Aspectos Nutricionais Do Paciente Renal

Aspectos Nutricionais do Paciente Renal
Brasília-DF.
Elaboração
Chennyfer Dobbins Abi Rached
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5
Introdução.................................................................................................................................... 7
Unidade I
NUTRIÇÃO.............................................................................................................................................. 9
Capítulo 1
Conceitos básicos............................................................................................................... 9
Capítulo 2
Características nutricionais do paciente....................................................................... 20
Capítulo 3
Avaliação nutricional....................................................................................................... 27
Unidade iI
TERAPIA NUTRICIONAL.......................................................................................................................... 35
Capítulo 1
Tipos de nutrição e suas indicações................................................................................ 35
Capítulo 2
Dietas Industrializadas x Artesanais.................................................................................. 56
Unidade iII
DISTÚRBIOS ALIMENTARES E GASTROINTESTINAIS.................................................................................... 62
Capítulo 1
Distúrbios alimentares........................................................................................................ 62
Capítulo 2
Distúrbios Gastrointestinais............................................................................................... 72
Para (Não) Finalizar...................................................................................................................... 80
Referências................................................................................................................................... 83
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
A nutrição é algo que preocupa não só pessoas doentes, como pessoas saudáveis.
É sabido que uma alimentação adequada auxilia na melhora terapêutica do paciente,

ou seja, a manutenção de um bom estado nutricional é fundamental para assegurar
uma resposta adequada ao seu tratamento, por isso, para compor a Atenção ao doente,
existe a terapia nutricional, que é feita tanto em hospitais como no domicílio.
Os pacientes doentes renais crônicos devem ter a dieta um elemento fundamental no

seu processo de tratamento.
A dieta é diferente de acordo com cada estágio da doença renal, bem como durante o
processo de piora da doença.
Por isso, a necessidade de exames e controle rigoroso de alguns micronutrientes e

componentes da dieta, garantindo a saúde.
A terapia nutricional (TD) é a assistência nutricional e clínica prestada ao paciente

renal com o objetivo de recuperar e/ou monitorar as condições clínicas do doente,
favorecendo o tratamento terapêutico, melhorando a qualidade de vida do paciente,
com isso, reduzindo custos seja para sociedade, família ou operadora de plano de saúde
que sustenta o paciente.
A doença renal crônica é responsável pela redução da qualidade de vida do paciente, a

perda das funções fisiológicas, alterações digestivas, anemias constantes, a dependência
da família, resulta em privação social e a quebra de sua intimidade resulta na alteração
de pensamento e baixa autoestima.
O descobrimento da doença pode ser considerado um marco de sensações negativas

e arrependimento de tais comportamentos antes vividos. Por outro lado, o paciente
renal crônico reconhece que o tratamento pode aumentar sua expectativa de vida e o
transplante renal como alívio de seu sofrimento.
A DRC traz consigo várias questões que afetam diretamente a vida social do paciente
bem como seus familiares. No processo do adoecimento algumas pessoas reagem de
forma agressiva, a vida do paciente começa a girar em torno da doença, passando assim
a ver o mundo, as atividades cotidianas e psicológicas que antes geravam prazer, como
desinteressante com a mudança repentina de sua rotina vendo-se rodeado por uma
máquina e sessões de hemodiálises constantes em sua vida.
7
Dentre algumas doenças com histórico crônico, a doença renal é a que mais
atinge a qualidade de vida do paciente, repercutindo fortemente em sua vida
social e principalmente a psíquica.
Vários fatores são associados pelo o paciente com o convívio com uma doença
incurável e de dependência constante de uma máquina para sobrevier, esquema
terapêuticos rígidos como a realização da hemodiálise no mínimo de três vezes
na semana e com duração de 4 horas na unidade.
Cuidados com a alimentação, restrições e sua própria imagem contribui para

que o paciente não realize o tratamento, aumentando assim as internações
hospitalares e números de óbitos em decorrência desta patologia.
As terapias nutricionais podem ser via sonda (enteral), via oral ou por acesso venoso
(parenteral) como o regime oral, enteral ou parenteral, seja qual for o método, o paciente
renal deve ser monitorado com um adequado plano nutricional terapêutico.
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) ou Terapia Nutricional Parenteral (TNP) têm esse
nome pela própria via de administração.
Para que ocorra uma adequada assistência nutricional ao paciente renal deve-se
elaborar protocolos tanto de avaliação nutricional inicial como de acompanhamento,
permitindo à equipe multidisciplinar obter todas as informações pertinentes e que
simplifique a transferência dos registros necessários.
Objetivos
»» Compreender os cuidados nutricionais dos pacientes renais.
»» Entender os conceitos relacionados ao tipo de alimentação deste tipo de

paciente.
»» Aprender sobre a avaliação diária do paciente quanto à alimentação,

distúrbios gastrointestinais.
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NUTRIÇÃO Unidade I
Capítulo 1
Conceitos básicos
A nutrição é considerada uma Necessidade Humana Básica (NHB).
Quando se trata de um paciente então, é fundamental que a alimentação seja adequada

e suficiente para que não haja perda de peso, infecções dentre outras complicações;
por isso indica-se a Terapia Nutricional, que trata de um método bastante simples e
muito eficiente, que auxilia na manutenção do equilíbrio nutricional adequado, e para
o paciente renal, favorece na qualidade de vida.
A qualidade de vida está relacionada à percepção do individuo de sua inserção

na vida, no contexto cultural e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação
aos seus objetivos, expectativa, padrões e preocupações.
Diante desta patologia o individuo fica suscetível a várias mudanças no seu

comportamento, novo estilo de vida e a desesperança de “viver o resto da vida
sendo comandado por uma máquina”.
A aceitação deste indivíduo diante a sua patologia se torna dolorosa e provocam

sucessivas mudanças no seu estilo de vida, tanto físicas, psicológicas e social.
Várias mudanças são feitas rapidamente para se adequar a nova vida, tornando
sua autoridade perante a si insignificante.
Mudanças no estilo de vida se fazem necessária para uma sobrevivência

abrangedora como: restrição de certos alimentos, restrição líquida, aceitação de
si e dependência de seus familiares.
A sensibilidade do paciente juntamente com o profissional de saúde se faz

necessário para o sucesso do procedimento e realizações das sessões de
hemodiálise. O sucesso na adesão ao tratamento está relacionado com a
aceitação do cliente e a disponibilidade dos profissionais capacitados para
9
UNIDADE I │ NUTRIÇÃO
oferecer uma assistência adequada e aumentando assim à qualidade de vida e

aceitação deste individuo quanto à terapia nutricional.
Dentre os fatores que afetam as necessidades nutricionais do organismo, pode-se destacar:
Quadro 1.
Fatores que aumentam Fatores que diminuem

Período de crescimento rápido. Cessação de crescimento.
Reparação Tissular. Jejum e desnutrição.
Temperaturas corporais elevadas. Vida sedentária.
Aumento da atividade muscular. Repouso no leito.
Sexo. Imobilidade
Medicações.
Infecções ou doenças.
Stress.
Perda de líquidos corporais.
Existem fatores associados com as necessidades

nutricionais não atendidas
»» Fatores que afetam a ingestão dos alimentos:
›› mastigação (dentadura);
›› deglutição;
›› coordenação mão-boca (A.V.C.).
»» Fatores que afetam a digestão e absorção:
›› Alteração na função das várias partes do sistema digestivo (problemas

com mobilização, regulação e secreção de sucos digestivos, trauma);
›› Medicação.
A conscientização da família, paciente renal e também dos profissionais de saúde é um

trabalho que requer determinação, visto que precisa ser iniciado desde a internação
hospitalar, pois irá ter reflexo na qualidade de vida, não importando a via de alimentação
utilizada.
A falta de informação e divulgação dessa patologia agrava o sistema de saúde,

normalmente seu diagnóstico é tardio sendo feito na fase terminal, requerendo de
imediata terapia substitutiva, comprometendo assim a vida desse doente. Muitas das
vezes o renal crônico se sente excluído de atividades de lazer como: viagens prolongadas,
10
NUTRIÇÃO │ UNIDADE I
ingestão de certos tipos de alimento, medicação continua, realizações de sessões de

hemodiálise três vezes por semana, deixando-o limitado consequentemente triste por
sua realidade cotidiana.
A avaliação nutricional é uma ferramenta importante de avaliação do paciente, cujo

propósito é identidicar os fatores de risco de desnutrição, bem como outras possíveis
complicações que o paciente renal é propenso, auxiliando na determinação de melhores
nutrientes, alimentos, vias de administração da dieta, bem como a prática de orientação
não só do paciente, mas das pessoas de seu convívio, ensinando-os sobre a gravidade de
não adequar a alimentação de acordo com a patologia, bem como quanto às questões
que envolvem a preparação, acondicionamento, manipulação dos alimentos.
A equipe deve estar inserida e entendida quanto ao plano de cuidados nutricionais,

este deve ser elaborado baseado nos níveis nutricionais de atenção, compreendida as
necessidades clínicas e o prognóstico do seguimento da dietoterapia orientada.
Toda avaliação nutricional deve considerar aspectos pessoais, nível socioeconômico,

no intuito de melhor adaptar o tipo de dieta a ser indicada, seja pela forma quanto pelo
tipo de alimento que irá compor as receitas sugeridas.
A nutricionista e nutrólogo junto com a equipe que deve orientar e preparar esse plano
terapêutico, todos os membros devem estar envolvidos visto que além dos nutrientes
x alimentos que fornecem tais nutrientes, deve-se levar em consideração os aspectos
financeiros do paciente/família. Essa questão social, financeira e cultural deve ser
muito considerada, pois a aquisição e adesão da dieta depende dessas questões.
A vida social do paciente acometido pela doença renal crônica (DRC), suas consequências
pode influenciar diretamente a adesão e ao acolhimento deste paciente em relação as
suas limitações.
Uma dieta bem aceita pelo paciente e familiares, irá favorecer à sobrevida do paciente
renal, melhora o risco de desenvolvimento de complicações, bem como redução das
taxas de morbimortalidade, além de redução dos custos, tanto para família como para
os agentes pagadores do tratamento renal, seja o sistema público de saúde ou privado.
Para se garantir a qualidade da Terapia Nutricional faz-se necessário criar e implementar

protocolos padronizando as ações de caráter nutricional aos pacientes renais.
Esses protocolos devem contemplar ações de promoção, prevenção e controle à saúde.
É fundamental o monitoramento e acompanhamento trimestral dosagem de ferritina,

sódio, fosfatase alcalina, glicemia, proteínas totais e frações e semestralmente dosar a
vitamina D.
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Para o paciente renal, garantir a quantidade correta de calorias e proteínas bem como
de outros nutrientes como:
»» minerais/vitaminas: esses elementos podem ser adquiridos em vários

alimentos da nossa alimentação diária;
se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de

vitaminas e minerais;
algumas vitaminas e minerais geram o risco de danos à saúde,

principalmente em excesso, por isso quando se trata do paciente renal,
todo o controle e equilíbrio é essencial;
drogas fitoterápicas devem ser utilizadas com cautela, pois podem ser
prejudiciais ao doente renal.
»» ingestão de líquidos: de uma forma geral, não há necessidade de limitar a

quantidade de líquidos nos estágios iniciais da insuficiência renal, exceto
em estágios mais avançados, onde deverá ser limitada a quantidade de
líquidos diários.
»» cálcio: esse elemento auxilia na manutenção da matriz óssea. Para o

paciente renal, por um lado é necessário que se reponha o cálcio, mas
é fundamental o controle de fósforo, pois o próprio cálcio aumenta
a quantidade de fósforo. Os quelantes de fosfato são substâncias
interessantes para que possa ocorrer esse equilíbrio.
Deve-se recomendar a usar suplementos de cálcio e uma forma especial de vitamina D.
»» potássio: trata-se de um mineral que auxilia o adequado funcionamento

cardíaco e muscular.
São substâncias que devem ser monitoradas com uma certa frequência, pois
em desequilíbrio no organismo, podem ser extremamente prejudiciais.
A quantidade de alimentos com alto teor de potássio na dieta deve ser

avaliada e depende do estágio da insuficiência renal.
»» fósforo: os rins podem não conseguir remover suficientemente o fósforo

do sangue. Isso faz com que nível de fósforo no sangue fique muito alto.
Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio

dos ossos.
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Os ossos do paciente podem se enfraquecer e quebrar com facilidade. Usar

menor quantidade de alimentos com alto teor de fósforo ajudará a reduzir a
quantidade de fósforo no sangue.
O fósforo é encontrado em grandes quantidades nos produtos de laticínio,

como leite, queijo, pudim, iogurte e sorvete feijões e ervilhas secos, como
feijões diversos, ervilhas e lentilhas nozes e pasta de amendoim bebidas
como chocolate quente, cerveja e refrigerantes de cola (pretos).
Deve-se recomendar quelante de fosfato para o paciente ingerir junto com

alimentos e lanches.
»» sódio: são itens essenciais para a sobrevivência e bem estar deste tipo de
doente.
O sódio é um mineral encontrado naturalmente nos alimentos.
Existe uma relação comum entre a insuficiência renal, pressão sanguínea

alta e sódio.
Entretanto, pode ser necessário limitar a quantidade de sódio na dieta do

paciente.
O paciente deve aprender a ler os rótulos dos alimentos para poder comprar
alimentos com baixo teor de sódio.
Ele é encontrado em grandes quantidades no sal de cozinha e em alimentos

que possuem sal de cozinha adicionado, como: temperos, como molho
de soja, molho teriyaki e sal com alho ou cebola a maioria dos alimentos
enlatados e alguns alimentos congelados alimentos para viagem carnes
processadas, como presunto, bacon, salsicha/linguiça e frios aperitivos
salgados, como batatas fritas e bolachas a maior parte dos alimentos de
restaurante e entregues em casa (alimentos para viagem), sopas enlatadas
ou desidratadas (como sopa de macarrão embalada).
Pode ser necessário limitar o uso de substitutos do sal que contenham alto
teor de potássio.
Existem outros pontos importantes a serem considerados na vigilância nutricional

do doente renal, como a manutenção de peso corporal, gerenciamento do diabetes
(dosagem trimestral de hemoglobina glicosilada) e  hipercolesterolemia semestral, o
colesterol total e frações, triglicérides.
A dieta do renal vai variar conforme o nível de função renal.
13
Lembre-se de que a Doença Renal Crônica pode ser dividida em duas etapas: Doença
Renal Aguda (DRA) reversível (DRC).
A (DRA) é caracterizada por perda súbita e/ou quase completa da função renal durante
período de horas ou dias, o sinal mais indicativo e a oligúria (menos de 400 ml de diurese
por dia) ou anúria (menos de 50 ml de diurese por dia) e uma variável de significativa
do débito urinário.
A TFG é o volume e concentração água fora do plasma pelas paredes dos capilares
glomerulares nas cápsulas de Bowman por unidade de tempo.
A DRC é classificada com base no nível da resposta renal que estão de acordo
com a taxa de filtração glomerular (TFG) e a lesão do parênquima renal, é
dividida em estágios indicando progressivamente a função do rim. TFG por três
meses consecutivos ou mais, < 60 ml/ minuto/ 1,73 m².
A terapia substitutiva renal é indicada para pacientes com DRC em estágio

avançado (V).
O nível de deterioração da função renal, que pode ser mensurado pela Taxa de
Filtração Glomerular (TFG).
Clearance de creatinina e ureia; a terapia dialítica deve ser iniciada quando o

