Psiquiatria ll

Emergência psiquiátricas part. 2

CENÁRIOS

O suicida

Princípios básicos:
• Perguntar diretamente sobre pensamentos suicidas (válvula de escape para angustias)
o Manter a maior privacidade possível na entrevista
o Se houver ideação suicida:
▪ Descobrir se há um plano (como você se mataria?
▪ Descobrir como o faria (o que você usaria? Como você conseguiria o meio do qual precisa?)
▪ Descobrir se há uma data (quando você se mataria?)
o Perguntas chave:
▪ Você sente que sua vida perdeu o sentido?
▪ Você pensa que seria melhor morrer?
▪ Você pensa em colocar fim a sua vida?
▪ Você planejou como se mataria?
▪ Você pensou onde e quando se mataria?
▪ Você tem com o que se matar?
▪ Você tem esperança de que te ajudem

Pontos importantes
• Fornecer apoio emocional para resolver a ambivalência entre a vontade de viver e o desejo de morrer
• Avaliar a rigidez do pensamento do paciente (incapacidade de encontrar saídas)
• Avaliar impulsividade do paciente e sua capacidade de lidar com situações difíceis
• A maioria dos suicidas da avisos (“cão que late, morde”
• Atenção para os pacientes excessivamente tranquilos (“cão que late também morde) – os pacientes dão
varias “bandeiras” e pedem ajuda de maneiras diretas e indiretas

Fatores predisponentes
• Homens e idosos – maior letalidade
• Mulheres e jovens – mais tentativas
• Histórico familiar de suicídios, alcoolismo ou transtornos psiquiátricos
• Tentativas previas
• Presença de transtornos mentais ou doenças físicas
• Desesperança
• Solidão conjugal (divorciado, viúvo ou solteiros) e/ou social
• Histórico de abuso
• Desemprego ou aposentadoria
• Minoria étnica ou sexual
• Baixa inteligência

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Fatores precipitantes
• Termino de relacionamento
• Rejeição social
• Alta psiquiátrica recente – muitas vezes por vergonha
• Graves perturbações familiares
• Desemprego ou problema financeiro
• Gestação indesejada (principalmente solteiras)
• Vergonha, culpa
• Ansiedade e pânico
• Insônia
• Intoxicação por SPAs
• Medo de ser descoberto por algo indesejável
• Desejo súbito de concluir afazeres
• Escrita de testamento ou carta de despedida
• Quietude e tranquilidade súbitas – estavam angustiados e subitamente dicam tranquilos

Fatores protetores
• Ausência de transtornos mentais
• Gestação aceita
• Senso de responsabilidade com a família
• Suporte social positivo
• Religiosidade
• Ter emprego
• Criança na família
• Capacidade positiva de resolução de problema
• Conexão intacta com a realidade
• Boa relação terapêutica

Risco de suicídio
• Baixo: pensamentos suicidados ocasionais, sem planejamento – maneja para mais próximo
o Médio: pensamentos suicidas, com esboço de plano de ação, mas sem caráter imediato – avalia caso
a caso
o Alto: pensamentos suicidas, com plano pronto, meio de execução disponíveis e caráter imediato –
via de regra internação

Após uma tentativa de suicídio

• Averiguar
o Intenções do paciente com o ato (planejado ou impulsivo? Tentou não ser encontrado após a
tentativa? Procurou ajuda após a tentativa? O método foi perigoso? Deixou alguma mensagem?)
o Mantem ideação suicida
o Quais os problemas do paciente que motivaram a tentativa?
o Há diagnostico psiquiátrico associado?
o Quais os recursos do paciente?
• Levar toda tentativa de suicídio a sério (mesmo as manipulativas)

Quando internar
• Risco de suicídio iminente
• Após tentativa de suicídio
• Ideação suicida com planejamento e meios disponíveis
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 • Continência familiar ruim

Alternativas de manejo
• Em paciente com ideação suicida sem planejamento pode-se
o Trabalhar ambivalências
o Oferecer apoio emocional
o Rever o paciente em intervalos regulares
o Comunicar a intenção da família, orientar sinais de alerta e vigilância 24 horas

O psicótico

• Prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado por

o Pensamentos desconectado da realidade e imune convencimento logico (delírio)
o Percepção sensorial não-condizente com a realidade (alucinação) - delírio é uma alteração de
pensamento e alucinação de sensopercepção, essa é a diferença entre eles
o Ausência de juízo critico
o Conduta intensamente desorganizada

Dicas para o atendimento

• Atenção para a possibilidade se o paciente interpretar de forma delirante o papel do médico, os objetivos
das perguntas feitas e conduta tomada (persecutoriedade)
• Usar linguagem clara e concisa
• Explicar procedimentos e reforçar ao paciente que tudo o que está sendo feito é em seu beneficio
• Se agressivo, agitado ou muito desorganizado, indicar contenção química e, se necessário, mecânica
• Entrevistar detalhamento familiar

Diferencial das psicoses

Prioridades
• Coletar informações e observar paciente visando formular uma hipótese diagnostica
• Revisar tratamento prévios – paciência em mania psicótica bipolar se estiver em uso de antidepressivo
temos, portanto, um fator precipitante, temos que tirar esse fármaco
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 • Descartar quadro orgânico
• Avaliar possibilidade de intoxicação abstinência ou delirium
• Avaliar e tratar quadros que exijam intervenção imediata – mesmo sem caber a causa por enquanto temos
que tratar

Tratamento farmacológico
• Antipsicóticos:
o Haloperidol 10mg (associar prometazina 25-50mg), IM. Máximo 20mg/dia
o Olanzapina 10mg IM (menos efeitos colaterais, efeito menos duradouro). Máximo 30mg/dia
▪ Passando da dose máxima e o paciente mesmo assim não respondeu podemos associar
outros fármacos

