Hemostasia Hematopoiese e Coagulacao

Hemostasia, Hematopoiese e Coagulação
Brasília-DF.
Elaboração
Thiago de Souza Candido
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
HEMOSTASIA E SANGUE.......................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
O QUE É HEMOSTASIA?............................................................................................................. 9
CAPÍTULO 2
HOMEOSTASIA PRIMÁRIA......................................................................................................... 19
CAPÍTULO 3
FORMAÇÃO DAS PLAQUETAS.................................................................................................. 26
CAPÍTULO 4
CARACTERÍSTICAS E FUNÇÕES DAS PLAQUETAS....................................................................... 32
UNIDADE II
ERITROPOESE, LEUCOPOESE E PLAQUETOPOESE................................................................................... 36
CAPÍTULO 1
PROLIFERAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DOS ERITRÓCITOS............................................................. 36
CAPÍTULO 2
HEMOGLOBINA....................................................................................................................... 46
CAPÍTULO 3
MORFOLOGIA E FUNÇÃO DOS ERITRÓCITOS........................................................................... 55
CAPÍTULO 4
PROLIFERAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DOS LEUCÓCITOS............................................................ 57
CAPÍTULO 5
MORFOLOGIA E FUNÇÃO DOS LEUCÓCITOS.......................................................................... 63
UNIDADE III
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E FIBRINÓLISE.............................................................................................. 70
CAPÍTULO 1
SÍNTESE DA COAGULAÇÃO E CASCATA DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA.................................. 70
CAPÍTULO 2
SISTEMA FIBROLÍTICO.............................................................................................................. 75
UNIDADE IV
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA................................................................................................................. 77
CAPÍTULO 1
DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS DA HEMOSTASIA............................................................................. 77
CAPÍTULO 2
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO........................................................................... 81
UNIDADE V
TESTES LABORATORIAIS PARA AVALIAR A HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO................................................. 86
CAPÍTULO 1
CONTAGEM DE PLAQUETAS..................................................................................................... 86
CAPÍTULO 2
ÍNDICE PLAQUETÁRIO.............................................................................................................. 88
CAPÍTULO 3
TEMPO DE RETRAÇÃO DO COÁGULO..................................................................................... 90
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 95
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
6
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Sejam bem-vindos ao Caderno de Estudos e Pesquisa de Hemostasia, Hematopoese
e Coagulação. Neste módulo, será abordado os conceitos básicos sobre hemostasia,
hematopoese, coagulação e distúrbios relacionados com estes processos e as formas
de diagnóstico clínico-laboratorial. Em uma primeira etapa, abordaremos conceitos
básicos que especificam o processo hemostático, elementos sanguíneos, hematopoese e
o sistema de coagulação e os seus principais reguladores. Após o melhor entendimento
da fisiologia da hemostasia e do sistema de coagulação partiremos para discussão das
principais patologias que envolvem esses processos, levando a perda sanguínea excessiva
ou formação indesejada de coágulos na circulação. Exploraremos todos os conceitos
básicos que circundam essas patologias, demonstrando sua etiologia e posteriormente
seu desenvolvimento patológico. Ao final deste módulo, teremos a oportunidade de
agregar a sua formação um importante conhecimento sobre a hemostasia, bem como as
estratégias para a realização de diagnóstico laboratorial para direcionar os tratamentos
de forma eficaz aumentando a sobrevida de pacientes com estes distúrbios.
Objetivos
»» Promover o conhecimento de conceitos básicos envolvidos com
hemostasia, hematopoese e coagulação.
»» Analisar as principais patologias vinculadas com distúrbios da hemostasia.
»» Compreender de forma clara o desenvolvimento destes distúrbios e a

forma que se realiza os diagnósticos laboratoriais dos mesmos.
8
HEMOSTASIA E UNIDADE I
SANGUE
CAPÍTULO 1
O que é hemostasia?
Hemostasia é a interrupção fisiológica de uma hemorragia proveniente de um vaso

sanguíneo lesionado, sem permitir a formação de coágulos e sem interromper o fluxo
sanguíneo. Então, a hemostasia consiste nos processos fisiológicos que faz cessar uma
hemorragia mantendo o sangue dentro dos vasos, impedindo o extravasamento e a
coagulação.
A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de

fenômenos biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um
vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. O mecanismo
hemostático inclui três processos: hemostasia primária, coagulação
(hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em
conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue,
sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela
presença de trombos. (COGNOLATI et al., 2014)
O sistema hemostático é composto por uma sequência de eventos

integrados que envolvem vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas
da coagulação, fibrinólise e anticoagulantes naturais. O objetivo da
hemostasia é interromper sangramentos provenientes de lesão vascular.
(ZAGO et al., 2001)
Segundo Zago et al. (2001), a primeira resposta da hemostasia engloba componentes

do endotélio vascular e plaquetas resultando na formação de um trombo plaquetário
realizando um efeito hemostático transitório e em seguida ocorrerá a formação da
fibrina através das proteínas da coagulação reforçando o trombo primário e, por fim,
o sistema fibrinolítico irá dissolver o trombo gradualmente a fim de restaurar o fluxo
sanguíneo normal.
9
UNIDADE I │ HEMOSTASIA E SANGUE
Após uma lesão vascular, o primeiro evento ocorrido em uma hemostasia é a

vasoconstrição, ocasionando a diminuição do fluxo sanguíneo no vaso lesionado. O
próximo passo é a formação de um tampão pelas plaquetas e fatores da coagulação
fazendo assim que o sangue não extravase do vaso sanguíneo. Após a regeneração do
vaso lesionado um sistema fibrolítico entra em ação e o coágulo formado é lisado e o
trombo dissolvido.
Então concluímos que os mecanismos hemostáticos tem o objetivo de evitar hemorragias

estancando vasos sanguíneos que sofrem lesões. Quando esses mecanismos são
interrompidos desencadeiam patologias que levam a processos hemorrágicos, essas
patologias podem ter origens congênitas ou adquiridas em todas em proteínas
envolvidas com a coagulação.
Elementos sanguíneos
Os elementos sanguíneos são todos os tipos celulares que compõe o sangue e o plasma
(parte líquida responsável pelo transporte de substâncias). O sangue periférico é
composto por três tipos de linhagens celulares:
»» glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias;
»» glóbulos brancos ou leucócitos;
»» plaquetas ou trombócitos.
Neste capítulo, vamos elucidar resumidamente a origem, função, morfologia e

quantidade destas células no sangue e os componentes do plasma.
Glóbulos vermelhos
Embora as hemácias sejam células anucleadas constituídas apenas por membrana

plasmática e citoplasma, são bastante complexas. Originam-se na medula óssea pela
maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado de eritropoese. A eritropoese leva à
produção de hemácias de modo a manter constante a massa eritrocitária do organismo,
sugerindo que o processo é finalmente regulado, sendo a eritropoietina o principal
e mais bem conhecido fator de crescimento envolvido. A eritropoese pode ainda ser
dividida em três fases distintas: a vinculação da célula progenitora pluripotencial
com a diferenciação eritroide, a fase eritropoietina-independente ou precoce e a fase
eritropoietina-dependente ou tardia. O processo de maturação eritroide envolve uma
grande variedade de células em diferentes estágios de maturação sendo o conjunto total
10
HEMOSTASIA E SANGUE │ UNIDADE I
de células eritroides chamado de eritron, termo que enfatiza a unidade funcional das
células envolvidas na eritropoese. (ZAGO et al., 2001)
Os glóbulos vermelhos são células anucleadas apresentando apenas uma membrana

plasmática e citoplasma. Sua origem se dá na medula óssea através da proliferação e
futura maturação de eritroblastos (células jovens). Isto ocorre através de um fenômeno
chamado eritropoese. A eritropoese produz as hemácias mantendo o número de
eritrócitos constante no organismo. Em torno de vinte e quatro horas são produzidos
1012 novos eritrócitos (glóbulos vermelhos) através deste complexo processo biológico.
As hemácias têm forma homogênea de corpúsculos circulares,

bicôncavos e de tamanho relativamente uniforme. [...] Na análise
microscópica de esfregaços do sangue, apenas faces achatadas são
observadas e, portanto, as hemácias são vistas como células circulares
com coloração central mais tênue, correspondente às regiões
bicôncavas. (ZAGO et al., 2001)
Cada eritrócito apresenta em média 7,5mm de diâmetro em um formato bicôncavo.

(Figura 1) Esta forma e sua flexibilidade está estritamente relacionada com a integridade
do citoesqueleto celular ligados à membrana plasmática. Alterações em sua morfologia
pode ser resultado de uma patologia de origem genética ou não. Por exemplo, na anemia
megaloblástica os eritrócitos apresentam uma forma aumentada e oval, denominada
ovalocitose.
A principal função dos eritrócitos consiste em transportar o oxigênio (O2) dos pulmões
aos tecidos, e realizar a retirada do gás carbônico (CO2) para ser transportado até os
pulmões. Para cumprir sua função os glóbulos vermelhos produzem em alta concentração
a proteína especializada hemoglobina.
As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são de transportar

oxigênio dos pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular
adequada e transportando gás carbônico dos tecidos aos pulmões. A
hemoglobina, que constitui noventa e cinco por cento das proteínas das
hemácias, é responsável por estas funções. No adulto, a hemoglobina
encontrada nas hemácias é predominantemente a hemoglobina A
(HbA), constituída de duas cadeias alfa e duas cadeias beta. Também
são detectadas em quantidades mínimas a hemoglobina fetal e a
hemoglobina A2. (ZAGO et al., 2001)
11
Figura 1. Morfologia das hemácias.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://www.usjt.br/acervolaminas/index.php/hematologia>. Acessado em: 4

dez. 2014.
Glóbulos brancos
Os glóbulos brancos, também conhecidos como leucócitos, são células produzidas

na medula óssea, ao qual, compõe o sistema imunológico. Os glóbulos brancos são
originados e maturados na medula óssea a partir de células-tronco hematopoiéticas.
Após passar por várias fazes de maturação e diferenciação, chegam até a corrente
sanguínea para exercer seu papel dentro do complexo sistema imunológico. Com
exceção dos linfócitos T que terminam seu processo de maturação no timo (órgão
especializado do sistema imunológico).
Os glóbulos Brancos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto

do ponto de vista morfológico quanto fisiológico. Embora os leucócitos desempenhem
um papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções bastante
específicas e distintas entre si, que, em conjunto, estruturam o sistema imunológico. Os
leucócitos são agrupados em duas categorias diferentes: os leucócitos mononucleares e
os polimorfonucleares. Os primeiros incluem os linfócitos, plasmócitos e os monócitos,
cuja característica peculiar é a de possuir um núcleo único e uniforme.
Os últimos, também chamados de granulócitos pela presença de granulação

citoplasmática, incluem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e possuem um núcleo
multiforme e segmentado. Apesar de todos os leucócitos originarem-se de um precursor
hematopoiético comum à medula óssea, os precursores intermediários são distintos e
são influenciados por diferentes fatores de crescimento. No caso dos linfócitos T, por
12
exemplo, eles têm a peculiaridade de completar o seu processo de maturação no timo.

[...] É importante observar que, em recém-nascidos e crianças, existe entre os leucócitos
um predomínio de células mononucleares, principalmente de linfócitos em relação aos
granulócitos; com o tempo, esta relação se inverte, e em adultos existe predomínio de
polimorfonucleares, principalmente de neutrófilos. (ZAGO et al., 2001)
Em geral não possuem pigmentos (por este motivo denominados glóbulos brancos),
são esféricos e possuem, em média, 6-20µm. Segundo Hoffbrand e Moss (2013) os
leucócitos são divididos em 2 grandes grupos: fagócitos e imunócitos. Os granulócitos
incluem três tipos celulares – neutrófilos, basófilos e monócitos – somados ao monócito
formam o grupo dos fagócitos. Este nome foi originado, pois todas estas células tem a
capacidade de fagocitar um antígeno (agente estimulante do sistema imunológico). Os
imunócitos, denominados também de linfócitos, são as células que têm a capacidade de
produzir anticorpos. O número de leucócitos varia de acordo com cada tipo celular e a
idade do indivíduo (Tabela 1) e sua morfologia é diferenciada de para cada tipo celular
(veremos imagens detalhadas nas próximas sessões).
Linfócitos
São chamadas de linfócitos células do sangue com diferentes funções, mas que
compartilham características morfológicas semelhantes e foram descritas pela primeira
vez em 1774. Nas colorações de Romanowsky, são células de tamanho pequeno (6 a
15 µm), regulares e arredondadas, relação nucleocitoplasmática elevada com núcleo
ocupando de 90% da área da célula, citoplasma escasso e basófilo, núcleo regular e
esférico, de tonalidade azul-arroxeada e com cromatina sem nucléolo evidente. São
também frequentemente maiores (até 20µm), com citoplasma mais abundante e em
certo número observam-se granulações escassas azurófila, de 5 a 15 por célula; tal subtipo
é chamada de grande linfócito granular [...]. A estimulação de ativação dos linfócitos
leva a alterações fisiológicas que culminam também por alterar a sua morfologia,
assumindo uma forma mais imatura (linfoblasto) ou mesmo linfoplasmocitóide. O
citoplasma torna-se mais abundante e basófilo e o núcleo passa a apresentar nucléolo
mais evidente, com cromatina mais frouxa. (ZAGO et al., 2001)
Tabela 1. Contagem de leucócitos.
ADULTOS CONTAGEM SANGUÍNEA CRIANÇAS CONTAGEM SANGUÍNEA

Leucócitos totais 4-11 x 109/L Leucócitos totais
Neutrófilos 2,5-7,5 x 109/L Recém-nascidos 10-25 x 109/L
Eosinófilos 0,04-0,4 x 109/L 1 ano 6-18 x 109/L
Monócitos 0,2-0,8 x 109/L 4-7 anos 6-15 x 109/L
Basófilos 0,01-0,1 x 109/L 8-12 anos 4,5-13,5 x 109/L
Linfócitos 1,5-3,5 x 109/L - -
Fonte: adaptado de Hoffbrand e Moss, 2013.
13
Plasmócito
Os plasmócitos são originados do linfócitos B maduros e normalmente circulam no

sangue em pequenas quantidades (0-0,25%), sendo encontrados primordialmente na
medula óssea, linfonodos e no baço e são responsáveis pela síntese de imunoglobulinas.
Entretanto, sob estimulação antigênica, aumentam em número, tanto no sangue
periférico quanto em linfonodos. (ZAGO et al., 2001)
Morfologicamente, os plasmócitos são facilmente distinguíveis dos linfócitos. São

células esféricas ou ovoides com tamanho variado entre 5 e 30 µm. O citoplasma é
abundante, basófilo, normalmente azul-escuro, de caráter granular. Existe uma região
citoplasmática perinuclear clara onde se encontra o complexo de Golgi. A relação
nucleocitoplasmática é baixa, o núcleo é redondo ou oval, de cromatina bastante densa,
em roda de carroça. (ZAGO et al., 2001)
Monócito
Os monócitos, macrófagos e seus precursores originam-se na medula óssea a partir

de precursores vinculados à diferenciação em fagócitos mononucleares sendo os mais
imaturos chamados de monoblastos e os de diferenciação intermediária, pró-monócitos,
encontrados somente na medula óssea em condições normais. Após entrarem em
circulação, os monócitos têm meia vida curta de quatro a oito horas, logo migrando
para diferentes tecidos, onde recebem o nome de macrófagos tissulares de morfologia
e fisiologia semelhantes às dos monócitos. Nos diferentes tecidos, participam da
fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos, regulação da função de
outras células, processamento e apresentação de antígenos, reações inflamatórias e
destruição de micróbios e células tumorais. (ZAGO et al., 2001)
Quanto à sua morfologia, são células de tamanho entre 12-15 µm de diâmetro, variando
bastante em forma, mas distinguíveis de outros leucócitos do sangue. O citoplasma
é abundante, de coloração cinza ou azul-claro acinzentada, com fina granulação.
Esta granulação com aspecto de fina poeira dá ao citoplasma uma aparência de
vidro fosco. É comum encontrar vacúolos citoplasmáticos nestas células. A relação
nucleocitoplasmática é baixa e o núcleo é grande, oval ou indentado, posicionado no
centro da célula; o nucléolo não é visível em colorações usuais. A cromatina é delicada,
predominantemente frouxa, com estreitos filamentos ligando pequenas áreas de
cromatina mais densa. (ZAGO et al., 2001)
14
Neutrófilos
Os granulócitos neutrófilos, ou simplesmente neutrófilos, são assim chamados pela sua

tonalidade neutra nas colorações de Romanowsky, enquanto os eosinófilos possuem
grande avidez pela eosina e os basófilos são facilmente identificados pelos grandes
grânulos de cor escura no citoplasma. Os neutrófilos possuem quatro tipos diferentes
de grânulos em seu citoplasma: grânulos azurófilos ou primários, grânulos específicos
ou secundários, grânulos terciários ou de gelatinas e, e vesículas secretoras. (ZAGO et
al., 2001)
Os neutrófilos têm papel crucial na defesa do organismo fagocitando e digerindo

microrganismos. Para isto, primeiramente têm de receber a informação da existência
da infecção e então migrar para o seu sítio. Isto se dá presença de fatores quimiotáticos
que orientam neutrófilos na corrente sanguínea e nos tecidos e também pela presença de
fatores de receptores para tais fatores quimiotáticos na membrana do neutrófilo. Uma
vez no local da infecção, o neutrófilo pode tanto fagocitar o microrganismo ou liberar
para o meio extracelular o conteúdo de seus grânulos ricos em enzimas antimicrobianas
e superóxidos de oxigênio. (ZAGO et al., 2001)
Enquanto o processo de maturação mieloides desde mieloblastos até neutrófilo tem

uma média de vida em 14 dias, o neutrófilo tem uma média de vida em circulação
bastante curta, de 6-7 horas. Os neutrófilos do sangue são preparados em dois grupos:
os neutrófilos circulantes e os neutrófilos marginados. O sítio onde se localizam estes
últimos parece ser ao longo da parede da microcirculação, principalmente vênulas
pós-capilares. Estes dois grupos estão constantemente em equilíbrio entre si e parecem
conter aproximadamente o mesmo número de células. Entretanto, alguns fatores como
o exercício físico ou a liberação de adrenalina fazem com que os neutrófilos marginados
circulem, mas o número total de neutrófilos no sangue permanece constante. (ZAGO et
al., 2001)
Uma vez no sangue, os neutrófilos migram para diferentes tecidos lesados ou infectados
por um processo denominado quimiotaxia. Este fenômeno é bastante complexo e envolve
a participação de uma série de proteínas de ligação: o C5a do complemento, leucotrieno
B4, fator ativador plaquetário, que permitem a aderência do neutrófilo ao endotélio
e atravessá-lo. O local de destruição final dos neutrófilos não é bem conhecido, mas
são encontrados na saliva, no trato gastrointestinal e também podem ser removidos da
circulação pelo fígado, pulmões e baço. (ZAGO et al., 2001)
15
Eosinófilos
Os eosinófilos se originam na medula óssea e tem característica peculiar de apresentar

