Avaliação e Tratamento Das Alterações Das Funções Estomatognáticas

Avaliação e Terapia das
Alterações das Funções

Estomatognáticas
Brasília-DF.
Elaboração
Cristiane Faccio Gomes
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação................................................................................................................................... 5
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 6
Introdução...................................................................................................................................... 8
Unidade i
CONCEITOS TEÓRICOS......................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
Órgãos Fonoarticulatórios e Funções Estomatognáticas........................................... 9
capítulo 2
Função de Sucção – Normalidade e Patologias........................................................... 29
Capítulo 3
Função de Respiração – Normalidade e Patologias..................................................... 36
capítulo 4
Função de Mastigação – Normalidade e Patologias.................................................... 42
capítulo 5
Função de Deglutição – Normalidade e Patologias..................................................... 48
capítulo 6
Função de Expressão Facial – Normalidade e Patologias............................................ 51
capítulo 7
Pacientes queimados......................................................................................................... 56
Unidade iI
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM MOTRICIDADE OROFACIAL................................................................... 60
capítulo 1
Anamnese em motricidade orofacial............................................................................. 60
capítulo 2
Avaliação dos órgãos fonoarticulatórios e das funções estomatognáticas....... 67
capítulo 3
Avaliação e tratamento das alterações de sucção..................................................... 79
capítulo 4
Avaliação e tratamento das alterações de respiração................................................ 81
capítulo 5
Avaliação e tratamento das alterações de mastigação.............................................. 87
capítulo 6
Avaliação e tratamento das alterações de deglutição............................................... 91
capítulo 7
Avaliação e tratamento das alterações de expressão facial...................................... 93
Capítulo 8
Avaliação e tratamento das alterações de pacientes queimados................................ 98
Para (não) finalizar..................................................................................................................... 101
Referências .................................................................................................................................. 102

Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
Esta apostila é parte integrante do curso de Especialização em Avaliação e Tratamento das
Alterações as Funções do Sistema Estomatognático, especialidade da Fonoaudiologia que atua em
Motricidade Orofacial. A modalidade a distância, é uma iniciativa inovadora para o profissional da
área se atualizar e aprender a aprender com processo de formação contínuo e estudos autodirigidos
e possibilidades de buscar seu próprio conhecimento com autonomia, ainda que com material
atualizado e com referência disponíveis para aprofundamento de conhecimentos. Além disso,
possui propostas de casos clínicos para desenvolver o raciocínio teórico e prático com embasamento
científico e aplicação no cotidiano da clínica fonoaudiológica e possibilidade de acesso aos docentes
para esclarecimento de dúvidas e enriquecimento de conhecimentos a partir de suas experiências.
Deste modo, o estudante terá todas as ferramentas disponíveis para se especializar, aprofundar seus
conhecimentos, possuir um material de consulta e aprender novos conceitos na área de Motricidade
Orofacial. Bons estudos e práticas!
Objetivos
»» Promover conhecimentos, atualização teórica, relações entre diversas áreas do
saber, aprofundamento, raciocínio clínico, possibilidades de aplicação prática
entre as diversas áreas da Fonoaudiologia e a Motricidade Orofacial.
»» Analisar os casos reais e fictícios de normalidade e alterações de Motricidade

Orofacial.
»» Ser capaz de realizar anamnese, avaliação e terapia fonoaudiológica na área de

Motricidade Orofacial, encaminhar e discutir com diversos profissionais que
compõem o quadro inter e transdisciplinar.
»» Compreender o funcionamento motor e neurológico do Sistema Estomatognático,

suas interferências, suas capacidades e limitações, a necessidade da terapia
fonoaudiológica e de outras especialidades, a necessidade da participação do
paciente e da família no processo terapêutico e o papel do fonoaudiólogo na
qualidade de vida e da comunicação das pessoas.
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CONCEITOS TEÓRICOS Unidade i
CAPÍTULO 1
Órgãos Fonoarticulatórios e
Funções Estomatognáticas
O Sistema Estomatognático é essencial para que os seres humanos desenvolvam as

funções orais e se comuniquem de maneira adequada. Por meio da contração dos
músculos estriados ou esqueléticos conseguimos nos locomover, falar, nos alimentar,
nos expressar. A partir disso, temos contato com o mundo e as pessoas à nossa volta
e dependemos das estruturas, da complexa relação neuromuscular, postura do
aparelho estomatognático e das funções adequadas para o bom funcionamento do
complexo sistema que será apresentado a seguir.
Assista ao vídeo sobre a contração muscular, disponível no link <http://www.

youtube.com/watch?v=Klq_6JaTBBs>, para compreender melhor como o Sistema
Estomatognático depende do funcionamento do complexo sistema de contração
da musculatura esquelética para seu funcionamento adequado.
Sistema Estomatognático
O Sistema Estomatognático (SE) é um conjunto de estruturas estáticas e dinâmicas, que desempenha
funções de extrema importância aos seres humanos – sucção, mastigação, deglutição, articulação
dos sons da fala e expressões faciais. Essas funções são chamadas neurovegetativas e incluem as
funções motoras, de postura oral e sensitivas (sensibilidade da cavidade oral, propriocepção das
estruturas e percepção de fome, sede ou saciedade). É por meio desse sistema, sujeito a influências
externas ou internas, que o indivíduo sobrevive (respira, se alimenta) e se comunica (fala e
expressa sentimentos) (FELÍCIO, 2004; CARVALHO, 2005; DOUGLAS, 2006; PERIOTTO, 2009;
CARVALHO, 2010; DOUGLAS; ONCINS, 2011).
Conhecer as estruturas estáticas (ossos, ATM – Articulação Temporomandibular, dentes, mucosa

oral, tendões, aponeuroses e ligamentos) e dinâmicas (nervos e músculos) do SE, bem como suas
funções, é de fundamental importância para a compreensão da complexa relação entre estas funções,
das alterações de crescimento e desenvolvimento e das possíveis alterações decorrentes de posturas
inadequadas ou crescimento com alteração de direcionamento, entre outras (MARCHESAN, 1997).
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UNIDADE I │ CONCEITOS TEÓRICOS
As influências internas que podem afetar as estruturas que compõem o SE são os estímulos genéticos
e neuro-hormonais. As externas são os estímulos mecânicos, os relacionados a comprometimentos
orgânicos, os do meio em que a criança vive ou aqueles decorrentes de funções orais adequadas
ou inadequadas. Estas últimas geram, como consequência, mudanças indesejáveis nas estruturas,
as quais certamente refletirão nas funções. Para Tanigute (1998), todas as estruturas estão
interligadas e, se alguma delas apresentar desorganização ou desequilíbrio, todas serão alteradas
de alguma maneira. Exemplo: uma criança que respira pela boca por uso de chupeta (estímulo
externo) poderá ter suas estruturas orais alteradas e, consequentemente, todo seu crescimento
facial, sua postura oral, seu tônus muscular e as outras funções (mastigação, deglutição, fala)
poderão também ser alterados.
Anatomofisiologia do Músculo Esquelético
A contração muscular
As células que produzem todos os movimentos do corpo humano são denominadas células
musculares, sendo possível identificar três tipos delas com base em suas estruturas e propriedades
de contração: músculo liso, cardíaco e estriado. O músculo estriado, objeto do presente estudo,
está fixado aos ossos; e sua contração, que é controlada pelo SNS (Sistema Nervoso Somático), é
voluntária e responsável pelo movimento de partes do esqueleto, que compõem cerca de 40% do
corpo humano.
Figura 1. A fibra muscular estriada.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/courses/bisci004a/muscle/musc-img/muscbig.jpg>
De acordo com Vander, Sherman e Luciano (1981) e Guyton e Hall (1997a), a anatomia do músculo
estriado revela a presença de estruturas celulares unidas por tecido conjuntivo que são denominadas
fibras musculares.
10
CONCEITOS TEÓRICOS │ UNIDADE I
Figura 2. Anatomia do músculo estriado.
Fonte: <http://www.jennerssa.hpg.ig.com.br/fisiocontrac.htm>
Todos os músculos esqueléticos são formados por inúmeras fibras menores, as miofibrilas, que
contêm filamentos de miosina (filamentos grossos) e de actina (filamentos finos), que são proteínas
que permanecem dispostas lado a lado e são responsáveis pela contração muscular.
Tais estruturas, suspensas no sarcoplasma, são formadas por constituintes intracelulares usuais
e estão dispostas em padrões repetitivos regulares ao longo de todo o comprimento da miofibrila.
Cada unidade desse padrão repetitivo é uma unidade funcional do sistema contrátil muscular
estriado, chamado de sarcômero.
Figura 3. O sarcômero.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/.../bisci004a/ muscle/musc-img/motounit2.jpg>
Cada sarcômero contém filamentos de miosina, que estão localizados centralmente no

sarcômero e os filamentos de actina, que estão fixados em cada extremidade do sarcômero à
zona Z (estruturas fibrosas curtas que interconectam os filamentos de actina de dois sarcômeros
adjacentes, caracterizando-se como um ponto de ancoragem), sendo que ambos os tipos de
filamentos permanecem parcialmente interdigitados. Além da zona Z, existem ainda outras regiões
determinadas para caracterizar distâncias na miofibrila: a zona H, que corresponde ao espaço entre
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as extremidades dos filamentos de actina; a banda A, que compreende de uma extremidade a outra
dos filamentos de miosina; e a banda I, que compreende a região entre as extremidades das bandas
A de dois sarcômeros adjacentes.
Os filamentos de miosina possuem projeções (pontes cruzadas), que apresentam sítios de ATPase,
que são sítios de transformação de ATP (Adenosina Trifosfato) em ADP e Pi (Adenosina Difosfato e
Fosfato inorgânico de alta energia), isto é, sítios de produção de energia para realizar a ligação com
a actina, ou seja, estes sítios realizam, juntamente com a participação do cofator Mg²+ (Magnésio),
a catalisação e degradação de ATP, formados nas mitocôndrias das células musculares, em ADP e
Pi, produzindo a energia essencial para que a contração muscular ocorra.
Figura 4. Filamento de miosina.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/courses/bisci004a/muscle/musc-img/thkfila.jpg>
Aos filamentos finos de actina estão ligadas duas proteínas: a troponina e a tropomiosina. A
tropomiosina assemelha-se a um bastão e cobre todos os sítios de ligação para a miosina, de modo
que não haja contração muscular pela união das pontes cruzadas da miosina e a ligação das pontes
cruzadas da actina. Este mecanismo da tropomiosina previne a atividade muscular.
Já a troponina tem a função de unir-se ao Ca²+, possibilitando que a contração muscular ocorra
através dos sítios de ligação do Ca²+.
Figura 5. Filamento de actina.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/courses/bisci004a/muscle/musc-img/thinfila.jpg>
O mecanismo de contração muscular ocorre principalmente por meio da ligação do Ca²+ à troponina,
que afasta as moléculas de tropomiosina e expõe os sítios de ligação das pontes cruzadas na actina.
Concomitantemente, ocorre a liberação de energia através da ATPase e da liberação de Mg²+, que
promovem a ligação entre os sítios de ligação da actina na miosina e os sítios de ligação das pontes
cruzadas na actina.
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O acoplamento entre os filamentos de actina e miosina promove também o mecanismo de

deslizamento desses filamentos entre si, caracterizando a contração muscular, que continuará
enquanto houver energia para manter tal contração.
Figura 6. A contração muscular.
Fonte: <http://www.hosppract.com/issues/2001/graphics/05/mohid1.gif>
A unidade motora
De acordo com Basmajian (1978), Pinto (1996) e Aminoff (1998), a unidade motora é constituída
pelo segundo neurônio motor e, respectivamente seu corpo celular na medula espinhal, seu axônio,
as junções neuromusculares e as fibras musculares derivadas deste axônio.
13
Figura 7. A unidade motora.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/courses/bisci004a/muscle/musc-img/motounit.jpg>
Para Vander, Sherman e Luciano (1981) e Guyton e Hall (1997b), as fibras musculares esqueléticas
são inervadas por fibras nervosas grossas mielinizadas, originadas nas células nervosas cujos
axônios inervam as fibras musculares esqueléticas, os motoneurônios, das pontas anteriores
da medula espinhal. O motoneurônio e as fibras musculares por ele inervados constituem uma
unidade motora.
Quando um impulso nervoso atinge a junção neuromuscular, a acetilcolina é liberada, permitindo a

entrada de grandes quantidades de Ca²+, que alteram o potencial da placa motora, desencadeando
um potencial de ação na membrana muscular e causando a contração muscular, formada por uma
onda de contração que se espalha pela fibra.
Figura 8. Junção neuromuscular.
Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/courses/bisci004a/muscle/musc-img/nmjunct.jpg>
A duração desse acontecimento é de um a cinco milissegundos em média, dependendo do tipo de

fibra envolvida, e o resultado da contração é uma descarga elétrica, com amplitude total de, em
média, 500 μv (microvolts), que é captado pelo eletromiógrafo.
14
Músculos da cabeça e pescoço
Na ação muscular, a contração do músculo pode gerar movimentos ou impedi-los. Um exemplo de

impedimento de movimento é a manutenção da postura ou a contração isométrica ou estática.
Em geral, a origem dos músculos estriados é fixa, mas existem exceções. Já a inserção do músculo
é a estrutura sobre a qual incide a ação, por isso geralmente está ligada a uma estrutura móvel e a
contração muscular produz movimento que atua sobre uma articulação entre a origem e a inserção
do músculo.
A contração muscular reduz a distância entre a origem e a inserção do músculo. Pode ocorrer ação
de rotação ou deslize próximo da articulação.
Os músculos da cabeça e pescoço não possuem bainhas fasciais, que são características dos músculos
esqueléticos e muitas de suas fibras se inserem diretamente na pele.
O tamanho, forma e grau de desenvolvimento muscular dependem da idade, dentição, gênero

e variações individuais intrínsecas. Tais características permitem numerosas combinações de
expressões faciais (ZEMLIM, 2000).
De acordo com Hanson e Barret (1995), Zemlim (2000), Douglas (2006) e Sobotta (2006) os
músculos da cabeça e pescoço podem ser divididos em:
Músculos da face e boca
Orbicular da boca – músculos intrínsecos e extrínsecos.
Figura 9. Músculos transversos da face – Bucinador.
15
Figura 10. Músculos transversos da face – Risório.
Figura 11. Músculos angulares da face – Levantador do lábio superior.
Figura 12. Músculos angulares da face – Levantador do Ib e da asa do nariz.
16
Figura 13. Músculos angulares da face – Depressor do lábio inferior.
Figura 14. Músculos angulares da face – Zigomático maior.
Figura 15. Músculos angulares da face – Zigomático menor.
17
Figura 16. Músculos verticais da face – Mentual.
Figura 17. Músculos verticais da face – Depressor do ângulo da boca.
Figura 18. Músculos verticais da face – Levantador do ângulo da boca.
18
Figura 19. Músculos paralelos da face – platisma.
Figura 20. Músculos complementares da expressão – frontal.
Figura 21. Músculos complementares da expressão – Orbicular do olho.
19
Figura 22. Músculos complementares da expressão – Corrugador do supercílio.
Figura 23. Músculos complementares da expressão – Prócero.
Músculos da língua
Língua – intrínsecos
Figura 24. Longitudinal superior.
20
Figura 25. Longitudinal inferior.
Figura 26. Transverso.
Figura 27. Vertical.
21
Língua – extrínsecos (supra-hioideos)
Figura 28. Genioglosso.
Figura 29. Estiloglosso.
Figura 30. Palatoglosso.
22
Figura 31. Hioglosso.
Músculos mastigatórios
Elevadores
Figura 32. Masseter.
Figura 33. Temporal.
23
Figura 34. Pterigoideo medial.
Abaixadores
Figura 35. Digástrico.
24
Figura 36. Milo-hioideo.
Figura 37. Gênio-hioideo.
Figura 38. Estilo-hioideo.
25
Figura 39. Pterigoideo lateral.
Músculos do palato mole e úvula
Relaxadores depressores
Figura 40. Palatoglosso.
Figura 41. Palatofaríngeo.
26
Levantadores
Figura 42. Levantador do véu palatino.
Figura 43. Músculo da úvula.
Depressor tensor
Figura 44. Tensor do véu palatino.
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Músculos da faringe
»» constritores superiores;
»» constritores médios; e
»» constritores inferiores.
Figura 45.
Fonte das imagens: Internet – Google imagens. <http://www.studyblue.com/notes/note/n/an3-08-oral-cavity-oropharynx-swallowing/

deck/1201717>. <http://www.iacpindia.org/muscles03-06.htm> . SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 22. Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
28
capítulo 2
Função de Sucção – Normalidade
e Patologias
Reflita acerca da conduta fonoaudiológica comum em várias situações de avaliar e

trabalhar terapeuticamente com a sucção de crianças e adultos, se a sucção é uma
função que dá lugar a outra, no caso, a mastigação e perde sua função após o início
da alimentação complementar, a partir do sexto mês de vida da criança.
A sucção é a única função que dá lugar a outra: a mastigação. Na verdade, ela

perde sua função com o desenvolvimento da criança, mas prepara o sistema
estomatognático para a chegada da mastigação. Desta forma, não deve ser
continuada além do período em que é determinada, ao contrário pode gerar
alterações no sistema. A sucção deve ser especificamente realizada, ou seja, na
amamentação, pois permite o desenvolvimento muscular correto das estruturas
orais para o crescimento bem direcionado da face, preparo da musculatura
mastigatória de forma correta, promoção de espaço adequado para erupção e
alinhamento dos dentes, adequação do palato duro e permissão da respiração
nasal. Outro tipo de sucção não permitirá o crescimento das estruturas e
desenvolvimento das funções de forma adequada.
Sucção - normalidade
Inicialmente, a sucção é um reflexo imprescindível para a sobrevivência nos primeiros seis meses
de vida. Após este período, o reflexo se torna volitivo por meio do amadurecimento neural, o que
permite a aprendizagem da mastigação, que completará o crescimento e desenvolvimento das
estruturas e funções do SE (FELÍCIO, 2004).
Existem dois tipos de sucção: sucção nutritiva (SN) e sucção não nutritiva (SNN). A sucção nutritiva
é aquela em que o bebê recebe e ingere líquido (leite). Pode ser diretamente da mama materna, de
mamadeira, de copo ou xícara, de colher ou qualquer outro método de alimentação. Já a sucção não
nutritiva é aquela em que não há ingestão de líquidos, como ocorre na sucção de chupeta, digital ou
de objetos.
O tipo de sucção interfere diretamente na realização da função oral, seu desempenho e no

crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático. Além disso, o tipo de líquido, de bico e
de furo também interfere na função de sucção.
Além de garantir a sobrevivência do recém-nascido, a sucção tem um papel decisivo no crescimento

das estruturas e desenvolvimento das funções estomatognáticas. Por isso, é necessário conhecer
seu funcionamento e alterações. De acordo com Felício (2004) e Neiva (2008), a sucção tem
a função de mobilizar e preparar a musculatura para a futura função mastigatória, promover
29
o crescimento ósseo e craniofacial, permitir as corretas posturas orais e musculares (língua,

lábios e mandíbula) e preparar para as demais funções de mastigação, deglutição, respiração
e fala.
Se houver adequado padrão de sucção, provavelmente a criança apresentará harmonia facial,

coordenação dos movimentos orais, vedamento labial para respiração nasal, correto posicionamento
de língua em repouso, na fala, na deglutição e na mastigação, coordenação e ritmo adequado,
força adequada, tônus muscular e, finalmente, eficiência oral (PIRES; GIUGLIANI; SILVA, 2012).
Se, ao contrário, houver um padrão inadequado de sucção, haverá desequilíbrio em todos os
aspectos citados.
O recém-nascido possui todas as estruturas orofaciais preparadas para o estabelecimento e prática

da sucção. Como benefício, possui a mandíbula retraída e diminuída em relação à maxila, e a
cavidade oral é totalmente preenchida pela língua e há bolsas de gordura (sucking pads) no músculo
masseter, para proporcionar maior estabilidade durante a alimentação. A elevação estratégica da
laringe, do osso hioide e dos seios piriformes, bem como da base da língua próxima ao palato mole,
favorecem a proteção das vias aéreas e a alimentação segura e eficaz. A respiração nasal e os reflexos
orais de procura, sucção e deglutição permitem a alimentação do recém-nascido (WOOLRIDGE,
1986; BULLOCK; WOOLRIDGE; BAUM, 1990; SANCHES, 2004; CARVALHO, 2005; DEODATO,
2005; GRANJA, 2011; XAVIER, 2013).
A ordenha, como é denominada a sucção na mama materna, ocorre a partir do oferecimento da