O violento

Pontos básicos
• Tentar obter sinais vitais, oximetria, dextro – tanto hipo quanto hiperglicemia pode ser predisponentes
• Nunca ignorar causas orgânicas
• Identificar fatores de risco para violência
• Pesquisar psicose
• Atuar quando há tensão crescente (raiva – resistência a autoridade – confrontamento)

Prioridades
• Manter segurança de todos
• Observar paciente e coletar informações do mesmo e de seus acompanhantes para formular diagnostico
inicial
• Revisar tratamento prévios
• Excluir condições medicas gerais
• Avaliar e tratar quadros que exijam intervenção imediata
• Pesquisar intoxicação ou abstinência

Objetivos do atendimento
• Reduzir sofrimento físico e psicológico do paciente
• Reduzir risco de dano a terceiros
• Ajudar o paciente a manejar emoções e readquirir controle do comportamento
• Evitar danos ao paciente (prescrições seguras, monitoramento da saúde física)

Fatores de risco para comportamento violento

• Sociodemográficos (predição pobre): homem, entre 15 a 24 anos, baixo nível social, baixa escolaridade, rede
de apoio ruim
• Históricos: comportamento violento, internação psiquiátrica, prisão, abuso de substancias, modelo
parenteral ruim, história de abuso
• Genéticos
• Diagnósticos: Sd. Cerebral orgânica, Pers. Antissocial, esquizofrenia, Tr. Substancias
• Clínicos: vozes de comando, baixo controle de impulsos, traços psicopáticos, juízo critico pobre, baixo QI,
baixa adesão terapêutica
• Psicológicos: baixa tolerância a frustação, desinibição, impulsividade, raiva, buscadores impulsivos de
sensações, déficit de função executiva

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Sinais iminentes de violência
• Comportamento provocativo
• Manifestações frequentes de raiva
• Fala alta com discurso agressivo
• Postura tensa (punhos cerrados, braços apertados contra o corpo)
• Mudanças frequentes de posição corporal, caminhar de um lado para o outro)
• Atos agressivos (bater-se, esmurrar parede, soco na mesa)

Como lidar
• Postura honesta e franca, com atitude receptiva
• Evitar movimentos bruscos
• Assegurar ao paciente que quer ajuda-lo a controlar seus impulsos
• Manter distância física segura
• Evitar anotar
• Apresentar a si mesmo e a outros membros da equipe
• Fala firme e pausada
• Perguntas claras e diretas
• Conduzir entrevista com flexibilidade e sem barganhas
• Colocar limites de forma objetiva e acolhedora
• Não ameaçar e não confrontar
• Estimular o paciente a expressar sentimentos com palavras

Medidas
• Não coercivas
o Ambientais
▪ Implantar protoloco de atendimento para pacientes agitados ou violentos
▪ Educação continuada para toda a equipe
▪ Ter equipe de segurança
▪ não ter objetos que possam ser usados como armas.
▪ paciente e clínico em posição que permita acesso fácil às portas (que devem estar abertas).
▪ minimizar estímulos externos.
▪ diminuir tempo de espera para atendimento
o verbais (desescalonamento)
▪ respeite espaço pessoal do paciente.
▪ não seja provocativo.
▪ estabeleça contato verbal.
▪ seja conciso.
▪ identifique desejos e sentimentos do paciente.
▪ escute com cuidado.
▪ concorde ou “concorde para discordar”.
▪ estabeleça limites claros.
▪ ofereça escolhas.
▪ demonstre otimismo.
▪ dialogue de forma coesa com paciente e equipe.
• Não coercivas
o Contenção física
▪ Reclusão (“sala acolchoada”)
▪ Contenção mecânica
• Equipe de cinco membros treinados
• Apenas o médico assistente conversa com o paciente
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 • Dialogue claramente com o paciente
• Informe o paciente quanto ao procedimento em curso (também orientar
acompanhantes)
• Conter em decúbito dorsal, com leve elevação da cabeça e possibilitando acessos
venosos
• Solicitar revista do paciente (armas ou drogas)
• Monitorar nível de consciência e parâmetros vitais
• Retirar faixas após controle comportamental
• Pode ser necessária tranquilização farmacológica concomitante (opte por fazer)
o Contenção química
▪ Benzodiazepínicos
▪ Antipsicóticos típicos ou atípicos

Dicas
• Delirium tremens – Benzodiazepinicos
• Intoxicação por estimulantes – prefira benzodiazepínicos (antipsicóticos geralmente reduzem limiar
convulsivo)
• Intoxicação por álcool: antipsicótico (benzodiazepínico também deprime SNC)
• Usar Haloperidol sempre associado a prometazina (na primeira aplicação): melhora sedação e reduz risco de
distonia aguda
• Se o objetivo é sedação: Midazolam
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 • Comparado a antipsicóticos atípicos, a combinação Haloperidol + Prometazina tem o mesmo efeito agudos,
com maior duração
• Evitar Clorpromazina em idosos e paciente com Delirium (droga hipotensora e bastante sedativa)
• Lorazepam IM é bem absorvido e interage pouco com outras drogas
• Midazolam IM tem efeito bastante curto (no máximo 2h)
• Evitar Diazepam IM (absorção errática e metabolitos ativos de meia-vida longa)
• Se necessário Diazepam EV, monitorar frequência respiratória e ter antidoto disponível (Flumazenil 0,3mg
EV/min até sair do coma)

Histerias, Pití e afins

Quadros mais comuns

• Transtornos somatoformes/conversivos
• Transtornos dissociativos
• Ataques de pânico
• Reações aguda ao estresse
• Ansiedade de origem orgânica