no citoplasma grânulos com alta afinidade pela eosina, um corante ácido utilizado nas
colorações de Romanowsky. Estão presentes predominantemente no sangue periférico
e têm função importante na mediação de processos inflamatórios associados à alergias,
à defesa contra parasitas metazoários helmínticos, em certos distúrbios cutâneos
alérgicos e neoplásicos. Na medula óssea, seus precursores também passam por estágios
de maturação semelhantes aos dos neutrófilos, e os promielócitos e metamielócitos são
facilmente distinguíveis no esfregaço da medula óssea. (ZAGO et al., 2001)
Morfologicamente, apresentam diâmetro de aproximadamente 8 µm, citoplasma

abundante rico em grânulos eosinofílicos (em torno de 20 por célula) e núcleo de
cromatina densa binobulado. Além dos grânulos eosinofílicos, que são ligados à
membrana e ricos em proteínas catiônicas básicas, também possuem dois outros tipos
granulares: os grânulos primários e os grânulos pequenos. (ZAGO et al., 2001)
Basófilos
Os basófilos também se originam na medula óssea e, após os últimos passos de

diferenciação são colocados na corrente sanguínea. São caracterizados pela presença
de grânulos citoplasmáticos que se tingem com corantes básicos nas colorações usuais
em cor purpúreo-escura. Produzem diversos mediadores inflamatórios, sendo um
dos principais deles a histamina, além de possuírem receptores de IgE na membrana
plasmática. (ZAGO et al., 2001)
Além dos grânulos basófilos que distinguem esse subtipo celular, morfologicamente
caracteriza-se como uma célula relativamente grande, com diâmetro entre 10 e 15
µm, citoplasma abundante, róseo, rico em grânulos basófilos. Também possuem
estruturas citoplasmáticas eletrondensas chamadas de corpos lipídicos, ricos em ácido
araquidônico. O núcleo multilobulado apresenta cromatina densa. (ZAGO et al., 2001)
Semelhantes aos basófilos são encontrados em diferentes tecidos células um pouco

maiores denominadas mastócitos. Os mastócitos são circulam na corrente sanguínea e
provavelmente amadurecem a partir de precursores locais. Apesar de se assemelharem
em muito aos basófilos pela metacromasia, acidez citoplasmática e grânulos contendo
heparina e histamina, também contêm enzimas hidrolíticas, como a serotonina, que
não estão presentes nos basófilos. (ZAGO et al., 2001)
16
Plaquetas
As plaquetas, também conhecidas como trombócitos, são originadas na medula óssea

a partir de fragmentos do citoplasma de células denominada megacariócitos. Sua
morfologia se assemelha com discos achatados e anucleados quando circulam no
sangue, medindo entre 1,5 a 3 µm. A sua principal função é a manutenção hemostasia,
como visto na sessão I. A quantidade normal de plaquetas em um adulto saudável varia
entre 150.000 e 400.000 por milímetro cúbico de sangue, os números podem estar
acima (trombocitose) ou abaixo (trombocitopenia), muitas patologias podem levar a
estes quadros, causando coagulações indevidas ou hemorragias de acordo com o quadro
clínico.
Embora pequenas, as plaquetas são as células do sangue responsáveis por elaborados

processos biológico-químicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação. São
formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, o
megacariócito – uma célula gigante multilobulada presente na medula. (ZAGO et al., 2001)
Do ponto de vista morfológico, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados

de tamanho variado, de 2,9 a 4,3 µm e espessura entre 0,6 a 1,2 µm. É importante
salientar que o tamanho das plaquetas varia de um indivíduo para outro. Apresenta-
se como uma célula arredondada ou ovoide, citoplasma azul-claro, com grânulos
vermelho-purpúreos homogeneamente distribuídos. Há quatro tipos distintos de
grânulos nas plaquetas: os α-grânulos são os predominantes nas plaquetas e são
ricos em β-trombomodulina, fator plaquetário 4 e fibrinogênio, entre outros. O fator
de von Willbrand encontra-se nas estruturas tubulares periféricas aos grânulos. Os
corpos densos por sua vez, são ricos em nucleotídeos de adenina (ATP e ADP), cálcio,
magnésio e serotonina. Os lisossomos são pequenos grânulos ricos em enzimas, como
a β-hexosaminidase e β-glicerofosfatase. Por fim, os microperoxissomos são pequenas
estruturas ricas em catalases. A membrana plasmática das plaquetas é rica em
fosfolípedes e glicoproteínas, sendo elas últimas tanto receptores para diversos fatores,
como o de von Willebrand e o fibrinogênio, assim como responsáveis pelas funções de
adesão, agregação e ativação plaquetária. (ZAGO et al., 2001)
Plasma
O plasma é a parte líquida do sangue composto de 90% de água e 10% de outras

substâncias. Sua principal função é transportar células contidas no sangue, como por
exemplo, glóbulos brancos e vermelhos, e uma gama muito variada de nutrientes, tais
como: proteínas (por exemplo: albumina, fibrinogênio e anticorpos), nutrientes (por
exemplo: glicose e aminoácidos), hormônios (por exemplo: testosterona e adrenalina),
17
dentre outros. Através do plasma todas as substâncias e células são transportadas

para todo o organismo, assim é possível manter a homeostase, mantendo um eficiente
transporte de nutrientes, gases, células e componentes do sistema imunológicos.
Ocorre um livre intercâmbio de vários componentes do plasma com o líquido intersticial,

por meio dos poros presentes na membrana capilar. Habitualmente, em decorrência
da dimensão das proteínas plasmáticas, estas não transpõem a membrana capilar,
conservando-se no plasma. No entanto, outras moléculas dissolvidas no plasma e as
moléculas de água presentes no mesmo, se difundem livremente. Esta saída de água do
plasma por meio dos capilares é regulada pela pressão coloidosmótica, bem como pelo
estado de permeabilidade das membranas, sendo que a albumina representa uma das
principais responsáveis pela manutenção dessa pressão.
Uma das técnicas mais simples para separar a parte líquida do sangue (plasma) da parte
sólida, é através da centrifugação. O soro, obtido por meio da coagulação sanguínea,
corresponde ao plasma sanguíneo sem os fatores de coagulação, como, por exemplo, a
fibrina. Esta porção do sangue tipicamente é utilizada em testes sorológicos que visam
pesquisas a presença de determinados anticorpos.
18
CAPÍTULO 2
Homeostasia primária
Como observado anteriormente, hemostasia é o bloqueio fisiológico de uma hemorragia

ocasionada em um vaso sanguíneo lesionado. A hemostasia primária, especificamente,
tem a ação inicial vasoconstrictora e a deposição de plaquetas no local da lesão,
iniciando o processo de interrupção da hemorragia. Em condições fisiológicas normais,
as plaquetas não se deslocam e não se aderem ao endotélio vascular, ocorrida a lesão
elas são capazes de responder rapidamente aos fatores estimulantes dando início à
formação do coágulo nas células endoteliais. O fluxo sanguíneo na região lesionada
também é modificado, pois na região em que ocorreu a lesão o fluxo fica diminuído,
favorecendo a agregação plaquetária e dos demais componentes da coagulação.
O sistema hemostático é composto por uma sequência de eventos integrados que

envolvem vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação, fibrinólise e
anticoagulantes naturais. O objetivo da hemostasia é interromper sangramentos
provenientes de lesão vascular. (ZAGO et al., 2001)
A resposta primária da hemostasia engloba componentes do endotélio vascular e

plaquetas, resultando na formação do trombo plaquetário, cujo efeito hemostático é
transitório. As proteínas da coagulação formarão fibrina, que reforçará este trombo
primário. Finalmente o sistema fibrolítico irá dissolver o trombo gradualmente, a fim
de restaurar o fluxo sanguíneo normal. (ZAGO et al., 2001)
Após a lesão vascular, ocorre a interação entre o fvW (fator de von Willebrand) e o
colágeno e a seguir a GPIb/IX (glicoproteínas plaquetárias) liga-se ao fvW. Essa ligação
caracteriza-se por rápida velocidade de associação, permitindo a adesão plaquetária
em vasos onde o sangue circula em alta velocidade. Entretanto, a interação GPIb/IX e
o fvW apresenta uma alta taxa de dissociação e as plaquetas aderidas à parede vascular
movem-se constantemente na direção do fluxo sanguíneo. Com a ativação plaquetária, a
GPIIb/IIIa (glicoproteínas plaquetárias) torna-se capaz de se ligar ao fvW, propiciando
uma adesão plaquetária irreversível ao subendotélio. (ZAGO et al., 2001)
Após estes fenômenos iniciais, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo

dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substâncias, estes grânulos contêm
adenosina-difosfato (ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é responsável
pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma, que passa de
discoide para esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas plaquetas ativadas vão
se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada
19
ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio,

as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator plaquetário 3 (PF3), que
desempenha papel de superfície fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de
inúmeras reações da cascata de coagulação. (COGNOLATI et al., 2014)
Após a hemostasia primária dá-se início à cascata da coagulação.
Células endoteliais
As células endoteliais fazem parte da constituição interna dos vasos sanguíneos,

tendo contado direto com o subendotélio. O subendotélio é composto de uma matriz
extracelular formado por proteínas de secreção que as células endoteliais excretam,
funcionando como proteínas adesivas. Dentre as principais proteínas estão: colágeno,
laminina, fibronectina, fator de von Willibrand, vitronectina e trombospondina.
Formação e maturação do endotélio vascular
Os tecidos endoteliais e hematopoiéticos iniciam o seu surgimento durante a

embriogênese. “Inicialmente o mesoderma origina os angioblastos e as células
hematopoiéticas pluripotentes. A Organização dos angioblastos para a formação e
expansão de vasos sanguíneos é mediada por fatores de crescimento do fibroblasto e da
célula endotelial. (ZAGO et al., 2001)
Um programa genético complexo integra eventos que levam à

diferenciação dos angioblastos em células endoteliais maduras,
organização e especialização das redes vasculares. Muitos desses eventos
de formação e maturação das células endoteliais são recapitulados após
lesões vasculares ou podem ocorrer sem controle adequado como na
retinopatia diabética ou angiogênese. (ZAGO et al., 2001)
Funções das células endoteliais
O endotélio vascular é uma estrutura metabolicamente ativa, que permite o intercâmbio

entre os constituintes do sangue e o extravascular. As células endoteliais regulam o
tônus vascular e garantem uma superfície antimicrobiótica para o fluxo sanguíneo,
porém quando lesadas expressam propriedades trombogênicas (Figura 2) O endotélio
também participa de processos inflamatórios e imunológicos. (ZAGO et al., 2001)
20
Figura 2. Papel do endotélio na coagulação.
Fonte: adaptado de Zago e colaboradores, 2001.
Regulação do tônus vascular e da função

plaquetária
O endotélio exerce influência sob o tônus muscular, pressão arterial e fluxo sanguíneo
através da liberação de componentes químicos que tem a função vasodilatadora, por
exemplo, o óxido nítrico e prostaciclina e vasoconstrictora como a endotelina. A seguir
vamos estudar em detalhes cada um desses componentes.
Óxido nítrico
É um produto de radical livre, gerado pela oxidação da L-arginina em L-citrulina.

Funciona como um potente vasodilatador, cuja secreção é estimulada pela trombina,
adenosina 5’-difosfato, bradicinina, substância P, agonistas sanguíneos. Outras funções
incluem inibição da adesão e agregação plaquetária. (ZAGO et al., 2001)
Prostaciclina (PGI2)
É uma molécula de estrutura lipídica sintetizada pelas células endoteliais e células

musculares lisas. trombina, histamina e bradicinina são exemplos de agonistas
fisiológicos da síntese da PGL2 nas células endoteliais. Esses agonistas causam a
ativação de fosfolipases A2 que catalisam a liberação do ácido araquidônico a partir
21
de moléculas de fosfolipídios, como a fosfatidilcolina e o fosfatidilinositol. O ácido

araquidônico serve de substrato para a cicloxigenase, que converte em prostaglandina
G2 (PGG2). A peroxidase reduz a PGG2 para PGH2, e a PGH2 é o precursor comum para
a síntese das prostaglandinas, prostaciclina e tromboxane. Nas células endoteliais o
PGH2 é convertido em PGI2 por uma enzima específica prostaciclina sintetase. (ZAGO
et al., 2001)
A PGI2 possui vários efeitos sobre os vasos e células endoteliais: vasodilatação, inibição
da ativação e agregação plaquetária, relaxamento das células musculares lisas dos vasos
e bloqueio da interação dos monócitos com células endoteliais. (ZAGO et al., 2001)
Fator de ativação plaquetária (PAF)
Molécula de estrutura fosfolipídica que promove a vasoconstricção e a adesão

leucocitária nas superfícies celulares. (ZAGO et al., 2001)
Endotelina
As endotelinas compreendem uma família de peptídeos produzidos por diversos

tipos celulares. O endotélio sintetiza a endotelina-1, que promove o aumento do
cálcio intracelular, aumenta o tônus da musculatura lisa vascular, promovendo a
vasoconstricção. (ZAGO et al., 2001)
Papel do endotélio na coagulação
Naturalmente as células endoteliais possuem uma atividade antitrombótica e

anticoagulação, a fim de manter o bom fluxo de sangue sem a formação de trombos/
coágulos. Porém quando as células endoteliais são lesadas ou expostas a alguns fatores
químicos elas iniciam a expressão de fatores trombogênicos, aos quais vamos ver a
seguir.
Proteoclicanos
Presentes nas células endoteliais e matriz subendotelial. O heparan sulfato exerce a

função de cofator da antrombina III, que inativa a trombina e outras serinoproteases.
O cofator II da heparina é outro inibidor de proteases plasmáticas, cuja ação é
potencializada pela heparan sulfato e dermatan sulfato. (ZAGO et al., 2001)
22
Trombomodulina
A trombomodulina é uma proteína de membrana presente nas células endoteliais.

Liga-se à trombina, e o complexo trombina-trombomodulina ativa a proteína C. A
proteína C ativada reduz a formação de trombina através da inibição dos fatores
Va e VIIIa. A formação do complexo trombina-trombomodulina também diminui
a capacidade da trombina para agregar plaquetas e ativar os fatores V, XIII e o
fibrinogênio. A trombomodulina inibe indiretamente o complexo protrombinase,
pela ligação com o fator Xa. A trombina ligada a trombomodulina é rapidamente
degradada. (ZAGO et al., 2001)
Proteína S
É uma glicoproteína dependente da vitamina K, sintetizada principalmente no fígado,
bem como nas células endoteliais, megacariócitos e células de Leydig. Exerce a função
de cofator da proteína C. (ZAGO et al., 2001)
Inibidor da via do fator tecidual

É um inibidor de protease presente no plasma em baixas concentrações. O complexo
VIIa-fator tecidual é inativado pelo inibidor da via do fator tecidual ou TFPI na presença
de fator Xa. O TFPI é sintetizado no fígado e nas células endoteliais. (ZAGO et al., 2001)
Propriedades trombogênicas
A expressão do fator tecidual é uma etapa fundamental que transforma a membrana da
célula endotelial em uma superfície pró-coagulante. In vitro a síntese do fator tecidual
pode ser induzida por uma série de agonistas, incluindo a trombina, endotoxinas,
hipóxia e lipoproteínas oxidadas. O fator tecidual não é encontrado na célula intacta,
expressando-se após lesão vascular. (ZAGO et al., 2001)
As células endoteliais provavelmente expressam sítios de ligação para os fatores

IXa, Xa, trombina, fibrina, produtos de degradação fibrina-fibrinogênio, entretanto
desconhece-se a exata localização da maioria desses sítios e o seu papel na hemostasia.
(ZAGO et al., 2001)
Células endoteliais e fibrinólise
As células endoteliais contribuem para o sistema de fibrinolítico quando ocorre uma

lesão vascular. Essa contribuição varia de acordo com a origem da lesão e a concentração
de outras moléculas metabolicamente ativas no local da lesão.
23
Ativador do plasminogênio
As células teciduais são a principal fonte do ativador tecidual do plasminogênio

(tPA). Culturas de células endoteliais são a principal fonte do ativador tecidual do
plasminogênio. Culturas de células endoteliais demonstram que capilares secretam
100 vezes mais tPA que células endoteliais de vasos maiores. Os níveis plasmáticos de
tPA elevam-se após exercícios, compressão venosa e em condições de acidose e hipóxia.
O tPA forma um complexo com o plasminogênio na superfície do coágulo de fibrina,
ativando o plasminogênio em plasmina. (ZAGO et al., 2001)
In vitro foram reconhecidos receptores do plasminogênio em células endoteliais. A

lipoproteína (a) compete com o plasminogênio para se ligar na célula endotelial, o que
poderia contribuir para o efeito protrombótico dessa lipoproteína. (ZAGO et al., 2001)
Inibidor de ativador de plasminogênio (PAI-1)
O PAI-1 é o principal inibidor do ativador tecidual do plasminogênio no plasma.

