o paciente está inserido em um ambiente institucional, sendo atendido por

vários profissionais, é fundamental o compartilhamento das informações (sempre
respeitando o sigilo terapeuta-paciente) necessárias para o bom andamento do caso.
O trabalho em equipe precisa ser articulado, direcionado, com todos os profissionais
tendo acesso a maior quantidade de dados possíveis a respeito da situação do paciente.
Neurolinguística
A neurolinguística, ou mais propriamente a programação neurolinguística, foi

desenvolvida nos Estados Unidos a partir dos anos 1980 em Palo Alto, Califórnia
(HERNÁNDEZ, 2015).
O foco da neurolinguística é a comunicação interna e externa.
Ela tem aplicações práticas que são facilmente incorporadas nas entrevistas clínicas e
nas prescrições terapêuticas.
63
A programação neurolinguística pode ser entendida como uma tecnologia ou uma

técnica avançada de comunicação.
Seus elementos ou pressupostos principais são:
»» âncoras: associações perceptivas fisiológicas positivas ou negativas que

aparecem antes de um estímulo;
»» canais de representação: as pessoas percebem o mundo de maneiras

diferentes, tendo referenciais perceptivos diversos;
»» os movimentos oculares estão vinculados ao conteúdo do processo

mental;
»» a linguagem estrutura a neurologia da consciência e possibilita o

relacionamento empático entre as pessoas.
A indução do relacionamento empático entre os indivíduos é um dos principais

aspectos trabalhados pela neurolinguística no âmbito terapêutico.
Da perspectiva neurolinguística, é essencial a comunicação entre terapeuta e

paciente, tanto no nível verbal quanto no não verbal.
Há constante vigilância dessa comunicação na situação de interatividade. São

verificados, por exemplo:
»» a prosódia;
»» movimentos faciais;
»» movimentos oculares;
»» movimentos de mãos e braços;
»» movimentos de pés e pernas;
»» respiração.
O terapeuta que atua nesse âmbito de certa maneira se ajusta ao paciente,

respondendo aos seus movimentos de maneira semelhante, quase os imitando,
de modo a conseguir um maior envolvimento e um nível mais elevado de
comunicação (HERNÁNDEZ, 2015).
O objetivo é estabelecer um diálogo fluente, não apenas por meio das palavras, mas
também pelos gestos e movimentos corporais.
64
A comunicação é um elemento essencial nas relações médico-paciente, sendo a

programação neurolinguística uma ferramenta útil para que ela aconteça de modo
satisfatório (DAMASCENO et al., 2012).
A comunicação é o modo pelo qual os indivíduos interagem uns com os outros,

compartilhando informações.
Ela é efetivada pela compreensão da mensagem entre os falantes: emissor e receptor.
Quando a comunicação acontece entre profissional de saúde e paciente ela é

denominada comunicação terapêutica.
A comunicação terapêutica pode:
»» auxiliar o paciente a enfrentar seus problemas;
»» ajudar o paciente a lidar com as outras pessoas;
»» ajustar o que não pode ser alterado;
»» enfrentar barreiras para a autorrealização.
São sugeridas estratégias de comunicação terapêutica para facilitar a interação

entre profissionais da saúde e pacientes, sendo a neurolinguística, como estudamos
anteriormente, uma delas.
As estratégias de comunicação terapêutica são classificadas de acordo com três

grupos:
1. de expressão;
2. de clarificação;
3. de validação.
Tais técnicas devem ser usadas de modo consciente, linear, sem repetições
desnecessárias.
Quando for necessário podem vir associadas a outras estratégias que auxiliem no
desenvolvimento do relacionamento terapêutico.
O conjunto de técnicas possibilita também que o profissional leve em consideração

não apenas os aspectos verbais, mas também os não verbais (DAMASCENO et al.,
2012).
65
Apesar de a comunicação ser reconhecida como fundamental, estudos atuais

mostram que o processo comunicacional ou o relacionamento entre pacientes,
enfermeiros e outros profissionais da saúde ainda é tido como pouco eficiente.
No âmbito clínico, os problemas de comunicação impactam na satisfação do paciente

com a assistência que está sendo prestada a ele.
Além disso, esses problemas podem prejudicar a adesão ao tratamento e, em

consequência, a saúde do paciente também pode ser prejudicada.
Ao consideramos o diabetes como uma doença complexa, que exige mudanças no

estilo de vida e no comportamento cotidiano dos indivíduos por ela afetados, o
sucesso no enfrentamento das rotinas e tratamentos depende de vários elementos,
entre eles está a comunicação eficiente entre profissionais e paciente.
Sendo assim, os profissionais de saúde precisam aliar o conhecimento técnico

com a utilização de habilidades para fortalecer a comunicação com os pacientes,
conseguindo, assim, ajudá-los no enfrentamento dos problemas desencadeados
pela doença.
Além disso, a comunicação competente exige a prática constante de estratégias em

que os profissionais que integram o processo comunicativo tomam posse do uso
adequado dos meios verbais e não verbais nas suas interações, de maneira a facilitar
a comunicação eficiente (DAMASCENO et al., 2012).
66
CAPÍTULO 3
Intervenções no âmbito do consultório
Treinamento em conscientização da glicose

no sangue
O treinamento em conscientização da glicose no sangue é uma intervenção

psicoeducacional formulada para pacientes com diabetes tipo 1.
O programa estruturado dura oito semanas e pode ser conduzido em grupos ou

individualmente.
Ele fornece aos pacientes uma abordagem sistemática para aumentar a antecipação,
prevenção, consciência e resposta relacionadas às mudanças intensas nos graus de
glicose no sangue.
Os pacientes que possivelmente mais aproveitarão o treinamento são os que

têm baixa capacidade de reconhecer/prever os extremos de glicose no sangue,
em insulinoterapia intensiva, com percepção inadequada da hipoglicemia, com
uma história de hipoglicemia severa recorrente, com medo de hipoglicemia, com
cetoacidose diabética recorrente e/ou com fraco controle metabólico (KAHN et al.,
2009).
Entrevista motivacional
A entrevista motivacional é uma estratégia de aconselhamento destinada a pessoas

relutantes ou ambivalentes a respeito de alterar o seu comportamento.
Essa estratégia foi inicialmente formulada para mudar comportamentos aditivos,

mas ela tem sido aplicada na alteração comportamental de pacientes internados com
diabetes e outros quadros clínicos.
Ela é diferente de uma abordagem terapêutica tradicional, não diretiva, pois