Transtornos somatoformes
• Sintomas físicos múltiplos que não podem ser explicados por quaisquer transtornos físicos detectáveis
• A preocupação com os sintomas causa angustia persistente e leva o paciente a buscar consultas repetidas
• Recusa continua em aceitar a confirmação do medico de que não há nenhuma causa física para os sintomas
apresentados

Transtornos conversivos
• Presença de sintoma sou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais sem confirmação anatômica ou
fisiopatológica
• Tais sintoma não são fruto de simulação e produção intencional
• Sintomas comuns: motores (descoordenação, perda de equilíbrio, paresias ou paralisias, alterações de fala,
dificuldade em engolir, “nó” ou “bola” na garganta, dificuldade em urinar) e sensoriais (perda de tato e
sensação de dor, visão dupla, cegueira, surdez), e pseudocrises convulsivas.
• causa clássica: conflito inconsciente (desafiada por achados de neuroimagem funcional – menor atividade
orbitofrontal e no cíngulo).
• predisponentes: baixo nível socioeconômico, mulher, zona rural, tr. humor ou personalidade, história
familiar positiva, maus-tratos na infância, stress recente, doença neurológica

Conversivos: como avaliar

• Cruzar sintomas com anatomia e fisiopatologia
• Suspeitar quando há Belle indifferénce (indiferença)
• Intensificação de sintomas quando observado – com “plateia”

Hemiparesia: como diferencias

• Neurológica
o Fraqueza aguda: flacidez dos membros e hiporreflexia. Fraqueza crônica: espasticidade, Babinski+
o Tônus diferente entre os lados
• Psicogênica
o Contrações pouco sustentadas, enfraquecimento abrupto contra força do examinador

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 o Tônus igual entre os lados

Convulsões: como diferenciar

• Epilepsia
o sem desencadeante claro
o respondem a anticonvulsivantes
o início súbito
o curta duração
o olhos abertos ou sem resistência a abertura
o liberação esfincteriana
o ausência de fala inteligível
o sem lembrança do episódio
o sem cefaléia ou mialgia pós-ictais
o se machuca na crise
• Pseudocrise
o Induzidas por estresse
o pouca resposta a anticonvulsivantes
o história de abuso na infância
o outros sintomas conversivos
o início gradual
o duração superior a 4 minutos
o mantém consciência
o olhos fechados
o sem liberação esfincteriana
o lembra do episódio
o sintomas pós-ictais
o sem lesões físicas

Conversivos: manejo
• Explicar origem psicogênica
• Deixar claro que sintomas não são inventados ou forçados
• Argumentar baseado na normalidade dos exames (com o bom senso e evitar iatrogenia ou exames invasivos)
• Encaminhar para tratamento multidisciplinar

Transtornos dissociativos
• “histeria”, “piti”. formas comuns:
• transtornos motores dissociativos (paralisia total ou parcial de membro, incoordenação – principalmente nas
pernas – incapacidade de ficar em pé).
• transtornos dissociativos de movimento e sensações (“convulsões”, analgesias, cegueiras, anosmia, surdez).
• a incapacidade física colabora para a fuga de um conflito desagradável ou expressão direta de sentimentos.
• investigar clinicamente.
• além da ausência de correspondência clínica, sintomas psiquiátricos devem estar presentes.
• investigar ambiente psicossocial e relações interpessoais do paciente

Dissociativos: conceito
• ruptura na integração de funções mentis que funcionam associadas (consciência, memória, representação
corporal, controle motor, identidade, emoção, percepção ambiental).
• resposta inadaptada a trauma ou estresse intenso

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Amnesia dissociativa
• Déficit de memora episódica de informações importantes, reversível (embora possa persistir ate por anos),
de recuperação súbita ou gradual

Transtorno dissociativo de identidade

• Múltiplas personalidades alternantes sobretudo em condições de estresse
• Cada personalidade tem nome, característica e biografia própria
• Se mistura com outros transtornos dissociativos
• Amnesia quando outras personalidades assumem o controle (encontra objetos dos quais não se lembra,
nega relatos de outras pessoas)
• Podem ocorrer pseudoalucinacoes auditivas (vozes ligadas a alguma das personalidades)
• Sinais de troca de personalidade: piscadas, revirar olhos, mudar tom de voz, postura ou expressão

Fuga dissociativa
• paciente viaja para longe de sua casa e local de trabalho, acompanhada de amnésia parcial ou total.
• mantém cognição e pragmatismo (ao contrário do psicótico).
• comportamento mais organizado do que na amnésia dissociativa

despersonalização/ desrealização
• falha na integração das percepções que resulta na experiência subjetiva de desconexão subjetiva de si
mesmo ou do mundo ao redor.
• despersonalização: sensação de estar desacoplada de si mesma, agindo como robô ou como em um sonho.
• desrealização: senso de irrealidade sobre mundo externo ou passagem do tempo. objetos parecem mudar
de forma, sons parecem diferentes.
• ambas podem vir acompanhadas de sintomas ansiosos, depressivos ou medo de enlouquecer, pois ao
contrário da psicose, o paciente não perde o contato com a realidade.

Dicas para atendimento

• procure fatores estressores desencadeantes e traumas graves no início da vida.
• esses pacientes podem chegar pelas consequências dos transtornos (automutilação, tentativa de suicídio,
depressão, abuso de substâncias).
• dissociação de memória e identidade diferenciam estes transtornos dos de humor, ansiedade e psicóticos.
• cuidado com sintomas explicados por contextos culturais (visões e transes).