“clearance” fracional renal de ureia (Krt/V) estiver abaixo de 2,0.
Para pacientes que apresentam função renal residual, realizar depuração de creatinina,
por meio da coleta de urina de 24 horas e depuração de ureia, através de coleta de urina
de 24 horas.
A Taxa de Filtração Glomerular deve ser comparada também com a idade, sexo e
tamanho corporal.
No caso da insuficiência renal progredir e a Taxa de Filtração Glomerular deverá reduzir,

logo, a quantidade de proteínas, calorias e outros nutrientes da dieta precisarão ser
ajustadas, pensando nas novas necessidades.
Testes de laboratório para equilíbrio proteico são realizados.
A Albumina sérica é um tipo de proteína encontrada no sangue.
O nível de albumina pode ser verificado, se os níveis estiverem diminuídos, deve-se

levar em consideração como está à ingestão de proteínas e adequada quantidade de
calorias diárias.
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O aparecimento do nitrogênio uréico normalizado (nPNA), é um exame que precisa

ser avaliado. Esse exame tem como principal aspecto avaliar a quantidade de proteínas
deste paciente (equilíbrio proteico do organismo).
Esse exame pode ser feito pela urina ou sangue.
Precisa ser avaliado se o paciente está em terapias renais substitutivas como hemodiálise,
diálise, e/ou pós transplante renal, pois para cada situação a dieta será balanceada.
Aprofunde seu conhecimento, disponível em: <http://sbn.org.br/publico/

nutricao/>;
<https://www.portaldadialise.com/portal/nutricao-em-hemodialise>;
<https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_
pacientes_na_fase_nao_dialitica_da_doenca_renal_cronica.pdf>;
<https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_
pacientes_em_hemodialise_cronica.pdf>;
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_
paciente_renal.pdf>;
Existem algumas formas de se realizar a Terapia Nutricional que será discutido ao longo
deste material, entretanto, quando se trata de Nutrição a mais discutida e procurada é
a nutrição enteral.
A terapia nutricional enteral (TNE) tem como principal objetivo o auxílio do equilíbrio
nutricional do paciente, sendo que pode ser feita por sonda, ostomias ou mesmo via oral.
A maioria das ostomias é criada em resposta a um distúrbio intestinal inflamatório que

não cede ao tratamento clínico, ou em resposta a complicações como, ruptura de uma
porção do intestino, obstrução irreversível, comprometimento sanguíneo das alças
intestinais ou presença de tumores.
Ela pode ser temporária ou definitiva.
Pode-se ainda ter as jejunostomias (introdução de uma sonda por meio de um estoma
na parede abdominal até o interior do jejuno ou do intestino delgado) e as gastrostomias
(mediante a um estoma, passa-se uma sonda até o estomago), ambas com o intuito de
permitir a alimentação e a administração de medicamentos.
O principal propósito é propiciar o equilíbrio nutricional do paciente, garantindo

assim um apoio adequado, fortalecendo o paciente, melhorando a qualidade de vida,
15
garantindo uma melhora do estado geral do paciente bem como a resposta a terapia
renal direcionada.
Entre as possíveis definições da TNE, uma das mais abrangentes descritas no

regulamento técnico para terapia nutricional enteral, a Resolução RDC no 63, de 2000,
onde é denominada Terapia Nutricional Enteral (TNE) a continuação da administração
hospitalar de fórmulas enterais via sonda.
A TNE é um dos serviços prestados na assistência, que compreende as atividades

assistenciais exercidas por profissionais da saúde.
A nutrição enteral é prescrita àqueles pacientes que não conseguem atingir suas
necessidades nutricionais exclusivamente pela via oral.
A indicação de TNE é similar a indicação hospitalar. Normalmente, em distúrbios de

deglutição associados com fraturas, doenças neurológicas, canceres, gastroparesia,
síndrome de má absorção, desnutrição, pós-operatório.
Figura 1.
Fonte disponível em: <https://medicinadoidoso.files.wordpress.com/2012/11/sonda-fac.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A TNE auxilia no aproveitamento dos recursos disponibilizados aos cuidados assistenciais,

permitindo a humanização da assistência; promovendo um ambiente familiar, seguro;
reduzindo o tempo de internação hospitalar, com isso contribui na redução da exposição ao
risco de infecções propiciando uma melhor qualidade de vida ao paciente.
O valor nutricional das dietas industrializadas pode ser equilibrado de acordo com a
necessidade de cada paciente, sendo assim a apresentação escolhida também deverá
ser avaliada de acordo com a necessidade do paciente. Essas dietas podem ser em pó,
líquidas, geleias, e independente da apresentação, o valor nutricional pode ser o mesmo.
Como a dieta recomendada para o paciente renal pode ter que ser limitada em relação
a quantidade de proteínas, consequentemente, deve-se pensar que com a redução de
proteínas temos a redução de calorias.
16
A atenção aos níveis de proteínas é fundamental, pois o organismo precisa desta

substância para a formação de tecidos, músculo e também no combate às infecções.
As proteínas são adquiridas por meio de duas fontes:
»» fontes animais: frango, peixe, carnes vermelhas, ovos, produtos

lácteos/ queijo;
»» fontes vegetais: cereais e verduras.
Por isso, cabe a avaliação de um aporte calórico extra, que pode ser feito por esses
produtos de nutrição enteral ou por meio de alimentos, como carboidratos simples:
»» açúcar;
»» compotas;
»» doces caramelados;
»» geleias;
»» mel;
»» rapadura.
Outras boas fontes de calorias como as gorduras, margarina, óleo de canola, azeite de
oliva, que contêm baixo teor de gorduras saturadas e não contém colesterol.
O diabético precisa de uma atenção mais do que especial, visto que além da doença
renal, tem mais uma patologia complicada em termos nutricionais.
A obesidade é um fator de risco para diversas complicações, o que no paciente renal

não é diferente e requer uma atenção ainda mais direcionada, visto que, muitas vezes
a situação é contrária, o paciente renal precisa de ganho de peso, pois acaba tendo um
risco de desnutrição mais elevado do que os demais indivíduos que não tem a doença.
Alguns indivíduos que tem a deglutição preservada podem usufruir deste tipo de dieta
como suplemento alimentar, via oral.
O suporte nutricional especializado, assim chamado, pode ser definido como a

administração de produtos não orais (enterais ou parenterais) para suplementar ou
substituir a ingestão oral de nutrientes.
Geralmente os pacientes em nutrição enteral mantêm esse tratamento por vários meses
ou até anos, não sendo justificável, na maioria dos casos, a sua permanência no hospital.
17
Os acessos enterais são considerados de curto prazo quando introduzidos via nasal ou
oral. O acesso de curto prazo como sendo aquele de duração inferior a quatro a seis
semanas, já os acessos de longo prazo são os percutâneos ou de implantação cirúrgica.
Caso a recomendação do acesso seja superior a um mês, recomendam-se os acessos de
longo prazo, como a gastrostomia.
Figura 2.
Fonte disponível em: <http://www.westmariana.com/fotopeggastrostomia.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A disfagia secundária ao Acidente Vascular Cerebral tem indicação de Gastrostomia

Endoscópica Percutânea (do termo em inglês, PEG) preferencialmente à Sonda Naso
Gástrica, iremos discutir nos próximos capítulos desta apostila.
1. Ingestão: trazer o alimento e fluido para dentro do trato digestivo.
2. Digestão: é o processo de desdobramento, que transforma pedaços

grandes do alimento em estruturas muito menos, que podem então
ser absorvidas através do intestino até o sangue e a linfa.
3. Absorção: é a mudança do alimento digerido do trato gastro-intestinal

para o sangue ou linfa para ser transportado as células do organismo.
4. Eliminação: é o processo de desembaraçar-se de substâncias

indesejáveis ou presentes em quantidades excessivas, por ingestão em
quantidades superiores ao que o organismo necessita, ou produzidas
no seu próprio interior como resultado do metabolismo celular.
5. Disfagia: dificuldade da deglutição por perda na progressão ordenada

do alimento da boca para o estômago. É uma doença progressiva,
atinge qualquer faixa etária. Em função da localização do déficit
estrutural, pode ser classificada em disfagia orofaríngea que vai da
boca até o esfíncter cricofaríngeo e disfagia esofágica aquela abaixo
do esfíncter cricofaríngeo.
18
6. Disfagia orofaríngea: pode ser resultado de intercorrências locais,

neurológicas ou musculares, quando uma disfunção do esfíncter
esofágico superior ocorre prejudicando a habilidade de transferir a
comida da boca ao esôfago.
7. Disfagia esofagiana: qualquer obstrução mecânica por massa

tumoral por exemplo ou de outro órgão. Caracterizada também por
alteração na mobilidade, que afeta a própria função muscular do
esôfago.
8. Disfagia obstrutiva: dificuldade na deglutição de sólidos, progredindo

para o líquido. A disfagia que resulta de disfunção neuromuscular,
como no caso do AVC é apresentada com problemas na deglutição de
líquidos e sólidos.
19
Capítulo 2
Características nutricionais do paciente
O conceito de desnutrição é descrito como uma síndrome carencial que reúne variadas
manifestações clínicas, antropométricas e metabólicas, em função da intensidade
e duração da deficiência alimentar, dos fatores patológicos (sobretudo infecções
agregadas) e da fase do desenvolvimento biológico do ser humano.
A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral – ASPEN, coloca a desnutrição

como um estado de desordem nutricional resultante de baixa ingestão ou de disfunção
metabólica.
A desnutrição é uma das principais características nutricionais do paciente que precisa

de terapia nutricional, pode ser derivada pela ingestão inadequada dos alimentos e/ou
pode ser secundária a diversas comorbidades, como neoplasias, por exemplo.
Os pacientes com câncer apresentam menor ingesta de alimentos e anorexia, estes incluem
obstrução intestinal, náuseas e vômitos, alterações da sensibilidade gustatória, úlceras
orais (mucosite), depressão e ansiedade. Alterações na glicose plasmática, triglicerídios e
na concentração sérica de aminoácidos podem interferir no centro hipotalâmico regulador
do apetite.
A necessidade energética de um paciente com câncer depende do grau de desnutrição e

do estresse metabólico, mas também de perdas energéticas e atividade física. O aumento
do gasto energético pode causar caquexia, com rápida perda de peso e desnutrição.
A perda de peso por si só é um indicador negativo do prognóstico de pacientes de

internação hospitalar ou domiciliar.
Leia mais sobre Turn Over Proteico, disponível em:
<http://www.conhecer.org.br/enciclop/2012b/ciencias%20agrarias/
Mecanismos.pdf>.
Sabe-se que o uso de intervenções nutricionais específicas (tratamento com nutrição

enteral e parenteral) pode reduzir o impacto da desnutrição que, frequentemente,
acompanha doenças crônicas e estados hipermetabólicos, como os que resultam de
trauma e cirurgia.
Relembre sobre as alterações hormonais que interferem no metabolismo,

disponível em:
20
<http://w w w.fisfar.ufc.br/v2/graduacao/arquivo_aulas/bioq_med/
metabolismo2.pdf>;
<http://www2.dracena.unesp.br/graduacao/arquivos/bioquimica_animal/
integr_regul_hormonal_metabolismo.pdf>.
A baixa ingestão de nutrientes é um diagnóstico comum nos pacientes que sofreram

acidentes vasculares cerebrais, ou outras desordens neurológicas. Essas desordens na
sua grande maioria fazem com que o indivíduo evolua com disfagia.
A disfagia é a incoordenação do mecanismo de deglutição pode resultar em aspiração

de alimentos ou regurgitação nasal. Assim a disfagia, geralmente é associada com tosse
após a deglutição, dificuldade respiratória, infecção pulmonar, comprometendo tanto a
parte respiratória do indivíduo como a sua nutrição.
Dentre as metas que devem ser previstas peos profissionais que acompanharão os
hábitos de vida diário deste paciente está a questão nutricional. Deve ser considerado
como era antes disfagia, e estabelecer uma dieta próxima a rotina do paciente, com
foco no risco de broncoaspiração, consequentemente das infecções pulmonares por
essa questão bem como principalmente a questão da desnutrição, que está bastante
arraigaida no monitoramento deste paciente.
Figura 2.
Fonte disponíveis em: <http://3.bp.blogspot.com/-hGxCW-oRfXE/VlSJh6PsdDI/AAAAAAAAADg/a3A3WIL4cF0/s1600/disfagia.png>.