o terapeuta oferece conselhos e ajuda o paciente a investigar e desmistificar a
ambivalência, aumentando sua motivação para a mudança.
67
Aconselhamento a respeito do estágio de

mudança
Adequado para uso pelos profissionais de cuidados da saúde, não apenas por
conselheiros.
O modelo integra o fortalecimento e técnicas de entrevista motivacional com a

abordagem dos estágios de mudança.
Essa abordagem é centrada no paciente e ajuda a identificar a disposição de uma

pessoa em mudar seu comportamento.
A partir da identificação da disposição para a mudança comportamental, o paciente é

estimulado a definir objetivos relacionados ao automanejo no diabetes.
O aconselhamento fornece ao profissional uma estrutura que divide o processo de

mudança em uma série de estágios:
»» pré-contemplação;
»» contemplação;
»» decisão;
»» ação;
»» manutenção.
No estágio de pré-contemplação, a alteração comportamental ainda não foi

avaliada pelo paciente ou não foram feitas modificações no comportamento e
não há expectativa de adotá-las em um primeiro momento (considerando-se,
normalmente, seis meses).
Essa situação pode ser resultado de uma ausência de informações corretas a respeito
das consequências do comportamento ou se refere a um contexto em que o paciente
já tentou outras vezes modificar suas atitudes e, por isso, acredita que não é capaz de
alterá-las de modo significativo.
Os pacientes nesse estágio podem reconhecer a solução, mas não conseguem

reconhecer o problema.
Eles possivelmente apresentam maior resistência, baixa motivação e são vistos como
pessoas que não estão prontas para frequentar os programas de promoção de saúde.
68
No caso do diabetes, o paciente nesse estágio pode ser aquele que não reconhece a
doença, negando sua importância ou diminuindo-a.
No estágio de contemplação, o paciente inicia a consideração a respeito da mudança

comportamental.
Ele pretende mudar seu comportamento futuramente, mas ainda não estabeleceu
um prazo para a modificação.
O paciente reconhece que existe o problema e está inclinado a superá-lo, mas ainda
não tem um comprometimento fundamental.
Nessa etapa existe o conhecimento dos benefícios da mudança, mas o paciente

identifica muitos obstáculos que impossibilitam a atitude desejada.
No caso do diabetes, o paciente nessa fase pode, por exemplo, reconhecer que
seu padrão alimentar não é saudável, mas ele acredita que o sabor dos alimentos
considerados saudáveis não é agradável ou ele não tem tempo para preparar uma
refeição adequada. Esses obstáculos impedem que ele adote a dieta recomendada.
A pessoa na fase de decisão pretende modificar seu comportamento em um futuro

próximo, como no próximo mês, por exemplo.
Depois de ter superado tentativas anteriores frustradas, normalmente o paciente

realiza pequenas modificações e um plano de ação é traçado, ainda que não exista
propriamente a intenção séria de adotá-lo.
O paciente nesse estágio pode dizer: “na próxima segunda feira eu começarei a minha
rotina de exercícios” ou “a partir desse final de semana eu início minha dieta”.
O paciente na fase de ação conseguiu superar os obstáculos e começa a fazer

modificações efetivas em seu comportamento.
A pessoa nessa fase também consegue, muitas vezes, modificar seu ambiente e
interpretar suas experiências prévias de modo favorável.
As mudanças dessa etapa são perceptíveis e aconteceram recentemente, como nas

últimas semanas ou mês.
A fase de ação depende de intensa dedicação e motivação para evitar possíveis

recaídas.
Uma pessoa que reduziu o consumo de alimentos calóricos, por exemplo, e

consegue ver as mudanças que isso proporciona ao seu metabolismo e controle
glicêmico, está na fase de ação.
69
No estágio de manutenção, o paciente já alterou seu comportamento e o manteve

por mais ou menos seis meses.
O foco das pessoas nessa etapa é prevenir recaídas e fortalecer seus benefícios
conquistados durante todo o processo.
Essa fase não é fixa, considerando que existe uma mudança contínua de
comportamento iniciada no estágio anterior.
O paciente que passou por uma reeducação alimentar e adotou uma dieta
saudável há mais de um ano e está na fase de manutenção.
Existe uma tendência a considerar os estágios de mudança comportamental como

uma sequência linear e fixa, mas muitas vezes os pacientes em uma etapa caem para a
anterior em um primeiro momento, para então conseguirem avançar.
É comum acontecerem recaídas, o que leva o processo a evoluir dinamicamente,

em espiral, e não diretamente e de modo linear e sequencialmente fixo.
Intervenções em consultório pediátrico
São intervenções baseadas na psicoeducação e focadas na família, direcionadas para

apoiar o envolvimento dos pais nas ações de manejo do diabetes.
Elas auxiliam ainda na redução do conflito familiar relacionado com o diabetes,

geralmente presente em famílias com adolescentes ou crianças cujo diagnóstico é
recente.
A intervenção pode ser aplicada por profissionais treinados e pode ser realizada no
momento da consulta médica.
Ela pode ajudar na melhora da adesão ao tratamento e na colaboração entre pais e

filhos para o manejo do diabetes e o controle glicêmico.
Treinamento em habilidades de manejo
É uma técnica grupal direcionada para o auxílio dos adolescentes ou adultos

a lidarem mais adequadamente com os fatores estressantes relacionados ao
diabetes.
Ela é aplicada também para a melhora da adesão ao tratamento, sendo efetiva

quando ensinada por um profissional de saúde com experiência em diabetes.
70
Esse método ensina habilidades de manejo positivas aos pacientes com

diabetes por meio do uso de estratégias lúdicas e de soluções ativas de
problemas propostos.
Tecnologia de telemedicina por telefone
De acordo com Kahn et al. (2009) o atendimento telefônico é a tecnologia mais

comumente utilizada como um complemento à educação em diabetes baseada no
consultório.
O cuidado por telefone foi ampliado para envolver o manejo de doença telefônico
automático (MDTA).
O MDTA engloba a avaliação de problemas de saúde e de autocuidado que aparecem

entre as consultas ambulatoriais.
Ele também atua como educação em forma de “dicas de saúde” ou módulos interativos
de educação dietética.
Para pacientes com diabetes tipo 2, o MDTA como auxílio ao cuidado usual
melhorou as evoluções glicêmicas, frequência de monitoramento da glicose no
sangue, satisfação com o cuidado e autoeficácia em fazer as tarefas de autocuidado.
O MDTA potencializou ainda o cuidado do diabetes para pacientes que vivem a