Manejo
• Psicoterapia
• Medicar sintomas alvo (ansiosos ou depressivos)
• Se desrealização ou pseudoalucinações forem muito intensas, pode-se usar antipsicóticos

Pânico

Ataques de pânico
• sensações de palpitações, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte iminente, ou perda de controle.
• surgimento abrupto e desaparecem geralmente dentro de uma hora.
• intenso medo e desconforto pela alta ativação autonômica.
• importante descartar eventos ameaçadores à vida.

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes

O que perguntar?
• você já sentiu isso outras vezes?
• quando você foi atrás de atendimento para isso, te deram algum diagnóstico? qual?
• você tem medo de passar mal em lugares onde não possam te ajudar? você evita ficar sozinho?
• você realmente acredita que o que você está sentindo não é nenhuma doença no seu corpo?
• você se preocupa com o que pode te acontecer quando você passa mal? você pensa muito nisso?

Manejos psicoterápicos
• primeira coisa a se tentar.
• tentar diminuir ativação autonômica.
• respiração diafragmática (inspiração e expiração lenta).
• informar o paciente sobre o transtorno de pânico.
• quebrar crenças errôneas sobre morrer ou enlouquecer na crise (apresentar diferenças entre a
interpretação do paciente e a realidade objetiva e a interpretação catastrófica dos sintomas e riscos reais).
• assegurar o paciente de que ele pode superar possíveis crises posteriores.

Manejo farmacologico
• paliativo na emergência: sempre encaminhar paciente para tratamento psiquiátrico ambulatorial.
• benzodiazepínicos para melhora provisória dos sintomas.
• lorazepam (0,5 a 2mg), alprazolam (0,25 a 1mg), clonazepam (2mg), ou diazepam (5 a 10mg).

Luto e ajustamento

Princípios gerais
• pesar pela perda de um ente querido é experiência universal e inescapável.
• diferenciar luto normal de patológico.
• diferenciar reação de luto de episódio depressivo.

Luto patológico
• perda de pessoa significativa há mais de 6 meses.
• saudade com sofrimento físico e psíquico diário ou em nível que provoque prejuízo funcional
(funcionamento social ou ocupacional). cinco ou mais dos seguintes:
• confusão acerca do papel na vida ou self diminuído.
• dificuldade em aceitar a perda
• dificuldade em aceitar a realidade da perda
• desconfiança dos outros desde a perda
• raiva relacionada com a perda
• dificuldade em fazer novos amigos, encontrar novos interesses, tocar a vida
• ausência de emoções desde a perda
• vida vazia, oca, sem sentido desde a perda
• sensação de atordoamento, confusão e choque pela perda

Luto X Depressão
• Luto
o Afeto predominante: sensação de vazio ou perda
o Disforia decresce em intensidade após dias ou semanas e ocorre em ondas
• Depressão
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 o Humor deprimido persistente
o Incapacidade de antecipar felicidade ou prazer

Dicas de manejo
• revisitar com o paciente os eventos que levaram à morte, a morte em si e o que ocorreu depois.
• ajudar o paciente a entender que as memórias, apesar de causarem dor, são normais e que, uma vez
toleradas, melhoram com o passar do tempo.
• atentar para a possibilidade do episódio de luto reativar um quadro depressivo prévio.

Passos da avaliação
I. reconhecer a possibilidade de uma reação de luto normal
II. descartar a presença de sintomas suficientes para preencher critérios de transtorno de ansiedade ou
depressivo
III. encaminhar o paciente para terapia e considerar o uso de medicamentos para tratar sintomas ou
transtornos específicos

Transtorno de ajustamento
• estressores podem ser únicos ou múltiplos, recorrentes ou contínuos, individuais, familiares ou
comunitários.
• podem ser agudos (seis meses ou menos) ou crônicos (mais de seis meses de duração)
• subtipos dependendo dos sintomas principais: depressivo, ansioso, misto ansioso/depressivo, distúrbio de
conduta/comportamento (violam normas sociais), distúrbio de emoções/comportamento (mistura de todos
os anteriores).

Manejo
• normalmente são transitórios.
• podem evoluir para outro diagnóstico psiquiátrico ou cronicidade.
• psicoterapia é o carro chefe do tratamento.
• fármacos são adjuvantes.

Princípios do tratamento:
• se possível, remover o estressante
• psicoterapia para adaptação psicológica ao estressante
• modificar respostas disfuncionais ao estresse por medicação ou modificação comportamental.

Princípios da abordagem (BICEPS)

• breve
• imediata
• centralizada
• expectante
• próxima
• simples

Opções farmacológicas
• ansiolíticos não-benzodiazepínicos tem a mesma resposta de benzodiazepínicos com menos ansiedade de
rebote: buspirona 15 a 60mg/dia, divididos em duas tomadas.
• manejo da insônia - sedativos por curta duração: difenidramina (25 a 50mg), trazodona (50 a 100mg),
mirtazapina (7,5 a 15mg). ou hipnóticos: zolpidem (5 a 10mg) ou zaleplom (5 a 10mg).
• cuidado com benzodiazepínicos: usar apenas na certeza de promover desmame depois.

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes

 Idoso

Situações mais frequentes

• Suicídio
• Iatrogenia
• Agitação e psicose
• Delirium
• Abuso de substancias/intoxicação
• Maus trator e negligencia

Dicas de avaliação
• Sempre buscar informações com acompanhantes
• EXAME FISICO!!

Propedêutica complementar
• B12: alterações cognitivas e da marcha
• folato: depressão, tromboembolismos
• VDRL: neurolues
• RX tórax (pedir em moradores de rua)
• TC (mais acessível que MM): tumores ou sangramentos em pacientes com alterações súbitas de estado
mental ou psicose nova.
• EEG: estados epiléticos não-convulsivos, encefalopatia metabólica (delirium).
• punção lombar: alterações de estado mental com febre e sinais meníngeos (meningoencefalite,
sangramentos).

