Fisiopatologia e Farmacologia Do Sistema Cardiovascular - Final

Fisiopatologia e Farmacologia do
Sistema Cardiovascular
Brasília-DF.
Elaboração
Simone Correia Ternes
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNODE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
REVENDO CONCEITOS SOBRE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR................................................................ 9
CAPÍTULO 1
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR................................................................................................. 9
CAPÍTULO 2
FISIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL.......................................................................................... 14
UNIDADE II
FÁRMACOS COM AÇÃO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR..................................................................... 16
CAPÍTULO 1
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL................................................... 16
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NAS CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS.......................................... 26
CAPÍTULO 3
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA INSUFICÊNCIA CARDÍACA .............................................. 33
CAPÍTULO 4
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NO CHOQUE CIRCULATÓRIO............................................... 39
CAPÍTULO 5
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NAS ARRITMIAS..................................................................... 43
UNIDADE III
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS................................................. 46
CAPÍTULO 1
FÁRMACOS COM AÇÃO NA CASCATA DE COAGULAÇÃO...................................................... 46
CAPÍTULO 2
FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS.............................................................................................. 49
CAPÍTULO 3
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS.................................................................................................... 51
UNIDADE IV
FÁRMACOS QUE ATUAM NA REDUÇÃO DE LIPÍDEOS............................................................................. 53
CAPÍTULO 1
FÁRMACOS NA DISLIPIDEMIA................................................................................................... 53
PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 57
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
6
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
As doenças cardiovasculares constituem importante causa de mortalidade no mundo
inteiro. Geralmente esse conjunto de doenças representa a primeira causa, não somente
nos países desenvolvidos, mas também naqueles em desenvolvimento. Estima-se que um
em cada três adultos nos Estados Unidos (cerca de 81 milhões) tem algum tipo de doença
cardiovascular. Entre pessoas de 60 a 79 anos, aproximadamente 25% dos homens e
16% das mulheres têm doença coronária, e esses números sobem para 37% e 23% entre
homens e mulheres acima dos 80 anos, respectivamente. Devido a essas estimativas,
torna-se de extrema importância, para o profissional da área, o conhecimento das
diferentes patologias que podem comprometer o sistema cardiovascular, assim como
dos fármacos a serem utilizados para cada uma delas. Portanto, este Caderno busca
suprir, de forma didática, os conhecimentos necessários para a formação de um bom
profissional.
Aproveite o máximo seu material!
Ao término da leitura deste material, entre em sites de busca de artigos científicos

(ex.: <www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed>; <www.scielo.org> etc.) e procure por
artigos de fármacos com ação no sistema cardiovascular. Se necessário, utilize o
Google Tradutor para termos desconhecidos em inglês.
Objetivos
» Conhecer o funcionamento do sistema cardiovascular assim como as
principais patologias que podem afetar este sistema.
» Promover o conhecimento dos diversos fármacos utilizados no tratamento

das doenças cardiovasculares.
» Analisar e compreender os medicamentos de escolha e seus mecanismos

de ação nas variadas patologias.
8
REVENDO CONCEITOS
SOBRE FISIOLOGIA UNIDADE I
CARDIOVASCULAR
CAPÍTULO 1
Fisiologia cardiovascular
Visão geral do sistema cardiovascular

O sistema cardiovascular tem como principal função o fornecimento de sangue aos
tecidos através de um sistema fechado de vasos, levando os nutrientes necessários às
células para seu metabolismo, ao mesmo tempo em que remove os resíduos metabólicos
gerados por elas. Além disso, este sistema também está envolvido em diversas funções
homeostáticas: na regulação da pressão arterial; no transporte de hormônios através do
sangue; no envolvimento na regulação da temperatura corporal e na participação em
ajustes homeostáticos em situações como exercício, hemorragia e variações posturais.
O coração funciona como uma bomba propulsora que, ao se contrair, gera pressão e
envia o sangue para todo o corpo através de uma série de vasos sanguíneos. Este órgão
é dividido em quatro câmaras: duas superiores e duas inferiores. As câmaras cardíacas
superiores são os átrios (direito e esquerdo), chamados de câmaras de recebimento,
pois recebem o sangue proveniente do corpo no lado direto e dos pulmões no lado
esquerdo. Já os ventrículos constituem as câmaras cardíacas inferiores, sendo maiores
que os átrios e denominados de câmaras de propulsão, pois mandam o sangue para o
corpo a partir do ventrículo esquerdo e para os pulmões a partir do ventrículo direito. O
fluxo de sangue no coração obedece a um sentido unidirecional, garantido pelas válvulas
cardíacas (atrioventricular direita ou tricúspide; atrioventricular esquerda ou mitral;
pulmonar e aórtica). O trajeto de sangue que sai do lado direito do coração vai para os
pulmões e retorna para o lado esquerdo do coração é chamado de circulação pulmonar.
Enquanto o trajeto percorrido pelo sangue que sai do lado esquerdo do coração para
os tecidos e volta para o coração do lado direito é denominado de circulação sistêmica
(Figura 1).
9
UNIDADE I │ REVENDO CONCEITOS SOBRE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
As artérias são os vasos sanguíneos responsáveis pelo transporte desse sangue ejetado
pelo coração para os tecidos periféricos, sendo submetidos a elevadas pressões. As
veias fazem o caminho inverso, retornando o sangue dos tecidos de volta para o
coração, sendo submetidas a pressões mais baixas. Os capilares são os menores vasos
sanguíneos existentes, localizados entre as células, tendo sua parede formada somente
por endotélio, que permite a troca de nutrientes, resíduos metabólicos e de líquidos
por ela.
Figura 1. Anatomia geral do sistema circulatório
Figura adaptada e disponível em: <https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja

&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fpatofisio.wordpress.com%2F2010%2F04%2F22%2Fsistema->. Acessado em:
outubro 2014.
Fluxo sanguíneo e débito cardíaco
A principal função do sistema cardiovascular é a de atender as necessidades teciduais,

principalmente fornecendo os substratos energéticos e o oxigênio para manter a
produção e o consumo de ATP celular. O fluxo sanguíneo corresponde à quantidade de
sangue que passa por um determinado ponto da circulação sanguínea por unidade de
10
REVENDO CONCEITOS SOBRE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR │ UNIDADE I
tempo (L/min ou ml/s). Para manter a homeostase tecidual, a oferta de oxigênio pelo
fluxo sanguíneo deve atender ao consumo de oxigênio celular, por isso o principal ajuste
para o fluxo sanguíneo se faz devido à modificação do consumo energético tecidual.
Portanto, em situações de aumento da demanda energética em um tecido, determinam
mudanças na distribuição do fluxo sanguíneo, resultando em vasodilatação arteriolar
do tecido com maior consumo e vasoconstrição em tecidos com menor consumo e
necessidade metabólica. Além dessa redistribuição de fluxo tecidual, o coração pode
aumentar o bombeamento para produzir uma maior velocidade do fluxo sistêmico.
Quando o fluxo sanguíneo é menor que o consumo de oxigênio tecidual, caracteriza uma
situação de isquemia, que pode levar a alterações teciduais reversíveis e irreversíveis,
dependo do tempo e da magnitude dessa isquemia.
O sangue flui das artérias para as veias devido ao gradiente de pressão entre esses vasos,
que é criado pela força de ejeção dos ventrículos durante a sístole. Além disso, o fluxo
sanguíneo é controlado pela resistência vascular periférica, que compreende os fatores
que podem facilitar ou dificultar o fluxo por um vaso. Esses fatores incluem o diâmetro
dos vasos que é diretamente proporcional ao fluxo, ou seja, quanto maior o diâmetro
maior será o fluxo, e também a viscosidade do sangue que é inversamente proporcional
ao fluxo. As arteríolas são o principal local da resistência variável da circulação, onde
uma pequena mudança no raio de uma arteríola cria uma importante mudança na
resistência vascular.
As mudanças na distribuição do fluxo sanguíneo dependem principalmente do controle

vasomotor feito pelo sistema nervoso simpático, que promove a vasoconstrição, pela
estimulação dos adrenoceptores do tipo alfa na pele e nas vísceras, e a vasodilatação,
provocada por adrenoceptores do tipo beta nos músculos esqueléticos. O controle
hormonal feito pelas catecolaminas circulantes (adrenalina e noradrenalina) promove o
mesmo efeito do sistema simpático, por agirem nos receptores adrenérgicos. Além desse
controle neuro-humoral, existe o efeito de substâncias vasoativas, que podem promover
vasodilatação ou vasoconstrição nos tecidos. Entre elas podemos citar as vasodilatadoras,
como o óxido nítrico (potente vasodilatador local e sistêmico), a histamina (presente
em situações de inflamação e reações alérgicas), a adenosina (principalmente pelo
metabolismo do miocárdio) e a prostaglandina (situações de inflamação), assim como as
vasoconstritoras, como endotelina e tromboxano. Adicionalmente a esses mecanismos,
existem, ainda, o efeito de substâncias e as condições locais do tecido que podem alterar
o fluxo, como os níveis de oxigênio (reduzido provoca vasodilatação, com exceção
nos pulmões), o gás carbônico (aumentado provoca vasodilatação), a temperatura
(aumentada provoca vasodilatação) e o pH (reduzido provoca vasodilatação).
11
UNIDADE I │ REVENDO CONCEITOS SOBRE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Através do débito cardíaco (volume de sangue ejetado pelo coração por minuto), o
coração é responsável por manter o fluxo sanguíneo sistêmico tanto em situações de
repouso (aproximadamente 5L/min), quanto em ocasiões de aumento da demanda
energética, como uma atividade física, podendo chegar de 20L a 30L/minuto. O débito
cardíaco é o produto do volume sistólico (volume ejetado) pela frequência cardíaca.
Fisiologicamente, mudanças homeostáticas no débito cardíaco ocorrem por ação do
sistema nervoso autônomo e pelas catecolaminas sobre o coração, como também pela
função intrínseca conhecida por mecanismo de Frank-Starling. Esse último mecanismo
promove aumento do volume de ejeção devido a uma maior força de contração provocada
por estiramento ventricular, em decorrência de um aumento da pré-carga. Geralmente
em situação de repouso, ambos os sistemas autonômicos (simpático e parassimpático)
possuem efeito tônico sobre o coração. A ação simpática no coração exerce efeito
inotrópico positivo (aumento de força de contração); cronotrópico positivo
(aumento da frequência cardíaca); aumento da automaticidade e diminuição da
eficiência cardíaca (aumentando o consumo de O2 mesmo se não alterar o trabalho
cardíaco). Todos os efeitos acima decorrem da ativação dos receptores β1-adrenérgicos
pelas catecolaminas, levando ao aumento da formação de AMPc e consequente aumento
das correntes de entrada de Ca+2.
O sistema parassimpático, por sua vez, produz efeitos opostos aos do sistema simpático
sobre o coração, agindo através dos receptores muscarínicos de acetilcolina (M2) que,
uma vez ativados, inibem a formação de AMPc, inibindo as correntes lentas de Ca+2
resultando em redução da frequência cardíaca, redução da força de contração
atrial e inibição do nodo atrioventricular.
Circulação coronariana
A irrigação do coração é feita através de ramificações da artéria aorta, as artérias
coronárias, que são responsáveis pela nutrição do músculo cardíaco (miocárdio).
O sangue dessas artérias flui para os capilares e, por conseguinte, para as veias
coronárias que desembocam no seio coronário no átrio direito. O músculo cardíaco
extrai, aproximadamente, de 70%-80% do oxigênio ofertado pelo sangue. Essa alta
demandada de O2 não deixa muita reserva nas coronárias para suprir períodos de
atividade aumentada, assim, a maneira para aumentar a oferta de O2 para o miocárdio
é elevando o fluxo sanguíneo. Pelo fato do músculo cardíaco depender de um fluxo
sanguíneo adequado, um estreitamento das coronárias por um coágulo ou uma placa de
gordura ocasionando uma redução do fluxo pode causar danos às células miocárdicas.
Além disso, vale lembrar que a perfusão das artérias coronárias ocorre durante a
diástole ventricular, sendo afetada diretamente pelo aumento da frequência cardíaca
que resulta em redução do tempo diastólico.
12
Ciclo cardíaco, automatismo e contratilidade

