Conhecer os tipos de

memória e a
correlação clínica
Conhecer o trauma com a área afetada
crânio encefálico
m a t is m o
Trau
cr ân io
encef á l ico
Compreender a Entender o
escala de sistema límbico
glasgow

Problema 1 - Módulo II
O trauma cranioencefálico (TCE) consiste em lesão física ao tecido cerebral
que, temporária ou permanentemente, incapacita a função cerebral. O
diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por imagens
(primariamente TC). Inicialmente, o tratamento consiste em suportes
respiratório e manutenção adequada de ventilação, oxigenação e pressão
arterial (PA). Com frequência, a cirurgia é necessária em pacientes com lesões
mais graves para a colocação de monitores a fim de medir a elevação da
pressão intracraniana, descomprimir o cérebro se a pressão intracraniana
estiver aumentada ou remover hematomas intracranianos. Nos primeiros
dias após a lesão, é importante manter a perfusão e oxigenação cerebral
adequadas e prevenir complicações de alteração do sensório.
Subsequentemente, muitos pacientes requerem reabilitação.
 CAUSAS
Em todo o mundo, o trauma cranioencefálico (TCE) é uma causa comum de
mortes ou deficiência.
As causas do TCE incluem
Quedas (especialmente em idosos e crianças pequenas)
Acidentes com veículos automotores e outras causas relacionadas a
transporte (p. ex., acidentes de bicicleta, colisões com pedestres)
Agressões
Atividades esportivas (p. ex., concussões relacionadas com esportes)
Alterações estruturais decorrentes de lesões cerebrais podem ser macro ou
microscópicas, dependendo do mecanismo e das forças envolvidas.
Pacientes com lesões menos graves podem não apresentar deficiência
estrutural grave. As manifestações clínicas variam bastante em termos de
gravidade e consequências. As lesões são, normalmente, categorizadas
como abertas ou fechadas.
 PATOLOGIA
As lesões abertas da cabeça envolvem penetração do couro cabeludo e
crânio (e, normalmente, de meninges e tecido cerebral subjacente). Elas
normalmente são causadas por balas ou objetos pontudos, porém a fratura
craniana com laceração no revestimento devido à força direta também é
considerada lesão aberta.
As lesões cranianas fechadas normalmente ocorrem quando a cabeça é
golpeada, batida contra um objeto ou sacudida violentamente, causando
aceleração e desaceleração cerebrais rápidas. Aceleração ou desaceleração
pode lesar o tecido no ponto de impacto (golpe), no polo oposto (contragolpe)
ou difusamente; os lóbulos frontal e temporal são especialmente vulneráveis
a esse tipo de lesão. Axônios, vasos sanguíneos ou ambos podem ser
cortados ou rompidos, resultando em lesão axonal disfusa. Os vasos
sanguíneos rompidos causam contusões, hemorragias intracerebrais ou
subaracnoides e hematomas epidural ou subdural.
FISIOLOGIA
Qualquer tipo de traumatismo cranioencefálico (TCE) pode causar edema cerebral e
diminuição do fluxo sanguíneo no encéfalo. A caixa craniana é fixada em tamanho
(constrangida pelo crânio) e quase completamente preenchida de líquido não
compressível e minimamente compressível por tecido cerebral; consequentemente,
qualquer edema ou hematoma, o qual não tenha onde se expandir, aumenta a pressão
intracraniana (PIC). O fluxo cerebral sanguíneo é proporcional à pressão de perfusão
cerebral (PPC), que consiste na diferença entre pressão arterial média (PAM) e pressão
intracraniana (PIC) média. Dessa maneira, como a PIC aumenta (ou a PAM diminui), a
PPC diminui.
Quando a PAM cai abaixo de 50 mmHg, o tecido cerebral pode tornar-se isquêmico.
Isquemia e edema podem desencadear vários mecanismos secundários da lesão (p. ex.,
liberação de neurotransmissores excitatórios, cálcio intracelular, radicais livres e
citocinas), causando dano celular adicional, mais edema e aumento adicional da PIC.
Complicações sistêmicas advindas de trauma (p. ex., hipotensão, hipóxia) também podem
contribuir para isquemia cerebral, sendo chamadas com frequência de lesões cerebrais
secundárias.
 SINAIS E SINTOMAS
Inicialmente, a maioria dos pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) moderado ou grave
perde a consciência (normalmente por alguns segundos ou minutos), embora alguns pacientes com
lesões mais leves tenham apenas confusão mental ou amnésia (a amnésia normalmente é
retrógrada, o que significa a perda de memória de segundos a algumas horas antes da lesão).
Crianças jovens podem simplesmente tornar-se irritáveis. Alguns pacientes apresentam convulsão,
normalmente na primeira hora ou dia. Após esses sintomas iniciais, os pacientes devem estar
totalmente acordados e alertas ou a consciência e a função podem ser alteradas em algum grau,
variando de confusão leve a estupor e coma. A duração da falta de consciência e da gravidade da
obnubilação são aproximadamente proporcionais à gravidade da lesão, porém não são específicas.