Além do endotélio. O fígado, megacariócitos e monócitos sintetizam PAI-1. A
expressão do PAI-1 estimulada por processos inflamatórios, hormônios e citocinas.
(ZAGO et al., 2001)
Inibidor da fibrinólise ativável pela trombina
A ligação da trombina com a trombomodulina acelera a ativação da proteína denominada

inibidor da fibrinólise ativável pela trombina, que promove a quebra de resíduos
carboxiterminais da fibrina e outras proteínas. Esta ação resulta na perda dos sítios
de ligação para o t-PA e plasminogênio na molécula de fibrina e retardo na fibrinólise.
(ZAGO et al., 2001)
Interação do endotélio com células sanguíneas
Este é o primeiro ponto da hemostasia primária. Em condições normais, as plaquetas

circulam no sangue sem aderir nos vasos sanguíneos, porém quando ocorre uma lesão
vascular ocorre o favorecimento da adesão plaquetária no endotélio e ocorre a sua
ativação.
As plaquetas circulantes não interagem com o endotélio íntegro. Na presença de lesão

vascular, o endotélio é um importante componente no processo de coagulação do
sangue, pois favorece a adesão e ativação plaquetária. (ZAGO et al., 2001)
24
No processo de formação do trombo plaquetário, o endotélio é a principal fonte de

produção do fvW. O fvW é uma proteína plasmática constituída por multímeros com
pesos moleculares variados, armazenada nos corpúsculos de Weibel-Palade das células
endoteliais. O fvW exerce duas funções fundamentais na hemostasia: participa da
adesão plaquetária na matriz subendotelial exposta após a lesão vascular e carrega o
fator VIII, impedindo sua proteólise precoce. (ZAGO et al., 2001)
Adesão dos leucócitos durante processos inflamatórios: os leucócitos aderem-se ao

subendotélio e migram através do endotélio de veias pós-capilares. (ZAGO et al., 2001)
As células endoteliais podem participar da imunidade celular através da apresentação

antigênica aos linfócitos T e recrutamento de células inflamatórias. Em geral as reações
de imunidade celular não causam lesão vascular, pois os linfócitos T eficientemente
focalizam a resposta imune no antígeno-alvo. (ZAGO et al., 2001)
25
CAPÍTULO 3
Formação das plaquetas
A produção de plaquetas no corpo humano é originada na medula óssea a partir de

um processo denominado Megacariocitopoese. A partir de uma célula pluripotente
se origina um megacariócito maduro. A diferenciação específica é promovida pelas
interleucinas 3, 6 e 11, a trombopoetina (sendo o principal fator de diferenciação),
LIF (leucemia inhibitory factory – fator de inibição da leucemia) e o KL (steel fator –
ligante do c-kit). Durante a ação destas substâncias se dá a origem dos precursores do
megacariócito, o megacariócito imaturo e posteriormente o maduro (Figura 2). A partir
dos megacariócitos maduros fragmentos do citoplasma celular são liberados formando
as plaquetas. Estes fragmentos são liberados na corrente sanguínea e cumprem seu
papel na hemostasia nos vasos sanguíneos.
Uma das características mais importantes da maturação do megacariócito é a poliploidia,

decorrente da replicação do DNA sem que ocorra divisão do citoplasma, a chamada
endomitose. A evolução do megacarioblasto para megacariócito maduro envolve vários
ciclos de duplicação do DNA sem a correspondente divisão celular levando a célula a
acumular DNA de ordem de 32-64n (ao invés do habitual 2n), isto é acompanhado de
um aumento extraordinário do volume da célula e do núcleo. As plaquetas são formadas
pela fragmentação do citoplasma do megacariócito. Após a endomitose, o citoplasma
do megacariócito expande-se e desenvolve membranas de demarcação e os grânulos
específicos. Esse sistema de membrana demarcatória desenvolve-se precocemente no
pró-megacarioblasto, provavelmente pela invaginação da sua membrana citoplasmática
através da barreira endotelial, atingindo a luz do sinusoide, onde as plaquetas são
liberadas, como pequenos fragmentos do citoplasma dos megacariócitos demarcados
pela membrana demarcatória. É possível que este processo também ocorra no pulmão,
em menor medida. (ZAGO et al., 2001)
Trombopoetina
Desde 1958, o termo trombopoetina (TPO) designa um fator de crescimento presente

no plasma e que regularia o desenvolvimento da série megacariocítica. Entretanto, as
tentativas de isolar este fator a partir do plasma não tiveram sucesso. Assim, somente
após a clonagem do protocongene c-mpl, que é o seu receptor, foi possível o isolamento
e identificação desta molécula e análise de suas funções. (ZAGO et al., 2001)
26
O c-mpl é um protocógene presente na membrana celular, atuando pois como um

receptor trans-membrana polipeptídico, presente apenas em plaquetas, megacariócitos
e células CD34+ na medula óssea. Quando o c-mpl é bloqueado, ocorre a inibição
das unidades formadoras de colônia de megacariócitos, sem afetar as linhagens
eritropoética e granulocítico-macrofágica. A supressão da expressão do gene c-mpl em
camundongos reduz 80 a 90% a contagem de plaquetas, sem alteração das outras duas
linhagens. Assim, foi definida importância do receptor Mpl e seu ligante na regulação
da megacariopoese e na produção de plaquetas. (ZAGO et al., 2001)
Apenas em 1994, foi identificado o ligante para o receptor Mpl, por cinco grupos
independentes, Este ligante está presente em pequenas quantidades no plasmas e
recebeu várias designações: ligante do Mpl, trompoetina, fator de desenvolvimento do
megacariócito (MGDF) ou megapoetina. Esta molécula estimula tanto a proliferação
como a diferenciação das células progenitoras de megacariócitos. (ZAGO et al., 2001)
Formas recombinantes de mpl para estudos clínicos:
»» Trombopoetina (TPO) nome original.
»» Mpl-L peptídeo recombinante.
»» rHuTPO é a forma recombinante completamente glicosilada, onde é

produzida em células de mamíferos.
»» rHuMGDF esta é parecida com a rHuTPO, porém produzida em E. coli.
»» PEG-rHuMGDF adição deu m polietileno glicol à molécula, aumentando

sua potência e meia vida in vivo.
Função da trombopoetina
A TPO é o principal hormônio envolvido na megacariocitopoese, responsável pela

maturação dos megacariócitos desempenhando as seguintes funções:
» formação de grânulos específicos nas plaquetas.
» desenvolvimento das membranas de demarcação no megacariócito.
» expressão de proteína específicas da membrana plaquetária, como as

glicorpoteínas (GP) IIb/IIIa e IbIXV, receptores de fibrinogênio e do fator de
von Willebrand, respectivamente.
» adesão do megacariócitopela ativação da GPIIb/IIIa, VLA-4 e VLA-5.
27
» endomitose e o resultante estado de poliploidia.
» Formação de plaquetas a partir de megacariócitos isolados em cultura livre de

soro.
A TPO atua sinergicamente para aumentar o desenvolvimento do megacariócito, junto

com outras citocinas, como a interleucina 3 (IL-3). Influencia também a sobrevivência
das células hematopoiética primitiva, aumentando a produção de células de outras
linhagens hematopoiéticas. (ZAGO et al., 2001)
Camundongos desprovidos de c-mpl ou de TPO mostram um fenótipo semelhante,

com redução de 80 a 90% na contagem de plaquetas e uma redução do número e da
ploidia dos megacariócitos. Entretanto apresentam número normal de hemácias e
leucócitos, apesar de haver redução significativa de todos os progenitores mieloides. Isto
demonstra que a TPO não apenas estimula a trompoese, mas tem uma ação importante
na hematopoese total. (ZAGO et al., 2001)
Controle fisiológico da produção da trombopoetina
A molécula mais importante dentro do processo de maturação megacariocitopoese é

a trombopoetina (TPO). A TPO é um fator de crescimento que se encontra no plasma
regulando a produção plaquetária. A TPO é uma proteína com 332 aminoácidos muito
glicosilada, a região de glicosilação controla a produção, excreção, potência e grande
estabilidade da TPO e a região EPO-símile tem participação nos efeitos biológicos da
proteína. A TPO é responsável por inúmeras funções dentro da formação das plaquetas
e da hemostasia primária. Segundo Zago et al. (2001), essas funções são enumeradas:
1. Formação de grânulos específicos das plaquetas. 2. Desenvolvimento das membranas
de demarcação no megacariócito. 3. Expressão de proteínas específicas da membrana
plaquetária. 4. Adesão do megacariócito. 5. Endomitose e o resultante estado de
poliploidia. 6. Formação de plaquetas a partir de megacariócitos em culturas livres de
soro. Além de suas funções isoladas, a TPO age sinergicamente com outras citosinas,
governando o processo de maturação e produção das plaquetas, como descrito no início
deste capítulo. TPO é produzida pelos hepatócitos e sinusoide hepáticos e em células do
túbulo proximal no rim, e seu nível plasmático varia interessantemente com a massa de
megacariócitos e plaquetas. O receptor Mpl está presente em megacariócitos e plaquetas
e o nível de TPO é regulado pela sua captação do plasma pelos receptores. As plaquetas e
megacariócitos apresentam receptores Mp1 de alta afinidade: 30 receptores/plaqueta e
cerca de 2000 a 12140 receptores/megacariócito. Estudos com Mpl1-L iodado mostram
que as plaquetas internalizam a molécula e a degradam. (ZAGO et al., 2001)
28
Na verdade, o nível de TPO correlaciona-se melhor com a massa total de megacariócitos

e plaquetas do que com o grau de trombocitopenia. Em pacientes com anemia
aplástica, púrpura amegacariocítica e trombocitopenia está associada à redução da
massa de megacariócitos e plaquetas, o nível de TPO é muito elevado. Em contraste,
para pacientes com púrpura trombocitopênica imunológica têm níveis normais ou
pouco elevados de TPO. Estes dados sugerem que a TPO é produzida continuamente
pelas células hepáticas e renais, sendo seu nível plasmático determinado pelo grau
de ligação e catabolismo, pelos receptores presentes em plaquetas e megacariócitos.
(ZAGO et al., 2001)
O modelo teórico de maturação do setor megacariocítico mostra a ação de diferentes

citocinas em diferentes fases de maturação da linhagem, como representado na Figura
3. A IL-3 atua nos estágios mais precoces e não tem ação nos estágios tardios. Já a
TPO atua desde o início, mas é mais importante nos estágios finais de maturação.
Outras citocinas, como o KL (ligantes do c-kit ou steel fator) atuam em todo o processo,
mas apenas de modo sinérgico com a IL-3 e a TPO. Embora estas citocinas não sejam
específicas para a linhagem megacariocítica, vários estudos clínicos foram conduzidos
para avaliar seu efeito na trombopoese. (ZAGO et al., 2001 p. )
Figura 3. Maturação das células sanguíneas.
Dinâmica das plaquetas
As plaquetas vivem em média cerca de 10 dias na circulação sanguínea. A maioria é

removida após este período e uma parte dela é consumida no processo da hemostasia.
A marcação das plaquetas com cromo 51 permitiu as primeiras avaliações da dinâmica
29
das plaquetas, e foi substituído pelo 111In, que se incorpora melhor na plaqueta e
tem vantagens técnicas. A medida da sobrevida das plaquetas é feita coletando-se
sangue venoso do paciente, ao qual se adiciona o 111In. As plaquetas assim marcadas
são novamente infundidas no paciente e a radioatividade remanescente é medida
em amostras de sangue colhidas diretamente. Esta técnica permite o estudo de
pacientes com trombocitopenia de até 10.000 plaquetas/ml. Como a ligação do índio
não é específica às proteínas da plaqueta, a obtenção de plaquetas livres de plasma
é importante e relevante no sucesso do ensaio. O processamento das plaquetas pode
ainda causar danos à célula, prejudicando sua função, assim vários ajustes técnicos
foram feitos de modo a minimizar este efeito. Entretanto, esta não é uma metodologia
corrente disponível em laboratórios clínicos, além de o uso de elementos radioativos
representar risco, especialmente para crianças e grávidas. (ZAGO et al., 2001)
Imediatamente após a infusão das plaquetas marcadas, cerca de 25% a 35% delas não
são retiradas da circulação e concentradas no baço. Não se observa redução imediata da
radioatividade em pacientes esplenectomizados. Por outro lado, esta proporção pode
alcançar a cifra de 90% em pacientes com grande esplenomegalia. Estas plaquetas
acumuladas no baço podem ser mobilizadas por meio da injeção de adrenalina,
pelo exercício físico e pela aférese. Os dados obtidos com esta técnica mostram que
as plaquetas vivem cerca de 10 dias e sugerem que cerca de 7.000 plaquetas/ml são
consumidas diariamente com finalidade hemostática. (ZAGO et al., 2001)
A coloração de fragmentos de RNA e DNA com fluorocromos como o tiazol-orange

permite a caracterização das chamadas “plaquetas reticuladas”, que podem ser
quantificadas por citometria de fluxo. São plaquetas jovens e ainda contêm mRNA.
Estudos clínicos mostram que a porcentagem de plaquetas reticuladas está aumentadas
em pacientes com produção maior de plaquetas. Entretanto, problemas metodológicos
ainda não permitiram que esta técnica fosse adequadamente padronizada para o
uso no laboratório clínico de rotina. A porcentagem de plaquetas reticuladas em
indivíduos normais tem uma ampla variação, de 0,9 a 11.6% em diferentes estudos.
(ZAGO et al., 2001)
A sobrevida das plaquetas está reduzida em algumas condições clínicas, como a

trombocitopenia induzida por drogas, o diabetes, aterosclerose coronariana e na Aids,
enquanto que a esplenectomia prolonga a vida das plaquetas. (ZAGO et al., 2001)
Parece que as plaquetas mais jovens são mais efetivas na hemostasia, como sugere
a observação de que pacientes trombocitopênicos com púrpura trombocitopênica
imunológica não apresentam sangramento. Entretanto, as plaquetas maiores também
são mais ativas, independente de sua idade. As plaquetas senescentes são reconhecidas
30
pelo sistema macrofágico, presente no baço e no fígado. As alterações associadas ao

envelhecimento das plaquetas podem ocorrer por repetidas agressões durante a vida e
algumas alterações são observadas, como a redução no seu conteúdo de ácido siálico,
aumento de imunoglobulina na sua superfície e a geração de um novo antígeno associado
à glicoproteína IIb/IIIa. (ZAGO et al., 2001)
31
CAPÍTULO 4
Características e funções das plaquetas
Como estudado anteriormente, as plaquetas são pequenos pedaços do citoplasma de

megacariócitos que se soltam e caem na circulação sanguínea. Esses fragmentos não
possuem núcleo, tem forma de disco com um diâmetro normalmente entre 2 a 3 µm e
um volume de 7 fl. (SANTOS; GALVÃO; OLIVEIRA, 2001).
Após serem liberadas da medula óssea, as plaquetas são sequestradas no baço por
24-48 horas. O baço contém cerca de 30% da massa circulante plaquetária. Seu período
de vida é de aproximadamente oito a quatorze dias, sendo removidas da circulação
sanguínea pelos macrófagos. Em condições normais, estão em número de 1400.000 a
400.000/µl no sangue periférico. (ZAGO et al., 2001)
Estrutura das plaquetas

As plaquetas são oriundas de fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos maduros,
então sua constituição bioquímica advém destes locais. A sua membrana celular
é lipoprotéica, composta por fosfolipídios, sendo eles: o colesterol, glicolipídios e
glicoproteínas.
A exposição dessa superfície fosfolipídica carregada negativamente durante a ativação

plaquetária oferece um microambiente ideal para vários estágios da hemostasia.
O citoesqueleto contribui para manter a forma discoide das plaquetas não ativadas,
sendo composto por um sistema circunferencial de microtúbulos de constituição
proteica e por filamentos de actina. (ZAGO et al., 2001)
No citoplasma das plaquetas encontram-se algumas organelas, como mitocôndrias,

lisossomos, grânulos (corpúsculos densos) e grânulos-α. Dentro dos corpúsculos
densos muitas substâncias essenciais para a função plaquetária são encontradas, tais
como: adenosina difosfato (ADP), adenosina trifosfato (ATP), serotonina e cálcio.
Nos grânulos-α encontram-se substâncias importantes para a adesão plaquetária, tais
como: fator 4 plaquetário (FP4) e a β-trombomodulina. Essas proteínas normalmente
são encontradas no plasma sanguíneo e não, necessariamente, são produzidas pelos
megacariócitos. Além destas, os grânulos-α secretam proteínas chave para a formação
dos coágulos, tais como: fvW, fibronectina, vitronectina e trombospondina, que se
encontram em altas concentrações no local da lesão vascular, propiciando a formação do
trombo plaquetário rapidamente. Ainda dentro dos grânulos-α, são incluídas proteínas
presentes no processo de coagulação e inibidores da fibrinólise.
32
Além dos grânulos, algumas proteínas são expressas na membrana plaquetária.

Segundo (ZAGO et al., 2001) essas proteínas funcionam como receptores de proteínas
de adesão, aos quais, estão envolvidos em diversos estágios da função plaquetária.
Funções das plaquetas
A principal função das plaquetas é a realização do bloqueio de hemorragia dentro de

um vaso sanguíneo lesionado.
Sob circunstâncias normais, as plaquetas não aderem ao endotélio, porém após lesão
vascular são capazes de responder rapidamente às propriedades trombogênicas
das células endoteliais. A primeira camada de plaquetas liga-se no endotélio
através do estágio inicial de adesão (adesão plaqueta-endotélio) enquanto que o
subsequente crescimento do trombo depende da ativação e agregação plaquetária.
(ZAGO et al., 2001)
A parte inicial da agregação plaquetária ocorre no momento da hemostasia primária.

Além desta função específica, as plaquetas também exercem uma participação na
formação da trombina quando sua membrana fosfolipídica carregada negativamente se
associa aos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). “A própria
trombina é um dos principais agonistas da ativação plaquetária, que também gera
fibrina que deverá reforçar o trombo plaquetário, consolidando o tampão hemostático”
(ZAGO et al., 2001)
Como visto anteriormente, a principal função das plaquetas é a realização do bloqueio

de hemorragia.
Ativação e agregação plaquetária
Com o rompimento de um vaso sanguíneo ocorre a exposição de componentes

pró-coagulantes do subendotélio (matriz extracelular, fibronectina, proteoglicanos
e colágeno). Após este acontecimento inicial o fvW atua como uma ponte de adesão
entre o complexo GP-Ib-V-IX (glicoproteínas Ib, V e IX) contidas nas superfícies das
plaquetas e o colágeno exposto. Durante esta interação a ligação mais forte ocorrida
é entre a fvW e a glicoproteína GP-Ib, isto faz com que a plaqueta se fixe no endotélio
rompido dando origem ao trombo plaquetário.
Após a agregação dá-se início a ativação, no início da ativação ocorre a mudança da

forma discoide para a forma esférica, isso faz com que as plaquetas emitam pseudópodes
promovidos pela contração do citoesqueleto celular. Os conteúdos dos grânulos
33
plaquetários são liberados através do sistema canicular. O aumento do cálcio iônico

intraplaquetário é modulado pela redução do AMPc e aumento do ADP, proveniente
da via das prostaglandinas, além do aumento do cálcio iônico também são expostos
fosfolipídios na membrana plaquetária que são receptores de fatores da coagulação
dependentes de vitamina K.
Após a ativação e agregação plaquetária se dá origem à formação do trombo plaquetário

para a completa redução e posterior cessação do processo hemorrágico.
Órgãos da hematopoese
Os órgãos hematopoiéticos são os órgãos que comportam todos os elementos

necessários para a síntese dos componentes do sangue. “Durante a vida fetal a
hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas sanguíneas do saco vitelino (até o segundo
mês) e posteriormente no fígado e no baço (do segundo ao sétimo mês). Essa função
é progressivamente assumida pela medula óssea de praticamente todos os ossos da
criança, enquanto no adulto ocorre predominantemente no esterno, ossos da bacia,
costelas e nas vértebras. A medula óssea nos recém-nascidos é extremamente celular
com presença de raros adipócitos. Com o tempo, o espaço medular é preenchido por
células gordurosas, e a celuraridade decresce progressivamente, sendo o declínio mais
acentuado após os 70 anos. Esta diminuição em indivíduos normais é consequência
tanto da diminuição absoluta do tecido hematopoiético bem como o aumento da
cavidade medular, devido à perda de substâncias óssea; o espaço adicional é preenchido
por adipócitos. Em crianças, a celularidade (porcentagem de tecido hematopoiético) da
medula óssea é alta, variando de 60%-100%, diminuindo na segunda década de vida
para 64-80%, aos 60 anos para 40% e para 20-30% aos 80 anos. A celularidade varia
com o tipo de osso estudado, sendo maior nas vértebras em relação à crista ilíaca e ao
esterno. Do ponto de vista prático, o limite mínimo de celularidade considerado normal
é de 30%, com possíveis exceções para as crianças e idosos. Entretanto, pacientes com
osteoporose, mesmo jovens, podem apresentar porcentagem de tecido hematopoiético
extremamente diminuído em consequência ao aumento da cavidade medular e não por
diminuição da celularidade. (ZAGO et al., 2001)
Na vida adulta, a medula óssea é o único local que ocorre a hematopoese. Em muitas
doenças, como a anemia hemolítica, a medula óssea pode ser preenchida por células
gordurosas antes da idade adequada. Além disso, o fígado e o baço pode reassumir a
função hematopoiética fetal, ao qual tem o nome hematopoese extramedular.
Nos adultos a medula óssea é o único local onde ocorre a hematopoese. Em várias
doenças, como nas anemias hemolíticas, a medula óssea gordurosa pode voltar a ser
34
substituída por tecido hematopoiético, podendo ocorrer até nos ossos longos. Além
disso, o fígado e o baço também podem reassumir a função hematopoiética fetal, o
que é denominado hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoiético
ativo fora da medula óssea é denominada de metaplasia mieloide, que pode ser um
fenômeno compensatório ou indicar uma proliferação primária (neoplásica). Em
crianças, a metaplasia mieloides compensatória (ou reacional) é mais comum, mas em
adultos a observação de tecido mieloide fora da medula óssea é indicativo de processo
neoplásico. (ZAGO et al., 2001)
35
ERITROPOESE,
LEUCOPOESE E UNIDADE II
PLAQUETOPOESE
CAPÍTULO 1
Proliferação e diferenciação dos
eritrócitos
Todos os elementos sanguíneos gerados na medula óssea são originados da

proliferação e diferenciação de progenitores específicos imaturos, essas células,
através da ação de inúmeras substâncias que irão direcionar a maturação, darão
origem a grupos celulares específicos. Todos os elementos sanguíneos se originam
na medula óssea de um precursor hematopoiético, porém os processos de maturação
e diferenciação se distinguem entre si. Por exemplo, dentre os leucócitos, temos
o linfócito T, denominado assim, por que seu processo de maturação final ocorre
no timo, ou seja, fora da medula óssea. Os eritrócitos, inicialmente são originados
de precursores hematopoiéticos que se diferenciam na medula óssea, que são eles:
Unidade formadora de crescimento rápido-eritroide (BFU-E – burst-forming
unit-erythroid) e a unidade formadora de colônia-eritroide (CFU-E colony-forming
unit-erythroid). Ambas as linhagens não podem ser diferenciadas morfologicamente,
isto só é possível através de testes funcionais. A linhagem BFU-E corresponde a fases
mais precoces que consequentemente darão origem à linhagem CFU-E. No próximo
ponto de maturação os precursores eritroides já são morfologicamente distinguíveis
na medula óssea, obedecendo à ordem de maturação: proeritroblasto, eritroblastos
basófilo, eritroblastos policromatófilos, eritroblastos ortocromático e reticulócitos (já
sem núcleo). Os reticulócitos são liberados na corrente sanguínea, apresentam 20% a
mais do tamanho normal de uma hemácia e contém grande quantidade de RNA em
seu citoplasma, com o processo de maturação este RNA é degradado e diminui o seu
tamanho permanecendo por 20 dias na circulação.
Em condições normais um adulto produz cerca de 200 bilhões de hemácias por dia,
substituindo o número de células destruídas diariamente, para manter assim estável a
massa total de hemácias do organismo. A proporção de hemácias produzidas e destruídas
36
ERITROPOESE, LEUCOPOESE E PLAQUETOPOESE │ UNIDADE II
corresponde a cerca de 0.83% do total, e em condições normais, esta produção ocorre

exclusivamente na medula óssea. (ZAGO et al., 2001)
Figura 4. Maturação das células sanguíneas.
Após este período embrionário e fetal, a eritropoese pode ocorrer fora da medula
óssea em duas circunstâncias: resposta a um estímulo proliferativo intenso (como
em anemia hemolíticas) ou como parte de um quadro de proliferação neoplásica do
tecido mieloide. Em anemias hemolíticas, os níveis elevados de eritropoetina podem
levar à substituição da medula gordurosa por medula ativa, inclusive nos ossos longos,
expandindo a produção de hemácias até 6-7 vezes acima de sua taxa habitual. O estímulo
persistente pode fazer aparecer tecido eritroide no baço, fígado e, eventualmente, em
outros locais do organismo. Particularmente em talassemias intermediárias têm sido
descritas massas paravertebrais e mieloproliferativas, como mielofibrose e policitemia
vera, e eritropoese acompanha a metaplasia mieloide, em especial no fígado e no baço,
não tendo papel compensatório. (ZAGO et al., 2001)
Células eritroides na medula óssea
Os precursores de linhagens eritroides constituem cerca de um terço das células da

medula óssea (Tabelas 2 e 3).
37
UNIDADE II │ ERITROPOESE, LEUCOPOESE E PLAQUETOPOESE
Tabela 2. Células da linhagem eritroide na medula óssea.
CÉLULAS DIÂMETRO RELAÇÃO N/C CITOPLASMA NÚCLEO

Cromatina
Proeritroblasto 14-20µm Alta (4:1) Escasso e basófilo avermelhada,clara e
homogênea
Eritroblasto basófilo 12-17 µm Média (1:1) Mais amplo e basófilo Cromatina irregular
Central, redundo e
Eritroblasto policromatófilo 12-15 µm Baixa (1:4) Azul pálido
cromatina violeta
Eritroblasto ortocromático 8-12 µm Muito baixa (1:8) Abundante e acidófilo Pequeno e condensado
N/C Relação núcleocitoplasmática
Fonte: adaptado de Zago e cols., 2001.
Tabela 3. Massa de células eritroides em diferentes fases de diferenciação.
CÉLULAS ERITRÓIDE 109 CÉLULAS/Kg peso

Proeritroblasto 0,10
Eritroblasto basófilos 0,48
Eritroblasto policromatófilo 1,47
Eritroblasto ortocromático 2,95
Reticulócitos medulares 8,20
Reticulócitos circulantes 3,10
Hemácias produzidas por dia 3,00
O proeritroblasto é o tipo de celular mais imaturo que pode ser identificado como
pertencente a essa linhagem; esta célula deriva de precursores mais primitivos que
não podem, no entanto, ser reconhecidas morfologicamente, mas podem ser avaliadas
em testes funcionais. Os precursores eritroides têm capacidade proliferativa intensa,
assim, cada proeritroblasto origina 8-32 eritroblastos ortocromáticos; estas células,
por sua vez, não têm mais capacidade de dividir-se e, perdendo o núcleo, dão origem às
hemácias maduras. (ZAGO et al., 2001)
Além da capacidade multiplicativa, os precursores eritroides caracterizam-se pela intensa

síntese proteica. A principal proteína sintetizada e acumulada pelos eritroblastos é a
hemoglobina. Os genes de globinas estão muito ativos, produzindo grande quantidade
do RNA mensageiro correspondente que, no citoplasma, controla a síntese das cadeias
de globina. Quando o eritroblastos perde o núcleo, deixa de sintetizar RNA mensageiro;
a síntese de hemoglobina persiste por algum tempo, na dependência do RNA que estava
presente no citoplasma, mas vai esgotando-se rapidamente. (ZAGO et al., 2001)
Do ponto vista funcional, os precursores eritroides caracterizam-se pela presença de

dois tipos de receptores essenciais para sua diferenciação: o receptor de eritropoetina e o
receptor de transferrina. A expressão do receptor de eritropoetina pode ser identificada
em precursores de linhagens eritroides (BFU-E e CFU-E) e atingem o máximo
nos proeritroblastos e eritroblastos basófilo. O receptor de transferrina é expresso
38
virtualmente em todas as células do organismo, pois é essencial para a incorporação

de ferro pela célula; estes receptores eritroides, desde a fase de proeritroblastos
ortocromáticos e ainda estão presentes em pequenas quantidades nos reticulócitos.
Outra característica que distingue os precursores eritroides é a expressão de glicoferrina
A, uma das mais abundantes proteínas da membrana dos eritroblastos e eritrócitos.
(ZAGO et al., 2001)
O reticulócito
O eritroblasto ortocromático perde o núcleo num processo aparentemente ativo de

extrusão; o núcleo perdido é rapidamente fagocitado por macrófagos na medula óssea.
Com a perda do núcleo, o eritroblasto ortocromático transforma-se em reticulócitos.
O reticulócito é, pois uma “célula” anucleada que ainda conserva no citoplasma
alguns resquícios de organelas: reticulócitos endoplasmático, ribossomas (com RNA
mensageiro) e mitocôndrias, tem certa capacidade de respiração aeróbica. (ZAGO et
al., 2001)
Os reticulócitos são ligeiramente maiores que as hemácias maduras, e ainda retêm no

citoplasma ligeiros traços de basofilia. Por isso, em esfregaços de sangue corados pelo
Leishman, são descritos como macrócitos policromatófilos. (ZAGO et al., 2001)
O uso de corantes supravitais, ou seja, que coram as células vivas antes de serem fixadas,
como o azul brilhante de cresil ou azul-de-toluidina, revela estes restos de organelas
no interior dos reticulócitos. O corante precipita-se sobre as organelas, formando
estruturas reticuladas no citoplasma. (ZAGO et al., 2001).
O reticulócitos recém-formados permanece de um a três dias na medula óssea,

sendo em seguida liberado para a circulação. Um ou dois dias depois de entrarem
em circulação, os reticulócitos perdem todas as organelas, têm volume ligeiramente
reduzido e adquirem a coloração citoplasmática própria das hemácias maduras. Neste
ponto, cessa a síntese proteica e perdem também qualquer capacidade de metabolismo
aeróbico, restringindo-se à metabolização da glicose pela via de Emdde-Meyerhoff
(geração de ácido láctico) e pelo shunt das pentoses. Durante a maturação, os
reticulócitos perdem pequenas vesículas contendo lipídios e proteínas de membrana,
num processo denominado exocitose; a principal proteína perdida neste processo
é o receptor transferrina, que desaparece completamente na hemácia madura, além
de outras como acetilcolinesterase e transportadores de aminoácidos e nucleosídeos.
O processo final de maturação do reticulócitos, incluindo a eliminação de grânulos
sideróticos do citoplasma e modificações da membrana, pode ocorrer no baço, num
39
processo denominado culling; a ausência de função do baço pode resultar no acúmulo

de hemácias com anormalidades morfológicas. (ZAGO et al., 2001)
Figura 5. Reticulócitos.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <https://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Reticul%C3%B3citos&lang=3>.

Acessado em: 30 dez. 2014.
Controle da produção de hemácias
Numerosos fatores contribuem para o controle da produção de eritrócitos, dos quais os

mais importantes são fatores de crescimento que agem sobre as células precursoras e
estimulam seu desenvolvimento e maturação, como a eritropoetina e a interleucina 3
(IL-3), e os hormônios tiroidianos e andrógenos, pelo seu efeito sobre o metabolismo.
Eritropoetina
A eritropoetina é o principal fator de crescimento que atua sobre a linhagem eritroide

e regula a produção de hemácias. Trata-se de uma glicoproteína constituída de 165
aminoácidos, com peso molecular de cerca de 34,4 kD. A principal fonte de eritropoetina
no organismo é o tecido renal, provavelmente as células intersticiais peritubulares
renais, que produzem cerca de 90% do hormônio, sendo os 10% restantes produzidos
por hepatócitos que rodeiam as veias centrais do fígado. Durante o desenvolvimento
embrionário, o fígado é a principal fonte de eritropoetina. A parcela produzida pelo rim
é altamente sensível no nível de oxigenação do sangue renal ou a outros mecanismos
que causam redução da oxigenação dos tecidos renais, como a anemia. Nestas
40
circunstâncias, a produção de eritropoetina pode aumentar até mil vezes. O hormônio

liga-se a receptores expressos especificamente em precursores eritroides, estimulando
a sua proliferação e diferenciação, levando a um aumento da massa eritrocitária. (ZAGO
et al., 2001)
A eritropoetina é codificada por um gene que se no braço longo do cromossomo 7, contendo

cinco éxons codificantes. A análise da estrutura da região do gene de eritropoetina
vem revelando uma série de sítios que cooperam para regular a expressão do gene, em
particular sua expressão aumenta na hipóxia.
Figura 6. Codificação da eritropoetina.
Fonte: adaptado de ZAGO e colaboradores, 2001.
A principal estrutura responsiva à hipóxia é um enhancer situado a cerca de 120 bases

da região 3’ linha final do gene; este enhancer contém três sítios críticos para a resposta
à hipóxia, aos quais se ligam três intermediários denominados HIF-1α, HNF-4. Na
presença destes três fatores, ocorre a interação com p300, um coativador transcripcional,
formando um complexo que interage com fatores de transcrição, criando condições
para a ativação da transcrição gênica localizada, aumentando a produção de mRNA
correspondente ao gene da eritropoetina. (ZAGO et al., 2001)
A regulação da eritropoetina pela hipóxia depende, então, fundamentalmente da

formação do complexo HIF, a subunidade HIF-β é expressa constitutivamente em
níveis que não são afetados pela tensão de oxigênio. Por outro lado, a subunidade HIF-α
não é detectada em condições normais, mas aumenta em resposta à hipóxia. Acredita-se
que o mecanismo envolva uma heme proteína como sensor de oxigênio, semelhante
ao citocromo b que, em resposta à redução da tensão de oxigênio, reduz os níveis de
41
radicais livres na célula. Nas células normais, os radicais livres contribuem para a
oxidação de HIF-α que é rapidamente degradado pelo sistema proteassoma-ubiquitina.
A hipóxia (ou condições que simulam, como o uso de cobalto ou de desferroxiamina),
reduz o nível de radicais livres e de oxidação de HIF-α, que deixa de ser degradado
rapidamente, acumulando-se na célula e combinando-se com a unidade HIF-β para
formar o complexo HIF. (ZAGO et al., 2001)
O receptor para eritropoetina pertence à superfamília dos receptores de citocina

(juntamente com os receptores IL-3, IL-4, IL-6, G-CSF, GM-CSF e outros). É uma
glicoproteína de membrana com 508 aminoácidos, sendo 226 aminoácidos no segmento
intracitoplasmático. O gene, contendo 8 exons, está no braço curto do cromossomo 19,
19p13.3 e p13.2. (ZAGO et al., 2001)
Variações dos níveis de eritropoetina e do seu

receptor
A produção aumentada de eritropoetina associa-se tipicamente a situações de hipóxia

renal, levando à elevação do hematócrito (policitemia secundária), como ocorre na
doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatia congênita cianosante, apneia do
sono, hemoglobinopatia com o aumento de afinidade do oxigênio, metemoglobinemia
hereditária, tabagismo e hipóxia renal localizada. Também os indivíduos que vivem
em altitudes elevadas estão submetidos a baixas tensões de oxigênio, determinando
uma elevação da produção de eritropoetina e dos níveis médios de hematócrito.
(ZAGO et al., 2001)
Produção deficiente de eritropoetina ocorre em várias formas de anemia, como a anemia

da insuficiência renal crônica, anemia das inflamações crônicas, doenças autoimunes,
Aids e neoplasias. É possível que a menor produção de eritropoetina em muitas destas
doenças esteja associada à elevação de IL-1. Ao avaliar os níveis de eritropoetina em um
paciente é necessário comparar os resultados obtidos com aquele hematócrito, e não com
indivíduos normais. Como a produção de eritropoetina é muito sensível à redução de
oxigenação renal, pacientes com anemia que têm níveis de eritropoetina equivalentes aos
indivíduos normais têm, de fato, uma produção deficiente de eritropoetina. Na prática
médica isto significa que muitos deles respondem ao tratamento com eritropoetina
recombinante. (ZAGO et al., 2001)
42
Tabela 4. Algumas indicações para o uso clínico da eritropoetina humana recombinante.
INDICAÇÕES
Anemia da insuficiência renal crônica
Infecção por HIV tratada com zidovudina
Câncer ou tratamento do câncer
Autotransfusão
Cirurgias
Mutações do gene do receptor de eritropoetina representam causas raras de policitemias

familiares, como: G-A em nt 6002 (nonsense mutation com término precoce em
Trp439), inserção de G em nt 5975, deleção de sete nucleotídeos entre 5985-5991, no
exon 8 e a mutação C-G no nt 5964. (ZAGO et al., 2001)
Destruição das hemácias
Após cerca de 120 dias em circulação, em virtude de seu esgotamento metabólico e

alterações degenerativas, as hemácias são removidas e destruídas intracelularmente
em células do sistema monocítico-macrofágico, especialmente no baço, fígado e
medula óssea. Em condições normais, a retirada do baço não altera a sobrevida das
hemácias, pois a destruição medular continua inalterada. No entanto, em situações de
hemólise patológica a destruição esplênica pode ser muito significativa, como ocorre na
esferocitose e em talassêmicos com esplenomegalia submetidos à transfusão crônica.
Nestes casos, a retirada do baço pode levar a uma acentuada redução do processo de
hemólise e o aumento da sobrevida das hemácias em circulação. Em outras anemias
hemolíticas, como a anemia falciforme, a destruição aumentada de células ocorre
predominantemente no fígado. (ZAGO et al., 2001)
De grande interesse é o mecanismo pelo qual as hemácias velhas são reconhecidas e

eliminadas na circulação. Vários fatores contribuem para isso, em especial a redução
da atividade metabólica e oxigenação da hemoglobina. Um mecanismo largamente
aceito para explicar a eliminação de hemácias envelhecidas é a formação de agregados
de proteínas de banda 3 (uma das mais abundantes proteínas transmembranais de
hemácias) estabilizados por moléculas de hemoglobinas oxidadas (hemicromos).
Esses agregados seriam reconhecidos como antígenos por anticorpos IgG autólogos e
complemento. Com a deposição de uma densidade crítica de anticorpos e moléculas de
complemento, as hemácias senescentes seriam reconhecidas e eliminadas. (ZAGO
et al., 2001)
Uma vez fagocitada, a hemácia é decomposta em seus componentes, sendo os mais

importantes a membrana e a hemoglobina. Proteínas e fosfolípides de membrana são
43
digeridos. A hemoglobina é decomposta em globina (que é mobilizada dando origem

a aminoácidos) e o heme, que por sua vez, com abertura do anel da proptoporfirina,
libera o ferro a bilirrubina. (ZAGO et al., 2001)
Figura 7. Decomposição das hemácias.
O ferro permanece no macrófago e será reaproveitado para a síntese de hemoglobina.