Suicídio
• idosos tentam mais suicídio e são mais letais, portanto, é importante identificar aqueles sob risco.
• nunca hesitar em perguntar sobre ideação suicida.
• questionar histórico psiquiátrico como qualquer paciente.
• atentar para idosos muito angustiados ou depressivos.
• sempre proporcionar tratamento ao idoso depressivo.

Manejo do idoso suicida

• eletroconvulsoterapia é uma excelente alternativa terapêutica nesta faixa etária.
• tratar agressivamente quadros depressivos.
• ser extremamente cuidadoso se há suspeita de bipolaridade (antidepressivos aumentam ideação nesse
caso). sempre associar lítio e antipsicóticos sedativos com efeito antidepressor (quetiapina, asenapina).
• internar se houver qualquer dúvida sobre risco e continência familiar. vantagens da internação:
• início de tratamento mais agressivo
• avaliar condições clínicas e psiquiátricas coexistentes
• providenciar transição para o ambulatório

Iatrogenia
• notificar médico assistente de forma polida.
• simplificar a prescrição.
• manejar efeitos colaterais (prometazina injetável para efeitos extrapiramidais de antipsicóticos,
antieméticos ou antivertiginosos).

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes

 • adequar doses e horários de insulina nos idosos com hipoglicemia.

Agitação
• causas comuns:
o delirium
o delirium tremens
o abstinência de benzodiazepínicos
o hipoglicemia
o estados pós-ictais
o psicose/mania/transtorno psiquiátrico primário
o anormalidade estrutural cerebral
o emergência toxicológica

Delirium
• clinica
o flutuação do nível de consciência
o oscilação dos sinais vitais (disautonomia)
o alterações sensoperceptivas (visuais)
o alterações cognitivas (atenção)
o tipos: hiperativo, hipoativo (apático), misto
• manejo
o garantir segurança do paciente
o identificar e tratar causa-base
o antipsicóticos menos sedativos (haloperidol EV é geralmente seguro).
o NÃO UTILIZAR BENZODIAZEPÍNICOS

Delirium tremens
• Clinica
o delirium + tremores.
o disautonomia intensa
o última ingesta de álcool entre 24 e 72 horas
• Manejo
o se via aérea estiver intacta, tratamento agressivo com benzodiazepínicos até paciente ficar
torporoso.
o monitorar e internar em UTI.

Abstinência de benzodiazepínicos
• Clinica
o similar à abstinência de álcool, sem disautonomia.
o delirium com ou sem tremores.
o maior risco de convulsões
• Manejo
o descontinuar gradualmente o benzodiazepínico.

Hipoglicemia
• Cínica
o estado mental alterado
o sudorese fria
o taquicardia
o fraqueza

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes

 o sonolência
• Manejo
o se via aérea patente: glicose oral.
o caso contrário: dextrose 50%

Estados pós-ictais
• Clinica
o nível de consciência alterado
o confusão
o agressividade frequente
o ataxia
o possíveis sinais de mordedura na língua ou liberação esfincteriana
• Manejo
o nível de consciência alterado
o confusão
o agressividade frequente
o ataxia
o possíveis sinais de mordedura na língua ou liberação esfincteriana

Psicose/mania/transtorno psiquiátrico primário

• Clinica
o não costuma cursar com desorientação, nem flutuações de nível de consciência ou alerta
o sem repercussões importantes em sinais vitais
o investigar história psiquiátrica prévia
• Manejo
o garantir segurança
o medicar via oral ou IM.
o considerar contenção

Anormalidade estrutural cerebral

• Clinica
o varia de acordo com lesão:
▪ déficit neurológico focal
▪ estado mental alterado com cefaléia
▪ sinais meníngeos
▪ progressiva deterioração neurológica
• Manejo
o garantir via aérea patente
o TC/RNM d

Emergências toxicológicas
• Clinica
o varia de acordo com a substância monitorar:
▪ Alterações pupilares
▪ sudorese
▪ sinais vitais
▪ outros sinais clínicos (hálito, urina, vômitos)
• Manejo
o tentar detectar o agente
o ligar para o ceatox

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes

Manejo do idoso agitado
• se for necessária contenção, observar mais frequentemente o idoso por conta de possíveis complicações
(desidratação, tromboembolismos).
• ser ágil na identificação do fator causal.
• escolha racional da medicação

Maus tratos e negligencia

Estupro e risco sexual – violencia sexual na idade adulta

Epidemiologia
• 52,5% dos estupros ocorrem na casa da vítima ou do agressor.
• 24,7% das mulheres buscaram atendimento após 7 dias ou mais.
• 33,3% de todos os atendimentos por violência.
• dentre todas as formas de violência, o estupro consistiu 39% das mulheres atendidas e 13,8% dos homens.
• EUA: 26% dos estupros são notificados.
• 4 a 30% das mulheres estupradas adquirem DST. 0,8 a 2,7% HIV (risco de HIV semelhante a exposição sexual
única ou acidente perfurocortante de profissional de saúde).
• contracepção de emergência nas primeiras 24 horas previne 75% das possíveis gestações fruto de violência.
13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes
 • prevalência maior contra pacientes psiquiátricos do que população geral.
• agressores mais frequentes das mulheres são seus parceiros, em ambiente doméstico.
• homens são mais vitimados por estranhos, no ambiente público.
• dentre as mulheres que optam pelo seguimento da gestação decorrente de estupro, 75% de seus rns vão
para adoção.

