Estomaterapia em Home Care

Estomaterapia em Home Care
Brasília-DF.
Elaboração
Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
HOME CARE.......................................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
CONCEITOS BÁSICOS............................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE................................................................................................... 15
CAPÍTULO 3
ATRIBUIÇÕES E COMPOSIÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL................................................ 21
UNIDADE II
PACIENTE E FAMÍLIA EM HOME CARE.................................................................................................... 30
CAPÍTULO 1
RELACIONAMENTO COM A FAMÍLIA........................................................................................ 30
CAPÍTULO 2
BIOSSEGURANÇA EM DOMICÍLIO............................................................................................ 40
UNIDADE III
ESTOMATERAPIA E HOME CARE............................................................................................................ 60
CAPÍTULO 1
LESÕES NA PELE...................................................................................................................... 60
CAPÍTULO 2
CUIDADOS DE ENFERMAGEM................................................................................................. 84
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 116
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
Figura 1.
Fonte: <https://cuidadosemcasa.com/wp-content/uploads/2016/04/Os-5-principais-benef%C3%ADcios-de-contratar-uma-
Home-care-560x450.jpg>
O Home Care nada mais é que a prática assistencial no domicílio, na qual os profissionais
de saúde ofertam seus serviços e/ou cuidadores auxiliam o indivíduo que necessita de
algum tipo de cuidado, visando à manutenção, promoção e restauração da saúde.
A atuação de enfermeiros Home Care consiste no auxílio, avaliação e assistência para

com o paciente, família e cuidador no ambiente domiciliar.
Diferente da enfermagem hospitalar essa modalidade assume rotinas individualizadas

para cada paciente, atendendo aos preceitos culturais, crenças e assim levando o
profissional a uma adaptação de acordo com cada indivíduo e família.
A enfermagem domiciliar é expressa e tratada como um regime de aprendizado, o

enfermeiro começa a observar, compreender e capitar a necessidade de todos a sua
volta para que assim possa ser inserido e inserir na vida de seus contratantes o essencial
para a vida de seu paciente.
Nesse modelo a enfermagem deve deixar seus preceitos e crenças, respeitando os hábitos
e costumes do paciente, ajudando-o no dia a dia e em sua melhora.
Dessa forma e ainda nesse cenário é possível observar a possibilidade de conflitos para
com os conceitos éticos e culturais do enfermeiro, por isso trata-se de um grande desafio
da profissão de enfermagem atuar nesta modalidade assistencial.
A prática desta modalidade assistencial é antiga sendo ainda considerada uma alternativa
importante na redução da demanda hospitalar, além da redução de custos e busca da
humanização da assistência.
7
Um dos fatores mais vislumbrados pela equipe multidisciplinar no Home Care é a busca
tanto da prevenção, quanto da promoção e recuperação da saúde, sempre adequando o
objetivo à assistência prestada.
É uma atuação desafiadora que pode levar a enfermagem a ter contato com pacientes
de diferentes níveis socioeconômicos, culturais, além de diversas patologias e grau de
complexidade.
Logo, dentre as atribuições da enfermagem em Home Care, cabe a assistencial, que deve
decidir normas e execução de procedimentos de diagnóstico, terapêuticas e cuidados,
aplicando a Sistematização da Assistência de Enfermagem; identificando e classificando
as condições que predispõem a riscos de saúde, o que dentre elas pode-se destacar os
cuidados com estomas e feridas; promovendo o cuidado contínuo e o suporte ao cliente
em domicílio.
Compreendido como uma modalidade contínua de serviços, dedicada principalmente a

pacientes e familiares em um ambiente extra-hospitalar, tem o propósito de restaurar
e manter a saúde do paciente dando a ele todo o auxílio para minimizar os efeitos de
uma doença.
Com esse intuito de ser direcionado não só aos pacientes como também seus familiares
cabe nesse cenário um profissional que consiga lidar com diferentes conflitos e situações
de maneira neutra, agindo como um consciente de ações distintas.
No domicilio o enfermeiro pode se deparar com situações que lhe fogem de uma rotina
hospitalar, assim para identificar quando pode intervir ou não é preciso ponderar os
assuntos, conflitos e situações relacionadas ao ato de cuidar.
Objetivos
»» Compreender a atuação da equipe multiprofissional em atenção domiciliar.
»» Aprofundar conceitos sobre os temas: Home Care, histórico, vantagens e

desvantagens.
»» Compreender o papel da enfermagem nos cuidados domiciliares.
»» Entender o planejamento dos cuidados em estomaterapia para os pacientes

em Home Care.
»» Entender o processo de biossegurança domiciliar.
8
HOME CARE UNIDADE I
CAPÍTULO 1
Conceitos básicos
Figura 2.
Fonte: <http://www.aepet.org.br/hotmailing/clientes/aepet/homecare.jpg>
O termo para os serviços de Home Care é algo bastante diversificado, visto que existem
diversas nomenclaturas, como: assistência domiciliária, atendimento domiciliar, cuidado
domiciliar, atenção domiciliar, assistência domiciliar, dentre outros, que implicam no
mesmo tipo de assistência, ou seja, são atividades profissionais no domicílio.
Destaca-se profissional, pois a população leiga também pode ofertar cuidados em casa,
que são os chamados cuidadores, porém esse conceito ainda é muito deturpado.
O termo técnico só deve ser utilizado quando existe alguma prática assistencial específica
que uma pessoa leiga não possa executar.
Ficou confuso?
Pois, é…
Se para você que é um profissional devidamente graduado e conceituado já ficou confuso,

imagina para os leigos. Ao longo desta disciplina iremos destrinchar um pouco mais
essas diferenças.
9
UNIDADE I │ HOME CARE
O Home Care envolve desde uma internação (semelhante à de um hospital) até

simplesmente uma visita de qualquer profissional de saúde, englobando práticas
saneamento, habitação, tratamento, recuperação, educação, dentre outras, dependendo
de diferentes esferas de atuação para a saúde dos grupos sociais.
Em 1780, o Hospital de Boston implantou o primeiro serviço de Home Care, logo os

EUA foi o pioneiro nesta modalidade assistencial, com a proposta de se ter enfermeiras
visitadoras, de cunho filantrópico (Em 1885 criou-se a Associação de Enfermeiras
Visitadoras (VNA)).
Figura 3.
Fonte: <http://previews.123rf.com/images/glopphy/glopphy1308/glopphy130800023/21655550-House-icon-illustration-for-
company--Stock-Vector-home-care-free.jpg>
O hospital de Montefiori em Nova York (década 1940) iniciou os conceitos Atenção

Domiciliar como sendo uma extensão da assistência prestada no hospital, serviço que
aumentou após a Segunda Guerra Mundial.
No mesmo período também ocorre o declínio das visitas domiciliares realizadas por
médicos, ressaltando o trabalho de enfermeiras visitadoras.
Figura 4.
Fonte: <http://image.slidesharecdn.com/2guerramundial-100717215407-phpapp02/95/2-guerra-mundial-1-728.
jpg?cb=1279404702>
10
HOME CARE │ UNIDADE I
Não há muitos registros formais sobre a história da assistência domiciliar no Brasil.  
As primeiras atividades domiciliares desenvolvidas no Brasil aconteceram no século

XX, mais precisamente em 1919, com a criação do Serviço de Enfermeiras Visitadoras
no Rio de Janeiro.
Figura 5.
Fonte: <http://amahomecare.xpg.uol.com.br/cuidador_idoso.png>
Em 1949 foi criado o Serviço de Assistência Médica e de Urgência (SAMDU).
A difusão desta modalidade de prestação de serviços ocorre tanto no setor privado

quanto no setor público, fazendo parte da pauta de discussão das políticas de saúde que,
pressionadas pelos altos custos das internações hospitalares, buscam saídas para uma
melhor utilização dos recursos financeiros.
Nos anos 1960 foi observada uma valorização dos âmbitos familiares comunitários,
tendo ocorrido no mesmo ano a implantação do Programa Pioneiro de Assistência
Domiciliar do Hospital do Servidor Publico Estadual de São Paulo (HSPESP).
Seu objetivo foi de atender pacientes com doenças crônicas que pudessem permanecer
no domicílio e que não necessitavam de atendimento médico diário.
Figura 6.
Fonte: <http://thumbs.dreamstime.com/z/nursing-home-care-image-woman-feeding-patient-43402707.jpg>
11
Os pacientes atendidos tinham o predomínio de patologias como: neoplasias, acidente

insuficiência pulmonar hipertensão arterial sistêmica, cerebral, doença e vascular
cardíaca, obstrutiva crônica.
A partir dos anos 1990 houve implantações em prefeituras, hospitais públicos e privados,
cooperativas médicas, seguradoras de saúde, medicina de grupo entre outros.
A Enfermagem em Domicílio busca proporcionar conforto e segurança para o paciente

em sua moradia, e tranquilidade para seus familiares. A partir de uma avaliação
criteriosa do paciente, por solicitação do médico ou dos responsáveis, é elaborado um
plano de atenção conforme a complexidade de cada caso.
Domicílio: ambiente que proporciona maior viabilidade e ressonância para o agir

além das questões estritamente médicas e técnicas, possibilitando agregar as
dimensões emocionais e afetivas. Com a vantagem, de possibilitar a integração
dos trabalhadores de ambos os espaços de serviços (hospitais e rede básica)
já que há a probabilidade de que um trabalho conjunto possa ser efetuado, e
não somente em nível de referência e contra referência, mas no compartilhar de
responsabilidades.
Dentre os objetivos do Home Care destaca-se:
»» a humanização do atendimento;
»» melhora da qualidade de vida
»» tratamento no convívio familiar, propiciando melhor recuperação e

reintegração no núcleo familiar e de apoio;
»» estímulo da participação do paciente e de sua família no tratamento

proposto, promovendo educação em saúde;
»» formação de cuidadores;
»» concretização da autonomia do indivíduo e da família;
»» otimização de leitos hospitalares e do atendimento ambulatorial;
»» redução de custos de internação hospitalar em curto prazo;
»» diminuição das reinternações o que além da redução dos custos, propicia

a redução do risco de infecção hospitalar;
»» diminuição do estresse.
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O sucesso do cuidado domiciliar está em olhar o indivíduo e a sua família em seu contexto,
visualizando e considerando o meio social, suas inserções, seu local de moradia, seus
hábitos e relações e qualquer outra coisa ou situação que façam parte de seu existir e estar
no mundo.
Figura 7.
Fonte: <http://1.bp.blogspot.com/_vJsTY03dkuc/S-jDWyir3wI/AAAAAAAAACY/Oga_MTqDcNg/s1600/Idosos.gif>
É importante tomar o cuidado visto que, a transferência do paciente para a atenção no

domicilio pode ter dois lados:
»» a tutela, proteção, amparo e defesa ou
»» a dependência, obediência, subordinação ou submissão, que muitas vezes

pode surtir um lado negativo.
Figura 8.
Fonte: <http://cdn.xl.thumbs.canstockphoto.com.br/canstock6654127.jpg>
O planejamento de Home Care precisa ser direcionado e planejado, sendo que o

paciente deve ser acompanhado, supervisionado sempre estabelecendo um período
para a realização do cuidado no contexto domiciliar e também com objetivos definidos
dos cuidados de saúde.
O profissional pode contribuir para conservação de recursos em saúde quando escolhe

esta modalidade de serviço oferecendo alternativas de tratamentos, utilizando benefícios
psicológicos e sociais.
13
Cabe ressaltar sobre o risco de delegar procedimentos de média e alta complexidade a

profissionais não habilitados (cuidadores), o que não deve ocorrer.
Entendimento errôneo por parte do cuidador das orientações oferecidas pelo profissional
após o atendimento.
O sucesso ou o fracasso dependerão da postura dos profissionais envolvidos na

assistência e de sua interação com a família atendida.
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CAPÍTULO 2
Critérios de elegibilidade
A enfermagem em domicílio é indicada para pacientes em fase aguda ou crônica de

patologias, com ou sem incapacidade funcional em uma ou mais atividades, visando sua
promoção, prevenção, recuperação, reabilitação, ou mesmo a oferta de cuidados paliativos.
Existe o programa de procedimentos pontuais como curativos, administração de

medicamentos via parenteral, intramuscular ou assistência integral com profissional
na residência por um período de horas, por isso a necessidade de se estabelecer os
critérios de elegibilidade e tratar o planejamento terapêutico de acordo com o definido.
Portanto, os critérios de elegibilidade nada mais são que um padrão que define quais
as condições clínicas, sociais e econômicas que o paciente deve ter para usufruir desta
modalidade de assistência.
Para se avaliar a viabilidade de implantação da Atenção Domiciliar cabe considerar

esses quesitos:
»» Sociais e econômicos:
›› Quem irá arcar financeiramente com o serviço prestado?
›› Se financiado por operadora de plano de saúde, quais as coberturas

clínicas? É possível assistir o paciente?
›› Que região mora, se tem acesso pavimentado para ambulância em

caso de urgência, se tem rotina de enchente, roubo constante (locais
de toque de recolher).
›› Condições de moradia (casa de alvenaria, com saneamento básico, espaço

para comportar os materiais e equipamentos, condições de higiene,
acesso imediato a um telefone para que se possa manter comunicação
entre ele e a coordenação clínica de equipe multidisciplinar).
›› Infraestrutura adequada para acondicionar e instalar todos os

materiais e equipamentos necessários à prestação do serviço.
›› Renda para suportar aumento na conta de luz, água, alimentação,

produtos de higiene, dentre outros.
›› Presença de cuidador (possuir um familiar ou cuidador responsável

disponível para dar continuidade e realizar orientações e cuidados
necessários ao paciente).
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»» Clínicos:
›› Estabilidade hemodinâmica.
›› Necessidade de cuidados técnicos profissionais (curativo, aspiração

endotraqueal, medicações endovenosas, transfusão sanguínea,
orientação ao cuidador para cuidados de vida diários, reabilitação
motora, pulmonar, dentre outros).
Existem algumas tabelas que foram desenvolvidas para apoio na

avaliação do paciente, dentre elas a Associação Brasileira de Empresas
de Medicina de Internação Domiciliar (ABEMID) e Núcleo Nacional
das Empresas e Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD).
Conheça o NEAD em:
<http://www.neadsaude.org.br/>
Entenda como funciona as tabelas: NEAD e ABEMID em:
<http://www.fiscosaude.com.br/admin/wp-content/uploads/2015/02/
Cartilha_Internacao_Domiciliar_Fisco-Saude_.pdf>
O público alvo normalmente são indivíduos com problemas neurológicos, como:

Alzheimer e Parkinson;  indivíduos com sequelas de AVC e neoplasias;  deficientes
físicos e mentais;  indivíduos na recuperação pós-cirúrgica.
»» Administrativos:
›› Cobertura (no caso das operadoras de planos de saúde, existem

coberturas pontuais e diversificadas).
›› Autorização do médico assistente.
Figura 9.
Fonte: <http://guiadoestudante.abril.com.br/blogs/melhores-faculdades/files/2011/09/enfermagem-post-melhores.jpg>
16
Após a análise dos quatro critérios de elegibilidade: social, econômico, clínico e

administrativo, cabe ao(s) avaliador(es) definir(em) o tipo de assistência que será
prestada, o que pode ser de caráter orientativo ou assistencial (atendimento/ internação).
Em suma, o processo de inclusão dos pacientes nos serviços Home Care deve ocorrer
necessariamente por indicação médica, com o consentimento informado do paciente (se
incapacitado de assinar, ou paciente menor de idade; autorização da família); estrutura
física do ambiente de tratamento compatível com a infraestrutura necessária para os
cuidados profissionais e instalação de equipamentos médico-hospitalares e acesso
geográfico, sendo averiguado previamente antes do início dos serviços.
A composição da equipe que realizará o atendimento é algo que deve ser definido
inicialmente mas posteriormente com a evolução do paciente isso pode ser alterado, o
mesmo cabe para os materiais e equipamentos necessários na prestação da assistência.
Vale lembrar que a avaliação dos critérios de elegibilidade deve compor a análise
do acompanhamento e necessidade dos cuidados de enfermagem; bem como de
visitas técnicas (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogas,
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogas); reabilitação com fisioterapia motora e/ou
respiratória; tratamento da dor e reabilitação; educação para uso de prótese.
A assistência para prevenção, promoção e reabilitação também podem ser incluídos no

plano terapêutico domiciliar, sempre respeitando os critérios de elegibilidade, cabendo
acrescentar o controle de exames de rotina para doenças crônicas; vacinação; educação
alimentar; assistência ao idoso, assistência ao deficiente físico.
Figura 10.
Fonte: <http://www.clipartbagus.com/wp-content/uploads/free-clip-art-retirement-home-pix-for-home-care-clipart-gboi379a.jpg>
Plano de tratamento inicial é o documento descritivo específico para cada caso,

sendo prescrito no ato da admissão pelo médico responsável pela internação
hospitalar e/ou pela equipe responsável pela assistência domiciliar.
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Ele deve contemplar a estrutura de recursos humanos, infraestrutura mínima

do domicílio do paciente, materiais, medicamentos, equipamentos, retaguarda
de serviços de saúde, cronograma de atividades dos profissionais, logística dos
atendimentos e o tempo de permanência do paciente no serviço.
Devendo ser periodicamente revisado de acordo com a evolução/acompanhamento

do paciente, registrando a data de revisão e a assinatura do responsável pela
revisão.
Figura 11.
Fonte: <http://profono.com.br/config/imagens_conteudo/produtos/imagensGRD/GRD_adic01_124_Imagem%201.jpg>
Orientação domiciliar: indicado para aqueles pacientes que não precisam

de cuidados técnicos de um profissional da saúde mas tem uma incapacidade
parcial ou total física e/ou saiu de uma internação hospitalar com uma doença
nova, a qual requer orientações sobre determinados cuidados simples, que
podem ser realizados pelo próprio paciente e/ou cuidador.
É oferecido orientação e treinamento básico que seja de enfermagem, fisioterapia

e nutrição, dentre outros, visando a divisão de responsabilidades e participação
do paciente e/ou familiares nos cuidados prescritos.
Ex.: Uso de comadres, mudança de decúbito, higiene pessoal, preparação de

dietas, limpeza de sondas, cuidados com ostomas etc.
A periodicidade das visitas é definida pela equipe por meio do Plano de Ação.
A orientação domiciliar também é usada para atendimento ao recém-nascido
prematuro com alta precoce. Estabelece-se uma sequência de orientações para
a mãe, visando melhora na qualidade de vida do bebê, cria-se um programa que
visa fundamentalmente uma melhor integração entre o paciente e sua mãe, sua
família e seu ambiente, estimulando também o aleitamento materno exclusivo,
e oferecendo apoio técnico à mãe.
Atendimento domiciliar: visa à realização de procedimentos técnicos

de qualquer profissional de saúde (médico, enfermeiro, auxiliar/ técnico de
enfermagem, fisioterapeuta, dentre outros). A equipe estará capacitada a realizar
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estas atividades, como por exemplo: medicações endovenosas, curativos, sessões

de fisioterapias, passagem de sonda e higiene, dietas especiais, cuidados pré e
pós-operatórios, soroterapia etc.
Internação domiciliar: esta é uma alternativa de atendimento, na qual se

tem um preparo maior visto que será interrompida a internação hospitalar para
o domicílio, dando continuidade ao tratamento, o que não significa que será
igual ao hospital mas sim, que a evolução de alta hospitalar será concluída na
residência.
Independente dos critérios de elegibilidade cabe sempre ao paciente ter acesso a um

serviço móvel de atendimento para urgências e/ou emergências, onde deverá ser enviado
ao domicilio sempre que no atendimento telefônico for constatado uma situação que se
configure como emergência (casos médicos agudos, com risco de morte imediato) e/ou
de urgência, (casos médicos agudos, com sofrimento intenso e sem possibilidade de
locomoção), ou até mesmo algumas empresas que prestam o serviço de Home Care contam
com o pronto atendimento (casos médicos agudos, em que não existe o componente do
risco de vida imediato, nem o sofrimento intenso e impossibilidade de locomoção, mas
que necessita avaliação e tratamento médico em curto espaço de tempo).
Os benefícios deste tipo de atendimento são imensos, reduzindo em mais de 70% a

mortalidade dos casos cardiológicos por exemplo, onde uma abordagem bem feita na
primeira hora do aparecimento dos sintomas é essencial.
A orientação desta equipe é de resolver o problema em casa, o que é possível em cerca

de 80% dos casos (o que para os planos de saúde significa uma considerável redução
de custos).
Exemplos de plano de cuidados:
»» Dependência total: aplicar, banhar, executar, lubrificar, ministrar, pesar

etc.
»» Dependência parcial (ajudar): ajudar, acompanhar, auxiliar, facilitar,

fornecer, permitir etc.
»» Dependência em nível de orientação: orientar, esclarecer, debater,

discutir, explicar, informar etc.
»» Dependência em nível de supervisão: observar, controlar, avaliar,

inspecionar, supervisionar etc.
»» Dependência em nível de encaminhamento: encaminhar, conduzir,

dirigir etc.
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A identificação dos critérios de elegibilidade pode ser feita por meio de uma avaliação
médica, de enfermeiro e/ou assistente social. Quando necessário, pode-se solicitar
outros profissionais tecnicamente específicos para essa ação.
Normalmente as operadoras de planos de saúde brasileiras fazem o processo de

captação dos pacientes, visando à redução de custos, por meio da auditoria médica e de
enfermagem dos hospitais.
Cabe ressaltar que pacientes em fase terminal, ou seja, cujo óbito é esperado, e para o qual
exista um plano específico de transição para morte ou programa de cuidados paliativos,
poderá ser incluído no programa de acordo com os critérios da fonte pagadora.
Critério de alta ou desligamento