Não há no organismo via excreção de ferro, de forma que a molécula passa a fazer
parte do pool de armazenamento e poderá ser utilizada novamente para a síntese de
hemoglobina. Para voltar a um eritroblasto em desenvolvimento, o ferro pode ser
liberado na superfície da célula e transportado para o eritroblasto ligado à transferrina
ou, alternativamente, pequenos fragmentos do citoplasma do macrófago podem passar
diretamente ao eritroblasto, num processo denominado rofeocitose. (ZAGO et al., 2001)
A bilirrubina lipossolúvel (bilirrubina “indireta” ou não conjugada), formada a partir

da abertura do anel do heme e liberação do ferro, circula ligada à albumina, sendo
retirada da circulação pelos hepatócitos. Nos hepatócitos a bilirrubina é conjugada
44
com compostos que a tornam hidrossolúvel, em especial o ácido glucurônico, pela ação
de glicuroniltransferase. O composto hidrossolúvel formado (bilirrubina “direta” ou
conjugada) é excretado nos canalículos hepáticos, indo finalmente alcançar o duodeno
como parte da bile. No intestino, numerosos compostos são derivados da oxidação e
metabolismo da bilirrubina direta; este conjunto é coletivamente (e de maneira pouco
acurada) denominado “urobilinogênio fecal”, e seus produtos de oxidação contribuem
para dar coloração às fezes.
Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida do intestino e alcança o fígado pela

circulação portal (circulação enteroepática), Sendo praticamente todo captado pelo
hepatócito e reexcretado no intestino. Apenas quando há lesão funcional dos hepatócitos
é que quantidades significativas de urobilinogênio deixam de ser captadas pelos
hepatócitos e alcançam a circulação sistêmica, sendo filtrado pelo rim e aparecendo
na urina. Portanto, a maior destruição de hemoglobina, que caracteriza as anemias
hemolíticas, aumenta a concentração de bilirrubina indireta no plasma e a quantidade
de urobilinogênio fecal produzida diariamente, mas não leva ao aumento grosseiro de
urobilinogênio na urina; este aumento ocorre apenas quando há lesão funcional dos
hepatócitos. (ZAGO et al., 2001)
45
CAPÍTULO 2
Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína que se apresenta de forma globular em tetrâmero,

ou seja, quatro cadeias polipeptídicas ligadas entre si, denominadas cadeias de
globina. Em cada uma dessas cadeias há um grupo heme ligado, ao qual apresenta
um átomo de ferro em seu centro. A função central desta molécula é carregar
moléculas de oxigênio absorvida nos alvéolos pulmonares para todos os tecidos
do organismo, isto é possível graças a capacidade dos átomos de ferro se ligarem
reversivelmente a moléculas de oxigênio. Além destas funções, também apresenta
funções catalíticas enzimáticas, suporte mecânico, proteção imune, dentre outras.
Esta proteína está largamente distribuída entre muitas espécies, desde peixes até
os seres humanos.
A hemoglobina é uma molécula globular, formada por quatro cadeias de globinas que
constituem dois pares: um par de cadeias α-símiles e um par de cadeias β-símiles. Na
forma mais comum e abundante de hemoglobina, a HbA (hemoglobina do adulto),
as cadeias são chamadas de globina α e globina β. As demais hemoglobinas normais
humanas formadas por combinações de cadeias α-símiles e cadeias β-símiles. (ZAGO
et al., 2001)
Quatro níveis de organização podem ser identificados na molécula de hemoglobina.

Todas as cadeias de globina têm uma estrutura muito similar. São formadas por uma
sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia β). A ordem
destes aminoácidos na cadeia determinada pela estrutura primária, sendo determinado
pelo código genético de DNA no gene da globina correspondente. A sequência em que
estes aminoácidos estão dispostos na cadeia de globina determina que ela assuma
uma conformação helicoidal (denominada α-hélice), que transforma aqui que seria
uma estrutura linear em uma espiral denominada estrutura secundária. A estrutura
secundária é interrompida em alguns pontos em que a molécula muda de direção
espacial, envolvendo-se. Assim, ao invés de ter o aspecto de uma espiral rígida e
alongada, a molécula assume uma forma globular denominada estrutura terciária.
(ZAGO et al., 2001)
46
Tabela 5. Diferentes níveis de estrutura da molécula de hemoglobina.
ESTRUTURA CARACTERÍSTICAS
Sequência de aminoácidos da cadeia de globina, determinados pela ordem das bases nitrogenadas (A,C,T e
Primária
G) no DNA.
Secundária Espiral da cadeia de globina (α-hélice).
Enovelamento da α-hélice formando uma estrutura globular, delimitando a bolsa do heme e deixando os
Terciária
aminoácidos polares na superfície.
Associação de um par de cadeias α-símiles e um par de cadeias β-símiles, formando um tetrâmero e
Quaternária
delimitando uma cavidade central onde se aloja o 2,3-DPG.
Fonte: adaptado de Zago e colaboradoress, 2001.
Cada cadeia de globina assume, assim, um aspecto de uma molécula globular, formada
por uma espiral que dobra sobre si mesma; em alguns pontos geralmente onde ocorre
o aminoácido prolina, não existe a estrutura helicoidal, correspondendo aos pontos de
dobra. Desta forma, delimitam-se oito segmentos helicoidais denominados de A a H.
(ZAGO et al., 2001)
Esta conformação molecular da globina tem duas características importantes: a)

deixa os aminoácidos polares, hidrofílicos, na superfície da molécula, facilitando a sua
solubilidade; b) cria uma cavidade forrada por aminoácidos hidrofóbicos, denominada
bolsa heme, onde fica a molécula de heme com o átomo de ferro no seu centro. (ZAGO
et al., 2001)
Figura 8. Estrutura da hemoglobina.
Fonte: adaptado de ZAGO e colaboradores, 2001.
47
A estrutura da hemoglobina
A hemoglobina apresenta uma forma quase esférica com 55 Angstrons aproximadamente
e massa molecular de 64 KDa. (SCHMIDT-NIELSEN, 1993) Cada hemoglobina
apresenta quatro cadeias polipeptídicas, sendo duas α (com 141 aminoácidos) e duas
β (com 146 aminoácidos), chegando à configuração α2β2, em seres humanos adultos
denominada de hemoglobina A (HbA). As cadeias alfa possuem sete alfa-hélices e as
cadeias beta possuem oito além de segmentos com estruturas não determinadas. Cada
cadeia polipeptídica apresenta seu grupo heme, este grupo apresenta um átomo de
ferro no seu centro estrutural, ao qual se liga ao oxigênio para ser transportado.
Figura 9. Estrutura molecular da hemoglobina.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http:// http://netnature.wordpress.com/2012/02/08/fossil-altera-data-de-surgimento-

da-vida-animal-na-terra-com-rsenha/>. Acessado em: 4 dez. 2014.
Também denominado de grupo prostético, o grupo heme é formado por uma

protoporfirina ligada a uma molécula de Fe2+. Além do transporte de oxigênio essa
molécula é responsável pela cor vermelha do sangue. A protoporfirina é composta por
quatro anéis pirrólicos e oito cadeias laterais, sendo elas: quatro metilas, duas vinilas
e dois ácidos carboxílicos. O átomo de ferro é coordenado no centro pelos átomos de
nitrogênio no centro dos quatro grupos pirróis. Nos seres humanos há seis tipos de
48
combinações entre as cadeias, isso faz com que cada tipo de hemoglobina seja adaptada
para cada fase do desenvolvimento embrionário, se iniciando na fase embrionária até
o nascimento, deste ponto em diante a hemoglobina possuí uma única combinação
durante toda a vida do indivíduo.
Grupo heme
O heme é uma molécula planar formada pela condensação de quatro núcleos pirrólicos,
contendo em seu centro um átomo de ferro na forma Fe++. Cada cadeia de globina tem
uma bolsa onde se fixa o heme. Esta cavidade é forrada por aminoácidos hidrofóbicos,
que impedem a entrada de água, protegendo o ferro contra oxidação. O heme forma
várias ligações com os aminoácidos da vizinhança; o átomo de ferro, que está no centro
da molécula de heme, por uma ligação covalente com uma histidina da hélice F (chama
de histidina proximal do ferro) e fica em frente a uma histidina da hélice E (histidina
distal do ferro). Durante o processo de oxigenação da hemoglobina, a molécula de O,
coloca-se entre o átomo de ferro e a histidina distal. (ZAGO et al., 2001)
Figura 10. Estrutura molecular do grupo heme da hemoglobina.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://www.teliga.net/2011/07/estrutura-e-funcao-da-hemoglobina.html>. Acessado

em: 4 dez. 2014.
Estrutura quaternária
A estrutura da globina resolve um importante problema biológico, acomodando duas

propriedades e exigências antagônicas: a necessidade de um ambiente apolar para
proteger o heme com o ferro e o fato de o heme ser muito pouco solúvel em água.
(ZAGO et al., 2001)
49
Tabela 6. Funções dos diferentes componentes da molécula de hemoglobina.
ESTRUTURA FUNÇÃO
Heme Acomoda o átomo de ferro funcional (capaz de ligar reversivelmente o O2).
Protege o ferro contra a oxidação em um ambiente hidrofóbico (bolsa do heme).
Globina
Permite a solubilidade da molécula de água (aminoácidos hidrofílicos na superfície).
Alosteria: efeito cooperativo da ligação com o O2 (curva sigmoide), efeito Bohr, efeito do 2.3-
Tetrâmero de globina
DPG.
No entanto, as cadeias de globina isoladas não são capazes de funcionar adequadamente

como transportadores de oxigênio em condições fisiológicas, nestas condições elas se
assemelham à mioglobina, molécula adaptada para armazenar oxigênio, pois ligam o
O2 com avidez e somente ligam em tensões de O2 muito baixas. A versatilidade funcional
da hemoglobina advém de sua estrutura quaternária. A associação de quatro cadeias de
globina (sendo um par de cadeias α-símiles e um par de cadeias β-símiles), vinculadas
por ligações não covalentes (pontes de hidrogênio e forças de Van der Waals). Estas
quatro unidades da molécula funcionam de forma integrada e interativa, por exemplo,
na oxigenação da hemoglobina. (ZAGO et al., 2001)
Controle da síntese de hemoglobinas: ação dos

genes das globinas
A síntese de hemoglobinas humanas é controlada por dois complexos (clusters) de

genes localizados no braço curto do cromossomo 16 (cluster dos genes α-símiles) e no
braço curto do cromossomo 11 (cluster dos genes β-símiles). Nos dois clusters ocorrem
genes duplicados, que codificam uma cadeia de globina idêntica ou muito similar, assim
como pseudogenes, que são sequências equivalentes a um gene da globina, mas que não
são ativas por que possuem uma mutação que os torna silenciosos. (ZAGO et al., 2001)
Os múltiplos genes com estruturas muito semelhantes em cada um dos clusters

representam o resultado de duplicações ao longo da evolução, seguidas de mutações que
foram se acumulando, levando à diferenciação destes genes ou seguidas de mutações
nonsense que silenciam o gene (pseudogenes). Em alguns casos, o tempo decorrido
desde a duplicação foi muito escasso, e não houve ainda tempo para ocorrerem mutações
que diferenciem os dois genes duplicados (α1 e α2), houve apenas uma mutação na
região codificante, de forma que os produtos dos dois genes divergem em apenas um
único aminoácido (como os genes Gγ e Aγ)” (ZAGO et al., 2001)
50
Figura 11. Síntese das globinas humanas.
Transcrição dos genes das globinas
A transcrição corresponde a uma cópia complementar da fita codificante (ou positiva)

do DNA, na forma de RNA, incluindo exons e íntrons. De fato, o sítio de início da
transcrição (chamado cap site) situa-se cerca de 50 nucleotídeos antes do primeiro
códon do primeiro aminoácido. Isto quer dizer que o mRNA contém uma região inicial
que não é traduzida na forma de uma sequência de proteína. A transcrição que começa
prossegue até bem além do final do último exon. Esta primeira versão de RNA sofre
importantes modificações através de mecanismos de splicing alternativo, retirando os
íntrons da sequência de RNA primitiva. (ZAGO et al., 2001)
As funções da hemoglobina
Como discutido anteriormente, a principal função da hemoglobina é transportar o

oxigênio dos alvéolos pulmonares até os tecidos do corpo no interior dos eritrócitos.
Mas para exercer esta função uma complexa dinâmica molecular entre a hemoglobina
e a molécula de oxigênio deve ocorrer.
As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são de transportar

oxigênio dos pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular
adequada, e transportando CO2 dos tecidos aos pulmões. A hemoglobina,
que constitui 95% das proteínas das hemácias, é responsável por estas
funções. (ZAGO et al., 2001 p. )
51
Figura 12. Splicing do gene das globinas.
Para ocorrer a ligação do oxigênio na molécula de hemoglobina, primeiramente ocorre

uma mudança conformacional das cadeias que aumenta a afinidade da molécula
pelo oxigênio. A molécula de oxigênio se liga ao ferro, deslocando-o para o plano do
anel protoporfirínico, tornando-o mais achatado e com o consecutivo deslocamento
da His87. Esta ligação ocorre de maneira cooperativa, ou seja, a medida de que a
primeira molécula de 02 se liga em uma das cadeias as demais sofrem modificações
conformacionais que fazem com que aumente a afinidade pelas moléculas de 02, assim,
a quarta molécula de 02 se liga com uma afinidade 300 vezes maior que a primeira. Esse
fenômeno ocorre nos alvéolos pulmonares e a molécula de oxigênio é distribuída nos
tecidos com a consequente captação do CO2 ali presente. Em relação ao sistema como
um todo, a troca gasosa é realizada através da saturação do sangue arterial. “Em geral,
in vivo, a troca de O2 é feita entre saturação de 95% (sangue arterial), com tensão média
de O2 arterial 95 mmHg, e saturação de 70% (sangue venoso), com tensão média de O2
venoso 40 mmHg.” (ZAGO et al., 2001)
52
Oxigenação da hemoglobina
Quando um dos grupamentos heme é oxigenado, a entrada do átomo altera as forças

de atração dentro do grupamento heme, modificando a posição do átomo de ferro; este,
por sua vez, está ligado à histidina proximal da hélice F, de forma que a estrutura de toda
a cadeia de globina modifica, transmitindo-se esta alteração para a molécula completa
de hemoglobina (tetrâmero). A nova conformação do tetrâmero, após a entrada da
primeira molécula de oxigênio, é mais favorável à entrada das moléculas seguintes
de oxigênio (efeito cooperativo). Como consequência, a hemoglobina é um excelente
transportador de oxigênio em condições fisiológicas, pois usa curva de dissociação em
relação ao oxigênio facilita a combinação com o O2 pulmonares e facilita sua liberação
nos níveis de pressão do O2 que existem na periferia. (ZAGO et al., 2001)
Efeito do 2,3-DPG
O 2,3-difosfo-glicerato (2,3-DPG) é um intermediário do metabolismo da glicose,

bastante abundante dentro da hemácia, onde existe em concentração equimolar
com a hemoglobina. A razão desta abundância é que o 2.3-DPG é o mais importante
regulador fisiológico da afinidade da hemoglobina pelo O2. A associação das cadeias
de globina constituindo a molécula de hemoglobina forma uma cavidade dentro do
tetrâmero, denominada cavidade central, forrada de aminoácidos polares, onde vai
se fixar a molécula de 2,3-DPG (uma molécula polar). Cada molécula de hemoglobina
pode acomodar uma molécula de 2,3-DPG quando está na forma desoxigenada com
a entrada de oxigênio a conformação, e a cavidade central não pode mais acomodar
a molécula de 2,3-DPG. Desta forma, o O2 e o 2,3-DPG competem pela molécula de
hemoglobina e são mutuamente excludentes. (ZAGO et al., 2001)
Quando a concentração de 2,3-DPG aumenta dentro da hemácia, a hemoglobina tem

maior dificuldade para reter o O2, ou seja, sua afinidade pelo O2 diminui. Este aumento
da concentração de 2,3-DPG ocorre quase em todas as formas de anemia, como uma
resposta compensatória secundária, de modo que, embora a quantidade de hemoglobina
é capaz de liberar uma maior quantidade de O2 nos tecidos em comparação com o
normal. Em contrapartida, isso praticamente não afeta a oxigenação da hemoglobina
nos pulmões, pois neste ponto a curva de dissociação já está quase horizontal e uma
redução da afinidade não reduz a oxigenação. Por outro lado, a hemoglobina fetal
(HbF) liga o 2,3-DPG com mais dificuldade, tendo por isso uma maior afinidade pelo
O2, assegurando a oxigenação do sangue fetal a partir do sangue materno. (ZAGO et
al., 2001)
53
Figura 13. Ligação do oxigênio ao grupo heme.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://www.biocristalografia.df.ibilce.unesp.br/valmir/Tese/TESE2.php>. Acessado

em: 4 dez. 2014.
54
CAPÍTULO 3
Morfologia e função dos eritrócitos
Os eritrócitos são células anucleadas que apresentam apenas a membrana plasmática

e o citoplasma. “Embora as hemácias sejam células anucleadas, constituídas apenas
por membrana plasmática e citoplasma, são bastante complexas. Originam-se na
medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado de
eritropoese. (ZAGO et al., 2001).
Para que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e para

que ocorram com sucesso as trocas gasosas, o eritrócito com 8 µm de
diâmetro e deve ser capaz de passar rapidamente através da circulação,
cujo diâmetro mínimo é de 3,5 µm, manter a hemoglobina na sua
forma reduzida (ferrosa) e manter o equilíbrio osmótico, apesar da alta
concentração de proteínas (hemoglobina) na célula. (HOFFBRAND;
MOSS, 2013).
Para que isso seja possível a célula apresenta uma forma bicôncava bem flexível, com a
capacidade de gerar energia e com poder redutor por diferentes vias metabólicas.
Membrana do eritrócito
A membrana dos eritrócitos, como das demais células, compreendem uma dupla
camada fosfolipídica, proteínas integrais de membrana e diferencialmente, um
esqueleto de membrana. Na superfície externa se apresentam os carboidratos. “Cerca
de 50% são compostos de proteína; 20% de fosfolipídios; 20% de colesterol e até 10%
de carboidratos” (HOFFBRAND; MOSS, 2013). Uma arquitetura única das proteínas
de membrana forma o esqueleto da membrana que permite com que o eritrócito se
adapte a ambientes com maior constrição. O esqueleto de membrana é formado por
proteínas estruturais denominadas espectrinas α e β, anquirina, proteína 4.1 e actina.
Essas proteínas formam uma rede horizontal no interior do eritrócito e são importantes
na manutenção da forma bicôncava. A espctrina é a mais abundante e consiste em
duas cadeias α e β, enroladas umas nas outras para formar heterodímeros que se
associam “cabeça a cabeça” para formar tetrâmeros, os quais, por sua vez, são ligados
na extremidade caudal com actina e conectados à proteína 4.1. Na outra extremidade,
as cadeias β-espectrinas ligam-se à anquirina, que se conecta na banda 3, a proteína
transmembrana que age como canal iônico. A proteína 4.2 intensifica essa interação.
(HOFFBRAND; MOSS, 2013)
55
Figura 14. Proteína de membrana do eritrócito.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/esferocitose-hereditaria-eh/>. Acessado

em: 4 dez. 2014.
Principais vias metabólicas
A principal via metabólica da hemácia é denominada de via de Embden-Meyerhof. Esta

via é implicada na geração de energia através da molécula de ATP convertendo a glicose à
lactato. Essa energia garante a manutenção do volume, forma e flexibilidade das hemácias
para exercer a sua função principal de transporte de gases através da hemoglobina. Além
da geração de energia, a via de Embden-Meyerhof garante a formação de NADH, que é
utilizado para reduzir a metahemoglobina que já não tem mais sua função (hemoglobina
oxidada), reduzindo a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, encaminhando ela para
a via específica de degradação. Ainda cerca de 10% da glicose é desviada para a via das
pentoses fosfato, gerando NADPH, ao qual, faz a mesma função do NADH gerado na via
de Embden-Meyerhof. (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Figura 15. A via de Embden-Meyerhof.
56
CAPÍTULO 4
Proliferação e diferenciação dos
leucócitos
Assim como os eritrócitos, os leucócitos são produzidos a partir de uma stem cell
pluripotente, porém são originados de duas stem cells diferentes dependendo da classe
leucocitária que ela irá originar. Os linfócitos são originados de stem cell linfoide e os
demais leucócitos, por exemplo: neutrófilos, eosinófilos e basófilos são originados de
stem cell mieloide, porém ambas stem cells são originadas de uma única célula tronco
pluripotente.
A células-tronco têm capacidade de modo que a celularidade geral

da medula, em condições estáveis de saúde, permanece constante.
Há considerável ampliação na proliferação do sistema: uma célula
tronco, depois de 20 divisões celulares, é capaz de produzir cerca de
106 células sanguíneas. As células precursoras, contudo, são capazes de
responder a fatores de crescimento hematopoiéticos com o aumento de
produção seletiva de uma ou outra linhagem celular de acordo com as
necessidades. (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Granulopoese
A granulopoese corresponde à proliferação e diferenciação dos granulócitos (leucócitos
que apresentam grânulos citoplasmáticos) e monócitos. Estas células são formadas
na medula óssea a partir de uma célula precursora comum. Dentro das linhagens
celulares que correspondem às fases de divisão celular temos: células progenitoras
granulopoéticas, mieloblastos, pró-mielócitos e mielócito. E as células que se encontram
em processo de maturação pós-mitótico temos: metamielócitos, bastonetes e granulócitos
segmentados. Para o controle do crescimento destas proliferações temos os fatores
de crescimento mieloides. São moléculas que estimulam e direcionam a proliferação
e diferenciação de acordo com as necessidades do organismo. “Muitos fatores de
crescimento são envolvidos nesse processo de maturação incluindo a interleuquina-1
(IL-1), a IL-3, a IL-5 (para eosinófilos), a IL-6, a IL-11 e os fatores estimulantes de
colônia granulocíticos-macrofágicos (GM-CSF), granulocíticas (G-CSF) e monocíticas
(M-CSF).” (HOFFBRAND; MOSS, 2013). Além de agir na proliferação e a diferenciação,
os fatores de crescimento afetam a função das células dentro do sistema imunológico.
Esse processo dará origem aos neutrófilos, monócitos, basófilos e eosinófilos.
57
Figura 16. Início da hematopoese.
Os granulócitos mais importantes e mais abundantes na circulação é o neutrófilo.
Os neutrófilos são produzidos na medula óssea a partir de células progenitoras

multipotenciais, sob ação de numerosos mediadores, em especial o G-CSF e GM-CSF. A
célula mais imatura da linhagem granulocítica é conhecida como mieloblastos. Apesar
de seu aspecto pouco diferenciado e sua capacidade de multiplicação, o mieloblasto já
é uma célula “restrita”, comprometida com a diferenciação terminal granulocítica, não
devendo, pois se encarada como uma forma de célula progenitora. (ZAGO et al., 2001)
O núcleo volumoso tem característica imatura, com cromatina delicada e nucléolos

visíveis, alta relação núcleo-citoplasmática, enquanto o citoplasma é bastante
basófilo (menos do que o pró-eritroblasto), e em geral contém alguns grânulos
azurófilos que permitem reconhecer seu vínculo com a linhagem granulocítica. Há,
no entanto, citologistas que apenas reconhecem como mieloblatocélulas sem grânulos
(classificando-a como prómielócito se contiver grânulos azurófilos). Na sequência de
maturação, os mieloblastos são seguidos pelos promielócitos, mielócitos, metamielócitos
e neutrófilos maduros (segmentados ou bastonetes). (ZAGO et al., 2001)
58
Figura 17. Mieloblasto.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <https://www.flickr.com/photos/hematologia/3668526559/> Acessado em: 30 dez.

2014.
Linfopoese
A linfopoese se inicia de maneira muito similar que a granulopoese, com origem na

medula óssea uma célula-tronco pluripotente se diferencia em stem cell linfoide e a
partir daí, com a ação de diferentes fatores de crescimento linfoide ocorre a maturação
dos linfócitos. Porém, seu processo de maturação ocorre em diferentes órgãos, sendo,
órgãos linfoides primários: medula óssea e timo, órgão linfoides secundários, gerando
respostas imunológicas específicas: linfonodos, baço e os tecidos linfoides do trato
digestivo e respiratório. Este processo dará origem a dois tipos de linfócitos, os linfócitos
B e T. Os linfócitos T são assim chamados, pois o estado final de maturação ocorre no
timo e a partir daí ocorre a ativação do sistema imunológico para o exercício da sua
função. Já os Linfócitos B saem da medula óssea maduros o suficiente para ser ativado
pelo sistema imune e exercer sua função dentro dele. Todos os linfócitos derivam de
precursores linfopoéticos multipotentes (stem cells) da medula óssea, com capacidade
de diferenciação em precursores das várias linhagens hematopoéticas, dando origem às
células mieloides e linfoides. O programa de instrução genética que leva à diferenciação
das células B e T maduros, são essenciais características do microambiente do timo e
da medula óssea, respectivamente, representadas pelo contato com células do estroma
59
e pela ação de citosinas específicas. As principais células efetoras da linhagem T são as

células T citotóxicas (CTL) e as células T auxiliares do tipo 1 (Th1), produtoras de citocinas
pró-inflamatórias, enquanto as células B atuam pela produção de imunoglobulinas. Ao
contrário dos CTL, as células NK não dependem do contato prévio com o antígeno para
exercerem a sua ação citotóxica. (ZAGO et al., 2001)
Figura 18. Derivações dos linfócitos.
Sistema monócito macrofágico
As células do sistema de fagócitos mononucleares originam-se na medula óssea: os

precursores mais imaturos são os monoblastos e prómonócitos. Estas células são
liberadas da medula óssea e transitam pelo sangue periférico como monócitos, onde
tem uma vida-média de cerca de oito a nove horas, migrando em seguida para os tecidos
onde desempenham sua principal atividade funcional. Uma vez tendo deixado o sangue
não mais retornam, mas nos tecidos aparentemente essas células têm uma sobrevida
heterogênea. Acredita-se que possam sobreviver por tempo prolongado, durante meses.
(ZAGO et al., 2001)
60
Figura 19. Os órgãos linfoides.
Nos tecidos as células derivadas dos monócitos distribuem-se amplamente por todos os
órgãos, recebendo denominações especiais em alguns deles (Tabela 7). Incluem-se os
macrófagos que perpassam os seios sanguíneos do baço e medula óssea, as células de
Kupffer do fígado, os osteoclastos e macrófagos da derme e dos alvéolos pulmonares,
entre outros. São também os precursores de células gigantes polinucleadas observadas
em focos de inflamação crônica, como em tuberculose e blastomicose. Estas células
gigantes polinucleadas são resultantes de fusão de macrófagos ativados por interleucinas
como IL-4 e IL-3, produzidas por linfócitos e monócitos no contexto de uma resposta
imune do tipo Th2 (T-helper do tipo 2).
61
Tabela 7. Composição do sistema de macrófagos mononucleares.
ESTRUTURA FUNÇÃO
Medula óssea Monoblasto e pré-monócitos.
Sangue Monócitos.
Os macrófagos se encontram nos pulmões, derme (células de Langerhans), fígado (células de Kupffer)
Tecidos ossos (osteoclastos), pleura, peritônio, tubo digestivo, testículos, sistema nervoso central e locais de
inflamação. (ativados e células gigantes).
Figura 20. Maturação dos monócitos.
62
CAPÍTULO 5
Morfologia e função dos leucócitos
Cada célula produzida e proliferada no sistema imunológico tem uma função específica
dentro da defesa do organismo, a seguir vamos demonstrar detalhadamente as funções
de cada uma delas.
Neutrófilos
Os neutrófilos, também chamados de granulócitos neutrófilos, são assim denominados
pela sua cor neutra quando é utilizada as colorações de Romanowsky. Quando maduro
o neutrófilo apresenta-se multilobulado (2-4 lóbulos que correspondem ao núcleo) com
a cromatina corada com a cor púrpura densa e escura.
O citoplasma é abundante, fracamente róseo, contendo fina

granulação específica que, às vezes, dá a aparência de vidro fosco
ao citoplasma. A granulação azurófila perde a sua coloração
escura neste estágio de maturação. (ZAGO et al., 2001)
Figura 21. Neutrófilo bastonete (esquerda) e seguimentado (direita).
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://sistemaorganicohumano.blogspot.com.br/2012/11/neutrofilos-contra-

bacterias-sao-uma.html>. Acessado em: 16 dez. 2014.
63
Os neutrófilos têm papel crucial na defesa do organismo fagocitando e digerindo

micro-organismos. Por isso primeiramente tem de receber a informação da existência
de infecção e então migrar para o seu sítio. Isto se dá pela presença de fatores
quimiotáticos que orientam os neutrófilos na corrente sanguínea e nos tecidos e
também pela presença de receptores para tais fatores quimiotáticos na membrana
do neutrófilo. Uma vez no local da infecção, o neutrófilo pode tanto fagocitar o
microrganismo ou liberar para o meio extracelular o conteúdo dos seus grânulos ricos
em enzimas antimicrobianas e superóxidos de oxigênio. (ZAGO et al., 2001)
Circulação dos neutrófilos
Os neutrófilos são produzidos e armazenados na medula óssea, sendo em seguida

liberados para o sangue periférico onde sua meia vida é cerca de sete horas. De fato,
a massa de neutrófilos maduros (ou “quase” maduros) disponíveis como reserva na
medula óssea para libração é cerca de 10-15 vezes maior do que a massa de neutrófilos
que se encontram no compartimento intravascular em um determinado momento.
Esta grande massa de células pode ser mobilizada muito rapidamente, em resposta a
agressões variadas, como a presença de uma lesão tissular com invasão de bactérias.
Esta é uma importante característica quando se procuram interpretar as variações dos
números de neutrófilos no curso da doença: os neutrófilos estão apenas de passagem
pelo sangue, muito rapidamente, sendo o sangue a via de ligação entre o ponto de
produção e armazenamento (medula óssea), onde há uma grande massa de neutrófilos,
e o local de consumo (os tecidos). (ZAGO et al., 2001)
Outro fator a ser considerado na interpretação das contagens de neutrófilos é o fato

de que eles não se distribuem homogeneamente no compartimento circulatório.
Cerca de 50% dos neutrófilos que estão dentro do compartimento vascular, de fato,
retidos próximos à parede dos vasos, especialmente nos pequenos capilares em que
os tecidos e em tecidos como os pulmões e o baço. Estes neutrófilos são chamados de
“marginados”, e este pool está em equilíbrio com o pool de neutrófilos que circulam
livremente. Numerosos fatores podem modificar esta distribuição de neutrófilos entre
os dois pools (circulante e marginados), por exemplo, o exercício ou a adrenalina
mobilizam células do pool marginado para o pool circulante, fazendo aumentar a
contagem de neutrófilos sem que haja uma liberação significativa de células na medula
óssea. (ZAGO et al., 2001)
Os neutrófilos circulantes são células esféricas desprovidas de movimentação ativa

expressiva. No entanto, nas proximidades de uma lesão inflamatória os neutrófilos
aderem à parede endotelial, deixam os vasos sanguíneos e movimentam-se ativamente
em direção ao foco inflamatório. Esse processo envolve várias, dezenas ou centenas
64
de moléculas, que são ativadas e desativadas sequencialmente ou movimentadas em

diferentes regiões das células. As principais são moléculas que controlam a adesão
dos neutrófilos às células endoteliais e ao colágeno (integrinas, selectinas e outras),
e moléculas com capacidade contrátil que fazem a célula avançar ativamente no
movimento migratório (F-actina e miosina II). De uma maneira simplificada, o processo
de migração dos neutrófilos pode ser dividido em três fases distintas: a) ligação ou
adesão primária b) adesão secundária e c: diapedese ou transmigração. (ZAGO et al.,
2001)
Figura 22. Movimentação dos neutrófilos na lesão inflamatória.
Eosinófilos
Assim denominados, pois seus grânulos tem afinidade pela eosina, quando utilizado os
corantes de Romanowsky. Predominantemente, se encontram no sangue periférico e
são ativados geralmente contra parasitas helmínticos, distúrbios alérgicos e neoplásicos.
Morfologicamente, apresentam diâmetro de aproximadamente 8 µm,

citoplasma abundante rico em grânulos eosinofílicos (em torno de
20 por célula) e núcleo de cromatina densa bilobulado. (ZAGO et al.,
2001 p. ).
65
Figura 23. Eosinófilo.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=peroxidase+de+eosin%C3%

B3filo&lang=3>. Acessado em: 16 dez. 2014.
Basófilo
Os basófilos também se originam e amadurecem na medula óssea e, após os últimos

passos de diferenciação, são colocados na corrente sanguínea. São caracterizados pela
presença de grânulos citoplasmáticos que se tingem com corantes básicos nas colorações
usuais em cor púrpura-escura. Produzem diversos medidores inflamatórios, sendo um
dos principais deles a histamina, além de possuírem receptores de IgE na membrana
plasmática. (ZAGO et al., 2001)
Além dos grânulos basófilos que distinguem este subtipo celular, morfologicamente
caracterizam-se como uma célula relativamente grande, com diâmetro entre 10 e 15 µm,
citoplasma abundante, róseo, rico em grânulos basófilos. (ZAGO et al., 2001)
Figura 24. Basófilo
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://atlasdehemato.blogspot.com.br/2010/05/basofilos.html>. Acessado em: 16

dez. 2014.
66
Monócito
Os monócitos são originados na medula óssea e participam, principalmente, do processo

de fagocitose dentro do sistema imunológico. De células mortas, senescentes, corpos
estranhos, regulação da função de outras células, processamento e apresentação de
antígenos, reações inflamatórias e destruição de micro-organismos e células tumorais.
Quanto à sua morfologia, são células de tamanho entre 12 e 15 µm de diâmetro, variando

bastante em forma, mas distinguíveis dos outros leucócitos do sangue. O citoplasma
é abundante, de coloração cinza ou azul claro acinzentada, com fina granulação. Esta
granulação com aspecto de fina poeira dá ao citoplasma uma aparência de vidro fosco.
É comum encontrar vacúolos citoplasmáticos nesta célula. A relação núcleocitoplasmática
é baixa e o núcleo é grande, oval ou indentado, posicionado no centro da célula; o núcleo
não é visível em colorações usuais. A cromatina é delicada, predominantemente frouxa,
com estreitos filamentos ligando pequenas áreas de cromatina densa. (ZAGO et al., 2001)
Figura 25. Monócito.
Fonte: figura adaptada e disponível em: < https://www.flickr.com/photos/hematologia/3668527077/?rb=1>. Acessado em: 16

dez. 2014.
Linfócitos
Os linfócitos que fazem parte do sistema imune têm como função principal defender
o organismo contra infecções. Ocasionalmente podem agredir o próprio organismo,
causando doenças autoimunes. O termo linfócito foi usado pela primeira vez por Paul
Ehrlich, em 1890, para identificar células do sangue que apresentavam morfologia igual
às existentes na linfa. Seu papel relacionado à imunidade e produção de anticorpos
foi sendo progressivamente esclarecido, embora sua relação com os plasmócitos fosse
desconhecida e os linfócitos do sangue fossem considerados células terminais, incapazes
de multiplicação. Mas em 1959, foi demonstrado que os linfócitos, na presença de
fito-hmaglutinina, eram estimulados e entravam em mitose.
67
Quase concomitantemente, Glick et al. (1956) mostraram que existia, em aves, uma
população de neutrófilos que dependia da bursa de Fabricius para a sua formação e que
era a responsável pela produção de anticorpos e pela imunidade humoral. Por outro lado,
em 1962, foi demonstrado o papel do timo na formação de anticorpos pela imunidade
celular. Em 1965, surgiu o primeiro esquema da dicotomia do sistema imunológico e a
denominação de linfócitos T (Timo dependentes) e B (bursa dependentes). Entretanto, o
esquema não podia ser estendido aos mamíferos, que não possuem a bursa de Fabricius
ou outra estrutura anatômica análoga. Apenas por volta de 1975, quando já era possível
a identificação de linfócitos B, foi demonstrado que a maturação dos mesmos ocorria
inicialmente no fígado e depois medula óssea. (ZAGO et al., 2001)
Os linfócitos são divididos em três tipos celulares: tipo B, tipo T e tipo NK (natural
killer). Morfologicamente os linfócitos B e T são indistinguíveis, são células com
tamanho diminuto, entre 6 a 15 µm de diâmetro, com formato regular e arredondado, a
relação núcleo e citoplasma é elevado, pois o núcleo ocupa grande parte do citoplasma
celular. O citoplasma é basófilo e o núcleo tem aparência regular e esférica azul forte,
às vezes tendendo para o roxo. Já os linfócitos NK são, com frequência, maiores,
podendo chegar até 20 µm com citoplasma mais volumoso e pode-se observar poucas
granulações azuis.
Do ponto de vista fisiológico, os linfócitos incluem três diferentes subpopulações

celulares: os linfócitos T, linfócitos B e linfócitos NK. Os linfócitos T correspondem de
65 a 80% dos linfócitos circulantes e originam-se de um precursor na medula óssea
que posteriormente migra para o timo, onde a maturação destas células se completa.
Eles são subdivididos em T8 ou citotóxico (T8 por expressarem o antígeno CD8 na
membrana) e T4 ou auxiliares (T4 por expressarem o antígeno CD4). Estes últimos
são por sua vez subdivididos em T auxiliar 1 (Th1 – T helper 1) e T auxiliar 2 (Th2 –
T helper 2), por secretarem diferentes citocinas em resposta à estimulação por IL-2
(interleucina 2) e INF-g (interferon γ) ou IL-4, respectivamente. Por outro lado, os
linfócitos B correspondem a um valor entre 5 e 15% dos linfócitos circulantes e originam-
se de um precursor na medula óssea onde, em mamíferos, dá início ao processo de
maturação. A sua característica fundamental é possuir moléculas de imunoglobulinas
inseridas na membrana plasmática que são produzidas endogenamente e que
funcionam como receptores para antígenos específicos. Por último, os linfócitos
NK originam-se como os demais, de um precursor linfoide na medula óssea. O seu
processo de maturação ainda é pouco conhecido. Quanto à sua fisiologia, distingue-se
das demais por destruir células-alvo sem a participação da molécula do complexo de
histocompatibilidade principal (MHC – Major Histocompatibility Complex), agindo
sobre células tumorais e células infectadas por vírus. (ZAGO et al., 2001)
68
Figura 26. Linfócito B.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://recursos.cnice.mec.es/biosfera/alumno/2bachillerato/inmune/