mama. O mamilo toca na região oral do recém-nascido (quatro pontos cardeais), que, por meio do
reflexo de busca, abocanha a aréola e a mantém na cavidade oral pela ação do orbicular da boca e
bucinador e ocorrência de pressão negativa intraoral (GRANJA, 2011). O reflexo de busca possui
três etapas:
1. rotação da cabeça em direção ao estímulo;
2. abertura de boca; e
3. anteriorização da língua.
Com a pega, o sistema aréolo-mamilar se expande na cavidade oral do bebê e desencadeia o reflexo
de sucção (com o toque na língua e papila). Consequentemente, o reflexo de deglutição resulta
do estímulo provocado pelo leite na região posterior da cavidade oral (SANCHES, 2004; NEIVA,
2008).
A ordenha da mama, considerando-se a pega correta, acontece da seguinte forma: o bebê

deve abocanhar boa parte da aréola, manter os lábios evertidos e vedados na mama, projetar a
língua, apoiá-la na gengiva inferior e curvar o centro para cima (concha ou canolamento – ação
da musculatura intrínseca da língua, transversal e vertical). Os movimentos ântero-posteriores
de língua (movimentos peristálticos) são importantes para levar o leite até a região posterior da
cavidade oral para ser deglutido.
30
Figura 46.
Fonte: <http://www.brianpalmerdds.com/section_A.pdf>
A mandíbula realiza quatro movimentos que, além de auxiliarem na ordenha, favorecem o crescimento
facial tanto no plano vertical quanto no horizontal, proporcionando crescimento harmônico da
face. São eles: abertura (ação dos músculos supra-hioideos), anteriorização ou protrusão (ação dos
músculos pterigoideos mediais e laterais e masseteres), fechamento (ação dos músculos masseteres,
temporais e pterigoideos mediais) e posteriorização ou retração (ação das fibras oblíquas e
horizontais dos músculos temporais e digástrico e fibras superiores dos pterigoideos laterais). Estes
movimentos são importantes para promover a pressão negativa necessária à ordenha por meio da
massagem da mama, que atinge os seios lactíferos e a saída do leite (MOYERS; CARLSON, 1998;
SANCHES, 2004; NEIVA, 2008; GRANJA, 2011).
Sucção - patologias
Faz-se necessário conceituar hábito deletério ou parafuncional. De acordo com Moyers (1991),
Agurto et al. (1999) e Carvalho (2003), hábito é um costume ou automatismo adquirido pela prática
e repetição, sempre iniciado de forma consciente, porém, com a prática, torna-se inconsciente e é
incorporado à personalidade. O hábito oral deletério ou parafuncional é um padrão neuromuscular
complexo aprendido que, além de se fixar pela personalidade, funciona como refúgio em momentos
de solidão ou ameaça, visto que transmite segurança e conforto ainda que potencialmente cause
alterações graves nas estruturas e funções estomatognáticas, como má posição dentária, distúrbios
respiratórios, dificuldades na fala, alterações musculares, entre outras.
Os danos causados por tais hábitos, em especial a sucção não nutritiva, dependem da frequência,
intensidade, duração de uso (Tríade de Graber) e do próprio tipo facial da criança, e estão relacionados
ao desenvolvimento mandibular insuficiente, alterações posturais de lábios e língua, alterações
de ossos faciais e oclusão dentária, bem como alterações musculares (SOARES; TOTTI,1996;
RODRIGUES; BOLINI; MINARELLI-GASPAR, 2006).
31
De acordo com Queluz e Gimenez (2000), Deodato (2005), Rodrigues, Bolini e Minarelli-Gaspar
(2006), são hábitos orais deletérios:
»» uso de chupeta e mamadeira,
»» bruxismo,
»» sucção digital,
»» onicofagia,
»» hábito de morder lábios,
»» sucção ou mordida de objetos,
»» entre outros.
Os hábitos orais envolvem alterações na ação de grupos musculares, na mobilidade, na forma das
estruturas orais e funções como respiração, mastigação, deglutição, fala, etc. (BITAR, 2004).
A sucção de bicos artificiais oferece estímulos completamente diferentes da ordenha na mama

durante o aleitamento materno. Por isso, merece especial atenção dos profissionais de saúde e
fonoaudiólogos, já que pode reduzir a duração do aleitamento materno (CASTILHO et al., 2012;
SILVEIRA et al., 2013). Os pais, familiares e equipe de saúde também devem ser orientados sobre
tais diferenças, bem como sobre os possíveis prejuízos decorrentes do uso de chupeta e mamadeira.
Além do conhecimento de que o leite materno é o melhor para o bebê, é preciso criar uma cultura da
importância da amamentação para a saúde oral e fonoaudiológica da criança.
O uso de bicos artificiais também pode levar ao desenvolvimento de outros hábitos orais deletérios,
pela necessidade oral que permanece não satisfeita, especialmente na sucção da mamadeira.
O recém-nascido tem uma necessidade natural e fisiológica para sugar, em razão da presença
dos impulsos nervosos de sucção, cujo objetivo é saciar a fome neural e fisiológica. Ambas são
totalmente satisfeitas no aleitamento materno (MEDEIROS; MEDEIROS, 2006; CARVALHO,
2010; SANTINI, 2013) e, quando este não ocorre, a necessidade neural permanece, leva a
outros hábitos orais como sucção de chupeta, bruxismo, onicofagia, sucção digital, entre outros
(DEODATO, 2005).
Com a finalidade de permitir maior compreensão das diferenças entre sucção e ordenha, cada
aspecto será comparado de forma mais didática, de acordo com vários autores, como, por exemplo:
Woolridge (1986), Hanson e Barrett (1995), Enlow e Hans (1998), Vinha (1999), Naylor, Danner e
Lang (2001), Carvalho (2002), Sanches (2004), Carvalho (2005), Deodato (2005), Gomes e Oliveira
(2009), Medeiros, Ferreira e Felício (2009) e Carvalho (2010).
Cavidade oral
No aleitamento materno, o complexo aréolo-mamilar se adapta à cavidade oral do lactente, pois é
uma estrutura macia com certo grau de elasticidade. Esse complexo é ampliado dentro da cavidade
oral e chega até o palato mole, favorecendo a deglutição.
32
Na sucção, o bico possui restrita capacidade de ampliação e é um objeto rígido que não se adapta.
Por isso, a cavidade oral do bebê que precisa se adaptar ao bico. Com isso, ocorre um desequilíbrio
de pressão, especialmente sobre a língua e palato duro, fato que pode alterar a anatomia dessas
estruturas, conforme o tempo, a frequência e o tipo de bico utilizado.
Abertura de boca
No aleitamento materno, o bebê precisa abrir amplamente a boca para obter a pega correta da
mama, visto que esta depende da pega do mamilo e boa parte da aréola. A musculatura supra-
hioidea, responsável pelo abaixamento da mandíbula, é ativada e exercitada a fim de manter a
cavidade oral com abertura adequada para que a ordenha aconteça sem dor ou fissura mamilar.
Na sucção, ao contrário, não há necessidade de grande abertura de boca. Exige-se o seu fechamento
para a pega do bico, que é menor. Assim, a musculatura supra-hioidea não cumpre seu papel e
entra em ação a musculatura elevadora da mandíbula (masseteres, temporais, pterigoideos). Por
este motivo, bebês alimentados por mamadeira podem apresentar dificuldades em pegar a mama e
manter o aleitamento materno.
Postura de lábios
Na mama, o bebê precisa, além de abocanhar adequadamente o complexo aréolo-mamilar, manter
a pega da mama enquanto extrai o leite. Os lábios (músculo orbicular da boca) encontram-se ativos,
com a finalidade de manter o vedamento labial e a pressão intraoral. Por isso pode-se observar que
os lábios do bebê permanecem evertidos e em total contato com a mama durante toda a mamada.
Com isso, o orbicular da boca é estimulado e, com tônus adequado, permite a manutenção da
respiração nasal com vedamento labial.
Já na sucção de bicos artificiais, os lábios perdem sua função, visto que não há necessidade de manter
a pega; o bico é colocado e mantido na cavidade oral do lactente. Por isso, não são estimulados
adequadamente, adquirem tônus rebaixado e seu relaxamento excessivo leva à manutenção dos
lábios entreabertos, mesmo em repouso, fato que pode levar ao início da respiração oral e a todas as
suas consequências deletérias à saúde geral e fonoaudiológica da criança.
Postura e movimentos de língua

Em aleitamento materno, a língua do bebê deve assumir uma postura anteriorizada, com ponta
elevada e dorso rebaixado, repousada acima da gengiva e lábio inferior. O objetivo é alcançar os seios
lactíferos e massageá-los com movimentos mandibulares, bem como recolher certo volume de leite
na concha da língua para levá-lo, por meio de movimentos peristálticos, até a região posterior da
cavidade oral, onde será, então, deglutido. Esses movimentos promovem exercício da musculatura
intrínseca e extrínseca da língua e preparam esse órgão para a próxima função: a mastigação.
Os bicos artificiais, ao contrário, empurram a língua para a região posterior da cavidade oral,
dificultando a realização dos movimentos peristálticos e a realização da concha para recolhimento
33
do leite. A língua fica com a ponta baixa e o dorso elevado, para controlar o fluxo de leite que
chega à região posterior. O bebê precisa apenas deglutir. Essa postura e estímulo inadequados
da língua reduzem a atividade muscular e podem promover dificuldades na sua mobilidade, pois,
ao adquirir postura com ponta baixa e dorso elevado, a língua não assume a postura correta
de repouso (ponta de língua na papila palatina). Esta inadequação pode levar a alterações de
deglutição, mastigação e fala.
Movimentos mandibulares e tipo de

pressão exercida
Como já mencionado anteriormente, no aleitamento materno a mandíbula executa quatro
movimentos, imprescindíveis para a promoção de um crescimento facial harmônico e bem
direcionado, para o desenvolvimento da ATM (Articulação Temporomandibular), para o preparo
da musculatura mastigatória (masseteres, temporais, pterigoideos) para a produção de espaço
suficiente para a erupção dentária e para o alinhamento dos dentes.
No aleitamento materno, os movimentos da mandíbula são de abaixamento ou abertura,

anteriorização, elevação ou fechamento e retração. Todos são importantes para a ordenha do leite
da mama, pois a mandíbula realiza leves massagens nos seios lactíferos que, sob a ação da ocitocina,
liberam o leite na cavidade oral do bebê. Esses movimentos configuram a pressão positiva da
ordenha e impedem lesões mamárias por pressão negativa.
Na sucção de bicos artificiais, o bebê realiza apenas dois movimentos mandibulares: de abertura
e de fechamento. Eles direcionam o crescimento facial apenas no plano vertical e podem resultar
em consequências adversas à criança, pois sem o estímulo de crescimento horizontal, há redução
da cavidade oral, do tamanho do palato duro, do espaço da arcada para a erupção dentária, com
consequente alinhamento incorreto dos dentes erupcionados (alterações e oclusão dentária) e
dificuldades de manutenção da língua dentro da cavidade oral, entre outros.
A pressão exercida nos bicos é tipicamente negativa, tanto pelos movimentos mandibulares
quanto pelo fato de não haver possibilidade de massagear o bico por pressão positiva. O que
acontece, então, é uma atividade atípica de bucinadores, que são geralmente responsáveis pela
manutenção da pega em aleitamento materno. Os bucinadores hiperativos também exercem
pressão sobre as arcadas dentárias e palato duro, produzindo maiores alterações, como redução
do espaço aéreo nasal pela elevação do palato duro com maior estímulo para a respiração oral,
bem como maloclusões.
Cabe destacar que, lactentes que recebem bicos juntamente com aleitamento materno podem
apresentar “confusão de bicos”, isto é, desenvolver dificuldades para realizar a ordenha na
mama após terem exercitado a sucção de bicos artificiais. Tal confusão ocorre exatamente pelas
diferenças de atividade muscular, postura de lábios, língua e movimentação mandibular, e
também pode resultar em desmame, ou seja, interrupção total do aleitamento materno para uso
exclusivo de bicos e leites artificiais (GOMES et al., 2006; NYQVIST; EWALD, 2006; PIZZOL
et al., 2012).
34
Figura 47.
Fonte: <http://www.brianpalmerdds.com/section_A.pdf>
35
Capítulo 3
Função de Respiração – Normalidade
e Patologias
Leia o capítulo de livro: CARVALHO, G. D. Amamentação: Prevenção primária das

alterações morfofuncionais comuns da Síndrome do Respirador Bucal. In: CARVALHO,
G. D. SOS Respirador Bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação.
2. ed. rev. ampl. São Paulo: Lovise, 2010. cap. 13. Reflita sobre o assunto: à luz da
Fonoaudiologia e da Motricidade Orofacial.
A respiração oral é um dos maiores problemas para o fonoaudiólogo e que traz

consigo várias alterações estomatognáticas. Talvez o paciente respirador oral seja o
maior desafio de tratamento e reabilitação, pois gera alterações em todos os aspectos
anatômicos, funcionais e funções neurovegetativas. Alguns autores referem que um
dos fatores que poderiam evitar a respiração oral seria a prática da amamentação
e a não utilização de bicos artificiais. Infelizmente, na Fonoaudiologia, alguns
profissionais ainda são favoráveis ao uso de bicos por um período determinado. Será
que, como profissionais de saúde, não somos coniventes e, na verdade, causadores
de futuras alterações de motricidade orofacial? Será que nosso papel de promotores
de saúde e profissionais de prevenção não possui falhas?
Respiração - normalidade
A respiração é função vital ao ser humano. Tem como finalidade fornecer oxigênio aos tecidos e
células do organismo e eliminar dióxido de carbono resultante das reações celulares. Além disso, é
um dos elementos básicos da comunicação verbal, função exclusiva dos seres humanos e secundária
à respiração.
É iniciada ao nascimento, no momento em que há absorção e expulsão do líquido amniótico dos

pulmões e expansão pulmonar, especialmente dos alvéolos. O recém-nascido apresenta respiração
exclusivamente nasal, pois a língua ocupa toda a cavidade oral, o palato mole e a epiglote se tocam
para evitar a respiração pela boca, mesmo na presença de obstrução nasal. Este é o modo respiratório
adequado para o ser humano durante toda a vida.
Na criança maior e no adulto, existe relação entre a postura do sistema estomatognático em repouso
e o modo respiratório. O indivíduo que respira pelo nariz, de acordo com Felício (2004):
»» mantém o vedamento labial;
»» a mandíbula se mantém em repouso;
»» a língua permanece na cavidade oral, em contato com o palato e, com isso, há

equilíbrio de forças do músculo bucinador;
36
»» a coluna cervical mantém sua curvatura fisiológica normal; e
»» a cabeça se mantém ereta.
A respiração acontece em 3 fases: inspiração, pausa e expiração.
A respiração ideal deve ser:
»» quanto ao modo: nasal.
»» quanto ao tipo respiratório: predominantemente inferior.
»» quanto ao volume pulmonar: profunda.
»» quanto à frequência: com ritmo regular.
A respiração nasal possibilita que o ar inspirado seja aquecido, umedecido e filtrado e, por isso, é
função essencial para a manutenção da saúde geral.
Respiração - patologias
Respiração oral
A respiração oral é inadequada e pode ocorrer tanto por um impedimento anatômico ou orgânico,
quanto por alterações não nasais ou funcionais. Essas alterações não nasais podem ser decorrentes
do aleitamento materno insuficiente, da sucção prolongada de bicos artificiais e promover desvio
de septo, hipertrofia de amígdalas e adenoides, hábitos orais deletérios, alterações musculares,
etc. (MARCHESAN, 2003; DEODATO, 2005; IMBAUD et al., 2006; SANTOS NETO et al., 2009;
CARVALHO, 2010; MARCOMINI et al., 2010; PACHECO et al., 2012).
O bebê, ao sugar um bico artificial, adquire flacidez muscular de lábios (músculo orbicular da boca),
que permanecem entreabertos e favorecem o início da respiração oral; a língua, que deveria assumir
postura com ponta elevada e dorso baixo, também sofre mudanças de tônus muscular e passa a
apresentar postura com ponta baixa, repousando no assoalho da cavidade oral e pode se posicionar
entre as arcadas dentárias; para promover vedamento labial, o músculo mentual atua e passa a
apresentar contração excessiva (DEODATO, 2005; RODRIGUES et al., 2005).
Na sucção da mamadeira ocorre interrupção da respiração durante o ato da deglutição, fato que
reduz a oxigenação. Pesquisas revelam maior ocorrência de respiração oral em crianças que sugam
mamadeira do que nas amamentadas e, quanto maior a duração do aleitamento materno, maior
a incidência do estabelecimento da respiração nasal (HOWARD et al., 1999; SANTOS, 2004;
VIGGIANO et al., 2004; CARRASCOZA et al., 2006).
Segundo Deodato (2005) o respirador oral ainda desenvolve estreitamento de arcada dentária, palato
alto em forma de V ocasionado pela posição alterada de língua e da mandíbula. Por meio da Teoria
da Compressão, a inatividade do palato promove seu crescimento alterado e, consequentemente,
redução da cavidade nasal e seios maxilares.
37
Outros problemas podem surgir e se estabelecer na criança que respira pela boca: problemas
emocionais, dificuldades alimentares, problemas escolares, alterações posturais, outras maloclusões
e desarmonias faciais, problemas respiratórios, deglutição atípica, infecções recorrentes de ouvido
(otites de repetição), que podem reduzir a audição e interferir na aprendizagem e problemas de fala
(CARVALHO, 2002; DEODATO, 2005; CARVALHO, 2010).
Indivíduos que respiram pela boca podem ser de 3 tipos: puramente funcionais, orgânicos ou
genuínos ou impotentes funcionais (CARVALHO, 2009).
1. Respiradores orais puramente funcionais: são pacientes que já apresentaram

obstruções na passagem do ar pelas vias aéreas, mas tal obstrução já foi removida.
Em geral, indivíduos que foram submetidos à tonsilectomia ou amigdalectomia,
mantém a respiração oral por hábito mesmo após a cirurgia, ou seja, mantém
postura oral viciosa e necessitam de reabilitação fonoaudiológica para retomarem a
respiração nasal e conseguirem manter o vedamento labial.
2. Respiradores orais orgânicos ou genuínos: estes pacientes apresentam

obstáculos mecânicos nasais (estenose), retronasais (hipertrofia de tonsilas) ou orais
(alterações musculares, posturais da língua, alterações ósseas) que impedem ou
dificultam a passagem do ar pelo nariz e podem, dependendo da duração da respiração
oral, trazer consequências ósseas que tornam o prognóstico mais reservado.
3. Respiradores orais impotentes funcionais: são casos em que não houve e não
há obstrução à respiração nasal, mas existe disfunção neurológica acompanhada ou
não de alterações psiquiátricas, com aspectos morfológicos e funcionais normais.
Na respiração oral, várias estruturas podem estar alteradas: nariz; fossas nasais; cavidades
paranasais; cavidade oral; lábios; língua; músculos bucinadores; arcadas dentárias; palato duro;
palato mole; articulação temporomandibular.
Além de alterações estruturais orais, a respiração oral ainda pode resultar em problemas
comportamentais, distúrbios patológicos, distúrbios alimentares e alterações posturais que levam à
denominação de Síndrome do Respirador Oral.
Os problemas comportamentais que podem acometer o respirador oral se referem a:
»» dificuldades de leitura e escrita;
»» problemas de relacionamento;
»» redução da audição;
»» alterações da articulação dos sons da fala;
»» ansiedade, inquietação, impulsividade;
»» dificuldades para dormir;
»» cansaço frequente, sonolência excessiva;
38
»» depressão, angústia;
»» enurese noturna;
»» hábitos orais deletérios (onicofagia, sucção de bicos artificiais, sucção digital);
»» pode gerar dúvidas no diagnóstico de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Os distúrbios patológicos se referem a:
»» problemas respiratórios como alergias (rinites);
»» hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas (amígdalas e adenoide);
»» afecções do sistema auditivo (otites);
»» patologias nasossinusais (sinusite, pólipos, desvio de septo).
Os distúrbios alimentares mais comuns nos respiradores orais são:
»» alterações de fome e apetite;
»» alterações de olfato e paladar;
»» aerofagia (deglutição de ar);
»» obesidade ou desnutrição.
As alterações posturais que acometem os respiradores orais podem ser torácicas, relacionadas à
rotação de ombros comprimindo o tórax, alterações da coluna cervical, vertebral ou envolvendo pés,
tornozelos e joelhos. As alterações da postura, certamente, desorganizarão o sistema estomatognático,
a contração dos músculos intra e extraorais do pescoço, os movimentos mandibulares e o desempenho
das funções neurovegetativas, por isso é importante reconhecer tais alterações e encaminhar o
paciente para acompanhamento e reabilitação com profissionais especializados.
Ronco e apneia do sono