grandes distâncias do seu médico particular.
Tecnologias de telemedicina por computador e

internet
As tecnologias que utilizam o computador e a internet se baseiam em programas

específicos que tratam de temas relacionados com o diabetes, como o controle
glicêmico, a rotina de exercícios e a dieta.
De acordo com Kahn et al. (2009), um desses programas auxiliava os pacientes a

identificarem os objetivos dietéticos pessoais e obstáculos para atingir esses objetivos.
As respostas obtidas pelo programa eram posteriormente repassadas para os

médicos ou profissionais que assistiam o paciente, oferecendo de modo direto e
rápido as dificuldades e pontos fortes do cliente.
Posteriormente, o paciente agendava uma consulta para tratar das descobertas

feitas a partir de suas respostas no programa de computador.
71
A partir de então, era traçado um plano de ação que levasse em consideração os

obstáculos identificados.
Esse tipo de intervenção foi avaliada como benéfica e os pacientes apresentaram

melhoras na dieta e nos níveis de colesterol sérico em um acompanhamento de 12
meses.
A intervenção também demonstrou que pacientes mais idosos, sem experiências

anteriores com internet, participaram adequadamente dos programas de apoio de
automanejo baseados na rede mundial de computadores.
72
CAPÍTULO 4
Intervenções grupais
A área do conhecimento a respeito da convivência em grupo e das suas

interações com outros grupos e com as organizações mais gerais foi chamada
de dinâmica de grupo.
Seu desenvolvimento é característico do século XX e aconteceu de modo diverso

do observado em períodos anteriores.
É no século XX que principalmente psicólogos e sociólogos começaram a analisar

de modo mais científico o estudo do grupo.
A dinâmica de grupo está bastante associada à teoria de campo aplicada na

Psicologia Social.
Kurt Lewin, com seus estudos, é tido como o iniciador da pesquisa da atual
dinâmica de grupos.
Na década de 1940 do século passado o autor formulou esse campo de estudos,

atraindo vários pesquisadores e verbas para a área.
Lewin descreve que o grupo vai além da soma dos seus integrantes. O grupo para ele
consiste em um todo complexo e móvel, tendo características específicas enquanto
totalidade.
O grupo tem estrutura própria, assim como objetivos e interações com outros
grupos.
O diferencial de um grupo não está na diferença ou na semelhança entre seus

integrantes, mas na sua interdependência.
O autor identifica o grupo como um todo dinâmico, ou seja, a mudança que incide
em uma das suas partes afeta e modifica todas as outras.
Os direcionamentos para a realização de objetivos grupais constituem no grupo uma

dinâmica de interação entre os indivíduos, que se afetam mutuamente, o que pode
gerar a construção de novas significações e metas.
Uma análise quantitativa permite dividir os grupos em dois tipos: os grandes

grupos sociais e os pequenos grupos.
73
Nosso foco no presente material é o pequeno grupo.
No pequeno grupo os integrantes estão um diante do outro e podem estabelecer

relacionamentos interpessoais sem a interferência de terceiros.
Desse modo, a interdependência grupal geralmente permite a coesão grupal, que é

uma atmosfera criada pelo compromisso assumido.
A coesão grupal é que possibilita o ambiente acolhedor para o crescimento pessoal e a

aprendizagem.
Em decorrência da importância que o objetivo do grupo tem para a sua existência é

importante levá-lo em consideração quando se classifica o tipo grupal.
Os grupos são divididos em operativos e psicoterápicos.
Os grupos operativos constituem o campo organizacional, institucional e

comunitário.
Já os grupos psicoterápicos são embasados em abordagens teóricas e têm função

terapêutica.
Entre os grupos psicoterápicos estão, por exemplo, os de perspectivas

psicodramáticas, psicanalíticas, cognitivo-comportamentais e sistêmicos.
O pequeno grupo pode ser classificado ainda em naturais espontâneos ou artificiais.
Os naturais espontâneos têm como característica as relações afetivas, baseadas na

existência natural.
São grupos naturais espontâneos, por exemplo:
»» a família;
»» os moradores de um bairro.
Os grupos artificiais são caracterizados por serem formados a partir de regras,

imposições ou necessidades.
Fazem parte dos grupos artificiais, por exemplo:
»» o serviço militar obrigatório;
»» os cursos universitários.
Os pequenos grupos podem ser também momentâneos ou duráveis.

74
Os grupos momentâneos têm uma duração previamente estipulada e limitada

para sua existência.
São exemplos de grupos momentâneos:
»» reunião no trabalho;
»» grupo de estudo;
»» assembleia de trabalhadores.
Os grupos duráveis não apresentam uma limitação temporal, nem tampouco sua
existência é estipulável.
São exemplos de grupos duráveis:
»» a família;
»» as organizações militares;
»» a igreja.
Intervenção grupal com pacientes diabéticos
Há bastante tempo a importância dos grupos é reconhecida no âmbito das

intervenções psicológicas.
Os grupos procuram congregar e promover a coesão e o encontro das pessoas

para que elas conheçam a similaridade de seus problemas e encontrem apoio
social alternativo - fundamental para a construção e desenvolvimento da própria
identidade.
O fato de os pacientes sofrerem dos mesmos problemas e terem dificuldades

semelhantes facilita o fortalecimento da coesão grupal.
A participação no grupo permite ao paciente perceber que os demais também têm

fantasias, passam pelos mesmos desânimos e têm os problemas que ele pensava serem
exclusivamente seus.
Os pacientes em grupo têm a possibilidade de se sentirem valorizados e

aprenderem a lidar melhor com os obstáculos.
75
Os grupos com pacientes diabéticos têm como função:
»» auxiliar os integrantes a lidarem com emoções negativas;
»» auxiliar no desenvolvimento de modos alternativos de lidar com a doença;
»» ser fonte de apoio emocional;
»» ser um local em que os pacientes desfrutem de confiança;
»» promova a autoconfiança dos pacientes.
O grupo, para cada indivíduo, pode ter ainda funções secundárias, como:
»» facilitar a identificação interpessoal;
»» facilitar a obtenção de ajuda para dificuldades específicas;
»» facilitar a autoexpressão de sentimentos.
Uma a cada três pessoas com diabetes sente-se isolada com sua doença e acredita
que não exista ninguém com quem possam conversar a respeito.
Mesmo os doentes que recebem apoio familiar sentem que a simpatia da