amplialinfocitosb.htm>. Acessado em: 16 dez. 2014.
69
HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA E UNIDADE III
FIBRINÓLISE
CAPÍTULO 1
Síntese da coagulação e cascata da
coagulação sanguínea
Como visto nos primeiros capítulos, a formação do coágulo de fibrina no local que
ocorreu uma lesão endotelial é um processo crucial para a integridade do vaso sanguíneo
e homeostase vascular. Para evitar a perda excessiva de sangue os mecanismos devem
ser regulados de modo que se contrapõe à perda sanguínea e, ao mesmo tempo, evitar a
formação de trombos intravasculares e a formação acentuada de fibrina.
A formação do coágulo de fibrina envolve complexas interações entre

proteases plasmáticas e seus cofatores, que culminam na gênese da
enzima trombina, que por proteólise converte o fibrinogênio solúvel
em fibrina insolúvel. Progressos significativos ocorreram nas últimas
décadas, concernentes à compreensão da fisiologia desse sistema e dos
mecanismos que o regulam. (ZAGO et al., 2001)
Cascata da coagulação
A cascata da coagulação foi proposta por Macfarlane, Davie e Ratnoff (1964), para
explicar a fisiologia da coagulação do sangue. A coagulação ocorre por meio da ativação
proteolítica sequencial de pró-enzimas por proteases do plasma, resultando na formação
da trombina que, então, converte a molécula de fibrinogênio em fibrina. Este esquema
divide a coagulação em uma via extrínseca (envolvendo componentes do sangue, mas
também elementos que usualmente não estão presentes no espaço intravascular) e um
via intrínseca (iniciada por componentes presentes no intravascular), que convergem
no ponto de ativação do fator X. Na via extrínseca, o fator VII plasmático (na presença
do seu cofator, o fator tecidual ou tromboplastina) ativa diretamente o fator X. Na via
intrínseca, ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato com uma
superfície contendo cargas elétricas negativas (por exemplo, a parede de um tubo de
70
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E FIBRINÓLISE │ UNIDADE III
vidro). Tal processo é denominado “ativação por contato” e requer ainda a presença
de outros componentes do plasma: pré-calicreína (uma serino-protease) e cininogênio
de alto peso molecular (um cofator não enzimático). O fator XIIa ativa o fator XI, que
por sua vez ativa o fator IX. O fator IXa, na presença de fator VIII, ativa o fator X da
coagulação, desencadeando a geração de trombina e subsequentemente formação da
fibrina. (ZAGO et al., 2001)
Figura 27. Cascata da coagulação.
Papel dos fosfolipídios
Nas superfícies celulares contendo fosfolípides se encontram diversas enzimas da

coagulação que tem o papel de converter substratos pró-co-fatores em cofatores.
Os tipos celulares que apresentam esse papel são: tecidos vasculares lesados,
células inflamatórias e plaquetas ativadas, sendo esta última classe apresenta maior
contribuição, ligando os complexos fator IXa/fator VIIIa (complexo tenase) e fator Xa/
fator Va (complexo protrombinase). Além das plaquetas, íons cálcio auxiliam em todo
o processo. (ZAGO et al., 2001)
71
UNIDADE III │ HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E FIBRINÓLISE
Papel do fator tecidual
O início da coagulação se dá pela exposição do sangue a substâncias que não se encontram

normalmente no interior dos vasos sanguíneos, normalmente ocasionado por lesões
vasculares. Após esse contato ocorre a expressão do fator tecidual (FT) expondo-o na
região intravascular, levando ao início da formação do coágulo de fibrina.
Figura 28. Cascata da coagulação e lipídeos.
O FT é uma glicoproteína de membrana de 45 KDa que funciona como receptor para o fator
VII da coagulação. O FT não é normalmente expresso em células em contato direto com o
sangue (tais como células endoteliais e leucócitos), mas apresenta expressão constitutiva
em fibroblastos subjacentes ao endotélio vascular. [...] Em indivíduos normais, níveis
mínimos da forma ativada do fator VII da coagulação (FVIIa) estão presentes em
circulação, correspondendo a aproximadamente 1% da concentração plasmática total de
fator VII. O FVIIa é capaz de se ligar ao FT expresso em membranas celulares; exposição
do FT ao plasma resulta na sua ligação ao FVII e FVIIa, e somente o complexo FT-FVIIa
exibe função enzimática ativa; o complexo é também capaz de ativar o FVII em processo
denominado “autoativação”. O complexo FT-FVIIa tem como substratos principais o
fator IX e o Fator X, cuja clivagem resulta na formação de FIXa e FXa, respectivamente
com subsequente formação da trombina e fibrina. (ZAGO et al., 2001)
Mecanismos reguladores da coagulação
O sistema da coagulação deve ser regulado para evitar uma ativação acentuada
do sistema, evitando assim, a formação inadequadamente excessiva de fibrina e
72
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E FIBRINÓLISE │ UNIDADE III
evitando a consequente oclusão vascular. Os principais inibidores da coagulação

são: o TFPI (tissue fator pathway inhibitor), a proteína C (PC) e a proteína S (PS),
e a antitrombina (AT).
Figura 29. Ativação da cascata da coagulação pelo fator tecidual.
TFPI – o complexo fator VIIa/FT atua sobre dois substratos principais: os fatores IX e
X da coagulação, ativando-os. Essas reações são reguladas pelo inibidor da via do fator
tecidual (TFPI). (ZAGO et al., 2001)
Proteína C e Proteína S – A PC, quando ligada ao receptor no endotélio é ativada

após a ligação da trombina ao receptor endotelial trombomodulina (TM). (ZAGO
et al., 2001)
Antitrombina – A AT é o inibidor primário da trombina e também exerce efeito

inibitório sobre diversas outras enzimas da coagulação, incluindo os fatores IXa, Xa e
XIa. Adicionalmente AT acelera a dissociação do complexo fato VIIa/FT e impede sua
reassociação. Desta forma, a AT elimina qualquer atividade enzimática pró-coagulante
excessiva ou indesejável. [...] A atividade inibitória de AT sobre a coagulação é também
potentemente acelerada pela heparina, um polissacarídeo linear estruturalmente
similar ao hepran sulfato. (ZAGO et al., 2001)
73
Figura 30. Reguladores do TFPI.
Figura 31. Atuação das proteínas C e S
74
CAPÍTULO 2
Sistema fibrolítico
Após ocorrer a formação do coágulo de fibrina e a regeneração do endotélio lesionado o

coágulo de fibrina deve ser solubilizado e degradado para retornar a corrente sanguínea
sem causar prejuízos sistêmicos. Para isso, entra em ação o sistema fibrinolítico ou
também conhecido como sistema plasminogênio/plasmina.
Fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina pela plasmina. O sistema
fibrinolítico ou sistema plasminogênio/plasmina é composto por diversas proteínas
(proteases séricas e inibidores) que regulam a geração de plasmina, uma enzima ativa
produzida a partir de uma pró-enzima inativa, plasminogênio, que tem por função
degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz extracelular. (ZAGO et al., 2001)
Todas as enzimas do sistema fibrinolítico são serino-proteases, então seus inibidores são
designados serpinas, inibidores de proteases séricas. “São conhecidos dois ativadores
fisiológicos do plasminogênio: o ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA =
tissue-type plasminogen activator) e o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase
(u-PA = uroquinase-type plasminogen acticator). Os dois ativadores têm alta
especificidade de ligação com o seu substrato (plasminogênio) e promovem hidrólise
de uma única ponte peptídica que resulta na formação de uma serino-protease ativa, a
plasmina. (ZAGO et al., 2001)
A plasmina degrada além da fibrina, o fibrinogênio, fator V e também o fator

VIII, porém, em condições fisiológicas este processo ocorre de forma específica
para a fibrina, então toda a ativação é localizada, excluindo o restante do sistema,
assim a fibrina intravascular é removida de modo equilibrado. Esta especificidade
dependente de fibrina é resultado de interações moleculares específicas entre
os ativadores do plasminogênio, o plasminogênio, a fibrina, e os inibidores da
fibrinólise. (ZAGO et al., 2001)
A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos ativadores do plasminogênio

mediante ação de inibidores específicos (PAIs = plasminogen activator inhibitors), cujo
principal representante é o PAI-1, e diretamente sobre a plasmina, função inibitória
esta exercida pela α2-antiplasmina. (ZAGO et al., 2001)
75
Figura 32. Inibidores do sistema fibrolítico.
76
DISTÚRBIOS DA UNIDADE IV
HEMOSTASIA
CAPÍTULO 1
Distúrbios hereditários da hemostasia
Os distúrbios hereditários mais frequentes no processo de hemostasia são: hemofilia

A, hemofilia B e doença de von Willebrand, as demais doenças são consideradas raras.
Hemofilia A
A hemofilia A é um dos mais comuns distúrbios da coagulação com etiologia hereditária,
ele se dá pela deficiência do Fator VIII. A prevalência é de 30 a 100 por 1 milhão. A
herança é ligada ao sexo, mas um terço dos pacientes não tem história familiar, e a
doença resulta de mutação recente. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
Figura 33. Herança ligada ao sexo.
77
UNIDADE IV │ DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
O gene do fator VIII está situado na extremidade do cromossomo X. O gene é

consideravelmente grande com 26 éxons. Os defeitos normalmente são oriundos de
uma inversão característica flip-tip, ao qual o gene é quebrado na extremidade que
ele se situa, além disso, pode ocorrer a deleção do gene ou ainda mutações de sentido
errôneo. O defeito culmina na ausência ou um baixo nível plasmático do Fator VIII,
levando a distúrbios na coagulação. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
Figura 34. Mecanismo de inversão a ponta flip-tip.
Os sintomas da hemofilia A consiste em inúmeros tipos de sangramentos, de maneira

geral, são internos, mas podem ocorrer na pele e em mucosas. Em lesões o término do
extravasamento extravascular de sangue é mais demorado. O tratamento é realizado
com a reposição intravascular do fator VIII.
Rearranjos grosseiros do gene do Fator VIII. Em contraste com a grande heterogeneidade

dos defeitos genéticos associados ao quadro de hemofilia A leve e moderada, em cerca
de 40% dos casos de hemofilia A grave uma inversão envolvendo o íntron 22 do Fator
VIII é identificada consistentemente. Essa inversão decorre de recombinação homóloga
entre a região contendo o gene F8A no íntron 22 e uma de suas cópias localizadas a
mais de 400Kb a 5’ do gene do fator VIII. Dependendo da cópia do gene A envolvida
na recombinação, dois tipos principais de inversão são identificados; o tipo 1 envolve
a cópia distal e o tipo 2 envolve a cópia proximal do gene F8A (Figura 35) Um terceiro
tipo de inversão usualmente são identificados pelo método de Southern blot, utilizando
como sonda parte da região homóloga envolvida na recombinação. A inversão parcial
do íntron 22 explica cerca de 40% dos casos de hemofilia A grave. Em decorrência dessa
alta frequência, o rastreamento inicial de mutações de hemofilia A é feito procurando-se
a inversão envolvendo o íntron 22, utilizando-se da técnica de Southern blot. (ZAGO et
al., 2001)
78
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA │ UNIDADE IV
Figura 35. Rearranjos grosseiros do gene do Fator VIII.
Hemofilia B
A hemofilia B consiste na deficiência da produção do fator IX. A herança e os aspectos

clínicos da deficiência do IX são idênticos ao da hemofilia A (deficiência no fator
VIII). De fato as duas doenças só podem ser diferenciadas pelos testes específicos da
79
coagulação. A incidência dessa doença é igual a um quinto da hemofilia A. O fator IX é

codificado por um gene junto ao do fator VIII, próximo ao braço longo do cromossomo
X. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
Doença de von Willebrand (VWD)

Nesta doença o VWF está com suas funções comprometidas, isto ocorre devido a uma
mutação nula ou de sentido ocorrida no gene responsável pela sua síntese. O VWF é
produzido em células endoteliais e megacariócitos. É uma proteína com dois papéis
promove adesão de plaquetas ao subendotélio em condições de fluxo tumultuado e é a
molécula portadora do Fator VIII, protegendo-o da destruição prematura. Esta última
função explica a diminuição do Fator VIII na VWD. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
A VWD é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. De modo

geral, a doença é autossômica dominante com expressão variável,
dependendo do tipo de mutação e de efeitos genéticos epistáticos. Em
geral há sangramentos de mucosa, perda sanguínea excessiva depois de
cortes e escoriações superficiais, e hemorragias pós-traumáticas e pós-
operatória. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
Para o tratamento em sangramentos leves podem ser usados agentes antifibrolíticos,

como ácido trexâmico, para sangramento leve. Em pacientes com uma baixa constante
de VWF utiliza-se a reposição, normalmente, é feita a reposição do fator VIII juntamente.
Outros distúrbios hereditários de fatores da

coagulação
Todas as deficiências genéticas de fatores da coagulação (deficiência
de fibrinogênio, protrombina, fatores V e VII e combinados, fatores
X, XI e XIII) são raras. A herança é autossômica recessiva em todas,
menos na deficiência do Fator XI, onde há penetrância variável.
Esta deficiência é vista, sobretudo, em judeus asquenazes e ocorre
em ambos os sexos. O risco de hemorragia não se relaciona com a
severidade da deficiência, isto é, com a dosagem plasmática do fator
XI, só há sangramento exagerado após traumatismo, como cirurgia.
O tratamento é feito com antifibrolíticos e concentrado de Fator XI ou
plasma fresco congelado. A deficiência do Fator XIII produz tendência
hemorrágica grave, caracteristicamente como sangramento do coto
umbilical ao nascimento. Concentrados específicos e preparações
recombinantes de fatores VII e XIII são atualmente disponíveis.
80
CAPÍTULO 2
Distúrbios adquiridos da coagulação
Os distúrbios adquiridos são mais comuns do que os hereditários. Estes provêm de

patologias de bases em alguns órgãos ou deficiência na alimentação. A seguir vamos
estudar os distúrbios mais comumente encontrados.
Deficiência de vitamina K
A vitamina K, lipossolúvel, é obtida de vegetais verdes e de síntese bacteriana no

intestino. A deficiência pode estar presente no nascimento (doença hemorrágica
do recém-nascido) ou em outras situações durante a vida. Pode ser causada por
dieta inadequada, má absorção, ou inibição de vitamina K por fármacos, como os
dicuminários, que agem como antagonistas de vitamina K. Esses fármacos ocasionam
diminuição dos fatores da II, VII, IX e X e das proteínas C e S, pois métodos
imunológicos mostram níveis normais destas proteínas. As proteínas não funcionais
são chamadas de PIVKA (proteins formed in vitamin K absence). A conversão de
fatores PIVKA em suas formas biologicamente ativas é um evento pós-tradução,
envolvendo carboxilação de resíduos de ácido glutâmico na região N-terminal, em
que esses fatores mostram grande homologia de sequência. O ácido glutâmico,
gama-carboxilado liga íons cálcio, induzindo uma alteração reversível de forma
nos N-terminais da proteína K-dependentes. Isso expõe resíduos hidrofóbicos que
se ligam ao fosfolipídio. No processo de carboxilação, a vitamina K é convertida em
epóxido de vitamina, o qual é reciclado à forma reduzida por uma redutase do epóxido
de vitamina K, o qual é reciclado à forma reduzida por uma redutase (VKORC-1). Os
dicumarínicos interferem na ação da redutase de vitamina K, levando à sua deficiência
funcional. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
81
Figura 36. Ação da vitamina K nos fatores da coagulação.
Quando ocorre o nascimento, por muitos fatores tais como: imaturidade das
células hepáticas e falta de bactérias intestinais para a síntese de vitamina K e
baixa quantidade de leite materno, pode ocorrer hemorragias, essa manifestação é
denominada doença hemorrágica do recém-nascido, podendo ocorrer em até os dois
primeiros meses de vida.
Para tratar todas as deficiências de vitamina K, faz-se a injeção da mesma, tanto no

recém-nascido e em adultos.
Hepatopatias
Anormalidades no fígado podem contribuir para alterações nos mecanismos

homeostáticos, tirando da normalidade do processo e levando a hemorragias. Inúmeras
causas podem levar a esses distúrbios e Hoffbrand e Moss (2013) listou:
» Obstrução das vias biliares resulta na diminuição da absorção de vitamina K,

diminuindo a síntese de fatores II, VII, IX e X pelas células parenquimatosas do
fígado.
» Em doenças hepatocelular grave, além das deficiências desses fatores, quase

sempre há diminuição dos níveis de Fator V e fibrinogênio, e aumento dos níveis
de ativador do plasminogênio.
» É observada a anormalidade funcional do fibrinogênio (desfibrinogenina) em

muitos pacientes.
82
» Diminuição da produção de trombina pelo fígado contribui para a

trombocitopenia.
» Hiperesplenismo associado à hipertensão portal frequentemente causa

trombocitopenia.
» Coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ser relacionada à liberação

de tromboplastina das células hepáticas lesadas e a concentrações baixas de
antitrombina, proteína C e α2-antiplasmina. Além disso, há diminuição de
remoção de fatores de coagulação ativos e aumento da atividade fibrinolítica.
Outros distúrbios da coagulação adquiridos
Além dos dois citados anteriormente, existem outros distúrbios relacionados com a
coagulação, estes têm causas com inúmeras patologias de base, que resultam em
processos patológicos sistêmicos.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Deposição intravascular disseminada e inapropriada de fibrina, com consumo de

coagulação e plaquetas, ocorre como consequência de muitas doenças que liberam
materiais coagulantes na circulação ou causam lesão endotelial disseminada ou
agregação plaquetas. Pode associar-se a hemorragia fulminante ou síndrome trombótica
ou disfunção de órgãos, ou ter evolução menos grave e mais crônica. A apresentação
clínica principal é a hemorrágica, mas em 5 a 10% dos casos há lesões trombóticas,
como gangrena das extremidades. [...] O evento básico da CIVD é uma atividade
aumentada da trombina na circulação que ultrapassa a capacidade de remoção pelos
anticoagulantes naturais. Isso pode surgir por liberação de fator tecidual (TF) na
circulação a partir de tecidos lesados, de células tumorais ou da regulação para cima de
fator tecidual em monócitos circulantes ou células endoteliais, como resposta a citosinas
pró-inflamatórias, como interleuquina-1, fator de necrose tumoral e endotoxinas.
O tratamento depende da doença de base ao qual desenvolveu a CIVD, e os pacientes

podem apresentar processos trombóticos ou sangramentos. Para pacientes com
sangramento usa-se a infusão de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas
é indicado para pacientes com sangramento extensivo. Em pacientes com trombose
usa-se heparina e fármacos antiplaquetários para conter o processo trombótico.
83
Deficiência na coagulação causada por

anticorpos
Anticorpos circulantes contra fatores de coagulação ocasionalmente são vistos, com

incidência aproximada de um por milhão por ano, aumentando marcadamente com a
idade. Aloanticorpos contra fator VIII desenvolvem-se entre 5 a 10% dos hemofílicos.
Autoanticorpos contra fator VIII, independentes de hemofilia, também podem causar
graves síndromes hemorrágica. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
Síndrome da transfusão maciça
Muitos fatores podem contribuir para o distúrbio hemorrágico após transfusão

maciça. A perda de sangue resulta na diminuição dos níveis de plaquetas, de fatores da
coagulação e de inibidores. A reposição com concentrado de eritrócitos dilui ainda mais
esses fatores. (HOFFBRAND; MOSS, 2013)
O tratamento mais indicado para esta questão é a reposição de plaquetas para evitar
uma perda sanguínea abundante.
Doenças associadas a distúrbios da coagulação
Figura 37. Patogênese da coagulação intravascular disseminada.
Muitas doenças podem estar associadas com distúrbios da coagulação, de maneira,

principalmente, causam a CIVD. Na Tabela a seguir estão listadas as principais doenças
que culminam na CIVD.
84
Tabela 8. Causas da coagulação intravascular disseminada.
CAUSAS E SEUS AGENTES