cardíaca
Ciclo cardíaco é o período compreendido entre o início de um batimento cardíaco ou

início do batimento seguinte, sendo que cada ciclo é composto por duas fases: a sístole,
período em que o coração está contraído e esvaziando e a diástole, período em que o
coração se encontra relaxado e enchendo.
Grande parte do coração é constituída de miocárdio (músculo cardíaco), sendo a maioria

de suas células contráteis, no entanto, cerca de 1% dessas células são especializadas em
gerar potencial de ação de forma espontânea, dando, assim, ao coração, a capacidade de
se contrair sem a necessidade de um estímulo externo. Essas células são chamadas de
autorrítmicas ou células do marcapasso, por controlarem a frequência cardíaca, estando
localizadas na parede superior do átrio direito. O potencial de ação cardíaco tem origem
no nodo sinoatrial (SA) onde passa pela via internodal para o nodo atrioventricular (AV),
seguindo para o feixe de Hiss, fibras de Purkinje e células do miocárdio. Ao chegar às
células contráteis, o potencial de ação desencadeia a abertura dos canais de cálcio, este
entra na célula e faz com que ocorra a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático,
pelo processo denominado de liberação de cálcio induzida por cálcio. Assim, a força de
contração cardíaca irá depender da quantidade de cálcio intracelular.
13
CAPÍTULO 2
Fisiologia da pressão arterial
Regulação da pressão arterial

O fluxo sanguíneo para os tecidos é gerado pela diferença de pressão entre a circulação
arterial e venosa, sendo a pressão arterial média (PAM) a força impulsora do fluxo
sanguíneo que deve ser mantida em nível constante de aproximadamente 100 mmHg.
Isso é assegurado por meio de mecanismos que envolvem o sistema nervoso, o sistema
renal e os mecanismos hormonais. A pressão arterial é determinada por três fatores
diretamente proporcionais: a volemia, o débito cardíaco e a resistência vascular total
(determinada pelo diâmetro das arteríolas).
a. Controle neural: tipo de controle em curto prazo (variando de segundos

a minutos) realizado por reflexos nervosos, sendo um dos principais o
reflexo barorreceptor. Quando a pressão arterial se eleva demais gera
uma distensão e excitação dos barorreceptores localizados nas paredes da
aorta e da artéria carótida interna. Uma vez estimulados, enviam sinais
para o bulbo no trono encefálico, que envia sinais para o sistema nervoso
autônomo (SNA) para causar: redução da frequência e força de contração
cardíaca; dilatação arteriolar e de grandes veias, atuando com o intuito
de diminuir a pressão arterial para níveis normais. O inverso ocorre em
situações de pressão arterial muito baixa aonde estes barorreceptores
deixam de ser estimulados.
b. Controle renal: os rins realizam o controle em longo prazo da pressão

arterial por meio de dois mecanismos: hemodinâmico e hormonal. O
mecanismo hemodinâmico ocorre quando há um aumento da pressão
arterial acima do normal com consequente elevação da pressão nas
artérias renais, fazendo com que os rins filtrem maiores quantidades de
líquidos e elimine maiores quantidades de sódio e água, resultando assim,
na redução da volemia. O oposto acontece em pressões muito baixas,
ocorrendo retenção de sódio e água pelos rins, aumentando a volemia e,
por conseguinte, a pressão arterial.
c. Controle hormonal: diversos hormônios estão envolvidos na

regulação da pressão arterial, sendo o principal deles o Sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). Em situações de queda da
14
pressão arterial a ponto de não manter um fluxo sanguíneo renal adequado

pelos rins, os mesmos secretam uma enzima chamada renina. A renina é
secretada em resposta a diversos estímulos fisiológicos. Esta enzima atua
sobre uma proteína plasmática sintetizada pelo fígado, o angiotensinogênio,
que é transformado em angiotensina I. A angiotensina I é convertida pela
enzima conversora de angiotensina (ECA) em angiotensina II, que causa
constrição das arteríolas de todo corpo, elevando a pressão arterial aos
níveis normais. A aldosterona e a vasopressina também são importantes
hormônios que interferem no controle da pressão arterial. A aldosterona
promove aumento da reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais
juntamente com a vasopressina, tem como principal efeito promover
vasoconstrição e maior reabsorção de água pelos rins.
Para facilitar seu entendimento entre no site do youtube, acesse ao vídeo <https://
www.youtube.com/watch?v=tnq2EAWoIDo> e assista a uma aula de regulação da
pressão arterial.
15
FÁRMACOS COM
AÇÃO NO SISTEMA UNIDADE II
CARDIOVASCULAR
CAPÍTULO 1
Tratamento farmacológico na
hipertensão arterial
Hipertensão arterial
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de alta prevalência no mundo
moderno. Está associada à obesidade, ao tabagismo, ao sedentarismo e ao envelhecimento
populacional. A HAS é caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão
arterial (PA), representando um problema de saúde com consequências generalizadas,
podendo permanecer assintomática até uma fase tardia de sua evolução. Este distúrbio
está associado com alta incidência de eventos cardiovasculares, sendo fator de risco
direto para o acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM),
insuficiência renal (IR), entre outros. Sua prevalência aumenta com o avançar da idade
e os indivíduos negros são duas vezes mais afetados do que os brancos, estando, assim,
mais vulneráveis às suas complicações. O diagnóstico da hipertensão arterial necessita
de uma avaliação criteriosa, pois a maioria dos casos não envolve uma etiologia clara.
A hipertensão primária ou essencial é o termo utilizado para as hipertensões
de causa desconhecida, representa cerca de 90% a 95% delas, verificando-se nesses
pacientes uma forte tendência hereditária. Outro tipo de hipertensão é a chamada de
hipertensão arterial ou secundária, abrangendo, aproximadamente 10% dos
casos como consequência de uma causa identificável, sendo as doenças renais as mais
comuns delas.
A pressão arterial é classificada de acordo com seus níveis pressóricos, em que são
considerados hipertensos aqueles pacientes com níveis repetidos de pressão sistólica
e/ou diastólica superiores a 140 e 90 mmHg, sendo classificados em estágios conforme
demonstra a Tabela 1. Já para pacientes com níveis pressóricos inferiores, segue
também uma classificação.
16
FÁRMACOS COM AÇÃO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR │ UNIDADE II
Tabela 1. Classificação dos níveis de pressão arterial (> 18 anos)
Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica

(mmHg) (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal 120 - 129 80 - 84
Limítrofe 130 - 139 85 - 89
Hipertensão
140 – 159 90 – 99
»» Estágio 1 (leve)
160 – 179 100 – 109
»» Estágio 2 (moderada)
≥ 180 ≥ 110
»» Estágio 3 (grave)
≥ 140 < 90
»» Sistólica isolada
Fonte: Adaptada de VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão, 2010.
Patogenia da hipertensão essencial
A hipertensão arterial é uma doença de origem multifatorial, que decorre de alterações

da relação entre o volume sanguíneo e a resistência periférica total. No caso das
hipertensões secundárias, esses fatores estão mais estabelecidos, como, por exemplo,
na hipertensão chamada de renovascular.
Acredita-se que a hipertensão essencial seja resultado de uma associação entre fatores
genéticos e ambientais que atingem o débito cardíaco e/ou a resistência periférica. Os
fatores ambientais são mais bem estabelecidos que os genéticos, tais como: obesidade,
sedentarismo, alcoolismo, tabagismo, alimentação desbalanceada e rica em sal, estresse
e idade avançada. Cada fator desse tem um pequeno efeito e o somatório de alguns
deles contribui para o desenvolvimento da doença.
De fato, os fatores genéticos exercem um papel na determinação dos níveis de pressão

arterial, porém esses fatores relacionados com o desenvolvimento da doença ainda
não são bem conhecidos. Entre as influências genéticas envolvidas na patogenia da
hipertensão essencial estão: defeitos genéticos que resultam na redução da excreção
renal de sódio; vasoconstrição e hipertrofia vascular.
A excreção inadequada de sódio leva à retenção de sal e água, resultando em aumento

do volume de líquido e elevação do débito cardíaco. Na presença de um débito cardíaco
crescente, ocorre vasoconstrição periférica por autorregulação para tentar impedir a
hiperperfusão dos tecidos pelo aumento desregulado do débito cardíaco. No entanto,
essa autorregulação leva ao aumento da resistência periférica, juntamente com a
elevação da pressão arterial. Em níveis mais elevados de pressão arterial, os rins podem
17
UNIDADE II │ FÁRMACOS COM AÇÃO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
eliminar uma quantidade adicional de sódio suficiente para se igualar à ingestão,

evitando, desta forma, a retenção de líquido. Assim, consegue-se um estado alterado,
mas constante, de eliminação de sódio (reajuste da natriurese por pressão), à custa de
elevações estáveis de pressão arterial.
Outra hipótese tem como causa primária da hipertensão o aumento da resistência

vascular periférica. Este aumento da resistência pode ser causado por fatores que
induzem vasoconstrição funcional ou por estímulos que promovem alterações
estruturais nas paredes dos vasos, como hipertrofia, remodelação e hiperplasia de células
musculares lisas, desencadeando o espessamento e/ou estreitamento da luz do vaso. As
influências que levam à vasoconstrição podem incluir: (a) fatores comportamentais ou
neurogênicos; (b) aumento da liberação de agentes vasoconstritores como, por exemplo,
renina, catecolaminas, endotelina; (c) aumento da reatividade da musculatura lisa
vascular perante agentes constritores.
Como visto, a hipertensão arterial é uma doença silenciosa, que afeta,

aproximadamente, 20% da população brasileira, podendo chegar a 50% entre
os idosos. Pesquise, entre seus familiares e conhecidos, aqueles que foram
diagnosticados com HAS e questione-os sobre possíveis outros fatores de risco
que estes possam ter para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Tratamento da hipertensão arterial
O tratamento da hipertensão arterial terá como objetivo principal diminuir, em longo

