Manual Psiquiatria Final

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HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA

DR. MRIO DE MORAES ALTENFELDER SILVA
Vila Nova Cachoeirinha
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Hospital
PROTOCOLO DE
PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
E TERAPUTICOS DA CLNICA
PSIQUITRICA
ANO 2012
Prefeitura de So Paulo
Secretaria Municipal de Sade
HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA

DR. MRIO DE MORAES ALTENFELDER SILVA
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS
DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS DA
CLNICA PSIQUITRICA
So Paulo
JUNHO/2012
4 EDIO
Projeto Grfico:
Ncleo de Qualidade
Diagramao:
Ncleo de Qualidade
Arte da Capa:
Tatiana Magalhes Demarchi
Tatiana Zacariotti de Freitas
Foto Capa:
Rubens Gazeta
Coleo Protocolos HMEC 2012

2012 - Departamento Tcnico
Hospital Municipal e Maternidade Escola
Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva
permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte.
Av. Deputado Emlio Carlos, 3100
CEP: 02720-200 So Paulo SP
Telefone: 3986-1051
Site:
www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/hospital_maternidade_vila_nova_cachoeirinha/
E-mail de contato: hmvncassessoriaqualidade@prefeitura.sp.gov.br
Gilberto Kassab
Prefeito da Cidade de So Paulo
Januario Montone
Secretrio Municipal da Sade
Pedro Alexandre Federico Breuel

Diretor de Departamento Tcnico - HMEC
ORGANIZAO
Dr. Fbio Tofoli Jorge
Mdico Psiquiatra do HMEC
REVISO
Dr. Flvio Freire de Castro
Chefe do Servio de Psiquiatria
FICHA DE DESCRIO / APROVAO DE MANUAL
Nome do Manual:
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS DA CLNICA
PSIQUITRICA
Finalidade:
Servir de base para o atendimento em psiquiatria.
Disponvel:
( ) Admisso PS
( ) Agendamento/
(X) Alojamento
Conjunto
(X) Ambulatrio
( ) Anatomia
Patolgica
( ) Arquivo
( ) Auditoria de
Pronturio
( ) Banco de Leite
(X) Biblioteca
(X) Casa da Gestante
(X) CCO / CMAT /
REC
(X) Comit de Risco
( ) Comunicao
( ) Contabilidade
( ) Diagnstico
por Imagem
( ) Educao
Continuada
( ) Engenharia
(X) Ensino e
Pesquisa
( ) Farmcia
( ) Faturamento
( ) Gesto de
Pessoas
( ) Hotelaria
( ) Imunizao
(X) Internao de
Adultos e Hospital
Dia
( ) Logstica de
Produtos para Ass.
Hospitalar
( ) Medicina
Natural e Prticas
Complementares
( ) Nutrio
( ) Ouvidoria
( ) Patrimnio
(X) Pr-parto
(X) Pronto Socorro
( ) Protocolo e
Autuao
(X) Qualidade
( ) Recepo para
Internao
( ) Sade do
Trabalhador
( ) Servios
Tcnicos
Multidisciplinares
( ) Suprimentos
( ) Tecnologia da
Informao
( ) Trfego
( ) Internao
Neonatal
( ) UTI Adulto
( ) Outros:
______________
ELABORADO POR:
Nomes: Dr. Fbio Tofoli Jorge e Dr. Flvio Freire de Castro
Funes: Mdico Psiquiatra e Chefe do Servio de Psiquiatria
Data de Emisso:
JANEIRO/2003
Reviso n 4
APROVADO POR:
Nome: Dra. Sandra Maria Barradas Marques
Funo: Gerente Assistencial
Data de Reviso:
JUNHO/2012
COLEO PROTOCOLOS HMEC 2012 MANUAL DE PSIQUIATRIA
PREFCIO COLEO PROTOCOLOS HMEC 2012

O Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, que
tem sob sua responsabilidade o atendimento sade perinatal e da mulher, em
geral, de sua rea de influncia, em especial Zona Norte da Cidade de So Paulo,
tem procurado ao longo dos seus 40 anos de existncia propiciar s pacientes aqui
atendidas a melhor qualidade possvel dentro do amplo conceito de sade,
segundo a Organizao Mundial da Sade.
Procurando sempre atualizar-se e modernizar-se, quer no que diz respeito
sua rea fsica, aquisio de equipamentos e incorporao de novas
tecnologias, ampliao de recursos humanos e sua respectiva capacitao, a
Maternidade Cachoeirinha tornou-se um marco em nossa cidade.
No bastassem esses aspectos, uma outra importante faceta a distingue,
qual seja, a de elaborao de Manuais, contendo Protocolos de condutas
destinados a responder diversidade dos problemas das pacientes por ns
atendidas.
Torna-se, portanto, imperativo que suas equipes de Sade comunguem,
em cada rea de atividade, de orientaes padronizadas, que se transformam em
verdadeiros guias para a prtica diria. So os Protocolos que podem dirimir desde
simples dvidas do dia-a-dia at problemas mais complexos e de resoluo mais
laboriosa.
Contudo, a elaborao de tais Protocolos que compem os Manuais, deve
refletir, por um lado, os mais rigorosos critrios da Medicina Baseada em
Evidncias e por outro ser de fcil compreenso e aplicabilidade para que se
tornem realmente da mxima utilidade para a melhoria do atendimento s
pacientes segundo as boas prticas de Sade.
Queremos agradecer a toda a equipe que arduamente trabalhou na
elaborao destes Protocolos, procurando usar a criatividade individual associada
cultura institucional no sentido de representar um aprimoramento na nossa rea
de trabalho que estamos sempre buscando.
Temos tambm a certeza de que estes Manuais no sero os ltimos.
Sempre haver sugestes, novas incorporaes, que faro um moto contnuo de
novas publicaes. Mas certamente tambm temos a convico de que estes so o
que de melhor temos a oferecer para o momento atual.
Dr. Pedro Alexandre Federico Breuel Diretor de Departamento

Tcnico do HMEC - 2012
Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva
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PREFCIO COLEO PROTOCOLOS HMEC 2008

A arte mdica desde seu incio tem como principal objetivo no apenas a
cura, mas tambm o cuidar.
O termo "obstetrcia" vem da palavra latina "obstetrix", que derivada do
verbo "obstare" (ficar ao lado). Ficar ao lado de quem sofre importante, pois a
proximidade do ser humano teraputica. A indelicadeza no trato do ser advm da
ignorncia e do desconhecimento, em que as pessoas se escondem atrs de uma
atitude pouco acolhedora para ocultar suas inseguranas. A humildade, o
entendimento, a pacincia, o carinho e o amor so qualidades imprescindveis para
o ser Mdico.
O conhecimento evolui com enorme velocidade, cada vez mais observamos
na Medicina a transitoriedade de suas verdades e conceitos. O profissional mdico
que se formava 20 anos atrs, se no mantivesse contato com os novos trabalhos,
apresentava um tempo mdio de desatualizao de 5 a 8 anos, hoje necessrio
pouco mais de 2 anos para que isso acontea. Tudo isso graas grande
demanda de trabalhos cientficos, troca de experincias, enorme facilidade de
acesso e divulgao da informao. Porm, criou-se a partir da um outro
problema: com tanta informao como separar o que bom do que no o ?
O Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha tem em seu nome
um dos principais objetivos desta instituio: o ensino. E no somente o ensino
como transmisso de conhecimento, mas fundamentalmente como formao do
ser Mdico em sua integralidade na forma mais holstica de seu entendimento:
carter, comportamento humanstico e relao mdico/paciente. A integrao de
todas as reas (a mdica, para-mdica, administrativa e comunitria) sumariza a
ideia de que para crescermos e nos conhecermos melhor, a participao de todos
fundamental. A Instituio o Todo, sendo nosso comeo, meio e fim principal.
Este manual vem coroar estas ideias, na busca desta integrao e na
efetividade da mesma. A atualizao do manual tem por objetivos a reviso das
informaes, a democratizao do acesso a essas e a homogeneizao do
conhecimento para todos aqueles que vivem a instituio, em especial aos
mdicos residentes e aos acadmicos das vrias escolas que aqui fazem seus
estgios, sendo til, tambm, a todos que tiverem interesse na busca da
atualizao de seus conhecimentos. E, por fim, gostaria de salientar, enaltecer e
agradecer s equipes mdicas e no mdicas que escreveram e que organizaram
a edio final deste manual para impresso. Muito obrigado! A nossa Instituio
agradece.
Dr. Carlos Alberto Ruiz Diretor de Departamento Tcnico do HMEC

2008 - 2011
PMSP-SMS

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PREFCIO COLEO PROTOCOLOS HMEC - 2007

O Artigo 196 da Constituio de 1988 garante a todo cidado o direito sade e o
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo e recuperao. A
regulamentao do Sistema nico de Sade SUS pela Lei 8.080, de 19/09/90, foi um
desdobramento desse princpio constitucional, e sua implantao vem sendo orientada pelas
chamadas Normas Operacionais (NOB 1991, 93 e 96; NOAS 2001 e 02; Pacto pela Sade,
de 2006).
A Regulao Estatal sobre o Setor Sade, comumente conhecida apenas como
Regulao, surge como uma estratgia de gesto do SUS atravs dessas normas. Entre
outras modalidades de Regulao, a NOAS 1991 colocou em pauta a Regulao Assistencial.
Os Complexos Reguladores Assistenciais so estruturas que congregam um conjunto de
aes regulatrias do acesso assistncia e constituem-se das Centrais de Regulao e dos
Protocolos Assistenciais. Vale ressaltar que a Central de Regulao uma ferramenta-meio
cujo desempenho est diretamente relacionado com a resolutividade da rede de sade, que
por sua vez tambm depende da existncia e da execuo de bons Protocolos Assistenciais.
Os Protocolos Assistenciais so divididos em Protocolos Clnicos e Protocolos de
Regulao do Acesso. Os Protocolos Clnicos so "recomendaes sistematicamente
desenvolvidas com o objetivo de orientao de mdicos e pacientes acerca de cuidados de
sade apropriados em circunstncias clnicas especficas". (DENASUS, MS). Os Protocolos
de Regulao do Acesso "so diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as
tecnologias de apoio diagnstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto
custo, sendo um instrumento de ordenao dos fluxos de encaminhamentos entre os nveis
de complexidade assistencial". Esse o contexto que confere a real dimenso e o relevante
significado deste trabalho tcnico coletivo que ora vem luz sob forma da COLEO
PROTOCOLOS HMEC 2007, fruto estratgico da Gesto do Conhecimento Organizacional
aliada aos talentos, competncias e brilhantismos individuais dos profissionais que nela
trabalham.
A COLEO PROTOCOLOS HMEC 2007 conta com a indispensvel e brilhante
participao dos coordenadores cientficos, diretores e gerentes das unidades assistenciais,
de diversas profisses da sade, nos volumes dedicados s respectivas especialidades da
atividade-fim do hospital. Alm disso, foi acrescida da valiosssima contribuio dos diretores
e gerentes das reas administrativas, com volumes dedicados s rotinas que do andamento
eficiente aos processos das atividades-meio, garantindo o suporte necessrio realizao de
uma assistncia clnica e cirrgica de alta qualidade ao cliente-cidado.
A COLEO PROTOCOLOS HMEC 2007 uma importante ferramenta para a
regulao da qualidade da assistncia, no apenas no sentido do padro tcnico-cientfico do
atendimento dispensado, mas tambm quanto eficincia e eficcia dos processos
administrativos internos e principalmente quanto equidade no acesso aos servios
hospitalares. Por isso foi opo desta gesto delegar a coordenao do projeto COLEO
PROTOCOLOS HMEC 2007 Dra. Maria Lcia Bom ngelo, nossa Assessora de Qualidade
e Acreditao Hospitalar, a quem creditamos o merecido reconhecimento por ter cumprido
competentemente mais esta rdua tarefa.
Dr. Jos Carlos Riechelmann - Diretor Geral do HMEC 2001 - 2007

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PREFCIO DO ORGANIZADOR
Ita est vita hominum (Terncio c.195-c. 159)
(Assim a vida dos homens)
AGNOSCO VETERIS VESTIGIA FLAMMAE (Virgilio; 70-19 A.C.)
(Reconheo os Vestgios da Antiga Chama)
O leitor ter em mos um manual de fundamentao dos quadros
psiquitricos mais comuns na interface da psiquiatria com a ginecologia e
obstetrcia, assim como se referenciar com situaes corriqueiras na lida
com a mulher, familiarizar-se com o uso de drogas com efeitos sobre o
sistema nervoso durante a gestao, amamentao e puerprio, para um
uso criterioso das mesmas. A literatura cientfica devidamente escrita
julga-se prpria e, atualizada.
Este trabalho profcuo na rea de ginecologia e obstetrcia apoiada
em outras especialidades mdicas e afins, passadas dcadas de
existncia da maternidade, do razes suficientes para, ao invs de
reduzir seus especialistas e aqueles que vm aqui se especializar, ao vis
apenas da ginecologia e da obstetrcia, ampliar seus horizontes em outras
especialidades, assim como fundamentar sua tica na lida diria com a
mulher. A razo para esta extenso fruto das evidncias do atendimento
e desta nova modernidade construda a partir da segunda metade do
sculo XX, na esteira da chamada civilizao do desejo, da estimulao
das demandas de muitas naturezas, multiplicao das necessidades onde
se alterou os gneros de vida e os costumes.
A sade mental, por sua vez, nem se inicia na psiquiatria, nem
termina com ela. A empreitada pela sade mental no patrimoniada por
nenhuma especialidade mdica. Pode comear por um bom atendimento
de porta de entrada, pelo acolhimento, pela humanizao em seu sentido
amplo, como tanto se ressaltou nestes ltimos anos, pela febre do conforto
e melhoramento contnuo das condies de vida onde o bem estar tornouse paixo de massa, objetivo das sociedades contempornea.
Estamos convencidos que a sade mental depende de variveis
que extrapolam os muros hospitalares, nem estas instituies de per si
podem reproduzir o que na dcada passada se chamou de sade mental,
adernada por condies econmicas, educacionais, abandono familiar e
governamental necessidades fundamentais. No existe uma nica
explicao para a sade mental, mas vrias e muitas.
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A Sade Mental nosso ver no pertence nenhuma

especialidade mdica ou para-mdica em particular, mas fruto de ligaes
extra-institucionais, como a casa, questes de desemprego, gravidez
inesperada, segurana social, perspectiva de princpios ticos e morais
validados socialmente e respeitados por seus representantes mandatrios,
dos governos e autoridades ou, investidos delas. Institucionalmente a
sade mental no est inserida num nico lugar, mas na inteno que
anima o conjunto dos trabalhadores desta instituio pblica, pois este
silncio da alma, onde repousa a sade mental, como entidade espiritual,
como atividade neurolgica, como funo do psiquismo, necessita da
escuta desta fala singular de cada indivduo, anmico, que comea quando
entra na maternidade onde a inovao e, as renovaes podem deixar a
marca de qualidade no atendimento mulher diante de algumas de suas
necessidades prementes, uma verdadeira poltica de marca institucional.
A sade mental extrapola a psiquiatria ou a psicologia, e por vezes
uma parcela dependa de uma atendente que se colocou com ouvidos
atentos e interessados naquela mulher dotada de complexidade vivencial.
assim que o melhor atendimento adquire uma escala mais ampla, que se
constri estruturalmente em torno de dois atores preponderantes, o
servidor pblico e a populao de consumo de bens de sade. A relao
fundamental para a Sade mental a da dimenso tica presente no lao
intersubjetivo de qualquer funcionrio, uma pessoa, com qualquer outra
pessoa que procura esta instituio, por vezes como parceira trabalhosa
que nos remete ao cuidar, curar, tratar, mas antes de tudo entend-la de
como ns ou tanto como ns, est vulnervel na vida.
Como critrio geral vale a fora da afirmao de que a sade
mental est na preocupao com o outro, do servir, mais do que ser
servido, que os sujeitos so nicos, singulares, afetados ou no pela dor.
A fronteira do servir, portanto, no o da dor, mas critrios amplos, ticos
e morais intransferveis onde, o espectro da dvida, por vezes nos
assombra, construindo-nos e descontruindo-nos constantemente. A sade
mental antes este espectro de intersubjetividade que pode ser praticada,
ora pela atendente, pela segurana, pela enfermeira, pelo mdico, ou pode
se fragmentar no curso intersubjetivo de qualquer um deles. A sade
mental em verdade esta forma como qualquer um de ns, investidos ou
no de autoridade, lidamos com a relao humana, e de forma muito
particular, naqueles que nos procuram em estado de maior vulnerabilidade
social, de sofrimento, onde devemos estar por inteiro e no apenas
burocraticamente instalados, onde perdemos fora, conscincia e
humanidade.
PMSP-SMS
Quis, como coordenador do programa, desde o incio separar a

sade mental da psiquiatria e da psicologia, para separar por fim, a sade
mental de qualquer aparato mdico ou paramdico, e lev-la para o
entendimento de que ela pertence a intersubjetividade de todos os
indivduos que vivem esta experincia humana da vida, do seu cotidiano,
cujo elemento essencial o cuidado com o outro que necessrio recriar,
aprimorar em tempos to sombrios pelos quais passamos, na busca de
interesses comuns e solidrios.
A maternidade vem neste esforo por construir uma
fundamentao tica de seus profissionais e pacientes, onde no h uma
opinio ou teoria que seja superior s demais, fomenta a participao,
entroniza o cidado neste espao pblico dedicado sade, uma vez que
no h uma fundamentao que seja to perfeita como a do seu autor.
Constri-se a vida e a instituio. Para isso a diretoria, seus gerentes,
qualquer funcionrio e usurios, so convidados conhecerem todo o
leque, por inteiro, para tomar uma atitude participativa, menos passiva,
capaz de assimilar e digerir o que se lhe diz.
Desejou-se examinar as interfaces da prtica ginecolgica,
obsttrica e neonatologia com mais rigor, nestas outras especialidades de
apoio, no seio desta instituio e, cultivar o esprito cientfico na melhor de
suas formas, na tradio desta casa de prtica mdica de excelncia
atravs de seus mais dignos representantes, pela recompensa literria de
servir-nos de protocolos de conduta, pelos lustros do passado, para o
presente e, para o futuro.
Estes manuais e atualizaes que se fazem expressam em
protocolos de atendimento e conduta, ora apresentados, foram elaborados
para que vivamente se discutisse no mago da tarefa de ensino e
assistncia, uma padronizao que se faz necessria, mesmo pelas
inquietaes que a acompanham, tomando a feio e os semblantes
prprios do servio do Hospital e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha,
despeito da caleidoscpica leitura que se faz de condutas mdicas, por
vezes excludentes em vrios servios afins.
Recebemos esta incumbncia e entendamos na primeira edio
que a rea da farmacologia afeita aos efeitos neurolgicos e psiquitricos
que a prtica em G.O. Encetava era um ponto importante para o bom
manejo em situaes de dvida clnica-farmacolgica e, fizemo-lo como
mais um representante da honrosa tradio de cultivo da cincia mdica
desta casa e da preocupao constante de atualizao.
PMSP-SMS
Esta atualizao reportava-se ao consolidado, portanto, das duas

principais clnicas desta instituio, a ginecologia-oncologia e a obstetrcia,
em seus devidos protocolos, lanando-nos na difcil tarefa de incluir, esta
inquietao dos efeitos neurolgicos e psiquitricos das drogas utilizadas
como conduta e advertncia.
Haveremos de lidar com o renome e prestgio dos protocolantes
das condutas em G.O., sendo que temo-los, certamente, como tradutores
das condutas mais adequadas na especialidade nvel nacional e
internacional e adaptadas ao nosso meio-fim.
a terceira vez que co-escrevemos e juntamos as honras por
escrever por esta casa, esperando sermos os colaboradores de uma obra
maior, ou ainda, o Eco generoso da consagrao dos editoriais aqui
apresentados pelo intuito da complementaridade das informaes contidas
nestes protocolos, assegurando aos mesmos uma ampliao no contexto
neurolgico e psquico, nas drogas utilizadas e de suas interaes, e
temas atuais problematizados, sempre que possvel se fizerem disponveis
as informaes e nossa experincia clnica. Ampliamos um passo,
apresentando as patologias mais comuns na lida psiquitrica com a
mulher, gestante ou no.
No incio, pareceu-nos que, nos dirigiramos unicamente ao grupo
de Internos e Residentes da casa, mas o grupo de interesse da
atualizao aumentou, pela influncia de longo alcance que os protocolos
tomaram e pelo fato de que a Maternidade-Escola tenha tomado um tom
inteiramente particular, que chama a ateno, na variedade e
complexidade dos casos que se apresentam nesta maternidade, dedicada
gestao de alto risco, oncologia, neonatologia e, portanto tendemos
modernamente a pensar maior, tornar-nos universalistas dos conceitos
daqui concludos, alusivos, objetivos, no s como uma unidade
prestadora de servios comunitrios, mas como instncia de servio de
referncia em G.O. de risco.
Estamos livres em apreciar os resultados e ensinar a aprender, a
importncia da contribuio multidisciplinar e interdisciplinar de
informaes. Vale a pena o esforo. sobre este esforo que a
maternidade tem sua reputao de vanguarda comparada aos grandes
centros obsttricos nacionais, em gestao de alto risco.

PMSP-SMS
O ttulo de importncia ningum pode deixar de sentir, neste

condensado de protocolos atualizados, posto que revela o trabalho
silencioso dirio dos profissionais da casa e seus residentes, que ora se
encadeiam produzindo um efeito de conjunto.
Estes protocolos so o resultado de um movimento, de outra
forma, menos clara de penetrar, por onde se pretende praticar a melhor
das medicinas possveis no contexto atual, e que se preocupa despeito
deste, em faz-lo ainda melhor, obra de espritos grandes e inquietos,
tomando o estmulo ao aperfeioamento, um imperativo moral e tico.
Aqui nossos defeitos, so resgatados pelos trabalhos
humanizados, contnuos, sacrificando-se as veleidades das aspiraes
individualistas com o fim de interpretar a totalidade do trabalho mdico, na
harmonia das relaes, tomando o sentido de identidade e personalidade
prprias, idealista das grandes magnitudes inspiradoras. No se canta aqui
o romantismo das mil e uma noites porquanto sabemos das dificuldades
governamentais de traduzir o iderio mdico de atendimento, mas
procuramos impregnar com a significao humana, tudo que fazemos.
Algumas configuraes do poder poltico, assim como guinadas da
economia globalizada nos distraia dos valores mais elevados,
pretendendo-se em algumas hordas deste poder, o imperativo da
mercantilizao da medicina, diversificando a oferta na expectativa de
adaptaes dos compradores de servios mdicos, segmentando o
mercado passando para um segundo plano o assalariado, e o prprio
Estado, suplantados pelo poder dos mercados financeiros e dos mercados
de consumo. Encontramos os abnegados, onde o culto de suas prprias
personalidades quase nulo, os idealistas crticos que nos auxiliam a
combater os idealistas romnticos, mas a influncia dos doutos, homens
de real saber, no s mdico, mas humanista, exercem a influncia
decisiva na formao dos mdicos mais jovens, como filhos adotivos, na
esperana de que se interessem pela pesquisa das fontes primitivas das
nossas heranas de grandes professores da ginecologia e da obstetrcia,
pelo dilogo interdisciplinar competente, como no esforo de Ssifo,
smbolo do mundo grego, condenado ao suplcio famoso do rochedo de
Ssifo: levar s costas uma pedra at o cume de uma montanha, mas que
despencava constantemente, num esforo contnuo, aparentemente e s
aparentemente, intil. Na Ilada, no entanto, tido como o mais astuto e
sbio dos homens, pois nenhum esforo intil, se si justifica por boas
causas e reta conscincia do dever cumprido. No a vida que serve s
teorias, mas as teorias que servem vida, diriam os clssicos.
PMSP-SMS
Maquiavel diria que nossas equipes tm sua moral da eficcia da

ao, Kant diria que elas tm a moral do dever rigoroso e sistemtico,
mas com qualquer deles, nossos profissionais criam um clima de tenso
dinmica, participativa onde a tica do dever se mistura com a tica da
virtude, uma mistura bem sucedida de germnicos com latinos, diramos,
para lembrarmos da nossa histria da civilizao moderna.
As publicaes no mbito da psiquiatria, da ginecologia, da
obstetrcia, so cada vez mais numerosas, e estes manuais carecem de
uma explicao: So voltados para o aprendizado norteado, dirigido,
premente a circunstancia do aprendizado e da sua especificidade em sua
gnese. So feitos para consulta frequente. Nasce da elaborao e
reelaborao de problemas concretos, fundantes, vividos nesta
maternidade escola, e preparada para os acadmicos e residente.
Existem neles questes particulares, e fundamentos tericos mais amplos,
modelos de reflexo dos quais se aproximam a grande maioria dos
profissionais em ginecologia, obstetrcia, neonatologia e as especialidades
que lhes do apoio. Os modelos tericos esto articulados com as
condutas mais aceitas nas reas afins, razo de sua necessariedade e
legitimidade.
Dr. Fbio Jorge Tofoli Mdico Psiquiatra do HMEC

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SUMRIO
1. Objetivos............................................................................................. 1
2. Princpios Gerais................................................................................. 5
3. A Gravidez na Adolescncia............................................................... 7
3.1. Fator de Risco Obsttrico........................................................... 16
4. A Adolescente e a Adolescncia......................................................... 23
5. Disfunes Sexuais Mais Comuns...................................................... 43
5.1. Depresso........................................................................................ 45
6. Frigidez................................................................................................ 47
6.1. Causas da Frigidez..................................................................... 51
7. Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo.............................................. 55
7.1. Subtipos...................................................................................... 56
7.2. Curso........................................................................................... 57
7.3. Investigando a Disfuno Sexual Primria................................. 57
7.4. Investigando a Disfuno Sexual Secundria............................ 57
7.5. Investigando a Disfuno Sexual Generalizada......................... 58
7.6. Investigando a Disfuno Sexual Situacionais .......................... 58
8. Impotncia Psicognica ..................................................................... 61
9. Transtorno Orgsmico Feminino ........................................................ 63
9.1. Subtipos...................................................................................... 63
9.2. Caractersticas e Transtornos Associados.................................. 64
9.3. Condies Associadas................................................................ 66
10. Vaginismo No Orgnico.................................................................. 69
11. Dispareunia No Orgnica Cid 10.................................................. 73
12. Ninfomania e Satirase..................................................................... 75
12.1. Caractersticas.......................................................................... 75
13. Entendendo a Neurotransmisso na Prtica Ginecolgica e
Obsttrica................................................................................................ 77
14. Antagonistas de Receptores Muscarnicos; Hiperemese Gravdica
e Exemplos de Antagonistas de Receptores Muscarnicos.................... 79
15. Hiperemese Gravdica e Exemplos de Antagonistas e Receptores
Muscarnicos........................................................................................... 85
16. Agonistas dos Receptores Muscarnicos.......................................... 91
16.1. Indicaes................................................................................. 94
17. Frmacos Estimulantes Ganglionares de Interesse em
Ginecologia em Obstetrcia..................................................................... 97
18. Frmacos Bloqueadores Ganglionares............................................ 99
19. Catecolaminas................................................................................... 101
20. Antagonistas dos Receptores Adrenrgicos..................................... 105
21. A Serotonina...................................................................................... 111
21.1. Agonistas da Serotonina........................................................... 113
PMSP-SMS
21.2. Antagonistas dos Receptores da Serotonina............................ 117

22. Benzodiazepnicos (Bzd). Os Tranquilizantes e Indutores de Sono:
Uma Viso Prtica para o Ginecologista e o Obstetra............................ 121
23. Frmacos e Gravidez........................................................................ 127
24. Barbitricos e Gravidez..................................................................... 314
25. Antidepressivos................................................................................. 317
25.1. Efeitos Sexuais Adversos com Antidepressivos....................... 335
26. Antipsicticos e Gravidez.................................................................. 341
26.1. Efeitos Colaterais com A Ziprazodona...................................... 343
26.2. Eficcia Da Olanzapina e Efeitos Adversos.............................. 345
26.3. Nomes Qumicos X Nomes Comerciais.................................... 350
26.4. cido Flico............................................................................... 351
27. Cefalias no Ciclo Grvido-Puerperal............................................... 355
27.1. Tratamento Sintomtico em Emergncias..................................... 365
27.2. Contraindicados: Ergotamnicos............................................... 366
28. Cefalias Primrias na Gestao: Tratamento com Drogas
Profilticas............................................................................................... 369
29. Outras Cefalias................................................................................ 373
30. Epilepsia e Gravidez......................................................................... 377
30.1. Gabapentina.............................................................................. 383
30.2. Efeitos Adversos....................................................................... 384
31. Acidentes Vasculares Cerebrais na Gravidez, Puerprio e
Menopausa.............................................................................................. 387
32. Dependncia de Drogas e Gravidez: lcool, Tabaco e Ilcitas........ 389
32.1. Alcoolismo................................................................................. 393
32.2. Tabaco...................................................................................... 400
32.3. Maconha................................................................................... 404
32.4. Cocana..................................................................................... 405
32.5. Cafena...................................................................................... 406
32.6. Ecstasy e Anfetamnicos Correlatos........................................ 407
32.7. Inalantes.................................................................................... 411
32.8. Crack......................................................................................... 411
32.9. Herona..................................................................................... 414
33. Ao das Drogas Utilizadas como Rotina do Servio de
Ginecologia e Obstetrcia Sobre o Sistema Nervoso e sobre
a Amamentao: Um Estudo Crtico dos Efeitos Colaterais.................. 417
34. Drogas e Amamentao.................................................................... 441
35. Atividade Fsica na Preveno e Tratamento de Doenas
Cardiovasculares na Ps-Menopausa.................................................... 461
35.1. Condicionamento Metablico.................................................... 464
35.2. Atividade Fsica......................................................................... 465
35.3. Metabolismo Hormonal no Exerccio........................................ 467
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35.4. Metabolismo Lipdico no Exerccio........................................... 468

35.5. Efeitos do Exerccio Fsico sobre o Perfil Lipdico.................... 469
35.6. Mecanismos de Ao do Exerccio Fsico sobre o
Metabolismo das Lipoprotenas......................................................... 472
35.7. Cuidados para A Prtica de Exerccios.................................... 473
36. Eletroconvulsoterapia em Gestantes................................................ 475
37. Depresso e Gravidez....................................................................... 479
37.1. Depresso Ps Aborto........................................................... 485
37.2. Tratamento com Antidepressivos.............................................. 491
37.3. Outras Drogas........................................................................... 496
37.4. Amamentao........................................................................... 497
38. Transtornos Bipolares de Humor e Gravidez................................... 499
39. Psicose Puerperal............................................................................ 503
40. Paralisias Faciais Perifricas na Gravidez....................................... 505
41. Anorexia Nervosa e Gravidez.......................................................... 507
42. Transtornos Orgsticos Femininos.................................................. 511
42.1. Subtipos................................................................................... 511
42.2. Caractersticas e Transtornos Associados................................ 512
42.3. Diagnstico Diferencial............................................................. 513
43. Biotica e Ginecologia...................................................................... 517
44. Abortamento Legal Pareceres....................................................... 523
44.1. Norma Tcnica......................................................................... 523
44.2. Aspectos Legais....................................................................... 524
44.3. Objeo de Conscincia.......................................................... 524
44.4. Ateno Humanizada ao Abortamento..................................... 525
44.5. Outras Aes da Poltica Nacional........................................... 526
45. Manejo de Pacientes em Surto Psictico e Comportamento
Agressivo e de Risco............................................................................... 527
46. Assdio Moral e Sexual em Mulheres: Aspectos Laborativos.......... 547
47. Violncia Contra a Mulher................................................................. 553
48. A Dor................................................................................................. 565
48.1. Vias Nervosas Perifricas da Dor............................................. 567
48.2. A dor e suas vias no encfalo.................................................. 568
48.3. Sistemas analgsicos.............................................................. 569
48.4. Tratamentos Atuais das Dores................................................. 573
48.5. Uso Durante a Gravidez e Lactao........................................ 574
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS................................. 587

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1. OBJETIVOS
ALEA JACTA EST (Caius Julius Caesar; 100-44 a.C.)
(A Sorte Est Lanada)
Desde o incio de nossos trabalhos no Hospital MaternidadeEscola Vila Nova Cachoeirinha, sentimos a necessidade de estabelecer a
correlao do uso de frmacos nos protocolos consolidados utilizados
neste Hospital-Escola a partir do ponto de vista do Ginecologista e do
Obstetra, reinterpretando o uso destes, na especialidade, e dar nfase aos
efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e o psiquismo,
contribuindo assim aos subsdios neurolgicos e psiquitricos no
entendimento mais amplo das farmacocinticas destas drogas, dos efeitos
colaterais, assim como consideraes das mesmas na amamentao e
seus efeitos sobre o RN. Acresce-se nesta terceira edio temas da ordem
psiquitrica de interesse no atendimento da mulher, juridicamente, na
questo do aborto, na questo da violncia, na questo da alienao
parental,
drogadio,
assim
como
outros
aspectos
ticos
comportamentais na lida diria.

Mantivemos a dispensao, portanto, do lado eminentemente
farmacolgico das drogas usadas em GO como unidade autnoma de
tratamento, e as enquadramos na viso geral da clnica Neurolgica e
Psiquitrica, pela busca dos seus efeitos sobre o Sistema Nervoso Central
da me, do seu contedo gestacional, e puerprio. O Programa
antitabagismo completou mais de dois anos nesta maternidade e cheio de
vigor. O trabalho com a gravidez em adolescentes foi foco de nossa
permanente ateno, atentando para os aspetos preventivos da mesma.
Certamente aqum de poder conclu-la, a busca do impacto que sobre o
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sistema nervoso central esto muitas delas, influenciam de forma decisiva

as expresses clnicas que no devem passar despercebidas quando
prescritas por mdicos da rea.
O acordo da Diretoria, da Gerncia mdica, da Gerncia de
Ensino e Pesquisa de me indicar como organizador deste protocolo
continua me dando, a oportunidade de saber mais, de me atualizar,
agradecendo pelo crdito de saberem-me capacitado a executar esta
tarefa, sendo que tampouco faltariam candidatos altura deste
empreendimento, nesta instituio de ensino e pesquisa.
De qualquer modo, sabendo que este protocolo atingiria um
pblico mdico, em formao de residncia e os j formados, foi lcito
supor que deveria trazer as mais recentes aquisies de dados sobre o
versado: Patologias psquicas da sade da mulher, e sistema nervoso em
situaes problematizadas.
Votos favorveis, a estas opinies, devero ser sufragados a
despeito das reservas e falta de consenso de unanimidade por condutas
em anos tomadas na prtica obsttrica e ginecolgica diria, pelos
servios distintos consultados. No ser, no entanto, maioria nos grandes
temas que cercam as condutas na rea de GO, da psiquiatria, que
certamente no esgotar o interesse permanente de atualizao como
fora impulsiva da rea mdica, em particular em hospitais escolas, onde
estas lacunas da desinformao tm o sinnimo de falta de gosto.
A
prtica
mdica
seria
montona
sem
atualizao,
conclamando este protocolo pelo mdico compulsivo pela observao dos

sintomas ligados sade da mulher, pelo interesse sobre o padecer
psquico, pela imaginao animada da quantidade considervel de
sintomas que se acrescem quando se indicam tal ou qual medicamento,
que a intervenincia dos ciclos hormonais lhes causam, situaes
2

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adversas da vida cotidiana, que se toca no apenas em um nico n ou

numa nica corda ao se prescrever o mais indicado dos medicamentos e
adotar as mais pretensas condutas de apoio.
Pela diretoria deste hospital, pelos Gerentes mdicos, pela
Diretoria do Centro de Estudos e Pesquisa desta entidade que
colocamo-nos dispostos a acompanhar, no coro esclarecedor dos eventos
cientficos desta casa, procurando distinguir a mulher como objeto de
nosso interesse cientfico, posto que muito falamos a seu favor. Foi
mergulhado no entusiasmo desta diretoria e de suas obras em prol do
Hospital Maternidade-Escola Vila Nova Cachoeirinha, que vislumbramos a
viso e a idia de continuar contribuindo tambm, e se h neste gesto algo
de digno, graas ao exemplo recebido dos profissionais nesta instituio
modelo, caminhando sobre as pegadas dos mais experientes, com a
mesma probidade e o mesmo desgnio.
Quanto a mim sinto-me demasiadamente orgulhoso por esta
dvida de contribuir, demasiadamente feliz por mais esta oportunidade de
me reconhecer entre estes ilustres pares de profisso, e parafraseando
Nietzsche, para que no me considere um discpulo indigno de meus
mestres.
Fiz de mim o que no soube
E o que podia fazer de mim no o fiz.
O domin que vesti era errado.
Conheceram-me logo por quem no era e no desmenti, e perdi-me.
Quando quis tirar a mscara,
Estava pegada cara.
Quando a tirei e me vi ao espelho,
J tinha envelhecido.
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Estava bbado, j no sabia vestir o domin que no tinha tirado.

Deitei fora a mscara e dormi no vestirio
Como um co tolerado pela gerncia
Por ser inofensivo
E vou escrever esta histria para provar que sou sublime.
(Fernando Pessoa lvaro de Campos, 15-1-1928)

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2. PRINCPIOS GERAIS
AMICUS CERTUS IN RE INCERTA CERNITUR
(Quintus Ennius; 239-169 a.C.)
(O Amigo Certo se Reconhece nas Coisas Incertas)
Embora determine grandes alteraes no metabolismo e na
funo endcrina, a gravidez no aumenta o risco de doena mental, a
despeito de atendermos em nosso servio transtornos incluindo distrbios
psicticos, quadros depressivos, abandono do produto gestacional,
comorbidades e outros transtornos mentais, necessitaram da ateno da
equipe
de
enfermagem,
residentes,
pr-natalistas,
obstetras
ginecologistas, buscando ajuda e meios que facilitassem na identificao

de fatores de risco para o perodo gravdico pueperal. Damos relevncia a
estes aspectos preventivos que no se restringem somente assistncia
materna e fetal.
Fatores especficos como baixa escolaridade, multiparidade,
estado prvio do estado de sade da mulher, desnutrio, uso de drogas
incluindo-se aqui o tabaco e lcool, a falta de planejamento familiar,
quando esta existe, arrastam consigo risco materno e fetal. No incio da
6
gravidez a labilidade emocional, depresso e irritabilidade so bastante

freqentes, ocorrendo hipersensibilidade ao paladar, olfato e pica ou o
desejo de algum alimento em particular. Assim, a gravidez no desejada,
instabilidade emocional prvia da me, usa de drogas, podem potencializar
depresses reativas como manifestao de experincias de vida adversa,
como manifestao de doena francamente psiquitrica, a depresso um
dos fenmenos mais freqentes acompanhando a gravidez, que quando
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graves podem levar ao suicdio. Por outro lado, as psicoses puerperais

constituem num grave padecer da maternidade estando numa estatstica
em torno de 2.2 por 1.000 nascimentos. Paradoxalmente, o sentimento de
bem estar incomum um fato fisiolgico mais comumente encontrado que
tem fortes origens na interseco de mltiplos fatores endgenos incluindo
neurotransmissor, que veremos na sequencia. A ocorrncia de distrbios
psiquitricos gestacionais, durante o parto e puerprio citado por vrios
autores variando entre 1.4 6.8 por 1.000 nascimentos. Neste
seguimento,
parto
teve
maior
incidncia
de
precipitao
de
sintomatologia psquica anormal que exigisse interveno, porquanto

envolvem alteraes mais sbitas e muito extensas, metablicas, de
equilbrio endcrino, exausto fsica, perda sangunea e eventualmente
infeces. Neste
particular
ressalte-se a ocorrncia
de sintomas
combinados ou super ajuntados de sintomas prvios, e o parto vivido

como o elemento mais estressor de todo o processo. Os sintomas fbicos
e ansiosos guardam estreita relao ao parto e em particular em
primparas, baixa idade e solteiras. As relaes afetivas mais estveis
influiro na atitude e na fisiologia em relao gravidez, o parto e o
puerprio.
Em
mulheres
jovens,
dependentes
imaturas,
as
responsabilidades da maternidade so antecipadas com medo e

apreenso e crescem medida que o parto se aproxima. Adolescentes e
mulheres infantis, grvidas, tm reduzida capacidade de ternura e afeio
e em muitos casos delegam aos avs ou a terceiros as responsabilidades
dos cuidados maternos.

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3. A GRAVIDEZ NA ADOLESCENCIA
AMOR FATI (F. Nietzche; 1844-1900)
(Amor do Destino)
A gravidez nos primeiros anos de vida reprodutiva no
fenmeno recente na histria da humanidade. De acordo com Neme
6
(2000) , na antiguidade consta que contratos de casamentos eram

lavrados quando a menina se encontrava entre os 13 e 14 anos de idade,
haja vista que a expectativa de vida dos cidados dessa poca era inferior
a 25 anos de idade.
Como descreve esse autor, em meados do sculo XVII,
comearam a surgir relatos, na literatura mdica, de gravidezes muito
precoces, como o caso de uma menina que deu a luz aos seis anos, em
1658, e de outra, que em 1884, deu luz aos sete anos, por parto natural,
a dois fetos do sexo masculino, natimortos, aqui no Brasil. H que se
6
considerar, como enfatiza Neme (2000) que eventos como estes so

excepcionais e traduzem situaes de precocidade sexual endcrina
associada a desordens de ndole gentica.
No final do sculo XVIII, com as grandes mudanas ocorridas
decorrentes da Revoluo Industrial na Europa abriram-se um amplo
campo s mulheres, em vrios setores de atividades at ento exercida
somente pelos homens. Essas mudanas foram dividindo as mulheres,
aos poucos, entre a profisso e a maternidade, aumentando no decorrer
dos sculos a idade para a primeira gravidez (MONTEIRO, TRAJANO e
BASTOS-2009).

PMSP-SMS
Entretanto, at no incio do sculo XX, a gravidez entre a idade

de 12 a 19 anos ainda era considerada acontecimento habitual para os
padres culturais e para os costumes vigentes. Em 1922, por exemplo,
Harris definiu a idade de 16 anos como o momento timo para o
6
nascimento do primeiro filho (NEME, 2000) .

Somente a partir da terceira dcada do sculo XX, a taxa de
fecundidade de meninas com idade inferior a 19 anos foi diminuindo, na
maioria dos pases, tornando a gravidez nessa faixa etria mal vista pela
sociedade (PEREIRA, 2009)
8.
Porm, como relatam Heilborn ET AL (2009)
, a partir da
segunda metade do sculo XX, quando teve incio o processo de

separao entre sexo e procriao, uma profunda transformao dos
costumes afetou comportamentos de homens e mulheres, em que a
preservao da virgindade at o casamento foi perdendo seu significado
moral. Neste contexto de transformao de comportamentos surgiu o
fenmeno da gravidez na adolescncia como elemento perturbador do
desenvolvimento
Cobliner (apud PEREIRA, 2009)
juvenil.
8
teceu importantes consideraes
sobre os motivos pelos quais houve aumento no nmero de gestaes em

adolescentes no decorrer dos anos. Aspecto relevante para o autor foi a
mudana ocorrida no controle exercido pelas famlias em relao aos
filhos, que, por ter sido relaxado, deu-lhes maior liberdade de ao,
procurando os pais ser o menos importuno para no se tornarem
empecilhos na vida dos filhos.
Este fato levou a um hiato entre eles, como comenta Pereira
8
(2009) , no havendo participao dos pais em nenhum evento social, em

nenhuma programao, criando total desestruturao com relao aos
perodos de lazer. A atividade sexual comeou a ser despertado em um
8

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grupo despreparado, o que trouxe como conseqncia o aumento na

incidncia de gestaes no programadas, bem como liberalizao da
sexualidade e a no conscientizao da mesma. Alm disso, no houve
orientao para uso de anticoncepcionais para as adolescentes que
praticavam sexo sem nenhuma proteo. Todos esses fatos levaram a
uma exploso de gestaes em adolescentes, com incidncia no Brasil,
em 2005, de 21,78%.
10
Dadoorian (2003) , bem relaciona o fenmeno da gravidez na

adolescncia s mudanas sociais ocorridas na esfera da sexualidade, as
quais provocaram maior liberalizao do sexo, sem que, simultaneamente,
fossem transmitidas informaes sobre mtodos contraceptivos para os
jovens.
Uma pesquisa, publicada pelo Ministrio da Sade e realizada
em amostra probabilstica que abrangia populao estimada em 60
milhes de pessoas, constatou diferena significativa no comportamento
sexual entre os sexos, quando comparados dois momentos especficos.
Em 1984, 35% dos meninos e 14% das meninas relataram ter se iniciado
sexualmente antes dos 15 anos de idade, enquanto em 1998 os valores
foram respectivamente, de 47% e 32% (BRASIL, 2010). Esses dados
evidenciam que o incio da atividade sexual tem sido mais precoce e que
7
esta mudana ocorreu principalmente entre as meninas .

Essa atividade sexual precoce e desprotegida principalmente
entre as meninas traz outra preocupao; o crescente nmero de
gestaes no planejadas, enfatizadas anteriormente, que incidem como
efeito colateral da atividade sexual do adolescente. Esses jovens, pelas
prprias caractersticas associadas faixa etria, ainda no so capazes
de avaliar, e principalmente assumir, o nus dessa vida sexual ativa.
PMSP-SMS
Desta forma, verifica-se que a gestao indesejada entre

adolescentes sempre existiu, nunca, porm, com a freqncia hoje
observada.
Diante do exposto, conclui-se que, na atualidade, a gravidez no
extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupao de
obstetras e pediatras, atentos s repercusses que o episdio grvidopuerperal poderia impor me muito jovem e a seu concepto. Essa grande
preocupao da sociedade em relao aos adolescentes justificada por
dados estatsticos alarmantes, divulgados pela impressa leiga e cientfica,
referentes ao exerccio da sexualidade na adolescncia, que incidem como
efeito colateral, no crescente nmero de gestaes no planejadas.
Fisiolgica e bioquimicamente as alteraes na gestao na adolescncia
no so apenas devido ao fator idade, existem riscos biolgicos, porm
psquicos e sociais bastante importantes. Quanto ao fator idade, asseveranos Zenilda Vieira Bruno da Univ. Fed. Do Cear, podemos considerar
duas faixas etrias, a adolescncia precoce de 11 a 15 anos e a tardia de
16 a 19 anos. na primeira fase que ocorrem mais riscos. Um fator a
idade ginecolgica que menor, isto , quanto menor a diferena entre a
idade cronolgica da paciente e aquela que teve a primeira menstruao
maior o risco para a gestao, devido imaturidade da vascularizao
uterina, o que acarretaria o parto prematuro ou uma placenta insuficiente.
Porm esta faixa etria coincide com a maior no aceitao da
gestao, maior postergao do incio do pr-natal acarretando falta de
orientao alimentar, tratamento de eventual anemia, infeces urinrias
ou vaginais, pr-eclampsia e tambm mais trabalhos do ponto de vista
psquico-social.
10

PMSP-SMS
A gravidez na adolescncia traz mais problemas em nosso meio

devido ao incio do pr-natal tardio do que esta se dar numa fase precoce
da vida reprodutiva.
O tipo de parto independe da idade. comum acreditarem as
adolescentes no tem passagem adequada e que devem ter cesariana
como escolha. via de regra um fator estressor nesta faixa etria, mas
estas tm exatamente a mesma freqncia da mulher adulta e mais uma
vez, se h um bom e precoce pr-natal como orientao para o momento
do parto, este ocorrer sem problemas salvo quando existe a indicao
obsttrica formal para o parto abdominal.
Outro fator de preocupao das adolescentes grvidas so os
riscos biolgicos para o recm-nascido (RN) comprovadamente mais
freqente nesta faixa etria. A prematuridade e o baixo peso ocorrem mais
em filhos de adolescentes do que de mulheres adultas. Estas so as
principais causas de morbi-mortalidade em RN. Maior do que os riscos
biolgicos so os psicossociais. Em geral, a adolescente para de estudar e
trabalhar tem sentimentos de diminuio de auto-estima, depresso e
algumas vezes pensa at em suicdio.
Vrios trabalhos mostram que a baixa escolaridade, educao
sexual tanto causa como conseqncia da gravidez na adolescncia.
Sabemos que quanto menor a escolaridade maior probabilidade de ocorrer
gestao e que esta faz com que a adolescente pare de estudar, por
vergonha das amigas, presso da escola e muitas vezes da famlia, por
punio ou por acreditar que esta a nica maneira da jovem cuidar do
seu filho, ou ainda presso, ou ausncia do parceiro. Os meninos,
parceiros sexuais, destas jovens, no raras vezes, abandonam o barco
da responsabilidade paterna sobre a adolescente e o concepto, ou em
PMSP-SMS
11
muitas vezes, param de estudar para trabalhar, para tentar sustentar a

nova famlia.
A prpria vida sexual entre os adolescentes muda. Em geral, a
gravidez ocorre fruto de uma relao sexual desprotegida de um casal de
namorados, ou entre adolescente e um adulto jovem, que resolvem ficar
como dito no meio da nossa contemporaneidade. Outras vezes, a
gravidez fruto de uma relao no formal e o parceiro no assume a
gestao, e na maioria destes casos podem ocorrer tentativas de aborto
provocado, que constitui crime.
Como estas relaes sexuais, em geral, so escondidas, as
gravidezes a prova visvel de que estas estavam acontecendo. A
situao desperta alguns sentimentos, na sua maioria, negativos, como
medo, vergonha, desespero.
Verificamos que a auto-estima da adolescente mais baixa em
grupos, que provocaram o aborto, acreditamos que esta no tem apoio do
parceiro e se sente muito mal em ter que tomar esta atitude. A maioria das
gestantes adolescentes para de estudar. A baixa escolaridade tem como
conseqncia uma menor qualificao profissional e desemprego, levando
a perpetuao de um ciclo pobreza quer material, quer espiritual. Muitas se
unem em novos relacionamentos, buscando segurana material e afetiva,
que em muitas uma tentativa ilusria e por vezes mais problematizada.
Paradoxalmente e diferentemente do seria de se esperar, em
sentido genrico, a unio conjugal de muitos adolescentes se estabelece,
quando h continncia no seio familiar de ambos e no to fugaz,
quando aps a gravidez a adolescente passa a morar com seu
companheiro na casa de um dos pais e na maioria das vezes permanece
com este por tempo variado. Observou o estudo da Universidade Federal
do Cear que 60 % das adolescentes tinham o mesmo companheiro cinco
12

PMSP-SMS
anos aps a gravidez. Aquelas que abortaram estavam com o parceiro

inicial em 40%, o que ainda alto, visto que muitas vezes este aborto foi
pela deciso do parceiro em no ter este filho.
Verificou-se, naquele estudo, que 61% das adolescentes que
pariram e 70% das que abortaram engravidaram novamente nos cinco
anos seguintes da primeira gestao. No foram fatores protetores para
esta gravidez subseqente: a faixa de idade, o fato de estar estudando,
trabalhando, ou morando com os pais. Entretanto, quando as adolescentes
tinham oito anos ou menos de escolaridade o risco de engravidar
aumentava quase duas vezes (RR = 1,89). As adolescentes que eram
casadas ou moravam com o companheiro engravidaram menos do que
aquelas que no tinham uma unio estvel e aquelas que mudaram de
companheiro engravidaram mais do que aquelas que se mantinham com o
mesmo companheiro (RR = 1,4). No decorrer do tempo os grupos entre as
que tinham filho e que abortaram ficaram bem parecidos. A grande maioria
de todas as adolescentes engravidou novamente at cinco anos aps,
relacionando-se principalmente com baixa escolaridade, novos parceiros e
unies no estveis.
A probabilidade de nascimento de um beb saudvel
comprometida, pois a adolescente grvida tambm est em fase de
crescimento. Durante a adolescncia, os indivduos ganham 50% do seu
peso da fase adulta, 50% da massa esqueltica e 20% da altura.
Levantamentos nutricionais mostram que a prevalncia mais alta de
deficincias nutricionais ocorre durante a adolescncia. Adolescentes
grvidas apresentam taxa de mortalidade duas vezes maior do que
mulheres adultas grvidas (STEPHENSON; OCONNOR, 2004, p. 15).
Percebe-se assim, que os estudos sobre a idade das
adolescentes com relao gravidez e partos so conflitantes e
PMSP-SMS
13
encontram repercusso em vrios estudos, alertando para o fato de os

trabalhos no levarem em considerao as diferenas entre as populaes
estudadas e as metodologias de estudo que foram aplicadas.
De acordo com Pelloso, Carvalho e Valsecchi (2002), na
Amrica Latina, 3.312.000 crianas nascem a cada ano de mes
adolescentes e no Mundo, de cada 100 adolescentes na faixa de 15 a 19
anos, cinco tornam-se mes anualmente.
Santos Junior (2000), ressalta que houve um aumento nos
partos na faixa etria de 10 a 14 anos, no perodo de 1993 a 1996,
passando de 26.505 para 31.911 partos, e na faixa de 15 a 19 anos, nesse
mesmo perodo, foi de 611.608 pra 675.839 partos.
4
Na opinio de Duarte (2005), , estima-se que no Brasil, a cada

ano, um milho de adolescentes entre dez e vinte anos do luz, o que
corresponde a 20% do total de nascidos vivos.
30
Vitiello,
(1994 apud MAGALHES, 2009)
15
afirmou que 15
milhes de mulheres adolescentes do luz a cada ano no mundo, o que

corresponde quinta parte de todos os nascimentos do mundo. A maioria
deles ocorre em pases subdesenvolvidos. Na Amrica Latina, por
exemplo, como afirma o autor, a cifra est na ordem dos 48 milhes, com
8%
de
partos
anuais.
No Brasil, pesquisa do IBGE (BRASIL, 2000) revelou que o grupo de

mulheres adolescentes -10 a 19 anos representou 10,3% da populao
brasileira, e a proporo de gravidez nesta faixa etria foi de 23,5%, sendo
0,9% em menores de 15 anos e 22,6% em mulheres dos 15 aos 19 anos.
Magalhes (2009)
15
tambm relata que em 2002, 18% das
adolescentes brasileiras tiveram pelo menos um filho ou estavam grvidas.

Este percentual foi mais elevado nas pequenas cidades (24%) do que nas
reas urbanas mais desenvolvidas (17%).
14

PMSP-SMS
Esse autor destaca ainda, que o nmero de partos de jovens

entre 10 e 19 anos realizados na rede do Sistema nico de Sade (SUS)
em 1999 foi de 705.312 mil (27% do total de partos), representando
aumento de 67 mil partos em seis anos.
7
De acordo com Monteiro, Trajano e Bastos (2009) , diferenciais

ainda mais expressivos so encontrados quando se introduz a varivel
anos de escolaridade. Aproximadamente metade das jovens de 14 a 19
anos sem nenhuma escolaridade j havia sido me, enquanto apenas 4%
daquelas com 9 a 11 anos de escolaridade haviam engravidado alguma
vez.
Dados estatsticos em So Paulo do conta de que em 2006,
100.631 mulheres com menos de 20 anos ficaram grvidas no Estado. No
ano de 1998, este nmero foi de 148.019. O levantamento tambm aponta
que a reduo vem acontecendo ano a ano. Em 1999, 144.362
adolescentes engravidaram no Estado. Em 2000, esse nmero foi de
123.714. Em 2004, o nmero havia cado para 106.737 e, em 2005, para
104.984. O nmero de adolescentes que engravidaram em 2006
representa 16,6% do total de partos no Estado. Esse ndice tambm j foi
maior, de acordo com o levantamento. Em 2005, o nmero representava
16,9% do total. Em 2004, 17%; em 2003, 17,5%; e em 2002, 18,4%.
De acordo com a Secretaria de Estado, os nmeros diminuram
devido ao maior acesso da populao a informaes sobre como evitar a
gravidez precoce e fatores educacionais ligados sexualidade. Entretanto,
Dados mais recentes apresentados no site do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2010) mostram que a quantidade desses procedimentos em
adolescentes de 10 a 19 anos caiu 22,4% de 2005 a 2009. Na primeira
metade da dcada passada, a reduo foi de 15,6%. De 2000 a 2009, a
maior taxa de queda anual ocorreu no ano passado, quando foram
PMSP-SMS
15
realizados 444.056 partos em todo o Pas 8,9% a menos que em 2008.

Em 2005, foram registrados 572.541. Ao longo da dcada, a reduo total
foi de 34,6% (veja tabela 1).
TABELA 1: PARTOS POR REGIES
Regio 2000 2005 2009 Variao 2000-2009.
Norte 79.416 76.172 62.046 -21,90%
Nordeste 249.057 214.865 159.036 -36,10%
Centro-Oeste 52.112 43.362 32.792 -37%
Sudeste 217.243 174.465 138.401 -36,30%
Sul 81.530 63.677 51.781 -36,50%
Fonte: Ministrio da Sade (BRASIL, 2010).
3.1. FATOR DE RISCO OBSTTRICO
A adolescente tem mais probabilidade de apresentar sndromes
hipertensivas, desordens nutricionais, desproporo fetoplvica e partos
prematuros. A chance de ocorrncia de bito materno devido gravidez,
parto ou puerprio duas vezes maior entre jovens de 15 a 19 anos
quando em comparao com as de 20 anos ou mais, e cinco vezes maior
7
em menores de 15 anos (MONTEIRO; TRAJANO; BASTOS, (2009) . Na

adolescncia precoce entre 10 e 14 anos, mais comum se encontrar
distocia ssea pelo fato de a pelve no estar completamente formada,
dificultando o parto vaginal.
Andalaft Neto e Andalaft (2009)
17
enfatizam que os fatores de
risco para a ocorrncia de gravidez na adolescncia variam de acordo com

a sociedade e os grupos sociais estudados. Segundo esses autores, os
indicadores sugerem que a pobreza, os conflitos sobre a sexualidade e a
dificuldade de acesso aos anticoncepcionais so os principais fatores de
risco para a gravidez na adolescncia.
16

PMSP-SMS
Acredita-se que o risco no seja somente biolgico, mas

determinado por um conjunto de fatores psicossociais, o que afeta o
binmio me-filho, com repercusses mdicas, sociais, familiares e
emocionais.
Para o governo do Estado e Municpio de So Paulo, assim
tambm para nosso servio o programa para reduzir os ndices de
gravidez na adolescncia uma meta a ser atingida admitindo-se que os
nmeros ainda so altos. Enquanto isso, a taxa de gravidez em mulheres
adultas est caindo. Em 1940, a mdia de filhos por mulher era de 6. Essa
mdia, calculada no ano de 2000 caiu para 2,3 filhos para cada mulher.
Porm, em franca contradio, o mesmo no acontece com as
adolescentes.
Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(PNAD 2007), analisados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
(IPEA), e divulgados pela mdia, mostram que a mulher brasileira continua
optando por ter menos filhos. A mdia, em 2007, era de 1,8 filhos/mulher.
De acordo com a coordenadora do IPEA, Ana Amlia Camarano, a taxa de
fecundidade continua caindo em velocidade acelerada. Essa taxa de 1,8
est abaixo do nvel de reposio, que de 2,1 filhos/mulher. Desde 2004,
a sociedade cruzou a linha de reposio, o que significa uma diminuio
no nmero de crianas e aumento no nmero de idosos na populao,
explicou.
No entanto, segundo os dados do IBGE, desde 1980 o nmero
de adolescentes entre 15 e 19 anos grvidas aumentou 15%. S para ter
idia do que isso significa, so cerca de 700 mil meninas se tornando
mes a cada ano no Brasil. Desse total, 1,3% so partos realizados em
garotas de 10 a 14 anos. Neste contraste de informaes segundo ainda o
IBGE, entre 1993 e 1999 houve aumento de aproximadamente 30% do
PMSP-SMS
17
nmero de partos feitos no SUS em adolescentes mais jovens, entre 10 a

14 anos. Entre os anos de 1996 e 2006, a mdia entre as meninas de 15 a
17 anos subiu de 6,9% para 7,6%.
De acordo com a Sntese de Indicadores Sociais, divulgadas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o maior aumento
desses casos foi verificado na Regio Nordeste (1,2 ponto percentual),
enquanto o Sudeste se manteve com os menores resultados. Nessa
regio, a proporo de adolescentes grvidas 5,6%, metade do maior
percentual, na Regio Norte (11,2%).
As complicaes psicossociais relacionadas gravidez na
adolescncia so, em geral, mais importantes que as complicaes fsicas.
Fatos que enfatizamos, devem ser levados em considerao, inclusive
pela equipe que faz o pr-natal seriam, por exemplo, o abandono do lar
dos pais, o abandono pelo pai da criana, a opresso e discriminao
social, a interrupo dos estudos e suas conseqncias futuras, tais como
os empregos menos remunerados, a dependncia financeira dos pais por
mais tempo.
Os
casamentos
ou
co-habitao
precoces,
motivados
exclusivamente pela gravidez, tem levado a uma maior taxa de

separaes. Alguns autores afirmam que as unies contradas antes dos
20 anos terminam em separao 3 a 4 vezes mais que nas unies
contradas aps os 20 anos.
Os filhos de mes adolescentes, segundo Verena Castellani V.
Santos, tendem a sofrer mais a negligncia materna tem maior risco de
serem adotados, so internados em hospitais mais vezes, e sofrem mais
acidentes que filhos de mes adultas. Revela ainda que eles tenham um
risco aumentado para ter atraso de desenvolvimento, dificuldades
escolares, desordens de comportamento, abuso de drogas, e se tornarem
18

PMSP-SMS
tambm pais adolescentes. O ndice de adolescentes e jovens brasileiras

grvidas hoje 2% maior do que na ltima dcada; as meninas de 10 a 20
anos respondem por 25% dos partos feitos no pas, segundo o Ministrio
da Sade.
Estudo da Organizao
Mundial
da
Sade mostra
que
incidncia de recm-nascidos gerados por mes adolescentes com baixo

peso duas vezes maior que o de mes adultas. A taxa de morte neonatal
trs vezes maior.
No Brasil, o parto a primeira causa de internao de
adolescentes no sistema pblico de sade. Em 1996, 14% das jovens com
menos de 15 anos j tinham pelo menos um filho; e de cada 10 mulheres
que hoje tm filhos, duas so adolescentes.
Sabemos que uma jovem pode muito bem se tornar me, se
assim o quiser. As adolescentes mais velhas tm condies fsicas para
isto. A questo diferente quando a adolescente muito jovem, com idade
abaixo dos 16 anos. Neste caso, podem ocorrer complicaes tanto para
ela como para o beb, porque seu prprio corpo ainda est em processo
de formao. Por isso - e pelas condies sociais, econmicas,
psicolgicas e de formao moral vinculada ao fato -, a gravidez da
adolescente considerada como gestao de alto risco.
16
De acordo com Monteiro et al (2009) , a ao preventiva da

gravidez na adolescncia faz-se por meio da educao sexual, do
adiamento do incio da atividade sexual e da contracepo. Esta,
idealmente, deveria comear antes da primeira gestao. Caso contrrio,
deve-se tentar evitar a reincidncia da gravidez durante a adolescncia.
De um jeito ou de outro, antes ou depois da primeira gravidez,
faz-se mister planejar cada atividade para evitar disperso de recursos e
tempo e, principalmente para se obter sucesso nas atividades.
PMSP-SMS
19
A educao sexual deve ser a primeira a ser examinada, por uma

questo cronolgica. A adolescente precoce (menor de 16 anos) ainda
apresenta, at o momento, baixa prevalncia de gravidez na adolescncia
em comparao com a faixa de 16-19 anos. Este o momento ltimo para
a educao, uma vez que a maioria j iniciou sua atividade sexual e a
exerce sem contracepo em mais de 80% dos casos (MONTEIRO et al,
16
2009) . Para esses autores, o ideal seria que a educao sexual

comeasse com a instalao da menarca (mdia de 12,2 anos),
informando adolescente das transformaes pelas quais seu corpo est
passando, o que serviria de apoio psicolgico para as dvidas e angstias
que acompanham a entrada neste perodo de transao.
Pensa-se que a educao sexual nesse perodo oportuna,
ainda, para tentar retardar o incio da atividade sexual, que na maioria das
adolescentes ocorre apenas 2 anos aps a menarca (por volta dos 14,5
anos), protelando a gravidez na adolescncia, que ocorre em quase 70%
dos casos no primeiro ano de atividade sexual, por falta de contracepo.
importante uma atitude franca diante da atividade sexual do
adolescente, reconhecendo-a. Ignor-la dificultar as aes necessrias
para preveno da gravidez na adolescncia.
Deve-se oferecer a contracepo, hoje tecnicamente adequada,
para a adolescente. A crtica ao uso de plula anticoncepcional pela
adolescente no procede. Note-se que, apesar de ser o mtodo mais
eficaz, no obrigatria como forma de contracepo. Outros mtodos,
ainda que menos eficazes, podem e devem ser includos (mtodos
naturais, embora com falhas; preservativo, diafragma) (PAIVA; CALDAS;
18
CUNHA, 2009) .
No passado, as brasileiras casavam-se e tornavam-se mes
muito cedo. Parcos os recursos contraceptivos. Possivelmente, as avs ou
20

PMSP-SMS
bisavs de muitos de ns tiveram seus primeiros filhos com 13 ou 14 anos

de idade. As mulheres casavam-se jovens, permaneciam exclusivamente
no ambiente domstico freqentava pouco a escola, no tinham recursos,
meios nem mentalidade para planejar sua vida reprodutiva. No havia
mtodos confiveis para evitar a gravidez e, geralmente, isso nem era
cogitado. Vivia-se menos, havia muitas doenas "incurveis", morria-se
muito de parto e de complicaes da gravidez e a prpria estrutura familiar
4.
era diferente
Os mtodos anticoncepcionais disponveis nos servios do

Sistema nico de Sade (SUS) so a plula comum, a miniplula (utilizada
pelas mulheres durante a amamentao), a plula de emergncia (do dia
seguinte), as injees anticoncepcionais, as camisinhas masculina e
feminina e o Dispositivo Intra-Uterino (DIU). Entre os mtodos de
contracepo definitivos, que eliminam as possibilidades de gravidez
futura, esto as cirurgias, como a vasectomia (nos homens) e a
laqueadura (ligadura de trompas nas mulheres), que so feitas aps
recomendao mdica, e com legislao prpria.
"A primeira vez a gente nunca esquece. Mas para muitas
adolescentes nem sempre essa lembrana est associada a uma saudvel
nostalgia. Divididos entre os hormnios e a responsabilidade, os
adolescentes iniciam a atividade sexual cada vez mais cedo e aumentam a
incidncia da gravidez precoce, das doenas, dos abortos, dos
desencontros amorosos".
"Nunca pensei que isso fosse acontecer comigo, embora
soubesse do risco que corria ao no usar a camisinha todas as vezes que
mantinha relao", dizem, surpresos, muitos adolescentes ao descobrirem
a gravidez. Isto revela uma caracterstica fundamental da mentalidade do
adolescente: achar que as coisas s ocorrem com os outros. O resultado
PMSP-SMS
21
desse comportamento de risco que, dentre todas as mulheres que se

tornam mes, 20% delas so adolescentes!A gravidez na adolescncia
quase sempre uma gravidez no planejada e, por isso, indesejada.
Desde
1970,
incidncia
de
casos
tem
aumentado
significativamente, ao mesmo tempo em que tem diminudo a mdia de

idade das adolescentes grvidas. Na maioria das vezes a gravidez na
adolescncia ocorre entre a primeira e a quinta relao sexual e elas
procuram o servio de sade entre o terceiro e quarto ms de gravidez.
O parto normal a primeira causa de internao de brasileiras
entre 10 e 14 anos de idade nos hospitais que tm convnio com o SUS
(Sistema nico de Sade) em todos os Estados brasileiros. Do total de
internaes de meninas e jovens, de l0 a 14 anos, 16% foram relativas a
partos normais ou cesarianas. O ndice de gravidez na adolescncia
registrado no Brasil no ano de 1998 foi de 23,6% e por regio verificou-se
um percentual de 31,2% para regio norte; 26,0% para o nordeste; 20,7%
para regio sudeste; 21,5% para regio sul e 27,1% para a regio centrooeste. A assistncia ao adolescente na rea da sade sexual e reprodutiva
foi qualificada como inadequada, por no existir aes voltadas a essa
populao em processo de abortamento, enfatizando tambm que as
jovens no so acolhidas devidamente e com freqncia engravidam
novamente. Entre as dificuldades que se constataram como barreira
promoo da sade do adolescente est indicada a inexistncia de
polticas e programas eficientes, que atendam essa faixa etria.
O desafio propiciar ao adolescente acesso a servios de sade
que ofeream um atendimento integral, antes mesmo do incio de seu
primeiro intercurso, garantindo-lhes orientao e capacitao na lida com
suas atitudes vivenciais e morais.
22

PMSP-SMS
4. A ADOLESCENTE E A ADOLESCNCIA
ANIMAE DUAE, ANIMUS UNUS (Sidnio Apolinrio; C. 430479).
(Duas Almas, Um Esprito)
Quando
se
buscou
conhecer
significado
do
termo
adolescncia, verificou-se que seu conceito e compreenso variam de

acordo com o tempo e o autor. Procura-se, no entanto, fugir dos
significados que lhe so dados, como: aborrecncia, rebeldia e
atrevimento, e ao mesmo tempo superar a compreenso de adolescncia
pautada na idia de que ser adolescente viver um mundo de sonhos e
fantasias.
Partindo desses critrios, percebeu-se que a literatura existente
possibilita entender que, at o sculo XIX, considerava-se que o indivduo
passava diretamente da infncia para a idade adulta, sendo que havia
apenas os termos juventude ou puberdade, que correspondiam s
transformaes fsicas, no havendo referencias s emocionais.
O conceito de adolescncia , portanto, bastante recente,
datando do perodo entre o final da Primeira Guerra Mundial e o incio da
9
Segunda, ou seja, entre 1918 e 1939 (TAKIUTI et al, 2009) . De acordo

0
com Osrio (2000) , essa fase da vida hoje considerada uma etapa em
si mesma, possuindo, desta forma, uma srie de caractersticas peculiares,
podendo ser definida como uma poca em que aspectos biopsicossociais
so transformados, de maneira que o biolgico, o psicolgico, o social e o
cultural so indissociveis, sendo impossvel analisar um independente do
outro
PMSP-SMS
23
Bock (2000), ao enfatizar a origem da palavra adolescncia,

afirma que esta tem uma dupla origem etimolgica e caracteriza muito bem
as peculiaridades desta etapa da vida. A palavra adolescncia vem do
latim ad (a, para) e olescer (crescer), significando a condio ou processo
de crescimento, em resumo o indivduo apto a crescer. Adolescncia
tambm deriva de adolescer, origem da palavra adoecer. Adolescente do
latim adolescere, significa adoecer, enfermar (BOCK, 2001, p.16) .
Tem-se, assim, nessa dupla origem etimolgica, um elemento
para pensar esta etapa da vida: aptido para crescer (no apenas no
sentido fsico, mas tambm psquico) e para adoecer (em termos de
sofrimento emocional, com as transformaes biolgicas e mentais que
operam nesta faixa da vida).
Para a Organizao Mundial de Sade OMS (apud FERREIRA,
FARIAS, SILVARES, 2010),a adolescncia definida como um perodo
biopsicossocial que compreende a segunda dcada da vida, ou seja, dos
10 aos 20 anos. Esse tambm o critrio adotado pelo Ministrio da
Sade do Brasil (BRASIL, 2007) e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica IBGE (BRASIL, 2007).
J para o Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, o
perodo da adolescncia vai dos 12 aos 18 anos (BRASIL, 2007). A
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) considera o termo
adolescncia como:
Um processo primariamente biolgico que transcende a rea
psicossocial e constitui um perodo durante o qual se aceleram o
desenvolvimento cognitivo e a estruturao da personalidade. Abrange o
perodo de 10 a 19 anos e compreende a pr-adolescncia propriamente
dita (15 a 19) (CROMACK; CUPTI, 2009 ).
24

PMSP-SMS
De modo geral, entende-se que a adolescncia inicia-se com as

mudanas corporais da puberdade e termina com a insero social,
profissional e econmica na sociedade adulta. No dicionrio da Lngua
Portuguesa (FERREIRA, 2001), encontra-se o seguinte conceito para a
adolescncia: O perodo da vida humana que comea com a puberdade e
se caracteriza por mudanas corporais e psicolgicas, estendendo-se,
aproximadamente, dos 12 aos 20 anos.
A adolescncia tambm pode ser vista por outra tica, onde
estaria pautada no como sendo um perodo cronolgico, e sim um
processo cronolgico social.
Adolescente pouco tem haver com a idade da pessoa. O
individuo no adolescente porque est entre os 11 e os 17 ou 18 anos. A
adolescncia acima de tudo uma maneira psicolgica de se enfrentar a
vida. As
pessoas
so
adolescentes
porque tm
uma srie de
caractersticas psicolgicas que nos permitem classific-las desta maneira.

A prpria durao do perodo mdio da adolescncia varia historicamente:
h duas ou trs geraes era dois ou trs anos dos 11 ou 12 at os 14
anos [...]. Atualmente o perodo da adolescncia (estende-se) at os 18, 19
e 20 anos [...] a adolescncia uma conquista social... (GAUDNCIO,
2000, p. 8)
24
Segundo o artigo Aes de enfermagem na educao e

preveno da gravidez na adolescncia elaborado com muita propriedade
por Felipe Lopes de Souza, coerente acrescentar, que a adolescncia
acima de tudo, um perodo e um processo de construo de temas
fundamentais que iro permear a vida adulta
25
.Para Marcelli e Braconnier (2007) , a adolescncia a idade da

mudana, como indica a etimologia da palavra: adolescere, que significa
crescer em latim.
PMSP-SMS
25
Na
viso
de
Almeida
26
(2003) ,
melhor
definio
de
adolescncia, e talvez o seu marco mais rigoroso, a que a fixa como o

momento em que se d uma reacelerao do crescimento, afinal
adolescncia provm de adolescere: crescer, desenvolver-se.
27
Silva e Chinaglia (2000) , conceituam a adolescncia como um

perodo de transio entre a infncia e a idade adulta, caracterizado por
intenso crescimento e desenvolvimento, que se manifesta por marcantes
transformaes anatmicas, fisiolgicas, mentais e sociais.
28
Para Halbe, Halbe e Ramos (2000) , a adolescncia um

estado psicossomtico, pois existe uma ntima relao entre os
componentes fsicos e psicolgicos do corpo. Em vista do impacto das
foras sociais sobre a estrutura psicolgica, ela pode ser considerada
como
uma
fase
psicossocial,
sendo
um
passo
essencial
no
amadurecimento psicolgico. Mas, a adolescncia um estado de

confuso, que confundem os outros e o prprio adolescente.
22
Kalina e Laufer (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010) ,

entendem a adolescncia como o segundo grande salto para a vida: o
salto em direo a si mesmo, como ser individual. Esses autores
distinguem
puberdade
de
adolescncia.
Puberdade
refere-se
aos
fenmenos fisiolgicos, que compreendem as mudanas corporais e

hormonais,
enquanto
adolescncia
diz respeito
aos
componentes
psicossociais desse mesmo processo.

15
Para Magalhes (2009) , o conceito de adolescncia no se

refere s s transformaes fsicas, mas tambm ao processo de
adaptao psicolgica e social inerente a elas. A forma de considerar e
interpretar a adolescncia, na viso desta autora, varia de acordo com a
poca e a cultura. na psicologia que se tem encontrado grandes
contribuies a respeito do processo da adolescncia, fortalecendo a
26

PMSP-SMS
concepo desse fenmeno como sendo o resultado das interaes dos

aspectos biolgicos, psicolgicos e socioculturais na definio das
caractersticas da adolescncia.
29
Na viso de Blos (2000 apud SATELES, 2009) , o conceito de

adolescncia constitudo por elementos de trs ordens: o tempo, a
natureza e a cultura; abrangendo fundamentalmente trs dimenses:
variabilidade histrica, biolgica, mudanas de natureza fsica e psquica
do ser humano e cultural, com seus significados, funes e valores
atribudos a essa etapa da vida.
23
De acordo com Cromack e Cupti (2009) , a noo de

adolescncia tem suas razes na Grcia Antiga. Segundo as autoras,
Aristteles considerou os adolescentes: apaixonados, irascveis, capazes
de serem arrebatados por seus impulsos... [ainda que tenham] altas
aspiraes... se os jovens cometem uma falta, sempre no lado do
excesso e do exagero, uma vez que eles levam todas as coisas longes
demais.
22
Ferreira, Farias e Silvares (2010) , afirmam que registros na

literatura, especialmente textos sobre educao, documentam algumas
caractersticas associadas ao adolescente na histria da humanidade.
Os componentes psicolgicos e fisiolgicos fundamentais desse
perodo sempre existiram nas pessoas, independente do perodo histrico
ou cultural, embora nem sempre se reconhecessem as caractersticas
especficas da adolescncia.
Segundo esses autores, somente nos sculos XIX e XX,
acontecimentos sociais, demogrficos e culturais parecem ter propiciado o
estabelecimento
da
adolescncia
como
perodo
distinto
do
desenvolvimento humano. Informaes sobre a adolescncia foram

recolhidas por meio de estudos sobre as cerimnias de iniciao ocorridas
PMSP-SMS
27
em povos primitivos, prosseguindo com as especulaes filosficas ou

textos literrios ao longo da histria da humanidade que geralmente
registravam as classes mais altas e desembocando nos estudos
cientficos ocorridos a partir do sculo XX.
Destacando o aspecto histrico da adolescncia, Magalhes
(2009)
15
, diz que: Historicamente, encontram-se na Mesopotmia
registros da adolescncia como perodo bem definido, alm de referncias

a essa etapa da evoluo do ser humano na fase urea da Grcia, na
poca do apogeu de Roma, durante a Renascena.
22
De acordo com Ferreira, Farias e Silvares (2010) :

Na Grcia Antiga, os jovens eram submetidos a um verdadeiro
adestramento, cujo fim seria inculcar-lhes as virtudes cvicas e militares.
Aos 16 anos, podiam falar nas assemblias. A maioridade civil era atingida
aos 18 anos, ocasio em que eram inscritos nos registros pblicos da
cidade [...]. As moas faziam exerccios esportivos a fim de adquirir sade
e vigor para seu futuro de mes de famlia. Casavam - (se aos 15 ou 16
anos).
Entende-se assim, que a fase da adolescncia quase no existia
na Grcia antiga, haja vista que as moas casavam-se muito jovens e os
rapazes logo cedo eram envolvidos com a vida cvica, passando
rapidamente da infncia para a fase adulta.
30
Vitiello
(1994 apud MAGALHES, 2009)
15
tambm destaca que
em perodos histricos, nos quais as condies de vida so mais adversas,

como Idade Mdia, grandes guerras, entre outros, a fase da adolescncia
se retrai e por vezes desaparece, passando o ser humano do final da
infncia para a fase adulta, sem a transio da adolescncia.
Entretanto, de modo geral, para esse autor, todo ser humano
passa pela fase da adolescncia, a qual ele conceitua como uma fase de
28

PMSP-SMS
transio, durante a qual se perde a criana e se pode adquirir um adulto.

neste perodo que a maturidade biolgica e sexual atingida, se define a
identidade sexual e, potencialmente, onde se define o espao social de
homem ou mulher.
Percebe-se, nesta tica, que entre a infncia e a idade adulta, a
adolescncia uma passagem, devendo-se ter muito cuidado com essa
25
fase de transio, pois, como assinalam Marcelli e Braconnier (2007) ,

costuma-se dizer erroneamente que o adolescente ao mesmo tempo
uma criana e um adulto; na realidade, ele no mais uma criana e ainda
no um adulto. Esse duplo movimento, negao de sua infncia, de um
lado, busca de um status mais estvel, de outro, constitui a prpria
essncia da crise, do processo psquico que todo adolescente
atravessa.
Diante do exposto, compreende-se que, por ser processo
evolutivo biopsicossocial, que assume aspectos diferentes de acordo com
as vrias culturas, h dificuldades no estabelecimento de conceito nico,
amplo e universal para caracterizar o termo adolescente. Porm,
independente dos critrios utilizados para definir a faixa etria, ou mesmo
as formas de subdividir o perodo da adolescncia, a classificao deve
ser coerente com os objetivos de sade que se pretendem alcanar.
Ainda este mesmo artigo: Este acelerar da velocidade do
crescimento, s comparado ao desenvolvimento do embrio durante a
26
gestao, de acordo com Almeida (2003) , acontece entre 10 a 16 anos.

Nas meninas entre os 10 e 14 anos, sendo, em regra, a velocidade
mxima atingida aos 12 anos; nos meninos, entre os 11 e os 16 anos,
sendo, em regra, a velocidade mxima atingida aos 15 anos. Depois o
crescimento desacelera, para parar, nas meninas por volta dos 19 anos e
nos rapazes por volta dos 21 anos. Entretanto, sucedem todas as
PMSP-SMS
29
alteraes fsicas prprias da adolescncia e puberdade, com uma ordem

rigorosa, pois a variedade reside mais nas idades de comeo e de
concluso do processo que na sequncia dos seus fenmenos prprios
26
(ALMEIDA, 2003) .
Do ponto de vista fsico ou biolgico, a adolescncia abrange a
fase de modificaes anatmicas e fisiolgicas que transformam a criana
em adulto. O termo puberdade utilizado para designar todo o processo
de maturao biolgica, inserido no perodo da adolescncia (COLLI, apud
31
HOFFMAN e ZAMPIERI, 2009) . Hoffman e Zampieri (2009)
31
comentam
que a adolescncia e a puberdade so dois perodos em que a

sexualidade emerge. Whaley e Wong (1999 apud HOFFMAN E
31
ZAMPIERI, 2009) , consideram a puberdade o perodo em que ocorrem

mudanas biolgicas, tornando o indivduo apto procriao, e a
adolescncia a fase na qual acontecem mudanas sociais e psicolgicas,
percorrendo desde a puberdade idade adulta.
Silva e Chinaglia (2000)
27
destacam que so dramticas as
modificaes fsicas e psicossociais que ocorrem no perodo da

adolescncia. Segundo eles:
A maioria dos rgos e sistemas desenvolve-se rapidamente
durante essa etapa da vida, principalmente o sistema reprodutivo. As
adolescentes contemporneas atingem a maturidade fsica em poca bem
anterior quelas da virada do sculo. A mdia de idade da menarca, por
exemplo, tem apresentado um declnio de aproximadamente quatro meses
a cada dcada, com tendncia atual de estabilizao (SILVA e
CHINAGLIA, 2000, p. 1196)
Em
27
contrapartida,
.
como
afirmam
esses
autores,
desenvolvimento psicossocial parece no acompanhar o processo de

maturao biolgica. Do ponto de vista psicolgico, a adolescncia
30

PMSP-SMS
caracteriza-se basicamente pela aquisio da identidade adulta, do sentido

de
individualidade,
da
separao
psicolgica
da
famlia,
do
desenvolvimento cognitivo e pelo planejamento do futuro.

27
Silva e Chinaglia (2000) , dizem, ainda, que a adolescncia

uma poca de experincias em termos de comportamento, as quais,
frequentemente, incluem a explorao da sexualidade. Todavia, esse
processo dificulta, muitas vezes, a compreenso plena do significado e das
conseqncias do exerccio sexual, podendo trazer repercusses muito
desfavorveis sade da adolescente. Assim, a infrequncia e a
espontaneidade das relaes sexuais tornam problemtico, por exemplo, o
uso de medidas anticoncepcionais efetivas e aumentam o risco de
gravidez durante a adolescncia.
32
Para Fierro (2000) , longe de ser um mero intervalo temporal

entre duas idades que estariam supostamente mais claramente definidas,
a idade infantil e a idade adulta, a adolescncia constitui um perodo e um
processo:
a) de ativa desconstruo de um passado pessoal, e em parte tomado e
mantido,
e,
por
outro,
abandonado
definitivamente
preterido;
b) de projeto e de construo do futuro, a partir de um enorme potencial e

acervo de possibilidades ativas que o adolescente possui e tem
conscincia de possuir.
Neste processo de recapitulao e de preparao, de acordo
com esta autora, determinados temas vitais a prpria identidade, a
sexualidade,
grupo
de
amigos,
os
valores,
experincias
experimentaes de novos papis passam a ser preponderantes nas

relaes do adolescente com seu meio e em sua prpria vivncia
fenomenolgica, consciente, dos acontecimentos.
PMSP-SMS
31
Durante a fase da adolescncia, mudanas antomo-fisiolgicas

(puberdade)
ocorrem
de
forma
abrupta.
Estas
mudanas
tero
repercusses no desenvolvimento psicossocial do adolescente. Assim,

torna-se necessrio conhecer como se processam tais transformaes.
23
Segundo Moraes (2000 apud CROMACK e CUPTI, 2009) , no

corpo dos adolescentes, ou melhor, do pbere, se processam largas
mudanas hormonais, que aceleram o seu crescimento fsico e tambm o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. O crescimento fsico
acelerado e no igualado j que algumas partes do corpo se
desenvolvem mais rapidamente que outras surpreendem o adolescente
que passa a no se reconhecer em seu prprio corpo.
Seu esquema corporal ainda no se adaptou ao crescimento, de
modo que ele comea a esbarrar em alguns objetos, a derrubar coisas, a
abraar forte demais as outras pessoas, porque perdeu, ou melhor, ainda
no redimensionou a sua percepo de espao, tempo e fora, ao novo
corpo que passou a possuir.
O aparecimento de caracteres sexuais secundrios refora este
ponto, influindo largamente na auto-imagem do adolescente, na forma
como ele v seu corpo modificado e em processo de modificao.
As
questes
emocionais
so
de
suma
importncia
na
adolescncia, uma vez que tm uma influncia direta e intrnseca na

formao da identidade do adolescente, pois um momento de
transformao e readaptao na busca do eu, da identidade pessoal.
Para que se conquiste essa identidade, ser necessrio que o
adolescente desenvolva autonomia, confiana e iniciativa que ser
propiciada pelo contexto social. Neste perodo os conflitos se afloram; essa
busca da identidade gera uma confuso de identidade. Para chegar a
resoluo desse conflito, o adolescente precisa trabalhar suas habilidades
32

PMSP-SMS
e organizar-se para formar esta identidade. Esta busca saudvel, desde

que ao longo do seu desenvolvimento, na sua relao com o meio tenha
havido o favorecimento aquisio de experincias e valores que so
primordiais na construo desta identidade (ALMEIDA e PIMENTA,
26
2002) .
Mas, essas questes emocionais no se restringem somente ao
mbito da construo de sua identidade, pois h vrios aspectos que
permeiam as vivncias emocionais desses adolescentes e que devero
ser consideradas.
Sendo
as
emoes
as
foras
que
motivam
todo
comportamento, nenhum aspecto do desenvolvimento do adolescente

maior de idade importncia do que sua vida emocional. Praticamente todas
as suas dificuldades envolvem, obviamente, emoes. No se pode
entender um adolescente, a menos que se entendam suas maneiras de
sentir paralelamente ao que pensa e faz. Na realidade, deve-se procurar
compreender no somente as emoes que expressa, mas estar alerta
para as emoes que tenta esconder. Os sentimentos a respeito de si
mesmo e dos outros, bem como o julgamento que a seu ver os outros
fazem dele, dominam toda a vida do adolescente (CAMPOS, 2001, p. 5152)
33
. Para considerar o ser humano em toda a sua plenitude, no se
pode restringi-lo somente aos seus aspectos biolgicos e emocionais.