»» Fonte pagadora (bloqueio ou falta de financiamento).
»» Quando não ocorrer colaboração da família.
»» Quando ocorrer óbito.
»» Pacientes que demonstrem não haver alterações que indiquem

necessidade da continuidade das práticas terapêuticas.
»» Pacientes com reabilitação funcional parcial ou total, que possibilitem

autocuidado.
»» Pacientes que não mais se enquadrem nos critérios de admissão do

programa.
Tempo de permanência
»» Dependerá da evolução clínica do paciente, a patologia que possui, e

a fase em que se encontra a doença. Este tempo será variável.
»» De curta permanência para os casos de pacientes em reabilitação

motor ou cirúrgico e orientação/controle das patologias subagudas.
»» De longa permanência para as patologias crônicas e pacientes

terminais.
20
CAPÍTULO 3
Atribuições e composição da equipe
multiprofissional
Figura 12.
Fonte: <http://www.fisioespecial.com.br/wp-content/uploads/2012/10/equipe-multidisciplinar.png>
A equipe na área de Home Care deve ser multidisciplinar, sendo que resgatando um
pouco sobre a formação dos profissionais de saúde que prestam essa modalidade de
assistência, cabe destacar que a grande maioria vem da saúde pública.
A saúde pública tem suas origens na medicina preventiva ou social com forte influência
da epidemiologia. A formação dos profissionais de saúde deve envolver as questões
sobre o cuidado no domicílio. Uma vez que o domicílio, indivíduo e sua família devem
ser percebidos como integrantes de um contexto muito mais do que um espaço físico,
em uma percepção mais ampla.
Pensando no Home Care, todos os profissionais de saúde podem participar desta

modalidade de assistência, entretanto, devem ter bem claro quais as indicações e critérios
de elegibilidade do paciente, bem como quando e por quanto tempo estarão inseridos no
plano terapêutico domiciliar.
Deve-se ter em mente que a composição da equipe dependerá do atendimento a ser

oferecido.
A seguir, descreveremos brevemente o papel dos principais profissionais de saúde

inseridos no dia a dia dos pacientes em Atenção Domiciliar, independente do tipo
de programa.
21
Médico clínico
Figura 13.
Fonte: <http://www.maispb.com.br/wp-content/uploads/2015/02/M%C3%A9dico.jpg>
Médico, segundo a Resolução no 1.668 do Conselho Federal de Medicina publicada

em 3 de Junho de 2003, tem como atribuição principal a coordenação da equipe
multidisciplinar e a eleição de pacientes a serem contemplados por este regime de
internação e, também, a responsabilidade pela manutenção da condição clínica desses.
É este profissional que avalia e indica a modalidade domiciliar, sendo responsável pelo
programa da mesma maneira que no hospital.
No caso do momento onde o paciente está ainda inserido no ambiente hospitalar, cabe
ao médico titular do paciente indicar e autorizar a alta para o Home Care, podendo ele
continuar ou não prestando assistência ao sujeito no domicílio.
Qualquer caso ou procedimento com prescrição médica que contenha indicação

clínica para internamento hospitalar pode, também, ser considerado indicado para o
Internamento Domiciliar, desde que, o paciente se enquadre nos critérios de inclusão,
que o custo/benefício para a fonte pagadora seja vantajoso, que a segurança física e
mental do paciente, dos familiares, dos cuidadores informais ou formais seja favorável
e que haja o consentimento escrito dos envolvidos no processo.
O médico também pode atuar junto às operadoras de planos de saúde e/ou internamente
nas empresas prestadoras de serviço domiciliar como coordenador do serviço.
Em nenhuma hipótese o médico coordenador pode assumir como seu, o paciente

encaminhado para o programa domiciliar. O médico assistente tem sempre a primazia
de continuar cuidando do seu paciente.
Interconsultas – quando necessário especialistas em domicílio, pode-se solicitar sem

problemas a visita do médico. As especialidades mais comuns a serem requisitadas são:
gerontologia, geriatria, ortopedia, clinico geral.
22
Enfermagem
Figura 14.
Fonte: <http://www.cantuemfoco.com.br/wp-content/uploads/2015/08/Enfermeira-saud%C3%A1vel-escolhe-morrer-aos-75-
anos-em-cl%C3%ADnica-de-suic%C3%ADdio-porque-n%C3%A3o-queria-envelhecer.jpg>
A equipe de enfermagem está inserida na grande maioria das vezes na atenção domiciliar.
O profissional de enfermagem desenvolve diversas atividades nos serviços de Home
Care, as quais estão descritas na legislação da profissão seja em níveis de menor, média
e alta complexidade, destacando quatro funções principais, que são:
»» a assistencial, que pode ser resumida na identificação, diagnóstico,

prescrição e avaliação sobre a prestação do cuidado de saúde e enfermagem
a ser realizado em domicílio do cliente, família e/ou grupo social;
»» a administrativa, que concebe e organiza a assistência de enfermagem em

serviços de saúde público e privado na área de Home Care. Define normas
do pessoal de enfermagem, nos serviços de saúde público e privado,
avaliando o planejamento e a execução das atividades de enfermagem
em Domicílio Home Care junto ao cliente em residência;
»» a função de pesquisa, onde se aplica metodologia de investigação

atendendo ao Código de Ética da Enfermagem; e
»» a função educativa, responsável por conceber e promover processos

construtivos, que visem à melhoria da qualidade de vida do cliente, família
e/ou grupo social em domicílio, com atuação na formação, preparo e
qualificação de pessoal de enfermagem em Domicílio Home Care.
A Equipe de Enfermagem deve ser composta por profissionais habilitados. Deverá prever
o Enfermeiro Responsável Técnico pelo período de tempo necessário ao cumprimento das
responsabilidades ético-profissionais determinadas em lei, e priorizando a Sistematização
da Assistência de Enfermagem.
23
O Técnico/auxiliar de Enfermagem, por Lei, somente poderá atuar mediante delegação

e supervisão do Enfermeiro (artigo 15 da Lei no 7.498/1986).
O Auxiliar/técnico em enfermagem é o profissional de nível médio (curso especializado

em enfermagem), pode ou não permanecer no domicílio; presta assistência pelo
período estabelecido pelo enfermeiro supervisor; se o paciente necessitar de cuidados
24h/dia, é esse profissional que permanece na residência, devendo passar o plantão
no máximo em 12h, respeitando a legislação do dimensionamento de pessoal, até que
outro profissional assuma o plantão.
Sempre se deve respeitar o plano terapêutico para a inclusão deste profissional no

domicílio, lembrando que ele não é um cuidador.
O enfermeiro tem o papel de facilitador do processo de ajudar o indivíduo e sua família

a se determinarem para o cuidado de si por meio de inúmeras estratégias, incluindo a
educação, o advogar e o gerenciar.
Cabe ser educador no cuidado domiciliar, pois envolve tanto o ensino do paciente quanto
dos familiares, sendo uma das mais significativas ações atribuídas a enfermagem no
domicílio.
Principais atividades desenvolvidas por enfermeiros:
Capacitação do(s) cuidador(es) na assistência ao paciente que acaba de ter alta hospitalar,
através de orientações, treinamentos. Executa aulas de treinamento aos cuidadores;
nas visitas de enfermagem não esquecer de orientar higiene, cuidados com sondas e
ostomias; curativos. Executa aulas de treinamento aos auxiliares de enfermagem da
equipe. Participa da primeira avaliação domiciliar juntamente com a Assistente Social.
Realiza visitas aos pacientes internados no hospital.
O profissional de enfermagem deve ser capacitado a avaliar o paciente em parâmetros

globais:
»» avaliação de nível funcional do paciente;
»» condições psicossociais do paciente;
»» avaliação do paciente e do cuidador informal quanto as suas capacidades

de exercer as tarefas necessárias para cuidar;
»» avaliação do meio ambiente onde o tratamento ocorrerá;
»» nível de segurança tanto do paciente quanto dos cuidadores formais e

informais;
24
»» requisitos de funcionalidade e manutenção do ambiente de cuidados;
»» recursos de transporte/remoção para o paciente;
»» habilidade do paciente, apoio social, grupos de apoio e resgate espiritual

e social.
Psicólogo
Figura 15.
Fonte: <http://www.karenferreira.psc.br/wp-content/uploads/2013/11/psicologo.jpg>
Responsável por analisar a condição comportamental dos familiares, estabelecendo e

registrando em laudo circunstanciado, a condição psicológica desses. Além de propiciar
apoio psicoterapêutico aos pacientes, familiares e cuidadores.
Em algumas situações, esse profissional faz a terapia específica como tratamento ao paciente.
Assistente social
Figura 16.
Fonte: <http://www.spasaude.org.br/dicas/dicas_19/dicas.jpg>
Esse profissional tem a responsabilidade de fazer a prévia avaliação das condições sociais
do domicílio que irá receber o paciente, formulando o relatório e discutindo com a equipe
sobre a viabilidade de prestar o atendimento.
Cabe também dar apoio as orientações quanto ao acesso de benefícios e concessões

sejam publicas e/ou privadas à família e ao cuidador.
25
Atividade desenvolvida: promove a interação família – paciente. Promove suporte

psicossocial aos familiares para os devidos cuidados ao paciente, interfere quando
detectado algum problema de ordem familiar que possa prejudicar a recuperação do
paciente. Analisa os custos e prazos de tratamento. Supervisiona o trabalho burocrático
do programa. Participa da primeira avaliação no domicílio, para levantamento de dados:
do ambiente familiar e averiguação do ambiente físico para constatação e adequação se
necessário deste espaço para atendimento ao paciente.
Figura 17.
Fonte: <http://cursosabrafordes.com.br/webroot/img/cur_cursos/foto_1395169119.png>
Nas visitas da assistente social cabe: orientações quanto ao processo de óbito; visitas
pós- óbito; rotinas; doação e empréstimo de materiais e gerenciamento de recursos.
Fisioterapeuta
Figura 18.
Fonte: <http://clinicaelman.com.br/conteudo/fisioterapia.jpg>
A realização do atendimento fisioterapêutico no domicílio é um desafio. Acostumado pela

sua formação a realizar tal atendimento em âmbito hospitalar, o profissional encontrará
no ambiente domiciliar, características específicas que diferem das encontradas no
hospital, principalmente no que diz respeito ao relacionamento com paciente/familiar e
aos recursos terapêuticos disponíveis.
O convívio mais próximo e constante entre terapeuta, paciente e familiar dentro do

ambiente domiciliar, possibilita a existência de um vínculo terapeuta-paciente baseado
26
em respeito, confiança e afeto, e que poderá permitir ao profissional encontrar caminhos

terapêuticos alternativos para atingir seus objetivos.
O fisioterapeuta deverá procurar adaptar-se ao ambiente domiciliar de cada paciente,

desenvolvendo um senso de percepção, criação e improviso, buscando a utilização dos
recursos que cada domicílio apresenta, visando assim, extrair ao máximo os possíveis
resultados terapêuticos com cada paciente. Pequenas adaptações são muitas vezes
necessárias para atingir determinados objetivos terapêuticos específicos.
A abordagem do profissional fisioterapeuta deverá ser global, com uma visão holística
do paciente, proporcionando um tratamento não somente específico ao problema
diagnosticado, mas principalmente às limitações impostas ao paciente, visando ao
máximo à funcionalidade das ações praticadas nas atividades de vida diária.
As condutas fisioterapêuticas propriamente ditas a serem realizadas no domicílio não

divergem muito das realizadas no ambiente hospitalar. Os objetivos terapêuticos muitas
vezes são os mesmos, apenas diferindo um pouco na forma de atingi-los, em função do
aproveitamento dos recursos presentes no domicílio.
Atividades desenvolvidas: promove o tratamento de doenças ou sequelas de

traumatismo do aparelho de sustentação do corpo (ossos, articulações) do aparelho
locomotor (músculos, nervos) do aparelho respiratório (pulmões) através de agentes
físicos (água, calor, eletricidade, vibrações) e por movimentos (exercícios) impostos aos
diferentes segmentos dos membros ou troncos, reabilitando, reeducando e prevenindo
deformidades ósseas e articulares.
Nas visitas de fisioterapia deve-se realizar: reabilitação; orientações para fisioterapia

motora e/ou respiratória; prevenção de quedas.
Também é um profissional que avalia intercorrências.
Nutricionista
Figura 19.
Fonte: <http://www.alimexbrasil.com.br/wp-content/uploads/2015/09/nutricionista-manzana.jpg>
27
A nutricionista tem suas atribuições definidas por meio da portaria no 112 do Conselho
Regional de Nutricionistas publicada em 2000, que diz que ele participará do processo
de indicação, evolução e avaliação da nutrição oral, enteral e/ou parenteral, em que
deverá classificar o atendimento segundo níveis de assistência em nutrição (primário,
secundário e terciário), conforme necessidades dietoterápicas e/ou fatores de riscos
individuais e ambientais.
Atividades desenvolvidas: Dá suporte nutricional, uma vez que este suporte adquire
grande importância no tratamento de pacientes clínicos ou cirúrgicos. Cuida para
que, o estado nutricional influencie diretamente na, recuperação e baixa permanência
hospitalar, nos processos de cicatrização, resposta inflamatória, imunidade celular etc.
Nas visitas do nutricionista deve ofertar: orientações gerais; dieta enteral; dietas específicas.
Também pode efetuar visitas para avaliação de intercorrências.
Fonoaudióloga
Figura 20.
Fonte: <https://www.iped.com.br/_upload/content/2015/01/08/fonoaudiologia-home-care.jpg>
As atividades do profissional de fonoaudiologia no serviço de Home Care são semelhantes

ao hospitalar, porém no domicílio ele tem um olhar diferenciado para a preparação dos
cuidadores e corpo da enfermagem em alguns procedimentos, com imediata melhora
ou redução de alguns sinais, para após a alta hospitalar.
Principalmente para os pacientes com sonda nasoenteral, este profissional orienta

quando aos riscos de broncoaspiração. Também é possível atuar no setor administrativo
da instituição.
O plano terapêutico de visitas multiprofissionais é personalizado, individualizado, e de

acordo com os critérios de elegibilidade do paciente, independente do profissional que
atua na assistência, o sistema pode ser realizado por meio de:
28
»» Visitas semanais: Realizada frequentemente aos pacientes de atendimentos

e internações domiciliares. Seguindo um cronograma que estabelece
quais profissionais estarão presente nesta visita.
Obs.: a frequência destas visitas dependerá do estado do paciente, sua

evolução e tipo de atendimento a ser oferecido.
A equipe multidisciplinar que prescreve os cuidados necessários e

encaminha o relatório quando necessário para o médico responsável.
Estes relatórios enviados ao médico responsável contêm a evolução do
estado clínico, solicitação de retorno ao consultório e, posteriormente,
alta do atendimento domiciliar.
»» Visitas mensais: indicado aos atendimentos e orientações domiciliares.
»» Visitas de urgência: necessário ter infraestrutura para oferecer este tipo

de atendimento, pois a equipe e veículo precisam estar à disposição em
período integral.
»» Primeira visita: a primeira visita consiste na avaliação.
29
PACIENTE E FAMÍLIA EM UNIDADE II
HOME CARE
CAPÍTULO 1
Relacionamento com a família
Figura 21.
Fonte: <http://www.megajuridico.com/wp-content/uploads/2015/05/familia.jpg>
O cuidado domiciliar pode ser uma oportunidade significativa para que a autonomia
do indivíduo e da família concretize-se, já que o cuidado no domicílio do usuário,
paciente/cliente e família é uma ação e atitude, pois, mais do que um fazer, é um
momento em que a enfermeira está vivenciando com o indivíduo e a família situações
de saúde-doença, em seu habitat, de relações e de significado de vida.
Experienciar o cuidado domiciliar na perspectiva de compartilhar com o indivíduo e

sua família a busca da autonomia é um desafio e uma meta, visto que, existem inúmeras
situações de cuidado, ter o objetivo de acompanhá-lo no desenvolvimento de sua
busca para o cuidado de si com o mínimo de dependência de outros é muitas vezes
um chamamento para descobrir formas e possibilidades de vivência de uma vida digna
e com saúde. É também uma meta porque um dos objetivos de cuidado domiciliar é
que o indivíduo e sua família possam capacitar-se para seu próprio cuidado e que isto
aconteça nas mais diferenciadas condições de viver.
A equipe multidisciplinar possui papel de facilitadora do processo de ajudar o indivíduo

e sua família a se autodeterminarem para o cuidado de si com inúmeras estratégias,
30
PACIENTE E FAMÍLIA EM HOME CARE │ UNIDADE II
incluindo a educação, o advogar, assim como gerenciar o caso do paciente e seus

familiares.
O processo de educação em saúde deve ser implementado no cuidado domiciliar

envolvendo o ensino do autocuidado, assim como dos cuidadores e/ou família.
Ensinar o cuidado é necessário, entretanto, deve-se observar e respeitar a capacidade, o

grau de compreensão e a possibilidade de ação dos cuidadores/familiares.
Figura 22.
Fonte: <http://virusdaarte.net/wp-content/uploads/2013/08/ansie1.png>
O processo da assistência domiciliar deve-se considerar que o paciente, família e

cuidador deve ter autonomia, responsabilidade e habilidade para suportar toda a
mudança da própria dinâmica familiar.
A equipe multiprofissional deve estar atenta e preparada para ter um relacionamento

interpessoal para com os pacientes, familiares e cuidadores. As bases do trabalho no
domicílio são o paciente, a família, o contexto domiciliar e os cuidadores. A equipe que
trabalha no domicílio dos indivíduos precisa ter competência e perfil próprios.
Figura 23.
Fonte: <http://cuidadores.unir.net/images/stories/virtuemart/product/mc_cuyde.jpg>
31
UNIDADE II │ PACIENTE E FAMÍLIA EM HOME CARE
O trabalho sistematizado é acentuado por comunicação, ética e profundo respeito

humano pela vivência das famílias. É também uma oportunidade única para empreender
os melhores cuidados de saúde às pessoas e seus relacionamentos em seu local mais
íntimo e privado da existência: o lar.
Figura 24.
Fonte: <https://shareforthefuture.files.wordpress.com/2015/03/pais_filhos_031213_1.jpg>
Cabe lembrar, que a organização do serviço deve se centralizar nas metas, na efetividade
e eficácia, preconizando atividades que se traduzem por quantas vezes determinada
ação é realizada e quem a realizou.
O número de vezes que determinado paciente, familiares e seu domicílio receberem

visitas ou atendimentos devem ser avaliados frequentemente, observando pertinência
do cuidado que foi ou não prestado.
O domicílio, o indivíduo e sua família devem ser percebidos como integrantes de um

contexto que é muito mais do que um espaço físico, deve ser percebido com um significado
mais amplo, pois é um conjunto de coisas, eventos e seres humanos correlacionados
entre si e de certo modo, cujas entidades representam caráter particular e interferente
mútuo e simultâneo.
É preciso considerar que a casa e seus integrantes têm diferentes realidades, culturas,
valores e crenças e uma totalidade e multidimensionalidade inerentes.
O contexto familiar engloba questões sociais, econômicas, culturais e relacionais que

adquirem uma perspectiva especial, a qual deve ser observada pela enfermeira ao
realizar o cuidado domiciliar. É necessário atentar aos padrões culturais deste indivíduo,
família e comunidade, respeitando suas tradições, hábitos, sentimentos e necessidades,
a fim de enaltecer a humanização e a autonomia dos envolvidos no cuidar.
O sucesso do cuidado domiciliar está em olhar o indivíduo e sua família em seu contexto,
visualizando e considerando seu meio social, suas inserções, seu local de moradia, seus
hábitos e relações e qualquer outra coisa ou situação que façam parte de seu existir e
estar no mundo.
32
O cuidado domiciliar envolve a família e sua vida doméstica e a inserção na dinâmica

política e econômica da sociedade como um todo, reforçando os laços sociais, as redes de
solidariedade de cada comunidade. Outro aspecto importante a considerar é o cuidador.
O Ministério da Saúde define cuidador como a pessoa que mais diretamente presta
cuidados, de maneira contínua e regular, podendo ou não, ser alguém da família.
Suas atribuições devem ser pactuadas entre indivíduo, família, equipe e cuidador,
democratizando saberes, poderes e responsabilidades.
Figura 25.
Fonte: <http://cursocuidador.com/wp-content/uploads/2015/05/40708.jpg>
Existem dois tipos de cuidadores: o formal e o informal.
»» Formal: provê cuidados de saúde ou serviços sociais para outros, em função

de sua profissão e usa suas habilidades, a competência e a introspecção
originadas em treinamentos específicos.
»» Informal: leigo ou familiar provê de cuidados e assistência para outros, mas

sem remuneração. É uma expressão de amor e carinho por um membro da
família, amigo ou simplesmente por outro ser humano em necessidade.
No cuidado, é importante saber quem cuida do doente. Uma questão que deve ser
analisada é: Se não faz por livre escolha ou porque as circunstâncias determinaram?
Isto tem como consequência a possibilidade de busca da autonomia ou não.
É necessário que se determine junto ao cuidador quais ações vai realizar para cuidar;
qual a periodicidade de fornecimento de orientações para cuidar; como será feito; quem
e quando fará a supervisão das ações de cuidado.
A idade e a escolaridade, assim como tempo de cuidado, são importantes aspectos a

serem observados pela enfermeira e equipe de saúde ao realizarem o cuidado domiciliar.
33
Figura 26.
Fonte: <http://www.ensinoeconhecimento.com.br/imagem/produto/cuidador-de-idosos-1448968116-big.jpg>
Deve-se ter em mente que se ensina a família a realizar procedimentos e estes devem
ser simples, que fazem parte do arcabouço de cuidados de vida diários e não de cunho
técnico-científico de qualquer profissão (exemplo: tratamento de feridas, uso de cateteres
e sonda, limpeza de vias aéreas e outros).
Cabe aos profissionais ofertar a possibilidade de capacitação do cuidador e família ao

cuidado, porém sempre atento ao que pode ou não delegar/ ensinar. Essa sensibilidade
e capacidade técnica-científica para estabelecer metas de cuidado factíveis à realidade
de saúde-doença são fundamentais.
Os profissionais de saúde devem devolver à família/ cuidador e/ou indivíduo sua

condição plena de gerenciamento de uma vida digna, possibilitando o autocuidado.
O indivíduo e sua família são senhores de suas escolhas, por isso é necessário propiciar
condições materiais e emocionais para fazê-las, adquirindo competências para tanto a
partir de um sistema formal de prestação de cuidados em saúde.
Para ocorrer o cuidado domiciliar, na realidade brasileira, é preciso a presença do

cuidador porque uma parcela ínfima da população pode arcar com os custos financeiros
de cuidados de enfermagem privados, muitas vezes doze, 24 horas por dia, durante
semanas, meses e, às vezes, até anos, dependendo do quadro clínico do familiar
adoentado. Portanto, sem a presença do cuidador, não há o cuidado domiciliar.
O cuidador “é o grande depositário das orientações da equipe de profissionais responsável

pelo doente”, é o indivíduo que assume o cuidado do familiar adoentado e representa
o elo entre doente, família e equipe de profissionais de saúde. É o braço direito da
atenção domiciliar.
34
Um bom treinamento é essencial ao cuidador, mas para assegurar que este trabalho
seja eficaz e de qualidade para o doente, a equipe que o treinou deve supervisioná-lo
rotineiramente e também pela evolução do estado do paciente é possível verificar a
efetividade do cuidado realizado, embora não se descarte a possibilidade de os profissionais
de saúde estarem envolvidos diretamente no dia a dia do doente.
Esta forma de cuidado profissional diminui as oportunidades de criação de problemas

éticos e legais de exercício das profissões.
Para que o profissional de saúde realize o cuidado domiciliar a preparação, o ter atitudes, o
aceitar o desafio que cuidar nas residências apresenta e o querer fazer são imprescindíveis.
O desenvolvimento do cuidado domiciliar exige que o mesmo se disponha e prepare

para cuidar. Deste modo, torna-se apto a cuidar e para isto desenvolve suas qualidades
profissionais como sensibilidade e atributos tais como maturidade, educação, saber entrar
nos lares, saber conversar, ser flexível, criativo, ter objetivos de cuidado, entre outros.
O cuidado domiciliar demanda por parte da equipe de saúde, o relacionamento

profissional, que deve ser interpessoal, englobando a equipe, o indivíduo e a família.
Este relacionamento é particularmente um dos maiores desafios, pois é no seu
desenvolvimento que se constrói a possibilidade de autonomia ou a sujeição e
dependência dos indivíduos e familiares com relação aos cuidados de sua saúde.
É preciso o comprometimento ético dos profissionais de saúde, tendo o objetivo de

construir com o paciente e seus entes essa independência e autonomia de cuidados em
saúde, minimizando o estado de sujeição.
É preciso delegar à família e ao cuidador o cuidado, mas para isto é necessário que num
primeiro momento esta família seja instrumentalizada a cuidar e que haja cuidados
especiais por parte dos profissionais de saúde e depois o ensino do cuidado ao indivíduo.
Necessário se faz verificar as condições do indivíduo e sua família em assumir este

cuidado, sob o devido acompanhamento dos profissionais de saúde e muito especialmente
da enfermeira. É preciso delegar à família o seu real papel, a retomada de provedora de
cuidados de sua prole, contribuindo socialmente para uma vida plena de direitos de saúde.
Código de ética em Home Care

»» Agir de uma maneira que inspire segurança, confiança, honestidade
e respeito dos pacientes, dos empregados, dos colegas profissionais,
das organizações, do público em geral e do sistema de entrega de
serviços de saúde.
35
»» Proteger e preservar os direitos humanos de cada paciente, acreditando

que os direitos do ser humano são edificados com uma base
fundamental de princípios:
›› Respeito pela vida: todas as vidas são preciosas e devem ser

respeitadas.
›› Autonomia: todas as pessoas têm o direito de determinação própria.
›› Beneficente: nós devemos tentar fazer o bem.
›› No-maleficiente: o dever de não causar danos físicos, morais e ou

espirituais.
›› Fidelidade e devoção: fiel às responsabilidades profissionais e à

lealdade incondicional.
›› Justiça distributiva: todas as pessoas devem ser tratadas com justiça;

pessoas não podem ser objeto de discriminação sem uma justa causa.
»» Interagir com o paciente de uma forma honesta dando valor à

dignidade humana baseada no respeito, simpatia e compaixão,
sempre procurando suprir as necessidades físicas, psicológicas e
espirituais do paciente.
»» Cumprir com todas as leis e regulamentos que governam esta

modalidade de serviços, atividades profissionais e as leis da nação.
»» Tratar todos os funcionários com dignidade e respeito, e prover

oportunidades profissionais baseado em competências de trabalho,
sem discriminação de raça, cor, religião, nacionalidade, sexo, idade ou
deficiência física.
»» Manter empregados competentes e proficientes por intermédio da

promoção e desenvolvimento profissional, apoiado por um programa
eficaz de educação continuada.
»» Respeitar o sigilo profissional.
»» Manter o mais alto padrão de integridade pessoal e profissional, de

uma maneira que reflita positivamente a modalidade de Serviços
Extra-hospitalares de Saúde ou Home Care.
»» Ser honesto em todas as formas de informação pública e privada;

evitar informações falsas, enganosas, antiéticas e grosseiras, ou que
gerem decepções.
36
»» Evitar a exploração de relacionamentos profissionais com fins de

ganho próprio ilícito.
»» Lutar para o engrandecimento do ser humano.
»» Agir com transparência e honestidade para com o próximo.
»» Respeitar e promover a dignidade de nossos pacientes e colegas de

trabalho.
»» Utilizar o que existe de melhor na prática profissional, aplicar princípios

baseados na melhor e mais forte evidência médica e científica para a
melhora da condição de vida de nossos pacientes.
»» Manter a honra e respeito que o Home Care adquiriu no decorrer

de mais de duas décadas de serviços aos seus pacientes e clientes
corporativos.
Fonte: <http://portalhomecare.com.br/codigo-de-etica-em-home-care/>
Direitos dos pacientes em Home Care
»» O paciente tem direito a um atendimento humanizado, atencioso e

respeitoso por parte de todos os profissionais de saúde. Tem direito a
um local digno e adequado para seu atendimento.
»» O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome.
»» O paciente tem direito a receber um profissional adequado, presente

no local, receber auxílio imediato e oportuno para melhoria de seu
conforto e bem estar.
»» O paciente tem direito a identificar o profissional por crachá preenchido

com nome completo, função e cargo.
»» O paciente tem direito a consultas marcadas antecipadamente, de

forma que o tempo de espera não ultrapasse 30 dias para clínica
médica e 7 dias para especialidades.
»» O paciente tem direito de exigir que todo o material utilizado seja

rigorosamente esterilizado ou descartado e manipulado segundo
normas de higiene e prevenção.
»» O paciente tem direito de receber explicações claras sobre o exame a

que vai ser submetido e para qual finalidade será coletado o material
para exames.
37
»» O paciente tem direito a informações claras, simples e compreensivas,

adaptadas a sua condição cultural, sobre as ações diagnósticas e
terapêuticas, o que pode decorrer delas a duração do tratamento, a
localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia, qual
o instrumental a ser utilizado e quais regiões do corpo serão afetadas
pelo procedimento.
Fonte: <http://portalhomecare.com.br>
Aspectos psicológicos nos pacientes com

lesões cutâneas
Refletir sobre questões cutâneas e pele é refletir sobre o maior e mais externo órgão do
corpo humano, que fica exposto ao olhar do outro, e que delimita o mundo interno. A pele
é como uma roupagem contínua e flexível, que envolve e protege o indivíduo por completo.
Sabe-se que as doenças de pele trazem prejuízos na qualidade de vida dos pacientes,
sendo necessário bom conhecimento de seu impacto segundo a avaliação dos próprios
pacientes, com o intuito de buscar melhor manejo.
A vergonha, ansiedade e tristeza são mencionadas pelos indivíduos com a pele

comprometida, principalmente em áreas descobertas.
Esses pacientes, muitas vezes, impedem que seu ciclo social se expanda, deixando de
socializar-se com outras pessoas por medo do desprezo e do preconceito que enfrentará
por indivíduos que desconheçam sua patologia.
Torna-se claro, portanto, que alterações na aparência da pele geram um conflito de

identidade, de forma que seus sentimentos de rejeição e de exclusão, reais ou inferidos,
passam a ter um papel de destaque na vida desses pacientes.
Segundo Ted Grossbart, psicólogo de Boston, especialista em psicodermatologia, todas

as doenças de pele, independente da causa, têm impacto emocional.
Dessa forma, traços de depressão e isolamento podem ser observados e, em uma

sociedade que tanto valoriza o culto à beleza e à juventude, a estigmatização e a baixa
autoestima se seguem.
Uma hipótese que talvez explique a reciprocidade entre pele e psique seja a origem
embriológica comum do sistema nervoso central e da pele: o ectoderma.
Além disso, existe uma conexão entre o sistema nervoso central e o sistema imune que
ocorre na pele, já que as células de Langerhans possuem receptores para neuropeptídios
38
e produzem fatores neurotróficos, demonstrando mais uma vez o caráter bidirecional

das interações da pele e da mente.
O contrário também ocorre, conflitos psiquiátricos podem desencadear ou exacerbar

lesões dermatológicas.
É difícil estabelecer uma linha entre os distúrbios psicológicos desencadeados pelas

doenças de pele e as doenças de pele como gatilho psicológico.
Alguns exemplos de dermatoses em que essa separação torna-se difícil seriam: psoríase,
acne, dermatite atópica, hirsutismo e vitiligo.
Há também algumas afecções de pele que são primariamente psiquiátricas e o primeiro

profissional de saúde a se deparar com elas é o dermatologista. Como exemplos, temos:
a tricotilomania, a dermatite artefacta (lesões autoinfligidas na pele), transtorno
dismórfico corporal (preocupação exagerada sobre uma parte do corpo, imaginada ou
realmente presente), delírio de infecção parasitária (crença de que o corpo está infestado
por parasitas, em que o próprio paciente produz as lesões cutâneas que apresenta).
Deve-se pensar que a doença de pele ganha uma ênfase maior no que diz respeito à
expressão corporal da doença. Diferentemente das demais doenças, as dermatoses são
nitidamente expostas ao externo, sendo mais susceptíveis à estigmatização.
O paciente, portanto, tem que se adaptar não só à sua doença como também à exposição
desta. A pele, além de ser um órgão que nos expõe, é um órgão que nos protege, pois
estabelece um limite entre o “eu” e o “outro”.
39
CAPÍTULO 2
Biossegurança em domicílio
A assistência domiciliar deve ser considerada como um recurso a ser utilizado que
procura manter o cliente junto à sua família buscando-se o conforto e a recuperação,
reabilitação biopsicossocial, além de primar pela garantia dos mesmos princípios de
biossegurança a que os clientes teriam acesso na internação hospitalar tradicional
(COFEN).
A biossegurança é um conjunto de ações, medidas, normas e procedimentos técnicos,

educacionais, não apenas administrativos, considerados adequados e seguros, destinado
a controlar infecções e/ou contaminação, com foco na proteção, na manutenção da
saúde da população e do meio ambiente, prevenindo e eliminando riscos de doenças.
Cabe também a biossegurança prevenir e monitorar as atividades que possam interferir
ou comprometer a qualidade de vida dos trabalhadores de todos os ramos de atividades,
bem como na preservação do meio ambiente.
Figura 27.
Fonte: <http://www.odontomagazine.com.br/wp-content/uploads/2011/07/seguro-1024.jpg>.
A biossegurança atua na sociedade promovendo a conscientização sanitária

no aspecto sobre a importância da preservação ambiental com relação à
manipulação e ao descarte de resíduos, sejam químicos, tóxicos e potencialmente
infectantes, de saúde ou não. Portanto, pode-se dizer que a ela atua como
estratégia no desenvolvimento sustentável.
A avaliação dos riscos é um dos princípios básicos da biossegurança. Faz-se necessário

identificar as fontes de perigo que podem ocasionar eventos adversos caracterizando
os riscos, avaliando as probabilidades e consequências dos efeitos, intervindo no seu
gerenciamento para que a dose de exposição não se transforme em dano.
40
O conceito de biossegurança se fundamenta na premissa de que os riscos podem ser

identificados, avaliados e controlados.
Todo estabelecimento de prestação de serviços de saúde deve organizar uma

Comissão de Biossegurança que busque: padronizar e normatizar procedimentos
que regulamentem as normas de segurança; implementar as normas de
segurança preconizadas, prevenindo riscos de doenças a todos os usuários e ao
meio ambiente; identificar, classificar as áreas de risco, propor um gerenciamento
efetivo das ações de biossegurança, portanto, inclui o Home Care.
A biossegurança é regulamentada em vários países por um conjunto de leis, procedimentos

ou diretrizes específicas. No Brasil, a legislação de biossegurança entrou em vigor em
1995 com foco apenas na tecnologia de engenharia genética, estabelecendo os requisitos
para o manejo de organismos geneticamente modificados apesar de elevada incidência
de doenças ocupacionais em profissionais de saúde.
Figura 28.
Fonte:<https://antropovinismo.files.wordpress.com/2014/08/0425c-commoner_boneco.gif>.
A legislação vigente sobre a Biossegurança é a Lei no 8.974/1995, alterada pela Medida

Provisória no 2.191-9/2001, e seu decreto regulamentador (Decreto no 1.752/1995). Tais
normas criaram a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio), que editou,
de 1996 até 2002, 20 instruções normativas que regulam a matéria.
A Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio) é responsável pelas atribuições

relativas ao estabelecimento de normas, à análise de risco, à definição dos níveis de
biossegurança e à classificação de Organismos Geneticamente Modificados (OGM).
A CTNBio é composta por representantes de todos os ministérios envolvidos: da Ciência

e Tecnologia, Agricultura e Abastecimento, Meio Ambiente, Saúde, Educação, Trabalho
e Relações Exteriores, bem como a comunidade científica, o setor empresarial que atua
com biotecnologia, os representantes dos interesses dos consumidores e de órgãos
legalmente constituídos de proteção à saúde do consumidor. A CTNBio deve avaliar,
41
tecnicamente, todas as atividades desenvolvidas com o uso da engenharia genética

no Brasil.
Outras funções da CTNBio é a criação de normas e pareceres técnicos de segurança

referentes à proteção da saúde humana e do meio ambiente para atividades que
envolvam a construção, a experimentação, o cultivo, a manipulação, o transporte, a
comercialização, o consumo, o armazenamento, a liberação e o descarte de OGMs e
derivados e também dar apoio técnico-consultivo e assessoramento ao governo federal
na formulação, atualização e implementação da Política Nacional de Biossegurança
relativa aos Organismos Geneticamente Modificados (OGMs).
Figura 29.
Fonte: <http://pgrss.com.br/images/planeta.jpg>.
As empresas que desejam atuar no ramo de desenvolvimento de pesquisas com OGMs

devem ter o Certificado de Qualidade em Biossegurança fornecido pela CTNBio.
Existem algumas leis que se interligam com a biossegurança. Entre elas, a legislação
ambiental, disposta na Lei no 6.938/1981 que foi alterada em 2000 pela Lei no 10.165/2000;
a de Agrotóxicos, Lei no 7.802/1989 e o Decreto no 4.074/2002.
Texto complementar Lei no 6.938, de 31 agosto 1981.
Lei no 10.165/2000. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/

L10165.htm>.
Lei no 7.802/1989. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/

l7802.htm>.
Decreto no 4.074/2002. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/

decreto/2002/d4074.htm>.
42
A norma regulamentadora 32 e suas

implicações sobre os trabalhadores de
enfermagem
Maria Lúcia do Carmo Cruz Robazzi; Maria Helena Palucci MarzialeI
Nos Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS), há muitas ocasiões em que os membros

da equipe de enfermagem enfrentam situações de risco no trabalho considerando-as,
entretanto, corriqueiras, não lhes dando a devida importância e pouco fazendo para que
não se repitam. Evidências científicas têm mostrado que esses trabalhadores submetem-se
aos vários agentes de riscos ocupacionais em seus ambientes de trabalho e nem sempre
utilizam Equipamentos de Proteção Individual (EPI).
São diversos os riscos ocupacionais a que estão submetidos os trabalhadores da área da

saúde; entre eles encontram-se os riscos biológicos, os físicos, os químicos, os psicossociais
e os ergonômicos. Tais riscos predispõem os trabalhadores a se tornarem enfermos e a
sofrerem acidentes de trabalho (AT), quando medidas de segurança não são adotadas.
No cotidiano do trabalho de enfermagem é comum observar-se situações de risco,

tais como: administração de banhos no chuveiro nos pacientes, com os trabalhadores
utilizando sacos de lixo amarrados nos pés, para protegê-los, devido à ausência de
EPI apropriados; após a realização de coletas de sangue e outros líquidos corpóreos
veiculadores de microrganismos patogênicos, muitos trabalhadores transportam
seringas, agulhas e outros instrumentos pelos corredores dos EAS, sem proteção,
até esses serem depositados em caixas de descarte, localizadas longe dos locais das
coletas e muitas vezes com a capacidade esgotada, não sendo observados os limites
estipulados pelo fabricante. Há a presença de trabalhadores com calçados abertos,
bem como portando adornos os quais lhes facilitam a possibilidade de contaminação.
Além disso, sofrem quedas e consequentes AT por escorregarem em chãos lisos dos
estabelecimentos de saúde; trabalhadores trajando uniformes desses EAS deslocam-se
dos seus locais de trabalhos até os meios de transporte coletivos e daí para suas casas,
sem ter tido oportunidades de mudar as suas roupas após a jornada laboral.
Situações dessa natureza foram detectadas pelo Grupo Técnico (GT) encarregado de
elaborar o texto da nova Norma Regulamentadora (NR). Esta norma recebeu o número
32. A construção do texto dessa NR foi experiência ímpar, diante do pioneirismo da
iniciativa, por parte do Ministério do Trabalho e Emprego do Brasil (MTE), atendendo às
várias solicitações nesse sentido, das entidades que representam as diversas categorias
de trabalhadores da saúde. Em 2002, a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (EERP-USP) foi chamada, através do GT, constituído de
auditores fiscais do MET, para participar da construção dessa norma.
43
Desde as primeiras reuniões, para o GT, tornou-se inequívoca a necessidade de se ter

um texto normatizador oficial no país para a área da saúde, havendo consenso que
essa era uma oportunidade importante e inquestionável de se regularizar as diversas e
problemáticas questões que a envolvem. A partir daí, reuniu-se material bibliográfico
sobre os diversos problemas encontrados entre os trabalhadores da saúde. O GT passou
a ter reuniões de trabalho e, após intenso e cuidadoso estudo, foi decidida a elaboração
do texto da NR 32 por tipos de riscos ocupacionais e não por locais específicos dos
estabelecimentos de saúde.
Para a elaboração dessa NR específica, foram utilizadas regulamentações da ANVISA

(Agência Nacional de Vigilância Sanitária), dissertações de mestrado e teses de doutorado,
recomendações e manuais já existentes no Ministério da Saúde, normas da Comissão
Nacional de Energia Nuclear (CNEN), entre outras. Estudou-se também diretivas europeias
e americanas sobre o assunto, além das várias proposições de instituições importantes
para a área, como as da Occupational Safety and Health Association – OSHA, aquelas
do Centers for Disease Control – CDC, as da Organização Internacional do Trabalho
e Organização Mundial da Saúde e as do National Institute of Occupational Safety and
Health – NIOSH. À medida que o texto ia sendo construído, consultou-se também
alguns especialistas existentes no país, sobre determinados e específicos assuntos, bem
como visitou-se serviços instalados dentro de algumas EAS, onde foram entrevistados
alguns trabalhadores com a finalidade de obter-se informações sobre a prática de como
determinados procedimentos têm sido realizados nas diferentes regiões do país, buscando-se
melhor entendê-los para normatizar-se sobre os mesmos, com maior propriedade.
A NR 32 é considerada de extrema importância no cenário brasileiro, como legislação

federal específica que trate das questões de segurança e saúde no trabalho, no setor da
saúde; as normatizações existentes encontram-se esparsas, reunidas em diversas outras
NR e resoluções, que não foram construídas especificamente para tal finalidade. Acredita-
se que mudanças benéficas poderão ser alcançadas por meio da referida normatização,
uma vez que procedimentos e medidas protetoras deverão ser realizados com vistas a
promover segurança no trabalho e prevenção de acidentes e doenças ocupacionais.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid

=S0104-11692004000500019>.
Tipos de precaução e barreiras de Precauções

Padrão (PP)
Quando tratamos o tema PP é necessário lembrar que não são apenas dispositivos
ou produtos que devem ser considerados como medidas de proteção, mas ações de
biossegurança também devem ser inseridas.
44
Dentre as ações de biossegurança que tanto os profissionais de saúde como os familiares

e acompanhantes dos pacientes devem realizar, podemos citar a higiene das mãos.
A higienização das mãos é uma das medidas mais baratas em termos de custo e mais
importantes na prevenção de transmissão de doenças. É necessário que seja feita antes
e após o contato com paciente, antes e depois de calçar luvas, antes e depois de entrar
em contato com materiais e equipamentos presentes na área do leito do paciente e em
outras situações que envolvam contato direto com sangue e fluidos corpóreos (liquor,
secreções e excreções respiratórias, do trato digestivo e geniturinário) dos pacientes.
A imunização efetiva dos trabalhadores é outra ação considerada PP. Todos

os trabalhadores que prestam serviços de assistência à saúde devem ser imunizados
contra doenças imunopreveníveis (hepatite B, tétano, rubéola) e profilaxia com
imunoglobulinas e medicamentos, quando indicados.
Figura 30.
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/_qgr281lEw3I/TMRVJ0YNVwI/AAAAAAAAACM/UqmFHLvBOkk/s320/z%C3%A9+gotinha.jpg>
O cuidado com o ambiente é considerado PP. Fazer a limpeza e desinfecção dos

equipamentos, das superfícies fixas, dos utensílios utilizados para cuidados ao paciente
é fundamental. O zelo pelos materiais e a realização do descarte adequado dos resíduos
derivados da prestação do serviço fazem parte deste contexto.
Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
Existem alguns tipos de EPIs, entre eles, pode-se destacar:
Figura 31.
Fonte: <http://www.yeling.com.br/blog/wp-content/uploads/2012/11/vias-de-exposi%C3%A7%C3%A3o-450x201.png>
45
Máscara: é considerada uma barreira de uso individual usada quando é prevista a

contaminação por mucosas como boca e olhos; manipulação de sangue e fluidos
corpóreos em jatos. Com o objetivo de proteger o trabalhador de infecções por inalação
de gotículas transmitidas à curta distância que possam atingir suas vias respiratórias.
Auxilia na proteção contra respingos e inalação de partículas em aerossol e substâncias
químicas voláteis e tóxicas.
Existe a máscara cirúrgica (chamada também de máscara comum descartável) para

partículas maiores que 5 micra e máscaras especiais, que entram como Equipamentos
de Proteção Especial, como a máscara N95 para aerossóis.
É necessário usar esse EPI sempre que o profissional entrar em quarto de paciente
com patologias de transmissão respiratória por gotículas, ambientes com odor fétido,
durante a limpeza e desinfecção de superfícies em áreas de construção e reformas para
evitar a inalação do pó ou de superfícies hospitalares contaminadas.
Luvas: uso para todos que trabalham em ambiente hospitalar, laboratorial, na manipulação
do paciente em todas as situações; durante manipulação de amostras biológicas, lavagem
de materiais.
Utilizar luvas adequadas para o tamanho da sua mão e sempre descartar após cada uso,
quando contaminadas ou quando sua integridade estiver comprometida.
Existem alguns tipos de materiais para confecção de luvas, dentre elas temos a de
látex ou silicone descartável, usadas em procedimentos que necessitem de proteção
contra material biológico; as de Kevlar, usadas para trabalhar em baixas ou altas
temperaturas (autoclaves e estufas e freezer a - 80o), e as de borracha, usadas durante
limpeza de ambientes e superfícies, manipulação de produtos químicos, estas devem
ser confeccionadas com material resistente e possuir cano longo ou curto para proteção
das mãos e proteção parcial de antebraços.
Recomendam-se a utilização de cores diferentes de luvas de borracha como luvas de

cor clara e de cor escura sendo que as de cor escura podem ser usadas na limpeza e
desinfecção de superfícies onde a sujidade é maior (Exemplos: pisos; banheiro; rodízios
de mobiliários; lixeiras; janelas; tubulações na parte alta) e as luvas de cor clara podem
ser direcionadas para o uso durante a limpeza e desinfecção de mobiliários (Exemplos:
camas, mesas, cadeiras, paredes, portas e portais, lavatórios/pias).
Não se esquecer de lavar as mãos antes e após calçar as luvas, independente do

tipo de material utilizado para a confecção delas.
46
Figura 32.
Fonte: <http://www.saudevitalidade.com.br/www/portal/img-finder/images/wash-your-hands-big%282%29.jpg>
No caso das luvas de borracha, como não são descartáveis, elas poderão ser utilizadas
em mais de uma atividade, desde que após a utilização sejam lavadas e desinfetadas.
Também é importante não tocar em maçanetas, portas, telefones, botões de elevadores

e outros locais, quando estiver com luvas.
Óculos de proteção: destinados à proteção da mucosa ocular contra respingos de material

químico, biológico e partículas. Devem ser usados durante a assistência ao paciente,
manuseio de artigos ou materiais contaminados, durante o preparo de medicamentos,
limpeza de áreas que estejam localizadas acima do nível da cabeça e que haja risco de
respingos, poeira ou impacto de partículas.
Devem ser lavados com água e sabão e desinfetados com álcool etílico 70% após o uso.
Protetor facial: destinado à proteção da face contra respingos de material biológico,

substâncias químicas e partículas. Deve ser leve, resistente, com visor em acrílico.
Botas: recomendadas para a proteção dos pés e parte das pernas durante atividades
com água e produtos químicos, materiais biológicos e ainda para evitar quedas.
Devem ser de material impermeável, com cano alto e com solado antiderrapante.
47
Figura 33.
Fonte: <http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/lab_virtual/imagens/calcados.gif>
Sapatos fechados: recomendado para proteção dos pés, evitando respingos

ou impactos que podem ocasionar lesão ao trabalhador, como acidentes com
perfurocortantes. Devem ser usados durante todo o período de trabalho, com exceção
nos momentos dos quais deverão ser utilizadas as botas conforme já descrito.
Aventais: usados para prevenir contato direto com a roupa do profissional com o
paciente, leito, mobiliário ou material infectante e contato com pele.
Os aventais, embora não considerados EPI por não terem Certificado de