prazo, os riscos cardiovasculares desses pacientes, pela manutenção de seus níveis
pressóricos adequados, do controle de fatores de risco e das lesões de órgãos-alvo.
Tratamento não farmacológico
O tratamento não medicamentoso é instituído inicialmente para todos os pacientes

hipertensos, podendo ser ou não associado ao tratamento farmacológico. Este tipo de
tratamento visa a reduzir os fatores de risco associados à hipertensão, auxiliando no
controle da pressão arterial e até mesmo contribuindo para diminuição ou suspensão
de uso de fármacos anti-hipertensivos. As medidas adotadas incluem mudanças no
estilo de vida, em que se recomenda os seguintes hábitos.
1. Redução do peso corporal.
2. Redução da ingestão de sal.
18
3. Atividades físicas regulares.
4. Abandono do fumo.
5. Limite do consumo de álcool.
Tratamento farmacológico
Diuréticos
Os diuréticos são as substâncias mais usadas no tratamento da hipertensão, podendo

ser utilizados isoladamente ou em combinação com outras drogas. Atuam nos rins
(néfrons – unidade morfofuncional dos rins), aumentando a taxa do débito urinário.
Grande parte dos diuréticos usados clinicamente agem reduzindo a taxa de reabsorção
dos túbulos, causando natriurese (excreção aumentada de sódio), que, por sua vez,
causa a diurese (excreção aumentada de água). Desta forma, diminuem a pressão
arterial por reduzirem o volume de líquido extracelular.
Diuréticos Tiazídicos (hidroclorotiazina; bendroflumetiazida; ciclopentiazida)
Grupo de fármacos com ação diurética moderadamente potente, que atuam inibindo
a reabsorção de sódio e cloro nos túbulos contorcidos distais por meio de bloqueio do
co-transportador de Na+/Cl-. Sua utilização na hipertensão promove a queda da pressão
arterial decorrente da uma redução da volemia causada pela diurese. Exercem algumas
ações fora dos rins, como a vasodilatação, e podem causar hiperglicemia. Entre seus
principais efeitos adversos estão a hipocalemia, devido à depleção de potássio, a alcalose
metabólica e o aumento dos níveis plasmáticos de ácido úrico.
Diuréticos de Alça (furosemida; bumetanida; piretanida; torasemida)
Constituem um grupo de diuréticos potentes, que agem diminuindo a reabsorção ativa

no segmento espesso da alça de Henle, bloqueando o cotransportador de Na+/K+/2Cl- ,
podendo provocar a eliminação de 15-25% de Na+ existente no filtrado, com produção
abundante de urina. Por inibir este cotransportador, os diuréticos de alça elevam o
débito urinário de sódio, potássio e cloreto, outros eletrólitos, bem como de água. Seus
efeitos adversos são: hipocalemia, alcalose metabólica, depleção de magnésio e cálcio,
podendo causar hipovolemia e hipotensão.
Diuréticos Poupadores de Potássio (espironolactona; amilorida; triantereno)
São diuréticos muito fracos, que agem nos túbulos distais e coletores, locais com baixa
capacidade de reabsorção de sódio. Por sua ação natriurética limitada, esse grupo
19
de diuréticos são pouco utilizados isoladamente e frequentemente associados para

potencialização de outros diuréticos, com objetivos de reduzir a perda de potássio pela
urina causada pelos diuréticos de alça e tiazídicos.
A espironolactona é um esteroide que inibe por meio de competição os receptores

intracelulares de aldosterona nas células do túbulo distal. Essa ação resulta em inibição
da reabsorção de sódio e secreção de potássio causada pela aldosterona. Podem ocorrer,
como efeitos adversos, desconfortos gastrintestinais, hipercalemia e acidose metabólica.
A amilorida e o triantereno, assim como a espironolactona possuem sua ação diurética

limitada; atuam bloqueando os canais de Na+ nos quais a aldosterona age, diminuindo
consequentemente a reabsorção de sódio e diminuindo a excreção de potássio. A
importância principal desses diuréticos está em sua capacidade em poupar o potássio,
sendo administrados com diuréticos perdedores de potássio para tentar manter
o equilíbrio deste íon. Entre seus efeitos indesejáveis estão hipercalemia, acidose
metabólica e errupções cutâneas.
Diuréticos Osmóticos (manitol)
São agentes farmacologicamente inertes, que são filtrados no glomérulo, mas que
sofrem reabsorção incompleta ou não são reabsorvidos pelos túbulos renais, assim,
agem aumentando a osmolaridade plasmática e tubular, inibindo a reabsorção de
água (nos túbulos: proximal, alça de henle descendente e coletor), despejando grande
quantidade desse líquido na urina. Causam um efeito relativamente menor na excreção
de sódio, não sendo utilizados no tratamento de condições associadas à retenção de
Na+, possuindo aplicações terapêuticas bem limitadas como: na elevação aguda da
pressão intracraniana ou ocular e prevenção da insuficiência renal aguda. Podem causar
cefaleia, vômitos e náuseas.
Inibidores do sistema nervosos simpático
Drogas de ação central (clonidina e alfa-metildopa)
Essas substâncias atuam por ação agonista nos receptores pré-sinápticos α2-
adrenérgicos (inibitórios) do sistema nervoso central, deprimindo o tônus simpático.
A estimulação desses receptores reduziria a eficácia da liberação da noradrenalina
nos nervos terminais em resposta à despolarização. Essas drogas reduzem os níveis
plasmáticos de renina por mecanismos ainda não conhecidos. Em geral, são eficazes
na hipertensão moderada e grave e, geralmente, são utilizados em conjunto diuréticos
devido à pseudointolerância depois de algumas semanas. Entre suas reações adversas
estão tonturas e boca seca.
20
Drogas de ação intermediária
São drogas que agem entre o sistema nervoso central e os nervos periféricos, sendo pouco
usadas atualmente devido a seus efeitos colaterais. São classificadas em bloqueadores
ganglionares (trimetafan) e pós-ganglionares neuronais (reserpina; guanetidina). Os
primeiros atuam na sinapse ganglionar e sua ação anti-hipertensa está em sua capacidade
de bloquear a transmissão através do gânglio autonômico, resultando na redução dos
impulsos sinápticos que passam neste local e consequentemente diminuindo tônus
vascular, débito cardíaco e pressão arterial. Os segundos agem reduzindo a pressão
arterial, dificultando a liberação normal de noradrenalina nos neurônios sinápticos
pós-ganglionares.
Drogas de ação periférica
Os agonistas adrenérgicos interferem na pressão arterial por suas ações no sistema

cardiovascular: aumentam a força e a frequência cardíaca principalmente por meio de
suas interações com os receptores β1 cardíacos e/ou através de suas ligações com os
receptores α1 nos vasos periféricos, resultando em vasoconstrição. Assim o bloqueio
desses receptores se torna um método importante de tratamento da HAS, pois
antagoniza esses efeitos resultando na queda da pressão arterial.
Betabloquedores ou antagonistas dos receptores β-adrenérgicos (Atenolol;

Metoprolol; Propranolol; Alprenolol; Oxprenolol)
Constituem um importante grupo de fármacos que antagonizam competitivamente

as respostas mediadas pelos receptores β-adrenérgicos. Seus mecanismos de ação
no tratamento da hipertensão consistem na redução da frequência e força cardíaca,
resultando na diminuição do débito cardíaco e consequente queda da PA; e na redução da
liberação de renina pelas células justaglomerulares dos rins e ação central, diminuindo
a atividade simpática. Os betabloqueadores não seletivos (ex.: propranolol; alprenolol;
oxprenolol) bloqueiam igualmente os receptores β1 e β2-adrenégicos, enquanto o
atenolol bloqueia seletivamente o receptor β1. Os riscos importantes desta classe de
medicamento incluem broncocontrição, bradicardia, insuficiência cardíaca e os efeitos
colaterais consistem em hipoglicemia, fadiga, letargia e extremidades frias.
Antagonistas seletivos dos receptores α1-adrenérgicos (prazosina; doxazosina;

terazosina)
São fármacos que atuam através do bloqueio seletivo dos receptores α1-adrergégicos,
por meio da interação competitiva por este receptor nos vasos de resistência. Essas
substâncias levam à vasodilatação, resultando em redução da resistência vascular
21
periférica e consequente queda da pressão arterial. São utilizadas na hipertensão

leve, isoladamente ou em associação com outras drogas, podendo ocorrer hipotensão
postural.
Vasodilatadores
Vasodilatadores diretos (hidralazina; minoxidil)
São fármacos que atuam principalmente sobre as artérias e arteríolas, exercendo

um efeito relaxador direto no músculo liso vascular sem intermédio de receptores
específicos, resultando em queda da resistência vascular periférica, com consequente
redução da pressão arterial, acompanhada de taquicardia reflexa e elevação do débito
cardíaco. A hidralazina é usada no tratamento em curto prazo da HA grave, no período
de gravidez.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Antagonistas dos canis de Ca2+
São compostos que agem bloqueando a abertura dos canais de Ca2+ tipo L voltagem
dependentes, impedindo a entrada de cálcio causada pela despolarização, principalmente
no músculo liso e cardíaco. Existem em 3 classes principais: as fenilalquilaminas (ex.:
verapamil), as benzotiazepinas (ex.: diltiazem) e as diidropiridinas (ex.: nifedipina),
variando suas seletividades, sendo o verapamil mais cardioseletivo, a nifedipina mais
seletiva ao músculo liso e o diltiazem com ação intermediária.
As nifedipinas em especial exercem um efeito vasodilatador, observado, principalmente,

nos vasos de resistência, reduzindo assim a pressão arterial, com ação também evidente
nos vasos coronários, enquanto o verapamil e o diltiazem exercem efeitos mais
cardioseletivos, desempenhando ação antiarrítmica. Seus efeitos colaterais incluem a
cefaleia, constipação e edema maleolar.
Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina há tempos vem sendo aplicado na fisiopatologia da

HAS. Este sistema age em sinergismo com o sistema nervoso simpático, estimulando
também a secreção de aldosterona, e tem ação central no controle da excreção de sódio
e no volume de líquido, assim como no tônus vascular.
A renina é uma enzima proteolítica, secretada pelo aparelho justaglomerular em

resposta a vários estímulos fisiológicos como: redução da concentração de Na+ no túbulo
22
distal; queda da pressão de perfusão renal; agonistas de receptores β-adrenérgicos e