Deve-se ir alm, considerando, tambm o seu aspecto social. Redefinir a
adolescncia torna-se necessrio, pois s assim se poder compreend-la
como uma construo social. Ante o exposto, Gonalves (2001) e Bock
(2001)
21
chamam a ateno para a necessidade de se repensar a
concepo naturalizante de adolescncia e adolescente, em que todas as

caractersticas registradas neste perodo tm sido concebidas como
inevitveis
inerentes,
contribuindo
assim,
para
caracterizar

PMSP-SMS
a
33
adolescncia como uma fase repleta de problemas. Essa viso ir refletir

na forma como os adolescentes so vistos pelos seus grupos, familiares,
pares, etc.
Fisiologicamente e bioquimicamente, no entanto, na gravidez,
tanto em adolescentes quanto em mulheres adultas, a absoro, a
distribuio, metabolismo e excreo de uma droga envolvem sua
passagem por membranas celulares, representando esta o meio e a
barreira penetrao dos frmacos.
A ingesto oral o mtodo de administrao mais comum, mais
seguro, mais conveniente e mais econmico, com as limitaes de
requerer a cooperao do paciente, a biodisponibilidade e potencialmente
errtica e incompleta para frmacos pouco solveis, e de absoro lenta,
instvel ou amplamente metabolizada pelo fgado e/ou intestino.
Algumas drogas ilcitas utilizadas por dependentes qumicos so
compostos inalados, volteis, com absoro praticamente instantnea no
sangue, quando ento se evita as perdas de primeira passagem heptica,
atingindo tambm o feto rapidamente.
Uma via de administrao freqente em ginecologia a via da
mucosa genital, cuja absoro tambm ocorre rapidamente, fato
igualmente notvel para as drogas ilcitas aspiradas pela mucosa nasal
(cocana, por exemplo).
As demais vias de absoro de frmacos: sublingual, retal,
intravenosa, subcutnea, intramuscular, intra-arterial, intratecal, tpica
(pele, olhos), no sero aqui objeto de maiores explicaes por serem de
conhecimento amplo.
Nas gestantes, o dbito cardaco, o fluxo sanguneo regional e o
volume tecidual total, determinam a taxa de liberao e a quantidade
potencial de frmacos serem distribudos nos tecidos.
34

PMSP-SMS
Os rgos de maior perfuso, portanto, so os mais atingidos por

frmacos, potencialmente txicos, o que implica numa maior exposio do
fgado, rins e em particular o crebro.
Em razo de muitos frmacos se ligarem s protenas
plasmticas, em particular albumina e alfa-glicoprotena, sendo esta
ligao no seletiva, estes frmacos competem com substncias
endgenas, causando quadros especficos, como os que ocorrem com o
risco de encefalopatia bilirrubnica em recm-nascidos pela ao da
bilirrubina no-conjugada pelas sulfonamidas; mas de um modo geral,
podemos dizer que os efeitos txicos das drogas dependem mais de suas
concentraes livres que o ligado s protenas.
Alguns tecidos so reservatrios de efeitos prolongados para
determinadas drogas: citamos as gorduras, em relao aos barbitricos e
as tetraciclinas e, metais pesados para os ossos, onde parecem funcionar
como reservatrios de liberao longo termo.
Escolhemos o sistema nervoso central para escopo do presente
protocolo pelas peculiaridades do mesmo s drogas lcitas, ilcitas, que
comprometem a mulher e seu concepto. Havendo algumas barreiras
funcionais que restringem a penetrao de frmacos neste rgo
hipervascularizado. Destacam-se as clulas endoteliais dos capilares do
crebro, com junes de ocluso contnuas; as clulas gliais pericapilares,
a barreira hemato-enceflica dos plexos corides. Desta forma, a lipofilia
das drogas determina a maior facilidade com que entra no crebro, atravs
destas barreiras naturais.
A placenta outro "lcus" de transferncia de frmacos
importantes, j que podem as drogas causar malformaes fetais entre
outros eventos. Aqui tambm a lipossolubilidade das drogas, sua ligao
protica e o grau de ionizao so determinantes gerais relevantes.
PMSP-SMS
35
Como o plasma do feto ligeiramente mais cido que o da me,

h migrao inica maior naquele. Barreiras naturais como a glicoprotena
P limitam em parte a exposio do feto s drogas, mas no totalmente.
A excreo de frmacos pelo leite materno, guarda a maior
importncia, pelo fato de gerar potencialmente efeitos txicos no lactente.
A funo renal ntegra o foco principal na excreo de frmacos
e seus metablitos, no nos esquecendo, que o recm-nascido tem esta
funo mais reduzida comparada ao seu tamanho corporal. As
caractersticas lipoflicas dos frmacos de modo geral dificultam suas
excrees do corpo. Os metablitos hidroflicos tm sua excreo mais
facilitada. A variao individual do metabolismo tem seu paralelo com as
variaes nas taxas de eliminao dos frmacos, assim como o perfil de
concentrao plasmtica, com respostas diferentes de indivduo para
indivduo, mesmo em doses padronizadas, alm de grandes variedades de
cunho gentico demonstrados recentemente pela biologia molecular
gentica. As determinantes ambientais, como dietas alimentares e cofatores (p.ex. citocromo P450 inibidores da CYP3A- macroldeos,
inibidores de protease no tratamento do HIV, eritromicina, bloqueadores de
clcio, etc.), interagem com os frmacos determinando reaes diferentes.
Alguns antidepressivos como a fluoxetina e a paroxetina inibem atividades
metablicas especficas (CYP) de frmacos.
Casos particulares envolvendo a mulher e suas taxas hormonais
de estrgeno e progesterona esto os anticonvulsivantes, cidos valprico,
e a carbamazepina, este ltimo com potente ao enzimtica sobre a
epxido-hidrolase. Da mesma forma quando as mulheres so orientadas a
se utilizarem alternativas anticonceptivas quando do uso de rifampicina,
porquanto os efeitos daquelas no poderem ser garantidos pela
36

PMSP-SMS
interferncia enzimtica desta, com efeitos adversos notveis quer sejam

fsicos, psquicos, ou legais.
Um tpico exemplo o risco de efeitos adversos em alcoolistas
pelo uso de paracetamol para o fgado, em razo de formao de
metablitos ativos. De um modo geral, lembrar que hepatopatias
exacerbam os efeitos adversos de drogas, para as quais existem as
primeiras passagens por este rgo, ou so por ele metabolizados.
Como regra geral destes protocolos consolidados, vale dizer que
o efeito farmacolgico desejado pela aplicao correta da dosagem e do
medicamento correto, pode resultar num efeito txico colateral relevante,
efeitos no relacionados, sendo que o melhor atendimento no aspecto
farmacocintico resulta dos princpios de escolhas mltiplas que possam
ser feitas, modificao da posologia, ou mesmo suspenso da droga.
Outra regra geral a de que a segurana ou eficcia de um frmaco nunca
garantida. Estes argumentos de "per si", justifica a plena observao dos
efeitos colaterais, interao de medicamentos e o potencial de risco ser
lanado, haja vista de qualquer frmaco, no importando quo inocente
possa parecer, tem este potencial de causar danos, e o reconhecimento
dos efeitos adversos o preo que se paga por uma boa e segura
teraputica.
A toxicologia por si a matria mdica que estuda os efeitos
adversos das substncias qumicas introduzidas no organismo. As drogas
ilcitas e alguns medicamentos que so sugeridos em academias de
ginsticas, so exemplos de qumicas, que fogem da prescrio mdica
em nosso meio, com crescimento assustador, sem controle correto, e
algumas das "bombas" fornecidas e vendidas em academias de ginsticas,
esto sujeitas ao controle do Ministrio da agricultura e no ao da sade, o
que dificulta ainda mais suas regulamentaes e indicaes.
PMSP-SMS
37
O mdico deve avaliar sempre a possibilidade de que sinais e

sintomas apresentados por seus pacientes possam dever-se efeitos
txicos de drogas prescritas como agentes teraputicos.
O medicamento usado na rotina da clnica ginecolgica e
obsttrica guarda uma exposio mais aguda que crnica, mas mesmo
assim, alguns frmacos so utilizados de forma crnica na clnica,
aumentando os efeitos cumulativos, de crescente interesse na rea.
Alguns efeitos colaterais so tolerveis, como a boca seca no
uso de antidepressivos tricclicos (tofranil, anafranil, etc.) e, outros podem
suscitar efeitos txicos irreversveis como as polineurites induzidas pelo
metronidazol. O sistema nervoso central e perifrico comumente afetado
pelos
compostos
qumicos
e,
extremamente
sensveis
leses
irreversveis, quando comparados com as do fgado, pele, pulmo, isto

porque, as clulas do sistema nervoso so altamente diferenciadas e com
baixa capacidade de regenerao.
Os chamados efeitos teratognicos das drogas, dizem respeito
carcingenos qumicos que interagem com o DNA em etapas mltiplas,
gerando mutaes. O feto altamente sensvel s alteraes mutagnicas
e teratognicas. Estas malformaes decorrentes de teratgenos atingem
as camadas germinativas do embrio e em particular os alvos prediletos,
so: o sistema cardiovascular, osteolocomotor (reas craniofaciais e dos
membros) e o sistema nervoso.
Os tecidos embrionrios em proliferao interagem atravs de
especificidades moleculares controlados geneticamente, onde o custobenefcio de se administrar uma droga ganha extrema importncia.
Portanto, o fato da camada germinativa estar em franca proliferao que
torna mais suscetvel a ao teratognica de frmacos, que agem em um
ou mais genes da programao celular em diferenciao.
38

PMSP-SMS
Considera-se
como
malformao
congnita
os
desvios
morfolgicos do padro normal presente ao nascimento ou logo aps e

teratgenos o agente capaz de gerar estes desvios morfolgicos e/ou
funcionais. So na verdade alteraes morfogenticas, por modificaes
moleculares, dos folhetos ou camadas embrionrias, em particular a partir
da terceira semana quando o embrio tridrmico est formado e os que
sero os futuros rgos e sistemas iniciam-se a se formar, isto , que a
partir do embrio tridrmico que forma e funo vm a se estabelecer.
A ginecologia e a obstetrcia costumam dividir clinicamente a
mulher grvida em trs perodos gestacionais e os embriologistas o fazem
em perodos embrionrios e fetais, sendo o embrionrio colocado nas
primeiras 12 semanas ou primeiro trimestre, ou mais propriamente da
terceira a quarta semana at oitava-nona semana. Se um rgo no se
esboa em forma e funo neste perodo, estamos diante de uma
agenesia. Se o agente teratognico agir no perodo fetal precoce que vai
da nona at a dcima-secunda semana ficamos com alteraes ora de
forma ora de funo, ou ambas (atresias, estenoses, encurtamento, etc.).
Uma grande parte das malformaes oriunda do mesoderma,
considerado um folheto chave pela interao com os demais.
A grande maioria dos frmacos administrados gestantes
atravessam a placenta e expe o embrio e o feto em desenvolvimento
aos efeitos farmacolgicos e teratognicos.
Em sntese: O corpo humano tem uns mecanismos complexos de
regulao, que para ter plena sade precisa estar em excelente equilbrio.
Quaisquer disfunes fsicas, qumicas e principalmente emocionais
podem dar inicio instalao de uma srie de sintomas e converter-se em
doenas. Por isso, faz-se necessrio compreender o processo de
comunicao do nosso corpo, que se d pelas clulas nervosas os
PMSP-SMS
39
neurnios e seus transmissores. So eles que coletam as contnuas

informaes sobre o estado interno do organismo e de seu ambiente
externo. Essas informaes so avaliadas a cada atividade humana e
passam a ser coordenada de forma apropriada realidade e s
necessidades de cada pessoa. Da a necessidade de entender o papel dos
neurotransmissores, substncias qumicas que se ligam aos receptores
qumicos dos neurnios e possibilitam que os impulsos nervosos de uma
clula influenciem os impulsos nervosos de outra, permitindo que elas
conversem entre si. Quando no h um nvel adequado destas
substncias estes sinais podem romper, distorcer ou parar, traduzindo-se
em vrios sintomas.
Todo nosso psiquismo, sentimentos, pensamentos e sensaes
contribuem para o nosso equilbrio, ou seu reverso, assim como hbitos de
vida, alimentao e fatores externos.
Esse equilbrio passa por um eixo chamado psico-neuro-imunoendocrinolgico, e a cincia da psiconeuroimunocronologia estuda a
interao entre o sistema nervoso, imunolgico e endocrinolgico, que
esto interligados.
A alimentao inadequada, o uso de lcool, drogas ilcitas e
muitas das lcitas, tabaco, ansiedades e constante sobrecarga emocional,
alm dos fatores fsicos externos, como poluio, temperaturas e umidade
climticas podem desencadear uma alterao para mais ou para menos
dos neurotransmissores e, consequentemente, o desenvolvimento de
diversas patologias, alm de uma perda da qualidade de vida, isto porque
o corpo humano desenvolve um grande nmero desses mensageiros
qumicos para facilitar a comunicao interna e a transmisso de sinais
dentro do nosso crebro. Quando tudo funciona adequadamente, as
comunicaes internas acontecem sem que sequer tomemos conscincia
40

PMSP-SMS
delas (autonmicos). Porm, quando no h um nvel adequado destas

substncias, estes sinais podem sofrer transformaes, causando os mais
variados sintomas. H pessoas altamente dependentes do equilbrio
hormonal com uma grande ligao com os neurotransmissores como os
serotoninergicos, adrenrgicos e noradrenergicos, por exemplo. Com o
avano da idade ou durante a TPM, a mulher perde hormnios e, com
eles, os neurotransmissores.
Em algumas mulheres, o quadro muito intenso e pode ser
necessrio o uso de hormnios, antidepressivos ou outras combinaes
farmacolgicas continuamente para a diminuio das alteraes de humor.

PMSP-SMS
41
42

PMSP-SMS
5. DISFUNES SEXUAIS MAIS COMUNS

A disfuno sexual pode se manifestar como epifenmeno das
alteraes ao nvel de neurotransmisso, assim como uma diminuio da
libido (falta de desejo sexual), ou como uma alterao da excitao.
Nestes casos entra em jogo a inibio da sensao genital, a disfuno
ertil, falta de lubrificao, ejaculao precoce ou retardada ou retardo ou
ausncia do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual, entre
as queixas mais comuns. O projeto Sexualidade do Hospital das Clnicas
da USP, em parceria com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e
Sociedade Brasileira de Urologia mostraram que 54% dos brasileiros, pelo
menos 25 milhes de homens, sofrem com algum problema de ereo
(2003). Essa pesquisa tambm mostrou com preciso a relao direta
entre Disfuno Sexual e comorbidades
como diabetes, hipertenso,
depresso e problemas cardacos. Para citar alguns exemplos de queixas

e achados ligados a rea da sexualidade e neurotransmissores ou
transtornos anatmicos constantes no CID, lembramos:
F52 DISFUNO SEXUAL CID.10

F52.0. Ausncia ou Perda do
Desejo Sexual
A perda do desejo sexual o problema
Frigidez
principal e no secundrio a outras
Transtorno hipoativo de desejo
dificuldades sexuais como uma falha da
sexual
ereo ou uma dispareunia.

PMSP-SMS
43
Quer a perspectiva de relao sexual

produz medo ou ansiedade suficiente
F52.1. Averso Sexual e
para que a atividade sexual seja evitada
Ausncia de Prazer
(averso sexual), quer as respostas
Anedonia (sexual)
sexuais ocorrem normalmente e o

orgasmo sentido mas existe uma falta
do prazer apropriado (ausncia do
prazer sexual).
F52.2. Falha de Resposta

Genital
Impotncia psicognica
Transtorno de:
ereo no homem
excitao sexual na mulher
F52.3. Disfuno Orgsmica
Anorgasmia psicognica
Inibio do orgasmo
O problema principal nos homens a

disfuno de ereo (dificuldade de
desenvolver ou de manter uma ereo
adequada para uma relao
satisfatria). Nas mulheres, o principal
problema a secura vaginal ou falta de
lubrificao.
O orgasmo no ocorre ou nitidamente
retardado.
Incapacidade de controlar
F52.4. Ejaculao Precoce
suficientemente a ejaculao para que

os dois parceiros achem prazer nas
relaes sexuais.
Espasmo da musculatura do assoalho
F52.5. Vaginismo NoOrgnico

Vaginismo psicognico
44
plvico que circunda a vagina causando

ocluso do intrito vaginal. A entrada do
pnis impossvel ou dolorosa.

PMSP-SMS
A dispareunia (ou dor durante as

relaes sexuais) ocorre tanto na
mulher quanto no homem. Pode
comumente ser atribuda a uma causa
F52.6. Dispareunia No-
patolgica local e deve ento ser
Orgnica
classificada na rubrica da afeco
Dispareunia psicognica
patolgica em causa. Esta categoria

deve ser utilizada unicamente quando
no h outra disfuno sexual primria
(por exemplo, vaginismo ou secura
vaginal).
F52.7. Apetite Sexual

Excessivo
Ninfomania
Satirase
5.1. DEPRESSO
A Depresso, como um dos mais importantes fatores de risco
para as dificuldades sexuais, responsvel por boa parte destes sintomas,
causando
desinteresse
pela
atividade
sexual,
conseqentemente
comprometendo o desejo, alm da incapacidade de sentir prazer, prprio

do estado depressivo. Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica
impedido, j no seu incio. Sem vocao para o prazer e sem o desejo, as
fantasias sexuais no ocorrem e os estmulos no se efetivam. No
havendo desejo, a atividade sexual pouca ou ausente, comprometendo o
relacionamento como um todo e repercutindo em outras reas da vida do
casal. Por outro lado alguns dos frmacos comumente usados para
PMSP-SMS
45
depresso ocasionam sintomas colaterais que mais acentuam que

resolvem os sintomas apresentados. Alguns exemplos so bem claros e
que iremos aprofundar mais em outro captulo:
TRICCLICOS: Desipramina, Nortriptilina, Amitriptilina, Imipramina
podem causar: Diminuio do Desejo, disfuno orgstica, atraso
ou ausncia de orgasmo, disfuno de ejaculao e disfuno
ertil.
ISRS:
Citalopram,
Escitalopram,
Fluoxetina,
Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina podem causar: Diminuio do desejo,

disfuno orgstica, disfuno de ejaculao e diminuio da
lubrificao.
Bupropiona: Aumento do desejo (comum) e diminuio de
excitao (raro).
Nefazodone: Sem efeito no desejo e mnima disfuno orgstica.
Mirtazapina: Sem efeito no desejo e mnima disfuno de
excitao.
Trazodone: Aumento do desejo, disfuno ertil e orgstica,
priapismo (raro).
Venlafaxina: Diminuio do desejo, disfuno orgstica, disfuno
ertil.
46

PMSP-SMS
6. FRIGIDEZ
AUDIATUR ET ALTERA PARS (squilo; 525-456 a.C.)
(Oua-se Tambm a Outra Parte)
Frigidez a falta de desejo sexual tanto em homens e mulheres.

Frigidez deve ser diferenciada da anorgasmia, onde ocorre a falta do
orgasmo, mas na qual h o desejo sexual. De acordo com ginecologistas
e sexlogos, como a Dra. Luciana Sereno Frana, hoje a "frigidez"
denominada como disfuno sexual feminina, ou alterao da funo
sexual, principalmente do desejo sexual, e esta disfuno se deve na
maioria das vezes a bloqueios totais ou parciais da resposta psicofisiolgica.
A resposta sexual feminina, segundo a autora, se caracteriza pelo
trinmio, desejo, excitao e orgasmo, e este bloqueio pode se inserir em
qualquer uma destas fases. Quando se d na fase do desejo, estamos
diante de uma disfuno que chamamos de inapetncia sexual, podendo
ser conhecida como distrbios da pulso sexual ou distrbios da libido.
Parece ser esta alterao, nesta fase, a mais importante, pois ela o incio
de toda a resposta sexual feminina. J quando o bloqueio ocorre na fase
de excitao, a disfuno est representada pela alterao na lubrificao
vaginal. Se o bloqueio na fase orgstica, consideramos como
anorgasmia
feminina.
Esclarece que estatisticamente difcil achar um exato percentual

desta populao, ou fazer um estudo randomizado desta populao, pois
alm dos aspectos culturais, existe ainda uma srie de preconceitos
PMSP-SMS
47
considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem acentuada, a

confiabilidade das incidncias apresentadas.
Na rotina do consultrio ginecolgico e psiquitrico, uma queixa
to freqente concorrendo com a leucorria, os chamados corrimentos e
alteraes menstruais. Este fato se torna evidente medida que as
leucorrias e distrbios menstruais j possuem um tratamento efetivo, pois
as disfunes sexuais exigem uma abertura maior para serem expostas.
Suas causas se classificam em orgnicas e psicolgicas. Para o
ginecologista no difcil caracterizar quando a disfuno determinada
por fatores fsicos particularmente ou e por fatores psicolgicos quando
nenhuma anomalia pode ser achada. importante, no entanto, salientar
que nas dispareunias (dor nas relaes sexuais) h um componente
orgnico importante, assim como nos casos de vaginismo (dor na relao
sexual por contratura involuntria da musculatura perineal) e de
anorgasmia (ausncia de orgasmo), na qual o comprometimento na
maioria das vezes psicolgico.
Dentre as causas psicolgicas, preciso ressaltar as questes
scio-culturais (educao sexual castradora), fatores religiosos, tabus e
crendices. Nas causas comportamentais, destaca se a vivncia sexual
destrutivas,
violncias
sexuais,
medo
de
engravidar,
experincias
obsttricas traumticas, relaes didicas inadequadas (dilogo limitado

com o parceiro). Estas inadequaes alm de criarem um ambiente sexual
destrutivo, com freqncia pioram a comunicao do casal.
importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e
identific-las para uma correta instituio teraputica, por exemplo, uma
mulher durante o perodo do climatrio pode estar com o desejo sexual
adequado, o que no quer dizer que a fase de lubrificao estar tambm
adequada. A apetncia sexual um fenmeno psicolgico e nato do ser
48

PMSP-SMS
vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificao um

fenmeno fisiolgico. A apetncia sexual pode variar, com aspectos
econmicos, culturais, de crena religiosa, momento da vida no cotidiano,
que so alguns dos fatores que influenciam diretamente o contexto, ou
seja, h uma multifatorialidade envolvendo este aspecto da vida da mulher.
A sociedade e sua mdia procuram explorar o corpo da mulher e
do homem como atrativos para venda, como mercadorias, numa
sociedade ao consumo vido, que leve uma sensao de bem estar, e o
corpo da mulher aparece como um solicitante exponencial de conforto
fsico e psquico, e a todo o momento com novos apelos e mecanismos
erotizados, deixando pouco espao para o florescimento de uma harmonia
interior e de crescimento subjetivo. Este materialismo de primeira
instancia, gerado no consumo, acompanha agora o mercado do esprito,
da alma, da religiosidade, onde proliferam salvadores dos demnios e
farmcias de felicidades. Para este mercado, qualquer sofrimento
relacionado frigidez se no entra na cadeia mercadolgica desprovido
de todo sentido, onde os referenciais culturais, histricos esto esgotados
da felicidade interior. mais um segmento comercial a ser explorado, um
objeto de marketing, onde as mulheres se podem ter a mo, com ou sem
orgasmo, sem esforo, imediatamente, como condio necessria e
suficiente do prazer masculino sem a reabilitao da sabedoria.
A inapetncia pode ser caracterizada, como primria, secundria
ou adquirida. Na inapetncia primria consideramos aqueles indivduos
que
nunca
tiveram
desejo
sexual,
comumente
conhecido
como
assexuados. confundida com modo de ser de mulher.

J na inapetncia secundria ou adquirida, o indivduo tinha um
desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo
deixou de existir.
Normalmente isto pode acontecer aps

PMSP-SMS
49
acontecimentos traumticos, como as frustraes, decepes afetivas, e

outras situaes que causam angstia e tristeza, usam de drogas, como a
cocana, antidepressivos, lcool, por exemplo, que apesar de ter um efeito
excitante no sistema nervoso central, parece ter um efeito negativo no
desejo sexual por interessar clulas nervosas e seus condutores
bioqumicos de estmulos reflexos.
Muitas
mulheres
reagem
desde
uma
aceitao
passiva,
emprestam o corpo para satisfao do parceiro, e outras de uma maneira

geral, evitam o ato sexual, criando uma srie de desculpas como
costumamos conhecer, como uma dor de cabea, psicossomatizando em
outros nveis do fsico e do psquico a justificarem o desnimo sexual. A
avaliao atenta para a cumplicidade dos pares sexuais evidencia ou no
de que se trata de uma situao incmoda, problematizada e a que tipo de
discurso se refere a queixa podendo com isto determinar-se quais as reas
comprometidas no relacionamento.
No que diz respeito a este tipo de disfuno sexual, resta
ressaltar a maturidade da mulher, ou do casal, em encarar esta alterao,
como sendo um fato situacional, problematizador, se fechando e
impedindo a melhoria do bem estar pessoal. As psicoterapias so teis na
elaborao dos conflitos pessoais envolvidos no movimento do desejo de
mudana. (De acordo com a ginecologista e especialista em sexologia,
Dra. Luciana Sereno Frana, hoje a "frigidez" denominada como
disfuno sexual feminina, ou alterao da funo sexual, principalmente
do desejo sexual, e esta disfuno se deve na maioria das vezes a
bloqueios totais ou parciais da resposta psico-fisiolgica.
A resposta sexual feminina, segundo a especialista, se
caracteriza pelo trinmio, desejo, excitao e orgasmo, e este bloqueio
pode se inserir em qualquer uma destas fases. Quando se d na fase do
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desejo, estamos diante de uma disfuno que chamamos de inapetncia

sexual, podendo ser conhecida como distrbios da pulso sexual ou
distrbios da libido. Parece ser esta alterao, nesta fase, a mais
importante, pois ela o incio de toda a resposta sexual feminina. J
quando o bloqueio ocorre na fase de excitao, a disfuno est
representada pela alterao na lubrificao vaginal. Se o bloqueio na
fase orgstica, consideramos como anorgasmia feminina.
A especialista esclarece que estatisticamente difcil achar um
exato percentual desta populao, ou fazer um estudo randomizado desta
populao, pois alm dos aspectos culturais, existe ainda uma srie de
preconceitos considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem
acentuada, a confiabilidade das incidncias apresentadas, acrescenta.
Na rotina do consultrio ginecolgico, explica a mdica, uma
queixa to freqente concorrendo com a leucorria, os chamados
corrimentos e alteraes menstruais. Este fato se torna evidente medida
que as leucorrias e distrbios menstruais j possuem um tratamento
efetivo, pois as disfunes sexuais exigem uma abertura maior para serem
expostas, compara.
6.1. CAUSAS DA FRIGIDEZ
As causas de disfunes sexuais se classificam em orgnicas e
psicolgicas. " difcil caracterizar qual disfuno determinada por
fatores fsicos ou por fatores psicolgicos". importante, no entanto,
salientar que nas dispareunias (dor nas relaes sexuais) h um
componente orgnico importante, assim como nos casos de vaginismo
(dor na relao sexual porcontraturainvoluntria da musculatura perineal) e
de anorgasmia (ausncia de orgasmo), na qual o comprometimento na
maioria das vezes psicolgico.
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Dentre as causas psicolgicas, preciso ressaltar as questes

scio-culturais (educao sexual castradora), fatores religiosos, tabus e
crendices. Nas causas comportamentais, a mdica destaca as vivncias
sexuais destrutivas, violncias sexuais, medo de engravidar, experincias
obsttricas traumticas, relaes didicas inadequadas (dilogo limitado
com o parceiro). Estas inadequaes alm de criarem um ambiente sexual
destrutivo,
com
freqncia
pioram
comunicao
do
casal.
importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e

identific-las para uma correta instituio teraputica, por exemplo, uma
mulher durante o perodo do climatrio pode estar com o desejo sexual
adequado, o que no quer dizer que a fase de lubrificao estar tambm
adequada. A apetncia sexual um fenmeno psicolgico e nato do ser
vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificao um
fenmeno fisiolgico Inapetncia sexual.
Segundo a sexologista, uns acham que "frigidez" sinnimo de
anorgasmia, para outros significa falta de excitao sexual e ainda tem os
que agrupam todos os fenmenos da resposta sexual achando que
"frigidez" definida como a falta de desejo, de excitao e de orgasmo.
Esta uniformidade terminolgica contra-indica esta expresso na sexologia
clnica moderna. evidente que a apetncia sexual varia de acordo com o
grupo estudado e momento de vida desta sociedade. Alguns fatores
influenciam diretamente neste contexto. Entre eles, preciso destacar
problemas econmicos, afetivos, culturais entre outros.
Assim, ratifica a especialista, "numa sociedade que explora o
corpo da mulher e do homem como atrativos para venda de produtos de
grandes empresas, numa sociedade que nos consome todo o momento
com novos mecanismos erotizados, deixa pouco espao para as fantasias
sexuais prprias do indivduo."
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A inapetncia pode ser caracterizada, como primria, secundria

ou adquirida. Na inapetncia primria consideramos aqueles indivduos
que
nunca
tiveram
desejo
sexual,
comumente
conhecido
como
assexuados. " o modo de ser do indivduo".

J na inapetncia secundria ou adquirida, o indivduo tinha um
desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo
deixou de existir. Normalmente isto pode acontecer aps acontecimentos
traumticos, como as frustraes, decepes afetivas, e outras situaes
que causam angstia e tristeza, uso de drogas, como a cocana,
antidepressivos, ansiolticos, com forte influencia no sistema nervoso
central, muitos com
um efeito negativo no desejo sexual por alterar o
funcionamento das clulas nervosas e seus condutores transmissores de

estmulos reflexos. Muitas mulheres reagem desde uma aceitao passiva,
emprestam o corpo para satisfao do parceiro, e outras de uma maneira
geral, evitam o ato sexual, criando uma srie de desculpas como
costumamos conhecer, psicossomatizando ou justificando o desnimo
sexual. As psicoterapias individuais e de grupo de casais voltados a este
tipo de abordagem tem grande efeito de ajuste e reconhecimento de que
reas esto comprometidas no relacionamento. A maturidade da mulher,
ou do casal, em encarar esta alterao, como sendo um fato situacional,
problematizador para outras funes do casal, ajuda na resoluo no s
da situao objetiva que se prope terapia, mas em seus conflitos
pessoais e do casal (Bibliomed, Inc. 2002).
Na absoluta maioria dos casos, o desinteresse pelo sexo est
ligado a fatores psicolgicos ou sociais, sendo um dos mais frequentes
determinantes a monotonia conjugal. Tambm a educao que se recebeu
a falta de dilogo entre os parceiros, as prticas sexuais pouco
gratificantes e at a resistncia em inovar acabam por minar o
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relacionamento e facilitam o desinteresse. O prprio fato de envelhecer e

as dificuldades do cotidiano podem interferir na satisfao sexual. A
grande maioria causada por vivncias sexuais destrutivas, culturas
empricas ou religiosas. Frigidez pode ser causada por traumas de infncia
(abuso e violncia sexual), medo de engravidar, ansiedade, experincias
obsttricas traumticas e na maioria das vezes relaes didticas
inadequadas (falta de dilogo com o parceiro), muitas vezes causadas por
timidez da mulher.
Junto com a frigidez e a inapetncia, vem uma srie de
problemas podem se tornar agravantes. A ansiedade e depresso so os
primeiros dos sintomas, seguido de desinteresse e falta de apetite sexual.
Leucorreias, alterao ou falta de ciclo menstrual, vaginismo (dor ou
ardncia nas relaes devido contrao dos msculos vaginais)
dispareunias.
Porm a disfuno sexual feminina ou alterao da funo sexual
pode tambm facilitar a invaso de agressores externos, tais como
micoses e bactrias, devido falta de defesas pubianas, consequncias
da disfunes hormonais. H tambm alguns casos de dores lombares e
alteraes de humor. Porm hoje em dia o maior dos agravantes a
fatalidade conjugal devido falta de comunicao. O relacionamento
acaba se perdendo, devido ao homem no compreender a parceira e ir
buscar fora o que no tem em casa, ou da parceira, que no admite ter o
problema.
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7. TRANSTORNO DE DESEJO SEXUAL HIPOATIVO

A TERGO (Marcus Tulius Ccero; 106-43 a.C.)
(Por Detraz)
Caractersticas Diagnsticas.
A caracterstica essencial do Transtorno de Desejo Sexual
Hipoativo uma deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e desejo de
ter atividade sexual (Critrio A). A perturbao deve causar acentuado
sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critrio B).
A disfuno no mais bem explicada por outro transtorno
(exceto uma outra Disfuno Sexual) nem se deve exclusivamente aos
efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (inclusive medicamentos) ou
de uma condio mdica geral (Critrio C).
O baixo desejo sexual pode ser global e abranger todas as
formas de expresso sexual ou pode ser situacional e limitado a um
parceiro ou a uma atividade sexual especfica (por ex., intercurso, mas no
masturbao). Existe pouca motivao para a busca de estmulos e pouca
frustrao quando privado da oportunidade de expresso sexual.
O indivduo em geral no inicia a atividade sexual ou pode
engajar-se apenas com relutncia quando esta iniciada pelo parceiro.
Embora a freqncia das experincias sexuais geralmente seja baixa, a
presso do parceiro ou necessidades no-sexuais (por ex., de conforto
fsico ou intimidade) pode aumentar a freqncia dos encontros sexuais.
Em vista de uma falta de dados normativos relacionados idade
ou gnero, quanto freqncia ou grau do desejo sexual, o diagnstico
deve fundamentar-se no julgamento clnico, com base nas caractersticas
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do indivduo, determinantes interpessoais, o contexto de vida e o contexto

cultural.
O ginecologista ou o psiquiatra pode ter de avaliar ambos os
parceiros, quando discrepncias no desejo sexual levam busca da
ateno de um profissional. Um "baixo desejo" aparente em um parceiro
pode refletir, ao invs disso, uma necessidade excessiva de expresso
sexual da parte do outro. Por outro lado, ambos os parceiros podem ter
nveis de desejo dentro da faixa normal, mas em extremos diferentes do
continuum.
7.1.SUBTIPOS
Os subtipos so oferecidos para a indicao de incio (Ao Longo da Vida
versus Adquirido) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos,
Devido a Fatores Co Um desejo sexual reduzido freqentemente est
associado com problemas de excitao sexual ou com dificuldades para
atingir o orgasmo. A deficincia no desejo sexual pode representar a
disfuno primria ou pode ser a conseqncia de sofrimento emocional
induzido por perturbaes na excitao ou no orgasmo. Entretanto, alguns
indivduos com baixo desejo sexual retm a capacidade para a excitao
sexual adequada e orgasmo em resposta estimulao sexual.
Condies mdicas gerais podem ter um efeito prejudicial
inespecfico sobre o desejo sexual, devido a fraqueza, dor, problemas com
a imagem corporal ou preocupaes com a sobrevivncia. Os transtornos
depressivos freqentemente esto associados com um baixo desejo
sexual, podendo o incio da depresso preceder, co-ocorrer ou ser a
consequncia do desejo sexual deficiente.
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Os indivduos com Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo

podem ter dificuldades para desenvolver relacionamentos sexuais estveis
e insatisfao e rompimento conjugais.
7.2. CURSO
A idade de incio para indivduos com formas Ao Longo da Vida
de Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo a puberdade. Com maior
freqncia, o transtorno desenvolve-se na idade adulta, aps um perodo
de interesse sexual adequado, em associao com sofrimento psicolgico,
eventos estressantes ou dificuldades interpessoais.
A perda do desejo sexual pode ser contnua ou episdica,
dependendo de fatores psicossociais ou do relacionamento. Um padro
episdico de perda do desejo sexual ocorre em alguns indivduos,
envolvendo problemas com a intimidade e formao de compromissos)
para Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo.
7.3. INVESTIGANDO A DISFUNO SEXUAL PRIMRIA,
DEVE-SE QUESTIONAR:
Doenas pessoais e familiares, hospitalizao durante a
infncia;
Experincias sexuais infantis;
Atitudes e crenas dos pais e educadores sobre o sexo;
Conflitos pessoais.
7.4. INVESTIGANDO A DISFUNO SEXUAL SECUNDRIA,

DEVE-SE QUESTIONAR:
Perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;

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Conflitos relacionais;
Conflitos
pessoais:
incapacidade
de
envolvimento
relacionamento;
Ansiedade, medo, raiva, culpa.
7.5.
INVESTIGANDO
DISFUNO
SEXUAL
GENERALIZADA, DEVE-SE QUESTIONAR:

Condies
mdicas:
endocrinolgicas,
neurolgicas,
cardacas, renais, hepticas, psiquitricas.

Efeito
de
medicamentos,
especialmente
anfetaminas,
betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina,

indometacina, antidepressivos.
7.6. INVESTIGANDO A DISFUNO SEXUAL SITUACIONAIS,
DEVE-SE QUESTIONAR:
O significado do sexo, num determinado relacionamento;
Conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);
Situaes especficas: uso de drogas ou lcool falta de
privacidade, filhos pequenos, etc.
A pessoa deprimida pode no ter necessariamente dificuldade
em "funcionar" ou em "chegar l", mas a falta de nimo, interesse e
disposio at para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a
angstia porque a pessoa no consegue corresponder ao apetite de seu
par. Assim, muitas vezes, apesar dos possveis efeitos dos antidepressivos
sobre a sexualidade, o restabelecimento do prazer e do nimo produzido
pelo desaparecimento da Depresso restabelece totalmente a funo
sexual.
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Quando a Disfuno Sexual se refere ao impulso, alm dos

problemas emocionais, o mais provvel que o problema esteja nos
hormnios. A prolactina, hormnio responsvel pela produo do leite
materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual.
Na menopausa as alteraes hormonais so violentas, com
significativa diminuio do estrognio, o hormnio que intumesce a
mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo
diminui a testosterona, que existe tambm no organismo feminino, porm,
em quantidades menores.
Tanto o estrognio, quanto a progesterona esto diretamente
relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais
de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposio
hormonal nessa fase da vida seja no homem ou na mulher, envolve um
delicado equilbrio, sendo necessrio avaliar seriamente os aspectos
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positivos e negativos.

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8. IMPOTNCIA PSICOGNICA
PERFIDIOSUS EST AMOR (Ovdio: 43 a.C. 184 a.C.)
(O Amor Prfido)
A Disfuno Ertil ou impotncia de causa psicognica (origem
psicolgica) pode se manifestar de vrias maneiras, como ejaculao
precoce ou retardada, dor ao ejacular e a prpria impotncia. Na mulher
pode se manifestar em vaginismo, que a falta de lubrificao ou
transudao vaginal, para receber o pnis. Ambos os sexos podem
apresentar perda da libido (vontade, desejo sexual), dispareunia (dor s
relaes sexuais normais), falta de orgasmo e fobias (medos) sexuais.
Problemas orgnicos, como diabetes, cncer, arteriosclerose, leses
neurolgicas, etc. levam freqentemente a complicaes de ordem
psicolgica, portanto, devemos tratar ambos os problemas. Assim, o
indivduo que sai de uma experincia desagradvel, como a perda da
ereo ao fazer sexo com uma mulher muito atraente, a ejaculao muito
rpida na mesma situao anterior, faz com que o homem, na prxima
relao relembre tais "fracassos" e fique esperando novamente por eles,
at formar-se a um circulo vicioso. O homem no tem como "fingir",
simular uma ereo. Ou ele a tem ou no. Esta responsabilidade cria uma
ansiedade (que poucos sabem lidar sem ajuda externa) que leva
repetio da decepo sexual. Tambm importante ressaltar que
vivemos num mundo onde existe, hoje, pornografia acessvel a todos, em
todas as idades. As situaes vistas na tela, onde atores encenam sexo
com uma "performance" invejvel, so bastante artificiais quando
comparadas s vivenciadas na "vida sexual real". Essa "ansiedade de
performance" ou melhor, medo de falhar, ou de ser rpido demais ou de
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no satisfazer, pode se tornar uns problemas obsessivos (manias) ao

homem, que procura sempre um desempenho excepcional. Os fatores
etiolgicos, predisponentes (facilitam o aparecimento), precipitantes
(desencadeiam) e mantedores da Disfuno ertil Psicognica so
principalmente:
Vascular: arteriosclerose, trauma, fuga;
Neurolgica: Neuropatia diabtica, esclerose mltipla, lcool,
trauma medular,prostatectomia radical.
Hormonal: Hipoandrogenismo primrio ou secundrio.
Psicolgica
(principalmente
em
jovens):
Ansiedade,
depresso, culpa.
Drogas:
maconha
(pode
provocar
esterilidade),
herona, cocana, barbitricos, antidepressivos.
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lcool,
9. TRANSTORNO ORGSMICO FEMININO

CAMERA OBSCURA (Abu Ali al-Haitham; C.965-C.1040).
(Cmara Obscura)
Caractersticas Diagnsticas
A caracterstica essencial do Transtorno Orgsmico Feminino
um atraso, ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma
fase normal de excitao sexual (Critrio A).
As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou
intensidade da estimulao que leva ao orgasmo.
O
diagnstico
de
Transtorno
Orgsmico
Feminino
deve
fundamentar-se no julgamento clnico de que a capacidade orgsmica da

mulher menor do que se poderia esperar para sua idade, experincia
sexual e adequao da estimulao sexual que recebe.
A perturbao deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade
interpessoal (Critrio B). A disfuno no mais bem explicada por outro
transtorno do Eixo I (exceto outra Disfuno Sexual), nem se deve
exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia
(inclusive medicamentos) ou de uma condio mdica geral (Critrio C).
9.1. SUBTIPOS
Os subtipos so oferecidos para indicar incio (Ao Longo da Vida
versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores
etiolgicos
(Devido
Fatores
Psicolgicos,
Devido
Fatores
Combinados), para Transtorno Orgsmico Feminino.

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9.2. CARACTERSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS

No
foi
encontrada
qualquer
associao
entre
padres
especficos de traos de personalidade ou psicopatologia e disfuno

orgsmica em mulheres. O Transtorno Orgsmico Feminino pode afetar a
imagem corporal, a auto-estima ou a satisfao com o relacionamento. De
acordo com estudos controlados, a capacidade orgsmica no est
correlacionada com dimenses vaginais ou vigor dos msculos plvicos.
Embora algumas mulheres com leses da medula, remoo da
vulva ou exciso e reconstruo vaginal tenham relatado orgasmos, uma
disfuno orgsmica encontrada com freqncia em mulheres com estas
condies. Em geral, entretanto, as condies mdicas crnicas como
diabete ou cncer plvico tendem mais a prejudicar a fase de excitao da
resposta sexual, deixando a capacidade orgsmica relativamente intacta.
A
ejaculao
precoce
(EP),
tambm
conhecida
como
ejaculao prematura ou pelo termo Latim ejaculatio praecox, o

problema sexual mais comum em homens afetando 20-30% deles.
caracterizada pelo dficit do controle voluntrio sobre a ejaculao.
Masters e Johnson definiram que um homem sofre de ejaculao precoce
se ele ejacula antes da outra pessoa (mulher ou homem) atingir o orgasmo
em mais de 50% de suas relaes sexuais. Outros pesquisadores da rea
definiram a ejaculao precoce como no caso de o homem ejacular dentro
de dois minutos de penetrao; entretanto, uma pesquisa realizada por
Alfred Kinsey nos anos de 1950s demonstrou que trs quartos dos homens
ejacularam dentro de dois minutos de penetrao em mais da metade de
suas relaes sexuais. Hoje, a maioria dos terapeutas sexuais entende a
ejaculao precoce como o dficit do controle sobre a ejaculao,
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PMSP-SMS
interferindo com o bem-estar sexual ou emocional de um ou ambos os

parceiros.
Muitas definies para a ejaculao precoce foram propostas por
investigadores individuais como Masters e Johnson e, mais recentemente,
Waldinger. Alm disso, muitas organizaes profissionais, como a
Associao da Psiquiatria Americana, Associao da Urologia Americana
e a Associao Europeia de Urologia, propuseram as suas prprias
definies. Essas definies incluem conceitos comuns como pequeno
tempo de latncia ejaculatria de cerca de 1-2 minutos, falta do controle
sobre a ejaculao ou incapacidade de retardar a ejaculao, aflio
pessoal, dificuldades interpessoais ou de relacionamento e insatisfao
com a relao sexual. A definio mais utilizada a do Manual Estatstico
e de Diagnstico dos Distrbios Mentais: 1) ejaculao persistente ou
recorrente com um mnimo de estimulo sexual anterior, ou rapidamente
aps a penetrao e antes que a pessoa deseje; 2) causa aflio notvel
ou dificuldades interpessoais; e 3) no exclusivamente causa A
ejaculao prematura deve ser distinguida da disfuno ertil relacionada
ao desenvolvimento de uma condio mdica geral. Alguns indivduos com
disfuno ertil podem suas estratgias para atrasar o orgasmo. Alguns
requerem uma prolongada estimulao (sem ser de coito) para
desenvolver um grau de ereo suficiente para a penetrao. Em algumas
pessoas, o estimulo sexual pode ser to grande que a ejaculao ocorre
imediatamente. Problemas ocasionais com a ejaculao precoce que no
so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por estresse
forte ou dificuldades interpessoais no so considerados como um
problema real de ejaculao precoce. O mdico tambm deve levar em
conta a idade do paciente, experincia sexual, atividade sexual recente e o
carinho da parceira. Quando os problemas com ejaculao precoce so
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causados exclusivamente por uso de substncias, uma "disfuno sexual

induzida por substncia" pode ser diagnosticada.
As causas fisiolgicas so extremamente raras e controversas,
principalmente quando se fala em hipersensibilidade da glande ou alto
reflexo ejaculatrio. Portanto os fatores emocionais e de condicionamento
que so realmente considerados pelos especialistas. " como aprender a
chutar com a esquerda e a direita", afirma a ginecologista e terapeuta
sexual Jaqueline Brendler, presidente da Sociedade Brasileira de Estudos
em Sexualidade Humana. Ela afirma que, durante o "aprendizado sexual",
o homem pode acabar se condicionado a gozar rpido. A iniciao sexual
tambm alvo de discusso. Muitos homens tm suas primeiras relaes
amorosas com prostitutas (que muitas vezes aceleram o ritmo da relao
para acabar logo) ou em situaes periclitantes (dentro de um carro, na
casa dos pais da namorada). "Antigamente, gozar rpido era sinal de
virilidade. De meio sculo para c, a partir do momento em que a mulher
passou a ter seu papel na relao, esse conceito comeou a mudar. Os
homens passaram a ter de acompanhar o ritmo da parceira e se tornaram
mais frgeis vulnerveis", afirma minha colega, a psiquiatra Carmita Abdo,
do HC.
9.3. CONDIES ASSOCIADAS
Problemas neurolgicos, por exemplo, esclerose mltipla.
Prostatites
Desordens psicolgicas
Problemas interpessoais
Estresse
Tratamento medicamentoso
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Na dcada de 60 notou-se que os antidepressivos possuam

como efeitos colaterais o retardo ou a inibio completa da ejaculao e do
orgasmo. Atualmente h uma variedade de antidepressivos no mercado
que possuem menos efeitos colaterais e melhores resultados.
Um medicamento representante dos antidepressivos, indicado
para tratamento da EP, a clomipramina. Este medicamento alcanou
aumentos mdios no tempo de latncia de 2 a 7 minutos. Entretanto, os
estudos com clomipramina relatam que 10 a 30% dos pacientes no
respondem bem droga. Pacientes com EP complicada por insuficincia
ertil (dificuldade de ereo) no alcanam os mesmos resultados. As
fluoxetinas e a paroxetina tambm apresentam efeitos da inibio
ejaculatria. Estas drogas apresentam menos efeitos colaterais, parecem
interferir muito pouco com o desejo sexual e com a ereo, no entanto no
so to eficazes quanto clomipramina. Conclui-se que a clomipramina
parece ser a opo mais eficaz para inibir a resposta ejaculatria, mas
pode no ser bem tolerada por muitos pacientes, e deve ser bem avaliada
sua indicao.
A indstria farmacutica acena com mais uma plula mgica: a
dapoxetina, que est em fase final de avaliao pela FDA (agncia que
regula drogas e frmacos nos EUA). Se aprovada essa nova droga, que
um antidepressivo de efeito de curto prazo (pode ser usado trs horas
antes da relao) poder se transformar num blockbuster comparvel ao
Viagra --j que ainda no existe nenhum medicamento exclusivo para a
ejaculao precoce.

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10. VAGINISMO NO ORGNICO

CASUS BELLI (Roosevelt (1882-1945)
(Razo para a Gerra)
Vaginismo - Vaginismo um espasmo da musculatura do
assoalho plvico que circunda a vagina causando ocluso do intrito
vaginal. A entrada do pnis impossvel ou dolorosa.
A
caracterstica
essencial
do
Vaginismo
contrao
involuntria, recorrente ou persistente, dos msculos do perneo

adjacentes ao tero inferior da vagina, quando tentada a penetrao
vaginal com pnis, dedo, tampo ou especulo. A perturbao deve causar
acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A perturbao no
mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto por outra
Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos
diretos de uma condio mdica geral.
Em algumas mulheres, at mesmo a previso da penetrao
vaginal pode provocar espasmo muscular. A contrao pode variar desde
leve, induzindo alguma tenso e desconforto, at severa, impedindo a
penetrao. Os subtipos so oferecidos para indicar incio (Ao Longo da
Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e
fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores
Combinados) para o Vaginismo. Assim se expressa o CID 10:
Vaginismo no-orgnico (F52.5) - Espasmo dos msculos que
cercam a vagina causando ocluso da abertura vaginal. A penetrao
peniana
torna-se
impossvel
ou
dolorosa.
Sinonmia:
vaginismo
psicognico.
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A origem do problema ento psicolgica e no orgnica, pois

provocado por um profundo receio da penetrao vaginal, mesmo que na
maioria dos casos seja um receio inconsciente. Este receio faz com que,
perante simples tentativa de praticar relaes, por vezes at quando uma
mulher deseja recorrer utilizao de um tampo higinico ou quando o
mdico pretende realizar um exame genital, seja desencadeado um
reflexo,
automtico
involuntrio,
que
proporciona
contrao
espasmdica dos msculos que rodeiam o tero externo do canal. Nestas

condies, qualquer tentativa de penetrao , obviamente, dolorosa ou
intil, o que impossibilita a realizao do coito.
Deve-se referir que, como o reflexo responsvel pelo espasmo
muscular automtico, podem-se evidenciar mesmo quando a mulher
manifesta certo grau de excitao sexual e tenta relaxar a musculatura
voluntariamente, embora no o consiga, pois o receio da penetrao, que
origina o problema, desativa os circuitos dos neurnios encarregues de
manter a musculatura vaginal relaxada ao longo da resposta sexual, uma
condio indispensvel para o coito.
A origem do receio pela penetrao pode ser muito distinta. Por
vezes, originado por um problema orgnico, por exemplo, uma infeco
vaginal, um hmen imperfurado ou qualquer malformao anatmica da
regio genital, que possa ter provocado, em relaes anteriores, um coito
doloroso. Nestes casos, o espasmo da musculatura vaginal constitui uma
reao de defesa que visa impedir a penetrao e, consequentemente,
evitar a dor, no sendo uma disfuno sexual. O problema provocado
quando esta circunstncia provoca um condicionamento que, mesmo que
a alterao tenha sido corrigida com o tratamento ou de forma espontnea,
subsiste de maneira indefinida, determinando o desencadeamento de uma
contratura espasmdica da musculatura vaginal sempre que a mulher se
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encontra perante a possibilidade de coito - origina um ciclo vicioso que,

caso no seja tratado, prolonga o problema.
Todavia, na maioria dos casos, a origem da disfuno no
orgnica, sendo provocada por fatores psicolgicos, conscientes ou
inconscientes. Por vezes, o receio pela penetrao est associado a
experincias traumticas sofridas na infncia, como uma violao ou uma
histria de abusos sexuais, podendo at ser provocada por situaes
desta natureza em que mesmo que no tenha afetado pessoalmente a
mulher, foi acompanhada de perto pela mesma. Noutros casos, costuma
ser provocada por conflitos intrapsquicos profundos, relacionados com
sentimentos
de
culpa
ou
vergonha
em
relao
sexualidade,
consequentes de uma educao opressora ou demasiada rgida neste

mbito, ou at por uma deficiente informao sobre a temtica sexual que
tenha gerado uma sensao de receio em perder a virgindade, de uma
gravidez ou do padecimento de doenas venreas. Independentemente da
sua natureza, estes receios, embora estejam ligados ao inconsciente e dos
quais
mulher
desconhece
sua
existncia,
provocam
desencadeamento de um espasmo vaginal perante qualquer tentativa de

penetrao.

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11. DISPAREUNIA NO ORGNICA CID 10

(Cato, o Velho; 234-149 a.C.)
(Avalio todo o resto)
A dispareunia (ou dor durante as relaes sexuais) ocorre tanto
na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuda a uma causa
patolgica local e deve ento ser classificada na rubrica da afeco
patolgica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando
no h outra disfuno sexual primria (por exemplo, vaginismo ou secura
vaginal). Dispareunia psicognica.
No entanto, o termo DISPAREUNIA refere-se ocorrncia de dor
durante ou aps o coito vaginal, causada por fatores orgnicos e/ou
psicognicos. Para ABDO (2000) quando os fatores orgnicos no esto
presentes, a dispareunia pode ser entendida como causa ou manuteno
de uma inibio relacionada realizao e manifestao da sexualidade
feminina. A Dispareunia a disfuno sexual na qual mais frequentemente
encontramos causas orgnicas.
As causas mais comuns de dispareunia so:
Processos inflamatrios (do tipo vulvo-vaginite, onde existem
inflamaes da vulva e da vagina), colpite (onde existe um processo
inflamatrio do colo uterino) ou anexite (situao na qual ocorre um
processo inflamatrio das trompas, dos ovrios ou dos ligamentos
suspensores do tero, genericamente denominados de "anexos uterinos").
Modificaes anatmicas da vagina: existem situaes onde a
vagina apresenta alteraes de suas dimenses normais, tais como
malformaes vaginais (vagina dupla, septada, etc), as consequncias de
PMSP-SMS
73
cirurgias vaginais ou por traumas. 3) Alteraes funcionais da vagina:

sabido que durante o ciclo de resposta sexual, na fase de excitao, a
vagina alonga-se e alarga-se (principalmente nos dois teros superiores),
permitindo assim melhor acomodao do pnis. Como consequncia de
uma infeco ou de uma cirurgia, pode ocorrer que restem cicatrizes
vaginais que dificultem ou impeam tal dilatao. Observa-se esse fato em
algumas intervenes do tipo histerectomia total (remoo do tero),
amputaes do colo uterino ou qualquer outra condio que resulte na
formao de cicatrizes que tornem inelsticas as paredes vaginais. 4)
Alteraes trficas da parede vaginal: em algumas condies, onde exista
acentuada baixa da taxa de estrgenos (na ps-menopausa, por exemplo),
as paredes vaginais ficam mais delgadas e friveis, tornando dolorosa sua
dilatao. 5) Tumores plvicos ou abdominais, que possam criar condies
que dificultem a disteno da vagina durante o processo de excitao. o
caso dos miomas uterinos, por exemplo.
Afastadas as causas orgnicas (processos infecciosos e/ou
inflamatrio do aparelho reprodutor feminino) teremos etiologicamente os
fatores psicognicos exclusivos, geralmente ligados ao comportamento
agressivo da mulher em relao ao homem, conflitos de identidade e papel
sexual e quadros fbicos (caso de estupro anterior, por exemplo), que
resultam na impossibilidade do ato sexual pela dor e inviabilizam a
manifestao do papel sexual feminino.
O tratamento da Dispareunia o da causa especfica.
extremamanete difcil associar dor ao prazer e, assim sendo, a mulher se
afasta do parceiro, podendo levar a problemas conjugais de intensidade
variada. Neste caso o tratamento deve ser feito em conjunto por um(a)
ginecologista e um(a) terapeuta sexual. (Sylvia Faria Marzano Urologista,
Terapeuta Sexual e Diretora do Isexp).
74

PMSP-SMS
12. NINFOMANIA E SATIRASE

CIRCULUS VITIOSUS (Aristteles; 384-322 a.C.)
(Circulo vicioso)
Ninfomania (em mulheres) ou Satirase (em homens) o ato de
espontaneamente apresentar um nvel elevado de desejo e de fantasias
sexuais, aumento de frequncia sexual com compulsividade ao ato,
controle inadequado dos impulsos e grande sofrimento. Tambm pode ser
chamada de Desejo Sexual Hiperativo (DSH).
12.1. CARACTERSTICAS
A pessoa acometida da doena preocupa-se a tal ponto com
seus pensamentos e sentimentos sexuais que acaba por prejudicar suas
atividades dirias e relacionamentos afetivos. A ninfomania considerada
uma compulso.
Pensa-se que uma mulher com ninfomania deseja ter atos
sexuais interminantemente, mas a realidade no possui qualquer ligao
com tal mito. Uma mulher considerada ninfomanaca pode na realidade,
no conseguir satisfazer seus desejos sexuais e por isso sente a
necessidade de ter vrios atos sexuais seguidos, para uma tentativa de
gozo e/ou orgasmo. O ato sexual seguido por culpa e em seguida novo
impulso para outro ato, assim como nas compulses alimentares.
um dos sintomas de que so acometidas algumas mulheres
que desenvolvem o transtorno de personalidade bipolar na fase manaca,
em contraposio fase depressiva. Nas fases manacas, que envolve
delrio de poder e euforia, a paciente pensa que tem um poder de seduo
PMSP-SMS
75
superior s outras mulheres e procura o sexo como mais uma fonte de

alvio para seus dissabores, muitas vezes sexo de risco, sem nenhuma
escolha de parceiro e via de regra sem o uso de preservativo.
Ninfomania deriva das palavras gregas (nymphe) "moa, esposa"
e (mania) "loucura".
Um filme sobre o tema Dirio Proibido, baseado no livro Dirio
de uma Ninfoma de Valrie Tasso, escritora francesa que tambm foi
prostituta e que relata a vida de uma nifomanaca chamada Valria
76

PMSP-SMS
35
13. ENTENDENDO A NEUROTRANSMISSO NA

PRTICA GINECOLGICA E OBSTTRICA
A informao nervosa transmitida atravs das sinapses e junes
neuroefetoras faz-se atravs de uma qumica expressiva chamada
neurotransmissor.Muitos dos frmacos utilizados em G.O, que agem sobre
a musculatura lisa, sistema cardiovascular, glndulas produtoras de
hormnios, sistema nervoso, juno neuromuscular, dependem das aes
e integridade destes neurotransmissores.
Nosso funcionamento autnomo, involuntrio, inconsciente,
depende dos mesmos. Esta enorme e complexa malha de nervos,
msculos, gnglios, sinapses, pouco faria sem os neurotransmissores.
A acetilcolina o neurotransmissor das fibras denominadas
colinrgicas.
noradrenalina
neurotransmissor
das
fibras
denominadas adrenrgicas. A adrenalina o principal neurotransmissor do

ser humano e pode ser encontrado liberado pela medula supra-renal, que
no deixa de ser nem embriolgica, nem anatomicamente, nem
funcionalmente, um grande gnglio sofisticado. Uma das
aes dos
frmacos poder, simular, inibir, antagonizar, fisiolgica ou funcionalmente

estes neurotransmissores e outros como a substancia P, glutamato, oxido
ntrico, etc., modificando a resposta e recepo.
Assim, um tero grvido com impulso adrenrgico, atingindo seus
receptores alfa 1 o contraem e, com Beta 2 o relaxam.
rgo sexual masculino com estimulao adrenrgica em
receptor alfa 1 ocorre ejaculao, e com impulsos colinrgicos ocorre
ereo (sinergismo entre neurotransmissores).

PMSP-SMS
77
Insistimos um pouco mais neste conceito de mediao qumica

porque afeta profundamente nosso conhecimento sobre os mecanismos
de ao dos frmacos.
Na transmisso adrenrgica esto envolvidos: a norepinefrina, a
dopamina, e a epinefrina (esta a principal catecolamina - hormnio da
supra-renal), cujas importncias so decisivas na prtica obsttrica e
ginecolgica por mediar e interagir com inmeras drogas utilizadas na
prtica diria. Algumas drogas, como a cocana e a imipramina so
inibidoras do fenmeno de recaptao neuronal potencializando os efeitos
neurotransmissores. Os receptores so distintos, e subdivididos, como por
exemplo,
os
alfa-adrenrgicos
beta-adrenrgicos,
com
isto
desencadearem, ora respostas excitatrias potentes, ora com baixa

atividade com um padro inibidor. o que ocorre com o propanolol que
exerce um papel bloqueador seletivo beta-adrenrgico no corao. Da
mesma forma a Clonidina interage com receptores alfa 1 e alfa 2,
importante efeito anti-hipertensivo e com ao igualmente importante, nos
receptores alfa 2 do sistema nervoso central, determinando sintomas
sendo que, desta forma, por mediao neuro-transmissora,
que o
sistema nervoso interfere to drasticamente no sistema endcrino e, viceversa, representando um sistema complexo e altamente interligado. Logo
as aes de determinados frmacos empregados em G.O., elucidam
sintomatologias distancia, como as que intervm no S.N.C. Foi a poca
em que s estudvamos os efeitos neurotransmissores em venenos de
cobras, cogumelos e centopias; hoje este tipo de conhecimento bsico
para a clnica diria, para medicamentos comuns e amplamente utilizados
e, com efeitos no SNC, na gestao, amamentao e puerprio.
78

PMSP-SMS
14.
ANTAGONISTAS
DE
RECEPTORES
MUSCARNICOS; HIPEREMESE GRAVDICA E EXEMPLOS

DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARNICOS
Os antagonistas dos receptores muscarnicos (naturais: atropina,
escopolamina;
sintticos:
homatropina,
tropicamida,
metilatropina,
ipatrpio, tiotrpio, pirenzepina, tolterodina, sendo este ltimo empregado

no tratamento da incontinncia urinria) onde a atropina em doses
teraputica (0,5-1,0 mg) provoca leve excitao vagal, e a escopolamina
(usada na cinetose), nas doses teraputicas e mnimas j provocam
depresso, sonolncia, amnsia, fadiga, sono sem sono REM, euforia,
alucinaes, delrios, aproximando-se dos efeitos txicos induzidos pela
atropina
em
doses
bem
maiores
(intoxicao
atropnica).
Os
antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) e as fenotiazinas

podem mimetizar uma intoxicao atropnica por antagonizao aos
receptores muscarnicos.
Todos os antagonistas dos receptores muscarnicos em uso
teraputico actual tm os efeitos da atropina. H entre eles diferenas de:
a) potncia;
b) seletividade para os diferentes subtipos de receptores
muscarnicos;
c) efeitos e aes farmacolgicas adicionais independentes do
antagonismo dos receptores muscarnicos;
d) anos e extenso de uso mdico;
e) quantidade e qualidade dos estudos cientficos a que foram
submetidos;
f) farmacocintica;
PMSP-SMS
79
g) prticas e hbitos mdicos;

h) interesse na sua explorao comercial;
i) acesso por compra individual ou nos hospitais.
As diferenas de a: so grandes, embora tenham poucas
consequncias se no forem acompanhadas de discriminao na afinidade
para os diferentes subtipos de receptores muscarnicos.
As diferenas de b: mais interessantes so as seguintes: a
pirenzepina o mais seletivo para os M1, e a darifenacina para os M3. H
outro antagonista no usado para os diferentes subtipos de receptores
muscarnicos. A mambatoxina 7 (um veneno das cobras mamba) tem uma
afinidade 1000 a 10000 mil vezes maior para os receptores M1 do que
para qualquer outro tipo; a mambatoxina 3 tem afinidade preferencial para
os M4 e a tripitramina o composto talvez mais seletivo para os M2.
Com exceo da mambatoxina 7 nenhum antimuscarnico
suficientemente seletivo para, isoladamente identificar um subtipo.
necessrio calcular a potncia de vrios antagonistas.
As diferenas de c: so importantes. A escopolamina causa
sedao e amnsia. A difenidramina, o dimenidrato e a prometazina
causam tambm sedao e so potentes antagonistas dos receptores H1
da histamina (esta ao considerada como a principal para estes
compostos e a ao antimuscarnica uma ao secundria ou lateral). A
amitriptilina, a imipramina e a doxepina, medicamentos antidepressores, e
a
cloropromazina,
medicamento
antipsictico,
tm
tambm
ao
antagonista sobre os receptores muscarnicos, que , obviamente

acessria, j que o grande interesse destes medicamentos est nas aes
responsveis pela melhoria dos sintomas da depresso e da esquizofrenia,
respectivamente.
80

PMSP-SMS
As diferenas de f: so importantes, mas em muitos casos esto

muito mal estudadas.
O exemplo mais ntido est na durao do efeito midritico e
cicloplgico que de 6 horas para a tropicamida, 1 dia para o
ciclopentolato, 1 semana para a escopolamina e 10 dias para a atropina.
As diferenas de g, h e i: so enormes. H muito mais
medicamentos
antagonistas
dos
receptores
muscarnicos
do
que
indicaes teraputicas. necessrio fazer uma seleo apesar de ser

impossvel chegar a um resultado inteiramente concordante.
Em alguns casos os fatos e fundamentos cientficos so claros;
noutros casos no h fatos, mas h usos e costumes aceitveis.
A lista seguinte teve em conta as nossas condies locais e
atuais. A lista elaborada para outro pas poderia ser diferente. Tambm
datada porque h medicamentos que vo entrando, saindo e reentrando
por decises apenas de oportunidade comercial.
A atropina (hiosciamina) um medicamento essencial nas
farmcias
hospitalares
sobretudo
nas
formas
farmacuticas
para
administrao parentrica. Praticamente desapareceu da venda nas

nossas farmcias comunitrias onde ainda se encontram medicamentos
que contm misturas de alcalides de beladona associadas a outros
frmacos. Estas associaes no fazem sentido. prefervel dispor de
medicamentos apenas com atropina ou l-hiosciamina (o ismero mais
potente da atropina), mas no tem havido o interesse comercial em mantlos venda em Portugal, recorrendo-se a outros antimuscarnicos ativos
por via oral (ver adiante).
A escopolamina (ensina) tambm um medicamento presente
nas farmcias hospitalares para administrao parentrica, sobretudo na
prtica anestsica geral. Na farmcia de oficina justifica-se a sua presena
PMSP-SMS
81
para o tratamento das cinetoses (enjo do movimento) na forma

farmacutica oral ou de penso para aplicao cutnea. A 4 edio do
Pronturio
Teraputico
(Setembro
de
2003)
no
refere
nenhum
medicamento com escopolamina disponvel nas farmcias de comunidade

portuguesas. Para o enjoo do movimento pode recorrer-se a outros
antagonistas dos receptores muscarnicos como a difenidramina ou o seu
derivado dimenidrato, ou meclozina por exemplo. Estes antagonistas dos
receptores muscarnicos so tambm antagonistas dos receptores H1 da
histamina e, por isso, habitualmente descritos no captulo dos antihistamnicos. Em Portugal, o dimenidrato o mais utilizado. No Brasil
igualmente o dimenidrinato (Dramin) um medicamento utilizado como
antiemtico e antivertiginoso, principalmente os decorrentes de viagens e
os da gravidez.
A meclozina est tambm venda em Portugal. A meclozina,
que se costuma tomar para os enjoos durante as viagens e para as
nuseas e vmitos, provoca anomalias congnitas nos animais, mas no
foram detectados os mesmos efeitos nos seres humanos.
Os antagonistas dos receptores muscarnicos mais usados no
tratamento do tremulo e da doena de Parkinson so a benzatropina, o
biperideno e o tri-hexifenidilo.
Os antagonistas habitualmente usados nos colrios (formas
farmacuticas
para
aplicao
tpica
ocular)
so
atropina,
escopolamina, a homatropina, ociclopentolato e a tropicamida.

O ipratrpio e o tiotrpio so os antagonistas utilizados em
aerossol para aplicao tpica brnquica atravs de nebulizadores, no
alvio do broncospasmo das doenas pulmonares obstrutivas crnicas.
A pirenzepina e a telenzepina so os antimuscarnicos mais
indicados para a inibio da secreo cida do estmago, mas caram em
82

PMSP-SMS
desuso porque os inibidores da ATPase H+-K+ da clula parietal do

estmago, como o omeprazol, e os antagonistas dos receptores H2 da
histamina, como a ranitidina, so mais eficazes.
O marcado efeito relaxante muscular liso dos antimuscarnicos
no tubo digestivo e nas vias urinrias talvez o motivo mais frequente do
seu uso. A butilescopolamina, o clidnio (est comercializado numa
associao obsoleta e sem justificao em dose fixa com
um
tranquilizante, o clorodiazepxido), a mebeverina e a dicicloverina

(tambm chamada diciclomina, muito usada em crianas, mas
desaconselha-se o seu emprego antes dos 7 meses de idade) so
habitualmente mais usados nas queixas intestinais enquanto que o trspio,
a oxibutinina, e a tolterodina nas queixas urinrias. Prev-se que grande
parte deste uso venha a ser dirigido para a darifenacina, zamifenacina e
solifenacina. Estes novos compostos so interessantes porque so os
primeiros em que se conseguiu uma seletividade ntida para os receptores
M3. No deixaro de causar xerostomia, midrase, obstipao e reteno
urinria porque os receptores M3 esto envolvidos em todos estes casos.
Fonte: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
Instituto de Farmacologia e Teraputica (2004).
Novos antipsicticos (olanzapina, clozapina) so tambm
potentes antagonistas de receptores muscarnicos e muito usados hoje na
prtica psiquitrica. As apresentaes transdrmicas de escopolamina
utilizadas em cinetose provocaram psicose particularmente em crianas e
idosos com freqncia nada desprezvel. O vmito na gravidez
(hiperemese gravdica), em particular, no primeiro trimestre da gravidez,
quando requer terapia com antagonistas dos receptores muscarnicos
PMSP-SMS
83
deve ser acompanhada dos cuidados de observao para o lado do

sistema nervoso central, assim como xerostomia, sonolncia, turvamento
da viso, e descontrole comportamental imprevisvel. Seu uso no trabalho
de parto para produzir "tranqilidade com sonolncia" e "amnsia do parto"
j est em franco desuso, com evidncias de surtos psicticos graves com
sua administrao.
84

PMSP-SMS
15. HIPEREMESE GRAVDICA E EXEMPLOS DE

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARNICOS.
CORAM PUBLICO (Diante do publico).
A hiperemese (ou hipermese) significa, literalmente, "excesso
de vmito na gravidez". No uma complicao muito comum da gravidez,
e melhora bastante se o tratamento comear cedo. Ela d sinais logo no
princpio da gestao, com cinco semanas, e costuma comear a melhorar
a partir da semana 16. Na maioria dos casos, na 20a semana, metade da
gestao, ela j foi embora, mas h situaes (raras) em que os vmitos
persistem at o beb nascer -- o que pode ser muito angustiante.
Embora no seja muito comum, a hiperemese no chega a ser
considerada rara. Afeta entre 0,5 e 2% das grvidas, e a causa mais
frequente de hospitalizao no comeo da gravidez, normalmente para
tratar a desidratao.
Se sua paciente:
Vomita vrias vezes por dia
Vomita praticamente sempre que bebe ou come alguma coisa
Est emagrecendo
No est conseguindo levar o seu dia-a-dia
Nada faz a nusea melhorar (no consegue nem usar
medicamentos antiemticos porque os vmitos no permitem).
bem provvel que esteja com hiperemese gravdica, apesar de
que no existe uma definio nica para a hiperemese. H mdicos que
s a diagnosticam oficialmente quando a mulher emagrece mais de 3 kg
em relao ao peso de antes da gravidez, ou entre 5% e 10% do peso do

PMSP-SMS
85
corpo. Ou ento s do o diagnstico uma vez que a desidratao fique

estabelecida.
Mesmo que no haja emagrecimento, mas se os vmitos e
enjoos estiverem insuportveis, preciso tomar condutas. O tratamento
precoce pode evitar a hiperemese mais grave. No confundir com a
nusea
comum
da
gravidez.
Se o enjoo comeou depois de nove semanas de gravidez, ou se

acompanhado de febre ou de dor, ele pode indicar alguma outra causa,
como gastrenterite, infeco urinria, gastrite, lcera, problemas de
tireoide ou diabetes.
A hiperemese praticamente torna a vida difcil para o perodo
gravdico, podendo advir sintomas depressivos, sentimentos de solido,
desejo de afastamento das demais pessoas e do parceiro e cuidar de si
mesma fica para segundo plano. O impacto da hiperemese persiste por
bastante tempo. H mulheres que no conseguem nem pensar em outra
gravidez.
Embora atinja mulheres grvidas h sculos e sculos, a
hiperemese nunca foi explicada. H vrios fatores envolvidos, assim como
no enjoo normal da gravidez, entre eles as mudanas hormonais. Mas os
especialistas no sabem por que algumas mulheres tm mais tendncia a
sofrer de hiperemese que outras.
Os fatores de risco so:
Gravidez de mais de um beb
Ter me ou irm que j tiveram hiperemese.
J ter sofrido de hiperemese numa gravidez anterior.
Sofrer de enxaquecas ou de enjoos quando anda de carro,
avio ou barco.
86

PMSP-SMS
Ter alguma doena preexistente no fgado.

Ter problemas de tiroide.
O tratamento deve ser iniciado assim que os vmitos comearem
a atrapalhar mesmo a sua vida. O obstetra certamente pedir alguns
exames de urina e de sangue, para ver se h algum outro problema
causando a nusea. Talvez pea uma ultrassonografia para verificar se h
mais de um beb ou se a placenta est em condies normais.
preciso estar sempre atenta aos sinais de desidratao:
Pouco xixi, ou xixi amarelo escuro.
Boca extremamente seca e olho sem brilho
Belisque o dorso da sua mo. Se a pele no voltar rpido para
o lugar, procure o mdico ou v para o hospital.
Outros
sinais
preocupantes:
tontura,
dor
abdominal,
perturbaes na vista, dor de cabea, confuso mental ou

presena de sangue ou bile no vmito.
Mesmo que seu mdico tenha preferido no dar remdio contra o
enjoo, voc vai precisar ser monitorada para evitar a desidratao e a
desnutrio. Existem algumas complicaes bem raras da hiperemese,
como um tipo de encefalopatia, que prevenvel pela administrao de
vitamina B1.
Existem medicamentos antiemticos (antivmito) que so usados
para a hiperemese, at em forma de supositrio.
Alm disso, quando o vmito to grave, fica difcil tomar
comprimidos. H alguns remdios em forma de supositrio, injeo ou que
dissolvem na boca.
Os mdicos tambm podem tentar remdios mais simples antes
de recorrer aos especiais. Escolhas comuns so os anti-histamnicos
PMSP-SMS
87
(antialrgicos), esteroides ou metoclopramida.
Voc ter de ser
hospitalizada se o tratamento no estiver funcionando. No hospital, voc

ficar com um soro na veia para hidratao. Os remdios contra o enjoo
tambm podem ser administrados pela veia, ou como injeo. Os
medicamentos usados nesses casos so considerados seguros para a
gravidez.
A metoclopramida um antagonista dos receptores D2. Alm de
possuir aes perifricas aumentando a motilidade do estmago e do
intestino, contribuindo para o efeito antiemtico. Seus efeitos sobre o trato
gastrintestinal incluem:
Aumento da presso do esfncter esofgico inferior;
Aumento do tnus gstrico e estimulao da peristalse;
Relaxamento do esfncter pilrico;
Aumento da peristalse duodenal.
A combinao desses efeitos acelera o esvaziamento gstrico e
reduz o tempo de trnsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido
neste processo parece estar relacionado com a liberao de acetilcolina no
plexo mesentrico, resultando na contrao da musculatura lisa.
Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do bloqueio
dos receptores dopaminrgicos centrais (centro bulbar) e perifricos
(zona de gatilho) (Ref: 11). Dessa forma, previne o vmito, agindo sobre o
centro emtico e diminuindo a sensibilidade dos nervos viscerais que
transmitem os impulsos astrintestinais.
Alm disso, minimiza a estase que precede o vmito, ao facilitar
o esvaziamento gstrico. Bloqueiam os receptores 5HT3 localizados no
sistema trigeminovascular contribuindo para o combate enxaqueca.
88

PMSP-SMS
As indicaes inerentes a este frmaco envolvem disfunes

decorrentes da diminuio da motilidade gastrintestinal, tais como:
gastroparesia (estase gstrica), esofagite de Refluxo e dispepsia, nuseas
e vmitos induzidos por intoxicao alimentar, uso de Hipnoanalgsicos,
toxinas, radiao e quimioterapia, sendo til no tratamento do refluxo
gastroesofgico, sem provocar estimulao simultnea da secreo cida
gstrica.
indicada no preparo de pacientes que sero submetidos a
exames radiolgicos; na preveno de vmito induzido por intubao e
procedimentos
de
aspirao;
como
adjuvante
no
tratamento
da
enxaqueca, tanto pela ao sobre receptores de serotonina.

Quanto
no
controle
dos
distrbios
gastrintestinais,
que
geralmente ocorrem na crise e podem levar a m absoro dos

medicamentos utilizados no tratamento. Pode ser usada na estimulao da
lactao por aumentar os nveis sricos de prolactina. Tem sido usada no
tratamento de varizes esofgicas em combinao com nitroglicerina, por
reduzir a presso venosa na regio do esfago. A metoclopramida tambm
tem sido usada em associao com analgsicos como a aspirina ou o
paracetamol no tratamento da enxaqueca.
A metoclopramida pode ser administrada por via oral e
parenteral.
Domperidona (Motilium)
A domperidona tambm consiste em um antagonista dos
receptores da dopamina, sendo utilizado como frmaco antiemtico,
aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, portanto, inibindo o
refluxo gastroesofgico, alm de aumentar a motilidade gastrintestinal,
sendo utilizada no tratamento de distrbios do esvaziamento gstrico e no
refluxo gstrico crnico. A via de administrao oral.
PMSP-SMS
89
O principal efeito adverso o aumento da prolactina levando a

galactorria e ginecomastia.
Raramente tem sido relatada a ocorrncia de fenmenos
extrapiramidais.
Cisaprida: (Prepulsid) (Cisapan)
A principal ao da cisaprida consiste no estmulo da liberao
de acetilcolina no plexo mioentrico do trato gastrintestinal superior, o que
aumenta a presso do esfncter esofgico inferior e aumenta a motilidade
intestinal, embora no tenha ao antiemtica central. A via de
administrao oral.
Dimenidrato: (Dramin)
Consiste em um frmaco anti-histamnico H1 da classe das
etanolaminas, possuindo ao antiemtica e utilizado para alvio da
cinetose, principalmente se utilizado meia hora antes da viagem terrestre
ou area, sendo tambm indicado para o controle da nusea, vmitos e
vertigens associadas a outras doenas. De acordo com a apresentao
pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa. A durao
da ao varia entre 3 a 6 horas e os efeitos adversos incluem a sonolncia
e efeitos atropnicos (pode levar reteno urinria).
90

PMSP-SMS
16.
AGONISTAS
DOS
RECEPTORES
MUSCARNICOS
A Acetilcolina o neurotransmissor endgeno padro agonista
em receptores nicotnicos e muscarnicos. No sistema nervoso central,
como o hipocampo, crtex e, tlamo so regies com grande concentrao
de receptores muscarnicos. Todos os agonistas colinrgicos simulam os
efeitos da acetilcolina nestes locais. As indicaes clnicas de agonistas
muscarnicos recaem primeiramente em oftalmologia, gastro e, com a
inteno de aumentar o tnus da bexiga. Algumas drogas utilizadas em
GO tm efeitos agonistas nos receptores muscarnicos, ou atuam como
antagonistas nestes mesmos receptores, e ambos, os Agonistas e os
Antagonistas tm ao sobre o SNC. O betanecol, por exemplo, utilizado
na reteno urinria do ps-parto e em casos de bexiga hipotnica, sendo
que esperada tambm ao sobre a funo cognitiva do SNC.
O gs Sarin, Soman, Tabun, to em moda hoje, frente s guerras
biolgicas, so potentes agentes anticolinestersicos, ou seja, agentes que
prolongam a existncia da acetilcolina. Na guerra mdica contra as
doenas alguns agentes desta linha so utilizados para o tratamento do
glaucoma e outras situaes oftalmolgicas, distrbios da motricidade
digestiva e vesical, na miastenia gravis, etc. Inseticidas, organofosforados,
como o paration, malation so da mesma classe e causam graves
intoxicaes.
O SNC, o olho, o intestino, a bexiga e ureteres, e a juno
neuromuscular so os locais preferenciais de agentes anticolinestersicos.
Os usos teraputicos como a piridostigmina, a neostigmina e o ambennio
na miastenia gravis; a fisostigmina no glaucoma; a neostigmina no leo
PMSP-SMS
91
paraltico; bexiga atnica, na distenso abdominal e pseudo-obstruo de

clon, so os usos mais freqentes, alm da ltima gerao para
seguimento de Alzheimer (donepezil, rivastigmina e a galantamina) e tm
proporcionalmente pouca indicao para casos em G.O.
A atropina um alcalide, encontrado na planta atropa
belladonna e outras de sua famlia, que interfere na ao da acetilcolina no
organismo. Ele um antagonista muscarnico que age nas terminaes
nervosas parassimpticas inibido-as. ( ref: world health organization
(march 2005).
A
atropa
belladona
(ou
erva-moura
mortal)
fornece
principalmente o alcalide atropina (dl-hiosciamina). O mesmo alcalide

encontrado na datura stramonium, conhecida como estramnio ou figueirado-inferno, pilrito, ou ainda ma-do-diabo. a atropina formada por
steres orgnicos pela combinao de um cido omtico (cido trpico) e
bases orgnicas complexas formando tropina (tropanol).
Assim, a atropina e outras drogas antimuscarnicas tm sido
utilizadas para proporcionar alvio sintomtico no tratamento da urgncia
urinria causada por distrbios vesicais inflamatrios de pouca gravidade.
Todavia, a terapia antimicrobiana especfica essencial na cistite
bacteriana.
A oxibutinina freqentemente utilizada para aliviar o espasmo
vesical aps cirurgia urolgica, como, por exemplo, prostatectomia. Alm
disso, mostra-se valiosa para reduzir a mico involuntria em pacientes
com
doena
neurolgica,
como,
por
exemplo,
crianas
com
meningomielocele. Nesses pacientes, a oxibutinina oral ou a instilao do

frmaco na bexiga atravs de cateter parecem melhorar a capacidade e a
continncia da bexiga, alm de reduzir a infeco e a leso renal. A
92

PMSP-SMS
tolterodina, um frmaco antimuscarnico M3-seletivo, disponvel para uso

em adultos com incontinncia urinria.
A imipramina, um antidepressivo tricclico com fortes aes
antimuscarnicas, tem sido utilizada, h muito tempo, para a incontinncia
em indivduos idosos internados em asilos. Mostra-se moderadamente
eficaz, porm provoca toxicidade significativa do sistema nervoso central.
A propiverina, um frmaco antimuscarnico mais novo foi aprovado para
essa finalidade. Os frmacos antimuscarnicos tambm tm sido utilizados
na urolitase, para aliviar o espasmo do msculo liso ureteral causado pela
passagem
de clculo.
Todavia, sua utilidade nessa condio
questionvel.
A pralidoxima administrada na forma de infuso intravenosa, 12 g durante 15-30 minutos. A despeito da possibilidade de envelhecimento
do
complexo
fosfato-enzima,
relatos
recentes
sugerem
que
administrao de mltiplas doses de pralidoxima durante vrios dias pode

ser til em caso de envenenamento grave. Em doses excessivas, a
pralidoxima pode induzir fraqueza neuromuscular e outros efeitos
adversos. A pralidoxima no recomendada para reverter a inibio da
acetilcolinesterase por inibidores de carbamato. Fonte: Farmacologia
8
Basica e Clinica .

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93
16.1. INDICAES
Atropa belladonna
94
Parassimpaticoltico
Antiespasmdico
Anti-secretor
Intoxicao por inseticidas (organofosforados)
Dilatador dos brnquios no colapso respiratrio
Edema pulmonar
Midritico na dilatao da pupila

PMSP-SMS
Antdoto da eserina, pilocarpina, morfina, carbamato,
arecolina, organofosforados, clorofrmio, adubos qumicos e

inseticidas.
Contaminao por gases neurotxicos, como o Sarin, VX e
Soman.
EFEITOS ADVERSOS: como qualquer bloqueador colinrgico
causa secura de lbios, constipao intestinal, alucinaes, tremores,
fadiga, fotofobia, entre outros.
A anestesia, no entanto, trabalha com esta rea de compostos
qumicos, alm de agentes que atuam especificamente nos receptores de
acetilcolina nicotnicos, como agentes bloqueadores neuromusculares,
efeitos curarizantes e bloqueios ganglionares. So adjuvantes da
anestesia para cirurgias, em particular pelos efeitos de relaxamento da
musculatura da parede abdominal. Em quadros de psicoses puerperais e
sintomas psicticos onde se faz necessria a convulsoterapia pelo ECT,
drogas desta natureza so utilizadas para a preveno de luxaes ou
fraturas de clavculas. A nicotina, como exemplo, que ser tratada em
especial no captulo de dependncia s drogas, tem sem dvida relevante
importncia em G. O. pois apresenta toxicidade para me e RN,
conduzindo
dependncia como veremos e, efeitos adversos na
gestao e no uso crnico. A nicotina em toda sua ao complexa e

multissistmica so capazes de estimular e dessensibilizar receptores,
causando alteraes cardiovasculares relevantes, pressricas, suprarenais com descargas de catecolaminas em ao bifsica (estimulaodepresso), juno neuromuscular com bloqueio por dessensibilizao de
receptores, com aes acetilcolinrgicas e suas conseqncias.

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17. FRMACOS ESTIMULANTES GANGLIONARES

DE INTERESSE EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
O Sistema Nervoso intensa e extensamente afetado, e com
doses txicas capazes de desencadear tremores e convulses, atuao na
rvore respiratria por estmulo bulbar e quimiorreceptores de corpos
carotdeos e articos. Suas doses txicas se acompanham de depresso
respiratria, por paralisia central e bloqueio de inervao perifrica
respiratria nos msculos.
A dependncia ao cigarro est condicionada ao mecanismo de
mltipla induo neuro-transmissora de aminas biognicas, dopamina e
aminocidos excitatrios. H, portanto, na mulher grvida, um contnuo
envenenamento do feto com repercusses multissistmicas e sndromes
de abstinncia do RN em mulheres fumantes.
O corao, fgado, rins e Sistema nervoso central e perifrico
so os alvos por excelncia dos efeitos txicos da nicotina ou de seu
principal metablito, a cotinina. Cada cigarro fumado contm cerca de 12% de nicotina, sendo a dose fatal para adultos de cerca de 60 mg da
base, tendo-se ainda que, cada cigarro contm cerca de 6-11 mg de
nicotina que coloca em via sistmica cerca de 1-3 mg de nicotina. A
indstria do fumo tem elevado o teor de nicotina do cigarro pela seleo
das folhas do fumo. A morte de RN por mes tabagistas ocorre com
sintomas de dores, vmitos, sudorese, fraqueza acentuada, hipotenso,
dispnia, pulso fraco, colapso, convulses e morte prematura por
insuficincia respiratria aguda.

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18.
FRMACOS
BLOQUEADORES
GANGLIONARES.
Sem muito interesse para a rea de G. O ou Neurologia, tendo
como prottipo o hexametnio, trimetofano e a mecamilamina, no sero
aqui objetos de maiores consideraes.