Acesso em: 29/8/2017.
Na maioria das vezes, o paciente renal está desnutrido, e/ou o problema é agravado devido
à falta de atenção dos pacientes e de seus próprios familiares, bem como dependendo da
equipe que o assiste, até os profissionais de saúde deixam passar despercebidos, levando
à atenção insuficiente para o rastreio da desnutrição e cuidados nutricionais.
Estudos mostram que cerca de metade dos casos de desnutrição ocorre fora dos
hospitais, principalmente em idosos.
21
Para se detectar as características nutricionais do paciente renais, cabe estabelecer a

utilização de ferramentas de avaliação de Risco Nutricional, para que previamente a
equipe multiprofissional identifique à instalação das alterações físicas impostas pelo
processo de desnutrição e outros agravos nutricionais.
A detecção precoce do Risco Nutricional, para fins de intervenção mais precoce e

consequentemente mais efetiva é fundamental. O diagnóstico tardio de uma desnutrição
já instalada surtiria efeitos mais lentos na recuperação do paciente, expondo-o a maiores
riscos de morbimortalidade.
O conceito de risco nutricional tem também sido atribuído a definição da desnutrição,

podendo levar ao comprometimento clínico das funções orgânicas.
A avaliação nutriconal auxilia na elaboração do Plano assistencial do paciente. Durante

a avaliação, cabe tambem levantar:
»» identificar qual o histórico de vida;
»» doenças existentes;
»» tratamentos já realizados;
»» medicações em uso;
»» estado nutricional;
»» situação vacinal;
»» sexualidade;
»» incontinência urinária;
»» presença de quedas;
»» estado de saúde percebido;
»» como é o ambiente onde se vive, se existem problemas de acessibilidade

ou riscos para a segurança;
»» se existe e como é o suporte social e familiar (se é um suporte que provê o

cuidado ao idoso quando de uma incapacidade ou problemáticas diversas);
e como se encontra a funcionalidade global, se consegue gerir sua própria
vida e cuidar de si mesmo de forma independente e autônoma, mesmo
com presença de doenças e incapacidades.
22
A independência e a autonomia estão intimamente relacionadas ao funcionamento em

harmonia dos seguintes quesitos:
»» cognição;
»» humor;
»» mobilidade;
»» comunicação.
O quesito cognição é quando há condição mental para compreensão e resolução de

problemas; o humor é a motivação precisa para as ações (estado emocional, presença
ou não de depressão); a mobilidade traduz a capacidade do indivíduo em se deslocar e
manipular o meio onde está inserido e a comunicação vai depender do estado da visão,
audição e fala para permitir a contactuação produtiva com o meio.
A avaliação da funcionalidade global e dos seus familiares e outras pessoas, desde que
convivam com ele podem contribuir para esta avaliação.
Esta avaliação leva em consideração se o paciente consegue realizar as chamadas

Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD’s), as Atividades Instrumentais da Vida Diária
(AIVD’s) e a as Atividades Avançadas da Vida Diária (AAVD’s).
As primeiras estão relacionadas com o cuidado ao corpo: tomar banho, conseguir se

alimentar sozinho, realizar transferências, vestir-se, uso do banheiro, controle do esfíncter;
as atividades instrumentais são mais complexas que as básicas e estão relacionadas à
condição do indivíduo conseguir viver só em comunidade – conseguir preparar alimentação,
sair sozinho de casa, fazer compras, usar telefone, organizar e tomar medicações, fazer ações
domésticas como limpar e organizar a casa; já as atividades avançadas estão relacionadas
à possibilidade de integração social como trabalhar (formalmente ou não), participar de
atividades comunitárias, de lazer, esporte, atividades religiosas e outras.
As atividades da funcionalidade global são permeadas por condições culturais e de

gênero, por isso não podem ser universalizadas a todos os indivíduos, sendo assim
importante a avaliação de cada um e comparado com ele mesmo de modo a identificar
declínios funcionais.
É consenso entre diversos estudiosos que a capacidade funcional e cognitiva é um

conceito bastante próximo ao de saúde.
A pessoa que é autônoma e funcional é capaz de decidir por si questões de sua vida,
além de conseguir realizar suas atividades independentemente de outras pessoas,
integrando-se socialmente.
23
Para algumas das dimensões descritas anteriormente, existem escalas e testes de modo
a qualificar a avaliação.
»» avaliação nutricional – verifica-se perda de peso ou IMC alterado nos

extremos para desnutrição ou obesidade;
»» acuidade visual (se o paciente tiver dificuldade para enxergar, aplica-se o

cartão de Jaeger);
»» acuidade auditiva (na ausência de cerume e dificuldade de ouvir, aplica-

se o teste do sussurro;
»» avaliação do humor/depressão (se o paciente se sente triste ou desanimado

com frequência, aplica-se a Escala de Depressão);
»» cognição e memória (se incapaz de repetir o nome de três objetos depois

de três minutos, aplicar os testes Mini Exame do Estado Mental, Teste do
Relógio, Teste de Fluência Verbal, Questionário Pfeffer);
»» atividades diárias (se presença de limitações, aplicar Escala de Avaliação

de MIF, Katz e Lawton);
»» suporte social (para avaliação realizar Apgar de família e Ecomapa).
A fase do Planejamento é feita com base em informações obtidas com a avaliação e deve
buscar traçar rotas para resolução das problemáticas encontradas, sempre considerando
os recursos existentes tanto do paciente quanto da comunidade e priorizadas conforme
negociação entre ele (junto aos familiares, se necessário) e os profissionais de saúde.
Definem-se metas mensuráveis de curto, médio e longo prazos a serem alcançadas.

Especifica-se como se dará a organização de recursos e serviços necessários para o
alcance destas metas.
O planejamento deve ser continuamente revisado, pois possivelmente os anseios e o

quadro global da pessoa se modificam conforme o tempo.
A Coordenação e Implementação é a execução do Planejamento de forma organizada.
O Monitoramento e a Avaliação do Plano é averiguação contínua de todo processo

planejado e em execução de forma a garantir adequações necessárias para que as metas
sejam alcançadas.
E, a Readequação é a retroalimentação do sistema de gerenciamento do Plano de

Cuidados após a avaliação dos resultados obtidos, de forma a replanejar de acordo com
as novas demandas surgidas.
24
O exame físico de nutrição pode ser baseado pelo método chamado de Avaliação Global
Subjetiva (AGS) para verificar os sinais de problemas de nutrição no organismo.
A AGS apresenta boa correlação entre os resultados obtidos e aqueles alcançados por
meio das medidas de antropometria e testes bioquímicos.
Aprofunde seu conhecimento sobre a ASG nos textos disponiveis na biblioteca

e nos sites disponíveis em :
<http://revista.nutricion.org/PDF/cavassim.pdf>;
<http://w w w.sbnpe.com.br/wp - content/uploads/2017/02/05-AO -

Compra%C3%A7%C3%A3o-entre-avalia%C3%A7%C3%A3o-subjetiva.pdf>.
O Plano de Cuidado é uma estratégia para organização do cuidado e leva em consideração

o mapeamento global realizado por uma equipe interdisciplinar que envolve médico,
psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, nutricionista e outros, o estabelecimento
claro dos problemas biopsicossociais e o planejamento de intervenções de cunho
preventivo, curativo, paliativo e reabilitador.
O planejamento das ações preveem o que será feito, como, por quem, por quê, com
quais recursos e com quais metas.
Portanto, supõe-se que o cuidado por parte dos equipamentos de saúde às pessoas idosas
necessita considerar a complexidade não somente clínica, mas também a sociofamiliar,
o controle, monitoramento e avaliação do que foi estipulado como meta.
A desnutrição é um dos fatores de risco mais complexos do paciente renal. Por

isso, requer bastante atenção.
O paciente hospitalizado por exemplo, pode ter sua internação prolongada por
esse fator, que irá possivelmente gerar mais chances de infecção e até a morte
deste paciente renal.
A desnutrição tem sido fortemente correlacionada com o aumento de morbimortalidade,

aumento de custos e do tempo de permanência hospitalar. Um tempo de internação
prolongado no hospital propicia maior gasto além de diminuir a rotatividade de leitos, o
que em caso de países como o Brasil, onde existe falta de leito hospitalar, irá contribuir
para a redução do número de vagas para internação, essa é uma das justificativas dessa
condição clínica estar inserida no dia a dia da assistência.
Pacientes hospitalizados precisam ter uma dieta balanceada, mesmo que seja por meio de
um suporte de suplementação alimentar, garantindo o aporte calórico e proteico adequado.
25
Uma internação hospitalar de um paciente renal exige monitoamento e controle

rigoroso da dieta, problemas como dor, náuseas, vômitos, ansiedade, inapetência,
disfagia, depressão, incapacidade funcional, tratamentos agressivos como cirurgias,
rádio e quimioterapia, ou mesmo o próprio hospital, são itens que poderam agravar
mais as condições nutricionais deste paciente, logo, piorando ou comprometendo o
estado geral do paciente, piorando sua qualidade de vida e aumentando as chances de
pior índice de mortalidade.
A desnutrição nos ambientes hospitalar, domiciliar e também no social é evidente,

principalmente nos países em desenvolvimento, por isso, toda a atenção é pouca. O
efeito deletério sobre o estado geral de saúde, sobretudo de indivíduos já portadores de
alguma enfermidade é imenso.
Tem-se demonstrado que indivíduos na comunidade com risco para desnutrição

têm demandado maior utilização dos recursos de saúde (maior procura por médicos
de família, maior necessidade de prescrições medicamentosas e maior tendência à
hospitalização), quando comparados a indivíduos bem nutridos.
26
Capítulo 3
Avaliação nutricional
O Atendimento em nutrição oferece aos pacientes, cuidadores e a seus familiares a

possibilidade de assistência nutricional aliada ao conforto do lar. Descreve-se que para
o paciente representa melhor recuperação clínica principalmente pelo fato da Atenção
reduzir o estresse causado pela rotina hospitalar.
Segundo a Academy of Nutrition and Dietetics (AND), quando se trata de nutrição, a

avaliação deve sempre estar baseada em:
»» conscientização da relevância do equilíbrio nutricional;
»» definição das intervenções a serem seguidas;
»» estado nutricional geral;
»» metas terapêuticas;
»» plano de monitoramento adequado.  
A sistematização do cuidado deve ser planejada e monitorada, com rotinas e protocolos

planejados e estabelecidos adequadamente, com critérios bem definidos para cada
situação e cada estágio da doença renal crônica.
Por isso, cabe implementar uma padronização das ações na assistência nutricional,
auxiliando no planejamento e na atenção dietética ao paciente.  
A promoção, proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos são os

focos da nutrição.
A avaliação do estado nutricional é fundamental para o adequado diagnóstico e

identificação de fatores de risco nutricionais, bem como para a instituição efetiva da
terapia nutricional a fim de melhorar o estado nutricional dos pacientes.
A triagem nutricional deve identificar claramente o risco nutricional pensando sempre

em intervir precocemente nesses fatores de risco.
A aplicação é indicada em até 24h da admissão do paciente em nível hospitalar e na

primeira consulta em nível ambulatorial e domiciliar. A triagem sinaliza precocemente
pacientes que poderiam beneficiar-se da terapia nutricional.
27
O paciente pode ser classificado em:
»» não tem risco: esses pacientes mesmo que classificados “sem risco”, em
intervalos regulares e frequentes, determinados no plano terapêutico;
»» com risco: nesses casos, se há fatores pre estabelecidos de risco, os

intervalos de avaliação devem ser menores, bem como acompanhamento
de profissionais especializados para esse fim.
A assistência nutricional exige um acompanhamento periódico e rigoroso, visando a

manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do paciente, esse acompanhamento
deve ser realizado por meio da avaliação clínica nutricional e registrado em prontuário,
para que toda a equipe possa se beneficiar das informações e adequar o plano terapêutico.
Figura 3.
Fonte disponíveis em: <http://images.slideplayer.com.br/7/1844471/slides/slide_6.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
Para a construção do Plano de Cuidados inicialmente deve ser realizada a Avaliação,

que tem como objetivo coletar informações acerca das condições de saúde, os riscos,
vulnerabilidades e também as potencialidades, descreveremos com mais propriedade
no capítulo de avaliação nutricional.
Deve-se lembrar sempre da coordenação, implementação e a execução do Planejamento

de forma organizada.
O Monitoramento e Avaliação do Plano é averiguação contínua de todo processo

planejado e em execução de forma a garantir adequações necessárias para que as metas
sejam alcançadas.
28
A Readequação é a retroalimentação do sistema de gerenciamento do Plano de Cuidados

após a avaliação dos resultados obtidos, de forma a replanejar de acordo com as novas
demandas surgidas.
A triagem nutricional identifica fatores que possam vir a colocar o paciente em risco de
desordens nutricionais.
Dessa forma, a triagem nutricional sinaliza, precocemente, pacientes que poderiam se

beneficiar de terapia nutricional. Por isso, reforça-se a indicação da triagem nutricional.
Os parâmetros que devem ser avaliados são:
»» Avaliação Clínica: identifica possíveis carências nutricionais por

meio do diagnóstico médico, exame físico, medicação em uso, inclui
também a análise laboratorial. Cabe ainda avaliar as habilidades motora,
neurológica, física e psicológica dos pacientes.
»» Avaliação laboratorial: consiste na avaliação de exames laboratoriais

que dos fatores que podem estar identificando risco de desequilíbrio
nutricional. Dentre eles, pode-se incluir a determinação de níveis de
componentes como: transferrina plasmática, proteína transportadora
de retinol, creatinina urinária, albumina, pré-albumina e contagem de
linfócitos, índice de creatinina/massa corpórea.
Pode-se citar como exemplo, a albumina sérica, ela é um dos parâmetros

mais utilizados, frente ao baixo custo e a alta acurácia (na ausência de
disfunção hepática e/ ou renal), seguida da pré-albumina e dos linfócitos,
em pacientes com neoplasia.
Nesses casos, cabe lembrar que pode haver dificuldades na interpretação

desses parâmetros em virtude de influências de fatores independentes
do estado nutricional como: alterações fisiológicas, retenção hídrica,
aumento da massa tumoral, alterações hormonais devido ao tratamento
ou as síndromes paraneoplásicas, efeitos do tratamento antineoplásico e
da doença sobre o metabolismo e composição corporal.
»» Avaliação Antropométrica: avalia o estado nutricional atual, através

de parâmetros de peso corporal, reserva de gordura e muscular, que
visam detectar as alterações mais precoces.
A antropometria constitui-se em um conjunto de técnicas de mensuração

do corpo humano ou de suas várias partes, avaliando o efeito do estresse
na doença. Medidas antropométricas são frequentemente utilizadas na
29
determinação dos compartimentos corporais: tecido adiposo, muscular,

ósseo, água extracelular.
A avaliação antropométrica inclui a mensuração do peso, da altura, do

índice de massa corporal (IMC), das pregas cutâneas tricipital (PCT)
e subescapular, da circunferência muscular do braço (CMB) e da área
muscular do braço.
Figura 4.
Fonte disponíveis em: <http://horadotreino.com.br/wp-content/uploads/2014/09/avaliacao_corporal.jpg?a0abf9>. Acesso em: 29/8/2017.
No Brasil, o critério de avaliação antropométrica estabelecido pelo Ministério da

Saúde, por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN, inclui:
»» avaliação de Peso para Idade para crianças (conforme classificação do

National Center for Health Statistics – NCHS);
»» Índice de Massa Corporal (IMC) para adolescentes, adultos e idosos.

