Enfermagem em Reabilitação neurológica e neurotraumatológica

Enfermagem em reabilitação neurotraumatológica

A reabilitação de pessoas com lesões neurológicas adquiridas visa recuperar parcial ou
integralmente a função prejudicada, devolvendo assim ao indivíduo a possibilidade de
administrar sua própria vida com uma melhor perspectiva para a mesma;

Não busca recuperar neurônios avariados, mas desenvolver mecanismos

compensatórios para as perdas neuronais, estimulando outros sistemas orgânicos.

Os agravos e complicações neurológicas constituem a segunda maior causa de morte

no mundo, sendo o AVC ou AVE a principal lesão causadora de incapacidade em indivíduos
ativos. Além do AVE, outras patologias neurológicas favorecem essa estatística, tais como:
isquemia cerebral, aneurisma, meningites, infecções, etc.

Patologias mais comuns

Acidente vascular encefálico

Ocorre em decorrência de insuficiência vascular no encéfalo, comumente causada por:

trombose, espasmos, hemorragia e isquemia.

As manifestações clínicas subjacentes a esta condição incluem alterações das funções

motora, sensitiva, mental, perceptiva, da linguagem, embora o quadro neurológico destas
alterações possa variar muito em função do local e extensão exata da lesão. Geralmente
ocorre em idades mais avançadas.

Para entender o AVE é preciso conhecer 4 conceitos básicos:

 Trombo: é um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido
à parede do mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total.
Quando o vaso é obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.

 Êmbolo: é quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea até encontrar um
vaso com calibre menor do que o próprio êmbolo, ficando preso e obstruindo a circulação do
sangue. Quando um vaso é obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um
exemplo comum é a embolia pulmonar.

 Isquemia: é a falta de suprimento de sangue para algum tecido ou órgão. Toda vez que
a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia.
É um processo reversível se tratado a tempo.

Prof. Msc. Alex Loze Rocha.

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 Infarto: É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por
obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do
miocárdio (músculo do coração), mas ele pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão.

O AVE, portanto, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro causado por um
trombo que se forma em uma artéria cerebral ou por um êmbolo formado em algum lugar do
corpo, que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro.

O AVE é um quadro que ocorre tipicamente em pessoas acima dos 50 anos com
exposição prolongada a determinados fatores de risco, mas pode ocorrer em jovens que
tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos, como, por
exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou vasculites.

Tipos de AVE:

1. AVE Isquêmico

 AVE por trombose - O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo

do infarto do coração. A diferença é que o primeiro ocorre em artéria
do cérebro e o outro em uma artéria coronária. Pessoas com colesterol elevado
apresentam deposição do mesmo nas suas artérias em forma de placas de gordura. É
em cima dessas placas que os trombos se desenvolvem. O trombo cresce
silenciosamente em cima das placas de colesterol e só causa sintomas quando se torna
grande o suficiente para obstruir a passagem do sangue;

 AVE por embolia - Normalmente tem origem no coração, mais especificamente no átrio
esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial é a principal causa de embolia
cerebral. O átrio quando está fibrilando não pulsa corretamente, com isso, o sangue
dentro dele fica parado, o que favorece a coagulação e a formação de coágulos;

 AVE por choque circulatório - Causado por uma parada cardíaca ou um estado de
choque circulatório prolongado. Este tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave,
pois a falta de circulação sanguínea apropriada faz com que todo o cérebro sofra
isquemia, e não apenas uma região como nos AVE’s causados por trombo ou êmbolo.
Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam sofrer danos irreversíveis no
cérebro. Três minutos de parada cardíaca, sem atendimento adequado, já provocam
lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a chance de morte cerebral é próxima
de 100%. Mesmo quando se iniciam rapidamente as manobras de ressuscitação
cardiopulmonar existe um limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os
casos que evoluem bem após mais de 10 minutos de manobras de ressuscitação sem
resposta.

*Estes mecanismos supracitados são responsáveis por cerca de 80% dos casos de AVE isquêmicos.

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*Principais Fatores de risco: DM; Idade; Cigarro; Sedentarismo; Obesidade; HAS; Fibrilação
atrial.

2. AVE Hemorrágico

O AVE hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático

que o AVC isquêmico por atingir quase sempre uma área cerebral
maior.

O crânio é uma caixa fechada que não tem capacidade de se expandir. Quando há
hemorragias grandes, o sangue vaza para o cérebro forma hematomas que começam a
comprimi-lo em direção à calota craniana. Esta compressão do cérebro contribui ainda mais
para lesão dos neurônios e para o risco de morte.

Existem dois tipos de AVE hemorrágico: hemorragia intracerebral e hemorragia

subaracnóide. A primeira, como o próprio nome diz, ocorre quando o sangramento se localiza
dentro do cérebro. Já a hemorragia subaracnóide ocorre quando o sangramento se dá entre o
cérebro e a meninge (membrana que cobre o cérebro).

O AVE hemorrágico, principalmente o intraparenquimatoso (intracerebral), costuma ter

prognóstico ruim. A mortalidade chega a ser superior a 50% e apenas cerca de 10% ficam sem
sequelas. Quando há hemorragias grandes e perda de consciência, a taxa de mortalidade
chega a 90%.

*Principais fatores de risco: Hipertensão; Tabagismo; Uso prolongado de anticoagulantes;

Aneurismas; Má formação congênita; Vasculites.

Principais sinais e sintomas e principais consequências dos AVE’s

Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto maior a área, em

geral, mais grave é o quadro. Infartos pequenos em áreas nobres também são graves. Os
sintomas mais comuns do AVC são:

 Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo;

 Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo;
 Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar
tarefas simples, como apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca;
 Alterações na marcha;
 Dificuldades na fala e desvio de comissura labial;
 Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos;
 Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total;
 Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito;
 Diminuição do estado de consciência;
 Crise convulsiva;

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 Coma;
 Morte.

A diminuição da sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos membros, ou

apenas em parte deles, não costuma ser sinal de AVE, mas sim de lesões nos nervos
periféricos ou na coluna. Acidente vascular cerebral costuma causar paralisias e diminuição de
força.

Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVE, porém, na maioria absoluta

das vezes são facilmente distinguidos pelo médico pelo fato dos sintomas não seguirem um
lógica do ponto de vista neurológico. O que para o paciente e sua família pode ser um evento
com toda cara de AVE, para o médico é claramente um quadro histeria.

O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante cefaleia que
pode ocorrer nos casos de AVE hemorrágico. Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e
o paciente só nota alteração ao acordar.

Nos AVE’s hemorrágicos o quadro pode evoluir muito rapidamente dependendo da sua
extensão e da área do cérebro acometida. O paciente se queixa de mal-estar e rapidamente
pode evoluir para perda de consciência e parada cardiorrespiratória.

É muito comum o AVE cursar com pico hipertensivo. A falta de sangue em regiões do
cérebro leva o corpo a aumentar a pressão arterial em uma desesperada tentativa de aumentar
a perfusão de sangue para o cérebro. Não se deve tentar controlar a pressão nestes casos
(principalmente se ela estiver abaixo de 200/110 mmHg), pois há um perigo de piorar a
isquemia cerebral se a pressão baixar rapidamente.

Traumatismo cranioencefálico e raquimedular

Os traumas do crânio são a segunda principal causa de morte neurológica no mundo e

podem ser do definidos como:

Traumatismo craniano fechado

Há ausência de ferimentos no crânio ou, quando muito,

fratura linear. Quando não há lesão estrutural macroscópica do
encéfalo, o traumatismo craniano fechado é chamado de
concussão. Contusão, laceração, hemorragias, e edema (inchaço) podem acontecer nos
traumatismos cranianos fechados com lesão do parênquima cerebral.

Fratura com afundamento do crânio:

Caracterizam-se pela presença de fragmento ósseo

fraturado afundado, comprimindo e lesando o tecido cerebral
adjacente. O prognóstico depende do grau da lesão provocada
no tecido encefálico.

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Fratura exposta do crânio

Ocorre laceração dos tecidos pericranianos e comunicação direta do

couro cabeludo com a massa encefálica através de fragmentos ósseos
afundados ou estilhaçados. Este tipo de lesão é, em geral, grave e há grande
possibilidade de complicações infecciosas intracranianas.

Mal de Parkinson

Se caracteriza pela destruição de neurônios dopaminérgicos, levando a uma escassez

de dopamina no SNC e consequentemente, a um distúrbio dos movimentos. Trata-se de uma
doença idiopática, de sintomatologia demorada.