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19. CATECOLAMINAS
A norepinefrina, a epinefrina e a dopamina atuam na regulao
da grande maioria das funes fisiolgicas do organismo vivo, cabendo
aqui um real interesse no seu entendimento, dado suas aes estarem
diretamente envolvidas na fisiologia e patogenia da mulher e do ciclo
grvido-puerperal porquanto, muitas drogas utilizadas mimetizam seus
efeitos, ou como agonistas ou como antagonistas das mesmas.
As aes das catecolaminas e drogas simpaticomimticas atuam
sobre a musculatura lisa, vasos sanguneos, no fluxo renal, mucoso, tecido
glandular, glndulas do suor, intestinos, musculatura esqueltica e
cardaca, metabolismo pancretico, heptico, hipfise, SNC, pulmes e
toda a economia do corpo, por assim dizer, e seu conhecimento de
extrema importncia na prtica mdica senso genrico e em G.O. em
particular.
Adrenalina, dietilpropiona, dopamina, dobutamina, isoprorenol,
terbutalina, metanfetamina so alguns dos exemplos de compostos
qumicos utilizados, com atividade simpaticomimtica, cujos receptores
alfa e beta-adrenrgicos constituem os elementos mais importantes de
resposta diferenciada de cada rgo-alvo. A adrenalina endogenamente
liberada ou, por via medicamentosa, tem potente ao vasopressrica
sobre o msculo liso vascular e outros, sobre o corao, atuando
diretamente atravs de receptores beta-1 do miocrdio, tecido condutor e
marcapasso, sobre o tnus intestinal reduzindo-o. Sua ao sobre os
msculos uterinos varia de acordo com o tipo de receptor envolvido, a fase
do ciclo sexual, o estgio da gestao, sendo estes efeitos, dosedependente. A adrenalina contrai ou no a musculatura do tero gravdico,
PMSP-SMS
101
relacionada aos receptores alfa. No ltimo trimestre da gravidez e no parto,

a adrenalina inibe o tnus e as contraes uterinas. Agonistas como a
ritodrina e a terbutalina tm sido utilizados para retardar o trabalho de
parto prematuro, apesar de suas limitaes. Suas aes sobre o sistema
nervoso central mimetizam de uma pessoa que leva um susto, com
inquietao, sudorese fria, tremores, extremidades frias, ansiedade,
distrbio de esfncteres, etc. Eleva a glicemia e lactatos, com secreo de
insulina diminuda por efeito em dupla via inibitrio, alm de terem os
musculares perifricos com diminuio na captao de glicose. A
norepinefrina tem efeitos semelhantes no interesse ginecolgico e
neurolgico.
A dopamina guarda seu papel principal como neuro-transmissora
central, mas so utilizados no Choque cardiognico, sptico, estados
cardacos de baixo dbito, e insuficincia cardaca congestiva.
Dentre os
agonistas adrenrgicos seletivos encontram-se a ritodrina especificamente

para uso como relaxante uterino, com o objetivo de interromper o trabalho
de parto prematuro, podendo prolongar a gravidez e suas aes ainda no
esto totalmente elucidadas em mulheres grvidas, havendo referncias
de aumentar a morbidade materna (Higby et al.). As terapias com
magnsio, bloqueadores de Clcio e indometacina, com o mesmo
propsito, tm sido tentadas com resultados ainda no to bem
estabelecidos.
Alguns agonistas adrenrgicos alfa 2, seletivos, como a Clonidina, a
metildopa, utilizada como agentes hipotensores, do como efeitos
adversos, transtornos da esfera sexual, com diminuio da libido,
impotncia e/ou anorsgasmia confundindo-se com quadros de neuroses ou
disfunes sexuais de cunho psicognico.
102

PMSP-SMS
Agonistas adrenrgicos de dupla ao, alfa e beta adrenrgica,

como a Anfetamina tem poderoso efeito sobre o SNC e aumento do tnus
uterino. Seus derivados esto na mira das drogas ilcitas consideradas em
captulo parte deste protocolo e, fazendo a preocupao dos G.O's,
quando em grvidas e dependentes e/ou usurias. Em sua suspenso via
de regra, devem ser esperados sintomas de abstinncia e depresso.
Uma combinao inquietante para as equipes multiprofissionais
a associao de gravidez e o uso destes agonistas adrenrgicos, pois
segue com alteraes de comportamento, inquietao, tonturas, tremores,
reflexos hiperativos, loquacidade, tenso, idias suicidas, homicidas,
irritabilidade, fraqueza, insnia, febre, distimias de humor, delrios,
alucinaes, estados de pnico, sobretudo em gravidez no desejada e
sem continncia social adequada.
O problema na gravidez das
intoxicaes agudas pe em risco me e RN e constitui uma urgncia

mdica, onde so necessrios usos de sedativos, e acidificao da urina,
com cloreto de amnio que, aumenta a excreo da droga; cuidados com
a hipertenso gerada; conteno para a agitao e estados psicticos
concorrentes.
A fenilpropanolamina entre ns ainda utilizada em regimes de
perda de peso, hoje est proibida pelo FDA norte - americano e proibida
sua venda. Passa no leite materno. O uso de catecolaminas como
anorticos centrais, tais como a fenilpropanolamina devem ser proscritos
do receiturio desta instituio ou como orientao desta, como mtodo de
reduo de peso.
Outros da srie incluem a metanfetamina, a
dextroanfetamina, a fentermina, a fenmetrazina, a dietilpropiona, o

mazindol. Os efeitos adversos so intensos com potencial para o abuso,
dependncia, agravamento da hipertenso, distrbios do sono, sendo que
as evidncias no as colocam como via de eleio no tratamento da
PMSP-SMS
103
obesidade em mulheres e no ps-parto, quando muitas querem perder

peso rapidamente.
Medicamentos
aparentados
catecolaminas
(descongestionantes nasais, bronco-dilatadores), Alfa-metildopa (Aldomet),

Antidepressivos Tricclicos, Benzodiazepinas (Lexotan), Levo dopa,
Tetraciclina, Cloropromazina (Amplictil, Largactil), Quinidina (Natirose).
104

PMSP-SMS
20.
ANTAGONISTAS
DOS
RECEPTORES
ADRENRGICOS
So com freqncia utilizada e pela sua peculiaridade de atuar
no SNC, em particular pelo bloqueio de dopamina, so aqui considerados
enfaticamente.
Seus efeitos recaem no sistema cardaco e vascular como um
todo e sistema nervoso central e perifrico. Tem ao sobre a musculatura
lisa alterando a resposta pressrica na posio ortosttica, por
antagonismo da vasoconstriao compensatria. Foram os primeiros
frmacos utilizados na hiperplasia prosttica benigna e distrbios
miccionais, tinha por ao, tanto no homem como na mulher, o fato de
bloquear os receptores alfa na musculatura da base da bexiga. Interferem
no orgasmo e tem grande potencialidade de induzir tumores. A fentolamina
um destes derivados antagonistas alfa-adrenrgicos, em moda
atualmente no controle da ereo masculina, responsvel por seus efeitos
colaterais como hipotenso ortosttica, rubor, cefalia, nusea, e contraindicao em pacientes com cardiopatia isqumica.
A propriedade farmacolgica deste grupo qumico tem uso na
clnica obsttrica e ginecolgica por estimular a contrao uterina no psparto. Alternativas como o sumatriptano e outros agonistas de receptores
5-HT, a ergonovina e a metilergonovina mostram-se teis na preveno e
no tratamento da hemorragia ps-parto devido atonia uterina, pela ao
constritora nos vasos sanguneos. Ainda na linha dos antagonistas de
receptores alfa-adrenrgicos esto s preparaes sintticas da Ocitocina
para intensificar a contrao uterina, que pode prevenir a hemorragia
uterina, e acelerar o trabalho de parto. A dinoprostona tambm inibe o
PMSP-SMS
105
sangramento ps-parto. A bromocriptina, outro agente desta ampla gama

de drogas interfere na lactao, como veremos.
Medicamentos psiquitricos tambm usados freqentemente no
nosso meio, na prtica gineco-obsttrica como, a clorpromazina, o
haloperidol, a fenotiazina, as butirofenonas, causam bloqueio importante
dos receptores alfa-adrenrgicos.
Os antagonistas dos receptores beta-adrenrgicos como o
propanolol, atenolol, metoprolol, isoproterenol, pindolol, so intensamente
usados na cardiologia e tem grande importncia nas situaes de stress,
regulando o ritmo cardaco em particular, no exerccio dinmico. Esta
classe de frmacos deve ser usada com cautela em mulheres asmticas e
afetam a recuperao da hipoglicemia em diabticas dependentes de
insulina, ou com labilidade glicmica. Em mulheres em acompanhamento
com esta classe de drogas esperado encontrar-se aumentos da
concentrao plasmtica de triglicrides e diminuio da LDL, fatos
indesejveis em hipertensas. Todos passam no leite materno e tem
metabolismo heptico, e alguns tm excreo renal (atenolol, Esmolol,
acebutol). Algumas mulheres queixam-se de extremidades frias durante o
uso de antagonistas beta-adrenrgicos, assim como vem pioradas as
condies de condio de doena vascular perifrica pr-existente.
Comumente como efeitos adversos de antagonistas betaadrenrgicos no SNC, esto as queixas de fadiga, adinamia, insnia, e
franca depresso. Estes sintomas devem ser considerados, antes de
remeter suas pacientes ao psiquiatra. A suspenso da droga deve ser feita
necessria e parcimoniosamente lenta. Durante a gravidez o uso desta
classe de drogas vem aumentando motivo de preocupao, pois no h
consenso. A fenitona, o fenobarbital,
(anticonvulsivantes) e o tabaco,
diminuem as concentraes plasmticas destes medicamentos. Os

106

PMSP-SMS
bloqueadores betas ou antagonistas beta so um grupo de frmacos que

tm em comum a capacidade de antagonizar os receptores (beta) da
noradrenalina. Possuem diversas indicaes, particularmente como
antiarrtmicos e na proteo cardaca aps enfarte do miocrdio. Embora
sejam anti-hipertensores eficazes, deixaram de ser indicados com essa
finalidade.
Frmacos indicados para na arritmia cardaca: Esmolol,
sotalol.
Frmacos indicados na insuficincia cardaca congestiva:
Bisoprolol, carvedilol, metoprolol.
Frmacos indicados para o glaucoma: Betaxolol, carteolol,
levobunolol, metipranolol, timolol.
Frmacos indicados para o enfarte do miocrdio: Atenolol,
metoprolol, propranolol.
Frmacos indicados para a profilaxia da enxaqueca: Timolol,
propranolol.
O propranolol o nico indicado no controle do tremor,
hipertenso portal e hemorragia de varizes esofgicas, e usado
juntamente com um bloqueador no feocromocitoma (Rossi, 2006).
O bloqueador beta pode ser usado para o tratamento de
transtornos de ansiedade por terem efeito rpido, no viciarem e no
causarem
tanta sonolncia quanto os
benzodiazepnicos. Previne
taquicardia. recomendado para episdios de fobia social e estresse pstraumtico e tem potencial teraputico para episdios de transtorno do
pnico e fobia especfica. Melhora o desempenho de artistas e estudantes
antes de grandes apresentaes ao controlar os sintomas fsicos da

PMSP-SMS
107
ansiedade como batimento cardaco acelerado (prevenindo taquicardia),

respirao rpida, tremor e sudorese.
Mulheres com sintomas de Pnico beneficiam-se com betabloqueadores tipo propanolol, timolol e metoprolol, assim como no
tratamento da crise aguda de enxaqueca como veremos em captulo
dedicado esta patologia. Mulheres com tremor essencial, tambm se
beneficiam com propanolol. Um uso pouco freqente entre ns em
sndromes de abstinncia alcolica; na preveno de sangramento de
varizes em alcolatras com hipertenso porta e cirrose ou em acatisias
(inquietao psicomotora induzidas por neurolpticos).
As reaes adversas que podem ocorrer com os bloqueadores
beta so variadas, podendo ocorrer nuseas, vmitos, alteraes do
trnsito intestinal e dores abdominais. Em nvel de efeito cardiovascular,
podem verificar-se bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, tonturas
(eventualmente sncope) e possvel agravamento da insuficincia cardaca.
Pode tambm se verificar depresso, insnia ou alucinaes.
Mesmo com os agentes com seletividade para o corao (1)
pode
ocorrer
bronco
espasmo,
especialmente
em
doentes
com
antecedentes de asma brnquica.

Alguns bloqueadores beta podem tambm estar implicados em
alteraes metablicas, tais como dislipidemias, podendo tambm
verificar-se o surgimento de diabetes mellitus tipo 2.
AO DO BLOQUEIO DE BETA-1
108
Reduo de frequncia cardaca
Atraso na velocidade de conduo no ndulo A-V.
Diminuio da fora de contrao (inotropismo negativo)

PMSP-SMS
Reduo de presso arterial
Reduo do volume sistlico
AO DO BLOQUEIO DE BETA-2.
Vasoconstrio
Glicogenlise e gliconeognese diminuda
Inibio da liberao de insulina
Antagonismo do tremor induzido por catecolaminas.

PMSP-SMS
109
110

PMSP-SMS
21. A SEROTONINA
Importa para estas consideraes farmacolgicas em G.O., por
exercer funes como:
Neurotransmissor poderoso do SNC.
Regulador de funo em musculatura lisa
Regulador de funo agregadora plaquetria.
Constituem neurotransmissores amplamente mobilizados na

prtica
ginecolgica
com
medicamentos
tanto
agonistas
como
antagonistas, incluindo-se os que interferem na rea neuropsquica pela

ativao de mecanismos complexos, tais como a depresso, ansiedade,
distrbios de pnico, distrbios cognitivos, percepo sensorial, apetite,
comportamento sexual, regulao da temperatura, secreo hormonal,
Transtornos obsessivocompulsivos (TOC), cefalia, enxaqueca, psicoses
e distrbios do sono. Um congnere, a melatonina, alm de reduzir a
pigmentao cutnea, suprime a funo ovariana.
O cido 5-Hidroxi Indol Actico (5-HIAA) retirado da urina e
dosado por mtodo cromatogrfico lquido de alta eficincia (HPLC) o
maior metablito da serotonina e tambm e particularmente utilizado no
diagnstico da sndrome e tumores carcinides. Medicamentos como o
acetaminofen, derivados da rauwolfia, inibidores da MAO, levodopa,
imipramina, metildopa, fenotiazina, ACTH, etanol, 5 - fluor-uracil e
guaiacolatos interferem em sua dosagem. A serotonina em si pode ser
dosada tambm pelo mtodo do HPLC, com a mesma indicao na
elucidao de sndromes carcinoides sendo seus valores de referncia pr
este mtodo de 26 a 165 ng/ ml (soro). No se tem usado como indicador
para transtornos de humor.
PMSP-SMS
111
Os antidepressivos (imipramina, fluoxetina, etc.) que modificam

os nveis de serotonina interferem com o coagulograma, sendo que temos
como ideal que sejam suspensos por 48 horas quando medidas mais
acuradas do Tempo de sangramento (TS), Tempo de protrombina (TP), e
Tempo de protrombina ativado (TPA) e nveis de plaquetas estejam sendo
acuradamente investigados, ou em distrbios hemorrgicos. Em mulheres
que vo se submeter cirurgias e estejam em uso de um destes
medicamentos elencados e que apresentarem coagulogramas alterados
devero ter os antidepressivos e fenotiazinas suspensos como orientao
geral da psiquiatria.
Uma referncia no mnimo inquietante coloca nexo entre nveis
baixos
de
serotonina
no
lquor
comportamentos
agressivos,
impulsividade e violncia, incluindo o suicdio e curiosamente no

ideao suicida em si. Estudos genticos com esta orientao vm
confirmando os achados liquricos de neurotransmissores e seu nexo com
comportamento agressivo.
A buspirona, utilizada como ansioltico e com propriedades antipsicticas,
um agonista de receptores 5-HT e vem sendo largamente usado com
este fim e para depresso. Em pacientes em depresso revertem-se
abruptamente com os efeitos antidepressivos dos frmacos como a
fluoxetina, ou outros inibidores seletivos de recaptao de serotonina
(ISRS
ou
SSRI),
quando
se
diminuem
por
manipulao
propositadamente os nveis de serotonina no lquor. As dietas com baixo

teor de triptofano diminuem os nveis de 5-HT cerebral sendo o inverso
igualmente verdadeiro. A sibutramina constitui-se em outro inibidor de
recaptao de serotonina utilizado em regimes de emagrecimento com
conseqncias ainda incertas para os receptores. Inibidores da MAO
(incluindo princpios ativos da erva de So Joo) esto em franco desuso,
112

PMSP-SMS
pelos efeitos hipertensivantes colaterais e, a reserpina como antipsictico,

foi abandonada.
21.1. AGONISTAS DA SEROTONINA
A buspirona, gepirona, ipsaperona, sumatriptano, zolmitriptano,
naratriptano, rizatriptano, seletivos para receptores 5-HT, so usados
como ansioltico e no tratamento da enxaqueca. Dedicaremos um captulo
especial para a enxaqueca. Nuseas e vmitos podem ser freqentes na
gravidez e o efeito colateral de agonistas de receptores de 5 - HT na
mesma linha um fator complicante de tratamento, que deve ser
observado. Alguns sintomas no uso de medicamentos para enxaqueca,
rotulados genericamente como ergotismo (fraqueza nas pernas, dores
musculares, dormncia e formigamento dos membros em particular dos
dedos das mos e ps), fonte de desconforto mulher em uso desta
classe de medicamentos.
Estes alcalides do esporo de centeio esto contra-indicados na
gravidez ou na possibilidade de, tendo em vista o potencial de aborto e
dano fetal. Todos os alcalides do esporo do centeio aumentam
acentuadamente a atividade motora uterina e no so usados para
induo ou facilitao do trabalho de parto. Imediatamente aps o parto
pode-se administrar pequenas doses de alcalide do esporo do centeio
com o fim de se obter uma acentuada resposta uterina, em geral, sem
efeitos colaterais significativos. Na prtica obsttrica os alcalides do
esporo do centeio so utilizados primariamente para evitar a ocorrncia
de hemorragia ps-parto, sendo a ergonovina e seu derivado semisinttico a metilergonovina, as mais ativas, neste sentido, conforme E.
Sandres-Bush e, S.E.Mayer, citados no Gilman-2003.
PMSP-SMS
113
O LSD o agonista da 5HT de maior repercusso para o SNC

induzindo
profundas
modificaes
no
comportamento,
distrbios
sensoriais, percepo e alucinaes e ser tratado juntamente com abuso

de drogas psicotrpicas.
A 5-hidroxitriptamina ou serotonina (5-HT) uma indolamina
produto da hidroxilao e carboxilao do aminocido L-Triptofano na
seguinte seqncia bioqumica: L-Triptofano-L-50H Triptofano - 5-OH
Triptamina ou Serotonina.
A Serotonina tem um efeito inibidor da conduta juntamente com
um efeito modulador geral da atividade psquica. Assim sendo, a 5-HT
influi sobre quase todas as funes cerebrais, inibindo-a de forma direta ou
estimulando o sistema GABA.
dessa forma que a Serotonina regula o humor, o sono, a
atividade sexual, o apetite, o ritmo circadiano, as funes neuroendcrinas,
temperatura corporal, sensibilidade dor, atividade motora e funes
cognitivas.
Algumas pesquisas que procuraram embasar a teoria da
depresso como dependendo de baixos nveis de Serotonina, tomaram
como ponto de partida o fato de uma dieta suficientemente livre de
Triptofano, a ponto de produzir um pico plasmtico muito baixo deste
aminocido, resultava num estado depressivo moderado (Charney). O
Triptofano, como vimos, um precursor natural da Serotonina.
Aminocidos neutros, tais como a Tirosina, Fenilalanina, Leucina,
Isoleucina e Valina competem com o Triptofano no transporte atravs da
barreira
hematoenceflica.
Em
pacientes
com
depresso
grave
(anteriormente depresso endgena) se constata diminuio do Triptofano

plasmtico livre, e isso resulta num quociente Triptofano/Amino cido
Neutro, geralmente diminudo.
114

PMSP-SMS
Este quociente , ento, inversamente proporcional ao escore

obtido pelos pacientes na Escala de Hamilton para Depresso (De Meyer).
Quanto mais deprimido, menor o quociente, ou seja, quanto mais
deprimido, menor a proporo de Triptofano em relao aos aminocidos
livres. Quando essa relao est baixa, terapeuticamente significa que
pode haver uma boa resposta da depresso administrao de Triptofano
por via oral (Moller).
Embora o Triptofano possa ser dosado em todos tecidos
corporais,
adquire
significado
concentrao
no
lquido
cefalorraquidiano (LCR). Esse precursor da Serotonina se encontra

diminudo na depresso endgena ansiosa, sendo um importante indicador
do risco de suicdio, e em alguns casos, de depresso grave com sintomas
psicticos.
O resultado dos receptores serotoninrgicos centrais que
mediam a resposta ao estmulo pr-sinptico se infere da dosagem da
capacidade de unio (B max) e da velocidade de dissociao destes
receptores na plaqueta perifrica (Kd = V max).
Tanto nos pacientes com depresso grave quanto naqueles em
crise de mania a recaptao de Serotonina est diminuda devido
diminuio da velocidade de dissociao dos receptores plaquetrios
perifricos (V max) (Meltzer). Este estado alterado dos receptores
plaquetrios se normaliza com o tratamento base de ltio, o qual capaz
de aumentar V max.
H uma infinidade de provas neuroendcrinas utilizadas para
avaliar a funo serotoninrgica. Todas se baseiam na medio de um
determinado hormnio pr e ps administrao do precursor ou de um
agonista da Serotonina. A injeo endovenosa, por exemplo, de 100
MG/kg. de L-Triptofano diminui a prolactina srica em pacientes
PMSP-SMS
115
depressivos graves (Heninger). Esta prova se normaliza com o tratamento

com antidepressivos, do tipo desipramina ou amitriptilina (Charney).
Tambm a administrao de Triptofano por via oral diminui a
prolactina e o hormnio de crescimento em pacientes depressivos no
medicados (Koyama). Isto responderia a uma sub-sensibilidade de
receptores, j que esta resposta no seria bloqueada pelo antagonista
serotoninrgico ciproheptadina (Cowen).
A resposta da prolactina tambm est diminuda depois da
administrao de fenfluramina, um agonista da Serotonina. Tal resposta
bloqueada por ciproheptadina e normalizada por ltio. Finalmente, a
administrao de 200 mg de DL hidroxitriptofano por via oral, pode
aumentar os nveis sricos de cortisol em pacientes depressivos graves
(endgenos) e manacos no medicados. Igual resultado se obtm
medindo o ACTH plasmtico, mas no se acham diferenas em se
medindo a Serotonina plasmtica no LCR.
Isso
se
deve
uma
hipersensibilidade
de
receptores
serotoninrgicos (no ser humano o tipo responsvel pelo sistema so o

5HT1A y 5HT2). Esta resposta se normaliza com tricclicos, mas no se
normaliza com ltio (Meltzer, Koyama). Fonte: Psiqweb.
Varias pesquisas tm sugerido tambm a participao dos
mecanismos
serotoninrgicos
nos
Transtornos
de
Ansiedade,
particularmente nas crises de Ansiedade Generalizada. Esta participao

seria um complemento da atividade noradrenrgica, como sugerem
evidncias neuroqumicas e farmacolgicas.
Por um lado os neurnios noradrenrgicas do Locus Ceruleus
receberiam
um
input inibitrio de fibras
originadas
nos
ncleos
serotoninrgicos da rafe, input que teria a funo de modular as respostas

de alarme mediadas pelo Locus Ceruleus no Ataque de Pnico. Por outro
116

PMSP-SMS
lado a evidncia clnica surge do fato que as principais drogas efetivas no

Ataque de Pnico, como a imipramina, por exemplo, no s tm ao em
nvel da recaptao de noradrenalina, seno tambm sobre a recaptao
de 5-HT.
De fato, durante muito tempo se pensou que os receptores
plaquetrios para a imipramina, estavam associados recaptao da
Serotonina. Existe bastante bibliografia sobre a ao teraputica nos
Transtornos de Ansiedade, de drogas com ao seletiva sobre a
recaptao de serotonina, como a Fluvoxamina, por exemplo, (Den Boer).
Por outra parte so j clssicos os trabalhos de Yaryura-Tobas
sobre os transtornos serotoninrgicos e a eficcia teraputica da
clorimipramina, um potente inibidor da recaptao da 5-HT, nos quadros
do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
21.2. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA SEROTONINA
A cetanserina, ondansetrona, a dolasetrona, e a granisetrona so
prottipo da srie, e mostraram-se eficazes no tratamento da nusea
induzida pela quimioterapia. A clozapina, e a amitriptilina exibem aes
com as mesmas propriedades, sendo frmacos bastante usados em
distrbios psquicos. A clozapina tem como antipsictico atpicos
menores
efeitos
extrapiramidal
(impregnao
neurolptica
dos
antipsicticos comuns). A risperidona nesta nova classe de antipsicticos
um
potente
antagonista
de
receptores
serotoninrgicos
dopaminrgicos associados. Processo semelhante ocorre com a

Olanzapina e a Quetiapina, antipsicticos atpicos, tambm, com
reduzida ao extrapiramidal.
A metissergida utilizada na profilaxia da enxaqueca e cefalias
vascular tipo Horton, por mecanismo bioqumico mais complexo, no
PMSP-SMS
117
tendo, no entanto, nenhum efeito na crise aguda: dores e formigamentos

dos membros e abdmen, instabilidade motora, tontura, nervosismo,
insnia, confuso mental, distrbios produtivos psicticos, fazem parte dos
efeitos colaterais mais importantes e significativos no uso desta
substncia. Desta forma foram sendo substitudos por drogas de efeitos
colaterais menos intensos para a mesma finalidade e praticamente
abandonados.
A
ciproheptadina
compartilhando
propriedades
com
prometazina, como antialrgico, tem sido pouco utilizada no nosso meio,

para anular efeitos colaterais sexuais com antidepressivos da linha da
Fluoxetina e da Sertralina.
Compostos que agiam como antagonistas dos receptores de
serotonina (5-HT) resultavam em efeitos ansiolticos similares aos dos
benzodiazepnicos. A hiptese serotonrgica da ansiedade foi corroborada
pelas observaes de que ansiolticos benzodiazepnicos diminuam a
atividade de neurnios serotonrgicos. Entretanto, esta hiptese vem
sendo revista em funo dos resultados obtidos a partir de modelos
animais que envolvem microinjees de drogas diretamente nos stios
cerebrais. Nesse sentido, alguns estudos procuraram relacionar a
atividade dos diferentes receptores serotonrgicos ao de drogas
agonistas e antagonistas de 5-HT. A matria cinzenta periaquedutal (MCP)
caracteriza-se como uma estrutura que est envolvida na integrao das
manifestaes comportamentais e neurovegetativas relacionadas
averso. Ela recebe conexes aferentes e eferentes de estruturas que
esto funcionalmente separadas, as quais possuem papis distintos nas
respostas defensivas. Foi proposto, assim, que a MCP desempenha um
papel maior que o de uma via final comum para as respostas defensivas.
Ref: universidade federal de So Carlos UFSCar.
118

PMSP-SMS
Antagonistas de los receptores 5-HT2

A cetanserina um antagonista 5-HT2A/2C utilizado no
tratamento da hipertenso. Ademais, seu antagonismo serotoninrgico tem
afinidade para os receptores alfa 1, o que poderia contribuir para seus
efeitos anti-hipertensivos.
A clozapina um
antagonista 5-HT2A/2C
com
antipsictico atpico que atua como

grande
afinidade
pelos
receptores
dopaminrgicos. Como outros antipsicticos atpicos conta com a

vantagem de produzir menos efeitos extrapiramidais que los antipsicticos
tpicos.
A agomelatina um novo antidepressivo que atua como agonista
dos receptores de melatonina e como antagonista do receptor 5-HT2C.
Antagonistas 5-HT3
Este grupo inclui drogas como a ondasterona, palonosterona e
outras e que se utilizam no tratamento das nuseas e vmitos associados
a quimioterapia, como j enfatizamos.

PMSP-SMS
119
120

PMSP-SMS
22.
BENZODIAZEPNICOS
(BZD).
OS
TRANQUILIZANTES E INDUTORES DE SONO: UMA VISO

PRTICA PARA O GINECOLOGISTA E O OBSTETRA.
No so poucas as oportunidades em que o G.O. tem que intervir
e tomar conduta numa linha de medicamentos que mais da rea do
neurologista e do psiquiatra, mais afeitos aos efeitos clnicos e adversos
destas drogas. Vamos incluir aqui os Benzodiazepnicos pela freqncia
em que so encontrados na prtica e pelo potencial teratognico para o
feto os Barbitricos e medicamentos anticonvulsivantes.
A simples referncia de ingesto de uma quantidade um pouco
maior de benzodiazepnicos comumente prescritos, na porta de um PS de
maternidade, traz com freqncia uma grande apreenso ao residente de
planto. No entanto, a capacidade de causar depresso respiratria fatal
ou colapso cardiovascular desta classe de medicamentos mais modernos,
est geralmente muito acima do que ingerido em disponibilidade por uma
paciente, com ingesto acidental ou proposital dos mesmos.
Como agente sedativo que , reduz a atividade, a excitao,
produzindo sonolncia onde o indivduo facilmente acordado. H um
grau bastante razovel de segurana na ingesto excessiva dos atuais
benzodiazepnicos, a ponto de poder-se afirmar que, dificilmente levam
graus de comprometer funes cardiovasculares e respiratrias fatais.
Haver uma menor resposta a estmulos ambientais, da capacidade
motora expressa pelas ataxias, relaxamento muscular, e diminuio dos
reflexos. Neurolpticos e anti-histamnicos tambm possuem limiares altos
para produzirem depresso acentuada do SNC, ponto de causar

PMSP-SMS
121
depresso respiratria e comprometimento cardiovascular importante. O

mesmo no se pode afianar, no entanto, quando se tratar de barbitricos.
Foi com o clordiazepxido (Psicosedin) na dcada de 50 que se
inaugurou era dos benzodiazepnicos, e todos os demais que o seguiram
puseram mais em evidncia seus poderes ansiolticos que depressores
importantes do SNC, para desgosto de muitos suicidas.
Os benzodiazepnicos esto relacionados ao GABA (acido gamaamino butrico), um
neurotransmissor inibitrio, responsvel pelos
sintomas associados ingesto dos mesmos: sedao, hipnose,

diminuio da ansiedade, relaxamento muscular, amnsia e atividade
anticonvulsivante. So potencialmente criadores de dependncia, e neste
caso h muitos relatos de dependncia droga lcita de origem iatrognica
(prescrita), havendo o mdico de estar atento para no "criar" a
dependncia ou os efeitos supressivos da mesma manipulada consciente
e oportunamente com o mesmo intuito de impedir o desenvolvimento de
dependncia ao frmaco. Muitos tratamentos se arrastam por anos, pela
negligncia mdica de lidar objetivamente com sinais de dependncia
droga que tenha prescrito, ou que mantm em prescrio, lotando
indefinidamente suas agendas, mantendo cativos seus pacientes por erro
e no por acerto de conduta. Este fato vem se mostrando assustador,
quando lidamos com a dependncia de drogas, tanto lcitas quanto s
ilcitas.
Alguns
benzodiazepnicos
mantm
uma
capacidade
anticonvulsivante maior que outros.

o caso do clonazepan (Rivotril), e o nitrazepan. Nas altas
doses de benzodiazepnicos utiliza-se o Flumazenil para a reverso dos
efeitos potencialmente mais perigosos.
Muitos profissionais prescrevem benzodiazepnicos (BZD) com a
inteno de diminuir o nmero de despertares noturnos, para a induo de
122

PMSP-SMS
sonolncia, mas a maioria dos BZD , reduz as fases 3 e 4 do sono (sono

profundo), diminuio da freqncia e durao do sono REM (sono de
Movimentos Rpidos dos Olhos) altamente importante para o restauro de
neurotransmissores e qualidade do sono definitivamente reparador. Esta
regra no universal entre os BZD, sendo que alguns, como o Zolpidem
no suprime o sono REM, sendo til como agente hipntico. O que de fato
ocorre , um alongamento do perodo total de sono, o que no significa
melhor qualidade no que respeita a fase REM e fase 4, por um aumento
significativo
da
fase
(sono
No-REM).
uma
tendncia
superficializao do sono com prolongamento, como dissemos, do tempo

total.
Especial ateno est o uso de BZD em crianas e alcolatras e
indivduos com comprometimento de funo heptica. Na dose usual so
seguros para portadores de DPOC, e em dose maiores podem deprimir a
ventilao alveolar com risco de hipxia. Podem causar apneia durante
anestesia, havendo cuidados especiais entre os anestesistas de saberem
se o paciente utilizou algum opiide como pr-anestsico como dolantina.
Cabe ao GO avisar o anestesista se houve prescrio desta classe de
opiide anteriormente entrada no centro cirrgico e induo anestsica.
Os BZD no se constituem em drogas de escolha para a apneia do sono,
podendo vir a complicar seus portadores, onde esta classe de
medicamentos est Contraindicada. Quando prescreverem BZD para
"regular" o sono de seu paciente, tente colher dados se ela ronca. Pode-se
facilmente transformar por relaxamento maior da musculatura respiratria,
seu caso num quadro de apneia do sono, tendo como conseqncia
hipoventilao, que em paciente ps-infarto, cardiopatas, e DPOC de
suma importncia, no exp-las inutilmente s suas complicaes.
PMSP-SMS
123
Todos
os
BZD
atravessam
barreira
placentria
com
concentraes cerebrais praticamente idnticas s do plasma (modelo de

duplo compartimento). A eritromicina, a claritromicina, o ritonavir, o
itraconazol, a nefazodona e o suco de grape-fruit interferem no
metabolismo dos BZD, diminuindo a enzima metabolizadora dos mesmos.
A cimetidina e os anticoncepcionais orais inibem o processo de
metabolizao dos BZD no organismo.
Muitos so os BZD no mercado: bromazepan, alprazolan,
diazepan, lorazepan, temazepan, triazolan, midazolan, clonazepan,
clorazepato, nitrazepan, flunitrazepan, etc. A escolha deve recair nos que
tem rpido incio de ao, sem aes residuais no dia seguinte, meiavida
curta, maior rapidez de biotransformao. Nestes aspectos um BZD
utilizado como agente hipntico o triazolan e o alprazolan como
ansioltico, os que melhor preencheriam estes requisitos, e o flurazepan o
pior. O lorazepan, temazepan, tem biotransformao lentas, levando
dependncia com muita facilidade, ocupando conjugaes como vias de
metabolismo gerando converses lentas at oxazepan.
As reaes indesejveis dos BZD incluem fraqueza, cefalia,
desconforto
epigstrico,
diarria,
dores
articulares,
torcicas
incontinncia vesical. Efeitos paradoxais so relatados e com mais

freqncia em crianas, pesadelos, loquacidade, ansiedade, irritabilidade,
taquicardia, sudorese, amnsia, euforia, alucinaes, depresso e suicdio.
O triazolan em razo dos efeitos colaterais foi proibido no Reino Unido, e o
FDA o autorizou em baixas doses como eficaz (0,125-0,25 mg.). O uso
crnico, muitas vezes perpetuado por mdicos, est associado
dependncia de substancia lcita, e uso abusivo. Quanto maior o tempo de
tratamento com BZD, maior a probabilidade de criao de dependncia, e
comportamento compulsivo para busca de medicamentos. Peca o
124

PMSP-SMS
profissional em reconhecer extemporaneamente a dependncia, pois os

sintomas de abstinncia fazem recrudescer os sintomas que levaram os
pacientes inicialmente procurar o mdico, e trazem intensificao dos
sintomas, agora pela abstinncia em si da droga prescrita. A administrao
de grandes doses pouco antes ou no decorrer do parto pode causar
hipotermia, hipotonia e depresso respiratria no RN. O uso crnico pela
gestante est ligado efeitos de abstinncia no RN.
O risco de teratogenicidade sempre foi um dilema para o obstetra
e o ginecologista, no uso de BZD. No entanto para os BZD vale a
formulao mais geral para as drogas que no so formalmente contraindicadas na gravidez, ou seja, dependem da dose utilizada, a via de
administrao, o tempo de exposio, a idade gestacional, o estado clnico
da gestante em particular cardiopatas, renais crnicas, desnutridas e, se a
posio do frmaco cumpre tabelas e recomendaes do FDA e do TERIS
(Teratogen Information System), cujos critrios so complementares.
Como vimos de um modo geral os BZD devem ser evitados na
gravidez, no existindo, no entanto nenhuma contra-indicao formal.
Pelos critrios do FDA alguns BZD, foram assim classificados:
Alprazolan-D (Frontal)
Clonazepan-C (Rivotril)
Clordiazepxido-D (Psicosedin)
Diazepan-D (Valium)
Lorazepan-D (Lorax)
Buspirona-C (Agonista Parcial de Receptor 5-HT)-
(Buspar)
Os efeitos teratognicos ou no, possveis so: Hipotonia
muscular generalizada (floppy), Sndrome de Abstinncia, Lbio leporino
PMSP-SMS
125
(0,4%), Fenda Palatina (0,2%), Diminuio de crescimento intra-uterino,

Spina Bfida, Sindactilia, Malformaes em membros. Foram de alguma
forma relacionada ao diazepan, especificamente no uso por gestantes no
primeiro trimestre da gravidez, Hrnia inguinal, Estenose pilrica e Defeitos
cardacos
congnitos;
No
segundo
trimestre
foram
associados
Hemangiomas e Alteraes vasculares. H igualmente na literatura relatos

relacionando os BZP com abortos, retardo do crescimento intra-uterino e
distrbios de comportamento posteriores, como efeitos tardios.
Enfim, os BZD, respondem por teratogenicidade morfolgica e toxicidade
neonatal dependendo dos critrios de uso elencados acima, respondendo
por um risco baixo nas estatsticas do FDA norte americano: De 3.000
medicamentos
testados
somente
20
responderam
por
efeitos
teratognicos comprovadamente e no eram BZD.

Quanto amamentao enfatizamos, os benzodiazepnicos
genericamente constituem drogas de uso criterioso em doses elevadas ou
uso prolongado. Seu uso pode provocar no lactente sedao, suco
fraca, ganho ponderal insuficiente e letargia. Evitar doses repetidas.
126

PMSP-SMS
23. FRMACOS E GRAVIDEZ

(FONTE INFARMED. PT/PRONTUARIO/PESQCAP)
Os frmacos tomados pela me podem atravessar a placenta e
expor o embrio e o feto aos seus efeitos farmacolgicos e adversos. Se
for importante tratar a me sempre que necessrio, protegendo o mais
possvel o seu filho, a prescrio de qualquer medicamento durante a
gravidez s dever, porm, ocorrer quando se admite que os benefcios
para a me sejam superiores aos riscos para o feto. Os mdicos, ao
esclarecerem as grvidas, devem assegurar-se de que a sua informao
est actualizada e baseada na evidncia.
Os efeitos prejudiciais dos frmacos no feto podem ocorrer em
qualquer momento da gravidez e este conceito dever estar presente
sempre que se prescreva a uma mulher em idade frtil ou a um homem
que pretende ser pai. Pode, no entanto, ser tambm prejudicial o receio
excessivo do uso de frmacos durante este perodo, o que pode conduzir
situao de doena no tratada, falta de cumprimento da teraputica
pela grvida, ao uso de doses sub-timas e/ou falncias de tratamento,
situaes que podem ser fonte de risco para o bem-estar materno e afetar,
de igual modo, o feto. , por isso, importante conhecer o risco basal no
contexto da prevalncia de malformaes induzidas por frmacos. A
maioria das malformaes congnitas ocorre em 2-4% de todos os
nascimentos; mas de todas as gravidezes diagnosticadas, cerca de 15%
resultam em perda fetal. Deve acentuar-se que a razo destas
consequncias adversas para a gravidez s conhecida para uma minoria
de incidentes. Poucos frmacos mostraram ser teratognicos de forma
PMSP-SMS
127
conclusiva no Homem, mas sem qualquer dvida, nenhum frmaco

seguro no incio da gravidez.
Durante o primeiro trimestre, os frmacos podem produzir
malformaes congnitas (teratognese), situando-se o risco maior entre a
3 e 11 semana de gravidez (fase de organognese) devendo, sempre
que possvel, ser evitados. A ser necessrio, preferir os j largamente
utilizados, em vez dos novos, menos conhecidos, na menor dose eficaz,
optando por formulaes com um s frmaco, em vez de outras com dois
ou mais componentes. Durante o segundo e terceiro trimestres podem
afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional ou ter efeitos txicos
sobre os tecidos fetais. Se dados me muito prxima do fim da gravidez,
ou durante o parto, podem ter efeitos adversos no s na evoluo do
trabalho de parto como no recm-nascido, aps o nascimento.
As listas que se seguem incluem frmacos que podem ter efeitos
nocivos na gravidez e indicam o trimestre e o fato de risco, de acordo com
os critrios definidos pela Food and Drug Administration. So baseadas
em dados humanos, mas a informao recolhida em animais , por vezes,
utilizada quando no existe outra mais pertinente.
As definies usadas para os fatores de risco so as seguintes:
Categoria A - sem risco fetal; seguro para utilizar na grvida;
Categoria B - ausncia de risco fetal, demonstrada em
experimentao animal ou em estudos humanos;
Categoria C - risco fetal desconhecido, por falta de estudos
alargados;
Categoria D - evidncia fetal em animais, mas a necessidade
pode justificar o risco;
128

PMSP-SMS
Categoria X - nociva para o feto; o risco ultrapassa o
benefcio e, portanto, est contra-indicado na gravidez.

ndice M - classificao com base em informao do
fabricante / titular da Autorizao de Introduo no Mercado.
Frmaco
Observaes
Trimestre
Toxicidade
estudos
Abacavir
Risco
em
animais;
pode ocorrer acidose

lctica,
Fator de
por
vezes
fatal.
Recomenda-se
se
use
que
apenas
quando o benefcio
Abciximab
potencial ultrapasse
os riscos possveis;
no h informao
disponvel.
Acamprosato
Evitar.
No h referncias
ao uso de acarbose
Acarbose
durante a gravidez. 1, 2 e 3
BM
No foi teratognica
nem txica para o
PMSP-SMS
129
embrio em ratos e
coelhos. O produtor
recomenda evitar.
No
foram
observadas
malformaes fetais.
Pode causar atraso
do crescimento intrauterino, hipoglicemia
Acebutolol
neonatal
1, 2 e 3
BM
bradicardia. O risco
maior na hipertenso
grave.
V.
Bloqueadores
adrenrgicos beta.
Aceclofenac
Acemetacina
Acenocumarol
V. Anti-inflamatrios
no esterides .
no esterides .
V.
Anticoagulantes
Acidose
Acetazolamida
orais .
renal;
tubular
aumento
risco
do
de
1, 2 e 3
esquizofrenia;
130

PMSP-SMS
interfere
com
desenvolvimento
neuronal no feto. V.
Inibidores
anidrase
da
carbnica
(3.4.1.4.).
Acetilcistena
Aceitvel o seu uso
durante este perodo.

Usar apenas quando
o benefcio potencial
ultrapasse o risco; a
Aciclovir
CM
absoro reduzida
a partir da aplicao
tpica.
Risco
de
defeitos
cardacos congnitos
e septao do ductus
arteriosus;
pode
afectar a hemostasia
cido acetilsaliclico
e aumentar o risco
de
hemorragia;
doses elevadas tm
sido
com
relacionadas
aumento
C (D se usado
em dose
1, 2 e 3 teraputica no
1 e 3
trimestres)
da
mortalidade
perinatal,
intra-

PMSP-SMS
131
uterina,
atraso
do
crescimento e efeitos
teratognicos;
em
doses baixas (40-150

mg/dia)
pode
benfico;
ser
perto
do
termo pode prolongar

a gestao e o parto;
o
encerramento
precoce do ductus
arteriosus
hipertenso
pulmonar persistente
do
RN
ocorrer
parte
podem
na
da
ltima
gestao
como resultado do
consumo materno de
doses teraputicas; a
ser necessrio um
analgsico
antipirtico
ou
usar
paracetamol.
No existem dados
cido alendrnico
em
mulheres
grvidas; no dever
132

PMSP-SMS
ser
administrado
durante a gravidez;
V. Bifosfonatos .
No
foi
observada
toxicidade
cido aminocaprico
fetal
no
nico caso em que

foi
usado
no
trimestre.
A (C se for
cido ascrbico
O dfice moderado
usada em
no pe problemas
doses
para a me ou para o
superiores s
feto.
necessidades
dirias)
No h provas de
cido clavulnico
teratogenicidade;
BM
evitar, a menos que

seja essencial.
cido
etidrnico Recomenda-se
(Etidronato de sdio)
CM
evitar.
A (C se usado
cido flico
Compatvel
gravidez.
com
em doses
superiores
s contidas na
dieta diria de

PMSP-SMS
133
5 mg/dia)
Desconhece-se se
perigoso;
cido fusdico
usar
apenas
se
benefcio
potencial
CM
ultrapassar os riscos.
CM (D, se
cido mefenmico
no esterides .
usado no 3
trimestre ou
perto do parto)
promotor
recomenda evitar,
a
cido nicotnico
menos
benefcio
seja
que
potencial
superior
ao
risco;
no h informao
disponvel.
No h evidncia de
cido
ursodesoxiclico
perigo,
mas
tubo
embriopatia
valproato
134
BM
1 e 3
recomenda-se evitar.
Malformaes
cido valprico
do
neural;
do
(miopia,

PMSP-SMS
estrabismo,
astigmatismo,
anisometropia,
malformaes
cardacas,
craniosinostose,
autismo);
possibilidade
de
hepatoxicidade
neonatal
hemorragia
por
hipofibrinemia;
suplemento
de
folatos 1 ms antes e
durante, pelo menos,
o
trimestre
gravidez,
de
reduz
algumas
malformaes
relacionadas com o
tubo
neural.
diagnstico
gravidez,
Aps
de
a
medicao
antiepiltica
no
deve ser alterada e

aconselhar-se-

PMSP-SMS
135
diagnstico pr-natal
com
recurso
ecografia
amniocentese
para
diagnstico
de
anomalias
associadas
aos
anticonvulsivantes.
cido zoledrnico
Toxicidade
em
estudos animais.
Teratognico;
deve
usar-se
contracepo eficaz,
pelo menos 1 ms
antes do incio do
Acitretina
tratamento, durante o
tratamento
1, 2 e 3
1, 2 e 3
DM
pelo
menos 2 anos aps

suspenso
do
tratamento.
O
produtor
recomenda evitar e
Adalimumab
usar
eficaz
contracepo
durante
tratamento
menos,
136
e,
o
pelo
durante

PMSP-SMS
meses aps a ltima

dose.
Efeitos teratognicos
em estudos animais,
referncias isoladas
de malformaes em
filhas
Adapaleno
de
que
mulheres
usaram
frmaco; recomendase uma contracepo

eficaz
durante
tratamento.
No foram referidas
malformaes
graves,
Adrenalina
mas
as
doses
elevadas
podem
provocar
anoxia fetal.
Experincia limitada;
o
Agonistas
5-HT1
serotonina
produtor
da recomenda evitar, a
no
ser
benefcio
que
potencial
supere o risco.
Albendazol
teratognico
em

PMSP-SMS
137
vrias
espcies
animais;
at
obterem
se
dados
humanos, considerar
como teratognico.
Em ingesto regular
teratognico
(sndrome
fetal
do
lcool) e pode causar

reduo
lcool
do
crescimento;
provvel
que
a 1, 2 e 3
ingesto
ocasional
de uma bebida possa

ser
segura.
Pode
ocorrer sndrome de
supresso nos filhos
de mes alcolicas.
Alfatocoferol
Nem o dfice nem o
A ou C (se
excesso
usado em
foram
associados
doses
complicaes
superiores s
maternas ou fetais
necessidades
durante a gravidez.
Alfentanilo
138
Depresso
respiratria neonatal;
dirias)
3

PMSP-SMS
CM
estase
gstrica
risco de pneumonia
de aspirao na me
durante o parto. V.
Analgsicos
opiceos.
O
produtor
recomenda evitar por

falta de informao
disponvel;
outros
frmacos
Aliscireno
que
actuam no sistema 1, 2 e 3
CM
renina-angiotensina
tm sido associados
a
malformaes
fetais
morte
neonatal.
Almitrina
Contra-indicado.
Evitar, a menos que

o
benefcio
ultrapasse o risco. A
Almotriptano
experincia
limitada
leva a que no esteja
1, 2 e 3
CM
definido se o nmero
de
malformaes
congnitas
de

PMSP-SMS
139
abortos diferente
do da populao no
exposta, de forma a
poder
concluir
definitivamente.
No
foi
toxicidade
referida
fetal.
produtor recomenda
evitar e usar apenas
Alopurinol
se
no
houver
CM
alternativa segura ou
a doena acarretar
risco para a me ou
para o filho.
Alprazolam
V. Benzodiazepinas .
Usar
Alprostadilo
aplicao uretral)
(de
de
DM
contracepo
barreira
se
acompanhante
grvida.
est
DM
Aplicao
uretral exclusiva.
O
uso
limitado
durante a gravidez
Alteplase
no d suporte a um 1, 2 e 3
risco
teratognico;
possibilidade
140
de

PMSP-SMS
separao prematura
placenta nas
da
primeiras
18
semanas.
V.
Estreptoquinase .
Amantadina
Evitar; toxicidade em
CM
estudos animais.
Amicacina
V. Aminoglicosdeos.
Aminaftona
Contra-indicado.
2 e 3
D
C
Irritabilidade e apneia
Aminofilina
neonatal;
V.
Teofilina .
Leso
do
nervo
auditivo
ou
vestibular; o risco
maior
com
a
e
estreptomicina
ser
Aminoglicosdeos
provavelmente
reduzido
com
gentamicina
tobramicina,
a 1, 2 e 3
mas
devem evitar-se, a
menos
que
essencial
caso
seja
(neste
importante

PMSP-SMS
141
medir
concentrao srica).
Amiodarona
Risco
possvel
de
bcio
neonatal
hipotiroidismo;
usar
2 e 3
CM
apenas se no existe
alternativa.
Recomenda-se
Amissulprida
evitar.
V.
Antipsicticos.
Amitriptilina
V.
Antidepressores
tricclicos .
No h informao
disponvel,
mas
recomenda-se evitar;
o risco para o feto
Amlodipina
deve ser ponderado

contra
risco
de
CM
hipertenso materna
no
controlada.
Bloqueadores
V.
da
entrada do clcio .
Absoro
Amorolfina
muito reduzida, mas

o
142
sistmica
produtor

PMSP-SMS
recomenda
evitar;
no
existe
informao
disponvel.
Pode
ser
administrado durante
Amoxicilina
gravidez
sem
qualquer risco para o

feto.
Pode
ser
administrado durante
Ampicilina
gravidez
sem
qualquer risco para o

feto.
Evitar a soluo oral
devido ao
elevado
contedo
de
propilenoglicol;
Amprenavir
produtor recomenda
usar
as
cpsulas
apenas
se
benefcio
potencial
for
superior
o
aos
riscos.
Amsacrina
Evitar (teratognico e
PMSP-SMS
143
txico
em
estudos
animais; pode reduzir

a fertilidade).
O
Anacinra
produtor
recomenda
evitar;
deve
usada
ser
contracepo eficaz
durante o tratamento.
V.
Analgsicos
opiceos , V. AntiAnalgsicos
inflamatrios
esterides
no
e
V.
Paracetamol .
No foi encontrada
qualquer
relao
entre o consumo de
analgsicos opiceos
Analgsicos opiceos
e o aparecimento de
B ou D (se
malformaes;
usados por
doses
em
elevadas
durante o parto pode

produzir
depresso
respiratria
sndrome
perodos
longos ou em
doses altas)
fetal;
de
supresso nos RN
de
144
mes

PMSP-SMS
dependentes.
Anastrozol
Contra-indicado;
V.
Inibidores
da 1, 2 e 3
aromatase .
Andrognios
Masculinizao
do
feto feminino.
Deprimem
1, 2 e 3
1 e 3
respirao neonatal;
no h relao entre
os
Anestsicos gerais
efeitos
teratognicos e os
anestsicos
em
gerais
exposio
de
durao;
em
curta
exposio crnica a
relao discutvel.
Em geral, seguros;
com doses elevadas
ocorre
depresso
respiratria neonatal,
Anestsicos locais
hipotonia
bradicardia
aps
bloqueio
para-
cervical ou epidural;
metahemoglobinemia
PMSP-SMS
145
neonatal
com
prilocana
procana; reduzir a
dose de bupivacana
para uso intra-tecal;
evitar
levobupivacana
ropivacana.
Padro
de
desenvolvimento
Anfetaminas
anormal, reduo do 1, 2 e 3
CM
aproveitamento
escolar.
Os
inibidores
do
apetite e redutores
Anorexiantes
do peso
no
recomendados
so 1, 2 e 3
na
gravidez.
Contra-indicados;
Antagonistas
receptores
dos podem
afectar
da presso sangunea e
angiotensina (ARA II)
a funo renal do
feto.
Anticidos
(contendo Uso
clcio,
magnsio, seguro; os sais de
146
considerado

PMSP-SMS
alumnio ou alginatos)
magnsio
preferveis
sero
aos
de
alumnio na grvida
obstipada.
bicarbonato de sdio
de evitar, pelo risco
terico de alcalose
metablica
de
reteno
hdrica
materna e fetal.
Usar com precauo;
os efeitos inotrpicos
negativos dos antiarrtmicos
so
tendencialmente
aditivos,
devendo
observar-se cuidados
Anti-arrtmicos
redobrados
se
usam
mais,
nas
em
quando
dois
ou
especial
alteraes
da
funo miocrdicas;
todos estes frmacos
podem
induzir
arritmias em algumas
condies;

PMSP-SMS
147
hipocaliemia
potencia o efeito prarrtmico
destes
frmacos;
esto
contra-indicados:
amiodarona,
lidocana,
propafenona,
bloqueadores beta.
Malformaes fetais;
Anticoagulantes orais
possvel hemorragia
placentar,
fetal
1, 2 e 3
1, 2 e 3
neonatal.
No h evidncia de
Antidepressores
agresso,
mas
os
inibidores irreversveis produtores

da
monoaminoxidase recomendam
(IMAOs)
evitar,
a menos que existam

razes muito fortes.
No h evidncia de
Antidepressores
inibidores
da MAO
reversveis
perigo,
mas
os
produtores
recomendam
evitar,
a menos que existam

razes muito fortes.
148

PMSP-SMS
Usar apenas se o
benefcio
for
potencial
superior
riscos;
no
evidncia
aos
h
de
teratogenicidade;
baixo
ndice
de
Apgar e baixo ndice

Antidepressores
de desenvolvimento
inibidores
psicomotor;
selectivos da
possibilidade
recaptao
serotonina (ISRS)
de
de prematuridade
ou
sndrome
de
2 e 3
privao no RN, em
particular
fluoxetina
com
a
e
paroxetina;
toxicidade
em
estudos animais com

a paroxetina e o
citalopram.
Com a imipramina
Antidepressores
tricclicos
foram
referidos
taquicardia,
irritabilidade
espasmos

PMSP-SMS
149
musculares no RN;
os
sintomas
supresso
de
foram
tambm
referidos
com a clomipramina
e desipramina.
Risco
de
hipoglicemia
fetal/neonatal;
Antidiabticos orais
insulina
a
dever
substituir
BM
os
antidiabticos orais.
Antidiarreicos
No recomendados.
Os
benefcios
do
tratamento
ultrapassam
os
riscos para o feto;

todos
Antiepilpticos
anticonvulsivantes
os
epilpticos
causar
antipodem
dismorfia 1, 2 e 3
facial;
deve
encontrar-se
antiepilptico
mais
eficaz para o tipo de

epilepsia e usar a
menor dose til; o
150

PMSP-SMS
risco
de
teratogenicidade
maior se for usado

mais
do
que
um
frmaco; recomendase suplemento com

cido flico 1 ms
antes
at
semanas
12
aps
concepo.
Por perodos curtos
no parecem induzir
teratogenicidade; os
produtores
recomendam evitar a
cetirizina,
desloratadina,
Anti-histamnicos H1
hidroxizina,
1 e 3
loratadina e
mizolastina
por
toxicidade
embrionria
animais.
Os
em
anti-
histamnicos
sedativos no final do
3 trimestre podem

PMSP-SMS
151
causar
efeitos
adversos no RN.
A
maioria
dos
produtores
recomenda evitar; o
est
cetorolac
contra-indicado
durante a gravidez,
perodo de dilatao
e
parto.
uso
C (risco D, se
usados em
regular pode originar

Anti-inflamatrios no o encerramento do
esterides (AINEs)
ductus arteriosus in
tero
doses
teraputicas
possvel
no 3
trimestre)
hipertenso
pulmonar persistente
do
recm-nascido.
Atraso no incio do
parto e aumento da
durao do mesmo;
o uso pontual , em
geral, seguro.
O
Antimalricos
benefcio
profilaxia
tratamento
ultrapassa
152
da
1 e 3
risco;

PMSP-SMS
usar a primaquina s
depois do parto.
Antimetabolitos
Comprovadamente
teratognicos.
Em
doses
2 e 3
baixas
parecem ser seguros

para a me e para o
feto
Antipsicticos
no
so
teratognicos;
perto
do termo devem ser

evitados pelo perigo
de
hipotenso
materna
efeitos
adversos no RN.
Antitiroideus
Bcio.
O
tratamento
infeco
VIH
gravidez
ajuda
da
na
a
reduzir o risco de
Antivricos
toxicidade para o feto

por reduzir a carga
viral e a progresso
da doena (embora
no seja conhecido o
potencial
PMSP-SMS
153
teratognico
maior
da
parte
agentes
dos
anti-
retrovirais);
as
opes teraputicas
requerem
avaliao
por
especialista.
Usar com vigilncia
Apomorfina
por
ser
acentuadamente
emetognica.
Usar com precauo;
Apraclonidina
pode
afectar
presso
sangunea
do feto.
Evitar por falta de
informao;
Aprepitante
apenas
usar
se
o 1, 2 e 3
benefcio potencial
for superior ao risco.
No h referncia ao
Aprotinina
154
uso
de
aprotinina
nem
ao
aparecimento
de

PMSP-SMS
malformaes.
Recomenda-se
evitar.
No existem dados
Arginina
BM
disponveis; evitar.
No
existe
informao
disponvel;
Aripripazole
produtor recomenda
usar apenas quando

o
benefcio
for
superior ao risco.
No
deve
administrado
ser
a
grvidas, excepto se
Artesunato+Mefloquina o benefcio esperado
for superior ao risco
potencial
para
feto.
No representa risco
para o feto de mes
Aspartato de arginina
normais
ou
heterozigticas, mas
para
aquelas
com
B ou C (na
mulher com
fenilcetanilase)
fenilcetonria, se o
PMSP-SMS
155
consumo for elevado

porque o aspartamo
uma
fonte
de
fenilalanina.
Usar apenas se o
benefcio
potencial
for superior ao risco;

Atazanavir
risco
terico
de
DM
hiperbilirrubinemia se
usado no final da
gravidez.
Atraso
do
crescimento
intra-
uterino por aumento

da
resistncia
vascular,
mas
benefcio
o
da
teraputica materna
Atenolol
pode,
em
alguns
casos, suplantar os
riscos para o feto; o
RN
exposto
atenolol
parto
perto
deve
ao
do
ser
vigiado durante as
primeiras 24 a 48
156

PMSP-SMS
horas quanto a sinais

e
sintomas
de
bloqueio
adrenrgico.
V.
Bloqueadores
adrenrgicos beta.
Atomoxetina
Atorvastatina
No existem dados
disponveis; evitar.
Contra-indicado
na
gravidez;
V.
Inibidores
da 1, 2 e 3
XM
redutase da HMGCoA (Estatinas).

O
produtor
recomenda evitar a
menos
Atovaquona
que
benefcio
seja
risco.
potencial
superior
No
ao
existe
informao
disponvel.
Atravessa a barreira
Atracrio
placentar mas no
tm
identificados
sido
efeitos

PMSP-SMS
157
adversos
sobre
feto ou o RN, embora

se recomende no
utilizar
este
bloqueador
neuro-
muscular
no
trimestre
apenas
se
us-lo
for
absolutamente
necessrio nos 2 e
3 trimestres.
Desconhece-se se
perigoso;
Atropina
recomenda-se
precauo.
Experincia
clnica
muito limitada, mas o

produtor recomenda
Aurotiomalato
sdio
de
uso
de
contracepo eficaz
durante
menos,
e,
pelo
meses
depois
do
tratamento.
Azatioprina
158
Nas
doentes
transplantadas
1, 2 e 3

PMSP-SMS
imunodeprimidas
com
azatioprina,
no
devem
interromper
tratamento
se
engravidarem;
no
h evidncia de ser
teratognica;
referncias a partos
prematuros e baixo
peso ao nascimento,
em
particular,
houver
se
associao
com corticosterides;
tem
sido
ainda
associada a abortos
espontneos
exposio
aps
materna
ou paterna.
V.
Azelastina
Anti-histamnicos
H1 .
Azintamida
No existem dados
disponveis; evitar.
BM
No existem dados
Azitromicina
disponveis;
BM
produtor recomenda
PMSP-SMS
159
usar apenas se no
existem
alternativas
disponveis.
No existem dados
Aztreonam
BM
disponveis; evitar.
Frmaco
Observaes
Trimestre
Factor de
Risco
No foi encontrada qualquer

Bacitracina
associao
com
malformaes
em
uso
exclusivamente tpico.
Toxicidade
em
estudos
animais; defeitos do tubo

neural e morte em ratos;
Baclofeno
usar apenas se o benefcio
CM
potencial for superior aos

riscos.
Foram referidas anomalias
fetais; efeitos de supresso
Barbitricos
no
RN
depresso 1, 2 e 3
respiratria. V.
Fenobarbital.
Beclometasona
160
No
existem
dados
que

PMSP-SMS
suportem
entre
a
o
associao
frmaco
malformaes
V.
congnitas;
Corticosterides
(intranasais e inalados) e
Corticosterides
(sistmicos) .
V. Inibidores da Enzima de
Benazepril
Converso da Angiotensina
2, 3
DM
1, 2 e 3
(IECAs)
Benfluorex
Contra-indicado.
Foram referidas anomalias
do
desenvolvimento
esqueleto
Benserazida
de
ratos.
produtores
do
Os
no
CM
recomendam o seu uso em

mulheres
em
idade
de
engravidarem. V. Levodopa.
Pouca
Benzilpenicilina
probabilidade
causar danos fetais.
Benzilpenicilina
Pouca
benzatnica
causar danos fetais.
Benzoato
benzilo
de
de
probabilidade
de
Contra-indicado.

PMSP-SMS
161
Evitar o uso regular (risco de

sintomas
de
supresso
neonatal); usar apenas em

situaes
como
bem
no
definidas,
controlo
de
convulses. Risco reduzido

de malformaes tipo fenda
palatina e lbio leporino;
recomenda-se a realizao
Benzodiazepinas
de ecografia de nvel 2.
Doses elevadas durante a
1, 2 e 3
fase final da gravidez ou

durante
parto
podem
causar hipotermia neonatal,

hipotonia,
depresso
respiratria; dificuldades na
alimentao
do
RN (beb
mole). O diazepam e o
clorodiazepxido so os
mais suspeitos.
No atravessa a placenta
em
Besilato
atracrio
quantidades
de significativas,
mas
recomenda-se usar apenas

se o potencial benefcio for
superior ao risco.
162

PMSP-SMS
Pode influenciar a sntese

de
colesterol
lipoprotenas
Betametasona
no
de
feto.
V.
Corticosterides
(sistmicos)
V.
Corticosterides
intranasais e inalados) .
CM (D se
V.
Betaxolol
Bloqueadores
usado no
adrenrgicos beta.
2 e 3
trimestres)
Bezafibrato
Bifosfonatos
V. Fibratos .
Os produtores recomendam
evitar.
O produtor recomenda que
Bimatoprost
se
use
apenas
potencial
se
benefcio
CM
for
superior ao risco.
No
Biperideno
se
referncias
encontram
ao
seu
uso
CM
durante a gravidez.
V.
Bisoprolol
Bloqueadores
adrenrgicos beta.
Bloqueadores
No
provas
2 e 3
de

PMSP-SMS
D
CM
163
adrenrgicos alfa teratogenicidade;

(ps-sinpticos)
recomenda-se usar apenas

quando
benefcio
potencial for
superior ao
risco.
Aparentemente,
no
so
teratognicos, mas podem

causar
reduo
crescimento
Bloqueadores
adrenrgicos beta
do
intrauterino,
hipoglicemia
neonatal
bradicardia; o risco maior
CM
na hipertenso grave; os
colrios oftlmicos reservarse-o para situaes em
que a relao benefciorisco seja clara.
Algumas dihidropirinas e o
diltiazem so teratognicos
Bloqueadores da
entrada do clcio
em animais; podem inibir o

parto; o risco para o feto tem
CM
de ser contrabalanado com

o
risco
da
hipertenso
materna no controlada.
Bloqueadores dos Sero
receptores H2 da seguros;
histamina
164
provavelmente
utilizao
pouco
racional na sintomatologia
PMSP-SMS
BM
dispptica
comum
da
grvida.
No
Bloqueadores
neuromusculares
foram
evidenciados
efeitos adversos no feto ou

no RN.
Brimonidina
V. Apraclonidina.
Brinzolamida
V. Acetazolamida .
Brivudina
V. Aciclovir .
1, 2 e 3
No h dados disponveis.
Brometo
contraces uterinas.
de
ipratrpio
Desconhece-se
perigoso;
se
no
D
C
de Evitar; pode estimular as
distigmina
C
CM
Benzodiazepinas .
Bromelana
informaes disponveis.
Brometo
de V. Bloqueadores da entrada
pinavrio
do clcio .
Brometo
de
piridostigmina
Brometo
Evitar o uso regular; V.
Bromazepam
Brometo
CM
Usar apenas se o benefcio

riscos.
de Toxicidade
em
estudos

PMSP-SMS
CM
165
tiotrpio
animais;
produtor
recomenda
usar
apenas
quando o possvel benefcio

Bromexina
Aceitvel.
Aparentemente no traduz
Bromocriptina
risco significativo para
CM
feto.
Brotizolam
1, 2 e 3
Experincia clnica limitada

em grvidas; quando em
uso prolongado ou repetido
de corticosterides por via
sistmica aumenta o risco
de atraso do crescimento
intra-uterino, mas no h
Budesonida
evidncia
de
atraso
crescimento
aps
tratamento
durao;
provoca
do
de
nos
vrios
curta
animais
tipos
de
anomalias (fenda palatina,

anomalias
que
no
relevncia
166
do
esqueleto)
parecem
em
ter
humanos;

PMSP-SMS
evitar.
Buflomedil
Buprenorfina
Bupropiona
Buserrelina
No
se
dispe
de
informao til; evitar.

3
V. Analgsicos opiceos.
No
se
dispe
de

Evitar.
No
C
esto
referidos
quaisquer efeitos sobre o
Buspirona
BM
feto aps administrao no

1 trimestre.
Vrias
malformaes
congnitas; baixo peso de

Bussulfano
nascimento;
produtor
recomenda
contracepo 1, 2 e 3
DM
durante o tratamento e at 6
meses depois no homem ou
mulher. V. Ciclofosfamida .
Butamirato
Frmaco
No
se
dispe
de
Observaes
Trimestre
Factor de

PMSP-SMS
Risco
167
No
evidncia
agressividade
de
fetal;
produtor recomenda que

Cabergolina
se
interrompa
ms
antes de uma concepo

programada
evitar
durante a gravidez.
Usada com
moderao
no representa risco para

o feto; em doses altas
Cafena
pode
produzir
aborto 1, 2 e 3
espontneo, baixo peso

de nascimento e reduo
do permetro craneano.
No existe informao til;
Calaguala
evitar.
Durante a gravidez a dose
Calcifediol
diria recomendada de
400 UI.
O
Calcipotriol
A (D se usada
em doses
acima das
recomendadas)
produtor
recomenda
que se evite sempre que
possvel.
Calcitonina
salmo
168
de No h referncias que
relacionem
uso
de

PMSP-SMS
com
calcitonina
malformaes congnitas.
A (D se usada
em doses
V. Colecalciferol .
Calcitriol
acima das
recomendadas)
Desconhece-se
risco
potencial para o feto no 1

trimestre; durante o 2 e
3 trimestres os frmacos
que actuam no sistema
renina-angiotensina
Candesartan
podem
causar
fetais
(hipotenso,
leses
neonatais
disfuno
renal, oligria e/ou anria,
1, 2 e 3
oligohidramnio, hipoplasia
craniana,
atraso
do
crescimento intra-uterino)
e
morte;
descritos
pulmonar,
foram
ainda
hipoplasia
deficincias
faciais e contracturas dos

membros. V. IECAs.
Cnfora
Em uso tpico no foram

localizadas malformaes
PMSP-SMS
169
congnitas;
potencialmente txica, e
mesmo
fatal,
se
for
tomada em doses altas

por via oral.
Contra-indicado.
Hipotenso
neonatal, insuficincia
renal in utero, no feto e no
RN, em relao com a
hipotenso
reduo
fetal
do
fluxo
sanguneo
renal;
deformaes da face ou
Captopril
crneo e/ou morte; atraso

do
crescimento
uterino,
1, 2 e 3
DM
1 e 3
CM
intra-
prematuridade,
ductus arteriosus patente;

nos casos em que for
indispensvel o uso do
frmaco na me, recorrer
dose
mais
baixa
possvel.
Malformaes congnitas
Carbamazepina
major,
evocadas
170
respostas
anormais
no

PMSP-SMS
crebro
auditivo,
estrabismo, astigmatismo,
anisometropia;
negativa
influncia
no
peso
corporal, na altura e no
permetro
craneano,
atraso mental (sndrome

da carbamazepina; leo
paraltico).
V.
Antiepilpticos.
Carbasalato
clcico
V. cido acetilsaliclico.
sempre
usada
1, 2 e 3
em
associao com a L-Dopa

e as referncias ao uso
da
Carbidopa
associao
na
gravidez so poucas; se
indicada
teraputica,
no deve ser subtrada

durante a gravidez.
Bcio
neonatal
hipotiroidismo;
Carbimazol
associado
com
foi
aplasia
2 e 3
cutnea do RN; elevao

de TSH. V. Antitiroideus.

PMSP-SMS
171
Carbocistena
Evitar.
Durante
Carbonato
gravidez
de ingesto diria no deve
clcio
ser superior a 1500 mg de

clcio.
Evitar
no
trimestre;
atravessa a placenta em
Carboximaltose
estudos
frrica
influenciar
animais;
pode
o
desenvolvimento
DM
do
esqueleto.
Atraso
Carteolol
do
crescimento
fetal.
V.
CM (D no 2 e
3 trimestres)
Bloqueadores
adrenrgicos
beta;
reduzida experincia na
Carvedilol
gravidez
qualquer
humana
limita
avaliao
do
risco fetal.
Cascara
Evitar.
Cefalosporinas
Celecoxib
172
BM
No so conhecidas como
perigosas.
Teratognico
txico
embrionrio em animais;
PMSP-SMS
BM
CM
os riscos potenciais, em
caso de gravidez, no
podem ser excludos; as
mulheres em idade frtil
devem
usar
contraceptivos
adequados, em caso de
teraputica; evitar. V. Antiinflamatrios
no
esterides e V. Inibidores
selectivos da Cox 2 .
Cetazolam
V. Benzodiazepinas.
Ausncia
de
1, 2 e 3
efeitos
adversos para a grvida,

a sade do feto e do RN,
num nmero limitado de
exposies
gravidez;
Cetirizina
animais
durante
estudos
no
efeitos
a
em
revelaram
sobre
reproduo
genotoxicidade;
prescrio
deve,
no
efectuada
grvidas
entanto,
ser
com
precauo.
PMSP-SMS
173
Refere-se
teratogenicidade
Cetoconazol
estudos
em
animais;
evitar-se
CM
deve
gravidez
durante o tratamento.
BM ou D (se
Cetoprofeno
V. Anti-inflamatrios no
usado no 3
esterides .
trimestre ou
perto do parto)
Contra-indicado durante a
gravidez, o parto e o
Cetorolac
perodo expulsivo; V. Anti- 1, 2 e 3

inflamatrios
no
CM (D se usado
no 3 trimestre)
esterides .
Cetotifeno
V. Anti-histamnicos H1 .
O
Cetrorrelix
produtor
evitar
recomenda
na
gravidez
CM
confirmada.
Ciamemazina
V. Antipsicticos .
S os dfices maternos
A (C se for
graves em vitamina B12
usada em
Cianocobalamina (hidroxocobalamina)
podem
originar
megaloblstica
174
doses
anemia
superiores s
com
necessidades

PMSP-SMS
dirias)
consequente infertilidade
e RN de baixo peso.
No
Ciclobenzaprina
so
conhecidas
referncias
ao
relaxante
uso
muscular
durante a gravidez.
Possibilidade de diversas
Recomenda-se
Ciclofosfamida
contracepo
eficaz
durante pelo menos 3

meses
aps
administrao a homens
ou mulheres.
No
Ciclopirox
so
conhecidas
referncias
malformaes
na
BM
sequncia de aplicao
cutnea.
Aparentemente
no
qualquer
Ciclosporina
h
risco
teratognico para o feto,

excepto
atraso
crescimento
prematuridade;
no
CM
ou
o
uso

PMSP-SMS
175
deste frmaco durante a

gravidez
deve
ser
supervisionado
por
especialista.
V. Inibidores da enzima
Cilazapril
de
converso
da
DM
angiotensina .
Evitar;
Cilostazol
toxicidade
em
CM
estudos animais.
V.
Bloqueadores
receptores
H2
;
histamina
Cimetidina
dos
da
evitar,
BM
menos que seja essencial

pela
possibilidade
de
feminizao.
Usar
apenas
benefcio
Cinacalcet
se
potencial
o
for
superior ao risco; no h
informao disponvel.
Cinarizina
V. Anti-histamnicos H1.
Ciprofibrato
V. Fibratos.
Durante a gestao no
Ciprofloxacina
parece estar associada a

malformaes congnitas
176
CM (D para
alguns autores)

PMSP-SMS
graves;
os
dados
disponveis em animais
levam a contra-indic-la
durante a gravidez, em
especial no 1 trimestre,
at
porque
existem
alternativas mais seguras.

um frmaco usado na
mulher,
Ciproterona
apenas
em
associao
estrogneos;
com
contra-
indicado.
No se recomenda o seu
Cisaprida
CM
uso durante a gravidez.

V.
Citalopram
Antidepressores inibidores
selectivos da recaptao
1 e 2
1 e 2
DM
da serotonina.
Evitar;
Citarabina
vrias
em estudos animais.
Contra-indicada
Citicolina
na
gravidez.
Citotxicos
Podem
produzir
aborto 1, 2 e 3

PMSP-SMS
D
X
177
espontneo, perda fetal e

malformaes.
No
foram
efectuados
estudos em grvidas, pelo

Citrato
de que o seu uso s dever
potssio
ocorrer
quando
estritamente necessrio e
sob vigilncia mdica.
Interferncia
Citrulina
com
crescimento sseo; usar 1, 2 e 3
com cuidado.
No
recomendada
durante a gravidez; evitar

a menos que o potencial
benefcio
Claritromicina
seja
superior
aos riscos; no pode ser

excluda a possibilidade
DM
1, 2 e 3
1 e 3
BM
de efeitos adversos no
desenvolvimento
embriofetal com base em
estudos animais.
Cleboprida
No usar.
Clemastina
Clenbuterol
Evitar
178
durante

PMSP-SMS
trimestre;
uso
por
inalao tem a vantagem

de
as
concentraes
plasmticas
no
serem
provavelmente
to
elevadas que afectem o

feto.
Clindamicina
Clobazam
Desconhece-se
se
perigosa.
V.
1, 2 e 3
Corticosterides
Clobetasol
Corticosterides
(sistmicos).
V.
Clobetasona
Corticosterides
Corticosterides
(sistmicos).
Efeitos
teratognicos:
mola hidatiforme, aplasia

da retina, sindactilia, p
Clomifeno
boto,
defeitos
de 1, 2 e 3
XM
pigmentao,
microcefalia;
contra-
indicado.
PMSP-SMS
179
Letargia
neonatal,
hipotonia,
Clomipramina
cianose,
hipotermia;
V.
CM
Antidepressores tricclicos
.
V.
Clonazepam
Antiepilpticos
Benzodiazepinas;
e
leo
paraltico.
Tem sido usada em todos
os
trimestres,
experincia
com
limitada
relativamente ao 1. Pode
baixar
Clonidina
frequncia
cardaca fetal mas o risco
deve ser avaliado contra o

risco
de
hipertenso
materna no controlada;
evitar o uso intravenoso.
Contra-indicada
Clonixina
na
gravidez.
Os estudos de segurana
pr-clnica no mostraram
Cloperastina
efeitos adversos sobre a

funo reprodutora, mas
usar
180
se
for

PMSP-SMS
CM
indispensvel
sob
controlo mdico.
Evitar; no existem dados
Clopidogrel
disponveis.
Malformaes da rvore
Clorambucilo
genito-urinria;
evitar;
recomenda-se
fazer
contracepo
eficaz
1, 2 e 3
DM
durante a administrao
ao homem ou mulher.
Sndrome
Cloranfenicol
do
cinzento.
beb
Efeitos
teratognicos.
Clorazepato
dipotssico
Pode causar acidose na

Cloreto
amnio
de
me e no feto quando
consumido em grandes
quantidades
perto
do
termo da gravidez.
O uso de suplementos de
Cloreto
potssio
de potssio na gravidez s
deve
ocorrer
quando
estritamente necessrio e

PMSP-SMS
181

V.
Benzodiazepinas;
uso desta benzodiazepina

foi
associado
um
Clorodiazepxido aumento
de
1 e 3
graves e a sintomas de
supresso.
Estudos
animais
no
demonstraram risco para

Clorofeniramina
o feto e no h estudos
CM
controlados em grvidas.
Evitar.
V.
Anti-
histamnicos H1 .
Clorofenoxamina V. Anti-histamnicos H1 .
Cloro-hexidina
No
oferecer
qualquer perigo.
V.
Cloropromazina
parece
Antipsicticos
Eventuais
efeitos
extrapiramidais no RN.
Clorpropamida
V. Sulfonilureias
Evitar; aceitvel s para

Cloroquina
profilaxia e se a viagem
inadivel; V. Antimalricos
182

PMSP-SMS
.
Clorotalidona
Clotrimazol
V. Diurticos .
No h contra-indicaes
ao uso intravaginal.
Evitar
uso
regular;
doses altas no final da

Cloxazolam
gravidez
no
parto
podem causar hipotermia

neonatal,
hipotonia
depresso respiratria.
No existem dados que
documentem o risco deste
frmaco
Clozapina
na
gravidez; a
BM
utilizao ter em conta a

natureza e a gravidade da
doena de base.
Codena
Sndrome de privao no
C (D, se usada
RN; s utilizar apenas se
por perodos
for indispensvel; evitar
Codergocrina
Colecalciferol
prolongados ou
no final da gravidez. V.
em doses
Analgsicos opiceos .
elevadas)
Evitar;
seu
uso
na
gravidez exige vigilncia.

Durante
gravidez
a 1, 2 e 3 A (D, se usado

PMSP-SMS
183
ingesto diria no deve
em doses
ser superior a 600 UI de
superiores s
vitamina
D3
(colecalciferol);
sobredosagem
recomendadas)
a
acarreta
hipercalcemia prolongada,
podendo
conduzir
ao
atraso mental e fsico,

estenose
artica
retinopatia na criana.
Como no absorvida,
Colestipol
admite-se no ter efeito
sobre o feto.
Usar
com
cuidado;
embora no
seja absorvida, admite-se
Colestiramina
poder conduzir a dfice

em
2 e 3
vitaminas
lipossolveis, quando em
uso prolongado.
Deve
ser
usada
cautelosamente durante a
Colquicina
gravidez; o uso pelo pai

antes da concepo no
parece apresentar risco
reprodutivo,
184
mas
pode

PMSP-SMS
DM
provocar
raramente
azoospermia.
Os dados epidemiolgicos
Contraceptivos
so sugestivos de no
orais
existir perigo para o feto.

O benefcio do tratamento
Corticosterides
(
intranasais
superior ao risco; a
e utilizar
inalados)
benefcio
quando
potencial
for
significativo.
Em
animais
fenda
palatina
anomalias
esqueleto
parecem
provocam
nvel
que
ter
e
do
no
relevncia
em humanos; risco de
diabetes
gestacional
Corticosterides
hipertenso;
(sistmicos)
atraso
no
intra-uterino
prolongado
risco
e
de
crescimento
em
ou
uso
repetido
por via sistmica; risco de

insuficincia suprarrenal;
usados
em
exacerbaes da asma e
na dose eficaz mais baixa
PMSP-SMS
185
se
indispensveis;
serem
usados
frequncia,
a
com
administrar
durante o parto; vigiar se

h edemas.
Cortisona
Evitar.
Risco
teratognico
trimetoprim
Co-trimoxazol
1 e 3
DM
(o
um
antagonista dos folatos).

Hemlise
neonatal
metahemoglobinemia.
Crotamiton
Evitar.
Frmaco
Observaes
Dabigatrano
etexilato
Deve
toxicidade
Trimestre
evitar-se
em
Factor
de Risco
por
estudos
CM
animais.
No se conhecem efeitos
nocivos relativamente ao
Dalteparina sdica
curso da gravidez e
BM
sade da criana antes e

aps o nascimento.
Danazol
186
Evitar;
efeitos 1, 2 e 3

PMSP-SMS
andrognicos
de
masculinizao
do
feto
feminino.
No um frmaco com
Dapoxetina
indicao para uso em

mulheres.
Hemlise
metahemoglobinemia
Dapsona
neonatal;
administrar
CM
mg/dia de cido flico

me.
Evitar de acordo com o
Darbepoetina alfa
produtor;
no
evidncia de perigo nos

estudos animais.
V.
Deflazacorte
Corticosterides
Corticosterides
(sistmicos).
No
se
referidos
Dequalnio
teratognicos,
encontram
efeitos
mas
deve ser utilizado durante
CM
o 1 trimestre por razes

ponderadas.
PMSP-SMS
187
Derivados
da
cumarina
D (X para
V. Anticoagulantes orais .
1, 2 e 3
o
produtor)
Derivados
ergotamnicos
Descongestionantes
nasais
Vasoconstritores
uterotnicos;
contra-
indicados.
Evitar, especialmente as
formulaes orais e na
grvida hipertensa.
Teratognico em estudos
animais;
Desferroxamina
recomenda-se
evitar, a menos que o
CM
benefcio potencial seja

superior
aos
possveis
riscos.
Desconhece-se
segurana
gravidez;
Desloratadina
durante
s
deve
ser
usado durante a gravidez
nos casos em que os

potenciais
benefcios
justifiquem os riscos. V.
Anti-histamnicos H1 .
Desmopressina
188
Efeito oxitcico reduzido

no 3 trimestre; o uso

PMSP-SMS
BM
durante a gravidez no
constitui um risco fetal
relevante.
Desogestrel
V. Contraceptivos orais .
V.
Corticosterides
Desonida
Corticosterides
(sistmicos).
Pode influenciar a sntese
de
colesterol
de
lipoprotenas no feto. V.
Dexametasona
Corticosterides
Corticosterides
(sistmicos).
No h referncia ao seu
Dexbromofeniramina uso na gravidez, nem a
Dexcetoprofeno
esterides (AINEs).
Dexibuprofeno
V. Ibuprofeno.
Dextrometorfano
V. Analgsicos opiceos .
Dextropropoxifeno
V. Analgsicos opiceos .
1, 2 e 3

PMSP-SMS
189
Diacerena
Contra-indicado.
O uso crnico pode levar

a dependncia neonatal;
o risco de fendas labiais
e/ou
palatina
de
malformaes
cardiovasculares no est
confirmado no momento
actual; o uso deve ser
restringido s alteraes
psquicas
Diazepam
graves
ea
rebeldes; 1, 2 e 3
epilepsias
preconiza-se o uso da
dose eficaz mais baixa,
pelo perodo de tempo
mais curto; doses altas no
final da gravidez e no
parto podem
hipotermia
causar
neonatal,
hipotonia
depresso
respiratria.
V.
Benzodiazepinas .
Usar
Dibunato de sdio
apenas
se
indispensvel; no existe
informao disponvel.
Diclofenac
190

PMSP-SMS
BM (D
esterides .
usado no
3
trimestre
ou perto
do parto)
No h referncia ao uso
Dicloxacilina
do
frmaco
aparecimento
BM
de
No
recomendvel
durante toda a gravidez, a

Didanosina
no ser que o potencial

benefcio
clnico
sobreponha
se
1, 2 e 3
claramente
aos potenciais riscos.

Desconhecem-se
Didrogesterona
os
possveis efeitos durante
a gravidez.
Difenidramina
V.
BM
Corticosterides
Difluocortolona
Corticosterides
(sistmicos). No devem
ser
corticosterides
aplicados
tpicos

PMSP-SMS
191
em grandes quantidades
nem
durante
perodos
longos no 1 trimestre de
gravidez.
No
referncias
relacionando
Digoxina
com
os
digitlicos.
diferentes
Pode
ser
necessrio o ajuste de
dose.
Contra-indicado
na
grvida ou se h suspeita
Diltiazem
de gravidez. Teratognico
DM
em estudos animais.
O
uso
histamnicos
Dimenidrinato
ltimas
de
anti-
nas
duas
semanas
de
gravidez foi associado a
BM
fibroplasia retrolental nos

filhos.
Antiflatulento
Dimeticone
frequentemente
associado aos anticidos.
No
192
relato
de

PMSP-SMS
toxicidade
associada.
Compatvel
com
gravidez.
H
referncias
fibroplasia
retrolental
quando
Dimetindeno
os
anti-
histamnicos
usados
foram
nas
ltimas
semanas da gravidez.
Atravessa a placenta; o
Dinitrato
de
isossorbida
produtor recomenda evitar

a menos que o benefcio
CM
potencial seja superior ao

risco.
No se dispe de dados
Diosmina
teis relativos ao seu uso

na gravidez.
No h referncias ao uso
Dipiridamol
deste
vasodilatador
durante a gravidez.
Diprofilina
Dissulfiram
Irritabilidade
apneia
neonatal.
Concentraes
de
elevadas
acetaldedo
na

PMSP-SMS
193
presena de lcool podem

ser teratognicas.
No
Ditranol
usar
durante
gravidez.
1, 2 e 3
1 e 3
No usar para tratar a

hipertenso
durante
gravidez;
as
tiazidas
podem
causar
um
aumento
do
de
risco
defeitos congnitos, com

Diurticos
base
em
alargados.
estudos
No
ltimo
trimestre, o risco inclui

trombocitopenia no RN,
hipoglicemia,
hiponatremia
hipocalcemia; evitar.
No
Dobesilato de clcio
informao
segura quanto ao seu uso
na gravidez.
Em
Docusato de sdio
uso
causar
crnico
pode
hipomagnesemia
na me. Evitar.
Domperidona
194
De acordo com o produtor

deve evitar-se.

PMSP-SMS
CM
Usar
Donepezilo
apenas
se
benefcio for superior ao
risco.
Contra-indicada
(toxicidade
Dorzolamida
animais).
em
estudos
Pode
causar
1 e 3
trombocitopenia neonatal.
Antidepressores
V.
Dosulepina
tricclicos .
No
Doxazosina
evidncia
de
teratogenicidade,
mas
recomenda-se
usar
durante
gravidez,
BM
apenas se o potencial
benefcio for superior ao
risco.
Contra-indicada
Doxiciclina
na
gravidez.
No existem dados que
Dropropizina
documentem o risco deste
frmaco na gravidez.
Drospirenona
Etinilestradiol
Duloxetina
Contra-indicado.
O
produtor
recomenda
1, 2 e 3

PMSP-SMS
195
evitar por toxicidade em

estudos
em
animais;
evitar
doentes
com
incontinncia urinria. V.
Antidepressores
inibidores da recaptao
da serotonina.
Evitar
relaes
no
Dutasterida
sexuais
protegidas.
causar
Pode
feminizao
do
1, 2 e 3
feto masculino.
Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre
de
Risco
V.
Ebastina
Anti-histamnicos
H1
no
sedativos.
Econazol
Desconhece-se se perigoso.
Usar apenas se no existir
Efavirenz
alternativa.
Experincia limitada de uso,

Eletriptano
pelo que o produtor recomenda

que
se
use
apenas
se
benefcio potencial ultrapassar
196

PMSP-SMS
o risco.
Emedastina
S deve ser usada se for

indispensvel;
Emtricitabina
ausncia
malformaes
de
e
CM
embriotoxicidade em estudos
animais.
teratognico,
causando
oligohidramnios, defeitos renais

com anria, contractura dos
membros,
Enalapril
deformao
craneofacial
pulmonar.
enzima
e
V.
de
hipoplasia
Inibidores
da
converso
da
1, 2 e 3
DM
angiotensina .
Enoxaparina
sdica
No
parece
apresentar
qualquer risco fetal ou para o
BM
RN.
Entacapona
Evitar; no existe informao

disponvel.
CM

Entecavir
potencial for superior ao risco;

toxicidade em estudos animais;
DM
necessrio usar contracepo

PMSP-SMS
197
eficaz durante o tratamento.

Epinastina
Evitar; no existe informao
Eplerenona
disponvel.
CM
No h evidncia de riscos e os
Epoetina
alfa,
epoetina beta
benefcios
provavelmente
ultrapassam
os
riscos
de
CM
anemia e de transfuso na
gravidez; evitar.
Eprosartan
V. Antagonistas dos receptores

da angiotensina .
Evitar;
Eptifibatido
usar
apenas
se
benefcio potencial ultrapassar
os riscos possveis.
Evitar; oxitcica sobre tero
grvido; pode ocorrer resposta
idiossincrsica
Ergotamina
na
me com
perigo para o feto; a associao 1, 2 e 3

de
ergotamina,
cafena
propranolol pode representar

um risco acrescido para o feto.
Eritromicina
Ertapenem
198
No se sabe se perigosa.
No foram efectuados estudos
em mulheres grvidas e os

PMSP-SMS
B
CM
estudos
em
animais
indicam
quaisquer
nefastos
quanto
desenvolvimento
no
efeitos
gravidez,
embrionrio,
fetal e psnatal. Recomendase, no entanto, que no seja

usado na gravidez, excepto se
o possvel benefcio for superior
ao pontencial risco para o feto.
V. Antidepressores inibidores
Escitalopram
selectivos da recaptao da
serotonina;
toxicidade
em
estudos animais.
No se dispe de dados de uso
da eslicarbazepina na grvida;
estudos
animais
mostraram
toxicidade reprodutiva. Se a
mulher a tomar eslicarbazepina
fica
grvida,
Eslicarbazepina antiepilptico
uso
deve
do
ser
CM
reavaliado, usar a menor dose

eficaz e, sempre que possvel,
em monoterapia no 1 trimestre;
as
pacientes
devem
ser
avisadas quanto possibilidade

do
aumento
do
risco
de

PMSP-SMS
199
malformaes.
No
Esomeprazol
existe
disponvel;
informao
o
produtor
CM
recomenda precauo.
Espasmolticos
No recomendados.
1, 2 e 3
No foi estabelecida relao

Espermicidas
entre o risco de espermicidas

vaginais e as malformaes
congnitas.
No
Espiramicina
atribuam
referncias
que
espiramicina
quaisquer leses fetais.

Os diurticos so, de um modo
geral,
contra-indicados
na
gravidez; no h referncias
especficas
malformaes
Espironolactona produzidas
pela
Ocorreu
espironolactona.
feminizao
masculinos
de
em
fetos
estudos
animais.
Os inibidores da redutase da
Estatinas
HMG-CoA diminuem sntese do 1, 2 e 3

colesterol, outros produtos da
200

PMSP-SMS
XM
via biossinttica do colesterol,

componentes essenciais para o
desenvolvimento fetal, incluindo
a sntese de esterides e das
membranas celulares, podendo
causar danos fetais. Contraindicadas na gravidez.
Pode representar algum risco
Estavudina
para
feto
em
desenvolvimento.
Estazolam
steres etlicos Desconhece-se

90
1, 2 e 3
potencial
do cido efeito sobre o desenvolvimento
omega-3
fetal. Evitar.
Esterides
anabolizantes
Contra-indicados.
Masculinizao
feto 1, 2 e 3
feminino.
Contra-indicado
durante
gravidez;
se
engravidar
Estradiol
do
durante
mulher
a
teraputica com estradiol, o
frmaco dever ser suspenso

imediatamente.
Estramustina
Evitar.

PMSP-SMS
201
Estreptomicina
Toxicidade no 8 par de nervos

cranianos; no teratognica.
Possibilidade
prematura
de
de
primeiras
Estreptoquinase
18
hemorragia
1, 2 e 3
1, 2 e 3
separao
placenta
possibilidade
2 e 3
nas
semanas;
terica
fetal
durante
de
a
gravidez. Evitar o uso psparto,
pelo
perigo
de
hemorragia materna.
Contra-indicado
Estriol
durante
gravidez.
Risco de hemorragia no RN e
Etambutol
grvida
por
hipoprotrombinemia.
Etanercept
Evitar;
no
informao
Etilefrina
Contra-indicada.
Etinilestradiol
Etodolac
CM
disponvel.
1
No h referncias ao uso do
CM (D,
frmaco durante a gravidez,
se
mas o encerramento do ductus
arteriousus in utero sempre

uma
202
consequncia
possvel,

PMSP-SMS
usado
no 3
trimestre
alm da inibio do parto, do
ou perto
prolongamento da gravidez e da
do
supresso da funo renal do
parto)
feto.
Etofenamato
V.
Anti-inflamatrios
no
esterides .
Embriotoxicidade em estudos
Etofibrato
animais; o produtor recomenda
CM
no usar.
Etomidato
V. Anestsicos gerais.
Etonorgestrel
V. Contraceptivos orais.
Etoricoxibe
V.
Anti-inflamatrios
C
C
no
esterides .
1, 2 e 3
O produtor recomenda que se

Everolmus
use apenas se o benefcio
CM

no h informao disponvel.
Exemestano
V. Inibidores da aromatase.
1, 2 e 3
O produtor recomenda que se

Ezetimiba
use apenas se o benefcio

CM
no h informao disponvel.

PMSP-SMS
203
Frmaco
Observaes
Factor
VIII
coagulao
da
Pode
ser
Trimestre
Factor de
Risco
usado
sempre que h dfice
congnito.
Evitar; usar apenas se
Famotidina
suplantar
os
riscos
BM
possveis para o feto.

No
se
encontram
informaes
Febuprol
disponveis quanto ao
uso na gravidez; evitar.

