ENTREVISTA COM A FAMÍLIA

IDENTIFICAÇÃO
Aluno(a): Data de Nasc.: Idade:
Endereço:
Tipo de deficiência:
Escola
Turno: matutino vespertino noturno Série/turma: Prof.:
Parentesco Nome do responsável(eis) Ocupação Contato Idade Escolaridade

INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO

Planejada? Sim Não Obs.:
Gestação Desejada? Sim Não
Parto: Normal Cesárea
Mamou? Sim Não Tempo?
Alimentação Alergia? Sim Não À quê?
Obs.:
Andou com que idade?
Desenvolvimento Falou com que idade?
Obs.:
Banha-se? Sim Não Escova dentes? Sim Não
Limpa-se? Sim Não Alimenta-se? Sim Não
Veste-se? Sim Não Locomove-se? Sim Não
Autonomia
Quem ajuda?
Vem/volta da escola: Sozinho Acompanhado por:
Obs.:
Parentesco Nome Parentesco Nome
Família
Mora com
quem?
Obs.:
Cuidadores
Manhã: Acorda às
Tarde: Almoça às
Rotina Noite: Dorme às
Ajuda em tarefas domésticas?
Obs.:
Televisão:
Música:
Gostos
Brincadeiras:
Outros:

Responsável pelo aluno pág. 1/3

ENTREVISTA COM A FAMÍLIA (continuação)

Diagnóstico Possui diagnóstico, laudo, parecer ou relatório médico? Sim Não
 Forneceu cópia para escola? Sim Não Obs.:
Qual profissional/instituição que emitiu?
Obs.:
Quando/como descobriram a deficiência?

Possui BPC (aposentadoria)? Sim Não Possui passe livre? Sim Não
Obs.:
Obs.:

Especialidade Clínica/Instituição Desde Frequência Horário

Acompanha-
mento
especializado

Obs.:
Remédio Para quê? Horários Quem administra?

Medicamento
Apresenta convulsões? Sim Não Há restrição para atividades físicas? Sim Não
Obs.:

Possui oralidade? Não Sim Realiza: palavras frases diálogo

Dificuldade para falar? Não Sim Usa: vocalizações gestos Libras
Comunicação Fala inteligível? Não Sim, apenas para família Sim, para todos
Obs.:

Vida social: Ativa Restrita Ausente

Interação: Interage bem com todos Interage pouco Não interage
Socialização Obs.:

Responsável pelo aluno pág. 2/3

 ENTREVISTA COM A FAMÍLIA (continuação)

Como é o sono? tranquilo alterado É sonolento?

Obs.:
Apresenta agressividade? Sim Às vezes Não
Obs.:
Apresenta apatia? Sim Às vezes Não
Obs.:
Comportamento

Apresenta hiperatividade? Sim Às vezes Não

Obs.:
Brinca com outras crianças? Sim Às vezes Não
Obs.:
Apresenta mudança de humor? Sim Às vezes Não
Obs.:
Apresenta medos? Sim Às vezes Não
Obs.:
Apresenta interesse pela escola? Sim Às vezes Não
Obs.:
Há histórico, na família, de parentes com alguma deficiência?
Histórico
familiar

Quando começou a estudar?; Em quais escolas?; Repetiu?; Evadiu?

Histórico
escolar

Por que acha que é importante seu filho vir para escola?

Expectativas Quais são suas expectativas com relação ao desenvolvimento e escolarização do aluno?

Tem consciência dos direitos dos seus filhos à educação inclusiva? Sim Não
Exige garantia desses direitos? Sim Não
Obs.:
Outras
informações
Há algo que você queira acrescentar que ainda não foi perguntado?

LOCAL:________________, _____ de ______________________ de _________

Responsável pelo aluno Profissional que realizou a entrevista pág. 3/3