Roteiro de anamnese

INFORMAÇÕES GERAIS
Nome completo do paciente:
Data de nascimento:
Sexo:
Estado civil:
Endereço:
Telefone de contato:
Nome do responsável (se aplicável):

HISTÓRIA PESSOAL

Qual é o motivo da consulta?

Quais sintomas ou preocupações trouxeram o paciente à terapia?

Quando os sintomas começaram?

O paciente já recebeu um diagnóstico de transtorno bipolar ou de outro transtorno

mental?

Se sim, quais foram os diagnósticos anteriores?

Quais são os principais sintomas ou comportamentos que o paciente está enfrentando

atualmente (por exemplo, episódios de mania, depressão, ansiedade, oscilações de
humor)?

O paciente já tentou buscar tratamento anteriormente?

Se sim, quais foram os tratamentos anteriores?

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL:

Existe histórico de depressão ou transtorno bipolar na família?

E de outros transtornos mentais como dependência ao álcool ou T. personalidade?

Como era o desempenho escolar durante infância?

Apresentava inquietação, impulsividade ou dificuldade de concentração durante

infância?

Presença de estressores precoces? (Negligência, abuso físico ou psicológico)

O paciente já teve episódios de mania ou hipomania (períodos de irritabilidade ou

humor elevado, aumento de energia, pensamento acelerado) no passado?

Se sim, descreva esses episódios.

O paciente já teve episódios de depressão (períodos de baixa energia, tristeza

profunda, perda de interesse nas atividades) no passado?

Se sim, descreva esses episódios.

*mapear se depressão pura ou mista

Como o paciente descreve seu estado de humor atual?

O paciente já teve ideação suicida ou tentativas de suicídio?

Se sim, descreva essas experiências.

Como os sintomas afetam a vida cotidiana, incluindo relacionamentos, trabalho,

estudos e atividades sociais?
USO DE SUBSTÂNCIAS

O paciente faz uso de álcool, rogas ou outras substâncias?

Em caso afirmativo, com que frequência e em qual quantidade?

 SONO

Como tem sido a qualidade do sono do paciente?

Ele/ela tem dificuldades para adormecer, permanecer dormindo ou acorda muito

cedo?

Quantas horas de sono o paciente geralmente obtém por noite?

Existe alguma rotina de higiene do sono que o paciente segue regularmente?

O paciente já teve experiências de insônia ou hipersonia?

REDE DE APOIO

Quem são as pessoas de apoio na vida do paciente? (Família, amigos, parceiro/a)

HISTÓRICO CLÍNICO:

O paciente tem algum problema de saúde física atual ou passado relevante?

O paciente está tomando atualmente alguma medicação?

Quais medicamentos e doses?

Há quanto tempo?

Exemplos de exames de estado mental (minhas observações)

EXAME ESTADO MENTAL (QUANDO EM DEPRESSÃO):

Estabelece contato produtivo com o examinador, consegue responder aos

questionamentos, consegue detalhar os fatos.

Apresentação geral: Paciente com idade aparente compatível com a referida, asseada,
vestes limpas e adequada
Consciência: vigil

Afeto: entristecido, associada ideoafetivamente, normomodulando.

Pensamento: lógico, coerente, sem delírios, sem alteração de conteúdo ou forma.

Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alteração

Orientação: Orientada em tempo, espaço e quanto a si própria

Capacidade intelectual: compatível com o nível educacional e sociocultural

Capacidade de abstração: adequada

Atenção: hipotenaz

Memória: preservada, sem dificuldades para lembranças recentes ou antigas.

Juízo crítico da realidade: preservado

EXAME ESTADO MENTAL (QUANDO EM HIPOMANIA/MANIA):

Estabelece contato produtivo com o examinador, consegue responder aos

questionamentos, consegue detalhar os fatos.

Responde prontamente aos questionamentos, porém com dificuldade em se manter

focado em um único assunto.

Apresenta uma fala acelerada e aumento da quantidade de pensamentos, pulando de

um tópico para outro.

O humor é expansivo e eufórico, com uma expressão facial animada.

O afeto está elevado, com riso frequente e expressão de entusiasmo.

A paciente relata uma sensação de bem-estar e invulnerabilidade.

A atenção é prejudicada, com distração fácil e dificuldade em manter o foco.

A memória recente pode estar comprometida devido à rápida sucessão de

pensamentos.

O juízo crítico da realidade está prejudicado, com avaliações excessivamente otimistas

e menor consideração pelas consequências de suas ações.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ATUAL:

CONCLUSÃO

Existe algo mais que o paciente gostaria de compartilhar ou que o psicólogo considere
importante para a avaliação?