Pouca
informao
sobre os efeitos do
Felbamato
frmaco na gravidez
humana;
CM
produtor
recomenda evitar.
Pode inibir o parto; o
risco para o feto deve
Felodipina
ser ponderado contra o

risco de hipertenso
materna
no
controlada.
204

PMSP-SMS
CM
Fenbufeno
V.
Anti-inflamatrios
no esterides.
Evitar
se
possvel;
malformaes
se
usada no 1 trimestre;
pode causar reduo
Fenilefrina
do calibre dos vasos,

produzindo
hipoxia
fetal e bradicardia no
final
da
gravidez
durante o parto.
estudos
animais;
recomenda-se
contracepo
adequada
durante
administrao; risco de
malformaes
Fenobarbital
congnitas, (permetro 1, 2 e 3
craneano
reduzido,
dismorfismo
facial),
hipercalcemia
neonatal;
atraso
do
desenvolvimento;
hemorragia
ao
nascimento

PMSP-SMS
205
dependncia.
Ausncia de dados em
humanos; embriotxico
Fenofibrato
em estudos animais; o
produtor
CM
recomenda
evitar. V. Fibratos .
A
maior
parte
estudos
dos
consideram
estes
antipsicticos
seguros para a me e
feto,
se
usados
ocasionalmente
em
doses baixas; outros

Fenotiazinas
concluiram
que
as
fenotiazinas no so
teratognicas;
evitar-se
devem
perto
do
termo pelo perigo de

hipotenso materna e
efeitos
adversos
neurolgicos
prolongados no RN.
Por
Fenotrina
segurana
no
durante
usar
gravidez.
206

PMSP-SMS
Pouca
probabilidade
Fenoximetilpenicilina de causar danos fetais.
V. Penicilinas.
Evitar;
Fenspirida
no
dados teis
disponveis.
B (D, se
Bradicardia
fetal,
depresso respiratria
Fentanilo
neonatal.
V.
usado por
3
perodos
prolongados
ou em
doses altas)
Fenticonazol
Ferro (parenteral)
Fexofenadina
Evitar.
Evitar.
V.
Carboximaltose frrica.
V. Anti-histamnicos H1
.
Embriotxico
estudos
Fibratos
produtor
em
animais.
recomenda
CM
evitar.
Contra-indicados;
Fibrinolticos
possibilidade
de 1, 2 e 3
separao prematura
PMSP-SMS
207
da
placenta
nas
primeiras 18 semanas;
risco
de
hemorragia
materna
ou
fetal
durante a gravidez ou
aps o parto.
Toxicidade em estudos
animais.
Filgrastim
produtor
recomenda que se use

apenas se o benefcio
potencial for superior

aos riscos.
Evitar
nas
relaes
sexuais
no
protegidas;
Finasterida
pode
causar anomalias dos 1, 2 e 3

rgos
externos
genitais
do
feto
masculino.
No
se
informao
produtor
Fitomenadiona
dispe
de
til;
recomenda
que se use apenas se

for superior aos riscos;
o uso de vitamina K
208

PMSP-SMS
CM
(fitomenadiona)
durante
numa
gravidez
situao
de
hipoprotrombinemia
preveno de doena
hemorrgica do RN o
tratamento de escolha.
Recomenda-se evitar,
Flavoxato
a menos que no haja
alternativa.
Apesar de no serem
conhecidas
malformaes
Flubendazol
provocadas
frmaco
pelo
na
humana,
espcie
no
se
recomenda o seu uso

durante a gravidez.
Flucloxacilina
V. Penicilinas.
Evitar; foram referidas

mltiplas
Fluconazol
anomalias
congnitas com doses

elevadas (400 mg/dia)
por
prolongados,
DM
perodos
em

PMSP-SMS
209
tratamento
para
coccidiomiase. Dose
nica de 150 mg no
parece causar efeitos
adversos na gravidez.
Evitar, a menos que
Flufenazina
seja
essencial.
V.
2 e 3
Antipsicticos.
Evitar, de acordo com
o produtor, a menos
Flumazenilo
que
potencial
CM
benefcio ultrapasse os
riscos.
V. Anti-histamnicos H1
Flunarizina
Bloqueadores
da
1 e 3
entrada do clcio .
V.
Fluocortolona
Corticosterides
(intranasais e inalados)
e
Corticosterides
(sistmicos) .
Agente de diagnstico.
Fluorescena
Atravessa a placenta
aps aplicao tpica
ocular.
210

PMSP-SMS
V.
Fluorometolona
Corticosterides
(cutneos, oftlmicos,
intranasais e inalados).
No h aumento do
risco de malformaes
Fluoroquinolonas
nem
de
problemas
msculo-esquelticos;
no h risco fetal.
Fluorouracilo
Teratognico.
Num estudo de cohort

prospectivo,
no
foi
encontrado
aumento
do risco; em estudos
Fluoxetina
CM
animais mostrou poder

produzir
alteraes
talvez
permanentemente
no
crebro.
Flupentixol
V. Antipsicticos .
No
se
dispe
C
de
informao til quanto
Flupirtina
ao
seu
uso
na
gravidez; evitar.
Flurazepam
V.
Benzodiazepinas;

PMSP-SMS
XM
211
alguns
frmacos
do
grupo podem causar

anomalias fetais.
BM (DM, se
Flurbiprofeno
V.
Anti-inflamatrios
no esterides .
usado no 3
3
trimestre ou
perto do
parto)
V.
Fluticasona
Corticosterides
(intranasais e inalados)
e
Corticosterides
(sistmicos).
V. Estatinas; o uso de
Fluvastatina
fluvastatina
est
contra-indicado
1, 2 e 3
XM
durante a gravidez.
V.
Fluvoxamina
Antidepressores
inibidores
da
recaptao
da
CM
serotonina .
Evitar no 3 trimestre;
Folcodina
depresso repiratria e
efeitos de supresso
no RN.
212

PMSP-SMS
O produtor recomenda
Folinato de clcio
que se use apenas se
CM
Folitropina alfa
Evitar.
Folitropina beta
Evitar.
evitar-se, a menos que
Fondaparinux
CM
seja superior ao risco

possvel
no
informao til.
Em
experimentao
animal
provocou
perdas de implantao
e
reduo
sobrevivncia
da
numa
fase precoce psnatal

Formoterol
e do peso nascena.
S
dever
durante
aps
1 e 3
usar-se
gravidez
ponderar
convenientemente
situao, em especial
nos 3 primeiros meses
PMSP-SMS
213
pouco
antes
do
parto.
Toxicidade em estudos
animais;
Fosamprenavir
produtor
recomenda,
mas
DM
apenas se o benefcio
Porque o nmero de
exposies
no
Fosfomicina
humanas
trimestre
reduzido, o tratamento
BM
com o antibitico deve

ser
retardado
at
depois do perodo da
organognese.
V.
Fosinopril
Inibidores
da
enzima de converso
2 e 3
DM
da angiotensina .
Frovatriptano
V. Agonistas 5-HT1 e
Triptanos.
evitar;
Fulvestrante
aumenta
incidncia
anomalias
morte
214
em
a
de 1, 2 e 3
fetais
estudos

PMSP-SMS
DM
animais.
Furosemida
Frmaco
V. Diurticos .
CM
Observaes
Trimestre
Factor de
Risco
Atraso no crescimento
fetal em animais; a
falta de dados no
permite
uma
concluso acerca da
segurana
da
gabapentina durante
Gabapentina
a gravidez; s deve
ser usada durante a
gravidez quando os
potenciais
benefcios
justificam
os
riscos
potenciais para o feto.

V.
Antiepilpticos
anticonvulsivantes.
Galantamina
Atraso
do
desenvolvimento
em
estudos animais.
Ganciclovir
O risco teratognico
recomenda o uso na
1, 2 e 3

PMSP-SMS
DM
215
gravidez apenas em
afeces
muito
graves, em doentes
imunodeprimidos com
infeces
por
citomegalovrus;
assegurar
contracepo
eficaz
durante o tratamento e
at 90 dias depois, em
ambos os sexos.
evitar
Ganirrelix
na
gravidez
confirmada; toxicidade
1, 2 e 3
DM
CM
1, 2 e 3
em estudos animais.
No deve ser usado
Gemfibrozil
durante a gravidez. V.
Fibratos.
Displasia
renal;
defeitos no rim fetal;

Gentamicina
atraso do crescimento
renal.
V.
Aminoglicosdeos .
Gestrinona
216
Evitar.
Pode causar
virilizao dos
fetos

PMSP-SMS
femininos. Pode no
inibir a ovulao em
todas as mulheres.
No se recomenda o
seu uso
Ginkgo Biloba
durante
gravidez por falta de

estudos realizados de
acordo com critrios

validados.
desaconselhado
pela
actividade
estrognica e por falta
Ginseng
de indicaes seguras
que
justifiquem
seu uso.
Glatirmero (acetato)

benefcio
potencial
CM
seja superior ao risco.

V.
Sulfonilureias; os
hipocligemiantes orais
Glibenclamida
no esto indicados
CM
na diabetes durante a
gravidez.
Glicerol
Usar
apenas
em

PMSP-SMS
217
situaes pontuais.
V. Sulfonilureias; os
hipoglicemiantes orais
Gliclazida
no esto indicados
CM
gravidez.
V. Sulfonilureias;
os
Glimepirida
no esto indicados
gravidez.
V.
Sulfonilureias; os
Glipizida
no esto indicados
CM
gravidez.
Inibidores da dipeptidil
peptidase 4 (DPP-4),
Gliptinas
contra-indicadas
na
gravidez.
No so conhecidos
Glucagom
efeitos nocivos sobre
o feto ou o RN.
Glucosamina
218
Evitar de acordo com

PMSP-SMS
o produtor; no h
referncias ao uso do
frmaco
durante
gravidez.
Gonadotropina
corinica
Evitar.
Evitar
durante
gravidez pelo risco de

aborto
ou
fetal;
anomalia
excluir
possibilidade de uma
Goserrelina
gravidez
antes
tratamento
contracepo
hormonal
do
1 e 2
fazer
no
durante
tratamento.
Halazepam
1, 2 e 3
V.
Halofantrina
Antimalricos. Contra- 1 e 3
indicada.
Haloperidol
V. Antipsicticos .
CM
Osteoporose materna
Heparina sdica
aps uso prolongado; 1, 2 e 3
os frascos multidose

PMSP-SMS
219
contm
lcool
benzlico
que
os
produtores
recomendam
evitar-se.
dever
anticoagulante
de
escolha
se
estiver
indicado
durante
gravidez.
Hidroclorotiazida
V. Diurticos . Usar
com precauo.
V.
Hidrocortisona
1, 2 e 3
Corticosterides
(intranasais
inalados)
Corticosterides
(sistmicos).
Hidromorfona
V.
Analgsicos
em estudos animais; 1
opiceos.
No
recomendado;
no foram
Hidrosmina
encontrados
estudos
em grvidas.
Hidroxicarbamida
(hidroxiureia)
220
Evitar;
teratognica
recomenda-se

PMSP-SMS
contracepo
antes
eficaz
durante
administrao.
Evitar para a doena
reumtica.
usada
Quando
em
elevadas
Hidroxicloroquina
doses
e
por
perodos longos causa
alteraes
neurolgicas
interfere
e
com
ouvido, o equilbrio e a
viso do feto.
V.
Hidroxizina
Anti-histamnicos
H1 . Deve evitar-se.
Evitar;
no
estabelecida
Hiperico
foi
a
segurana do seu uso

na gravidez.
So
indutores
de
toxicidade fetal sem

Hipoglicemiantes
disgnese. Evitar, a
orais
menos
que
seja
CM
essencial;
possibilidade
de

PMSP-SMS
221
hipoglicemia neonatal.
Hormona
Paratiroideia
Evitar.
Hipertenso pulmonar
persistente
reduo
Ibuprofeno
do
do
amnitico;
RN;
lquido
produo
fetal de urina. V. Antiinflamatrios
3 ou perto
do parto
no
esterides .
Evitar;
Idebenona
no
estabelecida
foi
a
segurana do seu uso
na gravidez.
Recomenda-se evitar;
toxicidade em estudos
Iloprost
animais;
deve
ser
usada
contracepo
eficaz
durante
DM
tratamento.
Imatinib
benefcio
seja
potencial
superior
aos
riscos.
222

PMSP-SMS
V.
Imidapril
Inibidores
da
enzima de converso
DM
da angiotensina .
Imidazis
(sistmicos)
Imidazis (tpicos)
Evitar.
Aceitvel o seu uso

durante a gravidez.
Toxicidade
em
estudos
animais
descrita
Imipenem
+ cilastatina;
Cilastatina
menos
para
evitar,
que
benefcios
os
CM
clnicos
potenciais
ultrapassem os riscos.
Imipramina
V.
Antidepressores
tricclicos .
No h evidncia de
efeitos
teratognicos
ou txicos em estudos
Imiquimod
animais;
produtor
recomenda
usar
apenas
se
potenciais
benefcios
ultrapassarem
os
os

PMSP-SMS
223
riscos.
Pode ser administrada
Imunoglobulina
humana
contra
hepatite B
gravidez
profilaxia
para
aps
CM
exposio.
Pode ser administrada
Imunoglobulina
humana
na
contra
Varicela
grvida
saudvel
dentro das 96 horas
aps exposio.
No foram observados
efeitos
adversos
no
Imunoglobulina
feto
humana normal
deve considerar-se a
ou
RNs,
mas
possibilidade
CM
de
aborto espontneo.
Suspender
aps
diagnstico
gestao;
Imunomoduladores
o
de
no
recomendados;
aumentam
prematuridade
atraso do crescimento
intra-uterino.
Indacaterol
224
No
se
dispe
de
dados suficientes para
CM

PMSP-SMS
fazer uma avaliao; o

uso
deve
considerado
benefcio
para
ser
se
esperado
me
for
superior ao possvel
risco para o feto.
Indapamida
V. Diurticos .
Toxicidade
D
em
estudos animais; usar

apenas se o potencial
benefcio
ultrapassar
os riscos; no existe
Indinavir
informao disponvel; 3
risco
terico
CM
de
hiperbilirrubinmia
de clculos renais no
RN, se usado no final
da gravidez.
No se recomenda o
Indobufeno
seu uso na gravidez.
B (D se usado
Indometacina
V.
Anti-inflamatrios
no esterides .
durante
mais
de 48 horas ou
aps

PMSP-SMS
as
34
225
semanas
de
gestao
ou
perto do parto)
Evitar;
usar
contracepo
adequada durante o
Infliximab
tratamento
e,
CM
pelo
menos, at 6 meses
aps a ltima dose.
Inibidores
da
aromatase
Contra-indicados.
Atravessam
1, 2 e 3
placenta
mas
escassos
os
disponveis
so
dados
na
grvida; no h, at
Inibidores da bomba ao
de protes
momento,
evidncia
BM
de
teratogenicidade, mas
s devem ser usados
se
forem
absolutamente
necessrios.
Inibidores da enzima Evitar. Podem afectar
de
converso
226
da o controlo da presso
1, 2 e 3

PMSP-SMS
angiotensina
sangunea
(IECAs)
neonatal e a funo
fetal
renal;
possveis
malformaes
craneanas
oligohidramnios,
que
podem ser associados

a morte fetal in utero;
recomenda-se a sua
substituio por outro
anti-hipertensor
logo
aps o diagnstico de
gravidez.
A associao de cido
clavulnico
amoxicilina aumenta
6 vezes a toxicidade
heptica, pelo que se
Inibidores
das
lactamases beta
recomenda precauo
na
gravidez;
tazobactam
se
contra
associa-
piperacilina
a
P.
aeruginosa, mas nao

se conhece toxicidade
especfica
na

PMSP-SMS
227
gravidez.
Possvel aumento do
risco
Inibidores
da
Monoaminoxidase
(IMAOs)
de malformaes,
mas no h dados
concretos disponveis;
2 e 3
DM
1, 2 e 3
V.
Antidepressores
Inibidores da MAO.
Reduzem
os
nveis
plasmticos
de
colesterol
de
lipoprotenas, inibindo
a sntese de colesterol
e de outros produtos
da via biossinttica do
Inibidores
redutase
da colesterol,
da
CoA (Estatinas)
que
so
HMG- componentes
essenciais
para
desenvolvimento fetal,
incluindo a sntese de
esterides
das
membranas celulares;
podem causar danos
fetais
administrados
228
se

PMSP-SMS
grvida; se a mulher
engravidar no decurso
da teraputica deve
suspender
imediatamente e ser
avisada
do
perigo
potencial para o feto anomalias congnitas.

Risco
de
acidose
lctica, por vezes fatal

na
grvida;
no
recomendados
Inibidores
da durante a gravidez, a
transcriptase reversa no
ser
que
potencial
1, 2 e 3
benefcio
clnico se sobreponha
claramente
aos
potenciais riscos.
Efeitos
em
teratognicos
animais
apenas
doses
vrias
para
Inibidores selectivos vezes superiores s

da Cox 2
de
uso
clnico
em
humanos; no existem
dados
disponveis;
no deve ser usado

PMSP-SMS
229
na gravidez.
Inosina pranobex
Deve
evitar-se,
segundo o produtor.
CM
As necessidades de
insulina
devem
ser
avaliadas
frequentemente
por
um diabetologista ou
um mdico com treino
Insulinas
no
controlo
da 1, 2 e 3
doena; na insulina
lispro
no
aumento
de
malformaes
congnitas.
Evitar
insulinas inaladas.
Evitar a menos que
existam
Interferes
ponderosas;
abortos
espontneos
em
mulheres
com
esclerose mltipla; as
mulheres
com
potencial
para
engravidar
tomar
230
razes
DM
devem
medidas

PMSP-SMS
contraceptivas
bem
como os homens que

pretendam ser pais.
O
Iodeto de potssio
uso
de
iodetos
como
expectorantes
est
contra-indicado
2 e 3
2 e 3
2 e 3
na gravidez.
Bcio
Iodetos
neonatal
hipotiroidismo
permanentes.
Pode
ser
em
Iodopovidona
absorvido
quantidade
suficiente para afectar

a
tiride
fetal
causando bcio neonatal e hipotiroidismo.

V. Antagonistas dos
receptores
da
angiotensina; as
substncias
Irbesartan
actuam
no
que
sistema 1, 2 e 3
renina-angiotensinaaldosterona
podem,
durante o 2 e 3
trimestre, causar IR do
PMSP-SMS
231
feto
ou
neonatal,
hipoplasia do crneo e
mesmo
morte
por
fetal;
precauo,
tambm no deve ser

usado durante o 1
trimestre da gravidez,
antes de uma gravidez
planeada
fazer
mudana
para
a
um
tratamento alternativo
adequado. No caso de
uma
gravidez
ser
diagnosticada,
deve
interromper-se
ibersartan
imediatamente; se o
tratamento
mantido,
crneo e
for
avaliar
a funo
renal por ecografia.

Isoconazol
V. Fluconazol .
Desconhece-se se
Isoniazida
perigosa,
tuberculose
tratada
232
mas
a
no
mais

PMSP-SMS
perigosa
para
grvida e feto do que

o
tratamento
da
doena.
Malformaes
craneofaciais
cardacas; deve ser

usada
eficaz
Isotretinona
contracepo
durante
pelo
menos 1 ms antes do
tratamento
oral,
1, 2 e 3
pelo menos 1 ms
aps
evitar
suspenso;
tambm
tratamento tpico.
Isoxuprina
Ispagula
Isradipina
Evitar; desconhece-se
se perigosa.
No ser administrado
a grvidas.
V. Bloqueadores da
entrada do clcio .
Itraconazol
evitar a menos que a 1, 2 e 3
DM
situao atente contra

PMSP-SMS
233
vida
da
me;
toxicidade em doses
elevadas no animal;
assegurar
contracepo
eficaz
at
prxima
menstruao, uma vez

terminado
tratamento.
Ivabradina
Evitar;
no
referncia
h
a
malformaes
Lacidipina
CM
estudos animais
em
estudos animais; pode

produzir
uso; 1
relaxamento
do msculo uterino no
final da gravidez com
inibio do parto.
Evitar por insuficincia
de dados quanto
Lactitol
segurana
de
desconhece-se se
perigoso.
234

PMSP-SMS
Probiticos
Lactobacillus
acidophilus
regularizadores
flora
da
intestinal;
so
considerados
geralmente seguros.
No existe informao
Lactulose
disponvel;
sem
BM
problemas de uso.
Induziu
embrioletalidade
precoce em coelhas;
no se recomenda o
seu
uso
nos
trs
primeiros meses
Lamivudina
de
gravidez por falta de

informao
til
CM
DM
na
mulher grvida; pode

ocorrer
lctica,
acidose
por
vezes
fatal.
O
benefcio
do
tratamento superior
Lamotrigina
ao risco para o feto; o

risco
teratogenicidade
de
maior se for usado

PMSP-SMS
235
mais
do
que
um
frmaco;
em
associao
com
cido
valprico
foram
descritas
dismorfias da cabea
com
hipertelorismo,
ponta nasal achatada,

orelhas
e
em
baixa,
malformadas
implantao
micrognatia,
boca arqueada com

lbio
superior
fenda
fino,
palatina,
aracnodactilia,
camptodactilia, defeito
do
septo
dedos
articular,
em
martelo,
reduo das pregas,

atraso motor aos 6
meses, caritipo 47,
XXX.
V.
Antiepilpticos
anticonvulsivantes.
Lanreotida
236
Evitar;
atraso
crescimento
do
em
CM

PMSP-SMS
estudos animais.
Recomenda-se
usar
no
durante
trimestre; evitar nos

outros
trimestres;
uso de doses altas a

Lansoprazol
longo
prazo
foi
carcinognico
em
1, 2 e 3
DM
ratos e ratinhos de
ambos
os
produzindo
sexos,
tumores
intestinais no fgado e
no testculo.
No deve ser utilizado
durante a gravidez, a
menos
que
seja
claramente
necessrio;
as
mulheres em risco de
Lapatinib
engravidar
ser
devero
aconselhadas
utilizar
um
mtodo
contraceptivo eficaz e
evitar
engravidar
durante o tratamento
com o lapatinib.
PMSP-SMS
237
Latanoprost
evitar.
Evitar; um
CM
metabolito
activo foi teratognico

em estudos animais;
recomenda-se
contracepo
Leflunomida
eficaz
durante o tratamento 1
CM
e, pelo menos, 2 anos

aps o tratamento nas
mulheres
e,
pelo
menos, 3 meses no
homem.
Toxicidade
estudos
produtor
Lenograstim
em
animais;
recomenda
usar apenas se os
potenciais
benefcios
ultrapassarem
os
riscos.
Lercanidipina
evitar;
no
CM
informao disponvel.
Letrozol
238
Contra-indicado
na
grvida. V. Inibidores

PMSP-SMS
da aromatase .
Leuprorrelina
Evitar;
teratognica
em estudos animais.
Toxicidade
em
estudos
Levetiracetam
animais;
evitar.
V.
Antiepilpticos
CM
anticonvulsivantes .
Levobunolol
Levocabastina
V.
Bloqueadores
CM
adrenrgicos beta.
V.
Anti-histamnicos
H1 .
No existem provas
Levocarnitina
de
teratogenicidade
em estudos animais.
Levocetirizina
V.
Anti-histamnicos
H1 .
Toxicidade
1 e 3
em
estudos animais; no
foram
Levodopa
referidas
malformaes
no
nmero
de
limitado
CM
gravidezes
conhecidas em que foi
PMSP-SMS
239
usado. Evitar.
Levodopa
+ V.
Benserazida
Levodopa
Levodopa;
Benserazida.
+ V.
Carbidopa
V.
Levodopa.
V. Carbidopa.
Levodopa
+ V.
Carbidopa
+ Carbidopa;
Entacapona
Levodopa;
V.
V.
CM
Entacapona.
Levodropropizina
No
se
de
informao til; evitar

V.
Quinolonas; deve
ser
Levofloxacina
dispe
considerado
contra-indicado,
vez
outras
que
uma
existem
CM
alternativas
mais seguras.
Levofolinato
clcio
de que se use apenas

quando o benefcio for
CM
superior ao risco.
Levomepromazina
Levonorgestrel
240
V. Antipsicticos .
V.
orais .
Contraceptivos
C
C

PMSP-SMS
Controlar
concentrao
srica
materna de tireotrofina
Levotiroxina sdica
e ajustar a dosagem
se
necessrio.
AM
concentrao materna
excessiva
pode
ser
prejudicial ao feto.
V. Anestsicos locais;
at ao presente no
foram
Lidocana
evidenciadas
quaisquer
malformaes; usar se
o
benefcio
for
superior ao risco.
No foram observadas
Lincomicina
quaisquer
malformaes.
Linezolida
Liotironina
Lisado
Escherichia
klebsiela
Evitar;
no
informao til.
V.
Levotiroxina
sdica .
AM
de No foram observados
coli, efeitos
adversos
no
RN.
PMSP-SMS
241
pneumonias,
polibacterianos
V.
Lisinopril
Inibidores
da
enzima de converso
DM
da angiotensina .
Evitar,
se
possvel
(risco
de
malformaes,
incluindo
malformaes
cardacas - anomalia
de
Ebstein);
possibilidade de bcio
neonatal
hipotiroidismo;
Ltio, sais
toxicidade neonatal do 1, 2 e 3
ltio - letargia e falta

de coordenao entre
a
suco
deglutio; se houver
necessidade
de
aumentar a dosagem
no 2 e 3 trimestres,
voltar rapidamente ao
normal aps o parto;
recomenda-se
242
um

PMSP-SMS
controlo apertado da
litiemia
(risco
de
toxicidade no RN).
No
dados
disponveis em grande
Lodoxamida
nmero, mas no so
trometamol
sugestivos
de
associao
malformaes.
Loflazepato de etilo
1, 2 e 3
Lomefloxacina
V. Quinolonas .
1, 2 e 3
Recomenda-se evitar
Loperamida
por
falta
de
BM
informao disponvel.
V. Antivricos. Evitar a
soluo
oral
pelo
elevado contedo em
propilenoglicol;
Lopinavir + ritonavir
produtor
recomenda
ainda que se evitem
DM
mesmo as cpsulas e
comprimidos
pela
animais.

PMSP-SMS
243
Loprazolam
Embriotxica
1, 2 e 3
em
estudos animais com

mltiplos
da
dose
usada no homem. No
h
Loratadina
associao
malformaes
na
BM
espcie humana. Usar

apenas
se
for
claramente
necessrio.
V.
Anti-
histamnicos H1 .
Depresso respiratria
Lorazepam
nos RNs expostos; V. 3
DM
Benzodiazepinas .
C (risco D se
Lornoxicam
V.
Anti-inflamatrios
no esterides .
usado
3
doses
teraputicas no
3 trimestre)
No foi estabelecida a
segurana na mulher
Losartan
grvida; nos animais 1, 2 e 3
podem ocorrer leses

e morte de fetos e
244
em

PMSP-SMS
RNs;
no
trimestre,
3
o
medicamento actua no
SRAA
pode
provocar
leses
morte fetal; a perfuso

renal do feto humano
comea
no
trimestre e depende
do
desenvolvimento
do SRAA.
Evitar;
teratogenicidade
em
humanos e animais.
Lovastatina
V.
Inibidores
redutase
da
da
XM
HMG-
CoA .
Lutropina alfa
Contra-indicada
durante a gravidez.
Evitar a menos que

Macrogol
seja essencial; no h
CM
informao disponvel.
Macrlidos
Magaldrato
No h efeitos lesivos
para o feto.
No so conhecidos
A
B

PMSP-SMS
245
efeitos lesivos para o

feto.
No se sabe se a
administrao IV de
curta
Magnsio, sulfato
durao
na
eclampsia incua,
mas
em
dose
excessiva
pode
causar
depresso
respiratria neonatal.
No h referncias
associao a defeitos
congnitos,
mas
administrao durante
a gravidez s deve
ocorrer
se
benefcios
Maprotilina
os
forem
superiores
ao
risco
para o feto; a ser

usado
BM
deve
interromper-se
semanas
antes
7
da
data prevista para o

parto
para
evitar-se
sintomas
irritabilidade
246
de
para

PMSP-SMS
RN.
Evitar;
peso
Marijuana
reduo
do
altura
ao
nascimento;
da
atrasos 2 e 3
aprendizagem
dfices de ateno.
Mebendazol
Evitar por toxicidade
CM
em estudos animais.
Desconhece-se se
Mebeverina
perigoso; recomenda-
CM
se evitar.
No usar na gravidez.
Meclozina
V.
Anti-histamnicos
H1 .
Evitar; foram referidas
malformaes genitais
e cardacas em fetos
Medroxiprogesterona
de ambos os sexos.
No h evidncia de
efeito
adverso
1, 2 e 3
CM
com
injeco depsito para

contracepo.
Mefloquina
Teratogenicidade
estudos
em
animais;

PMSP-SMS
247
contra-indicada
na
gravidez.
Contra-indicado.
Megestrol
V.
Progestagnios .
DM
S est recomendada
Melatonina
como hipntico depois

da menopausa.
Evitar; recomenda-se
contracepo
adequada no homem
Melfalano
e na mulher durante o
tratamento
com
frmaco.
V.
Meloxicam
Anti-inflamatrios
no esterides .
Melperona
V. Antipsicticos .
evitar a menos que
seja essencial - em
Memantina
estudos
animais 2 e 3
verificou-se
reduo
do crescimento intrauterino.
Menotropina
248
Evitar.

PMSP-SMS
Mepivacana
V. Anestsicos locais.
V.
Mequitazina
Mesilato
Anti-histamnicos
H1 .
de
di-
hidroergocriptina
Evitar; em
doses
elevadas
pode
C
C
provocar aborto; pode

ter efeitos lesivos para 1, 2 e 3
o feto mas no se
sabe
se
teratognico.
Mesilato
de
di-
hidroergocristina
Mesilato
de
Evitar;
usar
de
precauo
na
gravidez.
di-
hidroergotamina
Contra-indicada.
Evitar; desconhece-se
Mesna
se perigoso.
Mesoglicano sdico
V. Heparina sdica .
C
B
No foram referidos
efeitos teratognicos,
Messalazina
no
obstante
atravessar a placenta
em
BM
quantidades
desprezveis;
usar

PMSP-SMS
249
com precauo.
Mesterolona
Contra-indicada
na
gravidez;
V. 1
Andrognios .
O uso crnico leva a
dependncia neonatal;
RN pequeno para a
Metadona
idade
gestacional; 1, 2 e 3
reduo do permetro
craneano;
sndrome
de morte sbita.
Metamizol
magnsico
segurana
utilizao
est 1 e 3
definida.
Contra-indicada;
insulina
normalmente
antidiabtico
de
escolha
Metformina
no
de
durante
gravidez se a dieta 1, 2 e 3
isolada
no
BM
for
suficiente, para obter

nveis de glicemia o
mais prximo possvel
do normal para evitar
250

PMSP-SMS
malformaes fetais.
Metildigoxina
V. Digoxina .
Perda
Metildopa
fetal
aumentada;
baixo 1, 2 e 3
peso ao nascimento.
Contra-indicada
Metilergometrina
para
a induo do parto, no
2 e 3 estdios do
parto e na eclmpsia.
Evitar, a menos que o
potencial
Metilfenidato
benefcio
ultrapasse os riscos;
experincia
limitada.
Toxicidade
em
animais.
Metilprednisolona
Metipranolol
V.
Corticosterides
(sistmicos).
V.
CeD
Bloqueadores
adrenrgicos beta
No parece aumentar
o
Metoclopramida
risco
de
teratogenicidade.
Desconhece-se se
perigosa,
mas

PMSP-SMS
251
produtor
recomenda
que se use s se
existirem
razes
compelativas.
V.
Diurticos
tiazdicos.
usada
Metolazona
No
para
tratar
hipertenso
na
gravidez; pode causar

trombocitopenia
neonatal.
V.
Metopina
H1
Anti-histamnicos
;
no
se 1 e 3
recomenda.
Pode causar atraso do
crescimento
Metoprolol
CM (D se
intrauterino e reduo
do peso placentar; V.
1, 2 e 3
Bloqueadores
usado
no
trimestres)
adrenrgicos beta.
Evitar; teratognico
(anomalias
Metotrexato
craniofaciais
e 1, 2 e 3
digitais); a fertilidade
pode
252
ser
reduzida

PMSP-SMS
durante a teraputica,
mas este efeito pode
ser
reversvel;
produtor
recomenda
contracepo
durante,
eficaz
pelo
menos, at 3 meses
aps o tratamento no
homem e na mulher.
Contra-indicado
durante o 1 trimestre
nas
doentes
tricomonase,
pode
ser
com
mas
aceitvel
durante o 2 e 3
Metronidazol
trimestres
se
as 1
BM
teraputicas
alternativas falharam;
evitando regimes de
alta dosagem. No h
referncias
malformaes.
Mexazolam
Mianserina
V.
Antidepressores
tricclicos .
1, 2 e 3
D
C

PMSP-SMS
253
Evitar, por toxicidade

em estudos animais;
deve
Micofenolato
mofetil
fazer-se
de contracepo
eficaz
durante o tratamento
e at 6 semanas aps
interrupo
da
teraputica.
Evitar, a menos que
seja
essencial.
Pequena
Miconazol
quantidade
pode
ser
absorvida
pela
vagina
CM
mas
desconhece-se se
perigosa.
O
uso
cesariana
Midazolam
efeito
antes
da
tem
um
depressor
no
RN;
DM
V.
Benzodiazepinas .
V.
Midodrina
Simpaticomimticos.
S deve ser usada

Milnaciprano
durante a gravidez se
o
254
benefcio
for

PMSP-SMS
claramente
superior
ao potencial risco (no

demonstrado)
de
teratogenicidade.
V.
Antidepressores.
Contra-indicado.
Minociclina
V.
Tetraciclinas .
Minoxidil
Hirsutismo neonatal.
1, 2 e 3
CM
Evitar por toxicidade

em estudos animais;
no foram referidas,
at
Mirtazapina
data,
consequncias
adversas
durante
gravidez
humana;
animais.
Evitar;
estimulante
uterino potente (tem

sido
Misoprostol
usado
por
induzir o aborto); pode 1, 2 e 3

ser
pode
DM
teratognico e
originar
nado-
mortos.
Mizolastina
Evitar;
V.
Anti-
CM

PMSP-SMS
255
histamnicos H1 .
No foi estabelecida a
segurana de uso na
Moclobemida
gravidez;
V.
Antidepressores
inibidores
da
monoaminoxidase .
Toxicidade
estudos
Molgramostim
produtor
em
animais;
recomenda

benefcio
DM
potencial

Mononitrato
isossorbida
de evitar a menos que o

benefcio
potencial
CM

Atravessa a placenta;
no deve ser usado
durante a gravidez, a
Montelucaste
no
ser
que
seja
extremamente
CM
necessrio, por falta

de
estudos
controlados.
256

PMSP-SMS
No h referncias a
malformaes com o
uso
teraputico
morfina;
de
depresso
respiratria
do recm-nascido (de 3
mes
sintomas
supresso;
perodos
longos ou
em doses
toxicodependentes)
com
se
usada por
neonatal; dependncia
Morfina
(D
altas)
de
V.
Analgsicos opiceos
.
Contra-indicada
na
gravidez; em animais
no h evidncia de
Moxifloxacina
teratogenicidade
ou
reduo de fertilidade,
1, 2 e 3
mas provocou leses

nas
cartilagens
de
suporte.
Moxonidina
evitar;
no
CM
informao disponvel.
Multivitaminas
No existem provas
A (o factor
de que o suplemento
de

PMSP-SMS
risco
257
de
vitaminas
possa
varia
prevenir a fenda labial
acordo
e/ou
com
do
palato;
de
os
suplemento de folatos
excessos
nas
das
primeiras
semanas pode reduzir
vitaminas
o risco de defeitos do
individuais)
tubo neural.
No existe informao
disponvel;
Mupirocina
evitar,
CM
menos que o benefcio

Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre de
Risco
CM
(D,
se
usado
Nabumetona
V.
Anti-inflamatrios
no
esterides .
no
trimestre
ou perto
do
parto)
Nadifloxacina
258
Usar de precauo; evitar.

PMSP-SMS
V.
Nadolol
Bloqueadores
adrenrgicos
beta.
Nadroparina
clcica
Naftidrofurilo
CM
No constitui risco para o feto.
Usar
apenas
se
benefcio
potencial for superior aos riscos;

no deve ser dada me para
Naloxona
reverter os efeitos dos narcticos
BM
no feto ou no RN, a menos que a

toxicidade seja evidente.
Naltrexona
Usar
apenas
se
potencial
benefcio for superior aos riscos.
CM
Contra-indicado na gravidez. V.
Nandrolona
Andrognios
anabolizantes
(8.5.2.).
BM
(D,
se
usado
Naproxeno
V.
Anti-inflamatrios
no
esterides .
no
trimestre
ou perto
do
parto)

PMSP-SMS
259
Evitar; no se dispe de dados

Naratriptano
seguros. V. Agonistas 5-HT1 da
serotonina.
Evitar;
Nateglinida
toxicidade
em
estudos
animais; usar a insulina durante a
gravidez em todos as diabticas.

V.
Nebivolol
Bloqueadores
adrenrgicos
beta.
Nedocromil
sdico
CM
No existe informao disponvel;

Nelfinavir
o produtor recomenda que se use
CM
apenas se for essencial.

No
Neomicina
malformaes
evidncia
de
congnitas;
V.
Aminoglicosdeos .
No
Neostigmina
evidncia
de
malformaes congnitas. Usar

apenas se o benefcio potencial
CM

Netilmicina
V. Aminoglicosdeos .
Recomenda-se evitar, mas poderNevirapina
se- usar se estiver claramente

indicada.
260

PMSP-SMS
CM
No
foram
malformaes
encontradas
congnitas
mas
pode inibir o parto; toxicidade em
Nicardipina
estudos
animais;
Bloqueadores
da
evitar.
V.
entrada
do
CM
clcio .
Nicergolina
No se dispe de informao til;

Nicorandilo
s se no houver uma teraputica
CM
mais segura.
No
instituir
teraputica
de
substituio durante a gravidez. A

exposio inadvertida de curta
durao durante o 1 trimestre
no causar provavelmente dano
ao
Nicotina
feto.
consideram
cuidadosa
nicotina
Alguns
que
de
em
autores 1, 2 e
utilizao 3
adesivos
mulheres
de
que
consumiam mais de 20 cigarros

por dia poder ter uma relao
benefcio-risco positiva.
Nicotinato
alfatocoferol
de
No se dispe de informao til.

PMSP-SMS
261
Evitar; s deve ser dada grvida

com hipertenso grave que no
responde teraputica padro;
Nifedipina
risco
de
hipxia
fetal
por
CM
hipotenso materna; no associar

a sulfato de magnsio IV; V.
Bloqueadores
da
entrada
do
clcio .
Nilvadipina
V. Bloqueadores da entrada do
CM
clcio .
Hipertenso pulmonar persistente
Nimesulida
do
RN;
reduo
do
lquido
amnitico. No deve ser usado
2 e 3
durante a gravidez.
No foi encontrado aumento de
Nimodipina
malformaes; V. Bloqueadores
CM
da entrada do clcio .
Nistatina
s se no houver uma teraputica
mais segura; a absoro intestinal

desprezvel.
Nitrendipina
262
clcio .

PMSP-SMS
CM
No se recomenda o seu uso
Nitrofural
durante a gravidez.
Pode provocar hemlise neonatal
Nitrofurantona no feto com dfice em G-6-PD, se 3
usado perto do termo da gravidez.

No parece constituir perigo para
Nitroglicerina
feto.
No
existem
dados
suficientes que suportem o seu

uso em pomada rectal.
Evitar na gravidez, se houve uma
Nomegestrol
gravidez ectpica no passado ou
a mulher for portadora de quistos

ovricos funcionais.
Nonoxinol
V. Espermicidas .
Masculinizao
Noretisterona
C
dos
fetos
femininos e outras malformaes;

Norfloxacina
O uso est contra-indicado no 1

trimestre; V. Quinolonas .
1, 2 e
3
DM
Norgestrel
XM
Nortriptilina
V. Antidepressores tricclicos .
Frmaco
Observaes
Trimestre Factor

PMSP-SMS
263
de Risco
Atraso
do
desenvolvimento
fisiolgico nos animais; possvel

Octreotido
efeito
no
crescimento
fetal; 1, 2 e
recomenda-se que se use apenas 3

se
possvel
benefcio
BM
for
superior ao risco.
No parece estar associada a um
Ofloxacina
risco acrescido de malformaes;
CM
V. Quinolonas .
A utilizao ter em conta a
natureza e a gravidade da doena
de base; o produtor recomenda
Olanzapina
que se use apenas se o benefcio 3
BM
potencial for superior aos riscos;

letargia
neonatal;
tremor
hipertonia no RN.
Olmezartan
medoxomilo
O produtor recomenda evitar; V.

Antagonistas dos receptores da
angiotensina
Olopatadina
mega-3
Usar
cido,
potencial for superior ao risco.
etilsteres
264
apenas
se
1, 2 e
3
1 e 3
benefcio

PMSP-SMS
CM
Toxicidade em estudos animais;

Omeprazol
os estudos em humanos levam a
CM
aceitar no ser teratognico na

espcie humana.
Omoconazol
Ondansetrom
Evitar.
Usar
1
apenas
se
benefcio
potencial for superior aos riscos.
D
BM
B (C, se
Opiceos
So indutores de toxicidade fetal
usados
sem
por
disgnese;
depresso
respiratria neonatal; efeitos de
perodos
supresso
longos
em
RN
de
mes 3
dependentes; estase gstrica e
ou
em
risco de pneumonia por aspirao
doses
na me durante o parto.
altas
termo)
Orlistato
usar com precauo.
Oseltamivir
Oxatomida
Oxazepam
Oxcarbazepina
Evitar.
Evitar;
CM
CM
no
foi
definida
segurana na grvida.
V. Benzodiazepinas (Diazepam) .
Risco de teratognese, incluindo
alteraes do tubo neural. V.

PMSP-SMS
C
D
D
265
Antiepilpticos
anticonvulsivantes.
Oxerrutinas
Evitar; usar apenas se no houver
alternativas.
Oxibuprocana Usar com precauo.
Toxicidade em estudos animais;

Oxibutinina
usar
apenas
se
CM
benefcio
potencial for superior ao risco.

Oxifedrina
No se conhecem os efeitos na
gravidez.
Pode causar constrio dos vasos
Oximetazolina
uterinos com reduo do fluxo

sanguneo,
hipxia
fetal
bradicardia.
Oxitetraciclina V. Tetraciclinas .
Oxitocina
Contra-indicada.
1,
2 e
3
1, 2 e
3
Experincia de uso limitado na

Oxitriptano
gravidez, pelo que se recomenda
evitar.
Oxolamina
266
Usar apenas se indispensvel;

no existe informao disponvel.

PMSP-SMS
Frmaco
Observaes
Evitar.
Trimestre
Factor
de
Risco
Toxicidade
em estudos animais;
usar apenas se o
benefcio
for
Paliperidona
potencial
superior
ao
risco. Se
for
CM
necessrio
interromper durante
a gravidez, reduzir
progressivamente.
V. Antipsicticos.
Evitar por falta de
Palonossetrom
informao
disponvel.
Pancreatina
Desconhece-se se
perigosa.
Evitar;
Pangamato de clcio
no
existe
informao
disponvel.
Fetotxico
Pantoprazol
animais;
em
produtor
recomenda evitar-se
PMSP-SMS
267
menos
que
benefcio
seja
potencial
superior
aos
riscos.
No h evidncia de
malformaes;
doses elevadas por
perodos
prolongados podem
causar
renal
doenas
ou
heptica
fetal
Paracetamol
de
2 e 3
consequncias
fatais; a combinao
com
di-
hidrocodena de
evitar na gravidez,
em especial junto ao
parto pelo risco de
sndrome
de
privao.
O uso crnico como
laxante pode levar a
Parafina lquida
reduzida
absoro
de
vitaminas
CM
lipossolveis.
268

PMSP-SMS
Evitar,
com
Paricalcitol
de
acordo
produtor;
toxicidade
em
estudos animais. V.
Vitamina D.
Parnaparina sdica
Desconhece-se se
perigosa.
Dificuldade
respiratria,
hipoglicemia,
ictercia,
Paroxetina
de
sndrome
supresso
neonatal.
CM
V.
Antidepressores
inibidores
da
recaptao
da
serotonina .
Peginterfero alfa-2a
Peginterfero alfa-2b
Evitar. V. Interferes
.
Evitar. V. Interferes
Pegvisomant
Contra-indicado.
Penciclovir
No deve ser usado,
1, 2 e
3
D
C

PMSP-SMS
269
menos
benefcio
que
potencial
ultrapasse o possvel
risco.
Evitar se possvel;
ctis laxa e outras
Penicilamina
malformaes
congnitas, referidas
1, 2 e
3
raramente.
Penicilinas
No h risco fetal.
Referncias
limitadas ao seu uso
durante a gravidez;
Penicilinas
Inibidores
lactamases beta
+ evitar, a menos que

das o
benefcio
potencial ultrapasse
o possvel risco. V.
Inibidores
da
lactamase beta.
Pentoxifilina
Evitar.
CM
Perfenazina
V. Antipsicticos .
Evitar, usar apenas

Pergolida
se
benefcio
270

PMSP-SMS
ao possvel risco.
V.
Perindopril
Inibidores
da
enzima
de
converso
da
angiotensina .
Permetrina
Perxido de benzolo
Evitar.
Usar
com
precauo.
Usar
Picetoprofeno
apenas
em
caso de necessidade
imperiosa.
Picossulfato de sdio
Pidolato de clcio +
Colecalciferol
Usar
com
precauo.
Aceitvel.
Toxicidade
em
estudos
Pilocarpina
evitar;
animais;
estimulante
um
do
msculo liso.
Pimecrolmus
Contra-indicado.
Pimozida
V. Antipsicticos .
Pioglitazona
Toxicidade
em
CM

PMSP-SMS
271
estudos animais; o
produtor recomenda
evitar; a insulina
normalmente usada
em
todos
os
diabticos durante a
gravidez.
Piperacilina
V. Penicilinas .
O
produtor
recomenda que se
Piperacilina
Tazobactam
+ use
tazobactam
apenas
quando
potencial
benefcio

No
clnica
mas
Piperazina
evidncia
de
o
perigo,
RCM
do
produto avisa de que

deve
ser
evitada
durante a gravidez,
excepto com receita
mdica.
Piracetam
Pirantel
272
produtor
recomenda evitar.
Evitar.
CM
C

PMSP-SMS
Deve ser usada s

Pirazinamida
nos
primeiros
meses
2
de
2 e 3
tratamento.
S utilizar tendo em
Pirenoxina
conta
relao
benefcio risco.
Usar
com
precauo;
Piribedil
pouca
informao
disponvel.
A (C se for
usado
Piridoxina
em
Compatvel com a
doses
gravidez.
superiores s
necessidades
dirias)
No
Pirissudanol
existem
referncias ao seu
uso
durante
gravidez, evitar.
No foram referidos
Piritinol
efeitos txicos sobre

o
feto,
mas
CM
produtor recomenda
PMSP-SMS
273
evitar.
Contra-indicado
Pirlindol
na
gravidez.
B
Piroxicam
no esterides .
(D,
usado no 3
3
trimestre
ou
perto
do
parto)
Pivmecilinam
V. Penicilinas.
No
Plantago afra
deve
administrado
A
ser
a
grvidas.
No
Plantago ovata
deve
administrado
ser
a
grvidas.
No h referncias
Policresuleno
ao uso do frmaco
na gravidez.
No
existe
informao
Polistireno
de sdio
sulfonato disponvel;
produtor recomenda
que se use apenas

se
274
se
benefcio

PMSP-SMS

ao possvel risco.
No foi observada
Polimixina B
associao
malformaes
congnitas.
No se conhecem
contra-indicaes
para
forma
de
aplicao oftlmica;
Povidona
em
outras 2 e 3
aplicaes pode ser

absorvido
iodo
suficiente
para
afectar a tiride fetal.

No
se
conhece
qualquer
Pranoprofeno
indicao
contrapara
forma de aplicao
oftlmica.
Contra-indicado
Pravastatina
durante a gravidez;
V. Estatinas .
Prazepam
1, 2 e
3
1, 2 e
3
XM

PMSP-SMS
275
Risco reduzido para

o
feto
em
desenvolvimento; V.
Prednisolona
Corticosterides
(intranasais
inalados)
C ou D
V.
Corticosterides
(sistmicos).
Risco de atraso do
crescimento
Prednisona
intra-
uterino
em
tratamento sistmico
prolongado.
V.
Corticosterides.
Toxicidade
estudos
em
animais;
recomenda-se evitar
Pregabalina
menos
benefcio
seja
que
DM
potencial
superior
aos
riscos.
V.
Fenobarbital
fazer profilaxia com

Primidona
vitamina
(fitomenadiona)
pela supresso dos
276

PMSP-SMS
factores
da
coagulao
dependentes
da
vitamina K.
Procaterol
V. Formoterol .
Se
tomados
1 e 3
pela
me 8 semana ou
mais de concepo
Progestagnios
podem
provocar
virilizao
do
fmea,
um
feto
efeito
dependente da dose.
Antes
semanas
das
no
8
h
efeito virilizante.
Desconhece-se se
Progesterona
perigosa; usa-se no
aborto repetido.
No se aconselha o
Proglumetacina
seu uso durante a
CM
gravidez.
Promegestona
Promestrieno
Contra-indicada
na
gravidez.
No foi observado
D
B

PMSP-SMS
277
efeito sistmico aps

aplicao vaginal do
produto,
pelo
que
no est interdito em
caso de gravidez.
V. Anti-histamnicos
Prometazina
H1 .
Evitar;
Propafenona
no
1 e 3
existe
informao
CM
disponvel.
As
reaces
adversas, entre as
Propifenazona
Cafena
quais
reaces
cutneas
nefrotoxicidade
desaconselham
seu uso na grvida.

Em
comparao
com os antitirideus
Propiltiouracilo
considerado
frmaco de escolha
no
tratamento
do
hipertiroidismo
gravidez
menor
278
o
2 e 3
da
(usar
dose

PMSP-SMS
possvel);
bcio
referidos
congnito
hipotiroidismo.
Propinoxato
produtor
recomenda
Propiverina
1, 2 e
V. Espasmolticos .
evitar;
reduo
do 1, 2 e
desenvolvimento
esqueltico
DM
em
estudos animais.
Tem sido associado
a
atraso
do
crescimento
intrauterino,
bradicardia
hipoglicemia
Propranolol
neonatais; o risco
maior na hipertenso
grave.
Deve
suspenso
ser
a
CM
2 e 3
(D
se
usado no 2 e
3 trimestres)
semanas antes do
parto
V.
Bloqueadores
adrenrgicos beta.

PMSP-SMS
279
Protenosuccinilato de
ferro
No h referncia a
qualquer
contra-
indicao.
Prulifloxacina
1, 2 e
V. Quinolonas.
Encerramento
defeituoso da parede
Pseudoefedrina
abdominal
referido
em RN.
Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre de
Risco
Quetiapina
Usar apenas se o benefcio potencial

for superior aos riscos.
Quimotripsina No h dados disponveis.
V. Inibidores da enzima de converso
Quinapril
da angiotensina .
As
Quinolonas
fluoroquinolonas
evitadas
devem
DM
ser
durante a gravidez, na
ausncia de dados especficos que

documentem a sua segurana.
280
CM

PMSP-SMS
Frmaco
Observaes
Trimestre
Factor
de
Risco
Recomenda-se evitar; no
Rabeprazol
existe
informao
disponvel.
Contra-indicado na grvida.
Em animais observaram-se 1, 2 e
Raloxifeno
abortos, defeitos do septo 3
ventricular, hidrocefalia.
V. Inibidores da enzima de
Ramipril
converso da angiotensina .
Ranelato
de
estrncio
Ranitidina
Contra-indicado na grvida.
Desconhece-se
se
perigosa;
produtor
DM
recomenda evitar, a menos
BM
que seja essencial.

A
Rasagilina
segurana
estabelecida;
no
o
est
produtor
CM
recomenda precauo.
Evitar
Reboxetina
por
falta
de
informao
disponvel; interromper
CM
uso, se ocorrer gravidez.

PMSP-SMS
281
Usar na gravidez apenas se

est
Retapamulina
claramente
teraputica
indicada
antibacteriana
tpica e for prefervel

administrao
de
um
antibacteriano sistmico.
Reteplase
V. Fibrinolticos.
Retinides
Teratognicos.
1, 2 e
3
1
D
X
As doses excessivas so
teratognicas em animais,
Retinol
mas pouco provvel que
A (X, se usada
seja perigoso em doses
em
teraputicas;
superiores
dfice
necessidades
probabilidade
dirias - acima
de
transmisso do VIH da me
de
para o feto e atraso do
UI/dia)
vida.
O excesso de vitamina A
(retinol)
(vitamina A)
pode
malformaes
causar
fetais;
grvida no dever tomar

mais de 2.000 UI dirias.
282
materno pode aumentar a
crescimento no 1 ano de
Retinoler
doses

PMSP-SMS
8.000
Reviparina
sdica
Recomenda-se evitar; no
existe
informao
disponvel.
Evitar;
teratognica
praticamente
todas
espcies
estudadas;
assegurar
Ribavirina
em
as
contracepo
eficaz
durante
administrao
durante
oral
meses
XM
aps
tratamento na mulher e 7
meses aps tratamento no
homem.
Rifamicina
No usar na gravidez.
Evitar; as doses elevadas

so
teratognicas
em
estudos animais; risco de

hemorragia
Rifampicina
neonatal
se
administrada no 3 trimestre 1 e 3
por
CM
hipoprotrombinemia.
Dar
vitamina
(fitomenadiona) me e
ao beb.
Rilmenidina
No
efeitos
foram
encontrados
teratognicos
ou
CM

PMSP-SMS
283
embriotxicos nos animais,

mas deve ser evitada.
No
Riluzol
informao
disponvel. Evitar.
No h estudos na mulher
grvida e s deve ser usada
se os potenciais benefcios
Rimexolona
para a me justificarem o
risco
potencial
para
CM
embrio ou o feto; vigiar

sinais de hipoadrenalismo.
Risedronato
No pode ser usado. V.
de sdio
Bifosfonatos .
No
existem
estudos
apropriados
que
documentem o risco destes

Risperidona
frmacos na gravidez; a
CM
utilizao ter em conta a

natureza e gravidade da
doena de base.
No
Ritonavir
existe
informao
disponvel; usar apenas se

o
benefcio
potencial
BM
ultrapassar os riscos.
284

PMSP-SMS
Toxicidade
Rivaroxabano
em
animais.
estudos
produtor
recomenda evitar.
Rivastigmina
riscos.
Rizatriptano
V.
Agonistas
5-HT1
na
gravidez.
Toxicidade
Rosiglitazona
serotonina.
Contra-indicado
Ropinirol
da
em
estudos
animais; evitar; a insulina
o antidiabtico de escolha
durante a gravidez.
1, 2 e
Rosuvastatina V. Estatinas .
Roxitromicina
Possvel
hepatoxicidade
materna.
Toxicidade
em
XM
estudos
animais; usar apenas se o

Rufinamida
benefcio
potencial
ultrapassar os riscos; usar
CM
contracepo eficaz durante

o tratamento.
PMSP-SMS
285
Desconhece-se
segurana
durante
gravidez; s deve ser usado

Rupatadina
durante a gravidez quando

os
potenciais
justifiquem
os
benefcios
possveis
riscos. V. Anti-histamnicos
H1 .
Frmaco
Observaes
Trimestre
Factor de
Risco
Probiticos
Saccharomyces
regularizadores da flora
boulardii
intestinal,
BM
considerados
seguros.
Usado por inalao reduzse a exposio fetal; se
Salbutamol
ocorre
associar
agravamento,
um
corticide
inalado. Usa-se no parto

prematuro.
C (D, se
Salicilatos
V. cido acetilsaliclico .
usado no
3
trimestre
286

PMSP-SMS
ou
perto
do termo)
No se dispe de dados
suficientes para fazer uma
avaliao; o uso s deve
Salmeterol
ser
considerado
se
benefcio esperado para a

me
for
superior
ao
possvel risco para o feto.

O
Saquinavir
produtor
usar
recomenda
apenas
benefcio
se
potencial
for
BM
superior aos riscos.

No deve ser utilizada
durante
Saxagliptina
menos
gravidez
que
seja
claramente necessrio. V.
sulfonilureias.
No foi demonstrada a
sua
inocuidade
em
mulheres grvidas; usar

Secnidazol
apenas
se o benefcio
potencial for superior ao

possvel
risco
para
embrio ou o feto.
PMSP-SMS
287
V.
Selegilina
Antidepressores
inibidores
da 2 e 3
DM
monoaminoxidase .
No
referncia
fetal
ou
toxicidade
Sene
teratogenicidade, mas no
deve
ser
usado
na
grvida.
Senosido
Senosido B
No devem ser usados na

grvida a no ser com
precaues especiais.
Evitar; no h referncia
Serrapeptase
ao seu uso durante a
gravidez.
No est demonstrada a
sua
inocuidade
em
mulheres grvidas; usar

Sertaconazol
apenas aps avaliao da

relao
benefcio
potencial/risco
possvel
para o feto.
Evitar. Restringir o uso a
Sertindol
doentes
intolerantes
DM
outro antipsictico.
288

PMSP-SMS
Evitar; no h dados que

suportem
um
risco
teratognico em animais,
mas
diminuio
sobrevivncia
Sertralina
da
neonatal
aps
administrao
ratas
fmeas;
V.
CM
Antidepressores inibidores
da
recaptao
da
serotonina .
Usar
Sevelmero
apenas
benefcio
se
potencial
o
for
CM
superior aos riscos.

O
Sildenafil
produtor
evitar.
recomenda
Toxicidade
em
estudos animais.
Evitar; no h referncia
Silimarina
ao seu uso durante a

gravidez.
Simpaticomimticos
beta
Hipoglicemia neonatal.
V. Estatinas ; no deve
Sinvastatina
ser
usado
gravidez
durante
-
a 1, 2 e
anomalias 3
XM
congnitas; as mulheres a
PMSP-SMS
289
tomar sinvastatina antes

da
concepo,
devem
interromper a teraputica
se quiserem engravidar,
ou suspender logo que se
confirme a gravidez.
No existem dados de uso
Sirolimus
na gravidez pelo que no
CM
se recomenda o seu uso.
Sitagliptina
Toxicidade
em
estudos
animais;
produtor
recomenda
evitar;
insulina deve substituir a

sitagliptina
durante
CM
gravidez.
O
Solifenacina
produtor
recomenda
usar de precauo por

falta
de
informao
CM
disponvel.
Somatostatina
No
existem
dados
disponveis.
No existe informao til,

Somatropina
mas conhece-se o risco

terico;
interromper
medicao
290
se
ocorrer

PMSP-SMS
gravidez.
B (D se
V.
Sotalol
Bloqueadores
adrenrgicos beta.
usado no
1 e 3
2 ms e
3
trimestre)
No existem provas de
que represente risco para
Sucralfato
BM
o feto ou a grvida com

funo renal normal.
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Trimetoprim
V. Sulfonamidas .
+
Malformao espinhal.
Risco terico de hemlise

neonatal;
Sulfassalazina
devem
administrados
suplementos
ser
de
me 3
folatos
em dose adequada.
D,
se
usado
perto
do
termo
Deve provavelmente ser

Sulfato de magnsio evitado
durante
gravidez.
Hemlise
Sulfonamidas
neonatal,
metahemoglobinemia
ictercia;
receio
e 3
de
B (D se
usado
perto

PMSP-SMS
do
291
aumento
de
risco
de
termo)
ictercia nuclear no RN
parece ser infundado.
Hipoglicemia neonatal; a
insulina o antidiabtico
de escolha na diabetes da
Sulfonilureias
grvida; a serem usados 3

antidiabticos orais estes
devero
ser
suspensos
B (D se
usadas
perto
termo)
dois dias antes do parto.

Desconhece-se se causa
agresso
Sulfureto de selnio
fetal
quando
administrado
grvida;
deve
mulher
ser
usado na gravidez quando

claramente necessrio e
no deve ser usado para o

tratamento
da
Tinea
versicolor durante
gravidez.
Sulodexida
Evitar.
No
Sulpirida
C
foi
aco
estudos
demonstrada
teratognica
animais;
em
pesar
em cada caso o benefcio
292

PMSP-SMS
do
potencial
risco
para
possvel
feto;
V.
Antipsicticos .
Evitar; V. Agonistas 5-
Sumatriptano
Frmaco
CM
HT1.
Observaes
Trimestre
Factor de
Risco
No h informao disponvel;
Tacalcitol
evitar, a menos que no haja
alternativa segura disponvel.

Tacrolmus
Toxicidade
estudos
animais; evitar.
No
Tadalafil
em
est
utilizao
indicado
na
para
mulher.
V.
Sildenafil .
No
foi
utilizao
estudos
Tafluprost
toxicidade
estudada
na
grvida;
animais
os
revelaram
reprodutiva,
desconhecendo-se
sua
mas
risco
CM
potencial no ser humano, no

dever ser usado durante a
gravidez,
no
ser
em

PMSP-SMS
293
situaes
absolutamente
necessrias.
Evitar; possveis
desenvolvimento
Tamoxifeno
usar-se
efeitos
fetal;
contracepo
no
deve
eficaz
durante o tratamento e durante
1, 2 e
3
DM
2 meses aps suspenso.

No
Tansulosina
Tegafur
indicado
para
utilizao na mulher.
+
Uramustina
est
1, 2 e
Contra-indicado na gravidez.

Teicoplanina
potencial
for
superior
ao
CM
possvel risco.
Toxicidade
Telitromicina
em
estudos
animais. Usar apenas se o

benefcio potencial for superior
DM
ao risco.
Estudos animais no indicam
efeito
Telmisartan
teratognico,
mas
fetotoxicidade. No deve ser 1, 2 e

administrado
durante
1 3
trimestre, mas tambm no 2 e

3 porque os frmacos que
294

PMSP-SMS
actuam
no
sistema
renina-
angiotensina-aldosterona
podem causar danos e mesmo
morte
do
feto
em
desenvolvimento.
Estudos em ratos revelaram
reabsores
Temazepam
incidncia
aumentadas,
de
costelas
rudimentares; encefalia, fuso

e assimetria das costelas em
coelhos; V. Benzodiazepinas .
Tenecteplase
V. Estreptoquinase .
Teniposido
V. Ciclofosfamida .
Tenofovir
Contra-indicado na gravidez.
Tenoxicam
V.
Anti-inflamatrios
CM
1
1, 2 e
3
no
esterides .
D
D
Possvel irritabilidade neonatal

e
apneia;
preocupao
Teofilina
efeitos
h
quanto
depressores
alguma
aos
das 3
xantinas na sntese de lpidos e

dos sistemas neuronais em
desenvolvimento.

PMSP-SMS
295
No h referncias ao uso
Terazosina
deste
frmaco
gravidez.
V.
durante
CM
Bloqueadores
adrenrgicos alfa.
Usou-se para prevenir o parto
Terbutalina
prematuro, mas no se indica

actualmente; evitar as infuses
BM
contnuas.
Teriparatida
Evitar.
V. Bloqueadores adrenrgicos
Tertatolol
CM
beta.
V.
Testosterona
Andrognios
masculinizao do feto do sexo

feminino.
Colorao
dentes
da
alterao
sseo;
defeitos
1
do
dentio
crescimento
possibilidade
podem
capacidade
e
de
hipoplasia dos membros, p

boto;
dos
hipospdias, hrnia inguinal ou

Tetraciclinas
1, 2 e
modificar
fertilizante
1, 2 e
3
do
homem e reduzir a eficcia dos

contraceptivos
orais
por
inibirem a hidrlise bacteriana
296

PMSP-SMS
dos esterides conjugados no

intestino; toxicidade heptica
materna com doses elevadas
por via parentrica.
H referncias de abortos e
Tetracosactido
malformaes
grvidas
fetais
tratadas
em
com
tetracosactido.
S deve ser usada durante a
Tetrizolina
gravidez,
aps
correcta
avaliao da relao risco-
benefcio.
O produtor recomenda evitar a
Tiagabina
menos
que
benefcio
potencial seja superior
aos
DM
riscos.
Aplasia
cutis;
propiltiouracilo dever ser o

Tiamazol
frmaco de escolha; a ser
usado, deve ser dada a menor

dose possvel.
Tianeptina
Tiaprida
Evitar;
no
informao
disponvel.
No existem dados sobre os 3
C
C

PMSP-SMS
297
efeitos da tiaprida nas funes

cerebrais do feto; em RNs de
mes tratadas com doses altas
s raramente foram descritos
efeitos extrapiramidais; limitar
a durao de uso durante a
gravidez.
No 1 trimestre podem causar
um
aumento
do
malformaes
outros
Tiazidas
anlogos
risco
de
congnitas;
riscos
incluem
hipoglicemia,
hiponatremia,
hipocaliemia,
trombocitopenia
morte
por
complicaes
maternas; efeito directo sobre
1, 2 e
3
o msculo liso com inibio do

parto;
evitar
durante
gravidez,
excepto,
eventualmente, na insuficincia
cardaca.
Tibolona
Contra-indicada.
Toxicidade
em
D
estudos
animais; o produtor recomenda

Ticlopidina
evitar;
usar
durante
gravidez se for absolutamente

necessria.
298

PMSP-SMS
No se dispe de informao
Tilactase
til.
CM (D, se
V. Bloqueadores adrenrgicos
Timolol
beta.
2 e 3
usado no
2
trimestres)
Recomenda-se evitar no 1
Tinidazol
trimestre.
Tinzaparina
sdica
CM
Recomenda-se evitar, a no
ser que no haja alternativa
mais segura.
Evitar; foi associado a efeitos
teratognicos
em
estudos
Tiocolquicosido animais com doses elevadas,
no se dispondo de dados em
humanos.
Tioconazol
Recomenda-se evitar.
Toxicidade
Tipranavir
em
CM
estudos
animais; evitar; usar apenas se

o
benefcio
potencial
ultrapassar o possvel risco.

No se dispe de informao;
Tirofibano
o produtor recomenda s usar
CM
quando o benefcio for superior

PMSP-SMS
299
ao risco.
No foram descritos efeitos
embriotxicos ou teratognicos
em animais, mas no existem
Tiropramida
estudos
na 1
controlados
grvida; usar s se houver

reconhecida
necessidade

V. Levotiroxina sdica .
Tiroxina
No se dispe de informao;
Tizanidina
usar
apenas
quando
CM
benefcio for superior ao risco.

C (D, de
Tobramicina
acordo
V. Aminoglicosdeos .
com
produtor)
Evitar;
benefcio
Tolterrodina
menos
que
potencial
o
seja
superior aos riscos; toxicidade
em estudos animais e no
existem estudos na grvida.
Evitar,
Topiramato
benefcio
menos
potencial
que
o
seja
superior aos riscos; toxicidade
300

PMSP-SMS
em estudos animais e no
existem estudos na grvida. V.
Antiepilpticos.
Topotecano
Teratogenicidade e perda fetal

em estudos animais.
Evitar,
Toxina
botulnica A
menos
essencial;
que
seja
toxicidade
em
estudos animais.
Embriotxico
em
estudos
animais; deve ser evitado no
Tramadol
incio
da
gravidez;
CM
V.
Tramazolina
Trandolapril
Nunca
foram
evidenciados
V. Inibidores da enzima de
DM
converso da angiotensina .
Travoprost
Evitar durante a gravidez.
Trazodona
V. Antidepressores tricclicos .
Trepibutona
efeitos nocivos na gravidez.
1, 2 e
3
Desconhece-se se perigosa,
evitar.
Tretinona
Teratognico;
(sistmica)
contracepo eficaz, desde 1 3
deve
usar-se 1, 2 e
D
CM
C

PMSP-SMS
301
ms antes do tratamento oral,

durante e pelo menos 1 ms
aps suspenso.
Se no forem usados pensos
oclusivos, a absoro cutnea
Tretinona
(tpica)
reduzida;
tm
entanto,
sido,
no
referidas
malformaes congnitas aps
1, 2 e
3
DM
uso tpico, provavelmente por

maior absoro.
Foi
encontrada
associao
Tri-hexifenidilo
malformaes
uma
possvel
minor
num 1
DM
grupo de grvidas. O produtor

recomenda evitar.
teratognica em animais; em
humanos foi referido atraso do
Triamcinolona
crescimento
fetal;
V.
Corticosterides (intranasais e
inalados)
Corticosterides
(sistmicos).
Triazolam
Triflusal
302
V. Benzodiazepinas.
No se recomenda o seu uso
na gravidez.
DM
C

PMSP-SMS
O seu efeito na mulher grvida

no est estabelecido, pelo
Trimebutina
que no deve ser usado nos 1

trs
primeiros
meses
de
gravidez.
Trimetazidina
Desconhece-se se perigosa,
Risco
Trimetoprim
evitar.
terico
de
teratogenicidade
por
antagonista
folatos;
dos
ser
CM
provavelmente seguro.
Foi
admitida
uma
possvel
associao com malformaes

Trimipramina
com base num grupo de 5
crianas; V. Antidepressores
tricclicos .
No
Triprolidina
evidncia
de
malformaes congnitas; V.
CM
Anti-histamnicos H1 .
Experincia
limitada;
produtor recomenda evitar a
Triptanos
no ser que o benefcio seja
superior ao risco.
Triptorrelina
Os
produtores
recomendam
CM

PMSP-SMS
303
evitar.
No dever ser usado; foram
Tromantadina
referidos efeitos embriotxicos 1, 2 e

e teratognicos em estudos 3
animais.
Tropissetrom
Toxicidade
em
estudos
animais; evitar.
Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre de
Risco
Ubidecarrenona
Urofolitropina
Evitar.
Uroquinase
V. Estreptoquinase .
BM
Ursodesoxiclico, No h evidncia de perigo, mas

cido
BM
No existem dados disponveis

de uso em mulheres grvidas; os
estudos animais no revelaram
Ustecinumab
efeitos
nefastos,
mas
por
precauo deve ser evitado o

seu
uso
na
gravidez
as
mulheres em risco de engravidar
304

PMSP-SMS
devem
usar
um
mtodo
contraceptivo eficaz durante o

tratamento e at 15 semanas
aps o tratamento.
Frmaco
Observaes
Trimestre
Factor de
Risco
Vacina contra a Usar durante a gravidez s

difteria
o quando o risco de infeco
meningococo
materna elevado.
O uso recomendado nas
Vacina contra a grvidas em risco a quem

difteria, o ttano faltam as primeiras sries de
e
a tosse imunizaes ou nos quais o
convulsa
reforo foi dado h mais de 10

anos.
A mulher com risco elevado de
Vacina contra a
gripe
complicaes
deve
ser
vacinada antes do incio da
CM
poca, qualquer que seja o

estadio de gravidez.
Vacina contra a
hepatite A
Pode
ser
administrada
grvida com elevado risco de
CM
infeco.

PMSP-SMS
305
Vacina contra a Pode
ser
administrada
hepatite A e a grvida com risco de infeco

hepatite B
CM
elevado.
Vacina contra a prefervel a administrao

hepatite B
Vacina contra o
Haemophilus
influenzae tipo b
Vacina contra o
meningococo
Vacina contra o
papilomavrus
humano
CM
aps o 1 trimestre.
No foram observados efeitos
CM
adversos no RN.
Usar durante a gravidez s
quando o risco de infeco
materna elevado.
No oportuna a vacinao
durante a gravidez.
Vacina
pneumoccica
vacinao prev uma dose
conjugada
nica aos 13 meses de idade.
esquema
usual
de
Vacina
pneumoccica
Pode ser usada na grvida.
CM
poliosdica
Vacina contra o No oportuna a vacinao
rotavrus
durante a gravidez
Vacina contra o
sarampo
306
V. Vacinas vivas.

PMSP-SMS
X (C de
acordo
com
produtor)
Vacina contra a
varicela
V. Vacinas vivas.
CM
CM
Vacina
inactivada
contra
encefalite
provocada
picada
por
usar
aps
cuidadosa
avaliao benefcio-risco.
de
carraa
Risco terico de malformaes
Vacinas
vivas congnitas,
(sarampo,
parotidite
mas
necessidade
de
vacinao
e pode exceder o possvel risco
rubola)
para o feto (caso da febre

amarela).
Vacinas de vrus
atenuados
As
vacinas
correntemente
vivas
usadas
no
causam efeitos teratognicos.
Valaciclovir
Aceitvel.
CM
Valeriana
No se sabe se perigosa.
Valproato semi- Risco de malformaes, atraso

sdico
do
desenvolvimento,
1 e 3

PMSP-SMS
307
hemorragia
toxicidade
heptica neonatal; a mulher

que
engravida
avisada
deve
das
possveis
consequncias,
por
ser
aconselhada
especialista
vigiada
(medida da alfa-fetoprotena e
ultra-sonografia no segundo
trimestre). V. Antiepilpticos.
V.
Valsartan
Antagonistas
dos
receptores da angiotensina .
No
Vardenafil
est
utilizao
indicado
na
mulher.
para
V.
Sildenafil.
Toxicidade
Vareniclina
em
estudos
CM
animais; o podutor recomenda

evitar.
Ossos
nasais
hipoplsticos;
condrodisplasia; malformaes
no SNC; risco de hemorragia;
Varfarina
se for suspensa antes da 6

semana de gestao evitar-se-
1 e 3
o risco de anomalias fetais;

interromper o uso, 1 ms antes
do
308
parto;
baixo
peso
de

PMSP-SMS
nascimento,
embriopatia,
morte fetal. Evitar, se possvel

durante toda a gravidez. Fazer
profilaxia
parto
imediata
com
aps
vitamina
o
K
(fitomenadiona).
Venlafaxina
No
aumento
de
malformaes major.
CM
clcio ; no h referncia a
malformaes
Verapamilo
mas
deve
evitar-se a administrao no 1 1
CM
trimestre; pode reduzir o fluxo

sanguneo uterino com hipxia
fetal.
Malformaes congnitas em
14,5%
das
expostas
Vigabatrina
gravidezes
(abortos
espontneos); s deve ser 1, 2 e

usado durante a gravidez se 3
for absolutamente necessrio;

pode reduzir o fluxo sanguneo
uterino com hipoxia fetal.
Vildagliptina
Contra-indicada.
V.
Sitagliptina.

PMSP-SMS
309
Vinburnina
Vinpocetina
Evitar.
No
se
dispe
de
informaes teis na gravidez.

Evitar.
No
se
dispe
de
informaes teis na gravidez.

O excesso de vitamina A pode
Vitamina A
causar malformaes fetais; a

grvida no dever tomar mais
de 2000 UI dirias.
Vitamina D
Em
doses
elevadas
teratognica nos animais.
1, 2 e
3
Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre de
Risco
Xilometazolina V. Oximetazolina .
Xipamida
V. Diurticos e V. Tiazidas .
Factor
Frmaco
Observaes
Trimestre de
Risco
No constitui opo de escolha, mas

Zafirlucaste
no
parece
ser
teratognico
na
gravidez; o produtor recomenda que
310

PMSP-SMS
CM
se
use
apenas
se
benefcio
potencial for superior aos riscos.

No
Zanamivir
informao;
produtor
recomenda que se use apenas se o
CM
benefcio potencial for superior aos

riscos.
Usa-se na preveno da transmisso
materno-fetal de VIH com poucos
efeitos adversos nos RN; o produtor
Zidovudina
recomenda reduzir a dosagem para

300-400
fraces
mg/dia,
ou
via
oral
mg/Kg
em
CM
IV,
3-4
sobre
as
uso
na
vezes/dia.
No
Ziprasidona
existem
consequncias
dados
do
seu
gravidez.
Zofenopril
Zolmitriptano
V. Inibidores da enzima de converso 1, 2 e

da angiotensina.
Evitar; no se dispe de dados

seguros.
No so conhecidos efeitos adversos

Zolpidem
no feto ou no RN aps exposio ao
BM
zoldipem durante a gravidez.

Zonisamida
Toxicidade em estudos animais; usar

PMSP-SMS
CM
311
apenas
se
benefcio
potencial
ultrapassar o possvel risco; deve

usar-se contracepo eficaz durante o
tratamento e mais 4 semanas uma
vez este terminado.
Evitar;
Zotepina
no
referncias
do
foram
uso
localizadas
do
frmaco
durante a gravidez.; V. Antipsicticos .

V.
Antipsicticos
no
foram
Zuclopentixol localizadas referncias ao uso do

frmaco durante a gravidez.
312

PMSP-SMS
24. BARBITRICOS E GRAVIDEZ

Em 1903 lanado o primeiro medicamento barbitrico com o
nome comercial de Veronal. Esta sntese foi realizada pelos cientistas
alemes Emil Hermann Fischer e Joseph von Mering.
Em 1912 lanado o fenobarbital com o nome comercial de
Luminal, como sedativo-hipntico.
Os barbitricos eram usados de maneira at irresponsvel no
Brasil. Vrios medicamentos para dor de cabea, alm da aspirina,
continham tambm um barbitrico qualquer. Assim, os antigos como
Cibalena, Veramon, Optalidom, Fiorinal etc. tinham o butabarbital ou
secobarbital (dois tipos de barbitricos) em suas frmulas.
O uso abusivo que se registrou muita gente usando grandes
quantidades, repetidamente de medicamentos, como o Optalidon e o
Fiorinal, levou os laboratrios farmacuticos a modificarem suas
frmulas, retirando os barbitricos de sua composio.
Hoje em dia existem apenas alguns produtos, usados como
sedativo-hipnticos, que ainda apresentam o barbitrico butabarbital. Por
outro lado, o fenobarbital bastante usado no Brasil (e no mundo), pois
um timo remdio para os epilpticos. Finalmente, outro barbitrico, o
tiopental, usado por via endovenosa, por anestesistas, em cirurgias. A
legislao brasileira exige que todos os medicamentos que contenham
barbitricos em suas frmulas sejam vendidos nas farmcias somente com
a receita do mdico, para posterior controle pelas autoridades sanitrias.
A segurana dos benzodiazepnicos no encontra paradigma
com os barbitricos, que deprimem praticamente todos os tecidos
excitveis, em particular o sistema nervoso central, especialmente sensvel
PMSP-SMS
313
aos
mesmos.
Os
barbitricos
tm
especial
efeito
euforizante,
anticonvulsivante, depressor da atividade cardaca, aumentando o tempo

total do sono com diminuio dos perodos de sono REM, aumentando
rapidamente a tolerncia diminuindo os efeitos teraputicos, com efeitos
cruzados com o lcool e outros depressores do SNC. O abuso e
dependncia so comuns e em muitas vezes induzidas iatrogenicamente.
So
exemplos:
Tiopental,
secobarbital,
fenobarbital,
amobarbital,
aprobarbital, butabarbital, mefobarbital, metoexital, pentobarbital. Os

barbitricos distribuem-se em toda economia do corpo e atravessam
rapidamente a placenta. So muito usados em anestesia e seu manejo
torna-se bastante delicado. Suas meias-vidas encontram-se aumentadas
durante a gravidez, por expanso de volume de distribuio. O lcool um
potente potencializador dos efeitos barbitricos e a dupla, frequentemente
escolhida por suicidas. Como interfere no metabolismo das vitaminas D e
K, alm de diminuir a absoro de clcio, so responsabilizados por casos
de anormalidade de coagulao em neonatos cujas mes fazem uso de
fenobarbital.
O mecanismo de ao dos barbitricos semelhante ao dos
Benzodiazepnicos, atuam aumentando a atividade do neurotransmissor
cido gama-aminobutrico GABA, que induz a inibio do Sistema
Nervoso Central (SNC), causando a sedao.
Possuem, portanto, ao depressora do SNC, levando a
diminuio do metabolismo cerebral, do consumo de oxignio, do fluxo
sanguneo
cerebral,
com
consequente
diminuio
da
presso
intracraniana, efeito benfico em determinadas situaes clnicas. Os

barbitricos so metabolizados no fgado, promovendo a induo
enzimtica, levando a tolerncia e interferindo com a ao de outras
drogas que dependem do sistema microssomal para a sua metabolizao.
314

PMSP-SMS
Aumentam os metabolismos hormonais esteroides endgenos

causando distrbios desta natureza, ou sobre os anticoncepcionais
trazendo eventualmente gravidez indesejvel. usado ainda hoje na
convulso da eclampsia, mas ainda o diazepan mais seguro e utilizado
na crise convulsiva de emergncia. Os RN so extremamente sensveis
este tipo de droga e no se recomenda seu uso na gestao. No entanto
tem sido utilizado no tratamento da hiperbilirrubinemia e do kernicterus no
neonato em razo de que os barbitricos e em especial o fenobarbital,
aumentam os nveis de glucoroniltransferase e da protena Y de ligao
com a bilirrubina.
Outro aspecto importante quanto aos efeitos txicos refere-se ao
uso dessas substncias por mulheres grvidas. Essas drogas tm
potencial teratognico (capaz de produzir dano ao embrio ou feto durante
a gravidez), alm de provocarem sinais de abstinncia (como dificuldades
respiratrias, irritabilidade, distrbios do sono e dificuldade de alimentao)
em recm-nascidos de mes que fizeram uso durante a gravidez. Como
vimos com o fenobarbital:
Evitar; toxicidade em estudos animais; recomenda-se
contracepo adequada durante a administrao; risco de Evitar
malformaes congnitas, (permetro craneano reduzido, no
1, D
dismorfismo facial), hipercalcmica neonatal; atraso do 2 e 3

desenvolvimento; hemorragia ao nascimento e dependncia.

PMSP-SMS
315
316

PMSP-SMS
25. ANTIDEPRESSIVOS
De acordo com o livro Manual de Psicofarmacologia Clnica, de
Irismar Reis de Oliveira e Eduardo Ponde de Sena (2006), os
antidepressivos so drogas seguras quando usadas durante a gravidez e
lactao. A doena afetiva, notadamente a depresso, muito mais
danosa ao desenvolvimento da gravidez e da criana no ps-parto do que
a utilizao de antidepressivos.
Um grande nmero de prescries feito hoje por mdicos da rea
de G.O. inclui antidepressivos. Nos EEUU, 10-15% das prescries so
destinadas a afetar o SNC. Recentemente nos EEUU, abriu-se uma
discusso sobre a possibilidade de antidepressivos levarem crianas e
adolescentes a comportamentos suicidas e agressivos. O FDA e o
National Institute forem Mental Health investiga mais de 400 relatos de
casos envolvendo antidepressivos e respostas auto e heteroagressivas.
Os casos, onde esto envolvidos o Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa,
Wellbutrin, Remeron, Serzone, e Effexor sero alvos dos controles e
possveis incidncias destes efeitos colaterais (Thomas Laughren, da FDApublicado pelo NY. Times em 21 de Junho de 2004).
No nosso meio, os antidepressivos esto em alta, por uma ampla
variedade de fatores socioeconmicos e familiares. A depresso marca
mais acentuadamente as mulheres que a populao masculina, tendo em
vista os papis dominantes que passaram a exercer na conduo das
famlias, com as inevitveis presses do psiquismo. A noo prtica e
disseminada tanto em obesidade, quanto na depresso, que as drogas
so as vias mais curtas para resoluo de problemas que necessitam
preciso diagnstica e objetividade.
PMSP-SMS
317
Pelo impacto negativo sobre a gestao e o concepto, a

depresso e a ansiedade na gravidez tendem a ser tratadas com
psicofrmacos. A gravidez no protege a mulher desses transtornos nem
de possveis recadas. No raro acontecer de um clnico se deparar com
uma paciente com histria de depresso, em uso de antidepressivo e
eutmica quando recebe o exame positivo de gravidez. (Fonte: Psiqweb)
Cohen et al. (2004) observaram, prospectivamente, 32 mulheres
nessa situao, que optaram por descontinuar a droga. Dessas pacientes,
75% tiveram recadas durante a gravidez, mais comumente no primeiro
trimestre e naquelas com histria de depresso mais crnica. Tambm
importante considerar que a depresso e a ansiedade na gravidez so
fortes fatores de risco para o desenvolvimento de depresso ps-parto
(Williams, 2005).
Em reviso realizada por ns para embasar dissertao de
mestrado, observamos que a Depresso Ps-Parto causa danos para a
mulher, seu parceiro e seu beb. Parceiros cujas mulheres apresentam
esse transtorno relatam maior insatisfao no casamento (aps o parto) e
perda de intimidade com suas parceiras.
Aps serem acometidas de Depresso Ps-Parto, 31 % das
mulheres mudam seus planos familiares reprodutivos e decidem no ter
mais filhos. Mes deprimidas apresentam contato menos afetuoso com
seus bebs e mostram-se mais hostis e introvertidas; e suas crianas
mostram-se mais
irrequietas,
descontentes
esquivas,
alm
de
apresentarem menos expresses faciais e vocalizaes positivas.

A depresso tambm interfere na lactao, fazendo com que as
mes interrompam precocemente a amamentao. A depresso materna
ps-natal no tratada pode ser um preditor de pobre competncia social
318

PMSP-SMS
em seus filhos. Esses dados mostram a importncia do tratamento

adequado (Cantilino, 2003).
Os antidepressivos tm sido utilizados h dcadas e no h
nenhum relato de malformao sria que esteja consistentemente
associada ao seu uso. A maior quantidade de estudos na gravidez foi
realizada com os tricclicos e a fluoxetina. A nortriptilina destacada entre
os tricclicos, por ter longa histria de uso, relativamente poucos efeitos
anticolinrgicos e uma faixa teraputica de nvel plasmtico j bem
conhecido. Este ltimo fator importante porque, com o aumento da
volemia e do metabolismo ao longo da gestao, os nveis plasmticos das
drogas tendem a cair, podendo ser necessrio o aumento das doses do
antidepressivo em at 1,6 vezes para manter a eutimia.
Contudo, pelo maior nmero de estudos mostrando segurana,
facilidade posolgica e baixo perfil de efeitos colaterais, grande parte dos
autores sugere que o antidepressivo de escolha na gravidez seja a
fluoxetina. Os outros ISRS tambm no parecem causar malformaes.
Nada tem sugerido que haja um aumento de defeitos congnitos quando
da exposio a antidepressivos mais novos, como a venlafaxina, a
mirtazapina e a nefazodona, mas os estudos ainda so em pequeno
nmero (Cott et al., 2003; Einarson et aI., 2004; Kallen, 2004).
Sintomas e complicaes neonatais tm sido relatados em
associao exposio a antidepressivos no final da gravidez. Esses
sintomas em geral so leves e transitrios, e acontecem em decorrncia
de efeitos diretos dos resduos das medicaes sobre o beb ou de
sndrome de retirada. A diminuio na dose das drogas nos ltimos dias de
gravidez poderia evitar esses sintomas, mas poria a me em risco de
recada.
PMSP-SMS
319
Alguns antidepressivos deveriam ser evitados na gravidez. Os

inibidores da monoaminoxidase podem exacerbar a hipertenso especfica
da gravidez e interagir com drogas tocolticas, que so usadas para inibir
trabalho de parto. A frequncia de convulses maior nas grvidas que
recebem maprotilina quando comparadas quelas que usam outros
tricclicos (American Academy of Pediatrics, 2000).
Durante a lactao, fluoxetina, citalopram e nefazodona devem
ser usados com cuidado, uma vez que efeitos sobre o RN so descritos.
Nesta fase devem-se preferir nortriptilina, sertralina e paroxetina; cada
uma delas estudada em bom nmero de casos, sem efeitos observados no
lactente.
Em 1958, Kuhn reconheceu as propriedades antidepressivas da
imipramina, utilizada ainda hoje em larga escala e eficincia, sendo que a
utilizao de antidepressivos passa hoje por inovaes contnuas e
seletividade nos neurotransmissores-alvo.
A depresso muito prevalente na mulher em alguma fase da
sua vida e afeta esta populao na proporcionalidade de eventos incluindo
mudanas hormonais e condies prprias deste sexo. Geralmente trazem
consigo uma alterao do ritmo de suas atividades, sono, apetite, funo
sexual, risco suicida, homicida, abuso de drogas ilcitas, lcool, acidentes,
problemas trabalhistas, parcerias, etc. Estes quadros podem ser agudos,
passageiros, leves e graves, ou se cronificarem por permanncia dos
motivos iniciadores. Podem, com muita frequncia vir acompanhado de
medo, pnico, disforias, obsesses, comportamentos de evitao,
enclausuramento, conversivos histricos, agressividade, hipocondria,
alterao de comportamento, estados de obnubilao de conscincia e
verdadeiros estados psicticos mais graves, sendo que o tratamento
farmacolgico, hoje de muita valia e ajuda, na reverso destes casos.
320

PMSP-SMS
H que se distinguir a depresso clinicamente significativa e com

comprometimento funcional relevante, de situaes frequentes da vida
cotidiana, como a tristeza por perdas de vrias naturezas (status social,
namorada, entes familiares, trabalho, etc.), culpabilidade por situaes
especficas, desapontamentos, desmoralizaes de cunho tico ou moral,
quando a depresso supradiagnosticada, supravalorada, e tratada no
mesmo bojo das depresses maiores, com sentimentos de extrema
tristeza, desespero, grande ansiedade, perda importante da concentrao,
pessimismo intenso, ausncia de prazer para tarefas cotidianas,
autodepreciao
importante,
agitao,
alteraes
fsicas
visveis,
emagrecimento, libido zerada, comprometimento dos ciclos da vida diria.

Sempre a deciso de tratar, cabe a relevncia dos sintomas da
sndrome depressiva, mais por sua gravidade. No incomum tratar-se da
mesma forma sintomas leves, situacionais, com a mesma energia que uma
depresso maior, organicamente estabelecida.
Afora os tricclicos, inibidores de recaptao de noradrenalina e
agentes
facilitadores
da
serotonina
(imipramnicos,
amitriptilinicos,
doxepnicos, maprotilina, amoxapina), surgiram antidepressivos como o

citalopran, a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina, a sertralina, e a
venlafaxina,
com
atividades
seletivas
de
recaptao
de
neurotransmissores em particular a serotonina (ISSR), como vimos.

