LESO CEREBRAL TRAUMTICA

A cada ano ocorrem milhes de atendimentos por trauma craniano nos hospitais de emergncia. Destes, um grande nmero apresenta leso cerebral traumtica (LCT). A LCT contribui significamente para a morte de 50% de todas as vtimas de trauma. Colises automobilsticas continuam sendo a principal causa de LCT em pessoas com idade inferior a 65 anos, e as quedas constituem a principal causa dessas leses no idoso.

A cabea a regio do corpo mais frequentemente lesada em doentes com trauma multissistmico. J a incidncia de leso cerebral por incidncia de arma de fogo tem aumentado nos ltimos anos e mais da metade dessas vtimas morrem em decorrncia dessa leso.

Dos doentes vtimas de trauma, aqueles com LCT so os eu impem maior desafio para o tratamento. O atendimento e o cuidado pr-hospitalar tm como foco principal garantir o aporte apropriado de oxignio e nutrientes ao crebro e a identificao rpida dos pacientes com risco de herniaes e presso intracraniana elevada. Essa abordagem pode diminuir a taxa de mortalidade decorrente de LCT e tambm diminuir o dficit neurolgico permanente.

ANATOMIA
O conhecimento do crnio e do encfalo essencial para a compreenso da fisiopatologia da LCT. O couro cabeludo a camada mais externa que recobre a cabea e proporciona certa proteo ao crnio e ao encfalo. O crnio composto por vrios ossos que se fundem em uma nica estrutura durante o desenvolvimento da criana. Vrios forames permitem a passagem de vasos sanguneos e nervos cranianos.

ANATOMIA
Uma abertura maior (forame magno) localizada na parte posterior da base do crnio serve de passagem do tronco cerebral para a medula espinhal. Apesar da maior parte dos ossos que formam o crnio ser espessa e forte, as regies temporais e etmoidais so especialmente finas, sendo mais susceptveis a fraturas.

ANATOMIA
O crnio fornece proteo ao encfalo, mas a superfcie interna da base do crnio dura e irregular. Se houver trauma contuso, o encfalo pode deslizar sobre essas irregularidades, produzindo contuses ou laceraes cerebrais.

ANATOMIA
Trs membranas distintas (meninges) recobrem o encfalo. So elas: Dura-mter: membrana mais externa e reveste a abbada craniana. Um impacto nessa regio de ossos finos pode produzir fratura e romper as artrias menngeas mdias (leso conhecida como hematoma epidural). Aracnide: aderida frouxamente ao crebro e aos seus vasos sanguneos. Pia-mter: est intimamente aderida ao crebro, e seu revestimento final.

MENINGES REVESTIMENTOS DO CREBRO

ANATOMIA
O lquido cefalorraquidiano (LCR) produzido no sistema ventricular do crebro, circunda o encfalo e a medula espinhal e funciona como um amortecedor dos impactos sobre o encfalo. Situase no espao subaracnideo. O encfalo ocupa cerca de 80% do espao intracraniano e se divide em trs segmentos principais: Crebro Cerebelo Tronco cerebral

CREBRO
constitudo de um hemisfrio esquerdo e um direito. responsvel pelas funes sensitivas, motoras e intelectuais superiores, como a inteligncia e a memria.

CEREBELO
Localizado na fossa posterior do crnio, atrs do tronco cerebral e abaixo de crebro. responsvel pela funo de coordenao do movimento e equilbrio.

TRONCO CEREBRAL
Contm a medula, rea que controla muitas funes vitais, incluindo a respirao e a frequncia cardaca. O sistema reticular ativador (SRA) responsvel pelo nvel de conscincia tambm controlado pelo tronco cerebral. Os 12 nervos cranianos originam-se no crebro e no tronco cerebral. O nervo oculomotor, terceiro nervo craniano, controla a constrio da pupila e propicia uma ferramenta importante na avaliao do doente com suspeita de trauma de crnio.

CREBRO

FISIOLOGIA
Fluxo Sanguneo Cerebral fundamental que os neurnios do crebro recebam um fluxo sanguneo constante. Esse fluxo mantido assegurando-se que haja: 1. Uma presso adequada para forar o sangue para dentro da cabea;
2.

Um mecanismo regulador (auto-regulao) que garanta um fluxo sanguneo constante pela variao da resistncia ao fluxo sanguneo, medida que a presso da perfuso se altera.

FISIOPATOLOGIA
A leso cerebral traumtica (LCT) pode ser dividida em duas categorias: 1. Leso Cerebral Primria
2.

Leso Cerebral Secundria

LESO CEREBRAL PRIMRIA

o trauma direto no encfalo associado a leses vasculares que ocorrem no momento da agresso inicial. Inclui laceraes e outras leses diretas ao crebro, seus vasos e membranas. Como o tecido neural praticamente no se regenera, h uma expectativa mnima de recuperao.

