Diagnóstico Das Doenças Infecciosas e Avanços Nas Rotinas Laboratoriais - Final PDF

Diagnóstico das Doenças
Infecciosas e Avanços
nas Rotinas Laboratoriais
Brasília-DF.
Elaboração
Priscila Dallé da Rosa
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS........................................................... 9
CAPÍTULO 1
CITOMEGALOVÍRUS, DENGUE E HEPATITE.................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
HIV, HPV E HTLV........................................................................................................................ 28
CAPÍTULO 3
MONONUCLEOSE INFECCIOSA E RUBÉOLA............................................................................. 37
UNIDADE II
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR BACTÉRIAS................................................. 42
CAPÍTULO 1
ENTEROCOCCIAS, ESTAFILOCOCCIAS E ESTREPTOCOCCIAS................................................... 42
CAPÍTULO 2
INFECÇÕES POR CLAMÍDIAS E CLAMIDÓFILAS, INFECÇÃO POR MICOPLASMAS E LEPTOSPIROSE
HUMANA................................................................................................................................. 60
CAPÍTULO 3
MENINGITES BACTERIANAS AGUDAS, SÍFILIS E TUBERCULOSE..................................................... 66
UNIDADE III
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR PROTOZOÁRIOS.......................................... 77
CAPÍTULO 1
AMEBÍASE E TRIPANOSOMÍASE AMERICANA ............................................................................ 77
CAPÍTULO 2
LEISHMANIOSES E MALÁRIA..................................................................................................... 82
CAPÍTULO 3
PROTOZOOSES EMERGENTES.................................................................................................. 91
UNIDADE IV
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR HELMINTOS............................................... 101
CAPÍTULO 1
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA E FILARIOSE BANCROFTIANA.............................................. 102
CAPÍTULO 2
HIDATIDOSE, NEUROCISTICERCOSE E TOXOCARÍASE.............................................................. 107
UNIDADE V
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR FUNGOS.................................................. 112
CAPÍTULO 1
MICOSES CUTÂNEAS............................................................................................................. 112
CAPÍTULO 2
MICOSES SISTÊMICAS............................................................................................................ 120
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 132

Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
O Caderno de Estudos e Pesquisa Diagnóstico das Doenças Infecciosas e Avanços nas
Rotinas Laboratoriais foi elaborado com o objetivo de fornecer ao aluno os subsídios
necessários para compreensão e identificação das principais doenças infecciosas com
uma abordagem ampla em todos os tipos de diagnósticos disponíveis.
Serão estudadas as principais doenças infecciosas causadas por micro-organismos e

também doenças sexualmente transmissíveis, assim como os métodos para isolamento
e identificação dos agentes causadores de infecções. Dar-se-á ênfase no diagnóstico das
doenças bacterianas, hepatites virais e viroses, doenças fúngicas e parasitárias, avaliando
a patogênese, as manifestações clínicas, transmissão, tratamento, e principalmente os
avanços dos diagnósticos nas rotinas laboratoriais. Todos esses tópicos serão discutidos
no decorrer dos capítulos. O aluno será levado a refletir sobre os grupos de risco os
quais essas doenças infecciosas são comumente relacionadas. Além disso, será possível
compreender mais claramente a evolução dos diagnósticos, não só com relação aos
aspectos clínicos, assim como o tratamento e as formas de transmissão, pois se entende
que conhecer os detalhes de cada doença seja passo primordial para um diagnóstico
correto e rápido.
Por fim, o aluno terá como objetivo na disciplina aprender ferramentas para: identificar,
diagnosticar, e tratar pacientes com doenças infecciosas, não observando somente
o ambiente clínico. Ao final do curso, a avaliação será feita mediante aos exercícios
propostos, levando em consideração fatores técnicos, poder de decisão e análise do
contexto individual para cada evento aprendido no decorrer da disciplina.
“Diagnosticar é descobrir a vida.” (DOUTORANDA PRISCILA DALLÉ

– PPGCM/UFRGS).
Sejam bem-vindos!
Objetivos
»» Adquirir conhecimento sobre as principais doenças infecciosas.
»» Identificar as características morfológicas, patogênicas e sintomatológicas.
»» Identificar procedimentos e diagnósticos a serem realizados.
»» Definir a melhor metodologia para identificação e tratamento do

micro-organismo.
8
DIAGNÓSTICO DAS
PRINCIPAIS DOENÇAS UNIDADE I
CAUSADAS POR VÍRUS
Serão ofertados nesta unidade tópicos sobre vírus, referindo-se às doenças

ocasionadas por esses micro-organismos, que são objeto de interesse para a
Vigilância Epidemiológica, assim como aos esquemas de tratamento. Reitera-se,
nesta parte do Caderno de Estudos, o propósito de apresentar as principais doenças
causadas por vírus do nosso país com informações essenciais e atualizadas, que se
destacam como tema de maior relevância para o especialista clínico em diagnósticos,
trazendo também atualizações nos diagnósticos mais importantes. Convidamos
você profissional da saúde a explorar todo o texto e sugestões de estudo.
Seja Bem-vindo!
CAPÍTULO 1
Citomegalovírus, dengue e hepatite
Citomegalovírus
CMV (HHV-5) pertence à família do herpes vírus humano (beta) 5, que é a mesma família
do vírus da catapora, herpes simples, herpes genital e do herpes zoster. Consequências
mais graves relacionam-se à patogenia nos imunodeprimidos e as anomalias congênitas,
como podem ser observadas na figura 1 A e 1 B, respectivamente. Considera-se uma
doença cosmopolita. No Brasil, revela uma prevalência maior em crianças do que
em adultos, porém a suscetibilidade é geral. Seu reconhecimento é necessário pela
forte associação com neoplasias. Esse vírus nunca abandona o organismo da pessoa
infectada. Permanece em estado latente e qualquer baixa na imunidade do hospedeiro
pode reativar a infecção (CHIN, 2002).
A reativação do quadro infeccioso está associada à deficiência do sistema imunológico.

Nos imunodeprimidos, lesões ulceradas e dolorosas podem comprometer todo o
9
UNIDADE I │ DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS
aparelho digestivo (boca, garganta, faringe, esôfago, estômago, intestino grosso e

delgado). Nos pacientes com AIDS, a complicação mais comum é a coriorretinite, que
pode levar à cegueira, mas existem outras complicações, como comprometimento dos
intestinos, do fígado e do sistema nervoso central, que resultam em perda do movimento
dos membros inferiores e em mielite e encefalite.
Figura 1. Exemplo de lesões de membranas mucosas e pele, ao redor da cavidade figura A. Um recém-nascido
com infecção congênita com CMV apresentando hematomas múltiplos e trombopenia severa, na figura B.
Fonte: <http://enfermagemmassoterapia.blogspot.com.br/2012/03/citomegalovirus.html;http://citomegalovirus.blogspot.com.
br/>. Acesso em: 4 nov. 2015.
Transmissão
O CMV pode ser transmitido por vários mecanismos, como através da placenta (CMV
congênita), no interior do canal do parto, no aleitamento materno, sexualmente, pela
saliva, por transfusão de sangue, ou até mesmo por objetos. Seguintes formas:
»» Por via respiratória: tosse, espirro, fala, saliva, secreção brônquica e da

faringe servem de veículo para a transmissão do vírus.
»» Por transfusão de sangue; por transmissão vertical da mulher grávida

para o feto.
»» Por via sexual: neste caso, ele é considerado causador de doença

sexualmente transmissível.
»» Por objetos como xícaras e talheres, embora esse tipo de transmissão seja
pouco comum, ele é possível porque o citomegalovírus não é destruído
pelas condições ambientais.
10
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS │ UNIDADE I
É quase impossível viver sem ser infectado, em algum momento, pelo

citomegalovírus. O período de incubação varia de alguns dias a poucas semanas.
Achados clínicos
Nos pacientes imunodeprimidos, lesões ulceradas e dolorosas podem comprometer

todo o aparelho digestivo. Nos pacientes com AIDS, pode levar à cegueira, ou
pneumonite ou hepatite. Em adultos imunocompetentes, pode causar a mononucleose
heterófilo negativa, caracterizada por febre, letargia, presença de linfócitos anormais.
E para o recém-nascido pode apresentar microencefalia, convulsões, surdez, icterícia,
hepatoesplenomegalia e púrpura (MS, 2010).
Aluno, talvez você nunca tivesse dado a verdadeira importância para esse vírus.
A partir deste primeiro capítulo se surpreenderá com a diversidade de métodos
de diagnóstico.
E que a detecção desse vírus faz parte da rotina laboratorial, principalmente em

mulheres grávidas. Agora chega de conversa e vamos estudar!
Tratamento
Ganciclovir, valganciclovir, cidoflovir e fomivirsen (MS, 2010).
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CMV pode ser feito por diferentes métodos,
que incluem exame direto de amostras por microscopia eletrônica, demonstração de
células com corpúsculos de inclusão característicos (Figura 2 A), e detecção de antígenos
ou DNA viral, isolamento viral em culturas celulares de secreção de garganta, ou de
urina (frequentemente utilizado para RN a fim de detectar precocemente a infecção
congênita). E várias metodologias imunológicas, tais como de fixação do complemento,
de aglutinação passiva em látex, ou de reação de imunofluorescência indireta e de
testes imunoenzimáticos (ELISA – Enzyme linked immunosorbent assay – ensaio
imunoenzimático), demonstrados na figura 2 B e 2 C juntamente com o equipamento
que pode utilizar tanto soro como plasma para detectar anticorpos do CMV (FERREIRA,
2013).
Na pesquisa sorológica contra o CMV, os anticorpos da classe IgM estão presentes

apenas na fase aguda da infecção e os da classe IgG também aparecem na fase aguda,
11
mas persistem por toda a vida. Os testes para determinação de títulos de anticorpos
(elevação igual ou superior a quatro vezes) podem também ser úteis. E nas biópsias
pulmonares podem-se observar células multinucleadas ou células com inclusões
intranucleares proeminentes (ROIT, 1995, p. 29.6).
Figura 2. Citomegalia com corpos de inclusão nucleares (HE, 100x) na figura A; sistema de ELISA na figura B; o Kit
CMV Brite Turbo (anticorpo monoclonal primário C10 / C11 específico para a proteína pp65 do CMV) na figura C.
Fonte:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?pid=S0872-81782010000400003&script=sci_arttext>; <http://spanish.
everychina.com/f-z51f538c/p-91994723/showimage.html>.<http://dpmdiagnostica.com.br/site/diagnostico-precoce-das-
infeccoes-por-citomegalovirus-cmv/> Acesso: 2 de jan. 2016.
Diagnóstico avançado
Outra forma de diagnóstico é a detecção do antígeno pp65 no interior dos neutrófilos

(antigenemia) circulantes no sangue e tem sido utilizada, tanto em centros de células
tronco hematopoiética como de órgãos sólidos. O Kit CMV Brite Turbo tem como
vantagem ser simples, rápido e com alta sensibilidade para o diagnóstico precoce das
infecções por CMV (Figura 2 C).
Existem também as técnicas que detectam proteínas virais, presentes na célula

infectada como resultado da replicação viral, como a técnica de antigenemia, que é
metodologicamente mais simples do que a técnica de isolamento viral por biologia
molecular (ERICE et al., 1992; LANDRY et al., 1993).
Outros métodos de biologia molecular também vêm sendo estudados. A técnica de

NASBA (amplificação do RNAm do gene UL65) vem sendo descrita como mais sensível
ou de igual sensibilidade (GOOSSEN et al., 1999) em relação às técnicas de antigenemia
e de isolamento viral. Em alguns estudos, as técnicas de NASBA e de antigenemia
apresentaram igual sensibilidade, entretanto a técnica de antigenemia foi capaz
de detectar a presença de replicação viral mais precocemente, em um dos pacientes
acompanhados no estudo de Sleman.
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O teste de captura híbrida também apresenta resultados variáveis, havendo relato de

maior sensibilidade (VEAL et al., 1996) ou de menor sensibilidade (MAZZULLI et al.,
1996 e 1999), em relação à técnica de antigenemia. Outros métodos, como “Branched-
DNA signal amplification assay” (Ensaio de Amplificação de Sinal de DNA Ramificado)
e o Real Time PCR (PCR em tempo real) vêm sendo comparados com o padrão-ouro,
porém nenhum deles conseguiu, até o momento, substituir, definitivamente, o método
de antigenemia, que é menos dispendioso e tem apresentado relevante valor preditivo
(CHERNOFF, 1997; BOECKH; BOIVIN, 1998).
A técnica de PCR qualitativo, para detecção do genoma do CMV, tem seu emprego
limitado, pois apresenta baixo valor preditivo. Maioria dos transplantados soropositivos
apresenta PCR positivo, mesmo na ausência de doença invasiva. Entretanto, quando se
trata do PCR quantitativo, diversos estudos têm relacionado seu alto valor preditivo em
relação ao aparecimento de doença invasiva.
Há mais alguma coisa que eu devo saber?
»» O CMV é um dos agentes pesquisado no painel TORCH, que inclui

exames para toxoplasmose, rubéola, e herpes simples, usado em
triagem de mulheres grávidas para excluir infecções prejudiciais ao
bebê.
»» CMV é o principal causador de complicações pós-transplante,
com incidência de até 70%, em especial nos primeiros meses
pós-transplante. Fonte: <http://www.rbconline.org.br/artigo/
diagnostico-laboratorial-dacitomegalovirose-em-pacientes-
transplantados/>.
Dengue
O vírus da dengue (RNA) é um arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família

Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4
(MS, 2010, p. 131). É uma doença febril aguda causada por um vírus, sendo um dos
principais problemas de saúde pública no mundo. O tempo médio do ciclo é de 5 a 6 dias,
e o intervalo entre a picada e a manifestação da doença chama-se período de incubação.
É só depois desse período que os sintomas aparecem. Geralmente os sintomas se
manifestam a partir do 3o dia depois da picada do mosquito. Na dengue hemorrágica, o
quadro clínico se agrava rapidamente, apresentando sinais de insuficiência circulatória
e choque, podendo levar a pessoa à morte em até 24 horas. De acordo com estatísticas
do Ministério da Saúde, cerca de 5% das pessoas com dengue hemorrágica morrem.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas
se infectem anualmente com a dengue em mais de 100 países de todos os continentes,
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exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil

morrem em consequência da dengue.
Transmissão
A dengue pode ser transmitida por duas espécies de mosquitos, Aedes aegypti e Aedes
albopictus, que picam durante o dia e a noite, ao contrário do mosquito comum, que
pica durante a noite. Os transmissores de dengue, principalmente o Aedes aegypti,
proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações, em recipientes onde se
acumula água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas).
O seu principal vetor de transmissão é o mosquito Aedes aegypti, que se desenvolve

em áreas tropicais e subtropicais. Este mosquito transmite outras doenças como febre
amarela, chikungunya e zika vírus.
Achados clínicos
Alterações cutâneas incluem diversos achados como erupção morbiliforme que pode
ser pruriginosa e que gera descamação residual, algumas manifestações hemorrágicas
discretas como epistaxe, petéquias e sangramento gengival. Extravasamento capilar
de plasma é responsável pela hemoconcentração e trombocitopenia observadas e que
caracterizam a dengue hemorrágica. Manifestações cutâneas da dengue hemorrágica
incluem lesões hemorrágicas disseminadas como petéquias e equimoses, mas também
instabilidade hemodinâmica com pulso filiforme, pressão arterial convergente,
extremidades frias, confusão mental e choque. (LUPY, 2007).
Figura 3. Diferença entre os sintomas da dengue clássica e da hemorrágica.
Fonte: <http://www.dengue.org.br/dengue_sintomas.html>. Acesso em: 26 de Nov. 2015.
14
A melhor forma de se evitar a dengue é combater os focos de acúmulo de água,

locais propícios para a criação do mosquito transmissor da doença. Veja mais
dicas sobre isso no site a seguir, além do mapa com índice de risco do Brasil e
epidemiologia.
Fonte: <http://www.dengue.org.br/mosquito_aedes.html>
Tratamento
O paracetamol é a medicação de escolha para tratamento da febre e para analgesia.

Os anti-inflamatórios não esteroides estão contraindicados no tratamento da dengue.
Deve-se evitar aspirina no tratamento da dengue clássica, porque ela pode estar
associada à síndrome de Reye e exacerbar as manifestações hemorrágicas. A seguir, o
Quadro 1 apresenta o tratamento para diferentes casos de dengue, conforme o Guia de
Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Ministério da Saúde.
Quadro 1. Tratamento dos casos suspeitos de dengue.
Grupo Caracterização Conduta

Paciente com prova do laço negativa e ausência de
A manifestação hemorrágica. Hidratação oral. Antitérmicos e analgésicos
Ausência de sinais de alarme.
Prova do laço positiva ou manifestação hemorrágica
Espontânea.
Hidratação oral. Antitérmicos e analgésicos
Ausência de sinais de alarme.
Se hemograma normal.
Se hematócrito aumentado em até 10% do valor basal
ou na ausência desse.
Criança: ≥38% e £ 42% Tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa. Antitérmicos e analgésicos.
B
Mulheres: ≥40% e £ 44%
Homens: ≥45% e £ 50%
Se hematócrito aumentado em até 10% do valor basal
ou na ausência desse.
Hidratação oral supervisionada ou parenteral.
Criança:>42%
Antitérmicos e analgésicos.
Mulheres:> 44%
Homens:>50%
Presença de algum sinal de alarme.
C Hidratação venosa rápida em unidade com capacidade para realizar hidratação
Manifestação hemorrágica presente ou ausente.
venosa sob supervisão médica, por um período mínino de 24h.
D »» Choque.
Fonte: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf>. Acesso em: 26 de Nov.

2015.
15
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial da dengue é complexo, difícil de ser diagnosticada

clinicamente e exige metodologia capaz de diferenciar as fases clínicas da doença,
principalmente a infecção primária, de curta duração (FERREIRA, 2013).
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos

de dengue durante o exame físico. Existem outras técnicas a fim de diagnosticar a
patologia, como a inibição de hemaglutinação e teste de neutralização, porém essas não
são utilizadas na rotina.
É recomendado o hemograma para todos os pacientes com dengue, em especial para

aqueles que se enquadrem nas seguintes situações: lactentes (menores de 2 anos),
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras
doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doenças hematológicas crônicas
(principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença acidopéptica e
doenças auto-imunes; a coleta deverá ser no mesmo dia e o resultado em até 24 horas.
Diagnóstico sorológico
O método de escolha para o diagnóstico da dengue é o sorológico por ELISA, o qual

detecta anticorpos antidengue a partir da coleta realizada no sexto dia do início dos
sintomas.
Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos

virais
O isolamento viral deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de
monitorar os sorotipos circulantes, a coleta é até o quinto dia de início dos sintomas e a
detecção de antígenos virais pela técnica de imuno-histoquímica de tecidos. E também
existe o diagnóstico molecular realizado pelo RT-PCR (Real Time – PCR/ PCR em
tempo real).
Diagnóstico laboratorial nos óbitos suspeitos
Todo óbito deve ser investigado e deve-se coletar sangue para isolamento viral
e/ou sorologia, além de tecidos para estudo anatomopatológico e isolamento viral. O
procedimento deve ser feito tão logo seja constatado o óbito e fragmentos de fígado,
pulmão, baço, gânglios, timo e cérebro devem ser retirados, para isolamento viral o
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material deve ser colado em recipiente estéril, enviado imediatamente para o laboratório,
acondicionado em nitrogênio líquido ou gelo seco.
Caso não seja possível o envio imediato, acondicionar em geladeira (4°C) por até
seis horas; para o exame histopatológico o material deve ser colocado em frasco com
formalina tamponada, mantendo e transportando em temperatura ambiente.
Acesse os links que possuem informações complementares para elucidar a

construção das sínteses/conclusões sobre o assunto abordado.
<http://www.dengue.org.br/>
<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/
svs/dengue>
<http://www.ioc.fiocruz.br/pages/informerede/corpo/hotsite/dengue/
arquivos/dengue_manejo_clinico.pdf>
Hepatite
No Brasil, as hepatites virais mais comuns são as causadas pelos vírus A, B, C e D.

Milhões de pessoas no Brasil são portadoras dos vírus B ou C e não sabem. Pode ocorrer
a evolução da doença tornando-se crônica e causar danos mais graves ao fígado como
cirrose e câncer.
A evolução das hepatites varia conforme o tipo de vírus. Os vírus A e E apresentam

apenas formas agudas de hepatite. Isto quer dizer que, após uma hepatite A ou E, o
indivíduo pode se recuperar completamente, eliminando o vírus de seu organismo. Por
outro lado, as hepatites causadas pelos vírus B, C e D podem apresentar tanto formas
agudas, quanto crônicas de infecção, sendo considerada crônica quando a doença
persiste no organismo por mais de seis meses.
Hepatite A (HAV)
É uma doença infecciosa aguda, causada pelo vírus da hepatite A, que produz inflamação
e necrose do fígado. É também conhecida como “hepatite infecciosa”.
Transmissão
É fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados
pelo vírus.
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Achados clínicos
Geralmente é assintomático, no entanto se houver sintomas, os mais frequentes são

cansaço, tontura, enjôo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados,
urina escura e fezes claras. O fígado parece até uma gelatina. Na maioria dos casos, a
HAV é uma doença de caráter benigno e curável. Em menos de 1% dos casos, causa
insuficiência hepática aguda grave que pode ser fulminante.
Diagnóstico
Os testes sorológicos mais utilizados são os imunoenzimáticos (ELISA), de

micropartículas (MEIA), imunofluorescentes (ELFA) e os quimioluminescentes.
Na hepatite A, no caso de hepatite aguda, o diagnóstico é baseado na detecção do

anti-HAV IgM em indivíduos com apresentação clínica e laboratorial compatíveis. A
detecção anti-HAV IgG ou anti-HAV total significa exposição prévia e imunidade ao
HAV.
Tabela 1. Painel sorológico da hepatite A (+ reagente, - não reagente).
Hepatite A
Condição Anti-HAV IgM Anti- HAV IgG
Aguda + - ou +
Imunidade - +
Fonte: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/ABCDE_guia_bolso_menor.pdf>. Acesso em: 7 de abr. 2016.
Hepatite B (HBV)
É uma doença infecciosa também chamada de soro-homóloga. Único vírus da hepatite

que tem o material genético composto por DNA, os demais são pelo RNA.
Transmissão
A hepatite B é considerada uma doença sexualmente transmissível (MURRAY, 2006),

podendo ser transmitida durante a gestação, ou no parto. O VHB está presente no
sangue, e nas secreções, como o esperma e o leite materno. Também pode ser transmitida
pelo compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos),
de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha
ou outros objetos que furam ou cortam) ou de confecção de tatuagem e colocação de
piercings, por transfusão de sangue contaminado.
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Assista ao vídeo e testes seus conhecimentos nas provas ofertadas no site de

aperfeiçoamento profissional para o analista clínico: <http://www.telelab.aids.
gov.br/index.php/component/k2/item/94-diagnostico-de-hepatites-virais/94-
diagnostico-de-hepatites-virais>
Achados clínicos
A evolução de uma hepatite aguda consiste de três fases: prodrômica ou pré-ictérica,

com aparecimento de febre, astenia, dores musculares ou articulares e sintomas
digestivos. A evolução é de mais ou menos quatro semanas. Segunda fase é a ictérica,
abrandamento dos sintomas digestivos e do surgimento da icterícia que pode ser de
intensidade variável, sendo, às vezes, precedida de colúria. A hipocolia pode surgir
por prazos curtos, sete a dez dias, e às vezes é acompanhada de prurido. E a terceira
fase é a convalescença, desaparece a icterícia e retorna à sensação de bem-estar. A
recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a astenia pode persistir por
vários meses. É possível que 90-95% dos pacientes adultos acometidos possam evoluir
para a cura. Quando a reação inflamatória do fígado nos casos agudos sintomáticos
ou assintomáticos persiste por mais de seis meses, considera-se que a infecção está
evoluindo para a forma crônica. (Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/hepatites_abcde.pdf>. Acesso em: 30 de dez. 2015.
Tratamento
A medicação é com os análogos dos nucleósidos, como a lamivudina e o adefovir,

que têm um efeito antivírico potente, mas que necessitam de uma administração
mais prolongada do que do Peginterferon Alfa-2a para se obterem taxas de resposta
semelhantes.
Diagnóstico
Nas hepatites virais agudas os marcadores bioquímicos apresentam relação AST/ALT

aumentada de 8 a 50 vezes em relação ao limite superior de valores de referência,
fosfatase alcalina aumentada 3 vezes em relação ao limite superior de referência e o
tempo de protrombina inferior a 15 segundos. E os marcadores sorológicos do HBV
possuem íntima relação com as partes dos vírus e expressam diferentes momentos da
doença. O primeiro marcador a ser detectado é o DNA viral, que pode aparecer até 3
semanas antes do aparecimento do HBsAg, sendo o período da janela terapêutica. O
Anti-HBc aparece dias depois do HBsAg.
19
Perfil sorológico da hepatite B
HBV DNA (DNA do vírus da hepatite B).
»» HBsAg (Antígeno de superfície do vírus da hepatite B). É o primeiro

marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV, ele declina a níveis
indetectáveis em até 6 meses.
»» HBeAg (Antígeno “e” do vírus da hepatite B). É um marcador de

replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade.
»» Anti-HBe (Anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B). Surge

após o desaparecimento do HBeAg, indicando o fim da fase replicativa.
»» Anti-HBcT (Anticorpos totais contra o corion do vírus da hepatite B). É

um marcador de hepatite B aguda.
»» Anti-HBcM (Anticorpos IgM contra o corion do vírus da Hepatite B). É

um marcador de Infecção recente, encontrado no soro em até 8 meses.
Também é um marcador de fase aguda.
»» Anti-HBcG (Anticorpos IgG contra o corion do vírus da Hepatite B). É

o marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas.
Representa contato prévio com o vírus.
»» Anti-HBs (Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da

hepatite B). É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está
presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador
de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas
(MURRAY, 2006).
Tabela 2. Painel sorológico da hepatite B (+ reagente, - não reagente).
Interpretação dos Anti-HBcT Anti- Anti- HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti- HBV
Resultados HBcM HBcG HBe
DNA
Incubação - - - + - + - +
Fase aguda + + -ou+ + - + - +
Fase crônica + - + + - -ou+ - -ou+
Portador + - + + - - + -
Recuperação + - + - + - + -
Imunização - - - - + - - -
Infecção progressa + - + - + - -ou+ -
Fonte: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/ABCDE_guia_bolso_menor.pdf>. Acesso em: 7 de abril, 2016.
20
Hepatite C (HCV)
O vírus C, assim como o vírus causador da hepatite B, está presente no sangue.
Estima-se que 3% da população mundial estão infectadas pelo vírus da hepatite C. Em
torno de 85% das pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C evoluem para doença
crônica, sendo que 25% terão cirrose. Essa hepatite aumenta o risco de câncer do fígado.
Não existe vacina.
Transmissão
Por transfusão de sangue; por compartilhamento de material para uso de drogas;
material de higiene pessoal (objetos que furam ou cortam) ou para confecção de
tatuagem e colocação de piercings; a gravidez, quando a mãe infectada passa para o
filho; relações sexuais sem proteção com uma pessoa infectada (forma mais rara de
infecção).
Achados clínicos
O surgimento de sintomas em pessoas com hepatite C aguda é muito raro. Entretanto,

quando aparecem, incluem cansaço, tontura, enjôo e/ou vômitos, febre, dor abdominal,
pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.
Quando a reação inflamatória persiste sem melhora por mais de seis meses, comum
em 80% dos casos, os profissionais de saúde consideram que a infecção evoluiu para a
forma crônica.
Tratamento
O tratamento é complexo e dependerá da realização de exames específicos, como biópsia

hepática e exames de biologia molecular. As chances de cura variam de 50 a 80% dos
casos. Os remédios aprovados pelos órgãos de saúde para tratamento do HCV são o
Interferon e a Ribavirina.
O Interferon consiste de uma injeção subcutânea, de agulha superfina, que deve ser
aplicado uma vez por semana. A Ribavirina é uma cartela de cápsulas e a indicação é de
aproximadamente 4 comprimidos por dia. A dose varia de pessoa a pessoa, de acordo
com o peso e resistência aos efeitos colaterais que cada um apresenta.
21
Diagnóstico
Hepatite C é triado obrigatoriamente no sangue dos doadores, conforme a RDC no

34/2014 da ANVISA. Realiza-se dois testes em paralelo, a detecção de anti-HCV e a
detecção de ácido nucleico viral por biologia molecular.
Os primeiros exames a serem realizados são análises sanguíneas para verificar a

existência de anticorpos, embora a sua presença não signifique sempre que o vírus
permaneça no organismo.
Os anticorpos anti-VHC podem apenas corresponder a uma hepatite antiga e curada