A normalização do IMC é uma maneira efetiva de redução da
mortalidade;
»» Relação Cintura – Quadril para adultos.
Acesse o site disponível em: http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/sisvan/

login.php?acesso_negado=true
»» Avaliação Dietética: identifica através do recordatório de 24h, frequência

alimentar ou registro alimentar, o hábito alimentar do paciente, ou em
casos onde os pacientes alimentam-se por sondas ou ostomias, identificar
e quantificar os nutrientes ingeridos.
30
Para se determinar o risco de desnutrição, pode ser utilizado um dos quatro

indicadores, já que todos podem influenciar o estado nutricional e predizer risco:
»» índice de massa corporal (IMC) ou circunferência do braço;  
»» aparência de déficit nutricional ou perda de peso involuntária; 
»» redução da ingestão alimentar; 
»» gravidade da doença ou estresse metabólico.  
»» Aspectos Sociais – deve-se considerar a avaliação da residência,

identificando possíveis fatores que possam comprometer as recomendações.
Cabe orientações como:
»» armazenamento de alimentos e/ou dietas manipuladas, industrializadas;
»» higiene dos alimentos, local e demais itens de manipulação;
»» lavagem das mãos;
»» limpeza dos equipos (dieta enteral).
A avaliação nutricional subjetiva (ANS) é um método clínico de avaliação do

estado nutricional método capaz de identificar pacientes cirúrgicos de risco
nutricional.
Este método clínico obteve boa correlação com a morbidade pós-operatória,

assim como com os dados antropométricos e laboratoriais comumente utilizados
para a avaliação nutricional.
Este método essencialmente clínico, criando uma versão em forma de

questionário, denominado Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) do estado
nutricional.
Acesse o site: Subjective Global Assessment - Avaliação Subjetiva Global (SGA) -

disponível em: <https://www.health.qld.gov.au/nutrition/resources/hphe_
sga.pdf>.
As formas de avaliação nutricional são diferentes e adequadas conforme a medida

que o profissional precisa e se interessa, algumas avaliações vão direcionar mais
sobre a composição corporal outras estão relacionadas as alterações funcionais.
Independente do tipo de avaliação escolhido, a SGA acaba sendo não invasivo, de

baixo custo, e simples, o que facilita a utilização do instrumento com frequência.
31
Conheça outros instrumentos de triagem nutricional em:
Instrumentos de triagem
»» Mini Nutritional Assessment (MNA) - Miniavaliação Nutricional (MNA®)  -

Disponível em:< http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_
english.pdf>.
»» Subjective Global Assessment - Avaliação Subjetiva Global (SGA).

Disponível em:< https://www.health.qld.gov.au/nutrition/resources/
hphe_sga.pdf>.
»» Nutritional Risk Screening (NRS 2002). Disponível em: < https://

repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/54418/3/138537_1034T
CD34.pdf>.
»» Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth (Strong Kids).

Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S01030582201
3000200005&script=sci_arttext&tlng=en>.
»» Malnutrition Screening Tool (MST) - Instrumento de Triagem de

Desnutrição  - Disponível em: < http://static.abbottnutrition.com/
cms-prod/abbottnutrition.com/img/Malnutrition%20Screening%20
Tool_FINAL%20_Professional.pdf>.
»» Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) - Instrumento de Triagem

Universal de Desnutrição.  Disponível em: <http://www.bapen.org.
uk/pdfs/must/must_full.pdf>.
O monitoramento clínico deve ser previsto no plano terapêutico nutricional, o que

para os pacientes mais estáveis pode compreender somente a revisão mensal do estado
nutricional (para fins de monitoramento do ganho ou perda de peso) e avaliação da
tolerância à fórmula, medida pela presença de diarreia, náusea, vômitos, distensão
abdominal ou cólicas, bem como avaliação da ingestão hídrica.
Para os pacientes mais complexos, faz-se necessária também a revisão completa dos
dados laboratoriais.
A conclusão da avaliação nutricional deve estar pautada em todos os aspectos avaliados

e ser representada através de uma prescrição com recomendações dietéticas, de
hidratação, de suplementação nutricional quando necessário, além de incluir a via
de alimentação que deve ser utilizada, tipo de dieta com detalhes das características
nutricionais, volume e administração, a periodicidade das visitas e sugestão do plano
32
de alta nutricional, que é determinada quando o paciente encontra-se com bom estado
nutricional e sem intercorrências.
Pacientes com cancer por exemplo, estratégias nutricionais não são suficientes para
a reversão da caquexia, entretanto, o suporte nutricional pode resolver a maioria das
alterações.
A terapia nutricional por via oral quando não atinge as necessidades proteicas e equilibrio
nutricional do paciente real, pode ser trocada pela nutrição enteral ou parenteral,
deve-se avaliar os aspectos do trato digestório do paciente, afim de direcionar a melhor
indicação.
Cabe ressaltar que mesmo que o paciente utilize uma dieta enteral por sonda ou via
acesso venoso, caso não tenha nenhum problema como disfagia ou outros riscos de
broncoaspiração, o estimulo ao alimento via oral deve ser feito. O prazer em saborear
um alimento não deve ser excluído do paciente.
Os suplementos orais também são outros produtos que podem ser utilizados.
O Cubitan® é um suplemento bastante utilizado e recomendado pelos nutricionistas e
nutrólogos, por ter um alto aporte proteíco, o que auxilia no equilibrio nutricional dos
pacientes renais.
Figura 5.
Fonte disponível em: <https://www.sweetcare.pt/img/sld/v-635910817445694768/nutricia-cubitan-sld-4749.png>.
A terapia nutricional em oncologia merece uma atenção especial. Deve-se considerar

variáveis relativas ao tumor, ao impacto que o mesmo causa no metabolismo do paciente
e às características individuais do doente.
Em pacientes com câncer avançado que tem como base a doença renal, a instauração
da terapia nutricional é controversa, devendo ser discutida e decidida com a equipe
multidisciplinar, do paciente e dos seus familiares.
A equipe multidisciplinar tem papel fundamental na liderança deste manejo.
33
Deve-se ter claro que a terapia nutricional busca melhorar uma série de condições e
doenças, já que os pacientes bem nutridos respondem melhor do que os desnutridos
aos diversos tipos de tratamento, pode-se citar como exemplo a cicatrização de feridas.
Pacientes desnutridos demoram mais para responder ao tratamento, for a a questão da
exposição ao risco de ocorrência de eventos adversos.
Portanto, avaliar é diagnosticar, e diagnosticar uma alteração nutricional significa

tratar corretamente.
Internações mais curtas, menos complicações clínicas e, portanto, maior

rotatividade dos leitos hospitalares e maior economia dos recursos em saúde,
encontrando-se a Assistência como uma alternativa mais humana, segura e
eficaz para contornar a escassez de recursos em saúde.
34
TERAPIA NUTRICIONAL Unidade iI
Capítulo 1
Tipos de nutrição e suas indicações
Todo paciente requer atenção no tipo de alimentação que irá receber visto que, conforme
já estudado, a nutrição interfere diretamente na evolução do tratamento.
Pensando nos tipos de nutrição e suas indicações, deve-se considerar o conteúdo, a

consistência e a via de administração das dietas.
Conteúdo e consistência
Deve-se considerar o aporte calórico e componentes em sua fórmula. Existem vários
tipos, dentre elas:
»» Dieta geral – indicada para pacientes que não têm restrição de nutrientes,
por isso a quantidade de macronutrientes (carboidratos, proteínas e
lipídeos) é normal, ou seja, normoglicídica, normoprotéica e normolipídica.
Figura 6.
Fonte disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-seNVWAva27Q/TjMPb5LG0kI/AAAAAAAAAG4/pAgy7rWk-D4/s320/dieta.jpg>.

Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta branda ─ dieta que garanta o aporte de nutrientes, levando em

consideração seu estado nutricional, fisiológico e clínico. Por isso, existem
35
UNIDADE II │ TERAPIA NUTRICIONAL
dietas padronizadas, para além de manter um atendimento nutricional

seguro, facilitar o trabalho na produção e distribuição de refeições.
Figura 7.
Fonte disponível em: <http://www.corposaudavel.net/wp-content/uploads/dietas-hospitalares.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A dieta branda é igual a dieta geral se pensarmos nos macronutrientes.

Pode ser:
›› normoglicídica;
›› normolipídica;
›› normoprotéica.
O que irá alterar é a consistência, que é mais macia.
»» Dieta leve – problemas de mastigação, função gastrintestinal

moderadamente alterada, em caso de realização de exames, cirurgias e
nos períodos pré e pós-operatório.
Consistência semilíquida.
Pode ser:
›› hiperglicídica;
›› hipolipídica;
Como pode ocorrer deficiência de nutrientes com seu uso prolongado,

podendo levar à desnutrição, essa dieta é usada por períodos curtos.
36
TERAPIA NUTRICIONAL │ UNIDADE II
Figura 8.
Fonte disponível em: <http://guiamulher.com/wp-content/uploads/2013/10/Receita-Sopa-de-Cenoura.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta líquida – utilizada nos casos de restrição digestiva, problemas

mecânicos de mastigação e deglutição, realização de exames e no pré e
pós-operatório. Sempre é prescrita em curta duração.
Sua consistência é líquida.
Pode ser:
›› hiperglicídica;
›› hipolipídica;
Esse tipo de dieta tem baixo teor calórico, e tem rápida absorção.
Figura 9.
Fonte disponível em: <http://static.tuasaude.com/img/posts/2014/09/404c46d43883e4d0538ef43f79cfb263.jpeg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta pastosa – indicada para pacientes com dificuldade de deglutição,

digestão, que necessitem de repouso gastrintestinal e em alguns pós-
operatórios.
A consistência da dieta é abrandada pela cocção e processos mecânicos,

com alimentos moídos, liquidificados, em formas de purês.
37
Pode ser:
›› normoglicídica ;
›› normolipídica;
Figura 10.
Fonte disponível em: <http://www.blogdafloresta.com.br/folhafl/wp-content/uploads/2014/05/dieta-pastosa-249x160.jpg>.

Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta Hiperproteíca – rica em proteínas, utilizada para desnutrição,

oferecendo principalmente proteínas de alto valor biológico como a
albumina também é administrada em pacientes traumatizados como
os queimados, para o desenvolvimento hiperplasia e de novas células,
principalmente para reconstituição do tecido lesionado.
Figura 11.
Fonte disponível em: <http://definicaototal.com.br/wp-content/uploads/2012/08/hiperproteica1.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta Hipoproteíca – dieta pobre em proteínas, indicada para para

pacientes que com ingestão controlada de proteínas como os portadores
de insuficiencia renal e hepática.
38
»» Dieta laxativa – é rica em fibras que é indicado no tratamento da

constipação intestinal. Seu objetivo é regularizar o funcionamento
intestinal, a fim de prevenir e/ou corrigir a constipação intestinal.
Figura 12.
Fonte disponível em: <https://lh3.googleusercontent.com/-Y97kI_N69Hc/TX5ooOestVI/AAAAAAAAADI/sUwZgcZ8d_A/s1600/graos-

integrais-fibras-maca.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta hipercalórica – dieta rica em energia, que tem o objetivo de

prevenir e tratar principalmente a desnutrição.
Figura 13.
Fonte disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-htjgzdRpJXA/TWGDEaUSwWI/AAAAAAAAAJo/Am5m3qXpvIo/w1200-h630-p-nu/

Dieta+Hospitalar.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta Hipocalórica – visa a redução de calorias, é indicada nos casos

de obesidade.
39
Figura 14.
Fonte disponível em: <http://4.bp.blogspot.com/-HTGS7U-bQcQ/VlIgsb1p0GI/AAAAAAAAC9A/z8ElRmuaxOc/s1600/Blog-

Dieta%2B3.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta Hipoglicidica – pobre em glicídios (carboidratos ou açúcares),

com foco em reduzir os carboidratos e açúcares sem reduzir a quantidade
de calorias que o indivíduo necessita. O paciente diabético utiliza muito
esse tipo de dieta.
Figura 15.
Fonte disponível em: <http://diariodeumadietista.com/wp-content/uploads/2013/09/prato_salada_frango_grelhado_1.jpg>.

Acesso em: 29/8/2017.
»» Dieta Hipolipídica – dieta pobre em gorduras, principalmente

saturadas, indicada para pacientes com hipercolesterolemia e obesos.
»» Dieta Hiperlipídica – dieta com uma boa quantidade de gorduras,

principalmente de Triglicerídeos de Cadeia média (TCMs), geralmente
indicada para tratamento de desnutrição grave. Nem sempre pode ser
associada a hipercalórica, pois, pode ser ajustada de acordo com as
necessidades do paciente, focando apenas a maior oferta de gorduras de
boa qualidade.
40
Figura 16.
Fonte disponível em: <http://www.sobrepeso.com.br/wp-content/uploads/2015/05/opcoes-vegetarianas-de-alimentacao.jpg>.

Acesso em: 29/8/2017.
As dietas são indicadas isoladamente ou mista, dependendo do objetivo da terapia.

Exemplo: Paciente diabético, hipertenso, com disfagia: Dieta hipoglicidica simples,
hiposódica e pastosa.
Fonte disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Nutri%C3%A7%C3%A3o_cl%C3%ADnica>.
Via de administração das dietas

A via de administração também é uma fator levado em consideração, pois, muitas
vezes, o sistema digestório não se encontra fisiologicamente normal. Dentre os tipos de
administração, pode-se destacar a Nutrição Enteral (NE), no domicílio é chamada de
Terapia Nutricional Enteral (TNE), que é utilizada em pacientes que não conseguem
ingerir via oral a quantidade de nutrientes necessária para atingir suas necessidades
nutricionais, esta inclui suplementos nutricionais orais ou alimentação via sonda
nasogástrica, nasoenteral ou percutânea sempre em busca de atender às necessidades
de nutrição clínica, constitui uma importante ferramenta que a nutrição moderna
utiliza em diversas situações clínica.
Se a ingestão de NE também for considerada insuficiente, a nutrição parenteral (NP)

deve ser iniciada como suplemento ou substituição para a alimentação por sonda
enteral a fim de evitar a desnutrição relacionada a doença.
A NP é a administração intravenosa de nutrientes, que contorna o trato gastrointestinal

(GI).
É importante notar que o suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva

de NE ou NP, mas a NP e a NE pode ser complementar, por exemplo, com o uso de NP
mais alimentação enteral “trófica” mínima ou NE mais NP suplementar.
41
Existem alguns requisitos para seleção dos pacientes candidatos a TNED dentre eles,
pode-se citar:
»» a famíia deve aceitar o tratamento;
»» a família ou cuidadores devem receber um treinamento adequado que

permita que o tratamento seja seguido com segurança e os mesmos
devem demonstrar capacidade de manejo do tratamento;
»» a situação clínica do paciente deve permitir a atenção
»» as condições do domicílio relacionadas à higiene e armazenamento de

produtos devem ser adequadas;
»» a nutrição artificial deve manter ou melhorar a qualidade de vida do paciente;
»» é preferível que o paciente tolere o tratamento que será realizado no

domicílio ainda no hospital;
»» os benefícios da terapia nutricional devem ser maiores que os riscos.
As dietas enterais podem ser administradas de forma intermitente ou contínua, de

acordo com a tolerância digestiva do paciente e dos meios que se encontram disponíveis
no domicílio.
A forma intermitente é mais parecida com a alimentação habitual. Neste caso, é ofertado
volumes pequenos várias vezes ao dia, em média cerca de 250 mL de dieta enteral de
5 a 8 vezes ao dia.
Bolus
Administração da dieta enteral com o auxílio de uma seringa de 50 mL, método que
deve ser utilizado com muito rigor para evitar transtornos digestivos devido a uma
administração rápida demais.
Figura 17.
Fonte disponível em: <http://static.tuasaude.com/img/posts/2015/02/fd9a6586ecae8f38de1b3a2cecc4442d.jpeg>.
42
Gravitacional
Administração da dieta em frasco por gotejamento, suspenso em suporte. Permite uma

utilização mais lenta que o bolus e muitas vezes é melhor tolerada. Utiliza a força da
gravidade para o gotejamento da dieta, administrando de 50ml a 500ml, de volume a
cada 3 a 6 horas. Deve ser precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a
30ml de água potável.
Figura 18.
Fonte disponível em: <http://supportnet.com.br/imagens/ep5.gif>.
Procedimento: conectar o equipo ao frasco plástico descartável ou diretamente no

frasco da dieta (se for o sistema fechado). A pinça do equipo deve estar fechada.
Suspender o frasco pelo menos 60 cm acima da cabeça do paciente. Abrir a pinça
para permitir que o líquido es- corra até o outro extremo do equipo, fechar a pinça,
conectar o extremo do equipo na sonda e regular a velocidade de administração com
o equipo.
Contínua
A forma contínua consiste em uma administração por gotejamento contínuo.