Aprovação (CA), são obrigatórios.
Avental de manga longa: é utilizado como barreira física. Seu uso é necessário para
proteção do trabalhador em relação ao risco de contato com fluidos e/ou secreções
corporais, sangue, enfim, material biológico, produtos químicos ou contaminados.
Utilizado durante atividades com risco de respingos, como procedimentos invasivos

hospitalares; aspiração oro ou traqueal; realização de coleta de sangue; curativo em
feridas diversas; e também em ambiente laboratorial.
Caso o avental tenha sido contaminado por tais fluidos/sangue, ele deve ser retirado para
lavagem e substituído por outro. Deve-se orientar os profissionais a não permanecerem
em suas atividades com avental sujo (contaminado).
Deve ser retirado do corpo com a técnica correta, sem ter contato com a parte externa,
e não se esquecer de fazer a desinfecção.
Devem ser de manga longa de punho sanfonado, tecido em algodão, medindo

até a altura dos joelhos e quando usado mantê-lo sempre abotoado. Laboratórios
NB-3 recomenda-se o abotoamento do avental nas costas. Em alguns casos de
48
manipulação de materiais químicos, radioativos, os aventais devem ser lavados

em lavanderias especiais.
Orientar o trabalhador a não usar fora da área de trabalho, nem guardar junto
com objetos pessoais.
Existem ainda os aventais impermeáveis muito usados por serem práticos e evitarem a
contaminação do vestuário.
Os EPCs são pouco utilizados em assistência domiciliar, o mais comum que pode-se
citar são as caixas material perfurocortante. Esse produto auxilia os trabalhadores
no descarte de materiais perfurocortantes, zelando pela proteção de quem os manuseia
e também de quem os transporta para o lixo.
Figura 34.
Fonte: <http://salutareodontologia.com.br/wp-content/uploads/2013/07/Coletor-de-Materiais-Perfurocortantes-Papelao-03-
Litros-Amarelo-Descarpack-300x300.jpg>.
Tipos de precaução e barreiras de precaução

específica
As precauções específicas, conforme já descrito nesta aula, são precauções baseadas na

forma de transmissão (gotículas, aerossóis e contato).
Figura 35.
Fonte: <http://i.ytimg.com/vi/_jNLBcDe8WY/hqdefault.jpg>
49
Um indivíduo infectado com patógenos maiores que 5 micra, esses não permanecem
suspensos no ar mas se depositam em superfícies a uma curta distância, por isso podem
disseminar a doença através do contato com superfícies contaminadas ou através de
gotículas pelas membranas mucosas do nariz, boca ou conjuntiva, durante a tosse, o
espirro, a conversação ou também em procedimentos como a aspiração de secreção de
vias aéreas ou a broncoscopia.
Como essas gotículas não permanecem em suspensão, a circulação do ar ou a necessidade

de ter ventilação especial não é preciso, porém é necessário que o paciente infectado
tenha quarto privativo, mantendo sempre a porta fechada.
O uso de máscara comum é obrigatório durante o período de transmissibilidade da

doença, para todas as pessoas que entrarem no quarto e a máscara deverá ser desprezada
à saída do quarto.
Os aerossóis têm via de transmissão aérea, por meio da inalação de microgotículas

aerodispersas, inferiores a 5 micra, provenientes de gotículas desidratadas que podem
permanecer em suspensão no ar por longos períodos de tempo e com facilidade ao
alcance de longa distância, podendo ser levados pelas correntes de ar e ser inalados por
hospedeiro susceptível, por isso as medidas recomendadas são diferentes das gotículas,
sendo necessária manter a circulação do ar e a ventilação especial para prevenir esta
forma de transmissão.
Outro ponto importante é que a manipulação de microrganismos, sangue, fluidos

orgânicos, pó e substâncias químicas pode formar aerossóis, o que contribui
para ocorrência de doenças ocupacionais. Pode-se citar, como exemplo, a
manipulação pelos trabalhadores em laboratórios clínicos no uso de agitadores;
remoção de tampas de borracha, de rosca ou de algodão de tubos de  ensaio,
inoculação de culturas com pipeta ou alça de forma inadequada, remoção de
meio de cultura líquido com seringa e agulha, destampar frasco de cultivo ou
suspensão de líquidos imediatamente  após agitá-lo, soprar a última gota de
cultivo ou substância química de uma pipeta, não vedar adequadamente frascos
de substâncias tóxicas voláteis.
Curiosidade: Dentre as medidas de precauções com aerossóis, pode-se citar manter o

paciente em quarto privativo, com porta fechada; dispor de sistema de ventilação com
pressão negativa e trocas de ar (6/6h para o ambiente externo (longe de calçadas, janelas
que podem ser abertas); orientar os profissionais de saúde, familiares, acompanhantes
e o paciente quando precisar sair fora do quarto utilizar proteção respiratória do tipo
máscara N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) com capacidade de filtrar partículas menores
do que 3 micra.
50
Figura 36.
Fonte: <http://www.hmtj.org.br/arquivos.hmtj/setores_e_servicos/UTI-Adulto-3b.jpg>
A máscara deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após
a saída dele.
Por último, entre as precauções especiais, estão as medidas aplicadas às doenças de

transmissão que envolve o contato direto ou indireto.
Contato direto: envolve o contato pele a pele e a transferência física, proveniente de

indivíduo infectado ou colonizado por microrganismos para um hospedeiro suscetível.
Pode ocorrer quando um profissional da saúde realiza a mudança de decúbito, a

higienização ou executa procedimentos que exijam contato físico, como também, entre
dois pacientes, por exemplo, pelo contato com as mãos.
Contato indireto: envolve a transmissão por objetos contaminados, usualmente

inanimados, tais como: instrumentos contaminados, agulhas, roupas ou mãos
contaminadas, ou ainda, luvas que não são trocadas entre os procedimentos. Neste
caso cabe à desinfecção de artigos e superfícies, lavagem das mãos, uso de avental ao
manipular pacientes.
Figura 37.
Fonte: <http://www.dicasodonto.com.br/wp-content/uploads/2011/07/Azedo-biosseguran%C3%A7a-6.2.jpg>
51
As medidas para esse tipo de transmissão devem seguir o mesmo das demais (aerossóis
e gotículas) no que se refere a manter o paciente em quarto privativo e área isolada.
Usar luvas comum (látex, vinil), sem necessidade de ser estéreis, sempre que for
manipular o paciente e/ou existir risco de contato com sangue e outros fluidos corporais,
membranas mucosas e pele não íntegra, trocando-as a cada manipulação.
As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso. Higienizar as mãos após
a sua retirada.
São exemplos de doenças transmitidas por contato: gastroenterites, escabiose, o herpes

simples, pediculose.
A apresentação pessoal e educação das pessoas é um grande passo na busca

da prevenção de doenças e da implantação das normas de biossegurança.
Os quadros a seguir pretendem resumir e fazer com que você reflita sobre a
importância da apresentação pessoal e orientações a profissionais, clientes e
familiares neste contexto.
Figura 38.
Fonte: <http://supersecretariaexecutiva.com.br/wp-content/uploads/2010/04/Figura-apresenta%C3%A7%C3%A3o-pessoal.jpg>
APRESENTAÇÃO PESSOAL
CABELO Sempre preso.
MAQUIAGEM Devido às partículas da maquiagem, que podem ser fonte de glicerina, titânio, dentre outras, não se recomenda o uso.
PERFUME São poluentes ambientais, por isso devem ser evitados em ambientes de saúde.
JOIAS/RELÓGIOS Não usar.
UNHAS Curtas, limpas, com esmalte transparente.
UNIFORME De acordo com a empresa.
Obs.: Profissionais de saúde com feridas abertas e/ou exsudativas devem evitar contato com paciente
Fonte: Gryschek (2015).
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES E ÀS FAMILIAS/ CUIDADORES

Promover educação contínua sobre disseminação e contaminação acidental de superfícies e objetos.
Orientar sobre a lavagem de mãos.
Fonte: Gryschek (2015).
52
A aquisição de novos equipamentos de proteção deve ser realizada conforme

as regras da Comissão de Padronização de Materiais (CPM) que deve ser
implementada em todos os estabelecimentos de serviços de saúde e/ou
empresas que utilizem produtos tóxicos ou químicos. Essa CPM visa verificar
toda a descrição, ficha técnica do produto, CA, encaminhando para validação
dos colaboradores e testes operacionais com estratificação do risco.
Cabe a essa comissão organizar os treinamentos e capacitação dos usuários ao

uso dos EPIs e EPCs junto ao Serviço de Saúde do Trabalhador.
A manutenção e proteção da saúde dos trabalhadores que lidam diretamente com

doenças é necessária, por isso a biossegurança em serviços de saúde, o que inclui o
ambiente hospitalar – uma das principais fontes de aglomeração de microrganismos
patogênicos –, é muito importante.
O Brasil, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), está entre um dos
países que mais se preocupam e investem em ações de biossegurança em saúde.
A biossegurança no nosso país começou a ser institucionalizada a partir da década

de 1980 quando o Brasil tomou parte do Programa de Treinamento Internacional em
Biossegurança, ministrado pela OMS, com foco em estabelecer ações de planejamento
e controle desta área.
Na área hospitalar, a biossegurança é vista como um desafio, pois precisa do envolvimento

das três esferas de governo (União, Estados e Municípios) o que inclui os órgãos de
Vigilância Sanitária e Ambiental, bem como a educação e capacitação de todos os
profissionais envolvidos, não só da esfera pública mas da privada também.
A biossegurança é um campo complexo, que envolve a sociedade, órgãos

governamentais, disciplina, equipe multiprofissional responsável e capacitada para
atuar de maneira ética, em um contínuo de ações que sejam capazes de promover
transformações nos serviços de saúde, além de instituições de ensino, pesquisa e
indústrias.
Figura 39.
53
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-G4Jz4AMiVUo/Tj73Pxq1QdI/AAAAAAAAARw/R3ft1lGB4uI/s1600/Riscos+ocupacios+pre-hospitalar.jpg>
Na área domiciliar, o foco da biossegurança é avaliar o dimensionamento dos riscos

químicos, tóxicos, radioativos, biológicos, monitorando e prevenindo ou até incorporando
tecnologias e insumos que reflitam em uma melhor segurança para a saúde dos
trabalhadores, usuários do serviço e do meio ambiente.
Figura 40.
Fonte: <http://www.vozdoplanalto.com.br/wp-content/uploads/2012/08/saude.jpg>.
Classificação dos riscos

Risco biológico: probabilidade da exposição a agentes biológicos (microrganismos,
geneticamente modificados ou não); as culturas de células; os parasitas; as toxinas
encontradas em sangue, fluidos corpóreos, meios de culturas e espécimes clínicos.
Figura 41.
Fonte: <http://www.canalkids.com.br/cultura/ciencias/biologia/imagens/prod_trans.gif>
Risco químico: probabilidade da exposição de substâncias químicas derivadas

de produtos (higiene, limpeza, específicos para procedimentos hospitalares,
substâncias medicamentosas dentre outros).
As reatividades, toxicidade, condições de manipulação, identificação do risco

específico de cada produto, questões físico-químicas, vias de exposição e
54
penetração do trabalhador e dos usuários de serviços de saúde são itens

importantes no processo de avaliação e gerenciamento deste tipo de risco.
Ao aceitar a manipulação de um produto químico no ambiente de trabalho,

faz-se necessário que tenha uma ficha técnica especificando necessidade de
EPIs e EPCs, como: o produto deve ser acondicionado e a área física que deve ser
armazenado e manuseado (especificando em detalhes onde pode ser estocado,
tipo de ventilação, se tem alguma contraindicação com a proximidade de
produtos não compatíveis); todas as atribuições do produto: função do uso, riscos
percebidos e comprovados informado pelo fabricante, incluindo as especificações
de dose de não dano, tempo e frequência do uso na legislação vigente.
Figura 42.
Fonte: <http://1.bp.blogspot.com/-Qjf20OMwGC0/T9dfC6eeNAI/AAAAAAAAAEM/MqvBIaMx5j4/s1600/perigos.JPG>
Risco de natureza físico-química: neste caso, analisa-se a capacidade de o

produto reagir com outra substância, produzindo fenômenos físicos como calor,
combustão ou explosão e/ou outra substância tóxica.
Devem ser considerados os parâmetros de difusão e inflamabilidade na avaliação

dos riscos devidos a esta natureza.
Risco tóxico: toxicidade é a capacidade de uma substância produzir efeitos

nocivos a um organismo humano ou de animais e ao meio ambiente.
Figura 43.
55
Fonte: <http://iacom.s8.com.br/produtos/01/00/item/6973/7/6973749g1.jpg>.
Depende da dose, tempo e frequência de exposição das propriedades físico-

químicas, vias de penetração e capacidade do organismo eliminar.
Existem as drogas citotóxicas que tem a dose terapêutica, porém devem ser
autorizadas pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e, em conjunto com
o Serviço Técnico da Farmácia Oncológica da instituição, elaborar e monitorar
as políticas de armazenamento, manuseio, administração, transporte, descarte
e capacitação técnica dos profissionais que fazem a manipulação desse tipo de
substância.
A manipulação deve ser em capela de fluxo laminar, em ambiente de acesso

restrito e exclusivo para tal finalidade.
Risco ergonômico: decorrem da organização e gestão do trabalho. Por exemplo,

o uso de equipamentos, máquinas e mobiliários inadequados pode levar
a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de
iluminações, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em
turnos e noturnos; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências
de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e
supervisão dos trabalhadores.
Figura 44.
Fonte: <http://3.bp.blogspot.com/-3zd5UZqfV2o/UjhwdQWRvOI/AAAAAAAAAC0/Z1R-xxB2y4M/s1600/ergonomia.jpg>.
56
Refletindo sobre a biossegurança domiciliar, tem-se que considerar a proteção do

trabalhador que realiza a limpeza e desinfecção de superfícies.
O profissional desta atividade realiza procedimentos para remoção de sujidades,

detritos indesejáveis como sangue, secreções, portanto, está exposto a riscos biológicos,
químicos, ergonômicos, materiais perigosos, muitas vezes tóxicos e radioativos, assim,
as medidas de biossegurança devem ser rigorosas pensando em todos os ambientes que
o colaborador executa suas atividades identificando riscos à saúde.
Faz-se necessário uma padronização das normas de biossegurança para os profissionais

e o meio ambiente e, pensando na eficácia da limpeza e da desinfecção, sugere-se
padronizar os agentes químicos frente aos tipos de microrganismos.
Feridas
Nas últimas décadas a discussão sobre curativos e o cuidado com as feridas tem deixado
de ser analisado com base em dados empíricos, priorizando os dados científicos,
apoiando-se na fisiologia da cicatrização.
O enfermeiro exerce papel importante no tratamento de lesões por ser o profissional que
tem condições de avaliar o cuidado diariamente, incorporando princípio técnico-científico
e valores éticos indispensáveis à prática profissional.
No Brasil, muitos são os enfermeiros que têm buscado o aperfeiçoamento científico

para auxiliar no tratamento de lesões de pele, transformando a prática do cuidar de
feridas em uma atividade baseada na avaliação clínica.
Assim, o sucesso no tratamento de feridas deve estar baseado em vários fatores, como na
identificação do agente etiológico, da enfermidade de base e da fase evolutiva da ferida.
Avaliar uma ferida significa descrevê-la, registrar suas características e sua fase
evolutiva, de forma que a documentação clínica proporcione um referencial útil no
tratamento de feridas.
Assim, a avaliação precisa de feridas depende da compreensão do enfermeiro em relação

à fisiologia da cicatrização e aos fatores que podem retardar este processo, tal como as
condições ótimas necessárias à superfície da ferida para maximizar a cicatrização.
A pele pode ser atingida por qualquer fenômeno patológico que determinará alterações
microscópicas fundamentais e macroscopicamente podem ser traduzidas como lesões
elementares.
57
Na tentativa de reconstituir a lesão, imediatamente inicia-se a cicatrização. A reparação

do tecido exige que o ambiente local propicie a formação de colágeno, angiogênese,
epitelização e a contratura da ferida. Esses processos ocorrem com mais sucesso em
ambiente local onde existam ótimas condições de temperatura, hidratação e oxigenação.
Vários fatores locais e sistêmicos podem influenciar, tanto de forma positiva como
negativa. Por isso, os profissionais que lidam com pacientes portadores de lesão devem
avaliar o paciente e sua ferida, acompanhando a evolução da cicatrização norteada por
princípios objetivos.
Infecções em feridas
De acordo com Santos (2004) as bactérias são parte integral e inseparável da vida na
terra. Elas são encontradas em qualquer lugar, revestem a pele, as mucosas e cobrem o
trato intestinal dos homens e dos animais. Elas estão intrinsecamente ligadas às vidas
de organismos e aos amplos ambientes em que habitam.
Muitas bactérias são inofensivas. Algumas são benéficas para seu hospedeiro (homem,
animal, planta) e provêm nutrientes ou proteção contra patógenos e doenças, limitando
a habilidade de colonização de bactérias nocivas. Porque as bactérias têm um curto
tempo de geração – minutos ou horas – elas podem responder rapidamente às mudanças
do ambiente.
Assim, quando os antibióticos são introduzidos no ambiente, as bactérias respondem

tornando-se resistentes àquelas drogas. A resistência aos antibióticos se desenvolve
como uma natural consequência da habilidade da população bacteriana de se adaptar.
O uso indiscriminado de antibióticos aumenta a pressão seletiva e, também, a oportunidade

da bactéria ser exposta aos mesmos. Aquela oportunidade facilita a aquisição de
mecanismos de resistência. A resistência aos antibióticos é inevitável e irreversível,
explica Santos (2004).
Uma consequência natural da adaptação da célula bacteriana a exposição aos

antibióticos. O uso intenso de antibióticos na medicina, na produção de alimentos para
animais e na agricultura tem causado um aumento na resistência àquelas drogas em
todo mundo. A resistência antimicrobiana tornou-se o principal problema de saúde
pública no mundo, afetando todos os países, desenvolvidos ou não. Ela é uma inevitável
consequência do uso indiscriminado de antibióticos em humanos e animais.
Na Europa e na América do Norte, a Staphylococcus aureus resistente à meticilina

(MRSA), Streptococcus pneumoniae não susceptível à penicilina (PNSSP), enterococos
resistente à vancomicina (VRE) e Enterobacteriaceae produtora de betalactamase
58
de espectro ampliado (ESBL) têm emergido e se espalhado nos hospitais e nas

comunidades.
Por isso, o impacto das bactérias-resistentes, e o uso indiscriminado de antibióticos

no meio hospitalar é um problema mundial que vem preocupando o meio científico.
Esta problemática tem intensificado estudos na busca de viabilizar efetivamente, junto
aos profissionais de saúde entre eles, médicos e enfermeiros, o uso correto e eficaz
das medidas de controle da infecção hospitalar – como a lavagem das mãos – como
também conscientizá-los da importância e necessidade do uso prudente de antibióticos
como medida para minimizar a emergência de bactérias antibiótico-resistentes no
ambiente hospitalar.
Portanto, uma maneira de evitarmos e prevenirmos infecção no sítio da ferida é lavar

as mãos adequadamente, atentando às técnicas adequadas e adquirindo hábitos
rotineiros. Essa simples e habitual conduta ajuda a disseminar bactérias e virulência
para os campos das feridas, evitando e reduzindo por sua vez infecção local e cruzada.
Figura 45.
Fonte: <https://fielenfermeiro.wordpress.com/2010/06/22/tipos-de-feridas/>
59
ESTOMATERAPIA E UNIDADE III
HOME CARE
CAPÍTULO 1
Lesões na pele
A pele constitui-se em um dos mais importantes órgãos de interação entre o meio interno
e o meio externo. Desempenha as funções de proteção física, química e imunológica,
manutenção da homeostasia e informação sensorial.
Mesmo assim, as suas manifestações são muitas vezes negligenciadas pelo enfermeiro e
médico como indicadoras de processos patológicos nos mais variados órgãos e tecidos.
Desde o início de sua formação acadêmica, o estudante de enfermagem e medicina
aprende a reconhecer a palidez de um paciente em estado de choque ou a icterícia como
manifestação de doenças relacionadas ao fígado e às vias biliares. Entretanto, poucos
profissionais são capazes de reconhecer sinais dermatológicos mais sutis de doenças
potencialmente graves.
São exemplos os pouco numerosos infartos cutâneos nas extremidades de uma paciente
jovem com gonococcemia ou as discretas hipoestesias localizadas em pacientes com
hanseníase.
Há uma variedade enorme de doenças dermatológicas que apenas representam

preocupações de ordem estética para o paciente. Outras vezes elas lhe ocasionam algum
tipo discreto de desconforto, prurido, por exemplo. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Essa variedade e essa aparente irrelevância podem desviar a atenção de alterações que
seriam sinais importantes para o diagnóstico de doenças sistêmicas potencialmente graves.
Frequentemente o profissional se vê indeciso diante de lesões dermatológicas, sem

saber quais delas valorizar. Para adquirir a habilidade de distingui-las é fundamental
que ele aprenda quais são e o que representam as lesões elementares da pele.
As lesões elementares são modificações do tegumento cutâneo, determinadas por

processos inflamatórios, neoplásicos, degenerativas, distúrbios do metabolismo etc.
Para a sua caracterização, são necessárias as seguintes etapas da semiologia: inspeção,
palpação, digito pressão e compressão.
60
ESTOMATERAPIA E HOME CARE │ UNIDADE III
Podemos dividir as principais lesões elementares da pele:
»» manchas (modificações da cor);
»» formação sólida;
»» formação líquida;
»» soluções de continuidade;
»» lesões caducas;
»» lesões sequenciais.
A pele está constantemente exposta a estímulos patológicos internos e externos.