Outros, considerados "atpicos" incluem a bupropiona, a nefazodona, a
mirtazapina, trazodona, sendo que a eficcia desta classe mais recente
no superior s mais antigas (tricclicos), tem uma relativa segurana e
tolerncia maior, e menores efeitos colaterais. Os inibidores da MAO esto
em franco desuso (fenelzina, tranilcipromina, selegilina, erva de So Joo)
pelos
efeitos
hipertensivantes.
Metablitos
ativos
de
alguns
antidepressivos, como a fluoxetina (nor-fluoxetina), tem ao to longa

PMSP-SMS
321
quanto dez dias (meia-vida de eliminao), fato a ser considerado quando

se troca a medicao ou entra-se com alguma medicao cardiolgica, por
exemplo, bloqueio de captao de aminas com drogas de efeitos
depressores cardacos. Existe tolerncia aos antidepressivos com o uso
contnuo. Na interrupo desta classe de frmacos podem ocorrer
sintomas como calafrios, coriza, mialgias, distrbios do sono, irritabilidade,
parestesias, sintomas gastrintestinais, mal estar que podem simular os
efeitos iniciais dos sintomas antes do tratamento, por refletir um aumento
de atividade colinrgico.
Efeitos colaterais associados aos antidepressivos incluem: boca
seca, gosto azedo ou metlico, desconforto epigstrico, obstipao
intestinal, palpitao, viso embaada, tontura, hipotenso ortosttica,
reteno urinria, fraqueza, fadiga, sudorese,
arritmias cardacas,
convulses com doses altas (bupropiona, maprotilina, tricclicos), ictercia,

leucopenia, exantema, ganho de peso (mais raro com os ISRS e
bupropiona). A fluoxetina tem sido associada nusea, inquietao
psicomotora,
vmitos,
impotncia
orgstica,
Trazodona
com
priaprismo. Parecem ser, em sua maioria, seguros durante a gestao,

sendo a associao com teratogenia no convincentes. So secretados
no leite materno. Na depresso grave da gravidez e lactao o ECT uma
opo convincente, segura e eficaz.
Os RN mostram-se sensveis aos efeitos txicos cardacos em
mes que amamentam com doses altas de antidepressivos.
Os antidepressivos competem com diversos frmacos: fenitona,
fenilbutazona,
AAS,
fenotiazinas.
Os
barbitricos
muitos
anticonvulsivantes como a carbamazepina, propanolol, antipsicticos

(clozapina, tioridazina, etc.), antibiticos, e o tabaco, aumentam o
metabolismo heptico dos antidepressivos.
322

PMSP-SMS
O Ltio na gravidez e lactao deve ser contraindicado, nosso

ver, associado ao bcio neonatal, depresso do SNC, convulses,
hipotonia, anormalidades cardiovasculares no RN, especialmente, a
malformao de Ebstein (malformao da tricspide e defeito de septo).
Desta forma:
Usar apenas se o benefcio potencial for superior aos

riscos; no h evidncia de teratogenicidade; baixo ndice
de Apgar e baixo ndice de desenvolvimento psicomotor; Evitar
possibilidade de prematuridade ou sndrome de privao 2
no
e 3 C
no RN, em particular com a fluoxetina e paroxetina; trimestre

toxicidade em estudos animais com a paroxetina e o
citalopram.
Com
imipramina
foram
referidos
taquicardia,
irritabilidade e espasmos musculares no RN; os sintomas

de
supresso
foram
tambm
referidos
com
clomipramina e desipramina.
Nomes qumicos x nomes comerciais x amamentao x meia

vida aproximada
Citalopran: cipramil, parmil (compatvel com amamentao em
doses habituais). Baixas concentraes no leite materno (meia vida de
eliminao de 36 horas). Citalopram um Inibidor seletivo de recaptao
de serotonina (ISRS). Eficaz para o tratamento da depresso, exceto os
presentes nos ciclos rpidos do transtorno afetivo bipolar (antiga PMD).
uma medicao com poucos efeitos colaterais, pois atua muito na
recaptao da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores. Como
PMSP-SMS
323
uma medicao que pode causar problemas no sono recomendvel

que seja administrada pela manh. Para os pacientes que sentem sono
recomenda-se
tomada
pela
noite.
No
pode
ser
usado
concomitantemente a um IMAO irreversvel. Aproximadamente a cada 36

horas o organismo elimina a metade da medicao e, por isso, a dose
diria suficiente no tratamento da depresso. Depois de uma a duas
semanas o organismo elimina a medicao com a mesma velocidade com
que ele reposto pelas doses via oral, alcanando assim o patamar de
equilbrio com uma concentrao constante no sangue. Da mesma forma
leva pelo menos duas semanas para o organismo eliminar a medicao do
corpo. O citalopram uma medicao bastante especfica, atuando muito
na inibio da recaptao da serotonina e pouco sobre outros
neurotransmissores, isto significa que uma medicao com poucos, ou
quando presente, leves efeitos colaterais. A prtica confirma isso. Ao
contrrio dos antidepressivos tricclicos ou tetracclicos sua interferncia
sobre o ritmo cardaco mnima, sendo assim recomendado para
pacientes com este tipo de problema cardaco. Os principais efeitos
colaterais encontrados foram: dores de cabea, insnia, sensao de
cansao, tonteiras, priso de ventre e viso embaada.
Fluoxetina: daforin, eufor, fluxene, prozac (compatvel com
amamentao em doses habituais. Concentraes significativas no leite
maternomeia vida de eliminao de 50 horas e de seu metablito de
cerca de 240 horas). O trabalho que levou descoberta da fluoxetina
comeou na Eli Lilly em 1970, como um colaborao entre Bryan Molloy e
Robert Rathburn. Era sabido na altura que o anti-histamnico difenidramina
tinha alguns efeitos antidepressivos, pelo que o composto 3-fenoxi-3fenilpropilamina, estruturalmente similar difenidramina, foi usado como
ponto de partida. Molloy sintetizou dzias de derivados, e os testes dos
324

PMSP-SMS
efeitos fisiolgicos destes frmacos em ratos resultaram na descoberta da

nisoxetina,
um
inibidor
seletivo
da
recaptao
da
noradrenalina
amplamente utilizado em experincias bioqumicas hoje em dia.

Mais tarde, na esperana de descobrir um derivado que inibisse
apenas a recaptao de serotonina, Wong props que se voltasse a testar
esses compostos in-vitro quanto ao seu efeito sobre a recaptao de
serotonina, noradrenalina e dopamina. Este teste, realizado por Jong-Sir
Horng em Maio de 1972, mostrou que um composto (mais tarde nomeado
fluoxetina) era o mais potente inibidor da serotonina da srie.
Gerou-se
uma
controvrsia
aps
investigadores
da
lilly
publicarem um artigo intitulado "prozac (fluoxetine, lilly 110140), the first

selective serotonin uptake inhibitor and an antidepressant drug (em
portugus, prozac, o primeiro inibidor seletivo da recaptao da serotonina
e um frmaco antidepressivo), implicitamente afirmando que a fluoxetina
era o primeiro inibidor seletivo da recaptao da serotonina (ssri). aps
dois anos, tiveram que publicar uma correo admitindo que o primeiro
SSRI fosse a zimelidina, desenvolvida por Arvid carlosson e os seus
colegas. a fluoxetina estreou-se no mercado belga em 1986 e foi aprovado
pela FDA nos estados unidos em dezembro de 1987. A fluoxetina foi o
quarto ssri a surgir no mercado, aps a indalpina, zimelidina e fluvoxamina.
contudo, os primeiros dois foram retirados devido a efeitos laterais, e uma
campanha vigorosa de marketing pela eli lilly garantiu que na cultura
popular, a fluoxetina fosse vista como um avano tecnolgico e associada
com o ttulo de primeiro ssri. Pacientes com alto risco de suicdio devem
ser acompanhados de forma atenta por um especialista. sendo um
medicamento sem indicaes para uso peditrico, outras formas de
tratamento devem ser encontradas ao invs do uso de fluoxetina. o uso em
pacientes com histrico de crises convulsivas deve ser cuidadosamente
PMSP-SMS
325
avaliado. podem ocorrer em pacientes sensveis a coceiras, Reaes

adversas:podem
ocorrer
nuseas,
diarreia,
xerostomia
hiperprolactinemia. Viragens manacas ou psicticas em indivduos

predispostos. perda de peso. confuso mental, ideias de suicdio,
discinesias, trombocitopenias, ginecomastia, mastodinia, dismenorreia,
sangramento vaginal.
So reaes mais comuns insnia, sonolncia, ansiedade,
nervosismo, fadiga, anorexia, nuseas, diarreia e tremores. Como a
maioria dos serotoninrgicos, pode causar perda de libido. Urticria (com
febre), leucocitose, artralgias, edema e at linfadenopatias.
Nefazodona: serzone, meia vida bem curta de cerca de 3 horas
(Uso criterioso na amamentao; alta ligao protica / 99%, se
necessrio amamentar, faz-lo aps 3 horas da tomada).
Nefazodone um derivado sinttico, pertencente ao grupo das
fenilpiperazinas. O seu efeito antidepressivo decorre do bloqueio da
neurotransmisso serotoninrgica por competio com os receptores de
tipo II da serotonina (5HT) e por um bloqueio parcial leve na
neurotransmisso alfa-adrenrgica. No apresenta efeitos anticolinrgicos
e nem anti-histamnicos. Em pacientes com mais de 65 anos, a
nefazodona no provoca alteraes na conduo cardaca e nem
hipotenso ortosttica.
Provoca leve interferncia na durao dos estgios do sono o
que causa pequeno retardo na instalao da fase MOR ou REM.
Administrada por via oral rapidamente absorvida e alcana o pico
plasmtico em 1 a 3 horas. O equilbrio cintico plasmtico ocorre em 3 ou
4 dias com as doses teraputicas usuais.A presena de alimentos retarda
sua absoro e reduz sua biodisponibilidade em 20% (clinicamente no
significativo).
326

PMSP-SMS
A nefazodona bastante lipossolvel, distribuindo-se por todos

os tecidos (volume de distribuio 0,23 a 0,68l/kg). Metaboliza-se no
fgado, originando dois metablitos ativos, a hidroxinefazodona e a dietilhidroxinefazodona, e um metablito com atividade seratoninrgica, a mclorofenilpiperazina.
A meia-vida de eliminao no estado de equilbrio cintico de 2
a 4 horas, sendo os metablitos eliminados, principalmente, pelos rins.
Apresenta elevada ligao s protenas plasmticas: > 99%. Recomendase a reduo da dose em pacientes com disfuno heptica ou renal. A
resposta clnica mxima instala-se aps quatro semanas de tratamento.
Indicaes: Sndromes depressivas. Depresso severa no
psictica.
Dose: Inicial: 200mg/dia, subdivididos em duas doses; a dose
pode ser aumentada gradualmente at atingir 600mg/dia, dependendo da
resposta clnica. Manuteno: a dose determinada no incio tratamento:
ensaios laboratoriais devem ser realizados durante o perodo de
tratamento, que poder estender-se por at um ano. Os pacientes com
disfuno heptica ou renal devem ser observados cuidadosamente desde
o incio do tratamento.
Superdose: Aumento de incidncia e gravidade das reaes
adversas, em especial, sonolncia e vmitos. O tratamento deve ser
sintomtico e de manuteno, em especial para hipotenso e sedao
excessiva. Recomenda-se a lavagem gstrica, se a ingesto for recente.
Reaes adversas: Secura da boca, nuseas, sonolncias,
enjoos, astenia, constipao, cefaleia, diplopia e insnia, o que leva
interrupo do tratamento em cerca de 10% dos pacientes.
Precaues: Possibilidade de tentativa de suicdio, exarcebao
da mania/depresso em pacientes tratados com outros antidepressivos.
PMSP-SMS
327
Evitar funes onde a falta de ateno aumenta o risco de acidentes

(operar mquinas pesadas, dirigir veculos, etc.). O risco/benefcio deve
ser avaliado durante a gravidez e o aleitamento.
Interaes: Triazolam: reduzir sua dose quando se associa com
nefazodona. Anti-hipertensivos: ocorrncia de hipotenso ortosttica e
sncope (bloqueio alfa-adrenrgico). Anestsicos gerais: suspender a
nefazodona vrios dias antes da cirurgia.
Contraindicaes:
Hipersensibilidade
aos
antidepressivos
fenilpiperaznicos. Pacientes menores de 18 anos.

Amitriptilina (Tryptanol) - compatvel com amamentao at 150
mg/ dia. excretada no leite materno, mas no foi detectada no soro do
RN. Estima-se no leite 1% da dose materna. Observar sonolncia e efeitos
anticolinrgicos, sobretudo em tratamentos prolongados. Meia vida de 16
horas e do metablito de cerca de 30 horas. Tem menor cardiotoxicidade
que as imipraminas. Amitriptilina um antidepressivo tricclico, portanto da
classe dos mais conhecidos medicamentos antidepressivos. Sua principal
finalidade o tratamento da depresso e pode demorar de duas a quatro
semanas para comear a fazer efeito, enquanto os efeitos colaterais
surgem muito rapidamente. Embora numa fase inicial do tratamento se
verifique sedao, pode levar de uma a seis semanas at que seja atingido
o efeito desejado. Alm de antidepressivo, a amitriptilina atua tambm
como bloqueador dos ataques de pnico (Transtorno do Pnico) e
Transtorno de Ansiedade Generalizada.
REAES ADVERSAS
Secura da boca, o que propicia o aparecimento de cries:
para contornar o problema a pessoa deve tomar pequenos e constantes

goles de gua e evitar comer acar.
328

PMSP-SMS
Obstipao (priso de ventre) que deve ser regulado com
enriquecimento de fibras na dieta e no com laxantes.

Tonteiras, zumbidos ou dores de cabea, sedao ou
mesmo prostrao.
Ganho de peso rpido e aumento do apetite.
Taquicardia e crises hipertensivas.
Diminuio da libido.
Facilita o surgimento de crises convulsivas em pessoas com
Problemas de viso.
Sensao de cansao e/ou fraqueza muscular.
Dormncia da lngua.
Movimentos involuntrios dos msculos.
epilepsia.
Amamentao: alta concentrao no leite materno meia vida de

cerca de 22 horas.
Imipramina (tofranil, Anafranil): meia vida de 12 -30 horas. Tem
efeitos depressores cardacos. Efeitos colaterais:
Os
efeitos
colaterais
devidos
ao
anticolinrgica
da
Imipramina so os mais frequentemente observados: secura da boca,

constipao intestinal, sudorese, flush cutneo, alteraes na acomodao
visual e/ou viso turva. Pode tambm ocorrer distrbios da mico e casos
isolados de midrase, glaucoma. Ocasionalmente, a Imipramina pode
provocar efeitos psquicos, fadiga, sonolncia, alteraes do sono, estado
de ansiedade aumentado, sensao de inquietude e agitao, oscilao de
depresso para hipomania ou mania, sintomas de delrio, tais como
confuso acompanhada de desorientao e alucinaes (particularmente
em pacientes portadores da doena de Parkinson), ativao dos sintomas
PMSP-SMS
329
psicticos. H relatos de casos isolados de agressividade. Dentre os

efeitos colaterais neurolgicos, ocorrem frequentemente tremores e,
ocasionalmente, parestesia, sensao de formigamento, entorpecimento,
sintomas
sugestivos
de
neuropatia
perifrica,
cefaleia,
vertigens;
raramente podem ocorrer casos de ataques epilpticos. H relatos de

casos isolados de alteraes do EEG, mioclonia, fraqueza, sintomas
extrapiramidais, ataxia, distrbios da fala. No sistema cardiovascular,
ocorre
frequentemente
taquicardia
sinusal
alteraes
do
ECG
clinicamente irrelevantes (alteraes da onda T e do segmento ST) em

pacientes portadores de funes cardacas normais e hipotenso postural.
Ocasionalmente, so observadas arritmias, distrbios da conduo
(ampliao do complexo QRS e do intervalo PR, bloqueio do feixe
atrioventricular), palpitaes. Em casos isolados, ocorre elevao na
presso arterial, descompensao cardaca, reaes vasoespasmdicas
perifricas. No trato respiratrio so citados casos isolados de alveolites
alrgicas (pneumonia) c/ ou sem eosinofilia. No trato gastrintestinal,
ocasionalmente, ocorre nusea, vmito e anorexia e, c/ incidncia ainda
mais rara, estomatites, leses na lngua, distrbios abdominais, hepatite c/
ou sem ictercia. As reaes de pele incluem reaes alrgicas (rash
cutneo, urticria), casos isolados de prurido, fotossensibilidade, edema
(local ou generalizado), petquias, perda de cabelos. Pode interferir no
sistema endcrino e metabolismo, observando-se frequentemente: ganho
de peso e ocasionalmente distrbios de libido e impotncia. Foram
relatados casos isolados de aumento do volume das mamas, galactorria,
sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, elevao ou
diminuio nos nveis da glicose sangunea, perda de peso. No sangue
pode provocar, embora raramente, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose,
prpura e trombocitopenia. Outras reaes adversas incluem: dor
330

PMSP-SMS
abdominal, diarreia, insnia, cefaleia, nervosismo e ansiedade, tinnitus e

febre.
Amamentao: Baixas concentraes no leite materno. Observar
sonolncia
efeitos
anticolinrgicos,
sobretudo
em
tratamentos
prolongados.
Sertralina (zoloft, tolrest, novativ): compatvel com amamentao
em doses habituais; baixas concentraes no leite maternomeia vida de
cerca de 24 horas e de seu metablito de 65 horas.
A sertralina eficiente para a depresso severa e para a distimia,
uma condio menos severa e mais crnica de depresso. Em vrios
estudos duplo-cegos, a setralina foi consistentemente mais eficiente que o
placebo, no que diz respeito distimia e, comparvel imipramina em
respeito a tal. A sertralina tambm a depresso em pacientes distmicos
em um grau mais elevado em relao terapia cognitivo-comportamental
em grupo ou psicoterapia interpessoal. Adicionando a psicoterapia
sertralina no se mostrou uma melhoria de resultados. Estes resultados
tambm foram confirmados num seguimento por dois anos de grupos
tratados com sertralina e tratados com terapia interpessoal. No tratamento
da depresso acompanhada por transtorno obsessivo-compulsivo, a
sertralina teve uma performance estatisticamente significativa em relao
desipramina, em relao a ambas as desordens. A sertralina foi
equivalente imipramina para o tratamento da depresso com transtorno
do pnico co-mrbido, mas foi mais bem tolerado. O tratamento com
sertralina de pacientes depressivos com transtorno de personalidade comrbido melhorou os seus traos de personalidade e a sua melhoria foi
praticamente independente das melhorias da sua depresso.
De acordo com vrios estudos duplo-cegos, a sertralina
eficiente na melhoria dos sintomas da desordem disfrica pr-menstrual,
PMSP-SMS
331
uma forma severa de tenso pr-menstrual. Melhoria significativa foi

observada em 5060% dos casos tratados com setralina contra 20-30% de
casos tratados com placebo. A melhoria comeou durante a primeira
semana de tratamento, e em adio ao humor, irritabilidade e ansiedade, a
melhoria foi refletida num melhor funcionamento familiar, atividade social e
qualidade de vida geral. Alguns sintomas como a turgidez, inchao
abdominal e sensibilidade mamria, tiveram uma resposta menor
sertralina. Apesar dos bem conhecidos efeitos secundrios sexuais da
sertralina, uma melhoria significativa da funo sexual foi conseguida pelo
grupo que tomou sertralina comparado com o grupo a tomar placebo. Uma
comparao em trs vias, da sertralina, com um inibidor de recaptao de
norepinefrina e antidepressivo tricclico, a desipramina, e o placebo,
demonstraram a superioridade da sertralina, enquanto que a desipramina
no atuou melhor que o placebo. Tomar unicamente a sertralina durante a
fase luteal, isto , 12 a 14 dias antes da menstruao, mostraram funcionar
to bem como o tratamento contnuo. Apesar de o tratamento na fase
luteal poder ser mais aceitvel para os pacientes, existiu indicaes de que
pelo fim de um perodo de trs meses se torna menos tolerado do que o
tratamento contnuo. Os autores do estudo sugeriram que o tratamento
contnuo pode permitir que a tolerncia aos efeitos secundrios se
desenvolva mais rapidamente. Descobertas a partir de ensaios mais
recentes (2006) indicam
que o tratamento contnuo com
doses
subteraputicas de sertralina (25 mg contra os usuais 50100 mg) podem

ambos responder maior eficcia e minimizao de efeitos secundrios.
De acordo com a Pfizer, a sertralina contraindicado em
indivduos que estejam a tomar inibidores da monoamina oxidase ou o
antipsictico pimozida (Orap). O concentrado de sertralina contm lcool e
, portanto contraindicado juntamente com dissulfiram. A informao de
332

PMSP-SMS
prescrio recomenda que o tratamento de pacientes mais idosos e de

pacientes com deficincias hepticas deve ser feita com cuidado. Devido
eliminao mais lenta da sertralina nestes grupos, a sua exposio
sertralina pode ser to alta como trs vezes a exposio mdia para a
mesma dose. Entre os efeitos adversos mais comuns associados
tomada de sertralina e listados na informao de prescrio, aqueles que
possuem uma maior diferena em relao ao placebo so a nusea (25%
contra 11% para o placebo), falha na ejaculao (14% contra 1% para o
placebo), diarreia (20% contra 10% para o placebo), boca seca (14%
contra 8% para o placebo), sonolncia (13% contra 7% para o placebo),
vertigem (12% contra 7% para o placebo), tremor (8% contra 2% para o
placebo) e libido diminuda (6% contra 1% para o placebo). Aqueles efeitos
que mais frequentemente resultaram de interrupo do tratamento foram a
nusea (3%), diarreia (2%) e insnia (2%). A sertralina parece estar
associada com a colite microscpica, uma condio rara de etiologia
desconhecida.
A acatisia causada pela sertralina foi observada em 16% dos
pacientes numa srie de estudos de casos clnicos. Este fato e dados de
outros relatrios notam que a acatisia comea logo aps o incio do
tratamento ou aps um aumento de dosagem, muitas vezes vrias horas
aps a toma do medicamento. A acatisia normalmente desaparece aps
vrios dias da administrao com sertralina ter finalizado ou da dose ser
diminuda. Em alguns casos, mdicos confundiram a acatisia com
ansiedade e aumentaram a dose de setralina, causando uma pioria dos
sintomas dos doentes. Especialistas fazem notar que devido ligao da
acatisia com o suicdio e ao desconforto que causa ao paciente, que " de
vital importncia consciencializar os clnicos e pacientes dos sintomas
desta condio relativamente comum".
PMSP-SMS
333
Para perodos de tratamento com sertralina superiores a seis

meses, para a depresso, os doentes mostraram um insignificante
aumento de peso (0,1%). Similarmente, o longo tratamento, de 30 meses,
com sertralina, para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo,
resultou num ganho mdio de peso de 1,5% (1 kg). Apesar de a diferena
no ter atingido significncia estatstica, o ganho de peso foi menor no
caso da fluoxetina (1%), mas maior no caso do citalopram, da fluvoxamina
e paroxetina (2,5%). Apenas 4,5% do grupo tratado com sertralina
ganharam uma grande quantidade de peso (definido com um aumento
superior a 7%). Este resultado compara favoravelmente com o placebo,
com o qual, de acordo com a literatura, 3% a 6% dos pacientes ganharam
mais de 7% do seu peso inicial. O grande aumento de peso foi apenas
observado entre membros do grupo tratado com sertralina do sexo
feminino. A significncia desta descoberta no clara visto que o grupo ter
um nmero de pacientes reduzido.
Depois de um tratamento de duas semanas levado a cabo com
voluntrios saudveis, a sertralina aumentou ligeiramente a fluncia verbal
mas no afetou a aprendizagem de palavras, a memria em curto prazo, o
estado de alerta, o tempo de fuso de cintilizao, o tempo de reao com
dupla escolha, a memria operacional ou a coordenao psicomotora.
Apesar de uma classificao subjetiva menor, ou seja, a sensao de que
a performance foi menor, no foram observadas diferenas clinicamente
relevantes na performance cognitiva objetiva num grupo de pessoas
tratadas depresso com sertralina por 1,5 anos, comparado com
controlos com pessoas saudveis. Em crianas e adolescentes a tomar
sertralina por seis meses para combater desordens de ansiedade, 18 em
20 medidas de memria, ateno e de estado de alerta permaneceram
inalterados. a ateno dividida foi melhorada e a memria verbal sob
334

PMSP-SMS
condies de interferncia diminuram marginalmente. Devido ao grande

nmero de medidas utilizadas, possvel que estas mudanas pudessem
ter sido derivadas de efeitos probabilsticos.
25.1.
EFEITOS
SEXUAIS
ADVERSOS
COM
ANTIDEPRESSIVOS
Tal como outros inibidores seletivo da recaptao de serotonina,
a sertralina associada com efeitos sexuais secundrios, incluindo
problemas de ereo e dificuldades em atingir o orgasmo. A frequncia
observada de efeitos sexuais secundrios depende grandemente se estes
so relatados espontaneamente pelos pacientes ou por solicitao mdica.
Tem havido vrios estudos duplo-cego relativo a efeitos sexuais
secundrios que comparam a sertralina com placebo ou outros
antidepressivos. Enquanto que a nefazodona e a bupropiona no
apresentaram efeitos negativos no funcionamento sexual, 67% dos
homens a tomar sertralina experimentaram dificuldades na ejaculao
contra 18% antes do tratamento (ou 61% contra 0% noutro artigo). De
maneira similar, num grupo de mulheres que inicialmente no tinham
dificuldades em atingir o orgasmo, 41% adquiriram esse problema durante
o tratamento com sertralina. Uma taxa de 40% de disfuno orgsmica
(contra 9% para o placebo) foi observada num grupo misto num outro
estudo. Problemas de excitao sexual, definidas como "lubrificao e
tumefaco inadequadas nas mulheres e dificuldades de ereo nos
homens", ocorreram em 12% dos pacientes tratados com sertralina,
comparados com 1% para o placebo. O efeito de melhoramento de humor
resultante do tratamento com sertralina contrabalanou estes efeitos
secundrios, de modo que o desejo sexual e satisfao geral com o sexo
permaneceram inalterados quando comparados com o perodo antes do
PMSP-SMS
335
tratamento. No entanto, sob ao do placebo, o desejo e a satisfao

aumentaram ligeiramente.
Amineptina: (survector): uso criterioso na amamentao. Risco
de inibir prolactina. Observar sonolncia e efeitos anticolinrgicos,
sobretudo em tratamentos prolongados.
Fluvoxamina (luvox): sem dados conclusivos sobre indicao de
amamentao.
Mianserina: (tolvon): compatvel com amamentao em doses
habituais. Baixas concentraes no leite.
Mirtazapina (remeron): meia vida de 16-30 horas (sem dados
concludentes do Min. da Sade, para amamentao).
Reboxetina (prolift): idem.
Tianeptina (stablon): idem
Trazodona (donaren): meia vida de 3- 6 horas (idem)
Venlafaxina (efexor): meia vida curta de 3-6 horas, mas seu
metablito tem meia vida de cerca de 11 horas (uso criterioso na
amamentao: sem dados disponveis sobre a passagem para o leite, Min.
Sade).
A depresso como sintoma na mulher a exigir interveno
mdica deriva como resposta situaes estressantes, perdas, luto,
circunstanciamento social e econmico adverso, fatores psicolgicos,
hormonais, gravidez, entre outros, levando a um sentimento de vazio,
perda da capacidade de sentir prazer nas lidas comuns da vida diria,
reduo pelo interesse ambiental, diminuio do foco de ateno aos
problemas gerais, fadiga fcil, vivida como uma perda de energia,
lentificao, anedonia (falta de alegria para a vida), apatia, dificuldade de
concentrao, ansiedade e sintomas mais graves relacionando a
depresso s psicoses.
336

PMSP-SMS
A incidncia durante a gravidez est em torno de 10%, sendo

fatores concorrentes idade menor, falta de suporte social, ter mais
filhos, viver s e, quando a depresso ocorre durante a gravidez
praticamente triplica o risco de depresso puerperal, estando ligada falta
de cuidados pr-natais, nutrio insuficiente, uso de drogas. No puerprio,
o chamado "Blues", com incidncia em torno de 70-85% dos transtornos
depressivos caracteriza-se por labilidade do humor, choro fcil, quadros
depressivo-ansiosos e com ocorrncia maior no psparto imediato at a
terceira semana. H fatores hoje ligados ao "blues" antecedendo a prpria
gravidez, como estria de sintomas depressivos anteriores e transtornos
disfricos pr-menstruais mais evidentes.
A depresso puerperal tem uma incidncia menor, em torno de
10% com curso mais prolongado at aproximadamente o quarto ms do
puerprio. Nestes casos vale sempre descartar a ocorrncia de
hipotireoidismo ps-parto. Sintomas como culpabilidade, depresso
ansiosa, receio de causar malefcios ao RN, pensamentos negativos por
antecipao e obsidentes dominam o quadro. As psicoses puerperais so
situaes mais graves com comprometimento maior do sensrio, tem uma
ocorrncia ainda menor, em torno de 0,2% e tem prevalncia no primeiro
ms do puerprio, devendo merecer observao cuidadosa e seguimentos
tardios, longitudinais, at a alta. Predomina a desorientao, a confuso
mental, perplexidade, alucinaes e distimias de ciclo rpido. comum em
primparas. O ECT's tem aqui indicaes precisas, de pouco risco materno
e para o RN que amamentado. No h um conhecimento absoluto de
contraindicaes para a ECT, mas existem certas restries: tumor ou
infarto cerebral, histrico de infarto no miocrdio ou arritmias cardacas,
marca-passo
cardaco,
aneurisma,
deslocamento
de
retina,
feocromacitoma e doenas pulmonares esto entre as condies

PMSP-SMS
337
potencialmente perigosas, nas quais o uso da ECT considerado de alto

risco, requerendo precaues adicionais (Stevens et al., 1996). Ref: 46.
A taxa de mortalidade associada ECT basicamente similar
quela associada aos procedimentos envolvendo anestesia geral, ou seja,
um em cada cem mil casos tratados (1:100.000). Os eventos que
resultaram em morte ocorreram quase que exclusivamente em funo de
complicaes cardacas. Mediante a observncia das diretrizes de boa
prtica clnica, publicadas nos guias de referncia, a ocorrncia de
complicaes cardacas srias - como infarto do miocrdio, fibrilao
ventricular, aneurisma - tornou-se rara, mesmo em pacientes com doena
cardaca preexistente (Zielinski et al., 1993).
Quanto aos distrbios cognitivos decorrentes do uso agudo da
ECT, como amnsia retrgrada, antergrada e confuso mental, admite-se
amplamente que so transitrios e reversveis e, na maioria dos casos,
no representam problema clnico dominante. As disfunes cognitivas
associadas ECT, que muitas vezes so difceis de ser diferenciada dos
sintomas cognitivos da depresso, constituem-se em um componente
sintomatolgico extremamente desgastante para certos pacientes e devem
ser sempre acompanhadas com cautela. Os estudos controlados de
neuroimagem no apresentaram qualquer evidncia de que a ECT possa
causar danos cerebrais (NICE, 2003). Entretanto, as disfunes cognitivas
associadas ao tratamento contnuo ou de manuteno com ECT ainda
devem ser estudadas de maneira apropriada.
Paroxetina,
sertralina
nortriptilina
apresentam
nveis
plasmticos no RN em geral extremamente baixos ou indetectveis;

tambm no se observam reaes adversas nos lactentes com essas
medicaes, so todos da categoria L2 de Rale. Os demais ADT e a
venlafaxina mostram tambm nveis baixos ou indetectveis no RN, e
338

PMSP-SMS
ausncia de efeitos adversos, mas o nmero de estudos ainda baixo. A

fluoxetina (L3) pode atingir nveis plasmticos altos no RN, causando
vmitos, diarreia, clicos e diminuio do sono. Existem evidncias de que
a fluoxetina via leite matemo pode causar diminuio da curva de pesocrescimento, com uma mdia de 392 gramas a menos no 6. ms.

PMSP-SMS
339
340

PMSP-SMS
26. ANTIPSICTICOS E GRAVIDEZ

Esta uma classe grande de frmacos de interesse na
ginecologia e obstetrcia posto que atravessa a membrana placentria,
encontrada circulante no feto, lquido amnitico, bloqueando basicamente
receptores dopaminrgicos (D2,), e ainda D1, D4, serotoninrgicos
(5HT2A), e com alfa adrenrgicos. Tem grande afinidade por gorduras e
geralmente utilizam o metabolismo heptico para sua excreo. Os efeitos
adversos notados so as distonias motoras, acatisias que corresponde a
uma inquietao psicomotora bradicinesia e efeitos tardios. Os chamados
antipsicticos ditos atpicos, como a clozapina, olanzapina, quetiapina, e
em doses baixas tambm a risperidona, desencadeia um menor nmero
dos efeitos colaterais relatados.
Uma alternativa para os quadros psicticos na gravidez, em
particular os de incio sbito, tem no ECT (eletroconvulsoterapia) to boa
indicao quanto na depresso maior, com bons resultados e segurana.
Os prottipos das fenotiazinas so: a prometazina (fenergan), com efeitos
sedativos e anti-histamnicos, a clorpromazina (amplictil) cujas aes
definiram o que veio a se chamar de "neurolpticos", teis desde o incio
da
dcada de 50 at o presente no tratamento de distrbios mentais
graves.
A Tioridazina, a mesoridazina, a flufenazina, a trifluoperazina tem
ao potente no sintoma e igualmente potente aparecimento de sintomas
colaterais.
Os neurolpticos atpicos, ou de 2a. gerao, no podem ser
classificados de sedativos ou incisivos, como se faz com os
neurolpticos tpicos, tendo em vista a diversidade de ao, ora cumprindo
PMSP-SMS
341
um objetivo, ora outro. Esses novos medicamentos tm se mostrado um

novo e valioso recurso teraputico nas psicoses, principalmente naquelas
refratrias aos antipsicticos tradicionais, nos casos de intolerncia aos
efeitos
colaterais
extra
piramidais,
bem
como
nas
psicoses
predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsicticos

tradicionais podem ser ineficazes.
De forma ampla os Antipsicticos Atpicos so definidos como
uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos
colaterais extra-piramidais, ao menos em doses teraputicas. Eles so os
seguintes:
Nome Qumico - Nome Comercial
AMISULPRIDA - Socian
CLOZAPINA - Leponex
OLANZAPINA - Zyprexa
QUETIAPINA - Seroquel
RISPERIDONA - Risperidal, Risperdol.
ZIPRAZIDONA - Geodon
ARIPIPRAZOL - Abylife
A utilidade dos Antipsicticos Atpicos j considerada uma
opo recente na histria da teraputica das psicoses. Pesquisas
sistemticas estabelecem como slida a superioridade dos Antipsicticos
Atpicos, em algumas situaes clinica, como por exemplo, a clozapina,
entre outros, frente aos antipsicticos tpicos ou convencionais. A
quantidade de efeitos colaterais ainda muito intensa. Por exemplo, o
seroquel:
Os antipsicticos atpicos como Seroquel afetam apenas certas
partes do crebro, bloqueando a entrada da serotonina, a dopamina,
norepinefrina, histamina e muscarina. O benefcio para os antipsicticos
342

PMSP-SMS
atpicos que eles so da
no formao do hbito e no so to
agressivos como outros antipsicoticos da mesma linha.Some-se aos

efeitos colaterais menos graves de Seroquel que so tonturas, sonolncia,
agitao, constipao, boca seca e ganho de peso. Os efeitos colaterais
mais graves so reaes alrgicas que so reveladas atravs de
problemas respiratrios, inchao da garganta, lbios, lngua ou face e
urticria. Outros efeitos so movimentos espsticos de membros e rosto
ou febre, rigidez muscular ou batimentos cardacos irregulares. E mais, os
efeitos secundrios graves de Seroquel incluem pancreatite, hiperglicemia,
acidente vascular cerebral e sendo trs vezes mais probabilidade de
desenvolver diabetes tipo 2, alguns pacientes em Seroquel desenvolveram
Sndrome neurolptico maligno (SNM). Enquanto a taxa de mortalidade
para aqueles com SMN tenha diminudo, ainda uma condio sria que
resulta em insuficincia respiratria, colapso cardiovascular, insuficincia
renal mioglobinurica, arritmias, rabdomilise, pneumonia, convulses ou
difusa intravascular coagulao.
26.1. EFEITOS COLATERAIS COM A ZIPRAZODONA
Pode tambm levar Sndrome Neurolptica Maligna, um
complexo raro mas potencialmente fatal, foi relatada em associao com
outros frmacos antipsicticos, um risco potencial da ocorrncia deste
evento adverso durante o tratamento com ziprasidona no pode ser
excludo. O controle da SNM deve incluir descontinuao imediata de
todos os frmacos antipsicticos. Discinesia tardia: Assim como ocorre
com outros antipsicticos, existe um potencial da ziprasidona causar
discinesia tardia e outras sndromes extrapiramidais tardias aps
tratamento prolongado.
PMSP-SMS
343
Se aparecerem sinais ou sintomas de discinesia tardia, deve-se

considerar reduo da dose ou descontinuao da medicao. Intervalo
QT: A ziprasidona causa um prolongamento no intervalo QT de grau
leve a moderado . Portanto, a ziprasidona no deve ser administrada
concomitantemente com outros medicamentos que so conhecidos por
prolongar o intervalo QT.
Distrbios
eletrolticos
tais
como
hipocalemia
hipomagnesemia aumentam o risco de uma arritmia maligna e deve

ser corrigido antes de o tratamento com ziprasidona ser iniciado. Se
pacientes com doenas cardacas estveis forem tratados, uma reviso no
eletrocardiograma (ECG) deve ser considerada antes do incio do
tratamento. Se sintomas cardacos, tais como palpitaes, vertigens,
sncope ou convulso ocorrerem, ento a possibilidade de uma arritmia
cardaca maligna ocorrer deve ser considerada e uma avaliao cardaca
incluindo um ECG deve ser conduzida. Se o intervalo QT > 500 ms,
recomendado que o tratamento seja interrompido. (ver Contraindicaes).
Convulses: Assim como com outros antipsicticos, recomendase cautela no tratamento de pacientes com histrico de convulses. Uso
durante a gravidez e a lactao: Estudos de toxicidade na reproduo
demonstraram efeitos adversos no processo reprodutivo apenas com
doses associadas toxicidade materna. No houve evidncias de
teratogenicidade.
Uso durante a gravidez: No foram conduzidos estudos em
mulheres grvidas. Mulheres com potencial de engravidar que estejam
recebendo ziprasidona devem, portanto, ser aconselhadas a utilizar um
mtodo contraceptivo adequado. Como a experincia humana limitada, a
administrao de ziprasidona no recomendada durante a gravidez, a
344

PMSP-SMS
menos que o benefcio esperado para a me supere o risco potencial ao

feto.
Uso durante a lactao: No se sabe se ziprasidona
excretado no leite materno. As pacientes devem ser advertidas a no
amamentar se estiverem em tratamento com ziprasidona. Efeitos na
habilidade de dirigir e de operar mquinas: ziprasidona (ziprasidona) pode
causar sonolncia. Os pacientes que forem dirigir ou operar outras
mquinas devem, portanto, ser advertidos adequadamente.
26.2. EFICCIA DA OLANZAPINA E EFEITOS ADVERSOS
Em concluso: (1) o insucesso teraputico esteve presente em
48% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparao com 64%
daqueles
tratados
com
haloperidol;
(2)
houve
mais
interrupes
prematuras do tratamento por falta de eficcia entre os pacientes tratados

com haloperidol do que naqueles tratados com olanzapina; (3) a
interrupo prematura do tratamento, devido a efeitos adversos, foi mais
frequente nos pacientes tratados com haloperidol do que naqueles
tratados com olanzapina; (4) o uso de anticolinrgicos foi necessrio em
apenas 15% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparao com
4 advertncias comparados aos 9% daqueles tratados com haloperidol.A
sndrome neurolptica maligna (snm): snm uma sndrome complexa,
potencialmente fatal, associada tambm a este medicamento antipsictico,
incluindo-se, portanto a olanzapina. As manifestaes clnicas da snm so:
hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado e evidncia de
instabilidade autonmica (pulso ou presso arterial irregular, taquicardia,
diaforese e arritmia cardaca). Outros sinais adicionais podem incluir:
elevao da creatinina fosfoquinase, mioglobinria (rabdomilise) e
insuficincia renal aguda.
PMSP-SMS
345
As manifestaes clnicas de snm ou presena de febre alta sem

manifestaes clnicas de snm requerem a descontinuao de todas as
drogas antipsicticas incluindo a olanzapina. O risco de discinesia tardia
aumenta com a exposio em longo prazo s medicaes antipsicticas,
deve-se considerar a reduo da dose ou a interrupo da droga se sinais
ou sintomas de discinesia tardia aparecerem em um paciente. Estes
sintomas podem piorar temporariamente, ou mesmo aparecerem aps a
interrupo do tratamento. Provas de funo heptica: ocasionalmente,
tm sido observadas, especialmente na fase inicial do tratamento,
elevaes assintomticas e transitrias das transaminases hepticas
tgp e tgo. raros casos de hepatite foram relatados, assim como, casos
de
insuficincia
heptica
mista
ou
colesttica
foram
relatados.
Convulses: olanzapina deve ser usada cuidadosamente em pacientes

com histrico de convulses ou que esto sujeitos a fatores que possam
diminuir o limiar convulsivo. Convulses foram raramente relatadas em tais
pacientes, quando tratados com olanzapina. Atividade anticolinrgica: a
experincia durante os estudos clnicos revelou uma baixa incidncia de
eventos anticolinrgicos. Contudo, como a experincia clnica com
olanzapina em pacientes com doena concomitante limitada, devem ser
tomadas precaues quando for prescrita a pacientes com hipertrofia
prosttica, leo paraltico, glaucoma de ngulo estreito ou condies
relacionadas.
Antagonismo
dopaminrgico:
olanzapina
exibe
antagonismo dopamina in vitro, e, em teoria, pode antagonizar os efeitos

da levodopa e dos agonistas da dopamina como com outras drogas
antipsicticas. Atividade geral no snc: devido aos efeitos primrios da
olanzapina serem no snc, deve-se tomar cuidado adicional quando for
administrada em combinao com outras drogas que atuem centralmente,
incluindo o lcool. Fenilalanina: a olanzapina orodispersvel contm
346

PMSP-SMS
aspartame, que uma fonte de fenilalanina. Efeitos cardiovasculares: as

comparaes entre os grupos olanzapina/placebo provenientes dos
resultados agrupados de estudos clnicas placebos-controlados, revelaram
que no h diferenas estatisticamente significantes na proporo de
pacientes recebendo olanzapina/placebo que apresentaram alteraes
potencialmente importantes nos parmetros do ECG, incluindo os
intervalos qt, qtc e pr. O uso de olanzapina foi associado a um aumento
mdio de 2,4 batimentos por minuto na frequncia cardaca, comparado
com nenhuma alterao entre os pacientes que utilizaram placebo. Esta
tendncia taquicardia pode estar relacionada ao potencial da olanzapina
em induzir alteraes ortostticas. Efeitos hemodinmicos: olanzapina
pode induzir hipotenso ortosttica associada com vertigem, taquicardia, e
em alguns pacientes, sncope, especialmente durante o perodo inicial de
titulao da dose, provavelmente refletindo suas propriedades de
antagonista a-1 adrenrgico. Os riscos de hipotenso ortosttica e sncope
podem ser minimizados ao se adotar uma terapia inicial com 5 mg de
olanzapina administrada uma vez ao 11 dia. se ocorrer hipotenso, uma
titulao mais gradual para a dose alvo deve ser considerada. Alteraes
dos lipdios: em estudos clnicos placeboscontrolados, alteraes
indesejveis dos lipdios foram observados em pacientes tratados com
olanzapina. Elevaes significantes e, s vezes, muito altas (> 500
mg/dl) nos nveis de triglicrides foram observadas com o uso da
olanzapina. Aumentos mdios moderados no colesterol total tambm
foram observados com o uso da olanzapina. Portanto, recomenda-se
monitoramento clnico adequado. Eventos adversos cerebrovasculares
(eac), incluindo acidente vascular cerebral, em pacientes idosos com
demncia: eventos adversos cerebrovasculares (ex. acidente vascular
cerebral, ataque isqumico transitrio), incluindo mortes, foram relatados
PMSP-SMS
347
em estudos com pacientes idosos com psicose associada demncia. Em

estudos placebos-controlados, houve uma alta incidncia de eventos
adversos
cerebrais
em
pacientes
tratados
com
olanzapina
comparados aos pacientes tratados com placebo (1,3% versus 0,4%,

respectivamente).
Todos
os
pacientes
que
apresentaram
eventos
cerebrovasculares tinham fatores de risco preexistentes conhecidos que

esto relacionados com um risco elevado para os eac (ex. histrico de eac
ou ataque isqumico transitrio, hipertenso, tabagismo) e apresentaram
condies mdicas concomitantes e/ou medicamentos concomitantes
tendo uma associao temporal com os eac. a olanzapina no est
aprovada para o tratamento de pacientes com psicose associada
demncia. Hiperglicemia e diabetes mellitus: em pacientes com
esquizofrenia, ocorre um aumento na prevalncia de diabetes. Assim como
com outros antipsicticos, alguns sintomas como hiperglicemia, diabetes,
exacerbao de diabetes preexistente, cetoacidose e coma diabtico
foram relatados. Recomenda-se monitorizao clnica apropriada em todos
os pacientes, particularmente em pacientes diabticos e em pacientes que
apresentam fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes.
Carcinognese, mutagnese, danos fertilidade e toxicidade animal:
baseando-se nos resultados de estudos em ratos e camundongos, concluise que a olanzapina no carcinognica. Achados significantes em
estudos de oncogenicidade foram limitados a um aumento na incidncia de
adenocarcinomas mamrios em ratas e fmeas de camundongo. Esse
um achado comum tratado com agentes que aumentam a secreo de
prolactina Efeitos nos parmetros hematolgicos em cada espcie
envolveram clulas sanguneas circulantes e nenhuma evidncia de
citotoxicidade da medula ssea foi encontrada em todas as espcies
estudadas. Gravidez (categoria c): no h estudos adequados e bem
348

PMSP-SMS
controlados com olanzapina em mulheres grvidas. As pacientes devem

ser avisadas para notificarem seu mdico se ficarem grvidas ou se
pretenderem engravidar durante o tratamento com olanzapina. Dado que a
experincia em humanos limitada, esta droga deve ser usada na
gravidez somente se os benefcios possveis justificarem os riscos
potenciais para o feto. Lactao: em um estudo em mulheres saudveis,
lactantes, a olanzapina foi excretada no leite materno. a mdia de
exposio infantil (mg/kg) no estado de equilbrio foi estimada ser 1,8% da
dose
materna
de
olanzapina
(mg/kg).
As
pacientes
devem
ser
aconselhadas a no amamentarem no caso de estarem recebendo

olanzapina.
E
suposta
superioridade
teraputica
no
se
to
acentuadamente nas melhoras clinicas dos pacientes crnicos, ou na

menor escassez duvidosa de efeitos colaterais, mas tambm na preveno
das recadas. Hoje frequente o uso de formas de longa durao na forma
decanoato, com tempo de ao de aproximadamente 30-40 dias. A
clozapina deriva destes antipsicticos chamados tricclicos e contm as
mesmas prerrogativas dos neurolpticos considerados clssicos; idem
para a olanzapina e para a risperidona (um antisserotoninrgico misto)
com quem partilha a farmacologia bsica. Existem riscos para o neonato
em mes que se utilizam antipsicticos, mas so considerados de pouca
ao na teratogenia. A risperidona pode produzir hiperprolactinemia
importante e de um modo geral, os antipsicticos aumentam os nveis de
prolactina sendo que este efeito cessa rapidamente quando suspensos. Os
neurolpticos e outros agentes que estimulam a secreo de prolactina
devem ser evitados em casos de carcinoma de mama e em particular com
metstases. Muitos neurolpticos reduzem a secreo de gonadotrofinas,
estrognios e progestagnicos contribuindo para a amenorreia observada
PMSP-SMS
349
nestas pacientes. Inibem tambm a liberao de hormnio de crescimento

e reduzem a secreo de hormnio liberador de corticotrofina (CHR). H
aumento de peso e pode ser esta situao, uma contraindicao para seu
uso prolongado, em particular a clozapina e a olanzapina. A clorpromazina
est relacionada a alteraes de tolerncia curva glicmica e outros
neurolpticos associados ao desenvolvimento de diabetes tipo II.
excretado no leite materno.
Das butirofenonas a principal e mais estudada o haloperidol.
Seus sucessores so o penfluridol e a pimozida para aes prolongadas,
mas ainda acanhadas na substituio ao haloperidol clssico. A forma
decanoato frequentemente usada no nosso meio pela praticidade em
pacientes resistentes medicao por via oral, negativista e nocooperativos.
A clorpromazina utilizada com frequncia em pacientes
agitadas e comportamento agressivo, e juntamente com a prometazina,
tornouse uma conduta til em OS e agitao psicomotora de risco.
O ideal suspender antipsicticos duas semanas antes do parto
com intuito de se evitar maiores efeitos sobre o RN em mes que os
tomam. A maioria compatvel com a amamentao devendo-se observar
criteriosamente o RN de mes amamentando e em uso destas drogas.
26.3. NOMES QUMICOS X NOMES COMERCIAIS
Clorpromazina: amplictil (compatvel com a amamentao em
doses habituais)
Levomepromazina: neozine, levozine (Observe sonolncia e
letargia no RN amamentado no tem contraindicao formal na
amamentao)
Tioridazina: melleril (para amamentao: idem a clorpromazina)
350

PMSP-SMS
Trifluoperazina:
stelazine
(idem
clorpromazina
para
amamentao)
Amilsulprida: sociam (uso criterioso na amamentao: Sem
dados disponveis conclusivos).
Flufenazina:
anatensol,
flufenan
uso
criterioso
na
amamentao.
Haloperidol: haldol - compatvel com amamentao em doses
habituais (1-5 mg/ dia)
Penfluridol: semap
Pimozida: orap Uso criterioso: sem dados conclusivos.
Pipotiazina: piportil (e, L4)
Clozapina: leponex: cuidados com dist. Hematolgicos e
convulso.
Olanzapina: zyprexa
Quetiapina: seroquel
Risperidona: risperdal, risperidon, zargus. Uso criterioso: estimula
prolactina e sem dados conclusivos do Min. da Sade na amamentao.
Zuclopixol: clopixol
26.4. CIDO FLICO
O acido flico pode diminuir risco de malformao congnita.
Durante o VI Congresso da Sogesp (Sociedade de Obstetrcia e
Ginecologia do Estado de So Paulo), realizado no ms de novembro
2006, o pesquisador hngaro Andrew E. Czeizel ministrou conferncia
sobre novas perspectivas de suplementao vitamnica na gestao. Em
pesquisa recente Czeizel conseguiu provar a eficcia do cido flico na
preveno de defeitos do tubo neural. A experincia, desenvolvida na
Hungria, considerada ponto de referncia decisivo na rea de preveno
PMSP-SMS
351
de defeitos do tubo neural. Realizado com quase 5.500 gestantes, o

estudo conclui que o uso de suplemento vitamnico, contendo 0,8 mg de
cido flico, reduz o aparecimento de bebs com malformao do tubo
neural, assim como do trato urinrio e do sistema cardiovascular, alm de
diminuir os sintomas de enjoos, nuseas e vmitos durante o primeiro
trimestre de gravidez. Tambm restringe a incidncia de partos prematuros
e melhora a qualidade do leite materno. De acordo com as pesquisas
nacionais, em mdia, a cada 700 crianas que nascem no Brasil, uma
apresenta defeitos congnitos. Entre elas esto as espinhas bfidas
(defeitos na coluna vertebral) e a anencefalia (falha no desenvolvimento do
crebro), que leva a criana morte. "Os dados disponveis na literatura
comprovam que a ingesto de cido flico apenas na dieta alimentar no
reduz os riscos de defeitos. J os suplementos so comprovadamente
mais eficientes", garantiu o pesquisador, que integrante do Centro
Colaborador
para
Controle
de
Enfermidades
Hereditrias
da
Organizao Mundial de Sade da Hungria. Ele citou estimativa norteamericana que aponta para uma diminuio significativa em gastos
hospitalares se todas as gestantes recebessem suplementao. "As
vitaminas
do
Complexo
desempenham
papel
fundamental
no
metabolismo das clulas do nosso organismo. H evidncias de que

baixos nveis de cido flico, vitamina B6 e vitamina B12, representam um
fator de risco para o aparecimento de doenas cardiovasculares", concluiu
Czeizel. A Vitamina reduz o risco cardaco e de doenas psiquitricas. Um
estudo realizado pela Associao Americana do Corao, e publicado na
revista Circulation revelaram que existe uma estreita relao entre o
consumo de cido flico e a diminuio nos nveis de homocistena,
aminocido sintetizado pelo organismo que, ao no ser bem metabolizado,
converte-se em importante fator de risco para aterosclerose (placas de
352

PMSP-SMS
gorduras que bloqueiam as artrias). Junto com as vitaminas B6 e B12, o

cido flico participa do metabolismo da homocistena. Evidncias
epidemiolgicas indicam que o excesso de homocistena colabora para o
aparecimento de doenas cardiovasculares e tromboses arteriais e
venosas, as quais podem se agravar e at acabar provocando um infarto.
Segundo o estudo, o papel do cido flico vai mudando conforme as
etapas da vida. Na idade escolar, a sua carncia pode levar anemia
nutricional. Nos adultos mais idosos, como o cido flico tem efeitos sobre
o sistema nervoso central, o baixo consumo dessa vitamina ou os baixos
nveis podem agravar problemas neuropsiquitricos.

PMSP-SMS
353
354

PMSP-SMS
27. CEFALIAS NO CICLO GRVIDO-PUERPERAL

Abordamos neste captulo o comportamento das cefaleias
primrias, com enfoque especial na enxaqueca e na cefaleia tipo tensional
e o ciclo gravdico-puerperal. Fazemos tambm comentrios sobre
algumas cefaleias secundrias (com substrato orgnico subjacente), que
podem ocorrer com maior frequncia neste perodo e que necessitam ser
prontamente diagnosticadas e tratadas, uma vez que coloca em risco a
vida da me e do feto.
A partir de 1988, a International Headache Society (IHS)
estabeleceu critrios diagnsticos para mais de 150 tipos de dor de
cabea, sendo de grande auxlio para o diagnstico destas entidades. A
histria clnica criteriosa a melhor ferramenta mdica para diagnstico
correto, uma vez que, em se tratando das cefaleias primrias, no h
nenhum exame subsidirio que possa ser til na elucidao do
diagnstico.
A enxaqueca (ENX) tem alta prevalncia na populao geral.
Estudos epidemiolgicos mostram que 17% das mulheres e 7% dos
homens so portadores desta doena. Este tipo de cefaleia no aumenta o
risco de complicao na gravidez (toxemia e complicaes do parto), to
pouco para o feto (anormalidades congnitas). Relatos controversos na
literatura mostram que ela aumenta a ocorrncia de hipertenso arterial
relacionada gestao.
A ENX apresenta-se sob duas formas clnicas, a saber: com aura e sem
aura. A aura definida como qualquer sintoma ou sinal neurolgico focal
que, sem dvida, estejam sendo originados em estruturas do tronco
enceflico ou substncia cinzenta do crtex, com durao mnima de
PMSP-SMS
355
quatro minutos e que, habitualmente, desaparecem em trinta minutos. A

aura normalmente precede a crise, porm pode acompanh-la ou mesmo
se dar sem que a fase dolorosa ocorra. Na maioria das vezes, a aura
relatada pelo paciente envolve a esfera visual, com a presena de
escotomas,
embaamento
visual
espectros
de
fortificao,
comprometendo um ou ambos os olhos. Podem ocorrer, contudo, auras

com outras formas clnicas, como alteraes motoras, sensitivas e
distrbios da fala. Mesmo que haja relato da sua ocorrncia, sua presena
no obrigatria em todas as crises.
A ENX sem aura descrita como dor de origem idioptica,
recorrente e manifestada por crises com durao de 4 a 72 horas. As
caractersticas tpicas desta cefaleia so: localizadas unilateralmente (em
60% das pacientes), qualidade da dor pulstil, intensidade moderada a
acentuada e geralmente acompanhada de nusea, vmito, fotofobia,
fonofobia, e osmofobia. A dor agravada pelas atividades rotineiras das
pacientes.
A cefaleia tensional (CTT) descrita como episdios recorrentes
de dor, que podem durar de alguns minutos a vrios dias. Referida como
sensao de aperto ou peso, de intensidade fraca ou moderada,
localizao bilateral (geralmente holocraniana) e que no piora com
atividade rotineira. Raramente, acompanha-se de nusea, podendo haver
relato de fotofobia e fonofobia discretas. Pode ser classificada do ponto de
vista clnico em forma episdica e crnica. A primeira de ocorrncia
ocasional, com crises relacionadas, na maioria das vezes, a vcios de
postura. Na forma crnica, as crises ocorrem numa frequncia superior a
quinze dias/ ms e mais de 180 dias ao ano e sem relato de crises de
enxaqueca concomitantemente.
356

PMSP-SMS
Faz parte dos critrios diagnsticos de ambas as entidades a

realizao do exame neurolgico, que deve ser normal.
A ligao entre ENX e hormnios femininos um fato reconhecido
h muito tempo. Em pocas passadas pensou-se at, pelas evidncias,
que a enxaqueca fosse doena hormonal: ntida preponderncia no sexo
feminino (4:1), incio das crises ocorrendo na maioria das vezes mesma
poca da menarca, dores mais intensas no perodo menstrual e mais da
metade das mulheres ficando totalmente livres das dores durante a
gestao. Alm do fato das crises poderem desaparecer totalmente aps a
instalao da menopausa. Seguindo nesta mesma linha de raciocnio,
sabemos que tratamentos hormonais (TRH ou uso de anticoncepcionais)
podem modificar, para pior, a histria natural da doena.
No tocante ao comportamento da ENX e a gestao, a literatura
nos mostra que 60% a 70% das mulheres ficam livres de suas crises
durante os dois ltimos trimestres da gravidez, notadamente aquelas que
iniciaram sua histria de enxaqueca concomitantemente com a menarca e
que,
apresentavam
paroxismos
de
dor
relacionados
ao
perodo
perimenstrual. A forma clnica (com ou sem aura) parece no ser

importante na predio de remisso durante o perodo gestacional.
Embora, dentre as mulheres que pioram a frequncia de suas crises neste
perodo (4% a 8%), ou que iniciam suas crises na gravidez (10%) e que
geralmente
faz
durante
primeiro
trimestre,
seja
composta
principalmente daquelas que apresentam a forma com aura.

Durante este perodo de nove meses podem ocorrer alteraes
na apresentao clnica das crises de enxaqueca. Crises que nunca
apresentaram aura, para crises com aura e vice-versa; bem como dores
que eram tipicamente latejantes, que passam a ter caractersticas de dor
em peso, aperto ou presso, tpicas da CTT.
PMSP-SMS
357
A interao enxaqueca/hormnios/gestao tem relao direta

com os nveis de estradiol, flutuantes durante os ciclos menstruais normais
e permanentemente elevados e constantes durante toda a gravidez.
Os altos nveis sricos do estradiol tambm provocam alteraes
em neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da ENX, como:
aumento
da
serotonina
plasmtica
plaquetria,
aumento
na
concentrao do cido gama amino butrico (GABA) e encefalinas, bem

como elevao na produo de opiide endgenos, que aumentam o limiar
de disparos de reas cerebrais que deflagram uma crise. Da mesma forma
que o retorno do estradiol aos nveis habituais no perodo ps-parto fator
importante no desencadeamento e retorno das crises. Os nveis de
progesterona, na gravidez no exercem qualquer papel de importncia.
A CTT tambm pode se apresentar na gestao de forma mais
branda, com melhoria dos sintomas menos pronunciados, quando
comparada enxaqueca, sendo que apenas 28% das mulheres sentem
este benefcio. A piora da CTT clnica, quando ocorre, pode muitas vezes
estar relacionada a alteraes posturais decorrentes do crescimento
progressivo do volume uterino.
O grande dilema do binmio cefaleia e gravidez est relacionado
ao risco de teratogenicidade. Estudos estatsticos revelam que 67% das
mulheres norte-americanas tomam medicamentos de qualquer natureza
durante a gestao e que 50% delas tomam durante o primeiro trimestre.
Efeitos
adversos
de
qualquer
medicamento
esto
diretamente
relacionados com a dose utilizada, a via de administrao e o tempo de

exposio. A gravidade e a extenso dos efeitos teratognicos tambm
esto relacionadas com a fase gestacional onde ocorreu o contato com a
droga. Vale ressaltar que na fase de pr-implantao fetal, que vai da
concepo at uma semana aps, o feto est relativamente protegido da
358

PMSP-SMS
ao de qualquer medicamento.
Alm dos efeitos teratognicos que podem ocorrer, devemos levar em
considerao antes de prescrevermos um frmaco, que a mulher grvida
apresenta
alteraes
metablicas
que
iro
influenciar
tanto
na
concentrao quantos na eliminao de qualquer droga utilizados atravs

de:
Aumento do volume plasmtico;
Aumento da sobrecarga cardaca de 30 % a 50% ;
Aumento no fluxo renal em 40% a 50%;
Diminuio da albumina srica de 20% a 30%;
Aumento do tecido adiposo e lquido extracelular;
Aumento do metabolismo dos medicamentos;
Aumento
do
clearence
renal,
com
necessidade
de
ajustamentos constantes nas doses, principalmente durante o

ltimo trimestre.
Desta forma, recomenda-se que se consulte a recomendao do
FDA como a do TERIS (Teratogen Information System).
Medicamentos e fase gestacional
Perodo pr-implantao: at 7 dias- sem problemas
Implantao (2 semanas): bito fetal
Embriognese
(2-8
semanas):
Teratogenicidade/
malformao
Crescimento fetal (> 8 semanas): retardo do crescimento,
leso de rgos
formados e bito fetal.
Periparto: hemorragias, distonias uterinas, retardam mental,

hipoglicemia neonatal.

PMSP-SMS
359
Tanto os medicamentos abortivos como os profilticos utilizados

no tratamento da enxaqueca devem ser evitados durante a gestao; no
apresentam, entretanto, proibio formal. Devido ao fato de as crises
terem tendncia de diminurem em frequncia e intensidade aps o
primeiro trimestre, muitas mulheres podem conseguir alvio com medidas
no-farmacolgicas, que envolvam higiene de vida, tais como, repouso,
bolsa de gelo e tcnicas de relaxamento. O ndice de melhora com estas
medidas pode alcanar 73%. Entretanto, algumas continuam a ter crises
de forte intensidade, associadas a nuseas e vmitos, e passveis de
desidratao, que podem acarretar problema materno-fetal de maior
gravidade que o prprio uso de medicao abortiva da crise.
O tratamento sintomtico da crise deve ser institudo apenas se
as medidas no-farmacolgicas no alcanarem efeito desejvel.
A American Academy of Family Physicians e o American College
of Physicians of American Society of Internal Medicine propem
analgsicos no-opiides e AINE (cido acetilsaliclico, ibuprofeno,
naproxeno, cido tolfenmico, associao de cido acetilsaliclico,
paracetamol e cafena) como terapia de primeira linha. Agentes
especficos para enxaqueca - diidroergotamina (intranasal), sumatriptano
(oral ou subcutneo), zolmitriptano, naratriptano, eletriptano, rizatriptano
(orais) - so indicados para pacientes que no respondem a AINE ou tm
crises graves. Ainda se recomendam antiemticos para vmitos e
nuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca.
Comparao
entre
analgsicos
no-opiides
anti-
inflamatrios no-esterides, com e sem antiemticos ou cafena,

alcalides do ergot e triptanos.
AINE so agentes de primeira linha para tratamento de crises
leves a moderada de enxaqueca ou crises graves a eles responsivas no
360

PMSP-SMS
passado. Evidncias mais consistentes existem para cido acetilsaliclico,

ibuprofeno, naproxeno sdico, cido tolfenmico, diclofenaco e sua
associao a cafena, medicamentos que se mostraram superiores a
placebo. Atribui-se cafena a propriedade de aumentar a velocidade de
incio de efeito de cido acetilsaliclico, paracetamol, ibuprofeno e
ergotamina.
Nas
crises
leves
moderadas
de
enxaqueca,
cido
acetilsaliclico supera o placebo. Sua associao metoclopramida

provou ser to eficaz quanto a terapia com ergticos e triptanos no alvio
da dor em duas horas. Paracetamol tambm pode ser utilizado,
Tendo eficcia bem demonstrada, tanto isoladamente quanto em
associao com cido acetilsaliclico e cafena. Para alvio de dor em duas
horas, paracetamol na dose de 1000 mg foi mais eficaz do que placebo
(NNT=7,8; IC95%: 4,8-21,0). Em dose de 650 mg,
Mostrou-se ineficaz. No se observou diferena significativa entre
cido acetilsaliclico (1000 mg) e a associao de paracetamol e codena
(400 mg + 25 mg) no tratamento da crise, embora ambos tenham sido
mais eficazes que placebo. Ensaio clnico randomizado
e controlado por placebo30, envolvendo 1.357 pacientes com
enxaqueca no-incapacitante, mostrou que a associao de paracetamol,
cido acetilsaliclico e cafena (250 mg + 250 mg + 65 mg) aliviou
significativamente a dor em relao ao placebo (NNT=3,8).
Em presena de nuseas, metoclopramida (agente antiemtico
e pr-cintico) pode ser combinada a analgsicos no-opiides para
acelerar a absoro destes ltimos. Entretanto, no recomendada
rotineiramente em adultos e no deve ser administrada a pacientes.
Mais jovens, pois pode causar distonia. Ondansetrona e
congneres, em monoterapia, no demonstraram eficcia em enxaqueca.
PMSP-SMS
361
Uma das Revises realizadas avaliou a eficcia da associao oral de

cido acetilsaliclico (650 a 900 mg) e metoclopramida (10 mg) em
comparao a placebo, sumatriptano ou diidroergotamina. A associao
apresentou efeitos comparveis aos de sumatriptano por via oral e
superiores
aos
de
diidroergotamina.
Em
ensaio
clnico
aberto
randomizado, a probabilidade de sucesso teraputico com a associao de

cido acetilsaliclico e metoclopramida diminuram medida que a
gravidade da incapacitao relacionada cefaleia aumentou. Entre
pacientes
mais
incapacitados,
apenas
26%
tiveram
suas
crises
controladas adequadamente com essa combinao.

Em ensaio clnico piloto, randomizado, duplo-cego, cruzado
(n=16), a associao de metoclopramida (10 mg) e sumatriptano (50 mg)
foi comparada a sumatriptano mais placebo em pacientes com crises
moderadas a graves no responsivas a triptanos. A associao aliviou ou
fez cessar dor, em duas horas, em 44% das 16 crises, em comparao a
31% com sumatriptano isolado. As taxas de recidiva no diferiram
significativamente entre as intervenes. Reviso sistemtica de sete
ensaios clnicos controlados por placebo encontrou limitadas evidncias de
melhora da dor com administrao oral de ergotamina, isoladamente (1 a
6 mg) ou em associao a cafena (100 mg). Ergotamina e seus derivados
foram menos eficazes que sumatriptano. No houve diferena entre uso
isolado de ergotamina e em associao a metoclopramida sobre
intensidade da cefaleia ou necessidade de medicamento adicional.
Paralelamente, a incidncia de efeitos adversos foi alta, em comparao
com placebo, AINE e sumatriptano. Diidroergotamina pode ser til em
pacientes com crises de maior durao ou alta taxa de recorrncia com
uso
de
triptanos.
As
principais
vantagens
de
ergotamina
diidroergotamina so baixo custo e grande experincia de uso.

362

PMSP-SMS
Complexa farmacologia, farmacocintica desfavorvel, efeitos

vasoconstritores generalizados e sustentados e alta frequncia de abuso e
cefaleias de rebote constituem as principais desvantagens desses
frmacos. Atualmente, h extensa investigao sobre os efeitos de
triptanos em crises de enxaqueca. Metanlise e revises sistemticas
confirmaram a eficcia de sumatriptano oral, intranasal e subcutneo no
tratamento de crise nica de enxaqueca em adultos. Ausncia de dor em
duas horas ocorreu com doses orais de 25 mg (NNT= 7,5; IC95%: 2,7142,0) e de 100 mg (NNT= 5,1; IC95%: 3,9-7,1). A maior dose determinou
mais efeitos adversos, com NND de 7,1 (IC95%:5,0-11,1). Em anlise de
ensaios clnicos que o compararam a outros triptanos, o perfil de eficcia e
de efeitos adversos foi geralmente similar. Ensaios clnicos adicionais30
mostraram superioridade de sumatriptano. Com uso subcutneo de 6 mg
houve o maior ganho teraputico em uma hora. No entanto, a cefaleia
pode recorrer em at 46% dos pacientes em 24 horas, provavelmente
devido menor durao de efeito. Outras limitaes so necessidade de o
paciente se auto-injetar, maiores incidncia e intensidade de efeitos
adversos, maior custo e restries de emprego em presena de doenas
cardiovasculares.
No tratamento agudo de crises de enxaqueca associadas a
perodo menstrual, Zolmitriptano oral aliviou a dor mais precocemente.
Em 2 horas, houve alvio em 48% dos episdios tratados com o frmaco
em comparao a 27% dos tratados com placebo (P < 0,0001), porm os
efeitos adversos ocorreram em 16% versus 9% dos indivduos,
respectivamente. Zolmitriptano foi comparado associao de cido
acetilsaliclico e metoclopramida no tratamento da crise enxaquecosa. No
houve diferena estatisticamente significativa (OR = 1,06; IC95%: 0,771,47; P = 0,72) entre o zolmitriptano e a associao quanto ao desfecho
PMSP-SMS
363
primrio alvio de dor 2 horas aps a administrao. Uma anlise post

hoc mostrou que mais pacientes em uso de zolmitriptano apresentaram
ausncia de dor 2 horas aps a primeira dose dada em trs crises
comparativamente aos que receberam a associao (OR = 2,19; IC95%:
1,23-4,03; P = 0,007). Ambos os tratamentos reduziram nusea, vmito,
fono e fotofobia associados enxaqueca e foram bem tolerados.
Metanlise de dez ensaios clnicos evidenciou a eficcia de
naratriptano em crises moderadas a graves em comparao a placebo,
sendo o efeito proporcional dose. Para o desfecho ausncia de dor em
quatro horas, naratriptano (2,5 mg) foi superado por rizatriptano (10 mg) e
sumatriptano (100 mg). Propiciou alvio de dor comparvel ao de
zolmitriptano (2,5 mg). Porm apresentou menos efeitos adversos que os
demais representantes, com incidncia similar do placebo.
Ensaio clnico multicntrico, duplo-cego e controlado por placebo
evidenciou a eficcia de eletriptano para os desfechos alvio da dor em
duas horas (NNT = 2,5 para a dose de 40 mg) e ausncia de dor em duas
horas (NNT = 4,4). O efeito foi proporcional s doses de 20 e 40 mg, mas
no de 80 mg. Teve incio rpido com a dose de 40 mg (NNT = 20 em
0,5 hora; NNT = 5,3 em 1 hora). O perfil de efeitos adversos com a menor
dose foi comparvel ao do placebo. Comparado a zolmitriptano (2,5 mg),
s evidenciou maior resposta analgsica com dose de 80 mg41. Em
ensaio clnico randomizado e duplo-cego, eletriptano mostrou maior
ausncia de dor em duas horas em relao a naratriptano (35% vs. 18%; P
< 0,001), menor uso de medicamentos de resgate (15% vs. 27%; P < 0,01)
e resposta mais sustentada em 24 horas (38% vs. 27%; P < 0,05). Em
estudo de anlise de custo-efetividade entre eletriptano (40 e 80 mg) e
sumatriptano (50 e 100 mg) para alvio de dor em duas horas, o tratamento
com eletriptano resultou em menor custo por crise eficazmente tratada.
364

PMSP-SMS
Reviso do Clinical Evidence 4 no encontrou ensaios clnicos que

evidenciassem efeitos de paracetamol, codena, AINE, triptanos por vias
oral ou nasal e antiemticos na enxaqueca de crianas e adolescentes. Os
poucos ensaios clnicos existentes no tm qualidade metodolgica
adequada. Nessa condio, h sugesto da utilidade de paracetamol,
ibuprofeno e sumatriptano (intranasal). Ref: 16
27.1. TRATAMENTO SINTOMTICO EM EMERGNCIAS
Crises de enxaqueca graves, prolongadas e no-responsivas
automedicao so tratadas em servios clnicos ou de emergncia com
diidroergotamina (via intravenosa ou intramuscular) ou sumatriptano (via
subcutnea). Se houver insucesso teraputico,
Utilizam-se metoclopramida (10 mg, por via intravenosa),
proclorperazina (10 mg, por via intravenosa) ou clorpromazina injees
intravenosas de 0,1 mg/kg, uma a cada 15 minutos).
Raramente h necessidade de hospitalizao em estados
enxaquecosos. Neles se emprega diidroergotamina intravenosa, por trs a
quatro dias, suspendem-se todos os outros frmacos e administram-se
lquidos intravenosos, especialmente se houver desidratao associada.
As orientaes do Ministrio da Sade, com Apoio Sociedade
Brasileira de Pediatria e Febrasgo Agosto 2000, para Drogas contra
Enxaqueca e amamentao (Amamentao e Uso de Drogas) so as
seguintes:
AAS - compatvel com amamentao em doses ocasionais.
Evitar uso prolongado. Monitorar para anemia hemoltica, sangramento e
acidose metablica.
DIPIRONA-Compatvel com amamentao
PMSP-SMS
365
ERGOTAMINA - Uso criterioso. Evite se possvel. Pode causar

ergotismo (vmitos, diarreia, convulses) e suprimir lactao. Nos
preparados comerciais est geralmente associado cafena, analgsicos,
e antiemticos.
ISOMEPTENO-Uso criterioso, Evitar se possvel.
PARACETAMOL - Compatvel com amamentao
PROPANOLOL - Compatvel com amamentao. Monitorar o RN
para efeitos colaterais como bradicardia, cianose, hipoglicemia.
SUMATRIPTANA - Uso criterioso. Excretada no leite. Evitar se
possvel. Se for utilizada suspenda o aleitamento por 24 horas.
Cefaleias primrias na gestao e drogas sintomticas
Analgsicos simples: B+(A): acetaminofen, cafena
AINES: B+(A): ibuprofeno, indometacina, naproxeno
Narcticos: B+(A): meperidina, metadona, morfina, codena
Corticosteride:B+(A): prednisona
Neurolpticos: C+(A) e metoclopramida:B+(A)
Anti-histamnicos: B+(A ou C).
27.2. CONTRAINDICADOS: ERGOTAMNICOS
De forma geral, os anti-inflamatrios no-esteroidais (AINES) e o
acetaminofen podem ser utilizados. A aspirina em doses baixas apresenta
baixo risco teratognico; doses mais altas e prximas do parto, entretanto,
podem estar associadas a sangramento materno-fetal. Os AINES devem
ser utilizados apenas no primeiro e segundo trimestres, uma que podem
aumentar o risco de sangramento, diminuir o volume de lquido amnitico,
inibir o parto e provocar o fechamento prematuro do ducto arterial. A
utilizao
de
derivados
ergticos
(tartarato
de
ergotamina
dihidroergotamina) e os triptanos devem ser evitados. A utilizao de

366

PMSP-SMS
antiemticos, como a metoclopramida e a domperidona, por via oral,

segura e diminui a intensidade da crise, bem como alivia os sintomas de
nusea e vmito. Qualquer medicao sintomtica no deve exceder a
trs comprimidos por semana, para evitar cefaleias induzidas por abuso de
analgsicos.
A clorpromazina e o haloperidol (neurolpticos), utilizados por via
endovenosa constituem excelentes armas para crises quando a via oral
est contraindicada, quer pela ineficcia, j tentada pela paciente, como
pela presena de vmitos.
O tratamento profiltico deve ser evitado como regra geral, ou
institudo com critrios rgidos, sempre aps explanao para o casal das
possveis complicaes de seu uso.

PMSP-SMS
367
368

PMSP-SMS
28.
CEFALIAS
PRIMRIAS
NA
GESTAO:
TRATAMENTO COM DROGAS PROFILTICAS

Na profilaxia, a eficcia dos medicamentos avaliada por
diminuio de durao e intensidade das crises e seu espaamento num
perodo de dois a trs meses. Apenas para alguns frmacos h evidncias
consistentes sobre eficcia na preveno de enxaqueca.
So usados antidepressivos tricclicos, em doses inferiores s
antidepressivas, com menor latncia para o incio de efeito analgsico. Em
metanlise de trinta e oito ensaios clnicos randomizados, paralelos ou
cruzados, controlados por placebo ou outro tratamento ativo, que avaliou
eficcia de antidepressivos tricclicos, antagonistas de serotonina e
inibidores seletivos da recaptao de serotonina na profilaxia de
enxaquecas ou cefaleia tensional, o tratamento com antidepressivos
tricclicos apresentou chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT =
3). Ensaio randomizado, duplo-cego e cruzado comparou amitriptilina a
propranolol na profilaxia de enxaqueca, concluindo que a primeira reduziu
significativamente gravidade, frequncia e durao das crises, enquanto o
segundo diminuiu apenas a gravidade das mesmas. Em reviso
sistemtica de 19 ensaios clnicos, inibidores seletivos de recaptao
de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de
enxaqueca.
Anticonvulsivantes (carbamazepina, clonazepam, valproato de
sdio e topiramato) apresentam-se moderadamente eficazes, porm seu
uso limitado por reaes adversas e interaes medicamentosas.
Reviso sistemtica que incluiu trs ensaios clnicos controlados por
placebo (n=350) avaliou especificamente a eficcia preventiva de cido
PMSP-SMS
369
valprico. Observou-se reduo de 50% no nmero de crises ou de dias

com enxaqueca em aproximadamente metade dos pacientes. O NNT foi
de
3,5
(IC95%:
2,6-5,3).
incidncia
de
efeitos
adversos
foi
significativamente maior com o anticonvulsivante, sendo mais comuns

nuseas, tontura e sonolncia. Em ensaio clnico randomizado, duplo-cego
e controlado por placebo, topiramato (100 e 200 mg/dia), administrado por
18 semanas, reduziu a frequncia mdia mensal de crises, j no primeiro
ms de profilaxia ( P<0,05). As taxas de resposta para o desfecho "mnimo
de 50% de Beta-bloqueadores: C+(c): atenolol, nadolol, propanolol (melhor
opo).
Exceo: metoprolol-B+(A)
Antidepressivos: C/D+(C/D): exceo: fluoxetina e sertralinaB+(A/C)
Bloqueadores de canal de Clcio: C+(C): verapamil, nifedipina,
diltiazem, flunarizina,Divalproato de sdio: D+(D).
A reduo na frequncia mensal de crise foram de 39% (com
50 mg/dia; P =0,01), 49% (com 100 mg/dia; P<0,001) e 47% (com 200
mg/dia; P<.001) em comparao ao placebo (23%). Parestesias, fadiga,
nuseas e diarreia foram as principais causas de suspenso do tratamento
com topiramato.
Bloqueadores
beta-adrenrgicos
(propranolol,
metoprolol,
atenolol, nadolol e timolol) tm-se mostrado eficazes em numerosos

ensaios clnicos, sendo considerado tratamento de primeira linha,
especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse.
Apresentam boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis
meses e o efeito benfico se prolonga por mais tempo.
Bloqueadores de canais de clcio (nimodipino, diltiazem,
nifedipino, verapamil e nicardipino) mostram efeito inexpressivo e varivel
370

PMSP-SMS
em relatos de casos e pequenos ensaios. Em geral, h reduo da

frequncia de crises, mas a repercusso sobre sua intensidade pequena.
Podem decorrer semanas a meses antes de o benefcio ser notado, o que
reduz a adeso.
Ensaios clnicos com agonistas alfa2-adrenrgicos (clonidina e
guanfacina)
sugerem
mnima
eficcia,
no
havendo
evidncias
conclusivas.
Terapia
hormonal
na
fase
pr-menstrual
com
dose
relativamente alta de estradiol (1,5 mg/dia, sob forma de gel), associado ou

no a progestgeno, tem valor limitado. Evidncias apontam para ausncia
de benefcio nas mulheres cuja enxaqueca no se relaciona a ciclo
menstrual. Em ensaio clnico controlado por placebo, avaliou-se o efeito de
400 mg de vitamina B2 (riboflavina) por trs meses. Houve reduo
significativa de frequncia de crises e nmero de dias de cefaleia, com
NNT de 2,3. No houve relato de efeitos adversos graves. Para profilaxia
de enxaquecas em crianas, o manejo do estresse provavelmente
benfico. No se conhece a eficcia de medidas medicamentosas nessa
situao. Os resultados dos estudos contemporneos, abaixo resumidos,
fundamentam as decises a serem tomadas em relao a tratamento
agudo e profilaxia de enxaqueca.
Embora propanolol seja o frmaco mais indicado, sua utilizao
pode estar relacionada com RN de menor tamanho para a idade
gestacional. As mesmas precaues valem para o tratamento sintomtico
ou profiltico da cefaleia tipo tensional (CTT).
Para finalizar esta primeira parte, faremos rpidas consideraes
a respeito dos medicamentos utilizados no tratamento agudo ou profiltico
durante o perodo de aleitamento. A concentrao de qualquer droga no
leite cerca de 1,2% daquela do sangue materno. A passagem de
PMSP-SMS
371
qualquer medicamento para o leite materno est na dependncia do seu

grau de lipossolubilidade, do poder de ligao protica, do seu peso
molecular e do grau de ionizao. Como regra geral, a enxaquecosa
grvida deve evitar utilizao das seguintes drogas durante o aleitamento:
ergotamina, triptanos em geral e bromocriptina. Trabalhos recentes
mostram que a utilizao de sumatriptano, neste perodo, segura se a
me no amamentar por perodo de quatro horas aps sua utilizao. O
uso de acetaminofen seguro e prefervel aspirina. Entre os
medicamentos preventivos, o propanolol pode ser utilizado com segurana
nesta fase.
372

PMSP-SMS
29. OUTRAS CEFALIAS

Algumas patologias do sistema nervoso central (SNC) tm
ocorrncia mais elevada durante a gestao, cabendo ao obstetra o seu
reconhecimento, atravs da histria clnica cuidadosa ou por alteraes no
exame fsico da paciente. Um grande estudo envolvendo 79.301
parturientes, num perodo de dez anos, mostrou que a ocorrncia de
complicaes na gestao por doenas crebros-vasculares rara e
esteve pressente em apenas 24 delas (0,03%). Intrigantemente, a
presena de hipertenso arterial, mesmo grave, parece no estar
associada a maior risco de hemorragia cerebral durante a gestao.
A incidncia de hemorragia subaracnoidea (HSA) ligeiramente
maior neste perodo, quando comparada populao normal. Sua
apresentao geralmente dramtica, com cefaleia muito intensa e de
incio sbito; geralmente acompanhada de perda de conscincia,
aparecimento de hipertenso arterial e rigidez de nuca. Esta situao pode
mimetizar, a princpio, uma crise de enxaqueca de forte intensidade ou
eclampsia. Nesta situao, a paciente deve ser submetida a exames de
neuroimagem (NI), preferivelmente tomografia de crnio (TC), se o
sangramento for recente, bem como a complementao do estudo com
angiografia cerebral, imediata tomada de deciso, intervencionista ou no.
Em algumas situaes optamos pela ressonncia nuclear magntica
(RNM), por no envolver exposio aos Raios-X.
A hemorragia cerebral (HC) outro evento que, embora de
ocorrncia rara, tem incidncia mais elevada neste perodo. Este fato pode
ser devido ao do estrgeno sobre as malformaes vasculares. Outros
fatores que aumentam a incidncia de HC so a utilizao de cocana e
PMSP-SMS
373
ingesto de lcool. Procedimentos de NI devem ser realizados, para

elucidao diagnstica.
A Trombose venosa cerebral outra situao que necessita diagnstico
pronto, em gestantes com hipercoagulabilidade ou no perodo puerperal.
No sabemos se os fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP)
esto ou no associados trombose cerebral. A presena de cefaleia
persistente, associada ou no a dficits neurolgicos focais, pode sugerir
tal entidade.
O Pseudotumor cerebral entidade de etiopatogenia ainda no totalmente
esclarecida e que se apresenta mais comumente em mulheres em idade
reprodutiva e com excesso de peso. Seu aparecimento tambm pode estar
ligado utilizao regular de medicamentos, como por exemplo, algumas
vitaminas e certos antibiticos. O quadro clnico de sndrome de
hipertenso intracraniana, com cefaleia, nusea, vmito e papiledema ao
exame de fundo de olho.
A hipertenso induzida pela gravidez, doena de conhecimento
dos obstetras, ocorre em cerca de 10% a 14% das primigestas. No grau
mais elevado apresenta-se com cefaleias de forte intensidade ("a pior dor
da minha vida") e at crises convulsivas (sndrome HELLP e eclampsia).
Seu tratamento consiste na normalizao dos nveis pressricos, com a
utilizao de anti-hipertensivos.
Alguns estudos sugerem os seguintes sinais de alerta para que
submetamos nossa paciente a investigao subsidiria, na presena de
dor de cabea:
Incio ou piora das crises na gestao;
Alteraes na frequncia, intensidade e caractersticas da dor;
Alteraes no exame neurolgico;
374

PMSP-SMS
Cefaleia diria de incio recente;

Aparecimento de aura enxaquecosa atpica;
Presena de sinais neurolgicos focais.
Quando a investigao por procedimento de neuroimagem (NI)
se fizer obrigatria devemos sempre que possvel, observar os seguintes
critrios:
Aguardar o terceiro trimestre ou realizar exame somente aps
o parto;
Utilizar mtodo com maior sensibilidade para a patologia em
questo e com menor irradiao;
RNM, se possvel, pela menor taxa de radiao;
Evitar exposio, atravs da proteo do abdmen e da pelve;
Evitar a utilizao de contraste;
Expor os riscos para a paciente e familiares.
Tanto a ENX como a CTT so entidades que no interferem
negativamente no ciclo gravdicopuerperal e so passveis de tratamento
clnico, sem que se coloque em risco a evoluo da gravidez e o
desenvolvimento normal do feto. Devemos ter sempre em mente que estas
entidades apresentam evoluo favorvel neste perodo, com diminuio
da frequncia, intensidade e durao das crises, podendo as gestantes
tornarem-se assintomticas. No caso de persistncia das crises, medidas
no-farmacolgicas so eficazes na maioria das situaes, evitando-se
desta forma a utilizao de frmacos. "A absteno do uso de frmacos
sempre a melhor opo durante a gestao". Entretanto, toda ateno
deve ser voltada para a presena de sinais de alerta obtidos na anamnese
ou no exame clnico/neurolgico, que nos faa pensar numa cefaleia
sintoma e talvez passvel de investigao subsidiria.
PMSP-SMS
375
376

PMSP-SMS
30. EPILEPSIA E GRAVIDEZ

Das gestantes, entre 0,3% e 0,6% so epilpticas (1/200
gestantes). A gestao e o trabalho de parto habitualmente decorrem sem
complicaes, muito embora, com certo grau de incerteza na literatura,
parea haver uma maior incidncia de intercorrncias associadas ao
perodo. Foram identificadas mais de 40 formas diferentes de epilepsias. A
adeso ao tratamento um problema relevante, porquanto prolongado na
maioria das vezes e com efeitos colaterais e indesejveis de muitos dos
frmacos utilizados em seu controle.
As complicaes epilpticas na gravidez ocorrem em baixo
percentual (< 2% dos casos), correspondendo a duas a trs vezes
superiores ao observado nas gestantes sem epilepsia.
A presena de epilepsia no constitui condio de gestao de alto risco.
Requerem, no entanto, maiores cuidados, frente ao histrico de crises
antes do perodo gestacional, durante e depois, assim como a escolha dos
frmacos mais adequados em cada um destes perodos. As convulses
so parciais quando se iniciam em um foco cortical e generalizado, quando
envolvem ambos os hemisfrios cerebrais. As manifestaes de uma crise
convulsivas dizem respeito ao local onde a corrente anmala evocada no
SNC. O tipo de convulso que determina a escolha do frmaco ser
utilizado na gravidez e, tambm a incidncia de efeitos txicos para o feto.
A gravidez, com variveis nutricionais, nveis hormonais modificados,
alterao
do
padro
de
sono,
volemicos,
hipertenso,
distrbios
metablicos e suscetibilidade emocional exacerbadas, contribuem por

vezes para iniciar, abrandar ou recrudescer episdios convulsivos.
Situaes pr-existentes ou concomitantes de cunho neurolgico, tais
PMSP-SMS
377
como meningeomas, malformaes arterio-venosas, ou doena crebrovascular, como as coagulopatias, arterites, cardiomiopatias, trombose
venosa, encefalopatia hipertensiva, podem dar incio a crises epilpticas
durante o perodo gestacional. Sempre deveremos ter em mente a
utilidade do melhor controle possvel das convulses durante a gravidez
com o menor risco possvel para o feto e gestao.
As crises convulsivas que se iniciam durante a gravidez, no so
muito comuns, respondendo por uma frequncia de 20 a 30/ 100.000
gravidezes / ano.
Na maioria das mulheres com epilepsia prvia gestao tem
durante o perodo gestacional uma frequncia que pouco se altera (50%) e
em cerca de 13% a 25% dos casos podero ser abrandados os nmeros
de episdios convulsivos. Acrscimo ou piora na ocorrncia das crises
poder ser observado em 5% a 37% das pacientes (Yerby, 1991; Livht e
Sankra, 1999), mas este valor pode ser mais elevado (75%) nas pacientes
que se apresentam refratrias ao tratamento clnico anteriormente ao
perodo de gravidez; da a necessidade de controle clnico anteriormente
ao perodo gravdico. Geralmente esta piora situa-se no primeiro trimestre.
O receio de mes epilpticas gerarem filhos anormais infundado, pois
mais de 90% delas, que so epilpticas e tomam anticonvulsivantes geram
filhos normais e sem presena de malformaes. O cido flico na dose de
cinco mg/ dia deve ser prescrito precocemente, em mulheres grvidas sob
uso de anticonvulsivantes por evidncias de diminuir o risco de
malformaes e abortamentos.
A terapia anticonvulsivante mais prxima do ideal a
monoterapia, em doses mnimas suficientes para o controle das crises. No
entanto em potncia todas as drogas anticonvulsivantes exercem efeitos
teratognicos, com opo para as drogas eficazes mais antigas, porquanto
378

PMSP-SMS
mais estudadas. Sempre que possvel evitar a carbamazepina e o acido

valprico por evidncias mais fortes de malformaes.
A toxemia gravdica, hiperemese, DPP, retardo de crescimento
intrauterino, aborto, trabalho de parto prolongado, hipotonia uterina,
apresentao plvica e parto prematuro trs vezes mais frequente em
mulheres epilpticas, comparadas grupos controle normais. Ademais
muitas das drogas antiepilpticas interferem nos fatores de coagulao
II,VII,IX e X, podendo aumentar o sangramento, quando se ressalta a
administrao de Vitamina K antecedendo o parto.
As
drogas
antiepilpticas
reduzem
os
efeitos
dos
anticoncepcionais, sendo que o ndice de falha de eficcia da ordem 8.5

vezes maior que na populao geral, um dos fatores de gravidez no
desejada. recomendao de se usar anticonceptivos com pelo menos 50
mg de estrgeno, evitando-se as formulaes de mini doses ou combinar
mtodo de barreira.
Drogas utilizadas como antiepilpticas:
Carbamazepina, Fenitona, Valproato, Fenobarbital, primidona,
etossuximida, primidona (antigas); gabapentina, lamotrigina, levetiracetam,
tiagabina, topiramato, zonisamida (novas).
A fenitona (hidantal) eficaz contra todos os tipos de convulses
parciais e tnico-clnicas, mas no contra as crises de ausncia. Quando
empregada por via EV em tratamento de urgncia em nvel de atendimento
em PS, deve ser aplicada lenta sob risco de arritmizar o corao. Os
efeitos txicos em administraes crnicas do efeitos cerebelares e
vestibulares, alteraes do comportamento, aumento da frequncia de
convulses, sintomas digestivos, hiperplasia gengival, osteomalacia,
anemia megaloblstica, hirsutismo. A vitamina k aqui profilaxia e
tratamento de distrbios de coagulao. A droga compatvel com a
PMSP-SMS
379
amamentao. Observar o RN para efeitos colaterais como vmitos,

tremores, cianose e sonolncia, distrbios hematolgicos.
O cido Valprico compatvel com a amamentao. Tem baixas
concentraes no leite materno. Observar no RN efeitos colaterais como
ictercias.
O fenobarbital (gardenal) apresenta toxicidade relativamente
baixa, barato, e uma das drogas mais eficazes e amplamente utilizadas
como antiepilptico, sendo seus efeitos txicos: a sedao, nistagmo e
ataxia, hipoprotrombinemia onde a vitamina K se mostra til. A anemia
responde aos folatos e a osteomalcia altas doses de vitamina D. So
compatveis com a amamentao: monitorar o RN para os efeitos
colaterais.
A primidona eficaz contra convulses parciais e tnico-clnicas
e menos potente que o fenobarbital que um de seus metablitos ativos.
Queixas comuns de efeitos colaterais so sedao, vertigem, tonteira,
nusea, vmitos, ataxia, diplopia, nistagmo, podendo no RN ocasionar
doena hemorrgica, anemia megaloblstica, osteomalcia semelhantes
aos relacionados a fenitona e fenobarbital. compatvel com a
amamentao, segundo o Ministrio da Sade, com concentrao
significativa no leite materno. Monitorar o RN para os efeitos colaterais
citados.
A carbamazepina (tegretol) usada para o tratamento de crises parciais e
tnico-clnicas. No tratamento prolongado ocorre sonolncia, vertigem,
ataxia, diplopia, borramento visual, nusea, toxicidade hematolgica grave
com anemia aplstica, agranulocitose, reteno de lquidos. So usadas
tambm em transtornos afetivos bipolares e trigeminoalgia. compatvel
com a amamentao. Monitorar o RN para efeitos colaterais como
vmitos, ictercia, sonolncia.
380

PMSP-SMS
O clonazepan (Rivotril) compatvel com a amamentao.