Na administração contínua a dieta é infundida por meio de uma bomba de infusão
sem intervalos, o que limita a deambulação (locomoção) do paciente já que a sonda
permanece conectada ao equipamento. São administrados 25 a 150ml/hora, por
12 ou 24 horas, administrada no estômago, no jejuno e no duodeno, interrompida por
6 a 8 horas.
43
Figura 19.
Fonte disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-emQET38xTWs/VMGDV4HLo2I/AAAAAAAAAwc/aV8MBKcipFo/s1600/bomba-infusao.png>.

Acesso em: 29/8/2017.
Quanto as Vias, pode ser:
»» Via Oral – consiste na alimentação pela boca. Utiliza-se dieta sólida ou

pastosa e administração de líquidos para hidratação.
Assistência Alimentação Via Oral:
»» elevar a cabeceira;
»» lavar as mãos do paciente;
»» verificar se a dieta está correta
»» aproximar a dieta
»» verificar o aspecto da dieta
»» auxiliar a alimentação
»» observar temperatura adequada para a ingestão da dieta
»» observar se o rítmo oferecido está adequado para a ingestão da dieta
»» observar engasgos, vômitos e aspirações da dieta
»» observar preferências
»» recompor a unidade após o término do procedimento
»» Via Parenteral – consiste na adminsitração de dieta líquida, especifica,

chamada parenteral, via endovenosa. Não se pode utilizar esse tipo de via
44
para administração de medicamentos, por exemplo, ela deve ser de uso

exclusivo da dieta.
Figura 20.
Fonte disponível em: <http://www.danonenutricao.com.br/public/images/noticias/novidades/alta-hospitalar/materiais-e-

equipamentos-3.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A terapia de nutrição parenteral (NP) nada mais é que a administração

nutricional por via endovenosa.
Figura 21.
Fonte disponível em: <http://proformula.com.br/images/slides/responsly/img-2.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A NP é, portanto, administrada somente em pacientes que não podem ser

nutridos adequadamente com dieta oral ou enteral.
Alguns exemplos de situações clínicas que podem exigir esse tipo de

terapia são:
›› algumas doenças cardíacas, pulmonares e renais;
›› bebês prematuros (com trato gastrintestinal prematuro, baixos

estoques de carboidratos e gordura e elevada taxa metabólica);
›› neoplasias,
›› distúrbios neurológicos;
45
›› doença inflamatória intestinal (inclui doença de Crohn e colite ulcerativa);
›› fístulas gastrintestinais;
›› pacientes queimados e críticos (que estão em unidade de terapia intensiva);
›› pancreatite aguda ou crônica em que a NE não possa ser administrada;
›› portadores de HIV (síndrome da imunodeficiência adquirida);
›› síndrome do intestino curto;
›› transplantes de órgãos;
›› transtornos alimentares graves.
No pré-operatório, as terapias de nutrição parenteral podem ser

administradas em pacientes com desnutrição grave, sem condições de
receber nutrição oral ou enteral, um exemplo clássico são os doentes
submetidos a cirurgia gastrintestinal de grande porte. De acordo com
as diretrizes atuais, a TNP deve ser dada no pré-operatório por período
de 7 a 10 dias e continuada no período pós-operatório até que uma boa
ingestão alimentar seja alcançada pelo paciente.
Figura 22.
Fonte dis´pnível em: <http://prodiet.com.br/wp-content/uploads/post/voce-sabe-a-diferen%C3%A7a-entre.png>. Acesso em: 29/8/2017.
»» Via enteral – gástrica ou intestino delgado: Sondas Nasogástricas,

Nasoenteral, Gastronomia, Jejunostomia.
Sonda nasogástrica (SNG): Consiste na introdução de uma sonda de

levine, de calibres variados, através do nariz ou da boca até a cavidade
gástrica para fins diagnósticos ou terapêuticos permanecendo:
46
Aberta: drenar a secreção existente na cavidade gástrica.
Fechada: alimentar ou medicar pacientes impossibilitados de deglutir
Finalidades:
›› Alimentação: pacientes impossibilitados de deglutir (traumas graves

ou cirurgias buco-maxilares, problemas relacionados com deglutição).
›› Estado de incosciência prolongada.
›› Lavagem gástrica.
›› Coleta de material para exames – suco gástrico.
›› Alívio de distensões abdominais.
Técnica de sonda nasogástrica:
Materiais:
›› sonda de Levine;
›› lubrificante;
›› gaze;
›› esparadrapo e/ou micropore;
›› toalha;
›› estetoscópio;
›› copo com água;
›› extensão para SNG S/N;
›› coletor;
›› adaptador de fixação de sonda;
›› seringa;
›› frasco com a dieta montada com equipo de soro.
Procedimento para passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) e/

ou Sonda Naso Enteral (SNE)
›› lavar as mãos;
›› reunir o material;
47
›› orientar o paciente sobre o que será feito e posicionar o paciente em

posição de FOWLER;
›› medir a sonda do lóbulo inferior da orelha base do nariz, e daí até o

apêndice xifoide; marcar nessa porção com uma fita adesiva (micropore,
esparadrapo etc.);
›› colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente;
›› lubrificar 10 cm da Sonda;
›› passar a Sonda através de uma das narinas (a mais desobstruída),

solicitando ao paciente após a introdução da parte lubrificada, para
flexionar o pescoço (queixo próximo ao tórax) e que o mesmo colabore,
engolindo a sonda quando esta passar pela garganta;
›› observar tosse e cianose, sendo que na presença das mesmas retirar a

sonda e reiniciar o procedimento;
›› introduzir a sonda pelo esôfago até a porção marcada com a fita adesiva.
Verificar se a Sonda está no Estômago através dos seguintes

Testes:
›› mergulhar a parte externa da Sonda em um copo de água, quando a

sonda encontra-se mal posicionada a água borbulha ─ sonda retirada;
›› colocar o diafragma do estetoscópio na região abdominal (localização

do estômago) e injetar 20 ml de ar rapidamente auscultados pelo
estetoscópio;
›› aspirar com a seringa o conteúdo gástrico, ao aspirar sucos e resíduos

gástricos, evidencia-se que a sonda está no estômago.
Após o teste certificar-se de que a sonda está no estômago:
›› limpar a testa do paciente;
›› fixar a sonda;
›› mantê-la aberta ou fechada conforme prescrição;
›› deixar o paciente confortável;
›› retirar o material;
›› registrar o procedimento e reações que ocorram durante o mesmo;
48
›› SNG Aberta ─ Conexão com a extensão e frasco coletor;
›› controle diário do volume e características da drenagem.
Cuidados:
›› dieta fracionada;
›› higiene oral do paciente;
›› observar o tempo de duração da administração da dieta;
›› homogeinizar dieta enquanto está sendo infundida.
Para a preparação das dietas, é necessário que alguns cuidados com a

higiene sejam tomados para que não haja contaminação.
Cabe uma revisão das condições familiares locais, residências inadequadas

podem afetar o sucesso do suporte nutricional.
Dentre os fatores ambientais que podem afetar os resultados da terapia

nutricional incluem ambiente sem boas condições de infraestrutura e
poucas condições higiênico-sanitárias e de moradia. São necessárias
condições de infraestrutura física e recursos humanos no domicílio para
assistência.
A higiene é fundamental no preparo e adminitração das dietas!
»» A higiene das mãos com água e sabão é fundamental, sempre antes

de manusear qualquer item relacionado ao preparo e administração
da dieta.
»» A higiene do ambiente onde será preparada e envasada a dieta,

também precisa ser monitorada, o ideal é fazer com água e sabão e
após usar álcool 70%.
Aspiração gástrica
É a retirada de ar ou conteúdo gástrico.
Finalidade: retirar material para exame, diminuir ou prevenir as distensões

abdominais por retenção de líquidos no estômago.
Material:
»» gaze;
49
»» seringa de 20 ml;
»» cuba-rim.
Procedimentos aspiração gástrica:
»» lavar as mãos;
»» reunir o material;
»» orientar o paciente o que será feito;
»» dobrar a SNG e desconectá-la da extensão, protegendo-a com gaze;
»» conectar a seringa a extremidade da sonda nasogástrica desdobrar

a sonda, aspirar, dobrar novamente a sonda, desconectar à seringa e
desprezar o conteúdo gástrico na cuba-rim;
»» repetir o procedimento tantas vezes quantas forem necessárias;
»» medir o volume da secreção aspirada;
»» remover o material.
Lavagem gástrica
É a limpeza ou irrigação do estômago, onde se introduz líquido na cavidade
gástrica e em seguida, faz-se a remoção do mesmo.
Figura 23.
Fonte disponível em: <http://liped.weebly.com/uploads/8/9/2/9/8929702/3285512.jpg>.
Finalidade:
»» retirar o conteúdo gástrico excessivo ou nocivo (intoxicação de

medicamentos ou alimentar, retenção de alimentos não digeridos);
»» preparar a cavidade gástrica para exames ou cirurgias;
50
»» estancar hemorragias gástricas ou esofágica (realizada com solução

gelada).
Material:
»» seringa e ou frasco de soro (equipo);
»» balde;
»» jarro;
»» cuba-rim;
»» gaze;
»» toalha.
Procedimentos:
»» lavar as mãos;
»» reunir o material;
»» orientar o paciente o que será feito;
»» colocar o paciente em decúbito dorsal, proteger o tórax com a toalha.

Nos inconscientes, colocá-los com a cabeceira ligeiramente elevada;
»» aspirar na seringa à solução que está no jarro, conectar a seringa na

sonda dobrada, desdobrá-la e introduzir a solução, pode-se também
conectar um equipo ao frasco de soro e ligá-lo a sonda;
»» virar a extremidade da sonda para o balde, que deve se localizar em

nível inferior;
»» repetir a técnica quantas vezes forem necessárias;
»» deixar o paciente confortável;
»» remover o material;
»» registrar reações que ocorram durante o procedimento, características

do líquido do retorno e volume injetado e drenado.
»» Gastrostomia/Jejunostomia – consiste na introdução de alimentos

líquidos no estômago, por meio de um tubo de borracha inserido na
parede abdominal.
51
Figura 24.
Fonte disponível em: <http://www.progastrojoinville.com.br/imagens/conteudo/enciclopedia/cuidados_com_gastrostomia/img2.jpg>.

Acesso em: 29/8/2017.
Pensar sempre humanização do atendimento ao paciente, melhora

no bem estar, qualidade de vida, redução de riscos de complicações,
infecções, estresse e apoio psicológico do mesmo.
A jejunostomia é o mesmo procedimento, entretanto, a alocação da sonda

é no jejuno.
Figura 25.
Fonte disponível em: <http://www.drdanielpsantana.com.br/imagens/Jejunostomia.png>. Acesso em: 29/8/2017.
Indicação:
Pacientes com lesões de boca, faringe e esôfago.
Procedimento para alimentação pela gastrotomia:
›› Lavar as mãos;
›› reunir o material;
52
›› orientar o paciente o que será feito;
›› colocar o paciente em semi Fowler (30);
›› adaptar a seringa ou funil na sonda, mantendo-o elevado e administrar

a dieta de forma contínua e vagarosamente;
›› limpar a superfície externa da sonda com gaze se houver extravasamento;
›› após o término da dieta despejar um pouco de água para lavar a sonda

e mantê-la fechada;
›› conservar o paciente na mesma posição durante aproximadamente 20

minutos;
›› deixar o paciente confortável;
›› remover o material;
›› registrar reações que ocorram durante o procedimento.
Necessidade humana básica de hidratação

Água:
»» nutriente essencial para sobrevivência (H20);
»» formação de todos os líquidos corporais necessárias as reações químicas;
»» total de água no organismo adulto: 65 à 70% do peso corporal;
»» compartimentos inter e extra celular;
»» contínuo movimento, havendo trocas aquosas entre os espaços inter e

extra celular;
»» quase a sua totalidade provém ─ meio externo ─ água ingerida e dos

alimentos - pequena parte meio interno, 300 ml - glicídios e protídios.
Os líquidos tem como função:
»» transporte de oxigênio e nutrientes para as células;
»» manutenção do equilíbrio físico e químico.
Eletrólitos:
»» reações químicas células;
53
»» regula a permeabilidade da membrana celular;
»» transmissão de energia elétrica ao organismo.
Equilíbrio hidroeletrolítico:
»» compatibilidade entre ingestão de líquidos e eletrólitos
»» excreções de líquidos e eletrólitos.
A eliminação da água se faz pela urina, fezes, água vaporizada na pele.
O equilíbrio entre ganho e perda de líquidos pode sofrer alterações ocorrendo uma
depleção ou retenção de líquidos.
Quadro 2.
Depleção: desencadeada Retenção de líquidos

Vômitos Formação de edema
diarréia Estados patológicos
Diurese excessiva Distúrbios renais e cardíacos
Estados febris
Hemorragias
Queimaduras
Fatores que afetam a necessidade hídrica
Idade: mais jovem = maior necessidade. Crianças: 150 ml/Kg.