Para diversos autores (LEMES; ANTONIO, 2005; GUIMARÃES, 2009; XAVIER; HARASHIMA;
CAMPIOTTO, 2013), as alterações respiratórias relacionadas ao sono não são exclusivas de privação
do sono, mas devem ser consideradas a partir dos acontecimentos no ato de dormir, nas atividades
diárias e nos relacionamentos interpessoais. Compreendem ronco primário, resistência de vias
aéreas e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).
Ronco é um ruído respiratório produzido na cavidade oral, decorrente da fricção dos tecidos moles
das vias aéreas durante o sono. Pode haver vibração de faringe, palato mole, úvula, epiglote e base
da língua devido à flacidez de tais músculos. O ronco primário não é acompanhado de alterações
respiratórias ou fragmentação do sono, no entanto, a presença de ronco pode indicar também a
presença de apneia do sono, por isso é importante que os pacientes roncadores fiquem atentos a
alguns sinais e sintomas (LEMES; ANTONIO, 2005):
39
»» sonolência diurna excessiva;
»» redução da memória;
»» dificuldade de concentração;
»» cansaço;
»» depressão ou ansiedade;
»» problemas sexuais, impotência;
»» mudanças de personalidade;
»» alterações de comportamento.
A Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) é caracterizada pela pura e simples limitação
do fluxo aéreo em decorrência de um aumento da resistência das vias aéreas, sem alterações
respiratórias. Apesar de não trazer grandes riscos, tal resistência gera despertares noturnos e
sonolência diurna excessiva e, portanto, é considerado um distúrbio do sono.
A SAOS “é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta morbidade e com contribuição
para mortalidade” (GUIMARÃES, 2009). Pode estar associada à sonolência diurna, doença
cardiovascular e ronco, e este conjunto de sintomas é chamado de Síndrome de Apneia Obstrutiva
do Sono. É caracterizada por episódios de interrupção total ou parcial da passagem de ar pelas vias
aéreas de forma repetida durante o sono que geram despertares ou fragmentação do sono devido à
alteração de saturação de oxigênio.
Figura 48.
Fonte: <http://biafisio.blogspot.com.br/2011/01/ronco-e-apneia.html>
40
Quando há interrupção total do fluxo aéreo durante o sono, com duração de mais de 10 segundos,
ocorre a apneia, por isso há riscos cardiovasculares, hipertensivos e isquêmicos (BITTENCOURT,
2008).
Há múltiplos fatores que podem favorecer a ocorrência da SAOS, entre elas a idade avançada, o
gênero masculino, a obesidade e as alterações funcionais das vias aéreas, como flacidez muscular.
O diagnóstico da SAOS é realizado por meio da Polissonografia, que monitora variáveis fisiológicas
(frequência respiratória, saturação de oxigênio, ocorrência e duração de apneias e hipopneias)
importantes para a ocorrência do sono.
41
capítulo 4
Função de Mastigação – Normalidade
e Patologias
As alterações de mastigação também podem ser causa de desordens

temporomandibulares. As dores e disfunções na mastigação, fala e em repouso
atrapalham a vida do indivíduo tanto ou mais as alterações mastigatórias e
interferem também no sono, relacionamento interpessoal, questões emocionais,
trabalho e comunicação.
O indivíduo com DTM está constantemente incomodado, por isso, antes de

pensar em adequar a função, que seria a primeira questão a ser levantada pelo
fonoaudiólogo, a redução ou retirada total da dor é a prioridade, pois, como
profissionais de saúde, devemos ter uma visão holística do indivíduo e pensar
sempre na melhoria da qualidade de vida para depois aprimorar as questões
de comunicação.
Mastigação - normalidade
Na Fonoaudiologia, há extensa literatura sobre a mastigação normal e seus distúrbios e o estudo
desta função será baseado em diversos autores (TANIGUTE, 1998; FELÍCIO, 1999; GONZÁLEZ;
LOPES, 2000).
A mastigação é uma das funções estomatognáticas aprendidas. Ela ocorre após a inibição do
reflexo de sucção e a erupção dentária. O recém-nascido se alimenta com líquidos e a consistência
dos alimentos deve ser modificada com o tempo, até tornar-se sólida. Ocorre o crescimento da
cavidade oral, a erupção dentária, a remodelação da ATM e o desenvolvimento neuromuscular para
possibilitar o aprendizado da mastigação.
Os primeiros movimentos mastigatórios são iniciados por volta dos seis meses de idade da criança,
momento em que o aleitamento materno não deve ser mais a única fonte de alimentação e há
necessidade de oferecimento de outros alimentos. Inicialmente, a mastigação se confunde com a
sucção, há dificuldade em retirar o alimento da colher, a língua ainda encontra-se anteriorizada e
realiza movimentos de amassamento do alimento contra o palato duro, existe a tendência de o bebê
sugar o alimento e os movimentos mastigatórios são incoordenados.
Com o treino, a criança inicia os movimentos verticais de mastigação. Aproximadamente aos

sete meses, iniciará os movimentos, com movimentos mandibulares semelhantes à sucção em
aleitamento materno: abaixamento, protrusão, elevação e retrusão. Passam a movimentos de
lateralização da mandíbula e língua e, por fim, de rotação com aproximadamente um ano de idade,
mastigação bilateral alternada com vedamento labial, momento em que toda a dentição decídua
deverá estar erupcionada e haverá condições de ocorrer a mastigação de alimentos sólidos.
42
A mastigação é considerada a função mais importante do sistema estomatognático, pois é essencial

na prevenção de distúrbios miofuncionais orais e dá continuidade ao crescimento e desenvolvimento
craniofacial e miofuncional iniciado na sucção, especialmente no aleitamento materno. Ela tem a
função de reduzir as partículas do alimento e produzir um bolo úmido e coeso para favorecer o
processo digestivo. Essa função ocorre com participação de vários músculos, especialmente os da
mastigação, da língua, dos lábios e da face.
O ato mastigatório é caracterizado pela abertura da cavidade oral para obtenção do alimento, pelo
fechamento da cavidade oral e pela fase oclusal, na qual o alimento será triturado pelo contato com
os dentes. Já o ciclo mastigatório é a sequência de fenômenos que resultam na redução do alimento
e ocorre em três etapas (TANIGUTE, 1998):
1. Incisão (dentes incisivos centrais e laterais), que é o corte do alimento.
2. Trituração (dentes pré-molares), que é a redução de partículas.
3. Pulverização (dentes molares), que é caracterizada pela moenda das partículas

menores já trituradas, transformando-os em elementos ainda mais reduzidos.
A redução adequada das partículas de alimento depende da estabilidade e da saúde da articulação

temporomandibular (ATM), dos músculos, da presença de dentes e saúde dental, de ausência
de interferências dentais, do amadurecimento do complexo craniofacial e do comando neural.
É importante salientar o papel da saliva no processo mastigatório, pois ela umedece e permite a
formação de um bolo coeso para a realização da próxima função: a deglutição.
É considerada mastigação com padrão normal ou madura: mastigação bilateral alternada, sem ruídos,
com velocidade normal e sem estalos ou dor na ATM. O padrão de mastigação sofre interferências
da hereditariedade, da nutrição, da presença de doenças, da etnia, de fatores socioeconômicos, de
alterações funcionais e de gênero.
Mastigação - patologias
As principais alterações decorrentes da mastigação inadequada são (MARCHESAN, 1998):
»» crescimento e desenvolvimento facial inadequados;
»» alterações de oclusão;
»» alterações da musculatura oral;
»» problemas de deglutição e fala;
»» redução do número de dentes;
»» reduzido tamanho dos ossos maxilares;
»» permanência dos lábios entreabertos;
»» mastigação unilateral;
43
»» alterações na consistência alimentar;
»» respiração oral;
»» desenvolvimento de hábitos orais (onicofagia, bruxismo); e
»» dor orofacial.
As alterações de oclusão dentária podem modificar o padrão mastigatório, direcionar de forma

incorreta o crescimento e desenvolvimento craniofacial e miofuncional e produzir outras alterações
nas funções estomatognáticas. Por exemplo, indivíduos com Classe II de Angle apresentam
dificuldades, especialmente na incisão, pela anteriorização da maxila; indivíduos com Classe III,
mastigação mais anterior, favorecendo a flacidez dos masseteres; indivíduos com mordida cruzada
podem apresentar mastigação unilateral ou trituração do alimento com dentes anteriores.
As principais alterações de mastigação podem ser verificadas a seguir.
Alterações da mastigação
A mastigação é uma das funções do Sistema Estomatognático e deve ser aprendida. Com a inibição
do reflexo de sucção, entre seis e nove meses e a transformação do reflexo em ação voluntária, é
necessário que o bebê comece a receber alimentação para estimular o aprendizado da mastigação.
Inicialmente, a alimentação deve ser pastosa e, paulatinamente, substituída por consistências mais
sólidas até que, por volta de um ano de idade, a criança tenha condições estruturais e funcionais
para mastigar alimentos comuns da família, em todas as consistências. Esse processo de transição de
consistências é importante para dar continuidade ao desenvolvimento da musculatura mastigatória,
que está completamente preparada aos seis meses caso a criança tenha sido amamentada,
exclusivamente, e não recebeu outros bicos.
Os músculos masseteres, temporais e pterigoideos (elevadores da mandíbula), os supra-hioideos

(abaixadores da mandíbula), os lábios (orbicular da boca), as bochechas (bucinadores) e a
língua (musculatura intrínseca e extrínseca) necessitam da amamentação como preparo para o
desenvolvimento normal da função mastigatória, que consiste em mastigação bilateral alternada,
velocidade normal, com abertura, fechamento, lateralização e rotação mandibular, lábios ocluídos e
participação ativa da língua (CATTONI, 2004; CARVALHO, 2010).
Se no aleitamento materno a musculatura mastigatória é preparada e o crescimento facial bem

direcionado, no uso de bicos artificiais ocorre desorganização de ambos. Em geral, a criança tem
a musculatura com tônus reduzido e não possui força mastigatória para reduzir as partículas
de alimento. Ela pode mastigar com os lábios entreabertos e com participação excessiva da
musculatura periorbicular, além de ter a pressão intraoral reduzida e dificuldade de mobilidade
do bolo alimentar na cavidade oral. Em consequência, o alimento não sofre o processo completo
de pulverização. Há dificuldade na formação e direcionamento do bolo alimentar e, finalmente, na
deglutição e digestão (ANDRADE et al., 2005; NATALINI; RAMIRES; FERREIRA, 2007; PIRES;
GIUGLIANI; SILVA, 2012).
44
A criança pode apresentar dificuldades para mastigar alimentos sólidos e, quanto mais a família
permanecer na alimentação pastosa, maior será o comprometimento muscular e ósseo e,
posteriormente, para as demais funções estomatognáticas.
Dentre as alterações de mastigação, estão mastigação muito rápida ou muito lenta; mastigação
unilateral; mastigação bilateral simultânea; mastigação com ausência de vedamento labial;
mastigação com ruídos; e mastigação com exagerada participação da musculatura periorbicular e
com contração do músculo mentual.
Cada uma das alterações de mastigação será descrita a seguir, de acordo com Cattoni (2004).
»» Mastigação muito rápida ou muito lenta: estas alterações de velocidade

mastigatória são resultantes de outras alterações que prejudicam a função de
mastigação, como as alterações respiratórias (respiração oral, que dificulta a
mastigação devido ao fato da cavidade oral ser, concomitantemente, a cavidade
de respiração e alimentação), disfunções temporomandibulares, especialmente
dores e restrições dos movimentos mandibulares, que interferem na velocidade
e na eficiência mastigatória), cirurgia ortognática (que impedem inicialmente
a realização da função e, após o período de restrição, há retorno da mastigação
com dificuldades relativas às mudanças estruturais e posturais sem reabilitação
adequada) e queimaduras de face (pois alteram a estrutura da pele e, com ela a
mobilidade dos músculos aderidos a ela).
»» Mastigação unilateral: promove maior crescimento mandibular do lado do

balanceio do que do lado da mastigação e, por isso, leva à flacidez da musculatura
do lado do balanceio com assimetria muscular e facial e rigidez dos músculos
masseter, temporal e bucinador do lado do trabalho, ou seja, da mastigação.
Indivíduos com mordida cruzada posterior bilateral, dores dentárias, disfunções
temporomandibulares (DTM), ausências dentárias, doenças periodontais ou
contatos prematuros apresentam mastigação unilateral, mas este padrão também
pode ocorrer por hábito.
»» Mastigação bilateral simultânea: também conhecida como mastigação em

charneira e se caracteriza pela mastigação com movimentos apenas verticais, de
abertura e fechamento mandibular. É o padrão mastigatório infantil e não deve
ocorrer após um ano de idade. Em geral, indivíduos com Classe III e disfunção
temporomandibular (DTM) apresentam este tipo mastigatório, ou mesmo idosos
com próteses dentárias mal adaptadas e que realizam amassamento do alimento
com o dorso da língua.
»» Mastigação sem vedamento labial: é caracterizada pela mastigação com

os lábios entreabertos e escape de alimento, tornando difícil manter o alimento
dentro da cavidade oral e formar o bolo alimentar para deglutição. As possíveis
causas da falta de vedamento labial são: respiração oral ou mista, flacidez muscular,
especialmente do orbicular da boca, ausência do vedamento em repouso, alterações
labiais ou dificuldades de propriocepção oral.
45
»» Mastigação com ruídos: os ruídos durante a mastigação podem ter várias

causas, dentre elas a flacidez muscular, movimentos exagerados de língua durante a
mastigação, amassamento do alimento por parte da língua contra o palato, ausência
de vedamento labial e disfunções temporomandibulares (estalos ou deslocamentos).
»» Mastigação com participação de outros músculos: a participação

de músculos que não atuam na mastigação madura é considerada alteração
mastigatória. Em geral, os músculos que atuam sem função para a mastigação são
os músculos periorais (ou periorbiculares) e o músculo mentual, pois são músculos
da expressão facial e, nos casos de alteração, atuam como compensação à flacidez
do orbicular da boca e bucinador, auxiliando no vedamento labial e na manutenção
do alimento na face oclusal dos dentes.
DTM - Disfunção temporomandibular

A DTM (disfunção temporomandibular) é um conjunto de problemas que podem acometer a
articulação temporomandibular ou os músculos que atuam na movimentação da mandíbula. É
um desconforto ou disfunção musculoesqueletal no sistema mastigatório com qualquer uso da
mandíbula. Os sintomas principais da DTM são, segundo Tenorio-Cabezas (1997), Anelli, (1997),
Bianchini (2000), Bianchini (2004), Felício (2008), Stefani (2013):
»» dor funcional na mandíbula;
»» incoordenação dos movimentos da articulação temporomandibular (ATM);
»» restrição dos movimentos mandibulares;
»» cefaleia recorrente;
»» dores nos músculos mastigatórios;
»» ruídos articulares;
»» sintomas auditivos (zumbido, plenitude auricular, sensação de perda auditiva);
»» dificuldade na realização das funções que necessitam da ação mandibular.
A DTM é mais frequente em mulheres entre 20 e 29 anos e os principais sintomas que levam o
indivíduo a procurar atendimento fonoaudiológico, fisioterápico ou odontológico são (BATAGLION;
BATAGLION, 2009; FELÍCIO, 2009):
»» dores ou sensibilidade nos músculos mastigatórios e ATM;
»» dificuldade de abertura de cavidade oral;
»» cansaço ou dor ao mastigar e falar;
»» presença de ruídos na ATM;
»» dores de cabeça, ouvido, pescoço ou nuca;
46
»» zumbido;
»» sensação de plenitude auricular; e
»» sensação de perda de audição.
A etiologia é multifatorial e pode ocorrer por alterações de oclusão, trauma, alterações emocionais,
degeneração ou processos inflamatórios centrais, alterações periféricas, hábitos parafuncionais
como bruxismo e outros hábitos orais deletérios ou alterações de postura corporal.
47
capítulo 5
Função de Deglutição – Normalidade
e Patologias
Os problemas de deglutição são muito comuns, porém geram alterações visíveis

no sistema estomatognático tão deletérias que precisam ser evitadas e tratadas
precocemente pelo fonoaudiólogo. A deglutição atípica é mais rapidamente tratável.
Já a deglutição adaptada requer da equipe multiprofissional competência para
atuar conjuntamente para resolver o problema e adequar as alterações já instaladas.
Já no caso da disfagia, que não é foco deste capítulo, requer especialização do
fonoaudiólogo e conhecimentos específicos de patologias, exames e manobras
específicas e seu aprimoramento deve ser buscado pelos profissionais que sintam
talento para sua atuação, visto ser uma intervenção de alto risco.
Assista ao vídeo <http://www.youtube.com/watch?v=oMgbQ0s_cwk> sobre a

deglutição normal e veja a postura os órgãos orais. Procure um vídeo para observar
as diferenças entre este e a deglutição atípica e adaptada. Memorize-as para uma
próxima avaliação.
Deglutição - normalidade
A função de deglutição se inicia na vida intrauterina e completa seu amadurecimento após a erupção
dentária decídua. Apresenta desorganização na dentição mista e deve retornar ao padrão normal
após a erupção completa dos dentes permanentes.
Ela dá continuidade à mastigação e é considerada madura, envolve a oclusão de todos os dentes,

a língua na papila palatina, acima e atrás dos dentes incisivos superiores e mínimas contrações de
lábios (orbicular da boca) e músculos faciais (especialmente musculatura periorbicular e mentual).
Apesar de ser um processo contínuo, é dividido didaticamente nas fases antecipatória, oral, faríngea
e esofágica ou esofagogástrica (FURKIM; MATTANA, 2005; MARCHESAN; JUNQUEIRA, 2009;
MADUREIRA; SILVA, 2013).
»» A fase antecipatória acontece de forma voluntária e é denominada cognitiva,

anteriormente ao ato de deglutição, pois prepara e organiza o alimento que será
deglutido. Esta fase compreende a escolha do alimento, posicionamento para
alimentação, a administração do alimento e o ambiente da refeição.
»» A fase oral se refere ao processo de preparo do bolo alimentar de acordo com o

volume, consistência, densidade, grau de umidificação, entre outros aspectos. Após
este preparo, o bolo alimentar, coeso, deve ser posicionado no centro da língua
e sofrerá ação de diversos músculos para que ocorra a ejeção direcionada deste
bolo para a região posterior da cavidade oral, na faringe, em direção ao esôfago e
48
estômago. Esta fase é voluntária até que o reflexo de deglutição seja iniciado; depois
se torna involuntária.
»» A fase faríngea é iniciada na fase involuntária da deglutição, com o reflexo iniciado.

Ocorre direcionamento do bolo alimentar para a faringe por meio da pressão
oral realizada com o vedamento labial, fechamento do esfíncter velofaríngeo e
posteriorização da língua. Nesse momento ocorre uma pausa respiratória caracterizada
pelo fechamento das pregas vocais e epiglote, com objetivo de proteger as vias aéreas
de penetração ou aspiração de partículas de alimento. O bolo alimentar é direcionado,
então, da orofaringe para a laringofaringe e, finalmente, para o esôfago.
»» A fase esofágica é iniciada quando o bolo alimentar é transferido da faringe para

o esôfago e, por meio de movimentos peristálticos e força da gravidade, chega
ao estômago. Nesse momento há fechamento do esfíncter esofágico superior e
contração do músculo cricofaríngeo, que atua como mecanismo antirrefluxo.
Deglutição - patologias
As alterações de deglutição são descritas por Marchesan (1998) e Cattoni (2005). Nesta seção
a disfagia não será abordada, pois é uma alteração de deglutição específica e que requer estudo
específico de uma especialidade que exige experiência, estudos e cuidados especiais por parte do
fonoaudiólogo, por isso é estudado na especialização em disfagia.
As alterações mais comuns de deglutição podem ser citadas como (CATTONI, 2005):
1. Deglutição com interposição de língua.
2. Participação exagerada da musculatura periorbicular.
3. Ausência de contração do masseter.
4. Movimentos compensatórios de cabeça.
5. Contração dos músculos mentual e interposição do lábio inferior.
6. Presença de ruídos.
7. Presença de resíduos alimentares após deglutição.
Deglutição atípica ou adaptada?