Aspectos psiquiátricos
• 94% das mulheres desenvolvem sintomas de TEPT em até duas semanas após a violência, prevalecendo após
3 meses em 50% delas.
• risco de uso abusivo de álcool é 4,7 vezes maior em mulheres vítimas de estupro.
• risco de desejo sexual hipoativo e transtornos de excitação sexual é 1,21 a 1,62 vezes maior em mulheres.
ejaculação retardada é 2,1 vezes mais prevalente em homens.
• diferenças de significação: “homens estuprados tendem a se tornarem estupradores; mulheres estupradas
tendem a procurar abusadores físicos e/ou sexuais.”

Atendimento
• postura empática, receptiva, respeitosa e livre de discriminação.
• atenção com populações especiais:
o pacientes psiquiátricos graves.
o portadores de necessidades especiais.
o homossexuais
o idosos

Homens vitimas de estupro

• geralmente atendidos em centros de saúde da mulher.
• atendimento padrão também se aplica a eles (à exceção do manejo de condições próprias da mulher).
• contextos em que ocorre:
• vulnerabilidade física ou mental.
• intoxicação por drogas ou álcool.
• estupro de homossexuais por fundo discriminatório.
• violência sexual entre parceiros.

Pontos importantes
• triagem e intervenções agudas para segurança e estabilização do paciente.
• atentar para psicoses e efeito de substâncias.
• investigar sintomas psíquicos atuais, história de vitimização e antecedentes psiquiátricos familiares.
• compensar quaisquer condições psiquiátricas preexistentes.
• cuidado para não re-traumatizar o paciente exigindo reminiscências excessivas da agressão.
• sempre informar a vítima da importância de cada medida e respeitar sua autonomia quando da recusa de
alguma medida.
• informar vítima mulher tanto das possibilidades de contracepção e interrupção legal da gestação quanto do
direito a assistência pré-natal e possibilidade de entrega da criança para adoção caso opte pelo
prosseguimento da gestação.

Cuidados especiais
• história da violência (registrar em prontuário):
o local, dia e hora da violência.
o tipo de violência sexual sofrida.
o forma de constrangimento utilizada.

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 o tipificação e número dos autores da violência.
o órgão que a encaminhou
• providências (verificar medidas já tomadas):
o se houve atendimento prévio e medidas de proteção tomadas.
o realização do B.O.
o realização do exame pericial de corpo de delito e conjunção carnal.
o demais medidas legais.
• acesso à rede de apoio:
• cuidar do acesso e da necessidade da vítima quanto a apoio familiar e social, incluindo abrigos de proteção.

Manejo
• sempre oferecer psicoterapia.
• inibidores de recaptação da serotonina para intervir em sintomas agudos que podem se arrastar (tept,
humor depressivo, pensamentos intrusivos, impulsividade, ideação suicida). sempre informar sobre efeitos
colaterais, sintomas de retirada e perda de efeito quando terapia é descontinuada.
• propiciar acesso a ginecologista, urologista e legista.
• em casos de violência cometida por agressor desconhecido, é ideal que a vítima compareça ao serviço de
saúde sem tomar banho e com as vestes do momento da agressão (para coleta de material que leve à
identificação do perpetrador).
• coleta de sangue, amostra vaginal, amostras uretrais, anais e faríngeas (dependendo da violência sofrida)

Exames
• Secreções (conforme local da violência)
o Gram
o bacterioscopia de secreção vaginal
o imunofluorescência direta para clamídia
o cultura das secreções
o cultura para gonococo (Thayer-Martin)
o cultura para fungos
• Sangue
o HIV
o HBV
o HDV
o HTLV I e II
o herpes simples I e II
o sífilis
o imunofluorescência indireta para clamídia beta-hcg

Profilaxia
• gestação: quando há contato vaginal com sêmen (confirmado ou não) em mulheres pós-menarca e pré-
menopausa e sem uso de contraceptivos de elevada eficácia.
• HIV: quando há penetração vaginal e/ou anal, feita nas primeiras 72 horas após a violência. se há ejaculação
na cavidade oral, a decisão cabe à vítima (evidências escassas; esclarecer vítima sobre risco de infecção
quando há lesão na cavidade oral ou agressor é soropositivo).
• hepatite B: imunoprofilaxia indicada quando há exposição a fluidos corporais do agressor.
• tétano: quando há lesões associadas à violência e estado vacinal da vítima é deficitário ou desconhecido.
• vítima deve ser seguida por 6 meses, não devendo doar sangue/órgãos, engravidar ou amamentar neste
período

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 Estresse agudo

Aspectos gerais
• a violência hoje é um fenômeno social disseminado.
• em São Paulo, a chance de uma pessoa passar por algum evento traumático chega a 90%.
• alguns quadros psiquiátricos podem surgir de forma reativa: transtorno de estresse agudo, TEPT, transtorno
de ajustamento e até transtornos psicóticos breves.
• TEPT
• a maioria das pessoas com tr. estresse agudo desenvolvem TEPT e muitos desenvolvem TEPT sem tr.
estresse agudo.

Sintomas de Tr, estresse agudo

• dissociação
• rememoração do evento traumático (pensamentos intrusivos, lembranças, flashbacks)
• evitação de situações, locais ou pessoas reminiscentes do evento
• entorpecimento afetivo (numbing)
• hiperestimulação autonômica
• humor negativo

Prioridades na avaliação inicial

• após devido cuidados clínicos e cirúrgicos ao paciente traumatizado:

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 1. avaliar se sintomas psíquicos são marcadamente anormais ou incapacitante (atentar para sintomas
dissociativos).
2. afastar causa médica geral se paciente com sintomas dissociativos apresentar flutuação de nível de
consciência.