Adultos: 55 ml/Kg.
Sexo: homens necessitam de maior ingestão hídrica.
Quantidade de gordura corporal: indivíduos magros, apresentam uma

percentagem maior de água no seu peso corporal.
Temperatura corpórea: hipertermia aumenta a necessidade de água.
Aumento das perdas de líquidos pelo organismo: (hemorragias, vômitos e

diarreias), aumentam à necessidade hídrica.
Estados do metabolismo acelerado: necessidades de líquidos, aumenta pelo

aumento da Taxa metabólica.
Insuficiência Renal: organismo incapaz de formar urina, o líquido será perdido pelo
organismo a uma velocidade extremamente reduzida, resultando em decréscimo das
necessidades hídricas.
54
Temperatura do meio ambiente: elevação da temperatura, aumento da perda

de calor pelo organismo através da perspiração, quanto mais a pessoa perspira, mais
líquido se faz necessário para equilibrar a maior perda de líquidos.
Atividades físicas, exercícios pesados e contínuos: aumento de perdas de

líquidos, os quais devem ser repostos.
Classificação dos controles na necessidade básica de hidratação:
1. Controle Hídrico: é o controle através de todo o líquido ingerido

pelo paciente em 24 horas (solução endovenosa, SNG, água, etc...), e de
todo líquido eliminado pelo paciente (diurese, vômitos, diarreia, líquido
de drenagem etc...) ambos deverão ser medidos anotados para se ter o
controle efetivado.
2. Restrição Hídrica: é a quantidade que pode ser dada ao paciente no

período de 24 horas, prescritos pelo médico. Nestes casos, deve consultar
a nutricionista ou nutrólogo para dividir a quantidade de água e o serviço
de nutrição e dietética.
3. Controle Hidroeletrolítico: é o controle feito através da quantidade

de líquidos ingeridos, líquidos eliminados e eletrólitos (obtidos através
de exame laboratorial).
55
Capítulo 2
Dietas Industrializadas x Artesanais
As dietas enterais podem ser artesanais (chamada de caseira) e industriais, e/ou a

combinação de ambas.
Figura 26.
Fonte disponível em: <http://www.plox.com.br/caderno/sites/default/files/2011julho/Nutricao_aberta_fechada.JPG>. Acesso em: 29/8/2017.
A dieta artesanal, caseira ou não industrializada, é a feitta por alimentos in natura, como
leite, ovos, açúcar, carnes e hortaliças, podendo ser adicionadas, ou não, de módulos de
nutrientes (maltodextrina, albumina, vitaminas e minerais, por exemplo). Deverá ser
liquidificada, coada e administrada apenas aos pacientes que possuam sonda na região
do estômago.
Tem baixo custo.
A pessoa responsável pelo preparo deve seguir rigorosamente a prescrição dos nutrientes
que fará a composição da dieta.
Existe o material de Boas Práticas de Preparação da Nutrição Enteral (BPPNE) que

estabelecem orientações gerais para o preparo e administração das dietas.
Figura 27.
Fonte disponível em: <http://www.fnq.org.br/system/news/cover_images/000/008/510/original/BOAS_PR_TICAS.

png?1363368054>. Acesso em: 29/8/2017.
56
Veja Portaria no337, sobre Nutrição Enteral em:
<http://www.lex.com.br/doc_17741_PORTARIA_N_337_DE_14_DE_ABRIL_
DE_1999.aspx>.
Para que se decida a melhor dieta, faz-se necessário fazer uma avaliação detalhada das
necessidades nutricionais.
Figura 28.
Fonte disponível em: <http://cac-php.unioeste.br/cnu/sites/default/files/styles/large/public/field/image/Iencontro%20de%20

seguran%C3%A7a%20alimentar%20-%20C%C3%B3pia.png?itok=bkGRTmCZ>.
Existem medicamentos que não devem ser administrados pela sonda ou junto
com a dieta. Verifique sempre a prescrição e orientações específicas!
Etapas de uma Avaliação Nutricional adequada:
1. Histórico e exame físico – realizar uma entrevista seja com paciente

ou responsável por ele. Identifique se há:
›› evidências de ingestão inadequada de nutrientes devido às razões

físicas, emocionais, financeiras, médicas, culturais e religiosas;
›› evidência de perda aumentada de nutrientes ─ perda de líquidos

corporais da pele, trato gastrointestinal ou sangue;
›› alterações laboratoriais/ metabólicas (sódio, potássio, ureia, creatinina,

vitamina D, entre outros);
›› evidência de necessidade nutricional diminuída comparada com a

ingestão de alimentos (envelhecimento).
57
Figura 29.
Fonte disponível em: <http://guiadoestudante.abril.com.br/imagem/nutricao-alimentos-.jpg>.
Dados associados com necessidades nutricionais não atendidas
Dados Objetivos:
Figura 30.
Fonte disponível em: <http://4.bp.blogspot.com/-0o56nXAXPIQ/U_ZPZHVWDVI/AAAAAAAABy0/i0nLxEorSw8/s1600/

Desnutricao_marasmo.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
·· cabelo quebradiço, seco, sem brilho;
·· pele, áreas mais claras, seca e escamosa;
·· lábios rachados;
·· língua excessivamente avermelhada ou pálida;
·· dentes cariados, gengiva com sangramento;
·· unhas finas e quebradiças;
·· gordura inadequada;
·· crescimento retardado para a idade.
58
Dados Subjetivos:
Figura 31.
Fonte disponível em: <http://beleza.culturamix.com/blog/wp-content/gallery/anorexia-nervosa-e-

bulimia/670px-Treat-Anorexia-Nervosa-in-Adolescents-Step-6.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
·· anorexia;
·· consumo de álcool;
·· fadiga excessiva;
·· aflição para pensar claramente;
·· cefaleias;
·· prática de dietas drásticas;
·· problemas com digestão;
·· dificuldade em mastigar ou deglutir;
·· perda de olfato ou paladar;
·· depressão prolongada.
O Nutricionista vem demonstrando o quanto é necessário em todo processo, sua

atuação na prevenção e tratamento por meio do fornecimento de nutrientes adequados,
impedindo muitas vezes que os pacientes nesta modalidade de serviço de saúde
apresentem complicações.
Esse profissional contribue na prevenção e tratamento de diversas patologias, evitando

internações precoces e desnecessárias.
A intervenção nutricional é de fundamental importância nos pacientes com estado

nutricional comprometido, com patologias crônicas ou várias patologias diferentes, que
fazem uso de grande quantidade de medicação continuamente, e como consequência
interferem no estado nutricional, algumas vezes pelos sintomas da patologia e outras
59
vezes pela impossibilidade de alimentar-se adequadamente e/ou quantitativamente,

no caso de dietas administradas por sondas ou ostomias.
É fundamental que a equipe multiprofissional atue em conjunto não só com os

profissionais da assistência mas também os responsáveis pelo pagamento dos serviços
pretados, como as operadoras de planos de saúde, por exemplo. É importante que
seja uma abordagem completa, com possibilidade de alteração da conduta quando
necessário, oferecendo aos profissionais e clientes maior confiança e satisfação.
Vale destacar que, o acompanhamento por profissionais especializados, deve ser feito
na busca da prevenção de complicações, favorecendo a adesão do paciente e de seus
familiares ao tratamento e proporcionando a recuperação do mesmo.
O grupo além dos profissionais já citados, pode ser constituído de farmacêutico e de

outros profissionais de diversas categorias, habilitados e com treinamento específico
para a prática da Terapia Nutricional.
Figura 32. Sugestão de ficha de acompanhamento nutricional.
Fonte: Manual e Orientação Nutricional Enteral – Nestle, 2015.
Dieta industrializada
A dieta industrializada apresenta-se sob três formas: em pó para reconstituição, líquidas
semiprontas para uso e prontas para uso.
Podem ser utilizados em sistema aberto (em frascos, método de gavagem) ou fechado
(controle de infusão por meio de bomba de infusão).
No caso de dieta em pó, separe os utensílios necessários (funil, liquidificador,

colher, copo graduado). Higienize todo o material com álcool 70% antes de usá-lo e
espere secar. Prepare apenas a quantidade de dieta prescrita pelo seu nutricionista.
Utilize água filtrada e/ou fervida na quantidade recomendada, em temperatura
ambiente. Não se esqueça de verificar a data de validade do produto.
No caso de uma dieta líquida pronta para uso, considerar as embalagens de sistema
aberto (necessitam de envase no frasco descartável): verifique a data de validade do
produto, higienize a embalagem da dieta com água, sabão e álcool 70% e agite o produto
60
antes do envase; embalagens de sistema fechado (dieta que não necessita de envase):
verifique a data de validade e agite o produto antes de usá-lo.
Nunca utilize produtos com data de validade vencida!
Todas as dietas precisam estar em temperatura adequada, o ideal é a temperatura

ambiente.
Caso a dieta tenha sido preparada e armazenada em geladeira, deve-se retirar 30 minutos
antes de sua administração.
As dietas em sistema aberto (após envasadas no frasco plástico descartável) devem ficar
em temperatura ambiente por um período máximo de 4 horas. No caso do sistema
fechado, verificar o período de infusão orientado pelo fabricante.
61
DISTÚRBIOS ALIMENTARES Unidade iII
E GASTROINTESTINAIS
Capítulo 1
Distúrbios alimentares
Figura 33.
Fonte disponível em: <http://www.maimagazine.net/wp-content/uploads/2013/02/DisturbiosAlimentares.jpg>.
A nutrição é considerada uma Necessidade Humana Básica (NHB). Existem questões

que devem ser consideradas, pois favorecem a digestão e assimilação dos alimentos,
como:
»» boa aparência e cheiro agradável dos alimentos;
»» satisfazer preferências individuais (se possível);
»» ausência de emoções fortes;
»» ausência de fadiga mental e física;
»» regularidade no horário das refeições;
»» ambiente agradável e calmo;
»» paciente limpo e livre de roupas úmidas ou sujas.
A maioria das complicações podem ser evitadas se a prescrição e acompanhamento

da terapia nutricional forem feitos de forma adequada. Por isso, o estabelecimento de
62
DISTÚRBIOS ALIMENTARES E GASTROINTESTINAIS │ UNIDADE III
protocolos e indicadores de qualidade relacionados à terapia nutricional devem existir,

garantindo o adequado monitoramento do paciente.
Os distúrbios alimentares são divididos em algumas categorias, separadas entre

metabólicas, mecânicas, infecciosas, operacionais e gastrointestinais.
Metabólicos
Estão relacionadas à desidratação e hiperidratação, quando há oferta inadequada de
água, sendo a mais frequente durante o uso da nutrição enteral. Junto a ela, também
aparecem a hiper e a hipoglicemia, associadas à oferta inadequada de calorias, a
interrupções não programadas da TNE e à própria condição clínica do paciente.
A Síndrome de Realimentação (SR) é um dos distúrbios alimentares metabólicos muito

comum. Trata-se de grupo de sinais e sintomas clínicos observados principalmente
em pacientes gravemente desnutridos ou em jejum prolongado, que passam a ser
alimentados novamente de forma rápida e em grandes volumes, isso faz com que os
micronutrientes que estavam deficientes no organismo sejam desviados, ocorrendo
queda rápida e importante de suas concentrações plasmáticas. Sua causa é decorrente
da sobrecarga na ingestão calórica e reduzida capacidade do sistema cardiovascular.
Os sintomas da SR ocorrem a partir de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos resultantes

da suplementação nutricional via oral, enteral ou parenteral após um período de jejum
prolongado ou desnutrição.
A Síndrome de Realimentação foi descoberta durante a II Guerra Mundial, quando

indivíduos privados de alimentos, começavam a alimentar-se e evoluíam com edema e
morte súbita. Conhecida em pacientes com privação alimentar prolongada (sobreviventes
de guerra, refugiados, grevistas de fome) e em desnutridos com e sem estresse fisiológico.
Figura 34.
Fonte disponível em: <http://2.bp.blogspot.com/-CjskF_bpNi0/T9M3N4YkybI/AAAAAAAADxA/CKUucK9uwGk/s1600/

desnutridos+e+aliviados.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
63
UNIDADE III │ DISTÚRBIOS ALIMENTARES E GASTROINTESTINAIS
A ocorrência de edema é ocasionada pela sobrecarga da membrana celular e da bomba

de sódio e potássio, levando ao excesso de sódio extracelular, hiperosmolaridade e
retenção hídrica.
A SR é caracterizada clinicamente não só pelas alterações do sistema cardiovascular

(como arritmia e falência cardíaca) mas também por distúrbios neurológicos,
sintomas respiratórios, hepático, gastrointestinal, renal e hematológico poucos dias
após a realimentação, a hipofosfatemia secundária a Síndrome de Realimentação
(SR), por exemplo, pode ser uma causa de morte súbita em alguns pacientes em
terapia nutricional.
É possível que a morte súbita esteja relacionada à astenia severa das musculaturas
cardíaca e respiratória, secundárias a hipofosfatemia, que por sua vez, ocorre em
resposta à secreção de insulina.
Leia mais sobre hipofosfatemia, disponíveis em:
<http://clinicavanderhaagenvitd.blogspot.com.br/>;
<https://www.youtube.com/watch?v=acH4jhsqL7U>;
<http://w w w.scielo.br/scielo.php?scr ipt=sci_ar ttex t&pid

=S0004-27302000000200004>;
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2376/disturbios_do_
calcio_e_fosforo.htm>.
A ingestão de carboidratos estimula a secreção de insulina e esta por sua vez determina o
transporte de fósforo do meio extracelular para o meio intracelular e consequentemente
a queda dos níveis sérios desse íon.
O fosfato é um íon vital para o meio intracelular, pois, participa de várias vias metabólicas,
como por exemplo, a glicólise.
Além da hipofosfatemia, outras alterações metabólicas/bioquímicas são observadas

na síndrome de realimentação como a hipocalemia, hipomagnesemia, deficiências
vitamínicas (principalmente tiamina) e mudanças no metabolismo da glicose (como a
intolerância à glicose), proteína e lipídios.
A causa mais comum de morte é a arritmia cardíaca.
64
Figura 35.
Fonte disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-MbdFbDuTxOY/U_yx4CgeleI/AAAAAAAAAB4/0fBqc3bADTU/s1600/raquitismo.