família, mesmo que importante, não é suficiente.
Mais do que simpatia, os pacientes com diabetes precisam de empatia. Eles

precisam da relação com quem realmente os compreenda.
Muitos pacientes com diabetes precisam saber que existe um espaço que possam
conversar com outras pessoas que estão na mesma situação em relação à doença.
O espaço para isso é o grupo terapêutico.
No grupo os pacientes podem partilhar de seus problemas, dificuldades, medos e

preocupações.
Eles então conhecem pessoas na mesma situação, ampliando seu repertório de

conhecimentos e comportamental.
Os pacientes em grupo podem aprender estratégias para lidar com situações difíceis,
quebrando assim a sensação de isolamento e facilitando o desenvolvimento de
competências para uma gestão mais efetiva do diabetes.
Muitos são os programas em grupos no contexto dos cuidados da saúde descritos na

literatura.
76
O que há em comum entre eles é o fato de que não apenas se baseiam em um modelo
teórico, mas também são ecléticos, pois combinam diferentes abordagens, sempre
com o objetivo de potencializar as suas influências positivas.
É fundamental que os programas de intervenção em grupo tenham como base o

levantamento das necessidades dos pacientes ou das instituições em que tais grupos
estão inseridos.
Programa grupal de promoção da adesão

terapêutica
A terapia de escolha para adolescentes geralmente é a grupal, pois corresponde

às necessidades específicas dessa faixa etária de ter o grupo como referência
em relação às demandas existenciais.
Pela tendência grupal manifestada pelos adolescentes, o grupo é a forma

dinâmica em que melhor se podem acompanhar as expressões dos conflitos
e suas resoluções.
Os programas de intervenção em grupo para crianças, por outro lado, devem

respeitar algumas advertências para sua preparação:
»» o tamanho do grupo deve ser reduzido, sendo composto por quatro a seis
pacientes;
»» a duração das sessões deve ser adequada à idade das crianças, podendo
ser de 15 a 30 minutos para as mais novas;
»» devem ser valorizadas atividades que envolvam movimento, como jogos

e uso de brinquedos;
»» as atividades precisam ser mais estruturadas pelo condutor do grupo.
Um dos programas de grupo para crianças com diabetes é o de promoção da adesão

terapêutica.
O programa composto por 12 participantes que prevê a ocorrência de 10 sessões

semanais, com duração de 60 minutos cada.
O programa tem como objetivos gerais a promoção da aceitação do diabetes e a adesão

ao tratamento.
77
Como objetivos específicos, o grupo visa fornecer informações a respeito

da doença e principalmente a respeito dos sintomas de hiperglicemia e
hipoglicemia.
Outros objetivos do grupo podem ser:
»» promover o desenvolvimento de competências necessárias ao

autocontrole e autocuidado;
»» melhorar o ajustamento psicossocial ao diabetes;
»» compartilhamento de sensações e emoções relacionadas à doença.
Estratégias cognitivo-comportamentais podem ser usadas visando o trabalho com

as cognições a respeito do diabetes e para promoverem os comportamentos de
autocontrole.
Dois componentes importantes se destacam nesse tipo de intervenção: o educacional

e o de partilha de vivências, sentimentos e significações pessoais relacionados com a
doença.
No que concerne ao componente de partilha de vivências, sentimentos e significações

pessoais, pode ser usada a estratégia de acesso às cognições chamada de brainstormig
e a discussão grupal.
O brainstorming é uma técnica de produção de informações com objetivo de

explorar ideias novas a respeito de um assunto ou alternativas para a solução de
problemas.
Ele pode ser feito tanto individualmente quanto em grupo, mas no caso grupal
a técnica mostra todo seu potencial, pois as interações fazem emergir mais
ideias diferentes.
Em relação ao componente educacional, o grupo objetiva ampliar o conhecimento a

respeito da doença, aumentando a percepção de autoeficiência e autocontrole.
Para atingir esses objetivos podem ser usadas técnicas suplementares como:
»» informação geral a respeito do assunto;
»» automonitoramento;
»» modelagem;
»» sistema de economia de fichas.
78
No que concerne às temáticas específicas tratadas no grupo, podem ser trabalhados:
»» conhecimento a respeito da doença (etiologia, sintomas, tratamentos);
»» insulinoterapia;
»» cuidados alimentares;
»» exercício físico;
»» resolução de problemas associados ao diabetes;
»» crises hipoglicêmicas e hiperglicêmicas;
»» crenças associadas ao diabetes.
Ao final do programa é interessante que se realize a uma avaliação da sua eficácia,

com a administração de um breve questionário, por exemplo.
Grupo de apoio em cuidados de saúde primários
Almeida e Oliveira (2000) descrevem uma intervenção cujos objetivos foram:
»» criar um espaço de compartilhamento de experiências;
»» ser fonte de apoio social específica diante do diabetes;
»» promover um melhor ajustamento psicológico dos pacientes.
O programa teve como ponto inicial uma pré-sessão em que foram dados
esclarecimentos a respeito dos objetivos da implementação do grupo. Além disso,
essa pré-sessão serviu para avaliar a motivação dos participantes para atuarem
ativamente no grupo.
Os critérios de seleção dos membros grupais foram heterogêneos, sendo aberta a

participação para pacientes com diabetes tipo 1 e 2, com e sem complicações crônicas
diagnosticadas.
Foram excluídos apenas os pacientes com complicações psiquiátricas graves que

impedissem a possibilidade de a pessoa se beneficiar da intervenção.
O tipo de grupo escolhido foi o fechado, em que não há possibilidade de entrada de

membros posteriormente ao início das sessões.
79
O programa de intervenção teve duração de três meses, período em que foram

realizadas seis sessões quinzenais.
As sessões duravam por volta de uma hora e meia, variando de acordo com a
demanda dos indivíduos e os temas trabalhados.
O líder do grupo adotou uma estratégia não diretiva, procurando estimular a

confiança, o respeito e a preocupação pelos outros, em uma perspectiva humanista.
Depois de todo o processo, os autores fizeram uma avaliação informal, recorrendo

ao relato dos próprios participantes.
Os autores concluíram que foi possível atingir um bom nível de motivação e que o
grupo ajudou para a desmistificação do medo relacionado à insulinoterapia.
Além disso, o grupo sensibilizou os participantes em relação à importância da