Infecções por vírus, parasitas e bactérias
Neoplasias malignas
Lesão tecidual generalizada
Anormalidades vasculares
Outras menos frequentes: influência hepática, pancreatite, venenos de serpentes
85
TESTES
LABORATORIAIS
PARA AVALIAR A UNIDADE V
HEMOSTASIA E
COAGULAÇÃO
CAPÍTULO 1
Contagem de plaquetas
A avaliação da contagem de plaquetas é um dos métodos utilizados para a avaliação

da hemostasia primária. A contagem de plaquetas é geralmente feita em sangue
total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores automáticos de células. Estes
aparelhos são capazes ainda de avaliar a distribuição do volume plaquetário, observando
a presença de plaquetas grandes, regenerativas. A enumeração das plaquetas pode ser
feita também em lâmina, pelo método de Fônio, cuja precisão é menor, mas permite a
análise da morfologia plaquetária. A observação da lâmina também permite descartar
a falsa trombocitopenia, uma aglutinação plaquetária que ocorre in vitro, induzida
pela presença de EDTA, com a participação das proteínas plasmáticas. (HOFFBRAND;
MOSS, 2013)
Além do automatizado, o método mais utilizado para contagem de plaquetas é o método

de Fônio. O método de Fônio é um método indireto para quantificação e qualificação
de plaquetas, e consiste na contagem de plaquetas em esfregaço de sangue corado por
Giemsa, Write ou coloração panóptica, onde são contados o número total de plaquetas
em 1000 hemácias observadas, relacionando as plaquetas com a contagem global de
eritrócitos por µL de sangue.
A amostra utilizada é sangue anticoagulado com EDTA, o procedimento detalhado

encontra-se a seguir: Transferir 1 gota de sangue anticoagulado com EDTA para uma
lâmina previamente limpa e desengordurada com o auxílio de uma pipeta de Pasteur,
ou batendo o fundo interno da tampa do tubo na lâmina, para que uma quantidade
equivalente a 1 gota seja obtida.
86
TESTES LABORATORIAS PARA AVALIAR A HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO │ UNIDADE V
»» proceder ao esfregaço, com uma lâmina extensora;esperar a lâmina secar

e proceder à coloração da seguinte forma:
›› submergir a lâmina no corante Instant Prov I;
›› cronometrar o tempo de 5 segundos;
›› após este tempo, retirar a lâmina do Instant Prov I e deixar o corante

escorrer 5 segundos em uma folha de papel toalha;
›› após o tempo de escorrimento de 5 segundos no Instant Prov I,

submergir a lâmina no Instant Prov II;
›› seguir o mesmo procedimento feito para o Instant Prov I;
›› repetir o mesmo procedimento no Instant Prov III;
›› após o tempo de coloração de 5 segundos, retirar a lâmina do Instant

Prov III e deixar escorrer durante 5 segundos em uma folha de papel
toalha; após este tempo lavar a lâmina em água corrente abundante e
demoradamente;
›› secar a temperatura ambiente a lâmina já corada;
›› prosseguir com a microscopia de imersão, aonde serão contados as

plaquetas referentes a 1000 hemácias observadas.
»» Prosseguir com os cálculos:
»» Plaquetas/µl de sangue = no de plaquetas em 1000 hemácias X

hemácias (µl)/1000.
Figura 38. Plaquetas para a contagem.
Fonte: figura adaptada e disponível em: <http://sil-novidadesemgeral.blogspot.com.br/2011/05/plaquetas-como-contar-e-

interpretar-o.html>. Acessado em: 16 dez. 2014.
87
CAPÍTULO 2
Índice plaquetário
Com a automatização de alguns procedimentos hematológicos o índice plaquetário vem

sendo muito utilizado em diagnósticos clínicos de alterações na hemostasia. O índice
mais utilizado é o volume plaquetário médio (VPM).
Os índices plaquetários fornecidos pelos analisadores hematológicos são provavelmente

os parâmetros mais ignorados pela maioria dos laboratórios clínicos, em virtude
da dificuldade de sua padronização. Desses índices, o volume plaquetário médio
vem merecendo destaque por sua grande utilidade, não só em casos de trombose
e hemostasia, mas também em uma série de patologias, como diabetes, doenças
da tireoide, doenças vasculares, entre outras. O VPM é um parâmetro plaquetário
fornecido no hemograma que não gera custos adicionais para o laboratório. Junto com
a contagem de plaquetas, ele é um sensível indicador de desordens plaquetárias in vivo,
mas pode ser tecnicamente difícil de analisá-lo in vitro por causa dos interferentes
pré-analíticos, como tempo de armazenamento da amostra e artefatos gerados pelos
anticoagulantes. (FARIAS; BÓ, 2013)
Este índice é utilizado para mensurar o tamanho das plaquetas através do seu volume,
segundo Farias e Dal Bó (2013) são denominadas macroplaquetas aquelas que
apresentam um tamanho de 4 a 7 μm de diâmetro e plaquetas gigantes as maiores que
7 μm, geralmente 10 a 20 μm. Embora a avaliação cuidadosa do tamanho, em uma
distensão sanguínea, seja rápida e acurada, ela é subjetiva, uma vez que a morfologia
é enganosa para a estimativa do tamanho plaquetário. Plaquetas grandes são mais
atrativas que as pequenas, então, frequentemente, quando uma distensão é lida, mostra
inadequadamente plaquetas gigantes. O uso do VPM, determinado pelos analisadores
hematológicos, melhorará a descrição de várias desordens plaquetárias.
[...] A avaliação do tamanho e da morfologia das plaquetas torna-se útil

no diagnóstico de pacientes com várias desordens plaquetárias, por isso
o VPM é de grande importância, particularmente nas trombocitopenias
e trombocitoses. Anormalidades clínicas significativas também podem
ser detectadas, mesmo se a contagem de plaquetas estiver nos limites
normais.
88
Figura 39. Macroplaquetas.
Fonte: adaptado de Farias e Dal Bó, 2010.
89
CAPÍTULO 3
Tempo de retração do coágulo
Após a coleta de sangue, para muitos procedimentos é necessária a espera da

coagulação do sangue para utilizar o soro para determinadas análises. Porém, não é
somente aguardar o sangue coagular para que ocorra a separação, parâmetros devem
ser seguidos e observados no processo de formação do coágulo e este tempo deve ser
controlado.
Será que é dada a devida importância a essa simples etapa no processo pré-analítico?
Para muitos, resume-se em esperar o sangue coagular. Há muita ação do homem
por trás disso. Tudo começa na coleta da amostra de sangue. Que tubo de coleta está
sendo usado e qual o fabricante. Para cada tipo de tubo de coleta de sangue a vácuo,
existe um tempo recomendado para aguardar que a coagulação ocorra completamente.
Observando isso corretamente é possível evitar por exemplo, hemólise, separação
incompleta do gel e redução do volume de soro ou plasma após a centrifugação.
Os tempos recomendados de retração se baseiam nos processos de coagulação normal.

Pacientes portadores de coagulopatias e aqueles em terapia com anticoagulantes, as
amostras requerem maior tempo para que ocorra a retração do coágulo. (Tabela 9) Assim
devidos cuidados devem ser tomados e observados quanto ao tempo de coagulação,
medidas as quais, geralmente, são deixadas de lado no laboratório clínico.
Tabela 9. Tempo de coagulação.
TIPOS DE TUBOS (para obtenção de soro) TEMPO DE COAGULAÇÃO (min)

sem ativador de coágulo (tampa vermelha*) 60
com ativador de coágulo (tampa vermelha*) 30
com gel separador + ativador de coágulo (tampa amarela ) *
30
com gel separador + ativador de coágulo (tampa laranja )
*
3a5
Fonte: disponível em: < http://sil-novidadesemgeral.blogspot.com.br/2011/05/plaquetas-como-contar-e-interpretar-o.html >.
Acessado em: 16 dez. 2014.
Tempo de sangramento e tempo de

coagulação
O tempo de sangramento é a medida da função plaquetária in vivo. Consiste na
realização de uma perfuração com cerca de 1mm de profundidade, de modo a lesar
apenas pequenos vasos, onde atuam os processos envolvidos na hemostasia primária.
O tempo de sangramento de Duke é realizado no lóbulo da orelha preferencialmente,
90
pois a polpa digital é mais sujeita a variações determinadas por flutuações no tônus
vascular. É um teste pouco sensível, sendo prolongado em alterações importantes da
função plaquetária ou em trombocitopenias graves. Para melhorar a sensibilidade do
tempo de sangramento, desenvolveu-se a técnica de Ivy, que é realizada no antebraço,
com o manguito de esfingmomanômetro insuflado a 40mm de mercúrio, e fazendo-se
um corte padronizado com lâmina especial. O objetivo é tornar o método mais sensível e
útil nos estudos de alteração da função plaquetária como trombopatias e doença de von
Willebrand. O tempo de sangramento estará prolongado em casos de trombocitopenia.
Habitualmente este prolongamento é proporcional ao número de plaquetas.
Entretanto, em pacientes com trombocitopenia autoimune, o tempo de sangramento
é desproporcionalmente curto, refletindo a função exacerbada das plaquetas jovens
em circulação. O tempo de sangramento é usado no screening pré-operatório em
muitos centros. É importante lembrar que a sensibilidade da técnica de Duke é baixa,
podendo deixar de detectar alterações da hemostasia primária capazes de provocar
sangramento intraoperatório. Em caso de pacientes com história de sangramento
anormal, é imperativo a realização do tempo de sangramento de Ivy, caso o de Duke
seja normal. (ZAGO et al., 2001)
Figura 40. Fluxograma com TS prolongado.
91
UNIDADE V │ TESTES LABORATORIAS PARA AVALIAR A HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
Para estudos dos componentes plasmáticos, utiliza-se o plasma livre de hemácias,

glóbulos brancos e plaquetas, ou o chamado plasma pobre em plaquetas, obtido a
partir do sangue total colhido na presença de um anticoagulante. [...] Ainda que,
fisiologicamente, a ativação da coagulação não se dê pelas vias intrínseca ou extrínseca,
esta designação anda é útil na avaliação laboratorial da hemostasia, pois os testes
coagulométricos são sensíveis a determinados fatores apenas, o que os torna úteis na
detecção das doenças hemorrágicas e na monitorização de tratamentos antitrombóticos.
Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do coágulo de fibrina, que pode ser
visualizado no tubo, nas técnicas manuais, ou detectado fotometricamente, utilizando
os aparelhos denominados coagulômetros. Os métodos coagulométricos são: Tempo
de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA), Tempo de
Trombina (TT) e dosagem de Fibrinogênio. (ZAGO et al., 2001)
Testes laboratoriais relacionados com o tempo de

coagulação sanguínea
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
O TTPA consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma após a adição de

um ativador da fase de contato da coagulação e de cefalina, que substitui o fosfolípide da
membrana plaquetária. O TTPA é sensível ao nível dos fatores da via intrínseca e da via
comum. Ele é bastante sensível à presença de heparina, sendo o teste de escolha para a
sua monitoração. O resultado deve ser expresso pela relação entre o tempo obtido para
o doente e o tempo do controle normal do dia. Os valores em segundos variam com o
ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expressão dos resultados em segundos
não é recomendado. (ZAGO et al., 2001)
Figura 41. Pontos analisados nos testes TTPA, TP e TT.
92
Tempo de Protrombina (TP)
O TP consiste na determinação do tempo de formação do coágulo de fibrina após a adição

de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove a ativação do fator VII,
seguida da ativação do fator X, iniciando a via comum da coagulação. Desta forma, o
TP mede os fatores envolvidos na via extrínseca e na via comum sendo independente
da via intrínseca. O TP depende do nível dos fatores de vitamina K dependentes (II,
VII e X), sendo o teste usado no controle de pacientes expresso através da relação
(R) do tempo obtido com o plasma do doente e o tempo de um pool de plasma de
indivíduos normais. O TP pode ainda ser expresso em Atividade de Protrombina (AP).
Em pacientes recebendo drogas antivitamina K, o nível de anticoagulação é medido de
forma diversa por diferentes reagentes e foi necessário padronizar os resultados, de
modo a se estabelecer uma zona terapêutica comum e utilizável por todo mundo. Esta
padronização é feita pela determinação do “Índice de Sensibilidade Internacional” de
cada tromboplastina, chamado ISI, com o qual se pode calcular o chamado RNI, que
significa “Razão Normatizada Internacional” e corresponde à relação do TP do doente
sobre o TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplastina de referência. Assim,
qualquer que seja a sensibilidade do reagente utilizado, o nível de anticoagulação,
avaliado pelo RNI, é sempre o mesmo. (ZAGO et al., 2001)
Figura 42. Curva de agregação plaquetária.
93
UNIDADE V │ TESTES LABORATORIAS PARA AVALIAR A HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
Tempo de Trombina (TT)
O tempo de trombina é obtido após a adição de trombina em baixa concentração ao

plasma puro, de modo que o tempo de coagulação é influenciado pela concentração de
fibrinogênio e pela presença de inibidores da fibrino-formação, tais como heparina. Na
presença de um teste de coagulação prolongado, deve-se repetir o teste em questão (TP,
TTPA ou TT) usando-se misturas em partes iguais do plasma do doente com o plasma
normal. O prolongamento do tempo de coagulação causado pela presença do inibidor
não é corrigido pela adição de plasma normal, o que diferencia da deficiência de fator,
quando o tempo é corrigido pela adição de plasma normal. No caso de deficiência de
fator, o tempo de coagulação da mistura deve ser totalmente corrigido, caindo para um
valor dentro da faixa normal para o teste. Na presença de um inibidor ou anticoagulante
circulante, o tempo de coagulação da mistura permanecerá prolongado, além da faixa
considerada normal no laboratório. Alguns inibidores, como o inibidor do Fator VIII,
que ocorre em hemofílicos, têm ação lenta e progressiva e, nestes casos, pode ocorrer a
correção imediata do TTPA da mistura também após a incubação desta mistura por 2
horas, o que permitirá que a ação inibitória seja evidenciada. (ZAGO et al., 2001)
Fibrinogênio
O fibrinogênio pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulação do plasma
por alta concentração de trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da densidade
óptica do coágulo. Os valores da medida pelo método coagulométricos são em geral
menores que aquelas obtidas pela avaliação da densidade óptica, mas ambos os métodos
correlacionam-se bem. (ZAGO et al., 2001)
Hemostasia e infecção
A seguir está o link para acessar o conteúdo <http://www.scielo.br/scielo.
php?pid=s0102-86501997000400007&script=sci_arttext>. Este texto demonstra
claramente a correlação entre o equilíbrio da hemostasia e outros processos
biológicos, em especial as infecções.
94
Referências
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recursos.cnice.mec.es/biosfera/alumno/2bachillerato/inmune/amplialinfocitosb.
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hematologia/3668527077/?rb=1> Acessado em: 30 dez. 2014.
96

Hemostasia Hematopoiese e Coagulacao

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Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

»» Analisar as principais patologias vinculadas com distúrbios da hemostasia.

»» Compreender de forma clara o desenvolvimento destes distúrbios e a

Hemostasia é a interrupção fisiológica de uma hemorragia proveniente de um vaso

A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de

O sistema hemostático é composto por uma sequência de eventos

Segundo Zago et al. (2001), a primeira resposta da hemostasia engloba componentes

Após uma lesão vascular, o primeiro evento ocorrido em uma hemostasia é a

Então concluímos que os mecanismos hemostáticos tem o objetivo de evitar hemorragias

»» glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias;

»» glóbulos brancos ou leucócitos;

Neste capítulo, vamos elucidar resumidamente a origem, função, morfologia e

Embora as hemácias sejam células anucleadas constituídas apenas por membrana

Os glóbulos vermelhos são células anucleadas apresentando apenas uma membrana

As hemácias têm forma homogênea de corpúsculos circulares,

Cada eritrócito apresenta em média 7,5mm de diâmetro em um formato bicôncavo.

As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são de transportar

Figura 1. Morfologia das hemácias.

Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://www.usjt.br/acervolaminas/index.php/hematologia>. Acessado em: 4

Os glóbulos brancos, também conhecidos como leucócitos, são células produzidas

Os glóbulos Brancos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto

Os últimos, também chamados de granulócitos pela presença de granulação

exemplo, eles têm a peculiaridade de completar o seu processo de maturação no timo.

Tabela 1. Contagem de leucócitos.

ADULTOS CONTAGEM SANGUÍNEA CRIANÇAS CONTAGEM SANGUÍNEA

Os plasmócitos são originados do linfócitos B maduros e normalmente circulam no

Morfologicamente, os plasmócitos são facilmente distinguíveis dos linfócitos. São

Os monócitos, macrófagos e seus precursores originam-se na medula óssea a partir

Os granulócitos neutrófilos, ou simplesmente neutrófilos, são assim chamados pela sua

Os neutrófilos têm papel crucial na defesa do organismo fagocitando e digerindo

Enquanto o processo de maturação mieloides desde mieloblastos até neutrófilo tem

Os eosinófilos se originam na medula óssea e tem característica peculiar de apresentar

Morfologicamente, apresentam diâmetro de aproximadamente 8 µm, citoplasma

Os basófilos também se originam na medula óssea e, após os últimos passos de

Semelhantes aos basófilos são encontrados em diferentes tecidos células um pouco

As plaquetas, também conhecidas como trombócitos, são originadas na medula óssea

Embora pequenas, as plaquetas são as células do sangue responsáveis por elaborados

Do ponto de vista morfológico, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados

O plasma é a parte líquida do sangue composto de 90% de água e 10% de outras

dentre outros. Através do plasma todas as substâncias e células são transportadas

Ocorre um livre intercâmbio de vários componentes do plasma com o líquido intersticial,

Como observado anteriormente, hemostasia é o bloqueio fisiológico de uma hemorragia

O sistema hemostático é composto por uma sequência de eventos integrados que

A resposta primária da hemostasia engloba componentes do endotélio vascular e

Após estes fenômenos iniciais, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo

ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio,

Após a hemostasia primária dá-se início à cascata da coagulação.