JPG>. Acesso em: 29/8/2017.
Os pacientes que tem mais chance de desenvolver a SR são:
»» pacientes oncológicos;
»» alcoolismo crônico;
»» pacientes no pós-operatório;
»» anorexia nervosa;
»» idosos (com comorbidades associadas);
»» diabetes mellitus descompensada (depleção de eletrólitos, diurese);
»» desnutrição crônica: marasmo, jejum/dieta hipocalórica prolongada,

obesidade grave com perda de peso profunda, síndromes de má absorção
(doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica, fibrose cística,
síndrome do intestino curto);
»» usuários crônicos de antiácidos;
»» usuários crônicos de diuréticos.
Após a identificação do risco, o paciente deve passar por uma avaliação criteriosa,
incluindo um histórico completo com foco na ingestão nutricional detalhada, uso
de álcool, mudança de peso recente, conforme recomendado pelas diretrizes do The
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):
Indivíduo tem 1 um ou mais desses itens:
»» IMC (índice de massa corporal) inferior a 16 kg/m2;
»» pouca ou nenhuma ingestão nutricional para mais de 10 dias;
65
»» níveis baixos de potássio, fósforo ou magnésio antes da alimentação;
»» perda de peso involuntária superior a 15% dentro dos últimos 3-6 meses.
Ou apresenta 2 ou mais:
»» pouca ou nenhuma ingestão nutricional para mais de 5 dias;
»» história de abuso de álcool ou drogas, bem como o uso de insulina,

quimioterapia, antiácidos ou diuréticos;
»» IMC inferior a 18,5 kg/m2 ;
»» perda de peso involuntária superior a 10% dentro dos últimos 3-6 meses.
Logo, antes da realimentação, os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos e o volume

circulatório cuidadosamente restabelecido.
Na prática clínica, estas medidas podem retardar o início da realimentação, mas

geralmente podem ser completadas nas primeiras 12 a 24 horas.
Aprofunde seu conhecimento sobre os protocolos, disponível em:
<https://www.nice.org.uk/guidance>.
Mecânicas e operacionais
Figura 36.
Fonte disponível em: <https://thumbor.guiame.com.br/unsafe/840x500/smart/media.guiame.com.br/

archives/2016/01/19/3743685046-disturbio-alimentar.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
As complicações mecânicas e operacionais dos distúrbios alimentares, estão mais associadas

à Terapia Nutricional Enteral (TNE). As condições relacionadas à administração da dieta
enteral incluem tipo de fórmula, a temperatura da dieta e velocidade de infusão.
66
Dentre o aparato técnico e operacional que ocasiona mais agravamentos ao paciente

está a obstrução da sonda, perda da sonda, erosões e necrose nasal. O operacional está
mais associado ao processo de administração, como os atrasos na administração da
dieta enteral.
A obstrução da sonda na maioria das vezes é devido ao mal cuidado, principalmente

a falta de realização da lavagem com água antes e após a administração de qualquer
medicamento e dieta. Esse fato é comum quando o paciente utiliza de dieta enteral
artesanal e a consistência não está adequada para a passagem pela sonda. São raras as
situações devido ao tempo de uso da mesma.
O manuseio inadequado durante a administração da dieta também pode ser outra

causa, náuseas, vômitos, diarreias embora distúrbios alimentares gastrointestinais,
eles podem ser atrelados à questões mecânicas, pela falta de capacitação do responsável
pela administração da dieta, por exemplo, a pressa, fazendo com que o gotejamento
seja muito rápido, pode causar vomitos e broncoaspiração.
Infecciosas
Dentre as causas dos distúrbios alimentares relacionados à contaminação microbiana, a
mais comum são as Intoxicações Alimentares.
Figura 36.
Fonte disponíveis em: <http://www.saudedica.com.br/wp-content/uploads/2015/09/tratamento-para-

Intoxica%C3%A7%C3%A3o-Alimentar-e1442317051342.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
A intoxicação alimentar é uma doença causada pela ingestão de alimentos que contém
microorganismos prejudiciais ao corpo, como bactérias, parasitas e vírus. Eles são
encontrados na carne frango, peixe e ovos, mas podem se espalhar para qualquer tipo
de alimento.
A intoxicação alimentar muitas vezes é leve e some depois de dias, logo, a conduta é
esperar o próprio organismo a livrar do germe que está causando à doença.
67
Existe intoxicação alimentar mais severas, sendo necessário uso de antibioticoterapia

por exemplo.
A grande maioria das intoxicações ocorre pela falta de higiene do ambiente ou na

manipulação e preparo da dieta enteral, principalmente quando ocorre em casa.
Os motivos mais comuns de contaminação dos alimentos são:
Durante o processamento
É normal encontrar bactérias que tem em contato com carne ou aves durante o
processamento, os alimentos ficam contaminados como: Campylobacter, Salmonella
e. coli.
Através do meio ambiente

Muitos organismos prejudiciais comumente encontrados na sujeira, poeira e água
contaminar os alimentos.
Estes organismos incluem condições ambientais, tais como a água, solo poluídos,
podendo contaminar os alimentos.
Alimentos enlatados que não foram preparados adequadamente também podem conter
microorganismos contaminados, o que irá gerar um dano ao nosso organismo.
Frutas e vegetais frescos podem ser contaminados se forem lavados ou irrigados com
água contaminada por dejetos de animais ou esgoto humano.
Durante a manipulação de alimentos

Os alimentos podem ser contaminados quando uma pessoa infectada toca a comida ou
quanto o alimento entra em contato com alguma coisa contaminada.
A higienize as mãos antes de manipular um alimento é fundamental!
Figura 37.
Fonte disponível em: <http://www.sitemedico.com.br/site/images/stories/food/12.gif>. Acesso em: 29/8/2017.
68
Sintomas
Figura 38.
Fonte disponível em: <http://www.nutricard.com.br/wp-content/uploads/2015/09/passando-mal.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
Os sintomas da intoxicação alimentar geralmente afetam o estômago e intestinos, sendo

que o sinal mais comum é a diarreia. Outros sintomas incluem:
»» náusea;
»» vômitos;
»» dor abdominal, cólicas;
»» febre.
Diagnóstico
»» episódios frequentes de vômitos que interferem com a sua capacidade de

manter líquidos no estômago;
»» vômitos de sangue.
Figura 39.
Fonte disponível em: <http://www.remedios-caseiros.com/wp-content/uploads/2013/08/intoxicacao-alimentar-remedios-

caseiros-naturais.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
»» desidratação (sede excessiva, boca seca, pouca ou nenhuma micção,

fraqueza severa, tonturas ou vertigens);
69
»» diarreia grave por mais de três dias;
»» dificuldade em falar;
»» dificuldade para engolir;
»» exame de fezes: ele pode ser pedido se os sintomas forem graves ou o

diagnóstico é incerto;
»» exames de sangue: eles podem ajudar a descobrir o organismo causador

da intoxicação alimentar ou para descartar outras causas;
»» extrema dor ou cólicas abdominais severas;
»» febre acima de 38°C;
»» fraqueza muscular que progride;
»» sangue nas fezes;
»» diplopia.
A Anvisa criou o Disque-Intoxicação, meio pelo qual os profissionais de saúde

obtém informações sobre tratamentos, além de o público em geral tirar dúvidas
gratuitamente. Discando o número 0800-722-6001, a ligação é transferida para o
Centro de Informação e Assistência Toxicológica mais próximo de você.
Tratamento
»» Reposição de líquidos perdidos na diarreia ou vômito por via intravenosa

Hidratação intravenosa fornece ao corpo água e nutrientes essenciais
muito mais rapidamente do que as soluções orais.
»» Antibióticos (intoxicação alimentar bacteriana). Os medicamentos mais

usados para o tratar uma intoxicação alimentar são:
›› amicacina;
›› cefalotina;
›› ciprofloxacino;
›› cipro;
›› doxiciclina.
A intoxicação alimentar é especialmente grave e potencialmente fatal para crianças

pequenas, mulheres grávidas e seus fetos, idosos e pessoas com sistema imunológico
70
debilitado. Estes indivíduos devem tomar precauções extras, evitando os seguintes

alimentos:
»» carnes e aves cruas ou mal passadas;
»» peixe ou mariscos crus ou mal cozidos, incluindo ostras, mariscos,

mexilhões e vieiras;
»» ovos ou alimentos que possam conter o alimento, como massa de biscoito

cru ou mal cozida e sorvete caseiro mal cozido.
Figura 40.
Fonte disponível em:< http://www.paranacentro.com.br/site/imagens/noticias/intoxica%C3%A7%C3%A3o_alimentar_g_1_1056.jpg>.
»» brotos crus, como alfafa, feijão, trevo ou rabanete brotos;
»» sucos não pasteurizados e sidras;
»» leite e produtos lácteos não pasteurizados;
»» queijos macios (tais como feta, brie e camembert), queijo de pasta azul e
queijo não pasteurizado.
Gastrointestinais
Entre as complicações gastrointestinais, mais frequentes no uso da NE, estão diarreia,
vômitos, náuseas e constipações, que podem estar relacionadas ao excesso de gordura
na dieta, infusão rápida ou intolerância a componentes da fórmula.
Além disso, a gastroparesia, uma dificuldade no esvaziamento gástrico, tornando-o mais

lento, também pode ocorrer, podendo ser causada pelo uso de alguns medicamentos,
por distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo pela situação clínica do doente.
Veja no capítulo 2, os distúrbios alimentares gastrointestinais mais comuns e como

gerenciá-los.
71
Capítulo 2
Distúrbios Gastrointestinais
A gravidade dessas doenças pode variar muito de acordo com o estilo de vida do indivíduo.
Má alimentação, sedentarismo, fumo e álcool são agravantes que podem levar a sérias
complicações.
Os principais sinais de problemas no sistema digestivo envolvem uma variedade de

sintomas: perda de peso sem razão aparente, dor ou cólicas no abdômen, náuseas e
vômitos, inchaço, queimação estomacal, azia, constipação, entre outros.
Doenças mais comuns:
Diarreia: é o aumento do número de evacuações por dia e perda da consistência das

fezes, tornando-se líquidas.
Figura 41.
Fonte disponível em: <http://medifoco.com.br/wp-content/uploads/2012/09/Diarr%C3%A9ia2-300x286.jpg>. Acesso em: 29/8/2017.
Perda maior de nutrientes: diarreias crônicas e sangramentos no trato intestinal

podem acarretar na perda de nutrientes essenciais como potássio, sódio, magnésio,
cálcio e ferro.
O serviço de nutrição atua no controle das infecções ligadas aos alimentos, sendo estas
responsáveis por várias doenças causadas por contaminação alimentar.
Quando não controlada, pode levar o paciente a um quadro de desnutrição.
72
Aprofunde sobre essa doença, disponível em:
<http://w w w.scielo.org/cgi-bin/wxis.exe/applications/scielo - org/

iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edart.org&nextAction=lnk&lang=p&i
ndexSearch=&exprSearch=DIARREIA>.
Constipação: ao contrário da diarreia, a constipação é caracterizada pela presença

de fezes endurecidas, dificuldade de evacuação e um período mais prolongado de
constipação.
Alguns hábitos alimentares são determinantes na causa desse distúrbio: baixo consumo
de fibras e líquidos por exemplo, podem causar episódios de prisão do ventre. Situações
como estresse, sedentarismo, fumo, e abuso do álcool também podem ocasionar esse
desconforto.
Especialmente em mulheres, picos hormonais e gravidez podem agravar o problema.
Dor ao evacuar, inchaço do abdômen e alterações no humor são as principais consequências

da prisão de ventre.
<http://www.sbcp.org.br/revista/nbr251/P79_93.htm>.
Infecções intestinais: normalmente ocorrem quando o indivíduo ingere alimentos

estragados, mal higienizados ou contaminados por bactérias como a Salmonela ou a E. Coli.
As alterações no trato intestinal causadas por esse tipo de infecção resultam em dor
abdominal, febre, desidratação, diarreia e mal-estar.
A gravidade do quadro depende de diversos fatores, embora em alguns casos uma

simples hidratação seja suficiente, outros deve ser tratado com antibioticoterapia.
Faringite: a infecção por vírus ou bactérias na faringe pode causar várias alterações
nessa região – garganta seca, dificuldade para engolir, rouquidão e incômodo nos
músculos da região do pescoço.
Aprofunde sobre essa doença, disponíveis em:
<http://www.scielo.br/pdf/jped/v81n1/v81n1a01.pdf>;
< ht t p : / / w w w. s c i e l o. b r / s c i e l o. p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t tex t & p i d = S 0 0 3 4 -

72992003000600014>;
73
< h t t p : / / w w w. s c i e l o . m e c . p t / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d
=S2182-51732015000200012>.
Gastrite: caracteriza-se pela inflamação aguda ou crônica da mucosa que reveste

o estômago.
Inflamação da mucosa gástrica: mucosa gástrica fica edemaciada e hiperemiada

(congesta com líquido e sangue) e sofre erosão superficial:
»» aguda: duração de várias horas;
»» crônica: resultante da exposição repetida aos agentes irritantes ou episódios

recorrentes de gastrite aguda.
Tipos:
»» superficial (não muito prejudicial);
»» profunda: atrofia da mucosa gástrica (crônicos);
»» grave: escoriações ulcerativas da mucosa gástrica pelas secreções pépticas

do próprio estômago.
Causas:
»» infecção bacteriana: Helicobacter pylori;
»» medicamentos: aspirina, antinflamatórios não esteróides (AINEs);
»» álcool; tabaco; cafeína; condimentos;
»» refluxo de conteúdo intestinal.
Fisiopatologia:
»» ingestão de substâncias irritantes lesam a barreira de mucosa de proteção

gástrica, podendo levar o indivíduo a hemorragia;
»» com o passar do tempo, ocorre a atrofia gástrica, gerando pouca ou

nenhuma atividade das glândulas gástricas;
»» quando o ácido clorídrico não é secretado, a pepsina também não é

secretada, e ainda que seja, a ausência de ácido impede seu funcionamento.
Clínica:
»» desconforto abdominal;
74
»» cefaléia;
»» desânimo;
»» náuseas;
»» vômitos;
»» anorexia;
»» azia após as alimentações.
Achados Diagnósticos:
»» endoscopia;
»» biópsia e sorologia (H. pylori);

67202012000200007>;
<http://www.scielo.br/pdf/abcd/v25n2/07.pdf>;
<http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpm/v22n1/v22n1a05.pdf>.
Úlcera Peptica (UP): escavação que se forma na parede do estômago, piloro e duodeno.
»» depende de sua localização, úlcera: gástrica, duodenal ou esofágica;
»» a erosão pode estender-se até o peritôneo;
»» pessoas entre 40 e 60 anos.
Causas:
»» secreção excessiva de HCL;
»» estresse, ingestão de leite, bebidas cafeinadas, tabagismo, álcool;
»» pessoas com tipagem sanguínea O;
»» uso crônico de AINEs.
Fisiopatologia:
»» UP, ocorrem principalmente na mucosa gastroduodenal porque este

tecido não consegue suportar a ação digestiva do ácido e da pepsina;
75
»» erosão ocorre: secreção aumentada ou resistência diminuída da mucosa