A deglutição é um ato reflexo, iniciado na vida intrauterina e é modificada após a erupção dentária,
momento em que adquire a forma madura ou normal, se a oclusão estiver equilibrada (WIDMAN et
al., 1964; PETRELLI, 1994; KALIL, 1999; RIBEIRO, 2000; BERKOVITZ et al., 2004; MARCOMINI
et al., 2010).
A alteração da deglutição é denominada deglutição atípica, ou seja, que ocorre de forma inadequada,
de acordo com o padrão típico esperado, e pode apresentar como características: interposição de
49
língua entre as arcadas dentárias, participação excessiva da musculatura periorbicular, ausência

ou redução da ação de masseteres, contração do músculo mentual, interposição de lábio inferior,
movimentos de cabeça associados à deglutição ou presença de ruídos ao deglutir (CATTONI, 2004).
Na deglutição atípica, a principal característica é a pressão exercida da ponta da língua contra os

incisivos, pré-molares e até molares durante o ato de deglutir, fato que pode ocasionar alterações no
posicionamento dos dentes, como a mordida aberta anterior ou lateral. Além disso, há indicação de
ausência ou reduzida contração de masseteres e de oclusão dentária, interposição lingual e labial,
pressões excessivas da língua sobre as arcadas dentárias, intensa participação da musculatura
perioral durante repouso e deglutição, bem como a presença de desvios da fonação (MARCHESAN;
JUNQUEIRA, 2009).
O fato de ocorrer redução da pressão intraoral e da sucção pode fazer com que o leite armazenado na
cavidade oral escorra pelas laterais da língua (já que os movimentos peristálticos ocorrerão apenas
no dorso) e possibilidade de engasgos, além da deglutição anormal (WOOLRIDGE; DREWETT,
1986; PETRELLI et al., 1994; CARMINATTI, 2000; RIBEIRO, 2000; CARVALHO, 2003).
A questão levantada sobre a denominação de deglutição atípica ou adaptada surge da identificação

da possibilidade de se tornar a deglutição típica, ou seja, dentro dos padrões de normalidade, ou
não. A denominação de distúrbio miofuncional orofacial é adequada e, com a realização da avaliação
fonoaudiológica completa para compreender as reais causas da “atipia” da deglutição.
O termo “deglutição atípica” está mais relacionado às alterações funcionais (movimentos

inadequados de língua e outras estruturas que participam da função) sem que haja alterações
estruturais mecânicas. Se a deglutição for realmente atípica, somente a terapia fonoaudiológica
resolverá o problema, retornando a deglutição à forma típica.
Ao contrário, a “deglutição adaptada” se refere às alterações mecânicas que impedem que o indivíduo
realize a deglutição de forma correta e, nesse caso, há necessidade de tratamento anterior das causas
da adaptação (alterações oclusais, por exemplo).
Para Marchesan e Junqueira (2009), não importa o termo utilizado, mas a atenção que o
fonoaudiólogo deve prestar às causas da alteração de deglutição e a como eliminará tais causas.
50
capítulo 6
Função de Expressão Facial –
Normalidade e Patologias
Os seres humanos utilizam a expressão facial como forma de comunicação, assim

como a expressão corporal e a fala, o que não é comum no reino animal. Quando
uma dessas formas de expressão falha, como no caso da ocorrência de uma paralisia
facial ou um acidente vascular encefálico, a comunicação fica comprometida em
maior ou menor grau. As pessoas sentem dificuldade para compreender apenas
a fala e percebem que as expressões não correspondem ao que se diz, por isso
a reabilitação é importante. Falamos com o olhar, com o sorriso, com a forma de
sentar, de movimentar as mãos, com os gestos.
O profissional que geralmente tem interesse pelas questões de expressão facial

pode apresentar também envolvimento por uma recente especialidade da
Fonoaudiologia: a Estética Facial. Existem alguns cursos de capacitação muito
interessantes que abordam a temática de forma teórica e prática na área de
Motricidade Orofacial com vistas a capacitar o fonoaudiólogo a favorecer o
rejuvenescimento da face por meio de exercícios miofuncionais e aprimoramento
das funções orais. Destacam-se o Método MZ (Magda Zorzela), os cursos da
Fonoaudióloga Patrícia Faro e outros que podem ser encontrados na internet, bem
como as diversas literaturas publicadas.
Expressão Facial - normalidade

A expressão facial é de extrema importância para o ser humano, pois também consiste em uma
forma de comunicação. As expressões comunicam sentimentos, expressões aprendidas socialmente,
desejos e a autoestima do indivíduo. Para que elas ocorram, é necessário que os músculos faciais
estejam com seu funcionamento normal e o nervo facial (sétimo par encefálico) intacto para levar
os impulsos nervosos e comandar a contração muscular.
Para Lazarini e Fouquet (2006), o nervo facial emerge da base do crânio, passa pelo conduto auditivo
interno do osso temporal com o nervo acústico-vestibular (oitavo par encefálico), passa por dentro da
glândula parótida e percorre o caminho em direção à face até os músculos da expressão facial. Além de
ser responsável pela mímica facial em sua porção motora, também comanda a secreção das glândulas
salivares e lacrimais (com exceção da glândula parótida) e a sensibilidade do palato mole e dos dois
terços anteriores da língua em sua porção sensitiva.
O trajeto do nervo facial é dividido didaticamente em segmentos: supranuclear, nuclear, infranuclear:

pontino, meatal, labiríntico ou intrapetroso, timpânico, mastóideo e extratemporal.
51
Figura 49.
Fonte: LAZARINI, P.R.; FOUQUET, M. L. Paralisia facial: avaliação, tratamento e reabilitação. São Paulo: Lovise, 2006.
»» O segmento supranuclear está localizado no giro pré-central do lobo frontal e é

o local do córtex motor em que os impulsos elétricos têm sua origem. Tais impulsos
serão transmitidos pelo nervo facial até os músculos para que ocorra a contração
muscular.
Este segmento inerva a porção superior da face (músculos frontal, corrugador do

supercílio e orbicular dos olhos) cujos músculos são inervados pelos dois hemisférios
cerebrais e a porção inferior da face (músculos orbicular da boca, bucinador e
platisma) cujos músculos são inervados pelos dois hemisférios cerebrais, porém as
fibras findas do hemisfério ipsilateral são menos importantes.
Deste modo, se houver lesão cerebral no giro pré-central do lobo frontal do lado
esquerdo do cérebro, a paralisia facial será de origem central com dificuldades de
contração muscular à direita nos terços médio e inferior da face (as fibras ipsilaterais
do terço superior mantêm os músculos do terço superior com contração).
»» O segmento nuclear está localizado no tronco cerebral e é o local de cruzamento

das fibras do núcleo facial. Este é o núcleo mais desenvolvido entre os núcleos
motores do tronco cerebral, pois desempenha a movimentação dos músculos faciais
com grande complexidade, precisão e delicadeza.
52
Caso haja lesão no segmento nuclear no nervo facial, pode-se classificar a paralisia
facial como central se ocorrer antes do cruzamento das fibras e periférica se ocorrer
após o cruzamento das fibras.
»» O segmento infranuclear surge na porção ventrolateral do sulco bulbopontino

e segue o trajeto até a face pelos segmentos pontino, meatal, labiríntico, timpânico,
mastoideo e extratemporal.
»» O segmento extratemporal, último segmento do trajeto infranuclear, inicia-se

no forame estilomastoideo, quando o nervo facial penetra na glândula parótida e
segue em direção à musculatura da face. Nesse segmento, quando o nervo atravessa
a parótida, ele subdivide-se em cinco ramos e comandam a contração muscular de
determinadas regiões da face, são eles:
›› Temporal: terço superior da face.
›› Zigomático: terço médio da face.
›› Bucal: terço médio da face.
›› Mandibular: terço inferior da face.
›› Cervical: região cervical.
Figura 50.
Fonte: Internet – Google imagens
Deste modo, se houver lesão no nervo facial após a passagem pela glândula parótida, a lesão será
periférica e atingirá um dos cinco ramos, de modo que o ramo lesionado levará a paralisia de
determinados músculos responsáveis pela expressão facial de determinada região da face. Por
exemplo, se houver lesão do ramo bucal do nervo facial, o indivíduo apresentará paralisia do terço
inferior da face, especialmente do orbicular da boca, elevador e abaixador dos lábios e ângulos,
risório, bucinador, etc.
53
As expressões faciais
Para relembrar a musculatura da expressão facial ou mímica facial, leia a seção
Músculos da cabeça e pescoço – músculos faciais e leia FOUQUET, M. L.; PIRES, C. A.;
BERTELLI, A. A. T.; GONÇALVES, A. J. Anatomia da musculatura da mímica facial. In:
LAZARINI, P. R.; FOUQUET, M. L. Paralisia facial: avaliação, tratamento e reabilitação.
São Paulo: Lovise, 2006. cap. 2.
Expressão facial - patologias
Paralisia facial
Segundo Lazarini e Fouquet (2006), Lazarini, Costa e Camargo (2006) e Fouquet e Lazarini (2013), a
paralisia facial ocorre em decorrência de qualquer comprometimento do nervo facial, que é responsável
pela contração dos músculos da mímica facial. O comprometimento do nervo pode ser decorrente
desde uma inflamação até o rompimento total das fibras desse nervo e, de acordo com o tipo de
interrupção (total ou parcial) poderá ocorrer apenas redução da contração muscular até paralisia total
dos movimentos faciais. A paresia (redução da contração) ou paralisia (ausência de contração) pode ser
uni ou bilateral e pode atingir toda a face ou apenas alguns segmentos, dependendo do local da lesão.
Como já foi descrito, o nervo facial possui uma porção motora e uma porção sensitiva, por isso,
no caso de lesão do nervo facial pode ocorrer, além de alterações de contração dos músculos da
expressão, alterações de salivação, lacrimejamento, gustação e sensibilidade do palato mole e dos
dois terços anteriores da língua, assim como sensibilidade facial e contração do músculo estapédio
(sensibilidade a sons intensos).
A paralisia facial pode ser de aparecimento súbito ou lento, com sintomas como dormência, fraqueza,
sensação de pressão ou inchaço e pode ser caracterizada como periférica ou central, de acordo com
o local da lesão do nervo facial.
Várias são as possíveis causas da paralisia facial, dentre elas estão (LAZARINI; FOUQUET, 2006):
»» trauma na região da cabeça ou face;
»» tumores benignos (neurinoma do acústico);
»» tumores malignos (câncer de parótida);
»» infecção (paralisia de Bell, herpes);
»» paralisia facial congênita;
»» viral – recuperação espontânea;
»» congênitas: sequência de Moëbius, Síndrome de Poland, Complexo de Charge,

Síndrome da Distrofia Miotônica de Steinert, Distúrbio Charcot-Marie-Tooth,
microssomia facial hemifacial – síndrome de Goldenhar, paralisia do ramo
mandibular do nervo facial, agenesia congênita da musculatura facial.
54
A paralisia facial periférica é a mais comum e a paralisia de Bell, ou idiopática, corresponde a

55 a 80% dos casos de paralisias periféricas, seguida de traumas, infecções e paralisias congênitas
(genéticas).
Figura 51.
A paralisia facial central ocorre por lesão exclusivamente na via motora do nervo facial, que
pode ser uni ou bilateral e acomete a região inferior da face. Esse tipo de paralisia facial leva a
maiores dificuldades de deglutição de líquidos, com escape pelas comissuras labiais, dificuldades de
mastigação, discreta disartria e problemas na realização de sopro e assobio.
Figura 52.
55
capítulo 7
Pacientes queimados
Independentemente do tipo e da profundidade de uma queimadura, ela sempre

trará problemas emocionais, de autoestima e de comunicação quando atingirem a
face e o pescoço do indivíduo. O processo de cicatrização pode ser doloroso e trazer
sofrimento e expectativas ao paciente, de que sua vida pode voltar à normalidade,
por isso ele deve colocar sobre o fonoaudiólogo uma grande carga de expectativa
de volta às funções o mais normal e rapidamente possível. O profissional deve
ser preparado para lidar com tal demanda e também para lidar com as questões
das funções estomatognáticas com cuidado, conhecimento e percepção real do
prognóstico de cada caso.
Existem poucos cursos disponíveis ou estágios para o profissional que deseje se

aprofundar na área de pacientes queimados. Procure se informar nas proximidades
de sua residência sobre algum estágio ou curso na área.
Pacientes queimados
A atuação fonoaudiológica com pacientes queimados advém de estudos e pesquisas recentes e que
ainda requerem desenvolvimento científico, no entanto, faz-se necessário ter conhecimento sobre
o sistema tegumentar normal, os tipos de queimaduras que podem acometer os indivíduos, suas
possíveis sequelas, quais tratamentos médicos devem ser realizados, os riscos, os cuidados e qual o
papel do fonoaudiólogo na reabilitação das funções estomatognáticas. Para desenvolver o assunto,
foram consultados os autores Melo (2003), Toledo (2003), Toledo e Arrunátegui (2004), Camargo
(2009) e Melo (2013).
O tegumento reveste a superfície do nosso corpo e é composto pela pele, seus anexos e a tela
subcutânea. A pele é composta pela epiderme, derme e hipoderme.
A epiderme é a camada mais superficial da pele. As células encontradas na epiderme são

queratinócitos ou ceratinócitos (mais numerosas, responsáveis pela substituição de células epiteliais
ou queratinização), melanócitos (responsáveis pela produção de melanina), células de Langerhans
(responsáveis por reações imunológicas) e células de Merkel (responsáveis pela percepção de
estímulos mecânicos). Não possui vasos ou nervos e sua hidratação depende da difusão de nutrientes
vindos dos capilares dérmicos.
A derme é a segunda camada da pele, não tem capacidade de regeneração. É formada por fibras de
tecido conjuntivo vascular e nutre a epiderme, apêndices cutâneos, glândulas sudoríparas, folículos
pilosos e glândulas sebáceas. Projeta-se na epiderme para manter a rede sanguínea capilar. É
responsável pela força e elasticidade da pele, já que está entrelaçada às fibras elásticas e ao colágeno.
Os fibroblastos, células responsáveis pela síntese do colágeno e elastina, são importantes no processo
de cicatrização na ocorrência de queimaduras.
56
A hipoderme ou tecido subcutâneo ou tela subcutânea encontra-se abaixo da derme e é constituída

principalmente por tecido conjuntivo frouxo e adiposo. Suas principais funções são: isolamento
térmico e fixação da pele às estruturas adjacentes.
Figura 53.
Fonte: <http://www.auladeanatomia.com/tegumentar/tegumentar.htm>
Para Toledo e Arrunátegui (2008), algumas das funções da pele são:
»» proteção do organismo;
»» prevenção de perdas hídricas;
»» termorregulação;
»» secreção (glândulas sudoríparas e sebáceas);
»» sensações (tato, pressão, dor, variações térmicas); e
»» produção de energia pela síntese de vitamina D.
Queimaduras - conceito e classificação

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos de revestimento do corpo (tecido tegumentar), que
pode destruir total ou parcialmente a pele e seus anexos e pode atingir camadas mais profundas
como hipoderme, músculos, tendões ou ossos. As queimaduras podem ser causadas por agentes
físicos ou químicos.
57
Agentes físicos
»» térmicos: frio, calor, inflamáveis, álcool, petróleo ou derivados;
»» sólidos: ferro de passar, escapamento de moto, atrito;
»» gases: explosões (caldeiras, panelas de pressão);
»» eletricidade;
»» radiação: sol, raios Gama, raios X.
Agentes químicos
As queimaduras por agentes químicos são causadas por ácidos.
Quanto à profundidade da queimadura, esta pode ser classificada como queimadura de primeiro
grau, de segundo grau ou de terceiro grau.
As queimaduras de primeiro grau são caracterizadas pela lesão apenas da epiderme e causam
eritema, edema e dor, sem alterações clínicas ou hemodinâmicas significativas e tem resolução
espontânea.
As queimaduras de segundo grau já atingem tanto a epiderme quanto a derme, esta última de
forma parcial, o que significa que há condições de recuperação ainda que o resultado estético não
seja ideal. Causam vesículas, eritema, dor acentuada, edema e base avermelhada de bolhas. Nesses
casos pode haver alterações no desempenho das funções relativas aos movimentos corporais da
região afetada.
As queimaduras de terceiro grau destroem todas as camadas da pele. Causam coloração

esbranquiçada ou escura, mas são indolores ao toque, rígidos e evoluem para úlceras em até
3 semanas. Requerem enxertos de pele ou fechamento com retalhos para evitar cicatrizações
patológicas. Há lesões deformantes e dilaceradoras do corpo do indivíduo.
Figura 54. Queimaduras.
Fonte: http://fuiacampar.com.br/primeiros-socorros-para-queimaduras/
Quanto à extensão, as queimaduras podem ser grandes (mais de 20% da superfície do corpo
queimado), médias (entre 10 e 20% do corpo queimado) e pequenas (menos de 10% do
corpo queimado).
58
Após a classificação da queimadura é necessário iniciar a intervenção, que, dependendo da gravidade,

será iniciada com a fase de ressuscitação, seguida da fase aguda e, por fim, a fase de reabilitação, na
qual o fonoaudiólogo inicia a intervenção.
Cicatrização
Segundo Toledo (2003) e Toledo e Arrunátegui (2004), a cicatrização é a fase de cura espontânea
para reparação do tecido lesado na queimadura. Os autores descrevem que a cicatrização ocorre em
3 fases:
1. Inicial ou inflamatória aguda: migração das células epiteliais com início nas
margens da lesão nas primeiras 24-48 horas.
2. Proliferação ou fibroplasia: formação de exsudato de fibrinas que forma

barreira à migração celular.
3. Maturação ou contração da ferida: migração e proliferação de miofibroblastos

e fibroblastos remanescentes das bordas da queimadura. O colágeno produzido gera
fibrose e contração da lesão e ocorre em até 8-12 meses após a queimadura.
Com a cicatrização, que depende do grau da queimadura de sua extensão, a pele que foi lesada
pela queimadura pode evoluir para atrofia, hipertrofia, retração, calcificação, alterações de
pigmentação ou degenerações malignas e tais alterações alteram os movimentos musculares e as
funções orofaciais, caso a lesão tenha ocorrido na região da cabeça e pescoço, por isso a reabilitação
fonoaudiológica será necessária.
59
AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO EM Unidade iI
MOTRICIDADE
OROFACIAL
capítulo 1
Anamnese em motricidade orofacial
A anamnese em Motricidade Orofacial é extremamente importante para o processo

terapêutico. Por meio de uma boa história clínica o profissional consegue fechar
diagnóstico, por isso as questões devem ser bem elaboradas e direcionadas
de acordo com a queixa, com a idade do paciente e com as colocações que ele
apresenta. Uma boa anamnese é o caminho para um bom diagnóstico e um bom
processo terapêutico.
Estabeleça, a partir de hoje, critérios estabelecidos de levantamento de história

clínica de crianças e adultos (se ainda não os tiver). Avalie as diferenças entre as
questões pertinentes entre a anamnese de crianças e de adultos.
Anamnese
A anamnese é uma das partes mais importantes da avaliação fonoaudiológica, pois permite o
levantamento da história do paciente e a observação dos comportamentos, posturas, hábitos e
funções durante a sessão e as questões podem ser direcionadas aos responsáveis ou ao próprio
paciente.
É importante salientar que não existe um formato único para a realização da anamnese e o
profissional pode recorrer a roteiros pré-estabelecidos, permitir que o paciente ou o responsável
relate o que julga relevante ou dirigir a anamnese de acordo com a necessidade, desde que esteja
claro que seus questionamentos o levem a descobrir as possíveis causas do problema.
Portanto, a fundamentação teórica, conhecimento da patologia, raciocínio inferencial, perspicácia

e o conhecimento do que é considerado padrão de normalidade deve permear toda anamnese,
para que o profissional esteja apto a elaborar questões pertinentes a cada caso para criar hipóteses
diagnósticas e levantar novas questões, encaminhamentos e ao planejamento terapêutico
(MARCHESAN, 1997).
60
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM MOTRICIDADE OROFACIAL │ UNIDADE II
Sugestão de roteiro de Anamnese