O que não fazer no atendimento

• não forçar paciente a descrever o trauma ou retornar à cena violenta.
• não medicar sintomas leves.
• não usar benzodiazepínicos.
• não valorizar impacto destruidor do trauma.
• não patologizar sintomas psíquicos.
• não deixar paciente sem encaminhamento ou tratamento correto se TEPT se instalar (sintomas por mais de
30 dias).

O que fazer no atendimento

• reassegure seu paciente: “aqui e agora é seguro”.
• obter informações sobre o trauma com terceiros.
• obter história prévia de traumas, tr. estresse agudo, TEPT ou transtornos mentais.
• direcionar perguntas para o que o paciente gostaria de melhorar (abrir perspectivas futuras).
• orientar paciente quanto à normalidade fisiológica de suas reações.
• seja otimista e resgate os aspectos positivos reais do paciente e sua capacidade de retornar às atividades
produtivas.
• orientar família que, se sintomas permanecerem por mais de 30 dias, deve-se buscar tratamento
especializado

Dicas terapêuticas
• em caso de insônia, usar trazodona (antidepressivo tetracíclico).
• em caso de sintomas dissociativos, rememorações, hiper-estimulação e hiper-reação, usar antipsicóticos
atípicos em baixas doses (risperidona, olanzapina, quetiapina).
• outras drogas sugeridas: buspirona (sintomas ansiosos predominantes), hidrocortisona (baixos níveis de
cortisol após estresse agudo por feedback negativo), propranolol ou clonidina (pela taquicardia – usar nos
primeiros momentos após o evento traumático).
• encaminhar para terapia cognitivo-comportamental para uso de técnicas como exposição prolongada
(habituação) e reestruturação cognitiva.

Transtornos de personalidade

Tipos
• grupo a (esquisitos, excêntricos):
• paranóide (0,7-2,3%) #5
• esquizóide (0,8-4,9%) #2
• esquizotípica (0,1-3,3%) #4
• grupo b (dramáticos, emotivos, imprevisíveis):
• antissocial (0,6-4,1%) #3
• borderline (0,5-1,6%) #7
• histriônica (0,2-2,0%) #6
• narcisista (0,1-0,8%) #10
• grupo c (ansiosos, medrosos):
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 • evitativa (0,8-5,2%) #1
• dependente (0,5-1,5%) #8
• obsessivo-compulsiva (0,9-1,1%) #9

Como o grupo “A” aparece

• paranóides: por condição clínica qualquer. costumam desconfiar do atendente.
• esquizóides: por comorbidade médica ou psiquiátrica. geralmente indiferentes.
• esquizotípicos: por exacerbações (sintomas psicóticos agudos, ansiedade ou depressão).

Como o grupo “B” aparece

• antissociais: raramente pelo transtorno. abuso de substâncias é comum. fuga de consequências legais de
seus atos. pobre controle de impulsos (heteroagressivos ou suicidas).
• borderline: tentativa de suicídio ou autoagressão (automutilação).
• histriônicos: tentativas de chamar a atenção. teatrais e dramáticos. comportamento destrutivo sem ideação
suicida clara.
• narcicistas: disforia. fúria por alguma ofensa (muitas vezes imaginária ou pouco grave), ou quando não
recebem a atenção que julgam merecer. é possível tentarem suicídio.

Como o grupo “C” aparece

• Todos os transtornos: sintomas ansiosos.

Como lidar: princípios gerais

• investigar causas orgânicas
• avaliar comorbidades psiquiátricas
• investigar uso de substâncias
• avaliar setting
• avaliar impulsividade, raiva e agressividade
• investigar risco de suicídio

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 • avaliar necessidade de internação: se não há critérios, manejo dos sintomas agudos; se há critérios,
internações curtas, preferencialmente em hospitais gerais, com posterior tratamento ambulatorial ou em
hospital dia 24-48h.
• esses pacientes geram contratransferência ou ressonância. atendentes devem controlar tais sentimentos.
• zelar pela segurança do paciente e dos atendentes.

Pontos fundamentais
• sempre ter em mente as três principais causas que trazem estes pacientes à emergência:
• suicídio
• raiva, impulsividade, agressividade
• quebra de barreiras

Grupo A: como lidar

• paranóides: ansiolíticos para ansiedade aguda e antipsicóticos em baixa dose se houver agudização da
persecutoriedade. não deixar nenhuma ambiguidade ao paciente sobre tudo o que for feito com ele.
• esquizóides: antidepressivos podem tornar o paciente menos sensível à rejeição social. antipsicóticos em
baixa dose (quetiapina) podem ser úteis. evitar benzodiazepínicos (redução da sensibilidade interpessoal).
• esquizotípicos: antipsicóticos atípicos em baixas doses são muito bem indicados. não ser abrupto ou
insistente (pacientes com senso de realidade prejudicado e até com percepção delirante da realidade).
ofereça suporte emocional nas crises.

Antissociais: como lidar

• tratamentos farmacológicos controversos.
• tratar impulsividade e agressividade agudas.
• estabilizadores como lítio, fenitoína e risperidona podem ser usados.
• ISRS para desregulação emocional.
• no manejo verbal seja claro, estabeleça limites e não entre em manipulações.
• levar a sério ameaças auto e heteroagressivas (incluindo suicídio)

Borderlines: como lidar

• sempre averiguar ideação suicida e disponibilidade de meios para tal.
• é primordial avaliar necessidade de internação: quando não é necessária, um pernoite na emergência pode
ajudar na tranquilização e na reavaliação da situação.
• mantenha a calma e não seja confrontativo.
• tente entender a crise do ponto de vista do paciente (“valide” a crise). não minimize as razões do paciente.
• investigue as razões para a crise.
• seja aberto e empático.
• ajude o paciente a refletir sobre soluções. não ofereça soluções antes de esclarecer completamente o
problema.
• tente alternativas à internação.

Borderlines: medicação
• manejar normalmente os sintomas agudos com as respectivas medicações indicadas.
• antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor (exceto ácido valpróico; há evidências para aripiprazol e
carbamazepina) tem algum efeito em uso crônico

Histriônicas: como lidar

• antidepressivos com efeito em sintomas somáticos (tricíclicos, venlafaxina, duloxetina) podem ajudar
cronicamente.

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 • encaminhar para psicoterapia.
• tenha em mente que as queixas desses pacientes podem ser exageradas e volúveis.

Narcisistas: como lidar

• muita atenção com situações de fúria: tratar com presteza e decisão a sintomatologia aguda. cronicamente:
• o uso de estabilizadores de humor (sobretudo carbonato de lítio) pode ajudar nas oscilações de humor.
• ISRS podem ser úteis para sintomas depressivos ligados à sensibilidade aumentada à rejeição social.

Complicações medicamentosas

Síndrome neuroléptica maligna

• emergência médica potencialmente fatal, com incidência de 0,02 a 2,44%, associada ao uso de antipsicóticos
e antieméticos (antidepressivos e lítio também podem precipitá-la).
• associada à exposição a antagonista dopaminérgico (ou retirada de agonista) até 72 horas antes do início do
quadro.
• sintomas: hipertermia (38º a 41º), rigidez, rebaixamento ou flutuações do nível de consciência, aumento da
CPK (4x), labilidade simpática (flutuações de PA., diaforese, incontinência urinária), aumento de FC. e FR.
• fatores de risco: antipsicóticos típicos de alta potência, antipsicóticos de depósito e dano estrutural no
cérebro.

Tratamento da SNM
• UTI
• retirar fármaco causador
• compensações hidroeletrolíticas, controle térmico, suporte cardíaco, respiratório e renal.
• se CPK muito alta, hidratação vigorosa e alcalinização da urina (prevenir rabdomiólise).
• usar benzodiazepínicos para conter agitação psicomotora e acelerar recuperação.
• amantadina 200 a 400mg/dia divididos em 2 tomadas ou bromocriptina 2,5mg 3x/dia, VO. (até 45mg/dia).
• se hipertermia, rigidez e hipermetabolismo: dantrolene 1 a 2,5mg/kg de ataque e 1mg/kg a cada 6 horas
para manutenção.
• ECT como última medida (6 a 10 sessões).
• 7 a 11 dias para recuperação.

Acatisia
• forma mais comum de síndrome extrapiramidal.
• vontade irresistível de se mexer e incapacidade de ficar parado (ligada a introdução ou aumento de
antipsicóticos ou à retirada de medicação usada para tratar sintomas extrapiramidais).
• balançar de pernas, oscilar de um lado para outro, andar a esmo, não conseguir parar sentado ou não ficar
parado em pé).
• primeiramente tenta-se reduzir o antipsicótico. caso não funcione, lorazepam 0,5mg VO. duas vezes ao dia,
podendo chegar a 10mg/dia.
• outras opções: betabloqueadores (propranolol 10mg/dia em 2 tomadas, pode chegar a 60mg/dia) ou
anticolinérgicos (biperideno 2 a 6mg/dia, ou amantadina).

Tratamento do Parkinson por antipsicóticos

• tremor parkinsoniano (rítmico e de repouso com 3 a 6 ciclos por segundo afetando membros, cabeça, boca
ou língua) e/ou
• rigidez muscular parkinsoniana (contínua ou em roda denteada) e/ou

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 • bradicinesia (redução da mímica facial, gestos, fala ou movimentos corporais).
• pode haver sialorréia associada.

Distonia aguda
• contrações musculares involuntárias, breves ou prolongadas,
resultando em movimentos ou posturas anormais (torcicolo,
protrusão de língua, crises oculógiras, opistótono e até
laringospasmo – raro e potencialmente fatal).
• fatores de risco: homem, menos de 30 anos, uso de cocaína, história
prévia de distonia.
• tratar rapidamente com biperideno 2mg IM. ou EV., podendo repetir
a cada 30 minutos até atingir 4 doses.
• normalmente reversível em no máximo 1 hora.
• é de bom tom, após a crise, alternar terapêutica para antipsicótico
de menor potência ou atípico

Síndrome serotonérgica
• tremor, clônus e acatisia (principalmente em extremidades) sem sinais extrapiramidais.
• outros sinais: hiper-reflexia, náuseas, midríase, aumento do peristaltismo, agitação, diaforese, taquicardia,
hipertensão, hipertermia (superior a 38ºc).
• ocorre geralmente menos de 12 horas após contato com agente serotonérgico.
• pode haver leucocitose, aumento de cpk, creatinina, transaminases e acidose metabólica

Tratamento da síndrome serotoninérgica

• retirar fármaco precipitante.
• controlar agitação e ansiedade com antagonistas 5-ht2a (haloperidol, antipsicóticos atípicos), ou,
preferencialmente, benzodiazepínicos.
• manter infusão controlada de eletrólitos e líquidos para manter diurese em 50 a 100ml/h (evitar
mioglobinúria).
• em casos graves: resfriamento, ventilação mecânica, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos.
• esquemas terapêuticos: ciproeptadina (12mg de ataque, mais 2mg a cada 2h até máximo de 32mg/dia) ou
clorpromazina (50 a 100mg/im, cuidado com hipotensão).
• a maioria dos casos melhora em 24 horas após instituição da terapia e remoção do precpitante. o
prognóstico é geralmente bom

13/09/2021 Ministrada – Dr. Elton Bévena Rodrigues Lopes