SAÚDE MENTAL NA APS

PROF. MSC. THALES BEZERRA DE ALCÂNTARA

Médico de Família e Comunidade
Mestre em Ciências da Saúde
Especialista em Preceptoria Médica
MBA em Administração Hospitalar
Docente de HAM II, IESC IV e IESC V
Membro da Comissão Nacional de Avaliação da Afya
 OBJETIVOS
• Conhecer a abordagem à Saúde Mental na APS / Habilidades de comunicação
– Conhecer a importância da abordagem à pessoa com problemas emocionais ou
transtornos mentais
– Conhecer as situações de saúde mental comuns na Atenção Básica
– Compreender o exame mental, manejo e avaliação da pessoa com transtorno mental
na APS.
– Habilidades:
• Aplicar Questionário “Maslach Burnout Inventory”
 Introdução
• Uma pessoa traz ao médico de família em torno de 5 queixas:
– 60% o principal motivo é um problema de saúde mental
– Forma mais simples de abordagem emocional (GUSSO):
• Perceber as emoções que estão em jogo.
• Reconhecer na emoção uma oportunidade de compreensão do que está ocorrendo
no íntimo da pessoa, para estabelecimento de uma relação de confiança com o
profissional.
• Ouvir com empatia, legitimando os sentimentos.
• Ajudar a pessoa a encontrar as palavras e a identificar a emoção que está sentindo.
• Explorar estratégias para solução do problema em questão.
 Anamnese
• O médico deve “descobrir” em que momento emocional a pessoa se
encontra
– Entender a pessoa e o problema trazido para a consulta
• Nunca menosprezar a repercussão emocional de uma doença
• Investigar como a pessoa era ou estava antes da crise
 Sofrimento mental na AB
• As principais manifestações na atenção básica de sofrimento mental estão
relacionadas a três grupos que podem se combinar
– Tristeza/desânimo
– Ansiedade
– Sintomas físicos (somatização)
• Boa parte dos pacientes estão em contexto de vulnerabilidade
– Gênero
– Pobreza
– Cor da pele
– Desigualdade
• Desestabilização
– Acontecimentos marcantes podem causar sofrimento mental
• Resiliência
– Problemas com autoestima estão muito relacionados com o sofrimento mental
– Apoio social
 AUDIT
1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas?
(0) Nunca [vá para a questão 9)
(1) Mensalmente ou menos
(2) de 2 a 4 vezes por mês
(3) de 2 a 3 vezes por semana
(4) 4 ou mais vezes por semana
2. Quando você bebe, quantas doses você consome normalmente?
(0) 1 ou 2
(1) 3 ou 4
(2) 5 ou 6
(3) 7 a 9
(4) 10 ou mais
3. Com que frequência você toma 5 ou mais doses de uma vez?
(0) Nunca
(1) Menos de uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
• Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e 10.
 AUDIT
4. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo
começado?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
5. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você, por causa do álcool, não conseguiu fazer o que era
esperado de você?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
6. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você precisou beber pela manhã para se sentir bem ao longo do
dia após ter bebido bastante no dia anterior?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
 AUDIT
7. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
8. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao mês
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
9. Alguma vez na vida você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido?
(0) Não
(2) Sim, mas não nos últimos 12 meses
(4) Sim, nos últimos 12 meses
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da Saúde já se preocupou com o fato
de você beber ou sugeriu que você parasse?
(0) Não
(2) Sim, mas não nos últimos 12 meses
(4) Sim, nos últimos 12 meses
 Peculiaridades de crianças e adolescentes
• Há muitas crenças estigmatizantes sobre genitores levarem os filhos por
pensarem (“é coisa da idade”, “com o tempo passa” ou “meu filho não é
louco”)
• Principais grupos de problemas
– Sintomas emocionais (ansiedades, medos, tristezas, alterações de apetite e sono);
– Problemas de conduta (agressividade, comportamento antissocial, agitação);
– Atrasos do desenvolvimento;
– Dificuldades de relacionamento;
– Uso de drogas
• Avaliar o impacto (angústia, estresse ou prejuízo funcional) que os sintomas causam na vida da
criança ou adolescente e da família.
• Identificar os fatores que desencadearam e mantiveram o problema.
• Identificar os pontos fortes da criança que possam ancorar e auxiliar as intervenções.
• Conhecer as crenças e expectativas que a criança/adolescente e a família têm em relação aos
problemas, suas causas e possibilidades de tratamento
• Entender a dinâmica familiar
 Sintomas mais graves nas crianças
• A presença de sintomas graves gera a necessidade de discutir o caso com
profissionais de saúde mental
– Destrutividade persistente e/ou deliberada;
– Autoagressividade importante;
– Desinibição social excessiva;
– Isolamento e retração importantes e persistentes;
– Alucinações.
• Escute a criança para saber se há relação com luto, ou se é algum tipo de brincadeira
– Tentativas de suicídio
• Deve-se coletar informações sobre tentativas prévias
– Uso abusivo agudo de drogas.
• O uso de maconha pode ser simplesmente por influência de um grupo e usado por efeito
de ansiedade
 Exame do estado mental
• Principais áreas a serem analisadas (mnemônico ASMOCPLIAC)
– Atenção
– Sensopercepção
– Representações
– Memória
– Orientação
– Consciência
– Pensamento (juízo, raciocínio)
– Linguagem
– Afetividade
– Inteligência
– Atividade voluntária
 Atenção
• Sofre em quase todos os transtornos mentais
– Aprosexia (ausência total de atenção)
– Distração (dificuldade na fixação da atenção)
– Hipoprosexia (enfraquecimento acentuado da atenção, como em quadros
depressivos)
– Hiperprosexia (aumento
quantitativo da atenção,
como nos quadros
paranoicos)
 Sensopercepção
• Sensações
– Estímulos sobres os órgãos dos sentidos
• Externos
– Luz
– Som
• Internos
– Sensibilidade visceral
– Dor em um órgão
– Pode cursar com aumento da sensibilidade (hiperestesia) ou hipoestesia,
se completa é (anestesia) e possivelmente somente à dor (analgesia)
 Percepção
• Consciência de objetos do meio exterior
– Ilusões
– Aberrações perceptivas sensoriais
(ex. Mescalina faz as cores serem
percebidas de forma vibrante)
 Representações
• Reapresentações de percepções passadas, oriundas da síntese perceptiva
originada nas sensações
• As patologias das representações são vinculadas à produção de
alucinações e pseudoalucinações, em que o estímulo sensorial é percebido
sem que tenha sido verdadeiramente produzido no meio externo.
– Visuais
– Auditivas
– Táteis ou de contato
– Olfativas
– Gustativas
– Cinestésicas (relacionadas ao movimento e ao equilíbrio)
– Cenestésicas (sensações anormais em determinadas partes do corpo,
como formigas caminhando por debaixo da pele).
 Memória
• Alteração quanto à quantidade
– Hipermnésia
– Hipomnésia
– Amnésia
• Anterógrada
– Relacionada a fatos recentes
• Retrógrada (ex. AVE)
– Relacionados a fatos anteriores ao evento
 Orientação
• Noções de espaço e tempo
– O paciente está orientado no tempo e no espaço, ou em relação a si
próprio ou aos demais e ao ambiente?