(baseado em MARCHESAN, 1997; JUNQUEIRA, 1998)
A primeira parte do roteiro de anamnese deve conter os dados de identificação do paciente: nome,
data de nascimento, nome dos pais, profissão, ocupação, endereço, escolaridade, telefone de
contato, idade, motivo da consulta, por quem foi encaminhado, quais as expectativas e a queixa e
sua duração. Daqui o paciente ou os responsáveis deverão contar a história pregressa da queixa de
forma livre, sem serem interrompidos.
A segunda parte é dirigida, com questões relacionadas à queixa, especialmente à busca de suas
causas, como questões para verificar se a causa ainda está presente; se a causa for genética, verificar
se existe necessidade de orientação médica e se a causa não estiver mais presente, conhecê-la para
prevenção ou orientação.
As questões específicas de motricidade orofacial devem abordar temas sobre desenvolvimento

global, saúde anterior e atual, hábitos orais, alimentação, escolaridade e sono.
Quanto ao desenvolvimento global, partir do estágio atual e retornar de acordo com a idade do
paciente. Se for adulto, dependendo da patologia e queixa, não há necessidade de questionar sobre
os primeiros anos de vida, mas em crianças tais informações podem ser importantes no diagnóstico.
Deve-se ter bom senso para aplicar as questões.
Quanto à saúde anterior e atual, patologias respiratórias devem ser questionadas, uso de
medicamentos e tratamentos realizados, cirurgias, recidivas, especialidades médicas consultadas.
Em adultos é importante questionar sobre doenças neurológicas, doenças crônicas como diabetes,
hipertensão, problemas cardíacos, degenerativos, circulatórios. É importante também obter cópia
de exames realizados, medicamentos, doses e frequência de uso.
Os hábitos orais são informações importantes tanto para crianças quanto para adultos. A presença
e a duração dos hábitos são prejudiciais ao sistema estomatognático e podem ocorrer pelo uso de
chupeta, mamadeira, sucção digital, onicofagia, bruxismo, morder objetos, briquismo, entre outros.
Nos pacientes adultos devemos buscar informações sobre hábitos orais atuais e tentar eliminá-los,
pois os hábitos antigos já determinaram o crescimento ósseo; nas crianças ainda devemos obter
informações presentes e passadas, pois pode ser que ainda tenhamos possibilidade de retirar o
hábito e permitir o crescimento ósseo de forma adequada.
Informações sobre alimentação, especialmente consistências, tipos de alimentos, quantidades,

variedades, preferências alimentares, mastigação, texturas, utensílios utilizados, hábitos familiares.
Em adultos é importante obter informações sobre próteses dentárias, disfagia, autonomia alimentar,
ganho de peso e hidratação, prazer alimentar e questões sociais. Em crianças, se ainda permanecem
com alimentação basicamente láctea, com uso de mamadeira com furo aumentado, rejeição de
alimentos sólidos, se foram amamentadas, como foi a transição alimentar.
No que se refere à escolaridade, é importante questionar, para as crianças, sobre o desempenho,

mudanças, tipo de exigência por parte dos familiares, preferências e maiores dificuldades disciplinares,
comportamento, atenção e concentração e, para os adultos, nível de escolaridade e interesses.
61
UNIDADE II │ AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Quanto ao sono, tanto crianças quanto adultos podem sofrer com ronco e apneia, sialorreia noturna,
xerostomia, alterações posturais para o sono e outras alterações que podem revelar problemas respiratórios.
Finalmente, a queixa será o fio condutor das questões da anamnese. O conhecimento da patologia e de
seus desdobramentos, complicações, reflexos em outras funções diárias e na qualidade de vida devem
guiar o fonoaudiólogo na entrevista, que será complementada pelo exame ou avaliação fonoaudiológica.
Para auxiliar o fonoaudiólogo, existem alguns protocolos de anamnese, entre eles

o Protocolo de História Clínica MGBR (MARCHESAN; BERRETIN-FELIX; GENARO;
REHDER, 2011), que é apresentado na íntegra, a seguir. O protocolo pode ser
encontrado no site: <http://www.cefac.br/publicar/conteudo.php?id=202>
Figura 55.
62
Problemas de saúde
Qual Tratamento Medicamento
Neurológico: não sim ______________________ ________________________ __________________________
Ortopédico: não sim ______________________ ________________________ __________________________
Metabólico: não sim ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo: não sim ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal: não sim ______________________ ________________________ __________________________
Outros problemas: ____________________________________________________________________________
Problemas respiratórios
Frequência anual Tratamento Medicamento
Resfriados frequentes*: não sim
Problemas de garganta: não sim
Amidalite: não sim
Halitose: não sim
Asma: não sim
Bronquite: não sim
Pneumonia: não sim
Rinite: não sim
Sinusite: não sim
Obstrução nasal: não sim
Prurido nasal: não sim
Coriza: não sim
Espirros em salva: não sim
*resfriado freqüente (alteração de via aérea superior – viral): crianças até 5 anos acima de 12 episódios/ano
entre 6 e 12 anos acima de 6 episódios/ano
Sono
Agitado: não às vezes sim
Fragmentado: não às vezes sim
Ronco: não às vezes sim
Ressona: não às vezes sim
Sialorréia (baba): não às vezes sim
Apnéia: não às vezes sim
Ingestão de água a noite: não às vezes sim
Boca aberta ao dormir: não às vezes sim
Boca seca ao acordar: não às vezes sim
Dores na face ao acordar: não às vezes sim
Postura: decúbito lateral decúbito dorsal decúbito ventral
Mão apoiada sob o rosto: não às vezes [ ] D [ ]E sim [ ] D [ ] E
Tratamentos
motivo profissional
Fonoaudiológico: não realizado atual
Médico: não realizado atual
Psicológico: não realizado atual
Fisioterápico: não realizado atual
Odontológico: não realizado atual
Procedimento: exodontia prótese implante aparelho fixo aparelho removível
Cirúrgico: não sim. Qual: _____________________________ Quando: _________________________
Outros tratamentos: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
63
Amamentação
Peito: sim. Até quando: ___________________ não
Mamadeira: sim. Até quando: ___________________ não
Alimentação - dificuldades em introduzir

Copo: não sim (descrever): ______________________________________________________________
Sabores: não sim(descrever): _______________________________________________________________
Consistências: não sim (descrever): _______________________________________________________________
Alimentação atual
quais
Frutas: não às vezes sim
Verduras: não às vezes sim
Legumes: não às vezes sim
Cereais (arroz, macarrão, trigo): não às vezes sim
Grãos (feijão, lentilha, ervilha): não às vezes sim
Carnes: não às vezes sim
Leite e derivados: não às vezes sim
Açucares: não às vezes sim
De maneira geral ingere predominantemente alimentos

líquidos pastosos sólidos
Onde faz as refeições na maioria das vezes

Sem outra atividade: à mesa no sofá no chão na cama
Lendo: à mesa no sofá no chão na cama
Vendo TV: à mesa no sofá no chão na cama
Fazendo lição: à mesa no sofá no chão na cama
Ao computador: à mesa no sofá no chão na cama
Mastigação
Lado: bilateral unilateral: [ ] D [ ]E
Lábios: fechados entreabertos abertos
Ruído: não às vezes sim
Ingestão de líquido durante as refeições: não às vezes: [ ] hábito [ ] auxiliar a formação do bolo
sim: [ ] hábito [ ] auxiliar a formação do bolo
Dor ou desconforto durante a mastigação: não às vezes: [ ] D [ ]E sim: [ ]D [ ]E
Ruído articular: não às vezes: [ ] D [ ]E sim: [ ] D [ ]E
Dificuldade mastigatória: não sim. Qual:
Escape de alimentos durante a mastigação: não sim
Outros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mastiga os alimentos
adequadamente pouco muito
Mastiga com velocidade

semelhante rápido devagar
Com relação à família:
Com relação aos amigos:
Capacidade mastigatória (grau de satisfação do paciente com relação à sua mastigação)

ótima boa regular ruim péssima
64
Deglutição
Dificuldade: não às vezes sim: ___________________________________________
Ruído: não às vezes sim: ___________________________________________
Engasgos: não às vezes sim: ___________________________________________
Odinofagia (dor ao deglutir): não às vezes sim: ___________________________________________
Refluxo nasal: não às vezes sim: ___________________________________________
Escape anterior: não às vezes sim: ___________________________________________
Pigarro: não às vezes sim: ( ) durante ( ) após ________________________
Tosse: não às vezes sim: ( ) durante ( ) após ________________________
Resíduos após a deglutição: não às vezes sim: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hábitos Orais
Chupeta: não sim Até quando: _______________ [ ] comum [ ] ortodôntica
Dedo: não sim Até quando: _______________
Sucção de língua: não sim Até quando: _______________
Umidificar os lábios: não sim Época: ___________________
Cigarro: não sim Quantos cigarros/dia: ________
Cachimbo: não sim [ ] apóia à direita [ ] apóia à esquerda
Bruxismo (ranger dentes): não sim [ ] diurno [ ] noturno
Apertamento dentário: não sim Quando: _________________
Onicofagia (roer unhas): não sim Quando: _________________
Morder mucosa oral: não sim Quando: _________________
Morder objetos: não sim Qual: ___________________ Quando: ______________________
Outros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hábitos de Postura
Interpor lábio inferior: não sim
Protrair a mandíbula: não sim
Apoiar de mão na mandíbula: não sim: [ ] D [ ] E
Apoiar de mão na cabeça: não sim: [ ] D [ ] E
Usar muito computador: não sim: postura: _______________________________________________
Usar muito telefone: não sim: postura: _______________________________________________
Outros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Comunicação
Intencionalidade prejudicada: não sim
Ausência de produção de sons quando bebê: não sim
Demorou a falar: não sim
Demorou a elaborar frases: não sim
Dificuldade de compreensão: não sim
_____________________________________________________________________________________________
65
Fala
Omissão: não às vezes sim
Substituição: não às vezes sim
Inteligibilidade prejudicada: não às vezes sim
Inteligibilidade prejudicada ao telefone: não às vezes sim
Salivação excessiva: não às vezes sim
Diminuição da amplitude do movimento mandibular: não às vezes sim
Interposição de língua: não sim: [ ] anterior [ ] lateral Quais fones: ____________________________

____________________________________________________________________________________________
Audição
Hipoacusia (diminuição da audição): não às vezes: [ ] D [ ] E sim: [ ] D [ ] E
Otite: não às vezes: [ ] D [ ] E sim: [ ] D [ ] E
Zumbido: não às vezes: [ ] D [ ] E sim: [ ] D [ ] E
Otalgia (dor de ouvido): não às vezes: [ ] D [ ] E sim: [ ] D [ ] E
Tontura/Vertigem: não às vezes sim
Avaliação audiológica prévia: não sim. Quando: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Voz
Rouquidão: não às vezes sim
Fraqueza: não às vezes sim
Hipernasalidade: não às vezes sim
Hiponasalidade: não às vezes sim
Afonia: não às vezes sim
Grita: não às vezes sim
Dor: não às vezes sim
Ardor: não às vezes sim
_____________________________________________________________________________________________
Escolaridade
Dificuldade escolar: não sim Qual: _________________________________________
Falta de atenção/concentração: não às vezes sim
Dificuldade de memória: não sim
Reprovações: não sim Quantas: ______________________________________
Dificuldade de relacionamento: não sim
Dominância lateral: destro sinistro ambidestro
_____________________________________________________________________________________________
66
capítulo 2
Avaliação dos órgãos fonoarticulatórios
e das funções estomatognáticas
A avaliação ou exame físico também é uma parte importante da avaliação

fonoaudiológica. Deve ser feita de forma cuidadosa e de acordo com a queixa e
a patologia do paciente, sem deixar de lado os aspectos relacionados à queixa e
patologia. No processo de avaliação o profissional já percebe o que pode dar certo
no processo terapêutico e o que será necessário. O que deverá ser trabalhado e o
que já está adequado.
Imagine realizar uma avaliação fonoaudiológica sem estabelecer critérios claros,

escritos ou mentais, dos aspectos essenciais a serem analisados para fechamento do
diagnóstico. A partir de hoje, tenha estes critérios fixos (se ainda não os tiver) em sua
mente para não deixar lacunas na sua avaliação!
Avaliação
A avaliação do Sistema Estomatognático deve ocorrer de forma completa, com inter-relação entre
partes duras e moles.
De acordo com alguns autores (MARCHESAN, 1997; JUNQUEIRA, 1998; BIANCHINI, 2000;
KRAKAUER, 2003), a avaliação ou exame deve abordar alguns aspectos: postura corporal, aspectos
anátomo-morfológicos, aspectos anátomo-funcionais e funções neurovegetativas.
»» Postura corporal: observação do paciente em pé de frente, de costas, de lado.
›› observar posturas inadequadas e assimetrias;
›› fotografar (estático) e filmar (dinâmico) e arquivar antes e após à terapia para

comparação;
›› cabeça em relação ao tronco;
›› assimetrias faciais.
»» Aspectos anátomo-morfológicos: aspecto e forma das partes duras e moles.
›› lábios, língua, bochechas, palato mole;
›› maxila, mandíbula, relação maxila-mandíbula, palato duro;
›› dentes, oclusão, mordida, dentes;
›› úvula, amígdalas, freios lingual e labiais;
›› gengiva, vestíbulo oral;
›› tipo facial, tipo racial, perfil facial.
67
Realizar medidas antropométricas orofaciais com uso do paquímetro (terços da face, canto do olho
à comissura labial do lado direito e esquerdo, lábio superior e inferior, filtro nasolabial, máxima
abertura de boca, máxima abertura de boca com a língua na papila) e comparar antes e após terapia
fonoaudiológica. Realizar três vezes e anotar a média. Consultar Cattoni (2006) para conhecer as
medidas antropométricas orofaciais e seu uso na terapia de Motricidade orofacial.
»» Aspectos anátomo-funcionais: tônus e mobilidade das partes moles.
›› lábios, língua, bochechas, palato mole, ATM;
›› solicitar exercícios, verificar como realiza;
›› verificar se consegue realizar os movimentos ou se possui tremor, imprecisão,

incoordenação;
›› verificar se o tônus está flácido ou tenso.
»» Funções neurovegetativas
›› sucção (apenas em bebês): verificar se possui reflexo de procura, se é

completo ou incompleto, se há reflexo de sucção, a força, o movimento de
língua, se há canolamento de língua, a pressão intraoral, o grupo de sucções por
pausa, se as pausas são adequadas, ritmo de sucção, travamento de mandíbula,
reflexos de proteção (mordida, náusea, tosse), comportamentos de aproximação
ou de retraimento, sinais de stress, alterações respiratórias, cianose, sonolência,
tempo de sucção. Sucção não nutritiva, sucção nutritiva, tipo de sucção nutritiva,
tempo de sucção.
›› mastigação: verificar como é a incisão do alimento, lado de preferência de

mastigação, ruídos, alterações, dores, deslocamentos de ATM, crepitações,
vedamento labial, participação excessiva de musculatura perioral, tensão
mentual, formação do bolo, centralização do bolo, restos de alimento, escape de
alimento. Pedir para mastigar de um lado, depois do outro, verificar como ocorre
a mastigação do lado solicitado, formação do bolo, restos de alimento.
›› deglutição: verificar vedamento labial, tensão mentual, interposição de língua

entre arcadas, movimentos de cabeça, ruídos, elevação de laringe, velocidade do
disparo, tosse, engasgos, tensão musculatura faríngea, alterações respiratórias,
participação excessiva da musculatura perioral, tosse após deglutição,
necessidade de mais de uma deglutição, deglutição com esforço.
›› respiração: verificar tipo, modo, ritmo, velocidade, vedamento labial, postura

de língua na papila, tensão mentual, postura de cabeça em relação ao tórax,
frequência, coordenação pneumofonoarticulatória. Utilizar espelho nasal
milimetrado de Altmann para verificar fluxo aéreo em ambas as narinas.
68
›› articulação: observar distorções, substituições, omissões ou quaisquer

alterações fonéticas em fala espontânea, leitura ou lista de palavras/figuras
foneticamente balanceadas.
›› expressão facial: verificar simetria e se o paciente consegue realizar as

expressões faciais solicitadas.
Para auxiliar o fonoaudiólogo, existem alguns protocolos de avaliação, entre eles

o Exame Miofuncional Orofacial MGBR (MARCHESAN; BERRETIN-FELIX; GENARO;
REHDER, 2011), que é apresentado na íntegra, a seguir. O protocolo pode ser
encontrado no site: <http://www.cefac.br/publicar/conteudo.php?id=202>
Figura 56.
69
CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
3. EXAME EXTRAORAL [ ] Somar as pontuações da face, lábios e masseter (melhor resultado = 0 e pior = 28)
Face [ ] Somar os pontos atribuídos à norma frontal e à lateral (melhor resultado = 0 e pior = 15)
Observar o paciente em pé e sem calçado
Norma Frontal (análise facial numérica) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 3)
Tipo facial
comparar a altura (A) com a largura (La): (0) média (A semelhante a La) (1) longa (A > La) (1) curta (La > A)
Proporção facial
comparar o terço médio com o inferior: (0) semelhantes (1) terço inferior maior (1) terço inferior menor
comparar a distância do canto externo do olho à comissura labial D com a E: (0) semelhante (1) assimétrica
Norma Frontal (análise facial subjetiva) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)
Simétrico Assimétrico Descrever
Plano infra-orbitário (0) (1)
Região zigomática (0) (1)
Asas do nariz (0) (1)
Bochechas (0) (1)
Sulco nasolabial (0) (1)
Lábio superior (0) (1)
Comissura dos lábios (0) (1)
Lábio inferior (0) (1)
Mento (0) (1)
Mandíbula (corpo e ramo) (0) (1)
Norma Lateral (análise facial subjetiva) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 2)
Padrão Facial: (0) Padrão I (reto) (1) Padrão II (convexo) (1) Padrão III (côncavo)
Ângulo nasolabial: (0) próximo a 90º - 110 (1) agudo (<90º) (1) obtuso (>110º)
Observação: __________________________________________________________________________________
L á b io s [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)

Posição habitual: (0) fechados (1) fechados com tensão (2) ora abertos ora fechados
(2) entreabertos (2) fechados em contato dentário (3) abertos
Forma - Superior: (0) normal (1º arco do cupido) (1) em asa de gaivota (1º e 2º arco do cupido)
- Inferior: (0) normal (1) com eversão discreta (2) com eversão acentuada
Comprimento do superior: (0) cobre ⅔ dos incisivos (1) cobre mais que ⅔ (1) cobre menos que ⅔
Mucosa externa: (0) normal (1) com saliva (1) ressecados (2) feridos
Observação: _________________________________________________________________________________
Masseter [ ] (melhor resultado = 0 e pior = 2) . Deve-se avaliar via observação visual e palpação
No repouso (0) relaxado (1) contraído (apertamento dentário)

Recrutamento na contração isométrica: (0) simultâneo (1) primeiro lado D (1) primeiro lado E
Observação: __________________________________________________________________________________
4. EXAME INTRAORAL [ ] Somar as pontuações de lábios, língua, bochechas, palato, tonsilas, dentes e oclusão
(melhor resultado = 0 e pior = 58)
L á b io s [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)

Mucosa interna: (0) normal (1) com marcas dentárias (2) ferida
Frênulo superior: fixação no rebordo alveolar: (0) adequada (1) baixa
espessura: (0) adequada (1) alterada (descrever): ________________________________________
Observação: __________________________________________________________________________________
70
Língua [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 17)

Posição habitual: não observável (1) no assoalho (1) ponta baixa e dorso alto (1) interdental: _________________
Simetria: (0) sim (1) não (descrever): __________________________________________________________________
Largura: (0) adequada (1) diminuída (2) aumentada
Altura: (0) adequada (1) aumentada
Mucosa: (0) normal (1) geográfica (1) fissurada (2) ferida (local): _________________
(1) marcada por dentes (local): ____________ (1) marcada por aparelho (local): _____________________________
Frênulo: extensão: (0) adequada (1) longa (1) curta
fixação na língua: (0) parte média (1) entre à parte média e o ápice (2) no ápice
fixação no assoalho: (0) entre as carúnculas (1) na crista alveolar
outras características: (0) não há (1) submerso (1) espesso (1) com fibrose
Observação: __________________________________________________________________________________
Bochechas [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Mucosa: (0) normal (1) marcas dentárias/aparelho D (1) linha alba D (2) ferida D
(1) marcas dentárias/aparelho E (1) linha alba E (2) ferida E
Observação: __________________________________________________________________________________
Palato [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Duro: Profundidade: (0) adequada (1) reduzida (baixo) (2) aumentada (alto)
Largura: (0) adequada (1) aumentada (larga) (2) reduzida (estreitada)
Véu Palatino: Simetria: (0) presente (1) ausente