Entretanto, o seu número de respostas a tais estímulos é bastante limitado. Essas respostas
se manifestam clinicamente como lesões elementares. Muitas vezes estímulos diferentes
provocam respostas iguais. Isto significa que identidade morfológica não corresponde
necessariamente à identidade etiológica. Por outro lado, um mesmo estímulo pode evocar
respostas diferentes.
Há várias divergências entre dermatologistas no que se refere à classificação das lesões

elementares. A classificação e as definições de lesões elementares utilizadas neste livro
são apresentadas a seguir, reunidas em cinco grandes grupos: alterações da cor, lesões
sólidas, lesões de conteúdo líquido, alterações da espessura e perdas teciduais. (PINTO;
BAMBIRRA, 2000).
Figura 46.
Fonte: <http://piel-l.org/libreria/item/1668>
Alterações da cor
Manchas ou máculas vásculo-sanguíneas
São alterações clínicas devidas à anormalidades nos vasos sanguíneos da pele ou

a extravasamento do seu conteúdo. Tais anormalidades podem ser permanentes ou
transitórias e suas manifestações são descritas da seguinte forma:
61
UNIDADE III │ ESTOMATERAPIA E HOME CARE
Eritema
Figura 47.
Fonte: <http://www.tuasaude.com/eritema-toxico/>
É uma mancha de tonalidade avermelhada, do róseo ao violáceo, que se deve à

vasodilatação. Desaparece quando submetido a dígito ou vitropressão. Dependendo de
sua tonalidade, pode ser subdividido em:
Rubor
É um eritema rubro devido à vasodilatação arterial. Acompanha-se de aumento local

de temperatura.
Figura 48.
Fonte: <http://blog.healthtap.com/topic_r.html>
Enantema
É um eritema localizado em mucosa.
Figura 49.
Fonte: <http://www.misodor.com/DOENCA%20DE%20KAWASAKI.php>
62
Exantema
É um eritema generalizado, agudo, geralmente de evolução rápida, que pode ser difuso
(escarlatiniforme) ou mostrar áreas de pele normal de permeio (morbiliforme).
Figura 50.
Fonte: <http://continuum.aeped.es/screens/play/208#.VYQDmvlViko>
Eritrodermia
É um eritema generalizado, geralmente crônico, quase sempre acompanhado de

descamação.
Figura 51.
Fonte: <http://www.binipatia.com/eritrodermia/>
Lividez
É uma mancha de cor azul-pálida e temperatura fria, que se segue aos processos isquêmicos.
Figura 52.
Fonte: <http://es.integracion-iv.wikia.com/wiki/Archivo:Lividez.jpg>
63
Mancha angiomatosa
É uma mancha de cor vinhosa, geralmente congênita, devida à angiectasia capilar da

rede vascular subpapilar.
Figura 53.
Fonte: <http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/angiomatose/>
Mancha anêmica
É uma hipocromia localizada, congênita, possivelmente devida a um defeito circunscrito

da resposta vascular a estímulos vasoconstritores. A vitropressão da pele adjacente
iguala sua cor à da mancha.
Figura 54.
Fonte: <http://www.fugesp.org.br/nutricao_e_saude_conteudo.asp?id_publicacao=4&edicao_numero=2&menu_ordem=2>
Telangiectasia
É uma lesão que se apresenta como pequenos vasos sinuosos ou dispostos radialmente à
feição das patas de uma aranha. Resulta da dilatação permanente de capilares dérmicos.
64
Figura 55.
Fonte: <https://www.dermquest.com/image-library/image/5044bfcfc97267166cd6170a>
Púrpura
É uma mancha de tonalidade avermelhada, decorrente do extravasamento de hemácias

na derme. Pode tornar-se arroxeada e amarelada, dependendo do tempo transcorrido
desde a hemorragia. Não desaparece a dígito ou vitropressão. De acordo com o tamanho,
pode ser classificada em petéquia, se menor ou igual a 1 cm, e em equimose, se maior.
Quando linear, é denominada víbice.
Figura 56.
Fonte: <http://www.precepta.com.br/imagens/purpura-palpavel/>
Manchas ou máculas pigmentares
São alterações decorrentes da ausência, diminuição ou aumento da quantidade de

melanina ou da presença de outros pigmentos na pele.
Figura 57.
Fonte: <http://piel-l.org/libreria/item/1668>
65
Mácula acrômica
É uma mancha de cor branco-marfim por ausência total de melanina.
Mácula hipocrômica
É uma mancha de cor branco-nácar por diminuição da quantidade de melanina.
Mácula hipercrômica
É uma mancha de cor mais escura que a da pele normal, causada por excesso de
melanina ou por deposição de outro pigmento. A tonalidade pode variar com o tipo,
quantidade e localização do pigmento.
Lesões sólidas
Decorrem da presença de processo inflamatório, hiperplásico, neoplásico ou de acúmulo

circunscrito de metabólitos. Podem ser subdivididas nos seguintes tipos:
Pápula
É uma lesão elevada, sólida, menor ou igual a 1 cm em tamanho, que resulta da presença
de metabólitos ou de infiltrado celular na derme ou de hiperplasia dos componentes
epidérmicos.
Figura 58.
Fonte: <http://www.biblioteca-medica.com.ar/2015/05/como-identificar-las-lesiones.html?m=1>
Placa papulosa
É uma lesão elevada, sólida, maior que 1 cm em superfície e menor que 1 cm em altura.
Pode ser uma lesão única ou ser formada pela confluência de pápulas.
O termo vegetação é utilizado para designar uma pápula ou placa cuja superfície
tenha aspecto de couve-flor por hiperplasia da epiderme e papilomatose. Utiliza-se a
66
denominação verrucosidade para denotar uma pápula ou placa de superfície amarelada

e inelástica decorrente do aumento da camada córnea (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Nódulo
É uma lesão sólida, visível ou apenas palpável, de 1 a 3 cm de tamanho, que resulta da

presença de infiltrado celular ou de acúmulo de metabólitos na derme profunda ou no
tecido celular subcutâneo. Quando a localização é dérmica, muitas vezes é chamado de
tubérculo. Frequentemente, a presença de nódulos é sinal de doença sistêmica.
Figura 59.
Fonte: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752011000600013>
Nodosidade ou tumor
É uma lesão sólida, elevada e circunscrita, maior que 3 cm. O termo “tumor” é mais
frequentemente utilizado para descrever neoplasias. Uma nodosidade (ou nódulo) que
se liquefaz e fistuliza são denominadas goma. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Figura 60.
Fonte: <http://mccorreia.com/cancer/cancerdemama.htm>
67
Urtica
É uma lesão elevada, irregular e evanescente, de cor variável do róseo ao vermelho,

pruriginosa, que resulta da exsudação de líquido na pele. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Figura 61.
Fonte: <http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/img/Dermatology%20Glossary/Glossary%20Clinical%20Images/Urticaria-40.jpg>
Lesões de conteúdo líquido
Figura 62.
Fonte: <http://widoctor.com.br/lesoes-elementares-em-dermatologia/>
Vesícula
É uma coleção circunscrita de líquido seroso ou sero-hemorrágico, de forma cônica,

menor ou igual a 1 cm, de localização intra ou subepidérmica.
68
Pústula
É uma coleção circunscrita de pus, menor ou igual a 1 cm. Nem sempre sua presença é
sinal de processo infeccioso.
Bolha
É uma coleção circunscrita de líquido seroso, hemorrágico ou purulento, maior que 1

cm. Pode ter localização intraepidérmica, dérmica ou o dermoepidérmica.
Figura 63.
Fonte: <http://www.dicasdesaude.sindacs.com/2012/04/dst-herpes-genital.html>
Abscesso
É uma coleção circunscrita de pus na derme ou no tecido celular subcutâneo.
Figura 64.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=A2KLj9H5WIRVSAYAGx9Gw4lQ;_ylu=X3oD>
Hematoma
É uma coleção circunscrita de sangue na derme ou no tecido celular subcutâneo, elevada

ou não, de tamanho variável.
69
Alterações da espessura
Figura 65.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/karenvonkossel/introduo-dermatologia>
Ceratose
É um espessamento circunscrito ou difuso da pele, que se mostra consistente, duro e

inelástico. Decorre do aumento de espessura da camada córnea.
Liquenificação
É um espessamento da pele, com acentuação dos sulcos, o que confere à lesão aspecto
quadriculado, em rede. Resulta de proliferação dos ceratinócitos e de aumento da
espessura da camada córnea.
Edema
É uma distensão da pele que tem cor normal, rósea ou esbranquiçada, causada pelo
extravasamento de líquido para o espaço extravascular. Pode ser depressível ou não.
Infiltração
É um aumento da consistência e da espessura da pele, com limites imprecisos e cor

normal, rósea ou eritematosa. Resulta da presença de infiltrado celular na derme.
(PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Esclerose
É um endurecimento da pele que se apresenta mais firme, aderente aos planos

profundos, plana ou ligeiramente deprimida de cor variável e limites precisos. Resulta
de proliferação do colágeno.
70
Figura 66.
Fonte: <http://www.everydayhealth.com/diabetes-pictures/10-diabetic-skin-problems.aspx>
Atrofia
É uma diminuição da espessura da pele, que se torna delgada, deprimida e às vezes pregueada.
É causada por diminuição do número e/ou volume dos elementos constituintes da pele,
em localização a dérmica, dérmica ou subcutânea.
Cicatriz
É uma lesão de superfície lisa, sem os sulcos, poros, pelos e saliências da pele normal.
É uma sequela que resulta de um processo de reparação conjuntiva e/ou epitelial.
Pode ser atrófica ou hipertrófica e tem a forma da lesão da qual se origina.
Perdas teciduais
São oriundas da eliminação (caducidade) dos tecidos cutâneos ou de soluções de

continuidade da pele, como as classificações a seguir (PINTO; BAMBIRRA, 2000):
Escama
É uma lâmina epidérmica seca que se desprende da superfície cutânea e que resulta de
processo patológico tipo ceratose ou paraceratose. Tem aspecto variado, podendo ser
fina (pitiriásica, farinácea), pluriestratificada (psoriásica) ou laminar (foliácea). A cor e
a forma são variáveis.
Figura 67.
Fonte: <https://imunologia96.wordpress.com/page/3/>
71
Erosão ou exulceração
Consiste em perda superficial de substância da pele, acometendo apenas a epiderme.

Ao regredir não deixa cicatriz. Dá-se o nome de escoriação à erosão traumática.
Figura 68.
Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2512/2_forma_cutanea.htm>
Ulceração
É uma perda de substância da epiderme, da derme e às vezes até da hipoderme.

Cura-se deixando cicatriz. O nome úlcera é utilizado quando a ulceração é crônica.
A úlcera é chamada de fagedênica quando cresce em extensão e de terebrante quando
cresce em profundidade.
Fissura ou rágade
É uma perda de substância linear da epiderme e às vezes também da derme.
Figura 69.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=Az_6xdnUWYRVfBkAVO5Gw4lQ;_ylu=>
Fístula
É um pertuito cutâneo relacionado a um foco profundo de supuração ou caseose.

72
Crosta
E uma lesão caduca decorrente do ressecamento de secreção serosa (melicérica), pus

(purulenta) ou sangue (hemorrágica). Tem valor semiológico restrito.
Escara ou Úlcera por Pressão (UPP) ou Úlcera por Pressão

para Lesão por Pressão (LPP)
Figura 70.
Fonte: <http://webleones.home.sapo.pt/escaras.html>
Esse tipo de lesão é o mais comum tratado em ambiente domiciliar, normalmente

devido ao paciente ter permanecido por um longo período de internação hospitalar, o
que ocasionou no desenvolvimento desse tipo de ferida.
As UPPs são consideradas iatrogenias, quando a causa principal do aparecimento é

a falta de cuidado de enfermagem (mudança de decúbito, hidratação e massagem da
pele etc.).
Em abril de 2016, a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) substituiu o

termo Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão (LPP).
NPUAP é uma organização profissional independente sem fins lucrativos

dedicados à prevenção e gestão de LPP; serve como referência para profissionais,
governo, público e agências de cuidados de saúde.
Além da mudança da terminologia, agora são utilizados números arábicos para

cada estágio ao invés de números romanos.
Conheça mais em:
<http://www.npuap.org/>
As lesões por pressão são categorizadas pela NPUAP para indicar a extensão do dano
tissular, permitindo uma uniformidade nas informações para uso universal.
73
Lesão por Pressão Estágio 1: pele íntegra com

eritema que não embranquece
Apresenta pele intacta com uma área localizada de eritema que não embranquece, que
pode parecer diferente em pele de cor escura; presença de eritema branqueável ou
alterações na sensibilidade, temperatura ou consistência podem preceder as mudanças
visuais; mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha, que pode
indicar LPP em tecidos profundos.
Figura 71. Lesão por Pressão Estágio 1: pele íntegra com eritema não branqueável.
Fonte: NPUAP.
Lesão por Pressão Estágio 2: perda da pele em sua

espessura parcial com exposição da derme
Perda parcial da espessura da pele com exposição da derme; o leito da ferida é viável,
rosa ou vermelha, úmido e também pode apresentar-se como uma flictena com exsudato
seroso intacto ou rompido; o tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis; o
tecido de granulação, esfacelo e escara também não estão presentes.
Figura 72. Lesão por Pressão Estágio 2: perda de espessura parcial da pele com exposição da derme.
Fonte: NPUAP.
74
Lesão por Pressão Estágio 3: perda da pele em sua

espessura total
Possui perda total da espessura da pele na qual o tecido adiposo é visível e frequentemente
o tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes; esfacelo
e/ou escara pode estar visível; a profundidade do dano tissular varia conforme a
localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões
profundas; podem ocorrer descolamento e túneis; não há exposição de fáscia, músculo,
tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso; se o esfacelo ou escara cobrirem a extensão da
perda tecidual, tem-se uma LPP não estadiável.
Figura 73. Lesão por Pressão Estágio 3: perda total da espessura da pele.
Fonte: NPUAP.
Lesão por pressão Estágio 4: perda total da

espessura da pele e perda tissular
Há perda total da espessura da pele e perda tissular com exposição ou palpação direta
da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso; esfacelo e/ou escara pode
estar visível; epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamentos e/ou túneis ocorrem
frequentemente; a profundidade varia conforme a localização anatômica; se o esfacelo
ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, ocorreu uma LPP não estadiável.
Figura 74. Lesão por Pressão Estágio 4: Perda total da espessura da pele e perda tissular.
Fonte: NPUAP.
75
Lesão por Pressão Não Classificável: perda da pele

em sua espessura total e perda tissular não visível
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não
pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara; se o esfacelo ou
escara for removido, a LPP poderá ser classificada como estágio 3 ou 4.
Figura 75. Lesão por Pressão não Estadiável.
Fonte: NPUAP.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração

vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e
que não embranquece
Pele intacta ou não com área localizada de descoloração vermelha escura persistente,
marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica revelando lesão
com leito escurecido ou com flictena com exsudato sanguinolento; apresenta dor e
mudanças frequentes na temperatura que precedem as alterações de coloração da pele; a
descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de pigmentação escura.
Figura 76. Lesão por Pressão Tissular Profunda.
Fonte: NPUAP.
76
Trata-se, portanto, de uma manifestação clínica da destruição tecidual localizada,

decorrente da falta de fluxo sanguíneo em áreas sob pressão.
Determinadas partes do corpo, principalmente áreas com proeminências ósseas,

concentram maiores pressões, motivo pelo qual são os mais acometidos pelas LPPs,
como a região do cóccix, sacral, ísquio, trocânteres, maléolos, calcâneos, cotovelos,
occipital, patelar e dorso do pé.
As LPPs acarretam impacto significativo na qualidade de vida do paciente com efeitos

nocivos de ordem física, social, psicológica e de saúde em geral, além de causar ônus
substancial ao portador desta lesão, e ainda aumentam o risco de complicações,
influindo na morbidade e mortalidade.
Fatores de riscos para lesão por pressão
Existem vários fatores responsáveis pelo desenvolvimento de LPP, que são agrupados
em fatores intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos são aqueles inerentes ao próprio
indivíduo.
»» Idade, que altera a elasticidade e a textura da pele.
»» Deficiência nutricional, altera os componentes teciduais, tornando a pele

mais vulnerável à ação nociva de outros fatores de risco, pois diminuem
a capacidade de restauração tecidual.
»» Doenças crônico-degenerativas como a hipertensão arterial sistêmica e

o diabetes mellitus, que podem causar modificações do fluxo sanguíneo
periférico, intensificando a isquemia local.
»» Percepção sensorial prejudicada, que afeta a capacidade de o paciente

sentir o desconforto e mudar de posição para seu alívio.
»» Inconsciência e déficit de mobilidade, que impossibilita a mudança de

posição, uma vez que é sentido o desconforto.
»» Tabagismo, pois a nicotina possui efeito vasoconstritor, resultando em

alterações do fluxo sanguíneo com a redução do aporte de oxigênio e
nutrientes aos tecidos.
»» Efeito de drogas, como os sedativos que modificam a percepção sensorial

e as drogas vasoativas que interferem no fluxo sanguíneo periférico e na
perfusão tissular.
77
Os fatores extrínsecos são aqueles derivados do ambiente externo ao paciente (CARMO;

ROSA, 2015; LISBOA, 2010; WADA; NETO; FERREIRA, 2010):
»» Pressão é o fator mais significativo, o comprometimento dos tecidos depende

de sua duração e intensidade. A lesão ocorre quando o tecido é submetido a
uma pressão maior que a pressão de perfusão capilar, por um período de
tempo em que não é possível recuperar-se da isquemia ocasionada.
»» Cisalhamento é uma força de tração onde a pele desliza sobre as estruturas

subjacentes, resultando em rompimento dos capilares utilizados para a
perfusão da pele.
»» Fricção é o atrito entre a pele e uma superfície, causando lesão direta na pele.
»» Umidade constante da pele geralmente ocasionada por incontinência

urinária e/ou fecal e sudorese causam a maceração dos tecidos, deixando-os
mais vulneráveis ao surgimento das lesões.
Conhecer os fatores de risco relacionados ao aparecimento de lesões por pressão permite

aos profissionais a implementação de medidas preventivas. Para isso, foram elaborados
vários instrumentos preditivos, sendo a Escala de Braden (EB) a mais utilizada no Brasil,
devido à sua sensibilidade e especificidade. Consiste em seis subescalas que avaliam
e pontuam a percepção sensorial, nível de atividade, mobilidade, estado nutricional,
presença de umidade, e exposição a forças de cisalhamento e fricção. Para cada item são
atribuídas notas, e a soma delas constitui um escore de risco para o desenvolvimento de
lesão por pressão (DENTI; CERON; BIASI, 2014).
A somatória da pontuação pode variar de 6 a 23, sendo que, quanto menor a pontuação,
maior é o risco de desenvolver LPP. Os pacientes são classificados da seguinte forma:
risco muito alto (escores iguais ou menores a 9), risco alto (escores de 10 a 12 pontos),
risco moderado (escores de 13 a 14 pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e
sem risco (escores de 19 a 23 pontos) (BARBOSA; BECCARIA; POLETTI, 2014).
Figura 77. Escala de Braden.
Fonte: Wada, Neto, Ferreira, 2010.
78
Esse instrumento é indispensável para a avaliação sistematizada do paciente, pois

auxilia os profissionais na elaboração de planos de cuidados, reduzindo o aparecimento
das lesões por pressão.
As lesões elementares podem apresentar-se isoladamente ou formando agrupamentos.

Podem ocorrer agrupamentos de pápulas, pápulas e vesículas etc. Sendo comuns
tais agrupamentos, são também usuais os termos descritivos mistos com “lesão
eritematopapulosa”, “lesão noduloulcerada”, “exantema maculopapuloso” etc.
Formas e arranjos das lesões
O diagnóstico dermatológico depende da identificação da lesão elementar, de sua forma

individual e da forma na qual os vários elementos encontram-se arranjados. A seguir,
estão definidas algumas descrições de forma, arranjo e dimensão de lesões.
»» Anular: em anel.
»» Arciforme: em arco.
»» Circinada: em círculo.
»» Corimbiforme: lesão principal central, cercada de outras, satélites.
»» Discoide: em disco.
»» Figurada: de bordas bem definidas, com aspecto de figuras.
»» Geográfica: de bordas irregulares, como mapas geográficos.
»» Girata: em giros ou curvas.
»» Gutata ou gotada: em gotas.
»» Íris: em círculos concêntricos.
»» Lenticular: como lentilhas.
»» Linear: em linha.
»» Miliar: como grânulos.
»» Numular: como moedas.
»» Puntiforme, punctata ou pontuada: em pontos.
»» Serpiginosa: em trajeto sinuoso.
»» Zosteriforme ou zoniforme: em faixa, no trajeto de nervo.
79
Distribuição das lesões
Para o diagnóstico, e às vezes também para o tratamento, é importante que se determinem

a extensão e o padrão de acometimento. A extensão é definida pelo uso dos seguintes
termos:
»» Localizada: em uma só localização.
»» Disseminada: numerosas lesões bem individualizadas em uma ou em várias

regiões cutâneas.
»» Generalizada: lesão difusa, uniforme, em uma ou em varias regiões

cutâneas.
»» Universal: comprometimento de todo o tegumento, inclusive do couro

cabeludo.
Em relação ao padrão de acometimento interessam: a simetria, o comprometimento

exclusivo de áreas expostas e o acometimento de locais de pressão e dobras cutâneas.
Lesões elementares do ponto de vista

histopatológico
É bom ressaltar que a pele apresenta peleuma razoável limitação histopatológica de

resposta a uma variada gama de agentes agressores. Muitos dos fenômenos detectados
histologicamente na dermatopatologia são peculiares à pele, sendo designados
por termos específicos não utilizados nas descrições histopatológicas de outros
órgãos, ressalta.
Aspectos referentes à configuração geral
Acantose
Expressa o aumento de espessura do estrato de Malpighi, ou seja, da porção nucleada

da epiderme constituída pelas camadas basal, escamosa e granulosa. Na pele normal
são habitualmente encontrados de quatro a sete núcleos entre a camada basal
e a camada de ceratina, em área correspondente à epiderme acima de uma papila
dérmica. A acantose pode ser encontrada nas seguintes lesões elementares clínicas:
pápula, placa (vegetação e verrucosidade incluídas) e liquenificação. (PINTO;
BAMBIRRA, 2000).
80
Figura 78.
Fonte: <https://br.search.yahoo.com/yhs/search?type=avastbcl&hspart=avast&hsimp=yhs-001&p=ACANTOSE>
Hiperceratose
Representa o aumento de espessura da camada córnea. Diz-se que há paraceratose

quando podem ser identificados núcleos na camada de ceratina, e que há ortoceratose
quando não os encontramos (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Hipoplasia, atrofia e retificação da epiderme
São termos usados para descrever a redução da espessura vertical, com encurtamento e
retificação das cristas interpapilares. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Papilomatose
Representa a proliferação das papilas dérmicas, determinando uma ondulação irregular

na epiderme. É encontrada nas vegetações e, ocasionalmente, também em pápulas.
Aspectos referentes a pormenores histopatológicos

específicos da pele
Espongiose
Descreve o edema intercelular que afasta os ceratinócitos e acaba por desfazer as

junções intercelulares, deixando a epiderme como uma esponja. Há formação de áreas
de clivagem ou de vesiculação.
Figura 79.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=>
81
Acantólise
Constitui-se na dissolução e no desaparecimento das junções intercelulares dos

ceratinócitos. Pode ser evidenciada clinicamente no pênfigo foliáceo e no pênfigo vulgar,
pelo sinal de Nikolsky. Este é considerado positivo quando a epiderme aparentemente
normal é parcialmente deslocada após forte fricção da pele com o polegar ou o indicador,
deixando exposta uma superfície úmida e rosada.
Degeneração reticular
Descreve a necrose e o desaparecimento de células como um todo na epiderme. E uma

lesão particularmente frequente nas infecções viróticas. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Clivagem ou vesiculação
É uma lesão de conteúdo líquido que representa importante complemento para o

diagnóstico clínico de diversas manifestações cutâneas. Pode surgir em qualquer
nível anatômico da pele: subcórnea, intragranulosa, intraepidérmica, subepidérmica
(separação da junção dermoepidérmica com frequente degeneração das células da
camada basal) ou intradérmica (consequente ao edema bolhoso da derme). A clivagem
decorre especialmente a espongiose, da acantólise, da degeneração reticular da epiderme
e do edema bolhoso da derme. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Exocitose
É a penetração de leticócitos na epiderme, em concomitância com espongiose e

vesiculação. Deve ser diferenciada do epidermotropismo, que é a presença de células
mononucleadas na epiderme sem concomitância com espongiose (o que aparece na
micose fungoide).
Figura 80.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=A2KLktmKW4RVzQ0AnwhGw4lQ;_ylu=>
82
Disceratose
É o termo utilizado como indicativo da ceratinização prematura de ceratinócitos individuais.
É de se ressaltar que, por motivos peculiares à biologia da pele, o dermatopatologista

enfrenta uma limitação bastante clara: raramente se terá um diagnóstico definitivo com
base apenas nos elementos detectados na histopatologia de pele.
Conjuga-se este fato à noção de que a dermatopatologia representa um dos elementos

tais para a análise, complemento de estudo e diagnóstico de lesões cutâneas de qualquer
natureza.
Deste modo, a histopatologia da pele será um valioso elemento auxiliar de diagnóstico,

se houver uma alta integração entre o patologista e o clínico na análise e na discussão
de cada caso em particular.
Veja Mais:
<http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/dermato/livro3/cap/
cap01.htm>
83
CAPÍTULO 2
Cuidados de enfermagem
O cuidado de enfermagem em feridas afere atenção especial da parte dos profissionais

da saúde, destacando-se o papel do enfermeiro, que busca novos conhecimentos para
fundamentar sua prática.
Os cuidados em Home Care são os mesmos que os hospitalares, não há diferenciação.
No estabelecimento da prática clínica, o enfermeiro planeja, executa e avalia a assistência

de enfermagem ao paciente com feridas, tomando por base os aspectos filosóficos,
técnicos e científicos, usando uma metodologia da assistência.
A assistência de enfermagem deve ter o mesmo rigor científico, respeitando a

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), de modo que, o estomaterapeuta
deve prescrever o cuidado domiciliar tanto ao profissional auxiliar e/ou técnico de
enfermagem que irá executar o procedimento, e nos casos de feridas superficiais, o
profissional poderá capacitar o cuidador para fazer o curativo.
Os objetivos do enfermeiro que cuida de lesões cutâneas devem vir ao encontro dos itens:
»» cicatrização efetiva da lesão;
»» prevenção de possíveis complicações;
»» orientação para o autocuidado;
»» redução das recidivas.
Todas essas intervenções de enfermagem se tornam tecnologias de enfermagem quando

realizadas de forma sistematizada e coerente com os preceitos científicos e éticos.
A avaliação dos custos de tratamento das feridas e ostomias é algo a ser considerado na
avaliação o plano terapêutico domiciliar.
Como observado anteriormente, diversas são as lesões e doenças de pele que o paciente
pode apresentar.
Na maioria das situações o paciente inicia o tratamento em ambiente hospitalar

e posteriormente ele é transferido para a assistência domiciliar, onde irá receber os
cuidados necessários para o fechamento e/ou cura das lesões bem como cuidados com
ostomias, incontinência urinária.
84
O cuidador deve ser capacitado bem como o paciente, a ter autonomia com o cuidado,
ostomas por exemplo, são condicionados a ser uma situação crônica, a qual paciente
e/ou seu cuidador deverá aprender a manejar.
Assistência de enfermagem no Home Care às

úlceras crônicas
Sabe-se que as úlceras crônicas de perna fazem parte de um conjunto de doenças

crônicas, cuja incidência gradativamente aumenta em todo o mundo.
No que tange ao impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes, as úlceras
crônicas de membros inferiores representam a problemática típica das lesões crônicas
ao causarem dor em diferentes níveis, afetar a mobilidade e possuir caráter quase
sempre recidivante. Faz-se necessária, portanto, a sistematização do cuidado com esses
pacientes, constituindo, a avaliação da ferida, fator determinante para a terapêutica
eficaz.
O processo patológico das úlceras varicosas possui origens distintas, contudo,

fundamentalmente, provêm de problemas vasculares profundos em que o aumento
crônico da pressão sanguínea intraluminal nos membros inferiores deforma e dilata
os vasos, tornando as microvalvas, no interior desses vasos, incompetentes para o
efetivo retorno venoso, ocasionando estase e edema persistente. Essa pressão constante
e retorno venoso dificultado comprometem as funções celulares, ocorrendo, então,
necrose tecidual e ulceração da pele com áreas de coloração enegrecida adjacentes ao
leito da ferida, efeito do extravasamento de ferro das hemácias.
O cuidado de enfermagem com a úlcera venosa requer desde a avaliação dos custos com
os procedimentos para tratamento, qualidade de vida como também o uso de escalas
para avaliação da cicatrização da úlcera e novas tecnologias de tratamento.
Avaliar a evolução da cicatrização ou na predição do aparecimento das lesões é algo

importante.
Os profissionais devem procurar ferramentas que possam lhes auxiliar no cuidar de

enfermagem e nas suas ações cotidianas.
O objetivo primordial da busca de inovações é melhorar o cuidado prestado aos

pacientes, articulando a teoria à prática para que a avaliação ocorra de forma adequada.
As diversas escalas utilizadas no cotidiano dos enfermeiros que avaliam a eficácia de

um tratamento, ou que mensuram o risco de um paciente adquirir úlcera venosa, como
outras escalas que avaliam as lesões de pele e as que mensuram a cicatrização, possuem
85
um ponto importante em comum que é a busca da enfermagem em concretizar-se como

ciência e se enquadrar em uma enfermagem baseada em evidência, as quais são sólidas
e tangíveis, e que tornam a enfermagem como a ciência da arte do cuidar com resultados
significativos.
A enfermagem atua na prevenção e na avaliação do diagnóstico e do risco em pacientes

com insuficiência venosa, fornecendo apoio educacional e mental aos pacientes no
manejo de seus cuidados.
Lembre-se
O conhecimento liberta o sujeito, porque lhe dá independência e autonomia.
Prevenir o aparecimento da úlcera venosa de membros inferiores ou possíveis

complicações da lesão, bem como outros tipos de lesão é proporcionar um cuidado
de qualidade, materializando e sistematizando a assistência de enfermagem de forma
objetiva e eficaz.
Para o cuidado clínico de enfermagem ao portador de úlcera, deve-se considerar:
»» histórico do paciente, detendo-se nos aspectos relacionados aos membros

inferiores;
»» anamnese;
»» exame físico.
Após detectar os possíveis problemas, traça-se um plano de intervenções e posteriormente

se analisam os resultados de suas ações.
As úlceras venosas têm elevada taxa de recidiva, sendo que cerca de 70% recorrem até
o segundo ano após a cicatrização. Portanto, o tratamento dessas lesões é oneroso para
os pacientes e para o serviço público de saúde. Frequentemente, pessoas com úlcera
de estase convivem com essas lesões por vários anos, consequentemente, os danos
gerados por esta doença são bastante relevantes no que tange ao fator econômico, por
isso o enfermeiro em Home Care deve avaliar cuidadosamente o custo x benefício de
possíveis tratamentos a serem indicados.
O tratamento das úlceras venosas é bastante oneroso para as instituições de saúde,

pacientes e famílias.
O tratamento dessa lesão requer uma quantidade de tempo da equipe de enfermagem

significativa para a realização dos curativos.
86
A enfermagem possui papel importante no tratamento de feridas e precisa estar ciente

das responsabilidades, tanto em relação ao conhecimento técnico para avaliação
contínua das lesões, quanto à qualidade e quantidade dos insumos utilizados. Além
disso, conhecer o custo do tratamento empregado possibilita a obtenção de argumentos
sólidos para defender a sua continuidade pela obtenção dos recursos necessários.
Cabe ressaltar a relevância do papel do enfermeiro, como responsável pelo gerenciamento

de materiais e seus custos bem como na tomada de decisões, baseados em evidências
científicas, para respaldar seus argumentos em relação à necessidade de gastos.
Esses fatos ocorrem, por exemplo, durante a escolha dos diversos tipos de produtos para
o tratamento de lesões, operacionalizando o custo benefício eficaz, ocorrendo também na
alocação de recursos humanos para as diferentes atividades junto à administração.
Vale ainda ressaltar que, atualmente, são várias as tecnologias duras empregadas no
cuidado às lesões crônicas, por exemplos, as Botas de Unna elásticas e inelásticas,
bandagens compressivas, bandagens com multicamadas, coberturas primárias com
diversas funções e apresentações.
Sem o conhecimento técnico e científico dos enfermeiros, no entanto, sobre a patologia,

e os novos métodos terapêuticos não haverá grandes resultados no que tange ao cuidado
das lesões crônicas de membros inferiores.
A avaliação da qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa dever ser feita. Quando,
porém, se fala da qualidade de vida do paciente portador de úlcera venosa, têm-se um
agravante considerável relevante que se refere ao fato de esse paciente ter uma patologia
crônica, recorrente, com a qual muitos deles convivem por anos, cerca de 34,4% dos
pacientes são portadores de úlcera venosa há mais de cinco anos.
Como avaliar a qualidade de vida de uma pessoa que tem problemas para caminhar,
dançar que realiza suas atividades cotidianas e ainda enfrenta problemas econômicos
em virtude de restrição das atividades laborais?
Qualidade de vida para esse paciente é realizar atividades simples do cotidiano que nem
ao menos as pessoas se dão conta ao realizar, mas que representam enorme dificuldade
para os portadores de doenças crônicas.
Os fatores estéticos são significativamente relevantes para este cliente, pois a maioria
convive diariamente com o uso de ataduras, meias e outros dispositivos de uso
contínuo, que destoam da aparência normal do indivíduo. Além dos fatores visuais,
existem os que afetam outros sentidos, como o do olfato. O odor exalado pela ferida
retrai a pessoa do convívio social, e ocorre o isolamento dos amigos, familiares, pois
muitos temem o preconceito.
87
Assistência de enfermagem no Home Care nas

Úlceras Por Pressão (UPP)
As lesões por pressão assim também chamadas de Úlceras por Pressão ou famosas
“escaras de decúbito” representam um transtorno social, econômico e educacional.
O desenvolvimento das úlceras além de gerar impacto na qualidade de vida dos pacientes
e de seus familiares resulta em aumento nos custos.
O tratamento das LPP constitui um gasto financeiro muito maior do que as medidas
preventivas, que consistem principalmente em ações, manejos e materiais de custo
consideravelmente menores que os de fins terapêuticos, tornando relevante a ação dos
profissionais de saúde na prevenção das lesões por pressão.
As medidas preventivas podem diminuir de 25 a 50% o risco de desenvolvimento de

lesões, além de representarem uma redução de 45% dos gastos em saúde.
A avaliação do risco e a adoção de medidas preventivas para LPP são de extrema

importância, pois os pacientes apresentam condições clínicas que os tornam mais
suscetíveis ao desenvolvimento dessas lesões.
O enfermeiro possui ações determinantes na prevenção de LPP, sendo essencial a

atenção de forma integral ao paciente, pois conhecer sua vulnerabilidade aos riscos
possibilita à equipe multidisciplinar identificar os indivíduos mais susceptíveis,
instituir ou intensificar as medidas preventivas necessárias, além de permitir elaborar
um tratamento mais eficaz, e que reduza a probabilidade de complicações e insucessos.
As ações de enfermagem frente à prevenção de LPP incluem:
»» avaliar o grau de risco com individualização da assistência;
»» manter o paciente seco/realizar higiene; evitar água quente e utilizar

sabão suave para não causar irritação ou ressecamento;
»» hidratar a pele do paciente com risco de desenvolver a LPP com óleo:

previne o ressecamento da pele e a diminuição de sua elasticidade;
»» evitar massagens nas regiões de proeminências ósseas se observar

avermelhamento, manchas roxas ou bolhas;
»» examinar diariamente a pele do paciente com risco de desenvolver LPP;
»» se o paciente apresentar incontinência urinária ou fecal, utilizar fraldas

descartáveis e trocar a roupa assim que possível;
88
»» realizar mudanças de decúbito pelo menos a cada duas horas para aliviar
a pressão, caso não haja contraindicações relacionadas às condições
gerais do paciente;
»» garantir um plano nutricional com a quantidade necessária de calorias,

proteínas, vitaminas e minerais;
»» fornecer e incentivar a ingestão diária adequada de líquidos para hidratação;
»» incentivar e auxiliar na realização de atividades físicas, quando o quadro

clínico do paciente permitir;
»» utilizar técnicas corretas para transferência do paciente da cama para

cadeira e na mudança de decúbito para diminuir a fricção; o correto é
erguer o paciente ao ser movimentado e nunca arrastado contra o colchão;
»» manter as roupas de cama bem organizadas/esticadas, pois evita a fricção

e o cisalhamento;
»» utilizar colchão especial que reduza a pressão, como colchão de ar ou

colchão d’água; o colchão caixa de ovo aumenta o conforto, contudo não
diminui a pressão;
»» utilizar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências

ósseas longe de contato direto umas com as outras; os calcanhares precisam
ser mantidos elevados utilizando um travesseiro sob a panturrilha;
»» a cabeceira do leito deve ser elevada em um ângulo máximo de 30 graus

por um curto período de tempo para não aumentar a pressão nas nádegas;
»» utilizar hidrocoloide extrafino nas regiões susceptíveis a lesões por fricção

ou umidade excessiva.
As medidas de prevenção das LPP devem ser prioridade máxima nas instituições
prestadoras de cuidado. Os profissionais de enfermagem, em conjunto com a equipe
multiprofissional, têm a responsabilidade de implementar medidas preventivas, com o
intuito de reduzir as taxas de incidência e prevalência deste agravo, assim como contribuir
para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (LISBOA, 2010). A implementação
de programas de risco, programas de prevenção e campanhas de estabelecimento de
metas para reduzir a ocorrência de LPP representam ações fundamentais de prevenção.
Por conseguinte, conhecer a vulnerabilidade dos pacientes aos riscos de desenvolver

lesões por pressão permite aos profissionais que prestam assistência, principalmente
aos enfermeiros, identificar os indivíduos mais susceptíveis, e com isso implantar
ou intensificar as medidas preventivas necessárias. E ainda, permite desenvolver
89
um planejamento de tratamento mais adequado, e que reduza a possibilidade de

complicações e insucessos.
Tratamento de lesão por pressão
Contudo a melhor forma de tratamento é a prevenção, eliminar os fatores de risco

extrínsecos (pressão, fricção, cisalhamento) e controlar os fatores intrínsecos (estado
nutricional, hidratação, anemia, infecção) além de prevenir a evolução da lesão já
estabelecida, diminui as chances de desenvolvimento de novas LPP, auxiliando também
no tratamento.
Compete ao enfermeiro minimizar e até mesmo mitigar as LPP do ambiente

domiciliar, uma vez que cerca de 95% delas são evitáveis, pois este profissional possui
conhecimentos e ferramentas para tal, resultando com isso em melhor qualidade de
vida para os pacientes e ainda uma redução significativamente grande dos gastos que
são dispendidos com o tratamento.
O profissional de enfermagem possui um papel extremamente relevante no tratamento

de lesões por pressão, uma vez que faz parte de sua função acompanhar a evolução da
lesão, orientar a equipe de enfermagem e executar o curativo.
É importante destacar que tanto a prevenção quanto o tratamento merecem atenção

individual, observando as necessidades de cada paciente de acordo com o histórico
clínico, as características teciduais, os estágios da lesão entre outros aspectos, por essa
razão é fundamental que o enfermeiro conheça as estruturas da pele e suas funções,
para garantir o cuidado eficaz das lesões.
Cabe ressaltar a importância da implementação de protocolos de avaliação e prevenção

de lesões, sendo indispensável para a redução das LPP em Home Care, incluindo
avaliações do risco com auxílio de escalas preditivas, visto que os gastos com a prevenção
são consideravelmente menores que os custos com o tratamento.
Condutas simples, como mudança de decúbito a cada duas horas podem ser feitas, para
isso no domicílio deve-se considerar o importante papel do cuidador neste item, bem
como a hidratação da pele, nutrição adequada, manutenção da higiene do paciente,
alívio da pressão e proteção das proeminências ósseas com uso de coxins e travesseiros,
rouparia do leito limpa, seca e esticada e a utilização de suporte são algumas das medidas
eficazes na prevenção de LPP.
É fundamental a sensibilização das equipes multiprofissionais, mostrando a importância

dessas pequenas ações diárias, as quais fazem toda a diferença na prevenção, gerando
90
menos risco de desenvolvimento de LPP e menos custos, além de proporcionar maior

qualidade de vida e bem-estar aos pacientes.
Inicialmente é necessário realizar uma análise abrangente das condições clínicas do

paciente e das lesões. Estas devem ser avaliadas diariamente de acordo com seu estágio,
dimensões, presença de exsudato, fístulas, tecido necrótico e tecido de granulação,
devendo ser avaliados também a pele circundante, o estado do curativo, a eficácia do
plano analgésico e a presença de complicações, como infecção.
A avaliação do estado nutricional do paciente é outro ponto fundamental do tratamento,

pois os pacientes com LPP se encontram em estado catabólico, motivo pelo qual a
avaliação e a melhoria do estado nutricional são essenciais, tanto no tratamento como
na prevenção das lesões. Deve-se ainda realizar o controle da glicemia e a redução de
infecção. A limpeza das lesões deve ser realizada somente com soro fisiológico e técnicas
adequadas de esterilização.
Existem diversos curativos disponíveis no mercado, a escolha do mais indicado para o

tratamento das LPP deve levar em consideração a quantidade de exsudato, o grau de
ressecamento da lesão e a presença de tecido infectado ou necrótico.
O debridamento consiste na remoção de tecido necrótico ou desvitalizado, é importante

na promoção da cicatrização e na prevenção de infecção secundária, permitindo o correto
estadiamento e a avaliação da resposta ao tratamento. O processo de debridamento
pode ser de quatro maneiras:
»» Cirúrgico: procedimento simples e rápido, realizado no bloco cirúrgico

com bisturi ou tesoura e anestesia adequada. Indicado quando houver
celulite ou sepse associadas.
»» Enzimático: consiste na aplicação tópica de enzimas proteolíticas

(colagenase, fibrinolisina) que irão remover o tecido necrótico. Pode levar
à produção excessiva de exsudato e causar irritação na pele circundante.
»» Mecânico: método não seletivo realizado com curativos de gaze úmidos

ou secos, irrigação e lavagem em jato. Indicado para lesões com exsudato
abundante e tecido necrótico solto.
»» Autolítico: método que emprega curativos interativos úmidos (hidrogel,

alginato, hidrofilme e hidrocoloide) que promovem a liquefação das
crostas e a formação de tecido de granulação.
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com lesões com grau III/IV que não
respondem ao tratamento conservador. As modalidades mais comuns são enxerto de
pele, debridamento e reconstrução plástica.
91
O tratamento tópico é essencial nos cuidados da LPP. A escolha da cobertura deve

basear-se inicialmente na avaliação das características da lesão, no exsudato, na
condição da pele adjacente e na sua eficácia terapêutica. A cobertura selecionada deve
manter o leito úmido através de propriedades de gerenciamento da exsudação.
As principais coberturas utilizadas para o tratamento de LPP são: colagenase, hidrogel,

carvão ativado, alginatos, sulfadiazina de prata, espuma de poliuretano e hidrofibra.
Os vários estudos sobre LPP têm mostrado os muitos avanços tecnológicos nos últimos
anos, colaborando para o desenvolvimento de diferentes tipos de coberturas e sistemas
de suporte e de superfície para abolição e redução da pressão, além de outros dispositivos
que visam à diminuição da ocorrência destas lesões.
Nos últimos anos, a inclusão da terapia de pressão negativa (TPN) para o tratamento
de feridas complexas foi muito importante no tratamento de LPP. Trata-se de
procedimento não invasivo que promove a cicatrização da ferida por meio de uma
pressão subatmosférica (negativa) localizada e controlada. O mecanismo do vácuo
acelera a cicatrização da lesão acarretando na formação de tecido granulado, colágeno,
fibroblastos e células inflamatórios, melhorando a ferida para que possa receber enxerto.
Vários estudos apontam a eficácia da laserterapia de baixa intensidade no tratamento

de lesão por pressão.
O tratamento a laser é um método que visa favorecer a regeneração tecidual, atuando

principalmente no metabolismo celular, por meio de interação fotoquímica, acarretando
diferentes efeitos, como analgésico, anti-inflamatório e reparador.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) consiste em um método terapêutico por meio do

qual o paciente inala oxigênio concentrado a 100%, dentro de uma câmara hiperbárica.
Atua de forma positiva na cicatrização da lesão por pressão, promovendo replicação de
fibroblastos, síntese de colágeno e neovascularização. Sua disponibilidade ainda é muito
restrita no país, entretanto, a abrangência de suas indicações enfatiza sua importância
para a saúde.
Quando o paciente está em Home Care, ele pode fazer esse tratamento, porém deverá
ser deslocado para a sessão do domicílio para o ambiente ambulatorial.
É importante ressaltar que as estratégias de tratamento devem ser continuamente

reavaliadas e alteradas quando necessário, com base nas condições clínicas do paciente
e no estado atual da lesão por pressão.
Diante da complexidade da UPP, o profissional de enfermagem deve possuir conhecimentos

e sensibilidade para atuarem na resolução de problemas com tal dimensão, buscando
92
sempre estar atualizado e capacitado sobre os mais diversos tipos de tratamento e técnicas
de educação em saúde, para desenvolver um cuidado humanizado e acolhedor.
Nesse sentido, o enfermeiro como agente ativo na prevenção, promoção e recuperação

da saúde deve atuar no planejamento, implementação e avaliação de protocolos e rotinas
de lesões, com base nas premissas estabelecidas pela National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP) para os pacientes portadores de LPP, devendo ainda dispor de um
método que promova a educação permanente aos profissionais, visando à redução dos
gastos, diminuição do tempo de internação, estabelecimento de conforto ao paciente,
assim como, a produção do cuidado com qualidade.
Assistência de enfermagem no Home Care em

cirurgia dermatológica e plástica reconstrutora
Desde Florence Nightingale, com o início da enfermagem moderna, os profissionais de
enfermagem vêm se empenhando para descrever as bases de sua prática profissional.
Por longo período essa prática foi orientada à custa de outras áreas de conhecimento,
baseadas em regras, princípios e tradições.
Neste século, verifica-se o reconhecimento por parte de outros profissionais da saúde

sobre a importância e a necessidade da enfermagem na prestação de uma assistência
técnica científica com qualidade e humanizada.
A enfermagem desenvolve um processo de trabalho para confirmar a proposta de

promover, manter e restaurar o nível da saúde do cliente.
O cuidar/cuidado como objeto de trabalho da enfermagem é ensinado e aprendido

de modo não sistemático, havendo uma valorização significativa dos procedimentos
técnicos e dos conteúdos, o que tem comprometido a questão relacional do cuidado.
Isso tem contribuído para o desenvolvimento entre os profissionais de um saber que

acaba por valorizar os cuidados de recuperação da saúde.
As diversas especialidades da enfermagem, ao longo dos anos, vêm absorvendo

profundas transformações, causadas por uma assistência prestada por profissionais
enfermeiros diferenciada, sistematizada e individualizada.
Isso faz com que esses profissionais conquistem o seu espaço, respeito, adquirindo
autonomia. Essa conquista atualmente está acontecendo rapidamente nas áreas de
dermatologia e estomaterapia, onde o enfermeiro exerce um papel importante na
prevenção e tratamento de lesão, pois a prestação do cuidado ao indivíduo com feridas
requer do profissional de enfermagem multiplicidade de conhecimento e versatilidade
na atuação.
93
Avaliar e tratar uma ferida atualmente tem sido responsabilidade exclusiva da