Prostaglandina I2. Esta enzima atua sobre uma globulina plasmática sintetizada no
fígado, o angiotensinogênio, transformando-o em angiotensina I. A angiotensina I, por
sua vez, é convertida pela enzima conversora de angiotensina (ECA) em angiotensina
II, que é um vasoconstritor potente. A angiotensina II ainda pode ser degradada e dar
origem às angiotensinas III e IV, estas sendo consideradas menos importantes.
A enzima conversora de angiotensina está ligada a membrana da superfície das células

endoteliais bastante presente nos pulmões, sendo também encontrada nos rins, no
cérebro, no coração e no músculo estriado.
Os efeitos principais da angiotensina II são mediados por meio de dois subtipos de

receptores: AT1 e AT2. Entre os efeitos do receptor AT1 estão os seguintes.
»» Vasoconstrição generalizada.
»» Aumento da liberação de noradrenalina dos nervos simpáticos, reforçando

a vasoconstrição, aumento da FC e força de contração do coração.
»» Estimulação da reabsorção de Na+ no túbulo proximal.
»» Secreção de aldosterona do córtex adrenal.
Já os receptores AT2 são expressos durante a vida fetal e em algumas regiões do

cérebro, possuindo efeitos cardiovasculares sutis na inibição do crescimento celular e
da diminuição da PA, opondo-se aos receptores AT1.
Assim, o bloqueio desse sistema (renina-angiotensina-aldosterona), por meio do uso de

fármacos, constitui uma importante estratégia de tratamento para a HAS, podendo ser
inibido em vários pontos.
»» Antagonistas de receptores β-adrenérgicos: inibem liberação de

renina.
»» IECA: bloqueia a atividade da ECA.
»» Antagonistas dos receptores AT1: bloqueiam os receptores de

angiotensina do tipo 1.
»» Antagonistas dos receptores de aldosterona: bloqueiam os efeitos

da aldosterona.
»» Inibidores da renina: bloqueiam a atividade de renina.
23
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (captopril; enalapril;

lisinopril; trandolapril; ramipril)
São compostos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina através da inibição

da formação de angiotensina II e, consequentemente, de seus efeitos. Em pacientes
hipertensos, agem nos vasos, diminuindo a RVP, reduzindo a sobrecarga cardíaca e
a pressão arterial. Podem ser usados isoladamente ou em combinação com outros
fármacos. Entre seus efeitos adversos estão: hipotensão, hipercalemia, tosse seca por
acúmulo de bradicinina (efeito adverso clássico, atingindo de 1% a 10% dos pacientes).
Antagonistas do receptor de angiotensina II do subtipo 1 (AT1) (losartan;

valsartan; candersartan; irbesartan; telmisartan)
Tais medicamentos agem através de bloqueio competitivo pelo receptor AT1,

antagonizando as respostas endógenas da angiotensina II, desencadeando assim, a
vasodilatação, eliminação de Na+ e diminuição da atividade da NA, todos esses efeitos
contribuindo para redução da pressão arterial. Os efeitos indesejáveis destes fármacos
são semelhantes aos dos IECA, exceto tosse seca.
Inibidores da renina (alisquireno; enalquireno)
São fármacos que inibem a ação da renina plasmática, bloqueando a

conversão do angiotensinogênio em angiotensina I (primeira etapa do sistema
renina-angiotensina-aldosterona), porém seus efeitos na pressão arterial de
pacientes hipertensos não têm sido considerados satisfatórios.
Resumo da farmacoterapia utilizada na has
Fármacos de primeira linha utilizados no início do tratamento da HAS, preferencialmente

em baixas doses e em forma de monoterapia ou terapia combinada.
»» Diuréticos.
»» Beta-bloqueadores.
»» Antagonistas dos canais de cálcio.
»» Inibidores da ECA.
»» Bloqueadores dos receptores da angiotensina II.
Combinações mais usadas:
»» Beta-bloqueadores + Diuréticos.
24
» Inibidores da ECA + Diuréticos.
» Antagonistas dos canais de cálcio + Beta-bloqueadores.
» Bloqueadores dos receptores da angiotensina II + Diuréticos.
» Antagonistas dos canais de cálcio + Inibidores da ECA.
Fármacos de segunda linha eventualmente utilizados:
» Vasodilatadores.
» Antagonistas dos receptores α1-adrenérgicos.
» Inibidores do sistema nervosos simpático de ação central.
Com o intuito de aprofundar o seu conhecimento e complementar seu

aprendizado sobre o assunto abordado, indica-se a leitura da IV Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão (vide referências bibliográficas).
Seguem, na Tabela 2, alguns fármacos ou drogas que estão relacionados com o

desenvolvimento ou agravamento da hipertensão arterial sistêmica.
Tabela 2. Fármacos e drogas relacionados ao desenvolvimento ou agravamento da HAS
Classe de medicamentos Exemplos

Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus
Anti-inflamatórios não esteroides

Glicocorticoides
Inibidores da ciclo-oxigenase 1 e ciclo-oxigenase 2
Anfepramona e outros
Anorexígenos Sibutramina
Vasoconstritores
Eritropoetina humana
Anticoncepcionais orais
Hormônios
Terapia de Reposição Estrogênica
Hormônio de crescimento (adultos)
Inibidores da monoaminoxidase
Antidepressivos
Tricíclicos
Anfetamina, cocaína e derivados
Drogas ilícitas e álcool
Álcool
Fonte: Tabela adaptada e VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão, 2010.
25
CAPÍTULO 2
Tratamento farmacológico nas
cardiopatias isquêmicas
Entre as doenças cardiovasculares, destacam-se, pela magnitude, a doença

isquêmica do coração (DIC), nas suas diferentes manifestações clínicas, e as doenças
cerebrovasculares. A DIC ou também denominada cardiopatia isquêmica refere-se a
um grupo de síndromes relacionadas, resultantes de isquemia do miocárdio, como a
angina de peito e suas variantes e o infarto do miocárdio.
A cardiopatia isquêmica (CPI) gera elevados custos com a saúde. A necessidade

de internações hospitalares, os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, o
acompanhamento médico e o tratamento farmacológico continuado determinam um
impacto econômico expressivo.
Cardiopatias isquêmicas
A cardiopatia isquêmica é proveniente de um inadequado balanço entre a oferta e o

consumo de oxigênio pelo músculo cardíaco (miocárdio), sendo desencadeada por
condições que levam à diminuição da oferta de oxigênio pelo fluxo sanguíneo, como,
por exemplo: aterosclerose, trombose e espasmos das coronárias e/ou também por
condições de consumo excessivo de oxigênio pelo miocárido, como em situações de
taquicardia e hipertrofia ventricular. Dessas condições, a mais predominante é a
aterosclerose coronariana. Assim, estas cardiopatias são denominadas como doença
arterial coronária (DAC).
As doenças isquêmicas do coração constituem a principal causa de morte em países

desenvolvidos. Entre suas formas de apresentação estão: a angina do peito e o infarto
agudo de miocárdio.
Segue, na Tabela 3, os fatores de risco coronariano relacionados ao desenvolvimento

das cardiopatias isquêmicas.
26
Tabela 3. Fatores de risco coronariano associados às cardiopatias isquêmicas
Fatores de risco
Idade
» Homens ≥ 45 anos
» Mulheres ≥ 55 anos
Histórico familiar
» IM definido ou morte súbita em pai ou familiar de primeiro grau do sexo masculino,
com menos de 55 anos
» IM definido ou morte súbita em mãe ou familiar do sexo feminino, com menos de 65
anos
Tabagismo atual
HAS
HDL baixo (< 40 mg/dl)
Dieta não saudável
Fonte: Tabela adaptada de Farmacologia Clínica, 2010.
Angina de peito (precordialgia isquêmica)
Manifestação clínica caracterizada por dor ou desconforto torácico, geralmente

descrito como compressivo, constritivo, cortante ou asfixiante, em decorrência de uma
isquemia transitória do miocárdio. Basicamente este evento pode ocorrer por situações
que levem à redução do fluxo sanguíneo coronariano como: obstruções por trombos e
placas ateroscleróticas (Figura 2) ou vasoespasmo. Outro fator envolvido é o aumento
do consumo miocárdico por aumento da frequência cardíaca.
Figura 2. Demonstração das artérias coronárias e placa de ateroma
Figura adaptada e disponível em: <http://www.clinicasaadi.com.br/sistema-cardiovascular/doencas/cardiopatia-isquemica-

angina-infarto/>. Acessado em: outubro 2014.
27
Existem três padrões de angina de peito: (a) angina estável ou típica; (b) angina de
prinzmetal ou variante e (c) angina instável.
a. É a forma mais comum de angina, causada pela diminuição do fluxo

sanguíneo coronariano, deixando o coração vulnerável a uma nova
isquemia em situações que levem a um aumento de demanda por
sobrecargas cardíacas (ex.: atividade física e estresse emocional).
Geralmente é aliviada com o repouso ou uso de nitratos orgânicos.
b. É um tipo incomum de angina episódica, que acontece em repouso e é

causada por vasoespasmo da coronária. Estas crises apresentadas não
têm relação com atividade física, FC ou PA e, geralmente, respondem
bem a nitratos orgânicos e bloqueadores dos canais de cálcio.
c. Dor frequente, com padrão crescente, mais intensa e prolongada que

as anteriores. Surge por esforços cada vez menores, ocorrendo quase
sempre em repouso. Este tipo de angina é por vezes chamada de angina
pré-infarto por ser uma precursora do IAM, em diversos pacientes. Sua
patologia está envolvida com formação de trombo associada à ruptura de
placa de ateroma, sem oclusão completa do vaso.
Os fármacos que controlam a angina atuam melhorando a perfusão do miocárdio ou

reduzindo suas demandas metabólicas ou realizando ambos os efeitos. São utilizados
no tratamento da angina três grupos de medicamentos: os nitratos orgânicos, os
antagonistas do cálcio e os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos.
Nitratos orgânicos (trinitrato de glicerila e mononitrato de isossorbida)
São compostos com capacidade de relaxar a musculatura lisa vascular. Causam

importante relaxamento venoso, levando a diminuição da pré-carga. Os nitratos em
contato com a camada muscular dos vasos são metabolizados e convertidos em óxido
nítrico (NO), substância vasodilatadora. Assim, as ações antianginosas dos nitratos
estão envolvidas com: redução da sobrecarga cardíaca, diminuindo consequentemente
o consumo de oxigênio pelo coração; redistribuição do fluxo sanguíneo coronariano
para áreas isquêmicas por vasos colaterais e alívio do espasmo coronariano. Os efeitos
colaterais dos nitratos que podem ocorrer são a cefaleia e a hipotensão postural.
28
Antagonistas dos canais de cálcio (diltiazem; verapamil)
Fármacos que atuam através do bloqueio dos canais cálcio, impedindo, assim, a entrada
do íon na célula durante a despolarização, afetando, principalmente, o músculo cardíaco
e liso. Desempenha um efeito vasodilatador, sendo mais observados nos vasos de
resistência, levando e diminuindo a pós-carga, além disso também causam vasodilatação
das coronárias. No coração, atuam comprometendo a condução atrioventricular e
contratilidade, resultando em diminuição da frequência cardíaca e força de contração,
reduzindo, assim, o trabalho cardíaco. Estudos mostram que aparentemente o diltiazem
e o verapamil diminuem a chance de reinfarto.
Antagonistas de receptores β-adrenérgicos
São compostos importantes indicados na profilaxia da angina do peito. Seus efeitos

benéficos estão associados à diminuição da FC, PA e contratilidade cardíaca, reduzindo
o consumo de oxigênio pelo miocárdio, contribuindo, assim, para o alívio da angina e
da tolerância ao exercício. Além disso, uma FC menor está relacionada a um aumento
do tempo de perfusão diastólica, que pode aumentar a perfusão das coronárias.
Resumo da farmacologia utilizada na angina
Angina estável ou típica
»» Tratamento sintomático: nitratos orgânicos; antagonistas dos