Extensão: (0) adequada (1) longa (2) curta
Úvula: (0) adequada (1) alterada (descrever): ______________________________________________________________
Observação: __________________________________________________________________________________
Tonsilas palatinas [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 4)

Presença: presentes removidas não observáveis
Tamanho: (0) adequado (1) hipertrofia D (1) hipertrofia E
Coloração: (0) adequado (1) hiperemia D (1) hiperemia E
Observação: __________________________________________________________________________________
Dentes [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)

Dentadura: decídua mista permanente
No de dentes: superior D ____ superior E ____ inferior D ____ inferior E ____
Falha dentária: (0) ausente (1) presente (elementos): ___________________________________________________
Dentes: (0) boa (1) regular (2) ruim
Saúde oral
Gengiva: (0) boa (1) regular (2) ruim
Uso de prótese: não removível fixa parcial total
Observação: ___________________________________________________________________________________
71
Oclusão [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)

Linha média: (0) adequada (1) desviada D (1) desviada E
Classificação de Angle: Lado D (0) Classe I (1) Classe II div. 1ª (1) Classe II div. 2ª (1) Classe III
Lado E (0) Classe I (1) Classe II div. 1ª (1) Classe II div. 2ª (1) Classe III
Guia de desoclusão: (0) presente (1) ausente D (1) ausente E
Relação horizontal: (0) adequada (1) mordida de topo (1) sobressaliência excessiva (1) mordida cruzada anterior
(TH entre 1 e 3mm) (TH = 0mm) (TH >3mm) (TH <0mm)
Relação vertical: (0) adequada (TV entre 1 e 3mm) (1) sobremordida excessiva (TV >3mm) (1) mordida aberta posterior D
(1) mordida de topo (TV = 0mm) (1) mordida aberta anterior (TV <0mm) (1) mordida aberta posterior E
Relação transversal: (0) adequada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior E
Uso de aparelho: não removível fixo

Observação: ___________________________________________________________________________________
5. MOBILIDADE [ ] Somar as pontuações de lábios, língua, véu palatino e mandíbula (melhor resultado = 0 e pior = 49)
L á b io s [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 16) *Executar com os dentes ocluídos
Adequada Alterada Ausente
Protrair fechados * (0) (1) (2)
Retrair fechados * (0) (1) (2)
Protrair abertos * (0) (1) (2)
Retrair abertos * (0) (1) (2)
Protrair fechados à D* (0) (1) (2)
Protrair fechados à E* (0) (1) (2)
Estalar protraídos (0) (1) (2)
Estalar retraídos (0) (1) (2)
Observação: _________________________________________________________________________________
L ín g u a [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 16)

Adequada Alterada Ausente
Protrair (0) (1) (2)
Tocar o ápice sequencialmente nas
(0) (1) (2)
comissuras D/E e nos lábios S/I
Tocar o ápice na papila incisiva (0) (1) (2)
Tocar o ápice na bochecha D (0) (1) (2)
Tocar o ápice na bochecha E (0) (1) (2)
Estalar o ápice (0) (1) (2)
Sugar a língua no palato (0) (1) (2)
Vibrar (0) (1) (2)
Observação: _________________________________________________________________________________
Véu palatino [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 4)

Adequada Reduzida Ausente
Falar “a” repetidamente
(0) D (0) E (1) D (1) E (2) D (2) E
Observação: _________________________________________________________________________________
Mandíbula [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 13)

Adequada Reduzida Aumentada Não realiza Com desvio Com ruído Com dor
Abertura da boca (0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1)
Valores esperados: criança = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
Fechamento da boca (0) - - - (1) D (1) E (1) (1)
Lateralidade à D (0) (1) (1) (2) - (1) (1)
Lateralidade à E (0) (1) (1) (2) - (1) (1)
Valores esperados: criança (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm
Observação: _________________________________________________________________________________
72

6. DOR À PALPAÇÃO [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)
Ausente Presente
Temporal (0) D (0) E (1) D (1) E
Masseter (0) D (0) E (1) D (1) E
Trapézio (0) D (0) E (1) D (1) E
Esternocleidomastóideo (0) D (0) E (1) D (1) E
ATM (0) D (0) E (1) D (1) E
Observação: _________________________________________________________________________________
7. TÔNUS [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6) Realizar observação visual e palpação
Normal Diminuído Aumentado
Lábio superior (0) (1) (1)
Lábio inferior (0) (1) (1)
Mento (0) (1) (1)
Língua (0) (1) (1)
Bochecha direita (0) (1) (1)
Bochecha esquerda (0) (1) (1)
Observação: _________________________________________________________________________________
8. FUNÇÕES OROFACIAIS [ ] Somar as pontuações de respiração, mastigação, deglutição e fala

(melhor resultado = 0 e pior = 98)
Respiração [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 5)

Se alterada, esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] outra ______________________________
Tipo: (0) médio/inferior (1) médio/superior (1) outro (descrever): __________________________________
Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oral
Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto
Prova Terapêutica
Fluxo nasal ao chegar: ( ) semelhante entre as narinas ( ) assimetria leve ( ) assimetria acentuada
(usar o espelho) após limpeza: ( ) semelhante entre as narinas ( ) assimetria leve ( ) assimetria acentuada
Observação: _________________________________________________________________________________
Mastigação [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)

Se alterada, esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] DTM [ ] outra ______________________
Mastigação Habitual (utilizar sempre o mesmo alimento)

Incisão: (0) anterior (1) lateral (1) outra ______________________________
Trituração: (0) dentes posteriores (1) dentes anteriores (1) com a língua
(0) eficiente (1) ineficiente
a a
Número de ciclos: direita: 1a porção: _____ 2 porção: _____ 3 porção: _____
(via filmagem) a a
esquerda: 1a porção: _____ 2 porção: _____ 3 porção: _____
a a
a
direita/esquerda 1 porção: _____ 2 porção: _____ 3 porção: _____
a a
total: 1a porção: _____ 2 porção: _____ 3 porção: _____
Padrão mastigatório: (0) bilateral alternado (1) bilateral simultâneo
(0) unilateral preferencial: _____ (2) unilateral crônico: _____
Fechamento labial: (0) sistemático (1) assistemático (2) ausente
Velocidade: (0) adequada (1) aumentada (1) diminuída
Mastigação ruidosa: (0) não (1) sim
Contrações musculares não esperadas: (0) ausente (1) presentes (descrever): _________________________
Tempo mastigatório (utilizar porções de tamanho padronizado e do mesmo alimento)

a a a
1 porção: ____ segundos 2 porção: ____ segundos 3 porção: ____ segundos Média: ____ segundos
Observação: _________________________________________________________________________________
73

Perguntar ao Paciente:
Lado preferencial de mastigação: direito e esquerdo direito esquerdo não sabe
Dor ao mastigar: ausente direito esquerdo
Ruído na ATM: ausente direito esquerdo
Observação: _________________________________________________________________________________
Deglutição [ ] Somar as pontuações das três provas (melhor resultado = 0 e pior = 39)
Se alterada esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] outra _______________________________
Deglutição habitual (sólido) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 15)
Postura dos lábios: (0) fechados (1) fechados parcialmente (1) lábio inferior tocando os dentes superiores (2) abertos
Postura da língua: não se vê (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do alimento: (0) adequada (1) parcial (2) inadequada
Contração do orbicular: (0) adequada (1) pouca (2) acentuada
Contração do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Movimento de cabeça: (0) ausente (1) presente
Ruído: (0) ausente (1) presente
Coordenação: (0) adequada (1) engasgo (1) tosse
Resíduos após deglutir: (0) ausente (1) presente
Observação: _________________________________________________________________________________
Deglutição habitual (líquido - água) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 11)
Postura da língua: não se vê (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do líquido: (0) adequada (1) inadequada
Volume do líquido: (0) satisfatório (1) aumentado (1) diminuído
Ritmo: (0) sequencial (1) gole por gole
Observação: _________________________________________________________________________________
Deglutição dirigida (líquido - água) [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 13)
Colocar água na boca e deglutir somente após ordem do avaliador
Postura dos lábios: (0) fechada (1) fechada parcialmente (1) lábio inferior em contato com dentes superiores (2) aberta
Postura da língua: (0) atrás dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes
Contenção do líquido: (0) adequada (1) parcial (1) inadequada
Contração do orbicular: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada
Observação: _________________________________________________________________________________
Perguntar ao paciente
Dificuldade para deglutir: não sim (descrever) ___________________________________________________

Posição da língua: atrás dos dentes superiores atrás dos dentes inferiores entre os dentes não sabe
Observação: _________________________________________________________________________________
6
74
Fala [ ] Somar as pontuações das cinco provas (melhor resultado = 0 e pior = 44)
Se alterada, esta é de origem [ ] fonética [ ] fonética/fonológico [ ] fonológica _________________________
Em caso de alteração fonética, esta é: [ ] funcional [ ] estrutural [ ] DTM [ ] neuromuscular [ ] outras _______
Fala espontânea [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

Utilizar as seguintes perguntas: “diga o seu nome e quantos anos têm”
“diga o que você faz (estuda, trabalha)”
“conte uma viagem (passeio) que você fez e gostou”
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Fala automática [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

“conte de 1 a 20; diga os dias da semana e os meses do ano”
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): ___________________________
Nomeação de figura [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 6)

Utilizar as figuras da prancha
Omissão: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________
Substituição: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________
Distorção: (0) ausente (1) assistemática (2) sistemática fone(s): __________________________
Em caso de distorção, esta se relaciona à seguinte alteração da língua:

[ ] interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausência ou pouca vibração do ápice [ ] vibração múltipla do ápice
[ ] elevação do dorso [ ] rebaixamento do dorso [ ] outras: _________________________________________________
Obs.: Em casos de substituição indicar o fone não realizado e por qual foi substituído
Coordenação motora na fala [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Solicitar a emissão rápida e repetida, por 10 segundos, de sílabas e da sequência trissilábica.
Velocidade Ritmo
Adequada Inadequada Adequado Inadequado
[pa] (0) (1) (0) (1)
[ta] (0) (1) (0) (1)
[ka] (0) (1) (0) (1)
[pataka] (0) (1) (0) (1)
Observação: _________________________________________________________________________________
Aspectos gerais [ ] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 18)

Saliva: (0) deglute (1) acumula na comissura direita e/ou esquerda (2) espirra (3) baba
(1) acumula no lábio inferior
Abertura da boca: (0) normal (1) reduzida (1) exagerada
Posição da língua: (0) adequada (1) no assoalho (2) anteriorizada (2) posteriorizada (2) ponta baixa e laterais altas
Movimento labial: (0) adequado (1) reduzido (1) exagerado
Movimento mandibular: (0) trajetória adequada (1) desvio à direita (1) desvio à esquerda (1) anteriorizado
Ressonância: (0) equilíbrio oronasal (1) uso reduzido nasal (1) uso excessivo nasal (1) laringofaríngea
Precisão articulatória: (0) adequada (1) imprecisão assistemática (2) imprecisão sistemática
Velocidade: (0) normal (1) aumentada (1) reduzida
Coordenação pneumofonoarticulatória: (0) adequada (1) alterada
Em caso de imprecisão esta se relaciona à:

[ ] tônus [ ] respiração oronasal [ ] má oclusão [ ] uso de prótese [ ] velocidade de fala
[ ] audição [ ] uso de medicamento [ ] quantidade de saliva [ ] redução da abertura da boca
[ ] alteração neurológica [ ] fadiga muscular [ ] ansiedade/depressão [ ] outras: __________________________________
Observação: _________________________________________________________________________________
75

Prova Terapêutica (Repetição de sílabas) Solicitar repetição de sílabas que contenham os fones alterados, utilizando a vogal “e”.
Essa prova é utilizada para observar se quando o padrão é fornecido, a produção articulatória do fone alterado se modifica.
Fones testados A produção não se altera A produção melhora A produção torna-se adequada
Observação: _________________________________________________________________________________
Voz [ ] Solicitar a emissão sustentada da vogal “a”

Pitch: ( ) adequado ( ) grave ( ) agudo
Loudness: ( ) adequado ( ) forte ( ) fraco
Tipo de voz: ( ) adequada ( ) alterada
DOCUMENTAÇÃO
Sugestões de Fotos
Corpo
- frente: ( ) Sim ( ) Não
- perfil direito: ( ) Sim ( ) Não
Face inteira
- frente: - repouso: ( ) Sim ( ) Não
- sorriso: ( ) Sim ( ) Não
Terço inferior
- frente: ( ) Sim ( ) Não
Cavidade Oral
- arcada superior: ( ) Sim ( ) Não
- arcada inferior: ( ) Sim ( ) Não
Oclusão:
- anterior: ( ) Sim ( ) Não
- lado direito: ( ) Sim ( ) Não
- lado esquerdo: ( ) Sim ( ) Não
Língua: ( ) Sim ( ) Não
Frênulo lingual (com a boca aberta e o ápice elevado sem tocar em qualquer região): ( ) Sim ( ) Não
Outras: _____________________________________________________________________________
Sugestões de Filmagem - Filmar nome, idade e data do exame, bem como as provas do protocolo de:
Mobilidade: ( ) Sim Mastigação: ( ) Sim Deglutição: ( ) Sim Fala: ( ) Sim

( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não
76
Resumo do Exame Miofuncional Orofacial - MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Nome: __________________________________________ No ________ Data do exame: __ / __ / __

Diagnóstico fonoaudiológico e condutas
Reavaliações
Escores do Exame Inicial
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )
[ ] EXAME EXTRAORAL (melhor resultado = 0 e pior = 28) [ ] [ ]

[ ] Face (melhor resultado = 0 e pior = 15) [ ] [ ]
[ ] Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 11) [ ] [ ]
[ ] Masseter (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]
[ ] EXAME INTRAORAL (melhor resultado = 0 e pior = 58) [ ] [ ]

[ ] Língua (melhor resultado = 0 e pior = 17) [ ] [ ]
[ ] Bochechas (melhor resultado = 0 e pior = 8) [ ] [ ]
[ ] Palato (melhor resultado = 0 e pior = 8) [ ] [ ]
[ ] Tonsilas Palatinas (melhor resultado = 0 e pior = 4) [ ] [ ]
[ ] Dentes (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Oclusão (melhor resultado = 0 e pior = 11) [ ] [ ]
[ ] MOBILIDADE (melhor resultado = 0 e pior = 49) [ ] [ ]

[ ] Véu Palatino (melhor resultado = 0 e pior = 4) [ ] [ ]
[ ] Mandíbula (melhor resultado = 0 e pior = 13) [ ] [ ]
[ ] DOR À PALPAÇÃO (melhor resultado = 0 e pior = 10) [ ] [ ]
[ ] TÔNUS (melhor resultado = 0 e pior = 6) [ ] [ ]

[ ] Lábios (sup.+inf.) (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]
[ ] Mento (melhor resultado = 0 e pior = 1) [ ] [ ]
[ ] Bochechas (dir.+esq.) (melhor resultado = 0 e pior = 2) [ ] [ ]
[ ] FUNÇÕES OROFACIAIS (melhor resultado = 0 e pior = 98) [ ] [ ]

[ ] Respiração (melhor resultado = 0 e pior = 5) [ ] [ ]
[ ] Mastigação (melhor resultado = 0 e pior = 10) [ ] [ ]
[ ] Deglutição (melhor resultado = 0 e pior = 39) [ ] [ ]
[ ] Fala (melhor resultado = 0 e pior = 44) [ ] [ ]
Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais: ___________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Exames solicitados: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Outras alterações: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hipótese diagnóstica fonoaudiológica: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
77
Prognóstico: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Plano terapêutico: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Encaminhamentos para outros profissionais: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Orientações: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
a
Fonoaudiólogo responsável: ________________________________________ CRF : ________________
10
78
capítulo 3
Avaliação e tratamento das alterações
de sucção
A manutenção de hábitos orais de sucção é extremamente danoso ao sistema

estomatognático. Reflita sobre as estruturas intra e extraorais (músculos, ossos,
posturas orais, oclusão dentária) que poderão estar alteradas em uma criança de
7 anos que mantém hábito de sucção de chupeta, ainda que esporadicamente (no
período noturno) e as consequências para as funções neurovegetativas.
Faça a leitura cuidadosa do artigo de MUZULAN, C. F.; GONÇALVES, M. I. R. O lúdico

na remoção de hábitos de sucção de dedo e chupeta. Jornal da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia, v. 23, no 1, p. 66-70, 2011 disponível em <http://www.scielo.
br/scielo.php?pid=S2179-64912011000100014&script=sci_arttext> e pense em
estratégias específicas para uma instituição de educação infantil que solicite uma
ação de educação em saúde para remoção de hábitos orais de sucção de mamadeira.
Avaliação
As alterações de sucção devem ser verificadas na anamnese, por meio de questionamento acerca dos
hábitos orais deletérios de crianças ou adultos. Tais hábitos podem ser de sucção de bicos artificiais
(chupetas ou mamadeiras), sucção digital, de lábios, língua, objetos. Outros hábitos orais, como
onicofagia, briquismo, bruxismo, morder objetos, morder lábios, bochechas, entre outros também
podem promover alterações motoras orais, dentárias ou ósseas. Qualquer hábito oral pode levar a
alterações do sistema estomatognático, porém para ocorrerem alterações, existe uma dose-reposta,
ou seja, depende da duração, frequência, intensidade, tipo de bico ou tipo de furo utilizado (SOARES;
TOTTI, 1996; BARRETO; FARIA; CASTRO, 2003; BITAR, 2004).
Para os hábitos de sucção, especificamente, são mais comuns em crianças, porém existem adultos
que mantém tais hábitos e, nestes casos, é imprescindível o acompanhamento psicológico para
a retirada do hábito e tratamento fonoaudiológico, odontológico e, em diversos casos, haverá
necessidade de cirurgia ortognática devido ao crescimento facial alterado já ter ocorrido e não haver
possibilidade de correção apenas ortodôntica e reabilitação fonoaudiológica completa.
A avaliação, nestes casos, segue o modelo da avaliação fonoaudiológica em Motricidade Orofacial

Geral, pois todos os aspectos de postura, medidas antropométricas, aspectos anátomo-morfológicos,
anátomo-funcionais e funções neurovegetativas são importantes e podem sofrer alterações devido
ao hábito oral de sucção prolongado.
A literatura, na Fonoaudiologia, não aborda a questão da sucção com enfoque na avaliação e terapia
em crianças e adultos, com exceção de neonatos e bebês de risco, pois o reflexo de sucção é vital ao
bebê nos primeiros meses de vida para promover nutrição e preparar o sistema estomatognático
79
para a função que virá a seguir, a mastigação (FELÍCIO, 2005; GOMES; OLIVEIRA, 2010; GRANJA,
2011). Deste modo, a sucção perde sua função rapidamente na vida do ser humano e, quando
é mantida por período prolongado, é considerado como desvio e provoca alterações do sistema
estomatognático. A orientação é sempre no sentido de retirar o hábito, de preferência com equipe
multiprofissional (dentista, fonoaudiólogo, psicólogo).
Tratamento de hábitos de sucção deletérios