enfermagem. Por isso se faz necessário que esse profissional tenha conhecimentos dos
fatores de risco que o paciente tem para desenvolver uma úlcera, bem como a fisiologia
e a anatomia desse agravo.
Também é necessário que o profissional saiba identificar o tipo de lesão e os produtos

existentes no mercado, tais atributos facilitarão a tomada de decisões na proposta do
tratamento.
Reafirma-se que, quando o profissional de enfermagem resolve trabalhar com prevenção

e tratamento de ferida, deve primeiramente ter um conhecimento não apenas dos
produtos disponíveis no mercado, mas sim da fisiologia, da cicatrização e dos fatores
de risco e das etapas do processo de reparo tissular.
Sem esse conhecimento, é impossível que se possa fazer um diagnóstico correto do

tipo de lesão e realizar a indicação do produto adequado para a prevenção ou tratamento
da lesão.
Tratar ferida tornou-se mais que um procedimento de enfermagem e exige estudo e

atualização dos profissionais envolvidos, pois o mercado está buscando cada vez mais
vantagens econômicas e eficiência no tratamento.
Isso envolve as três dimensões da vida profissional: o saber, o saber fazer e o saber ser,
ou seja, a assistência de enfermagem exige competência profissional, qualidade dos
cuidados e atitudes éticas.
Tendo em vista a pluralidade de conhecimentos e constantes modificações no que tange

aos cuidados aos portadores de feridas, passou-se a refletir sobre o que a falta desses
conhecimentos pode acarretar na avaliação da ferida e no processo de cicatrização de
uma ferida dermatológica.
Plástica reconstrutora
A plástica reconstrutora encontra-se dentro do processo de cuidado a assistência de

enfermagem em cirurgia dermatológica ao paciente. São vários tipos de plásticas
reconstrutoras que empregadas aos pacientes que necessitam desses cuidados.
Abordaremos o cuidado da pele ao paciente queimado e a assistência adequada pelo
enfermeiro e sua equipe.
A queimadura é definida como lesões nos tecidos que envolvem as diversas camadas
do corpo como a pele, cabelo, pelos, o tecido subcutâneo, músculos, olhos etc.
94
Geralmente são causadas por meio do contato direto com objetos quentes como brasa,
fogos, chamas, vapores quentes, sólidos superaquecidos ou incandescentes.
Podem também ser causadas por substâncias químicas como ácidos, soda cáustica e
outros. Emanações radioativas como as radiações infravermelhas e ultravioletas, ou
ainda a eletricidade, também são fatores desencadeantes de queimaduras.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica as queimaduras podem

ter origem térmica, química, radioativa ou elétrica.
Uma forma de classificar a queimadura é por meio da profundidade, ou seja, as camadas

da pele que foram comprometidas.
Assim, quanto à profundidade, podemos classificar esse tipo de lesão da seguinte maneira:
»» 1o grau: atingem as camadas superficiais da pele, apresentam vermelhidão,

inchaço e dor local suportável, sem formação de bolhas.
»» 2o grau: atingem as camadas mais profundas da pele como a derme,

caracterizadas pela presença de bolhas, pele avermelhadas, dor, inchaço,
desprendimento de camadas da pele.
»» 3o grau: atingem todas as camadas da pele e podem chegar aos músculos e

ossos. Apresentam pouca ou nenhuma dor e a pele branca ou carbonizada.
A gravidade da queimadura está diretamente relacionada com sua extensão e profundidade

da lesão gerada no organismo. Comprometimento que causa vários distúrbios físicos
como, por exemplo, perda de volume líquido, mudanças metabólicas, deformidades
corporais e risco de infecção, além das complicações advindas da queimadura, que podem
ocasionar maiores complicações no estado de saúde do paciente.
Por ser um trauma de grande complexidade e requerer tratamento eficaz, adequado e

de caráter imediato. Acidentes com vítimas por queimaduras apresentam alta taxa de
morbidade e mortalidade.
As lesões causadas por queimadura são dolorosas, tornando a experiência traumática

para quem a vivencia; por esse fato, a dor aguda por queimadura ganha destaque
importante no cuidado de enfermagem, considerando-a um sinal tão valoroso quanto
os outros, de forma que seja vista como quinto sinal vital durante as avaliações e
intervenções realizadas clinicamente.
A importância da dor como quinto sinal vital na prática de gerenciamento da dor é

destaque nos Centros de Queimados internacionais e nacionais, por influenciar muitas
vezes no prognóstico do paciente.
95
Permanece então, em evidência a fundamental participação da equipe de enfermagem,

de modo que seja inserido em seu conhecimento técnico-científico, ajudando a
estruturar essa prática assistencial.
É necessário conhecer a etiologia da queimadura, pois é um fator determinante nas

medidas e intervenções terapêuticas que serão adotadas, direcionando os cuidados do
enfermeiro e da equipe de saúde, assegurando, assim, melhora e evolução no quadro
clínico do paciente.
Além do comprometimento físico decorrente ao acidente de causa térmica, o paciente

mostra-se, geralmente, muito abalado, até mesmo em estado de choque. A assistência
de enfermagem, nesse momento, é de grande valia no tratamento do paciente
queimado.
O processo de dor é tido como complexo por sua abrangência biopsicocultural, o que
requer abordagem classificada da mesma maneira. Para tanto, existem instrumentos
para auxiliar no julgamento e intervenções farmacológicas para reduzir a intensidade
da dor às quais facilitam o processo, tanto para quem o vivencia, quanto para os
responsáveis pelo seu cuidado.
No exercício de assistência ao paciente queimado a atribuição essencial consiste em

suavizar a dor e o sofrimento deste. Para tanto, o cuidado de enfermagem no combate
da dor é fundamental durante o cuidado com a lesão e tratamento clínico no queimado,
inclusive, há evidências de que o prognóstico do quadro álgico depende, em grande
parte, da maneira como sua dor é levada em consideração pelos profissionais.
Figura 81. Queimadura de 1o grau queimadura de 2o grau queimadura de 3o grau
Fonte: <http://www.alunosonline.com.br/biologia/queimadura.html>
Ostomias
A pessoa ostomizada é aquela que foi submetida a uma intervenção cirúrgica, a fim
de estabelecer uma derivação entre um órgão interno e o exterior, com a finalidade de
suprir a função do órgão afetado, em diversos sistemas orgânicos.
96
Ostomia ou estomia é uma comunicação artificial entre os órgãos ou vísceras até o meio
externo para drenagens, eliminações ou nutrição.
As causas que definem a criação de um ostoma são variadas como neoplasias, doenças
inflamatórias, congênitas, patologias crônicas, doença de Chagas, doença de Chron,
acidentes, entre outras.
A criação de uma estomia intestinal é considerada um procedimento simples na cirurgia.

A proposta desta cirurgia é o desvio do conteúdo do intestino (gases e fezes) para uma
bolsa externa. Esse desvio pode ser temporário ou definitivo, e a consistência das fezes
varia de acordo com a porção do intestino onde a cirurgia for realizada.
Sabe-se que este procedimento não é isento de complicações, mesmo quando utilizada
técnica cirúrgica adequada.
As estomias digestivas são realizadas em alças intestinais, priorizando as de adequada

mobilidade e comprimento para a exteriorização na parede abdominal.
Há três tipos de colostomia (intestino grosso), e a ileostomia (intestino fino), que faz
a comunicação do intestino delgado com o exterior. Contudo, quanto mais superior
for a exteriorização do intestino, pior é a digestão e a absorção de água e nutrientes,
necessitando assim que o paciente siga uma dieta específica . Esta dieta também objetiva
a prevenção de formação de gases, odores, constipação e diarreias.
A utilização adequada da bolsa coletora vai depender do tipo de estoma, pois esta tem
características específicas para melhor adaptação, e por isto, deve ser indicada por um
profissional especializado nesta área.
Pode-se observar, que a adaptação do paciente ao uso da bolsa de colostomia/ileostomia

requer alguns cuidados, para que essa possa fornecer-lhe conforto e segurança.
A pessoa que se submete a uma ostomia necessita de cuidados específicos, que atenda
às suas necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais, pois, o sujeito
passa a enfrentar alterações, sendo que os mais conflituosos e preocupantes são os que
abarcam aspectos psicológicos e sociais.
Aspectos psicológicos da ostomia

O submetido a este tipo de intervenção cirúrgica, a ostomia, enfrenta várias modificações
no seu dia a dia, as quais ocorrem não só no nível fisiológico, mas também no nível
psicológico, emocional e social. Isto está intimamente relacionado ao sofrimento, a
dor, a deteriorização, incertezas quanto ao futuro, mitos relacionados a ele, medo da
rejeição, entre outros.
97
O acompanhamento psicológico destes pacientes ostomizados é fundamental, pois

este terá que lidar com as transformações resultantes da ostomia, causadora de
grande impacto, desde a perda de um órgão altamente valorizado até a consequente
privação do controle fecal e de eliminação de gases. O paciente submetido a esse tipo de
procedimento, tão agressivo, que altera tanto sua fisiologia gastrintestinal, quanto sua
autoestima, imagem corporal, sexualidade, além de milhares de outras modificações em
sua vida, tem constituído um desafio para que os cuidadores da equipe multidisciplinar
que o atendem.
A realização do autocuidado, envolvendo paciente, família e equipe, visa a reabilitação

(adaptação), a interação comunicacional na compreensão e esclarecimento dos
substratos psicológicos existentes e no auxílio da utilização de estratégias de
enfrentamento mais adequadas a cada um dos pacientes e familiares é algo que deve
ser considerado.
A colostomia obriga o paciente a realizar grandes transformações pessoais. Apesar de

manter sua condição encoberta sob as roupas, rompe com os seus esquemas anteriores
e pode levar o paciente a sentir-se diferente dos outros indivíduos do grupo. O impacto
da presença da ostomia determina uma alteração da imagem corporal que possibilita
o aparecimento de diversas reações à sua realidade, além da perda vivenciada pelo
paciente, durante o ato cirúrgico. É aqui que as estratégias de enfrentamento pessoal
vão ser de importância fundamental para a recuperação de possíveis danos psicológicos.
Para a United Ostomy Association (2004), a adaptação à condição de portador do

estoma e da bolsa coletora é um processo longo e contínuo, e está relacionado à doença
de base, ao grau de incapacidade, dos valores, e ao tipo de personalidade individual
do paciente.
O uso da bolsa coletora pode representar a mutilação sofrida, e relacionar-se

diretamente com a perda da capacidade produtiva do paciente, assim como significa
uma denunciadora de sua falta de controle sobre as eliminações fisiológicas, sobre
seu corpo, beleza física e saúde. Estar ostomizado implica não só no uso desta bolsa,
mas numa nova imagem corporal que precisa ser reconstruída. Este é um processo ao
mesmo tempo subjetivo, coletivo/social, e de profundas reflexões sobre a convivência
com uma ostomia.
Muitas vezes, o paciente incorpora o estigma social, tendo dificuldades na própria

aceitação e no processo de adaptação, pois se depara com uma nova condição.
98
O paciente necessita de um tempo interno para viver o seu momento de luto, ou seja,
rever os seus conceitos, contrapor suas perdas e encontrar forças para aceitar e trabalhar
suas novas possibilidades após o uso da bolsa de colostomia.
Superando então o choque inicial e depois de um período de adaptação, a maioria

dos colostomizados/ileostomizados pode levar uma vida normal, devendo sempre
respeitar alguns pontos fundamentais de higiene, e utilizando materiais adequados
para conseguir a segurança que necessita.
A resolução das dificuldades depende dos recursos internos (mecanismos de defesa do

ego) e do suporte social fornecido principalmente pela família, pelos profissionais e
pela estrutura de atendimento oferecido ao sujeito.
Há pacientes ostomizados que manifestam nítida rejeição de si mesmo, algumas vezes

como defesa antecipada da rejeição que pressupões irá sofrer pelos que o circundam. Os
intensos medos não elaborados podem conduzir a diferentes transtornos de ansiedade,
com necessidade de imediato diagnóstico e encaminhamento para tratamentos
psicoterápico e psiquiátrico, para minimização de possível sofrimento.
Sentimentos de incapacidade e desprestígio podem afetar suas relações sociais,

afastando-o de seu círculo de amizades e familiares, produzindo um ensimesmamento
perigoso, dado o risco de evolução para um Transtorno de Humor, principalmente
Depressão. Além disto, o Transtorno de Humor decorrente poderá comprometer
acirradamente suas atividades laborativas e recreativas, além de provocar dificuldades
na atividade sexual e social.
O fato de que podem ocorrer alterações na vida sexual do paciente, resultado da

diminuição ou perda da libido e por vezes impotência, relacionadas com a alteração da
imagem do corpo e a consequente diminuição da autoestima, bem como a preocupação
relacionada com a eliminação de odores e fezes durante a relação sexual.
O abalo em sua autoestima e em seu autoconceito, resultantes da alteração da sua

imagem corporal, são esperados, assim como a perda do status social devido ao
isolamento inicial imposto pelo próprio paciente ostomizado. Podem surgir também
sentimento de inutilidade, pois é comum encontrar pacientes que, em um primeiro
momento, nutrem a fantasia de que perderão sua capacidade produtiva, levando-os
a exteriorizar sentimentos como desgosto, ódio, repulsa e medo, podendo levá-los à
importante alteração sociofamiliares.
A imagem corporal está intimamente ligada à autoestima, autoimagem, autoconceito,

conceito corporal e esquema corporal, componentes importantes de sua identidade.
99
Desta forma, o paciente ostomizado pode apresentar comportamentos de alienação

do seu corpo por sentir-se diferente após a cirurgia, provocando um menor respeito e
confiança por si próprio. Não é incomum o choque provocado pela 1ª observação de sua
condição após a cirurgia, causando-lhe, muitas vezes um desgosto assustador.
O significado de ter um corpo alterado, desviado dos padrões sociais vigentes na

dimensão intrapsíquica do paciente ostomizado, afeta sua imagem corporal. Uma vez
que a imagem corporal é um dos componentes fundamentais da identificação,
particularmente quando alterado em consequência da mutilação do corpo (ostomia),
faz com que o paciente ostomizado se depare com a representação do corpo ideal,
ancorado nos conceitos de beleza, harmonia e saúde, podendo provocar estranheza a si
próprio. É através da imagem corporal que o indivíduo mantém um equilíbrio interno
enquanto interage com o mundo, e sua modificação pode influenciar suas habilidades
laborativas e seu desempenho social.
O fato de que a autoimagem atual deste paciente não combina com aquela construída
ao longo dos anos, que é o sustentáculo da identidade pressuposta e representada.
Além da ostomia e da bolsa coletora, ainda novos fenômenos sensoriais e estranhos

começam a emergir, relacionado ao odor, ao som, à visão e ao tato. Estes são identificados
como símbolos de poluição e sujeira, sendo assim, a perda do controle envolve a
transgressão de limites corporais, e a percepção do estoma-bolsa pode representar uma
invasão física e sexual.
O ego está intimamente em contato com o mundo no qual se encontram os desejos, e

todos seus métodos defensivos, servem a uma finalidade única: a de auxiliar ao ego na
luta com as forças da vida pulsional, provocadora de angústias.
Além disso, a mera luta de impulsos conflitantes se faz suficiente para colocar em
movimento os mecanismos de defesa, onde os perigos pulsionais, contra os quais o ego
se defende, se fazem perigosos e podem variar.
Os mecanismos de defesa são a proteção do ego contra as exigências pulsionais, onde

o resultado do recalcamento é reduzido ao de um método especial de defesa. Entre os
mecanismos de defesa pode-se destacar a introjeção ou identificação, proteção, regressão,
formação reativa, isolamento, entre outros, e ainda a sublimação ou deslocamento dos
anseios pulsionais.
É tarefa profissional do psicólogo descobrir até que ponto esses métodos provam ser
eficazes nos processos de resistência do ego, para manutenção do equilíbrio interno, e
da saúde do indivíduo.
100
O poder de fazer o paciente mudar de atitude, não cabe a nenhum profissional e sim a ele
próprio, de acordo com o tempo necessário (individual) para se recuperar, mobilizando
assim outras medidas.
O mecanismo de defesa da negação pode ser mais frequente logo no início, após o
choque da confecção de uma ostomia, ou como reação à gravidade do seu estado clínico.
Desta forma, o paciente pode recusar-se a falar sobre a ostomia e apresentar tendências
ao isolamento. Estas atitudes podem ser consideradas válidas, de início, como a defesa
psicológica possível para este paciente, mas precisa de observação atenta do psicólogo
em sua evolução, dado a necessidade de substituição deste tipo de defesa por outra
mais adaptativa, que lhe permita se deparar com a situação atual, e que lhe possibilite
caminhar com todo o processo de tratamento e recuperação.
A revolta, a raiva racional ou não, devem ser toleradas e não menosprezadas, para que
o paciente ostomizado possa lidar com alguns sentimentos reprimidos. Ele poderá
manifestar comportamentos como o de reclamar, criticar seu atendimento, solicitar
atenção contínua, entre outros.
Em muitas ocasiões o paciente precisa ser respeitado e compreendido em suas explosões

temperamentais, por mais que isto seja difícil, tanto para a equipe de saúde, quanto para
sua família. Mas tal tolerância pode significar um importante passo para a elaboração
de sua condição de ostomizado.
O reconhecimento de seus sentimentos frente a tal situação geralmente o auxilia a

superar esta fase.
Entretanto, um paciente com este comportamento, ao invés de caminhar para uma

recuperação psicológica, pode desencadear um processo violento patológico. A atenção
do profissional da psicologia precisa estar voltada para este processo de elaboração,
no sentido de perceber se é um caminho saudável ou não para a resolução do luto por
tantas perdas sofridas em tal situação.
O luto é uma reação normal e esperada em resposta a um rompimento de vínculo.

Tem como função proporcionar a reconstituição de recursos da pessoa e viabilizar um
processo de adaptação às mudanças ocorridas em consequência das perdas.
O processo do luto é determinado por fatores internos, e depende da estrutura psíquica

do paciente, das crenças culturais e religiosas, e do tipo de apoio recebido.
101
O luto pode ser entendido por partes como o entorpecimento (choque e descrença),
anseio e protesto (agitação, fortes emoções), desespero (apatia e depressão) e
recuperação, restituição (possibilidade de reinvestir energias).
O paciente ostomizado encontra-se em um momento extremamente delicado, podendo

torná-lo mais fragilizado, fazendo-o necessitar de acolhimento, paciência e atenção.
Todas estas posturas podem interferir positivamente em sua melhora, dado que cada
indivíduo tem seu ritmo próprio para lidar com o luto.
Ele necessita de tempo interno para viver este difícil momento de luto, ou seja, rever
seus conceitos, contrapor as suas perdas (esfíncteres) e encontrar forças para aceitar e
trabalhar as suas possibilidades após a ostomia.
A depressão diante da doença é uma reação esperada; cabe ao profissional facilitar para
que o paciente passe por esta fase difícil o mais rápido possível. Deve-se considerar a
possibilidade de tratamento psiquiátrico, com o uso de antidepressivos e outros, caso
a depressão e ansiedade se tornem muito profundas, ou muito prolongadas e intensas.
Atividade sexual
A atividade sexual obedece a um forte impulso de natureza biológica, mas sua

concretização e sua vivência dependem dos aspectos psicológicos, psicodinâmicos e
culturais de cada indivíduo.
O exercício saudável da sexualidade fortalece a autoconfiança, alivia não só tensões

como também as angústias.
O paciente ostomizado pode encontrar dificuldades com a sexualidade, pois a própria

cirurgia (lesão nervosa) coopera para isso, podendo causar, em homens, ejaculação
retrógrada (entrada de sêmem na bexiga em lugar de sair pela uretra durante a
ejaculação), impotência, e diminuição da libido em ambos os sexos, além dos aspectos
emocionais como a preocupação com a aceitação do parceiro e em satisfazê-lo, bem
como a baixa autoestima.
Este paciente e seu parceiro sexual necessitam de informações a respeito de sua

sexualidade, pois neste período inicial, pode configurar-se como um período de crise,
onde tanto o ostomizado quanto seu parceiro necessita da busca à adaptação.
Este momento pode se configurar em uma perigosa crise, devido ao estado de

desequilíbrio psicológico, provocado quando o indivíduo enfrenta situações que
pressupõe como ameaçadoras, e esta é uma situação bastante ameaçadora.
102
A constatação com o lidar com pacientes ostomizados é de que a maioria não consegue,
com facilidade, retomar sua atividade sexual, ou retomam apenas parcialmente, devido
a problemas físicos, problemas com o dispositivo, vergonha ou medo de não serem
aceitos pelos parceiros.
Em uma sociedade que possui padrões estéticos e de beleza tão rígidos e que tanto
valoriza o corpo, a alteração física provocada pela formação do estoma, implica em uma
mudança social e sexual, havendo maior preocupação com o ato sexual devido a um não
enquadramento nos padrões sociais.
É fácil entender como o estoma influencia a sexualidade, pois no caso de uma ileostomia,
não há o controle sobre as eliminações fecais, sobre o barulho provocado, além do uso
da bolsa coletora ser constante, e visualmente não atraente.
Tais sensações referem-se também à visão que o paciente ostomizado tem sobre si
próprio, podendo apresentar rejeição e nojo, adotando assim mecanismos de defesa
como a projeção, rejeição, racionalização, entre outros.
Estes mecanismos de defesa são adotados por ambas as partes da relação: pelo paciente
onde há efetivamente alteração da autoimagem e, consequentemente, de autoestimas
decorrentes da mutilação; mas também por aquele que participa efetivamente do
relacionamento que pode se ver assolado por sentimentos conflitantes de desejo e, ao
mesmo tempo, repulsa, nojo e compaixão.
A influência na sexualidade se compromete mais ainda com o decorrer da idade, que vem
acompanhada pelo desencadeamento de alterações fisiológicas, como a diminuição da
lubrificação vaginal, a diminuição da ereção, alterações estas, que estarão acentuadas
pelo tipo do ostoma.
Os problemas sexuais dos ostomizados, tais como os decorrentes da alteração no âmbito

da ereção e ejaculação para os homens, estenose e perfuração vaginal nas mulheres e
os problemas psicológicos como ansiedade, depressão e vulnerabilidade, diminuição
da autoestima e consequentemente de alterações na imagem corporal, podem levar
a disfunções sexuais, acarretando ausência e diminuição de relacionamento sexual,
proporcionando uma redução na qualidade de vida do mesmo, e consequentemente,
do seu parceiro.
Daí a importância da orientação da equipe de saúde no âmbito da sexualidade, visando

uma melhor reabilitação do casal. Neste momento, a orientação e acompanhamento do
casal pela equipe de saúde se tornam fundamental.
103
Este casal necessita não só ter suas dúvidas sanadas, mas também de apoio psicológico
para o enfrentamento desta nova fase de vida, também a sexual, e para tal, o psicólogo
é profissional colaborador imprescindível.
Religiosidade, religião e doença
Importante também, aferir o papel da religiosidade.
A tradição cultural das crenças e práticas religiosas representa uma conduta essencial
da condição humana.
A religião é, por alguns autores, considerada como uma construção da personalidade

