Avaliadores:

Nome:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo:
Endereço: Bairro: Município: Estado:
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Contato 1: Vinculo: Tel.: ( )
Contato 2: Vinculo: Tel.: ( )
Naturalidade: Estado Civil: Profissão:

Anamnese
Anamnese realiza com:

1. Motivo

a) Qual o motivo que te trouxe hoje ao consultório?

b) Você se lembra como surgiu esse [motivo]? Quando foi?

c) Como esse [motivo] afeta sua rotina?

d) Há outras ocasiões que esse [motivo] te afeta?

e) Como você lida com [motivo]

2. Histórico de vida

3. História clínica
4. Histórico familiar
5. Idade adulta
6. Ralações sociais
7. Observações

Avaliação das funções psíquicas básicas

Consciência
Não Sim Observações
O paciente está vígil?

Apresenta sinais de rebaixamento de consciência?

O paciente está perplexo, com dificuldade de

integrar coerentemente os estímulos ambientais?

Apresenta dificuldades em se concentrar nas

perguntas?

Atenção
Não Sim Observações
O paciente se distrai com facilidade?

Paciente demonstra não escutar?

Tem problemas em concluir um pensamento?

Orientação espacial e temporal

Não Sim Observações
O paciente parece ter dificuldades em se situar no
tempo?
O paciente parece ter dificuldades em se situar no
espaço?

Sensopercepção
Não Sim Observações
O paciente demonstra estar experimentando
estados alucinatórios?

Memória
Não Sim Observações
O paciente demonstra dificuldade em se lembrar
de eventos recentes?

Demonstra dificuldade em se lembrar de eventos

ocorridos no mês passado?

No ano passado?

A um longo tempo no passado?

A memoria relatada parece entrar em conflito

com algum fato?

Afetividade
Não Sim Observações
O paciente demonstra um padrão de reações
emocionais intensas?
Fáceis de serem desencadeadas?

São emoções rápidas e superficiais?

Vontade
Não Sim Observações
O paciente comparece à consulta por iniciativa
própria?

A atitude geral do paciente é passiva?

Colabora com o entrevistador?

Seus gestos são lentos e “difíceis”?

Parece inquieto?

O tom da voz é alto?

Fala espontaneamente?

Parece ter dificuldades em controlar seus

impulsos?

Mostra-se hostil, contrariado, agressivo?

Faz movimentos inadequados?

Pensamento
Não Sim Observações
O raciocínio alcança seu objetivo?
O pensamento é lento e difícil?

O pensamento é coerente e bem compreensível?

Há associações por assonância?

Há fuga de ideias?

Revela capacidade de abstração e uso de

símbolos e categorias de generalização?

Há ideias ou pensamentos do tipo obsessivo?

Juízo
Não Sim Observações
Está presente pensamentos persecutórios?

Crenças de influências inexplicáveis?

Crença de referência?

Desconfiança excessiva?

Padrões delirantes de grandeza?

Ideias obsessivas?

Linguagem
Não Sim Observações
É possível notar se se recusa ou é incapaz
de falar?

A fala é lenta?

As respostas do paciente às perguntas do

entrevistador são coerentes?

É capaz de entabular um diálogo

interativo com o interlocutor?

O paciente emprega palavras estranhas ou

bizarras?

Há neologismos ou paralogismos?

Há ecolalia, palilalia ou logoclonia?

Verificam-se repetições estereotipadas no

discurso do paciente?

Há tiques verbais? Há verbigeração ou

mussitação?

Usa termos vagos ou específicos?

Seu vocabulário é pobre?