Como referido anteriormente, o tratamento fonoaudiológico das alterações de sucção é realizado
em equipe e visa à retirada do hábito, pois não há possibilidade de reabilitação com a permanência
do hábito deletério. Apenas após a cessação do vício de sucção os profissionais poderão realizar
o tratamento ortodôntico, a cirurgia ortognática (se for o caso) e a reabilitação miofuncional, de
acordo com as necessidades do paciente.
Em geral, encontramos literatura sobre a retirada de hábitos orais deletérios nas áreas de
Fonoaudiologia e Odontologia. Alguns artigos científicos indicam que a melhor forma de trabalhar
com criança a remoção do hábito é por meio de orientações, educação com a própria criança e
com os pais, atividades lúdicas e conscientização (BARRETO; FARIA; CASTRO, 2003; AMARAL;
MUSSOLINI; SILVA, 2009; FARIAS; VASCONCELOS; FONTES; BENEVIDES, 2010; MUZULAN;
GONÇALVES, 2011).
A mãe de uma criança de 7 anos comparece ao consultório de fonoaudiologia

e procura ajuda para sua filha que suga o polegar. Ela já apresenta mordida
aberta anterior, de acordo com odontopediatra, e apresenta deglutição atípica e
interposição da língua em /t/, /d/, /n/, /l/. Como você desenvolveria um plano de
ação para a remoção do hábito de sucção digital? Qual seria o próximo passo após
a remoção do hábito?
80
capítulo 4
de respiração
No caso de ronco e SAOS, é interessante ressaltar que, apesar de acreditarmos

que estas alterações são mais comuns em adultos, há muitas crianças respiradoras
orais que apresentam o problema, bem como crianças com síndrome de Down e
crianças obesas. É importante, deste modo, solicitar os exames diagnósticos para
todos os pacientes cujos responsáveis apresentarem queixa de ronco na anamnese,
dificuldades de entrar em sono profundo, pânico noturno, enurese noturna ou
sonolência diurna.
Leia o artigo <http://revistas.pucsp.br/index.php/dic/article/viewFile/14930/11138>

que está acessível na internet para aprofundar conhecimentos sobre a terapia
fonoaudiológica em pacientes com ronco:
Avaliação do Respirador Oral

A avaliação do respirador oral requer sempre a atuação de uma equipe multiprofissional, pois
é necessário identificar se há obstrução ou qualquer dificuldade na passagem do ar pelo nariz
(alergias, por exemplo), que possam impedir o tratamento fonoaudiológico e requeiram tratamento
otorrinolaringológico ou cirurgia prévia. Após tal avaliação, o fonoaudiólogo deverá avaliar o fluxo
aéreo nasal, tipo, modo, frequência e ritmo respiratório do paciente, bem como as partes duras e
moles e as funções estomatognáticas para desenvolver o plano terapêutico para cada caso, de acordo
com Marchesan (1997), Marchesan (1998), Krakauer (2003), Junqueira (2005), Krakauer (2009) e
Campiotto (2013):
Para a avaliação da respiração, deve-se observar:
»» postura corporal;
»» presença de olheiras;
»» oclusão labial;
»» postura de lábios e língua;
»» presença de vedamento labial;
»» encurtamento do filtro nasolabial;
»» estado do lábio superior e inferior;
81
»» palato duro;
»» tensão do músculo mentual;
»» tônus de língua, lábios e bochechas;
»» oclusão e mordida;
»» mobilidade das estruturas;
»» fluxo aéreo nasal e simetria de fluxo com espelho milimetrado de Altmann antes e
após higiene nasal; e
»» demais funções estomatognáticas (mastigação, deglutição, articulação).
Para orientar o profissional, o Protocolo de Avaliação de Marchesan (2003),

pode ser consultado em MARCHESAN, I. Q. Protocolo de avaliação miofuncional
orofacial. In: KRAKAUER, L. H.; DI FRANCESCO, R. C.; MARCHESAN, I. Q. (Orgs.)
Conhecimentos essenciais para atender bem a respiração oral. São José dos
Campos: Pulso, 2003. cap. 7. Disponível em: <http://www.cefac.br/library/artigos/
cd8b6a06f9d0397152288ee126d297bd.pdf>
Terapia de Respiração Oral
Tratamento do Respirador Oral

Segundo Marchesan (1997), Marchesan (1998), Krakauer (2003), Cunha (2008), Krakauer
(2009), Cunha e Silva (2012) e Campiotto (2013), o tratamento do respirador oral, após a retirada
da obstrução à passagem do ar, deve ter os seguintes objetivos: aprimorar a postura corporal,
restabelecer a respiração nasal, aprimorar tônus e mobilidade da musculatura intra e extraoral e as
funções estomatognáticas.
»» Aprimorar postura corporal: a postura corporal deve ser trabalhada em terapia

fonoaudiológica por meio de orientações, filmagens, fotos e uso de ilustrações,
mas se houver necessidade, o fonoaudiólogo deve encaminhar o paciente para
um fisioterapeuta. A postura corporal global é imprescindível para a realização da
respiração e das demais funções estomatognáticas, por isso deve ser trabalhada a
cada sessão terapêutica.
»» Restabelecer respiração nasal: por meio de orientações da fisiologia da

respiração nasal, exercícios de inspiração/expiração, higiene nasal, registro de
aeração nasal com o espelho nasal milimetrado de Altmann para comparação
da melhora do fluxo nasal durante o processo terapêutico, inalações com soro
fisiológico, uso de utensílios (scape-scope, garrafas para exercícios respiratórios,
aeronaso, entre outros) e trabalhar modo, tipo, ritmo e frequência respiratória.
82
Figura 57.
Fonte:<http://www.profono.com.br/produtos_descricao.asp?lang=pt_BR&codigo_categoria=1&codigo_produto=17>
Exercícios respiratórios indicados no livro CUNHA, V. L. O. Aprendendo a respirar

pelo nariz: exercícios, jogos e brincadeiras. 2. Ed. rev. at. amp. Rio de Janeiro:
Revinter, 2008.
»» Aprimorar tônus e mobilidade da musculatura intra e extraoral: por

meio de exercícios estáticos, dinâmicos e de contrarresistência em lábios, língua,
bochechas, massagens bidigitais para ampliação do filtro nasolabial, promoção de
vedamento labial e postura habitual de língua em repouso.
Exercícios de tônus e mobilidade no livro ARAÚJO, R. B.; SOARES, L. S. D. Práticas em

Fonoaudiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
»» Aprimorar funções estomatognáticas: por meio de adequação da força

mastigatória, aprimoramento do olfato e paladar, deglutição adequada e articulação
dos sons, no caso de estarem alteradas.
Qual seria sua conduta no caso de uma criança de 10 anos com queixa de respiração
oral, queixa escolar, que apresenta sonolência diurna, não consegue realizar
atividades físicas ou se alimentar corretamente, apresenta lábios entreabertos e
língua entre as arcadas dentárias devido a amígdalas hipertróficas? Qual a sequência
de plano terapêutico neste caso?
Avaliação de SAOS e ronco

De acordo com Bittencourt (2008) e Guimarães (2009), a avaliação consiste em exame físico,
avaliação facial e de vias aéreas superiores, polissonografia e realização de testes simplificados e
exames complementares.
83
Exame físico
O exame físico consiste da realização de medidas antropométricas (peso, altura, circunferência do
pescoço, índice de massa corporal e aderência da pressão arterial).
Avaliação facial e de vias aéreas superiores

O profissional deve avaliar alterações do desenvolvimento maxilar e mandibular, bem como a
oclusão dentária, palato duro e volume da língua. A classificação de Malampati modificada revela
hipodesenvolvimento da estrutura óssea bimaxilar, de acordo com a imagem a seguir:
Figura 58. Índice de Malampati modificado.
Além disso, avaliar o tamanho das tonsilas palatinas, o aspecto dos pilares das fauces e a úvula, de
acordo com a imagem a seguir:
Figura 59. Graduação das Tonsilas Palatinas.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2176-94512011000100007&script=sci_arttext>
84
Para Bittencourt (2008, p. 33), as principais características do exame físico de pacientes com SAOS
e ronco são:
»» obesidade (IMC ≥30 Kg/m2);
»» circunferência cervical (maior que 43 cm nos homens e 38 cm nas mulheres);
»» circunferência abdominal (maior de 95 cm nos homens e 85 cm nas mulheres);
»» classificação de Malampati modificado (Classes III e IV);
»» hipertrofia de tonsilas palatinas (Graus III e IV);
»» presença de palato ogival.
Polissonografia e testes simplificados

É um exame realizado em laboratório, sob supervisão, a noite inteira e consiste em teste diagnóstico
para avaliar distúrbios respiratórios do dono. Vários parâmetros são registrados e o laudo médico
revela os resultados referentes ao distúrbio do sono, presença de apneia ou hipopneia, número
e duração de apneias, sono REM, eficiência do sono, saturação de oxigênio e outros parâmetros
importantes para o diagnóstico. Os testes simplificados podem ser polissonografia completa
domiciliar, monitoração cardiorrespiratória, polissonografia do tipo “split-night”, oximetria
noturna ou polissonografia diurna.
Exames complementares
Os exames complementares podem ser realizados para o fechamento diagnóstico e podem ser
nasofaringolaringoscopia ou cefalometria.
Tratamento de SAOS e ronco

Segundo Lemes e Antônio (2005), Bittencourt (2008), Guimarães (2009), Xavier, Harashima e
Campiotto (2013), o tratamento de SAOS e ronco pode ser clínico geral, com medidas de redução
de peso, interrupção de uso de medicamentos, suspensão do uso de bebidas alcoólicas, realização
de atividades físicas regulares, tratamento com uso de aparelhos de pressão aérea positiva, como
o CPAP, tratamento cirúrgico (septoplastia, adenotonsilectomia, uvulopalatofaringoplastia e até
traqueostomia nos casos mais graves), tratamento com uso de aparelho intraoral e tratamento
fonoaudiológico.
O tratamento fonoaudiológico geralmente se origina de um colapso da musculatura das vias aéreas

superiores. Nos casos menos severos há flacidez da musculatura da orofaringe, por isso, o tratamento
é basicamente tonificação e mobilidade de palato mole, úvula, língua e paredes laterais da faringe,
bem como reabilitação das funções estomatognáticas.
85
Um paciente cuja esposa queixa-se que seu esposo ronca à noite, mas não possui
queixa de apneia, não está acima do peso, não ingere bebida alcoólica pode
apresentar alterações miofuncionais? Qual seria sua conduta em um caso como
este? Descreva o tipo de orientações, avaliações e encaminhamentos que você
realizaria nesta situação.
86
capítulo 5
de mastigação
As alterações de mastigação devem ser observadas, avaliadas e tratadas juntamente

com as de deglutição, pois ambas são sequenciais e não podem ser vistas
separadamente. Em geral, nós as separamos do ponto de vista didático, mas na
realidade elas são indissociáveis. Se houver alteração em uma, haverá na outra. Se
a mastigação estiver alterada, a deglutição também estará, pois uma depende da
outra. Se não houver formação correta do bolo, como a deglutição será satisfatória?
O profissional deve sempre levar isso em consideração ao avaliar a alimentação.
Em algumas situações de alterações de mastigação, o fonoaudiólogo ficará de

mãos atadas para iniciar o tratamento miofuncional, especialmente naqueles casos
em que houver desproporções ósseas. Nestes casos não há indicação de terapia
fonoaudiológica enquanto tais desproporções não forem minimizadas, e muitas vezes
haverá necessidade de realização de cirurgias ortognáticas. Apesar de não serem
abordadas neste capítulo, é importante que o profissional seja capaz de detectar
esses casos e acompanhar os pacientes pré e pós-intervenção cirúrgica. Leia o texto:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-80342009000200021&script=sci_
arttext> e aprofunde seus conhecimentos sobre o assunto.
Avaliação
A avaliação das alterações mastigatórias passa pela avaliação global de motricidade orofacial, com
enfoque nas funções neurovegetativas, mais especificamente mastigação e deglutição, pois são
funções que ocorrem em sequencia e não podem ser avaliadas separadamente.
Para Cattoni (2006), alguns aspectos importantes a serem avaliados durante a alimentação do
paciente que procura atendimento com queixa de problemas de mastigação se referem, inicialmente,
à observação atenta da alimentação, tanto espontânea quanto direcionada pelo fonoaudiólogo, com
a finalidade de verificar as principais dificuldades relatadas e não percebidas pelo paciente:
»» forma de incisão do alimento;
»» lado mastigatório preferencial;
»» velocidade de mastigação;
»» ruídos mastigatórios;
»» movimentos de cabeça ou sincinesias;
»» participação da musculatura perioral ou músculo mentual;
87
»» estalos de ATM;
»» redução na abertura da cavidade oral;
»» desvios mandibulares;
»» verificação das estruturas orais e músculos;
»» palpação e graduação de dor;
»» avaliação de todas as funções estomatognáticas;
»» avaliação da oclusão, situação dentária.
Tratamento de alterações de mastigação

Cattoni (2004) propõe, para o tratamento das alterações de mastigação e também da deglutição,
uma sequência de ações interessante, partindo do desenvolvimento da propriocepção,
conscientização do problema, passando inicialmente ao treino muscular, passando,
finalmente à aprendizagem dos padrões adequados e à automatização dos padrões
adequados com abordagem multidisciplinar.
Para Campiotto (2013), desde que o paciente tenha uma oclusão dentária que permita trabalhar
com a mastigação, o tratamento fonoaudiológico deve iniciar com alimentos de várias consistências,
texturas, sabores e cores. Não se tem utilizado materiais como garrote na terapia miofuncional, já
que não corresponde à experiência natural de mastigação, na qual o alimento perde sua consistência
na medida em que é quebrada em partículas menores pela ação mastigatória. Os alimentos são
preferências na terapia, atualmente.
Os alimentos que direcionam força, frequência e intensidade do ciclo mastigatório são pão de
queijo, bala de goma, uva passa, torrone, barra de cereal, goma de mascar sem açúcar, entre
outros. O controle, conscientização e autopercepção da postura corporal adequada com uso do
espelho, orientações acerca da mastigação correta e auxílio durante a terapia são importantes
para o aprendizado da mastigação bilateral alternada com velocidade adequada, sem ruídos, com
vedamento labial e movimentos amplos de mandíbula.
Pode ser necessário, antes do trabalho com a função propriamente dita, aumentar o tônus muscular
e melhorar a mobilidade das estruturas orais por meio de exercícios estáticos e dinâmicos, de
acordo com as necessidades de cada paciente, com variações de carga, duração, repetições e séries
de acordo com cada necessidade.
Tratamento das DTM

No caso das DTM de origem muscular, o fonoaudiólogo deve, inicialmente, ter atenção para
a questão da dor, pois os pacientes geralmente possuem tal queixa e a dor dificulta o início
88
da terapia miofuncional, pois não permite a realização de vários exercícios propostos. Desta
forma, então, faz-se necessário ter, como principal objetivo de cada sessão terapêutica,
a retirada ou ao menos a amenização da dor do paciente. Os autores consultados para este
item foram Felício (1999), Bianchini (2000), Bataglion; Bataglion (2009), Felício (2009) e
Stefani (2013).
»» Crioterapia e termoterapia: os autores indicam aplicação de compressas

frias e úmidas (crioterapia) na ATM para redução da dor por vasoconstrição
(20 minutos 3 vezes ao dia) e termoterapia na musculatura elevadora da
mandíbula (músculos mastigatórios – masseteres e temporais) com objetivo
de promover relaxamento e redução do mioespasmo ou contração excessiva da
musculatura devido à dor. Massagens de relaxamento muscular, da origem para
a inserção dos músculos, com movimentos lentos e profundos, também podem
ser realizados.
»» Exercícios dinâmicos: tais compressas devem ser aplicadas antes do início

da sessão, para que, após a redução ou completa eliminação da dor, os exercícios
dinâmicos (para mobilidade) possam ser realizados, de preferência, com controle
mandibular, sem tensão para sua realização.
»» Percepção de tensões, resgate de dimensão vertical, exercícios passivos:

além disso, a percepção de tensões e seu relaxamento é de suma importância para o
resgate da dimensão vertical e a execução de exercícios passivos, especialmente de
abertura e lateralização mandibular.
»» Exercícios de lábios: alongamento de distensão com salmoura no vestíbulo labial

superior, uso de garrote e massagens bidigitais para alongamento do lábio superior.
Escova macia no lábio inferior do mento ao vermelhão dos lábios para tonificação
do lábio inferior.
»» Exercícios de língua: escova nas laterais com movimentos leves e rápidos,

acoplar língua no palato e abrir a boca, fazer “papo”.
»» Exercícios de bochechas: contrarresistência com espátula para tonificar ou

bochecho com salmoura para relaxar
»» Mastigação: alimentos macios sem tensão, lateralização mandibular com placa.
»» Relaxamento corporal
Sugestão: uso de bandagem elástica com estimulação tegumentar e

Eletroestimulação Transcutânea com Corrente TENS para redução de dor podem ser
ótimas técnicas coadjuvantes no tratamento da DTM. Consultar literatura e cursos
na área e verificar contraindicações de uso – Guimarães e Guimarães (2013) e Morini
Junior (2013).
89
Figura 60. Bandagem Elástica.
Fonte: <http://www.fonoemneuro.com/saiba-mais/therapy-taping/>
Mulher de 30 anos apresenta queixa de dor de cabeça, ao falar, mastigar alimentos

consistentes e após dormir. Relata ser ansiosa, apresentar bruxismo e briquismo
e não se adaptou ao uso de placa. Não consegue abrir a boca para morder um
lanche, por exemplo. Relata que sua dor é constante e não consegue se concentrar
no trabalho. Não dorme direito e está irritada. Tem ingerido alimentos pastosos há
3 meses, com poucos movimentos de mandíbula. O dentista realizou avaliação e
verificou que a paciente apresenta DTM muscular. Elabore um plano terapêutico
para a paciente, considerando sua queixa e suas necessidades.
90
capítulo 6
de deglutição
Como já mencionado anteriormente, a mastigação e a deglutição devem ser avaliados

e trabalhados conjuntamente, pois são funções sequenciais e interdependentes.
Sempre que houver alteração em uma delas, automaticamente haverá alteração
em ambas. De qualquer forma, é importante compreender que as alterações de
mastigação e deglutição também devem ser trabalhadas como um continuum, e
consideradas desta forma.
Considerando o exposto anteriormente, repense sua prática terapêutica

fonoaudiológica para a terapia miofuncional das alterações de mastigação e
deglutição, tanto em crianças quanto em adultos e estabeleça critérios terapêuticos,
a partir de hoje, para as intervenções com estas funções sequenciais.
Avaliação
Cattoni (2004), Berretin-Felix, Silva e Mituuti (2012) e Campiotto (2013) descrevem que a deglutição
é uma função complexa do sistema estomatognático e alterações nessa função podem ser decorrentes
de atipias ou adaptações. Na avaliação, é necessário verificar se o tipo de oclusão dentária ou mordida
permite a deglutição adequada e devem-se observar alguns aspectos durante a alimentação do
paciente com vários tipos de consistências, como: vedamento labial, tensão mentual, interposição
de língua entre arcadas, movimentos de cabeça, ruídos, elevação de laringe, velocidade do disparo,
tosse, engasgos, tensão musculatura faríngea, alterações respiratórias, participação excessiva da
musculatura perioral, tosse após deglutição, necessidade de mais de uma deglutição, deglutição com
esforço, restos de alimentos após a deglutição, coordenação, contenção do alimento, entre outros.
Tratamento
Após a determinação de atipia ou adaptação (causa da alteração de deglutição – na forma ou na
função), o profissional deve determinar se o plano terapêutico será integrado com a odontologia
ou outros profissionais, como no caso de alterações ortodônticas e se o fonoaudiólogo depende dos
limites da forma e deverá aguardar evolução para iniciar o tratamento miofuncional.
Nos casos em que houver possibilidade de iniciar intervenção fonoaudiológica concomitantemente

ao trabalho multiprofissional, Cattoni (2004) e Berretin-Felix, Alves e Mituuti (2012) indicam a
terapia miofuncional orofacial em algumas etapas.
»» Desenvolvimento da propriocepção: por meio da observação e percepção

do paciente das compensações que realiza durante as funções estomatognáticas,
91
bem como do conhecimento da fisiologia normal da deglutição. O uso de espelho,

fotos, filmagens é considerado como importantes instrumentos de percepção,
conhecimento e mudanças de atitude do paciente.
»» Conscientização: a propriocepção, acompanhada de informações sobre a

normalidade da execução das funções e das possibilidades de aprimoramento ou
adequação na sua realização, permite maior cooperação do paciente no processo
terapêutico e, para isso, podem ser utilizados livros, atlas, imagens, filmes ou
folhetos informativos sobre os aspectos anatômicos e fisiológicos da deglutição.
»» Treino muscular: os exercícios estáticos e de contrarresistência auxiliam na

tonificação dos músculos flácidos de lábios, língua e bochechas. Já os dinâmicos,
especialmente de língua, favorecem a mobilidade e o controle do bolo alimentar na
cavidade oral. Devem ocorrem em repetições de 10 ou mais vezes, com aumento
gradativo, de acordo com o desempenho do paciente.
»» Aprendizagem do padrão adequado: já com alimentos de diferentes

consistências, com orientações ao paciente durante a função e correção de possíveis
erros. Nesta fase, pode-se utilizar biofeedback eletromiográfico ou eletroestimulação
neuromuscular.
»» Automatização do padrão adequado: para tornar o padrão aprendido

inconsciente, é necessário treino. É a fase mais difícil de alcançar e requer
automonitoramento por parte do paciente e autocorreção do que foi aprendido no
seu dia a dia, já com condições anatômicas e funcionais para a realização de uma
deglutição normal.
A partir do plano de terapia proposto no texto, elabore estratégias para uma criança
de 3 anos que apresenta deglutição atípica, sem nenhuma alteração anatômica oral,
promovendo deglutição madura, levando-se em consideração a idade da criança,
com atividades lúdicas específicas.
92
capítulo 7
de expressão facial
A paralisia facial periférica é mais comum, mas felizmente, mais simples e com
retorno mais rápido ao normal. Geralmente sua reabilitação é completa em, no
máximo, três meses, com terapia fonoaudiológica ou de outros profissionais
(fisioterapia ou outros profissionais). O fato de não haver lesão completa do nervo
facial favorece sua completa cura, mas não sem transtornos e problemas como
ressecamento de retina, dificuldades alimentares, sialorreia, entre outros. Os
cuidados devem ser providenciados para não ocorrerem sequelas permanentes
ou complicações.
A paralisia facial central também é importante e a reabilitação é mais complicada

e em longo prazo, porém não é tão comum quanto à periférica. Sugere-se
a leitura e aprofundamento por meio da leitura do livro de LAZARINI, P. R.;
FOUQUET, M. L. Paralisia facial: avaliação, tratamento e reabilitação. São Paulo:
Lovise, 2006.
Avaliação clínica da paralisia facial periférica