receptores β-adrenérgicos e/ou antagonistas do cálcio.
»» Profilaxia contra trombose: agente antiplaquetário (geralmente

aspirina).
Angina de prinzmetal ou variante
»» Nitratos orgânicos.
»» Antagonistas do cálcio.
Angina instável
»» Terapia antiplaquetária (AAS) e anticoagulante (Heparina).
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
É designada com a forma de DIC mais importante, em que a duração e a gravidade da

isquemia podem levar a morte do músculo cardíaco. A doença ocorre por um aporte
29
insuficiente de sangue para o miocárdio, devido a um bloqueio das artérias coronárias,

de modo que o cardiomiócito seja danificado ou morra. Esta isquemia é geralmente
causada por obstrução prolongada das artérias responsáveis pela irrigação do coração
(artérias coronárias), devido a trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa de ateroma.
As manifestações clínicas do infarto são descritas como: dor torácica usualmente
prolongada (> 20 min), geralmente de forte intensidade, podendo ser acompanhada à
irradiação para os braços (mais frequentemente o esquerdo) e pescoço, além de sintomas
associados como náuseas, vômitos, dispneia, sudorese excessiva, entre outros.
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento do IAM estão: idade entre 40 e 60

anos; maior risco no sexo masculino e mulheres na pós-menopausa, com risco igual
para ambos os sexos na sexta e sétima década, além de fatores modificáveis como:
hiperlipidemia, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade e
sedentarismo.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, o IAM será diagnosticado quando o paciente

apresentar duas das alterações a seguir.
»» História típica de dor precordial.
»» Alterações eletrocardiográficas.
»» Elevação enzimática.
Nos últimos anos, a estratégia de tratamento do infarto agudo do miocárdio incorporou

algumas inovações como: constatação e tratamento precoce de complicações (ex.:
arritmias), medidas para preservação do miocárdio isquêmico com a intenção de
reduzir a região infartada e, posteriormente, medidas imediatas de reperfusão da área
isquêmica.
Analgésicos opioides (morfina)
São indicados para o alívio da dor e da ansiedade nos pacientes, além de possuir ação
adjuvante de vasodilatação.
Nitratos (dinitrato de isossorbida; nitroglicerina)
Utilizados para redução dos sintomas, porém vários estudos mostram que não reduzem
a mortalidade no IAM. Podem causar como efeitos colaterais a cefaleia e a hipotensão
postural.
30
O dinitrato de isossorbida pode ser usado para alívio doloroso e afastar espasmos das
coronárias.
A nitroglicerina pode ser usada principalmente em situações de sintomas congestivos

associados ou hipertensão arterial.
Oxigenoterapia
Deve ser utilizada em pacientes que evoluem com dispneia, hipóxia, choque ou edema
pulmonar, pois a queda da saturação da hemoglobina pode levar ao aumento do
sofrimento das áreas infartadas.
Trombolíticos (estreptoquinase; anistreplase, alteplase; reteplase; tenecteplase)
São utilizados como medida de reperfusão da artéria ocluída, que devem ser
administrados nas primeiras 12 horas do IAM em pacientes sem contraindicação,
reduzindo acentuadamente a mortalidade e protegendo contra outros eventos
associados, como insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.
Antiplaquetários (aspirina; clopidogrel; ticlopidina)
O tratamento com aspirina mostra-se benéfico com relação à mortalidade, devendo ser
utilizada em todos os pacientes com IAM, sendo administrada imediatamente e mantida
em longo prazo. Em situações de alergia a este medicamento, pode ser substituída pelo
clopidogrel e, na ausência deste, está indicada a ticlopidina.
Anticoagulantes (heparina)
Deve ser utilizada precocemente, com o intuito de reduzir o risco de trombose de

membros inferiores, no período em que o paciente está acamado e não anticoagulado.
Antagonistas de receptores β-adrenérgicos (atenolol; metoprolol)
Evidências mostram que o uso de antagonistas β-adrenérgicos melhora a sobrevida no

infarto agudo do miocárdio, reduzindo a incidência de arritmias fatais e limitando o
tamanho da área infartada. Entre os seus benefícios estão a diminuição do consumo de
oxigênio pelo miocárdio, por meio da diminuição do duplo produto e da contratilidade
cardíaca e proteção o miocárdio isquêmico que circunda a área de necrose. Também são
úteis no controle da dor anginosa, no tratamento da hipertensão e das taquiarritmias
relacionadas ao evento agudo.
31
Esta classe de fármacos deve ser administrada após o infarto agudo do miocárdio, em
pacientes hemodinamicamente estáveis.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

(IECA)
Classe de fármaco rotineiramente indicada no IAM, principalmente, quando há

presença da disfunção ventricular esquerda, prevenindo, assim, a deterioração da
função do ventrículo esquerdo após o infarto. A hipótese é de que seu beneficio para
esses pacientes se deva à redução da pressão arterial.
O infarto agudo do miocárdio é considerado a principal causa de morte isolada

no Brasil. Seu desenvolvimento envolve uma série de fatores de risco muito
comuns em países desenvolvidos. De acordo com esses dados, qual a tendência
de progressão desta patologia ao decorrer dos anos? De quais maneiras essa
progressão poderia ser minimizada?
32
CAPÍTULO 3
Tratamento farmacológico na
Insuficência Cardíaca
Insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia limitante, com altos índices de mortalidade
em seus casos mais avançados. É caracterizada por um comprometimento da capacidade
do coração em oferecer um débito cardíaco adequado às necessidades metabólicas
dos tecidos, podendo envolver o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo ou ambos.
Essa condição pode ser ocasionada por fatores patológicos como: cardiopatias, fatores
circulatórios (com sobrecarga de volume – aumento da pré-carga) ou sobrecarga de
pressão (com aumento da pós-carga). As manifestações clínicas na IC normalmente
começam devagar, surgindo com os esforços físicos, e com a progressão da doença
podem ser percebidos até mesmo em repouso, tendo como seus principais sinais e
sintomas o edema, o cansaço e a dispneia.
A insuficiência cardíaca é classificada de acordo com a NYHA (New York Heart

Association), baseada no grau de limitação funcional dos pacientes.
»» CLASSE I: Ausência de sintomas durante atividades habituais.
»» CLASSE II: Sintomas durante atividades habituais.
»» CLASSE III: Sintomas durante atividades físicas menores que as

habituais.
»» CLASSE IV: Sintomas em repouso.
Mecanismos compensatórios na IC
A redução do débito cardíaco na IC gera diminuição da perfusão tecidual e do fluxo

sanguíneo renal e aumento da pressão venosa central. Nesta redução, o fluxo sanguíneo
renal desencadeia a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o
aumento da atividade autonômica simpática. A ativação do SRAA acarreta em liberação
de renina, aumentando a formação de angiotensina II e a secreção de aldosterona. A
angiotensina II, uma vez liberada, causa vasoconstrição com consequente aumento da
33
resistência vascular periférica, enquanto a aldosterona leva à retenção de sódio e água,

provocando com aumento da volemia e edema.
Já o aumento da atividade simpática desencadeia uma elevação da frequência cardíaca

e também leva à constrição dos vasos. Como consequência desses mecanismos
compensatórios, ocasionados pelo baixo débito, desenvolve-se taquicardia e aumento
da pós-carga.
Objetivos farmacológicos
»» Redução da frequência cardíaca.
»» Redução da pós-carga.
»» Redução da volemia.
»» Aumento do inotropismo.
Tratamento na insuficiência cardíaca
O tratamento indicado deve ser individualizado e dependerá da causa, do estágio, das

manifestações clínicas e complicações apresentadas pelo paciente.
O tratamento não farmacológico consiste em uma dieta equilibrada, evitando-se

gorduras e frituras, restringindo-se o consumo de sal e líquidos. Nos casos de sobrepeso
ou obesidade, faz-se necessário a perda de peso.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina – IECA (captopril; enlapril;

lisinopril; ramipril; perindopril)
Este grupo de fármacos possuem efeitos benéficos comprovados no tratamento e

prognóstico dos pacientes com IC. Agem inibindo a formação da angiotensina II,
reduzindo o efeito vasoconstritor e, consequentemente, a resistência vascular periférica,
além de aumentar a natriurese através da redução da secreção de aldosterona,
diminuindo, assim, a pós- carga cardíaca. Os IECA também contribuem para a
diminuição da ativação simpática e do efeito trófico sobre a musculatura lisa vascular e
nas células cardíacas.
Efeitos colaterais: tosse seca, hipotensão arterial, insuficiência renal e angioedema.
34
Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos (carvedilol; bisoprolol; nebivolol;

metoprolol)
Atuam antagonizando o aumento crônico da atividade simpática apresentado por

esses pacientes, assim como em seus defeitos deletérios para o ventrículo. Seus efeitos
acarretam redução da frequência cardíaca, melhora dos sintomas e da função ventricular,
elevando a sobrevida. São introduzidos em doses baixas para pacientes estáveis.
O bisoprolol, nebivolol e metoprolol apresentam maior seletividade pelo receptor β1

enquanto o carvedilol atua também no bloqueio o receptor α ocasionando vasodilatação
moderada, colaborando para redução da pós-carga.
Seus benefícios se mostraram evidentes em pacientes com miocardiopatia dilatada ou

com fibrilação atrial.
Antagonistas dos receptores subtipo 1 da angiotensina II (losartan; valsartan;

candesartan)
Medicamentos que agem seletivamente no bloqueio do receptor do subtipo 1 da

angiotensina II, levando à redução da secreção de aldosterona e catecolaminas e
vasodilatação, promovendo assim, diminuição da resistência vascular periférica.
São indicados para pacientes com insuficiência cardíaca crônica, com fração de ejeção
diminuída, intolerantes aos IECA.
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, hiperpotassemia e piora da função renal.
Diuréticos (de Alça – furosemida, bumetamida; Tiazídicos – hidroclorotiazida,

clortalidona)
São fármacos indispensáveis para a compensação do paciente, mas raramente usados

isoladamente, sendo, em geral, associados aos IECA e antagonistas dos receptores
β-adrenérgicos. Indicados para pacientes com manifestações clínicas de congestão ou
com disfunção sistólica assintomáticos. Agem aumentando a excreção de Na+ e H2O,
com consequente redução da volemia e sobrecarga cardíaca.
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, desidratação, insuficiência renal, hipopotassemia,

hipomagnesemia e hiperucemia.
Antagonistas dos receptores de aldosterona (espironolactona)
Agem apor meio do bloqueio dos receptores de aldosterona inibindo a retenção de Na+ e
secreção de K+ nos túbulos distais. Além disso, altos níveis de aldosterona promovem a
35
produção de fibrobastos, aumentando a fibrose do miocárdio, desencadeando disfunção

e rigidez muscular.
Sua utilização na IC pode promover a redução da síntese e depósito de colágeno,

melhorando a função cardíaca e aumentando a sobrevida destes pacientes.
Efeitos colaterais: desconforto gastrintestinal, hipercalemia, hiperpotassemia,

ginecomastia.
Vasodilatadores (Nitratos Orgânicos – trinitrato de glicerila; Hidralazina)
São fármacos que causam relaxamento da musculatura vascular, usados na insuficiência