Um grupo de células cerebrais, chamado de neurônios dopaminérgicos, são

responsáveis pela produção de dopamina, um neurotransmissor que age no controle dos
movimentos finos e coordenados. Algumas atividades do nosso dia-a-dia são tão triviais que
nunca paramos para pensar na sua complexidade. O ato de beber um copo d'água, por
exemplo, requer um grande controle dos nossos músculos, não só para levar o braço até o
copo, mas também para agarrá-lo de modo estável, levá-lo até a boca e virá-lo apenas o
suficiente para que uma quantidade x do líquido chegue a nossa boca. Isso são chamados de
movimentos finos, muito dependentes da ação dos neurônios dopaminérgicos. O mal de
Parkinson se caracteriza pela destruição destes neurônios, levando a uma escassez de
dopamina no sistema nervoso central e, consequentemente, a um distúrbio dos movimentos.

*Principais fatores de risco: Idade; HPF; sexo masculino; traumas; exposição prolongada a
agrotóxicos.

*Principais sinais e sintomas: tremores (principalmente em repouso), bradcinesia (lentidão dos

movimentos), rigidez muscular, instabilidade postural.

*Tratamento: Farmacológico (drogas que irão desempenhar o papel da dopamina no cérebro) e

atividades físicas regulares e monitoradas.

Mal de Alzheimer

Doença degenerativa que causa atrofia no cérebro, com posterior demência. Seus
mecanismos causadores não são bem elucidados. Portanto, trata-se de uma doença ainda
dada como de origem idiopática. No Alzheimer, os neurônios e suas conexões se degeneram e
morrem, causando atrofia cerebral e declínio global na função mental.

Se as causas ainda são um mistério, suas consequências neurológicas já são bem

conhecidas. O cérebro dos pacientes com doença de Alzheimer torna-se atrofiado,
apresentando uma redução no número de neurônios e de conexões entre estes. Acredita-se
que o acúmulo nos neurônio de uma proteína chamada beta-amiloide seja um dos fatores
responsáveis pelo desencadeamento da doença.

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A doença de Alzheimer é uma doença que inevitavelmente progride. Existem casos de

Alzheimer por mais de duas décadas e casos de pacientes com rápida evolução em apenas
dois ou três anos. Muitas vezes é difícil estabelecer retrospectivamente uma data para o início
dos sintomas, o que atrapalha na hora de se avaliar o tempo de progressão da doença. Sabe-
se, entretanto, que uma vez estabelecido o diagnóstico do mal de Alzheimer, a expectativa de
vida do paciente costuma ser ao redor de três a oito anos.

O que leva o paciente ao óbito não é a doença em si, mas sim suas complicações, como
acidentes e quedas com traumatismos cranianos, dificuldade em engolir, que o ocasiona
broncoaspiração e desnutrição, e restrição ao leito, que favorece o surgimento de infecções e
escaras. A pneumonia e a infecção urinária costumam ser os principais tipos de infecção do
paciente com Alzheimer.

*Principais fatores de risco: Idade avançada (o mais importante); raça (indivíduos negros têm
maior incidência na doença); sexo feminino; sedentarismo, HAS, DM, tabagismo, dislipdemias
(fatores supostamente associados).

Epilepsia

A epilepsia, ou ataque epilético, ocorre em consequência de uma descarga neural

avariada = impulsos nervosos fora dos padrões.

Epilepsia ≠ Convulsão;

Convulsão – forma isolada;

Epilepsia – conjunto de fatores.

A crise convulsiva, ou crise epilética, surge quando ocorre um distúrbio na geração dos
impulsos elétricos cerebrais (gerados pela comunicação realizadas entre os neurônios)
normalmente causada por uma temporária atividade elétrica que é desorganizada, excessiva e
repetida.

Damos o nome de epilepsia quando o paciente apresenta mais de 1 episódio de crises

convulsivas parciais ou generalizadas, sem que se identifique uma causa óbvia e reversível
como drogas, febre ou alterações metabólicas. Por exemplo, uma pessoa que consumiu
bebidas alcoólicas em excesso e apresenta um quadro de crise convulsiva, não é considerada
epilética. Do mesmo modo um diabético em uso de insulina que apresenta um quadro de
hipoglicemia grave e, por isso, desenvolve uma quadro de crises epiléticas, também não o é.
Epilético é aquele paciente que apresenta alguma alteração cerebral que o predispõe a
desenvolver periodicamente crises convulsivas, sem que haja alguma agressão ao cérebro
para desencadeá-la.