dos seres humanos, uma expressão de sua identidade e propósito, à luz de sua história,
experiência e aspiração. De qualquer forma, a religião pode produzir alívio ao sofrimento,
na medida em que permite mudança na percepção subjetiva pela qual o paciente e a
comunidade percebem o contexto da doença.
A religião e a espiritualidade têm sido conhecidas de maneira crescente, pois ao invés

das explicações reducionistas da medicina, os sistemas religiosos oferecem atitudes de
confiança e de respeito para com esses pacientes.
Há investigações científicas comprovativas de que pessoas com uma profunda

religiosidade têm seu tempo de internação diminuído. Algumas pesquisas concluem
que o bem estar espiritual é tão importante, que pode afetar a saúde de forma positiva.
Desta forma, a averiguação da existência de espiritualidade em pacientes ostomizados,

como em qualquer outro tipo de paciente, se faz necessária, uma vez que pode auxiliar
no suporte para a superação desta fase de mudanças existenciais e fisiológicas profundas
nestes sujeitos.
Reabilitação e qualidade de vida
Para o paciente ostomizado, a qualidade de vida será o alcance máximo de bem estar
e autonomia, além da sua volta às atividades diárias. O próprio paciente deve avaliar
essa qualidade a qual, em alguns casos torna-se até melhor do que antes. Sendo a
reabilitação a meta principal da equipe que assiste o ostomizado, seu alcance significa
inseri-lo novamente na sociedade, identificando e ultrapassando os obstáculos que
possam impedir sua adaptação.
A reabilitação do ostomizado visa restituir-lhe as atividades do convívio social e

melhorar a qualidade de vida diante do impacto da aquisição do estoma.
104
A primeira etapa desse processo deve ser a aceitação do estoma pelo paciente,
entendendo que este, foi confeccionado com o intuito de preservar sua saúde.
A partir daí, os cuidados com higiene e alimentação podem assegurar melhoria em sua
vida diária, assim como algum tipo de controle sobre as consequências da ostomia.
Os profissionais de saúde precisam estar preparados para o atendimento desses

pacientes com uma equipe interdisciplinar, onde o objetivo deve se voltar para todo
auxílio profissional possível para uma melhor adaptação e reabilitação, tanto do
paciente ostomizado quanto de sua família.
A reintegração social, familiar e laborativa deve ser a meta do acompanhamento deste

paciente, assim como o lidar com atividades de divertimento.
É conhecida a dificuldade deste paciente em retornar a seus hábitos de atividades

esportivas anteriores, assim como viagens, dado sua nova condição e o receio em se
verem em situações desagradáveis nestas circunstâncias.
Entretanto, lidar com possíveis acidentes com a bolsa coletora dever ser uma estratégia
de trabalho dos profissionais que o acompanham, em especial o psicólogo, para que sua
vida atual possa ter os componentes necessários para uma vida plena, dentro de suas
condições fisiológicas.
Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1516-08582008000200004>
Diante da complexidade e da problemática enfrentada pelas pessoas portadoras de

estoma, cuidar destes indivíduos demanda compreendê-los, viabilizando relações
familiares, oferecendo suporte e percebendo-o como pessoa, com sua trajetória de
vida, onde o conhecimento técnico e a interação humana possam garantir o processo
de cuidar.
No Home Care, o enfermeiro bem como a equipe multidisciplinar tem um papel

importante como educador em saúde, é fundamental o resgate do sujeito como cidadão
participante do seu processo de cuidado.
Existem Programas de Atendimento ao Ostomizado, com equipe multidisciplinar,

mantidos pelo serviço público, que contribui na adaptação, já que há trocas de
experiências entre os portadores de ostomia, fornecimento de equipamentos e o suporte
de profissionais que favorecem a aprendizagem quanto aos cuidados com o estoma
e a melhora da qualidade de vida e os profissionais da assistência domiciliar podem
participar, sendo a interface do paciente junto a esses programas.
105
Lidar com os sentimentos do ostomizado e acompanhar a mudança na sua nova condição

de vida requer habilidades e competências para que se alcance os resultados esperados.
Garantir às pessoas ostomizadas a atenção integral à saúde, por meio de intervenções

especializadas de natureza interdisciplinar é o que propõe as novas diretrizes dos
serviços públicos de saúde.
Conheça a Associação Brasileira de Ostomizados, lá você encontrará muitos

materiais de apoio científico sobre o assunto.
<http://www.abraso.org.br/>
Leia também sobre os Programas de Atendimento aos Ostomizados de diversos

Estados brasileiros em:
<http://www.ostomizados.com/associacoes/associacoes.html>
<http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_content&view=articl
e&id=3392&Itemid=534>
Assistência de enfermagem nas incontinências
A Incontinência Urinária (IU) tem sido apontada por estudiosos como um problema de
saúde pública, devido à magnitude de sua ocorrência e consequências. Porém, poucos
profissionais de saúde investigam essa temática e escassos são os estudos sobre a
incontinência urinária, especialmente realizados por enfermeiros. É definida como
“queixa de qualquer perda involuntária de urina”.
Veja a Palestra sobre o assunto em:
<https://www.youtube.com/watch?v=HCpVPm12zHs>
<https://www.youtube.com/watch?v=dv0jLe-FQAE>
É um problema comum que pode afetar pessoas de todas as faixas etárias,

contudo sua prevalência é maior na população feminina e aumenta com o
avanço da idade.
No que se refere às estratégias para tratamento de incontinência urinária efetuadas

por enfermeiros seja em domicílio ou em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, o
tratamento conservador é a melhor opção.
O tratamento conservador inclui:
106
»» exercícios físicos (existem controvérsias, veja mais abaixo nossos

comentários);
»» terapia comportamental;
»» modificações no estilo de vida: ajustadas de acordo com o comportamento

individual, que têm como objetivo reduzir os fatores de risco associados
ao desenvolvimento de incontinência urinária em idosos.
A otimização da ingesta hídrica é controversa, pois há estudiosos que sugerem que ela
aumenta a produção de urina e perdas.
Por outro lado, alguns autores concordam que deve ser realizada, já que muitos
idosos restringem a ingesta hídrica com o objetivo de reduzir a produção de urina e
consequentemente a incontinência urinária.
Entretanto, a sua redução torna a urina mais concentrada, o que pode contribuir para
a Infecção do Trato Urinário (ITU) e para a constipação intestinal, importantes fatores
de risco para incontinência urinária.
Medidas que visem reduzir a constipação intestinal devem ser empregadas porque se
sabe que, como consequência da constipação pode haver impactação fecal, causando
pressão suficiente no reto para alterar o ângulo da uretra, resultando em esvaziamento
vesical incompleto, incontinência ou ainda infecção do trato urinário.
Portanto, deve-se verificar se a ingesta alimentar contém fibras em quantidades

adequadas a fim de contribuir para um bom funcionamento intestinal.
Outro fator relevante a ser considerado é a orientação quanto à redução da ingestão

de alimentos considerados irritantes vesicais, como a cafeína, bebidas gaseificadas,
pimenta, e alimentos e bebidas ácidas.
A irritação vesical causada por esses alimentos aumenta a instabilidade detrusora e

favorece incontinência urinária de urgência.
A redução do peso é outra estratégia conservadora para diminuir os episódios, uma vez
que o seu excesso leva ao aumento crônico da pressão intra-abdominal e, por conseguinte,
da pressão intravesical, podendo comprometer a função do trato urinário inferior.
Também existe um consenso entre os autores de que a prática de exercícios físicos

auxilia na manutenção de uma boa mobilidade. Ela favorece o acesso dos idosos
ao banheiro e, assim, contribui para a redução da perda involuntária de urina frente
à urgência.
107
Ainda envolvendo exercícios, destaca-se outra medida de extrema importância, que se

refere ao fortalecimento da musculatura do soalho pélvico, também conhecido como
exercícios de Kegel.
Veja os exercícios de Kegel:
<https://www.youtube.com/watch?v=TJI7e59_mu0>
A adoção desta medida fundamenta-se em duas funções da musculatura do soalho pélvico,

que são oferecer suporte aos órgãos pélvicos e auxiliar no mecanismo de fechamento uretral.
Ao exercer essas funções, a musculatura do soalho pélvico favorece a redução de

incontinência urinária de esforço e mista. Para isso, é essencial que o idoso reconheça,
identifique e isole os músculos específicos, para garantir a execução correta do exercício
e evitar o fracasso do tratamento.
Um programa de fortalecimento da musculatura do soalho pélvico inclui a identificação

da musculatura do soalho pélvico pelo idoso, treinamento de força por meio da
contração dessa musculatura, com o objetivo de promover redução dos episódios de
perda urinária.
Pacientes com dificuldade de identificar a musculatura do soalho pélvico a ser contraída é

possível recorrer à estimulação elétrica, ao biofeedback ou à utilização de cones vaginais.
Conheça o biofeedback em:
<https://www.youtube.com/watch?v=da0PRQOwoZc>
<https://www.youtube.com/watch?v=o6yxAMwzByM>
A estimulação elétrica é uma medida adjuvante para o fortalecimento da musculatura

do soalho pélvico e, além disso, pode ser utilizada no tratamento da bexiga hiperativa
com a finalidade de inibir hiperatividade detrusora.
Leia sobre Neuroestimulação Sacral em:
<https://www.youtube.com/watch?v=RWnzyEObXTQ&t=25s>
<https://www.youtube.com/watch?v=kkEuUXyCf8Q>
<https://www.youtube.com/watch?v=jI9nrvIT778>
108
O treinamento vesical é apontado na literatura como primeira linha de tratamento para a

bexiga hiperativa, todavia antes de sua instituição, deve-se realizar uma avaliação adequada
e solicitar que o idoso preencha um diário vesical para verificar seu comportamento
miccional.
Algumas pessoas apenas têm perdas urinárias quando a bexiga está cheia, com os idosos
esse fenômeno é muito comum. Então micção um pouco mais frequente pode impedir a
urgência causada pela distensão do músculo detrusor da bexiga e reduzir episódios de
incontinência urinária em alguns casos.
Dentre outras medidas que podem ser tomadas, é preciso ensinar o indivíduo a se
concentrar nas sensações da pelve e realizar várias contrações da musculatura do soalho
pélvico na vigência da urgência urinária, aguardar até o desaparecimento da sensação
de urgência e, em seguida, caminhar normalmente até o banheiro, para evitar perdas
urinárias decorrentes de urgência.
Além disso, deve-se orientar a programar micções em intervalos regulares, na tentativa

de aumentar sua capacidade vesical e de reduzir episódios de perda urinária.
É fundamental salientar que todos estes métodos requerem que o paciente

tenha preservada sua função cognitiva para participar ativamente nestas
formas de terapia.
Algumas pessoas usam de absorventes e fraldas na tentativa de minimizar o

constrangimento causado pela incontinência urinária. Sabe-se que esses produtos
desempenham um papel significativo, mas eles visam à manutenção da higiene e não
têm como objetivo a cura. No domicílio é muito comum a família querer que o paciente
use fralda, pela facilidade em não locomovê-lo até o banheiro.
O papel do enfermeiro nesses casos é estimular o uso do banheiro e também garantir

que se faça a higiene íntima adequada, seja qual opção será usada (banheiro ou fralda).
O cateterismo vesical intermitente pode ser utilizado nos pacientes que apresentam
hipocontratilidade do músculo detrusor da bexiga e dificuldade de esvaziamento
vesical com retenção urinária. Cabe ao enfermeiro a orientação e treinamento do
paciente e cuidador para realização do procedimento. No domicilio pode-se utilizar
a técnica limpa.
Veja como pode ser feito o treinamento do cuidador em:
<https://www.youtube.com/watch?v=pmEAo0DtJXg>
109
Logística de materiais e equipamentos no

Home Care
As bases de uma estrutura eficiente e segura para o funcionamento dos serviços de
Home Care envolvem o funcionamento da empresa 24 horas por dia, um sistema de
atendimento às emergências bem dimensionado, sistemas de informação em tempo
real, prontuários de saúde do doente, fornecimento de medicamentos, materiais e
equipamentos médico-hospitalares, gases medicinais 24 horas por dia, eficiente gestão
de pessoas e de processos, busca contínua da qualidade, atendimento eficaz e humano,
treinamento e educação continuada, entre outros.
Figura 82.
Fonte: <http://pressfarma.com.br/wp-content/uploads/2013/06/material.jpg>
Além disso, o planejamento e gerenciamento de cada caso e dos processos de atendimento

como um todo são de fundamental importância, pois a assistência domiciliar mal
conduzida é dispendiosa e não alcança seus objetivos. Um dos fatores mais importantes
dentro do processo de assistência é que ele tenha começo, meio e fim. Instituições que
não se preocupam em finalizar a assistência no momento correto têm longos períodos
de permanência, que aumentam os custos em saúde com ações desnecessárias.
Nos casos de internação, o ambiente também deve ser de fácil acesso geográfico para
carros e ambulâncias; possuir instalações elétricas com aterramento, quando houver uso
de equipamento que assim o exija, e sistema alternativo de energia elétrica diretamente
ligado ao equipamento com acionamento automático em no máximo 0,5 segundo e
quando houver uso de ventilação mecânica invasiva, além de um ambiente específico
para a utilização de um leito.
110
Recursos materiais
Os materiais e equipamentos são enviados de acordo com a necessidade do paciente,

não é por que ele está internado em ambiente hospitalar que se faz necessário “montar
um hospital em casa”, os profissionais de saúde devem ter noção das reais necessidades
e possibilidades de adaptação de equipamentos no domicílio, principalmente no intuito
de quando o paciente tiver alta da assistência domiciliar, está bem adaptado ao que de
fato lhe pertence.
Todos os equipamentos de origem hospitalar podem ser enviados ao domicílio,

cabe avaliar o que realmente o paciente precisa: pode-se enviar desde cama até um
ventilador mecânico.
Figura 83.
Fonte: <http://3.bp.blogspot.com/-ZylTQlHd4_U/UBp5GwGQX7I/AAAAAAAACl0/n0RB_qNWvX8/s1600/VM.jpg>
Normalmente, os mais básicos são a cama hospitalar; suporte de soro; cilindro de

oxigênio; nebulizador; descartáveis e medicamentos.
Figura 84.
111
Fonte: <http://www.loc.med.br/product_images/s/450/kit-oxigenio-com-cilindro-fluxometro-mascara-14660-
MLB4601420799_072013-F__50751_zoom.jpg>
Figura 85.
Fonte: <http://www.kimenz.com.br/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/i/n/
inalador_e_nebulizador_mec_nico_g-tech_nebplus01.jpg>
As solicitações de equipamentos só podem ser realizadas pelo médico visitador, a

enfermeira visitadora e/ou fisioterapeuta responsável.
Figura 86.
Fonte: <http://www.multiways.com.br/uploads/conteudo/equipamentos-hospitalares-multiways.jpg>
As solicitações de recarga de oxigênio devem ser realizadas pelo técnico em enfermagem

e se o paciente não tiver no sistema de 24h de enfermagem as recargas podem ser
solicitadas pelo cuidador.
As recargas devem ser programadas, pois estas nunca podem ser cuidado de emergência,
a não ser em caso de piora do quadro clínico respiratório do paciente.
As solicitações de troca de equipamentos com defeito devem ser feitos pelos auxiliares/
técnicos em enfermagem e/ou cuidador.
A abertura de uma empresa de Home Care deve se respaldar em legislações

próprias, que poderão ser orientadas pelos órgãos competentes.
A abertura de qualquer estabelecimento de saúde possível a qualquer pessoa

física, atentando-se ao objeto social da empresa e observadas disposições
legais existentes e vigentes que trata a atividade em questão. Para tanto, se faz
necessária à formalização por meio de instrumento de constituição da pessoa
jurídica, este devidamente chancelado pelo órgão de classe, posteriormente
seguindo para registro dos órgãos competentes.
112
De posse do CNPJ, empresa constituída, são liberados os Certificados de Registro

de Empresa (RE) e Responsabilidade Técnica (RT) para apresentação junto à
ANVISA para concessão do Alvará de Funcionamento da Empresa.
Lembre-se que em se tratando de materiais e medicamentos em Home Care, a equipe

multiprofissional deve ter a consciência que é fundamental a gestão de estoques.
Figura 87.
Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/--g0TC8Rkf_I/TwE46uud3jI/AAAAAAAAACs/-wOb7vzCHWc/s1600/GEST%25C3%2583ODEESTOQUES.png>
Pensando na Gestão de Materiais, trata-se de um processo no qual se planeja, executa e

controla, em condições mais eficientes e econômicas, o fluxo de materiais, partindo das
especificações dos artigos a comprar até a entrega do produto.
Os estoques são uma forma da organização proteger-se da imprevisibilidade dos

processos com os quais lida ou está envolvida, a falta de qualidade de seus processos
internos bem como dos externos dos quais depende pressionam no sentido de elevar o
volume de estoques.
Conclui-se que níveis elevados de estoques tendem a gerar conformidade com o erro e
as causas dos problemas não são atacadas.
Objetivo de custo: tem como objetivo determinar o ponto ótimo dos custos de
armazenagem, de pedidos e de falta, para melhor atender à demanda de mercado e
aos acionistas.
Figura 88.
Fonte: <http://www.nicolasreus.com.br/img/artigos/artigo_7.jpg>
113
Objetivo de nível de serviço: Visa atender as necessidades do cliente em relação

a datas de entrega dos pedidos. Esse modelo procura considerar os estoques para
atender a qualquer solicitação do mercado, através da definição de percentual de
grau de atendimento. Quanto maior for o grau de atendimento, maior será o custo de
manutenção de estoque.
Objetivo de retorno de capital: Este objetivo procura reduzir os volume financeiro

empenhado em estoque e ao mesmo tempo maximizar a relação lucro/estoque médio.
Aliás, a relação entre o lucro das vendas anuais e o capital investido em estoques é
utilizada como um dos indicadores do processo de gerenciamento de estoques.
Dentre as justificativas para se ter estoque nos domicílios, destacam-se:
»» Internas: quebras de equipamentos, não cumprimento de prazos e condições

de fornecimentos pelos fornecedores, fragilidade dos processos gerenciais
– especialmente planejamento.
»» Externas: variação da demanda, condições climáticas, socioeconômicas,

entre outros, são eventos externos à organização e que podem demandar
estoques de proteção para regular o processo de produção e entrega
de produtos.
Figura 89.
Fonte: <http://www.sbg.com.br/wp-content/uploads/2013/07/sistema-gestao-erp-distribuidora-atacadista-software-2.jpg>
»» É importante determinar “o quê” deve permanecer em estoque.
»» Número de itens.
Figura 90.
114
Fonte: <http://galpaoeficiente.parquetorino.com.br/wp-content/uploads/2014/12/erros_estoque-858x400.jpg>
»» Determinar “quando” se devem reabastecer os estoques. Periodicidade.
»» Determinar “quanto” de estoque será necessário para um período

determinado.
»» Acionar o departamento de compras para executar a aquisição de estoque.
»» Receber, armazenar e atender os materiais estocados de acordo com as

necessidades.
»» Controlar os estoques em termos de quantidade e valor e fornecer

informações sobre a posição do estoque.
Figura 91.
Fonte: <http://d8vlg9z1oftyc.cloudfront.net/cdlshopping/image/product/2099ea59186281deae409c01b8441
da220150325143109/450/76671427304708.jpeg>
»» Manter inventários periódicos para avaliação das quantidades e estados

dos materiais estocados.
»» Identificar e retirar do estoque os itens obsoletos e danificados.
115
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expressão da ética. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto,
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do interior paulista. Revista Latino-Americana de enfermagem. Vol.12, no 5,
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LIMA, A. N.; SILVA, L.; BOUSSO, R. A visita domiciliária realizada pelo agente
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LORETTA, S. A Importância da assistência domiciliar no atual cenário da saúde In:

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117
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Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que
prestam Atenção Domiciliar. Disponível em: < http://crn3.org.br/Areas/Admin/
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WREDE-SEAMAN, L. Symptom management algorithms: a handbook for

palliative care, Intellicard. 2008.
118

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Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A atuação de enfermeiros Home Care consiste no auxílio, avaliação e assistência para

Diferente da enfermagem hospitalar essa modalidade assume rotinas individualizadas

A enfermagem domiciliar é expressa e tratada como um regime de aprendizado, o

Compreendido como uma modalidade contínua de serviços, dedicada principalmente a

»» Aprofundar conceitos sobre os temas: Home Care, histórico, vantagens e

»» Compreender o papel da enfermagem nos cuidados domiciliares.

»» Entender o planejamento dos cuidados em estomaterapia para os pacientes

»» Entender o processo de biossegurança domiciliar.

Se para você que é um profissional devidamente graduado e conceituado já ficou confuso,

O Home Care envolve desde uma internação (semelhante à de um hospital) até

Em 1780, o Hospital de Boston implantou o primeiro serviço de Home Care, logo os

O hospital de Montefiori em Nova York (década 1940) iniciou os conceitos Atenção

Não há muitos registros formais sobre a história da assistência domiciliar no Brasil.

As primeiras atividades domiciliares desenvolvidas no Brasil aconteceram no século

Em 1949 foi criado o Serviço de Assistência Médica e de Urgência (SAMDU).

A difusão desta modalidade de prestação de serviços ocorre tanto no setor privado

Os pacientes atendidos tinham o predomínio de patologias como: neoplasias, acidente

A Enfermagem em Domicílio busca proporcionar conforto e segurança para o paciente

Domicílio: ambiente que proporciona maior viabilidade e ressonância para o agir

Dentre os objetivos do Home Care destaca-se:

»» melhora da qualidade de vida

»» tratamento no convívio familiar, propiciando melhor recuperação e

»» estímulo da participação do paciente e de sua família no tratamento

»» concretização da autonomia do indivíduo e da família;

»» otimização de leitos hospitalares e do atendimento ambulatorial;

»» redução de custos de internação hospitalar em curto prazo;

»» diminuição das reinternações o que além da redução dos custos, propicia

É importante tomar o cuidado visto que, a transferência do paciente para a atenção no

»» a tutela, proteção, amparo e defesa ou

»» a dependência, obediência, subordinação ou submissão, que muitas vezes

O planejamento de Home Care precisa ser direcionado e planejado, sendo que o

O profissional pode contribuir para conservação de recursos em saúde quando escolhe

Cabe ressaltar sobre o risco de delegar procedimentos de média e alta complexidade a

O sucesso ou o fracasso dependerão da postura dos profissionais envolvidos na

A enfermagem em domicílio é indicada para pacientes em fase aguda ou crônica de

Existe o programa de procedimentos pontuais como curativos, administração de

Para se avaliar a viabilidade de implantação da Atenção Domiciliar cabe considerar

›› Quem irá arcar financeiramente com o serviço prestado?

›› Se financiado por operadora de plano de saúde, quais as coberturas

›› Que região mora, se tem acesso pavimentado para ambulância em

›› Condições de moradia (casa de alvenaria, com saneamento básico, espaço

›› Infraestrutura adequada para acondicionar e instalar todos os

›› Renda para suportar aumento na conta de luz, água, alimentação,

›› Presença de cuidador (possuir um familiar ou cuidador responsável

›› Necessidade de cuidados técnicos profissionais (curativo, aspiração

Existem algumas tabelas que foram desenvolvidas para apoio na

Conheça o NEAD em:

Entenda como funciona as tabelas: NEAD e ABEMID em:

Não há muitos registros formais sobre a história da assistência domiciliar no Brasil.  