(a mucosa lesada, não pode secretar muco suficiente para atuar como
barreira do HCL – lesão);
»» uso de AINEs: inibe a produção de muco que protege a mucosa.
Clínica:
»» dias, meses, semanas;
»» sem sintomas;
»» 20 a 30%: perfurações sem manifestações pregressas;
»» queimação: porção epigástrio ou nas costas;
»» dor aliviada após a alimentação/estomago vazio: dor reaparece;
»» pirose (azia): “queimação” que envolve esôfago e estômago, no sentido

para cima;
»» vômitos (complicação da úlcera péptica) – obstrução do piloro, causada

por espasmo muscular ou por obstrução mecânica resultante da
cicatrização ou edema da mucosa, adjacente à úlcera;
»» constipação ou diarreia: medicamentos e dieta;
»» 15% dos pacientes com Úlcera gástrica apresentam sangramento.
Achados diagnósticos:
»» dor, hipersensibilidade epigástrica;
»» distensão abdominal;
»» fezes: pesquisa de sangue oculto (melena);
»» endoscopia e biópsia com sorologia par H Pylori.
Tratamento:
»» antibióticos e sais de bismuto: erradicar H. pylori;
»» antagonista do receptor de H2: inibe a secreção ácida por bloquear a

ação da histamina sobre as células parietais do estômago (cimetidina,
ranitidina);
»» inibidor da bomba de prótons (ácido gástrico): diminui a secreção gástrica

(omeprazol).
76
Intervenções:
»» terapia farmacológica;
»» redução do estresse;
»» cessação do tabagismo;
»» modificação da dieta;
»» procedimentos cirúrgicos: (piloroplastia, gastroduodenostomia,

gastrojejunostomia, gastrectomia subtotal).
Complicações:
»» hemorragia: melena, choque;
»» perfuração: erosão para a cavidade peritoneal;
»» penetração: erosão para as estruturas subjacentes (pâncreas, trato biliar);
»» obstrução pilórica.
Apendicite: a inflamação do apêndice ocorre quando existe o inchaço do órgão

ocasionado por fezes, tumores ou infecções virais.
A perda do apetite e constipação também são de alerta para essa doença.
O seu rompimento causa dores extremas e pode levar a morte caso o órgão não seja
removido rapidamente.
Náuseas, calafrios, febre, dor na parte inferior direita do abdômen e vômitos são alguns
sinais de inflamação do apêndice.
A perda do apetite e constipação também são de alerta para essa doença.
<http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=168>;
<http://www.scielo.br/pdf/abcd/v28n3/pt_0102-6720-abcd-28-03-00171.pdf>;
< h t t p : / / s c i e l o. s l d . c u / s c i e l o. p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 0 3 4 -
74932014000100004>;
<http://www.scielo.br/pdf/rb/v40n3/11.pdf>.
77
Pancreatite: a inflação do pâncreas, pode causar perda de peso, náuseas, sudorese,

pele amarelada, fria e úmida.
A dor abdominal e fezes gordurosas podem ser observadas, indicando o mau funcionamento
dessa glândula.
A inflamação pode variar entre aguda, crônica, pela presença de um pseudocisto

pancreático (acúmulo de líquidos que se assemelha a um cisto) ou um abscesso
pancreático.
Aprofunde sobre essa doença, disponíveis em:

39842014000300165>;
<http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=170>.
Neoplasias: uma das maiores causas de morte, especialmente entre os homens, o

câncer de estomago e câncer de cólon se caracterizam pela formação de tumores que
acometem o sistema gastrointestinal.
Apesar de estarem entre os cânceres com mais incidência no mundo, o diagnóstico

precoce e tratamento adequado elevam as chances de cura.
O grande perigo dessa doença é que seu estágio inicial é assintomático, podendo ser
facilmente confundido com outras doenças do trato digestivo.
Sintomas comuns a outras enfermidades como diarreia ou constipações, sangramentos,

fezes escuras e pastosas, região anal dolorida, cólicas, gases, fraqueza e fadiga são
sintomas conhecidos.
Essa é a razão pela qual nenhum dos sintomas relacionados às doenças gastrointestinais
devem ser ignoradas, ainda mais quando são frequentes.
Doenças gastrointestinais interferem significativamente na absorção de nutrientes

importantes como vitaminais e sais minerais, acarretando em outros problemas como
anemia, enfraquecimento dos ossos e desidratação.
Algumas doenças podem comprometer a ingestão normal de alimentos, restringindo a

dieta dos pacientes.
78
Demanda maior por nutrientes: quando o organismo está doente ele precisa de
muito mais aporte nutricional para se recuperar de infecções, inflamações e outras
enfermidades. Se essas enfermidades causam desnutrição e perda de líquidos por
exemplo, o paciente precisará de ainda mais nutrientes para reabastecer suas reservas
energéticas e fortalecer o sistema imunológico. Crianças podem necessitar de uma
oferta ainda maior de nutrientes para garantir seu desenvolvimento sadio.
Medicações: alguns medicamentos prescritos no tratamento de doenças do trato

digestivo podem prejudicar a capacidade do organismo em aproveitar os nutrientes dos
alimentos. O uso de esteroides, por exemplo, prejudica consideravelmente a absorção
de cálcio. Em alguns casos a suplementação é necessária, visto que o tratamento não
pode ser suspenso.
A importância da dieta equilibrada

Uma dieta equilibrada é recomendável à todas as pessoas, porém em casos de pacientes
de doenças do sistema digestivo torna-se indispensável.
Tanto para prevenir sintomas, como durante o seu tratamento, a alimentação adequada
é fundamental.
Na maioria dos casos, a perda de peso é um quadro comum a doenças gastrointestinais,

e boa parte das dietas focam no ganho ou manutenção de massa corporal.
79
Para (Não) Finalizar
Albumina sérica
A desnutrição energético protéica é um dos fatores preocupantes que devem ser
monitorados nos pacientes com DRC, visto que, esse desequilíbrio é um dos elevados
fatores de mobimortalidade.
As concentrações séricas normais de albumina encontram-se entre 3,5g/dL e 5,0g/dL.
Conforme estudado, a desnutrição nesses pacientes é ocasionada pela má alimentação.

Esse tipo de patologia requer que o paciente faça uma reserva adequada de gordura e
massa magra.
As albumina tem propriedades fisiológicas importantes, trata-se de uma proteína

plasmática de molécula pequena, com uma cadeia de 584 aminoácidos, sendo um
polipeptídeo simples com um peso molecular em torno de 69000 Daltons, formato
de α-hélices sustentadas e unidas por 17 pontes dissulfeto, cujo total no soro humano
chega à 50%.
Dentre as inúmeras funções da albumina está a manutenção do volume plasmático

circulante, responsável por 80% da pressão coloidosmótica, deve-se levar em
consideração que edema acaba não sendo um dos principais sintomas de baixa desta
proteína, pois pode estar relacionado a outros tipos de proteínas.
Outra função desta proteína é a manutenção do equilíbrio ácido-básico.
Também tem um papel de transportar substâncias fisiológicas como as moléculas

lipossolúveis (ácidos graxos de cadeia longa); hormônios (tiroxina, cortisol, aldosterona);
íons (cálcio, o cobre, o níquel, zinco), medicamentos também competem pelo sítio de
ligação com os ácidos graxos de cadeia longa.
A albumina ainda atua como um reservatório de aminoácidos, contribuindo com cerca

de 5% dos aminoácidos disponíveis para os tecidos periféricos, se associada com câncer
isso aumenta e quando o balanço nitrogenado é negativo.
Quem sintetiza a albumina é o fígado, produz cerca de 150mg a 250mg de albumina

por kilograma de peso corporal em indivíduos saudáveis, consumindo 6% da ingestão
diária de nitrogênio.
80
para (não) finalizar
A síntese de albumina não sofre influência dos níveis séricos mas depende de uma
interação com a pressão coloidosmótica no fluido extracelular hepático, níveis séricos de
hormônios que aumentam a síntese (corticosteroides, esteroides anabólicos e tiroxina),
presença de citocinas pró-inflamatórias que inibem esta síntese, e estado nutricional,
incluindo a disponibilidade de energia, micronutrientes e proteínas e micronutrientes.
A ingestão alimentar insuficiente causa uma redução de 50% na síntese hepática de

albumina logo nas primeiras 24 horas.
O efeito da ingestão alimentar deficiente tem um impacto maior sobre a síntese de

albumina que sobre a síntese das demais proteínas produzidas pelo fígado.
O tempo de deficiência da albumina é que definirá a diminuição da síntese.
Inicialmente, 50% a 90% dos aminoácidos que são utilizados para a síntese de albumina
são oriundos da quebra das proteínas hepáticas, ao passo que, para a síntese de outras
proteínas, o fígado utiliza como substrato, aminoácidos obtidos da quebra das proteínas
da musculatura esquelética.
Este mecanismo é uma resposta adaptativa, lenta, à falta de substratos, e não é

rapidamente reversível.
A oferta de energia parece ter uma importância maior que a de proteína na produção
fisiológica de albumina, o que é justificado pelos mecanismos compensatórios expostos
anteriormente. Logo, sob circunstâncias fisiológicas, ingestão de energia determina a
quantidade da síntese de albumina.
O catabolismo da albumina ocorre em células de muitos tecidos, especialmente nas

células dos capilares endoteliais, que lisam a albumina durante o processo de pinocitose.
Os aminoácidos liberados podem ser utilizados pelos tecidos periféricos.
Pacientes mantidos em hemodiálise crônica apresentam redução da massa

muscular e as concentrações séricas de albumina se correlacionam diretamente
com a creatinina nesta população.
Se a desnutrição fosse a única causa da hipoalbuminemia observada no

paciente em hemodiálise, poderia se esperar que a suplementação nutricional
fosse efetivamente capaz de restaurar o pool de albumina nesta população,
o que é de fato observado em outros pacientes desnutridos que apresentam
hipoalbuminemia.
Logo, tanto a suplementação oral quanto a nutrição parenteral intradialítica não

têm se mostrado eficazes em reparar a hipoalbuminemia.
81
Para (Não) Finalizar
Três processos independentes têm sido implicados na supressão da síntese

de albumina em pacientes em hemodiálise: a acidose metabólica, a ingestão
protéica insuficiente e a inflamação.
Várias condições têm sido implicadas com o metabolismo da albumina o que reflete nas
concentrações plasmáticas de albumina dos pacientes com IRC.
A avaliação do estado nutricional, mensuração da albumina sérica deve ser considerada

somente frente a uma avaliação das condições que possam alterar seus níveis séricos,
como a ingestão alimentar, a hipervolemia, a acidose metabólica e o estado inflamatório.
Apesar de a albumina ter sido, até o momento, o parâmetro mais comumente

utilizado como marcador do estado nutricional dos pacientes em hemodiálise,
esta proteína plasmática não deve ser utilizada como critério isolado para
este fim.
Cabe a necessidade de associá-la a outros indicadores nutricionais, tais como

antropometria, composição corporal, consumo alimentar e avaliação global
subjetiva, para uma avaliação correta do estado nutricional desses pacientes.
82
Referências
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em quedas entre idosos e adultos em hemodiálise. Revista de enfermagem da
UFSM, Cascavel, v. 2, n. 1, pp. 125-134.
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e grave, mas também prevenível e tratável. Revista da Associação Médica Brasileira,
São Paulo, v. 56, n. 2, pp. 248-253, 2010.
BELLO, A. K.; NWANKWO, E.; NAHAS, M. el. Prevention of chronic kidney

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Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5

Para (Não) Finalizar...................................................................................................................... 80

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

É sabido que uma alimentação adequada auxilia na melhora terapêutica do paciente,

Os pacientes doentes renais crônicos devem ter a dieta um elemento fundamental no

Por isso, a necessidade de exames e controle rigoroso de alguns micronutrientes e

A terapia nutricional (TD) é a assistência nutricional e clínica prestada ao paciente

A doença renal crônica é responsável pela redução da qualidade de vida do paciente, a

O descobrimento da doença pode ser considerado um marco de sensações negativas

Cuidados com a alimentação, restrições e sua própria imagem contribui para

»» Entender os conceitos relacionados ao tipo de alimentação deste tipo de

»» Aprender sobre a avaliação diária do paciente quanto à alimentação,

A nutrição é considerada uma Necessidade Humana Básica (NHB).

Quando se trata de um paciente então, é fundamental que a alimentação seja adequada

A qualidade de vida está relacionada à percepção do individuo de sua inserção

Diante desta patologia o individuo fica suscetível a várias mudanças no seu

A aceitação deste indivíduo diante a sua patologia se torna dolorosa e provocam

Mudanças no estilo de vida se fazem necessária para uma sobrevivência

A sensibilidade do paciente juntamente com o profissional de saúde se faz

oferecer uma assistência adequada e aumentando assim à qualidade de vida e

Dentre os fatores que afetam as necessidades nutricionais do organismo, pode-se destacar:

Fatores que aumentam Fatores que diminuem

Existem fatores associados com as necessidades

»» Fatores que afetam a ingestão dos alimentos:

›› coordenação mão-boca (A.V.C.).

»» Fatores que afetam a digestão e absorção:

›› Alteração na função das várias partes do sistema digestivo (problemas

A conscientização da família, paciente renal e também dos profissionais de saúde é um

A falta de informação e divulgação dessa patologia agrava o sistema de saúde,

ingestão de certos tipos de alimento, medicação continua, realizações de sessões de

A avaliação nutricional é uma ferramenta importante de avaliação do paciente, cujo

A equipe deve estar inserida e entendida quanto ao plano de cuidados nutricionais,

Toda avaliação nutricional deve considerar aspectos pessoais, nível socioeconômico,

Para se garantir a qualidade da Terapia Nutricional faz-se necessário criar e implementar

É fundamental o monitoramento e acompanhamento trimestral dosagem de ferritina,

»» minerais/vitaminas: esses elementos podem ser adquiridos em vários

se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de

algumas vitaminas e minerais geram o risco de danos à saúde,

»» ingestão de líquidos: de uma forma geral, não há necessidade de limitar a

»» cálcio: esse elemento auxilia na manutenção da matriz óssea. Para o

Deve-se recomendar a usar suplementos de cálcio e uma forma especial de vitamina D.

»» potássio: trata-se de um mineral que auxilia o adequado funcionamento

A quantidade de alimentos com alto teor de potássio na dieta deve ser

»» fósforo: os rins podem não conseguir remover suficientemente o fósforo

Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio

Os ossos do paciente podem se enfraquecer e quebrar com facilidade. Usar

O fósforo é encontrado em grandes quantidades nos produtos de laticínio,

Deve-se recomendar quelante de fosfato para o paciente ingerir junto com

O sódio é um mineral encontrado naturalmente nos alimentos.

Existe uma relação comum entre a insuficiência renal, pressão sanguínea