Portanto, nem toda crise convulsiva é causada por um quadro de epilepsia. Podemos
citar algumas doenças e alterações que podem provocar crise convulsiva sem que se
caracterizem como um quadro de epilepsia:

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 Meningite;
 Febre;
 Drogas;
 Hipoglicemia;
 Anóxia (falta de oxigênio);
 Traumas;
 Desidratação grave;
 Insuficiência renal avançada;
 Alterações hidreletrolíticas.

Tipos de crises convulsivas

Crise convulsiva parcial - A crise epilética parcial é aquela que ocorre quando os impulsos
elétricos anômalos ficam restritos a apenas uma região do cérebro. É chamada de crise
epilética parcial simples, aquela que ocorre sem alteração do nível de consciência do paciente.
Os sintomas podem ser sutis e dependem da área cerebral
afetada.

Crise convulsiva generalizada - Na crise convulsiva

generalizada, os dois hemisférios do cérebro são afetados.
Uma das manifestações possíveis da crise epilética
generalizada é a crise de ausência, também chamado de
pequeno mal. Na crise de ausência o paciente perde
contato com o mundo externo e fica parado com o olhar
fixo. É possível haver alguns automatismos como picar de olhos repetidamente, como ocorre
na crise parcial complexa. A diferença é que a crise de ausência é mais curta, dura cerca de 20
segundos, pode ocorrer dezenas de vezes ao longo do dia e o paciente não apresenta aura,
nem está confuso ao final da crise. Às vezes, o paciente retoma a atividade que estava fazendo
como se nada tivesse acontecido.

O tipo mais conhecido de crise convulsiva, chamado também de ataque epilético ou

grande mal, é a crise convulsiva tônico-clônica. É o quadro mais assustador. O paciente
subitamente apresenta uma rigidez dos músculos e imediatamente cai inconsciente. Seguem-
se, então, movimentos rítmicos e rápidos dos membros. O paciente perde controle dos
esfíncteres, podendo se urinar ou evacuar. É comum salivar e morder a língua durante a crise,
o que pode provocar um espumamento avermelhado.

As crises tônico-clônicas duram entre 1 a 3 minutos. Ao final, o paciente apresenta

cansaço extremo, sonolência, confusão e amnésia, não lembrando o que ocorreu.

Transtornos neurológicos

Podem ser de ordem biológica, psicológica e sociocultural, interferindo no aprendizado,

desenvolvimento cognitivo, socialização dos individuo, fazendo com que este necessite de

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intervenção específica. Os casos mais comumente visualizados na sociedade são a

esquizofrenia, as psicoses (doenças bipolares), as fobias e a depressão.

Principais diagnósticos de enfermagem

 Déficit de socialização.
 Desempenho de papel alterado (transtornos neurológicos).
 Comunicação verbal prejudicada.
 Mobilidade física prejudicada.
 Intolerância à atividade.
 Nutrição alterada: potencial para ingestão menor do que a recomendada.
 Alteração sensorial perceptiva.
 Potencial para trauma.
 Risco para infecção.
 Potencial para déficit do volume de líquidos.
 Potencial para temperatura corporal alterada.
 Troca gasosa prejudicada.
 Padrão respiratório ineficaz.
 Perfusão tissular alterada.
 Risco para enfrentamento familiar ineficaz.
 Risco para termorregulação ineficaz.
 Risco para hipotermia.
 Risco para constipação colônica.
 Risco para incontinência fecal e urinária.
 Risco para disfunção sexual.

Assistência de enfermagem

 Avaliação inicial:
 HPP; HPF; força motora; deambulação; comunicação; etc.
 Uso de utensílios e aparelhos de auxílio;
 Prática das AVD’s;
 Alimentação;
 Eliminação.
 Promover ventilação e perfusão adequadas;
 Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
 Promover nutrição adequada;
 Facilitar eliminações vesicais e intestinais;
 Prevenir complicações provenientes da imobilidade;
 Manter ambiente calmo e seguro;
 Incentivar técnicas alternativas de comunicação;

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 Promover técnicas adequadas de cuidado e higiene pessoal;

 Adequar ambiente ao quadro do paciente;
 Promover grupos de terapia e convivência (s/n);
 Incentivar técnicas de reabilitação funcional;
 Monitorar adesão e eficácia do tratamento em uso;
 Enfatizar a importância da família na recuperação;
 Orientar a família com relação à doença e sua evolução;
 Identificar e promover meios de reintegração social.

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