cardíaca aguda associada à dor torácica. Os nitratos orgânicos promovem a liberação
de óxido nítrico (NO), substância vasodilatadora. Em doses baixas, os nitratos causam
preferencialmente dilatação das veias e em doses mais altas das artérias, levando a
redução da pré-carga e pós-carga, respectivamente. A hidralazina é um vasodilatador
seletivo do sistema arterial, causando diminuição da pós-carga e consequentemente do
trabalho cardíaco.
Quanto utilizados em combinação, a hidralazina e o nitrato orgânico aumentam a

sobrevida em pacientes com IC crônica.
Efeitos colaterais: hipotensão postural, cefaleia, tolerância (nitratos).
Agonistas dos receptores β-Adrenérgicos (dobutamina)
A dobutamina é um fármaco agonista seletivo β1 que promove aumento do volume

ejetado, graças a seu efeito inotrópico positivo, acarretando em aumento do débito
sanguíneo sem elevação da frequência cardíaca. Além disso, provoca redução da
resistência sistêmica e das pressões de enchimento venoso. É utilizada em casos de
necessidade de obtenção de resposta rápida em curto prazo, sendo administrada por
via endovenosa.
Glicosídeos cardíacos (digoxina; digitoxina)
Classe de fármacos que recebe este nome basicamente por apresentarem moléculas
de açúcar em sua composição e por produzirem um importante efeito sobre a função
cardíaca. Digitalis é o nome do gênero da família de plantas que fornecem a maioria
dos glicosídeos cardíacos para uso clínico, sendo desta forma o termo digital utilizado
para designar todo o grupo de glicosídeos.
Os digitálicos são utilizados para melhorar a função cardíaca de pacientes com

insuficiência cardíaca congestiva e para reduzir a frequência ventricular em situações
36
de taquicardia e fibrilação. São drogas administradas oralmente ou endovenosamente

em situações de urgência.
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação dos digitálicos promovem uma inibição direta da atividade da

Na+/K+-ATPase, levando desta forma a um aumento da concentração intracelular de
sódio e a uma redução da concentração intracelular de potássio. Devido ao aumento
do sódio intracelular, ocorre um aumento da atividade do trocador Na+/Ca+ durante a
fase em que a célula encontra-se despolarizada, permitindo, assim, um maior influxo de
Cálcio por este trocador. Já na fase em que a célula encontra-se polarizada, o aumento
do sódio intracelular promove uma redução da atividade do trocador de Na+/Ca+,
resultando em menor fluxo de cálcio por este trocador.
Portanto, como consequência deste efeito inotrópico positivo pelos digitálicos, ocorre
aumento do volume sistólico e do débito cardíaco, redução do volume sistólico final,
redução da pressão diastólica e volume diastólico, além de redução do tamanho do
coração. Com a melhora da função cardíaca nos casos de insuficiência cardíaca, ocorre
redução da atividade simpática, resultando em redução da resistência vascular periférica
e tônus venoso, além de redução da pós-carga.
Ações eletrofisiológicas dos digitálicos
Além dos efeitos mecânicos sobre a função cardíaca, os digitálicos também exercem uma
modulação da atividade elétrica cardíaca por meio de mecanismos diretos e indiretos.
Efeitos diretos
»» Redução do potencial de repouso.
»» Redução da duração do potencial de ação.
Efeitos indiretos
»» Aumento da atividade vagal.
»» Redução da atividade nervosa simpática.
Efeitos colaterais: psiquiátricos (delírio, mal-estar, confusão e sonhos anormais);

visuais (visão embaçada); gastrointestinais (anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal);
respiratórios (hiperventilação); cardíacos (arritmias e distúrbios de condução nodal).
37
A toxicidade digitálica é frequente, podendo ser grave ou fatal. O tratamento da toxicidade

inclui: administração oral de potássio; drogas antiarrítmicas (ex.: procainamida e
fenitoína); anticorpos monoclonais específicos.
38
CAPÍTULO 4
Tratamento farmacológico no choque
circulatório
Choque circulatório
Situação clínica caracterizada por hipoperfusão tecidual sistêmica, geralmente em

razão de uma pressão arterial muito baixa, que pode resultar em múltiplas disfunções
orgânicas. O choque acontece em consequência de anormalidades nas bases para uma
circulação normal como: volemia, débito cardíaco e resistência vascular. A diminuição
do volume e do débito cardíaco pode causar o choque, assim como o aumento ou a
redução da resistência vascular leva a uma inadequada perfusão tecidual apesar de um
volume debito adequados.
Classificação do choque e suas causas principais
»» Choque hipovolêmico – Causas
Hemorrágico: trauma; sangramento gastrintestinal ou retroperitonea;

ferimento por arma branca ou de fogo; ruptura de aneurisma aórtico;
fratura de ossos longos e pelve.
Não hemorrágico: vômitos; diarreias; perdas renais ou gastrintestinais;

pancreatite; peritonite; queimaduras; sobrecarga de diuréticos; diabetes
insipidus.
»» Choque Cardiogênico – Causas
Falência do miocárdio: IAM; miocardiopatia.
Oclusão da via de saída: estenose aórtica; miocardiopatica hipertrófica

obstrutiva; embolia pulmonar maciça; hipertensão pulmonar; dissecção
aórtica.
Oclusão ao enchimento: estenose mitral; mixoma atrial; trombo

atrial; tamponamento cardíaco; pericardite restritiva.
39
Insuficiência valvular aguda: insuficiência mitral; insuficiência

aórtica.
Arritmias cardíacas: taquiarritmias; bradiarritmias.
Trauma e ruptura miocárdica
Outras causas
»» Sepse.
»» Choque tóxico.
»» Choque neurogênico.
»» Medicamentos: efeitos tóxicos; anafilaxia; fármacos de uso não

médicos.
»» Trauma sem hipovolêmia.
Segue, na Tabela 4, alguns sinais e sintomas do choque circulatório relacionados com

o sistema afetado.
Tabela 4. Sinais e sintomas de acordo com o sistema
Sistema Sinais e Sintomas

SNC Depressão do sensório, agitação, ansiedade
Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, outras arritmias

Respiratório Dispneia e taquipneia, cianose
Renal Oligúria
Pele Queda da temperatura, palidez
Outros Acidose láctica, febre
O tratamento funcional do choque se dará de acordo com sua etiologia, assim, no caso do
choque hemorrágico em que ocorre uma acentuada redução da volemia, é tratado com
reposição de volume. No choque cardiogênico ocasionado por falência do miocárdio,
utilizam-se fármacos inotrópicos. Enquanto no choque séptico, em que ocorre redução
a resistência vascular periférica, usam-se fármacos vasoativos.
40
Fármacos vasoativos e inotrópicos
São utilizados quando não há resposta adequada à ressuscitação volêmica.
»» SIMPATOMIMÉTICOS (adrenalina; noradrenalina; dopamina;

dobutamina).
Adrenalina
Potente agonista de receptores adrenérgicos alfa e beta-1 e moderado beta-2. Quando

administrada em baixas doses, predominam-se seus efeitos beta (aumento da FC,
volume sistólico e débito cardíaco, com redução da RVP). Com a elevação da dose,
predominam-se seus efeitos alfa (vasoconstrição periférica, venoconstrição com
aumento do retorno venoso).
Noradrenalina
Seus efeitos causam aumento da pressão arterial por estímulo dos receptores alfa nos
vasos, acarretando vasoconstrição periférica. Já no coração, leva ao aumento da força e
frequência cardíaca através da sua ligação com o receptor β1.
Dopamina
É um neutrotransmissor precursor da noradrenalina em que seus efeitos são dependentes

da dose administrada. Em doses baixas (menos 2 µg/kg/min), eleva a perfusão renal e
a diurese por estimulação dos receptores dopaminérgicos nos rins. Em doses mais altas
(2 a 5 µg/kg/min), predominam-se efeito β-adrenérgico, levando ao aumento da FC e
do volume sistólico. Com a progressão da dose (5 a 10 µg/kg/min), há o predomínio dos
seus efeitos alfa, acarretando aumento das pressões arterial e venosa.
Dobutamina
Fármaco agonista seletivo de receptores adrenérgicos β1 com pouco efeito em receptores

β2 e α. Desencadeia um efeito maior no aumento da força do que na frequência cardíaca,
sendo utilizado principalmente em pacientes com choque cardiogênico e insuficiência
cardíaca grave.
Outros Fármacos
»» Vassopressina/Terlipressina.
41
»» Estes fármacos possuem potentes efeitos vasopressores mesmo em

estágios avançados de sepse.
Acompanhe, na Tabela 5, alguns efeitos adversos causados por fármacos vasoativos e

inotrópicos.
Tabela 5. Efeitos adversos de drogas vasoativas e inotrópicas
Fármaco Efeitos adversos

Adrenalina Depressão do sensório, agitação, ansiedade
Noradrenalina Taquicardia, hipotensão, outras arritmias

Dopamina Dispneia e taquipneia, cianose
Dobutamina Oligúria
42
CAPÍTULO 5
Tratamento farmacológico nas arritmias
Arritmias
O ritmo cardíaco constitui um dos determinantes da frequência cardíaca; é um dos
principais fatores responsáveis pela capacidade do coração em manter adequada
circulação sanguínea, sendo controlado pelas catecolaminas, por meio de sua interação
com os receptores β-adrenérgicos. Alterações deste ritmo são denominadas arritmias e
estas são caracterizadas por anormalidades na frequência, na regularidade ou no local
de origem do impulso elétrico, ou ainda, por distúrbios na sua condução, que perturbam
a sequência normal de ativação dos átrios e dos ventrículos.
As arritmias são clinicamente classificadas de acordo com o local de origem da

anormalidade (atriais, juncionais ou ventriculares) ou com a alteração no ritmo da
frequência cardíaca, podendo ter diversas origens: atraso da pós-despolarização, o
que desencadeia batimentos ectópicos; reentrada, decorrente de bloqueio parcial de
condução; atividade ectópica de marca passo, que é exacerbada pela atividade simpática;
e bloqueio cardíaco resultante de doenças no sistema de condução, especialmente do
nodo atrioventricular.
Esses pacientes podem apresentar em sua sintomatologia, sensações de desmaio,

palpitações e perda da consciência.
Fases cardíacas do potencial de ação cardíaco.
Fase 0 à Despolarização rápida (abertura dos canais de Na+)
Fase 1 à Repolarização parcial (fechamento dos canais de Na+)
Fase 2 à Platô (canais de Ca+2 abertos; fechamento dos canais de K+)
Fase 3à Repolarização (canais de Ca+2 fecham; abertura dos canais lentos de K+)
Fase 4 à Potencial de marcapasso (potencial de repouso)
Os fármacos antiarrítmicos foram classificados por Vaughan Willians (1970), de acordo

com seus efeitos eletrofisiológicos, em quatro classes de substâncias.
43
Classe I – Fármacos que bloqueiam os canais de sódio. São subdivididos de 3

formas de acordo com sua cinética de dissociação.
Ia – Dissociação intermediária dos canais de Na+ (disopiramida; quinidina;

procainamida)
Ação: Diminuem a velocidade máxima do potencial de ação e prolongam sua duração.
Uso: Em arritmias ventriculares e prevenção da fibrilação atrial (FA) paroxística.
Ib – Dissociação rápida dos canais de Na+ (lidocaína; mexiletina; fenitoína)
Ação: Não causam interferência na velocidade máxima do potencial de ação e encurtam

sua duração.
Uso: Tratamento e prevenção da taquicardia ventricular e fibrilação durante e

após IAM.
Ic – Dissociação lenta dos canais de Na+ (flecainida; ecainida; propafenona)
Ação: Diminuem a velocidade máxima do potencial de ação tendo efeitos mínimos em

sua duração.
Uso: Na prevenção da fibrilação atrial paroxística e na Síndrome de Wolff-Parkinson-