• Desorientação autopsíquica (em relação a si próprio)
• Desorientação alopsíquica (em relação aos demais e ao ambiente)
– Desdobramentos de personalidade e despersonalização
 Consciência
• A avaliação da consciência é um processo de coordenação e de síntese da
atividade psíquica
• Deve-se avaliar os aspectos subjetivo e objetivo
• Alterações da consciência:
– Lúcida
– Obnubilada (diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da
compreensão, dificuldade de percepção e elaboração dos estímulos sensoriais)
– Comatosa
– Confusão mental
• Pode estar relacionada à agitação psicomotora ou a delírios oniroides (ex.: delírios febris
de certas doenças infecciosas)
– Alterações da consciência do eu
 Pensamento (ou raciocínio)
• Avaliação:
– Pensar elementar (ideias vagas, casuais e irregulares, sem lógica ou utilidade)
– Forma superior de pensar (como ato reflexivo, sucessão lógica de ideias encadeadas
coerentemente)
• Alterações
– Inibição do pensamento
• Avaliar se todos os processos psíquicos e do curso do pensamento estão lentificados
– Fuga de ideias
• Perturbação da expressão do pensamento
– Pensamento vago (difícil conceituação conforme o Tratado de MFC)
• Pensamento ambíguo, equívoco, obscuro
– Interceptação do pensamento, compulsão a pensar
• “Pensamentos que se atropelam dentro da cabeça”
– Concretismo do pensamento
• Incapaz de produzir conteúdo simbólico, ou até mesmo incapaz de subjetivação
– Pensamento derreísta ou mágico
• O oposto do pensamento realista
• Pensamento obsessivo
– Intromissão indesejável de um pensamento no campo da consciência de
maneira insistente e repetitiva
• Perseveração
– Repetição automática e frequente de representações verbais e motoras
• Pensamento prolixo
– Produz muito conteúdo para ideia relativamente simples
• Pensamento oligofrênico
– Típico de quem apresenta dificuldade cognitiva
• Pensamento demencial
– Desorganizado, incoerente, pode ser concreto ou nada realista
• Incoerência do pensamento
 Juízo
• Juízo é aquilo que estabelece a relação entre dois conceitos,
respeitando as lógicas formais do pensamento
• É um pensamento enunciativo, asseverativo
• As alterações do juízo se expressão nos delírios e seus subtipos
– Delírio de ciúme
– Delírio de perseguição
– Delírio de relação
– Delírio de influência
– Delírio de grandeza
• Juízo falso → não distingue o real do não real → premissa falsa →
delírio
 Linguagem
• Expressão do pensamento
– Inicia com a percepção dos estímulos
– Termina com a linguagem (expressando)
• Alterações de natureza orgânica
– Disartria
Dificuldade de articular as palavras por problemas nos músculos que intervêm na articulação da fala
– Dislalia
– Afasias
Incapacidade de expressar o pensamento por meio das palavras orais ou
escritas
• Alterações funcionais
– Logorreia (taquilalia)
Forma de incontinência verbal
Relacionada a agitação psicomotora ou quadros de mania
– Bradilalia
Oposto da taquilalia
Lentificação do processo psíquico
 Inteligência
• Embora seja avaliada por testes específicos, na clínica é possível
adquirir informações pela anamnese das aquisições cognitivas e
intelectuais
– Deve-se levar em consideração
• Nível de escolaridade
Dificuldade ou facilidade para alcançá-los
• Habilidade laborais adquiridas
– Ponderar as atividades mais simples e as mais elaboradas
 Afetividade
• Capacidade de expressar sentimentos e emoções
– Compreende ânimo, humor e paixões
– Principais alterações
• Hipertimia
• Hipotimia
• Apatia
• Indiferença afetiva
• Sentimentos de insuficiência
• Irritabilidade patológica
• Instabilidade afetiva
• Incontinência emocional
• Ambivalência
– Há sentimentos adequados para determinadas situações
– Destaque para a angústia (ansiedade)
• Diferenciar do temor relacionado a um determinado objeto
• A angústia refere-se a um temor sem objeto e, por vezes, sem uma base realista consciente.
 Comportamento (conduta)
• Depende de muitos processos psíquicos
• Alterações da conduta
– Excitação motora
– Ausência (abulia) ou diminuição (hipobulia) da atividade motora
– Estupor (atividade diminuída ao máximo)
Pode ser de natureza melancólica, catatônica, histérica
etc
– Negativismo
Tendência permanente contra as solicitações do mundo exterior
 Resumo
• Perceber a comunicação verbal e não verbal da pessoa que busca
ajuda.
• Perceber a própria reação emocional imediata às comunicações da
pessoa.
• Aprofundar o motivo do atendimento.
• Verificar a existência de conflitos/perdas.
• Questionar/relacionar com problemas orgânicos.
• Avaliar a situação de vida antes do conflito.
• Avaliar e descrever os achados do exame do estado mental.