Para avaliar a paralisia facial periférica, de acordo com Fouquet et al. (2006), faz-se necessário
coletar informações sobre o início da paralisia, sintomas, tempo de instalação, perda dos movimentos
de maneira gradual ou súbita, melhora espontânea, tratamentos realizados, informações médicas,
cirurgias alimentares e a presença de sequelas.
Optou-se por apresentar o protocolo utilizado no Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes

Oncológicos de Cabeça e Pescoço da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo apresentado
por Fouquet et al. (2006), que determina, a avaliação da face em repouso, a avaliação da face em
movimento, avaliação de sequelas e avaliação de sincinesias.
»» Avaliação da face em repouso: a face em repouso é observada e fotografada

para análise de alguns sinais importantes:
93
Figura 61.
Fonte: <http://www.leandroteles.com.br/artigos/outras-doencas/paralisia-facial-periferica/>
»» Avaliação da face em movimento: é a observação da face por meio da mímica

facial. Solicita-se que o paciente realize as expressões faciais (cara de assustado,
bravo, cheiro ruim, raspar o bigode, fechar os olhos suavemente, fechar os olhos
com força, sorriso fechado, comprimir as bochechas, mostrar os dentes inferiores,
empurrar o queixo para cima, contrair o músculo do pescoço, fazer bico) a avalia-
se a mobilidade dos músculos faciais em uma escala de zero a quatro (FOUQUET,
2000 apud FOUQUET et al., 2008).
Grau (0): contração não visível a olho nu, nem com luz rasante.
Grau (1): pequena mobilidade da pele.
Grau (2): a pele move-se mais. Percebe-se levemente as rugas, mas o músculo
entra em fadiga após algumas repetições.
Grau (3): a pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim
como sua profundidade. Após algumas repetições do movimento, percebe-se
diferença de sincronia entre o lado saudável e o lado com alteração.
Grau (4): o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica em

relação ao lado sadio (FOUQUET et al., 2006, p. 66).
»» Avaliação de sequelas: é realizada por meio da avaliação do tônus muscular

em repouso, especialmente após três meses do acometimento da paralisia facial.
Caso não seja observada melhora neste período, haverá sequelas na recuperação
do paciente e tais sequelas podem se caracterizar por tônus aumentado (rigidez
muscular), tônus normal ou tônus reduzido (flacidez muscular). O tipo de tônus
de sequela refletirá, consequentemente, na simetria facial, ou seja, caso o paciente
apresente o lado acometido com sequela de flacidez, a musculatura terá se
recuperado, mas o lado permanecerá mais baixo que o lado sadio.
94
»» Avaliação de sincinesias e rigidez: as sincinesias são caracterizadas por

qualquer movimento involuntário na região da face que não faz parte do movimento
solicitado, ou seja, de músculos que não participam de determinada expressão facial.
Há também uma escala para avaliar o grau de sincinesia. A contratura é a rigidez
observada na hemiface acometida pela paralisia facial, ou seja, o enrijecimento do
movimento com observação do pronunciamento de linhas de expressão em repouso
(FOUQUET et al., 2006, p. 71).
Grau (0): ausência de sincinesia.
Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, o paciente consegue inibir a
sincinesia voluntariamente.
Grau (2): inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário do

movimento patológico.
Grau (3): sincinesia incontrolável.
Terapia Fonoaudiológica
De acordo com Fouquet, Serrano e Abbud (2006), Goffi-Gomes (2006), Guedes (2006), Bush et al.
(2006), Fouquet e Lazarini (2013) tem o objetivo de manter certo grau de tônus muscular, simetria
facial e melhoria das funções neurovegetativas do paciente, no entanto, o nível de reabilitação estará
sujeito ao tipo de lesão do nervo facial.
Deste modo, se houver apenas afecção do nervo, como no caso da paralisia de Bell, o retorno dos
movimentos será total e o fonoaudiólogo deverá facilitar o retorno da contração muscular e a
recuperação física, emocional, bem como reintegração social do paciente. Já nos casos de secção
do nervo facial, o objetivo será manter algum grau de contração e adaptar as funções orofaciais,
promovendo melhor qualidade de vida.
A intervenção fonoaudiológica deverá, portanto, melhorar a circulação sanguínea, a oxigenação

dos tecidos, a manutenção da atividade muscular, a redução da atrofia e a melhoria das funções
estomatognáticas, com melhoria da simetria facial.
Os autores destacam que, didaticamente, a paralisia facial pode ser dividida em três fases:
1. flácida: momento inicial com pouco ou nenhum movimento muscular na

hemiface paralisada;
2. de recuperação do movimento: momento em que os músculos começam a se

contrair e podem voltar a se movimentar completamente, sem nenhuma sequela; e
3. de sequela: nos casos em que não ocorre regeneração total, no período de três
meses após o acometimento da paralisa, e o paciente pode desenvolver sincinesias
ou contraturas.
95
Reabilitação na fase flácida

Na fase flácida, os autores indicam a mioterapia para estimular a musculatura para sua contração,
com utilização de:
»» compressas frias sobre a hemiface paralisada para estimular contração muscular;
»» gelo envolto em gaze ou pano deslizando no sentido do movimento da

contração, ou seja, da inserção para a origem do músculo, no sentido da fibra
muscular em cada músculo a ser estimulado (3-4 vezes por 2-3 minutos cada
aplicação);
»» tapping (batidas rápidas com as pontas dos dedos) movimentos ascendentes e

descendentes para aumentar a tonicidade dos músculos e aumentar a oxigenação;
»» exercícios estáticos associados a massagens indutoras no sentido do movimento

(da inserção para a origem de cada músculo).
O uso de bandagem elástica com estimulação tegumentar e Eletroestimulação

Transcutânea com Corrente FES para tonificação muscular pode ser uma ótima
técnica coadjuvante no tratamento das paralisias faciais. Consultar literatura e
cursos na área e verificar contraindicações de uso – Guimarães e Guimarães (2013) e
Morini Junior (2013).
Figura 62. Ex. eletroestimulação.
Fonte: <http://leandrafono.blogspot.com.br/2012_02_01_archive.html>
É importante ressaltar que no momento em que os músculos iniciam os movimentos de recuperação,

a fase de recuperação dos movimentos já teve início e, por isso é necessário que o profissional passe
aos exercícios dinâmicos (de mobilidade) e de função.
96
Reabilitação na fase de sequelas

Já, no caso de sequelas, Goffi-Gomez (2006) e Fouquet e Lazarini (2013) relatam que o
acompanhamento fonoaudiológico tem por objetivo melhorar a função, reduzir a contratura e a
sincinesia, bem como realizar orientações ao paciente, visto que as sequelas são sinais de que não
houve regeneração completa ou reinervação.
No caso das contraturas:
»» promover ampliação dos movimentos musculares faciais que estão reduzidos: por
meio de compressas quentes e úmidas sobre os músculos contraídos (5 minutos),
exercícios dinâmicos e estáticos com resistência; e
»» promover alongamento e relaxamento das fibras musculares contraídas por meio

de massagens manuais de alongamento da origem para a inserção de cada músculo
contraído, por cerca de 1 minuto.
No caso de sincinesias:
»» promover a percepção e conscientização do paciente para as sincinesias realizadas.

Nesse caso, o uso do espelho é essencial. Quando o paciente estiver consciente,
solicitar uma expressão facial e, no músculo que realiza sincinesia, solicitar o
movimento contrário (por exemplo, se no sorriso aberto fecha os olhos, solicitar
que faça o sorriso aberto e arregale os olhos sem erguer as sobrancelhas) e repetir
o movimento 10-15 vezes. O uso de filmagens, redução da amplitude da sincinesia,
biofeedback (eletromiografia) e outras formas de percepção podem auxiliar o
paciente a reduzir ou mesmo inibir os movimentos associados desnecessários.
Assista ao vídeo do youtube: <http://www.youtube.com/watch?v=WSkb_9BLxLQ>

e responda às questões a seguir:
a. Identifique e justifique o tipo de paralisia facial do indivíduo.
b. Descreva as alterações fonoaudiológicas que conseguir observar no que

se refere às funções neurovegetativas.
c. Analise sua face em movimento, no que for possível.
97
Capítulo 8
de pacientes queimados
As cicatrizes resultantes das queimaduras de face podem dificultar a realização

das funções estomatognáticas e da comunicação dos indivíduos. O fonoaudiólogo
busca sempre minimizar as sequelas advindas dessas queimaduras e melhorar a
mobilidade e motricidade da musculatura oral, aprimorando as funções exercidas
por esses músculos, ainda que a reabilitação tenha suas limitações. Cada tipo
e grau de queimadura exigirão um tipo de tratamento, mas o foco na melhoria
da qualidade de vida e na melhora na comunicação do indivíduo sempre deve
ser o foco do tratamento fonoaudiológico em pacientes com queimaduras
de face.
Apesar de ser uma área de atuação recente, já existem alguns livros e artigos científicos
voltados à intervenção fonoaudiológica. Os estudos científicos têm surgido e
permitido a ampliação e aprofundamento dos conhecimentos do profissional que
se interessa pelo tema. Sugere-se a leitura do artigo científico: FREITAS, V. L.; SOUZA,
L. M. B. A Fonoaudiologia nas queimaduras de face e pescoço. In: Revista Brasileira
em Promoção da Saúde, v. 18, no 2, p. 105- 109, 2005. Disponível em: <http://www.
redalyc.org/articulo.oa?id=40818209>
Avaliação
A avaliação do paciente queimado não diverge de acordo com os autores Toledo, 2003; Melo,
2003, Toledo; Arrunátegue, 2004, Camargo, 2009; Melo, 2013. As orientações vão desde a
realização da avaliação comum até verificação de elementos físicos ou estáticos, dinâmicos e
das funções.
De maneira geral, deve-se verificar os elementos estáticos: dentes, mordida do paciente, localização,
tipo, forma e estado de cicatrizes. É importante também estabelecer uma escala de dor de zero a dez.
Verificar se há retração tecidual, processo de cicatrização ou perda tecidual e se há uso de malha

compressiva.
98
Figura 63.
Fonte: http://www.rbqueimaduras.com.br/detalhe_artigo.asp?id=15
Em seguida, avaliar mobilidade dos músculos, verificar abertura de boca com uso do
paquímetro, que varia de 40 a 60mm em crianças e adultos, mas pode ser considerado aceitável
entre 35 e 40mm. Deve-se verificar a extensão de inclinação e lateralização do pescoço e os grupos
e feixes musculares mastigatórios e faciais em sua integridade, estado de contração, presença
de nódulos e grau de dor. No que se refere à mímica facial, verificar o aspecto funcional para as
expressões faciais nos terços superior, médio e inferior, mobilidade e tonicidade das estruturas
orais, movimentos mandibulares.
Finalmente, avaliar as funções neurovegetativas: a respiração (tipo, ritmo, esforço respiratório

ou dificuldade de expansão torácica), propriocepção intra e extra oral, e as funções neurovegetativas
com diferentes consistências, sabores e formas. Quanto à articulação dos sons, verificar a emissão
de fricativos, especialmente de força expiratória, e cada função estomatognática.
Tratamento
Os autores são unânimes em indicar que a prioridade para o tratamento dos pacientes queimados é a
reabilitação da função de respiração, especialmente do paciente internado em UTI ou enfermaria.
Esses tratamentos são indicados por Toledo, 2003; Toledo; Arrunátegue, 2004, na íntegra:
»» Respiração: uso do suspiro como técnica para promover expansão do tórax, com
uso do nariz e boca, elevação da língua e ombros para estimular vias aéreas superiores
e ritmo respiratório sem esforço, propriocepção corporal e técnicas de respiração.
Uso de vocalizações, emissões áfonas e sonoras de fonemas fricativos /s/ e /z/

vibração de lábio e ponta de língua, promoção de uso, extensão, intensidade,
qualidade vocal e redução do esforço e adequado ritmo respiratório.
99
»» Exercícios ativos de língua que favorecem mobilidade, abertura da cavidade

oral e articulação.
»» Funções de mastigação, deglutição, mímica facial e articulação dentro da rotina do

paciente internado.
»» Manobras isométricas intraorais: no sentido da fixação súpero-inferior,

alongamento dos feixes musculares facial e mastigatório, subdivididos em:
›› feixes mastigatórios: no sentido do músculo masseter;
›› feixes faciais: no sentido dos músculos zigomáticos;
›› feixes faciais: no sentido do músculo risório;
›› feixes musculares: no sentido do músculo orbicular do lábio no sentido

mesiodistal.
»» Manobras isométricas específicas para pescoço contribuem para dissociação

e adequação da deglutição e são subdivididos em:
›› Extensão de pescoço;
›› Rotação de pescoço para a direita e esquerda, com alongamento do músculo

esternocleidomastoideo;
›› Manobra isométrica de extensão do pescoço com alongamento do platisma.
»» Manobras de compressão em tecido cicatricial e massagens em áreas

adjacentes são indicadas ao final do processo de formação de tecido de granulação
ou após cicatrização pós-enxerto ou pós-cirurgia em área não cruenta, de acordo com:
›› compressão extraoral associada a movimentos antagônicos teciduais em

área cicatricial;
›› manobras com alongamento de cordão cicatricial associada a

movimentos antagônicos contrários ao sentido do cordão;
›› massagens em área adjacente à cicatriz.
Um adulto é internado no hospital com queimadura de segundo grau, por agente

químico na região da cabeça e pescoço. Após os atendimentos iniciais, a equipe
de fonoaudiologia é chamada para iniciar o atendimento ao paciente, pois ele está
com medo de se alimentar e falar, pois a queimadura está repuxando e ele sente
dor. Indique a conduta inicial da equipe para o caso; e o que o profissional pode
começar a fazer.
100
Para (não) finalizar
As informações desta apostila são básicas, ainda que atualizadas. Portanto, serão necessários estudos
adicionais e aprofundamentos por meio de livros, artigos científicos e estudos de casos clínicos. A
ideia inicial foi embasar o estudante teoricamente, com bases sólidas do que é esperado em termos
de normalidade, para que o profissional tenha capacidade de avaliar o que é esperado para cada
faixa etária em termos de funções estomatognáticas, seus aspectos relevantes e seu desenvolvimento
esperado; os reflexos orais, funções esperadas e crescimento facial, desenvolvimento muscular,
ósseo, desenvolvimento neuromuscular, neurológico e amadurecimento funcional.
Além disso, o profissional está capacitado a observar, com olhar clínico, as alterações miofuncionais
orais, os desvios de motricidade orofacial e realizar avaliação fonoaudiológica em cada uma das
funções estomatognáticas, fechar diagnóstico fonoaudiológico e propor planejamento terapêutico,
sempre levando em consideração a atenção integral ao indivíduo, sua família e suas necessidades,
inclusive de atenção interdisciplinar.
A terapia fonoaudiológica não possui receitas prontas e não pode ser aprendida como técnica, por
isso não somos tecnólogos e, sim, profissionais de uma ciência que leva em consideração o indivíduo
como único, inserido em uma comunidade, sociedade, com aspectos emocionais, familiares e
pessoais a serem considerados no plano terapêutico. Por isso, foram fornecidos os princípios para
raciocínio clínico profissional, visto que em cada caso há de se desenvolver estratégias específicas
a cada paciente, sua patologia e sua realidade. As estratégias podem ser criadas pelo profissional,
de acordo com os conhecimentos adquiridos e sempre com criatividade, autonomia, critérios
científicos e avanços nas leituras e discussões com outros profissionais. As bases foram lançadas,
agora é buscar novos conhecimentos e aprofundar os já adquiridos! Bom trabalho!
101
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Avaliação e Tratamento Das Alterações Das Funções Estomatognáticas

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Alterações das Funções

Cristiane Faccio Gomes

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 6

Para (não) finalizar..................................................................................................................... 101

Referências .................................................................................................................................. 102

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

»» Analisar os casos reais e fictícios de normalidade e alterações de Motricidade

»» Ser capaz de realizar anamnese, avaliação e terapia fonoaudiológica na área de

»» Compreender o funcionamento motor e neurológico do Sistema Estomatognático,

O Sistema Estomatognático é essencial para que os seres humanos desenvolvam as

Assista ao vídeo sobre a contração muscular, disponível no link <http://www.

Conhecer as estruturas estáticas (ossos, ATM – Articulação Temporomandibular, dentes, mucosa

Anatomofisiologia do Músculo Esquelético

Figura 1. A fibra muscular estriada.

Figura 2. Anatomia do músculo estriado.

Fonte: <http://www.bmb.psu.edu/.../bisci004a/ muscle/musc-img/motounit2.jpg>

Cada sarcômero contém filamentos de miosina, que estão localizados centralmente no

Figura 4. Filamento de miosina.

Figura 5. Filamento de actina.

O acoplamento entre os filamentos de actina e miosina promove também o mecanismo de

Figura 6. A contração muscular.

Figura 7. A unidade motora.

Quando um impulso nervoso atinge a junção neuromuscular, a acetilcolina é liberada, permitindo a

Figura 8. Junção neuromuscular.

A duração desse acontecimento é de um a cinco milissegundos em média, dependendo do tipo de

Músculos da cabeça e pescoço

Na ação muscular, a contração do músculo pode gerar movimentos ou impedi-los. Um exemplo de

O tamanho, forma e grau de desenvolvimento muscular dependem da idade, dentição, gênero

Músculos da face e boca

Orbicular da boca – músculos intrínsecos e extrínsecos.

Figura 9. Músculos transversos da face – Bucinador.

Figura 10. Músculos transversos da face – Risório.

Figura 11. Músculos angulares da face – Levantador do lábio superior.

Figura 12. Músculos angulares da face – Levantador do Ib e da asa do nariz.

Figura 13. Músculos angulares da face – Depressor do lábio inferior.

Figura 14. Músculos angulares da face – Zigomático maior.

Figura 15. Músculos angulares da face – Zigomático menor.

Figura 16. Músculos verticais da face – Mentual.

Figura 17. Músculos verticais da face – Depressor do ângulo da boca.

Figura 18. Músculos verticais da face – Levantador do ângulo da boca.

Figura 19. Músculos paralelos da face – platisma.

Figura 20. Músculos complementares da expressão – frontal.

Figura 21. Músculos complementares da expressão – Orbicular do olho.

Figura 22. Músculos complementares da expressão – Corrugador do supercílio.

Figura 23. Músculos complementares da expressão – Prócero.

Figura 25. Longitudinal inferior.

Figura 26. Transverso.

Figura 27. Vertical.

Língua – extrínsecos (supra-hioideos)

Figura 28. Genioglosso.

Figura 29. Estiloglosso.

Figura 30. Palatoglosso.

Figura 31. Hioglosso.

Figura 33. Temporal.