Os sintomas de hematoma epidural normalmente
se desenvolvem dentro de minutos ou de muitas
horas após a lesão (o período sem sintomas é
chamado intervalo de lucidez) e consistem
Cefaleia aumentando de intensidade
Diminuição do nível de consciência
Deficits neurológicos focais (p. ex., hemiparesia)
Dilatação pupilar com perda da reatividade à luz
nesses pacientes geralmente indica herniação.
Alguns pacientes com hematoma epidural perdem a
consciência, então têm um intervalo de lucidez
transiente e, em seguida, deterioração neurológica
gradual.
Em geral, os hematomas subdurais agudos estão
associados a alterações na orientação, nível de
excitação e/ou cognição. Estão comumente
associados ao aumento da pressão intracraniana
(PIC), mesmo quando pequenos, devido a contusões
cerebrais subjacentes e edema. Os sintomas
incluem
Cefaleia
Convulsões
Hemiparesia
Sintomas de PIC aumentada
Pupilas assimétricas, reflexos de tronco
encefálico anormais e coma por compressão do
tronco encefálico decorrente de herniação
uncal
Contusões e hematomas intracerebrais podem
causar deficits neurológicos focais como
hemiparesia, diminuição progressiva na
consciência ou ambos. A diminuição progressiva da
consciência pode resultar de qualquer aumento da
pressão intracraniana, ou ICP (p. ex., hematoma,
edema, hiperemia). A disfunção autonômica
decorrente da lesão do hipotálamo e de outras
estruturas subcorticais vitais pode causar
Hiperatividade simpática com hipertensão e
taquicardia
Cardiomiopatia neurogênica (Takotsubo) com
alterações isquêmicas e redução da função
cardíaca
Lesão renal aguda com deterioração da função
renal
 DIAGNÓSTICO
SINAIS E SINTOMAS
Fratura da base do crânio pode resultar em:
Extravasamento do LCR pelo nariz ou garganta
(rinorreia liquórica) ou orelhas médias (otorreia
liquórica)
Sangue atrás da membrana timpânica
(hemotímpano) ou da orelha externa se a
membrana timpânica foi rompida
Equimose atrás da orelha (sinal de Battle) ou na
área periorbital (olhos de guaxinim)
Perda de olfato e audição, geralmente imediata,
embora essas perdas só sejam percebidas depois
de o paciente recuperar a consciência
Algumas vezes, a função do nervo facial ocorre
imediata ou tardiamente.
Manejo do trauma na Emergência
Todos os pacientes com TCE devem receber atendimento inicial
sistematizado segundo as normas estabelecidas pelo ATLS
(Advanced Trauma Life Support), focando na estabilização das vias
aéreas, respiração e circulação antes de se atentar para as demais
lesões.
Orienta-se manter imobilização cervical se ECG < 15, dor cervical,
déficit neurológico focal ou parestesia de extremidades até que
exclusão de lesão cervical seja assegurada (clínica e
radiologicamente quando indicada).
Sugere-se a monitorização neurológica a cada 30 min até 2 horas após
o paciente atingir ECG 15. A partir de então, a vigilância pode ser
espaçada.
É necessária a discussão do plano terapêutico com o neurocirurgião
em todo caso com novos achados potencialmente cirúrgicos na
neuroimagem, bem como (independente da tomografia
computadorizada):
Coma persistente (ECG ≤ 8) após ressuscitação inicial;
Confusão mental não explicada persistente > 4 horas;
Deterioração na ECG após admissão, especialmente na resposta
motora;
Progressão de déficits neurológicos focais;
Convulsão sem recuperação completa;
Suspeita de lesão penetrante;
O tratamento do TCE grave visa à monitorização da Pressão
Intracraniana (PIC) e à manutenção da perfusão cerebral, bem
como otimização da oxigenação e da Pressão Arterial (PA) e o
controle da temperatura, glicemia, convulsões e outros
potenciais insultos que possam levar à lesão cerebral
secundária.
Na ocorrência de TCE grave (ECG ≤ 8), orienta-se a
transferência a hospital com serviço neurocirúrgico.
Salientamos, porém, que não se devem transferir pacientes
com hipotensão persistente a despeito de ressuscitação até
que a causa da instabilidade seja definida e o paciente
estabilizado.
Sugere-se intubação orotraqueal e estabelecimento da
ventilação mecânica antes da transferência nas seguintes
situações:
ECG ≤ 8 ;
Deterioração significativa do nível de consciência (≥ 1
ponto na escala motora);
Fraturas faciais instáveis;
Sangramento intenso em cavidade oral;
Convulsões;
Perda de reflexos de proteção das vias aéreas;
Insuficiência respiratória aguda;
Hiperventilação espontânea (PaCO2 < 30 mmHg).
Quanto ao manejo hemodinâmico, recomenda-se manter a
PAS ≥ 100 mmnHg em pacientes entre 50 – 59 anos e ≥ 110
mmHg se 15 – 49 anos e > 70 anos.
 5 Passos para utilizar a Escala de Coma de Glasgow corretamente:
1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade
de resposta do paciente. É importante considerar na sua
avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao
ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico
(Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo
verbal).
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer
comportamento espontâneo dentro dos três componentes da
escala.
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos
da escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente
na ordem abaixo:
Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta)
para que o paciente realize a ação desejada.
Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos,
trapézio ou incisura supraorbitária.

1. Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da
escala. Se algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável). As respostas correspondem a uma
pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2, M1 e P0 significando respectivamente a nota
para ocular, verbal, motora e pupilar, com resultado geral igual a 7).
2. Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para
os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando
um resultando final mais preciso.
Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso ou deterioração do estado neurológico
do paciente.
 Primeiro faz-se a avaliação da escala normalmente, levando
em conta a resposta de abertura ocular, de fala e de
movimentação, somando pontos de acordo com a resposta.
Após isso, faz-se a avaliação da reatividade pupilar com
estímulo luminoso: se ambas as pupilas estiverem
fotorreagentes, não se altera o somatório da escala já feito
pelos passos acima; se somente uma das pupilas não estiver
reagente, subtrai-se 1 ponto da escala; e se nenhuma das 2
pupilas estiverem reagentes, subtrai-se 2 pontos da escala.
Assim, a não reação da pupila indica uma maior gravidade e
pior prognóstico.
Esquematizando: ECG-P = ECG – (no de pupilas não
reagentes)

A Escala de Coma de Glasgow (ver tabela Escala de coma de Glasgow ) consiste em um sistema de pontuação rápida e
reprodutível para ser utilizado durante o exame inicial para estimar a gravidade do TCE. É baseada na abertura do olho,
resposta verbal e melhores respostas motoras. Uma classificação de 3 pontos indica potencialmente uma lesão fatal,
principalmente se ambas as pupilas falharem ao responder às respostas de luz e as respostas oculovestibulares
estiverem ausentes. Classificações iniciais maiores tendem a prever melhor recuperação. Por convenção, a gravidade da
lesão cerebral é inicialmente definida pelo GCS:
13 a 15 é TCE leve
9 a 12 é TCE moderado
3 a 8 é TCE grave
O sistema límbico é um conjunto de
estruturas cerebrais interconectadas que
processam emoções, comportamentos
motivados e memória. Ele é composto por
várias áreas do cérebro, incluindo
tálamo, amígdala, córtex pré-frontal,
giro do cíngulo, hipotálamo, hipocampo e
outros núcleos cerebrais.