Monitorar para efeitos colaterais: Depresso do SNC, apneia.
Diazepan:
compatvel
com
amamentao
em
doses
espordicas
Etoxisuximida
tem
uso
criterioso
na
amamentao
por
concentraes significativas no leite materno. Monitorar o RN para efeitos

colaterais: Hiperexcitabilidade e sonolncia. Evite se possvel.
O estado de mal epilptico no momento do parto no de
ocorrncia superior quela observada na populao geral e est em torno
de 1% a 2% das mulheres. O tratamento de escolha inicial ainda o
diazepan lento EV, podendo ser repetido aps cinco minutos. O hidantal
(fenitona) deve ser evitado por sua ao inibitria da contrao do
miomtrio, dificultando mais o trabalho de parto. Aps a retirada do
neonato e persistindo as crises tenta-se induo de coma barbitrico com
tiopental na dose de 100 a 300 mg, EV em dose de ataque, acrescentando
50 mg a cada 2 a 3 minutos at o controle total das crises.
Nunca se esquecer de suplementar a gestante epilptica em uso
de antiepilpticos com acido flico e vitamina K. O porcentual de gestantes
que evoluem bem com estas recomendaes da ordem de 95%.
O tratamento anticonvulsivante da eclampsia teve incio no
comeo do sculo XX, tendo sido o sulfato de magnsio a primeira droga
utilizada com esta finalidade. Ao longo do tempo vrios esquemas foram
propostos com esse objetivo, no havendo, contudo, consenso acerca de
qual a melhor droga para o tratamento das convulses eclmpticas.
Na
dcada
de
l980,
fenitona,
um
anticonvulsivante
amplamente usado no controle da epilepsia, que no tem efeito sedativo,

foi proposta para o manuseio de pacientes com eclampsia. Em 1990,
apareceu o primeiro estudo comparativo do efeito anticonvulsivante do
PMSP-SMS
381
sulfato de magnsio e da fenitona. Nele, quatro de onze pacientes com

eclampsia tratadas com fenitona apresentaram recidiva de crise
convulsiva, ao passo que de onze pacientes tratadas com sulfato de
magnsio nenhuma teve recorrncia das convulses.
Em 1995, um grande estudo multicntrico internacional comparou
a eficcia do sulfato de magnsio em relao ao diazepam e a fenitona no
tratamento de pacientes com eclampsia. Neste estudo, 388 mulheres
foram tratadas com sulfato de magnsio e 387 com fenitona. No grupo
que usou sulfato de magnsio, 22 mulheres apresentaram recidiva das
convulses, ao passo que no grupo que usou fenitona, a recidiva das
crises ocorreu em 66 mulheres. Em estudo do ano de 2000, observou-se
que, no grupo tratado com sulfato de magnsio, 19,5% das pacientes
apresentaram recidiva de convulses, ao passo que no grupo que usou
fenitona, 36,1% manifestaram novas crises (p<0, 05). As pacientes que
foram tratadas com sulfato de magnsio apresentaram uma maior
prevalncia de hemorragia ps-parto (14,7%) que as que utilizaram
fenitona (2,7%) (p<0, 05). Em relao aos recm-nascidos, 17,0% do
grupo de mes tratadas com sulfato de magnsio apresentaram
desconforto respiratrio, contra 11,8% no grupo que foi tratado com
fenitona (p>0, 05). Neste estudo, o sulfato de magnsio foi utilizado em
dose de ataque de 5 g administrados por vias endovenosas, seguidas por
doses de manuteno de 1 g por hora, em infuso venosa contnua. Para
a administrao da dose de ataque, 10 ml de sulfato de magnsio a 50%
(5 g) eram diludos em 100 ml de soluo glicosada a 5% e infundidos a
uma velocidade de 130 gotas por minuto.
Na dose de manuteno, 10 ml de sulfato de magnsio a 50% (5
g) eram diludos em 500 ml de soluo glicosada a 5% e infundidos a uma
velocidade de 28 gotas por minuto. Procurou-se no exceder a dose de 20
382

PMSP-SMS
g em 24 horas. a fenitona foi utilizada na dose de ataque de 1.000 mg

diludos em 100 ml de soluo glicosada a 5% e administrada a uma
velocidade de 130 gotas por minuto. a dose de manuteno consistia de
200 mg da substncia administrada por via endovenosa, a intervalos de 6
horas. Procurou-se no exceder a dose de 1.800 mg em 24 horas. Nos
casos de recidiva das convulses era feita administrao de diazepam na
dose de 10 mg por via endovenosa.
As concluses dos autores: o sulfato de magnsio mostrou-se
mais eficaz que a fenitona no controle e preveno da recidiva de
convulses em pacientes com eclampsia, embora sua utilizao esteja
associada a maior prevalncia materna de hemorragia ps-parto e
desconforto respiratrio neonatal. a fenitona apresenta-se como droga
alternativa para o tratamento de eclampsia nos casos em que houver
contraindicao ao uso do sulfato de magnsio.
30.1. GABAPENTINA
Gabapentina um frmaco da classe dos anticonvulsivantes,
anlogo de gaba. Foi desenvolvido para o tratamento da epilepsia e
eventualmente utilizado para o tratamento de dor ocasionado pelos
nervos perifricos. Provoca uma srie de reaes adversas, sobretudo
fadiga, tonturas e sonolncia, alm disso, no pode ter seu uso
interrompido de forma abrupta e afeta alguns exames laboratoriais como o
amem n-multistick sg que resulta em falsos positivos para protenas na
urina. Apesar disso, parece possuir poucas interaes medicamentosas.
Foi aprovado pelo FDA em 1994 como coadjuvante para o
tratamento de ataques parciais. em 2002 foi aprovado para tratamento da
neuralgia ps-herptica, outras neuropatias e dores de origem nervosa.
PMSP-SMS
383
O frmaco no se liga a gabaa ou gabab, tambm no interfere na

produo ou captao de gaba, apesar de sua estrutura ser semelhante a
gaba. O crebro apresenta stios de ligao altamente seletivos para a
gabapentina.
30.2. EFEITOS ADVERSOS
Entre os efeitos adversos da gabapentina esto includas as
sonolncias, fadiga, aumento de peso, boca seca, transtornos gstricos,
problemas de coordenao, fala confusa, problemas de memria, tremor
ocular e distrbios visuais.
Uso na gravidez e lactao o frmaco encontrado no leite
materno. em humanos, ainda no clara a relao do medicamento e
gravidez,
todavia,
em
animais
medicamento
provocou
efeitos
teratognicos.
Pregabalina um frmaco anlogo de GABA, anticonvulsivo e
antiepiltico tambm utilizado no tratamento da dor perifrica, ansiedade e
fibromialgia.
Em humanos, ainda no se sabe da sua excreo no leite
materno.
Todavia,
em
ratas,
so
encontrados
concentraes
de
pregabalina em seu leite. No existem datos sobre o efeito deste

medicamento em mulheres grvidas. Em animais ocorrem danos fetais.
No h dados adequados sobre o uso de Pregabalina (Lyrica*) em
mulheres grvidas. Estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva.
O risco potencial a humanos desconhecido. Portanto, a Pregabalina no
deve ser utilizada durante a gravidez, a menos que o benefcio me
justifique claramente o risco potencial ao feto. Mtodos contraceptivos
eficazes devem ser utilizados por mulheres com potencial de engravidar.
Pregabalina um medicamento classificado na categoria C de risco de
384

PMSP-SMS
gravidez. Portanto, este medicamento no deve ser utilizado por

mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista.
Portanto, a amamentao no recomendada durante o tratamento com
Pregabalina.

PMSP-SMS
385
386

PMSP-SMS
31. ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS NA

GRAVIDEZ, PUERPRIO E MENOPAUSA
As mulheres apresentam riscos de acidentes vasculares
cerebrais relacionados situaes especficas, na gravidez, puerprio e
menopausa. A literatura nos mostra um aumento de risco tanto para a
isquemia como para a hemorragia cerebral. Em diferentes estatsticas h
grande variao quanto ao grau de ocorrncia de AVC durante a gravidez
que varia de 1,5 at 13 vezes mais. Lanska e Kryscio (2.000) citado em
"urgncias em obstetrcia", analisando 21 estudos do perodo de 1941 a
1995 encontraram valores de 4,0 a 38,9 Avcs por 100.000 partos.
Webers, 1985, em estudo em Rochester, concluiu que o risco em
mulheres grvidas 13 vezes maior do que em mulheres no-grvidas em
condies semelhantes (constatou 44 Avcs isqumicos em 100.000
gestaes, contra 3 avc's entre 100.000 mulheres de 15 a 35 anos no
grvidas, na mesma poca e regio). Por outro lado, trabalhos mais
recentes questionam a magnitude deste risco, apontando ndices
significativamente menores, variando de 1,5 a 4 vezes.
Em mdia, os principais estudos mostram que aproximadamente 8
mulheres grvidas em cada 100.000 tem Avcs e ao redor de 25% destes
Avcs levam morte. A hemorragia cerebral uma das principais causas
de bito durante a gravidez e a hemorragia aracnoidia responsvel por
20% das mortes neste estado. O risco de hemorragia maior durante o
parto, seguido pelo perodo do terceiro trimestre e depois pelo ps-parto
(sttodley et al, 1998; Ursell et al, 1998; Stern, 2001.) As multparas tem
maior risco de Avcs em particular isqumicos.
Alteraes hematolgicas, Eclampsia, Coriocarcinoma, Embolia de lquido
PMSP-SMS
387
amnitico,
Angiopatia
cerebral
ps-parto,
Miocrdiopatia
periparto,
Trombose de seio venoso so as causas mais frequentes. As condutas

serem adotadas devem
visar os riscos teratognicos das drogas
utilizadas, e tendo-se em vista os aspectos hemodinmicos da gravidez,

fazendo o diferencial de conduta frente a casos de Avcs em mulheres nogrvidas.
O AAS pode aumentar o risco de mortalidade fetal, retardo do
crescimento
intrauterino,
intoxicao
congnita
por
salicilatos
hemorragia. Em baixas doses estas ocorrncias so infrequentes. Outros

anti-agregantes plaquetrios no devem ser usados, por falta de
experincia de observao dos efeitos colaterais elencados. O Warfarin
est associado com 3% a 4% de malformaes fetais, abortamento, parto
prematuro e hemorragia. Deve ser evitado no primeiro trimestre e pode ser
usado aps, com maior segurana. Heparina pode ser indicada na
gravidez (aparentemente no atravessa a barreira placentria), porm
aumenta o risco materno de sangramento, trombocitopenia e osteoporose.
(Brey, 1999).
388

PMSP-SMS
32. DEPENDNCIA DE DROGAS E GRAVIDEZ:

LCOOL, TABACO E ILCITAS
O lcool, o tabaco e as drogas ilcitas usadas durante a gravidez
representam um dos maiores desafios e problema de sade pblica
enfrentados hoje nos grandes e pequenos centros obsttricos do pas.
Encontramos o abuso de substncias e dependncia, seja em relao ao
lcool, ao tabaco, opiides, canabinceos, cocana, crack, solventes,
ecstasy (anfetamnicos), e uma infinidade de drogas lcitas.
importante ressaltar que no pelo fato de serem lcitas, que
essas drogas so pouco ameaadoras; a alerta da Organizao Mundial
da Sade (OMS). Segundo o rgo, as drogas ilcitas respondem por 0,8%
dos problemas de sade em todo o mundo, enquanto o cigarro e o lcool,
juntos, so responsveis por 8,1% desses problemas.
Nesse sentido, muitos questionam a aceitao, por parte da
sociedade, das drogas lcitas, uma vez que as mesmas so prejudiciais
para a sade e tambm causam dependncia nos usurios. Assim, o
critrio de legalidade ou no de uma droga historicamente varivel e no
est relacionado, necessariamente, com a gravidade de seus efeitos.
Alguns at mesmo afirmam que esse critrio fruto de um jogo de
interesses polticos, e, sobretudo, econmicos.
O ginecologista depara-se com este problema em uma escala
crescente em seus atendimentos, sem muitas vezes contar com as
referncias de programas de acompanhamento e suporte, tratamento e
programas sociais para a estrutura familiar imersa na problemtica de
abuso envolvendo drogas e da mulher no domiclio e fora dele.

PMSP-SMS
389
Existe na literatura, ndice esclarecedor da severidade do

problema, compreendendo as adies de drogas em programas para
grvidas, em particular adolescentes, obedecendo a histrias familiares e
padres sociais determinados, assim como o critrio de danos antevistos
nesta prtica, por consultas rotineiras, com co-morbidades associadas,
seja de ordem neurolgica, psiquitrica, seja de natureza scioeconmica-familiar, custodiamento da famlia ou, de conselhos tutelares,
que nos auxiliariam na assistncia das necessidades deste grupo
populacional.
A adolescncia representa um universo importante deste grupo
populacional exposto ao consumo abusivo de drogas e, quanto mais
precoce o incio de droga-adio desta populao, antes e no perodo
grvido-puerperal, mais difcil sua abordagem incisiva teraputica,
fincando na preveno o balizamento positivo da problemtica de abuso
de drogas. A criminalizao pelo envolvimento em ilcitos penais e o
custodiamento representa um captulo parte neste processo, sendo que
as adolescentes em uso de drogas so alvos fceis de gravidez no
desejada, tida ento, como um transtorno a mais na dinmica familiar e
fator complicador na gravidez, que se torna de alto risco em muitas delas.
A superlotao em unidades como a FEBEM (Casa) para
meninas e adolescentes (unidades femininas) que se iniciam na
criminalidade, atravs dos ilcitos das drogas, e outras infraes, crescem
na proporo de 45% de dficit de alojamento, a confirmar o aumento
crescente de meninas que entram nestas unidades, em comparao com
meninos. No primeiro quadrimestre de 2004 entraram na FEBEM (Casa)
18,9% a mais de meninas que no mesmo perodo de 2003. Mais de duas
cada dia entram nestas unidades, um nmero subestimado do universo de
atos criminais, onde so protagonistas. Em senso geral, no entanto, vemos
390

PMSP-SMS
com pesar e realismo que, o papel da mulher no crime vem se alterando

ano-a-ano em escala crescente.
Tendo como fonte o Instituto Latino-americano para Preveno
de Delitos (ILANUD), em 2000, o roubo qualificado ( mo armada)
representava 5% em meninas: em 2004 pulou para 36% nos primeiros
cinco meses de 2004. O trfico de drogas envolvendo meninas aumenta
em mdia 15% ao ano, e progressivamente esto mais envolvidas no
crime organizado
(Centro de Estudos e Aes sobre Crianas e
adolescentes-Braslia).
O abuso de substncias no perodo pr-gravidez destas meninas,
guardam efeitos tardios de exposio, pelo stress que os acompanha, pela
perda de suporte familiar, social, marginalizao, seja como vetores
genticos,
ou
como
agentes
de
distrbios
hormonais,
em
neurotransmissores e receptores neuronais, com repercusses somticas

neurolgicas e psquicas com efeitos tardios no concepto, seja celular seja
funcionalmente,
em
nvel
de
neuropeptdeos,
adenylciclases,
vasoativadores, fatores natriurticos, entre outros.

A neurotoxicidade pr-natal, persistente, imunotoxicidade com
alterao profunda da funo imune, alterao da funo reprodutiva
evidenciada por trabalhos recentes pela exposio maioria das drogas
consumidas pela nossa populao mais jovem, tem repercusses
asseguradas nos parmetros neuro-comportamentais, por baterias de
testes funcionais cognitivos e por sequelas nos fetos.
Embora um grande aumento de nfase sobre o consumo de
drogas em gestantes vem se dando nos ltimos anos, o provimento de
programas de tratamento e as necessidades especficas de abordagem
desta populao, incluindo cuidados com o RN, falham em parte pela
limitada informao, de setores no equipados profissionalmente sobre o
PMSP-SMS
391
assunto, assim como o receio que a criminalizao impe na populao a

ser assistida; os trabalhos preventivos precrios ainda implementados
como polticas pblicas de sade, e o atendimento ambulatorial e
domiciliar deficiente com programas especficos de ateno famlias,
atravs de formao de agentes comunitrios treinados na lida com drogaadio. Desta forma os nveis preditivos e preventivos revelam-se pelo
nvel educacional, pela nfase na poltica de reduo de danos, e pela
interveno dos servios de sade.
Quanto menor o nvel educacional sobre o tema, menor a chance
de sucesso na abstinncia no perodo gestacional. Da mesma forma, os
vnculos sociais adquiridos neste perodo, os padres de consumo, so
determinantes no curso da adio e abandono durante o perodo
gestacional. Encontramos fatores de riscos sociais prprios no s no uso
e abuso de drogas, como na manuteno durante o perodo de gestao,
requerendo dos servios especializados, um cerco intensivo de suporte,
educacional, pedaggico, intervencionista, em particular em gestantes
adolescentes.
O estado marital, nmero de filhos pr-existentes, envolvimento
afetivo com a gravidez e filhos, e ainda a prpria gravidez desejada tem
significantes papis na preveno e reduo de danos. Um nmero
estatisticamente significante nos d conta de que usuria de drogas,
assistidas por instituies especializadas, tem um menor nmero de
gravidez indesejvel, quando comparadas com o atendimento no
enfocado neste particular, tido e havido em vrios protocolos e estudos
comparativos de instituies ambulatoriais e hospitalares.
O impacto de informaes, aconselhamento global, o pleno
esclarecimento dos efeitos das drogas sobre a gravidez e o feto, incluindo
a descontinuidade do uso e abuso, bem aceito beirando taxas to altas
392

PMSP-SMS
quanto 90% de aderncia em programas de descontinuidade, mesmo que

mais de 70% delas refiram desconforto de ordem fsica e psicolgica na
absteno, ideias suicidas e abortos. O aconselhamento tem sido uma
arma eficaz e o melhor meio de diminuir a reincidncia e recadas durante
o perodo gravdico, e so as medidas de reasseguramento mais
largamente empregadas com esta finalidade. Enfatiza toda a literatura, que
cuidados pr-natais acurados e voltados para este aspecto de morbidade
gestacional, j na primeira consulta, tem melhores evolues que as
negligenciadas, ou que por omisso de no se questionar este aspecto do
uso de drogas durante as consultas de pr-natal.
32.1. ALCOOLISMO
A questo do alcoolismo na gravidez vai muito alm do que
prescreve o CID-10 na categoria F 10: Transtornos mentais e de
comportamento decorrente do uso de lcool. Vamos tambm aos dgitos
que acompanham os F 10:
F 10.0 Intoxicao aguda
F 10.1 Uso nocivo
F 10.2 Sndrome de dependncia
F 10.3 Estado de Abstinncia
F 10.4 Estado de Abstinncia com delirium
F 10.5 Transtorno Psictico
F 10.6 Sndrome amnstica
F 10.7 Transtorno Psictico residual e de incio tardio
F 10.8 Outros Transtornos mentais e do comportamento
F
10.9 Transtorno
mental e de comportamento no
especificado.
PMSP-SMS
393
A lista dos transtornos que atingem outros rgos e sistemas

vasta, assim como a lista de transtornos fsicos de natureza mltipla,
psicolgico, familiar, sociais, econmicos e jurdicos. A passagem do beber
sem problemas para o beber problemtico um processo de curta
interface. Se o beber priorizado durante a gravidez torna-se duplo,
porquanto envolve um elemento passivo neste processo:
que
estar
vulnervel
consequncias,
biolgicas,
O feto e o RN,
de
reaes
fisiolgicas em cadeia que Jellinek j definia em 1960, tardias. A herana

gentica e as mudanas metablicas so fatores potenciais de
vulnerabilidade da forma como na vida adulta, encaramos as bebidas
alcolicas. Esta vulnerabilidade inscrita tem hoje equivalncia s
propenses biolgicas e da tolerncia inata de ordem gentica dos
indivduos, sendo alvo frequente das pesquisas mais recentes (Schuckit e
cols.).
Vem aumentando em nosso meio o consumo dito abusivo entre jovens na
ltima dcada e concomitantemente um aumento de prevalncia dos
problemas relacionados dependncia e frequentemente nossa populao
jovem, em mais de 50% enquadra-se nos critrios do DSM-IV para abuso
ou dependncia de lcool. O lcool subestimado na maioria das
populaes visitadas domiciliarmente (PSF). Encontramos no distrito que
estudamos na Cachoeirinha um ndice menor que 2%, de notificao, para
uma prevalncia em torno de 11% esperada de alcoolismo na mesma rea
(UBS vila Barbosa-distrito zona Norte).
Em estudo realizado por Chou em 1994 mostrou-se que as
mulheres alcoolistas so mais suscetveis para certas doenas fsicas
comparadas com os homens, com aumento nos ndices de doena
depressiva, ansiedade e uso concomitante de outras drogas com o lcool
(Brennam e cols,1993).
394

PMSP-SMS
As mulheres alcolicas apresentam distrbios mltiplos endcrinos,

elevando os estrognios na vigncia de hepatopatia, aumento da
prolactina, com maior prevalncia de amenorreia, anovulao, disfuno
na fase ps-ovulatria do ciclo, modificaes ovarianas (Hughes, 1980,
Moskovics, 1975; Valimalik, 1984) e antecipao da menopausa (Gavaler,
1985). Os nveis de cortisol sobem (Ylikahri, 1978, Rees, 1977). Elevao
das catecolaminas e consequentemente da PA, alteraes tireoideanas,
GH, e vasopressina (Hegedus, 1984).
A mulher tem maior suscetibilidade ao lcool que os homens em
grande parte porque h nas mesmas um menor metabolismo gstrico
(Lieber, 2000). Nos EEUU a principal causa de demncia e seu abuso
leva atrofia de substncia branca e cinzenta do SNC. O lcool por si s
neurotxico, sendo comum em nosso meio estar associado desnutrio
que potencializa seus efeitos deletrios, quando consumidos em doses
altas.
As mulheres jovens beneficiam-se pouco com as baixas
ingestes de lcool positivas em relao aos acidentes coronarianos
(efeito cardioprotetor), quando comparadas s mulheres com maiores
riscos e mais velhas. Estudos epidemiolgicos sugerem que o amplo
consumo de vinho pelos franceses (em torno de 20-30 gramas/ dia de
etanol) tem efeito cardioprotetor com diminuio de 10-40% do risco de
distrbio coronariano, em comparao s mulheres abstmias. No nosso
meio, o vinho, ainda no a bebida preferida, e outras bebidas como a
cerveja com teor alcolico menor (4-6%), no exerce o mesmo efeito
cardioprotetor, em funo do abuso e bebidas destiladas, com teor de
aproximadamente 40%, ficando as mesmas sujeitas riscos maiores de
arritmias, miocardiopatias e AVC's.
PMSP-SMS
395
Lembramos que 2.4 litros de cerveja (4 - 6%), um copo de vinho

(10-15%) de 1.5 dl e uma dose de 0,4 dl de licor ( 40%) tem o equivalente
14 gramas de lcool (goodman & Gilman). O consumo de lcool
medido em unidades: Uma unidade equivale a 10 gramas de lcool. Para
se obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, preciso
multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao alcolica,
chegando-se quantidade absoluta da mesma. Neste caso 90 ml de vinho
12% ou
350 ml de cerveja 5% ou 50 ml de destilado 40 %,
corresponde aproximadamente e respectivamente 11, 17 e 20 unidadesequivalentes (volume X concentrao),
gramas ou ainda a quantidade
absoluta de lcool em cada bebida (Ref: Usurios de substncias

psicoativas-CREMESP-2003). Para converter em unidades divide-se por
10 e, desta forma temos respectivamente: 1.1 uni// (vinho), 1.7 uni//
(cerveja) e 2.0 unidades (destilado).
O efeito cardioprotetor diz mais
intensamente respeito aos vinhos por sua composio, tanino, flavonides,

antioxidantes e alta afinidade s lipoprotenas de alta densidade (HDL). O
HDL se liga ao colesterol levando-o de volta ao fgado para eliminao ou
reprocessamento, reduzindo os nveis teciduais de colesterol. Desta forma
os aumentos de HDL induzidos pelo etanol podem antagonizar os
depsitos de colesterol nas paredes arteriais reduzindo o risco de infarto.
Em doses maiores tem o efeito em J e aumentam igualmente os riscos
para o sistema cardiovascular. Apesar destes efeitos cardioprotetores as
pessoas NO devem ser encorajadas ao uso de bebidas alcolicas posto
poderem estar presentes predisposies genticas e de comportamento
para o abuso e dependncia, hipertenso arterial, diabetes, e uso de
mltiplas drogas.
O consumo de 30 gramas de lcool/ dia aumenta em 1.5 a 2.3
MMHG a PA, e a tendncia aumentar sempre as presses mximas e
396

PMSP-SMS
mnimas. Em gestantes com HAS, pr-eclampsia, diabetes, est

formalmente contraindicado. O risco hipertensivo nas mulheres que bebem
maior que nos homens (Seppa et al. 1996).
As arritmias atriais associadas ao uso crnico de lcool so
taquicardia supraventricular, fibrilao, e flutter atrial. A taquicardia
ventricular geralmente responsvel pelo maior risco de morte sbita em
dependentes de lcool. O etanol exerce efeitos txicos sobre a
musculatura cardaca e esqueltica. Aqui tambm a mulher tem maior
sensibilidade desenvolver miocardiopatia alcolica que os homens
(Urbano-Marquez et al., 1995). A abstinncia continua ser o melhor
tratamento.
Os Avcs so anormalmente elevados em pessoas que bebem de
40-60 gramas/ dia (Hansagi et al.199). Muitos casos de acidentes
vasculares hemorrgicos em jovens ocorrem aps algum "porre" (grandes
bebedeiras). A causa geralmente est ligada arritmias associadas
formao de trombos, episdio de hipertenso arterial sistlica, alterao
do tnus da artria cerebral, e trauma craniano.
O consumo crnico de lcool foi implicado com a osteoporose e
tambm mais intensamente nas mulheres.
A sndrome Fetal alcolica (SAF), inicialmente descrita na Frana
em 1968 por Lemoine e al., ocorre em torno de 0.5 a 3 por 1000
nascimentos e, a responsvel por aproximadamente 5% de todas as
anomalias congnitas (Sokol,1986). A sndrome caracterizada por:
a) Retardo no crescimento (persiste aps o nascimento)
b) Anormalidades faciais: fissura palpebral pequena, nariz curto,
filtro labial longo e hipoplstico, lbio superior fino, face plana, prega
epicntica.
PMSP-SMS
397
c) Alterao do sistema nervoso central: microcefalia, retardo

mental, anormalidades motoras, tremores, hiperatividade, distrbios de
comportamento. Malformaes cardacas, anomalias ortopdicas e de
genitlia externa, alm de distrbios da audio, linguagem e fala A
sndrome completa ocorre em 1/3 das crianas nascidas de mes
alcoolistas crnicas com ingesta de 150 gramas de etanol/ dia. (West,
1984). O feto mais suscetvel aos efeitos do lcool no primeiro trimestre
da gravidez, com maiores chances de ter uma circunferncia craniana
menor, baixo peso e pequena estatura (Rosset, 1990). Em estudo
realizado por Strissguth em 1991, observou o autor no seguimento de
adolescentes
nascido
com
SAF,
em
razo
dos
distrbios
de
comportamento, sociais, cognitivos, nenhum era independente em termos

sociais e econmicos em suas vidas. A sndrome pode se manifestar de
forma incompleta, com fentipos parciais como Efeitos Fetais do lcool
(EFA), ou ainda distrbios do neurodesenvolvimento relacionados ao
lcool (DNDRA). A predominncia da EFA tem sido observada maior que a
SAF (Abel, 1995).
O lcool compatvel com a amamentao em doses baixas (abaixo de 14
gramas ou uma taa de vinho). Est proscrita quando em doses elevadas
e contraindicado, reduzindo o reflexo de ejeo de leite por bloqueio na
liberao de ocitocina.
Aproximadamente 500 recm-nascidos foram acompanhados em
diferentes etapas de sua vida: ao nascer, aos 8 e 18 meses, aos 4, 7, 11,
14, 21 e 25 anos de idade. Essa amostra foi avaliada quanto incidncia
de transtornos psiquitricos e o uso de lcool pelas mes durante a
gravidez. O uso de lcool pelas mes foi avaliado pela frequncia e
quantidade e pela ocorrncia de episdios de uso pesado de lcool (cinco
ou mais doses de lcool por ocasio).
398

PMSP-SMS
17,8% das mes relataram consumo pesado episdico de

lcool durante a gravidez;
37,5%
relataram
abstinncia
ou
uso
em
pequenas
quantidades de maneira indefinida durante esse perodo.

37,5 % fizeram uso moderado de lcool (uma dose por dia
para mulheres).
Os autores constataram que as chances de manifestao de seis
tipos de doenas psiquitricas classificados pelo DSM-IV (destaque para
transtornos de personalidade e transtornos relacionados ao uso de
substncias) foram mais do que duas vezes maior entre os jovens que
foram expostos ao uso pesado de lcool durante a fase pr-natal.
Os pesquisadores sugerem que o uso de lcool durante a
gestao um importante fator de risco para a ocorrncia de doenas
psiquitricas na prole em idade adulta.
Autores de referncia no assunto: Helen M. Barr, Fred L.
Bookstein, Kieran D. OMalley, Paul D. Connor, Janet E. Huggins, Ann P.
Streissguth.
O tratamento da Sndrome de Abstinncia alcolica em gestantes
(SAA) de nvel II, ou grave, onde esto presentes: agitao psicomotora
intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleia, nuseas com
vmitos, hipersensibilidade visual, quadros epilptiformes recentes ou de
histria pregressa, com contato alterado, desorientao temporo-espacial,
ansiedade intensa, juzo crtico comprometido, agressividade, delrios,
alucinoses :
Repouso absoluto
Reduo do estmulo audiovisual
Monitorizao da glicemia e eletrlitos e hidratao
PMSP-SMS
399
Dieta leve ou jejum

Monitorizao sintomatolgica
Farmacoterapia
Tiamina 300mg IM/ dia (aumentar a dose em caso de
confuso mental, ataxia e nistagmo (sndrome de Werneck)).
Diazepan: sedao com 10-20 mg VO de hora em hora ou
clordiazepxido 25-50 mg de hora em hora e monitorando crises
convulsivas, quadro de insuficincia respiratria, agitao psicomotora. Se
diazepan endovenoso: 10 mg lento em aproximadamente 4 minutos,
suficiente para promover sedao, ou controle de crise convulsiva,
controlando e tendo-se retaguarda para parada respiratria.
Retirar
gradualmente os sedativos e reavaliao constante dos sinais vitais e nvel

de conscincia, em regime intensivo.
Haloperidol 5 mg vo/ dia na alucinose alcolica ou delirium
tremens.
O que no fazer na SAA grave:
Hidratar indiscriminadamente
Administrar glicose, clorpromazina ou fenitona
Administrar Diazepan endovenoso sem recurso para eventual
parada respiratria.
32.2. TABACO
O
Programa
antitabagismo
desenvolvido
no
Hospital
Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha em associao ao Programa

do Ministrio da Sade e da Secretaria Estadual de Sade com seus
mesmos preceitos desde 1998.
400

PMSP-SMS
O TABACO to comum na sociedade moderna, que quase

todas as pessoas tm familiaridade com seus conceitos fundamentais.
lcita ainda, e seu uso intencional ou acidental. Muitos mdicos
preocupados em no criar dependncia a seus pacientes fumam. Esta
confuso, ou mais propriamente, este paradoxo existe porquanto o tabaco
causa insidiosamente tolerncia, abuso, dependncia e abstinncia, que
vo sofrendo adaptaes do usurio. Os diagnsticos de dependncia so
sindrmicos comportamentais e orgnicos, levando ao seu uso como
adio droga, ou seja, compulsivo. Os critrios so os mesmos das
drogas ilcitas, sendo que a maioria dos adictos continua a usar cigarros de
tabaco, apesar dos problemas significativos que vivem e conhecem.
O tabaco como droga lcita tem alta disponibilidade social, custo acessvel,
potente iniciador de dependncia, via de administrao (fumada) com
rpido acesso ao SNC (algo em torno de 7 segundos), com alta
probabilidade de o hospedeiro experimentar prazer com sua intoxicao,
sintomas psquicos fortes de saciedade na abstinncia, imerso na
sociedade como droga "normal" e de atitudes comunitrias at bem pouco
tempo ligada ao glamour e condicionantes de modelos de papis sociais,
com franco estmulo condicionado pela mdia. Seus apelos devem, antes
de tudo serem negados, que afirmados.
Dados do CREMESP nos do conta de que o consumo dirio de
cigarros atinge 20,3% da populao paulista em levantamento domiciliar
do Cebrid/ unifesp de 1999. A idade mdia de incio est em torno de 1314 anos. Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar por mais de
seis semanas iro continuar fumando por mais de 30 anos. O craving ou
fissura deve ser fortemente encarado no tabagismo.
A nicotina contida no tabaco tem efeitos complexos sobre o
organismo, que leva auto-administrao, sendo hoje considerada a mais
PMSP-SMS
401
evitvel droga que mata ou que desencadeia doenas previsveis e graves.

a droga mais perigosa entre todas que causam dependncia. Segundo a
American Psychiatric Association (1994) de 80% de fumantes que
expressam sua vontade de parar de fumar, 35% deixam o tabagismo a
cada ano e menos que 5% so bem sucedidos em suas tentativas de
pararem sozinhos. O humor deprimido est associado dependncia da
nicotina e por sua vez a depresso acentua as chances de sndromes de
abstinncia.
A fumaa do cigarro tem mais de 4.7 mil substncias txicas,
entre monxido de carbono, amnia, cetonas, formaldedo, acetaldedo,
acrolena, nicotina e alcatro.
O alcatro, formado a partir da combusto dos derivados do
tabaco,
por
exemplo,
composto
de mais
de
40
substncias
cancergenas. Entre elas, h substncias radioativas, como o Polnio 210,

resduos de agrotxicos, substncias usadas para veneno de rato, como o
fsforo P4/P6, alm de arsnio, nquel, benzopireno, cdmio, acetona e
naftalina.
O monxido de carbono (CO) em contato com a hemoglobina do
sangue dificulta a oxigenao e, consequentemente, ao privar alguns
rgos do oxignio causa doenas como a aterosclerose. A nicotina
considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) uma droga
psicoativa que causa dependncia. Ela age no sistema nervoso central
chegando ao crebro em torno de nove segundos. Ela tambm aumenta a
liberao de catecolaminas, que contraem os vasos sanguneos, aceleram
a frequncia cardaca, causando hipertenso arterial.
O tabaco est relacionado diminuio da fertilidade por
diminuio do estradiol, que por sua vez interfere na maturao do vulo e
sua implantao. Mulher tabagistas tem em mdia menopausa precoce em
402

PMSP-SMS
torno de 1 a 1 1/2 anos por conta da diminuio do estradiol. Causa

espessamentos placentrios, aumentando a dificuldade de aporte de
oxignio aos tecidos fetais, contrao dos vasos umbilicais, aumento da
PA materna, com ndices de 1/3 de aborto espontneo maior que nas
mes no tabagistas. Baixo peso do RN regra, em torno de 100-300
gramas a menos ao nascer, considerando-se que cada cigarro fumado
pela gestante contribui com 0,2% de diminuio do peso do RN ao nascer.
Diminui a produo de substancia surfactante no pulmo do RN, sendo a
mortalidade neonatal 1/3 maior que nas mulheres no fumantes. RN de
mes fumantes apresentam no decorrer de suas vidas distrbios de
ateno e hiperatividade. Est tambm relacionados reduo de QI,
distrbios
de
comportamento,
morte
respiratria, parto prematuro, aborto,
sbita,
asma,
insuficincia
placenta prvia, ruptura de
membrana precoce, e DPP.

Nas gestantes fumantes convm suplementar o aporte de
vitamina B12, porquanto co-fator do desenvolvimento fetal, comprometido
pela cianida, subproduto metablico da nicotina, diminui sua concentrao.
A nicotina excretada no leite materno, podendo causar efeitos
como nuseas, vmitos, diarreia, taquicardia, sonolncia e choque. Pode
reduzir a produo de leite, e o consumo de mais de 10 cigarros/ dia/ com
filtro considerado txico para o lactente. A bupropiona o antidepressivo
de escolha, para os sintomas mais graves envolvendo o quadro de
dependncia e fissura, atuando como bloqueadora de recaptao de
dopamina e noradrenalina com as contraindicaes na gravidez elencadas
no captulo dos antidepressivos, acima.

PMSP-SMS
403
32.3. MACONHA
Fumar maconha inalar pelo menos 61 compostos canabinides
entre outros compostos qumicos, mas o THC (tetrahidrocanabinol) seu
princpio mais ativo. Ela ainda pode ser comida, na forma de tortas (cake)
ou tomadas como infuses (chs). Em nosso meio a droga ilcita mais
usada em vrios estratos sociais. Produz alterao do humor, da
percepo, motivao, apetite, reduo da funo cognitiva, percepo do
tempo, tempo de reao, aprendizagem e memria, com interferncia na
coordenao motora e alteraes comportamentais complexas como no
sexo, pnico, alucinaes e psicoses agudas. O quadro de ansiedade
bem marcante em usurios e a lentificao constante em usurios
crnicos,
ou
mais
comumentemente
chamada
de
sndrome
desmotivacional, pelo abandono de escola, trabalho e metas escolhidas.

No h evidncia de leso cerebral irreversvel com esta droga; so
usadas com benefcios, como antiemticos, no alvio de sintomas
colaterais
da
quimioterapia
antineoplsica,
so
miorelaxantes,
anticonvulsivantes, promovem a reduo da presso intra-ocular no

glaucoma, sem, no entanto suplantar os tratamentos convencionais. No
h abstinncia clinicamente demonstrada na prtica diria. Foi, no entanto
sugerida em estudos experimentais. No h tratamento especfico para
abuso e dependncia da maconha. Os maiores riscos ainda so os da
criminalizao.
O haxixe uma resina, parecendo uma goma, vendida em
tabletes, produzida a partir da cannabis, dessecada e comprimida.
extremamente mais potente posto ter mais princpio ativo do THC. Tem
uso milenar, assim como a maconha. O SKUNK (gamb, em ingls) uma
maconha com alto teor de THC, da ordem de 7 a 25 vezes maior,
desenvolvida na Holanda e EEUU.
404

PMSP-SMS
32.4. COCANA
Obtida a partir do beneficiamento de uma planta nativa dos
Andes, foi muito usada na Europa a partir do sculo XIX. Freud, que era
adepto, consumia, prescrevia para a esposa, amigos e pacientes. O crack
surgiu nos EEUU nos anos 80 e foi exportado rapidamente. mais barato,
se difundiu nas camadas mais baixas de menor poder aquisitivo e
extremamente lesivo para o SNC e poderoso para criar dependncia e
deteriorao fsica e mental, com intensa associao com a criminalidade
(vrios assassinatos so realizados por conta de alguns trocados para
comprar a droga). Esta droga traz vida curta aos usurios como nenhuma
outra nos dias atuais, geralmente associadas morte violenta, ligadas ao
trfico, comportamento criminal e abuso.
A cocana deriva da folha do arbusto da coca (Erytbroxylon
Coca), do qual existem variedades como a boliviana (huanaco), a
colombiana (novagranatense) ou a peruana (trujilense). A planta possui
0,5% a 1% de cocana e pode ser produtiva por perodos de 30 ou 40
anos, com cerca de 4 a 5 colheitas por ano.
Esta
substncia
possui
propriedades
estimulantes
comercializada sob a forma de um p branco cristalino, inodor, de sabor

amargo e insolvel na gua, assumindo os nomes de rua de coca, branca,
branquinha, gulosa, Jlia, neve ou snow. O p conseguido mediante um
processo de transformao das folhas da coca em pasta de cocana e esta
em cloridrato.
Regra geral, a cocana consumida por inalao, mas pode
tambm ser absorvida pelas mucosas (por exemplo, esfregando as
gengivas). Para, alm disso, pode ainda ser injetada pura ou misturada
com outras drogas. No adequada para fumar. A cocana , por vezes,
adulterada com o objetivo de aumentar o seu volume ou de potenciar os
PMSP-SMS
405
efeitos. Nestes casos, -lhe misturada lactose, medicamentos (como

procana, lidocana e benzocana), estimulantes (como anfetaminas e
cafena) ou outras substncias.
Durante a gravidez o consumo de cocana est associado a
complicaes imediatas como RN com baixo peso ao nascer, abortos
espontneos, e tardios como distrbios cognitivos de longo prazo. H uma
tendncia entre as usurias de omitir seu uso durante o pr-natal: a
abordagem deve necessariamente ser direta e enftica.
O uso de Crack extremamente comum em mulheres jovens em
idade reprodutiva. Seus efeitos so ligados sua eficcia como
bloqueadores do sistema de transporte que recupera a dopamina nas
sinapses, acentuando a estimulao dopaminrgica, induz bloqueio de
recaptao de serotonina e noradrenalina. Provoca aumento de frequncia
cardaca, presso arterial, aumenta a ateno vigil, sensao de
autoconfiana, bem estar, desinibio, euforia, parania, irritabilidade e
aumento do risco de comportamento violento. A cocana usada com
outras drogas, em particular com lcool, que o usam para evitar o efeito de
irritabilidade que surge e pelo fato desconhecido dos usurios de que h
uma interao bioqumica com o lcool, quando parte da cocana
transesterificada em cocaetileno que um potente bloqueador de
recaptao de serotonina. Com alguma frequncia surgem dependncias
mltiplas, envolvendo cocana, lcool, tabaco, e tranquilizantes hipnticos,
por vezes fatais. Tem contraindicao formal na gestao e amamentao.
32.5. CAFENA
o estimulante suave e a droga psicoativa mais utilizada no
mundo, presente em refrigerantes, medicamentos, ch, chocolate.
Aumenta a secreo de noradrenalina e comporta-se como estimulante
406

PMSP-SMS
central. Atravessa rapidamente a barreira placentria. Pela American

Psychiatric Association (1994) no est includa no grupo de estimulantes
que causam dependncia. Pode ser usada na gestao nas doses usuais.
A ingesta de cafena no foi identificada como fator de risco para prejuzo
do crescimento intrauterino ou para a durao da gestao.
32.6. ECSTASY E ANFETAMNICOS CORRELATOS
O Ecstasy (MDMA) droga anfetamnico-relacionadas e tem
propriedades farmacolgicas da mescalina. So populares em festas
"raves" em razo de fornecerem "energia", sociabilidade e aproximao
sexual desinibida. mais utilizada no meio de adultos jovens, que
acreditam ser uma droga segura. No entanto, tem srios efeitos txicos,
agudos e crnicos, pelo excesso de ao simpaticomimtica.
Chamada droga de recreio ou droga de desenho, o Ecstasy
uma droga de sntese pertencente famlia das fenilaminas. As drogas de
sntese so derivados anfetamnicos com uma composio qumica
semelhante da mescalina (alucingeno). Desta forma, o Ecsatsy tem
ao alucingena, psicodlica e estimulante.
, geralmente, consumido por via oral, embora possa tambm
ser injetado ou inalado. Surgem em forma de pastilhas, comprimidos,
barras, cpsulas ou p. Pode apresentar diversos aspectos, tamanhos e
cores, de forma a tornar-se mais atrativo e comercial. Esta variabilidade
abrange tambm a composio das prprias pastilhas, o que faz com que,
muitas vezes, os consumidores no saibam exatamente o que esto a
tomar.
Existem outras drogas de desenho entre as quais e podem referir
o MDA ou o MDE e que apresentam nomes de rua como a plula do amor,
eva, etc.
PMSP-SMS
407
O Ecstasy atua mediante o aumento da produo e diminuio da

reabsoro da serotonina, ao nvel do crebro. A serotonina afeta a
disposio, o apetite e o sistema que regula a temperatura corporal, como
vimos. No se conhecem usos teraputicos para esta substncia, embora
tenha sido experimentada, antes da sua ilegalizao, em contextos de
terapia de casal e psicoterapia pelos seus efeitos entactognicos.
neurotxica para o sistema serotoninrgico causando danos irreversveis e
permanentes, sendo frequente a fatalidade de bito, causados por
hiperpirexia, rabdomilise, coagulopatias intravascular, necrose heptica
aguda, arritmia cardaca, AVC's, bloqueio dos canais de clcio e suicdio. A
dose txica bem prxima da "recreacional" e h evidncias amplas que
no devem ser usadas no perodo grvido-puerperal em nenhuma
hiptese.
Sua intoxicao caso de urgncia mdica e tratamento
intensivo.
As anfetaminas so substncias de origem sinttica e com
efeitos estimulantes. So frequentemente chamadas de speed, cristal ou
anfes. As anfetaminas, propriamente ditas, so a dextroanfetamina e a
metanfetamina.
Quando esto em estado puro tm o aspecto de cristais
amarelados com sabor amargo. No entanto podem tambm ser
encontrados sob a forma de cpsulas, comprimidos, p (geralmente
branco, mas tambm pode ser amarelo ou rosa), tabletes ou lquido. As
anfetaminas, quando vendidas ilegalmente, podem ser misturadas com
outras substncias, tornando-as bastante perigosas. So, por vezes,
chamadas de droga suja, dado que o seu grau de pureza pode ser de
apenas 5%.
So geralmente consumidas por vias orais, intravenosas (diludas
em gua), fumadas ou aspiradas (em p). A forma menos prejudicial e
408

PMSP-SMS
consumir anfetaminas so engolindo-as (no misturadas com lcool). A

inalao danifica as mucosas do nariz e injetar a forma mais perigosa de
usar esta ou qualquer outra droga, dado que aumenta o risco de overdose
e de problemas fsicos ou contgio de doenas.
As anfetaminas estimulam o Sistema Nervoso, atuando na
noroadrenalina, um neurotransmissor. Os sistemas dopaminrgicos e
serotonrgicos so tambm afetados. Imitam os efeitos da adrenalina e
noradrenalina permitem ao corpo efetuar atividades fsicas em situaes
de stress.
Tm
sido
principalmente
utilizadas
para
tratamento
da
obesidade, uma vez que provocam perda de apetite. Foram tambm

bastante utilizadas para tratar depresso, epilepsia, Parkinson, narcolepsia
e danos cerebrais em crianas. Existem vrios produtos venda no
mercado: Benzedrine, Bifetamina, Dexedrine, Dexamil, Methedrine,
Desoxyn, Desbutal, Obedrin e Amphaplex.
A diretoria da ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria),
rgo responsvel por regular os medicamentos no pas, votou em
4/10/2011, pela proibio de trs inibidores de apetite derivados de
anfetaminas (anfepramona, femproporex e mazindol). J o uso de
medicamentos base de sibutramina que causou maior polmica foi
liberado, mas sob controle maior de uso e de venda. As normas de
restrio ainda sero definidas pela agncia.
A deciso dos diretores seguiu o relatrio do diretor-presidente
da ANVISA, Dirceu Barbano que estabeleceu a proibio da produo e o
cancelamento de registros vlidos e impedimento de novos registros de
medicamentos baseados em anfepramona, femproporex e mazindol.
A fenfluramina, a fenilpropanolamina no comercializada mais
nos EEUU, e outros inibidores centrais do apetite como a, a dietilpropiona,
PMSP-SMS
409
o mazindol, so contraindicados na gestao e amamentao. Tm

eficcia curta, efeitos efedrnicos e, desenvolve tolerncia. Aparece com
frequncia aps seu uso, depresso de moderada grave como efeito
rebote e risco suicida.
A sibutramina, droga que aumenta a saciedade, uma das
principais substncias utilizadas para pessoas no tratamento de pessoas
com problemas de sobrepeso e obesidade. Desde maro do ano passado
(2010), elas passaram a ter um controle maior de prescrio e venda no
Brasil, aps um estudo indicar que o uso contnuo pode aumentar o risco
de infarto e AVC (acidente vascular cerebral). Na Europa e nos Estados
Unidos, o uso da droga proibido.
As anlises sobre estes produtos disponveis no mercado
verificaram que eles so mais indicados para obesos sem histrico de
doenas cardacas, pacientes com diabetes, mulheres com ovrios
policsticos e aqueles com hepatite no alcolica. Deve ser recomendada,
inclusive, a descontinuidade do uso para pacientes que no responderam
em quatro semanas ao tratamento com esta substncia.
A resoluo no altera a indicao para pacientes com IMC
(ndice de massa corporal), igual ou acima de 30, que no tenha registro
de doenas cardiovasculares.
No entanto, logo (dia 3 de outubro de 2011) aps o anncio da
deciso da ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) de proibir a
venda de emagrecedores no Brasil de emagrecedores derivados de
anfetamina (femproporex e mazindol, anfepramona), o vice-presidente da
CRM-DF (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal), anunciou
que o conselho entrar com uma ao na justia para tentar derrubar a
resoluo da agncia.
410

PMSP-SMS
A Abran (Associao Brasileira de Nutrologia) tambm informou,

na mesma data que apoiar a ao. Somos radicalmente contra a retirada
da anfepramona, femproporex e mazindol porque no ficar no mercado
para o tratamento dos pacientes obesos nenhum outro que tenha ao
similar ou sequer parecida com estes os trs medicamentos que esto
sendo eliminados.
Controversa ento a questo do ponto de vista mdico e legal.
32.7. INALANTES
Os inalantes so usados abusivamente. Volteis temperatura
ambiente produzem alteraes sbitas do estado mental e levam leses
graves teciduais de carter irreversvel. As colas de sapateiro e de avio,
que contm tolueno so as preferidas, mas ainda, desodorizantes de
ambientes, esmalte, removedores, vernizes, tintas, propelentes, cimento
de borracha, cimento de PVC, removedores de manchas, gs de isqueiros,
acetona, querosene, gasolina, tetracloreto de carbono, so colocados
comumente em sacos plsticos e inalados. Ocorrem arritmias cardacas,
depresso da medula ssea, degenerao cerebral intensa, leses
hepticas graves, renais, inervao perifrica. Alto Risco materno e fetal
para leses em mltiplos rgos. No possuem qualquer finalidade clnica.
Usurios crnicos padecem de leses neurolgicas graves (Atrofia cortical
e cerebelar) irreversveis.
32.8. CRACK
A base livre (freebase) e o crack (rock, pedra) so duas drogas
estimulantes quimicamente iguais. Ambas so derivadas da coca, no
entanto o seu processo de preparao difere: a base livre conseguida
mediante o aquecimento de uma mistura de cloridrato de cocana com
PMSP-SMS
411
ter. Quando o aquecimento feito com bicarbonato de sdio, amonaco e

gua, o produto final ser o crack, que possui este nome devido aos
barulhos crepitantes dos resduos de bicarbonato de sdio quando
aquecidos. Esta forma de cocana torna-se passvel de ser fumada.
O efeito experimentado pelo consumidor depende, sobretudo da
velocidade com que a concentrao no sangue aumenta e no
propriamente do nvel da concentrao da substncia. Assim sendo, a
ingesto pelo fumo tem um efeito mais acentuado, dado que penetra com
rapidez nos tecidos pulmonares, atingindo facilmente o corao e depois o
crebro. Quando inalada, a substncia tem que penetrar a membrana
mucosa que algo grossa e depois circular no sangue at ao corao,
passando depois pelos pulmes antes de atingir o crebro. Esta viagem
obriga a uma diluio considervel da droga. Pode ainda ser feita a
aspirao dos vapores da combusto, recorrendo-se para tal a utenslios
como cachimbos prprios, tubos de vidro, canetas esferogrficas, papel de
alumnio, etc.
Em 2008, foi publicada uma reviso sobre o perfil dos usurios
de crack brasileiro, confirmando que realmente a maior parte dos usurios
ainda jovem, de baixa renda e do sexo masculino. O uso de crack nas
classes mais altas, muitas vezes, poderia estar associado a comorbidades
psiquitricas, como os transtornos de personalidade e os de humor.
Independente dos nmeros, o que nos sensibiliza na expanso do uso de
crack a velocidade do deterioro da vida mental, orgnica e social do
indivduo. No se pode deixar de citar o fenmeno das crianas (crack
babies) intoxicadas por essa droga durante a gravidez. Sabe-se que o uso
de crack durante a gestao pode desencadear abortos espontneos,
prematuridade, diminuio no crescimento do feto e outras alteraes
perinatais. Alm disso, aqueles que nascem vivos podem apresentar
412

PMSP-SMS
retardo mental ou outros transtornos mentais e comportamentais que

traro srias consequncias para suas vidas
. 49
So comercializadas sob a forma de pedras brancas ou

amareladas ou bolinhas semelhantes a gros de chumbo (125 ou 300
miligramas).
semelhana da cocana, pertencem ao grupo das substncias
simptico-mimticas
indiretas,
contribuindo
para
aumento
de
neurotransmissores na fenda sinptica e para o estmulo das vias de

neurotransmisso,
implicadas.
nas
No
quais
conhecido
dopamina
noradrenalina
esto
algum
uso
teraputico
destas
substncias.Vrias so as consequncias deletrias para o recm-nascido

associadas com o uso de cocana/crack pela me. Aps uma mamada,
cuja me fez uso de cocana recentemente, o beb pode tornar-se irritado,
hiperativo, demonstrando reflexos alterados, podendo apresentar vmitos
e diarreia. Quanto maior e mais prolongada for a exposio do beb
cocana e ao crack, maiores sero as consequncias nocivas. Casos de
morte do beb tm sido relatados, associados de forma direta ou indireta
ao consumo dessa substncia.
Existem inmeras complicaes associadas ao uso da cocana
pelas mes, tanto durante a gestao quanto na amamentao.
Seguramente,
essas
mulheres
NO
DEVEM,
SOB
QUALQUER
CIRCUNSTNCIA, AMAMENTAR SEUS FILHOS, enquanto estiverem

fazendo uso de cocana/crack. Alm disso, tremendamente comum que
mulheres dependentes de cocana/crack tambm faam uso de outras
substncias, como lcool, nicotina e maconha.
O consumo de cocana/crack durante a gestao est associado
com vrias complicaes ao feto/beb, tais como: malformaes
congnitas, diminuio do crescimento fetal, convulses, infartos cerebrais
PMSP-SMS
413
e hemorragia, dficits no sistema auditivo, morte sbita, arritmias

cardacas, enterocolites, e alteraes comportamentais.
De fato, a exposio dos bebs cocana provoca graves
alteraes do funcionamento cerebral, seja como resultado da hipoxemia
(reduo da oferta de oxignio s clulas neurais) causada diretamente
pelo consumo da droga, ou mesmo como resultado da reatividade cerebral
modificada pela exposio a essa substncia. Filhos de mes usurias de
cocana durante a gestao podem apresentar, tardiamente, retardo do
desenvolvimento mental e motor.
32.9. HERONA
Esta substncia um opiceo, sendo, por isso, produzida a partir
da papoila (de onde extrado o pio), que transformada em morfina e
mais tarde em herona. Os principais produtores de papoila so o Mxico,
Turquia, China, ndia e os pases do chamado Tringulo Dourado
(Birmnia, Laos e Tailndia).
Este alcalide tem uma ao depressora do sistema nervoso.
comercializada em p, geralmente castanha ou branca (quando pura) de
sabor amargo. Foi, durante muito tempo, administrada por via intravenosa,
mas o aparecimento da SIDA e os efeitos devastadores que esta teve nos
heroinmanos, levaram procura de novas formas de consumo.
Atualmente opta-se tambm por fumar ou aspirar aos vapores libertados
pelo seu aquecimento. No entanto, a preparao de uma injeo de
herona continua a ser um ritual, do qual fazem parte a colher e o limo.
A herona frequentemente misturada com outras drogas como
a cocana (speedball), de forma tornar os efeitos de ambas mais intensas
e duradouros.
414

PMSP-SMS
Em calo, a herona possui vrias denominaes. Entre elas

podemos referir heroa, cavalo, cavalete, chnouk, castanha, H, p, poeira,
merda, acar, brown sugar, burra, gold (herona muito pura), veneno,
bomba ou black tar.
Os opiceos atuam sobre receptores cerebrais especficos
localizados no sistema lmbico, na massa cinzenta, na espinal medula e
em algumas estruturas perifricas. A morfina, um dos principais
componentes da herona responsvel pelos seus mais salientes efeitos.
Funciona como um analgsico poderoso e abranda o funcionamento do
Sistema Nervoso Central e da respirao.
O
envenenamento
por
cogumelos
de
incio
tardio,
habitualmente causado por Amanita phalloides, A. virosa, Galerina

autumnalis ou G. marginata, manifesta-se dentro de 6-12 horas aps a sua
ingesto. Embora os sintomas iniciais incluam habitualmente nusea e
vmitos, a principal toxicidade envolve leso celular heptica e renal por
amatoxinas, que inibem a RNA polimerase. A atropina carece de valor
nessa forma de envenenamento por cogumelos. A hiperidrose algumas
vezes reduzida atravs do uso de frmacos antimuscarnicos. Todavia, o
alvio , quando muito, incompleto, talvez devido ao comprometimento
frequente das glndulas ap crinas, mais do que das glndulas crinas.

PMSP-SMS
415
416

PMSP-SMS
33. AO DAS DROGAS UTILIZADAS COMO

ROTINA DO SERVIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
SOBRE
SISTEMA
NERVOSO
SOBRE
AMAMENTAO: UM ESTUDO CRTICO DOS EFEITOS

COLATERAIS
CORRIMENTOS VAGINAIS/VULVOVAGINITES
METRONIDAZOL: As
preparaes
de metronidazol esto
disponveis para administraes orais, intravenosas, intravaginal e tpica.

Com exceo da placenta, o metronidazol tem boa penetrao nos tecidos
e lquidos corpreos, e leite materno. Seu metabolismo oxidativo
induzido na vigncia concomitante de fenobarbital e lcool. Nos
tratamentos preconizados a cada 6-8 horas, as doses resultam em certo
acmulo do frmaco. Os efeitos colaterais raramente apresentam
gravidade que leve interrupo. Cefaleia, nusea, boca seca e gosto
metlico so os mais comuns. Tontura, vertigem e muito raramente,
encefalopatia, confuso mental, incoordenao motora, convulses e
ataxia justificam a interrupo do tratamento. O frmaco deve ser
interrompido quando ocorram parestesias de membros e diminuio de
sensibilidade. As reverses dos quadros neurolgicas induzidas pelo
metronidazol podem ser lentas ou irreversveis. Urticria, rubor e prurido
so indicadores deste tipo de sensibilidade. Tem efeito do dissulfiram e
no deve ser tomado concomitantemente com lcool, durante o tratamento
e at trs dias aps. A associao de metronidazol com drogas de efeito
antabuse,
pelo
acumulo
de
acetaldedo,
podem
induzir
estados
confusionais e psicoses francas. Deve ser utilizado com cuidado nos

pacientes com doena ativa do SNC, podendo precipitar a toxicidade de
PMSP-SMS
417
pacientes psiquitricos tomando Ltio. Estes efeitos colaterais podem ser

mais graves na vigncia de tratamento concomitante com cimetidina, por
elevar os nveis plasmticos e, portanto neurotxicos do metronidazol. Em
alcolatras com distrbios hepticos como cirrose dosagem deve ser
diminuda e a observao redobrada. Seu uso no recomendado no
primeiro trimestre da gravidez. Foram descritos casos de neuropatia
sensorial perifrica com apenas 3 dias de uso oral nas doses
recomendadas. Em epilpticas fazendo uso de fenitona (hidantal), h um
efeito sistmico do metronidazol prejudicando o metabolismo por inibio
enzimtica microssomial com diminuio da concentrao plasmtica da
fenitona podendo precipitar convulses. O Fenobarbital aumenta a
excreo do metronidazol.
A passagem sistmica fraca nos usos tpicos.
Durante
amamentao
seu
uso
deve
ser
criterioso,
entendendo-se este criterioso que, tem nveis elevados no leite materno,

gerar gosto amargo-metlico, com repercusses sobre o RN que pode
apresentar perda de apetite, vmitos, discrasias sanguneas, e alteraes
neurolgicas como as descritas para a me, posto que passe com
facilidade
barreira
hemato-enceflica
liqurica
apresenta
neurotoxicidade central e perifrica.

TINIDAZOL: os mesmos cuidados que metronidazol. No est
disponvel nos EEUU (G.&Gilman-2003). Dar preferncia a doses nicas
nos tratamentos necessrios e espaar amamentao por 12 horas pelo
menos. Tambm est contraindicado no primeiro trimestre da gravidez.
SECNIDAZOL: No h dados disponveis na amamentao.
Apresenta efeitos neurotxicos.
MICONAZOL
absoro),
418
CREME
ISOCONAZOL
vaginal
CREME,
(no
ultrapassa
TIOCONAZOL

PMSP-SMS
1.3%
de
CREME,
TERCONAZOL
CREME
(pouca
absoro
como
clotrimazole),
CLOTRIMAZOL VULOS E CREME VAGINAL (absoro de 3-10%

vagina e menos de 0.5% na pele), NISTATINA CREME: compatveis com
amamentao.
Nenhum efeito adverso sobre o feto humano foi atribudo ao uso
vaginal de imidazlicos ou triazlicos.
ITRACONAZOL: Categoria C na gravidez com as seguintes
ressalvas: comprovada teratogenicidade e adenocarcinoma
em ratos,
sendo que seu uso est contraindicado na gravidez. Tem muitas

interaes com outros frmacos gerando toxicidade grave, como arritmias
cardacas fatais com cisaprida, quinidina, ou o astemizol. O itraconazol tem
seus efeitos aumentados em concomitncia com o alprazolan (frontal),
buspirona (buspar), diazepan, fenitona, midazolan da rea neurolgica, e
tem efeitos diminudos com carbamazepina (tegretol), fenobarbital
(gardenal). Passa no leite materno. Meia vida longa de at 30-40
horas.Nefro e hepatotxico.
FLUCONAZOL: compatvel com a amamentao nas doses
usuais, segundo o protocolo do Min. da Sade (amamentao e uso de
drogas). Porm tem Meia vida de 25-30 horas; Passa no leite materno
intensamente. Tem interaes medicamentosas perigosas, da mesma
forma que o itraconazol, comentado acima. Alguns dos efeitos colaterais:
Cefaleia (1.9%), nusea (3.7%), vmitos (1.7%), erupes cutneas
(1.8%), diarria (1.5%), alopecia, e relatos de bito por insuficincia
heptica (Jacobson et al, 1994).
Foi associado com deformidades
esquelticas e cardacas em 3 lactentes nascidos de 2 mulheres que

tomaram altas doses do frmaco durante a gravidez (Pursley et al. 1996.
Cit. Gilman, pg 978-2003). Deve ser evitado durante a gravidez.
PMSP-SMS
419
CETOCONAZOL: Segundo o protocolo do Min. Sade de uso

criterioso, no especificando quais seriam estes critrios. No entanto, o
cetoconazol, paradoxalmente, foi substitudo nos EEUU pelo Itraconazol
no tratamento de todas as micoses, exceto pelo custo. Isto porque o
itraconazol tem espectro de ao expandido, carece da hepatoxicidade e
da
supresso
do
corticosteride
produzida
pelo
cetoconazol.
concentrao deste no lquor menor que 1% da plasmtica total. Os

efeitos colaterais so: nusea, anorexia e vmitos (aprox. 20%), erupes
cutneas, perda de cabelos, inibio de esterides, com diversas
anormalidades endocrinolgicas, com 10 % de irregularidades menstruais,
diminuio da libido, aumento das mamas, queda de testosterona,
estradiol, cortisol plasmtico estimulado pelo ACTH e produo de
andrognios nas mulheres com sndrome de ovrio policstico. Parece
conveniente e prudente suspender o cetoconazol antes de procedimentos
cirrgicos. A hepatite medicamentosa induzida pelo frmaco rara, porm
potencialmente fatal. A hepatite pode ocorrer aps alguns dias de
tratamento, ou adiado para meses depois de t-lo iniciado. O cetoconazol
teratognico em animais, causando sindactilia. Seu uso na gestao
NO recomendado. E, devido sua presena no leite materno em alta
concentrao, a lactao com seu uso NO prudente. Logo, ser
criterioso em relao ao cetoconazol, uma vez que tem resposta lenta
terapia, inmeros efeitos colaterais, por vezes fatais, o mais prudente
no utiliz-lo na gestao e na amamentao, nem substitu-lo pelo
fluconazol como prescreve o Min. da sade, pelas razes atualizadas
apresentadas acima em relao a este frmaco, ou com os cuidados em
relao vida media e tempo de depurao no organismo.
As principais vantagens dos triazlicos atuais, quando uso de
antifngicos sistmicos esto indicados, como o voriconazol, posaconazol
420

PMSP-SMS
e ravuconazol so as apresentaes oral e intravenosa (das drogas

antigas somente o fluconazol tinha estas caractersticas). Outro aspecto
o amplo espectro de ao, permitindo sua utilizao na maior parte das
infeces fngicas. Por apresentarem espectro mais expandido do que os
da anfotericina B podem ser utilizados empiricamente, ou seja, sem termos
ainda o agente etiolgico identificado. Os novos triazlicos so drogas
relativamente mais seguras, com ressalvas, quanto toxicidade em
relao s drogas mais antigas.
O voriconazol, por exemplo, um antifngico de amplo espectro
com grande potncia antifngica. Esta ao em Aspergillus 100 vezes
maior que a de fluconazol, conferindo-lhe caracterstica fungicida contra
este patgeno. O voriconazol atua em quase todos os fungos, com
exceo dos Zigomicetos, agentes da mucormicose ou zigomicose. Por
estar disponvel em formulao oral e intravenosa, permite teraputica
sequencial, ou seja, o doente que est grave comea a receber
medicamento intravenoso e ao sair da situao de gravidade pode
continuar o tratamento com comprimido em ambiente hospitalar ou
comunitrio. O voriconazol apresenta mais toxicidade que o fluconazol,
principalmente efeitos adversos visuais, cutneos e aumento de enzimas
hepticas. Entretanto as reaes so transitrias e desaparecem com o
uso continuado.
O posaconazol, tambm um triazlico de 2 gerao, uma
droga de espectro superior, inclusive se comparado ao voriconazol. O uso
do posaconazol estava limitado devido formulao oral, mas com o
recente desenvolvimento de uma formulao intravenosa possvel que
novos estudos clnicos sejam desenhados, incluindo pacientes portadores
de infeces graves.
PMSP-SMS
421
O ravuconazol apresenta evoluo mais lenta em termos de

pesquisa clnica. Tambm droga de amplo espectro e recentemente
obteve-se sua formulao intravenosa, o que possibilita seu ensaio em
micoses invasivas. Como voriconazol, ravuconazol tambm evoluiu da
molcula de fluconazol. Pelo que conhecemos de estudos de fase II, em
candidase esofgica seu potencial semelhante ao do voriconazol, com o
diferencial de apresentar uma longa meia-vida plasmtica, o que
possibilitaria um maior espaamento de doses.
Os principais efeitos adversos das drogas azlicas relacionam-se
com intolerncia gastrintestinal, hepatotoxicidade, hipersensibilidade e,
para o cetoconazol em doses elevadas, ginecomastia e irregularidades
menstruais. So drogas teratognicas e no devem ser administradas a
gestantes.
Vrias classes de drogas interagem com os azlicos, quer
reduzindo os nveis sricos do antifngico (rifampicina, isoniazida,
fenitona, fenobarbital, carbamazepina), quer elevando os nveis de outros
frmacos (ciclosporina, digoxina, terfenadina, warfarina, benzodiazepnicos
e inibidores de protease do vrus da imunodeficincia humana).
CERVICITES MUCOPURULENTAS
AZITROMICINA (macroldeos): Compatvel com amamentao,

com concentraes significativas de cerca de 50% das concentraes
sricas. Atravessa a barreira placentria com concentrao no plasma
fetal em cerca de 5-20% daquela na circulao materna. No tem
penetrao no SNC e Lquor significativas. A concentrao maior
heptica tendo meia vida curta de cerca de 1,5 hora
DOXICICLINA um
derivado semi-sinttico oriundo das
tetraciclinas. So compatveis com a amamentao. O tratamento de

422

PMSP-SMS
gestantes
com
derivados
das
tetraciclinas
pode
provocar
pigmentao nos dentes em seus filhos. O perodo de maior perigo

para os dentes estende-se de meados da gestao at cerca de 4-6
meses do perodo ps-natal para os dentes anteriores decduos e de
poucos meses a 5 anos de idade para os dentes anteriores permanentes,
quando h a formao da coroa dos dentes. Deposita-se no esqueleto
durante a gestao e a infncia. Em prematuros tratados com estes
agentes, foi comprovada uma reduo de 40% do crescimento sseo,
determinada pela medida da fbula (cohlan et al. 1963 cit. Gilman-2003).
Podem provocar elevao da presso intracraniana e abaulamento tenso
da fontanela (pseudotumor cerebral) em lactentes de pouca idade, mesmo
quando administrada nas doses teraputicas normais.
ERITROMICINA (macroldeos) atravessa a barreira placentria
ligando-se s protenas em cerca de 70-80% e atingindo 96% na forma
estolato. No tem penetrao no SNC ou no lquor. As leses hepticas
so as mais notveis. Potencializa efeitos da Carbamazepina (tegretol) e
ac. Valprico (Depakene). O comprometimento auditivo transitrio
representa uma complicao potencial do tratamento, em particular
com altas dosagens (4 gramas/ ev/ dia, e estolato por via oral).
CIPROFLOXACINA (quinolonas): Tem elevada concentrao
no leite materno. Para o lado do SNC foram observadas, cefaleia leve e
tontura. Raramente ocorreram, alucinaes, delrio e convulses, em
particular em pacientes recebendo teofilina ou anti-inflamatrios no
esterides. Podem causar artropatias em vrias espcies animais
imaturos. Tradicionalmente tem sido contraindicado em crianas por
esta razo. Tambm no so recomendados para mulheres grvidas.
So inibidores do metabolismo da Teofilina podendo ocorrer toxicidade em
consequncia de concentraes elevadas de metilxantinas (Schwartz et
PMSP-SMS
423
al.; 1998, cit.Gilman 2003). A administrao concomitante com antiinflamatrios no-esterides pode precipitar convulses por mecanismo de
deslocamento do GABA, no SNC.
TIANFENICOL: Sem dados atuais.
CEFTRIAXONA: (cefalosporina de 3a. gerao) meia vida de 8
horas. A vida mdia no leite 3 vezes maior que no plasma da me.
Compatvel
com
amamentao.
AMPICILINA:
(beta-lactmicos)
Compatvel com amamentao. Toxicidade direta mnima. Rara depresso

medular, granulocitopenia e hepatite.
NORFLOXACINA: Em 0,9-11% dos pacientes foram observadas
cefaleia leve e tonturas. Mesmos cuidados que a ciprofloxacina em relao
a artralgias e edema articular em crianas.
SFILIS
PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UNI//S

Compatvel com amamentao. A injeo de 4.800.000 uni//s de
penicilina G procana pode resultar em uma reao imediata caracterizada
por tontura, zumbido, cefaleia, alucinaes e s vezes convulses. A
ocorrncia citada em 1 para cada 200 pacientes.
Azitromicina, eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, ceftriaxonavide acima.
A recomendao que as gestantes tratadas devem fazer
acompanhamento para controle de cura. O filho de uma me com sfilis
pode apresentar cegueira, retardo mental, etc.
424
CANCRO MOLE

PMSP-SMS
SULFAMETOXAZOL: No sulfametoxazol ocorrncia de cristalria

devida sua insolubilidade (pensar em hidratar bem). Pode ocorrer
anemia hemoltica, agranulocitose, anemia aplstica (efeito mielotxico
direto), hipersensibilidade. Anorexia, nusea e vmitos de origem central
mais provvel ocorrem em 1-2%, Necrose heptica em 0,1%. No RN e, em
particular em prematuros pode ocorrer deposio da bilirrubina livre nos
gnglios da base e nos ncleos subtalmicos causando a encefalopatia do
Kernicterus. No devem ser administradas a mulheres grvidas prximas
ao parto (atravessam a placenta e so secretados no leite). Tem interao
com anticonvulsivantes hidantoinatos com potencializao secundria.
A associao com o Trimetropin torna o sulfametoxazol mais
eficiente. Pode haver o desenvolvimento de dficit de folatos e
megaloblastose, leucopenia e trombocitopenia. Podem causar para o lado
do
SNC
cefaleia,
depresso
alucinaes,
manifestaes
reconhecidamente das sulfonamidas. O uso portanto na amamentao

vista com reservas e muito critrio.
Outros tratamentos propostos incluem:
Teraputica sistmica
Azitromicina: 1 g VO, dose nica
Ceftriaxona: 250 mg IM, dose nica
Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h
Tianfenicol: 2 cpsulas de 500 mg VO, de 8/8 h
Tetraciclinas: 600 mg VO, de 6/6 h
Sulfato de Estreptomicina: 1 g/dia, IM
O tempo mnimo de tratamento de 10 dias ou at a cura clnica

das leses e/ou adenite, que, em geral, ocorre aps duas semanas de
tratamento. Deve ser lembrado que tetraciclina e eritromicina, na dose de 2
PMSP-SMS
425
g dirios por 15 dias, estaro tratando eventualmente outras DST (sfilis,

gonorreia, uretrites por Chlamydia sp.)
No caso de gestantes, no representa ameaa para a me nem
para o feto ou neonato. No tratamento devem ser evitadas as tetraciclinas,
o tiafenicol no primeiro trimestre de gestao e as sulfas nas ltimas
semanas de gestao. Eritromicina, exceo do estolato, um
medicamento efetivo e isento de risco.
HERPES GENITAL
ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR: o aciclovir

disponvel na forma de cpsulas, pomada e p para constituir soluo para
uso endovenoso, o Valaciclovir e o famciclovir via VO. O valaciclovir
rapidamente convertido em aciclovir por via oral (hidrlise enzimtica de
primeira passagem intestinal e heptica). A vantagem que o Valaciclovir
aumenta a biodisponibilidade do aciclovir de 3-5 vezes. Concentra-se no
leite materno, no lquido amnitico e na placenta. Os nveis plasmticos no
RN se assemelham aos maternos (Frenkel et al 1991; cit.Gilman 2003). A
absoro da pomada contendo o frmaco baixa. Baixa neurotoxicidade.
No foram constadas frequncias excessivas de anormalidades em
lactentes nascidos de mes expostas. Foi considerado seguro nas doses
recomendadas.
Em altas doses o valaciclovir tem sido associado confuso
mental, alucinose, nefrotoxicidade, e sndromes trobocitopnicas fatais, em
imunocomprometidos. A via endovenosa apresentou efeitos colaterais
renais e neurolgicos mais amplos, com nefrotoxicidade, tremores,
distrbios
do
extrapiramidais
sensrio,
(Haefeli
mioclonias,
et
al,
convulses,
1993).
As
infuses
manifestaes
devem
preferencialmente bem lentas.

426

PMSP-SMS
ser
O herpes genital pode levar a complicaes como meningite e

m formao do beb, caso a me passe para o filho durante a gravidez.
No Brasil, estima-se que de 10-12 milhes de pessoas sejam infectadas. A
incidncia maior se d aps os 18 anos ou em pacientes com vida sexual
ativa.
LINFOGRANULOMA
VENREO:
doxiciclina,
sulfametoxazol trimetropin, tianfenicol j vistos anteriormente.

HEPATITE B: Vacinao compatvel com amamentao
assim como soro e antiglobulinas.

CONDILOMA ACUMINATUM
Podofilina (25%), Podofilotoxina (podofilox a 0,5%), 5-fluoracil em

soluo (a 1,2-5%) - Proibido em gestantes.
cido tricloroactico: Pode ser usado em gestantes
Imiquimod: induz a produo de interferon local; alta absoro. A
segurana
em
gestantes
no
est
bem
estabelecida,
porquanto
respondem por efeitos sistmicos de estmulo antignico, mitgeno e

citocnicos especficos. Induzem efeitos biolgicos de longa durao. Uso
tpico a 5%, tempo mdio de regresso das leses 8-10 semanas (Slade
et al.;1998). Tempo de tratamento recomendado pelo protocolo: 16
semanas.
Interferon: Nas aplicaes locais (Intralesional) podem aparecer
sintomas agudos de influenza, e leucopenia. A principal toxicidade do
interferon
sistmico
mielosupresso
com
granulocitopenia,
trombocitopenia, com neurotoxicidade que se manifesta por sonolncia,

confuso mental, distrbios do comportamento, raramente convulso,
neurastenia debilitante com fadiga e perda de peso. Em crianas so
PMSP-SMS
427
comuns as alteraes de personalidade (Sokal et al., 1991) drogadependente. Sua segurana na gravidez no est estabelecida.
ESTROGNIOS E PROGESTOGNIOS
So drogas empregadas isoladamente ou combinadas, como

anticoncepcionais, na TRH (Terapia de Reposio Hormonal), utilizados
concomitantemente com Hormnio do Crescimento (GH) nos atrasos de
desenvolvimento, ou com gonadotrofinas no hipogonadismo. O uso de
antagonistas dos receptores estrognios, de progestagnicos e inibidores
de aromatases so utilizados para o tratamento de neoplasias hormniosdependentes (cncer de mama, por exemplo) e utilizados no tratamento da
infertilidade feminino e como abortivo. Este hormnio endgeno tem
influncia complexa em vrios nveis da vida da mulher, e hoje se
considera que so bem conhecidos na maioria de seus efeitos.
Estrognios naturais mais potentes so o 17 beta-estradiol, a estrona e o
estriol.
A
atividade
estrognica
compartilhada
por
compostos
esterides (estradiol, cipionato de estradiol, etinilestradiol, mestranol,

quinestrol, estrona, sulfato de estrona, e equilina) e, compostos noesterides (dietilbestrol, bisfenol, genistena). Plantas e fungos contm
compostos desta natureza (flavonas, isoflavonas - genistena, coumestano,
lignanos) entre outros. As principais fontes de estrognio circulantes na
mulher pr-menopausa so os ovrios, e nas mulheres menopausadas o
estroma do tecido gorduroso e supra-renal. O sistema nervoso central
contm aromatases que podem produzir estrognios via andrognios. A
placenta sintetiza grandes quantidades de estrognios. A urina da mulher
grvida uma fonte de estrognios naturais. Os estrognios so
responsveis pelas alteraes que ocorrem na puberdade nas meninas,
428

PMSP-SMS
pelas caractersticas secundrias das mulheres, estimula o crescimento do

tero, da vagina, das tubas uterinas, crescimento das mamas produzindo o
crescimento dos ductos mamrios, desenvolvimento do estroma e gordura,
modela o contorno do corpo, a conformao do esqueleto, crescimento
sseo, fuso das epfeses, crescimento dos plos. Em homens, a
deficincia de estrognio pode causar hipergonadotropismo, atraso no
desenvolvimento esqueltico, macrorquidismo, aumento dos nveis de
testosterona, altera o metabolismo dos carboidratos, lipdeos e a fertilidade
(Grumbach e Auchus, 1999-cit. Gilman2003).
As preparaes de estrognios podem ser usadas por via oral,
parenteral, transdrmica, anis vaginais, ou tpica. Nenhuma droga tem
ocupado tanto a deciso mdica de indicao, entre risco e benefcio, que
os estrognios para cada paciente. Seu espectro de efeitos colateral no
em nada simplrio: cncer (5-15 vezes), doena tromboemblica (3 vezes
maior), alteraes profundas do metabolismo dos lipdeos e carboidratos,
hipertenso em doses maiores, acidentes hemorrgicos cerebrais (1,35
vez maior), doenas da vescula biliar (2-3 vezes mais), nuseas,
enxaquecas, alteraes de humor, agravamento dos sintomas da
endometriose.
Trazem
em
contrapartida
benefcios
incisivos.
Os
estrognios podem induzir tumores de mama, carcinomas uterinos, ossos,

rins, com riscos estimados em 5 - 15 vezes maior que em no usurias e,
incidncia de anormalidades genitais em bebs de ambos os sexos cujas
mes ficaram expostas aos estrognios prescritos. O tempo e durao de
reposio hormonal so bastante crticos: O risco de cncer de mama
aumentava pouco mais de 2% para cada ano de tratamento (1-4 anos). O
risco cumulativo era de 35% se tivesse durado mais que 5 anos
(Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer,1997; cit.
Gilman 2003).
PMSP-SMS
429
No Planejamento familiar quando o mtodo escolhido o

anticoncepcional, so indicados os de uso combinado sendo que a maioria
destes inclui etinilestradiol, sendo que os efeitos colaterais so dose
dependente, estes estrognios usados como anticonceptivos tem efeitos
adversos maiores que os utilizados na TRH com doses menores
usualmente. Estes frmacos tm cerca de 1/5 das dosagens contidas nos
primeiros anticoncepcionais de mercado, sendo portanto mais seguros. A
TRH hoje est indicada na profilaxia da osteoporose, sintomas
vasomotores, e doena cardiovascular. Para o lado do sistema nervoso
central os estrognios produziriam efeitos benficos na cognio e no
retardamento da Doena de Alzheimer - DA (Green e Simpkins, 2000; cit.
Gilman 2003), que no vieram a se confirmar em estudos prospectivos
mais recentes (Henderson et al. 2000 e, Mulnard et al.2000) de modo que
este efeito neuroprotetor s uma hiptese, no confirmada.
A terapia de reposio estrognica foi proposta como ao
preventiva
da
DA,
com
base
nos
mecanismos
neuroprotetores
demonstrados in vitro e em modelos animais. Os estrgenos exercem

efeitos cerebrais mediante a transduo de sinais a partir de diferentes
receptores da superfcie neuronal, ativando fatores de crescimento,
promovendo a liberao de neurotransmissores e aumentando o fluxo
sanguneo cerebral. Ainda, estudos experimentais sugerem que 17-bestradiol pode atenuar a neurotoxicidade promovida pelo b-amilide em
modelos celulares (Green et al., 1996). Estudos iniciais, em pequenos
grupos de pacientes, sugeriram que a reposio hormonal breve pode
exercer efeito benfico sobre a cognio. Contudo, os resultados dos
estudos maiores e randomizados em pacientes com DA derrubaram o
entusiasmo inicial.
430

PMSP-SMS
Dois ensaios clnicos controlados no confirmaram a eficcia dos

estrgenos no tratamento da DA (Henderson et al., 2000; Mulnard et al.,
2000). Para avaliar o potencial preventivo dos estrgenos sobre o risco de
DA, um grande estudo prospectivo multicntrico foi realizado nos EUA
(Womens Health Initiative Study). Em estudo prospectivo multicntrico de
sete anos de durao realizado nos
Estados Unidos (Womens Health Initiative Memory Study), o
tratamento hormonal combinado (estrognio e medroxiprogesterona) foi
comparado com a reposio estrognica isolada, respectivamente em
4.532 e 2.747 mulheres com idades entre 65 e 79 anos e que no
apresentavam sinais de comprometimento cognitivo. Os resultados foram
altamente negativos no que se refere suposta proteo dos estrognios
contra a DA: a reposio estrognica simples no diminuiu o risco de
demncia ou de transtorno cognitivo leve, e o tratamento combinado
resultou em aumento risco de ambas as condies (Shumaker et al., 2003
e 2004).
Os estrognios podem causar enxaqueca como descrevemos no
captulo pertinente. Muitos dos sintomas vasomotores da menopausa so
diminudos ou melhorados com os estrognios.
Aps a dcada de 80 os estudos epidemiolgicos associando
estrognio com carcinoma de endomtrio, deram incio e nfase maior as
TRH's e anticonceptivos com associaes ou conjugados hormonais. H,
no entanto todo um protocolo para as TRH's e mesmo uso dos
anticoncepcionais, com variveis de caso para caso. A presena de tero,
risco prvio de doena cardiovascular, elevao das lipoprotenas, ndulos
mamrios, hereditariedade, hipertenso, doenas neurolgicas, etc., so
relevados quando da opo de terapia hormonal. A escolha do
progestagnio no uso combinado parte da resoluo mdica, que
PMSP-SMS
431
envolve a considerao dos efeitos adversos potencialmente ligados ao

mesmo.
Por outro lado os moduladores seletivos dos receptores
heterognicos e antiestrognicos alteraram em muito os conceitos de
seletividade tecidual dos rgos alvos do efeito hormonal. O tamoxifeno,
raloxifeno e o toremifeno so exemplos de compostos com atividade
seletiva tecidual (Ossos, Crebro, Fgado). Dada esta seletividade o
tamoxifeno tambm usado em mastologia, no CA de mama sem
metstase, e ps-cirurgicas de mastectomia. Como antiestrognico que
o tamoxifeno provoca um aumento de doenas tromboemblicas,
fogachos, catarata, nuseas, cefaleia. (Fisher et al. 1998). O clomifeno,
como antiestrognicos um antagonista deste hormnio, e tem sido usado
na infertilidade e como alternativa nos CA's de mama.
O norgestrel citado no protocolo do Servio de ginecologia um
progestagnio com atividade biolgica semelhante progesterona. Tem
marcante ao neuroendcrina hipotalmica-hipofisria. No sistema
nervoso central altera a temperatura corporal por ao central no centro
termo-regulador
hipotalmico.
Pode
induzir
aes
depressoras
hipnticas (induzem o sono). Esta ao, sobre o eixo hipotalmico

hipofisrio tem ao positiva na anticoncepo com contraceptivos orais
combinados
por
mecanismos
complexos
ainda
no
totalmente
desvendados. Como dissemos anteriormente os contraceptivos orais para

o lado do sistema nervoso central inclui sintomas de cefaleia, hemicranias
graves tipo enxaquecosas e alteraes de humor e comportamento.
Contraceptivos apenas com progestognios, a cefaleia o efeito
neurolgico mais frequente, alm de aumento de peso, alteraes
significativas de humor com tendncia depresso, irritabilidade, razo de
muitos encaminhamentos ao psiquiatra, tratando-se, portanto de efeito
432

PMSP-SMS
adverso da medicao que dever antes ser questionado pelo G.O., antes
do encaminhamento outra especialidade, que por sua vez ser
medicada, com muita frequncia, num ciclo de polifarmacia, com inmeros
efeitos colaterais somados.
Os contraceptivos orais combinados so considerados de
contraindicao
absoluta,
na
presena
ou
histria
de
doena
tromboemblica, doena crebro-vascular, IM, doena coronariana,

hiperlipidemias congnitas, suspeita ou casos confirmados de carcinoma
de mama, cncer do trato reprodutivo, neoplasias hormnio-dependente,
sangramento vaginal de origem no determinada, gravidez suspeita ou
confirmada, presena ou histria de tumores hepticos ou disfuno
heptica, cirrose alcolica, tabagistas com risco coronrio. A vigncia de
epilepsia pode ser considerada como anticoncepo de situao especial
com contraindicao relativa devendo quela condio ser monitorada
frequentemente com dosagem sangunea dos frmacos anticonvulsivantes
dosados no sangue periodicamente.
Nas mulheres que amamentam somente os frmacos com
progestognios isolados devem ser preferidos, sobretudo injetveis,
patches,
implantes.
Os
combinados
esto
contraindicados
na
amamentao.
HIPERPROLACTINEMIA
H provas robustas dos efeitos da prolactina no comportamento
em vrias espcies animais. Associao de hiperprolactinemia com
sintomas psiquitricos est descrita na literatura. O primeiro sintoma
descrito foi a ansiedade, ntecedendo o incio da irregularidade menstrual
associada hiperprolactinemia. Outros autores confirmaram aumento de
ansiedade e somatizao na amenorria
PMSP-SMS
433
hiperprolactinmica, assim como de hostilidade e depresso. Em

relao a controles, homens hiperprolactinmicos tambm mostraram mais
ansiedade. Raramente, achados de hostilidade, ansiedade ou angstia
no foram mais prevalentes em pacientes com aumento da prolactina. No
atual estudo, a presena de sintomas psiquitricos foi significativamente
maior nos hiperprolactinmicos. Ansiedade e depresso ocorreram em
valores
percentuais
aproximadamente duplicados
em
relao
aos
controles. A presena de hiperprolactinemia em aproximadamente 80%

dos indivduos com algum tipo de sintoma psiquitrico, aqui detectado,
eleva esta condio hormonal a um fator de risco para ocorrncia de
distrbios emocionais superior a trs vezes o da populao em geral.
Stios ligadores de prolactina no sistema nervoso central esto
identificados no hipotlamo, plexo coride e, em menor grau, na
substncia nigra. O papel da prolactina na patognese dos distrbios
psiquitricos pode
refletir uma ao direta do hormnio no sistema
nervoso central, um efeito indireto, atravs de outros hormnios gonadais

ou adrenais, ou constiturem fatores independentes, resultantes da
depleo de dopamina. Alguns vizes poderiam interferir na inter-relao
sintomas
psiquitricos/hiperprolactinemia,como
presena
de
hipogonadismo associado ao aumento da prolactina. Disfuno sexual

est presente em 58% dos hiperprolactinmicos, mais noticiada nos
homens. difcil dissociar efeito comportamental direto da prolactina das
consequncias do hipogonadismo.
A simples informao a um paciente da presena de um tumor
hipofisrio tambm poderia gerar ansiedade ou depresso, dependendo da
personalidade do paciente e do mdico, e do contexto cultural. Na atual
amostra, a similaridade de achados entre os portadores ou no de
adenomas no confirma esta hiptese. Outros autores observaram mais
434

PMSP-SMS
ansiedade nas pacientes sem evidncias deadenomas. Avaliando por

outro prisma a mesma questo, Reavley e colaboradores observaram
ansiedade em 54% de hiperprolactinmicos, contra 27% em um grupo
controle, constitudo por portadores de outros tumores hipofisrios;
depresso esteve presente em 25% das hiperprolactinmicas contra 27%
dos controles. Depresso e diminuio da libido podem estar presentes de
forma independente na hiperprolactinemia, sendo indefinida a relao
entre esses achados, uma vez que a diminuio da libido pode resultar da
hiperprolactinemia ou da depresso, ou ser causa da depresso.
H relatos de diminuio da angstia e aumento do bem-estar
com a reduo dos nveis da prolactina secundariamente ao uso da
bromocriptina, assim como melhora da depresso com bromocriptina ou
pergolide e melhora do bem-estar com quinagolide16. No entanto,
constatando-se ausncia de correlao entre a melhora nos escores da
depresso e o grau de supresso da prolactina, foi sugerido que a
bromocriptina pudesse ter efeitos independentes sobre a secreo
hormonal e a depresso. Em pacientes deprimidos, sem aumento da
prolactina, a bromocriptina j havia apresentado efeitos antidepressivos
similares aos da imipramina. Sitland-Marken e colaboradores, revisando
publicaes onde a bromocriptina foi utilizada para o tratamento da
depresso, observaram resultados positivos em todos os estudos.
No
tratamento
das
hiperprolactinemias,
protocolo
de
atendimento de nossa instituio em ginecologia prescreve medicamentos

agonistas dopaminrgicos:
BROMOCRIPTINA: Interage com receptores dopaminrgicos.
agonista parcial e antagonista em vrias reas do SNC; provvel agonista
na inibio da secreo de prolactina. Menor potncia emtica do que a
ergotamina. Na interao com receptores alfa adrenrgicos no tem efeito
PMSP-SMS
435
agonista para estes receptores; antagonista ligeiramente menos potente

que
a diidroergotamina
em
vrios
tecidos.
contraindicado
na
amamentao. Remetemos nosso leitor ao captulo de agonistas dos

receptores da serotonina e dopaminrgicos. Tm sido associada a
vasoespasmo coronariano, isquemia transitria do miocrdio, arritmias
atriais e ventriculares em pacientes com fatores de risco coronariano.
Podem causar parestesias, astenia, fadiga, sensao de aperto no peito,
no pescoo e na mandbula, sonolncia, tontura, sudorese e nusea.
CABERGOLINA: Igualmente contraindicado na amamentao.
um agonista do receptor da dopamina de ao longa (+/- 65 horas) , reduz
os nveis de GH (hormnio do crescimento) e do IGF-1 (Hormnio do
crescimento insulino-smile) e, seus melhores resultados foram obtidos em
pacientes com tumores secretores de GH e prolactina (prolactinomas).
um derivado do esporo do centeio e maior afinidade e seletividade ao
receptor dopaminrgico 2 (D2) do que a bromocriptina (cerca de 4 vezes
mais potente, Verhels et al, 1999). Tem menos tendncia a induzir nusea,
podendo causar hipotenso e tontura. Aprovada pelo FDA para tratamento
da hiperprolactinemia. Tem se mostrado a mais promissora droga para
este fim.
HIRSUTISMO
Tratamentos propostos do Protocolo do Servio de Ginecologia:

Bromocriptina e Cabergolina vide acima.
Prednisona: compatvel com amamentao. A prednisona exerce
diversas aes sobre o SNC, incluindo efeitos sobre o humor,
comportamento
excitabilidade
cerebral.
De
maneira
geral
os
glicocorticides conferem aos pacientes uma sensao de bem estar,

elevao de humor e outros exibem alteraes comportamentais mais
436

PMSP-SMS
pronunciadas como euforia, insnia, inquietao, aumento da atividade

motora, ansiedade, ou francamente psictico. alta a ocorrncia de
psicoses e neuroses no Cushing, e melhora acentuada nos transtornos
mentais incluindo psicose, no Addison, com a instituio de tratamento
com corticide, sem necessitar de nenhuma medicao estritamente
psiquitrica. Os tratamentos a longo termo geralmente cursam com atrofia
do hipocampo e distrbios amnsticos. As doses recomendadas no
protocolo no consideradas doses suprafisiolgicas, portanto compatveis
com efeitos adversos menores. Para se comparar dosagens no padro do
Lupus eritematoso a dose de prednisona da ordem de 1 mg/ kg/ dia em
doses
fracionadas,
quando
proposto
para
hirsutismo
no
hiperandrogenismo de origem adrenal de 5 mg/ dia/ em dose nica.