(Tabela 3), pelo que é necessário recorrer a testes mais específicos para avaliar se a
infecção está ativa. Os testes de determinação do HCV-RNA permitem identificar se há
presença do HCV no sangue, o que sucede após o vírus ter se multiplicado nas células
do fígado.
O teste sorológico anti-HCV indica que o indivíduo teve contato com o vírus C. No Brasil,
o Ministério da Saúde recomenda que o diagnóstico da infecção ativa seja confirmado
com o teste molecular quantitativo de carga viral.
Tabela 3. Painel sorológico da hepatite C (+ reagente, - não reagente).
Hepatite C
Condição Anti-HCV HCV RNA
Aguda + +
Crônica + - ou +
Quadro 2. Resumo das Hepatites A, B e C.
Hepatite A Hepatite B Hepatite C

O contágio ocorre por secreções
Contágio fecal-oral. Pelo contato e pelo sangue. Relações sexuais
Contágio se dá pelo sangue e/ou
Como se pega? direto com água e alimentos sem preservativo, agulhas,
por secreções.
contaminados. seringas, e os matérias de
manicure contaminado.
Lavar as mãos após ir ao Usar preservativo nas relações Semelhante a hepatite B, no
banheiro, lavar alimentos, sexuais, não compartilhar material entanto não há vacina.
Tem prevenção? tomar água fervida e filtrada, de manicure, nem agulhas
saneamento básico. e seringas. Recomendável a
vacinação.
22
Mal-estar, indisposição, dores no Pode ser confundida com uma Pele e olhos amarelados, enjoos,
corpo, cabeça, barriga, náusea, gripe leve. Os sintomas nem mal-estar, dores no fígado, falta
vômito, febre, icterícia. sempre aparecem. Pode ter a de apetite, urina escura, fezes
pele e os olhos amarelos, enjoos, claras. Os casos mais graves
Quais os sintomas? febre e dor na região do fígado, evoluem para câncer e morte.
faltam de apetite, urina escura,
fezes claras. Casos mais graves
podem evoluir para cirrose,
câncer e morte.
Repouso e descanso. Contínuo, sem prazo para Mais complicado e agressivo
Medicamento conforme o terminar. Remédios e injeções que da hepatite B. Precisa de
sintoma do paciente. (Interferon) não curam, injeção e comprimido. Às vezes
mas conseguem controlar o paciente precisa repetir o
Qual o tratamento? a multiplicação do vírus. A tratamento, que dura em média
medicação deve ser tomada um ano.
com acompanhamento médico,
porque provoca vários efeitos
colaterais.
Baixo Alto, em média em um ano se Altíssimo, em média 62,4 mil
Qual o custo do tratamento?
gasta 10 mil reais. reais por ano.
Fonte: Secretária Estadual da Saúde e hepatologista Marcelo Nooara, disponível em: <http://www.savk.org.br/fique_hepatite.
htm#1>. Acesso em: 5 de Nov. 2015)
Hepatite D (HDV)
O vírus da hepatite D ou delta é um dos menores vírus RNA animais. Tão pequeno que é
incapaz de produzir seu próprio envelope protéico e de infectar uma pessoa. Esse vírus
depende da presença do vírus da hepatite do tipo B para infectar uma pessoa. Portanto,
na maioria dos casos a hepatite D ocorre juntamente com o vírus da hepatite B, ambas
por transmissão parenteral.
Transmissão
Ocorre da mesma forma que para o vírus B.
Achados clínicos
Da mesma forma que as outras hepatites, a do tipo D pode não apresentar sintomas ou
sinais discretos da doença. Quando ocorrem, os mais frequentes são cansaço, tontura,
enjôo e/ou vômito, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes
claras.
Nos casos de infecção pelo vírus D em portadores do vírus B, o fígado pode sofrer danos
severos, como cirrose ou até mesmo formas fulminantes de hepatite. Pelo caráter grave
dessa forma de hepatite, o diagnóstico deve ser feito o mais precocemente possível. É
a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens do Norte do Brasil.
23
Tratamento
Até agora, ainda não surgiu qualquer tratamento totalmente eficaz, apenas o Interferon
alfa tem proporcionado alguns resultados positivos: somente um em cada dois casos tem
uma redução significativa da multiplicação do vírus, no entanto geralmente a doença
recidiva quando se interrompe o tratamento (Disponível em: <http://www.roche.pt/
hepatites/hepatited/tratamento.cfm>. Acesso em: 28 de Nov. 2015).
Diagnóstico
A identificação do vírus é por sorologia anti-HDV ou pela identificação do antígeno

HDV no soro ou na biópsia hepática (pela imunohistoquímica) ou por PCR.
Anticorpos contra o vírus da hepatite D estão demonstrados na Tabela 4.
No caso de se tratar de uma co-infecção, o diagnóstico é feito com base no aparecimento

de antígenos e de anticorpos específicos no sangue, durante o período de incubação ou de
doença. Os anticorpos anti-HDV desenvolvem-se tarde, na fase aguda, e normalmente
diminuem após a infecção.
Na superinfecção, o HBV já se encontra no organismo antes da fase aguda, surgem

anticorpos contra o HDV das classes IgM e IgG, sendo que este último persiste por
tempo indefinido.
Tabela 4. Painel sorológico da hepatite D (+ reagente, - não reagente).
Hepatite D Resultados
Condição Anti-HDV
Ausência de infecção -
Infecção +
Hepatite E (HEV)
De ocorrência rara no Brasil e comum na Ásia e África, a hepatite do tipo E é uma

doença infecciosa viral causada pelo vírus HEV.
Transmissão
É fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados
pelo vírus (LEVINSON, 2010).
24
Achados clínicos
Pode ser assintomático. Os sintomas mais comuns são cansaço, tontura, enjôo e/ou
vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.
Diagnóstico
É realizado por exame de sangue, no qual se procura por anticorpos anti-HEV. Na

maioria dos casos, a doença não requer tratamento. É proibido o consumo de bebidas
alcoólicas, recomendado repouso e dieta pobre em gorduras. A internação só é indicada
em pacientes com quadro clínico mais grave, principalmente mulheres grávidas. A
interpretação do exame é igual à hepatite A.
Diagnóstico avançados
Diagnósticos imunológicos predominam, tendo os testes de 2a e 3a gerações,

que estão reunidos resumidamente no quadro 3, e diferentes formatos do teste
imunocromatográfico na figura 5, na qual por capilaridade o tampão contendo a amostra
vai se dissipando na fase sólida do suporte e dessa forma encontrará o anticorpo (ou
antígeno, dependendo se o teste é direto ou indireto) que está fixado na posição do
controle positivo e na posição da amostra.
Caso o teste seja para pesquisa de anticorpos, haverá antígenos (usualmente proteínas
sintéticas) imobilizados, na membrana de nitrocelulose, para a captura dos anticorpos
presentes na amostra. Caso a pesquisa seja para antígenos, haverá anticorpos
imobilizados para a captura dos antígenos presentes na amostra. Quando ocorre está
ligação do antígeno com o seu anticorpo, pode se observar a formação de uma linha
rosa, precipitação desse complexo.
O padrão de reatividade apresentado por amostras fracamente reagentes é muito

similar ao apresentado por amostras não reagentes, por isso existe uma dificuldade na
interpretação do teste.
Para ter acesso a particularidade de cada teste acesse ao manual: <http://

telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/22181/mod_resource/content/1/
Hepatites%20-%20Manual%20Aula%202.pdf>. E também existem testes
moleculares, como o PCR e PCR em tempo real, para detecção do vírus da
hepatite.
25
Quadro 3. Diagnósticos laboratoriais existentes no mercado para diagnosticar os diferentes tipos de hepatites.
HAV Anti-HAV IgM (Diagnóstico da infecção aguda) e Anti-HAV IgG (Estudos epidemiógicos); Métodos: ELISA e Quimioluminescência
Testes sorológicos (Superfície viral: HBsAg e anti-HBs; core viral anti-HBc IgM ou IgG; antígeno “e” HBeAg e anti HBe;
HBV
Métodos: Biologia Molecular – Hibridação (b-DNA) e PCR (mais sensível)
Testes sorológicos de triagem: ELISA e Quimioluminescência
HCV
Testes sorológicosconfirmatório: Immunoblot.
HDV HDAg e Anti- HDV IgM
Fonte: <http://www3.hermespardini.com.br/pagina/599/primeira-analise---hepatites-virais---metodos-diagnosticos.aspx>.
Acesso em: 5 de Nov. 2015.
Figura 4. Exemplos de testes rápidos (TR), (1a) Imunocromatografia de fluxo lateral; (1b) Imunocromatografia de
dupla migração – DPP; (1c) imunoconcentração; (1d) fase sólida.
Fonte: <http://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/22181/mod_resource/content/1/Hepatites%20-%20Manual%20
Aula%202.pdf>. Acesso em: 28 de Nov. de 2015.
Como funcionam então os testes da figura 4?
1. A amostra é colocada no local indicado, na membrana (área A).
2. A solução tampão é colocada sobre a amostra.
3. Os anticorpos da amostra fluem lateralmente pela membrana, passando

pela área I, onde se inicia a ligação com o conjugado e prosseguem em
direção à área de teste (T).
4. Na área T, o complexo anticorpo-conjugado liga-se aos antígenos do

agente infeccioso investigado, formando uma linha (ou banda) colorida.
26
5. O conjugado não ligado ao anticorpo e o excesso do complexo imune

continuam a migração, ao longo da membrana de nitrocelulose, em
direção à área C, onde são capturados por anticorpos anti-imunoglobulina,
formando outra linha (ou banda) colorida.
Como se interpreta esse tipo de teste?
»» Reagente: Quando houver formação de duas linhas coloridas: uma, na

área de teste (T) e outra, na área de controle (C).
»» Não reagente: Quando houver formação de uma linha colorida, somente

na área de controle (C).
»» Inválido: Quando não houver linha colorida, na área de controle (C).
Obs.: Para ser considerado válido, um teste rápido deve sempre apresentar a linha
controle visível, ao final da reação, independentemente do resultado da amostra.
27
CAPÍTULO 2
HIV, HPV e HTLV
HIV
HIV é o vírus da imunodeficiência humana, retrovírus, classificado na subfamília dos
Lentiviridae, e tem como características o período de incubação prolongado antes do
surgimento dos sintomas da doença, infecção dos linfócitos, e supressão do sistema
imune.
Os infectados pelo (HIV) sofrem uma destruição exacerbada dos linfócitos T CD4+,
uma das principais células-alvo do vírus, por isso a contagem de linfócitos T CD4+ é
um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto para estimar
o prognóstico como avaliar a indicação de início de terapia antirretroviral. (Disponível
em: <http://www.aids.gov.br/pagina/o-que-e-hiv>.
Transmissão
Ter o HIV não é a mesma coisa que ter aids. Há muitos soropositivos que vivem
anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Mas, podem transmitir o
vírus a outros pelas relações sexuais desprotegidas, pelo compartilhamento seringas
contaminadas ou de mãe para filho durante a gravidez e a amamentação.
Tratamento
Antiretrovirais (zidovudina; didanosina; zalcitabina; lamivudina; estavudina).
As diretrizes do tratamento para HIV/aids são constantemente revisadas, sendo

disponibilizadas no endereço eletrônico: <http://www.aids.gov.br/pagina/o-
que-e-hiv>.
Achados clínicos
Candidose do esôfago; citomegalovirose; herpes simples mucocutânea;

leucoencefalopatia multifocal progressiva; pneumonia Pneumociystis carinii;
toxoplasmose cerebral; micobacteriose dissemimada.
28
Diagnóstico
As técnicas utilizadas para detectar o vírus HIV são a determinação sorológica de

anticorpos circulantes, a detecção e a quantificação de antígenos virais (Agp24), a
detecção e a quantificação de genoma viral.
Os testes moleculares melhoraram sensivelmente o monitoramento da doença,

avaliando não só o prognóstico como também a resposta à terapia antirretroviral,
com as técnicas de amplificação genômica ou de sinais, empregando as tecnologias
RT-PCR, nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) e branched-DNA
(b-DNA), que permitem avaliações quantitativas do RNA viral no plasma, mesmo no
início da infecção.
Para crianças com idade inferior a 15 meses nascidas de mães soropositivas é realizada
a determinação qualitativa do cDNA viral, não podendo realizar técnicas sorológicas
devido à permanência de anticorpos maternos, que ocasionariam em resultado
falso-positivo. Também é recomendado a detecção do cDNA viral em casos de infecção
recente, com período inferior há 2 a 3 meses, nos quais não tenham havido, ainda, a
soro conversão e em casos de indícios com resultados de testes sorológicos duvidosos
ou indeterminados (FERREIRA, 2013).
A partir de 18 meses de vida as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas

inicialmente a um imunoensaio (ELISA), na etapa denominada triagem sorológica.
As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesta primeira etapa
deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um
segundo imunoensaio (diferente do primeiro) e testes confirmatórios, tais como a
Imunofluorescência indireta, Imunoblot ou Western blot, de acordo com a Portaria
no 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 e portaria SVS/MS no 34, de julho de 2005.
O diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para

detecção de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório. Em caso de
resultado positivo, uma nova amostra deverá ser coletada para confirmar a positividade
da primeira amostra.
Em casos especiais, na impossibilidade de realização de diagnóstico laboratorial

convencionais, este diagnóstico também pode ser realizado utilizando-se de testes
rápidos. Nessa situação, são usados dois testes em paralelo, com metodologias
diferentes. As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rápidos
terão seu resultado definido como “amostra positiva para o HIV”. Deverá ser realizado
um terceiro teste rápido.
29
Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra será considerada

“positiva para o HIV”. A positividade de dois testes rápidos usados conforme o
fluxograma da Portaria no 151/SVS/MS, de 16/10/2009 fornece o diagnóstico de HIV,
não sendo necessário realizar o confirmatório.
Consideram-se não infectados os indivíduos que apresentarem:
»» uma amostra não reagente em testes de detecção para anticorpos anti-HIV;
»» uma amostra negativa em dois testes rápidos. Em caso de resultados

discordantes nos dois primeiros ensaios, realiza-se um terceiro teste
rápido. Quando este terceiro teste resultar negativo, considera-se a
amostra “negativa para o HIV”.
Além de amostras de sangue periférico e de sangue total para detectar o vírus do HIV,
existem atualmente no mercado testes rápidos para amostras de fluído oral como pode
ser visualizado na figura 5.
Figura 5. Teste rápido que detecta os anticorpos contra o HIV no fluido oral: O kit de diagnóstico, o cronômetro
para marcar o tempo para leitura do teste rápido, confira o prazo de validade do kit, escreva no suporte e no
frasco o nome da pessoa a ser testada. O coletor deve ficar acima dos dentes e contra as gengivas, dessa
forma deve ser passado com ligeira fricção tanto na gengiva inferior como superior. Insira o coletor no frasco
identificado e quebre a haste, feche-o e agite-o. Em seguida coloque 2 gotas no poço 1. Após 5 minutos
coloque 4 gotas no poço 2. E então marque os 10 minutos, faça a leitura. Se tiver apenas a linha rosa do controle
a amostra é não reagente, se estiver tanto na linha rosa do teste quanto no controle a amostra é reagente. E se
não aparecer na área do controle, repita o teste.
Fonte: <http://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/29039/mod_resource/content/1/cartela-dpp-hiv-fluido-oral.pdf>.
Acesso em: 28 de Nov. de 2015.
30
Métodos comerciais de amplificação e detecção por RT-PCR:
»» AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1Test.
»» NucliSens EasyQ HIV-1 (bioMerieux).
»» RealTime HIV-1 Assay (Abbott).
HPV
O HPV é papilomavírus humano, é um vírus de DNA, e estão divididos em três grupos:

HPV associado a verrugas cutâneas (gamapapilomavírus), HPV associado a mucosas
anogenital (alfapapilomavírus), na figura 6 A e B e o HPV associado a lesões cutâneas
de portadores de epidermodisplasia verruciforme, uma doença rara de base hereditária
(betapapilomavírus), observados na figura 6 C.
Figura 6. Condiloma acuminata na figura A, um condimona perianal na figura B, e verrugas espalhadas por todo
corpo, principalmente nas extremidades na figura C.
Fonte: <https://www.google.com.br/search?q=HPV&rlz=1C1AVNC_enBR568BR569&es_sm=122&source=lnms&tbm=isch&sa=
X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMI4NWHiqJyQIVCReQCh0H0AFm&biw=1280&bih=675#imgrc=oPmOAHnb_ZqruM%3A>;<http://
blogmelinterativo.blogspot.com.br/2011/10/hpv-no-homem.html>. Acesso em: 5 nov. 2015.
Diagnóstico
Atualmente, existem mais de 100 tipos de HPV, alguns deles podendo causar câncer,
principalmente no colo do útero e do ânus. Esses associados a mucosas anogenital
(alfapapilomavírus) destacam-se o HPV 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% de todos
os tumores dessas localizações anatômicas, no mundo (FERREIRA, 2013).
Transmissão
A principal via de transmissão do HPV é através do contato sexual. A transmissão

pode ocorrer após uma única relação sexual com um parceiro infectado. Esse vírus
infecta a pele e mucosas dos seres humanos, tais como vulva, vagina, colo de útero e
31
pênis. Também é possível a transmissão do HPV de mãe para filho no momento do

parto. No entanto, somente um pequeno número de crianças desenvolve papilomatose
respiratória juvenil.
Achados clínicos
A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem,

é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os
sintomas mais comuns do HPV surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero
(Figura 8, esquerda).
As lesões do HPV também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem

quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas.
Tratamento
O tratamento será remoção mecânica da lesão, que poderá ser feito a laser, por
eletrocauterização, ou com ácido tricloroacético de 80% a 90%. No mercado existem
os medicamentos Efurix e Ixium. O primeiro interfere na síntese do DNA (ácido
desoxirribonucleico) e em menor extensão, com a formação do RNA (ácido ribonucleico).
Logo, o vírus é inibido; e outro medicamento não está esclarecido seu mecanismo
de ação, mas ele age como um imunomodulador do ser humano. Também foram
desenvolvidas duas vacinas para prevenir a infecção por HPV, a vacina bivalente e a
vacina quadrivalente. Essa previne contra quatro tipos de HPV: o 16 e 18, presentes em
70% dos casos de câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de
verrugas genitais. A outra, bivalente, é específica para os subtipos de HPV 16 e 18.
Diagnóstico
»» A presença de verrugas ano-genitais.
»» Exame citopatológico (Papanicolau), no qual se faz uma coleta de

células esfoliadas da mucosa uterina próxima à cérvice, fazendo então
o esfregaço sobre a lâmina que será corada e analisada ao microscópio
a fim de detectar as características patognomônicas, como coilocitose,
binucleação e hiperceratose (FERREIRA, 2013).
32
»» Colposcopia e peniscopia: reagentes químicos para contraste com o ácido

acético e com Iodo (teste de Schiller), que não detecta o vírus e sim as
alterações celulares.
»» Exame histológico.
»» Testes moleculares.
Teste de amplificação de sinal baseia-se na tecnologia de ácidos nucleicos recombinantes,

porém não há amplificação do material genético viral, mas sim do sinal provocado pela
presença do DNA de HPV nas células esfoliadas da cérvice. O primeiro teste no Brasil foi
da captura hibrída. Trata-se de um teste que utiliza um método de hibridização do DNA
viral provindo da amostra com sondas sintéticas de RNA complementar (MURRAY,
2006).
Teste com base em PCR, no qual se baseia na homologia existente no gene L1 (450 pb)
entre os diferentes tipos de HPV, no mercado temos o kit Linear Array HPV Genotyping
Test®.
Arrays baseia-se numa sonda aderida a um suporte sólido, na qual se hibridiza ao gene
E1, emite fluorescência, a qual será detectada por um leitor e interpretada por um
software, PapilloCheck®.
RNA mensageiro viral, o qual codifica duas oncoproteínas E6 e E7, Proofer® e o

Aptima®.
Hibridização in situ baseia-se na hibridização de sondas HPV específicas, marcadas

com compostos radioativos ou calorimétricos, sobre um corte histológico de material
fixado e parafinado (FERREIRA, 2013).
HTLV-I e HTLV-II
Existem dois tipos desse Vírus T linfotrópico humano: o HTLV-I e o HTLV-II. O

primeiro está associado a doenças graves neurológicas degenerativas e hematológicas,
como a leucemia e o linfoma de células T humana do adulto.
A infecção pelo HTLV-II não está claramente associada com qualquer outra doença.
O vírus foi primeiramente isolado de dois pacientes com leucemia de células pilosas,
mas nenhuma evidência de infecção de HTLV-II foi encontrada em outros 21 pacientes
adicionais com essa mesma doença.
33
Transmissão
A transmissão desse vírus se dá por relações sexuais sem proteção com uma pessoa
infectada, compartilhamento de seringas e agulhas durante o uso de drogas e da
mãe infectada para o recém-nascido (também chamado de transmissão vertical),
principalmente pelo aleitamento materno.
Achados clínicos
A leucemia em adultos, neoplasia de células T CD4+, é observada em adultos infectados

pelo vírus da leucemia de células T humanas tipo 1 (HTLV-1). Mais frequente em
região onde o HTLV-1 é endêmico (Sul do Japão, África ocidental, bacia do Caribe) e
caracteriza-se por lesões cutâneas, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia,
linfocitose no sangue periférico e hipercalcemia.
A aparência das células tumorais é extremamente variável, mas as células com núcleos
multilobulados, descritas como células em “trevo” ou em “flor”, são frequentemente
encontradas nos tecidos envolvidos e no sangue periférico. A maioria dos pacientes
apresenta doença de progressão rápida e o óbito ocorre após um período entre alguns
meses a um ano, mesmo com quimioterapia agressiva (KUMAR et al., 2005).
Tratamento
Não há tratamento específico para a infecção. Para os casos os quais existem sintomas
comprovados de doença associada ao HTLV-I, o tratamento irá depender de uma
avaliação neurológica, assim como estadiamento do grau de comprometimento, tempo
de evolução, presença de outras infecções virais.
Diagnóstico
As amostras de soro são triadas para anticorpo anti-HTLV-I e II usando dois testes
imunoenzimáticos autorizados, de fabricantes diferentes, preparados com antígenos
do HTLV-I e II a partir do lisado total do vírus e algumas proteínas recombinantes.
Essa triagem é realizada obrigatoriamente no sangue dos doadores, conforme a RDC
no 34/2014 da ANVISA pela detecção de anticorpos específicos, voltados a constituintes
antigênicos das diferentes porções do vírus no soro ou plasma. Podendo ser avaliado a
pesquisa de segmentos de DNA pró-viral em células do sangue periférico.
34
Em vista dos prognósticos muito diferentes associados às infecções por HTLV I e II,
portanto é fundamental essa distinção. Pesquisa de anticorpos por imunofluorescência
indireta (IFA) para HTLV-I/II foi realizada em alguns laboratórios.
Nenhum dos testes adicionais foi autorizado pelo FDA, mas eles estão disponíveis
em instituições de pesquisa, bancos de sangue, alguns laboratórios de saúde pública,
laboratórios industriais e como testes “in-house” em alguns laboratórios de diagnóstico.
Espécimes de soro sem imunoreatividade para qualquer produto de gene HTLV, em

testes adicionais mais específicos, são considerados falso-positivos. Vários estudos que
envolvem amplificação de provírus apoiaram a precisão destes critérios diagnósticos;
são consideradas infectadas as pessoas cujos espécimes satisfazem os critérios para
positividade com HTLV-I ou HTLV-II.
Os ensaios imunoenzimáticos (EIA ou ELISA) observados na figura 7 à esquerda

e os confirmatórios que podem ser por imunofluorescência indireta, ou
radioimunoprecipitação, ou imunoquimioluminescência, ou Western-blot, esses 4 tipos
de testes são específicos para o tipo de retrovírus (MURRAY, 2006). E a metodologia do
Western blot (Figura 7, direita) é utilizada como ensaio confirmatório e discriminatório,
HTLV-I +rgp46-I(MTA-1)+rgp46-II(K55)+GD21, na qual o custo de cada tira é de 250
reais.
Figura 7. Esquerda para direita, técnica de triagem que utiliza o kit ELISA para detectar HTLV e ao lado a técnica
de Western-blot, utilizada para teste confirmatório.
Fonte:<http://www.rapidtest.com/index.php?i=HTLV-ELISA-kit&id=166&cat=119, http://slideplayer.com.br/slide/360709/> Acesso

em: 3 de jan. 2016.
Outra metodologia que se assemelheia no custo é a imunocromatográfica, que são

tiras de nylon recobertas de proteínas recobinantes. Mais recentemente, antígenos
35
recombinantes do HTLV-I, -II e gp21e foram incorporados ao ELISA, melhorando a

especificidade e a sensibilidade. Tais testes adicionais devem ser capazes de identificar
anticorpos para proteínas do core (gag) e do envelope (env) HTLV-I/II.
EIA de 3a geração tem um custo por pocinho da placa de ELISA de 5 reais, os testes
disponíveis no mercado são Murex ® HTLV-I+II, Abbott, que são peptídeos sintéticos
env gp46 HTLV-I e HTLV-II + rgp21 HTLV-I, essa reação da peroxidase é lida em 450
nm, detecta IgG, IgM, IgA. Outro é o BioELISA HTLV-1+2 5.0, Biokit, na qual possuem
três proteínas combinantes de HTLV-I e HTLV-II, no qual forma um conjugado com
uma proteína de fusão tripla e a enzima peroxidase, 492 nm, detecta as mesmas três
imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA. E o Gold Elisa HTLV-1/2, REM.
Antígenos recombinantes HTLV-I e HTLV-II, com enzima peroxidase, lido em 492

nm, detecta as mesmas imunoglobulinas. Um dos equipamentos utilizados são o
ARCHITECT que é um sistema automatizado, que tem KIT próprio da Abbott, qua
baseia em partículas magnéticas cobertas com rgp21(HTLV-I e HTLV-II) e peptídeos
sintéticos de GP46(HTLV-I) e gp46(HTLV-II), onde detectam apenas IgG e IgM.
E os testes moleculares tem um custo bem inferior a 35 reais, utilizando-se a técnica de

PCR-RFLP tax HTLV-1 e 2. Essa técnica é realizada por PCR com os primers específicos
para o vírus, após a amplificação desse produto (como pode ser visto na imagem da
esquerda da figura 8) é tratado com uma enzima de restrição e se diferencia em 2 tipos
de perfil, sendo com uma banda o HTLV-1, e com duas bandas de menor peso molecular
o tipo HTLV2 (Figura 8).
Outra técnica de biologia molecular é o PCR-TR, na qual utiliza um indicador

fluorescente, que é SYBER Green ou sondas específicas para reação, como a Taqman,
porém seu custo é um pouco maior, custa cerca de 45 reais. Vantagem que é quantitativo,
podendo avaliar o grau de infecção pelo número de cópias formadas no determinado
tempo da amplificação desse produto de PCR.
Figura 8. Técnicas de biologia molecular para diagnosticar HTLV.
Fonte: <http://slideplayer.com.br/slide/360709/>. Acesso em: 3 de jan. 2016.
36
CAPÍTULO 3
Mononucleose infecciosa e rubéola
Mononucleose infecciosa
O vírus responsável pela doença é o Epstein-Barr, da família Herpesviridae, transmitido
pela saliva contaminada por contato íntimo entre as pessoas, daí o nome doença do
beijo.
É uma síndrome infecciosa que acomete principalmente indivíduos entre 15 e 25 anos

de idade. A porta de entrada é a mucosa da boca e a faringe da pessoa que não teve
contato anterior com o vírus, mas as células do tecido linfoide são o alvo da infecção
pelo Epstein-Barr, que faz parte da família do herpesvírus.
Admite-se, também, que ele possa infectar as células epiteliais da faringe e que essa
infecção explique por que esse vírus esteja implicado no aparecimento do carcinoma da
nasofaringe.
A partícula viral infecciosa do vírus Epstein-Barr (EBV) tem três componentes:
»» nucleoide;
»» capsídeo;
»» envelope.
O núcleo contém o DNA viral em formato linear e um nucleocapsídeo com 162

capsômeros. O genoma do EBV é uma molécula de DNA de fita dupla de aproximadamente
184.000 pares de bases (OLIVEIRA, 2012).
Transmissão
Inter-humano, pelo contato intimo de secreções orais (saliva). É rara a transmissão

através de transfusão sanguínea ou contato sexual.
Achados clínicos
Uma síndrome viral aguda caracterizada clinicamente por febre, dor de garganta,
linfadenopatia e esplenomegalia; essa infecção pode ser assintomática (CHIN, 2002).
37
Tratamento
O tratamento da mononucleose é fundamentalmente sintomático, visando ao alívio

dos sintomas e a combater a febre e a dor de garganta. Além disso, o paciente deve
permanecer em repouso e evitar situações que possam favorecer a ocorrência de um
trauma abdominal.
Diagnóstico
As alterações laboratoriais incluem leucocitose, reações leucemoides, trombocitopenia

e anemia hemolítica autoimune, além de aminotransferases elevadas e bilirrubina
aumentada, destacando-se que a linfocitose atípica é habitualmente observada.
Diagnóstico hematológico que revela leucocitose com elevada linfocitose atípica, abaixo
na figura 9 temos um exemplo de um linfócito atípico. E para confirmação laboratorial,
pode-se usar: testes rápidos para a detecção de anticorpos heterófilos, e/ou de anticorpos
específicos para o vírus Epstein-Barr. Também tem o diagnóstico sorológico com o teste
de Paul-Bunnell-Davidsohn, no qual se baseia na presença de anticorpos heterófilos.
Atualmente tem kits comerciais como Monospot®, Monoslide® e Monolatex® (Figura