LESO CEREBRAL SECUNDRIA

Refere-se aos processos contnuos de leso que so desencadeados pela leso primria. No momento da leso, iniciam-se os processos fisiopatolgicos que continuam a lesar o crebro por horas, dias e semanas aps a agresso inicial. O foco primrio da conduta diante da LCT identificar e limitar ou interromper esses mecanismos de leso secundria.

LESO CEREBRAL SECUNDRIA

No ambiente pr-hospitalar, a identificao dos pacientes de alto risco para herniao e seu transporte rpido at um hospital com condies tcnicas para solucionar esses problemas ainda so as prioridades fundamentais.

LESO CEREBRAL SECUNDRIA

Os mecanismos de leso secundria so: 1. Efeito de massa e subsequente elevao da PIC e movimentao mecnica do crebro, que podem causar herniao e aumento acentuado da morbimortalidade se no tratados.
2.

Hipxia, causada pela oxigenao inadequada do crebro lesado em consequncia de insuficincia ventilatria ou circulatria ou pelo efeito de massa.

LESO CEREBRAL SECUNDRIA

3.

Hipotenso e fluxo sanguneo inadequado, que podem causar uma oxigenao insuficiente do crebro. Mecanismos celulares, incluindo insuficincia de energia, que podem levar morte celular, chamada de apoptose.

4.

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Efeito de massa e herniao: O crebro acondicionado dentro de um espao fechado, e todo espao dentro do crnio ocupado pelo crebro, sangue ou LCR. Caso outra massa ocupe qualquer espao dentro da cavidade craniana, alguma estrutura precisa ser empurrada para fora.

MECANISMO DE COMPENSAO INTRACRANIANA

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Isquemia e herniao A presso intracraniana elevada em decorrncia do edema cerebral pode causar leses ao crebro ao criar isquemia cerebral em consequncia da diminuio da oxigenao resultante, produzindo edema . A medida que o edema cerebral aumenta, o PIC tambm aumenta. medida que a PIC aumenta, a PPC diminui. Portanto, aumentos da PIC pem em risco o fluxo sanguneo cerebral (FSC).

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Edema cerebral Ocorre frequentemente no local de uma leso primria. A leso das membranas celulares neuronais faz com que acumule lquido dentro dos neurnios danificados. Alm disso, a leso pode causar uma resposta inflamatria que danifica os neurnios e os capilares cerebrais, levando ao edema cerebral.

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Hematomas intracerebrais No trauma, o efeito de massa causado pelo acmulo real de sangue no espao intracraniano. Infelizmente esses hematomas frequentemente tm edema cerebral associado, e so necessrios outros meios, alm de remoo do hematoma, para interromper o ciclo de leso e edema.

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Hipertenso Intracraniana A hipertenso intracraniana ocorre porque o edema cerebral acontece em um espao fechado. Quando h elevao da PIC, ela produz leses cerebrais na forma de compresso mecnica e leses isqumicas e hipxicas ao crebro.

CAUSAS EXTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Hipotenso No trauma, a autorregulao no crebro lesado pode estar comprometida. Como resultado, necessria uma presso de perfuso cerebral maior para manter um fluxo sanguneo cerebral adequado. reas gravemente lesadas do crebro podem praticamente perder a capacidade de autorregulao.

CAUSAS EXTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL Hipxia Um dos substratos mais cruciais levados ao crebro lesado pela circulao o oxignio. Pode ocorrer dano irreversvel aps somente 4 a 6 minutos de anxia cerebral. Hemorragias so comuns em vtimas de LCT, causando no apenas choque, mas tambm perda de sangue e, portanto de hemoglobina.

CAUSAS EXTRACRANIANAS DE LESO

CEREBRAL
Anemia A capacidade de conduo de oxignio pelo sangue crucial para a oxigenao do crebro, onde determinada pela quantidade de hemoglobina contida no sangue.

Convulses Um doente com LCT aguda corre risco de apresentar convulses por inmeras razes. So essas as causas: 1. Hipxia; 2. Hipoglicemia; 3. Alteraes eletrolticas

AVALIAO
Uma rpida avaliao da biomecnica do trauma, combinada com um rpido e eficiente exame primrio, ajudar a identificar problemas com potencial risco de vida em uma vtima suspeita de LCT. Biomecnica

Exame Primrio Vias areas Respirao

AVALIAO
Circulao Incapacidade (Avaliao Neurolgica) Escala de coma de Glasgow Exposio/Ambiente

Exame Secundrio Histrico Exames seriados

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO Leses do couro cabeludo O couro cabeludo altamente vascularizado e at mesmo uma pequena lacerao pode resultar em uma hemorragia abundante. Leses mais complexas, como uma leso de desluvamento, em que grande rea do couro cabeludo arrancada do crnio, podem causar choque hipovolmico.

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO Fraturas de Crnio As fraturas de crnio podem resultar tanto te um trauma fechado quanto de um trauma penetrante. As fraturas lineares correspondem a cerca de 80% das fraturas de crnio; entretanto um forte impacto pode produzir uma fratura com afundamento de crnio, onde fragmentos sseos so dirigidos em direo ao crebro.

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO
Leses Faciais Variam de pequenos traumas de tecidos moles at leses graves associadas a comprometimento das vias areas ou choque hipovolmico. As alteraes estruturais podem resultar de deformidades dos ossos faciais fraturados ou de hematomas, podendo afetar as vias areas. Fraturas mandibulares

Fraturas nasais
Fraturas da poro mdia da face

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO

Fratura Le Fort I

Fratura Le Fort II

Fratura Le Fort III

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO
Leses Larngeas Normalmente so causadas por trauma contuso na regio anterior do pescoo, ou quando a poro anterior do ciclista ou motociclista atingida por um objeto. Pode haver queixa de alterao da voz. Crepitao de laringe, rouquido e enfisema subcutneo no pescoo constituem a trade clssica indicadora de fratura de laringe

LESES ESPECFICAS
LESES DA CABEA E DO PESCOO
Leses de Vasos Cervicais A artria cartida e a veia jugular cruzam a regio anterior do pescoo nos dois lados da traqueia. Leses em um desses vasos pode causar hemorragia profunda. Um risco adicional de leses da veia jugular a embolia gasosa.

LESES ESPECFICAS
LESES CEREBRAIS
Concusso Cerebral Leso que resulta do impacto com um objeto, com perda parcial ou completa da funo. O diagnstico de concusso realizado quando uma vtima de trauma mostra qualquer alterao transitria da funo neurolgica. Outras alteraes: Olhar vago Respostas verbais e motoras retardadas Confuso e incapacidade de concentrar a ateno desorientao

LESES ESPECFICAS
LESES CEREBRAIS

Fala arrastada ou incoerente Perda de coordenao Emoes inadequadas s circunstncias Dficits de memria Incapacidade de memorizar e se lembrar

Dor de cabea importante, vertigem,nuseas e vmitos frequentemente acompanham uma concusso. Pode ter durao de vrias horas a alguns dias.

LESES ESPECFICAS
LESES CEREBRAIS
Hematoma Intracraniano Como esses hematomas ocupam espao dentro do crnio que rgido, podem produzir rpido aumento da PIC. So divididos em trs tipos: 1. Hematoma epidural
2.

Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral

3.

TRATAMENTO
O tratamento adequado de uma LCT comeam com intervenes que obedecem a uma sequncia, priorizando o tratamento de leses que comprometam a vida identificadas no exame primrio. Uma vez tratados esses problemas, o paciente deve ser rapidamente imobilizado e transportado para o hospital mais prximo com recursos para atender casos com LCT.

TRATAMENTO
Vias areas Doentes com rebaixamento do nvel de conscincia podem perder a capacidade de proteger a sua v ia area, e a oxigenao adequada do crebro lesado fundamental para evitar leso secundria.

TRATAMENTO
Respirao Todos os doentes com LCT devem receber oxignio suplementar. A hipxia pode piorar o quadro neurolgico.

TRATAMENTO
Circulao O controle da hemorragia essencial. Compresso direta sobre o local ou curativos compressivos devem ser aplicados em qualquer hemorragia externa. No se deve aplicar curativos compressivos em fraturas abertas ou com afundamentos de crnio, a menos que haja sangramento importante, porque a compresso pode agravar a leso cerebral e levar a aumento da PIC.

TRATAMENTO
Circulao O manejo delicado e imobilizao em prancha longa, mantendo alinhamento anatmico, podem minimizar a perda sangunea no local da fratura. Como a hipotenso piora mais ainda a isquemia cerebral, devem-se adotar medidas padro para combater o quadro de choque. Na presena de choque e suspeita de sangramento interno importante, o transporte rpido para um centro de trauma tem prioridade com relao leso cerebral.

TRATAMENTO
Incapacidade (Avaliao Neurolgica) O tratamento da leso cerebral traumtica consiste primariamente em medidas que visam reverter e prevenir fatores que causem uma leso cerebral secundria. A avaliao do escore da escala de coma de Glasgow deve ser integrada avaliao de rotina de pacientes de trauma, aps estabilizao da circulao. Doentes com suspeita de leso cerebral traumtica devem ter a coluna imobilizada.

TRATAMENTO
Transporte Para que se alcance o melhor resultado possvel, doentes com LCT moderada e grave devem ser transportados diretamente ao centro de trauma com recursos de TC e equipe de neurocirurgia de planto.