No hirsutismo por hiperandrogenismo de origem ovariana o
acetato de ciproterona do grupo dos antiandrognicos de bloqueio de
receptores, assim como o faz o acetato de megestrol. Efeitos como perda
da libido, diminuio da potncia sexual, sintomas de frigidez e baixos
nveis de testosterona esto entre os efeitos esperados.
As espirolactonas como representante dos antagonistas dos
receptores de mineralocorticides tm relevncia clnica restrita, podendo,
no entanto produzir hiperpotassemia fatal. Est claro que em pacientes
alcolicas
crnicas
com
cirrose
heptica
podem
induzir
acidose
metablica, mas so de utilidade na diminuio da ascite grave, ICC, que

pode acompanh-las. Diminuio da libido, engrossamento da voz,
impotncia e frigidez e irregularidades menstruais, sonolncia, letargia,
ataxia, confuso mental e cefaleia so esperados, mesmo nas doses
recomendadas.

PMSP-SMS
437
CLIMATRIO
O alcoolismo e o tabagismo formam parte dos critrios

protocolares na avaliao da mulher menopausada. Em alguns sintomas
desagradveis, esto os fogachos onde so prescritos:
Clonidina: Efeitos colaterais para o lado do sistema nervoso
esto, a sedao, boca seca (em torno de 50%), e disfuno sexual que
so menores quando a via de administrao transdrmica que oral. A
dermatite de contato, no entanto frequente por esta via. H sintomas de
abstinncia da droga na interrupo abrupta. A clonidina se mostrou til no
tratamento de dependentes de narcticos com efeito supressivo de
abstinncia, onde h compulso droga. A longo termo, no entanto, no
se mostra eficiente.
Cinarizina: membro do grupo dos bloqueadores de clcio logo
suplantado com esta finalidade no uso cardiolgico, pela nifedipina,
nimodipina, verapamil, etc.
Os efeitos adversos ligados a cinarizina, tontura, cefaleia, rubor,
disestesia digital e de face, movimentos involuntrios, tremores tipo
Parkinson, e musculatura orbicular da boca, nusea, priso de ventre, e
efeito sequestro sanguneo na circulao cerebral foram deixando de lado
esta medicao como primeira opo e cada vez menos utilizada.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Selecionaremos das opes constantes do protocolo o citrato de

clomifeno, anlogos GnRH e Danazol para comentrios.
Clomifeno: Atua como antiestrognicos, distinguindo-se dos
moduladores seletivos dos receptores estrognicos (MSRE) por serem
antagonistas puros em todos os tecidos estudados e, com atividade
438

PMSP-SMS
agonista inversa em algumas circunstncias. So indicados na infertilidade

anovulatria. Tem custo baixo, administrao VO e requer menor
monitorao que outros protocolos. Viso embaada, fogachos.
Anlogos
GnRH: Utilizados
para reduzir
os
efeitos
dos
estrgenos endgenos por bloqueio de sntese. Inibem com eficcia a

sntese de testosterona pela inibio de LH. Sem dados sobre o SNC.
Danazol: andrognio com virilizao como um dos efeitos
potenciais e em crianas o fechamento prematuro das epfises no
permitem o uso crnico. Transtornos psicolgicos e agressividade foram
relatados com seu uso.
TRATAMENTO DE INFECO URINRIA NO

COMPLICADA
Trimetropina+sulfametoxazol: efeitos adversos j comentados

Uso criterioso ou impeditivo na amamentao.
Ofloxacina: Baixa excreo no leite. Desloca a bilirrubina da
albumina em RN, aumentando o risco de ictercia e pode afetar o
desenvolvimento da cartilagem de crescimento (Amamentao e drogas Min. da Sade-2000). Para o lado do sistema nervoso (0,9-11%): cefaleia,
tontura, raramente delrios, alucinaes e convulses (evitar associao
com teofilina e anti-inflamatrios no-esterides). Ressalvas que valem
para as quinolonas em senso genrico.

PMSP-SMS
439
440

PMSP-SMS
34. DROGAS E AMAMENTAO

Enfatizamos no decorrer dos captulos algumas drogas de uso
protocolar de condutas pela ressalva que mereciam no aspecto de
aleitamento materno, que foram presentemente atualizadas. Dados
extensos foram abordados em "Amamentao e uso de drogas" do
Ministrio da Sade, com apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria e
Federao Brasileira das Sociedades de ginecologia e Obstetrcia em
2000 para onde remetemos o leitor, inicialmente, pelo abalizamento que ali
foi realizado para um sem numero de drogas, carecendo, no entanto, da
necessria atualizao que se processou a seguir, porquanto muitos
conceitos de drogas existentes at o ano 2000 e ali elencadas receberam
trabalhos de pesquisas para o trip: nutriz, lactente e, drogas. Novas
orientaes surgiram desde ento, fruto destas pesquisas, assim como o
aparecimento de novas drogas, numa dinmica muito rpida de pesquisa
neste campo que deve ser constantemente atualizado. O captulo doze de
Amamentao e uso de drogas, pela traduo efetuada do Servio de
Informaes sobre drogas da Universidade da Califrnia traz 4 critrios e
forma um corpo objetivo que acrescentado aos 3 critrios do protocolo do
Min. da Sade, a saber: Uso compatvel, Uso "criterioso" e Uso
contraindicado, complementa-o, valendo ressaltar que no Uso "criterioso" o
que conta a relao Risco/ benefcio e no, Custo/ benefcio.
CONTRAINDICADOS: NO DEVEM SER UTILIZADAS
NA LACTAO.
Caso sejam indispensveis para a sade materna deve-se
SUSPENDER A AMAMENTAO de forma temporria ou definitiva.
PMSP-SMS
441
Agentes antineoplsicos e imunossupressoras (azotioprina,

Ciclosporina,
Asparaginase,
Bleomicina,
Ciclofosfamida,
Cisplatina,
Citarabina, Clorambucila, Dacarbazina, Dactinomicina, Doxorubicina,

Etopsido,
Fluoracila,
Isofosfamida,
Lomustina,
Mercaptopurina,
Metotrexato, Procarbazina, Vinblastina, Vincristina.

Amantadina
Amiodarona (eliminao lenta e risco de liberao de grande
quantidade de iodo)
Anti-lipmicos (excluindo resinas)
Aspirina (doses altas)
Bromuro
Cocana
Cloranfenicol (monitorar RN para hemlise e ictercia; risco de
depresso medular)
Cloroquina (toxicidade cardiovascular e neurolgica, discrasias
sanguneas, leses oculares; no recomendada para mes epilpticas
ou com miastenia gravis)
contra indicada para nutrizes e bebes com
menos de 2 meses. Se necessrio utilizar monitorar enfaticamente.

Clorpropramida:
Podem
ocasionar
ictercia
colesttica,
agranulocitose, hiponatremia, hipoglicemia e coma. So contraindicados

na gravidez e lactao.
Clozapina
Fenilpropanolamina: proibido nos EEUU. Contraindicao formal.
Iodo de uso tpico
Idandionas (anticoagulantes, como a fenidiona)
Metamizol
Metronidazol
442

PMSP-SMS
Mefloquina (alta toxicidade materno-fetal, ao longa); Preferir

pirimetamina oral (0,5-1,0 mg/kg/dia) em bebs com toxoplasmose
congnita associada a sulfadiazina oral (100 mg/kg/ dia) administrada por
1 ano.No utilizar esta associao em gestantes. A artemisinina (lactona) e
o artesunato (sal hemisuccinato hidrossolvel da dididroartemisinina) so
mais rpidos, eficazes e seguros comparativamente.
Primaquina: meia vida curta (6 horas), rpida metabolizao.
Poupa bastante o fgado. bastante incua em doses habituais. Risco de
metemoglobinemia. Deve ser testada a deficincia de G6PD antes de
receber a droga.
Radiofrmacos
Sais de ouro
Drogas
Citotxicas:
Todas
com
contraindicao
na
amamentao.
POTENCIALMENTE PERIGOSOS: Apesar de no serem
absolutamente contraindicados, estes agentes devem ser utilizados com

precauo e evitados se possvel, particularmente em mes de recmnascidos.
Acebutolol
lcool
(vide
captulo
sobre
alcoolismo
atualizado,
neste
protocolo)
Antibacterianos quinolonas (vide atualizao, neste protocolo)
Anticoncepcionais com estrognio
Anti-histamnicos/descongestionantes:
Azelastina,
Cetirizina,
Cetotifeno,
Astemizol,
Ciproheptadina,
Azatadina,
Clemastina,
Clorfeniramina, Dextroclorfeniramina, Doxilamina, Epinastina, Hidroxizina,

PMSP-SMS
443
Mequitazina Preferir como primeira escolha: Loratadina / Difenidramina,

Terfenadine, Prometazina. compatvel com amamentao em uso breve.
Atelenol (monitore o RN)
Atovaquonas (antimalrico, Pneumocistose, corioretinite por
Toxoplasma):
at
agora
no
foram
efeitos
txicos
na
me,
carcinogenicidade, mutagenicidade e teratogenicidade. Monitorar enzimas

hepticas.
Azul de metileno: Evitar em prematuros e menores de 1 ms.
Monitorar para hemlise e ictercia em vigncia de deficincia de G6PD.
Benzodiazepnicos (vide atualizao neste protocolo)
Citalopran
Clindamicina (Risco de diarria e colite pseudomembranosa)
Clonidina
Clortalidona
Caridoprodol
Diurticos tiazdicos de ao prolongada ou altas doses
Doxepin
Ergotamina
Etossuximida
Fenobarbital (vide captulo)
Fluoracina
Fluoxetina (preferir imipramina)
Iodeto de potssio: Pode levar a acmulo de iodo no leite
materno e afetar a funo tireoideana do RN.
Ltio
Meios de contrastes iodados (suspender a amamentao
temporariamente)
Nadolol (monitore o RN)
444

PMSP-SMS
Narcticos (vide captulo atualizado)

Neostigmine (evite uso combinado com atropina)
Nicotina (vide captulo atualizado)
Nitrofurantona
Pirimetamina (ao antifolato reversvel prontamente com ac.
Folnico; droga atualmente considerada de 2a. escolha como antimalrico).
No utilizar em associao com sulfadiazina em gestantes e na
amamentao.
Piroxican (compatvel com amamentao no protocolo do
Min.Sade)
Quinina: antimalrico relacionado ao cinchonismo, hipoglicemia e
hipotenso (trade clssica). Riscos oftalmolgicos graves. Em altas doses
causam malformaes fetais comprovadas. Nefrotoxicidade. Passa no
leite.
Reserpina (pode causar congesto nasal no RN)
Sotalol (requer monitoramento do RN)
Sulfonamidas
(aumentam
risco
de
Kernicterus;
exige
monitoramento do RN, em particular prematuros, no 1o. ms de vida, nos

RN com hiperbilirrubinemia, nos RN com deficincia de Glicose 6-fosfato).
Evitar sulfadoxina, sulfametoxazol, sulfametoxipiridazina, sulfalazina.
Tiabendazol: Risco potencial e estudos inconclusivos at o
momento, quanto amamentao. Efeitos colaterais frequentes no SNC e
hepatotoxicidade.
Venlafaxina
PROVAVELMENTE SEGUROS EM DOSES HABITUAIS:
No existe informao suficiente para assegurar absolutamente que este

frmaco no tem efeitos adversos para o lactente amamentando.
PMSP-SMS
445
Albendazol
Artemisinina (antimalricos)
Artesunato
Acido clavulnico
Anfotericina B
Antimoniato de meglumina
Antagonistas de receptores H2
Antibiticos
Gentamicina,
aminoglicosdeos
Kanamicina,
Neomicina,
(amicacina,
Netilmicina,
Estreptomicina,
Tobramicina.
Espectinomicina tem uso criterioso, por dados insuficientes).

Anticolinrgicos (vide captulo especial)
Anticonvulsivantes (exceto etossuximida e fenobarbital) vide
captulo atualizado.
Antidepressivos tricclicos evitar doxepina / Preferir imipramina
e nortriptilina
Anti-histamnicos (preferir loratadina, vide acima)
Anti-inflamatrios
no-esterides
(AAS
baixas
doses,
ac.
Flufenmico, cetoprofeno, diclofenato, dipirona, ibuprofeno, naproxeno,

paracetamol, piroxican)
Azatioprina (imunossupresso ps-transplante)
Azitromicina
Aztreonan
Barbitricos (exceto fenobarbital)
Cicloserina
Claritromicina
Clortetraciclina (< 14 dias)
Codena
Descongestionantes orais (vide acima)
446

PMSP-SMS
Diurticos tiazdicos de ao curta

Doxiciclina (< 14 dias)
Drogas antituberculosas
Ergonovinas (tratamento breve)
Espirolactonas
Fenotiazinas
Glibenclamida e metformina: No se liga a protenas plasmticas,
tem meia vida curta de cerca de 2 horas. No hipoglicemiante mesmo
em grandes doses. Passa ao leite materno e compatvel com a
amamentao preferencialmente aps 2 horas da tomada. .
Haloperidol
Hidroclortiazida (doses baixas)
Levamisol
Lincomicina
Lorazepan (vide atualizao em benzodiazepnicos)
Mebendazol
Metimazol (< 20 mg/ dia)
Metoclopramida (< 14 dias)
Minociclina (<14 dias)
Nefazodona
Niclosamida
Nifedipina (excretada no leite em baixas concentraes)
Novobiocina
Oxazepan
Oxitetraciclina (<14 dias)
Oxamniquine: Baixos nveis no leite materno. Sem evidncia de
mutagenicidade ou carcinogenicidade.
Pamoato de Pirvnio
PMSP-SMS
447
Paroxetina
Pipazepato: sem dados para amamentao.
Piperazina
Praziquantel: considerado seguro em crianas > 4 anos. Baixos
nveis no leite materno. No existem evidncias de ser mutagnico ou
carcinognico.
Proguanil: antimalrico com grande margem de segurana entre
os anlogos da biguanida. Alternativa mais segura que a mefloquina.
Eficaz e bem tolerado. considerado seguro para a gestao e
amamentao.
Propiltiuracil
Quinidina (altas quantidades no leite materno)
Sertralina
Sumatriptan (vide atualizao)
Tetraciclina (<14 dias)
Trazodone
Verapamil
SEGUROS EM DOSES HABITUAIS (Potencialmente
seguros): doses habituais possuem um RISCO MUITO PEQUENO,

devendo-se, no entanto manter em mente o potencial para reaes
alrgicas ou idiossincrsicas.
Em outras referencias mais atualizadas constantes na literatura
salientamos a de Roberto Gomes Chaves et al; Ref: 47 apud Rev Paul
Pediatr. 2007; 25(3): 276-88.
448

PMSP-SMS
As drogas seguras obedecem aos seguintes acordos:

Tabela 1A Frmacos seguros para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Analgsicos e anti-inflamatrios no esterides: Acetominofen,
azaprazone, celecoxib, cetorolaco, diclofenaco, fenoprofeno, flurbiprofeno,
ibuprofeno, piroxicam, rofecoxib
Analgsicos opiides e antagonistas: Alfentanil, buprenorfina,
butorfanol, fentanil, meperidina*, nalbufina, naltrexona, propoxifeno,
Bupivacana, halotano, lidocana, propofol, ropivacana.
Corticosterides: Beclometazona, budesonida, hidrocortisona,
prednisolona, prednisona, metilprednisolona.
Anti-histamnicos:
dimenidrinato,
loratadina,
Cetirizina,
desloratadina,
fexofenadina,
hidroxizine,
difenidramina,
levocabastina,
olopatadina, prometazina, triprolidina.

Antitussgenos e mucolticos: Dextrometorfano, guaifenesina.
Descongestionantes nasais Fenilpropanolamina
Broncodilatadores: Albuterol, brometo de ipratrpio, isoetarina,
isoproterenol, levalbuterol, pirbuterol, salmeterol, terbutalina.
Antiasmticos: Cromoglicato sdico, nedocromil.
Anti-hipertensivos Benazepril, captopril, enalapril, hidralazina,
labetalol,
metildopa,
mepindolol,
minoxidil,
nicardipina,
nifedipina,
nimodipina, nitrendipina, propranolol,quinapril, timolol, verapamil

Diurticos: Acetazolamida, espironolactona, hidroclorotiazida.
Hipolipemiantes: Colesevelan, colestiramina.
Antiarrtmicos: Digoxina, disopiramida, mexiletine, quinidina,
propafenona.
Aminas vasoativas Adrenalina, dipivefrin, dobutamina, dopamina.
PMSP-SMS
449
Anticidos: Cimetidina, esomeprazol, famotidina, hidrxido de

magnsio, nizaditina, omeprazol, pantoprazol, ranitidina, sucralfato.
Antiemticos
gastrocinticos:
Cisaprida,
dimenidrinato,
domperidona, metoclopramida, ondansetron.

Antidiarricos: Kaolim, loperamida, pectina.
Laxante: Bisacodil, docusato, laxantes salinos e osmticos.
Tabela 1b Frmacos seguros para uso durante a lactao
Antiparasitrios: Permetrina, praziquantel.
Antibiticos: Amicacina, amoxicilina, ampicilina, clavulanato de
potssio,
azitromicina,
claritromicina,
aztreonam,
clindamicina,
carbenicilina,
clotrimazol,
cefalosporinas*,
cloxacilina,
dicloxacilina,
eritromicina, ertapenem, etambutol, floxacilina, furazolidona, gentamicina,

imipenem, kanamicina, lincomicina, loracarbef, metronidazol, minociclina,
moxifloxacin, mupirocina, nafcilin, nitrofurantona, ofloxacin, penicilina G,
piperacilina, polimixina B,rifampicina, sulfisoxazol, ticarcilina, tetraciclina,
trimetoprim, vancomicina
Antivirais:
Antifngicos
Aciclovir,
Cetoconazol,
fanciclovir,
clotrimazol,
lamivudina,
valaciclovir,
fluconazol,
griseofulvina,
itraconazol, miconazol, nistatina, terbinafina, tinidazol

Antimalricos: Hidroxicloroquina, mefloquine, quinina
Antidiabticos: Insulina, gliburida, metformin, miglitol
Antitireoideanos: Propiltiouracil
Anovulatrios:
Etonogestrel,
levonorgestrel,
medroxiprogesterona, noretinodrel, noretindrona.

Hormnios: Levotiroxina, liotironina, desmopressina, tirotropina.
Anticoagulantes: Dalteparina, heparina, warfarin.
Hipnticos e ansiolticos: Nitrazepam**, zalepton, zopiclone.
450

PMSP-SMS
Neurolpticos: Haloperidol, quetiapina, sulpiride.

Antidepressivos:
Amitriptilina,
amoxapine,
citalopram,
clomipramina, desipramina, dotiepin, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina,

mirtazapina, paroxetina, nortriptilina, sertralina, trazodone.
Anticonvulsivantes: cido valprico, carbamazepina, fenitona,
fosfenitona, sulfato de magnsio.
Antienxaqueca; Eletriptan.
Relaxantes musculares: Baclofeno, mivacrio.
Uterotnicos: Metilergonovina**, oxitocina.
Adoantes: Aspartame.
Tabela 2 Frmacos moderadamente seguros para uso
durante a lactao
Analgsicos e anti-inflamatrios: AAS, diflunisal, etodolaco,
indometacina,
meloxican,
mesalamina,
nabumetona,
naproxeno*,
olsalazina, oxaprozin, tolmetin.

Codena, hidromorfone, hidrocodone, meperidina**, metadona,
morfina, naloxona, oxicodone, pentazocina, tramadol, Anestsicos e
indutores
Articana, dibucana, mepivacana, metohexital, xido nitroso,
procana,
remifentanil,
sevoflurano,
tiopental,
Antiespasmticos
Escopolamina, flavoxate, hiosciamina, metescolpolamina, oxibutinina

Corticosterides: Betametasona, dexametasona, fludocortisona,
flunisolida, fluticasona, mometasona, prednicarbato, triancinolona
Anti-histamnicos; Azelastina, trimeprazine
Antitussgenos; Benzonatato.
Descongestionantes nasais: Fenilefrina, pseudoefedrina*
PMSP-SMS
451
Broncodilatadores: Difilina, formoterol, teofilina

Anti-hipertensivos: Acebutolol, amlodipina, atenolol, betaxolol,
bisoprolol,
candesartan,
carteolol,
carvedilol,
esmolol,
fosinopril,
guanfacine, isradipina, levobunolol, lisinopril, metoprolol, nisoldipina,

olmesartam, ramipril, sotalol, telmisartan.
Diurticos: cido etacrnico, furosemida, indapamida, manitol,
torsemide, triantereno.
Vasodilatadores: Isossorbida
Antilipmico: Ezetimibe, fluvastina, pravastatina.
Antiarrtmicos:
Digitoxina,
diltiazem,
encainide,
flecainide,
procainamida.
Laxantes:
Senna,
cscara
sagrada,
leo
de
castor,
polietilenoglicol.
Antidiarricos: Difenoxilato, paregrico.
Anticidos: Lansoprazol, rabeprazol.
Antiemticos:
Dolasetron,
granisetron,
meclizine,
Atorvastatina,
fenofibrato,
genfibrosil,
proclorperazina, tropisetron
Hipolipemiantes:
sinvastatina.
Trombolticos: Alteplase
Anticoagulantes
antiagregantes:
Dipiridamol,
enoxaparin,
epoprostenol, lepirudin, tinzaparina.

Antiparasitrios; Albendazol, ivermectina, mebendazol, pamoato
de pirantel, tiabendazol.
Antibiticos: Cefditoren, dalfopristina, daptomicina, diritromicina,
doxiciclina, enoxacin, fosfomicina, gatifloxacin, isoniazida, levofloxacin,
linezolida, lomefloxacin, meropenem, oxacilina, netilmicina, norfloxacin,
pirazinamida, podofilox, quinupristina, rifaximin, streptomicina, sulfadizina
452

PMSP-SMS
de
prata,
sulfametoxazol+trimetoprim,
sulfassalazina,
telitromicina,
tobramicina.
Antivirais Interferon beta 1A e 1B, nevirapina, oseltamivir,
penciclovir, valganciclovir, zanamivir, zidovudina.
Antifngicos: Anfotericina B, caspofungin, sulconazol, terconazol.
*uso por perodos curtos; **uso no ps-parto imediato.
Antimalricos: Atovaquone, proguanil, primaquina.
Antidiabticos:
Acarbose,
acetohexamida,
exenatide,
pioglitazona, pramlintide, rosiglitazona, glipizida.

Anovulatrios:
Etinilestradiol,
etonogestrel,
drosperinona,
metimazol,
Corticotropina,
levonorgestrel****
Antitireoideano:
Carbimazol,
estrognio, estradiol, gonadorelin, gonadotrofina corinica, ganirelix,

goserelin
implante,
FSH,
melatonina,
menotropina,
mifepristona,
octreotide, progesterona, somatropina, triptolerin, vasopressina.

Hipnticos e ansiolticos: Alprazolam, buspirona, butabarbital,
butalbital, diazepam, droperidol, estazolam, eszopiclone, flunitrazepam,
flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, lorazepam, meprobamato,
midazolam, oxazepam, pentobarbital, prazepam, secobarbital, temazepam,
triazolam, zolpidem
Neurolpticos Aripiprazol, flufenazina, perfenazina, risperidona,
Antidepressivos
Amitriptilina,
bupropiona,
duloxetina,
fluoxetina***, maprotilina, mirtazapina, moclobenida,

Antiepilticos:
levertiracetam,
Fenobarbital,
oxcarbazepina,
gabapentina,
primidona,
tiagabina,
lamotrigina,
topiramato,
vigabatrina, zolmitriptam.
Antienxaquecosos:
Almotriptam,
frovatriptam,
isometepteno,
naratriptam, rizatriptam, sumatriptam.

PMSP-SMS
453
Relaxantes
musculares:
Carisoprodol,
metaxalona,
metocarbamol, orfenadrina, toxina botulnica.

Uterotnicos: Carboprost trometamina, ergonovina.
Imunoglobulinas: Adalimumab, alemtuzumab.
Antipsoritico: Antralina, tazaroteno.
Imunossupressores: Azatioprina, mercaptopurina, metotrexate*
Contrastes
radioistopos:
Gadodiamina,
gadoteridol,
gadoversetamina, ndio 111, iopamidol, ioversol 160-350,

Vitaminas e anlogos: Vitamina A, cido nicotnico (B3),
calcipotriene, calcitriol, doxercalciferol, tretinona.
Ervas e fitoterpicos: Alho, calndula, camomila germnica,
equincea,
fenogreco,
ginko
biloba,
ginseng,
milk
thistle,(silybum
marianum), leo de mameluca, leo de prmula da noite, valeriane

officinalis,Vacinas Antrax, clera, febre amarela, hemfilus influenza B,
raiva, toxide diftrico, toxide tetnico
Outros: cido azelaico, adapalene, alendronato, alosetron,
amantadina, anakinra, arginina, atropina, balsalazide, benzotropina,
bismuto, brimonidina, calcitonina, capsaicin, carbidopa, condroitina,
darifenacin,
deferoxamina,
dimetilsulfoxide,
dinoprostone,
donepezil,
epoetin alfa, etanercept, etanol, etidronato, fenazopiridina, fludeoxiglicose,

fluocinolona+hidroquinona+tretinona,fluorescena,
glicopirrolato,
glucosamina,
hidroquinona,
histamina,
glatiramer,
latanoprost,
metacolina, metilbenzamida*****, metilfenidato, midodrine, misoprostol,

montelukast, natalizumab, pilocarpina, risedronato, ritodrina, sacarina,
sildenafil, sincalide, succimer, tacrolimus, tlio-201, tegaserod, tolteronid,
ursodiol, violeta genciana, xenon-133, zafirlukast *uso por perodos curtos;
**uso durante perodo neonatal; ***uso regular ou contracepo de
emergncia; ****uso como repelente
454

PMSP-SMS
Tabela 3 Frmacos potencialmente perigosos durante a

lactao.
Analgsicos e antiinflamatrios no esterides: Colchicina,
naproxeno*
Anti-histamnicos: Clemastina, doxilamina, tripelenamina.
Mucolticos: Iodeto de potssio
Descongestionantes nasais: Efedrina, pseudoefedrina**.
Anti-hipertensivos: Bepridil, doxazosin, flunarizina, fosinopril*,
nadolol, prazosin, quinapril*, reserpina, telmisartan*, terazosin, valsartan.
Vasodilatadores: Nitroglicerina, nitroprussiato, nitritos e nitratos.
Diurticos: Bendroflumetiazida
Antianginosos: Nitratos, nitritos e nitroglicerina.
Antiarrtmicos: Tocainide
Anticoagulantes
e antiagregantes plaquetrios: Argatroban,
ticlopidina.
Antiemticos e antivertiginosos: Trimetobenzamida.
Escabicida e pediculicida: Lindano.
Antimalricos: Pirimetamina, quinacrina.
Antibiticos;
cido
nalidxico,
cloranfenicol,
dapsona,
grepafloxacin, trovafloxacin.
Antivirais Foscarnet, ribavirina, Imunossupressores Cisplatina,
leflunomide, icofenolato, sirulimus.
Antidiabticos: Glimepirida, repaglinida.
Antiprolactinognicos: Cabergoline.
Anorexgenos: Dexfenfluramina, dextroanfetamina, fentermina,
sibutramina.
PMSP-SMS
455
Uterotnicos: Metilergonovina**.
Relaxantes musculares: Dantrolene, tizanidina.
Compostos radioativos: Cobre 64, glio 67, ndio 111, iodo 123 e
125, iodo 131, tecncio 99.
Neurolepticos: Loxapine, mesoridazina, pimozide, ziprasidona.
Antidepressivos: Ltio, nefazodone, tioridazida, tiotixeno.
Antiparkinsonianos: Levodopa, pramipexazol, ropirinol.
Antiepilticos: Etossuximida, felbamato.
Antimigrnea: Ergotamina.
Antivertiginosos: Flunarizina
Vitaminas Piridoxina***
Ervas: Cohosh preto, funcho (Foeniculum vulgare), slvia (salvia
officinalis)
Vacina: Varicela
Outros Atomoxetine, betanecol, diclomina, dorzolamida, doxepin
creme, ter, formaldedo, hexaclorofeno, iodo-povidine, leflunomide,
letrozol,
modafinil,
penicilamina,
solifenacin,
pimecrolinus****,
metilergonovina**, trastrumuzab*uso no perodo neonatal; **uso crnico;

***uso em altas doses; ****uso no mamilo.
Contraste e radioistopos; Brio, C-racloripe, gadopentetato,
ioxenol, metrizamida, metrizoato.
Antineoplsicos: Hidroxiuria.
Vitaminas: Vitaminas C, D, E, K, piridoxina.
Sais minerais Sais ferrosos, sais de zinco, flor.
Ervas Erva de So Joo (Hypercurium perforatum)
Vacinas Doena de Lyme, DPT, febre tifide, hepatite A, hepatite
B, influenza, meningoccica C conjugada, MMR, plio oral, rubola,
varicela.
456

PMSP-SMS
Imunoglobulinas: Hepatite B, RHO.

Outros Alopurinol, cafena, carbamida, clorexedine, dornase, fator
de coagulao VIIa, filgastrin, hilan G-F 20, infliximab, interferon alfa N3,
injees para alergia, lisina, nicotina adesivo/ goma/spray, pamidronato,
pentosan, pentoxifilina, pimecrolimus, piridostigmina, teste tuberculnico
(PPD).*exceto cefditoren; **perodos curtos; ***aps um ms de vida, *uso
no ps-parto imediato
Estudo de reviso sobre efeitos adversos em lactentes de
medicamentosutilizados pelas mes mostrou risco mais elevado de
reaes nos menores de dois meses (78%). Apenas 4% das reaes
ocorreram em lactentes maiores de seis meses, perodo de maior
maturidade metablica heptica e de menor ingesta lctea devido
alimentao complementar. Porm, Hale, classifica o risco de efeitos
adversos para o lactente segundo a idade como: baixo risco (seis a 18
meses), risco moderado (dois a seis meses) e alto risco (prematuros,
recm-nascidos, lactentes clinicamente instveis ou com funo renal
debilitada).
Tabela 4 Frmacos contra-indicados para uso durante a
lactao
Analgsicos e antiinflamatrios: Antipirina.
Antiarrtmico: Amiodarona.
Anorexgenos: Dietilpropiona.
Hormnios e antagonistas hormonais: Danazol, dietilestilbestrol,
leuprolide, tamoxifeno.
Metais pesados: Chumbo, mercrio.
Compostos radioativos: Estrncio-89.
PMSP-SMS
457
Hipnticos: Brometos.
Antiparkinsonianos: Bromocriptina.
Antidepressivos: Doxepin.
Antiepilptico: Zonisamida.
Antineoplsicos:
Busulvan,
ciclofosfamida,
citarabina,
clorambucil, doxorubicina,
fluoruracil, metotrexate*, mitoxantrone, paclitaxel.
Antipsoritico; Etretinato.
Antiartrtico: Sais de ouro.
Drogas de abuso: cido gama hidroxibutrico, maconha, cocana,
fenciclidina, herona, LSD.Ervas Borage, ch de kombucha, cohosh azul,
confrei, kava-kava
Outros Dissulfiram, isotretinona.
*uso crnico
Se houver transferncia destes frmacos para o plasma.
Ordenhar e descartar o leite no acelera de forma efetiva a eliminao da
maioria dos frmacos excretados pelo leite. Desta forma, o conhecimento
farmacolgico pode auxiliar o profissional no momento da prescrio,
devendo-se optar por frmacos com baixa transferncia do plasma para o
leite (Tabela 5)
Mtodos de determinao da taxa de transferncia do
frmaco para o leite materno
A exposio do lactente ao frmaco pode ser estimada
quantitativamente por meio de algumas medidas. As mais utilizadas so a
razo leite-plasma e a dose relativa no lactente. Essas medidas tornam-se
mais importantes quando as mulheres fazem uso de frmacos por longos
perodos ou quando o frmaco em questo apresenta risco de dano
458

PMSP-SMS
sade da criana, mesmo aps nica exposio. A razo leite-plasma foi

muito usada para estimar a quantidade do frmaco transferido para o leite.
Ela consiste na razo entre concentraes do frmaco no plasma e no leite
em estado de equilbrio.
Frmacos que podem alterar o volume de leite materno
Efeito sobre o volume de leite Frmacos
Aumento:
clorpromazina,
Domperidona,
hormnio
de
metoclopramida,
crescimento,
hormnio
sulpiride,
secretor
de
tireotropina, fenogreco.
Reduo: Estrgenos, bromocriptina, cabergolide, ergotamina,
ergometrina,
lisurida,
levodopa,
pseudoefedrina,
lcool,
nicotina,
brupropiona, diurticos, testosterona (Fonte: Lamounier et al, 2007).

PMSP-SMS
459
460

PMSP-SMS
35.
ATIVIDADE
FSICA
NA
PREVENO
TRATAMENTO DE DOENAS CARDIOVASCULARES NA

PS-MENOPAUSA
GIUSEPPE S. DIOGUARDI, NABIL GHORAYEB, DANIEL Z.
DAHER.
O perodo da ps-menopausa e as doenas cardiovasculares
(DCV)
A menopausa uma complexa situao biolgica, natural ou
no, na qual ocorre, como um dos fenmenos centrais, a reduo dos
hormnios sexuais, com consequente diminuio de efeitos benficos
destes hormnios na estrutura e funo da parede vascular e tambm no
metabolismo, principalmente dos lipdios e carboidratos.
Em relao as DCV, a ps-menopausa caracteriza-se por um
incremento progressivo de sua incidncia e mortalidade, tornando-se a
principal causa de morte das mulheres neste perodo da vida. Diversos
estudos observaram caractersticas peculiares das DCV em mulheres,
tanto em relao aos homens, como em relao a outras doenas e
tambm a suas relaes com a menopausa. O Estudo de Framingham, um
dos mais importantes, investigou a incidncia, prevalncia, prognstico e
fatores de risco de DCV por mais de cinco dcadas tanto em homens
como em mulheres e em relao ao cncer, por exemplo, constatou que o
risco de doena isqumica do corao em mulheres trs vezes maior
(24-32%) que o risco de cncer de mama (7-12,5%). Em relao aos
homens observou-se um retardo de 10-20 anos para as manifestaes das
DCV nas mulheres, que vivem mais tempo e tem menor nmero de
PMSP-SMS
461
eventos aterosclerticos nas faixas etrias mais jovens, mas ao atingirem

idades mais avanadas a incidncia e mortalidade das DCV tende a
igualar-se dos homens. Esta diferena, que ocorrem principalmente em
idades abaixo de 60 anos, acredita-se, possam ser devidas em parte ao
efeito protetor cardiovascular dos hormnios sexuais produzidos pelos
ovrios na idade frtil, enquanto o aumento da incidncia das DCV em
idades avanadas poderia ser devido, tambm pelo menos em parte,
exatamente perda desta proteo na ps-menopausa. Neste perodo
alem da idade mais avanada (o principal fator de risco CV) h piora dos
outros fatores de risco (FR) para DCV entre os quais podemos citar a
intolerncia glicose, diabetes do tipo 2, hipertenso arterial, obesidade
abdominal e perfil lipdico, com algumas caractersticas de intensidade e
variabilidade desses FR diferente dos homens. Por exemplo, a
hipertrigliceridemia pode atingir uma importncia muito maior nas mulheres
(4,5,6). As diferenas em relao ao sexo manifestam-se tambm
clinicamente. No infarto agudo do miocrdio (IAM) a evoluo na mulher,
especialmente aps os 60 anos, caracteriza-se por complicaes mais
severas e maior letalidade. Um dos FR que emerge no IAM em mulheres
com idade inferior a 60 anos, alm dos habituais, a menopausa precoce.
Efeitos benficos dos estrgenos no sistema CV
Os principais efeitos benficos dos estrgenos sobre o sistema
CV so:
Melhora do perfil lipdico
Potenciao do fator relaxante derivado do endotlio (xido
ntrico) promovendo vasodilatao
Efeito antioxidante no LDL-colesterol
Aumento da biossntese da prostaciclina
462

PMSP-SMS
Reduo do fibrinognio sanguneo

As DCV so atualmente um dos maiores problemas de sade
das mulheres na ps-menopausa. Medidas preventivas e curativas, em
todas as faixas etrias, mas principalmente na Peri e ps-menopausa, so
de extrema importncia.
Neste sentido, h muito tempo o uso de hormnios ovarianos tem
sido indicado, mas os resultados tm gerado grandes controvrsias.
Apesar destes efeitos protetores no h evidncias de que a menopausa,
ou seja, a reduo acentuada destes hormnios seja FR independente
para DCV. Alguns estudos sugerem que sim enquanto outros sugerem que
no. H maior consenso em
relao menopausa precoce e
principalmente cirrgica em plena idade frtil.

Nestas condies no de se estranhar que o papel dos
estrgenos em modificar a ocorrncia e evoluo das DCV na psmenopausa seja controverso. Apesar de alguns estudos mostrarem
benefcios CV pela TRH, principalmente na melhora do perfil lipdico,
estudos recentes, tanto em preveno primaria como secundaria, mostram
efeitos prejudiciais no sistema cardio-circulatrio, com aumento da
incidncia e mortalidade de doena isqumica do corao, doena
cerebrovascular, trombose e embolia pulmonar.
A atividade fsica por seu lado tem importante papel protetor
contra as DCV (15-20), seja como fator independente, seja pelo efeito
benfico sobre outros fatores de risco CV. Muitos dos benefcios CV dos
hormnios sexuais femininos podem ser conseguidos pela atividade fsica.
Benefcios da atividade fsica na preveno primria e secundria
das DCV. A atividade fsica regular pode reduzir a morbidade e
mortalidade por DCV. Dois mecanismos independentes atuam neste
sentido. O primeiro a prpria melhora da condio cardio-respiratria que
PMSP-SMS
463
reduz o risco para DCV de forma independente das modificaes

metablicas, sendo um dos mecanismos a ao vasodilatadora direta pela
liberao do xido ntrico. O segundo, pelas modificaes benficas no
metabolismo dos lpides e carboidratos, alm da melhora da composio
corporal, reduo da obesidade, do estresse, do nvel de catecolaminas e
tambm do efeito benfico na presso arterial. Ambos mecanismos so
resultados de exerccios dinmicos, de grandes grupos musculares, de
longa durao, pelo menos trs vezes por semana, e proporcionais
intensidade. Entretanto, resultados positivos j podem ser observados com
exerccios de baixa intensidade, mas com durao de pelo menos uma
hora, diariamente, quando alcanado o condicionamento metablico.
35.1. CONDICIONAMENTO METABLICO
O
condicionamento
metablico
baseia-se
nos
mesmos
mecanismos do condicionamento fsico, estando de fato a ele ligado. Por

meio de grande quantidade de receptores e mecanismos de regulao, a
vida protegida por autovigilncia contnua e automtica. Quando um
ponto fraco descoberto em qualquer um dos tecidos, imediatamente so
tomadas providncias para o fortalecimento da posio colocada em
perigo. A solicitao intensa da resistncia muscular conduz, reabsoro
das reservas de glicognio. Na fase de recuperao, o organismo no
reage simplesmente com o restabelecimento do depsito aos seus antigos
nveis, mas supercompensa, isto , aumenta o efetivo do depsito.
Evidentemente, trata-se de mecanismo de proteo para evitar nova
depleo dos depsitos, no caso de repetio de grande solicitao
muscular. A condio prvia para que tal acontea a ultrapassagem do
limiar crtico de estmulo. Nessa forma de reao do organismo baseia-se
464

PMSP-SMS
todo o treinamento fsico e os benefcios do condicionamento metablico,

no qual ha ativao dos caminhos metablicos benficos ao organismo.
35.2. ATIVIDADE FSICA
Atividade fsica o termo genrico de qualquer movimento
muscular com gasto de energia gerando um trabalho. Exerccios fsicos
so atividades realizadas com repeties sistemticas de movimentos
orientados, com consequente aumento no consumo de O2 devido
solicitao muscular. Tanto atividade fsica no estruturada como a
estruturada em exerccios fsicos tem efeito protetor CV.
Os exerccios fsicos podem ser classificados de vrias maneiras,
dependendo das caractersticas da atividade fsica. Por exemplo, podem
ser classificados quanto ao tipo de contrao muscular se isomtrica ou
isotnica, quanto ao metabolismo, se aerbio ou anaerbio ou quanto
intensidade. Uma das classificaes mais utilizadas a de Mc Ardle que
contempla a relao entre a intensidade da atividade fsica e o
metabolismo.
A intensidade o rendimento da potncia. medida pelo
consumo de O2 do organismo durante o exerccio. Como existe relao
linear entre o consumo de O2 e a frequncia cardaca para a maioria dos
exerccios, a intensidade tambm pode ser medida por este mtodo, ou
seja, estimando-se o consumo de O2 pela frequncia cardaca.
A intensidade enunciada como percentual da capacidade
mxima de consumo de O2 ou da frequncia cardaca mxima da pessoa.
A classificao das atividades fsicas quanto intensidade costuma ser a
seguinte: leve, at 70% da FCmx, moderada, 70% - 85% e atividades
vigorosas, acima de 85%.
Metabolismo no exerccio
PMSP-SMS
465
Metabolismo Muscular
Para uma maior compreenso do metabolismo geral no exerccio
so importantes as noes do metabolismo muscular. A principal tarefa da
musculatura a contrao e o consequente desenvolvimento da fora. A
contrao muscular e tambm o relaxamento necessitam de energia, cuja
fonte so os substratos orgnicos. O msculo deve transformar a energia
qumica proveniente desses substratos em energia mecnica. A energia
qumica armazenada no msculo sob forma de derivados orgnicos de
fsforo, na forma de ATP (adenosina trifosfato) ou CP (creatinofosfato). O
processo de contrao tem incio com a chegada do estmulo do neurnio
motor na da placa motora, liberao de acetilcolina, entrada de ons sdio
dentro da fibra com consequente despolarizao, sada de ons potssio,
liberao de ons clcio que ativam a miosina-ATP-ase que, na presena
de ons magnsio decompe o ATP fornecendo energia para o
acoplamento actina-miosina, resultando a contrao da fibra. Se o
processo de contrao continuar, o complexo actomiosnico ativa a
decomposio de mais ATP. A contrao muscular se caracteriza em
qualidade, que determinada pelo tipo de trabalho do msculo, se esttico
ou dinmico, e em intensidade pela fora, durao e repeties por
unidade de tempo.
A capacidade do msculo em executar trabalho depende do seu
nvel de condicionamento, fornecimento de oxignio e de nutrientes. A
modalidade de trabalho muscular desenvolvido determina o tipo de
metabolismo. O trabalho muscular do tipo dinmico tem metabolismo
basicamente aerbio, enquanto
que
o esttico
tem
metabolismo
preponderantemente anaerbio. A utilizao de substratos regulada pelo

AMP cclico. Esses conceitos so muito importantes para o entendimento
466

PMSP-SMS
das modificaes lipdicas que ocorrem no exerccio, pois a oxidao de

lpides exclusivamente aerbica.
No incio de qualquer exerccio e durante exerccio intenso, o
glicognio muscular armazenado e a glicose sangunea so as principais
fontes de energia. No exerccio prolongado e de intensidade inferior
mxima, os lpides fornecem 50% das necessidades energticas, podendo
esta porcentagem aumentar se houver necessidade.
Os cidos graxos so a principal fonte energtica de origem
lipdica. Os outros lpides, com exceo das vitaminas lipossolveis, pouco
ou nada contribuem para o metabolismo energtico durante atividades
fsicas. Os cidos graxos esto armazenados, na forma de triglicrides,
principalmente no tecido adiposo, mas, tambm so encontrados, entre
outros rgos, no fgado, no corao, nos msculos esquelticos e
tambm nas lipoprotenas plasmticas.
A quantidade de cidos graxos oxidados no exerccio depende
do tipo de solicitao ou trabalho muscular, da durao do esforo, da
intensidade, da massa muscular envolvida, da composio corporal, da
circulao sangunea e da quantidade celular de mono-fosfato de
adenosina (AMP).
35.3. METABOLISMO HORMONAL NO EXERCCIO
Durante o exerccio so liberados hormnios (adrenalina,
noradrenalina, dopamina, serotonina, cortisol, hormnios hipofisrios,
tiroxina, paratormnio, insulina e glucagon, entre os mais importantes) que
se constituem no primeiro mensageiro. O primeiro mensageiro estimula ou
inibe a formao de AMP celular por meio das enzimas adenilciclase
(estimulante) ou fosfodiesterase (inibidora). O AMP o segundo
mensageiro e responsvel pelas reaes bioqumicas.
PMSP-SMS
467
35.4. METABOLISMO LIPDICO NO EXERCCIO

No tecido adiposo, o AMP cclico ativa, por meio de uma
protenaquinase, lipases intracelulares que desdobram os triglicrides em
glicerol e cidos graxos livres. O glicerol usado pela prpria clula para
formar glicose e parte dos cidos graxos so usados para novamente
formar triglicrides a partir do alfa-glicerofosfato proveniente da glicose. Os
cidos graxos que deixam as clulas adiposas se ligam albumina
plasmtica em mbito extracelular e so absorvidos pelos diversos rgos,
sendo oxidados ou utilizados para sntese de outros lpides.
Os triglicrides plasmticos carregados pelas VLDL, tambm
liberam cidos graxos durante o exerccio fsico. O processo ocorre no
sangue, por ao da LLP e nos tecidos por ao de lipases celulares.
O fgado absorve um tero desses cidos graxos, sendo uma
parte oxidada, outra parte metabolizada at corpos cetnicos e uma
terceira parte utilizada na sntese de lipoprotenas.
O tecido muscular absorve e oxida a maior parte dos cidos
graxos liberados durante o exerccio. A quantidade absorvida e oxidada
depende, alm dos fatores relacionados ao exerccio, tambm da taxa de
oxidao dos cidos graxos que j estavam armazenados nos msculos.
O corao tambm absorve cidos graxos para aumentar sua
capacidade metablica e, dependendo da durao do exerccio, podem ser
utilizados como fonte primria de energia.
Nos exerccios, principalmente os de "endurance", h acentuada
melhora de fatores que governam o fluxo e a capacidade oxidativa dos
msculos esquelticos. Estes fatores so:
Fluxo sanguneo para os msculos e a capilarizao;
468

PMSP-SMS
Liplise dos triglicrides no tecido adiposo e circulante e

transporte dos cidos graxos do sangue ao sarcoplasma;
Disponibilidade
taxa
de
hidrlise
dos
triglicrides
intramusculares;
Transporte dos cidos graxos atravs da membrana da
mitocndria;
Ativao das enzimas da cadeia oxidativa
Adaptaes hormonais, isto , sensibilidade a catecolaminas
e insulina .
No organismo, em relao ao repouso, a taxa de oxidao dos
cidos graxos liberados do tecido adiposo e utilizados pelos msculos,
fgado e outros rgos, aumenta de 50 a 75% nos esforos de intensidade
moderada e de at 85% nos esforos de grande intensidade.
35.5. EFEITOS DO EXERCCIO FSICO SOBRE O PERFIL
LIPDICO
Na ps-menopausa h piora de um dos principais FR para DCV,
os lpides, com aumento dos triglicrides, do colesterol total e LDLColesterol e reduo dos nveis de HDL-C.
Sabe-se que este perfil
melhorado por TRH, por medicamentos e por atividade fsica.

Vrios estudos foram efetuados avaliando a relao entre lpides,
lipoprotenas e exerccios fsicos Tanto a implementao de exerccios de
alta como de baixa intensidade, realizados em faixas de 85 a 90% e em
torno de 50 a 70% do consumo mximo de oxignio (VO2 mx),
respectivamente, podem induzir modificaes favorveis e consistentes
sobre o perfil lipdico. Martin verificou que os nveis de HDL-C estavam
elevados em atletas de "endurance". Thompson observou que os nveis de
PMSP-SMS
469
HDL-C podem ser aumentados em pessoas previamente sedentrias que

participam de treinamento aerbico vigoroso. Outros autores como Cook,
Desprs, King e Huttunen observaram alteraes lipdicas favorveis
tambm com atividade fsica leve e moderada, praticada regularmente.
interessante saber que alteraes favorveis j podem ser observadas
aps uma nica sesso de exerccio.
Na Seo de Cardiologia do Exerccio e Esporte do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia tambm observa perfil lipdico favorvel
em mulheres atletas na pos-menopausa que apresentam HDL-C em nveis
protetores, mesmo sem terapia de reposio hormonal.
Em geral, os exerccios de alta intensidade reduzem os nveis
plasmticos de triglicrides e aumentam as lipoprotenas de alta
densidade, representadas pelo HDL-C. Vrios estudos revelam que os
nveis sricos de colesterol total no so modificados por programas de
exerccio fsico. Entretanto, o fracionamento das lipoprotenas mostra que,
em geral, a atividade fsica regular leva a aumento do HDL-C e reduo do
LDL-C, efeitos contrrios que podem se anular quando somente o
colesterol total determinado. As lipoprotenas de baixa densidade,
representadas pelo LDL-C, evidenciam pouca ou nenhuma reduo com o
exerccio. Entretanto, a avaliao absoluta dos nveis de LDL-colesterol
(LDL-C) geralmente subestima o efeito cardioprotetor da atividade fsica,
que pode induzir a alteraes na composio qumica da LDL, por
aumento de colesterol livre, steres de colesterol, fosfolipdio e aumento
da relao lpide/protena nessas partculas. Williams e cols, estudando os
efeitos do exerccio na perda de peso em homens moderadamente
obesos, demonstraram reduo plasmtica de LDL pequenas e densas
aps sete meses de exerccio, sem, entretanto alterar os nveis
plasmticos de LDL-C. Nveis aumentados de partculas de LDL pequenas
470

PMSP-SMS
e densas esto associados a risco aumentado de doena arterial

coronria. Assim, mesmo que os valores de LDL-C no se alterem com o
exerccio, h efeito benfico na reduo do risco de doena arterial
coronria. Beard e cols, estudando 80 indivduos submetidos dieta
hipogordurosa intensa e sob programa de exerccio fsico, demonstraram
"in vitro", reduo significativa do potencial oxidativo das partculas de
LDL, associada a aumento de seu dimetro, e evidenciando tendncia a
mudana do fentipo de LDL do tipo B em que h predomnio de LDL
pequenas e densas, mais aterognicas, para o fentipo tipo A, em que h
predominncia de LDL grandes e menos densas, menos aterognicas.
Essas modificaes estiveram correlacionadas diminuio srica das
triglicrides.
Outro fato importante em relao melhora do perfil lipdico
constitui o padro inicial. Quanto pior o perfil lipoprotico do indviduo,
maior ser a probabilidade de melhora com o exerccio. Indivduos que
apresentam inicialmente nveis baixos de triglicrides e elevados de HDLC no apresentam alteraes expressivas com o exerccio fsico.
Verifica-se que exerccios de baixa intensidade tambm podem
atuar na reduo do peso corporal, nos nveis plasmticos de insulina em
jejum e nos de HDL-C, elevando principalmente a frao HDL2. Os efeitos
favorveis do exerccio fsico sobre o perfil lipoprotico so bem
evidenciados em pacientes dislipmicos (em geral hipertrigliceridmicos
puros, ou com hipercolesterolemia associada, e HDL-C baixo). Quando
estes, sentindo sensao de bem-estar, geralmente conseguida com a
realizao de exerccios regulares, abandonam o rigor das orientaes
alimentares iniciais, observa-se piora dos nveis lpidicos, apesar da
manuteno da atividade fsica. Assim, nos casos onde a dieta
continuada, o exerccio atua como bom coadjuvante. Em relao aos
PMSP-SMS
471
nveis da lipoprotena (a) - Lp (a), os dados de literatura so controversos,

com alguns estudos demonstrando reduo dos seus nveis com
exerccios de resistncia, enquanto outros no evidenciaram modificaes.
35.6. MECANISMOS DE AO DO EXERCCIO FSICO
SOBRE O METABOLISMO DAS LIPOPROTENAS
Os mecanismos responsveis pela melhora do perfil lipoprotico,
decorrente da atividade fsica, so: aumento da atividade da lipase
lipoprotica
(LLP),
da
lecitina-colesterol-aciltransferase
(LCAT)
diminuio da atividade da lipase heptica (L). Alm disso, a atividade

fsica aumenta a sensibilidade insulina com consequente reduo da
insulinemia, o que pode desempenhar papel importante sobre as
lipoprotenas, principalmente nos indivduos com obesidade do tipo
abdominal, que apresentam intolerncia glicose, hiperinsulinemia e
alteraes das lipoprotenas plasmticas, tais como o aumento das
triglicrides, presena de LDL pequenas e densas e reduo dos nveis de
HDL-C.
A melhora da sensibilidade insulina encontrada nos indivduos
submetidos atividade fsica regular aumenta o efeito antilipoltico da
insulina no tecido adiposo, com consequente reduo do transporte de
cidos graxos livres para o fgado pelo sistema portal. H, assim,
diminuio do suprimento de matria prima para produo heptica de
lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL) e apoprotena B,
resultando em reduo dos nveis plasmticos de triglicrides. O aumento
da atividade da LLP nos capilares dos msculos e tecido adiposo aumenta
o catabolismo das partculas ricas em triglicrides (VLDL e Quilomcrons),
tambm
contribuindo
para diminuio dos
nveis
plasmticos
de
triglicrides. A reduo dos triglicrides nos indivduos que praticam

472

PMSP-SMS
atividade fsica favorece a menor formao de partculas de LDL pequenas

e densas. As HDL so sintetizadas pelo fgado, pelo intestino, ou a partir
da liberao de componentes de superfcie das lipoprotenas ricas em
triglicrides, mediada pela LLP, formando macroagregados moleculares
discides, precursores da HDL. A maior atividade da LLP encontrada nos
atletas aumenta o catabolismo dos quilomcrons e das VLDL, com
consequente aumento da produo de HDL nascente. A maior atividade da
LCAT produz maior converso de colesterol livre em esterificado,
aumentando a produo de HDL2, frao responsvel pela propriedade
antiaterognica da HDL. A diminuio de atividade da lipase heptica
tambm contribui para elevar a frao HDL2, pois haver menor hidrlise
dos triglicrides e fosfolpides da HDL2, com menor formao de HDL3,
lipoprotena mais densa, derivada da HDL2 por ao dessa enzima.
35.7. CUIDADOS PARA A PRTICA DE EXERCCIOS
Exame
mdico
pr-participao
em
atividades
fsicas.As
atividades fsicas, principalmente moderadas e intensas, alm dos grandes

benefcios, tambm podem ter alguns riscos. Para estratificar riscos e
benefcios necessrio um exame mdico, que denominamos de prparticipao, onde alm do estado de sade, tambm avaliada a
capacidade funcional.
As atividades fsicas do ponto de vista mdico so divididas em
dois grandes grupos: 1. Atividade fsica supervisionada e a no
supervisionada. A supervisionada realizada com orientao e superviso
de mdicos, para pacientes, em locais apropriados e com infraestrutura
para atendimento de urgncia, como por exemplo, a reabilitao
cardiovascular supervisionada. A no supervisionada fica a critrio de
profissionais no mdicos, como professores de educao fsica, ou
PMSP-SMS
473
mesmo da prpria pessoa, quanto ao tipo, frequncia e intensidade da

atividade escolhida.
Para atividades fsicas no supervisionadas, em pessoas
assintomticas, as mulheres menopausadas devem ser submetidas aos
mesmos exames mdicos dos homens, com exceo da idade para ser
efetuado um teste ergomtrico, o qual indicado aps os 50 anos para as
mulheres e 40 anos para os homens. Na nossa opinio, pelos
conhecimentos
atuais
do
perodo
da
pos-menopausa,
um
teste
ergomtrico talvez deva ser rotina em mulheres menopausadas,

independente da idade.
Adendo: A trade da mulher atleta.
Nos ltimos 30 anos a participao em esportes atlticos por
mulheres aumentou muito. Enquanto os benefcios desta participao
ultrapassem em muito os riscos, uma nova sndrome emergiu em algumas
destas atletas, A trade da mulher atleta, onde coexistem trs condies
mdicas distintas; desordens alimentares, amenorria ou oligomenorreia e
osteoporose ou osteopenia.
Esta sndrome ocorre quando o gasto de
grandes quantidades de energia pelo exerccio vigoroso associa-se a

nutrio inadequada resultando um balano calrico muito negativo, que,
percebido pelo hipotlamo, da inicio a uma cascata neuroendcrina
adaptativa, com alteraes no eixo hipotalamico-hipofisario-ovariano,
resultando em acentuada reduo de estrgenos causando, oligo ou
amenorria e na ovulao e como na menopausa precoce vem associada
infertilidade, reduo de densidade mineral ssea e risco aumentado de
fraturas. Em relao ao sistema cardiovascular, as consequncias em
longo prazo ainda so desconhecidas.
474

PMSP-SMS
36. ELETROCONVULSOTERAPIA EM GESTANTES

O tema da eletroconvulsoterapia tem na sua aplicabilidade
indicao restrita e supervisionada por profissionais afeitos em experincia
este recurso teraputico de extrema utilidade em situaes de
depresses graves e surtos psicticos, em particular no ciclo grvido
puerperal, onde a indicao farmacolgica ou ineficaz ou contraindicada.
A Cmara Tcnica de Sade mental do Conselho Regional de
Medicina de So Paulo, no parecer consulta No. 118.723/04 e do
Conselho Federal de Medicina de No. 1640, longe da Escola Organicista
de Kraepelin do sculo XIX, dos conceitos inadvertidos dos Conselhos de
Psicologia, da burra camara dos deputados (que a localizou entre os
procedimentos de tortura), dos filmes sensacionalistas, deram inteira
citao e benefcios da eletroconvulsoterapia em situaes especficas do
padecer mental e das recomendaes legais para tais procedimentos
recomendados no s no Brasil, mas ao redor do mundo, como mtodo
eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito(CFM-2002). Sua
realizao, indicao, e acompanhamento so da estrita responsabilidade
dos mdicos que dela participam em ambiente hospitalar e consentimento
informado da paciente ou responsvel legal, no seu impedimento. O
procedimento deve ser reportado em pronturio mdico.
Ao contrrio do que a populao leiga, e curiosamente alguns
profissionais da rea de sade mental costumam imaginar, a ECT continua
sendo bastante empregada pela moderna psiquiatria. Na Europa em geral
e, particularmente nos pases nrdicos, a ECT tem sido a primeira
indicao teraputica nas tentativas srias de suicdio.

PMSP-SMS
475
A eletroconvulsoterapia (ECT) um tratamento biolgico

altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquitricos, com
efeitos colaterais relativamente benignos e tecnicamente muito bem
empregados mediante o uso de anestsicos e relaxantes musculares.
A ECT usada principalmente para os quadros depressivos
graves, com ou sem sintomas psicticos, nos episdios de mania aguda e
esquizofrenia, principalmente no tipo catatnica. Para pacientes com
depresso grave e sintomas psicticos, a ECT a indicao mais efetiva,
entre os tratamentos atualmente disponveis, com incio do efeito mais
rpido que outros psicotrpicos (antidepressivos ou antipsicticos).
Quando se compara a ECT com psicotrpicos, de um modo geral, as
evidncias apontam para um benefcio maior da ECT, frequentemente
exercendo um bom efeito, num prazo curto, principalmente em relao ao
risco de suicdio.
Hoje em dia, as principais indicaes de ECT referem-se ao
tratamento dos episdios depressivos graves, principalmente aqueles com
caractersticas psicticas, na catatonia, nos episdios agidos do transtorno
afetivo bipolar, seja de depresso ou de euforia (mania), na esquizofrenia
com sintomas afetivos (esquizoafetiva); na Doena de Parkinson com
depresso e na Sndrome Neurolptica Maligna. O uso da ECT em idosos
e em gestantes reconhecidamente muito mais seguro do que a utilizao
de medicamentos.
Indicaes:
476
Risco de suicdio.
Episdios depressivos resistentes.
Episdios depressivos graves com sintomas psicticos.
Episdios depressivos em idosos.

PMSP-SMS
Episdios depressivos em gestantes.
Episdios manacos em gestantes.
Episdios manacos graves com sintomas psicticos.
Episdios manacos resistentes.
Depresso da Doena de Parkinson.
Sndrome Neurolptica Maligna.
alta a comorbidade da depresso com o abuso de substncias,

assim como grande a exposio a comportamentos de risco, maior a
mortalidade por doenas clnicas e, inegavelmente, maior o ndice de
suicdio entre os pacientes afetivos bipolares, quando comparados
populao geral.
A recorrncia dos episdios agudos estimada em 70% a 90%
dos pacientes, e a presena de sintomas subclnicos, mas incmodos, nos
intervalos entre as fases, leva a importante prejuzo psicossocial.
Falei sobre custo cultural, no sentido de reconhecer que
determinadas consideraes socioculturais podem influenciar a indicao
teraputica, muitas vezes ignorando o que estudos adequados podem
esclarecer. (Olfson, 1998).
Por tudo isso a ECT acaba sendo reservada aos casos de
Depresso resistente ao tratamento medicamentoso. Encontram-se, na
literatura, diferentes definies de Depresso resistente ao tratamento
medicamentoso. De um modo geral significa a ausncia de resposta
clnica ou melhora parcial a, pelo menos, duas classes diferentes de
antidepressivos, em doses e durao adequadas, na vigncia do uso de
um estabilizador de humor.

PMSP-SMS
477
A Eletroconvulsoterapia (ECT) uma opo segura e eficaz para

o tratamento das depresses uni ou bipolares, com risco reduzido de
induo de ciclagem para euforia (Kramer, 2000).Na prtica, entretanto,
tendo em vista o fato do custo econmico dos pacientes tratados com ECT
ser maior, assim como tambm ser alto o custo cultural, opta-se com
frequncia quase absoluta para o uso de outros procedimentos
antidepressivos e antipsicticos, quando, de fato, talvez a ECT fosse a
primeira opo. Ref: 48.
478

PMSP-SMS
37. DEPRESSO E GRAVIDEZ.

Uma das questes de evidncia na lida com a mulher grvida
sem dvida a depresso e constitui-se muitas vezes num dilema seja no
perodo gravdico seja quando amamentando.
Em relao prescrio de medicamentos para grvidas, uma
7
reviso conduzida por Schou (1998) considerou que o tratamento base

de antidepressivos tricclicos (ADT), e de inibidores seletivos de
recaptao da serotonina (ISRS), esto justificados antes, durante e aps
a gravidez, sempre que for requerido; quer como tratamento de crises,
quer como preventivo para pacientes de constatado risco emocional.
Refere ainda, que nenhum outro tratamento curativo e profiltico tem um
risco mais baixo e uma melhor relao custo-benefcio. A maioria dos
pesquisadores concordante com Schou quanto aos antidepressivos
tricclicos (ADT) e ISRS.
O estado emocional da me, durante a gestao, influi no futuro
bem estar emocional da criana que vai nascer ou, outras vezes,
determinar at a interrupo da gravidez. De fato isso parece ter
procedncia cientfica, sugerindo-se uma correlao bioqumica complexa.
Estudos retrospectivos em seres humanos (Weinstock, 2001) sugerem que
o estresse materno crnico, durante a gravidez, se associa com os nveis
elevados de Hormnio Liberador de Corticotrofina (corticotropin-releasing
hormone - CRH), de Hormnio Adreno-Crticotrfico (ACTH) e de Cortisol.
Esses
hormnios
podem
aumentar
probabilidade
do
nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e

anormalidades comportamentais nas crianas. As anormalidades de
desenvolvimento e de comportamento nos filhos poderiam ocorrer devido
PMSP-SMS
479
sensibilidade do crebro fetal a esses hormnios maternos aumentados

pelo estresse, assim como ao danosa no crebro do feto pelos
glicocorticides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tenses
emocionais da me.
So cada vez mais claras e inequvocas as pesquisas sobre os
efeitos danosos da depresso da me durante a gestao sobre as futuras
funes maternas no momento do parto e no perodo neonatal. A comear
pela maior incidncia de necessidade de analgesia em pacientes
previamente deprimidas. Chung (2001) mostrou que as mulheres que
tiveram nveis elevados de sintomas depressivos durante o terceiro
trimestre, mais provavelmente necessitavam de anestesia peridural e
maior incidncia de partos cirrgicos.
Chung viu ainda que as crianas dessas mes deprimidas eram
tambm mais provveis de admisses em unidades de cuidados intensivos
de recm nascidos. Tais resultados sugerem um possvel relacionamento
causal entre alteraes psicolgicas maternais na gestao e pr-parto, e
complicaes obsttricas e neonatais.
Por outro lado, ocorrem no crebro, grandes alteraes no
metabolismo, secreo e sensibilidade de receptores de ocitocina, um
neurotransmissor elaborado inicialmente pela hipfise. Essa ocitocina de
liberao central (no Sistema Nervoso Central) o elemento bioqumico
atualmente mais relacionado expresso e comportamento maternal
(Russell, 2001). Isso ocorre, diga-se de passagem, nos ser humano e nos
animais, os quais parecem tambm ser envolvidos pelo esprito da
maternidade. Outras mudanas nos diversos sistemas neuroendcrinos
esto igualmente ligadas lactao, supresso da ovulao, ao apetite
aumentado, e demais modificaes gravdicas.
480

PMSP-SMS
Entendemos que a Depresso que apresenta uma mulher tem

intensa correlao bioqumica, de graus variados (leve, moderado ou
grave) com a nica diferena de terem sido oportunistas e coexistentes.
Portanto, o correto seria considerar o quadro como Depresso na Gravidez
e no da gravidez.
As constantes e peridicas mudanas hormonais, as alteraes
orgnicas
da
reproduo,
da
puberdade,
uso
prolongado
de
contraceptivos orais, as alteraes orgnicas e existenciais do ps-parto e

da menopausa contribuem, significativamente, para que as mulheres
tenham duas vezes mais depresso que os homens (Parry, 2001).
Com frequncia observamos pacientes se queixarem ter
apresentado depresso durante a gestao ou depois do nascimento de
filhos e que, a depresso por vezes se mantinha ativa. Isso tem, de fato,
uma confirmao em pesquisas. Avaliadas por McLennan (2001), 24% de
parturientes manifestavam depresso 17 semanas depois do parto e at
17% delas continuavam deprimidas 35 meses depois (trs anos).
Um dos fatores que favorecem a depresso durante a gestao
est o fato da gravidez no ter sido desejada. E essa depresso da
gravidez persiste depois do parto. Das mulheres grvidas, 36% tinham
histria de gravidez no desejada. O estado afetivo dessas mes,
certamente influi no estado de sade das crianas.
A necessidade do pronto tratamento psiquitrico em mulheres
grvidas com problemas emocionais decorre da noo sobre os efeitos do
estresse, da ansiedade e da depresso sobre a evoluo da gravidez, do
parto, da futura funo materna e, principalmente, da qualidade psquica
da criana que vai nascer. Trata-se, sobretudo, de uma atitude psiquitrica
predominantemente preventiva (Monk, 2001).
PMSP-SMS
481
A incidncia de depresso na gravidez mostra taxas mais

elevadas at a 32a. Semana de gestao do que at oito semanas depois
do parto. Evans (2001) enftico ao dizer, textualmente, que os sintomas
da depresso no so mais comuns ou severos aps o parto do que
durante a gravidez.
Segundo essa pesquisa, realizada com 14.000 mulheres
grvidas, a depresso depois do parto (puerperal) no pareceu ser uma
sndrome distinta da depresso que pode acontecer durante o perodo da
gestao. Sobre as dvidas acerca das mulheres serem mais vulnerveis
doena psiquitrica durante o perodo ps-natal, Evans concluiu que a
prevalncia da doena depressiva no-psictica no perodo ps-natal foi
similar prevalncia na populao geral. De forma radical, mas
convincente, afirma que no foi encontrada nenhuma evidncia que
justificasse categorizar, de forma distinta, depresso ps-parto da
depresso de qualquer outra poca da vida.
Os sintomas mais comuns da Depresso Puerperal ou
Depresso ps Parto so, geralmente mais brandos. Por exemplo:
desnimo, insnia, apatia, falta de alegria, de apetite (algumas pessoas
tem aumento de sono e de apetite), de desejo sexual, falta de vontade at
mesmo de fazer coisas simples tipo tomar banho, assistir televiso ou ler
um jornal. Ou seja, basicamente uma diminuio geral do nvel de energia
da pessoa. Ocorrem pensamentos pessimistas e repetitivos que no saem
da cabea. A pessoa perde o interesse por coisas que gostava de fazer ou
por pessoas com as quais gostava de conviver. Parece que no consegue
se concentrar numa leitura ou guardar na memria o que leu.
s vezes aparecem ataques de ansiedade com sudorese,
palpitaes e tremor, verdadeiros ataques de pnico, o que no quer dizer
que se trate da Sndrome do Pnico.Tambm podem ocorrer Pensamentos
482

PMSP-SMS
Obsessivos: a pessoa sabe que eles no fazem sentido mas no

consegue tir-los da cabea. Ideaes como poder fazer mal ao beb,
machuc-lo com objetos pontiagudos ou poderia fazer mal a si mesmo.
Esses pensamentos podem fazer parte da Depresso e no quer dizer que
a pessoa tambm esteja sofrendo de quadro Obsessivo compulsivo.
Problemas que antes eram resolvidos com facilidade se tornam
tarefas pesadas e difceis. Coisas que antes eram agradveis se tornam
sem graa. Muitas vezes aparecem pensamentos de "dormir e no acordar
mais". Algumas pessoas se sentem como se estivessem separadas do
mundo por uma redoma de vidro. Outras no conseguem nem sentir
alegria nem tristeza ("sensao da falta de sentimentos"). Como isso
ocorre numa poca especialmente trabalhosa, com a chegada do beb,
toda essa a sensao de insuficincia e incapacidade canalizada para
pensamentos fixos de que a me no se acha apta para cuidar dele, para
a culpa por estar dando trabalho a outras pessoas da famlia e para as
auto-recriminaes por no conseguir gostar do beb como deveria. Mais
um fator para aumentar a sensao de culpa, que as pessoas esperam
que a jovem me esteja muito feliz nessa fase de sua vida.A pele pode
ficar ruim, os cabelos fracos, as unhas quebradias, a boca seca, o
intestino mais preso ou mais solto.
De uma maneira bem simples, para entender melhor a
depresso, entenda que o crebro formado por inmeras clulas que se
comunicam
entre
si
atravs
de
substncias
qumicas
chamadas
Neurotransmissores e por algum motivo eles no esto "circulando" como

deveriam. Por isso voc se sente sem pique, com a concentrao e a
memria fracas, meio "devagar" (algumas pessoas sentem na verdade
agitao, ao invs de apatia) e com alguns dos outros sintomas descritos
PMSP-SMS
483
acima. Alguns fatores podem favorecer o aparecimento de uma Depresso

Puerperal ou Depresso ps Parto:
Falta de suporte emocional, familiar e social.
Eventos de vida negativos durante a gravidez ou prximos
ao parto.
Problemas pessoais, emocionais da me com relao
maternidade.
Gravidez no planejada ou no desejada.
Dificuldades conjugais.
Depresses anteriores.
Outras doenas psiquitricas durante a gravidez.
Existncia de Depresso em pessoas da famlia.
Problemas da Tireide.
Ataques de Pnico na gravidez.
Bulimia ou de Anorexia.
Lembrando que uma Depresso Puerperal pode acontecer

mesmo que a gravidez e o parto tenham ocorrido sem problemas e sem
complicaes, pois embora dificuldades pessoais, emocionais, financeiras,
mdicas da mulher ou do casal aumentem a probabilidade de ocorrer uma
Depresso Puerperal, esta tambm pode ocorrer sem nenhum fator
externo, principalmente no caso da mulher ter tido alguma fase depressiva
anterior, ou no caso de existirem casos de Depresso em sua famlia.
A Depresso Puerperal ou Depresso ps Parto no sinal de
fraqueza de carter e nem passa somente com "pensamento positivo". A
pessoa com Depresso geralmente est indecisa. Algum tem que tomar
decises inclusive para iniciar o tratamento. s vezes necessrio pedir
ajuda a uma mulher da famlia, enfermeira ou uma amiga da comunidade,
484

PMSP-SMS
pois a paciente pode no estar em condies de cuidar do beb at que

melhore da Depresso.
37.1. DEPRESSO PS ABORTO
Posto que o aborto seja legal, presume-se que dever ser
seguro. De fato, costuma identificar-se como um direito da mulher.
Supe-se que este direito, ou privilgio, liberta as mulheres da carga da
gravidez no querida. Supe-se que lhes proporcionam alvio - no
sofrimento nem depresso.
Um dos grandes problemas que quando as mulheres se vem
assaltadas por suas prprias reaes naturais ante a perda no entendem
o que que vai mal.
Muitas mulheres vo a tratamentos para depresso, por se
declararem deprimidas, ou por perceber-se ou a terceiros como tal. A
demanda maior quando se trata de depresses seguidas de situaes
como o bito fetal e o aborto.A lembrana e os sentimentos sem resolver
sobre o aborto convertem-se em fontes de presso que podem surgir anos
depois em formas inesperadas. As emoes sem resolver demandaro
ateno cedo ou tarde, com frequncia atravs do desenvolvimento de
perturbaes emocionais ou de comportamento. Somos intimidados por
uma perspectiva de suicdio, atos de autodestruio havendo-se de
resgatar no G.O. seu lado psiquiatra e humano. A mulher contempornea
est particularmente sujeita a deprimir-se, seja como quadro reativo por
situaes adversas, seja endcrino, seja por sua singularidade como
mulher. Muitas comparecem ao nosso ambulatrio com a sensao de
vazio existencial, uma lentido mental e fsica, abatimento profundo como
nunca estivessem experimentadas algumas coisas diferentes
que no
fosse estar deprimida.

PMSP-SMS
485
Tanto o aborto como o bito fetal afeta sua estrutura, na exata

medida da mulher ser o sujeito que d vida outros sujeitos e, em ambas
as condies deixa de cumprir integralmente sua funo de vida, numa
situao que nem sempre dependeu de sua escolha. Recua dos seus
projetos e seu percurso necessita de abrigo. Foge-lhe o discurso de me,
muitas com dificuldades de enfrentar de novo, de fazer outra tentativa para
no admitirem outra sensao de derrota. Ela est numa situao
desprotegida, e o ato da gravidez um engodo na potencia de ser me, uma
fragilizao de sua posio estrutural. A maioria das vezes responsabilizase e a depresso nada mais que o merecido sofrimento por isso.
Muitos profissionais da rea diante deste sentir, medicaliza, sem lhes
permitir fazer o enfrentamento da situao, a elaborao da situao
depressiva. O professor David Fergusson, um pesquisador na Escola de
Medicina Christchurch, da Nova Zelndia, quis provar que o aborto no
tinha consequncias psicolgicas.
Surpreendeu-se ao descobrir que as mulheres que haviam tido
abortos tinham uma probabilidade 1,5 vez maior de sofrer alguma
enfermidade mental, e duas ou trs vezes maior de abusar do lcool e/ou
das drogas.
Fergusson acompanhou 500 mulheres desde seu nascimento at
a idade de 25 anos. As que haviam tido um aborto tinham como
consequncia elevada ndices de problemas de sade mental, incluindo a
depresso (46% de aumento), a ansiedade, os comportamentos suicidas e
abuso de substncias, diz o informe publicado na Journal of Child
Psychiatry and Psychology.
O aborto responsvel de fato por toda uma srie de problemas
profundos:
486

PMSP-SMS
160% de aumento nos ndices de suicdio nos Estados
Unidos, segundo os Arquivos de Women's Mental Health, em 2001;
Um aumento de 225% nos ndices de suicdio na Gr-
Bretanha, segundo o British Medical Journal, em 1997;
Um aumento de 546% nos ndices de suicdio na Finlndia,
segundo os Acta Obsttrica et Ginecologia Scandinavia, em 1997.

No total, o aumento na mdia do risco de suicdio nestes trs
estudos de 310%.
Outro estudo, na mesma linha, revela que inclusive quatro anos
depois do aborto o ndice de admisses psiquitricas permanecia 67%
mais alto que o das mulheres que no haviam abortado segundo os
Archives of Women's Mental Health, de 2001.
A vida corrida dos tempos atuais no comporta esboar por muito
tempo este olhar de afago a suspirante que abortou elogo pensamos e
faz-la desaparecer de nossa percepo, do nosso afago, porquanto a fila
longa. Um verdadeiro choque sensorial da nova modernidade, o desejo
da velocidade, da liquidez da vida descrita por Baulmann. Aqueles que
param para ouvir um uivo melanclico so s remanescentes dos antigos
mdicos. Enfim para que se lanar no mundo do outro e ouvir seu lamento,
v-lo elaborar sua dor, se ha tanta dor para se ouvir e com urgncia, com a
rapidez que o depressivo no tem.Medicamos, mesmo sabendo que
vamos produzir um amortecimento e empobrecimento da vida afetiva, uma
normalizao coletiva do bem estar via farmacologia aplicada, sendo que a
escuta de outros tempos na contra mo da vida corrida.
Construir um sentido no vazio que a abate no mnimo
confundir especialidades medicas e no humanas. No temos o tempo que
esta mulher que abortou ou que perdeu o feto necessita. So
PMSP-SMS
487
necessidades de tempo diferentes na origem das apetncias diferentes

pelas coisas da vida no extremo da autonomia de cada um.
O risco de depresso ps-parto e psicose durante os
nascimentos desejados tambm se costuma ligar a um aborto prvio.
At oito anos de mdia aps os abortos, as mulheres casadas
sofrem um risco 138% maior de depresso clnica em comparao com as
mulheres solteiras que levaram at o final sua primeira gravidez no
desejada. Isto segundo a British Medical Journal de 19 de janeiro de 2002.
Na categoria de abuso de drogas e lcool, vemos muitas
mulheres que aps o aborto tentam fazer frente a seu conflito e dor
internos atravs de um risco de abuso de substncias 4,5 vezes maior.
As estatsticas recolhidas recentemente (Theresa Burke das
Rachel's Vineyard Ministries, 2007);
na Amrica do Norte revelam o
seguinte:
55% das mulheres que haviam abortado informaram de

pesadelos e preocupao com o aborto;
73% descrevem situaes de voltar a reviv-lo;
58% das mulheres informam de pensamentos suicidas que

elas relacionam diretamente com seus abortos.
68% revela que se sentem mal consigo mesma;
79% informam de culpabilidade, com incapacidade para

perdoar a si mesma;
63% tm medo com respeito a suas futuras gestaes e a

maternidade;
488
49% tm problemas ao estarem prximas de bebs;
67% se descrevem como emocionalmente adormecidas.