White.
Classe II – Fármacos bloqueadores dos receptores β-adrenérgicos (propranolol;

metoprolol)
Ação: Aumentam o período refratário do nodo atrioventricular.
Uso: Na diminuição da mortalidade após IAM e na prevenção da recidiva de

taquiarritmias por aumento de atividade simpática.
Classe III – Fármacos que bloqueiam os canais de potássio (amiodarona; sotalol;

bretílio)
Ação: Prolongam o potencial de ação cardíaco aumentando o período refratário.
Uso: No tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares, como na fibrilação

atrial.
44
Classe IV – Fármacos que bloqueiam os canais de cálcio (verapamil; diltiazem)
Ação: Reduzem a velocidade de condução dos nodos sinusal e atrioventricular onde a

propagação do potencial de ação depende da entrada lenta de cálcio.
Uso: Na diminuição da frequência ventricular em paciente com fibrilação atrial,

prevenção da recidiva de taquicardia supraventricular (TSV).
Seguem, na Tabela 6, outros fármacos com ação antiarrítmica não classificados no

esquema de Vaughan Willians.
Tabela 6. Fármacos antiarrítmicos não classificados no esquema de Vaughan Willians
Fármaco uso clínico
Adenosina Taquicardia supraventricular (TSV)
Digoxina Fibrilação atrial (FA)
Adrenalina Assistolia
Atropina Bradicardia sinusal
Isoprenalina Bloqueio cardíaco
Fonte: Tabela adaptada de Hang e Dalle, 2008.
45
FÁRMACOS
ANTICOAGULANTES, UNIDADE III
ANTIPLAQUETÁRIOS E
FIBRINOLÍTICOS
CAPÍTULO 1
Fármacos com ação na cascata de
coagulação
O processo de coagulação do sangue é o resultado de diversas reações químicas que

envolvem um grupo de enzimas plasmáticas específicas, denominadas de fatores de
coagulação. As proteínas plasmáticas são convertidas em enzimas ativas (fatores de
coagulação – Tabela 7). A cascata da coagulação é dividida em duas vias: uma intrínseca
e uma extrínseca, tendo como resultado final a ativação da trombina, que promove a
conversão do fibrinogênio em fibras de fibrina (Figura 3).
Tabela 7. Fatores de coagulação sanguínea e substâncias relacionadas com suas respectivas funções e alvo de
ações de fármacos
Componente ou Fator Função
I - Fibrinogênio Formação do coágulo (fibrina)
Sua forma ativada (IIa) ativa os fatores I, V, VIII, XIII, proteína C e

II - Protrombina plaquetas;
Alvo para ação da Heparina(IIa); varfarina (síntese)
III – Tromboplastina tecidual Fator tissular
Necessário aos fatores de coagulação para estes se ligarem aos

IV - Cálcio
fosfolipídios (antigamente conhecido como fator IV)
V – Pró-acelerina Cofator do X com o qual forma o complexo protrombinase
Ativa os fatores IX e X
VII – Pró-convertina
Alvo para ação da varfarina (síntese)
VIII – Fator anti-hemofílico (FAH) Cofator do IX com o qual forma o complexo tenase
46
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS │ UNIDADE III
Componente ou Fator Função
IX – Fator Christmas Ativa o fator X e forma complexo tenase com o VIII
Ativa o II e forma complexo protrombinase com o V

X – Fator de Stuart-Prower
Alvo para ação da Heparina(Xa); varfarina (síntese)
XI – Antecedente tromboplastina plasmática Ativa o XII, IX e pré-calicreína
XII – Fator de hageman Ativa a pré-calicreína e p fator XI
XIII – Fator estabilizador da fibrina Fibrina com ligação cruzada
Inativa o Va e VIIIa
Proteína C
Cofator para ativação da proteína C
Proteína S
Alvo para ação da Varfarina (síntese)
Converte-se em plasmina, lisa a fibrina e outras proteínas

Plasminigênio
Alvo de ação das Enzimas trombolíticas, ácido aminocaproico
Fonte: Tabela adaptada e disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Coagulação_sanguínea>. Acessado em: setembro

2014.
Figura 3. Vias da cascata de coagulação
Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAABYMUAD/patologia-01-circulacao?part=3>.

Acessado em: setembro 2014.
47
UNIDADE III │ FÁRMACOS ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS
Fármacos com ação na cascata de coagulação
Fármacos pró-coagulantes
Vitamina K
A vitamina K é necessária para a ativação de diversos fatores de coagulação, assim, uma

estratégia farmacológica para prevenção da coagulação é a sua inibição. É clinicamente
utilizada no tratamento e/ou na prevenção de sangramentos provenientes do uso de
agentes anticoagulantes, como, por exemplo, a varfarina; na prevenção da doença
hemorrágica do recém-nascido e também em pacientes com deficiência de vitamina k,
como na doença celíaca, esteatorreia, icterícia obstrutiva.
Os anticoagulantes são fármacos que inibem ou retardam a coagulação sanguínea e

são utilizados de forma preventiva de trombose venosa profunda, trombose e embolia
em pacientes com fibrilação atrial; síndromes coronarianas instáveis; coagulação em
circulação extracorpórea, entre outros.
Fármacos anticolagulantes
Anticoagulantes injetáveis (heparina e heparinas de baixo peso molecular – LMWV)
Os anticoagulantes injetáveis são usados de forma aguda para ação em curto prazo.
Atuam elevando a taxa de ação da antitrombina III, sendo este um inibidor natural que
inativa a trombina e o fator Xa. As heparinas de baixo peso molecular atuam da mesma
forma que a heparina sobre o fator X, mas exercem um efeito menor sobre a trombina.
Entre os efeitos indesejáveis estão: riscos de hemorragias, trombose, osteoporose,

hipoaldosteronismo e reações de hipersensibilidade.
Anticoagulantes orais (Varfarina)
Fármacos que inibem a redução enzimática da vitamina K, interferindo na

γ-carboxilação dos resíduos do ácido glutâmico nos fatores da coagulação II, VII, IX e
X. Seus efeitos aparecem após dias, sendo utilizados em tratamentos em longo prazo. Os
anticoagulantes orais são teratogênicos, assim, a varfarina não deve ser administrada
durante a gravidez, pois atravessa a placenta. Entre seus efeitos indesejáveis estão as
hemorragias, especialmente no cérebro ou no intestino.
48
CAPÍTULO 2
Fármacos antiplaquetários
São fármacos utilizados no tratamento de pacientes com doença coronariana aguda,

podendo atuar em diferentes vias da cascata da coagulação, levando à inibição da
agregação plaquetária. A Figura 4 ilustra os principais fármacos antiplaquetários e seus
sítios de ação.
Ácido Acetilsalicílico – AAS (aspirina)
A aspirina é um dos medicamentos mais consumidos no mundo, sendo a mais

importante substância antiplaquetária. Seu mecanismo de ação antiplaquetário
se dá através da inibição irreversível da enzima ciclooxigenase 1 (COX-1). Esta
inibição da COX-1 diminui a síntese de tromboxano (TXA2), que é um estimulador
a agregação das plaquetas, desencadeando, assim, uma redução da ativação
plaquetária.
Antagonistas de receptores de ADP (clopidogrel;

ticlopidina; prasugrel)
São pró-fármacos derivados da tienopiridina, que inibem a resposta plaquetária

atuando como antagonistas do difosfato de adenosina (ADP).
O clopidogrel é usado em associação ao AAS na prevenção de isquemia recorrente em

pacientes com angina instável e após angioplastia e colocação de stent.
Entre os efeitos adversos desta classe de fármacos estão: vômitos, náuseas, diarreias e
trombocitopenia severa (ticlopidina).
Dipiridamol
Fármaco que age através da inibição da fosfodiesterase, sendo utilizado em

conjunto com a aspirina, reduzindo o risco de acidente vascular encefálico em
cerca de 15 %, assim como a morte desses pacientes. Seu efeito colateral mais
comum é a cefaleia.
49
Antagonistas de receptores de glicoproteína IIB/IIIA

(abciminab; tirofiban; eptifibatida)
A abciminab é um anticorpo monoclonal anti-GP IIB/IIIA, que inibe a ligação do

fibrinogênio a integrina. É usado clinicamente em pacientes de alto risco, que serão
submetidos à angioplastia como adjuvante da heparina e da aspirina.
O tirofiban e a eptifibatida são peptídeos cíclicos baseados na sequência Arg-Gly-

Asp, comuns aos ligantes de receptores GP IIB/IIIA. Reduzem eventos na síndrome
coronariana aguda e a mortalidade no infarto do miocárdio.
Figura 4. Fármacos antiplaquetários e seus sítios de ação
Fonte: Figura disponível em Rev. Bras. Cardiol. 25 (4), 2012.
50
CAPÍTULO 3
Fármacos fibrinolíticos
O processo de dissolução do coágulo, também conhecido como fibrinólise, ocorre

fisiologicamente através da formação da plasmina a partir de seu precursor
plasminogênio. A plasmina é uma enzima presente no sangue que degrada a fibrina, o
fibrinogênio, os fatores II, V e VII, além de outras proteínas. Este sistema fibrinolítico
é iniciado juntamente com o sistema de coagulação, resultando na formação, dentro do
coágulo, da plasmina, que degrada a fibrina.
Fbrinolíticos (estreptoquinase; alteplase;

duteplase)
Os agentes fibrinolíticos também chamados de trombolíticos possuem como principal

função dissolver trombos patológicos por ativação da plasmina. São utilizados
clinicamente, principalmente em pacientes com infarto agudo do miocárdio, com o
intuito de desobstrução da artéria coronária ocluída. Suas outras indicações incluem:
trombose venosa profunda (TVP), acidente vascular encefálico (AVE) e embolia
pulmonar. Entre os efeitos indesejáveis estão o risco de hemorragias e reações de
hipersensibilidade, sendo contraindicados em: gravidez, traumas e cirurgias recentes,
hipertensão arterial não controlada, doença vascular hemorrágica, sangramentos
ativos, reanimação cardiopulmonar etc.
Estreptoquinase
É uma proteína derivada de culturas de estreptococos, que age ativando o plasminogênio.
Alteplase; Duteplase
A alteplase e a duteplase são fatores ativadores de plasminogênio (tPA) recombinante