 Treinando um pouco
Maria, 50 anos, professora aposentada (clinicamente, a inteligência parece na média ou
superior), perdeu dois filhos em um acidente há cerca de 6 meses. Agora, ela procura a
unidade de saúde com queixas de muita tristeza (alteração do afeto), de pessimismo e
desesperança (alterações do pensamento), às vezes com muita irritabilidade (alteração
do afeto), passa dias na cama sem sequer levantar para fazer as refeições (alteração do
comportamento) e tem tido ideias de tirar a própria vida por achar que atrapalha a vida
dos filhos (alteração do pensamento), embora não tenha um plano definido para isso.
Fala de forma lenta (alteração da linguagem), mas não se mostra obnubilada (exame do
estado de consciência sem alterações aparentes), e mostra-se desatenta às intervenções
verbais do médico de família. Diz que não tem prestado atenção em nada (alteração da
atenção) e que anda muito esquecida. No entanto, lembra-se de todas as medicações
que está tomando, e de vários detalhes de sua vida atual e pregressa (teste de memória
íntegro). Em dado momento da consulta, pergunta onde está (alteração da orientação), e
pergunta se o profissional também está vendo aquele anjo negro que está de pé próximo
ao canto do consultório, e que agora ele está falando coisas em uma língua que ela não
entende (alterações da sensopercepção). Sente-se perseguida por ele, que quer levá-la
para o inferno (alteração do pensamento)
 Treinando a criação da lista de problemas em
saúde mental
Comparece à consulta uma senhora por volta de seus 50 anos, para falar de seu filho adotivo,
um menino de 8 anos de idade, que está apresentando – segundo ela – problemas de
comportamento na escola, como indisciplina, pouco empenho nos estudos e notas cada vez
mais baixas.
Após cerca de 30 minutos de entrevista com a mãe adotiva, obteve-se o seguinte relato:
Carlos era o segundo filho de uma mãe solteira, que engravidou em uma relação sexual
ocasional. Desde a gravidez, foi rejeitado e oferecido em adoção aos 13 dias de vida, pois a
genitora não o queria em hipótese alguma.
No colo da mãe biológica, nesses 13 dias em que ficou sob seus cuidados, era muito inquieto
e chorava sem parar, vomitava tudo o que ingeria, mas quando a mãe adotiva o tomou nos
braços pela primeira vez, e o fez com cuidado e carinho, acalmou-se e passou a não mais
vomitar o leite que lhe era oferecido.
A mãe adotiva tinha peculiaridades de personalidade que vale mencionar. É uma mulher que
nunca se casou ou teve vida de casal, tendo resolvido adotar uma criança para não ficar só,
logo após a morte de sua mãe, e não por sempre ter desejado um filho e uma família. Sentia-
se “inútil como uma árvore seca”, que não havia dado frutos, e não queria morrer assim.
 Continuação
Carlos sempre foi uma criança muito quieta e isolada, que não falava e não controlava os
esfíncteres, o que só conseguiu por volta dos 5 anos de idade. Até aí apresentou enurese
(perda involuntária de urina) e encoprese (perda involuntária de fezes). Costumava esconder-se
no vão de um roupeiro para defecar, em uma espécie de ritual. Atualmente, voltou a ter
enurese noturna. Tem grandes dificuldades de relacionamento, sendo muito retraído, avesso
ao contato social com outros de sua idade, muito violento e agressivo quando contrariado, com
escassa tolerância à frustração, marcada instabilidade emocional, passando do choro ao riso
em poucos instantes, intolerância aos limites, além de patologias psicossomáticas, como asma
e alergias cutâneas, que aparecem ou se exacerbam em momentos de maior crise emocional.
Na escola, tem baixo rendimento, é desatento e displicente, provocador com as professoras,
apesar de parecer muito inteligente.
A esse respeito, diga-se também que o menino vive – na escola ou em casa – em um universo
de figuras femininas, com completa ausência da figura paterna ou masculina, o que contribui
para sua falta de identificação masculina e ausência de limites.
 Tarefa para agora
• Diante do caso clínico exposto, apontem quais tópicos devem estar
presentes na lista de problemas.
 A lista de problemas
• Rejeição da mãe biológica.
• Ausência de pai ou da figura paterna substituta.
• Adoção por uma mulher sem noção, ela própria, de uma família parental
bem constituída.