9, direita), os quais o princípio desta técnica baseia-se na utilização de partículas de
látex poliestireno sensibilizadas com anticorpos, e quando houver casos positivos,
detectados pela aglutinação das referidas partículas, podem ser submetidos ao método
semiquantitativo pela diluição seriada do soro e o título resultante do teste. Esse teste
é muito utilizado nos laboratórios pela facilidade de manuseio e interpretação do
resultado.
Figura 9. Microscópia de uma lâmina corada com Giemsa, apresentando dois linfócitos atípicos entre as
hemácias.
Fonte: <https://www.google.com.br/search?q=linfocitos+atipicos+mononucleose&rlz=1C1AVNC_
enBR568BR569&biw=1280&bih=631&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiCgcPhmbPJAhWPmJAKHWGIBlUQ_AUIBigB
#imgrc=tj8DIbziKVkhpM%3A>. Acesso em: 20 de mar. 2016.
38
Demonstração do vírus, antígenos virais ou DNA viral: cultura, hibridização com sondas
de ácido nucleico e PCR.
Rubéola
O vírus da rubéola é membro da família Togaviridae, pertencente ao gênero Rubivirus,
que contém uma única espécie, Rubella virus (MURRAY, 2006). A rubéola é uma
doença exantemática aguda, de etiologia viral, altamente contagiosa, acometendo
principalmente crianças, como pode ser observado na figura 10.
Adicionalmente, observam-se malformações congênitas como cardiopatias, catarata

(Figura 10) e surdez, denominada Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), quando a
infecção ocorre durante a gestação.
A implantação do plano de erradicação do sarampo permitiu um melhor conhecimento

da magnitude da rubéola como problema de saúde pública. Com o aumento do número
de casos notificados a partir de 1993, a vacina tríplice viral foi incluída no esquema
básico de vacinação preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações.
Em 1996, a rubéola passa a ser de notificação compulsória em todo o país e em 2000

aconteceu a implantação da vacina tríplice viral em todos os estados. A partir de 2001,
observa-se uma redução considerável e contínua do número de casos, em todas as
regiões, até 2005.
No final de 2005, ocorreu um surto de rubéola no estado do Rio Grande do Sul e, a

partir desse surto, começa a se desenhar um novo perfil de incidência da rubéola que
se caracteriza por atingir adultos jovens, do sexo masculino. Depois de um ano teve
um surto no estado do Rio de Janeiro, e disseminou para os estados de Minas Gerais e
Ceará. A doença se manteve e a transmissão do vírus foi observada durante todo o ano
de 2007, com 8.739 casos confirmados, no total de 21 estados.
Figura 10. Alguns exemplos da manifestação clínica causada pelo vírus da rúbeola.
Fonte: <http://enfermeiropsf.blogspot.com.br/2012/01/rubeola.html>; <https://www.google.com.br/search?q=rub%C3%A9ola

&rlz=1C1AVNC_enBR568BR569&espv=2&biw=1280&bih=675&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI0M
LKu8OJyQIVwhKQCh2DXwIS#tbm=isch&q=rub%C3%A9ola+cong%C3%AAnita&imgrc=8jtBe15wIgnOOM%3A>. Acesso em: 6
de nov. de 2015.
39
Transmissão
A transmissão acontece de uma pessoa a outra, geralmente pela emissão de gotículas

das secreções respiratórias dos doentes. A rubéola congênita acontece quando a mulher
grávida adquire rubéola e infecta o feto porque o vírus atravessa a placenta (CHIN,
2002).
Achados clínicos
É uma doença infecto-contagiosa, que acomete principalmente crianças, caracterizada

por febre baixa e exantema maculopapular, que se inicia na face, couro cabeludo e
pescoço, espalhando-se para tronco e membros. Esse exantema é precedido, em 5 a
10 dias, por linfadenopatia generalizada, principalmente sub-ocipital, pos-auricular e
cervical posterior. Adolescentes e adultos podem apresentar poliartralgia, poliartrite,
conjuntivite, coriza e tosse.
Tratamento
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população. Administrado

uma dose da vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), aos 12 meses de idade,
e uma segunda dose, entre 4 a 6 anos de idade. Em situação com alto risco de infecção
(na notificação de casos suspeitos de rubéola e na suspeita de surtos), a vacinação de
bloqueio deve ser realizada envolvendo o grupo de 6 meses a 39 anos de idade.
Diagnóstico
O teste mais utilizado é o ensaio imunoenzimático (ELISA) para detecção de anticorpos

específicos IgM e IgG (MURRAY, 2006). Ou pela detecção direta do vírus em secreção
nasofaríngea e urina, ate o 7o dia do início do exantema. A coleta de sangue deve ser
feita logo no primeiro contato com caso suspeito. Aquelas coletadas após 28 dias
são consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser aproveitadas e realizadas a
pesquisa de IgM.
É importante ressaltar que resultados não reagentes para IgM não descartam a
possibilidade de infecção recente pelo vírus da rubéola. Não está indicada, na rotina
do pré-natal, a realização de pesquisa sorológica para rúbeola em gestantes que não
apresentam sintomas da doença.
Avidez de anticorpos IgG é realizado a distinção entre a infecção primária subclínica

e a reinfecção é de grande importância em gestantes. No início da infecção primária,
40
os anticorpos IgG têm baixa avidez, o qual vai aumentando lentamente no decorrer de
semanas a meses. Assim as infecções antigas apresentam alta avidez.
Técnica de neutralização determina a capacidade do anticorpo presente no soro do

paciente de neutralizar a infecciosidade viral e de inibir a atividade hemaglutinante do
vírus da rubéola. Este teste de inibição de hemaglutinação é o teste de referência para
avaliação de novos testes. Também tem o teste de imunofluorescência indireta, no qual
deve ser removido o fator reumatoide para não ter falso positivo ou negativo.
41
DIAGNÓSTICO
DAS PRINCIPAIS
DOENÇAS UNIDADE II
CAUSADAS POR
BACTÉRIAS
Nessa unidade iremos mergulhar no mundo das bactérias, 90% das infecções
hospitalares são causadas por esse tipo de micro-organismo. Considerando que todos
os aspectos serão abordados para diagnosticar as principais espécies de bactérias nessa
unidade, que tem como objetivo fornecer um bom acervo sobre as doenças bacterianas,
auxiliando tanto na identificação quanto na prevenção. Nesse contexto também será
inserido o laboratório de microbiologia, que tem como objetivo não apenas apontar o
responsável por um determinado processo infeccioso, mas também indicar o perfil de
suscetibilidade dos micro-organismos que estão interagindo com o organismo humano,
possibilitando a indicação de tratamentos mais adequados. Para o desempenho
satisfatório dessa função é fundamental que os laboratórios de microbiologia possuam
estrutura capaz de estabelecer informações sobre a amostra biológica ideal, reconhecer
a microbiota e os contaminantes, identificarem micro-organismos associados à infecção
ou com propósitos epidemiológicos, obter resultados rápidos em casos de emergência,
realizar o transporte das amostras e manter uma educação contínua em relação aos
aspectos da infecção relacionada à assistência à saúde.
CAPÍTULO 1
Enterococcias, estafilococcias e
estreptococcias
Enterococcias
Enterococcus são cocos Gram-positivos (CGP) que se apresentam isolados, ou aos
pares, ou em cadeias curtas (Figura 11), normalmente encontradas no intestino e no
trato genital feminino (MURRAY, 2006). Os mais frequentes são E. faecalis (85 a 90%,
menos propensa ao desenvolvimento de resistência) e o E. faecium (5 a 10%), as duas
42
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR BACTÉRIAS│ UNIDADE II
principais espécies que normalmente promovem colonização e infecções em humanos.

Essas espécies podem ser diferenciadas por meio de provas bioquímicas como do
piruvato, sendo positivo para E. faecalis, e da prova da arabinose, sendo positivo para
E faecium. Esses micro-organismos são anaeróbios facultativos, não produzem gases e
tem uma habilidade de crescer em temperaturas que variam de 10 a 45°C, apresentando
ótimo crescimento a 35 °C.
Figura 11. Enterococcus: CGP em cadeia pela coloração de Gram na figura A; colônias transparentes no meio
ágar sangue na figura B e colônias verdes no meio de cultura chromoágar na figura C.
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/Gramp_entero.htm>;
<http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/revista_virtual/microbiologia/artigoximenes.pdf>; <https://www.
google.com.br/search?q=chromágar+enterococcus&rlz=1C1AVNC_enBR568BR569&espv=2&biw=1280&bih=675&source=
lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwipw8CaxrrJAhXEsZAKHcnDATMQ_AUIBigB#imgrc=-bkbkWbILwKq4M%3A>. Acesso em: 6
nov. de 2015.
Transmissão
Colonizam o trato gastrointestinal do ser humano e animais, podendo se disseminar

para outras superfícies e mucosas, se influenciados pela destruição da flora intestinal
pela ação de antibióticos de amplo espectro. Podendo haver transmissão endógena,
paciente-paciente, com risco aumentando para pacientes hospitalizados (MURRAY,
2006).
Achados clínicos
Os sítios mais frequentes de infecções são:
»» infecções do trato urinário (15%);
»» infecções de feridas;
»» bacteremias (7%);
»» endocardites (15-20 %);
»» infecções pélvicas, intra-abdominais.
43
UNIDADE II │ DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR BACTÉRIAS
Tratamento
Aminoglicosídeo combinado com um agente ativo da parede celular, como penicilina,

ou ampicilina ou vancomicina (MURRAY, 2006).
Diagnóstico
A identificação de isolados bacterianos de Enterococcus é realizada de acordo com

identificação presuntiva pela coloração de Gram (positivo) e pela observação da
morfologia colonial, padrão de hemólise, pelas características morfotintoriais, avaliação
fisiológica, juntamente com outros testes, tais como catalase negativa, com prova
de PYR positiva, crescimento em caldo de NaCl a 6,5% e hidrólise da bile-esculina,
tornando escuro o meio de cultura, o qual pode ser observado na figura 12 (OPLOSTIL,
2004). Caracterização fisiológica por testes convencionais (bioquímicos e sorológicos)
ou por sistemas rápidos (API 20S, Rapid Strep) ou por sistemas automatizados (VITEK,
MicroScan). Além da pesquisa de pigmento e motilidade. E. casseliflavus é o único tem
pigmento e motilidade positivos.
O teste do ágar bile-esculina baseia-se na hidrólise da esculina presente no meio,

formando esculetina e dextrose. A esculetina reage com sais de ferro presentes no meio
tornando-o enegrecido, como pode ser observado na figura 12 B. Tem por finalidade
diferenciar Enterococcus spp. (positivo) e Streptococcus bovis (Streptococcus do grupo
D) de Streptococcus spp (negativo).
Figura 12. Teste de PYR na figura A; ágar bile-esculina na figura B; crescimento em caldo de NaCl a 6,5% na figura
C, são provas presentes na maioria das espécies do gênero Enterococcus.
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/id_ent.htm>. Acesso em: 9 de

Nov. de 2015.
44
Estudo da susceptibilidade in vitro do Enterococcus

sp.
Pode-se usar o método de difusão em disco (Kirby-Bauer) ou de determinação da CIM

(Concentração mínima inibitória) por E-test, microdiluição ou métodos automatizados.
Sendo recomendados pela CLSI os seguintes antimicrobianos: ampicilina ou penicilina
e vancomicina.
Na urina são recomendados nitrofurantoína, tetraciclina e ciprofloxacina. Algumas cepas

de Enterococcus spp. têm apresentado alto nível de resistência aos aminoglicosídios,
indicando que deve ser realizado o uso de penicilinas combinado a aminoglicosídios,
visando uma ação sinérgica. No caso de resistência a aminoglicosídeo, recomenda-se
testar antimicrobianos em alta concentração de gentamicina (120µg) e estreptomicina
(300µg) ou através de equipamento automatizado. Esta pesquisa é indicada em isolados
do sangue e do liquor.
No caso de cepas resistentes à vancomicina, é recomendado testar a susceptibilidade

a linezolida, teicoplanina, cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina e rifampicina. É
importante considerar que, contra as cepas com resistência intermediária à vancomicina,
o método disco-difusão não é 100% sensível, por isso recomendamos a triagem com
ágar vancomicina e, em seguida, confirmar pelo método CIM. Enterococcus resistente
à vancomicina (VRE) haverá crescimento no meio de cultura ágar BHI com 6 µg de
vancomicina/ml.
Controle de qualidade
»» Para monitorar níveis de timidina no ágar MuellerHinton, deve-se utilizar

a cepa de Enterococcus faecalis ATCC 29212.
»» No método da CIM utiliza E. faecalis ATCC 29212 como controle positivo.
»» Para verificar a resistência utiliza o método de triagem com ágar

vancomicina, utiliza-se a cepa E. faecalis ATCC 29212 e 51299 (sensível e
resistente, respectivamente).
Desde o primeiro relatório de Enterococos Resistente à Vancomicina (VRE) iniciou-se

uma cascata de medidas de controle de infecção, que são muitas vezes dispendiosas e
demoradas, porém vital à identificação da estirpe isolada para verificar a importância
epidemiológica. O objetivo do controle epidemiológico é para evitar a propagação
da resistência transferível (Van A e Van B), associado a E. faecalis e E. faecium. Em
45
contraste, a resistência intrínseca de baixo nível (Van C) não é transferível e está

associada com espécies tais como E. gallinarum e E. casseliflavus.
Os perfis de resistência aos antibióticos do Enterococcus spp. podem ajudar no diagnóstico

deste micro-organismo, por exemplo, a resistência natural aos betalactâmicos em
enterococos ocorre pela presença de determinantes cromossômicos que codificam
proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) de baixa afinidade, as quais fazem parte do
conjunto de PBPs desses micro-organismos. Pode também apresentar resistência
adquirida às penicilinas, por isso o laboratório deve testar e liberar separadamente as
penicilinas (ampicilinas e penicilinas), a resistência pode ser verificada pelo método
de disco difusão, usando seus respectivos discos com 10 μg e 10 U, respectivamente
(OPLUSTIL, 2012, p. 256).
O mecanismo de ação de sua resistência está associado a alterações na parede celular,

impedindo a ligação da droga em seu sítio de ação, na qual pode ser mediada por
plasmídio ou cromossomo.
Estudos recentes já mostram mais de 15% de resistência à vancomicina em alguns

hospitais brasileiros. (Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/
controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/Gramp_entero3.htm>.
Resistência intrínseca
»» Aminoglicosídeos (níveis baixos).
»» Beta-lactâmicos (valores de CIM relativamente elevados).
»» Lincosaminas (níveis baixos).
»» Trimetoprim-Sulfametoxazol (somente “in vivo”).
»» Vancomicina (E. casseliflavus, E. gallinarum).
Resistência adquirida (plasmídeos e transposons)
»» Aminoglicosídeos (níveis elevados)
›› Estreptomicina: ribossômica / adenil-transferase.
›› Gentamicina: acetil-transferase + fosfo-transferase.
»» Beta-lactâmicos (alteração das PBPs; produção de b-lactamases;

tolerância).
46
»» Glicopeptídeos (VanA, VanB, VanD, VanE).
»» Fluoroquinolonas.
»» Lincosaminas (níveis elevados).
»» Macrolídeos.
»» Rifampicina.
»» Tetraciclinas.
A possível causa dessa resistência pode estar relacionada ao aumento do uso de

vancomicina, decorrente da terapêutica das infecções por MRSA dos últimos anos.
Para detecção de resistência, podem ser utilizados os métodos manuais qualitativos
(disco-difusão) e quantitativos como micro ou macrodiluição.
Do ponto de vista de rotina diária no laboratório de microbiologia, uma opção é a

metodologia epsilométrica do E-test® (AB Biodisk, Solna, Sweden). Também existe
comercialmente, o VREBAC® e o Ágar Enterococo (PROBAC® do Brasil). E na figura 13
temos um exemplo de laminocultivo em meio cromogênico (Chromágar Orientation)
para identificar Enterococcus a partir da coloração azul e a suplementação com
antimicrobiano, permite confirmar tratar-se de VRE.
Figura 13. Laminocultivo com crescimento de VRE em meio cromogênico e ágar enterococo.
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/id_ent.htm; http://www.probac.

com.br/mais.htm>. Acesso em: 9 de Nov. de 2015.
Os métodos automatizados também são usualmente utilizados para a identificação

e detecção rápida da resistência antimicrobiana dos enterococos. Dentre os mais
utilizados destacam-se o Vitek system® e Vitek® (bioMerieux), MicroScan® (Siemens),
RapidID32Strep® V2.0 e Phoenix® (BD), a acurácia tem-se mostrado melhor para
E. faecalis, oferecendo maior dificuldade para E. faecium e outras espécies nos métodos
automatizados. Por fim, as metodologias moleculares também são utilizadas tanto para
diagnóstico de VRE direto da amostra, bem como para caracterização genotípica da
bactéria.
47
Existem testes bioquímicos, nos quais se avalia a produção de ácido a partir de metil-
a-D-glucopiranosídeo para diferenciar do E. faecium, E. gallinarum e E. casseliflavus
(Figura 14). Considerando que para fins de controle e prevenção de infecções, as espécies
de E. faecium e E. faecalis necessitam rapidamente ser distinguidas de E. gallinarum
e E. casseliflavus, a fermentação da xilose é outro teste de valor. Apesar de todos os
enterococos fermentarem a xilose, pelo fato de os E. gallinarum possuírem a enzima
pré-formada, a reação para esta espécie ocorre com maior rapidez, permitindo leitura
em duas horas. No entanto essas provas não são comercializadas no Brasil. Os kits
de provas bioquímicas existentes são API 20 STREP (bioMérieux), o sistema BD BBL
Crystal (BECTON DICKINSON COCKEYSVILLE).
Figura 14. Enterococcus faecium, arginina+, arabinose+, sorbitol-, motilidade- manitol+.
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/id_ent.htm>. Acesso em: 9 de

Nov. de 2015.
Métodos moleculares
»» Perfis de proteínas totais.
»» Sondas p/ genes específicos. Ex.: Enterococcus GenProbe .
»» PCR para:
›› D-alanil-D-alanina ligase (E. faecalis e E. faecium);
›› vanC-1 (E. gallinarum);
›› vanC-2/3 (E. casseliflavus, E. flavescens);
›› (ITS-PCR) entre 16S e 23S rRNA.
»» Sequenciamento dos genes 16S.
»» Hibridização de DNA.
48
Estafilococcias
O Staphylococcus aureus está presente no trato respiratório superior, especialmente

nas narinas, de aproximadamente 60% da população em geral, e assim permanece
sem causar doença em condições normais. O S. epidermidis faz parte da flora normal
da pele e da mucosa de seres humanos e animais superiores. Esse é um risco para
pacientes imunocomprometidos e para usuários de drogas intravenosas, podendo
causar endocardite e infecções generalizadas não piogênicas.
As espécies humanas mais comumente associadas à doença são S. aureus, S. epidermidis,

S. saprophyticus e S. haemolyticus. O S. aureus é a única espécie encontrada em
humanos que é coagulase positiva, logo as outras são referidas como coagulase negativa
(SCN). Algumas infecções por S. aureus são agudas e podem disseminar para diferentes
tecidos e provocar focos metastáticos. Esse tipo de bactéria também está relacionado às
doenças de transmissão alimentar.
Achados clínicos
O S.aureus causa doença por meio da infecção de tecidos tipicamente criando abscessos
e/ou pela produção de toxinas, como infecção localizada de pele (furúnculo, carbúnculo,
impetigo), profundas (osteomielite e artrite), endocardite aguda (geralmente pelo uso
intravenoso de drogas), septicemia (infecção generalizada), pneumonia, infecções
hospitalares (feridas cirúrgicas, decubitais ou cateteres), toxicoses (Síndrome do choque
tóxico), gastrenterite estafilocócica, síndrome da pele escaldada (STHOL, 2004, p. 154).
Tratamento
A penicilina raramente é considerada para tratamentos de estafilococos, mas pode

ser uma opção naquela infecção que necessite terapia prolongada, como nos casos de
endocardite e osteomielite, desde que seja sensível a essa droga. E mesmo assim para
confirmar essa sensibilidade in vitro é recomendado pelo CLSI o teste do Nitrocefin.
As infecções graves pelo S.aureus requerem tratamento agressivo, incluindo incisão

e drenagem de lesão localizada, assim como antibióticos sistêmicos. Como a maioria
dos isolados são resistentes à penicilina G devido à transmissão de plasmídeos ou
de transposons que codificam a penicilinase, sendo, portanto, necessário tratar com
nafcilina ou oxacilina, que são resistentes a enzima Beta-lactamase.
Quando for MRSA (S.aureus meticilina-resistente e ou oxacilina-resistente) a droga

de escolha será a vancomicina ou a teicoplanina. Esse mecanismo de resistência
49
está relacionado à aquisição cromossômica do gene por uma proteína de ligação à

penicilina modificada (PBP). Além das bactérias que são resistentes à vancomicina,
sendo atualmente a droga de escolha empírica para tratar septicemia (STHOL, 2004).
Muito importante é ter medidas para conter os surtos hospitalares de resistência dessas
bactérias que a terapêutica não controla mais.
Diagnóstico
É baseado em uma variedade de características fenotípicas convencionais. As espécies

mais importantes do ponto de vista clínico podem ser identificadas com algumas
provas específicas, primeiramente é avaliada a pigmentação da colônia e os aspectos
da morfologia colonial, onde são avaliados se as colônias são médias e convexas. Outro
aspecto é a coloração, que pode variar do branco ao amarelo.
O desenvolvimento de cor amarelada no S.aureus pode ser intensificado após incubação

de 72h. Em ágar sangue pode ou não apresentar hemólise (a hemólise não auxilia na
identificação).
As provas mais específicas são catalase, estafilo-coagulase, “fator clumping” ou “fator de

agregação”, além da prova da desoxiribonuclease, e da fermentação do manitol, entre
outras. A habilidade de coagular o plasma (figura 15) continua sendo o critério mais
aceito e utilizado para identificar estafilococos patogênicos associados com infecções
agudas. Um procedimento alternativo para a prova da coagulase é a aglutinação com
látex ou a hemaglutinação, que apresentam boa especificidade e sensibilidade.
Os métodos convencionais de identificação de estafilococos coagulase negativa são

lentos e trabalhosos para uso em laboratórios de rotina, sendo utilizados frequentemente
e métodos manuais como API®/ID32 e Crystal Gram-Positive Becton Dickinson
Diagnostic Systems (TILLE, 2013) e métodos automatizados, como Vitek®, POS ID2
Date MicroScan®, Phoenix®, API Staph-Ident-System®, Staph-Zym®, API-Staph-Trac®
e Minitek®.
No teste da Nitrocefin (cefalosporina cromogênica), a β-lactamase age sobre a

cefalosporina cromogênica e torna-se um conjunto qualitativo para detecção da
produção dessa enzima. A reação baseia-se na produção de um composto colorido
quando o substrato, nitrocefina, é exposto a uma cultura de bactéria produtora de
β-lactamase.
50
Figura 15. Fluxograma de identificação de Staphylococcus.
Fonte:<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/fluxo_sta.
htm>. Acesso: 8 de Nov. 2015.
Na identificação preliminar a fim de diferenciar o Streptococcus do Staphylococcus

faz a prova da catalase (em lâmina colocar uma gota de caldo com água oxigenada e
observar desprendimento de oxigênio), sendo positivo para Staphylococcus, como
pode se observar no fluxograma da figura 15.
Seguindo os testes para diferenciar do Micrococcus é utilizado teste da oxidase e o disco

de bacitracina e/ou furazolidona, no qual o Staphylococcus é resistente à bacitracina e
sensível à furazolidona. E na diferenciação da espécie do S. saprofiticus, é utilizado o
disco de novobiocina, que possui resistência intrínseca a esta droga.
Descrição das técnicas
Coagulase em tubo
Técnica: Em tubo, misturar 0,5 mL de caldo com a bactéria com 0,5 mL de plasma e
incubar a 37°C por 4 - 24 h.
»» Formação de coágulo = resultado positivo para S. aureus.

51
Coagulase em lâmina
Coagulase ligada = Clumping factor, fator de aglutinação.
Técnica: em uma lâmina, emulsionar colônias provenientes de meio sólido em uma

gota de salina (emulsão espessa); adicionar 1-2 gotas de plasma e homogeneizar.
»» Aglutinação (15 segundos) = resultado positivo para S. aureus.
Teste de resistência a novobiocina
Técnica: Fazer uma suspensão bacteriana equivalente ao tubo 0,5 da escala de McFarland
e semear em uma placa de ágar Müller-Hinton. Colocar disco de novobiocina 5 μg/
incubar por 24h.
»» Resistência = halos de inibição menores do que 16 mm = S.saprophyticcus.
Mecanismos de resistência
Resistência aos beta-lactâmicos
Todo antibiótico beta-lactâmico se liga a enzimas que participam da síntese da parede

celular chamadas de PBPs (Proteínas Ligadoras de Penicilina). O MRSA desenvolveu
outra PBP, chamada PBP2a. Esta PBP é plenamente funcional, mas não tem afinidade
por beta-lactâmicos. Essa proteína é codificada pelo gene mecA. Este gene é carreado
por elemento genético móvel chamado de Cassete Cromossômico Estafilocócico mec
(SCCmec), que é o principal mecanismo de resistência à oxacilina.
Devido a este mecanismo de resistência, as cepas MRSA/ORSA são resistentes não só

à penicilina, mas a todos os antibióticos beta-lactâmicos. Dessa forma, no laboratório
clínico, deve-se reportar como resistente a todos os beta-lactâmicos, que são as penicilinas
(penicilina, ampicilina com e sem inibidor de beta-lactamase (sulbactam), amoxicilina
com e sem inibidor (clavulanato), piperacilina com e sem inibidor, ticarcilina com e
sem inibidor), cefalosporinas de 1a, 2a, 3a, 4a geração, e aztreonam (droga sem atividade
contra Gram-positivos), e carbapenens (imipenem, meropenem e ertapenem).
Para detectar a resistência a oxacilina no laboratório clínico, pode-se utilizar a técnica

de disco difusão em ágar (Kirby-Bauer) com disco de cefoxitina (30µg). O inóculo 0,5
da escala de MacFarland pelo método do crescimento ou pelo método da suspensão
direta, com temperatura de incubação das placas entre 33 e 35 ºC. O resultado do
teste do disco de cefoxitina (30µg) fornece pontos de corte alternativos para detecção
52
de resistência ao grupo oxacilina e penicilina. A interpretação das zonas de diâmetro

de cefoxitina (30µg) é igual para S. aureus e S. lugdunensis, ≤ 21 mm é considerado
resistente. As amostras para cultura de vigilância sempre devem incluir as de vestíbulo
nasal anterior.
Alternativamente podem-se detectar cepas MRSA através de um ágar screening com

oxacilina, o qual é ágar Müller-Hinton com NaCl a 4% e uma concentração de oxacilina
de 6mg/mL. O crescimento de uma ou mais colônias indica resistência à oxacilina.
O estudo das CIM mediante prova de E-test com fita de oxacilina é uma alternativa
válida nos casos de dúvida, com uma eficácia diagnóstica praticamente similar ao do
método de referência de dilução em ágar Müller-Hinton com NaCl a 4% com 6 µg/ml
de oxacilina (NCCLS,1997).
»» S. saprophyticus mantém boa sensibilidade e não precisam ser testados,

pois dificilmente apresentam resistência à SMX/TMP, quinolonas e
nitrofurantoína.
»» Staphylococcus spp podem desenvolver resistência durante a terapia

com quinolonas, por isso amostras diferentes devem ser sempre testadas
e não repetir o antibiograma anterior.
Resistência aos glicopeptídeos
O mecanismo de resistência nessas cepas se dá pela existência de um espessamento

importante da parede celular bacteriana do S. aureus, que dificulta a penetração dos
glicopeptídeos. Não foi descrito um gene específico, relacionado a essa resistência. Esse
mecanismo de resistência ainda não está claro, mas estudos sugerem que esse fenômeno
pode ser mediado pelo acúmulo de material ou por alterações na parede celular.
Apesar da classificação de resistência intermediária, essas cepas não respondem

clinicamente ao tratamento com vancomicina ou com teicoplanina.
Todo Staphylococcus aureus com halo para vancomicina < 6 mm deve-se testar a CIM
e aqueles com CIM > 8mg/mL enviar a Laboratório de Referência (OPLUSTIL, 2010).
A heteroresistência do Staphylococcus aureus à vancomicina pode ser detectada in vitro

pelo método de disco-difusão ou determinação da concentração inibitória mínima.
53
Resistência aos macrolídeos, lincosamidas e

estreptograminas
O mecanismo de resistência aos macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas pode

ser constitutivo ou induzível. Os genes erm conferem resistência tanto à eritromicina
quanto à clindamicina. Mas a resistência à clindamicina só é detectada in vitro com a
indução por eritromicina.
O teste utilizado na rotina do Laboratório de Microbiologia Clínica para detecção de

resistência macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas é o teste D. Esse teste se
baseia na colocação do disco de eritromicina próximo ao disco de clindamicina na
placa de antibiograma. Com a difusão da eritromicina através do ágar, a resistência à
clindamicina é induzida, resultando em um achatamento da zona de inibição, adjacente
ao disco de eritromicina, com a forma da letra D (OPLUSTIL, 2010).
A resistência aos macrolídeos e lincosamidas ocorre devido a três mecanismos:
1. Modificações no alvo de ligação no ribossomo: codificado pelo gene ermA

ou ermC (erythromycin ribosomal methylase), conferindo resistência
cruzada aos macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B (resistência
MLSB).
2. Efluxo ativo: codificado pelo gene mrsA (specific methionine sulfoxide

reductase), conferindo resistência aos macrolídeos e estreptogramina B;
3. Inativação da droga.
Estreptococcias
Os estreptococos, da família Streptococcaceae, são caracterizados como cocos

Gram-positivos, anaeróbios facultativos, não produtores de catalase e de
citocromo-oxidase. Esses são capazes de causar diversas doenças nos seres humanos,
dentre as mais frequentes estão às infecções do trato respiratório, pele e tecidos moles,
endocardites, sepse e meningites. Streptococcus pneumoniae é um dos agentes que
mais frequentemente causam doenças invasivas graves, como meningite e bacteremia.
Os estreptococos com relevância clínica são homofermentadores, sendo o ácido lático

o produto final da fermentação da glicose. Podem produzir hemolisinas, e os tipos de
reação hemolítica em meio sólido contendo 5% de sangue de carneiro, descritos a seguir,
utilizados na classificação quanto ao padrão hemolítico de estreptococos, observa-se o
aspecto do meio de cultura ao redor da colônia do micro-organismo na última imagem
da figura 16:
54
»» α-hemolítico – as colônias são circundadas por uma zona de hemólise

parcial; como no Streptococcus pneumoniae (Figura 16) e Streptococcus
viridans.
»» β-hemolítico – as colônias são circundadas por uma zona de hemólise

total, exemplo: Streptococcus pyogenes (Figura 16), Streptococcus
agalactiae, Streptococcus equi.
»» γ-hemolitico – ausência de hemólise ao redor das colônias.
Figura 16. Classificação conforme Lancefield e hemólise em ágar sangue.
Fonte: <http://slideplayer.com.br/slide/1854304/>. Acesso em: 9 de Nov. 2015.
Transmissão
Fazem parte da microbiota normal da boca, pele, intestino ou trato respiratório

superior. Podem ser passados de pessoa para pessoa por contato físico ou com objetos
contaminados. Outras formas de transmissão incluem espirros e tosse.
55
Achados clínicos
Os antígenos (polissacarídeo e carboidrato) utilizados no sistema de agrupamento de

Lancefield estão localizados na parede celular (grupos: A, B, C, E, F, G, H e K). Nos
grupos D e N estes antígenos são ácidos teicóicos, localizando-se entre a parede e a
membrana celular.
No grupo A, S. pyogenes é o mais importante β-hemolítico e frequentemente causa

a faringite estreptocócica, escarlatina, impetigo (infecção de pele), celulite, fascite
necrotizante e choque séptico. O diagnóstico e tratamento correto das faringites
bacterianas são considerados de grande relevância, especialmente na prevenção de
sequelas supurativas (abscesso peritonsilítico, linfadenite cervical, mastoidite), sendo
mais importante a febre reumática e a glomerulonefrite (OPLOSTIL, 2012, p. 7).
No grupo B, Streptococcus agalactiae causa meningite em recém-nascidos e infecção

associada à diabetes em idosos. Por isso o CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) recomenda que a mulher grávida, faça a pesquisa entre a 35a e a 37a semana
da gravidez.
Atualmente, o Streptococcus bovis é conhecido como complexo Streptococcus bovis/

equinus, onde temos um grupo de micro-organismos heterogênios do grupo D da
classificação de Lancefield e são anaeróbios facultativos. Esse está envolvido em
infeccções do tipo endocardite, bacteriemias e também na associação com carcinoma
de colón (OPLOSTIL, 2012, p. 147).
Tratamento
Sensível a betalactâmicos (penicilinas ou amoxicilina) e outras classes de ATB, como

macrolídeos (eritromicina ou claritromicina).
Diagnóstico
Descrição das técnicas para diferenciar os estreptococos:
»» Teste de CAMP: Inocular uma estria única de uma amostra de

Staphylococcus aureus produtor de beta lisina (ATCC 25923) no
centro de uma placa de ágar sangue preparada com sangue de carneiro
(OPLOSTIL, 2004).
›› Inocular as amostras a serem testadas em estrias formando um ângulo

reto com a linha de inoculação da amostra teste de estafilococo. As
56
estrias não devem se tocar, ficando a 1 mm de distância, e desse modo

várias amostras podem ser testadas em uma mesma placa de ágar
sangue.
›› Incubar a placa a 35-37 °C durante um período de 18-24 horas.
›› A positividade da prova, Streptococcus agalactiae (grupo B), é

evidenciada pelo alargamento da zona de lise, que adquire a forma
de ponta de flecha característica, na área de intersecção entre as duas
estrias.
›› Se o teste de CAMP não resultar em uma flecha, mas numa figura

semelhante a uma cabeça de fósforo, refazer o teste de catalase e em
caso positivo verificar as provas para identificação de Listeria sp.
»» Teste de crescimento em NaCl 6,5%: inoculação em caldo com NaCl e

observação do crescimento após incubação. Pode ser usado meio contendo
indicador de pH para evidenciar o crescimento (OPLOSTIL, 2004).
Positivo = crescimento com alteração da coloração do meio de roxo para amarelo,

característico de Enterococcus spp.
Ex.: Meio MTS: Quando a bactéria é capaz de crescer em alta concentração de NaCl,
produz metabólitos ácidos que ocasionam a viragem do indicador de pH (púrpura de
bromocresol) para amarelo.
Também existem as provas sorológicas, como anti-SLO (antiestreptolisina O – ASLO),

antiestreptoquinase (ASK), anti-hialuronidase (AHAD), antidesoxirribonuclease-B
(ADNase-B), antinicitinamida adenina dinucleotidase (ANADase) e antiesterase
(ASE) para o Streptococcus pyogenes. O teste do ASLO ou reação do látex consiste
em acrescentar uma gota de soro diluído e em uma gota e partícula de látex recoberta
com SLO em lâmina de vidro, agitar por 3 minutos, manualmente, e efetuar a leitura.
Podendo realizar a detecção do ASLO pelo método nefelométrico (dispersão da luz)
ou turbidimétrico (quando formam complexos que diminuem a absorção da luz)
(FERREIRA, 2013).
Cultura para o diagnóstico de Streptococcus β hemolítico, a partir de coleta vaginal

e anal, que serão inoculados no meio com Granada® (caldo seletivo enriquecido com
pigmento cromogênico para detecção da beta hemólise), deve ser incubada por 18 a 24h
a 35 a 37 °C e com 5% de CO2 (OPLOSTIL, 2004).
57
São utilizados caldos seletivos como Todd-Hewitt ou caldo LIM ou caldo Trans-Vag,
onde os swabs são introduzidos e incubados em estufa por 18 a 24h a 35 a 37 °C.
Posteriormente, as amostras que apresentarem turvação deverão ser subcultivadas em
placas de Ágar-sangue, por 18 a 24 h, com 5% de CO2. Colônias suspeitas deverão ser
idfentificadas por provas bioquímicas tradicionais: prova da catalase (-), teste de CAMP
(+), agluitinação em látex específico (OPLOSTIL, 2012, p. 10).
Streptococcus bovis/equinus não hemolítocos ou alfa-hemolíticos, bile esculina

positivos, ausência de crescimento em caldo NaCl a 6,5%, manitol/β-glicuronidase
variável e urease positivos, essas são as características gerais do complexo. Desvantagem
que são semelhantes fenotipicamente a S.mutans e S.salivarius, o que pode levar a
uma classificação errônea (OPLOSTIL, 2012, p. 147).
Diagnostico avançado
Teste BinaxNOW® S. pneumoniae é um ensaio rápido para a detecção qualitativa

do antígeno de S. pneumoniae na urina de pacientes com pneumonia e no fluido
cérebro-espinhal (CSF) de pacientes com meningite. Foi desenvolvido para auxiliar,
junto com a cultura e outros métodos, no diagnóstico de pneumonia pneumocócica e
meningite pneumocócica.
Mecanismo de resistência das cepas S.

pneumoniae resistentes à penicilina
A resistência à penicilina resulta de alterações das PBPs, responsáveis pelo alongamento

dos fragmentos de peptideoglicano, que estruturam a parede celular.
São definidos dois grupos dos estreptococos resistentes às drogas; PRSP (Penicilin
resistant Streptococcus pneumoniae) resistente à penicilina e DRSP (Drug resistant
Streptococcus pneumoniae) que é resistente a múltiplas classes, com resistência total
ou intermediária à penicilina associada a pelo menos um agente antimicrobiano de
outra classe.
Resistência do S. pneumoniae frente a diferentes

classes de antimicrobianos
»» Penicilina.
»» Macrolídeos.
»» Tetraciclina.
58
»» Sulfa.
»» Fluoroquinolonas.
»» Vancomicina.
»» Cloranfenicol.
Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos são realizados em ágar Müeller-Hinton

com sangue de carneiro a 5% para a difusão em disco e caldo Müeller-Hinton com ajuste
de cátions e 2,5% a 5% de hemolisado de cavalo 10% para os testes de concentração
inibitória mínima. Devem seguir rigorosamente a metodologia e os critérios
padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS), que
publica atualizações anuais do assunto.
Na rotina laboratorial é utilizado um teste de triagem para identificação do pneumococo

resistente à penicilina, na qual emprega-se o disco de 1µg de oxacilina, em placas de
cultura. Quando halo de inibição do crescimento bacteriano ao redor do disco é ≥ 20mm,
significa que a cepa é sensível à oxacilina, e assume-se como cepa também sensível à
penicilina. Quando halo é ≤ 19mm, esta cepa deve ser testada especificamente para
penicilina para confirmar se é resistente ou não (APPELBAUM, 1996). A sensibilidade
à penicilina não é realizada pelo disco de penicilina, pois este disco não é sensível para
este diagnóstico (SWENSON; HILL; THORNSBERRY, 1996).
As cepas com halos de inibição do crescimento à oxacilina ≥ 20 mm são sensíveis a

esse antibiótico e são consideradas sensíveis à penicilina, como também à ampicilina,
ampicilina/ sulbactam, amoxacilina, amoxacilina/ácido clavulânico, cafaclor, cefepima,
cefixima, cefotaxima, cefprozil, ceftriaxona, cefuroxima, imipenem e meropenem.
As amostras com halos de inibição ≤ 19mm são consideradas resistentes à oxacilina,
podendo apresentar sensibilidade ou resistência à penicilina. Assim, para essas
amostras, é necessário que se determine a CIM para penicilinas e outros β-lactâmicos
para avaliar a sua real suscetibilidade (NCCLS, 2002).
Para avaliar, planejar e implantar medidas de controle e tratamento adequado para

redução da morbidade e mortalidade das infecções pneumocócicas, em uma determinada
região, informações locais sobre a epidemiologia destas infecções são fundamentais.
Caro aluno, se você estiver dominando todos esses assuntos até agora, parabéns!
Você já pode se considerar um especialista em microbiologia.
59
CAPÍTULO 2
Infecções por clamídias e clamidófilas,
infecção por micoplasmas e
leptospirose humana
Infecções por clamídias e clamidófilas

São causadoras de uretrites não gonocóccicas, cervite, conjuntivite de inclusão,
linfogranuloma venéreo e tracoma e também pneumonia em bebês.
Transmissão
Infecções por clamídia são consideradas como doença sexualmente transmissível (DST),
via contato sexual anal, oral ou vaginal e pode também ser congênita, ou seja, pode
ser passada de mãe para filho durante a gravidez. Mulher infectada pela Chlamydia
trachomatis (bactéria intracelular obrigatória), durante a gestação, está mais sujeita a
partos prematuros e a abortos. Nos casos de transmissão vertical na hora do parto, o
recém-nascido corre o risco de desenvolver um tipo de conjuntivite (oftalmia neonatal)
e pneumonia (LEVINSON, 2010).
Achados clínicos
O período de incubação é de aproximadamente 15 dias, fase em que é possível o contágio.

A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos
nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de
secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos
do período menstrual e dor no baixo ventre (ou barriga inferior). Podem ocorrer lesões
oculares, pulmonares, e do trato urogenital (FERREIRA, 2013).
Tratamentos
Tetraciclina (doxiciclina) ou macrolídeo (azitromicina).
Diagnóstico
Identificação direta:
60
» Cultura (McCoy, figura 17 B, Hela 22a, HEp2, BGMK e outras), na qual as células
mais tarde poderão ser coradas por iodo, Giemsa ou ainda por anticorpos
monoclonais conjugados a substâncias fluorescentes, específicos contra a
MOMP ou outra estrutura clamidial.
»» Análise citológica: inclusões citoplasmáticas visualizadas em esfregaço

submetidas à coloração de Giemsa (Figura 17 C).
»» Imunofluorescência direta: utilizados para pesquisa direta de antígenos

clamidiais, que utiliza anticorpos monoclonais marcados com fluorocromo
contra o epitopo MOMP (Figura 17 A), podendo ser de amostra de urina,
secreções e cortes de tecidos.
»» Enzimaimunoensaio direto: utiliza anticorpos monoclonais ligados à

fase sólida, específico para o antígeno LPS.
Identificação indireta
»» Reação de fixação do complemento, sendo positivo com títulos ≥ 1:256, e

para títulos ≤1:32 poderão estar associadas à reação cruzadas com outros
antígenos.
»» Microimunofluorescência é o teste de escolha para a avaliação de

pneumonias em recém-nascidos, quando os valores de IgM estão = ou >
a 1:32.
»» Imunofluorescência indireta é utilizado como teste de triagem e

acompanhamento de tratamento, não servindo como teste único de
diagnóstico.
»» Enzimaimunoensaio tem isdo questionado pelas suas baixas

especificidades e sensibilidades, com ocorrência de rações cruzadas com
vários outros micro-organismos, sendo utilizados como teste de triagem.
»» Immunoblot Teste de triagem qualitativo para a pesquisa de C.

trachomatis, Cp. pneumoniae e Cp.psittaci que emprega antígenos
fixados em fitas de nitrocelulose e utiliza a reação imunoenzimática
heterogênea para a pesquisa de anticorpos IgG, IgA, e IgM específicos
(FERREIRA, 2013).
61
Figura 17. Técnica de imunofluorescência direta na figura A, cultura em células de McCoy na figura B,
citopatológico na figura C.
Fonte: <http://slideplayer.com.br/slide/49576/>; <http://pt.slideshare.net/Gineco-HU/atualizaes-gonococo-e-clamidia>;

<http://master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/#>. Acesso em: 3 Jan. de 2016.
Técnicas de aplicação de ácidos nucleicos, como a Hibridização e o PCR. Vantagem

utilização de amostra de urina (MURRAY, 2006).
Infecção por micoplasmas
São os menores organismos de vida livre. Não visualizados em esfregaço submetidos à

coloração de Gram, uma vez que não possuem parede celular; portanto, os corantes não
são retidos. São as únicas bactérias que apresentam colesterol na membrana celular.
Podem ser cultivadas in vitro (LEVINSON, 2010).
Responsável por até 20% das pneumonias adquiridas em comunidades e em maiores

proporções nas que acometem crianças em idade escolar, e adultos jovens, o Mycoplasma
pneumoniae tem um período de incubação de aproximadamente 15 dias. Depois disso,
o paciente apresenta um quadro de traqueobronquite, com sintomas inespecíficos de
febre, cefaleia, astenia e tosse não produtiva, que podem evoluir para comprometimento
pulmonar.
Micoplasma hominis gera desde problemas leves, como infecções do trato urinário
até outros mais severos que afetam os órgãos genitais, causando infecções puerperais,
repetição de abortos e consequente infertilidade.
Existe uma grande variedade de micoplasmas, mas os que geram infecções sexuais
(uretrite, Bartolinite, vaginite, e doença inflamatória pélvica, entre outras).
62
Transmissão
Ocorre de pessoa a pessoa através de secreções respiratórias infectadas.
Achados clínicos
A pneumonia por micoplasma geralmente é doença leve. O espectro varia desde uma
infecção assintomática até uma pneumonia grave com comprometimento neurológico
e hematológico ocasional (anemia hemolítica) e varias lesões cutâneas. Pode ocorrer
meningite bolhosa em casos espontâneos. Os achados patológicos consistem em
pneumonite intersticial e peribrônquica e em bronquiolite necrosante. Outras doenças
relacionadas incluem eritema multiforme, meningite, menigoencefalite, miocardite,
pericardite, pancreatite e artrite.
Tratamento
Tetraciclina ou eritromicina pode produzir melhora clinica, mas não erradica o

micoplasma.
Diagnóstico
A infecção por M. pneumoniae pode ser diagnosticada por detecção do micro-organismo

em secreções respiratórias por cultura, imunofluorescência direta ou técnicas
moleculares, como o PCR, ou pela detecção de anticorpos IgM e IgG específicos. Os
testes imunoenzimáticos para a detecção destes anticorpos são mais rápidos, sensíveis
e específicos do que outros métodos (fixação de complemento e imunofluorescência
indireta).
Anticorpos IgM específicos para M. pneumoniae aparecem normalmente de sete

a 14 dias após a infecção e persistem por seis a 12 semanas. Sua presença em uma
única amostra de soro é indicativa de infecção atual ou recorrente, embora baixos
títulos possam persistir, ocasionalmente, por mais de um ano. Assim, o diagnóstico
diferencial, além de clínico, pode ser realizado pela coleta de uma nova amostra para
análise pareada, duas a três semanas mais tarde.
A ausência de IgM não afasta o diagnóstico, pois pode representar a coleta antes da
produção de níveis detectáveis do anticorpo. Também pode haver reinfecções sem a
produção de anticorpos IgM; isso, porém, induz a um aumento significativo de IgG. Na
ausência de títulos de anticorpos IgM e persistência dos sintomas é recomendado que
se teste o anticorpo IgG específico, de forma pareada, entre as amostras da fase aguda
63
e da convalescência. Anticorpos IgG surgem do 9o ao 14o dia. Sua presença isolada em

amostra única não possui valor, podendo representar infecção passada.
»» Cultura: um meio seletivo difásico de glicose e azul de metileno.
»» Pneumofast®: detecta diretamente o M. pneumoniae do material clínico

(FERREIRA, 2013).
Leptospirose humana
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do

qual se conhecem atualmente 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante
a L. interrogans. A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). Mais de 200
sorovares já foram identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferencial, ainda
que uma espécie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar
pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem; no Brasil, os
sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente estão relacionados
aos casos mais graves.
Dentre os fatores ligados ao agente etiológico, que favorecem a persistência dos focos
de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica,
à capacidade de sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias) e à ampla variedade de
animais suscetíveis que podem hospedar o micro-organismo.
Trasmissão
Ocorre pela urina do animal.
Achados clínicos
Leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis, com diferentes

graus de severidade. As manifestações clínicas variam desde formas assintomáticas
e subclínicas até quadros clínicos graves associados a manifestações fulminantes.
Didaticamente, as apresentações clínicas da leptospirose foram divididas considerando
as fases evolutivas da doença: fase precoce (fase leptospirêmica) e fase tardia (fase
imune). A fase precoce da doença é caracterizada pela instalação abrupta de febre,
comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, não pode ser
diferenciada de outras causas de doenças febris agudas. Em aproximadamente 15% dos
64
pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doença, que é associada com
manifestações mais graves e potencialmente letais.
Tratamento
Penicilina G. Não há resistência significativa a antibióticos (LEVINSON, 2010).
Diagnóstico
Os materiais biológicos utilizados para diagnosticar essa importante zoonose são:

sangue, líquido cefalorraquidiano, urina, saliva, exsudato peritonial e pleural, bem
como tecido (FERREIRA, 2013).
Método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o

paciente. Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio
de exame direto (Microscopia de campo escuro ou técnicas de coloração e Giemsa
ou de impregnação de prata), de culturas (Ellinghausen-McCullough modificado por
Johson e Harris, de Fletcher, Korthoff, Noguchi ou de Stuart), inoculação em animais
de laboratório ou detecção do DNA do micro-organismo, pela técnica da reação em
cadeia da polimerase (PCR). A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) após
algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.

Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames anteriormente citados, os métodos
sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais
utilizados no país são o teste ELISA-IgM e a microaglutinação (padrão-ouro pela
OMS), mas também tem aglutinação microscópica, fixação de complemento, reação de
hemaglutinação, imunofluorescência e contraimunoeletroforese.
»» PCR-RFLP.
»» ELISA-IgM para a pesquisa de anticorpos antileptospira na saliva e no

líquor.
<http://www.hra.famema.br/nucleo_vigilancia/leptospirose/LEPTO09_GUIA_
MANEJO>
65
CAPÍTULO 3
Meningites bacterianas agudas, sífilis e
tuberculose
Meningites bacterianas agudas

É uma doença inflamatória secundária à invasão do Sistema Nervoso Central (SCN) por
bactérias, envolvendo a pia-máter, a aracnoide, o espaço subaracnoide e os ventrículos
cerebrais. Dentre as meningites bacterianas, Neisseria meningitidis (meningococo),
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Haemophylus influenzae tipo b (Hib) são
responsáveis por 90% dos casos.
Todas as meningites são de notificação compulsória, mesmo na suspeita.
O manuseio adequado do paciente com meningite bacteriana aguda depende do

reconhecimento precoce desta síndrome infecciosa, assim como da avaliação diagnóstica
e na instituição rápida da terapia antimicrobiana e adjuvante.
Considera-se como caso suspeito de meningite bacteriana aguda, todo paciente com
quadro de febre alta, de início súbito, vômitos, sem outro foco infeccioso aparente,
acompanhado de cefaleia intensa, rigidez de nuca, sonolência, torpor, irritação,
diminuição da sucção em lactentes, abaulamento de fontanela e convulsões.
Etiologia de acordo com o grupo etário
»» Recém-nascido: Meningites no período neonatal são mais frequentemente

causadas por Escherichia coli presente na região perineal da mãe,
Streptococcus agalactie, comumente colonizando o canal vaginal
materno, seguida pela Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.
»» Criança: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Haemophilus influenzae.
»» Adulto: Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. O principal

agente é o Streptococcus pneumoniae, geralmente associado a um foco
infeccioso (pneumonia lobar, otite média, fraturas de crânio),
»» Idoso: Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis. (OPLUSTIL, 210)
66
Transmissão
Por contato direto ou por gotículas e secreções do nariz e da garganta, durante o período
infeccioso. A porta de entrada é mais comum é a nasofaringe (CHIN, 2012).
Achados clínicos
A meningite é uma síndrome na qual, em geral, o quadro clínico é grave e caracteriza-se

por febre, cefaleia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental,
sinais de irritação meníngea, acompanhados de alterações do Líquido Cefalorraquidiano
(LCR). No curso da doença, podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de
comprometimento encefálico, o paciente poderá apresentar também convulsões,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, perda de audição, queda da palpebral
superior e nistágmo. Casos fulminantes, com sinais de choque, também podem ocorrer.
Tratamento
Em se tratando de meningite bacteriana (Quadro 4), o tratamento com antibiótico deve

ser instituído tão logo seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a
coleta de sangue para hemocultura.
Os agentes mais comuns de meningite bacteriana para recém-nascido são Escherichia

coli, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes devido à microbiota da mãe.
E quando em crianças, os agentes mais comuns são Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, comumente adquirida pelas vias aéreas. E
na terceira idade, voltam a predominar a Listeria monocytogenes, e as últimas duas
espécies citadas, o que pode ser observada na figura 20, juntamente com os tratamentos
específicos, sendo a maior parte tratada com ceftriaxona. Para Haemophilus influenzae
a ampicilina era a droga de escolha (parenteral 200 a 400 mg/kg/dia). Contudo, como
agora cerca de 30% das cepas são resistentes devido à produção de beta-lactamase, então
a ceftriaxona, a cefotaxime ou o claranfenicol são recomendados concomitantemente
ou isolados até que a sensibilidade aos antibióticos seja conhecida. O paciente deve
receber rifampicina antes da alta hospitalar, para assegurar a eliminação do organismo
(CHIN, 2002, p. 346).
A duração do tratamento para N.meningitidis é de 7 dias, já H.influenzae é por 10 dias,

S. pneumoniae é por 10 a 14 dias e o Streptococcus do grupo B é por 14 a 21 dias . A
Listeria monocytogenes é 21 dias. Meningites hospitalares: 3 a 4 semanas. O controle
liquórico deve ser realizado por volta do 10o dia de tratamento ou se a evolução não for
satisfatória.
67
Quadro 4. Distribuição dos agentes etiológicos de meningite bacteriana de acordo com a faixa etária.
Faixa etária Agentes mais comuns Terapia empirica de escolha

Escherichia coli, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes
RN Ampicilina+Cefotaxina
Neisseria meningitidis, Klebsiella spp.
Haemophilus influenzae
3 meses até 5
Neisseria meningitidis Cefalosporina de 3a geração
anos
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
>5 anos Cefalosporina de 3a geração
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
>65 anos Streptococcus pneumoniae Vancomicina+Cefalosporina de 3a geração
Listeria monocytogenes
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/meningite2.htm> Acesso em:

10 de Nov. 2015.
Diagnóstico
A confirmação diagnóstica das meningites bacterianas é estabelecida por exames

complementares, como líquor (aumento do número de células, predominantemente
neutrófilos, hiperproteinorraquia, hipoglicecorraquia intensa), usado também a prova
do látex. As provas do látex realizadas no líquido cefalorraqueano (LCR) consistem de
reações imunológicas de aglutinação rápida entre partículas de látex sensibilizadas com
antissoros específicos para Hemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis A e C
e Streptococcus pneumoniae (83 sorotipos) para detectar os antígenos correspondentes
liberados por essas bactérias. Essa prova do látex é de fácil execução, sensível e rápida.
Neisseria meningitidis é a principal causa de meningite, bactéria Gram-negativa em

forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno polissacarídeo da
cápsula. Os mais frequentes são os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem também ser
classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos protéicos da parede
externa do meningococo, o meio de escolha para semear o líquor é o ágar chocolate
(Quadro 4). E o Gram é feito pelo método de centrifugo-concentração, após a lâmina é
corada.
Streptococcus pneumoniae é uma bactéria Gram-positiva com característica morfológica

esférica (cocos), disposta aos pares; é alfa-hemolítica e não agrupável, possuindo mais
de 90 sorotipos capsulares.
Mycobacterium tuberculosis é um bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que

não produz toxinas. É uma espécie aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para
crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 μm. Quando corado
68
pelo método de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, não se descorando depois de tratado pelos
alcoóis, bacilos álcool resistentes (BAAR).
Haemophilus influenzae é um bacilo Gram-negativo que pode ser classificada,

atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferença antigênica da cápsula
polissacarídica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, encontra-se nas
vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou
doenças não invasivas, tais como: bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças como
em adultos.
A meningite também pode ser causada por vírus, fungos e protozoários, os sintomas
são os mesmos da meningite bacteriana, as que ocorrem com maior frequência são as
causadas por vírus e bactérias. Essas como já vimos se transmitem pela via respiratória.
Abaixo temos um quadro laboratorial comparatório do exame do líquor, podendo ser
observado nos casos de meningite bacteriana o aspecto é turvo, branco-leitoso, com
glicose e cloretos diminuídos e proteínas totais aumentadas, presença de muitos
neutrófilos.
A diferença maior para meningite tuberculosa é o líquido que apresenta límpido ou

xantocrômico, e as células presentes são os linfócitos. E na meningite viral o aspecto do
líquor é límpido, com as proteínas totais levemente aumentadas, e também apresenta
linfócitos. E nos casos de meningite por fungos os parâmetros do líquor são normais,
com a presença de linfócitos e eosinófilos (Quadro 5). Essa é uma meningite pouco
frequente e não contagiosa, usualmente ocorrendo em pessoas com imunidade
comprometida, como as infectadas por HIV, idosos e portadores de câncer.
69
Quadro 5. Exames laboratoriais do líquor em casos de meningites.
Exames Meningoencefalia
Bacteriana Tuberculose Viral Encefalites Neurocisticercose Normal
laboratoriais por fungos
Límpido ou
ligeiramente Límpido ou ligeiramente
Aspecto Turvo Límpido Límpido Límpido Límpido
turvo turvo
(opalescente)
Branca-leitosa Incolor
Incolor ou Incolor ou
Cor ou ligeiramente Incolor Incolor Incolor
xantocrômica opalescente Cristalino
xantocrômica
Presença ou
Coágulo Presença Ausência ausência ausência ausência
ausência
Cloretos ↓ ↓ Normal Normal Normal Normal
45 a
Glicose ↓ ↓ Normal Normal Normal Normal
100mg/dl
15 a
Proteínas totais ↑ ↑ Levemente ↑ Discretamente ↑ Discretamente ↑ Discretamente ↑
50mg/dl
+ (alta e ↑ discreto
Globulinas +(Gamaglobulina) +ou- Normal ↑ (Gama-globulina)
gamaglobulinas) (Gamaglobulina)
200 a milhares 25 a 500 5 a 500 1 a 100 1 a 100 (Linfócitos ou
Leucócitos 1 a 100 (Linfócitos) 0 a 5mm3
(neutrófilos) (Linfócitos) (Linfócitos) (Linfócitos) cosinófilos)
Positiva para DGN, Positiva (tinta nanquim Gram-
Microscopia BGN, CGP, BGP Gram-negativa Gram- negativa Gram- negativa para C. neoformans ou
ou não para Candida sp negativa
Crescimento
Crescimento em meio
Crescimento em em meio de
Cultura Sabouraud e ágar
ágar chocolatec Lowestein-
sangue
Jansen
Fonte: <http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/10/MENINGITES_Guia-de-Vigil%C3%A2ncia-Epidemiol%C3%B3gica-da-Secretaria-
de-Vigil%C3%A2ncia-em-Sa%C3%BAde-7%C2%AA-edi%C3%A7%C3%A3o.pdf>. Acesso: 3 de Jan. 2016.
Sífilis
É uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum (TILLE, 2013).
Pode se manifestar em três estágios. Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras
fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar
sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença, como pode ser visto na
figura 18 que mostra o curso de uma sífilis não tratada. A primeira manifestação da
doença em adultos é uma pequena mácula, a qual se transforma em uma pápula que,
por sua vez, se torna uma úlcera.
Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste para diagnosticar a sífilis,
principalmente as gestantes, pois a sífilis congênita pode causar aborto, má formação
do feto e/ou morte ao nascer. O teste deve ser feito na 1a consulta do pré-natal, no
3o trimestre da gestação e no momento do parto (independentemente de exames
anteriores). O cuidado também deve ser especial durante o parto para evitar sequelas
no bebê, como cegueira, surdez e deficiência mental.
70
Transmissão
Por relação sexual desprotegida, na quase totalidade dos casos da área genitoanal. Na
Sífilis congênita, há infecção fetal pela via hematogênica, em qualquer fase gestacional
ou estágio clínico da doença materna.
Achados clínicos
Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas
virilhas (ínguas), que surgem entre a 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém
infectado. A ferida e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus.
Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a
pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar certo estágio, podem
surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos.
A doença pode ficar sem apresentar sintomas por meses ou anos, até o momento em
que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral e problemas
cardíacos, podendo, inclusive, levar à morte.
Os cancros primários genitais são normalmente associados à linfadenopatia inguinal

bilateral, a qual é classicamente discreta e suave. Em pacientes não tratados, o
surgimento do segundo estágio da doença costuma ocorrer entre seis semanas e seis
meses após a infecção inicial (Figura 18).
A principal característica da sífilis secundária é uma erupção na pele, não irritável e

distribuída uniformemente, que pode ser macular, papular ou papulo-escamosa. É
frequentemente observada na palma das mãos e na sola dos pés. A erupção pode ser
acompanhada de linfadenopatia, febre, dor de cabeça e mal-estar generalizado. Se a
sífilis secundária permanecer sem diagnóstico e, portanto, sem tratamento, todas as
manifestações visíveis da doença irão sarar espontaneamente e o paciente passará
por um período de latência que podem durar muitos anos. As várias manifestações da
sífilis terciária foram classificadas em doença gomosa benigna, sífilis cardiovascular e
neurossífilis.
71
Figura 18. Representação esquemática do curso da sífilis não tratada.
Fonte: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/57979/capitulo10_final_pdf_15222.pdf>.Acesso: em:

3 Jan. 2016.
Tratamento
Penicilina.
Diagnóstico
Uma vez que o T. pallidum não pode ser cultivado em meio artificial, os métodos de
detecção direta, tais como a microscopia de campo escuro, imunofluorescência direta
(IF) e testes para detectar sequências de DNA específicas de T. pallidum em espécimes
obtidos de lesões na pele ou tecidos são os métodos de escolha para diagnosticar a sífilis
precoce.
A microscopia de campo escuro (Figura 19 A) é a maneira mais rápida e eficaz, porém

a pesquisa direta se aplica somente a material retirado das lesões, podendo ser corado
também por prata (Fontana), ou Leihman ou Giemsa, ou por imunofluorescência. O
diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não treponêmicas ou
cardiolipinicas e reações treponêmicas. Reação não treponêmicas, RPR (rapid plasma
reagin) (Figura 19 B), o carbotest, o VDRL, ocorre uma microaglutinação que utiliza a
cardiolipina. Essas vieram a substituir as técnicas de fixação de complemento, como
de Wasserman, Kolmer, Maltaner. No teste VDRL, o antígeno não é estabilizado e uma
suspensão fresca deve ser preparada no dia em que for usada. O teste é realizado em um
soro aquecido (56°C) e os resultados devem ser lidos com um microscópio utilizando
um aumento de 100x. As principais vantagens do RPR em relação ao VDRL, é que o
primeiro inclui o uso de um antígeno estabilizado e o emprego de cartões no lugar de
lâminas, e também a adição de partículas de carvão no antígeno como um indicador de
floculação.
72
O antígeno não é coberto por essas partículas, mas o carvão é preso na estrutura formada
pelo complexo antígeno-anticorpo nas amostras reativas, tornando a reação visível a
olho nu. O teste pode ser realizado em soro ou plasma não aquecido e é conduzido em
círculos de 18 mm em cartões plastificados. O RPR constitui o teste não treponêmico
macroscópico mais amplamente disponível, sendo utilizado em todo o mundo.
O resultado é dado em diluições e também usado para avaliar a resposta terapêutica,

pois nota-se redução progressiva dos títulos. Atualmente, todos os testes sorológicos
não treponêmicos para sífilis detectam a reagina, uma mistura de anticorpos IgG e IgM
no soro de pacientes com sífilis que é capaz de reagir com um antígeno complexo (uma
mistura de cardiolipina, lecitina e colesterol) nos testes.
Para confirmação diagnóstica, utiliza-se um teste treponêmico como o FTA-abs

(Figura 19 C), que tem alta sensibilidade e especificidade, sendo o primeiro a positivar
na infecção. Esse teste baseia-se na técnica de imunofluorescência indireta, onde os
anticorpos anti-Treponema presentes no soro ligam-se ao antígeno fixado na lâmina
e são revelados por uma antigamaglobulina humana marcada com isotiocianato de
fluoresceina. Além do ensaio de aglutinação passiva de partículas para Treponema
pallidum (TPPA), do inglês Treponema pallidum passive particle agglutination assay.
Também tem os testes imunoenzimáticos (ELISA ou EIA).
O método utilizado para coletar material de lesão para o EID é idêntico ao usado para
a microscopia de campo escuro. Os espécimes devem ser passados em uma área de
1 cm2 da lâmina do microscópio, secos ao ar livre e fixados com acetona ou metanol,
podendo, depois, ser acondicionados para o transporte ao laboratório. Após adicionar
globulina anti-T. pallidum marcada com fluoresceína, obtida comercialmente, incubar
e lavar, as lâminas devem ser examinadas com um microscópio de fluorescência.
Qualquer espiroqueta T. pallidum no espécime aparece como um organismo colorido
verde-maçã, com a morfologia típica de T. pallidum contra um fundo preto.
O comprometimento do sistema nervoso e comprovado pelo exame do líquor, podendo

ser encontradas pleocitose, hiperproteinorraquia e positividade das reações sorológicas.
73
Figura 19. Treponema pallidum, microscopia de campo escuro figura A; Teste de reagina plasmática rápida (RPR)
na figura B; Teste FTA-Abs positivo mostrando espiroquetas T. pallidum fluorescentes na figura C.
Fonte: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/57979/capitulo10_final_pdf_15222.pdf>. Acesso 3

de Jan. 2016.
Ensaio de Western blot treponêmicos tem sido utilizado como um teste confirmatório
para anticorpos treponêmicos no soro de pacientes com sífilis. Antígenos individuais
de T. pallidum são fracionados por eletroforese de poliacrilamida de lisados celulares
totais. As bandas de polipeptídeos resolvidas de várias massas moleculares são, então,
transferidas para folhas de membrana de nitrocelulose. Essas folhas são secas e cortadas
em tiras para ser utilizadas em amostras de soro individuais.
No diagnóstico laboratorial de sífilis congênita, qualquer lesão na pele ou membrana

mucosa presente em um recém-nascido de mãe soropositiva deve ser examinada por
microscopia de campo escuro, IF direta ou PCR para obter evidências diretas de infecção
por T. pallidum.
Treponemas saprófitos não aparecem na boca do neonato até, aproximadamente,

seis semanas após o nascimento. Assim, existe pouca chance de obter resultados
falso-positivos a partir de espécimes orais. A detecção de um teste sorológico reativo
em um neonato pode ser resultado de transferência passiva de anticorpos maternais
através da placenta durante a gravidez, o que não pode ser considerado um diagnóstico.
Entretanto, a identificação de títulos por RPR/VDRL significativamente superiores
(isto é, ≥ 4 vezes maior) no soro de um neonato comparados à titulação materna, ou a
detecção de um aumento significativo dos títulos por RPR/VDRL durante um período
de três meses, foram previamente considerados indicadores de infecção congênita
Tuberculose
A tuberculose, transmitida pelo Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, é

provavelmente a doença infecto-contagiosa que ocasiona mais mortes no Brasil.
Estima-se, ainda, que mais ou menos 30% da população mundial estejam infectados,
embora nem todos venham a desenvolver a doença.
74
Transmissão
Transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e,

principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar baculífera lança no ar
gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo.
Achado clínico
Cansaço, falta de apetite, suores ou febre, tosse durante 3 semanas, inicialmente seca
e depois com catarro, pus ou sangue; dor no peito, junto ao tórax e dificuldade em
respirar; Produção de escarro esverdeado ou amarelado.
Tratamento
Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol.
Diagnóstico
No Brasil, a técnica padronizada em bacterioscopia para pesquisa de micobactérias é

a coloração de Ziehl-Neelsen, conforme descrito no manual no MS. Existe também a
técnica de coloração por auramina-rodamina, na qual necessita de um microscópio de
fluorescência.
É estabelecido com o encontro inicial dos bacilos álcool-acido resistentes (BAAR) em

materiais biológicos seguido pela cultura destes com identificação da micobactéria.
Entre os diagnósticos existentes a baciloscopia direta do escarro, além de amostras
de escarro ou de outras secreções no meio de cultura Lowenstein-jensen (permanece
como diagnóstico definitivo – padrão-ouro), sendo complementado pelos
exames radiológico, tomografia computadorizada do tórax, broncoscopia, exame
anátomo-patológico (histológico e citológico), exame sorológico (teste da tuberculina) e
de biologia molecular (Amplicor Mycobacterium tuberculosis Test®; Amplified MTD®;
Xpert® MTB/RIF assay).
Baciloscopia
Este exame é efetuado ao escarro do paciente, e a recolha deverá ser logo pela manhã e
depois de fazer a higiene oral, com o paciente ainda em jejum. Será examinada através
de coloração específica, para a pesquisa de BAAR.
75
Realiza-se a leitura microscópica, registrando na grade a contagem, como pode se

observar no exemplo da figura 20 e então se determina a média pela divisão do total de
bacilos observados pelo número total de campo lido:
»» Negativo: nenhum BAAR em 100 campos.
»» Contagem 1 a 9 BAAR em 100 campos: neste caso menciona-se o número

de bacilos observados.
»» Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos.
»» Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos.
»» Positivo +++: mais de 10 BAAR por campo, em 20 campos.
Por exemplo:
Figura 20. Modelo exemplificativo da contagem de BAAR.
Fonte: <http://telelab.aids.gov.br/index.php/component/joomdle/course/13?aula=5>. Acesso em: 10 de Nov. de 2015.
No sistema BACTEC TM 460TB, a amostra é semeada em meio de cultura

MIddlebrook&H12, no qual avalia a taxa de crescimento do Mycobacterium
pela produção de CO2. Já o sistema BACTEC TM MGIT TM 960TB é um método
automatizado para isolamento primário de micobactérias a partir de amostras clínicas
pulmonares e extrapulmonares (exceto sangue) e teste de sensibilidade antibiótico para
Mycobacterium tuberculosis. Também tem os sistemas de detecção microbianas MB/
BacT®/ e o BacT/ALERT®.
Outros testes realizados são de detecção do fator corda, da enzima adenosina deaminase
(ADA), detecção e quantificação de interferon-gama (Quanti-FERON®-TB Gold In
Tube), testes de hibridização em fase sólida (INNO-LiPA Rif TB® Assay e o GenoType®
MTBDR).
76
DIAGNÓSTICO
DAS PRINCIPAIS
DOENÇAS UNIDADE III
CAUSADAS POR
PROTOZOÁRIOS
As doenças parasitárias são responsáveis por considerável morbidade e motalidade

em todo o mundo. Abordaremos algumas patologias causadas por protozoários e
helmintos, assim como suas particularidades no diagnóstico. Venha conosco desfrutar
dessa terceira unidade de apredizagem.
O Brasil é um dos campeões das doenças decorrentes da falta de saneamento

básico, apresentando números alarmantes. Afeta principalmente as populações
de baixa renda, que vivem em condições precárias de saneamento básico e
higiene, com graves consequências ao seu crescimento e desenvolvimento
físico e mental.
Atualmente, estima-se que exista 3 milhões de pacientes com helmintíases no

mundo e segundo a Organização Mundial da Saúde estima que 500 milhões por
Entamoeba hystolytica e os brasileiros cultivam frações alarmantes destes índices
estatísticos.
CAPÍTULO 1
Amebíase e tripanosomíase americana
Amebíase
Infecção causada por protozoário que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto.
Esse parasita pode atuar como comensal ou provocar a invasão de tecidos, originando
as formas intestinais e extraintestinais da doença (CHIN, 2002).
77
UNIDADE III │ DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR PROTOZOÁRIOS
Transmissão
Ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes contendo cistos amebianos

maduros. Ocorre mais raramente na transmissão sexual, devido ao contato oral-anal.
Achados clínicos
Os principais sintomas são desconforto abdominal, sangue nas fezes, forte diarreia
acompanhada de sangue ou mucoide, além de febre e calafrios. Nos casos mais abrasivos,
a forma trofozoítica do protozoário pode se espalhar pelo sistema circulatório, afetando
o fígado, pulmões ou cérebro.
Tratamento
Metronidazol, iodoquinol, paramomicina ou furoato de diloxanida e, em alguns casos,

dehidroemetina.
Diagnóstico
É feito tradicionalmente por exame parasitológico das fezes, em que em geralmente

se encontram cistos em fezes consistentes e trofozoítos em fezes diarreicas ou
semidiarreicas. Caso não dê para entregar num período curto de tempo a amostra,
então poderão ser utilizados os conservantes como Schaudinn, APV e SAF.
»» Diagnóstico clínico difícil de ser feito, por apresentar sintomatologia

comum a várias doenças intestinais. No trato hepático, além da dor,
febre e esplenomegalia, pode-se fazer o diagnóstico por meio de raios-x,
cintilografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada.
»» Diagnóstico laboratorial por meio da coleta da amostra de fezes, procurando

por cistos ou trofozoítos, podendo ser feita pelo método direto a fresco com
salina numa lâmina e observada no microscópio com aumento de 400x.
A coloração é realizada com hematoxilina férrica, ou tricrômio. O exame
do aspecto e da consistência das fezes é muito importante, principalmente
se ela é desintérica e contém muco e sangue. Como a emissão de cistos
e trofozoítos não são constantes, recomendam-se vários exames em dias
alternados.
Pesquisa de cistos nas fezes pelo método de Faust, na qual os cistos flutuam quando
tratados por uma solução de sulfato de zinco, e quando corados com lugol apresentam
78
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR PROTOZOÁRIOS │ UNIDADE III
visivelmente os vacúolos de glicogênio e os corpos cromatoides apresentam-se

refringentes e em forma de bastão.
E. histolytica tem o tamanho do trofozoíto muito próximo ao da E. coli, variando de 15

a 60 µm, possuem o citoplasma finamente granulado, e às vezes apresentam hemácias
fagocitadas, com cromatina regular e delicada e com cariossoma pequeno e central.
Os seus cistos são fáceis de distinguir da E. coli pela quantidade de núcleos, já que
possuem até 4 núcleos e a
E. coli até 8, este também é um pouco maior de tamanho, com até 35 µm e possui feixes
ou agulhas, que é seu corpo cromatoide (RNA).
Figura 21. Comparação entre E. histolytica e E. coli.
Fonte: <http://slideplayer.com.br/slide/3674248/>. Acesso: 3 de Jan. 2016.
O diagnóstico sorológico pode ser realizado por ELISA (RIDASCREEN®),

hemaglutinação direta, reação de imunofluorescência indireta. Outra forma é
isolamento por cultura (meio de Pavlova modificado) (FERREIRA, 2013).
Tripanosomíase americana
A doença de Chagas também é conhecida como tripanossomíase americana e chaguismo.

Recebeu esse nome graças ao seu descobridor, o médico brasileiro Carlos Chagas –
indicado quatro vezes ao Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia.
79
Transmissão
O reservatório T.cruzi é uma ampla variedade de animais silvestres, incluindo os

roedores, os mamíferos arborícolas, e os tatus. O vetor artrópodo é o inseto reduvídeo,
denominado “barbeiro” (Figura 22 B). Os tripanossomas, que crescem no intestino do
inseto, são transmitidos se o mesmo defeca ao se alimentar (TORTORA, 2003, p. 618).
Manifestação clínica
Tumores (chagomas) podem se desenvolver no local da infecção, com uma doença febril
que geralmente é transitória, mas pode, raramente, levar à morte por insuficiência
cardíaca, aumento do coração pode ser observado na figura 22 C. Após a invasão dos
parasitas no interior das células, a doença obedece a um curso extremamente lento e
crônico. A principal causa de morte é a miocardite, com enfraquecimento progressivo e
dilatação dos ventrículos, decorrente da destruição dos neurônios intramurais cardíacos
pelos parasitas (ROITT, 1995, pp. 30.12 e 13).
Tratamento
A fase crônica é incurável, uma vez que os danos em órgãos como o coração e o sistema
nervoso são irreversíveis. No entanto na fase aguda podem ser utilizados o nifurtimox,
alopurinol e benzonidazol.
Diagnóstico
Diagnóstico é feito por métodos parasitológicos, radiológicos e por testes sorológicos.
Na fase aguda, os parasitos podem ser visualizados pelo método direto, no qual faz a
pesquisa do parasita, como no esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa (Figura 22 A,
esquerda) (ROITT, 1995).
Figura 22. Esfregaço sanguíneo na figura A; o vetorbarbeiro na figura B e a demostração do aumento do coração
atingido pela doença de Chagas em relação a um normal na figura C.
Fonte: <https://jornalufgonline.ufg.br/n/44396-laboratorio-de-pesquisa-da-doenca-de-chagas-da-ufg-e-referencia-
internacional>. Acesso, 1 de Dez. de 2015.
80
Na fase crônica por métodos sorológicos, como a reação de precipitação, reação de

fixação do complemento, precipitação, aglutinação em látex, imunofluorescência
indireta, reação de fixação do complemento (RFC), reação de hematoaglutinação
indireta, ELISA (Ensaio Imunoenzimático), lise mediada pelo complemento ou
utilização de métodos de concentração, xenodiagnóstico, hemocultura ou de reação da
polimerase em cadeia (PCR).
Diagnóstico avançados
Testes imunocromatográficos e Western blotting (TEScruzi®) (FERREIRA, 2013).
Caro aluno, até este momento você já concluiu 2/3 dessa disciplina, você
está se tornando um especialista nos métodos de detecção laboratorial de
micro-organismos, não desanime! Força no estudo e dedicação para se tornar
um “expert” no assunto. Já vimos vírus, bactérias, e está chegando ao fim dos
parasitas.
81
CAPÍTULO 2
Leishmanioses e malária
Leishmanioses
As leishmanioses são antropozoonoses causadas por protozoários do gênero
Leishmania; é transmititida por mosquito e apresenta as formas visceral, cutânea e
mucosa.
»» Amastigotas: possuem forma oval ou esférica, sendo as formas

encontradas no hospedeiro vertebrado (Figura 23, esquerda).
»» Promastigotas: formas alongadas, com flagelo livre na região anterior.

Encontradas no tubo digestivo do inseto vetor e hospedeiro intermediário
e em meio de cultura (Figura 23, direita).
»» Paramastigotas: formas ovais ou arredondadas com flagelo livre.

Encontradas aderidas ao tecido epitelial do sistema digestivo do inseto
vetor, por meio de hemidesmossomas.
Figura 23. Da esquerda para direita, exemplos de: leishmanias na forma amastigota e promastigota.
Fonte: <http://www.infoescola.com/doencas/calazar/>. Acesso em: 4 de Dez. 2015.
Transmissão
Pela picada de fêmeas de flebotomíneo infectado (CHIN, 2002).
»» Ciclo epidemiológico da Leishmania amazonensis. Esse parasito é

mantido na Amazônia na base das árvores entre roedores, principalmente
Proechimys guyanensis e pelo vetor primário Lu. flaviscutellata e
secundário Lu. o. nociva, de hábitos noturnos.
82
»» Ciclo epidemiológico da Leishmania guyanensis. Este parasito é mantido

na Amazônia no topo das árvores entre edentados, preguiça, tamanduá
e marsupiais. O vetor primário Lu. umbratilis e secundário Lu. anduzei.
Os vetores, ao descerem para a base das árvores para oviposição, são
pertubados pelo homem que os atrai.
»» Ciclo epidemiológico da Leishmania braziliensis. O parasito é mantido

no sudeste do Brasil entre roedores e talvez por animais domésticos como
o cão. São vários os vetores, destacando-se a Lu. intermedia.
Manifestação clínica
Os dois órgãos principais de crescimento do parasita são o fígado e o baço (leishmaniose

visceral) e a pele (leishmania cutânea). A leishmaniose visceral geralmente apresenta
desenvolvimento lento e perda de peso, para meses ou anos depois, aparecer
hepatomegalia e, especialmente, esplenomegalia; o baço pode chegar a atingir a crista
Ilíaca direita e o paciente não tratado morre de insuficiência hepática. Essa forma da
doença é conhecida como Kalazar (ROITT, 1995, pp. 30.14).
Tratamento
Compostos antimonias, como estibogluconato de sódio, meglumina antimonato; no

caso desses medicamentos não surtirem efeito, a pentamidina ou a anfotericina B
podem ser utilizadas (ROITT, 1995, pp. 30.14).
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo consiste na demonstração do parasita em biópsia de medula

óssea, baço ou lesões cutâneas, dependendo do quadro clínico. Uma reação de
hipersensibilidade tardia a antígenos de leishmania (reação de Montenegro) pode ser
útil quando os parasitas não são encontrados na biópsia (ROITT, 1995, pp. 30.14).
Diagnóstico da leishmaniose visceral humana (LVH)
Podem-se basear em achados clínicos, laboratórios inespecíficos, reações sorológicas

e testes moleculares, porém, a confirmação da doença ocorre com a demonstração do
parasito. O diagnóstico parasitológico é feito pela pesquisa do parasita por meio de
exame direto de esfregaços corados, anestesia local retira-se um fragmento das bordas
da lesão e analisa-se um esfregaço dessa amostra em lâmina, corado com derivados
83
de Romanowsky, Giemsa ou Leishman. Pode-se realizar a cultura de fragmentos de

tecido ou de espirados da borda da lesão em meio NNN, LIT ou Schneider (FERREIRA,
2013). Também se faz o inóculo em animais utilizando o hamster para o isolamento
de leishmanias e reação de Imunofluorescência indireta é um teste bastante usado,
apresentando alta sensibilidade, porém apresenta reação cruzada para outros
tripanosomatídeos, como o Trypanosoma cruzi (causador da doença de Chagas). A
seguir, os métodos detalhados:
»» Exame direto de esfregaços corados: Após anestesia local, pode-se fazer

biópsia ou curetagem nos bordos da lesão. Retira-se um fragmento com
o qual é feito esfregaço em lâmina por aposição, e corado por derivados
de Romanowsky, Giemsa ou Leishman.
»» Exame histopatológico: O fragmento de pele obtido pela biópsia é

submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente
patologista. O encontro de amastígotas ou de um infiltrado inflamatório
compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente.
»» Cultura: Pode ser feita a cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados

dos bordos da lesão e de linfonodos infartados de áreas próximas a esta.
Os meios mais utilizados para isolamento e manuntenção de leishmanias
ou de T. cruzi são o LIT e o NNN.
»» Inóculo em animais: O hamster é o animal mais utilizado para o

isolamento de Leishmania. Inocula-se via intradérmica, no focinho
ou patas, um triturado do fragmento. Este método fica limitado às
instituições científicas, devido às questões bioéticas e ao alto custo da
manutenção desses animais.
Diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar

Americana (LTA)
A lesão ulcerada é a mais frequente, mas o aspecto dermatológico pode ser bastante
variado e mesmo atípico, então é feito um raspado que devem ser realizados na borda da
lesão, que segue os sequintes processos: impressão em lâmina, para posterior coloração,
acondicionalmente em salina estéril com antibiótibo para posterior cultivo em NNN,
acondicionamento em formal 10% para análise histológica, coleta em frasco virgem para
epsquisa de DNA de Leishmania por PCR.
Métodos imunológicos, como o teste intradérmico de Montenegro utilizado no país

para levantamentos epidemiológicos avalia a hipersensibilidade do paciente. Inocula-se
84
pequeno volume de antígeno nos membros superiores do paciente, e para o caso de

reações positivas, verificando o estabelecimento de uma reação inflamatória local, na
qual é quantificada a dimensão da extensão e está é reversível em 72 horas (Figura 24).
»» Pesquisa do DNA: PCR (reação em cadeia da polimerase) tem se mostrado

como uma nova opção de diagnóstico de LTA, principalmente em função
de sua grande sensibilidade.
»» Métodos imunológicos: O teste imunológico mais utilizado no Brasil tem

sido o teste intradérmico de Montenegro. Este teste avalia a reação de
hipersensibilidade retardada. Na reação de Imunofluorescência Indireta
(RIFI) os títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos com
lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas formas crônicas
da doença, especialmente em casos de envolvimento mucoso. Como
o teste não é espécie-específico ocorre reações cruzadas com outros
tripanossomatídeos, dificultando o seu uso em áreas endêmicas onde
ocorrem a doença de Chagas e o calazar. Os testes de hemaglutinação
indireta e contraimunoeletroforese não se têm mostrado superiores a
RIFI e nem acrescentado maiores informações para o diagnóstico da LTA.
Figura 24. Teste intradérmico de Montenegro, aplicação do antígeno da leishmania e a leitura da
hipersensibilidade.
Fonte:<https://pt.wikipedia.org/wiki/Rea%C3%A7%C3%A3o_intrad%C3%A9rmica;http://www.scielo.org.pe/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1726-46341999000100002>. Acesso em: 05 de Jan. 2016)
Malária
Apesar de muito antiga, a malária continua sendo um dos principais problemas de saúde
pública no mundo. Estima-se que a doença afeta cerca de milhões de pessoas nas áreas
subtropicais e tropicais do planeta. A malária humana é uma doença parasitária que
pode ter evolução rápida e ser grave. Ela pode ser provocada por quatro protozoários do
gênero Plasmodium: Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale.
85
No Brasil, somente os três primeiros estão presentes, sendo as duas primeiras as espécies
predominantes. A transmissão natural da doença se dá pela picada de mosquitos do
gênero Anopheles infectados com o Plasmodium (DE CARLI, 2007). Estes mosquitos
também são conhecidos por anofelinos.
Transmissão
É devido à picada de um mosquito fêmea do gênero Anopheles. Essa fêmea se alimenta

com o sangue infectado com os gametócitos, produzindo um zigoto, na qual se desenvolve
na forma invasiva o oocineto, este na parede do estômago do inseto se transforma
em oocisto e inicia a esporogônia, o oocisto cresce e se divide, produzindo milhares
de esporozoítos invasivos, que migram pela hemolinfa do mosquito. Os quais serão
inseridos pela picada da Anopheles no ser humano, esses irão parasitar os hepatócitos,
transformandos em trofozoítos e mais tarde em merozóitos (hipnozoítos no caso de
P.vivax e P. ovale) (DE CARLI, 2007).
Achado clínico
Mal-estar, cefaleia, dores musculares, náuseas e tonturas, seguidas de uma sensação de

frio, acompanhada de tremor e de febre (FERREIRA, 2013). Hipoglicemia, convulsões,
vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência, são indicadores
de pior prognóstico e podem preceder às seguintes formas clínicas da malária grave
e complicada: Malária cerebral, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo,
hipoglicemia, disfunção hepática, hemoglobinúria.
Tratamento
Primaquina, cloroquina.
Diagnóstico
Considera-se hiperparasitemia quando estão mais de 2% das hemácias parasitadas

no primoinfectado e mais de 5% das hemácias parasitadas naqueles indivíduos que
já tiveram várias malárias no passado. Na prática, consideram-se hiperparasitados os
pacientes que apresentam, na gota espessa, positividade igual ou superior a três cruzes
ou presença de esquizontes com qualquer nível de parasitemia.
A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser

realizada em todo paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum.
86
Para tal, o exame padrão da gota espessa deve ser de 100 campos microscópicos. Um
método semiquantitativo de avaliação da parasitemia, expressado em “cruzes”, é então
obtido, conforme abaixo.
Avaliação semiquantitativa da densidade parasitária por plasmódio na gota espessa de

sangue:
»» 40-60 por 100 campos: +/2.
»» 1 por campo: +.
»» 2-20 por campo: ++.
»» 21-200 por campo: +++.
»» 200 ou mais por campo: ++++.
Plasmódio presentes nas hemácias observados no exame de sangue em esfregaços e/ou

gota espessa (concentração de sangue e desemoglobinização). O diagnóstico é baseado
na morfologia do plasmódio, no aspecto da hemácia e nos estágios encontrados no
sangue. Os métodos de exame de sangue são: coloração com Giemsa, que ainda é
considerado o “padrão ouro” dos testes diagnósticos de malária.
E os testes imunológicos são a reação de imunofluorescência indireta e ELISA, para

os quais já foram identificados vários antígenos altamente específicos, que conseguem
inclusive separar as espécies de Plasmodium.
A comparação entre o tamanho das formas evolutivas dos plasmódios, de acordo

com a variação de crescimento de cada espécie e o tamanho do linfócito pequeno
(microlinfócito), cujo diâmetro se aproxima do diâmetro do glóbulo vermelho, pode
auxiliar no diagnóstico da espécie (Figura 25).
Plasmodium falciparum
»» Trofozoíto jovem: em forma de pequeno anel ou às vezes aberto, formando

vírgulas, regulares, ligadas a uma, duas e até três pequenas massas de
cromatina. Ausência de pigmento malárico.
»» O gametócito do P. falciparum, em forma de “banana”, “crescente” ou

“salsicha”, é considerado típico dessa espécie.
87
Plasmodium vivax
»» Trofozoíto jovem: em forma de anéis pequenos, às vezes abertos,

mostrando apenas uma massa de cromatina (raramente duas). Pode
ser confundido com os trofozoítos jovens do P. falciparum. Ausência de
pigmento malárico. Os anéis podem ser maiores e, nesse caso, apresentam
vacúolo claramente definido.
»» Trofozoíto maduro: grande, ameboide e com vacúolo presente. Grânulos

finos de pigmento malárico escuro no citoplasma, geralmente identificados
como formas irregulares.
»» Esquizonte: grande, redondo e com menos de 12 núcleos (cromatinas)

quando ainda jovem. Grânulos de pigmento fino, escuro e difuso pelo
citoplasma. Quando maduro, apresenta 12 a 24 merozoítos (cromatinas
maiores), irregularmente arranjados. Grânulos de pigmento malárico
visualizado, às vezes, como pequena massa escura numa parte do
citoplasma.
»» Gametócito: redondo ou oval, com única massa de cromatina triangular

ou redonda, tamanho variável. Pigmento malárico fino, difuso e escuro
sobre o citoplasma. As formas mais evoluídas podem ser maiores que
o microlinfócito. As hemácias parasitadas geralmente são jovens
(reticulócitos) e apresentam granulações de Schüffner. Seu diâmetro
pode estar aumentado pelo tamanho do parasito.
Plasmodium malariae
»» Trofozoíto: pequeno, redondo e compacto. Anéis de forma regular, com

cromatina relativamente grande. Pigmento malárico mais evidente
nas formas mais compactas. Pode ou não apresentar vacúolo. Quando
maduro, apresenta massa de cromatina maior e grânulos grossos e
escuros de pigmento malárico.
»» Esquizonte: quando jovem, apresenta menos de 8 núcleos, sem

citoplasma evidente. Grânulos de pigmento malárico grossos, sem
formação de massa compacta. Quando maduro, tem de 8 a 12 merozoítos
(cromatinas), às vezes em torno de uma massa compacta e escura de
pigmento malárico (forma de rosácea). Os núcleos podem aparecer bem
separados, sem citoplasma e espalhados de modo irregular.
88
»» Gametócito: semelhante ao trofozoíto maduro. Massa grande de

cromatina, forma compacta, regular e bastante pigmento malárico grosso
e escuro.
»» Hemácia parasitada não aumentada e sem granulações de Schüffner.

Invade preferencialmente hemácias velhas.
Figura 25. Identificação das espécies de malária baseada nas formas observadas nos esfregaços sanguíneos.
Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/acp-medicine/5818/infeccoes_por_protozoarios_%E2%80%93_
wesley_c_van_voorhis.htm>. Acesso 3 de Jan. 2016.
É importante saber diferenciar os tipos de malária, os tipos de granulações, qual

é a mais frequente, a mais grave, a espécie do vetor, o ciclo do parasita, além
do formato das estruturas nas fases de gametócito e do trofozoíto, a fim de
diagnosticar, assim como o tipo de febre característico de cada malária (Terçã –
48 h ou Quartã – 72h), tudo isso é muito cobrado nas provas de concurso para
Bioquímico ou Analista Clínico.
89
Atualmente tem vários testes alternativos à microscopia do esfregaço ou da gota

espessa, como a coloração de DNA/RNA do parasito em tubo capilar-QBC®, que tem
maior sensibilidade que a gota espessa. Outra coloração é com fluorocromos para serem
observados em microscópio de fluorescência. Ainda existem os métodos moleculares, a
patir do DNA ou do RNA do plasmódio do sangue.
Métodos imunomógicos para detecção de componentes antigênicos plasmodiais por

radioimunoensaio e enzimaimunoensaio, e os teste rápido imunocromatográfico
(PfHRP2 - ParaSight®, Malar-Check®, OptiMAL Rapid Malaria Test).
Os testes ICT-PfPv® e OptiMal® discriminam o P. falciparum de outras espécies,

utilizam fita de nitrocelulose, no qual baseia-se na detecção, por imunocromatografia,
de enzima desidrogenase láctica (pDHL) específica do gênero Plasmodium, e de outra
específica do P. falciparum (Pf-DHL), presente no sangue total do paciente. Entretanto,
este teste não possibilita identificar as espécies causadoras de malária mista.
O diagnóstico da malária pela detecção do DNA com o desenvolvimento da tecnologia

de amplificação do DNA dos plasmódios usando a reação em cadeia da polimerase
(PCR) é baseado na detecção de ácido nucleico tem grande eficácia. Embora, ainda é
restrito aos grandes laboratórios, em virtude do custo elevado, reagentes necessários e
alta complexidade técnica.
90
CAPÍTULO 3
Protozooses emergentes
Isospora belli
São oocistos elipsoides com o maior tamanho desta classe, medindo em média 20 a 30
µm de comprimento e 10 a 19 µm de largura. Quando excretados nas fezes, os oocistos
são imaturos (não esporulados) contendo um esporoblasto. Depois da excreção os
oocistos maduros dividem-se formando dois esporoblastos. Os esporoblastos segregam
cada qual uma membrana resistente em torno de si, transformando-se em esporocistos,
com quatro esporozoítos dentro de cada um (DE CARLI, 2007).
Transmissão
É pela ingestão de oocistos por meio de água e/ou alimentos contaminados (oocisto
esporulado). Restrito à mucosa intestinal.
Achados clínicos
Nas células epiteliais do intestino provocam um processo inflamatório. Geralmente

assintomático e quando alguns fatores predispõem o hospedeiro ele torna-se patogênico
causando: diarreia, náuseas, dor de cabeça, vômitos e febre (com período de incubação).
Em pacientes HIV positivos leva ao emagrecimento, febre, cólicas abdominais, diarreia
intermitente (Enterocolite), a qual pode levar à morte.
Tratamento
O tratamento é feito utilizando-se sulfametoxazol-trimetoprim.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela demonstração de oocistos nas fezes, os quais, quando corados
pelos derivados da fucsina-fenicada, apresentam coloração do rosa ao vermelho, ao
púrpuro intenso (Figura 26 D). São elipsoides, apresentando dupla membrana fina,
lisa e hialina, e podem ser diagnosticados pelo exame direto a fresco, já que apresentam
maior tamanho quando comparados com os demais coccícidios. Os oocistos podem ser
91
observados ao exame microscópico pelo exame direto de amostras fecais processadas

pelos métodos de Faust e de Hoffman, Pons e Janer (Figura 26 A e B).
Quando excretados nas fezes, os oocistos são imaturos, contendo um esporoblasto. No

meio externo, em dois a três dias, os oocistos tornam-se maduros e então contêm dois
esporocistos com quatro esporozoítos dentro de cada um.
Além do diagnóstico pela análise direta, pode-se lançar mão de técnicas de coloração,
dentre as mais utilizadas destacam-se a coloração de Zielh-Neelsen modificada,
(Kinyoun) Tricrômio ou Hematoxilina-Eosina. Nesses casos, as amostras devem ser
concentradas, coradas e posteriormente são levadas para observação em microscópios
ópticos em aumentos de 400 e 1000x.
Um estudo brasileiro revelou que a técnica de Zielh-Neelsen modificada continua

sendo a mais indicada para uso rotineiro em laboratórios de análises clínicas, com
relação ao diagnóstico da isosporose e que a utilização de técnicas de concentração do
material constitui um fator primordial para aumento da sensibilidade da coloração de
Zielh-Neelsen modificada. Outra técnica de coloração que pode ser utilizada é a
Auramina-Rodamina. Além destas, a autofluorescência (Figura 26 C), a qual utiliza
filtros ultravioleta de 330 a 380 mm, e é descrita como simples, rápida e sensível
para o diagnóstico da infecção por Isospora belli. No hemograma pode ser observada
eosinofilia e nas fezes é frequente o encontro dos cristais de Charcot-Leyden em pacientes
infectados por este protozoário. Se este conjunto de filtros não for disponível, uma
fluorescência verde de menor intensidade pode ser observada com filtro de excitação
azul (450-490 nm).
A utilização de microscópio com ambos os tipos de iluminação, campo claro e de

fluorescência UV, constitui procedimento de diagnóstico eficiente e confiável, quando a
presença de objetos autofluorescentes pode ser conferida por observação em campo claro
(e vice-versa). Entretanto, a desvantagem é requer um microscópio de fluorescência e
não fornece um registro permanente como proporcionaria a lâmina corada que pode
ser arquivada.
Coloração pela safranina
Oocistos se coram uniformemente em vermelho a vermelho-alaranjado. Os oocistos

(25 a 30 µm) terão formato elipsoide típico como na montagem a fresco e suas estruturas
internas podem não estar bem visualizadas. Alguns oocistos podem se apresentar em
colapso ou distorcidos em um dos lados. Esta técnica requer aquecimento, portanto
equipamento adicional é necessário.
92
Figura 26. Microscopia do oocisto esporulado pelo exame direto a fresco nas figuras A e B; com fluorescência de
UV na figura C demonstrando sua autofluorescência, e coloração de Ziehl-Neelsen modificada na figura D.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/danillosouza2010/aula-de-coccdios; http://parasiteheaven.blogspot.com.br/2009/09/isospora-

belli.html>. Acesso: 3 de jan. 2016.
Cryptosporidium parvum
Menor oocisto, com estrutura geralmente esférica de 3 a 6 µm de diâmetro, com

membrana externa fina e citoplasma finamente granulado, seu habitat são células
epiteliais da mucosa intestinal, aparelho respiratório e parênquima hepático. C. parvum
são constitiuídos por quatro esporozoitos livres.
Transmissão
A transmissão da criptosporidiose é feita pelas seguintes vias: pessoa a pessoa, animal

a pessoa, água ou alimentos contaminados.
Achados clínicos
Enterocolite, náuseas, dor de cabeça, vômitos e febre, com período de incubação 4 a

10 dias. Em pacientes HIV positivos pode causar enterocolite crônica com perda de
eletrólitos (diarreia, desidratação) levando a morte.
Em pacientes imunocompetentes, os parasitas são identificados nas fezes três dias após
a contaminação e o tempo de emissão é curto, não havendo abundância. Já nos pacientes
imunodeprimidos, a permanência dos oocistos pode ser indefinida, correspondendo
aos períodos de diarreia, esta é aquosa acarreta a diluição dos parasitas e a aceleração
das evacuações, com presença de muco e de numerosos restos de vegetais que podem
mascarar a pesquisa.
Tratamento
O tratamento é feito utilizando-se eritromicina, azitromicina e loperamida

(antidiarreico).
93
Diagnóstico
Demonstração de oocistos nas fezes: esfregaço a fresco ou sedimentação, coloração de

preparações fixadas e por meio de corantes álcool-ácidorresistente, de Ziehl-Neelsen e
Kinyon modificado (Figura 27 B). Os esporozoítos podem ser percebidos somente nos
oocistos de Cryptosporidium, podendo ser visualizados na primeira figura 27 A pelo
exame direto (DE CARLI, 2007).
Teste de anticorpo fluorescente direto

(Imunofluorescência = IF)
Oocistos (4-6 µm) adquirem fluorescência verde-maçã (Figura 27 C). Esta técnica oferece
a mais alta combinação de sensibilidade e especicidade e é considerada o “padrão ouro”
por muitos laboratórios. Porém, ela não proporciona um registro permanente como o
faz a lâmina corada que pode ser arquivada, além de requerer equipamento especial
(microscópio fluorescente) e a compra de reagentes comercialmente disponíveis.
Figura 27: Cryptosporidium no exame direto na figura A; corado com Kinyon modificado na figura B e por
imunofluorescência na figura C.
Fonte: <http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/criptosporidiasis.html>. Acesso 3 de jan. 2016.
Teste imunoenzimático (ELISA)
As amostras não devem ser concentradas antes de serem testadas. Antígenos de

Cryptosporidium são detectados nas fezes por este método (Amostras positivas
próximas ao limiar de reatividade precisam ser confirmadas por IF). O ELISA não
depende de prática em microscopia, tem elevada sensibilidade e especificidade, e é
util em levantamentos com grande número de amostras em curto espaço de tempo.
Entretanto, ele exige equipamento especial (Leitor de microplacas) e aquisição de
reagentes comercialmente disponíveis.
94
Coloração de kinyoun (ziehl-neelsen modificada)
Oocistos (4-6 µm) frequentemente se apresentam com sua parede evidente e se coram
de rosa claro a vermelho-brilhante. Entretanto, a coloração pode ser variável: infecções
em fase de recuperação, em particular, podem ter oocistos “fantasmas” não corados.
Oocistos maduros podem ter esporozoitas visíveis (até 4). Esse método é o mais fácil
e prático e proporciona obtenção de registro permanente. Erros de diagnóstico podem
acontecer, todavia, em decorrência da variabilidade nas colorações e confusão com
artefatos (Figura 27 B).
Coloração pela safranina
Oocistos de Cryptosporidium frequentemente (mas não sempre) adquirem uma

coloração vermelho-alaranjada brilhante. Este método, recomendado para Cyclospora,
não é muito usado para Cryptosporidium, pois os oocistos de Cryptosporidium nem
sempre se coram.
Montagem a fresco
Em microscópio de campo claro, oocistos aparecem como pequenas estruturas

arredondadas (4 - 6 µm) semelhantes a leveduras. Eles não apresentam
autofluorescência. Este método é menos útil para Cryptosporidium que para
Cyclospora, especialmente quando pequeno números de oocistos podem ser
confundidos por outros elementos fecais.
Coloração pelo tricrômio (ou tricromo)
Oocistos aparecem como pequenas estruturas redondas medindo de 4 a 6 µm. A

coloração pelo tricrômio é uma técnica de coloração permanente de rotina para
amostras de fezes na maioria dos laboratóiros, e os técnicos devem estar familiarizados
com a aparência do Cryptosporidium corado com tricrômio. Este método de coloração
é, entretanto, inadequado para diagnóstico definitivo, pois os oocistos aparecerão
não corados, dificultando o estudo morfológico. O método de Kinyoun (álcool-ácido-
resistente modificado) é um método de coloração fácil e o mais prático para realização
de um diagnóstico acurado.
95
Podem ser detectados por enzimaimunoensaio. Além da técnica de coloração

por imunofluorescência com anticorpo monoclonal, oocistos (4-6 µm) adquirem
fluorescência verde-maçã. Essa técnica oferece a mais alta combinação de sensibilidade
e especicidade e é considerada o “padrão ouro” por muitos laboratórios. Não obstante,
ela não proporciona um registro permanente como o faz a lâmina corada que pode
ser arquivada, além de requerer equipamento especial (microscópio fluorescente) e a
compra de reagentes comercialmente disponíveis e também por técnicas moleculares
(FERREIRA, 2013).
O teste imunoenzimático, ELISA, as amostas não devem ser concentradas antes de

serem testadas. Antígenos de Cryptosporidium são detectados nas fezes por este
método (amostras positivas próximas ao limiar de reatividade precisam ser confirmadas
por IF). O ELISA não depende de prática em microscopia, tem elevada sensibilidade e
especificidade, e é util em levantamentos com grande número de amostras em curto
espaço de tempo. Desvantagem é que exige um equipamento especial (Leitor de
microplacas) e aquisição de reagentes comercialmente disponíveis.
Cyclospora cayetanensis
Oocistos esporulados com estrutura geralmente arredonadada de 8 a 10 µm de diâmetro,

cada oocisto esporulado possui dois esporocistos ovais e cada esporocisto apresenta
dois esporozoítos (DE CARLI, 2007). Seu habitat é a mucosa intestinal.
Transmissão
Ingestão de oocistos através de água/alimentos contaminados.
Achados clínicos
A ciclosporose é caracterizada por moderada a severa fadiga, náuseas, anorexia, mialgia,

perda de peso e intensa diarreia. Em indivíduos imunocomprometidos o quadro
diarreico é crônico e intermitente.
Tratamento
O tratamento é feito utilizando-se trimetropim e sulfametaxazol.
96
Diagnóstico
Devido às limitações do exame microscópico de preparações a fresco, vários métodos

de coloração favorecem o diagnóstico de Cyclospora cayetanensis. Sob microscopia
de campo claro (contraste de fase), oocistos se apresentam como esferas refringentes
(8-10 µm), com uma parede distinta. Entretanto, outros objetos podem apresentar
características semelhantes ao diagnóstico definitivo da Cyclospora baseia-se na
demostração e identificação dos oocistos nas fezes pela microscopia de contraste
interferencial de Nomarski (DIC), ou de fluorescência (UV), ou pela coloração kinyoun
modificada. Está demonstração de oocistos nas fezes é realizada pelo método de
concentração de Ritchie (sedimentação por centrifugação).
As colorações de preparações fixadas podem ser por Ziehl-Neelsen modificado, ou

pela safranina modificada (Figura 28, esquerda), após a esporulação com a solução de
dicromato de potássio a 2,5 % os oocistos de C. cayetanensis é possível visualizar dois
esporocistos e no interior de cada um desses 2 esporozoítos.
Outro método é pela autofluorescência dos oocistos de C. caytanensis quando

submetidos à ação da luz UV (Figura 28, direita), assim uma intensa fluorescência
azul é observada utilizando-se conjunto de filtros de excitação UV na faixa de 330-365
nm. Se esse conjunto de filtros não for disponível, uma fluorescência verde de menor
intensidade pode ser observada no comprimento de onda de 450-490 nm (DE CARLI,
2007, p. 224).
Figura 28. A figura da esquerda para direita, microscopia com coloração de safranina, observa-se formas
ovaladas de cor vermelha que medem 8-10 μm de diâmetro, aumento de 400x. Autofluorescência quando
submetidos à ação da luz UV.
Fonte: <https://en.wikipedia.org/wiki/Cyclospora_cayetanensis>; <https://jovenesinvestigadoresparasitologia.files.wordpress.

com/2013/01/img_0712.jpg>. Acesso 3 de jan. 2016)
A utilização de microscópio com ambos os tipos de iluminação, campo claro e de

fluorescência UV, constitui procedimento de diagnóstico eficiente e confiável, quando
presença de objetos autofluorescentes pode ser conferidos por observação em campo
97
claro (e vice-versa). Entretanto, isto requer um microscópio de fluorescência e não

fornece um registro permanente como proporcionaria a lâmina corada que pode ser
arquivada. Também existem testes pela reação de cadeia polimerase (PCR).
Coloração de kinyoun (ziehl-neelsen modificada)
Um fundo azul-esverdeado da preparação fecal permite que os oocistos se sobressaiam.

Estes se coram de forma variável: alguns se tingirão de rosa claro a púrpura intensa,
enquanto outros podem não ficar corados. Os oocistos (8-10 µm) podem não ser
perfeitamente redondos; alguns podem se apresentar em colapso ou distorcidos em um
dos lados.
Toxoplasmose
A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii

(T. gondii), um parasita intracelular obrigatório. A infecção possui distribuição
geográfica mundial e alta prevalência sorológica, onde mais de metade da população
tem anticorpos específicos contra este parasita.
Achados clínicos
»» Toxoplasmose febril aguda: Na maioria das vezes, a infecção inicial e

assintomática.
»» Linfadenite toxoplásmica: Esse quadro é capaz de persistir por 1 semana

ou 1 mês e pode assemelhar-se a mononucleose infecciosa, acompanhada
por linfócitos atípicos no sangue periférico.
»» Toxoplasmose ocular: A coriorretinite é a lesão mais frequentemente

associada à toxoplasmose.
»» Toxoplasmose neonatal: Resulta da infecção intrauterina, variando

de assintomática a letal, dependendo da idade fetal e de fatores não
conhecidos. Os achados comuns são prematuridade, baixo peso,
coriorretinite pós-maturidade, estrabismo, icterícia e hepatomegalia.
»» Toxoplasmose no paciente imunodeprimido: Os cistos do toxoplasma

persistem por período indefinido e qualquer imunossupressão
significativa pode ser seguida por um recrudescimento da toxoplasmose.
98
»» Toxoplasmose na gravidez: Haja vista que a infecção da mãe e usualmente

assintomática, geralmente não e detectada. Por isso, tem-se sugerido a
realização de testes sorológicos na gestação, durante o acompanhamento
pré-natal. Quando se realiza o diagnóstico, deve ser instituida a
quimioterapia adequada (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /
MS, 2010).
Transmissão
O ser humano é infectado após ingerir o alimento, como vegetais, com oocistos provindos
de gatos infectados, ou ao se alimentar da carne malcozida e contaminada. Como é fácil
a contaminação é importante que as mulheres grávidas façam no exame pré-natal o
teste que detecta a imunidade à toxoplasmose.
Tratamento
Pirimetamina com sulfadiazina ou sulfadoxina.
Diagnóstico
Os testes sorológicos, como o da imunofluorescência indireta, os soros reagentes são

titulados seguindo uma diluição crescente, incubadas sobre toxoplasmas fixados em
lâminas de microscopia, podendo apresentar falso-positivo devido o fator reumatoide,
que é um anticorpo IgM contra um IgG.
Nos testes de ELISA (UI/ml), a intensidade é lida em espectrofotômetro, é diretamente

proporcional à quantidade de anticorpos antiToxoplasma no soro (FERREIRA,
2013). Esse método apresenta a vantagem sobre imunofluorescência indireta por
sua objetividade, automação e quantificação. No entanto pode apresentar resultados
falso-positivos.
Pode dosar a avidez com que os anticorpos IgG se ligam a seus respectivos antígenos
com o objetivo de estimar a época em que a toxoplasmose foi adquirida pela gestante.
Devido à possibilidade de resultados falso-positivos (7%) é aconselhavel a repetição
da sorologia em três semanas e a sua confirmação com outro método mais específico,
com Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) com os sistemas automatizados, por
exemplo, VIDAS® ToRC solution E AXSYM (abbott).
99
Outra forma é encontrar o trofozoíto, melhor evidenciado após centrifugação. Esses

métodos não são utilizados na rotina. Durante a fase crônica, a demonstração do
parasita é feita por meio da biópsia de tecidos contendo os cistos.
Pesquisa do toxoplasma através da inóculação em camudongo, isolamento

em cultura de células, pesquisa de antígenos (fase aguda), detecção de ácidos
nucleicos (P30, AF146527 ou p529, DNA ribossomal, gene B1) são outras formas de
detectá-lo. É possível, ainda, a utilização da técnica de hematoaglutinação, mais usada
em levantamentos epidemiológicos, devido à alta sensibilidade e facilidade de execução,
porém inadequada para diagnóstico precoce.
Citometria de fluxo com os marcadores celulares CD25, CD71, CD 69 e TLR (MYD88).
Você aluno é um felizardo, pois este material elaborado está supercompleto, traz
o que existe no mercado de mais atual. Terá sempre disponível para consulta.
Mesmo que pareça extenso, não desanime, pois você será o diferencial!
100
DIAGNÓSTICO
DAS PRINCIPAIS
DOENÇAS UNIDADE IV
CAUSADAS POR
HELMINTOS
As parasitoses intestinais assumiram papel relevante no Brasil, não só pelo aspecto

epidemiológico, em face aos seus elevados índices de previdência, como pelo ponto de
vista médico-social, diante das implicações clínicas e dos prejuízos de outras ordens
que originam. Os helmintos podem-se classificar em três grandes grupos: nematódios,
ou vermes cilíndricos; cestoides, ou vermes chatos; e trematódeos. Os helmintos podem
multiplicar-se dentro ou fora do corpo do hospedeiro. Isso depende do ciclo vital
específico de cada parasito. As filárias são helmintos parasitos obrigatórios durante
toda a vida e necessitam de dois hospedeiros, um obrigatório ou definitivo, onde vivem
e se reproduzem, e outro intermediário, em que evoluem as formas imaturas. Os
vermes adultos ou “macrofilárias” vivem no sistema linfático do homem. Os embriões
ou “microfilárias”, segundo a espécie, fazem apenas curta migração pela pele ou tecido
celular subcutâneo do hospedeiro vertebrado, ou chegam à circulação periférica.
O Schistosoma mansoni é o agente causal da esquistossomose, um dos mais graves

problemas de saúde pública no Brasil. Esses vermes serão abordados nesta unidade,
assim como os métodos para identificá-los. Nesta área não evoluiu o diagnóstico que
nem na bacteriologia. Permanece o velho conhecido Exame Parasitológico de Fezes
(EPF) e algumas provas imunológicas. Acompanhe logo em seguida.
101
CAPÍTULO 1
Esquistossomose mansônica e filariose
bancroftiana
Esquistossomose mansônica
É um trematódeo digenético que infectos seres humanos e algumas outras espécies de
vertebrados que entram em contato com coleções de água doce infestadas por cercárias
(NEVES, 2011). Do ponto de vista clínico e anatomopatológico, e esquitossomose pode
ser dividida em três grupos: Intestinal, Hepatointestinal, Hepatoesplênica.
Transmissão
É transmitido por moluscos em águas poluídas com fezes humanas, principalmente entre
as crianças e adultos jovens. Esses moluscos de água doce são do gênero Biomphalaria,
conhecidos popularmente, como caramujos (NEVES, 2011).
Achados clínicos
Diarreias, febre, cólicas, dores de cabeça, náuseas, tontura, sonolência, emagrecimento,