de cadeia simples e dupla, respectivamente. Ambas apresentando maior atividade sobre
o plasminogênio já ligado à fibrina (coágulo-seletivas).
51
Veja, na Tabela 8, a classificação dos antitrombóticos com seus respectivos representantes.
Tabela 8. Classificação dos antitrombóticos
Grupos Representantes
Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico; ticlopidina; clopidogrel; prasugrel; dipiridamol; ticagrelor
Heparina e heparinas de baixo peso Heparina; enoxaparina; nadroparina; dalteparina; tinzaparina; logiparina; reviparina;
molecular ardeparina
Anticoagulantes orais Varfarina; dicumarol; femprocumona
Estreptoquinase; uroquinase; alteplase (t-PA); anistreplase (APSAC); estafiloquinase;
Trombolíticos
reteplase; tenecteplase; lanoteplase
Antagonistas de trombina Hirudina; hirulog; ximelagatrana; dabigatrana
Inibidores de receptores IIb-IIIa Lamifibana; tirofibana; xenlobibana; abciximabe; eptifibatida
Inativadores diretos do fator Xa Fondaparinux; sódico; rivaroxabana
52
FÁRMACOS QUE
ATUAM NA REDUÇÃO UNIDADE IV
DE LIPÍDEOS
CAPÍTULO 1
Fármacos na dislipidemia
A dislipidemia, também conhecida como hiperlipidemia ou hiperlipoproteinemia, é um

distúrbio que leva ao aumento dos níveis de lipídeos (gorduras) circulantes no sangue.
Os lipídeos e o colesterol são transportados pelo sangue na forma de lipoproteínas e
são classificadas nas seguintes classes: HDL (lipoproteínas de alta densidade); LDL
(lipoproteínas de baixa densidade); VLDL (lipoproteínas de muito baixa densidade) e
quilomícrons.
É considerada como uns dos principais fatores de risco para ocorrência de doenças
cardiovasculares (DCV). As dislipidemias podem ser primárias quando têm origem
genética ou secundárias quando são consequência de outras doenças ou uso de
medicamentos como: diabetes melito, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica,
hepatopatia, obesidade, alcoolismo, administração de altas dosagem de diuréticos,
β-bloqueadores, corticosteroides, anabolizantes.
Classificação das dislipidemias (laboratorial)
Hipercolesterolemia isolada: aumento do colesterol total (CT) e ou LDL-colesterol

(LDL-C).
Hipertrigliceridemia isolada: aumento dos triglicérides (TG).
Hiperlipidemia mista: aumento do CT e dos TG.
Diminuição isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento

dos TG ou LDL-C.
53
UNIDADE IV │ FÁRMACOS QUE ATUAM NA REDUÇÃO DE LIPÍDEOS
Segue, na Tabela 9, os valores referenciais dos lípides para indivíduos > 20 anos de
idade.
Tabela 9. Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade
categorias
lÍpides valores
< 200 Ótimo
CT 200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
< 100 Ótimo
100-129 Desejável
LDL-C 130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
< 40 Baixo
HDL-C
> 60 Alto
< 150 Ótimo
150-200 Limítrofe
TG
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
Fonte: Tabela disponível em Arq. Bras. Cardiol. 77 (3), 2001.
Fármacos que reduzem os lipídeos
Estatinas (sinvastatina; lovastatina; pravastatina)
São inibidores da enzima HMG-CoA redutase, enzima esta que limita a velocidade
de síntese do colesterol, catalizando a conversão da AMG-CoA em ácido mevalônico.
Agem como inibidores competitivos reversíveis específicos. A diminuição consequente
da síntese de colesterol pelo fígado resulta em aumento da síntese de receptores de
LDL e depuração das LDL. Assim, as estatinas têm como seu maior efeito bioquímico
a redução das concentrações plasmáticas de LDL-colesterol. Esta classe de fármacos
é bem tolerada, tendo efeitos adversos discretos como: alterações gastrintestinais;
insônia; eczantema; elevação das concentrações plasmáticas das enzimas hepáticas.
Fibratos (bezafibrato; genfibrozila; fenofibrato; ciprofibrato; clofibrato)
São derivados do ácido fíbrico, sendo indicados no tratamento de dislipidemia mista,

ou seja, quando há aumento dos níveis séricos de triglicerídeos e colesterol. Agem
causando uma redução acentuada das VLDL circulantes e, consequentemente, dos
triglicerídeos.
54
FÁRMACOS QUE ATUAM NA REDUÇÃO DE LIPÍDEOS │ UNIDADE IV
Resinas de Troca (colestiramina; colestipol)
São resinas de troca aniônica, que agem sequestrando ácidos biliares no intestino e
impedindo sua reabsorção e circulação êntero-hepática. Provocam redução moderada
dos níveis séricos de colesterol, porém elevam os triglicerídeos. Podem causar como
efeitos adversos: náuseas, diarreia ou constipação, alterações gastrintestinais, distensão
abdominal.
Acido nicotínico (acipimox)
São substâncias que inibem a produção de triglicerídeos pelo fígado e a secreção de

VLDL, causando indiretamente redução moderada de VLDL e elevação das HDL.
Derivados do óleo de peixe (ômega-3)
O ômega-3 causa redução das concentrações plasmáticas de triglicerídeos, mas elevam

o colesterol.
Para consultar sobre a farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos

abordados, procure livros de referência em farmacologia, como, por exemplo:
Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica.
55
Para (não) Finalizar
Conhecimento
O conhecimento é algo adquirido e conquistado gradativamente, sendo definido pelo
dicionário como “a ação ou o efeito de conhecer; circunstância ou situação em que se
possui consciência sobre alguma coisa”. Entretanto, vários fatores são determinantes
para a conquista desse conhecimento como: vontade, interesse, curiosidade, busca pelo
novo, dedicação, indagações, questionamentos, estudo e repetição.
Procure continuar ampliando este conhecimento, pesquise por mais detalhes os

assuntos abordados, reflita, atualize-se sempre atrás de novas estratégias terapêuticas
e medicamentos que surgem constantemente. Não fique estacionado!
Um profissional interessado e atualizado com certeza fará a diferença em sua área de

atuação, contribuindo para sua profissão, assim como para todos aqueles que necessitam
e dependem dela.
Reflita, atualize-se, amplie suas ideias, pois a busca pelo conhecimento deve ser
constante e assim, certamente se tornará um profissional de ponta.
56
Referências
Livros
BRUNTON, Laurence L.; LAZO John S.; PARKER, Keith L. Goodman & Gilman.
As bases farmacológicas da terapêutica. Porto Alegre: McGraw-Hill Brasil, 2007.
CONTANZO, Linda S. Fisiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
FUCHS, Flávio Danni; WANNMACHER, Lenita. Farmacologia clínica: fundamentos

da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2012.
GUYTON A.C.; HALL J.E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier,
2006.
KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. Porto Alegre: AMGH, 2010.
RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER J.M.; FLOWER R.J. Farmacologia. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2008.
ROBBINS. Patologia: estrutural e funcional. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2000.
SILVERTHORN D.U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. Barueri, SP:

Malone, 2003.
Artigos
AVEZUM, A.; CAVALCANTI, A.B.; SOUSA A.G.; FARSKY P.S.; KNOBEL M.
Terapêutica adjuvante no infarto agudo do miocárdio: recomendações baseadas em
evidências. Rev. Assoc. Med. Bras. 46 (4), 2000.
III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. 83

(4): 1-86, 2004.
PEREIRA, A.; AFIÚNE, N.A.; SOUZA, A.D. et al. III Diretrizes Brasileiras sobre
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TAVARES, A.; BRANDÃO, A.A.; SANJULIANI A.F. et al. IV Diretrizes Brasileiras de

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57
REFERÊNCIAS
VILLACORTA, A.S.; VILLACORTA, H.J. Antiagregantes plaquetários e testes de função

plaquetária na era dos stents coronarianos. Rev. Bras. Cardiol. 25 (4): 340-49, 2012.
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<https://www.youtube.com/watch?v=tnq2EAWoIDo>
<http://www.clinicasaadi.com.br/sistema-cardiovascular/doencas/cardiopatia-
isquemica-angina-infarto/>
<http://pt.wikipedia.org/wiki/Coagulação_sanguínea>
<http://www.ebah.com.br/content/ABAAABYMUAD/patologia-01-
circulacao?part=3>
58

Fisiopatologia e Farmacologia Do Sistema Cardiovascular - Final

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ORGANIZAÇÃO DO CADERNODE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6

PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 56

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Aproveite o máximo seu material!

Ao término da leitura deste material, entre em sites de busca de artigos científicos

» Promover o conhecimento dos diversos fármacos utilizados no tratamento

» Analisar e compreender os medicamentos de escolha e seus mecanismos

Visão geral do sistema cardiovascular

Figura 1. Anatomia geral do sistema circulatório

Figura adaptada e disponível em: <https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja

Fluxo sanguíneo e débito cardíaco

A principal função do sistema cardiovascular é a de atender as necessidades teciduais,

As mudanças na distribuição do fluxo sanguíneo dependem principalmente do controle

Ciclo cardíaco, automatismo e contratilidade

Ciclo cardíaco é o período compreendido entre o início de um batimento cardíaco ou

Grande parte do coração é constituída de miocárdio (músculo cardíaco), sendo a maioria

Regulação da pressão arterial

a. Controle neural: tipo de controle em curto prazo (variando de segundos

b. Controle renal: os rins realizam o controle em longo prazo da pressão

c. Controle hormonal: diversos hormônios estão envolvidos na

pressão arterial a ponto de não manter um fluxo sanguíneo renal adequado

Tabela 1. Classificação dos níveis de pressão arterial (> 18 anos)

Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica

Ótima < 120 < 80

Normal 120 - 129 80 - 84

Limítrofe 130 - 139 85 - 89

Patogenia da hipertensão essencial

A hipertensão arterial é uma doença de origem multifatorial, que decorre de alterações

De fato, os fatores genéticos exercem um papel na determinação dos níveis de pressão

A excreção inadequada de sódio leva à retenção de sal e água, resultando em aumento

eliminar uma quantidade adicional de sódio suficiente para se igualar à ingestão,

Outra hipótese tem como causa primária da hipertensão o aumento da resistência

Como visto, a hipertensão arterial é uma doença silenciosa, que afeta,

Tratamento da hipertensão arterial

O tratamento da hipertensão arterial terá como objetivo principal diminuir, em longo

Tratamento não farmacológico

O tratamento não medicamentoso é instituído inicialmente para todos os pacientes

1. Redução do peso corporal.

2. Redução da ingestão de sal.

3. Atividades físicas regulares.

5. Limite do consumo de álcool.

Os diuréticos são as substâncias mais usadas no tratamento da hipertensão, podendo

Diuréticos Tiazídicos (hidroclorotiazina; bendroflumetiazida; ciclopentiazida)

Diuréticos de Alça (furosemida; bumetanida; piretanida; torasemida)

Constituem um grupo de diuréticos potentes, que agem diminuindo a reabsorção ativa

Diuréticos Poupadores de Potássio (espironolactona; amilorida; triantereno)

de diuréticos são pouco utilizados isoladamente e frequentemente associados para