adesão ao tratamento e contribuiu para que eles aprendessem novas estratégias
para lidar de modo mais efetivo com a doença.
Programa de intervenção psicológica com pacientes com pé diabético.
Não é controversa a ideia de que os pacientes diabéticos precisam ser informados a

respeito das complicações crônicas da doença, sua evolução e consequências.
Tão importante quanto essas informações é a informação a respeito dos autocuidados

com os pés.
Vários estudos endossam a ideia de que a instrução, no entanto, não é suficiente

para mudar o comportamento, não havendo uma relação direta entre o que o
doente sabe e o que ele faz.
O paciente deve ter um papel ativo não apenas no tratamento do diabetes, mas
também na prevenção e no cuidado com o pé diabético.
A partir dessa premissa, pode-se estruturar um programa de intervenção em grupo.
As consultas a respeito do pé diabético geralmente são realizadas por pacientes

mais velhos e de baixa renda.
Em tal população, a falta de conhecimentos a respeito do diabetes, suas causas,

tratamentos e cuidados é quase total.
Somando-se a isso está o fato de que a adesão ao tratamento é geralmente baixa

nessa população, por se tratar de uma doença muitas vezes assintomática e que
80
necessita de um tratamento de longa duração, com muitas implicações na vida da

pessoa.
Concomitante ao comportamento desses doentes está a crença de que eles não são
suscetíveis às complicações e de estas, principalmente o pé diabético, não são graves.
É essencial, portanto, desenvolver intervenções de prevenção e tratamento das

complicações crônicas e de promoção da saúde para essa população.
O modelo proposto por Silva e Ribeiro (2000) baseia-se em dois eixos teóricos
fundamentais:
»» o Modelo de Crenças de Saúde;
»» o Modelo Desenvolvimental de Adesão ao Tratamento.
O Modelo de Crenças de Saúde afirma que o comportamento é resultado de uma

coleção de crenças centrais, que podem ser redefinidas ao longo do tempo:
»» crenças relacionadas com ameaça (percepção de suscetibilidade à

doença e de sua gravidade);
»» crenças associadas com expectativa de resultado (percepção dos

custos necessários para a realização de uma ação ou das barreiras
para iniciá-la e percepção dos benefícios envolvidos na execução de
uma ação específica);
»» crenças concernentes à expectativa de eficácia (confiança na capacidade

individual para realizar a ação indicada).
O modelo proposto pressupõe que a disposição para efetivar os comportamentos

de saúde é determinada pela percepção que o paciente tem da sua doença e de suas
características específicas.
Além disso, a disposição para efetivas aos comportamentos de saúde é influenciada

pela percepção da gravidade das consequências de adoecer.
Diante de certa ameaça, a pessoa analisa as suas ações em termos de

benefícios que ela pode alcançar se agir de determinada maneira, sempre
visando diminuir ou eliminar tal ameaça.
A partir disso pode-se pensar em oferecer ao indivíduo pistas para a ação, que
seriam um estímulo desencadeador de comportamentos adaptativos.
81
O Modelo Desenvolvimental de Adesão ao Tratamento, por sua vez, pontua que

existem três estágios no processo de adesão ao tratamento, na medida em que o
comportamento do paciente coincide com o indicado para sua situação.
Esse modelo não está centrado em apenas um aspecto do tratamento.
Ele envolve vários fatores importantes para os cuidados de saúde mas não se limita a
eles.
Agora veremos os três estágios do Modelo Desenvolvimental.
O primeiro estágio é chamado de concordância.
Ele começa com o contato inicial do profissional de saúde com o paciente.
A concordância relaciona-se à ao quanto o paciente, em uma fase inicial, concorda e

segue as prescrições médicas.
O estágio da concordância caracteriza-se pela importância da existência de confiança

em relação ao diagnóstico realizado pelo médico e ao tratamento aconselhado por ele.
Nesse estágio o paciente não está passivo, pois recebe e processa informações de
modo a decidir e acompanhar as recomendações médicas.
A fase de concordância é caracterizada ainda pela intensa supervisão e por sua

influência na eficácia do tratamento.
O segundo estágio é um período de transição entre os cuidados oferecidos pelo

profissional de saúde e os autocuidados.
Esse estágio é conhecido como adesão e nele o paciente continua o tratamento com
uma vigilância limitada.
Aqui o paciente tem mais autonomia e uma escolha mais ativa.
Quando o paciente precisa assumir mais controle para seguir o tratamento,

os esforços do profissional, nesta etapa, devem orientar-se para as seguintes
atividades:
»» permitir que o tratamento seja integrado no estilo de vida do paciente;
»» auxiliar o paciente a antecipar lapsos ocasionais;
»» aumentar no paciente os comportamentos de criação de estratégias

alternativas.
82
O terceiro estágio é conhecido como manutenção
Ele está relacionado com o modo como o paciente continua a implementar o

comportamento de melhora da saúde.
Nesse estágio a supervisão do paciente também é limitada ou mesmo inexistente.
O objetivo da manutenção é que o paciente transforme os novos comportamentos em

hábitos, que sejam mantidos durante o período de tempo necessário.
Esse estágio implica que o paciente tenha competências de autorregulação.
A evolução do paciente ao longo dos estágios depende de seu nível de controle

percebido ao longo do tratamento.
O controle deve ser desenvolvido até atingir a autonomia total (no estágio três) pelo
sujeito.
No entanto, é importante notar, que a passagem entre os estágios não depende

simplesmente da vontade do paciente, sendo também influenciada pelas
características do próprio tratamento.
O tratamento das complicações crônicas do diabetes exige que o indivíduo avance

pelos estágios, de modo a que ele alcance o terceiro estágio e permaneça nele.
O programa aqui estudado tem como objetivo geral melhorar a adesão ao

tratamento do diabetes e das suas complicações crônicas, levando os pacientes a
alcançarem o estágio de manutenção.
Como objetivos específicos do programa, pode-se destacar:
»» aumentar a percepção verdadeira da gravidade e vulnerabilidade ao

problema do pé diabético;
»» aumentar a percepção de controle do paciente em relação ao diabetes e