endurecimento e aumento de volume do fígado e baço (barriga d’água) e hemorragias
que causam vômitos e fezes escurecidas.
Tratamento
Praziquantel ou oxaminiquine.
Diagnóstico
Métodos diretos
Exame de fezes
Ovos de S. mansoni são encontrados nas fezes, sob a forma de ovos viáveis, granulosos
ou calcificados; dos métodos de exame de fezes, o mais aconselhável é o Método de
Kato-Katz.
102
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR HELMINTOS │ UNIDADE IV
Exames parasitológicos
No diagnóstico parasitológico é fundamental o exame de fezes, com especial

importância para as técnicas de Lutz e Kato-Katz, esta última um método quantitativo,
com grande aplicabilidade na inferência da carga parasitária. Há importantes variações
na positividade do exame de fezes, na dependência de fatores, dentre eles, a carga
parasitária, experiência do laboratorista e tempo de infecção. Recomendam-se a
realização de exames laboratoriais com um mínimo de três amostras sequenciais de
fezes, coletadas em dias distintos, com intervalo máximo de 10 dias entre a primeira e
a última coleta.
Biópsia retal
Na esquistossomose crônica, sem hipertensão portal, uma biópsia retal apresenta cerca
de 80% de positividade enquanto que no exame de fezes, 50%. A biópsia retal é também
utilizável, com maior positividade do que o parasitológico de fezes. É muito importante
no controle de cura, podendo ser sistematicamente adotada com esta finalidade. O
raspado retal também é empregável, sem, entretanto, apresentar vantagens sobre a
biópsia. As biópsias tissulares, por exemplo, intestino e fígado, dentre outras, também
fornecem o diagnóstico na avaliação histopatológica, representando, porém, mais
achados do que métodos diagnósticos propriamente ditos.
Métodos indiretos
Intradermorreação
Apropriada para inquéritos epidemiológicos e para o diagnóstico dos pacientes não

oriundos de área endêmica. Descrição da técnica: consiste na inoculação de antígeno
geralmente preparado com vermes adultos ou cercárias, na face anterior do antebraço,
na quantidade de 0,01 a 0,05 ml. Sua interpretação é feita 15 minutos após a inoculação
segundo critérios preconizados por Meyer e Pifano (não tem sido utilizada na prática).
Reações sorológicas
Reações de fixação do complemento, imunofluorescência indireta, ELISA e ELISA de

captura.
103
UNIDADE IV │ DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR HELMINTOS
Ultrassonografia hepática
Importante no diagnóstico da fibrose de Symmers. Assumem importância a

telerradiografia de tórax (avaliação da forma vásculo-pulmonar), o ecocardiograma
(avaliação da forma vásculo-pulmonar), a ultrassonografia (US) abdominal (avaliação
da forma hepatoesplênica), a endoscopia digestiva alta e baixa (avaliação da forma
hepatoesplênica). A esplenoportografia (avaliação da forma hepatoesplênica),
atualmente em desuso após o advento da ultrassonografia com Doppler. A US abdominal
é considerada o método de eleição, em virtude de sua ampla disponibilidade, excelente
relação custo-benefício e por ser um exame não invasivo.
»» Técnica de sedimentação diferencial.
»» Técnicas rápida para três amostras fecais TF-test®.
»» Técnicas com uso de esferas paramagnéticas.
»» PCR (FERREIRA, 2013).
<http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n1/a2676>
< ht t p : / / w w w. f i o c r u z . b r / b i b m a n g / c gi / c gi l u a . exe / s ys / s t a r t.
htm?infoid=92&sid=106>
<http://www.saude.ce.gov.br/index.php/rede-de-servicos/controle-de-
zoonosevetores/44740-esquistossomose-mansonica#>
Filariose bancroftiana
É uma doença exclusiva do ser humano, causada pelo verme Wuchereria bancrofti
e transmitida pelo mosquito fêmea Culex quinquefasciatus, principal vetor do
parasito (REY, 2001). É um parasita que tem tropismo pelo sistema linfático. A figura
29 demonstra o comprometimento do tecido. Existem outras 9 espécies que podem
parasitar o homem além W. Bancrofti, como a O.volvulus e M.ozzardi, que são
encontradas no Brasil (DE CARLI, 2007).
104
Figura 29. Elanfantíase em membro inferior causada pela filaríose.
Fonte: <www.amaurycoutinho.org.br/english/publication/85.pdf> Acesso em: 25 de Nov. de 2015.
Transmissão
Pelo mosquito Culex infectado pelo parasita no seu intestino (NEVES, 2011).
Achados clínicos
Febre recorrente aguda, astenia, mialgias, fotofobia, quadros urticariformes,

pericardite, cefaleia, linfadenite e linfangite retrograda, com ou sem microfilaremia.
Os casos crônicos mais graves são de indivíduos que apresentam hidrocele, quilúria e
elefantíase de membros, mamas e órgãos genitais. Nesses casos, em geral, a densidade
de microfilária no sangue e muito pequena ou mesmo não detectável.
Tratamento
Dietilcarbamazina ou ivermectina.
105
Diagnóstico
Diagnóstico específico
O teste de rotina e feito pela pesquisa da microfilária no sangue periférico à noite,

pelo método da gota espessa (periodicidade noturna, das 23h à 1h). Pode-se, ainda,
pesquisar microfilária no líquido ascítico, pleural, sinovial, cefalorraquidiano, urina,
expectoração e ganglios, sendo, entretanto, restrito a casos específicos. Pela presença
do verme adulto no sistema linfático, genitália ou em outras lesões.
Sorologia
Podem ser realizados os testes de ELISA ou testes imunocromatograficos para pesquisa

de antigenos circulantes.
Diagnóstico por imagem
Nos homens, e indicada a ultra-sonografia da bolsa escrotal; em mulheres, a

ultrassonografia da mama ou região inguinal e axilar deve ser avaliada.
PCR repeat SspI ou a sequência inteira-AccI (FERREIRA, 2013).
106
CAPÍTULO 2
Hidatidose, neurocisticercose e
toxocaríase
Hidatidose
O agente etiológico desta enfermidade é o platelminto Echinococcus granulosus e
Echinococcus vogeli, que tem como hospedeiro definitivo os canídeos (cão, raposa
e lobo); bovinos, ovinos, caprinos, equinos, suínos e roedores são os hospedeiros
intermediários; e o homem, hospedeiro acidental (REY, 2001).
Transmissão
O cão é o hospedeiro definitivo, albergando o verme adulto que libera as proglotes

grávidas contendo os ovos que chegam ao ambiente junto com suas fezes. Esses ovos
contaminam a água, o solo, e chegam às pastagens, onde são ingeridos pelos hospedeiros
intermediários (ovinos, bovinos e suínos), nos quais se formam os cistos. Os ovinos
desenvolvem a maior porcentagem de cistos viáveis. O homem é um hospedeiro
acidental, e se infecta ao ingerir os ovos em vegetais ou na água contaminada. Esse
pode se infectar também pelo contato estreito com o cão portador (REY, 2001).
Achados clínicos
Os órgãos mais atingidos são o fígado, os pulmões e o cérebro ocasionando quadro

correspondente ao volume do cisto e à área do órgão atingido. Manifestações alérgicas
como tosse, coceira, lesões de pele e crises de asma podem ocorrer, e quando há a
ruptura do cisto pode levar a choque anafilático. Dor na região epigástrica e outros
sintomas inespecíficos como fadiga, febre e náuseas também podem estar presentes.
Tratamento
Remoção cirúrgica, quando não é possível fazer a cirurgia, o tratamento por meio de
medicamentos, como albendazol ou mebendazol, é a opção viável.
107
Diagnóstico
»» avaliação por imagem;
»» métodos radiológicos, ecografia, gamografia, tomografia computadorizada;
»» avaliação laboratorial;
»» diagnóstico imunológico, como o teste da Intradermorreação de Casoni,

aglutinação passiva pela prova o látex, servindo como reação de triagem,
floculação da bentonita, hemaglutinação passiva (Hemácias de carneiro
Tanitizada), fixação do complemento, imunofluoresnecia indireta
(título >= 1:80 são considerado positivo), imunodofusao radial dupla,
imunoeletroforese (ROSSETTI, 2006).
Análise do polimorfirmo do DNA amplificação ao acaso (RAPD-PCR) (FERREIRA,

2013).
Neurocisticercose
Cisticercose é a infecção causada pela forma cística da Taenia solium que acomente
o sistema nervoso central. Nas formas meníngeas ocorre uma meningite crônica
(meningite cisticercótica) que se manifesta por cefaleia e sinais de irritação das
meninges, como por exemplo a rigidez de nuca. Nas localizações intraventriculares
os cisticercos obstruem o fluxo do líquor de forma contínua ou intermitente causando
hidrocefalia obstrutiva.
A intensa reação inflamatória decorrente da morte do cisticerco pode se manifestar com

cefaleia, hipertensão intracraniana, déficits neurológicos focais, convulsões, alterações
mentais agudas, constituindo um quadro de encefalite aguda.
Transmissão
Infecção dá-se de duas formas:
»» Ingerindo a carne contendo o cisticerco (larva da T. solium). Desta forma

o homem adquire a teníase (parasita o intestino).
»» Ingerindo os ovos e dessa forma da doença que é a cisticercose.
108
Tratamento
Albendazol
Diagnóstico
Baseia-se na análise dos exames de neuroimagem (tomografia computadorizada e

ressonância nuclear magnética), no exame do líquido cefalorraquiano e métodos
imunodiagnósticos, como ELISA e Immunoblot (FERREIRA, 2013).
A radiografia de crânio pode mostrar cisticercos calcificados. Ocasionalmente a

radiografia de crânio realizada por ocasião de um traumatismo ou de seios da face na
pesquisa de sinusite mostra um cisticerco calcificado. Não é o exame de escolha.
A tomografia computadorizada do crânio evidencia melhor as calcificações e é capaz

de mostrar os cisticercos vivos e em degeneração, além da hidrocefalia. Os cisticercos
vivos podem assemelhar-se a tumores císticos e pequenos abscessos.
A ressonância nuclear magnética pode mostrar os cisticercos vivos com mais nitidez,
inclusive o escólex pode ser visto no interior das vesículas, sendo útil para diferenciar
os cisticercos de outras lesões, quando a tomografia não é conclusiva. As vesículas
intraventriculares também podem ser demonstradas por esse método.
O exame de líquor é essencial para o diagnóstico da meningite cisticercótica. O número

de células pode estar aumentado, com predomínio de mononucleares e presença de
eosinófilos. Quando os exames de imagem não permitem uma conclusão, exames
imunológicos no líquor (ELISA, imunoblot) podem auxiliar o diagnóstico.
<http://clinicadralexandrecruzeiro.webnode.com.br/news/neurocisticercose/>
Toxocaríase
A toxocaríase é uma doença causada pelos parasitas nemátodes Toxocara canis,

cujo hospedeiro definitivo é o cão; e Toxocara cati, o gato. Também é conhecida por
Síndrome da Larva Migrante (REY, 2001).
Esse parasita apresenta incidência de 3,6% no Brasil, e a sua infecção pode ser
assintomática ou manifestar-se com forma visceral ou forma ocular. Essa última há
diminuição da acuidade visual, dor ocular e estrabismo, com exame fundoscópico
109
podendo evidenciar uveíte, endoftalmite e catarata, sendo diagnostico diferencial

de retinoblastoma. Muitos pacientes podem apresentar ausência na sorologia. A
sensibilidade da sorologia é de 73% para as formas oculares e 78% para as viscerais.
Falso-positivo ocorre com ascaridíase, esquistossomose e filaríose. A forma visceral é
mais comum na infância.
Transmissão
O homem infecta-se ingerindo água ou alimentos contaminados com ovos contendo

L3 e, menos frequentemente, ingerindo carne ou vísceras do hospedeiro paratênico.
Quando ingere o ovo contendo a L3 no intestino delgado ocorre eclosão e as L3 penetram
na parede intestinal, atingem a circulação, distribuindo-se por todo o organismo.
Posteriormente, atravessam os capilares sanguíneos e atingem os tecidos adjacentes,
como fígado, rins, pulmões, coração, medula óssea, músculos estriados e olhos.
Achados clínicos
A maioria das pessoas infectadas com o toxocara não tem quaisquer sintomas. Há duas
formas principais de toxocaríase, toxocaríase visceral (LV), também chamados de LMV,
e toxocaríase ocular (OT), também chamados de LMO (CDC, 2015).
A figura 30 mostra o verme adulto (B) e a larva de Toxocara canis (C), geralmente
os exames laboratoriais indicam presença de eosinofilia, hipergamaglobulinemia e
hepatomegalia, junto com a sintomatologia descrita ou os exames oftalmoscópios no
caso de toxocaríase ocular (Figura 30 A), permitem suspeitar a presença da infecção.
Figura 30. Da esquerda para direita, Toxocara ocular, verme adulto, larva.
Fonte: <http://cachorrosblogs.blogspot.com.br/2010/09/cachorros-verminoses-toxocariase_25.html>; <http://www.

saudeanimal.com.br/artig176.htm>. Acesso em: 1 de Dez. de 2015.
Tratamento
Albendazol, tiabendazol ou mebendazol, duas vezes por dia, durante 5 dias.
110
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo da toxocara pode ser realizado pelo encontro da larva em

tecidos do hospedeiro, porém mesmo por biópsia hepática, este achado é raro e, por
ser um método invasivo, não é recomendado, necessitando assim de outros meios
laboratoriais para o diagnóstico da doença.
Exames radiológicos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada, e

ressonância magnética, podem auxiliar na localização de lesões granulomatosas.
Diagnósticos imunológicos tais como intradermorreação ou reações sorológicas de

fixação do complemento, floculação de bentonita, testes de precipitação de larvas ou de
seus antígenos foram muito usados no passado.
O soro é utilizado para o exame sorológico, o volume recomendável 0,3 mL, jejum
obrigatório de 8h, e pode ser conservado refrigerado por 7 dias entre 2 e 8 °C para
pesquisa IgG (ELISA) anti-Toxocara canis, cujos pontos de corte mais elevados sugerem
doença recente e, os mais baixos, infecção leve ou em resolução.
Segundo Ferreira (2013) são Dot-ELISA, Immunoblot, Imuno-histoquímica, PCR

empregados na detecção deste parasita.
111
DIAGNÓSTICO
DAS PRINCIPAIS
DOENÇAS UNIDADE V
CAUSADAS POR
FUNGOS
Durante muitos anos, a micologia teve pouca expressão na área médica. Com o passar
do tempo, as infecções fúngicas vêm se tornando cada dia mais frequente, e isto se
deve a vários fatores como: a utilização de terapias imunossupressoras, com aumento
do número de pacientes transplantados e com AIDS, fazendo com que fungos até
então considerados sapróbios pasassem a ser vistos como elementos potencialmente
patogênicos, capazes de produzir os mais variados processos patológicos enquadrados
no grupo das micoses oportunistas. Dessa forma, é de extrema importância o
aperfeiçoamento do diagnóstico das espécies de fungo, o conhecimento da morfologia
macro e microscópica, as características bioquímicas. Aqui abordaremos as principais
micoses cutâneas e sistêmicas, escolhemos esses dois grupos pela maior prevalência
clínica. Então se prepare para conhecer o mundo dos fungos.
Muitos tipos de fungos ao se instalarem no corpo humano podem provocar doenças.

Grande parte destes fungos busca locais quentes e úmidos no corpo para se
desenvolverem. Estes fungos costumam se instalar na pele, couro cabeludo e unhas,
assim iniciará essa unidade pelas micoses cutâneas.
CAPÍTULO 1
Micoses cutâneas
São aquelas micoses cujos fungos invadem a camada córnea da pele ou a parte
queratinizada dos pêlos ou da lâmina ungueal. Ocasionando manchas inflamatórias
na pele, lesão de tonsura no pelo e destruição da lâmina ungueal na unha, as quais são
provocadas principalmente por dermatófitos e espécies de levedura do gênero Candida;
entretanto outras espécies também podem provocar micoses cutâneas. Os dermatófitos
são dividos em três gêneros: Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton (LACAZ,
112
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR FUNGOS │ UNIDADE V
2002). E as principais espécies patogênicas no Brasil são Trichophyton rubrum, T.

mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum canis, M. gypseum e Epidermophytum
floccosum.
A dermatofitose é uma expressão usada para designar infecções de natureza fúngica,

localizadas nas zonas planas e intertriginosas da pele, principalmente nos pés e mãos
(LACAZ, 2002, p. 270).
Transmissão
As micoses cutâneas são transmitidas pelos animais, homens, e através de solos ou

objetos contaminados infectados. E elas podem ser classificadas em dermatofitoses ou
Tinea, dependendo da sua localização topográfica da doença (couro cabeludo – tinea
capitis, pés – tinea pedis etc.).
Os agentes mais comuns de onicomicose são T. rubrum e T. mentagrophytes, sendo

que a lesão provocada torna as unhas branco-amareladas, porosas e quebradiças.
A infecção ocorre através da borda livre da unha e pode atingir a superfície e a área
subungueal (MEZZARI; FUENTEFRIA, 2012). Além disso, o parasitismo pode ocorrer
na forma de filamentos micelianos septados, eventualmente com artroconídios.
Achados clínicos
Tipos de dermatofitides
»» Dermatofotofitoses epidérmicas: eczematoíde, liquenoíde, paraceratótica,

psoriasiforme.
»» Dermatofitides cutâneas: difusa-eritrodermia, exantemas e enantemas

escarlantiniformes; formas circuncrita e disseminada – localizações
foliculares, erupções maculosas, papulosas e exsudativas, erupções
erisiploides.
»» Dermatofitides subcutâneas, com nódulos hipodérmicos: forma aguda e

crônica.
»» Dermatofitides vasculares: flebite migratória e urticária (LACAZ, 2002,

p. 273).
113
UNIDADE V │ DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR FUNGOS
Aluno, essa classificação dos tipos de dermatofitides proposto por Lacaz é para
saberem que existe. Não se assustem com esses nomes. Micologia é bem mais
simples que outras áreas.
Tinea tonsurante (tinea capitis)
»» Acomete crianças de 4 a 10 anos, caracterizando-se pelo aparecimento

no couro cabeludo de placas de alopecias: grande, descamativas – tipo
microsporica – fluorescentes a lâmpada de Wood (Microsporum canis).
»» Alopecia pequena, descamativas, com pontos negros – tipo tricofítica –

não fluorescente à lâmpada de Wood (Trichophyton tonsurans). Provoca
alopecia transitória.
Tinea supurativa (tinea capitis inflamatória)

Apresenta sinais de inflamação, com edema, rubor e secrecão purulenta, com perda do
cabelo – conhecida como kerion de Celse.
Tinea favica (tinea capitis não tonsurante)
Lesões crostosas amareladas, côncavas e centradas por um pelo, provoca alopecia

definitiva.
Tinea corporis (Herpes circinada)
Lesão superficial, de evolução centrífuga, circinada, borda eritematosa com crostas.
Tinea cruris
Lesões localizadas na região inguinal, circinadas, descamativas e pruriginosas.
Tinea imbricata ou tokelau (tinea corporis)
Acomete tribos indígenas, caracterizada pela formação de círculos escamosos e

concêntricos, que para esses é considerado um adorno.
114
Tinea pedis
Subaguda, tipo vesiculosa, causada por T. mentagrophytes, e crônica, tipo mocassim,

causada por T. rubrum (DE OLIVEIRA, 2014).
Tratamento
O tratamento é tópico ou sistêmico, sendo que o primeiro consiste em cremes ou

soluções de cloridrato de amorolfina, cetoconazol, isoconazol, miconazol, clotrimazol,
entre outros. O tratamento sistêmico se dá pela administração de derivados azólicos,
cetoconazol, itraconazol e fluconazol, entre outros (LACAZ, 2002, p. 287).
Já a candidíase é outro tipo de micose cutânea, C. albicans pode causar lesões na pele,
unhas e mucosas de indivíduos predispostos, pois invade a camada córnea da pele ou a
lâmina ungueal de hospedeiros normais. O diagnóstico é feito por meio do cultivo em
ágar Sabouraud glicose e o tratamento com derivados azólicos e poliênicos (FERREIRA,
2013).
Diagnóstico
Ao obter amostras de fontes cutâneas, recomenda-se passar pela área da coleta, algodão
com álcool 70%, a fim de eliminar contaminantes bacterianos. As amostras das lesões
típicas de dermatófitose devem ser tomadas da borda eritematosa de desenvolvimento
periférico. Devem-se recolher as amostras de unhas por debaixo destas para obter
material branco de base. Se isto não for possível, raspa-se a superfície da unha com um
estilete a fim de obter material de partes mais profundas, donde e mais provável achar
organismos infectantes.
O material utilizado para coleta é simples, necessita-se de: lâmina de vidro, bisturi,
pinça tesoura, estiletes e uma placa de petri para guardar o material. Uma vez recebida
a amostra no laboratório, esta deve ser examinada e inoculada em meios de cultura
adequados. São inoculados nos meios “Mycosel” (cloranfenicol e cicloheximida) e em
ágar sabouraud. Esses meios são especialmente úteis para o isolamento de dermatófitos
e outros fungos patogênicos de amostra cutâneos. Recomenda-se o exame microscópico
direto da maioria das amostras enviadas ao laboratório para cultivo de fungos. Este
pode ajudar a selecionar os meios de cultivo adequados e proporcionar ao médico uma
rápida identificação.
115
Pacientes com suspeita de tinea capitis devem ser examinados, preferencialmente,

em sala escura sob lâmpada de Wood (UV) a fim de verificar a cor verde-brilhante,
ocasionada pela presença do dermatófito.
Exame direto pode ser realizado a partir de materias como: pêlos, unhas e escamas de
pele. Colocando o material coletado entre lâmina e lamínula com 1 a 2 gotas de KOH
(10 ou 20%) a fim de observar a presença de blastoconídios (Candida) ou artroconídios
(Dermatófitos). Outras formulações como KOH mais tinta Parker, ou calcoflúor, ou
vermelho congo são usadas na rotina (FERREIRA, 2013).
Os dermatófitos são capazes de produzir estruturas de reprodução assexuada macro e

microconídios (Tabela 5). Estes, juntamente, com as características macroscópicas das
colônias (cultura em geral são mantidas entre 25 e 30 ºC e examinadas semanalmente
por períodos máximos de 4 semanas) permitem identificar a espécie responsável pela
micose cutânea, como por exemplo, os dermatófitos caracterizam-se por examinar cor
da superfície e anverso da colônia, topografia, textura e velocidade de crescimento.
E na observação microscópica avaliando a presença e o arranjo de macroconídio
e microconídio, presença de hifa em espiral, hifas pectinadas e corpos nodulares.
Se necessário preparar microcultivo em ágar batata. A identificação é essencial em
casos graves, especialmente infecções unhas e outros que necessitem tratamento com
antifúngicos sistêmicos.
Testes bioquímicos:
»» Crescimento em grão de arroz para diferenciar Microsporum (M.canis

cresce muito bem e secreta pigmento amarelo).
»» Perfuração de cabelo in vitro e teste da urease para diferenciar T.

mentagrophytes (positivo para ambos os testes) de T. rubrum.
»» Reação da tricofitina (0,1 ml por via intradérmica), se positivo o paciente

tem ou teve infecção por dermatófito.
Epidermophyton floccosum
É um dermatófito antropofílico responsável por tinha circinada da região inguinal, da

pele do pé e, raramente, por onicomicoses. Não afeta o couro cabeludo. As colônias
são de crescimento lento com centro elevado e ligeiramente pregueado (cerebriforme),
a zona periférica é lisa e parece submergir no meio de cultura. A microscopia revela
numerosos macroconídeos de parede espessa e lisa, que lembram em seu formato
raquetes, por vezes em agrupamentos, crescem diretamente hifas e não há produção
116
de microconídeos (Tabela 5). Nas culturas velhas poderão aparecer clamidósporos

(SIDRIM, 2004).
Microsporum canis e M. gypseum
O cabelo com parasitismo endo-ectotrix é quase sempre por Microsporum,

geralmente por M. canis (zoofílico); às vezes, por M. gypseum (geofílico). Mas o tipo
endo-ectotrix também pode ser produzido por Trichophyton, e, neste caso, para separar
do Microsporum, recorreremos ao tamanho das placas de tinhas do couro cabeludo:
grandes, na tinha microspórica; pequenas e numerosas na tricofítica (OLIVEIRA, 2014).
O gênero Microsporum possui numerosos macroconídios e poucos microconídios, e

a espécie desses se diferencia pela quantidade de septos, sendo em M. canis é mais
numeroso (quase o dobro) em relação ao M. gypseum, dessa forma aquele ganha um
formato mais fusiforme (Tabela 5).
Trichophyton mentagrophytes e T. rubrum
A característica macroscópica da colônia dessa espécie é ser cotonosa ou algodonada,

é assim que se apresenta, normalmente, Trichophyton mentagrophytes variedade
interdigitale (cotonosa) (SIDRIM, 2004).
O Trichophyton rubrum, embora se mostre, às vezes, um tanto granuloso; o seu aspecto

corresponde a uma morfologia microscópica menos rica, numerosos microconídios e
alguns macroconídios. A diferença entre seus microconídios são que T. mentagrophytes
tem formato de bolinha enquanto o T. rubrum tem formato de gota (Tabela 5).
Há uma variedade granulosa (T. mentagrophytes var. mentagrophytes), zoofílica,

que costuma produzir tinhas inflamatórias na pele e no couro cabeludo. A outra
variedade é antropofílica, de cultura com aspecto algodonado (T. mentagrophytes var.
interdigitale). Talvez estas duas variedades devam constituir espécies diferentes. No
couro cabeludo o parasitismo é do tipo endo-ectotrix.
Trichophyton rubrum caracteriza-se pela belíssima pigmentação vermelha que difunde

no meio de cultura. Essa espécie é antropofílica. Talvez seja o mais universal dos
dermatófitos. É o agente mais comum da foliculite dermatofítica das pernas femininas.
No couro cabeludo, produz tinha tonsurante do tipo endo-ectotrix. Juntamente com o
T. mentagrophytes, é o agente mais comum da tinea pedis (OLIVEIRA, 2014).
117
Vídeos completos sobre as micoses cutâneas que acometem os seres humanos,

em inglês:
<http://www.learnerstv.com/Free-medical-Video-lectures-ltv031-Page1.htm>
Tabela 5. Características macroscópicas e microscópicas dos dermatófitos.
E. floccosum M. canis T.
M. gypseum T. rubrum
Espécie mentagrophytes
Invade pele e Perfura cabelo in
Geofílico Foliculite
unhas vitro Onicomicose
Microconídios
Numerosos redondos.
Macroconídios Macroconídios macroconídios
abundantes em forma fusiformes. fusiformes. Isolados Microconídio piriforme,
de raquete, parede lisa, geralmente ao longo da
Multisseptados (6 a 15 Multisseptados ou em cachos.
clavados (0 a 4 septos) hifa não ramificada (gota de
septos). (acima de 6 septos). Ao longo da hifa, lágrima).
clamidoconídios em
cultutas velhas. Parede rugosa e espessa. Parede rugosa e podendo adquirir
Exame direto: Macroconídios raros.
fina, microconídios formato espiral.
Morfologia Microconídios ausentes. Zoofílico. Macroconídio presente
abundantes.
em algumas cópias.
Microscópica
Cultura: Colônia verde- limão, Colônia branca- Pulverulenta Cor Colônia cor creme, Colônia branca, aveludada,
plana ou com camurça, verso da camurça; verso de marrom-clara ou rósea, às vezes pulvurulenta;
Morfologia
dobras, pulverulenta colônia alaranjado. camurça a vermelho- plana pulverulenta a verso vermelho- sangue,
Macroscópica a aveludada, verso marrom, crescimento granular ou penugenta, ou amarelo, laranja, ou
Algodonada, crescimento
amarelo-marrom. Tufos rápido. anverso marrom- pigmento amarelo difusível.
rápido.
brancos são comuns na claro, amarelado,
superfície de culturas avermelhado, algumas
velhas, crescimento vezes produz pigmento
lento. melanoide.
Fonte: Dallé (2016). Fonte das imagens: <http://www.provlab.ab.ca/mycol/tutorials/derm/eflocc.htm>; <http://www.provlab.