• Enurese.
• Encoprese.
• Mutismo eletivo.
• Isolacionismo.
• Labilidade emocional.
• Dificuldades escolares na área do comportamento.
• Sintomas psicossomáticos
 Plano inicial da abordagem
• Construir uma lista de problemas
• Conhecer a história dos problemas e o tratamento prévio e
corrente
• Conceitualizar o caso/buscar classificar as queixas/diagnosticar.
• Estabelecer objetivos de curto e longo prazo.
• Selecionar a modalidade de tratamento, os objetivos e as
intervenções.
• Estimar o tempo e a frequência do tratamento.
• Considerar necessidades de referenciamento e os recursos externos
disponíveis.
 Plano de atuação
• Avalie a viabilidade do tratamento
• Entenda ou crie meios para buscar motivar o paciente
• Trate a condição inicial
Não é de muita valia ofertar um antidepressivo a uma pessoa deprimida, sem conhecer fatores
desencadeantes
• Um possível plano para uma pessoa com depressão moderada
– Plano diagnóstico: obter mais informações sobre a época e o contexto pessoal e profissional
da pessoa no início de sua depressão.
– Plano terapêutico: psicoterapia breve, voltada à compreensão dos fatores desencadeantes,
mostrando sua relação com o desenvolvimento da depressão e com os sintomas atuais;
prescrição de antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina, visando a um
esbatimento e a um controle mais rápido dos sintomas depressivos.
– Plano educacional: fornecer à pessoa e aos familiares a compreensão de que a depressão é
uma doença potencialmente tratável e para a qual se espera uma evolução favorável com o
tratamento.
 Dicas extraídas do tratado
• Antes de tudo:
– Conhecimentos básicos de psiquiatria e de temas de saúde mental.
– Motivação para o atendimento de problemas emocionais (atitude empática e compreensiva ao
escutar).
• Coleta criteriosa de dados relevantes, iniciando pelo motivo da busca de tratamento
atual (geralmente algum tipo de perda ou ameaça de perda, real ou imaginada)
• Investigação do fator desencadeante da crise (início, contexto, evolução, significados para
a pessoa).
• Lista de sinais e sintomas presentes no momento e no passado.
• As pessoas – por várias razões – são relutantes em falar de seus problemas emocionais.
Por isso, durante a entrevista, deve-se estar atento para respostas vagas ou evasivas.
– Faça mais perguntas abertas do que fechadas e específicas.
– Procure compreender e reconhecer as respostas da pessoa.
– Seja sensível às emoções da pessoa.
– Preste atenção à linguagem corporal e ao tom de voz
 Continuação de como perguntar:
• Permita à pessoa expressar livremente suas emoções.
• Garanta a confidencialidade das informações.
• Evite ser preconceituoso.
• Quando não souber o que dizer, aguarde em silêncio, escutando
ativamente.
• Pergunte mais do que dê respostas ou explicações, pelo menos no
início da entrevista.
• Esmiúce cada informação que pareça relevante, e as irrelevantes
também.
• Coloque as informações coletadas dentro de um contexto mais
amplo, que envolva os sintomas, o tempo, as relações entre as
pessoas, etc.
• Quando quiser dizer algo, como um entendimento ou uma
interpretação, e não tiver certeza de sua correção ou momento
(timing), faça-o na forma de pergunta.
• Ao falar, faça-o como quem oferece algo, não como quem impõe
 Dicas para o plano
• Faça um diagnóstico inicial, pode ser sindrômico
• Compreenda os transtornos possíveis
• Caso haja múltiplos transtornos
– Trate o alcoolismo antes, se presente
– Trate a depressão antes da ansiedade ou sintomas somáticos inexplicados
– Trate a ansiedade antes de sintomas somáticos inexplicados
Maslach Burnout Inventory
Um abraço
Do seu professor de APS
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Saúde mental /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde,
2013. 176 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34)
2. GUSSO, Gustavo; LOPES, José M.C.; DIAS, Lêda C. (Orgs.).
Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios,
Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019
3. Maslach-Burnout-Inventory. pscentre.org/wp-
content/uploads/2023/04/Maslach-Burnout-Inventory-.pdf