às suas complicações;
»» elevar a percepção de autoeficácia do paciente;
»» desenvolver a percepção de que os custos da adesão ao tratamento são

inferiores aos benefícios que ela traz.
O programa pode ser aplicado de forma grupal, como estudamos aqui, ou pode ser
aplicado individualmente. O ideal é um grupo composto por cinco pacientes.
83
É importante o envolvimento de amigos e familiares do paciente em todo o processo,

uma vez que são fontes de apoio e informação.
O programa é implementado ao longo de cinco sessões, de aproximadamente duas

horas cada uma.
As sessões são organizadas da seguinte maneira:
1ª sessão
»» avaliação da adesão ao tratamento;
»» avaliação da percepção de autocontrole em relação às complicações do

diabetes;
»» avaliação dos obstáculos ao tratamento;
»» avaliação da gravidade e vulnerabilidade percebidas;
»» identificação dos comportamentos, pensamentos (crenças e atitudes) e

sentimentos dos pacientes em relação à doença e ao seu tratamento;
»» destacar a importância da adesão ao tratamento do diabetes;
»» trabalhar as maneiras de implementação do tratamento.
2ª sessão
»» descrição das consequências da ausência de tratamento (complicações

crônicas e agudas) principalmente relacionadas com o pé diabético;
»» reflexão a respeito das consequências da ausência de tratamento;
»» enfatizar a importância da adesão ao tratamento;
»» enfatizar a importância da adesão aos cuidados das complicações

associadas ao diabetes (cuidados específicos direcionados aos pés).
3ª sessão
»» descrição da vulnerabilidade pessoal à doença;
»» destacar o papel da vulnerabilidade na prevenção das complicações;
»» destacar o papel da adesão ao tratamento na prevenção das complicações.

84
4ª sessão
»» reflexão dos custos e benefícios da adesão e da não adesão ao

tratamento do diabetes e das suas complicações;
»» antecipação das falhas que ocasionalmente podem acontecer,

construindo estratégias alternativas para lidar com tais situações.
5ª sessão
»» integração dos diversos aspectos abordados nas outras sessões;
»» avaliação final do paciente.
Os autores propõem alguns instrumentos para avaliar a eficácia do programa:
»» Diabetes Self-Care Activities: questionário que objetiva a avaliar a

adesão aos cuidados alimentares, ao exercício físico, à monitoração
da glicemia capilar e à medicação (anti-diabéticos orais e
insulinoterapia).
» » Perceived Control: escala que objetiva avaliar a percepção do

controle em relação às complicações do diabetes, direcionada
principalmente para os problemas de pé diabéticos.
»» Diabetes Self-Care Education Programme Problem Situations

Checklist: questionário que objetiva avaliar os obstáculos percebidos
pelos pacientes em relação à adesão ao tratamento do diabetes.
»» Health Beliefs: escala dividida em três partes. A primeira avalia a

percepção do controle do paciente em relação ao diabetes e ao seu
tratamento. A segunda parte avalia a percepção da gravidade do
paciente vir a sofrer alguns problemas de saúde (complicações agudas
e crônicas relacionadas ao diabetes). A terceira parte avalia a percepção
de vulnerabilidade do paciente a esses problemas.
Intervenção psicológica com os profissionais que

atuam na área de diabetes
O quadro de burnout não acomete apenas os doentes com diabetes, mas também os
profissionais de saúde que atuam nesse contexto.
85
As pesquisas a respeito do burnout têm sido realizadas há mais de

trinta anos. No começo duas visões diferentes explicavam o fenômeno: a
clínica e a psicossocial.
A primeira focava nos sintomas, como exaustão, desilusão e isolamentos dos

trabalhadores. A segunda buscava averiguar as variáveis estressoras oriundas do
trabalho.
Considerando essas pesquisas iniciais, pode-se notar a relação entre o burnout e o

trabalho.
O quadro está mais associado com características do ambiente de trabalho do que

com as características do trabalhador.
As expectativas não alcançadas em relação aos desafios no trabalho, ao

reconhecimento, e ao crescimento na carreira podem ser fatores importantes
para gerar estresse e disparar a síndrome.
Somado essas expectativas estão ainda as cobranças relacionadas à profissão,

que podem vir não apenas da organização, mas também dos próprios pacientes
e seus familiares.
A doença é uma síndrome de ordem psicológica, envolvendo uma reação contínua aos
estressores interpessoais constantes.
Tal entendimento remete a um modelo multidimensional integrado pelos seguintes

elementos:
»» básico-individual: associado à dimensão da exaustão. Ela pode

ser compreendida como a sensação da pessoa estar além das suas
capacidades, estando demasiadamente cansada, tanto física quanto
emocionalmente.
»» contexto interpessoal: associado com a dimensão ceticismo. Nela

a pessoa cria uma reação autoprotetora, um modo de lidar de modo
afastado com as preocupações. Essa reação pode evoluir para a perda
do idealismo e para a despersonalização.
»» autoavaliação: associado com a dimensão ineficácia. Ela compreende as

sensações de incompetência, ausência de realização e produtividade no
trabalho.
86
No que concerne a manifestação dos sintomas no burnout, existe um

conjunto deles que acomete os indivíduos. Tais sintomas podem ser físicos,
comportamentais, psíquicos e defensivos. Vejamos alguns deles:
»» fadiga permanente;
»» falta de atenção;
»» negligência;
»» sentimento de onipotência;
»» distúrbios do sono;
»» alterações da memória;
»» irritabilidade;
»» humor depressivo.
Um sinal de alerta para o burnout é a observação de profissionais

desempenhando suas atividades de modo distante e impessoal, com
envolvimento abaixo do esperado com o trabalho e com reduzida eficiência.
As pessoas com burnout se sentem pouco valorizadas pelos seus chefes, colegas e
pacientes.
A evidência de elementos como a exaustão física e emocional faz com que exista
interferência na qualidade do trabalho desempenhado.
Os principais sintomas observados no ambiente de trabalho são:
»» intenção de sair do emprego;
»» baixa produtividade;
»» atrasos;
»» absenteísmo;
»» baixo comprometimento;
»» problemas interpessoais.
O burnout é considerado uma das síndromes que mais merecem atenção no

cuidado da saúde do trabalhador.
87
É importante reconhecer a influência que ele exerce na qualidade de vida e na

produtividade dos trabalhadores.
Uma preocupação importante para os empregadores deve estar dirigida à qualidade

do trabalho que é desenvolvido por indivíduos que apresentam os sintomas da doença.
Apesar de o burnout poder afetar pessoas que exercem atividades laborais diferentes,
os trabalhadores da área da saúde são considerados os mais vulneráveis a ele.
Isso acontece devido às fortes demandas sociais e emocionais que permeiam a área de
assistência na saúde.
A avaliação da síndrome de burnout pode ser feita pelo Maslach Burnout Inventory.
A construção do instrumento considerou duas dimensões: exaustão emocional e

