Licenciado para - Eduardo Soares dos Santos - 63470063249 - Protegido por Eduzz.

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ANAMNESE-TERAPIAS

DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

Data de nascimento: CPF: RG:

Endereço:
Profissão:
Queixa Principal:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já fez alguma Terapia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

Se sim, qual? SIM NÃO

Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
Se sim, qual?
Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

Alergia a medicamento? SIM NÃO Tem asma? SIM NÃO

Se sim, qual?
Tem problema cardíaco? SIM NÃO

Sabe qual é a sua pressão? SIM NÃO

Já teve convulsão? SIM NÃO
Se sim, qual?
Tem problema renal? SIM NÃO
Faz tratamento médico? SIM NÃO

Se sim, qual? Costuma sentir tontura? SIM NÃO

Tem alguma dor crônica? SIM NÃO Sente-se deprimido (a)? SIM NÃO

Se sim, qual? SIM NÃO

Está na menopausa?

Tem alguma dor por trauma? SIM NÃO

Sente dores de cabeça? SIM NÃO
Se sim, qual?
Dorme bem? SIM NÃO
Tem alguma dor emocional? SIM NÃO

Se sim, qual? Se alimenta bem? SIM NÃO

Tem problema respiratório? SIM NÃO Faz exercícios regulares? SIM NÃO

Se sim, qual?
Faz uso de álcool? SIM NÃO

Observações:
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Quantos copos de água toma por dia?

Acorda muitas vezes a noite?
Quantas horas de sono por noite?
Quanto ao hábito intestinal?

Qual seu peso/altura/IMC?

Grau da intensidade da dor física ou emocional (0 a 10) agora?

Existe algo que melhore seu quadro?

Existe algo que piore seu quadro?

Qual método/terapia vou realizar?

Qual material vou utilizar?

O paciente entendeu as orientações?

Observações:

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

Data:

Assinatura: