Emergências e Urgências

Psiquiátricas

Luciana Mayumi Yamaguchi

Coordenadora da Psiquiatria do HCLPM
UNIFESP
 Atendimento de Emergência
Psiquiátrica no Pronto-Socorro de um
Hospital Geral
 Emergências Psiquiátricas

Qualquer situação de natureza

psiquiátrica em que existe um risco
significativo (vida ou injúria grave)
para o paciente ou para outros,
necessitando de uma intervenção
terapêutica imediata.
 Atendimento de Emergência
Psiquiátrica
“Diagnóstico diferencial” :

 EMERGÊNCIA: situação de risco grave –

intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou
horas).

 URGÊNCIA: situação de um risco menor –

intervenções a curto prazo (dias ou semanas).

 ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério

essencialmente importante.
Principais Objetivos de um Atendimento
de Emergência

1)Estabilização do quadro
2)Hipóteses Diagnósticas
3)Exclusão de Causa orgânica
4)Encaminhamento
 Objetivos de um Atendimento de
Emergência
1)Estabilização do quadro:
abordagem
+
controle
(verbal, medicamentoso, físico)
↓
simultaneamente – os demais processos do
atendimento vão se desenrolando
(história, exame do paciente)
 Objetivos de um Atendimento de
Emergência
2)Hipóteses Diagnósticas:

“idéia” do que está acontecendo:

quadro orgânico, psicótico, de humor, de
ansiedade, de personalidade
(hipótese provisória)
↓
referência para a condução do atendimento
 Objetivos de um Atendimento de
Emergência
3)Exclusão de Causa orgânica:
Exames laboratoriais e de imagem

Indícios de causa orgânica:

 história do paciente

 exame físico

 exame do estado mental (consciência, atenção,

sensopercepção, orientação e memória)

↓
Suspeita
 Objetivos de um Atendimento de
Emergência
4)Encaminhamento
 Raramenteo atendimento de emergência se
encerra em si mesmo:

estabilização do quadro
+
controle dos riscos
↓
seqüência de tratamento
 Local de Atendimento da Emergência
Psiquiátrica
*Difícil ter situação ou local ideal.

1)Local:
 com > privacidade possível:
 facilitar que o paciente fale livremente.

 evitar exposição física e moral.

 “seguro”:
 acesso a materiais cortantes ou que possam ser

utilizados para agredir.

 Local de Atendimento da Emergência
Psiquiátrica
2)Paciente com risco de violência:

 Facilidade
de acesso de outros profissionais de
saúde e de segurança.

 Ficando sozinho:
 manter a porta do consultório aberta e
pemanecer perto dela.
 prudente avisar os outros funcionários.
 Local de Atendimento da Emergência
Psiquiátrica
3)Se possível saber com antecedência que tipo
de paciente será atendido:
 Preparação do material para contenção
mecânica.
 Medicação – agitação psicomotora.

 Suporte de pessoal para o atendimento.

4)Serviços diagnósticos e auxílio de outros

especialistas.
 Detalhes da Avaliação na Emergência
 Limitação do tempo
 Quanto mais informações, melhor!
 Relacionamento médico-paciente:
 Gde parte da entrevista psiquiátrica: saber ouvir e

observar
 Ser franco, honesto, calmo e não ameaçador.

 Transmitir a idéia de que o médico está no controle

e agirá decisivamente para protegê-lo de lesões a si

mesmo e aos outros.
 > erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma

doença física como causa de uma alteração de

comportamento.
 Características que indicam suspeita de
organicidade
1) Início agudo
2) Primeiro episódio
3) Idade avançada
4) Dça ou lesão orgânica atual
5) Abuso significativo de substâncias
6) Alucinações não auditivas
7) Sintomas neurológicos
8) Alterações estado mental sugestivas:
 ↓ estado de alerta, desorientação, alteração da

memória, da atenção, da [ ], concretismo.

 Características que indicam suspeita de
organicidade

9) Apraxia Construtiva: dificuldades para desenhar

um relógio, um cubo, intercepção de pentágonos.

10)Características catatônicas: mutismo,

negativismo, rigidez, posturas, flexibilidade cérea,
ecopraxia, acolalia, caretas.
 Situações Específicas Mais Comuns

1) O Paciente Deprimido Grave

2) A Tentativa de Suicídio
3) O Paciente Psicótico
4) O Paciente Violento
5) O Paciente Ansioso
 O Paciente Deprimido Grave
 Sempre indagar sobre idéias suicidas:
 Falar sobre ideação ou tentativa de suicídio

= alívio para o paciente.

 Permite ao médico estabelecer a conduta.

 Falar sobre suicídio não vai “dar uma idéia”

para ele se matar.

 > privacidade possível, com tempo para uma
avaliação adequada (mín 20').
 Na tentativa de suicídio: tentar reconstruir os
eventos que a desencadearam.
A Tentativa de Suicídio
 A Tentativa de Suicídio
 Quem tenta suicídio nem sempre quer
morrer:
 Pode ser para que os outros sintam pena e
culpa.
 Mostrar o quanto estão desesperados.

 Influenciar outra pessoa a mudar de idéia.

 Escapar de um sofrimento psíquico muito

grande.
 Buscar ajuda.

 Testar se alguém gosta deles.

 Escapar de uma situação intolerável, etc.

 A Tentativa de Suicídio
Objetivos da Avaliação

1) Quais eram as intenções do paciente ao tentar se

matar?
 O ato foi planejado ou impulsivo?

 O paciente tomou precauções para não ser

encontrado após a tentativa?

 O paciente procurou ajuda após a tentativa?

 O método foi realmente perigoso?

 O paciente deixou alguma mensagem para as

outras pessoas?
 A Tentativa de Suicídio
Objetivos da Avaliação

2) O paciente continua com ideação suicida após a

tentativa?
3) Quais são os problemas atuais do paciente que
poderiam ter desencadeado a tentativa?
4) Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado?
5) Quais são os recursos do paciente?

* prestar atenção à maneira como ele lidou

com outras situações de crise em sua vida e
ao apoio familiar potencial que o paciente
pôde obter.
 A Tentativa de Suicídio

É importante saber que:

 De 10 pessoas que se matam, 8 dão avisos

sobre suas intenções.

Cuidado com a idéia:

“Quem quer se matar, não avisa!”
→ NÃO É VERDADE!!!
 A Tentativa de Suicídio
 Sinais de perigo:
 Plano de ação.
 Paciente que ameaçou suicídio – quieto e menos
agitado do que antes.
 Presença de diagn psiquiátrico prévio (ppl/e
depressão, alcoolismo, esquizofrenia e tr
personalidade).
 Isolamento (não ter parceiro, morar só,
desemprego).
 Persistência de ideação suicida após tentativa.
 Métodos muito letais.
 Planejamento com antecedência.
 A Tentativa de Suicídio

 O encaminhamento depende:
 da avaliação de risco de suicídio.
 da necessidade de tratamento da doença

psiquiátrica subjacente.
 da necessidade de tratamento clínico-cirúrgico

das seqüelas da tentativa de suicídio.

 do tratamento de eventual doença física

concomitante.

→ se risco iminente: hospitalização ou

proteção de algum outro modo.
O Paciente Psicótico
 O Paciente Psicótico

Reconhece-se um prejuízo grosseiro no

contato com a realidade, manifestado em
uma percepção inadequada e persistente
do mundo externo (alucinações e
delírios), com ausência de juízo crítico ou
com uma conduta intensamente
desorganizada.

Psicoses Orgânicas X Psicoses Funcionais

 Psicoses Orgânicas X Psicoses Funcionais
** Principais

Dados Analisados Psicoses Orgânicas Psicoses Funcionais

Consciência Prejudicada/oscilações Lúcida

Atenção Capc// [ ] ↓ Variável

Orientação Desor Temporal Gl/e preservada

Memória Prejudicada Gl/e preservada

Inteligência Prejuízo: pens abstrato Gl/e s/ alterações

Ex. Físico, Neurol, Labor Gl/e alterados ** Gl/e s/ alterações **

Hist de Dç Mental Família Gl/e ausente ** Gl/e presente**

Uso de Medicações Freqüente – causa Gl/e psicofármacos

Início do Quadro Súbito ** Insidioso **

1o. Surto Psicótico Gl/e 40 anos ** Gl/e antes 30 anos **

Funções Centrais Sup Preservadas

Afasias, apraxias, agnosias
 O Paciente Psicótico
Manejo:
 Atenção às possíveis interpretações delirantes do
próprio papel do médico, dos objetivos das perguntas
feitas e da conduta.

 Linguagem clara e frases curtas, explicando (na

medida do possível) os procedimentos a serem
realizados e o fato de que tudo está sendo feito para
ajudá-lo.

 Entrevista com a família – esclarecer a extensão do

problema, o comprometimento funcional do paciente,
os riscos existentes e dados de episódios prévios.
 O Paciente Psicótico
 Principais dificuldades:
 Não adesão ao tratamento medicamentoso.
 Falta de crítica.
 Falta de suporte famliar e social.
 Desorganização.
 Agitação psicomotora:
 Atitudes alucinatórias - inquietação;
 Possívies agressões:
 Geralmente mais voltadas aos familiares.

 Geralmente para se defender (delírio).

↓
internação / encaminhamentos
O Paciente Violento
 O Paciente Violento

Pacientes podem estar violentos por muitas

causas e razões...
↓
Tentar determinar a causa
(relação direta com o contexto em que se
expressou)
↓
Tratamento
 O Paciente Violento

 Situações mais comuns:

 Trsmentais orgânicos: delirium e
intoxicação/abstinência de drogas.
 Trscerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e
interictais, sd parciais complexas), alterações
dos lobos frontal e temporal.
 Trs
de personalidade: anti-social, paranóide,
borderline.
 Trspsicóticos: esquizofrenia (paranóide,
catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose
pós-parto.
 O Paciente Violento
 Preditores de comportamento violento:
 O próprio comportamento do paciente durante a
consulta.
 História de consumo de álcool ou drogas excessivos.
 História de atos violentos (com detenções legais ou
atividade criminosa).
 História de abuso na infância.
 Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima,
impulsividade.

*Diagnóstico psiquiátrico, desemprego e estado

civil – não são bons indicadores de violência!!
 O Paciente Violento
Manejo:
 Deixar o paciente falar livremente, sem pressioná-lo
com muitas perguntas.
 Não ser confrontativo e nem negar a gravidade da
situação.
 Considerar fatores psicodinâmicos: humilhação, desafio
à masculinidade ou ego-distonicidade.
 Deve-se ser claro, firme e conciso nas suas
intervenções, mover-se calmamente e manter suas
mãos em local visível pelo paciente.
 Não tocar o paciente ou realizar movimentos bruscos.
 Considere retirar brincos, correntes, gravata e óculos.
 O Paciente Violento

Contenção Mecânica:
 Instrumento importante para o controle de
pacientes violentos – bem indicada e conduzida.
 Indicações:
 Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos
outros pacientes, a si mesmo e também ao
ambiente.
 Diminuir a quantidade de estímulos que o
paciente está recebendo.
 Atender a solicitação do paciente.
 A Contenção Mecânica

1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o

paciente (médico). Os outros 4 devem conter os
membros. Faixa torácica após a imobilização dos
membros.
2) A faixas devem ser de material resistente.
3) O paciente deve ser informado com exatidão
sobre o que está acontecendo durante o processo
de contenção.
4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça
levemente elevada.
 A Contenção Mecânica

5) Se a contenção for na sala de admissão – revistar

o paciente em busca de drogas ou armas.
6) Monitorização freqüente em relação ao nível de
consciência e aos sinais vitais.
7) Os motivos e particularidades do procedimento
devem ser registrados adequadamente no
prontuário médico.
8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas
devem ser retiradas.
 O Paciente Violento

 Tranqüilização rápida – tratamento

farmacológico inespecífico:
 Haloperidol, por exemplo.

estabilização do quadro com a terapêutica

correta
(conteção mecânica e medicamentosa)
↓
encaminhamento
O Paciente Ansioso
 O Paciente Ansioso

 Quase todos os pacientes (sala de

emergência) – algum grau de ansiedade.

 Quadros de ansiedade patológica: motivo

da procura do PS (clínico e PQ).
 Transtornos somatoformes e conversivos.
 Ataques de pânico.

 Reações agudas ao estresse.

 Quadros de ansiedade de origem orgânica.

 Sintomas Somáticos de Ansiedade
 Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos,
dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores,
hiperatividade, resposta reflexa exagerada.
 Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de
calor e frio, palidez, dor no peito.
 GI: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos, “bola que
sobe e desce”, náuseas e vômitos.
 Urinários: polaciúria.
 SNC: tontura, parestesias, cefaléia.
 Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia, aperto no
peito.
 Miscelânia: sudorese, mãos apertadas, agitação.
 O Paciente Ansioso
 Paciente ansioso na sala de emergência:

 Médico: impotente e irritado (atendi/o – pacs c/

problemas clínicos).

 Fundamental BOA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE:

 Norteia o diagnótico e o manejo.
 Não significa longas e detalhadas entrevistas.

 Postura de interesse e respeito pelas queixas do

paciente, tendo sempre em mente que os

sintomas de ansiedade são SEMPRE
involuntários!!
 O Paciente Ansioso
 Após escutar a descrição dos sintomas do paciente,
mapear:
 História das manifestações psicológicas e fisiológicas
de ansiedade; aguda / crônica.
 Evento que precedeu essas manifestações.
 Como ele reagiu a tais sintomas no passado?
 Dçs ou medicações clínica ou psiquiátrica associadas.
 Uso de álcool ou drogas.
 Hist familiar de dç mental.
 Vínculo afetivo, profissional e social.
 Internação PQ ou clínica.
↓
estimula o paciente a falar
 O Paciente Ansioso

Diagnóstico Diferencial dos quadros

orgânicos e os de origem psiquiátrica:

 História mórbida pregressa.

 Revisão de sistemas.
 O Paciente Ansioso

 QUADRO ORGÂNICO - sintomas por:

 Uso de substâncias (cocaína e anfetamina).

 Abstinência de sedativos (BZDs e álcool).

 Algumas doenças orgânicas (neurológicas,

endocrinológicas, circulatórias, reumáticas,
etc).
 O Paciente Ansioso
 Transtornos Somatoformes:
 Múltiplos sintomas físicos, não explicados por

nenhum transtorno físico detectável.

 Preocupação com os sintomas → angústia

persistente (consultas repetidas).

 Recusa persistente em aceitar o

reasseguramento de que não há nenhuma causa

física para os sintomas apresentados.
 Na emergência: diagnóstico é importante para

que não sejam feitas intervenções clínicas

desnecessárias.
 O Paciente Ansioso
 Transtorno Conversivo
 “Histeria” - conotação pejorativa.
 Investigação clínica SEMPRE!!
 Conhec/o suficiente do ambiente psicológico e social,
das relações pessoais – possibilidade de se formular
as razões para o aparecimento do transtorno.
 A incapacidade física – ajuda o paciente a escapar de
um conflito desagradável ou da expressão direta de
seus sentimentos.
 Apresentações: incapacidade de mover todo ou parte
de um membro ou membros, paralisias, convulsões,
analgesias, cegueiras, surdez.
 O Paciente Ansioso

 Ataques de Pânico:
 Extremamente comuns nas emergências
(cardiologia).
 Sensações de palpitação, falta de ar,

sudorese, náusea, sensação de morte

iminente ou perda do controle.
 Gl/e episódios de intensa ansiedade, abruptos.

 Tendem a desaparecer em no máx 1 hora.

 O Paciente Ansioso
 Reação Aguda ao Estresse
 Paciente exposto a um estresse mental ou físico
excepcional, seguido de um início imediato de
sintomas:
 Estupor dissociativo.

 Retraimento social inesperado.

 Diminuição da atenção.

 Desorientação aparente.

 Raiva, agressividade verbal.

 Desespero.

 Hiperatividade.

 Pesar incontrolável e excessivo.

 O Paciente Ansioso
 Melhora relacionada com:
a avaliação e a tranqüilização.
 Medicação – agente ansiolítico ou outro
recurso terapêutico.

 Encaminhamento:
 Verificar a necessidade de uma avaliação

mais detalhada por um especialista.

 Raramente há a necessidade de uma

internação psiquiátrica.
Resumindo...
 Indicações de Internação Psiquiátrica
 Risco de suicídio
 Risco de agressão
 Risco de homicídio
 Autonegligência grave
 Refratariedade e patologia de difícil controle em
ambulatório
 Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou
coloque o paciente em situação de risco (piora dos
sintomas ou efeitos adversos)
 Paciente sem suporte familiar necessário para o
tratamento ideal
FIM

Obrigada.