despersonalização.
Posteriormente, foi acrescentada a dimensão de realização profissional.
O instrumento foi traduzido e adaptado para o português em 1997 e consta 22

perguntas de múltipla escolha, em que as pessoas devem responder indicando a
frequência de ocorrência do que está sugerido em cada questão.
No âmbito do tratamento do diabetes, o burnout parece acometer os profissionais

devido aos modelos adotados para a intervenção em doenças agudas, que pode não
se ajustar ao diabetes e sua gestão.
Os profissionais, dessa maneira, tendem a tentar resolver os problemas pelos

pacientes, em vez de resolvê-los em parceria com ele.
Os profissionais de saúde no geral são educados e treinados no sentido de tomarem

a responsabilidade última pelo tratamento e pela resolução dos problemas que o
paciente não consegue resolver sozinho.
As expectativas desses profissionais são construídas com intenção de eles se sentirem

eficazes e capazes quando encontram soluções para os problemas que os pacientes
enfrentam em seus autocuidados, mas essas mesmas expectativas os fazem sentir
frustrados quando isso não acontece.
No âmbito do diabetes, os conflitos e frustrações experimentados pelos profissionais

acabam afetando seu envolvimento na análise e definição das suas funções e
responsabilidades.
88
A responsabilidade pela autogestão no diabetes é bastante diferente da

encontrada no tratamento das doenças agudas. É importante reconhecer
isso para que os profissionais atuem de modo integrado, sabendo qual seu
verdadeiro papel em todo o processo interventivo.
É fundamental que os profissionais encarem o paciente com diabetes como principal

responsável pelo autotratamento e que sua responsabilidade nele não é negociável.
A responsabilidade do paciente é intransferível e ele não pode escapar dela, tentando

atribui-la aos profissionais que o acompanham.
A responsabilidade pela autogestão do diabetes está embasada em três características

da doença:
»» as principais escolhas que afetam a saúde e o bem-estar do paciente são

feitas por ele mesmo e não pelos profissionais;
»» independentemente do que os profissionais recomendem, os pacientes

tem o controle das importantes decisões relativas à autogestão cotidiana
do diabetes;
»» as consequências das escolhas feitas pelo paciente no dia a dia em

relação aos autocuidados do diabetes incidem, em primeiro lugar e
essencialmente, no próprio paciente.
A implementação de intervenções que objetivem desenvolver uma nova

sensibilidade e novas competências entre os profissionais de saúde é
importante para se criar condições para adoção de uma nova perspectiva de
intervenção em saúde no âmbito do diabetes.
Como alternativa para a intervenção baseada nos modelos das doenças agudas têm
sido estudada a abordagem do empowerment (SILVA, 2010).
Essa abordagem engloba a pessoa como um todo, adotando o modelo

biopsicossocial das doenças.
O empowerment consiste em fazer com que as pessoas se conscientizem do seu

próprio poder para atingir seus objetivos, mesmo quando enfrentam obstáculos.
Não se pode esquecer, porém, que a abordagem requer um processo de

colaboração, reciprocidade e colaboração entre o paciente e os profissionais da
área da saúde.
89
Existem barreiras que precisam ser superadas para aplicar com sucesso o
empowerment aos autocuidados no diabetes.
Vários pacientes estão acostumados a serem culpabilizados e criticados por sua

dificuldade em aderir ao tratamento do diabetes.
Diante disso, eles se sentem relutantes para consultar o profissional de saúde, não
conseguindo:
»» conversar a respeito das suas atividades cotidianas relacionadas com o

tratamento da doença;
»» expressar discordância com o profissional;
»» manifestar suas próprias necessidades;
»» manifestar seus valores relacionados com o tratamento do diabetes.
Todos esses aspectos são fundamentais para o desenvolvimento e manutenção de

um plano de intervenção eficaz para o diabetes.
A abordagem do empowerment concebe a educação para o diabetes como uma

colaboração entre iguais identificados para auxiliarem os pacientes a tomarem decisões
mais fundamentadas a respeito da autogestão da doença.
Para que a abordagem seja executável, é imprescindível que os profissionais de saúde

desenvolvam competências no intuito de adentrar nos aspectos emocionais da gestão
do diabetes.
As emoções são, certamente, o maior motivador para mudanças, mas também podem
ser as maiores barreiras para essas mudanças.
No entanto, a discussão a respeito dos aspectos emocionais é geralmente a parte mais

complicada de todo o processo para o profissional de saúde.
Pode-se falar de um não empowerment desses profissionais no que concerne à

exploração dos aspectos emocionais ligados ao diabetes.
A exploração desses aspectos poderia contribuir para:
»» uma experiência mais satisfatória por parte do paciente;
»» uma experiência mais positiva para o profissional de saúde;
»» maior foco na resolução de problemas;
90
»» maior chance da consulta resultar em mudanças comportamentais

significativas para o paciente e mais duradouras;
»» maior chance de melhora na qualidade de vida do paciente;
»» melhor expectativa para avanço no bem-estar emocional do paciente;
»» diminuição no grau de frustração experimentado pelos profissionais de

saúde.
A perspectiva do empowerment não tem como pressuposto que cabe ao profissional

resolver ou mudar os elementos emocionais dos pacientes, mas sim que ele pode criar
um meio em que a experiência emocional associada ao diabetes pode ser investigada e
expressada livremente.
Silva (2010) destaca necessidade de se criarem programas tanto na área de

burnout, focalizando os profissionais da saúde que atuam no âmbito do diabetes,
quanto na área de intervenção psicológica, destinada para a assimilação de
competências de exploração dos aspectos emocionais do paciente diabético.
Podem ser encontrados na literatura variados programas de intervenção no

diabetes. No entanto, o entendimento a respeito dos principais elementos que os
integram, assim como sua adequação e eficácia, é ainda limitado, o que dificulta a
generalização dos resultados para outros pacientes.
É importante a criação de projetos de investigação que contribuam para a

identificação dos componentes dos programas de intervenção mais eficazes para
pacientes ou populações com características particulares, de modo a potencializar
os investimentos na intervenção psicológica nesta área.
91
Referências
ALMEIDA, V.; OLIVEIRA, A.B. Uma intervenção de grupo de apoio com

diabéticos em cuidados de saúde primários. In J. Ribeiro, I. Leal, M. Dias. Atas
do 3º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde. Lisboa, ISPA, 2000.
CABALLO Vicente E. Manual de avaliação e treinamento das habilidades

sociais. São Paulo: Santos, 2016.
CLAUMANN, Gaia Salvador et al. QUALIDADE DE VIDA EM ACADÊMICOS