ab.ca/mycol/tutorials/derm/mcanis.htm>; <http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dermatophytes/
Microsporum/Microsporum_gypseum.html>; http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dermatophytes/
Trichophyton/mentagrophytes.html>; <http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com.br/2012/02/trichophyton-rubrum.html>
»» PCR para discriminar os T. rubrum, T. mentagrophytes e T. tonsurans

com utilização de primers arbitrários 5´- ACCCGACCTG – 3´ ou CHS1.
E para diferenciar a variedade do T. mentagrophytes pela região
microsatélite AC10 ou M13.
118
»» Técnicas de PCR nested, PCR multiplex, RAPD, RFLP e RT-PCR.
»» Os subelementos repetitivos em Tandem, TRS-1 e TRS-2, obtidos a partir

da região não transcrita do DNA ribossômico (NTS) de T. rubrum, já
foram usados para identificar variedades e acompanhar recidivas na
terapia de onicomicoses. Uma forma ideal de estabelecer um sistema
de diagnóstico eficaz com especificidade é por meio da aplicação de
identificadores espécie-específicos da região ITS2.
»» GACA4 perfis diferentes para identificar espécies de M.canis e E.floccosum

e cepas de T.mentagrophytes. Também são usados outros alvos-gene,
como o gene topoisomerase II.
»» Nested-PCR com os primers FUP 28SF1 e FUP635.
119
CAPÍTULO 2
Micoses sistêmicas
As principais micoses sistêmicas no Brasil são paracoccidioidomicose,

coccidioidomicose, blastomicose e histoplasmose (LACAZ, 2002).
A instalação desse tipo de micose no nosso organismo se dá através da inalação de

propágulos fúngicos. Por isso, a lesão é primariamente pulmonar e possui tendência à
regressão espontânea. Se houver disseminação do fungo através da corrente sanguínea,
ocorrem lesões extrapulmonares.
O diagnóstico consiste no isolamento do fungo em cultivo ou observação do fungo em

exame micológico direto dos materiais adequados para exame.
Paracoccidioidomicose
É a micose sistêmica mais frequente na América Latina, causada por Paracoccidioides
brasiliensis e P. lutzi; fungos dimórficos cuja forma parasitária é a levedura. Acomete,
principalmente, agricultores que mantêm contato direto com a natureza, especialmente
o solo.
Uma vez que a Paracoccidioidomicose não é doença de notificação compulsória, não

temos dados precisos sobre sua incidência no Brasil. Os cálculos de prevalência,
incidência e morbidade da micose baseiam-se em relatos de inquéritos epidemiológicos
e de séries de casos. Com base na experiência de serviços de referência no atendimento
de pacientes com Paracoccidioidomicose, acredita-se que sua incidência em zonas
endêmicas varie de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos por 100 mil habitantes
ao ano. Informações registradas no Ministério da Saúde atestam que 3.181 casos de óbito
por Paracoccidioides foram registrados no Brasil entre 1980 a 1995, resultando em
taxa de mortalidade por Paracoccidioidomicose de 1,45 casos por milhão de habitantes.
No adulto, a forma clínica predominante é a crônica, mas quando acomete crianças ou

adolescentes apresenta-se na forma aguda ou subaguda.
Quando não diagnosticada e tratada oportunamente, pode levar a formas disseminadas

graves e letais, com rápido e progressivo envolvimento dos pulmões, tegumento,
gânglios, baço, fígado e órgãos linfoides do tubo digestivo. De acordo com dados de
inquéritos epidemiológicos realizados com paracoccidioidina no Brasil, Venezuela,
Colômbia e Argentina, acredita-se que em torno de 50% dos habitantes de zonas
120
endêmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. Felizmente, apenas uma
proporção muito pequena de indivíduos expostos a P. brasiliensis desenvolve alguma
manifestação clínica da micose. Esta micose representa um importante problema de
saúde pública devido ao seu alto potencial incapacitante e à quantidade de mortes
prematuras que provoca principalmente para segmentos sociais específicos, como os
trabalhadores rurais, que além de tudo isso apresenta grandes deficiências de acesso e
suporte da rede dos serviços de saúde favorecendo o diagnóstico tardio. A faixa etária
mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do
sexo masculino (SHIKANAI-YASSUDA, 2006).
Transmissão
A infecção se dá a partir da inalação de elementos infectantes do fungo ou reativação de

lesão primária quiescente (isto é, já adquirida e que não se desenvolveu), que acomete
o pulmão, mucosas, pele e linfonodo.
As manifestações clínicas são bem variadas, pois podem acometer qualquer órgão,
aparelho ou sistema. As manifestações cutâneas, que ocorrem, em geral, por
disseminação hematogênica, já que a pele como porta de entrada é infrequente, surgem
como lesões papulosas, papulotuberosas, vegetantes, ulcerações, mostradas nas três
primeiras imagens da figura 31. Nas úlceras, nota-se, no fundo, o mesmo pontilhado
hemorrágico que dá o aspecto moriforme encontrado na estomatite de Aguiar Pupo. As
adenopatias são comuns, podendo ser regionais ou generalizadas, com amolecimento
e fistulização.
Lesões, geralmente bilaterais e na metade inferior dos pulmões, ocorrem em 80 a 90%

dos casos, caracterizando-se por alterações macro ou micronodulares, infiltrativas ou
cavitárias (Figura 31, direita). É importante investigar a tuberculose concomitante,
pois em 12% dos pacientes essa doença está associada. Outros órgãos, como o trato
gastrointestinal, fígado, baço e suprarrenais, podem eventualmente, ser afetados, em
especial nos casos mais graves.
121
Figura 31. Imagens da esquerda para direita de paracoccidioidomicose: vegetações discretas no nariz;
vegetação exuberante no lábio inferior; fistulização no pescoço e lesões na face; RX de tórax com lesões
infiltrativas bilaterais.
Fonte:<http://www.dermato.med.br/publicacoes/artigos/2000micoses.htm>. Acesso em: 3 Jan. 2016.
Achados clínicos
A doença é adquirida por meio da inalação de propágulos do fungo. Nas áreas endêmicas,
a infecção primária ocorre durante a infância e envolve o sistema imunológico. A forma
crônica do adulto mais frequente é de disseminação multifocal, com envolvimento dos
pulmões, linfonodos, pele e mucosas. Essa forma tem evolução crônica com diagnóstico
tardio. Tosse, dispneia e perda de peso associada a lesões cutâneas e das mucosas são
evidentes e constituem as queixas principais da doença. A radiografia simples de tórax
apresenta infiltrado reticulonodular difuso mais evidente nos lobos superiores.
Tratamento
Varia de acordo com o estado imunológico do paciente e a forma clínica do fungo,

podendo ser utilizados medicamentos como sulfamidas, anfotericina B, itraconazol,
entre outros.
Diagnóstico
O diagnóstico etiológico se baseia no achado de P. brasiliensis no exame microscópico

direto de espécimes clínicos, tais como aspirado de gânglios ou material de lavado
brônquico alveolar, complementado pelo crescimento do fungo em cultura. O exame
histopatológico de amostra de tecidos evidencia a parede espessa e birrefringente do
fungo, assim como o aspecto típico de multibrotamento na célula-mãe.
O cultivo da cultura de levedura desse fungo também é utilizado para diagnosticar

utilizando meios enriquecidos com 15% de extrato de levedura, contendo cloranfenicol
e ciclohexidamida ou ainda ágar BHI e extrato de levedura fosfato mais NH4OH,
contendo cloranfenicol e ciclohexamida. Surgem colônias brancas ou amarronzadas,
cotonosas, ou grabosas em 15 a 20 dias. Quando incubada a temperatura ambiente,
122
colônia tem característica filamentosa pregueada branca com rachadura na superficie

(lembrando pipoca estourada) e reverso castanho. Paracoccidioides brasiliensis possui
colônia leveduriforme pregueada branca ou bege incubada a 37°C e reverso incolor ou
castanho (Tabela 6). Para o diagnóstico definitivo é obrigatória a conversão da cultura
da fase filamentosa para a leveduriforme (FERREIRA, 2002).
A imunodifusão em duplo gel de ágar é muito útil no diagnóstico quando o fungo não é
encontrado nos exames micológicos.
Pode ser utilizado o teste intradérmico da paracoccidioidina e imunodifusão simples

(gp 43) na detecção do Paracoccidioides (DE OLIVEIRA, 2014). Além de outros testes
sorológicos, como imunodufusão dupla (ID), contraimunoeletroforese (CIE), ELISA,
e immunobloting. Também pode ser empregadas técnicas de biologia molecular,
como PCR e suas variantes (PCR nested, PCR multiplex, RAPD, RFLP e TR-PCR).
Utilizando as sequências dos primers PC2 e PC6 do gene gp43 aparecendo banda no gel
de eletroforese de 600 pb quando revelado. Outros primers utilizados são MG2(1)F e
MG2(1)R, ambas análises com amostra de escarro.
Vários outros primers podem ser usados para sua identificação molecular, como
as sequências PBITS1s e PBITS3a que geram fragmentos de 418 pb. OL5 e OL3, em
combinação com ITS 1 e UNI_R, capaz de discriminar P.brasiliensis de outros fungos
patogênicos. Podendo também empregar o gene gp43 ou ITS. Ou glicoproteína gp43KDa
por métodos imunohistoquímico (LACAZ, 2002, p. 657).
Coccidioidomicose
A coccidioidomicose sinômino de doença de Posadas-Wernicke ou reumatismo do

deserto tem como agente causador o Coccidioides immitis. Maioria dos casos descritos
no Brasil ocorreu na região Nordeste. Atualmente, a coccidioidomicose é considerada
endêmica em alguns estados do nordeste do Brasil: Bahia, Piauí, Maranhão e Ceará
(TOGASHI, 2009). A partir do relato desses casos, torna-se imperativo que essa
patologia seja considerada no diagnóstico diferencial de agravos com quadro clínico
semelhante, tais como tuberculose, paracoccidioidomicose, histoplasmose e neoplasias.
123
Transmissão
Inalação de seus artroconídios estabelece a infecção do indivíduo. É encontrada nas áreas

endêmicas da América Central e do Sul. A região nordeste do Brasil só recentemente foi
identificada como área endêmica.
Por inalação dos artroconídeos (forma do fungo no solo). A transmissão por inoculação,
sobretudo a decorrente de acidentes de laboratório, é relativamente comum. Transmissão
durante a gravidez e rara e, quando ocorre, pode haver óbito neonatal.
O reservatório desse fungo é o solo, especialmente, de locais secos e com pH alcalino. A

doença acomete o homem e outros animais (gado bovino, ovino, caprino, entre outros).
E o período de incubação é de 1 a 4 semanas.
Achados clínicos
Esta micose irá afetar o pulmão, podendo causar pneumonia aguda e, com a disseminação
pelo corpo, aparecem lesões granulomatosas, supurativas em órgãos e tecidos (Figura
32). Por se tratar de agravo inusitado, todo caso deve ser notificado ao setor de vigilância
epidemiológica e investigado obrigatoriamente.
Figura 32. Lesões múltiplas na pele, resultado da disseminação do fungo nos pulmões.
Fonte: <http://infungicas.blogspot.com.br/2010/12/infeccoes-fungicas-sistemicas_2404.html>. Acesso em 3 de Jan. 2016.
Tratamento
É feito com anfotericina B, cetoconazol e itraconazol, principalmente.
124
Anfotericina B, 1 a 3 g, dose total, seguida por fluconazol, 400 mg/dia, por 6 a 12 meses
ou itraconazol, 300 mg/dia, pelo mesmo período. O critério de cura é clínico, agregado à
negativação do exame micológico. O fluconazol está especialmente indicado nas formas
que comprometem o SNC, por sua excelente difusão cerebral.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito a partir de sintomas, dados epidemiológicos, resposta à coccidioidina,

detecção de anticorpos e avaliando as culturas, que devem ser feitas em meios de ágar
sabouraud-cloranfeniol, ágar sangue com ou sem clorofenicol e ciclohexamida. Para
esporular usam-se meios de ágar fubá, ou ágar de extrato de levedura-glicose ou ágar
fosfato extrato de leveduras (FERREIRA, 2013).
O exame micológico direto é realizado a partir das amostras clínicas de escarro, pús,
líquido cefalorraquidiano, lavado broncoalveolar, raspado de lesão de pele e de biópsia.
Infelizmente, a identificação por cultura é lenta e frequentemente impossível, pois

muitos pacientes com infecção pulmonar primária não conseguem expectorar secreção.
O diagnóstico histopatológico também pode ser inconveniente, visto que procedimentos

invasivos para obter amostras podem ser perigosos. Desta forma, os testes sorológicos
desenvolvidos por Smith (1948) são valiosos no diagnóstico e no acompanhamento
de pacientes com suspeita de coccidioidomicose, em particular a imunodifusão radial
dupla, que foi estabelecida por Huppert & Bailey (1965) e se realiza segundo a técnica
de Ouchterlony. É uma técnica confiável, específica e que apresenta poucas reações
cruzadas, constituindo-se em uma prova qualitativa, já que se pode apenas obter uma
quantificação aproximada utilizando-se diluições do soro no estudo e observando-se
a máxima diluição do mesmo que forma bandas de precipitação frente ao antígeno. É
uma técnica que tem menor custo, é mais prática e requer um tempo de apenas 24-72h,
facilitando assim a instituição de terapêutica precoce e adequada (TOGASHI, 2009).
O diagnóstico diferencial é para descartar tuberculose, meningite tuberculosa,

paracoccidioidomicose, esporotricose, histoplasmose, neoplasias. No Brasil, é
importante o diagnóstico diferencial com a leishmaniose visceral (Calazar), sobretudo
em áreas onde ocorrem as duas doenças.
Colônias se desenvolvem após 3 a 5 dias, coloração acizentada, membranosa no

início e depois com abundante micélio aéreo de cor branca (Tabela 6). Artroconídio
se desenvolvem depois de 10 a 14 dias. Exame direto ou histopatológico: formas
arredondadas de parede grossa e endósporos (Figura 33). Pode ser observada reação
de Splendore.
125
Figura 33. Esquerda para direita, exame microscópico de escarro em preparação com hidróxido de potássio a
10%, esférula repleta de endósporos; mesma estrutura só que a partir de uma biópsia pulmonar pela coloração
de Grocott.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132009000900014&script=sci_arttext>. Acesso 3 de Jan. 2016)
Diagnóstico diferencial
As três principais reações para detecção de anticorpos: precipitação em tubo, fixação do

complemento, imunodifusão em gel de ágar (IDGA). E nos testes moleculares usam os
primers Cocci I e Cocci II, os quais estão relacionados com a proteína da perece celular
e gera um fragmento de 526 pb.
Blastomicose
Doença causada por um fungo dimórfico, o Blastomyces dermatitidis, cuja forma

infectante é a leveduriforme. A blastomicose é endêmica em certas partes dos Estados
Unidos e Canadá, e pode causar infeção em indivíduos expostos. A infeção é adquirida
por meio da inalação de conídios em aerossol e, a maioria dos infetados com infeção
aguda são assintomáticos ou desenvolvem uma doença respiratória autolimitada. A
pneumonia crônica é a principal manifestação clínica da blastomicose, sendo que, a
doença extrapulmonar é comum e normalmente envolve a pele e o tecido subcutâneo,
ossos e articulações, a próstata e o SNC.
Transmissão
O indivíduo, ao inalar os propágulos, terá infecção inicial no pulmão que pode se

distribuir via sanguínea para ossos e pele, preferencialmente.
126
Achados clínicos
Os sintomas são semelhantes aos da tuberculose, gripe, pneumonia ou carcinoma. A

micose acomete, geralmente, indivíduos adultos que exercem atividade rural. A doença
pode manifestar-se ao nível pulmonar ou extrapulmonar, sendo que a disseminação
extrapulmonar pode exibir manifestações no nível da pele e dos ossos. A próstata,
fígado, baço, rim, e SNC são outros locais onde poderão ocorrer manifestações clínicas.
Tratamento
Anfotericina B e itraconazol.
A blastomicose pode tratar-se com anfotericina B endovenosa ou itraconazol oral. Com

este tratamento, o doente começa a sentir-se melhor ao cabo de uma semana e o fungo
desaparece rapidamente. Sem tratamento, a infecção piora lentamente e conduz à
morte.
Diagnóstico
Consiste na observação direta do fungo e cultura do Blastomyces dermatitidis.

Blastomicose norte-americana apresenta estruturas arredondadas, com parede espessa,
com 6 a 15 m de diâmetro, com gemulação única de base larga.
Blastomyces dermatitidis é um fungo dimórfico que em meio de cultura a 37 ºC e no

tecido encontra-se na forma de levedura não encapsulada. As células leveduriformes
são esféricas, hialinas, multinucleadas e com paredes espessas de contorno duplo. Estas
células reproduzem-se por gemulação ou blastoconídios. Este fungo origina células
filamentosas com cor branca a acastanhada, quando se encontra em meio de cultura
a 25 ºC. A forma de bolor produz conídios arredondados a ovais ou em forma de pera,
localizados nos ramos das hifas longos ou curtos.
Histoplasmose
Histoplasma capsulatum é encontrado também em animais, como morcegos, aves,

roedores marsupiais, em distintas regiões de países da América Latina. Essa doença tem
predominância na região sul do Brasil, particularmente no RS. Apresenta-se como uma
doença granulomatosa, a qual tem especial afinidade pelo sistema retículo endotelial,
produzindo diversas manifestações clínicas.
127
O conídio ao serem inalado pelo homem ocasiona uma doença respiratória que pode
ter regressão espontânea ou evoluir para um acometimento sistêmico. Indivíduos
imunodeprimidos são mais suscetíveis a este patógeno, que é encontrado naturalmente
em substratos ricos em nitrogênio e fósforo (como as fezes de morcegos), em diferentes
regiões geográficas, principalmetne no sul e no oeste dos EUA, na América Central e na
América do Sul.
Esses conídios são estruturas de resistência que possuem melanina em sua constituição,
componente importante também para a virulência do fungo na fase leveduriforme,
uma vez que permite às leveduras melanizadas escapar da ação de reativos ativos do
oxigênio liberados pelos macrófagos.
Achados clínicos
A forma clínica mais frequente é a assintomática. Na histoplasmose aguda ou

epidêmica, os sintomas são febre alta, tosse, astenia, dor retroesternal, acompanhados
de aumento dos linfonodos cervicais, fígado e do baço. Os achados radiológicos mais
frequentes são o infiltrado reticulonodular difuso em ambos os pulmões, associados a
linfonodomegalias hílares e mediastinais. Na forma pulmonar crônica, o quadro clínico
e radiológico é idêntico ao da tuberculose pulmonar do adulto.
Algumas vezes podem aparecer sintomas que se assemelham desde uma tuberculose a
um resfriado. Os glânglios mediastinais podem estar envolvidos. Quando não ocorre a
cura espontânea, evolui para a forma generalizada. No qual ocorre por disseminação
pulmonar apresentando sintomas de acordo com o órgão afetado principalmente os
que fazem parte do sistema retículo endotelial como fígado, baço e linfonodos.
As manifestações cutâneas ocorrem em aproximadamente 10% a 25% dos casos,

principalmente em pacientes com histoplasmose e SIDA, sendo, portanto, um
instrumento de diagnóstico, podendo coexistir com doenças granulomatosas dos
pulmões tais como tuberculose e sarcoidose. O envolvimento do sistema nervoso
central, uma complicação rara da histoplasmose disseminada, também foi descrita
associada à infecção pelo HIV.
Nesses links vocês vizualizarão tudo sobre as espécies, desde imagens de

microscopia das estruturas celulares as características macroscópicas da cultura
e ainda dados epidemiológicos.
<http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dimorphic_
Pathogens/Histoplasma/>
<http://www.cdc.gov/fungal/diseases/histoplasmosis/>
128
Na Figura 34 demonstra-se um paciente com comprometimento sistêmico, apresentando

lesões epiteliais. Nessa figura tem exemplos de exames histopatológicos com duas
colorações diferentes, hematoxilina (Figura 34 A) e a outra com Grocott (Figura 34 B), as
quais apresentam estruturas arredondadas gemulantes intracelulares. Observa-se um
halo claro ao redor das estruturas. Além do diagnóstico molecular, pela reação de PCR,
e na figura pode se observar a positividade dos dois pacientes no gel de eletroforese,
comparando com o controle positivo, as amostras dos pacientes apresentam uma
concentração menor de amplicon por isso apresentam na posição onde está indicando
o peso molecular de 200 pb uma banda mais fraca (Figura 34 C).
Figura 34. Histoplasma ganglionar, gomas e ulcerações no pescoço; A) diagnóstico histopatológico em lâmina
corada pela hematoxilina e eosina com aumento de 400X; B) outra lâmina corada pela técnica de Grocott; C)
o diagnóstico molecular pela demonstração do amplicon em gel de agarose com controle positivo no 200pb,
negativo no poço ao lado, e dois pacientes positivos.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962011000700044&script=sci_arttext>. Acesso em: 3 de jan. 2016.
Tratamento
O medicamento de escolha é o itraconazol.
Transmissão
O contágio ocorre por meio da inalação de esporos do fungo. O Histoplasma capsulatum

também é um fungo dimórfico térmico. Habitat o solo enriquecido com excretas de
morcegos, galinhas outras aves. Ocorre nas Américas (DE OLIVEIRA, 2014, p. 69).
Diagnóstico
O diagnóstico da histoplasmose é feito pela identificação do fungo ou crescimento

em cultura de escarro ou de material obtido por fibrobroncoscopia. A histopatologia
identifica o fungo dentro e fora do macrófago em meio à lesão granulomatosa com ou
129
sem necrose caseosa. A imunodifusão em duplo gel de ágar é o teste sorológico mais
fácil e disponível para o diagnóstico imunológico. As formas agudas com sintomas
prolongados, as formas disseminadas e a forma pulmonar crônica requerem tratamento.
A droga de escolha é o itraconazol.
O diagnóstico da histoplasmose tem sido evidenciado classicamente a partir da análise
morfológica microscópica e macroscópica de colônias isoladas; exame histopatológico
de lesão cutaneomucosa ou ganglionar; hemocultivo; punção medular e cultivo
de material de medula óssea, que são positivos em mais de 90% dos casos. Exames
citopatológico do escarro; por meio de testes antigênicos tem apresentado grande valor
nos casos de histoplasmose disseminada, mas apresentam limitação para casos da
infecção localizada.
O fungo é dimórfico, isto é, apresenta fase miceliana na temperatura ambiente e fase
levediforme, quando cultivado em meios ricos a 37º C. Neste último caso, o meio
não deve conter os antibióticos mencionados acima, porque são impedientes da fase
levediforme. No primeiro isolamento, as colônias nunca aparecem antes de 10 dias,
apresentando um micélio, a princípio, branco e sedoso. Conforme vai se tornando mais
velha, a colônia toma uma coloração mais escura, de superfície tanto mais granulosa
quanto mais velha a cultura, aspecto que corresponde à intensa esporulação do fungo.
No exame direto, no material biológico com KOH dificilmente são encontradas por este
método as formas de leveduras. Já que o agente é predominantemente, intracelular,
colorações panóticas são mais indicadas que exame a fresco, tais como Leishmann, May
Grunnwald-Giemsa ou Wright (FERREIRA, 2013). Sua forma filamentosa apresenta
e macroconídios mamilonados ou espiculados hifas hialinas, septadas e ramificadas
(Tabela 6).
No exame histopatológico corado pela H.E permite visualizar as células parasitárias
arredondadas, aparecendo como elementos intracelulares, de parede grossa e citoplasma
retraído. Observa-se uma zona clara entre a parede e o citoplasma, o que simula uma
cápsula. Na temperatura de 37 °C as células leveduriformes são globosas e/ou ovaladas,
podendo se constatar algumas células com brotamente. O diâmetro varia dse 2 a 4 μm
(LACAZ, 2002, p. 596).
Cultura com a fase miceliana, o sangue e aspirado de medula óssea devem ser
inoculados diretamente em meio líquido que contenha substância anticoagulante,
que não seja EDTA.
Diagnóstico diferencial
Provas imunológicas podem ser empregadas na forma disseminada e crônica da doença,

sendo menos sensível para os casos da forma pulmonar localizada e no diagnóstico
da forma aguda, ELISA e imunoprecipitação podem ser realizados com antígenos
130
específicos purificados. Técnica do Western blot usa os antígenos, M e H, na forma

aguda. Outra técnica é a reação de intradermorreação com histoplasmina.
As diferenças genéticas das cepas de H. capsulatum talvez expliquem as manifestações

clínicas distintas e justifiquem certas ocorrências, como o fato de H. capsulatum var.
capsulatum estar mais associada à doença pulmonar, diferentemente de H. capsulatum
var. duboisii, Se do ponto de vista clínico e aspecto morfológico, as três variedades
poderiam representar três espécies distintas, estudos filogenéticos sugerem a existência
de, pelo menos, oito espécies, conferindo, ainda maior complexidade ao agente da
histoplasmose (FERREIRA, 2013).
Estudos moleculares empregam técnicas diversas, tais como cariotipagem, RFPL,

RAPD e PCR fingerpriting.
Aluno, você é um vitorioso! Além de um analista clínico completo em

diagnóstico de micro-organismos, sabe diagnosticar sobre todas as classes de
micro-organismo, tornando-se um “expert” no assunto.
Tabela 6. As características das micoses sistêmicas.
Estrutura Descrição Agente etiológico Micose

Leveduriforme Células ovais e redondas, Paracoccioides Paracoccioidomicose
com multibrotamento, brasiliensis
tamanho variável (5 a
60 µm); parede espessa
refringente, inclusões
citoplasmáticas, às vezes
blastoconídios isolados ou
em pequenas cadeias.
Leveduriforme Células ovaladas a Blastomyces dermatitidis Blastomicose
arredondadas, parede
refringente,blastoconidio
único ligado à célula-mãe
por base mais larga
Leveduriforme Formas leveduriformes Histoplasma capsulatum Histoplasmose

intracelulares, em geral
gemulação única, ovais ou
arredondadas (2 a 5 µm),
circundadas por halo claro
Esférulas Esférulas (10 a 80 µm) de Coccidioides immtis Coccidioidomicose

paredes espessas, vazias
ou repletas de endósporos
(2 a 4 µm)
Fonte da tabela: Dallé (2016). Imagens extraídas de: <http://botit.botany.wisc.edu/toms_fungi/jan2005.html;

< http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dimorphic_Pathogens/Blastomyces/>;< http://
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135

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Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 132

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Serão estudadas as principais doenças infecciosas causadas por micro-organismos e

“Diagnosticar é descobrir a vida.” (DOUTORANDA PRISCILA DALLÉ

»» Identificar as características morfológicas, patogênicas e sintomatológicas.

»» Identificar procedimentos e diagnósticos a serem realizados.

»» Definir a melhor metodologia para identificação e tratamento do

Serão ofertados nesta unidade tópicos sobre vírus, referindo-se às doenças

A reativação do quadro infeccioso está associada à deficiência do sistema imunológico.

aparelho digestivo (boca, garganta, faringe, esôfago, estômago, intestino grosso e

»» Por via respiratória: tosse, espirro, fala, saliva, secreção brônquica e da

»» Por transfusão de sangue; por transmissão vertical da mulher grávida

»» Por via sexual: neste caso, ele é considerado causador de doença

É quase impossível viver sem ser infectado, em algum momento, pelo

Nos pacientes imunodeprimidos, lesões ulceradas e dolorosas podem comprometer

E que a detecção desse vírus faz parte da rotina laboratorial, principalmente em

Ganciclovir, valganciclovir, cidoflovir e fomivirsen (MS, 2010).

Na pesquisa sorológica contra o CMV, os anticorpos da classe IgM estão presentes

Outra forma de diagnóstico é a detecção do antígeno pp65 no interior dos neutrófilos

Existem também as técnicas que detectam proteínas virais, presentes na célula

Outros métodos de biologia molecular também vêm sendo estudados. A técnica de

O teste de captura híbrida também apresenta resultados variáveis, havendo relato de

Há mais alguma coisa que eu devo saber?

»» O CMV é um dos agentes pesquisado no painel TORCH, que inclui

O vírus da dengue (RNA) é um arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família

exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil

O seu principal vetor de transmissão é o mosquito Aedes aegypti, que se desenvolve

Figura 3. Diferença entre os sintomas da dengue clássica e da hemorrágica.

Fonte: <http://www.dengue.org.br/dengue_sintomas.html>. Acesso em: 26 de Nov. 2015.

A melhor forma de se evitar a dengue é combater os focos de acúmulo de água,

O paracetamol é a medicação de escolha para tratamento da febre e para analgesia.

Quadro 1. Tratamento dos casos suspeitos de dengue.

Grupo Caracterização Conduta

Fonte: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf>. Acesso em: 26 de Nov.

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No Brasil, as hepatites virais mais comuns são as causadas pelos vírus A, B, C e D.

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