INGRESSANTES EM CURSOS DE EDUCAÇÃO FÍSICA. J. Phys. Educ., Maringá, v.
28, e2824, 2017.
DAMASCENO, M. M. C et al. (2012). A comunicação terapêutica entre

profissionais e pacientes na atenção em diabetes mellitus. Revista Latino-
Americana de Enfermagem, 20(4), pp.685-692.
FRAGUAS, Renério; SOARES, Simone Maria de Santa Rita; BRONSTEIN, Marcelo

Delano. Depressão e diabetes mellitus. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo, v. 36, supl. 3,
pp. 93-99, 2009
HERNÁNDEZ, Morales Leonardo A. Una propuesta de integración de la psicoterapia

a la história biopatográfica para el manejo de pacientes adultos con homeopatía
- A proposal of integration of psychotherapy to biopatographic history for the
management of adult patients with homeopathy - Bogotá; s.n; 2015. p.82. tab.
LANTYER, Angélica da Silva; VIANA, Milena de Barros; PADOVANI, Ricardo da Costa.

Biofeedback no tratamento de transtornos relacionados ao estresse e à
ansiedade: uma revisão crítica. Psico-USF, Itatiba, v. 18, n. 1, pp. 131-140, Apr. 2013.
MCGRADY A. The effectsofbiofeedback in diabetes

andessentialhypertension. CleveClin J Med. 2010 Jul;77 Suppl 3:S68-71.
NETO, Armando Ribeiro das Neves. Biofeedback em terapia cognitivo-

comportamental. ArqMedHospFacCiencMed Santa Casa São Paulo 2010;
55(3):pp.127-32.
PAULWEBER, B. et al. A European Evidence-Based Guideline for the

Prevention of Type 2 Diabetes. Hormone & Metabolic Research, 42,3-36. doi:
10.1055/s-0029-1240928.
92
REFERÊNCIAS
SILVA, I.RIBEIRO, J. Programa de intervenção psicológica num grupo com

problemas de pré-diabético. In J. Ribeiro, I. Leal; M. Dias (Eds.), Actas do 3º
Congresso Nacional de Psicologia da Saúde (pp. 311-322). Lisboa: ISPA.
93

Tratamentos Clinicos Psicossociais e Neurolinguisticos de Diabetes e Das Complicacoes Cronicas

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tratamentos Clinicos Psicossociais e Neurolinguisticos de Diabetes e Das Complicacoes Cronicas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tratamentos Clínicos, Psicossociais

e Neurolinguísticos de Diabetes e das

João Gabriel Ganej Domingues

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

HISTÓRICO DO ESTUDO DA ADESÃO AO TRATAMENTO............................................................... 9

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A Unidade I − analisa a importância da adesão ao tratamento no diabetes e está

A Unidade II − explicita os elementos que interferem na adesão ao tratamento

A Unidade III − engloba os aspectos psicológicos específicos do diabetes e está

A Unidade IV − explora as intervenções, técnicas e tratamentos no diabetes e está

O tema aqui desenvolvido é amplo e muito interessante, portanto, vamos começar!

»» Entendimento de quais são os principais elementos que interferem na

»» Conhecer os principais aspectos psicológicos do diabetes.

»» Apreender as diferentes modalidades de intervenção, técnicas e

»» Identificar as características da adesão ao tratamento no diabetes.

»» Abordar alguns meios de analisar a adesão ao tratamento no diabetes.

Hipócrates percebeu que muitos pacientes mentiam quando diziam tomar os

A não adesão é uma das principais causas para o fracasso do tratamento e é

O conhecimento a respeito das motivações para a não adesão ao tratamento está

Ainda na década de 1970 surgiu em relação ao tema o conceito de “concordância”.

Com este conceito, o comportamento de não adesão do paciente ao tratamento passou

Para haver a concordância, o comportamento do paciente deve coincidir com a

Alguns autores consideram que os termos concordância e adesão são

Como alternativa para os termos concordância e adesão foram formulados os

Outro dado a ser considerado em relação a avaliação da adesão do paciente é o tipo

Além disso, pode-se pensar na metodologia para avaliar se o paciente aderiu ou

A partir do momento do diagnóstico de diabetes é esperado do paciente que ele

As ações esperadas a partir do diagnóstico referem-se ao estilo de vida, uso

Os pacientes precisam mudar seu funcionamento de autocuidado conforme as

Parece haver consenso em se considerar o tratamento de diabetes muito desafiador,

A adesão do paciente, no caso do diabetes, deve ser compreendida a partir de uma

A partir das dificuldades encontradas para a simples definição do que é considerado

O termo autogestão está relacionado a um conjunto de habilidades comportamentais

Já a expressão autocuidado no diabetes pretende indicar tanto a frequência com

A comparação de certos estudos, no entanto, indica haver discrepâncias significativas

Boa parte dos estudos da adesão ao tratamento no diabetes é de natureza descritiva,

De modo geral, os instrumentos usados para avaliar a adesão do paciente ao

A avaliação psicológica direcionada para investigar a adesão também não encontra

Existem pesquisadores que analisam a adesão em termos de frequência relativa com

Outros estudiosos preferem utilizar instrumentos que oferecem resultados absolutos,

Existe ainda um terceiro modo de avaliar a adesão, que está relacionado

Se analisados mais detidamente, todos os métodos apresentam falhas. No entanto,

Existe consenso em relação a ideia de que os instrumentos avaliativos da adesão

Os instrumentos para avaliar a adesão contam com a investigação de muitas variáveis

»» a autoavaliação do paciente (como o paciente avalia a própria adesão ao

»» auto-monitoração do paciente (como o paciente avalia a monitoração

»» índices gerais (como o paciente avalia de modo geral a adesão ao

»» índices fisiológicos (como o paciente avalia seus estados fisiológicos).

Como vemos, todas estas variáveis dependem do autorrelato do paciente.

Há estudiosos que apontam justamente as limitações do autorrelato

Um dos instrumentos de autorrelato bastante estudado é o Summaryof diabetes

O SDSCA é uma medida de autorrelato da frequência com que o paciente executa