PMSP-SMS
Existe uma oposio dos profissionais de rgos ligados ao

atendimento de depresses decorrentes de abortos e natimortos com
gestantes e o dever de cumprimento da tarefa publica da rapidez com que
este atendimento e sua qualidade devessem ser. As linguagens so
diferentes. No h tempo para formao de alguns simblicos prescritos
pela psicanlise ou para grupos de depressivos e melanclicos. A ordem
social atender e peca-se porquanto o discurso do outro, em particular, do
depressivo lento, foge da experincia possvel daquele que atende em
escala geomtrica s dezenas. Se o discurso do outro o que torna a
experincia mais amena em termos depressivos, no encontramos
ferramentas melhores de dispositivos discursivos que se encaixem no
atendimento contemporneo, sendo este substitudo pela medicao
farmacologicamente correta.
a via que vai do particular para o coletivo, onde a dialtica com
o individual no permite o deciframento do sofrer do outro. No h
linguagem que organize o corpo morto do bebe e, que reorganiza a me
estruturalmente.
evento
traumtico
que
antes
era
pessoal
intransfervel passa a dar designao nos sintomas sociais, que revestem

abuso de menores, pedofilias, abandono de menor incapaz, crianas
deixadas no lixo das caambas, causando depois, a perplexidade social
nos noticirios, na violncia inexplicvel, no eterno retorno das causas e
efeitos em natureza.
Uma exaustiva reviso de muitos outros estudos e a experincia
clnica indica que para muitas mulheres o incio de disfunes sexuais e
desordens alimentares, o aumento do tabagismo, lcool e drogas, as
desordens de pnico e ansiedade, junto com relaes de abuso se tornam
formas de vida comuns como consequncia de sua experincia com o
aborto. Um efeito colateral, ato brbaro, rupturas da normalidade social,
PMSP-SMS
489
fenmeno emergente na sociedade do sculo XXI, ainda no inteiramente

integrado na ordem discursiva, degradao social silenciosa, nem mesmo
entendida presentemente.
O aumento assustador dos casos de depresso como sintoma
deste mal estar da sociedade do sculo XXI e so intolerveis numa
sociedade dada ao bem estar, a euforia mesmo que reduzida a algumas
qumicas, pois temos obrigao de ser felizes, no havendo lugar para
esta depresso, esta dor de viver e aquelas que sofreram o abalo de
verem seus produtos gestacionais mortos, nos rouba tempo e por isso a
medicamos efusivamente, para colocar o luto de lado e como a fila est
andando, oferecer outros prazeres ou a incapacitao eles pela
medicalizao. Encontramos jubilosamente a soluo, incompatvel com o
sofrimento por perdas, com a imagem oca da vida. Para sorte da indstria
farmacutica medicam-se comportamentos. Na lgica do sculo XXI o
bito fetal e o natimorto assim como a depresso materna cabe na fria
estatstica de uma infortunstica, cujos nmeros j foram muito maiores e
que toda dimenso da depresso deva ser colocada na errancia da vida,
no pleno utilitarismo da vida com suas razes conceituais no sculo
passado, Desta forma o m ister da psiquiatria ser desconstruir
sentimentos indesejveis como a depresso em sentimentos valorizados
socialmente e sempre rapidamente cambiveis para no dar tempo para
outras digresses que o movimento social nem permitiria parar para
qualquer reflexo.
Toda a serie de sintomas relacionados s reaes de
ajustamento situaes adversas, incluindo desta forma, as depresses
por bito fetal e morte neonatal seriam pragmaticamente e rapidamente
substitudas onde a indstria farmacutica trar suas formulas mgicas,
490

PMSP-SMS
como ocorreu com o Prozac, a plula da felicidade, algo como o admirvel

mundo novo de Orwel.
Transtornos da esperana, sofrimento psquico, insnia, cansao,
perda de interesse na vida, culpabilidade, sensao de inutilidade so
coisas do passado onde os psicanalistas ouviam, psiquiatras ouviam
lamentos, psiclogos davam apoio e continncia, familiares eram
chamados a participar a participar de uma subjetividade que est em
decadncia na vida fluida contempornea, old fashion diante da nova plula
da felicidade.
O aborto uma experincia de morte. o falecimento do
potencial humano, da relao, da responsabilidade, do apego maternal, da
conectividade e da inocncia. Tal perda raramente se experimenta sem
conflito e ambivalncia.
Ser? Escutemos ento.
37.2. TRATAMENTO COM ANTIDEPRESSIVOS
Retomemos por sua importncia e uso cada vez mais frequente o
uso de antidepressivos nestas circunstancias para melhor critrio.
A indicao principal para antidepressivos depresso e, entre esses
produtos, muitas drogas se mostram eficazes para o tratamento
farmacolgico da depresso em gestantes e lactantes, como dissemos
anteriormente. Embora os antidepressivos de modo geral paream ser
igualmente eficazes, os inibidores seletivos do recaptao da serotonina
(ISRS) so frequentemente as drogas da escolha. Essa preferncia devese, no mais das vezes, sua segurana e aos efeitos colaterais menos
incmodos (Majeroni, 1998).
Justifica-se o tratamento medicamentoso frente os evidentes
efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depresso no
PMSP-SMS
491
tratadas me e ao feto, e a deciso para esse tipo de tratamento deve

ser muito bem ponderado pelos mdicos que assistem gravidez.
A primeira coisa, a saber, e que pode trazer conforto dos
profissionais da rea obsttrica, que os transportes de radicais e
substncias antidepressivas da me ao feto, atravs da placenta, e das
substncias do feto me intensificam-se, a partir da quinta semana da
vida fetal (Iqbal, 1999).
Esse conhecimento, comunicado s gestante, alivia a angstia
de muitas mes que faziam uso de medicamentos por ocasio de se
saberem grvidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaverse do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestao,
estaro satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a
5a. e a 12a. Semanas.
Diante de dvidas, quando dar ou no antidepressivos, e com
receio justificado de no se saber o suficiente ainda, h uma tendncia
geral para indicao de tratamentos no-farmacolgicos sempre que
possvel para o tratamento de transtornos da ansiedade e alguns poucos
casos de depresso leve-moderada. A maioria desses tratamentos nofarmacolgicos se faz custa da terapia comportamental e cognitiva.
Entretanto, como pode se apurar na maioria das pesquisas
recentes, se alguma medicao for exigida, as mulheres grvidas devem
receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir
consequncias mais desastrosas de sua doena emocional sobre si
mesma, sobre a criana e sobre sua famlia.
No Brasil, um estudo relativamente recente comparou os efeitos
txicos de doses altssimas de fluoxetina (de 8 a 16 mg/kg) e venlafaxina
(40 e 80 mg/kg), administrado durante a terceira semana da gravidez em
492

PMSP-SMS
ratas e ces. A concluso foi de que esses produtos podem reduzir o peso
das crias (da Silva, 1999) quando as doses forem exageradamente altas.
O uso dos antidepressivos durante a gravidez j foi analisado na
seco dispensada aos mesmos, assim como sido avaliado com respeito
s condies de segurana, pelo Teris e o FDA. Alguns relatrios
anteriores sobre antidepressivos tricclicos (ADTs) sugeriam a necessidade
ajustar a dose durante a gravidez para manter concentraes teraputicas
no sangue. De fato, em relao aos ISRS, tambm parece haver
necessidade de aumento da dose em grvidas partir da 20a. 27a.
Semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas no grvidas
(Hostetter, 2000).
Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS),
incluindo a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram,
representam um avano importante na farmacoterapia dos transtornos do
humor e so os tratamentos da escolha para muitos quadros afetivos.
Entre esses quadros incluem-se a depresso maior (ou grave), a distimia,
o transtorno do pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos
alimentares, e o transtorno disfrico pr-menstrual.
Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em
Medline nos ltimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega
segurana na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os
efeitos colaterais dos ISRS incluem distrbios gastrintestinais, dor de
cabea, sedao, insnia em alguns casos, hiperatividade em outros,
ganho ou perda de peso, a perspirao excessiva e disfuno sexual
(Masand, 1999).A capacidade para determinar malformaes fetais
(teratogenicidade) e outros efeitos da medicao psiquitrica no feto,
recm nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e
considerada, em comparao com os riscos do no tratamento. A
PMSP-SMS
493
medicao, quando requerida, deve ser mantida na dose mnima

necessria para tratar adequadamente os sintomas incmodos e
perigosos.
Horvth (2000) analisou, na Hungria, dados referentes a 127
grvidas que procuraram aconselhamento gentico por fazerem uso de
medicao durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou
o servio de orientao gentica antes da 12a. Semana de gestao. As
indicaes principais para os tratamentos foram, por ordem de frequncia,
as
infeces,
transtornos
psiquitricos
(depresso
ansiedade),
neurolgicos (epilepsia), endcrinos (diabetes, hipertiroidismo), doenas

cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das
drogas utilizadas eram os antibiticos, analgsicos e antitrmicos,
antidepressivos, antidiabticos e anti-hipertensivos. Exames de ultrassom
foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o
desenvolvimento de malformaes fetais em pacientes que faziam uso de
medicaes desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente
fazia uso de medicaes mltiplas o risco de malformaes aumentava,
resultando em 6,3% dos casos.
Em Milo, Addis (2000) examinou a possibilidade de risco
aumentado para as malformaes fetais devido ao uso do antidepressivo
fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma
complexa meta-anlise. Depois de analisados os dados, concluiu que o
uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, no
associado com os efeitos teratognicos no ser humano.
O desenvolvimento intra-tero e peri-natal das crianas cujas
mes fizeram uso de tricclicos ou de fluoxetina durante a gestao no
apresentou diferena daquelas crianas do grupo controle (que no
usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mes foram
494

PMSP-SMS
tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, podem-se

observar efeitos da substncia e efeitos diretos da retirada delas (Wisner,
idem).
Outros estudos de meta-anlise sobre efeitos adversos sobre o
feto de medicaes psicotrpicas analisaram dados de 12 anos; de janeiro
de 1976 a fevereiro de 1998 (MEDLINE EMBASE). A concluso foi de que
nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformaes
congnitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado
pequeno de alteraes menores, como por exemplo, a prematuridade e
algumas complicaes neonatais (Austin, 1998).
Por
outro
lado,
os
benzodiazepnicos,
ltio,
os
anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de

anomalias congnitas assim como maiores problemas neonatais.
O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrpicos forem
associados com anomalias congnitas e complicaes Peri-natais, no
devemos esquecer que a doena mental, por si mesma, pode tambm ser
associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criana.
Foram acompanhadas 969 mulheres grvidas em uso dos
antidepressivos em idade gestacional mais avanada. Dessas, mais da
metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptao da
serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram
associaes de antidepressivos (Ericson, 1999).
Observaes de Ericson (1999) sobre 969 grvidas em uso
de antidepressivos.
As mulheres que usaram antidepressivos eram mais velhas e
fumavam mais que outras mulheres controle.

PMSP-SMS
495
Pareceu haver um excesso de mulheres elevadas da paridade

entre elas.
A frequncia de nascimentos mltiplos era mais baixa do que
esperada, com poucos nascimentos gmeos nas mulheres que tinham
usado ISRS.
A durao da gravidez entre as mes solteiras era mais curta
que das casadas, mas no afetou a sobrevivncia infantil.
As crianas nascidas eram um tanto mais pesadas do que
esperados, notavelmente quando eram usados ADTs.
Nenhum aumento de malformaes congnitas foi observado
no perodo.
Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos
antidepressivos na gravidez adiantada no parece acarretar algum risco
significativo para o beb detectvel durante o perodo neonatal.
37.3. OUTRAS DROGAS
Aproximadamente um tero de todas as mulheres grvidas fazem
uso de drogas psicotrpicas ao menos uma vez durante a gravidez.
Embora as drogas psicotrpicas no sejam exaustivamente testadas, nem
totalmente aprovadas pelo FDA (Administrao para uso de Drogas e
Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres
continuam fazendo uso dessas medicaes quando engravidam (Cohen,
1998).
Os riscos do uso de drogas psicotrpicas durante a gravidez
poderiam incluir os efeitos teratognicos, o efeito txico neonatal direto, e
o potencial para sequelas neuro-comportamentais quando se trata por um
perodo mais longo. Mas tambm existem os riscos do transtorno
496

PMSP-SMS
psiquitrico para a integridade feto-placentria e o desenvolvimento fetal

do sistema nervoso central.
As decises clnicas para o tratamento psico-farmacolgico na
gravidez devem envolver, alm do mdico, tambm a mulher e seu
companheiro, sempre tendo em mente que a omisso de tratamento
adequado pode ser extremamente danosa para a me e para a criana.
Os riscos e os benefcios da farmacoterapia para estas mulheres
devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o
tratamento deve ser limitado s situaes onde os riscos do transtorno
emocional me e ao feto so, presumidamente, maiores que os
eventuais riscos do tratamento biolgico.
ECT como salientamos acima, tambm, uma alternativa valiosa
para tratar a Depresso da paciente grvida, bem como da Mania e
Catatonia na gestao, principalmente levando-se em considerao a
possibilidade da terapia medicamentosa oferecer algum risco ao
desenvolvimento fetal, bem como considerando tambm os riscos
inerentes ao prprio transtorno emocional para a gestao.
As recentes pesquisas sugerem que mnimo o risco, durante a
gravidez, tanto da prpria ECT quanto dos medicamentos usados durante
o procedimento, tornando a ECT um recurso til no tratamento psiquitrico
de gestantes (Lentz, 1997).
37.4. AMAMENTAO
A maioria dos estudos procura relacionar concentrao dos
produtos qumicos encontrados no leite materno e a concentrao desses
produtos do sangue da me (relao milk/plasma [M/P]). Apesar destes
estudos serem em nmero j expressivo, h notavelmente poucos
PMSP-SMS
497
relatrios
atestando
efeitos
adversos
nos
bebs
expostos
aos
psicotrpicos administrados s suas mes (Llewellyn, 1998).

A maioria das investigaes recentes demonstra a segurana do
feto exposto a antidepressivos inibidores seletivos de recaptao da
serotonina (ISRSs) durante a gravidez. Todos os ISRSs relatados nos
estudos foram excretados no leite materno, e nveis baixos foram
detectados no sangue da criana (Misri, 2000).
Entretanto, 74% por cento dos bebs de mes que usavam
psicotrpicos no apresentaram nenhuma concentrao detectada no
sangue, ou poderia haver alguma concentrao que se encontrava abaixo
do limite de deteco do laboratrio. Nos 26% restantes, as concentraes
sanguneas de psicotrpicos e/ou dos metablitos ativos foram detectados.
Em cada um destes casos, os bebs tinham sido expostos medicao
psicotrpica da me no apenas durante a gravidez, mas tambm na
amamentao (Birnbaum, 1999).
Sobre a concentrao de psicotrpicos que eventualmente pode
surgir no sangue da criana que amamenta em me que faz uso de
psicotrpicos foi avaliado em relao venlafaxina (Efexor). Os dados
preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metablito ativo
foi de 9,2% da dose administrada me (Ilett, 1998).
Estes dados sugerem uma baixa incidncia de toxicidade infantil
e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de
benzodiazepnicos durante amamentao, sugerem tambm que nenhum
desses
medicamentos
parece
ser
mais
seguro
do
que
outro.
Consequentemente, a escolha do tratamento farmacolgico durante a

amamentao deve ser guiada pela restaurao do bem estar psiquitrico
maternal.
498

PMSP-SMS
38. TRANSTORNOS BIPOLARES DE HUMOR E

GRAVIDEZ.
O tratamento de doenas psiquitricas na gravidez complexo,
implicando decises clnicas difceis, sem contar-se com dados da
literatura que embasem amplamente estas decises. O transtorno afetivo
bipolar comum em mulheres em idade frtil, e h alto risco de ocorrncia
de manifestaes clnicas na gravidez e no perodo ps-parto.
O uso de psicotrpicos na gravidez apropriado em muitas
destas situaes clnicas, mas nenhuma deciso completamente isenta
de risco. Um bom manejo da doena em relao ao uso de psicotrpicos
na gravidez, para pacientes com transtorno bipolar, e para aquelas que
desejam engravidar deve passar por um crivo crtico.
Tendo em mente que a gravidez um perodo bastante perigoso
para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua famlia,
importante determinar o risco dos vrios tratamentos para tais
transtornos. O acompanhamento pr-natal onde pode haver melhor
oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como
oferece melhores condies de tratamento e preveno (Stocky, 2000).
Os nmeros de pacientes tratados para transtornos do humor
tm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporo destes
pacientes, particularmente com o diagnstico da depresso maior (ou
grave), so mulheres grvidas (Gold, 1999).
No perodo do ps-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo
Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestao
de crises; sejam de euforia (mania), de depresso ou de ambas. Nesse
ltimo caso, quando a ocorrncia de ambas formas de crises (manacas e
PMSP-SMS
499
depressivas) for quase simultnea, falamos em pacientes rpidos

cicladores.
Nas crises de depresso ou de euforia graves, as pacientes
podem desenvolver um quadro com sintomas psicticos e, desta feita,
comprometer profundamente seu relacionamento com o beb, no
raramente colocando em risco a segurana dele.
Um dos desafios clnicos principais nas mulheres com Transtorno
Afetivo Bipolar (antiga PMD), o manejo clnico dos casos que
apresentam ciclos rpidos (euforia e depresso). O tratamento deve ser
conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no perodo psparto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com caractersticas
de rpidas cicladoras, o tratamento da depresso particularmente
problemtico.
A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar est no
fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de
depresso, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes
considerados rpido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do
humor mais prescritos para essa finalidade tm, geralmente, efeitos
antimancos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser
usados com a mxima cautela durante a gravidez.
Em mulheres com poucos e isolados episdios de moderada
severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde prevalecem
episdios de euforia), devemos ir retirando a medicao progressivamente
(Alexis, 1998; Adele, 2000).
Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca
devido ao aumento do risco de recadas. Caso a paciente toma ltio, este
deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez positivo.
500

PMSP-SMS
Em casos de Transtorno Bipolar com episdios graves ou em

casos de pacientes rpidas cicladoras, deve manter-se a medicao com
as mnimas doses efetivas. Quando possvel, devemos optar pela
monoterapia (um s medicamento).
Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve
realizar-se
ecografias
cada
16-18
semanas
para
avaliar
desenvolvimento do corao e da coluna do feto. Alm disso, devem ser

monitorados os nveis de medicao a cada ms e medidos os eletrlitos
no sangue, bem como os hormnios tireoideanos. Quando se decide
interromper a medicao, bom evitar faz-la de forma brusca. Deve
suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recadas. O ndice de
recadas nos 6 meses depois da interrupo do ltio em torno de 50%.
Entretanto, o ltio poder ser reintroduzido no ltimo trimestre da gravidez
(Lee, 1998).
A deciso de se interromper ou no a medicao deve levar em
conta a historia clnica da paciente, bem como valorizar o risco/benefcio
da suspenso do tratamento. As consequncias de uma recada podem
promover uma acentuada diminuio dos cuidados pessoais, um
abandono do pr-natal
e acompanhamento
mdico da gravidez,
impulsividade e consumo de lcool e txico, suicdio, etc.

Para usarmos psicofrmacos durante a gravidez, devemos levarse em conta quando o risco do abandono da medicao supera os riscos
que apresenta o feto pela exposio aos frmacos. De qualquer forma, os
psicofrmacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre. Nos casos
de Transtornos Afetivos neste perodo, a ECT o mtodo mais indicado.
Ainda assim, nenhuma deciso est livre de riscos. Um plano
individualizado de tratamento diminuir esses riscos, tanto para a me
como para o feto. Neste plano deve se incluir a necessidade ou no de
PMSP-SMS
501
internao hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente

doente.
Quando a paciente est em uso de estabilizadores do humor
(carbonato de ltio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos
aconselhar sobre o uso de algum mtodo anticoncepcional. Os pais devem
ainda ser aconselhados sobre os riscos genticos dos transtornos
emocionais e, principalmente, sobre o alto risco de recada de transtornos
emocionais durante a gravidez e no perodo ps-parto.
Interromper o ltio durante a gravidez pode ser a regra, porm,
pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses
baixas. O ltio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do
parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentao. A
amamentao ser possvel no caso de um tratamento estabilizador
alternativo ao ltio.
502

PMSP-SMS
39. PSICOSE PUERPERAL.

A psicose puerperal (puerprio a fase que vai at 45 dias aps
o parto) no uma psicose parte: uma psicose desencadeada pelo
parto, assemelhando-se clinicamente s psicoses de curta durao. As
psicoses iniciadas aps essa fase recebem o diagnstico de acordo com
suas caractersticas especficas, no sendo mais classificadas como
puerperais.
O ps-parto uma fase crtica para a mulher por causa das
violentas mudanas nas taxas hormonais, alm de todo o estresse que o
parto implica. Verifica-se um aumento geral na incidncia de distrbios
mentais nessa fase, principalmente para quem j sofreu algum problema
psiquitrico antes. A psicose puerperal ocorre na frequncia de um ou dois
partos para cada 1000. Ocorrem mais nas primparas e mes solteiras.
No h relao dessa psicose com a idade da me nem com sua cor.
Pacientes com transtornos bipolares ou pacientes que tiveram psicose no
parto anterior devem tomar medidas preventivas. O incio sbito dandose em 1/3 dos casos na primeira semana aps o parto e 2/3 no primeiro
ms. A principal temtica dos delrios da psicose puerperal est ligada ao
beb. Os temas mais comuns dos delrios so achar que o beb no
nasceu, foi trocado, est morto ou defeituoso. Tentativas de homicdio
contra o beb podem acontecer. A recuperao da psicose est
diretamente ligada a histria prvia da paciente.
Sendo ela bipolar a recuperao do transtorno se dar de forma
natural ou abreviada pelo tratamento. Sendo esquizofrnica o curso
crnico prosseguir com a possibilidade de certa acentuao durante o
puerprio. Sem nenhuma histria prvia a maior probabilidade de que a
PMSP-SMS
503
paciente se recupere completamente. O tratamento realizado o mesmo

para as psicoses em geral e o aleitamento materno precisa ser suspenso.
504

PMSP-SMS
40.
PARALISIAS
FACIAIS
PERIFRICAS
NA
GRAVIDEZ.
A associao entre paralisia facial perifrica (tipo Bell) e gravidez
considerada como uma desordem neurolgica menor com etiologia
desconhecida. Estudos de El-Ebiary (1971), Hilinger (1975), Hansen
(1986) e Cunningham (1993) mostraram que as mulheres na idade
reprodutiva so afetadas duas a quatro vezes mais que as mulheres no
grvidas. A aparente predisposio das mulheres grvidas paralisia
facial tem sido atribuda ao alto contedo de fluido extracelular, inflamao
viral e caractersticas de imunossupresso na gravidez, mas ainda existem
muitas dvidas.
O incio da paralisia de Bell agudo e doloroso, e segundo
alguns autores aumenta o risco de toxemia e hipertenso na gravidez, uma
vez que a gravidez kpode acentuar o curso da doena.A recuperao
geralmente boa e a recorrncia e a incidncia bilateral rara. O
tratamento sintomtico com anti-inflamatrios.

PMSP-SMS
505
506

PMSP-SMS
41. ANOREXIA NERVOSA E GRAVIDEZ

Na gravidez, as mulheres apresentam comumente alteraes no
padro alimentar habitual como desejo e/ou averso a determinados
alimentos. As alteraes remitem aps o trmino da gravidez, raramente
causando riscos para a me ou para o feto.
Transtornos alimentares, como bulimia e anorexia nervosa,
tambm podem ocorrer na gravidez, o que aumenta o risco de
complicaes obsttricas e fetais. Acompanha maior incidncia de
hiperemese gravdica, menor ganho ponderal materno retardo do
crescimento fetal intrauterino, prematuridade, recm-nato com baixo peso,
desnutrio do beb aps o parto e depresso ps-parto. Grvidas com
anorexia so tambm submetidas a cesariana com maior frequncia.
Portanto, o reconhecimento desses transtornos muito importante.
A abordagem do problema, porm, tem sido dificultada por sua
raridade e pela escassez de estudos. Estima-se a prevalncia entre 0,5%
e 1% para anorexia nervosa e 1% e 1,7% para bulimia em adolescentes do
sexo feminino.
Sndromes parciais, isto , formas de transtornos
alimentares que no preenchem os critrios necessrios para o

diagnstico de anorexia ou bulimia, so mais frequentes. Elas ocorrem
com 5% a 10% de jovens do sexo feminino.
Pressupe-se que a
prevalncia desses transtornos na gravidez seja ainda menor pela

frequncia com que ocorrem alteraes menstruais, hipossexualidade e
isolamento social nas pacientes.
A anorexia nervosa, por reduzir o peso da mulher para nveis de
desnutrio, interfere diretamente no ciclo ovulatrio, com reduo dos
nveis dos hormnios luteinizante e folculo estimulante e consequente
PMSP-SMS
507
comprometimento da maturao folicular. As irregularidades menstruais

so to comuns que integram os critrios diagnsticos do DSM-IV e da
CID-10 para o transtorno. Assim, a associao de anorexia e gravidez,
alm de pouco frequente, geralmente insuspeitada. A reticncia das
pacientes anorxicas em relatar seus sintomas, devido aos fortes
sentimentos
de
vergonha
culpa,
contribui
para
dificultar
reconhecimento do transtorno.
A hiperemese gravdica uma sndrome marcada por vmitos
incoercveis no primeiro trimestre da gestao, proporcionando perda de
peso e riscos gravidez. A hiperemese gravdica estaria relacionada ao
agravamento ou ao desenvolvimento de transtornos alimentares na
gravidez, embora a prevalncia destes em mulheres com hiperemese
gravdica seja desconhecida.
O antiemtico de escolha para o tratamento da hiperemese
gravdica : dimenidrato + vitamina B6 (piridoxina).
O tratamento da anorexia continua sendo difcil. No h
medicamentos especficos que restabeleam a correta percepo da
imagem corporal ou desejo de perder peso. Por enquanto as medicaes
tm sido paliativos. As mais recomendadas so os antidepressivos
tricclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os
antidepressivos inibidores
da recaptao da serotonina tm
sido
estudados, mas devem ser usados com cuidado uma vez que podem
contribuir com a reduo do apetite.
bom ressaltar que os pacientes com anorexia tm o apetite
normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O problema
que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e
devem ser usadas, tanto individuais como em grupo ou em famlia.A
indicao depender do profissional responsvel. Por enquanto no h
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PMSP-SMS
uma tcnica especialmente eficaz. Forar a alimentao no deve ser feita

de forma rotineira. S quando o nvel de desnutrio ameaador. Forar
alimentao significa internar o paciente e fornecer alimentos lquidos
atravs de sonda naso-gstrica. Geralmente quando se chega a isso se
torna necessrio tambm conter (amarrar) o paciente no leito para que ele
no retire a sonda.

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509
510

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42. TRANSTORNOS ORGSTICOS FEMININOS

Vamos retomar em particular, dada sua importncia, este item,
no cuidado da mulher.
A caracterstica essencial do Transtorno Orgsmico Feminino
um atraso, ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma
fase normal de excitao sexual (Critrio A). As mulheres apresentam uma
ampla variabilidade no tipo ou intensidade da estimulao que leva ao
orgasmo.
O
diagnstico
de
Transtorno
Orgsmico
Feminino
deve

mulher menor do que se poderia esperar para sua idade, experincia
sexual e adequao da estimulao sexual que recebe.
A perturbao deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade
interpessoal (Critrio B). A disfuno no mais bem explicada por outro
transtorno do Eixo I (exceto outra Disfuno Sexual), nem se deve
exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia
(inclusive medicamentos) ou de uma condio mdica geral (Critrio C).
42.1. SUBTIPOS
Os subtipos so oferecidos para indicar incio (Ao Longo da Vida
versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores
etiolgicos
(Devido
Fatores
Psicolgicos,
Devido
Fatores
Combinados), para Transtorno Orgsmico Feminino.

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511
42.2. CARACTERSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS

No foi encontrada qualquer associao entre padres especficos
de traos de personalidade ou psicopatologia e disfuno orgsmica em
mulheres. O Transtorno Orgsmico Feminino pode afetar a imagem
corporal, a autoestima ou a satisfao com o relacionamento. De acordo
com
estudos
controlados,
capacidade
orgsmica
no
est
correlacionada com dimenses vaginais ou vigor dos msculos plvicos.

Embora algumas mulheres com leses da medula, remoo da
vulva ou exciso e reconstruo vaginal tenham relatado orgasmos, uma
disfuno orgsmica encontrada com frequncia em mulheres com estas
condies. Em geral, entretanto, as condies mdicas crnicas como
diabete ou cncer plvico tendem mais a prejudicar a fase de excitao da
resposta sexual, deixando a capacidade orgsmica relativamente intacta.
Uma vez que a capacidade orgsmica em mulheres aumenta com
a idade, o Transtorno Orgsmico Feminino pode ser mais prevalente em
mulheres mais jovens. A maioria dos transtornos orgsmicos femininos
so ao longo da vida, ao invs de adquiridos.
Uma vez que aprenda a atingir o orgasmo, uma mulher raramente
perder esta capacidade, a menos que haja a interferncia de uma fraca
comunicao sexual, conflitos no relacionamento, uma experincia
traumtica (por ex., estupro), um Transtorno do Humor ou uma condio
mdica geral.
Quando a disfuno orgsmica ocorre apenas em certas
situaes, uma dificuldade com o desejo sexual e a excitao sexual
frequentemente est presente, alm do transtorno orgsmico.
Muitas mulheres aumentam sua capacidade orgsmica, medida
que experimentam uma maior variedade de estimulao e adquirem maior
conhecimento sobre seus prprios corpos.
512

PMSP-SMS
42.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O Transtorno Orgsmico Feminino deve ser diferenciado de uma
Disfuno Sexual Devido a uma Condio Mdica Geral. O diagnstico
apropriado de Disfuno Sexual Devido a uma Condio Mdica Geral,
quando a disfuno considerada exclusivamente decorrente dos efeitos
fisiolgicos de uma determinada condio mdica geral (por ex., leso da
medula).
Esta
determinao
fundamenta-se
na
histria,
achados
laboratoriais e exame fsico. Se tanto um Transtorno Orgsmico Feminino

quanto uma condio mdica geral esto presentes, mas o clnico
determina que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos
fisiolgicos diretos da condio mdica geral, ento se aplica o diagnstico
de Transtorno Orgsmico Feminino Devido a Fatores Combinados.
Contrastando com o Transtorno Orgsmico Feminino, uma
Disfuno Sexual Induzida por Substncia considerada exclusivamente
decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex.,
antidepressivos,
benzodiazepnicos,
neurolpticos,
anti-hipertensivos,
opiides).
Se tanto Transtorno Orgsmico Feminino quanto o uso de uma
substncia est presentes, mas o clnico considera que a disfuno sexual
no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do uso da
substncia, ento se aplica o diagnstico de Transtorno Orgsmico
Feminino Devido a Fatores Combinados.
Se a disfuno sexual considerada exclusivamente decorrente
dos efeitos fisiolgicos tanto de uma condio mdica geral quanto do uso
de uma substncia, aplicam-se os diagnsticos tanto de Disfuno Sexual
Devido a uma Condio Mdica Geral quanto de Disfuno Sexual
Induzida por Substncia.
PMSP-SMS
513
O Transtorno Orgsmico Feminino tambm pode ocorrer em

associao com outras Disfunes Sexuais (por ex., Transtorno da
Excitao Sexual Feminina), sendo que, neste caso, ambas as condies
devem ser anotadas.
Um diagnstico adicional de Transtorno Orgsmico Feminino
geralmente no feito se a dificuldade para atingir o orgasmo mais bem
explicada por outro transtorno do Eixo I (Transtorno Depressivo Maior).
Este diagnstico adicional pode ser feito quando a dificuldade orgsmica
antecede o transtorno do Eixo I ou um foco de ateno clnica
independente.
Problemas
orgsmicos
ocasionais,
no
persistentes
ou
recorrentes ou no acompanhados de acentuado sofrimento ou dificuldade

interpessoal no so considerados Transtorno Orgsmico Feminino.
Um diagnstico de Transtorno Orgsmico Feminino tambm no
se aplica se os problemas se devem a uma estimulao sexual
inadequada em termos de foco, intensidade e durao.
Critrios Diagnsticos para F52.3 - 302.73 Transtorno
Orgsmico Feminino
A Atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo aps
uma fase normal de excitao sexual. As mulheres apresentam uma ampla
variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulao que leva ao
orgasmo. O diagnstico de Transtorno Orgsmico Feminino deve
mulher menor do que seria esperado para sua idade, experincia sexual
e adequao da estimulao sexual que recebe.
B. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade
interpessoal.
C. A disfuno orgsmica no mais bem explicada por outro transtorno
514

PMSP-SMS
do Eixo I (exceto outra Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente

aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condio mdica geral.
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicolgicos
Devido a Fatores Combinados

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516

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43. BIOTICA E GINECOLOGIA

Fonte: Centro de Biotica CREMESP.
Princpios bioticos
A Autonomia, no maleficncia, Beneficncia, Justia e
Equidade.
A obstetrcia e a Ginecologia tratam das fases mais significativas
da vida nascimento, crescimento, reproduo e envelhecimento e
enfrentam dilemas ticos imprevistos em cada avano do conhecimento
mdico.
Sem sombra de dvida, a revoluo biolgica desencadeada
pela descoberta do DNA, por Waston e Crick, em 1953, criou as condies
para o surpreendente movimento de inovao cientfica. Em decorrncia
disso, situaes surgiram inditas, no s para as pacientes, mas tambm
para os profissionais de sade. Os dilemas vo desde as necessidades
bsicas de sade pblica e direitos humanos, at as mais complexas
consequncias do aprimoramento tcnico, como a utilizao do genoma
humano.
exatamente nesse ambiente de grandes avanos e de
preocupaes contraditrias que a biotica emerge. Como define Maria do
Cu Patro Neves, a biotica (1996) a tica aplicada a vida, um novo
domnio da reflexo e da prtica, que toma como seu objetivo especfico
as questes humanas na sua dimenso tica, tal como se formulam no
mbito da prtica clnica ou da investigao cientfica, e como mtodo
prprio a aplicao de sistemas ticos j estabelecidos ou de teorias a
estruturar.
PMSP-SMS
517
O modelo de anlise biotica comumente utilizado e de grande

aplicao na prtica clnica na maioria dos pases os principalista,
introduzido por Beauchamp e Childress, em 1989. Esses autores propem
quatro princpios bioticos fundamentais: autonomia, beneficncia, nomaleficncia e justia.
O princpio da autonomia requer que os indivduos capacitados
de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devam ser tartados com
respeito pela sua capacidade de deciso. As pessoas tem o direito de
decidir sobre as questes relacionadas ao seu corpo e sua vida.
Quaisquer atos mdicos devem ser autorizados pelo paciente.
A Federao Internacional de Ginecologiae Obstetrcia (Figo),
por meio do seu Comit para Assuntos ticos da Reproduo Humana e
Sade da Mulher, divulga, desde 1994, em um dos seus marcos de
referncia tica para os cuidados ginecolgicos e obsttricos: O principio
da autonomia enfatisa o importante papel que a mulher deve adotar na
tomada de deciso com respeito aos cuidados de sua sade. Os mdicos
devero observar a vulnerabilidade feminina, solicitando expressamente
sua escolha e respeitando suas opinies.
Em pacientes intelectualmente deficientes e no caso de crianas,
o principio da autonomia deve ser exercido pela famlia ou responsvel
legal.
O principio da beneficncia refere-se obrigao tica de
maximizar o beneficio e minimizar o prejuzo. O profissional deve ter a
maior convico e informao tcnica possveis que asseguram ser o ato
mdico benfico ao paciente (ao que faz o bem).
Como o principio de beneficncia probe infringir dano deliberado,
esse fato destacado pelo principio no-maleficncia. Esse estabelece
que a ao do mdico sempre deve causar o menor prejuzo ou agravos
518

PMSP-SMS
sade do paciente (ao que no faz o mal). universalmente consagrado

atravs do aforismo hipocrtico primum non nocere (primeiro no
prejudicar), cuja finalidade reduzir os efeitos averso ou indesejveis das
aes diagnsticas e teraputicas no ser humano.
O princpio da justia estabelece como conduo fundamental da
equidade: obrigao tica da tratar cada indivduo conforme o que
moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe devido. O
mdico deve atuar com imparcialidade, evitando ao mximo que os
aspectos sociais, culturais, religiosos, financeiros ou outros interfiram na
relao mdico-paciente. Os recursos devem ser equilibradamente
distribudos, com o objetivo de alcanar, com melhor eficcia, o maior
nmero de pessoas assistidas.
Outro importante marco de referncia tica para os cuidados
ginecolgicos e obsttricos do Comit para Assuntos ticos da
Reproduo Humana e Sade da Mulher (FIGO, 1994) assinala: Ao se
oferecer os cuidados de sade mulher, o princpio da justia requer que
todas sejam tratadas com igual considerao, independentemente de sua
situao socioeconmica.
importante constatar que os quatro princpios no esto
sujeitos a qualquer disposio hierrquica. Se houver conflito entre si, no
sentido de aplic-los corretamente, deve-se estabelecer como, quando e o
qu determinar o predomnio de um sobre o outro.
Para exemplificar, interessante registrar o que nos relatam
Pedro Piva e Antonacci Carvalho (1993): em um paciente com risco
iminente de vida, justifica-se a aplicao de medidas salvadoras (dilise,
amputao, histerectomia, ventilao assistida, transplantes etc.) mesmo
que tragam consigo algum grau de sofrimento, prevalecendo assim o
PMSP-SMS
519
princpio da beneficncia sobre o da no-maleficncia. O primeiro objetivo

neste momento a preservao da vida.
Por outro lado, quando a paciente encontra-se em fase de morte
inevitvel e a cura j no mais possvel, o principio de no-maleficncia
prepondera sobre o da beneficncia, ou seja, tomam-se medidas que
proporcionam o alvio da dor em primeira instncia. Se institudo nesta
fase um tratamento mais agressivo, visando a cura (um transplante, por
exemplo) alm de eficaz, traria maior sofrimento.
Uma paciente com cncer, sob quimioterapia, desenvolve uma
pneumonia bacteriana e, por estar em fase depressiva, recusa-se a tomar
os antibiticos prescritos. Os mdicos responsveis certamente no
concordaro com tal recusa, que pode representar a morte da paciente. O
principio da autonomia est sendo utilizado acima dos outros princpios.
Em relao criana, como dissemos anteriormente, o princpio
da autonomia deve ser exercido pela famlia ou responsvel legal.
Entretanto, estes no tm o direito de for-las a receber tratamentos
nocivos ou desproporcionalmente penosos, s vezes, por motivos
religiosos. Consequentemente, os mdicos devem intervir ou negarem-se
a adotar condutas especficas quando as decises dos pais ou
responsveis legais forem contrrias aos melhores interesses da criana.
Tendo em vista a vastido do assunto, conclumos com a
narrativa de Daisy Gogliano (1993): toda e qualquer teraputica mdica
tem por fundamento e por pressuposto o repeito dignidade humana, na
tutela de direitos privados da personalidade e na relao mdico-paciente,
em que sobreleva o direito ao respeito da vontade do paciente sobre o
tratamento; o direito do doente ou enfermo dignidade e integridade
(fsico-psquica); o direito a informao que se deve fundar no
consentimento esclarecido; o direito cura apropriada e adequada; o
520

PMSP-SMS
direito de no sofrer inutilmente, na proporcionalidade dos meios a serem

empregados, na diferenciao que se impe entre teraputica ineficaz e
teraputica ftil, isto , na utilizao de uma terapia racional e vantajosa,
que
no
conduza
uma
terapia
violenta

PMSP-SMS
indigna.
521
522

PMSP-SMS
44. ABORTAMENTO LEGAL PARECERES

Norma tcnica no prev mais BO para abortamento legal
Documento do Ministrio da Sade integra Poltica Nacional de
Direitos Sexuais e Reprodutivos, que trata tambm de planejamento
familiar e reproduo assistida. O Ministrio da Sade lanou, no dia 22 de
maro, a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, que
traz como principal novidade a no exigncia da apresentao do Boletim
de Ocorrncia (BO) Policial pelas vtimas de estupro para a realizao de
abortamento legal.
44.1. NORMA TCNICA
A norma no trata apenas da interrupo da gravidez decorrente
de violncia sexual, mas aborda tambm a organizao dos servios de
sade, instalaes, recursos humanos e registro de dados; normas gerais
de atendimento de traumatismos fsicos; apoio psicossocial s vtimas;
anticoncepo de emergncia; profilaxia para doenas sexualmente
transmissveis e infeco pelo HIV.
O documento esclarece que as mulheres em situao de
gravidez decorrente de violncia sexual, bem como as adolescentes e
seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas
legais quanto ao destino da gestao e sobre as possibilidades de ateno
nos servios de sade.
Tambm est claro na norma que as mulheres devem ser
esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestao at o
fim, com garantia dos cuidados pr-natais. Nesse caso, tambm tm
PMSP-SMS
523
direito a receber informaes sobre as alternativas aps o nascimento, que

incluem a escolha entre permanecer com a criana e inser-la na famlia,
ou proceder com os mecanismos legais de doao.
44.2. ASPECTOS LEGAIS
De acordo com o Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de
1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal, o abortamento permitido
quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de
violncia sexual. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a
prtica do abortamento nesse caso, a no ser o consentimento da mulher.
Segundo o Cdigo Penal, art. 20, 1, isento de pena quem,
por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de
fato que, existisse, tornaria a ao legtima.
O Cdigo Penal, no entanto, dispe que imprescindvel o
consentimento por escrito da mulher, que deve ser anexado ao pronturio
mdico. J o Cdigo Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher
considerada capaz de consentir sozinha a realizao do abortamento.
44.3. OBJEO DE CONSCINCIA
De acordo com o artigo 28 do Cdigo de tica Mdico direito
do mdico, recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos
por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia. Ou seja, o
mdico tem o direito de se recusar a realizar o abortamento em casos de
gravidez resultante de violncia sexual.
No entanto, diz a Norma Tcnica, seu dever informar mulher
sobre seus direitos e, no caso de objeo de conscincia, deve garantir a
ateno ao abortamento por outro profissional da instituio ou de outro
524

PMSP-SMS
servio. No h direito de objeo de conscincia em algumas situaes

excepcionais:
Risco de morte para a mulher;
Em
qualquer
situao
de
abortamento
juridicamente
permitido, na ausncia de outro profissional que o faa;

Quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em
razo da omisso do profissional;
No atendimento de complicaes derivadas do abortamento
inseguro, por se tratarem de casos de urgncia.
44.4. ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO
A Norma divulgada no dia 22 de maro integra vrias medidas da
Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos que prev aes de
planejamento
familiar,
com
ampliao
da
oferta
de
mtodos
anticoncepcionais reversveis; a ampliao do acesso esterilizao

cirrgica voluntria; e a introduo da reproduo humana assistida no
Sistema nico de Sade (SUS).
Tambm foi lanada, alm da norma que trata do aborto legal, a
norma de Ateno Humanizada ao Abortamento, que cria parmetros de
humanizao e acolhimento para as mulheres que chegam aos servios
de sade em processo de abortamento espontneo ou inseguro.
Todos os anos, no Brasil, ocorrem, de acordo com as
estimativas, cerca de 1,4 milho de abortamentos espontneos ou
inseguros, com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres de 15 a 49
anos. Como reflexo dessa situao, no ano de 2004, 243.998 internaes
no SUS foram motivadas por curetagens ps-aborto. So complicaes

PMSP-SMS
525
decorrentes de abortamentos espontneos e inseguros, geralmente

mulheres pobres que chegam com hemorragia intensa ou infeco.
As curetagens so o segundo procedimento obsttrico mais
praticado nas unidades de internao, superadas apenas pelos partos
normais. J o abortamento a quarta causa de bito materno no pas. Os
dados mais recentes disponveis de razo de mortalidade materna por
causa, de 2001, apontaram 9,4 mortes de mulheres por aborto por 100 mil
nascidos vivos.
44.5. OUTRAS AES DA POLTICA NACIONAL
Dentre as medidas anunciadas pelo Ministrio da Sade consta a
ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS,
incluindo plula combinada, miniplula, plula de emergncia e injetvel
mensal, alm de diafragma e DIU. Quanto ampliao do acesso
esterilizao cirrgica voluntria, a meta aumentar em 50%, at 2007, o
nmero de servios de sade credenciados para a realizao de
laqueadura tubria e vasectomia. Foi anunciada ainda a ampliao da
oferta da reproduo humana assistida no SUS cerca de 8% a 15% dos
casais tm algum problema de infertilidade mas que depender da
estruturao dos servios para assistncia infertilidade conjugal. A meta
que os servios ofereceram tambm tcnicas de reproduo assistida a
casais com doenas genticas ou infecto-contagiosas, como HIV e
hepatite B, para evitar a transmisso das doenas para os bebs e/ou para
os parceiros. Outra meta reduzir em 15% os atuais ndices de
mortalidade materna e neonatal, at o fim de 2006. Atualmente, no Brasil,
em cada 100 mil nascidos vivos, ocorrem 74,5 mortes de mulheres. No
caso das crianas, a cada mil nascidos vivos, 18,3 morrem nos primeiros
28 dias de vida.
526

PMSP-SMS
45.
MANEJO
DE
PACIENTES
EM
SURTO
PSICTICO E COMPORTAMENTO AGRESSIVO E DE

RISCO.
CONDUTA EM AGITAO PSICOMOTORA
COMPORTAMENTOS HIPERATIVOS
Ansiedade;
Agresso verbal;
Agresso fsica;
Inquietao;
Discurso contnuo;
Nervosismo intenso;
Alteraes do sono e apetite.
COMPORTAMENTOS HIPOATIVOS
Tristeza;
Apatia;
Sentimento de desvalorizao;
Auto incriminao;
Pensamento suicida;
Fuga;
Anorexia.

PMSP-SMS
527
FORMAS DE SOFRIMENTO MENTAL

DELRIO:
O paciente tem uma falsa crena que no muda com a
argumentao correta e real. Mesmo sendo colocadas provas, ele continua
a acreditar na mesma. Ex:
Grandeza, riqueza, poder, mstico, ertico e etc.
Acredita ser o diabo;
O remdio que lhe do para mat-lo;
Cr ser Deus;
Incorpora um artista famoso.
CONFUSO MENTAL
Origem orgnica: distrbios metablicos (hipo ou hiperglicemia);
hipxia; uremia.
Durao breve e flutuante;
Agitao
psicomotora
com
sintomas
neurolgicos
associados (tremores).
ALUCINAO:
No existe objeto real, a vtima refere uma percepo inexistente
(falsas percepes) auditiva, visual, olfativa, gustativa, ttil, sinestesia
(bactrias, estmago engolindo outros rgos).
PSICOSE
uma doena muito grave da personalidade, envolvendo uma
deteriorao em relao ao senso de realidade e revelada por sinais de
um grande desajuste vida social.
528

PMSP-SMS
Grave distrbio da personalidade, impedindo severamente nas

relaes;
Fatores orgnicos (incluindo txicos), psicolgicos ou ambos;
Grave desordem da percepo, memria e juzo crtico;
No tem conscincia de que tem desordem da personalidade;
Delrios, alucinaes;
Precisam de hospitalizao;
Conflitos anteriormente reprimidos so mobilizados.
APRESENTAES MAIS COMUNS
Distores do pensamento
Distores da percepo
Afetos inapropriados
A origem: bioqumica, gentica, psicossocial; condio clnica
(tumor cerebral),
TCE, (alteraes metablicas) ou ser induzida por substncias
(cocana, LSD),
(lcool e etc.).
ORGNICAS:
Delrio tremens, neoplasias, traumas e drogas.
AFETIVAS:
Transtorno bipolar e suicida.
ESQUIZOFRENIAS: (mente dividida)
Autismo, catatonismo, Parania.

PMSP-SMS
529
NEUROSE
Doena de leve a moderada gravidade da personalidade em que
a funo do juzo no gravemente afetada e em que o desajuste da vida
relativamente limitado.
NERVOSISMO ( LEIGO )
Distrbio
menos
grave
da
personalidade
(social,
vocacional e sexual);
Fatores psicolgicos (desordem funcional);
Desordem menor das funes da personalidade;
Conscincia de desordem da personalidade;
Obsesses, compulses e fobias;
No precisam de hospitalizao;
Conflitos so reprimidos.
PSICOLGICAS:
Histeria;
Obsesses;
Compulses
Fobias
Hipocondrase (fronteira com a psicose)
Fronteirio.
EMERGNCIA PSIQUITRICA
um distrbio urgente e srio de comportamento, afeto e
pensamento que torna o paciente incapaz de responder as situaes da
vida e as relaes
530

PMSP-SMS
Interpessoais. Assim, denominamos interveno em crises a

ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares,
amigos ou outros espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem
em estado de crise.
Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com
o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com
um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um
temporrio estado de desequilbrio emocional.
As reaes aos diversos agentes estressores dependem da
capacidade emocional e fsica, varivel em cada indivduo.
Assim
definido,
considera-se
crise
uma
situao
de
emergncia, em que a pessoa pe em risco sua prpria vida, a de outras

pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da desorganizao
sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.
Comportamento
suicida:
impulsividade
rigidez
do
pensamento.
Transtornos de ansiedade: sintomas somticos
Transtornos da personalidade: Anti-social uso de drogas,
Boderline ou limtrofe ( imprevisvel, ausncia de culpa e remorso).
Transtorno mental de causas orgnicas: mosaico de sintomas
psquicos e somticos (delrios, alucinaes, etc.). Associado a alteraes
somticas. As causas comuns (intoxicaes ou abstinncias por uso de
substncia psicoativa,distrbios metablicos, sndromes neurolgicas,
infeces, TCE).
Delirium tremens - Sndrome de abstinncia do lcool: alterao
da conscincia; desorientao no tempo e espao e sobre si mesmo;
memria, ateno e crtica diminudas ou ausentes; tremores; alucinaes
PMSP-SMS
531
e delrios de fundo persecutrio; sudorese,taquicardia,insnia e convulso;

sinal da linha.
Ameaa a si mesmo e aos outros.
Intoxicao ou abstinncia por substncias de abuso: uso de
uma ou mais substncias psicoativas, deprimindo ou estimulando o SNC :
depresso
respiratria,
sonolncia,
insnia,
agitao,
depresso,
alucinao, delrio e coma.

COMO INTERVIR?
COMUNICAO TERAPUTICA
Visa ajudar a pessoa a sair da crise e voltar ao equilbrio ou
melhorar a qualidade de vida.
PRIORIZAR INTEGRIDADE DA EQUIPE: A SEGURANA DE
QUEM ATENDE
Em qualquer etapa do atendimento a equipe pode solicitar apoio,
caso julgue necessrio e manter uma posio de segurana, enquanto
aguarda a chegada dos policiais.
Abordando a vtima
Iniciar a abordagem realizando a avaliao primria.
Observar a comunicao verbal e/ou no verbal (jeito,
vestimenta, expresso facial, postura do corpo).
Focar na avaliao secundria as patologias, internaes,
medicaes que faz uso e qual medicao j tomou hoje.
Tentar formar vnculo: agir respeitosamente, mostrar que est
ali para ajud-lo, identificar-se de maneira formal;
Manter o canal de comunicao aberto;
532

PMSP-SMS
Ouvir atentamente;
Respeitar pausas silenciosas.
Ao se comunicar
Usar tcnicas que possibilitem a confiana da vtima em nosso
atendimento.
Para tanto devemos:
Manter o olhar na vtima (mostrar interesse e viglia)
Manter a escuta com ateno
Evitar dar conselhos
Evitar mentiras (rompe com vnculos de confiana)
Evitar ameaas (no tratamento de sade);
No manipular a vtima para os interesses do profissional;
Respeitar a todo o momento a fragilidade comportamental
da vtima;
Evitar promessas que no sero cumpridas;
Procurar situar a vtima na realidade;
Ficar atento para o jogo manipulador/ sedutor, agresses,
tentativa de fuga;
Chamar a vtima pelo prprio nome;
Evitar apelidos / falsas intimidades;
Conduta de conteno fsica
Observao importante
Solicitar autorizao para conteno fsica ao responsvel,
quando houver.
PMSP-SMS
533
Decidindo pela conteno fsica

Critrios para tomada de deciso:
Observar auto e/ou hetero agresso;
Incapacidade para o auto cuidado;
Localizao de tempo e espao afetados;
Discurso desconexo;
Alteraes da senso percepo;
Quando a vtima colabora
Caminhar com a vtima at a AM;
Manter vigilncia para possvel fuga e/ou agresso;
Conter a vtima aps deit-la na maca;
Observar cuidados para conteno fsica;
Orientar sobre a conteno, explicar que para sua
segurana;
TCNICA DE CONTENO FSICA
MTODO
Definir o cdigo de abordagem com a equipe;
Estabelecer vnculo;
Posicionamento discreto da equipe;
Conteno da vtima;
Fixao da vtima na prancha ou leito;
TRANSPORTE DA VTIMA
Na ambulncia, coloque os cintos reforando a fixao da
vtima na maca ou leito;
534

PMSP-SMS
Vtimas colaborativas nunca devem ser transportadas sem a

conteno.
ATENO: Toda conteno fsica envolve riscos de agravos a
outras doenas conhecidas ou no, da vtima.
Agradecimentos s equipes do Samu/ Zona Norte.

PMSP-SMS
535
TCNICA DE CONTENO FSICA

IMOBILIZANDO O MEMBRO SUPERIOR
IMOBILIZANDO A CABEA E O TRAX
536

PMSP-SMS
IMOBILIZANDO A CABEA E O TRAX
IMOBILIZANDO O MEMBRO INFERIO

PMSP-SMS
537
IMOBILIZAO TOTAL ELEVANDO PACIENTE
FIXANDO A REGIO INFERIOR
538

PMSP-SMS
SUPERIOR
IMOBILIZAO TOTAL ELEVANDO DA PACIENTE

PMSP-SMS
539
CONTENDO O TRAX /TRAX CONTIDO
540

PMSP-SMS
REALIZANDO O N

PMSP-SMS
541
N PRONTO
PACIENTE CONTIDO
542

PMSP-SMS
O procedimento-padro consiste em administrar um neurolptico

de alta potncia como o haloperidol, na dose de 5 mg a 10 mg por via
intramuscular (IM) que tem rpida absoro e independe de colaborao
do paciente. O procedimento pode ser repetido a cada 30 a 60 min, at o
controle dos sintomas de hiperexcitao, hiperatividade ou agressividade.
A maioria dos pacientes responde a uma dose de 10 mg a 20 mg e no se
recomenda que se ultrapasse os 50 mg/dia. Em face dos riscos de efeitos
colaterais extrapiramidais, deve-se usar a menor dose necessria.
Os principais efeitos colaterais como acatisia e distonia aguda
devem ser tratados com antiparkinsonianos como biperideno de 2 mg a 5
mg por VO ou IM.
CONDUTAS EM AGITAO PSICOMOTORA.
Os neurolpticos de alta potncia tm sido preferidos em relao
aos de baixa, como a clorpromazina, para a tranquilizao rpida, em
virtude de menor risco de efeitos adversos como a hipotenso. As
associaes, muito utilizadas no passado, de dois neurolpticos mais a
prometazina, chamadas de "cocktail", so hoje DESACONSELHADAS.
Ref: Manual de condutas do Servio Atendimento Mdico de Urgncia
(Samu).
OUTRAS CONDUTAS
Um regime eficaz e cada vez mais usado em no Brasil consiste
na associao do neurolptico a um benzodiazepnico de ao rpida e
potente, como por exemplo, o midazolan, na dose de 5 mg a 15 mg por via
IM, ou 15 mg por VO. A vantagem desse regime est na reduo da dose
necessria de neurolpticos para controle da crise, diminuindo-se a
exposio do paciente aos seus efeitos colaterais.
PMSP-SMS
543
Principais intoxicaes
Medicamentos, cosmticos, inseticidas/ bebidas plantas.
Pesticidas, alcolicas.
PRODUTOS DE LIMPEZA
Detergentes
gua sanitria
Lustra - mveis
Soda caustica
Detergentes
gua sanitria
Lustra-mveis
Soda caustica
PLANTAS ORNAMENTAIS
VIA INALATRIA E DRMICA
Agrotxicos
o Inseticidas
o Herbicidas
o Fungicidas
o Raticidas
SNDROME COLINRGICA: CHUMBINHO
Sinais e Sintomas Intox. Chumbinho
544
Nuseas, vmitos, diarria;
Secreo brnquica, salivao, sudorese;
Miose ou midrase;
Bradi ou taquicardia;
PMSP-SMS
Hiper ou hipotenso;
Confuso mental;
Sonolncia, torpor ou coma;
Fasciculaes e tremores;
Hiperglicemia;
Crises epilpticas;
Depresso respiratria;
Fraqueza muscular progressiva.
VIAS INALATRIAS
Gases, gasolina e lcool.
Fumaa
Monxido de carbono
Sinais e Sintomas: Intoxicao por Monxido de Carbono

Fadiga;
Tontura;
Cefaleia;
Nuseas;
Desorientao e confuso;
Nistagmo;
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A escala utilizada para avaliar o nvel de conscincia do
paciente
a escala varia de 03 a 15 sendo que quanto mais baixa a pontuao, mais
grave o comprometimento neurolgico do paciente
Abertura ocular espontnea 4 pontos
Por estimulo verbal 3 pontos

PMSP-SMS
545
546
Por estimulo a dor 2 pontos
Sem resposta 1 ponto
Resposta verbal orientado 5 pontos
Confuso (mas ainda responde) 4 pontos
Resposta inapropriada 3 ponto pontos
Sons incompreensveis 2 pontos
Resposta motora obedece a ordens 6 pontos
Localiza dor 5 pontos
Reage a dor, mas no localiza 4 pontos.
Flexo anormal decorticao 3 pontos
Extenso anormal - decerebrao 2 pontos

PMSP-SMS
46. ASSDIO MORAL E SEXUAL EM MULHERES:

ASPECTOS LABORATIVOS.
Fabio Tofoli Jorge
O assdio moral e sexual est incrustado na estrutura social
tanto como fator determinante, como iderio, costumes de uma poca,
mentalidade de ambiente de trabalho, instituio de poderes, e tambm
como fator condicionante, posto que afeta o meio ambiente, o estado da
tcnica de trabalho e o acelerado avano do saber cientfico e tecnolgico
que permite-nos v-lo interferir fortemente, positiva ou negativamente no
ambiente laborativo.
O assdio moral e sexual vem tomando melhor forma, contedo,
distino e especificidade no seio Trabalhista, Biotico e de Direito, da
mulher em particular, posta esta se encontrar extremamente vulnervel
ambos, como uma unidade particular identificvel, como houvera
9
salientado Drkheim , qual seja como um fenmeno, de que se trata, por

extenso, de um conjunto de crenas e sentimentos comuns aos membros
de uma sociedade que acaba por formar um sistema que tem vida prpria,
como uma concepo coletiva comum, posto que fortalece a oposio s
crenas, opinies e valores corporativos da alta performance laborativa,
atica, e de um relativismo amoral da contemporaneidade, onde o poder
se apresenta de vrias formas, ora como prestgio, ora como forma de
coao fsica e mental, como aprovao corporativa social, posse, saber
tecnolgico, hierarquia, ou seja, que estas ordens se capacitaram para
entender e defender melhor os assdios.

PMSP-SMS
547
At a dcada de 80 eram poucos os pases que adotavam

normas de especificidade para o assdio moral, hoje considerada ilcito e
inaceitvel em ambiente de trabalho. Ainda hoje menos que 36 dos 192
componentes membros das Organizaes das Naes Unidas tem
especificidade legislativa sobre assdio sexual e um numero ainda menor
sobre assdio moral, citado por Hugo R. Mansueti em seu Acoso sexual
em las relaciones laborales (2006).
O assdio moral e sexual compreendido como elementos
disjuntivos, desordenados, cujo conceito central o de retirar da mulher a
vida em sua dignidade.
O drama do assdio como elemento de disjuno estrutural da
pessoa, de sua personalidade, tem sua primeira parte remetida para as
questes morais, antes mesmo de reconstruirmos toda sua polmica
estrutura.
O assdio moral, muito antes de poder ser considerado um
enunciado abstrato ou questo tica fundamental , uma violao a um
interesse juridicamente tutelado, sem contedo pecunirio, mas que deve
ser preservado como um dos direitos mais importantes da humanidade: o
direito dignidade.
A
Ginecologia
obstetrcia
com
seus
preceitos
de
humanizao, consistncia e qualidade de vida, d nfase vulnerabilidade

da mulher e da sua natureza particular, ao valor da interao humana,
preocupao com os interesses das outras pessoas, uma inclinao para a
verdade, a honra aos compromissos, disposio de rejeitar determinados
modos de agir, por serem injustos, desonrosos, ou egostas, um ramo por
assim dizer da tica das relaes aplicadas, de casos do Direito civil e
penal, da excluso individual e social, nestes contidos, que compreende
em sua lgica a dimenso do assediamento. Seu caminho reflexivo548

PMSP-SMS
analtico sobre valores inerentes vida e sade, valores que dizem

respeito solidariedade, reconhece a trajetria das reas onde a vida e a
sade decidida, de menor para maior respeitabilidade nesta epopia de
convivncia humana, onde se permeia o individual e o coletivo, o que se
designa como valor humano, as assim chamadas sades mentais, sendo
o assdio um dos seus desafios na modernidade de intensos interesses
econmico-financeiros, poder, contraponto das desigualdades sociais e de
qualidade de vida.
O assdio a condio de vitimizao da mulher no seu
ambiente, no espao dos usos e costumes, pontuados historicamente, e
no aspecto tico como abordagem universalizante.
Este vis vocacional da ginecologia e obstetrcia compartilhado
com o Direito, que passou lhe conferir, mundialmente, reconhecimento e
perspectivas de solues com intuito de preservar a autonomia do sujeito e
a justia.
No sem motivo que enfatizamos isso, porquanto em muitas
situaes da lida do Direito, vemos a mulher coisificada, dependente de
suas relaes institucionais, de casamento, na vida cvel, nos meandros
das irregularidades justificadas na expectativa servil para terceiros,
submetida tratamentos entre seus pares, estranhos e hierrquicos no
mnimo duvidosos eticamente, com magnitudes de maleficncia que
ultrapassa os limites da desumanizao no ambiente domstico e de
trabalho, com a indiferena que o sistema lida com a diversidade da vida,
da natureza, falsificando o fim e objeto pretendido da espcie humana,
dotada de razo.
O relacionamento tirnico junto mulher, conhecido desde os
tempos de senhor e escravo, entronizou nossos conceitos tico-jurdicos
atuais e as narrativas, discursos, retricas, das sociedades de fragilizao
PMSP-SMS
549
feminina, clamaram contra a hipocrisia, e denunciou vivamente os

assdios, quer sexual, quer morais.
A opresso assediadora contra a mulher tem um duplo aspecto:
um legtimo e outro ilegtimo, que vai se configurando temporal e
espacialmente, que invoca os pareceres de Hubert e Mauss em seu Essai
sur la nature et la function du sacrifice. O assdio designa um problema,
muitas vezes na proporo de uma violncia, que no tem contrapartida,
como nas tragdias gregas.
O assdio rompe em sntese com o primeiro patrimnio da
pessoa, qual seja, sua personalidade, que so os caracteres prprios do
indivduo, seu primeiro Bem, o que lhe pertence como primeira utilidade,
posto que o primeiro que serve para que a pessoa seja o que e para
continuar s-lo, para sobrevivncia e adaptaes s condies do
ambiente em que vive.
O assdio comporta-se de maneira ritualstica onde o elemento
vitimrio (neste particular, a mulher) se torna imerso em julgamentos de
valor, de inferioridade, na ideia de rebanho como nas tragdias gregas
(jax de Sfocles, Medeia de Eurpides, etc.); na ideia de sua
arbitrariedade, dispostos nas categorias humanas sacrificveis (mulheres,
prisioneiros, escravos, crianas, um rei, pessoa que ocupa lugar de
destaque na comunidade ou que seja fundamental para determinado
trabalho invejado, mulheres descasadas, divorciadas, pessoas que
oferecem pouco risco de vingana, indivduo com pouco relacionamento
10
social que pode ser abatido sem perigo, etc.). Para Girard , dentre os
critrios que preside a escolha da vtima est o de ser prximo do
assediador.
Os assdios no so como as vinganas de sangue (blood feud)
dos
550
nossos
antepassados,
facilmente
identificveis
na

PMSP-SMS
fatalidade
especfica da qual se nossos antepassados que se livravam com

facilidade. O ato assediador deve escolher uma vtima, sem tendncia a se
alastrar na sociedade sob risco de ocorrerem represlias em cadeia,
justias feitas com a prpria mo. A vingana fica ento proibida, a
exceo do elemento assediado, que se torna presa da incurso
assediadora, num movimento circular, sem fim, at que resultados sejam
conseguidos, via de regra com a traumatizao psicolgica do assediado
ou de seu silncio at mesmo para autoridades policiais. Muitos casos,
no so nem sequer comunicados autoridade policial.
O isolamento progressivo da assediada (elemento vitimizada),
noes de impureza e contgio remonta as religies primitivas, bem
relacionadas por Frazer
11
e Drkheim, e por vezes achamos absurdo que
ainda permaneam neste universo moderno das ameaas que pairam

sobre relaes humanas problematizadas.
Somente esta profunda viso sobre o assdio moral, que
permitiria em parte desconstruir esta noo do efeito supremo da
civilizao laborativa sem a sensibilidade ao sofrimento, que decorre do
trabalho assimtrico de relaes de poder autoritrio.
como se o assdio moral fosse em si inextinguvel, como parte
da tragdia humana e que despeito das mudanas extremas das
sociedades ele se mostra poderoso na vida de fundo das relaes, como
que na rabeira, por detrs do processo civilizatrio, como fenmeno
eterno.

PMSP-SMS
551
552

PMSP-SMS
47. VIOLENCIA CONTRA A MULHER

um prejuzo muito comum entender que o fenmeno da
violncia mulher um resduo do passado, uma reminiscncia de antigas
barbries, sendo que uma infinidade de dados histricos do conta de que
a represso mulher em vrios matizes no mundo todo se evidencia como
uma prtica, formando parte integrante de certos mecanismos inerentes
inclusive
do
Estado
moderno,
quanto
nas
circunstancias
sociais
domsticas e circundantes.
Uma prtica corriqueira era falsear o princpio de convico da
violncia, reconstituindo algo que no se configuraria na ordem da prova
legal da mesma e tal como se produzia no sculo XVIII era caracterstica
do funcionamento da justia. Borstein em Violence et agression sexuelle,
36
informa que os estupradores como forma de violncia contra mulheres

uma categoria em alta vertiginosa.
Esta passagem de um silncio sepulcral para uma visibilidade
ruidosa, este crime est presente como nunca nas investigaes policiais,
nos documentos da Justia, nos artigos da imprensa, nos debates de
opinio publica. O recrudescimento do medo, a reforma dos cdigos, os
pedidos de agravamento das penas se multiplicam, assim como as
medidas
cautelares,
preventivas,
interminveis
solicitaes
de
tratamento para criminosos potenciais. O violento cedeu lugar uma figura

mais psicolgica do pervertido desvairado, que mistura sangue ao desejo
de poder e sexualidade. A violncia contra a mulher foi assim no
decorrer dos sculos sendo menos tolerada, criminalizada, como mudana
antes de tudo, cultural. O que se v, no apenas a quantificao da
violncia, mas seus limites ou a ausncia deles, a maneira de julg-los, j
PMSP-SMS
553
que sempre foram submetidos histria e o contedo jurdico da mesma,

cuja sensibilidade violncia mulher nem sempre obedeceu aos
mesmos critrios, j que estava atrelada e ainda est ao status de seus
autores. Os ricos e os homens de prestgio social e com bons advogados
pagam um preo diferente pelo mesmo crime que outros mais pobres e
vulnerveis na escala social. A nossa histria recente mostra clara e
profundamente estes julgamentos, num emaranhado complexo de
interesses.
A vergonha inevitavelmente sentida pela vitima liga-se uma
intimidade devassada numa imagem que se oferece ela, de publicidade
nefasta possvel, mobilizando o tema da sordidez, do aviltamento do
contato, um mal que transpassa a vitima para transform-la indelevelmente
aos olhos dos outros, tanto mais dolorosa, quanto mais o universo do
criminoso no se v ameaado por desvios jurisprudenciais aquiescentes.
A vtima que condenada duplamente conforme o autor, expondo
plena luz aquilo que desliza na sombra do poder e da grana. Mesmo diante
de fortes indcios materiais do crime, na queixa da vtima, nos sinais fsicos
da
violncia,
nos
objetos
quebrados
utilizados,
testemunhos
concordantes, o no consentimento da mulher de prestar a queixa formal,

como forma de medo, ou de sua vontade, acrescenta um obstculo a mais
dissoluo da violncia, como instituio nas relaes, fazendo-se um
lento reconhecimento do sujeito infrator como ausente das atitudes
perpretadas, ou seja, conscincias distintas daquilo que a violncia em si
faz.
Mistura-se ao infrator a figura da mulher, que se auto-suspeita
merecedora da violncia, como duvida priori, que torna inapreensvel
seu
possvel
terror
represlias,
sua
iluso,
sua
submisso
ancestralmente colocada e incontrolada. Prefere muitas vezes relevar ao

554

PMSP-SMS
esquecimento, negligenciar a violncia, cedendo a ela, mantendo o

sistema de opresso o milenarmente imposto culturalmente.
Na definio da Conveno de Belm do Par (Conveno
Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a
Mulher, adotada pela OEA em 1994), a violncia contra a mulher
qualquer ato ou conduta baseada no gnero, que cause morte, dano ou
sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica
como na esfera privada.
A violncia contra as mulheres uma manifestao de relaes
de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres que
conduziram dominao e discriminao contra as mulheres pelos
homens e impedem o pleno avano das mulheres...
Declarao sobre a Eliminao da Violncia contra as Mulheres,
Resoluo da Assembleia Geral das Naes Unidas, dezembro de 1993.
A Conferncia das Naes Unidas sobre Direitos Humanos
(Viena, 1993) reconheceu formalmente a violncia contra as mulheres
como uma violao aos direitos humanos. Desde ento, os governos dos
pases-membros da ONU e as organizaes da sociedade civil tm
trabalhado para a eliminao desse tipo de violncia, que j reconhecido
tambm como um grave problema de sade pblica.
Segundo a OMS (Organizao Mundial da Sade), as
consequncias do abuso so profundas, indo alm da sade e da
felicidade individual e afetando o bem-estar de comunidades inteiras.
Conhecida como Lei Maria da Penha a lei nmero 11.340
decretada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo ex-presidente do
Brasil Luiz Incio Lula da Silva em 7 de agosto de 2006; dentre as vrias
mudanas promovidas pela lei est o aumento no rigor das punies das
agresses contra a mulher quando ocorridas no mbito domstico ou
PMSP-SMS
555
familiar. A lei entrou em vigor no dia 22 de setembro de 2006, e j no dia

seguinte o primeiro agressor foi preso, no Rio de Janeiro, aps tentar
estrangular a ex-esposa. A lei alterou o Cdigo Penal Brasileiro e
possibilitou que agressores de mulheres no mbito domstico ou familiar
sejam presos em flagrante ou tenham sua priso preventiva decretada,
estes agressores tambm no podero mais ser punidos com penas
alternativas, a legislao tambm aumenta o tempo mximo de deteno
previsto de um para trs anos, a nova lei ainda prev medidas que vo
desde a sada do agressor do domiclio e a proibio de sua aproximao
da mulher agredida.
A nova legislao triplicou a pena para agresses domsticas
contra a mulher, aumentou os mecanismos de proteo das vtimas e
alterou o Cdigo Penal, permitindo que agressores sejam presos em
flagrante ou tenham a priso preventiva decretada. Pela lei, a violncia
psicolgica tambm passou a ser considerada violncia domstica e a
vtima pode ficar afastada do trabalho por seis meses sem perder o
emprego, caso seja constatada a necessidade de manuteno de sua
integridade fsica ou psicolgica.
Antes da sano, processos que envolviam violncia domstica
eram considerados de menor potencial ofensivo e levados a juizados
criminais, em meio a processos de briga entre vizinhos e de acidentes de
trnsito. Com a legislao, foram criados juizados especiais para cuidar do
tema.
Os dados divulgados pelo governo e pela Justia nesses ltimos
cinco anos indicam que Lei Maria da Penha eficaz, tendo evitado
agresses e ajudado a punir os autores desse tipo de crime. De acordo
com o Conselho Nacional de Justia (CNJ), at julho do ano passado
(2010), foram sentenciados 111 mil processos e distribudos mais de 330
556

PMSP-SMS
mil procedimentos sobre o assunto. Alm disso, foram realizadas 9,7 mil
prises em flagrante e decretadas 1.577 prises preventivas de
agressores. No Brasil existem 70 juizados de violncia domstica. Alm
disso, existem 388 delegacias especializadas no atendimento mulher,
193 centros de referncia para tratamento das vtimas e 71 casas para que
essas mulheres sejam abrigadas temporariamente. A mulher que sofre
uma violncia domstica pode recorrer Central de Atendimento Mulher
por meio do telefone 180. O servio, da Secretaria de Polticas para as
Mulheres, registrou 734.416 atendimentos em 2010, sendo que 108.026
foram relatos de violncia fsica, psicolgica, moral ou sexual. Tambm
foram registradas 58.714 ocorrncias de leso corporal e 15.324 de
ameaas, o que corresponde a 55% e 14,4% do total
O nome da lei uma homenagem a farmacutica e
bioqumica cearense que sofreu diversas tentativas de homicdio por parte
do marido. Em maio de 1983, ele deu um tiro em Maria da Penha, que
ficou paraplgica. Aps aguardar a deciso da Justia e no ver
resultados, ela entrou com uma ao contra o Pas na Comisso
Interamericana de Direitos Humanos (CIDH). Esse foi o primeiro relato
sobre violncia domstica feito ao rgo na Amrica Latina. Em 2001, o
Estado brasileiro foi condenado, pela primeira vez na histria, por
negligncia, omisso e tolerncia em relao violncia domstica. O
marido de Maria da Penha foi condenado 12 anos depois do crime. Ele
ficou preso por dois anos, em regime fechado, e hoje est livre.
A violncia numa viso ntima das mulheres a ela submetida
transforma em irremedivel trauma o que em outros tempos era
principalmente vergonha moral e ofensa social. A violncia do ponto de
vista psiquitrico cria uma vertente psicolgica que se agrega outras,
mais visveis no cenrio social, tornado as consequncias mais definitivas,
PMSP-SMS
557
pondo em jogo o que a pessoa vive, a sua autonomia e identidade. A

psiquiatria releva a vertente bastante pessoal da ofensa, na sua
interioridade que esta forma de crime percorre o espao mental atingindo o
corpo e a parte mais incorporal da mesma, a importncia dada ao
sofrimento ocultado, uma devastao oculta, uma ruptura desta autonomia
do ser, um tormento vvido. A histria da violncia guarda esta presena,
da violncia difusa, de sua extenso, de seus graus, de como a justia
tolera ou rejeita o ato brutal, na ausncia da emoo declarada e da
queixa formalmente ausente, tornando banal o ato. Paradoxalmente ainda
dos crimes menos condenados, pela sensao de legitimidade dos que
utilizam a violncia como meio de intimidao, falta de reconhecimento
mulher, ou sua proteo. uma violncia ainda no nosso meio,
relativamente tolerada, com raridade de queixas, aluso insistente de ter o
violento a posse da vtima, eixo pelo qual a violncia se v facilitada. A Lei
Maria da Penha tem sido duramente criticada pois ainda mantm exposta
a mulher violncias inclusive fatais.
A violncia dentro deste contexto marca como so numerosas,
decisivas e nos lembram que seus julgamentos so indissociveis de um
universo coletivo e de suas mudanas, por onde ainda cursa uma longa
travessia, um lento recenseamento de sua prevalncia, que pudessem
melhor definir o quadro sombrio que por vezes se apresenta, uma lgica
que humilha, a que defende, a que julga, como elementos heterogneos,
mltiplos, implcitos, fazendo com que a violncia nos seja familiar, na
mulher e na ausncia dela, se dissolva em erro ou pecado, onde a imagem
desta mulher oprimida nos pareceu por tanto tempo legtima na histria
no muito longnqua, nem to afastada. mais uma violncia, como a dos
campos de futebol, das brigas de gangs, de vizinhos, de transito, banais.
So vias de regra, severamente condenveis nos escritos jurdicos e
558

PMSP-SMS
pouco penalizadas. Estamos pro9ntos para compreender a violncia como

outras brutalidades fsicas ou at justific-las, condenam e perdoam ao
mesmo tempo, oscilando entre a indulgncia, a tolerncia e a represso,
um fato, no mnimo,
cruel. Seria um paralelo com a violncia familiar
cotidiana que preciso encarar. Tem esta coerncia com o conjunto de

violncias universais, e no uma sensibilidade prpria, uma fatalidade.
Vivemos os matagais onde se escondem os bandidos, as ruas onde se
do os arrastes ao cidado comum, parlamentos protegendo corruptos de
vrias siglas, a indolncia de juzes na busca de ladres descarados de
colarinho e gravata, a nobreza poltica surrupiando o dinheiro publico,
posto que esta instituio judiciria ou esteja dentro ou longnqua desta
lida. No h contas a acertar, afinal de contas, para gente to ilustre.
coerente. Revelador dessa tolerncia difusa do regime, evidenciando mais
uma atitude de conjunto, modos particulares de fazer a tica pela moral
que tem. A clemncia real salvou os bancos insolventes com o dinheiro
publico. O dinheiro lavado em parasos fiscais no foi considerado de
instruo criminal. Alguns, para no dizerem que no falaram de flores,
tiveram sob suas cabeas o peso da espada da lei. A justia tem, portanto
um arsenal de amedrontamento, ela mais que ningum poderia fazer
tremer o incauto, o perigoso social, o criminoso, mas o gldio da justia
para alguns apenas, no mesmo desprezo pelo corpo da mulher, como pelo
corpo social, onde vemos a legitimizao da mutilao, nessa violncia
que aflora incessantemente como modalidade do regime onde prevalece
um lado insondvel, de investigaes no concludas, processos no
realizados ou no cumpridos como decorrncia de julgados. A atrocidade
do carrasco para o pequeno. Estamos longe de fixar uma penalidade
global unificada, que graduaria em qualquer circunstncia julgamentos
previsveis e idnticos.
PMSP-SMS
559
Leia-se;
Dentre as matrias publicadas na poca da morte de ngela
Diniz, artigo de Carlos Heitor Cony na revista Fatos e Fotos Gente, assim
descrevia o crime:
Eu vi o corpo da moa estendido no mrmore da delegacia de
Cabo Frio. Parecia ao mesmo tempo uma criana e boneca enorme
quebrada... Mas desde o momento em que vi o seu cadver tive imensa
pena, no dela, boneca quebrada, mas de seu assassino, que aquele
instante eu no sabia quem era.
O jornalista titubeia em sua opinio sobre o crime. De um lado,
cita a Promotoria que acusava Street de libertinagem, cafetinagem, e
conclui: "Mas outros cafetes, outros libertinos e safados no se tornaram
assassinos". Por outro lado, em benefcio do assassino, Cony entrevista
o delegado Srgio Paranhos Fleury, que afirma "[...] o nico crime
respeitvel, que no condenaria com rigor, era o passional... Crime
passional qualquer um comete, at eu". Cony conclui: "A chamada
privao de sentidos provocada pela paixo pode fazer do mais cordial dos
homens um assassino". O fato foi de conhecimento publico e miditico.
Violncia
domstica
violncia,
explcita
ou
velada,
literalmente praticada dentro de casa ou no mbito familiar, entre

indivduos unidos por parentesco civil (marido e mulher, sogra, padrasto)
ou parentesco natural pai, me, filhos, irmos etc. Inclui diversas prticas,
como a violncia e o abuso sexual contra as crianas, maus-tratos contra
idosos, e violncia contra a mulher e contra o homem geralmente nos
processos de separao litigiosa alm da violncia sexual contra o
parceiro.
Pode ser dividida em violncia fsica quando envolve agresso
direta, contra pessoas queridas do agredido ou destruio de objetos e
560

PMSP-SMS
pertences do mesmo (patrimonial); violncia psicolgica quando

envolve agresso verbal, ameaas, gestos e posturas agressivas,
juridicamente produzindo danos morais; e violncia socioeconmica,
quando envolve o controle da vida social da vtima ou de seus recursos
econmicos. Tambm alguns consideram violncia domstica o abandono
e a negligncia quanto a crianas, parceiros ou idosos. Enquadradas na
tipologia proposta por Dahlberg; Krug, na categoria interpessoais,
subdividindo-se quanto a natureza Fsica, Sexual, Psicolgica ou de
Privao e abandono. Afetando ainda a vida domstica pode-se incluir da
categoria autodirigida o comportamento suicida especialmente o suicdio
ampliado (associado ao homicdio de familiares) e de comportamentos de
auto-abuso especialmente se consideramos o contexto de causalidade.
mais frequente o uso do termo "violncia domstica" para indicar a
violncia contra parceiros, contra a esposa, contra o marido e filhos. A
expresso substitui outras como "violncia contra a mulher". Tambm
existem as expresses "violncia no relacionamento", "violncia conjugal"
e "violncia intra-familiar".
Note que o poder num relacionamento envolve geralmente a
percepo mtua e expectativas de reao de ambas as partes calcadas
nos preconceitos e/ou experincias vividas. Uma pessoa pode se
considerar como subjugada no relacionamento, enquanto que um
observador menos envolvido pode discordar disso.

PMSP-SMS
561
Mulher no hospital depois que o marido dela a espancou

Muitos casos de violncia domstica encontram-se associados
ao consumo de lcool e drogas, pois seu consumo pode tornar a pessoa
mais irritvel e agressiva especialmente nas crises de abstinncia. Nesses
casos
agressor
pode
apresentar
inclusive
um
comportamento
absolutamente normal e at mesmo "amvel" enquanto sbrio o que pode

dificultar a deciso do parceiro em denunci-lo.
Violncia e as doenas transmissveis so as principais causas
de morte prematura na humanidade desde tempos imemoriais, com os
avanos da medicina, disponibilidade de gua potvel e melhorias da
urbanizao a reduo das doenas infecciosas e parasitrias, tem voltado
o foco da sade pblica para a ocorrncia da violncia. Contudo como
observa Minayo e Souza este um fenmeno que requer a colaborao
interdisciplinar e ao multiprofissional, sem invalidar o papel da
562

PMSP-SMS
epidemiologia para o dimensionamento e compreenso do problema alerta

para os riscos de reducionismo e necessidade de uma ao pblica.
Estatisticamente a violncia contra a mulher muito maior do
que a contra o homem. Um estudo realizado em So Paulo encontrou-se
quanto relao autor-vtima, que 1.496 (81,1%) agresses ocorreram
entre casais, 213 (11,6%) entre pais/responsveis e filhos, e 135 (7,3%)
entre outros familiares. Esse mesmo estudo referindo-se acerca dos
motivos da agresso, os chamados desentendimentos domsticos que
se referem s discusses ligadas convivncia entre vtima e agressor
(educao dos filhos; limpeza e organizao da casa; divergncia quanto
distribuio das tarefas domsticas) prevaleceram em todos os grupos,
fato compreensvel se for considerado que o lar foi o local de maior
ocorrncia das agresses. Para muitos autores, so os fatos corriqueiros e
banais os responsveis pela converso de agressividade em agresso.
Complementa ainda que o sentimento de posse do homem em relao
mulher e filhos, bem como a impunidade, so fatores que generalizam a
violncia.
H quem afirme que em geral os homens que batem nas
mulheres o fazem entre quatro paredes, para que no sejam vistos por
parentes, amigos, familiares e colegas do trabalho. A cultura popular tanto
prope a proteo das mulheres (em mulher no se bate nem com uma
flor) como estimula a agresso contra as mulheres (mulher gosta de
apanhar) chegando a aceitar o homicdio destas em casos de adultrio, em
defesa da honra. Outra suposio que a maioria dos casos de violncia
domstica so classes financeiras mais baixas, a classe mdia e a alta
tambm tem casos, mas as mulheres denunciam menos por vergonha e
medo de se exporem e a sua famlia. Segundo Dias o fenmeno ocorre
PMSP-SMS
563
em todas as classes, porm mais visveis entre os indivduos com fracos

recursos econmicos.
A violncia praticada contra o homem tambm existe, mas o
homem tende a esconder mais por vergonha. Pode ter como agente tanto
a prpria mulher quanto parenta ou amigos, convencidos a espancar ou
humilhar o companheiro. Tambm existem casos em que o homem pego
de surpresa, por exemplo, enquanto dorme. Analisando os denominados
crimes passionais a partir de notcias publicadas em jornais Noronha e
Daltro identificaram que estes representam 8,7% dos crimes noticiados e
que destes 68% (51/75) o agressor era do sexo masculino (companheiro,
ex-companheiro, noivo ou namorado) nos crimes onde a mulher a
agressora ressalta-se a circunstncia de ser o resultado de uma srie de
agresses onde a mesma foi vtima. 7
564

PMSP-SMS
48. A DOR
(DIVINUM EST OPUS SEDARE DOLOREM - Hypocrates)
"Nem existir mais que um exerccio de pesquisar de vida um
vago indcio, a provar a ns mesmos que, vivendo, estamos para doer,
estamos
doendo."
Carlos Drummond de Andrade

A importncia da temtica da dor psquica para a Psicanlise
inquestionvel. Tal
afirmativa feita por Freud (1905/1976, p. 302), ao expressar no
artigo Tratamento Psquico ou Mental: em geral verdadeiro que ao
formarmos um julgamento das dores (que so normalmente consideradas
fenmenos fsicos) devemos ter em mente sua inequvoca dependncia
em relao a determinantes mentais.
Os leigos, segundo Freud (1905/1976, p.302), gostam de rotular
essa espcie de influncias mentais como imaginao e inclinam-se a
demonstrar pouco respeito por dores devidas imaginao em contraste
por ferimentos, doena ou inflamao. Mas isto claramente injusto.
Como quer que as dores sejam causadas mesmo pela imaginao elas
prprias no so menos reais nem menos violentas por isto.
Embora ainda munido de uma linguagem eminentemente
neurolgica, no texto de 1895, Freud postula seu primeiro modelo de
aparelho psquico, denominado nesta poca de nervoso ou neurnico,
demarcando o essencial papel desempenhado pelo outro na constituio
do sujeito psquico. Nesse momento de seu pensamento, Freud (1976)
afirma que o aparelho neurnico constitudo pelos sistemas , e ,
PMSP-SMS
565
sendo estimulado desde o mundo externo e desde o interior do prprio

corpo. O sistema est diretamente ligado s quantidades de energia
externa, sempre sentidas pelo aparelho como muito intensas. Os
neurnios so perceptivos; todavia, no esto em contato direto com o
mundo externo. So protegidos deste contato pelos rgos de sentido. J
o sistema um sistema de memria, isto , seus neurnios so aqueles
capazes de ser permanentemente modificados por ocorrncias nicas,
permanentemente influenciados pela excitao. Freud (1976) salienta
ainda, que apenas os neurnios, os quais, aps cada excitao,
permaneam em um estado diferente do anterior, so capazes de
representar a memria e, consequentemente, so, tambm, responsveis
pelos processos psquicos em geral.
O interesse em definir melhor o componente psquico do fato
doloroso curiosamente compartilhado por pesquisadores atuais em
neurocincias. Cientistas da Associao Internacional para o Estudo da
Dor (International Association for the Study of Pain [IASP]), revela-nos
Nasio, interrogam-se acerca da incidncia do psiquismo na neurofisiologia
da dor, ao considerarem o fator psquico, cujos mecanismos encontram-se
ainda inexplorados, uma das principais causas da emoo dolorosa. De
qualquer forma Dor uma sensao desagradvel, que varia desde
desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo atual
ou potencial dos tecidos que se expressa atravs de uma reao orgnica
e/ou emocional.
A dor mais que uma resposta resultante da integrao central
de impulsos dos nervos perifricos, ativados por estmulos locais. De fato a
dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a
uma leso real ou potencial, ou descrita em termos de tal (definio da
566

PMSP-SMS
Associao Internacional para o Estudo da Dor - IASP). Distinguem-se

basicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuroptica.
Na dor nociceptiva h trs tipos de estmulos que podem levar
gerao dos potenciais de ao nos axnios desses nervos.
Variaes mecnicas ou trmicas que ativam diretamente as
terminaes nervosas ou receptores.
Fatores qumicos libertados na rea da terminao nervosa.
Estes incluem compostos presentes apenas em clulas ntegras, e que
so libertados para o meio extracelular quando de leses como os ons
Potssio, cidos.
Fatores libertados pelas clulas inflamatrias como a
bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolticas.
48.1. VIAS NERVOSAS PERIFRICAS DA DOR
H duas vias neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a
rpida.
A via rpida ou do trato neoespinotalmico a mais recente
evolutivamente.
iniciada por
estmulos
mecnicos
ou
trmicos
principalmente. Ela utiliza neurnios de axnios rpidos (isto de grande

dimetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta a via que
produz a sensao da dor aguda e bem localizada. O seu neurnio ocupa
a lmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado
contrrio. A ascende na substncia branca na regio Antero-lateral at
fazer sinapse principalmente no Tlamo (ncleos pstero-lateral-ventrais),
mas tambm na formao reticular.
A via lenta ou do trato paleoespinotalmico a mais primitiva em
termos evolutivos. iniciada pelos fatores qumicos. Ela utiliza axnios
PMSP-SMS
567
lentos de dimetro reduzido e velocidades de conduo de apenas 0,5 a 2

m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivduo e contnua. O seu
neurnio ocupa a lmina V da Medula Espinhal e ascende depois de
cruzar para o lado oposto no trato antero-lateral, as vezes no cruzando.
Fazem sinapse na formao reticular, no colculo superior e na substncia
cinzenta periaqueductal.
Se por exemplo um indivduo sofrer um golpe, a sensao de dor
imediata a rpida, devido s foras mecnicas que estiram o tecido
conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura apenas um
tempo muito limitado. Mas medida que o tecido morre e extravasa o
contedo celular com diversas substncias, e chegam regio danificada
as clulas inflamatrias, a dor que permanece a dor lenta. o feto comea
a sentir dor a partir da 28 semana.
48.2. A DOR E SUAS VIAS NO ENCFALO
As sensaes corporais, tteis, trmicas e dolorosas convergem
para o tlamo, que funciona como uma rede de interpretao sensitiva, em
alguns de seus ncleos, alguns dos quais emitem projees ao crtex
cerebral, a partir do qual possvel a conscincia da sensao dolorosa,
ou seja, este o momento neural aps o qual a dor pode ser percebida. A
dor mais significativa do ponto de vista teraputico quase sempre aquela
que produzida pela via lenta. A via rpida produz apenas sensaes de
dor localizada e de durao relativamente curta que permitem ao
organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente no causa
de sndromes em que a dor seja a principal preocupao teraputica. A dor
crnica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta so
integrados na Formao Reticular do tronco cerebral e no Tlamo. J a
568

PMSP-SMS
este nvel h percepo consciente vaga da dor, como demonstrado em

animais a quem foi retirado o crtex.
O Tlamo envia os impulsos para o Crtex somatosensor e para
o Giro Cingulado. No crtex cingulado processada a qualidade
emocional ou afetiva da dor (sistema lmbico), enviando impulsos de volta
para o crtex somatosensor. a que se originam qualidades mais
precisas, como tipo de dor, localizao e ansiedade emocional.
A dor tem um efeito de estimulao da maioria dos circuitos
neuronais. Estes efeitos so devidos ativao de circuitos ao nvel dos
ncleos intralaminares do Tlamo e das formaes reticulares pelos
axnios de tipo C (lentos) que a terminam. A ativao por estas fibras das
formaes reticulares leva ativao em spray do crtex cerebral, e
principalmente do lobo pr-central, j que a formao reticular tambm
responsvel pela regulao do estado de viglia. Esta estimulao traduzse num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor,
principalmente se esta aguda.
48.3. SISTEMAS ANALGSICOS
A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a
situaes semelhantes causadoras de dor bastante variada. Esta
variao deve-se no tanto a uma ativao diferente das vias da dor mas a
uma facilidade diferente nos indivduos na ativao das vias analgsicas
naturais. A via analgsica principal tem 4 componentes principais de
modulao para a percepo da dor, no ser humano:
As reas cinzentas periaquedutais e periventriculares do
Mesencefalo e Ponte superior, em volta do aqueduto de Sylvius enviam
axnios que secretam encefalinas, que so opiides naturais (atuam no
receptor dos opiides).
PMSP-SMS
569
Ncleos
Magno
da
Rafe
Reticular
Gigantocelular,
localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os axnios das

reas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da
medula espinhal, onde liberam serotonina.
Ncleos de interneurnios na medula espinhal dorsal,
localizados na substncia gelatinosa, inibem a criao de potenciais de
ao ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurnios
aferentes da dor.
A analgesia produzida por esta via, que total, dura de alguns
minutos a horas. A inibio do sinal d-se principalmente no nvel do
segmento da medula espinhal correspondente origem da dor, mas
tambm a outros nveis como nos prprios ncleos reticulares e talmicos.
Julga-se que este sistema permite uma regulao em feedback
do nvel da dor. A excitao excessiva da via da dor induz um aumento
dos sinais analgsicos a nvel talmico reduzindo a intensidade percebida
da dor. Outras reas do crebro, como as do sistema lmbico, que faz o
controle emocional, tambm esto envolvidas em estimular ou inibir as
vias analgsicas naturais. Os ncleos paraventriculares do hipotlamo
estimulam as reas periaquedutais atravs da liberao de -endorfinas
(opiides naturais). Assim uma mesma leso tecidual pode causar muito
mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivduo
como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco
perigosa.
Alm desta via especfica para determinados segmentos
espinhais, a hipfise produz tambm beta-endorfinas, que so liberadas
para o sangue e para todo o crebro, e podem ter importncia na
diminuio das sensaes dolorosas em indivduos com sndromes
sistmicas.
570

PMSP-SMS
Outros mecanismos analgsicos, propostos por Melzack & Wall

(1965), de importncia local. A estimulao de grande numero de fibras
aferentes
aps
estmulos
tteis
no
mesmo
segmento
ativa
interneurnios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor.

Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do
mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de
maneira inconsciente. Quem nunca instintivamente massageou um local
onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem
estimula as fibras aferentes A, que por sua vez levam a uma analgesia no
local dolorido.
A dor sempre subjetiva. Cada indivduo apreende a aplicao
da palavra atravs de experincias relacionadas com leses nos primeiros
anos de vida. Os biologistas sabem que os estmulos causadores de dor
so capazes de leso tecidual. Assim, a dor aquela experincia que
associamos com leso tecidual real ou potencial.
Sem dvida uma sensao em uma ou mais partes do
organismo mas sempre desagradvel, e portanto representa uma
experincia emocional. Experincias que se assemelham com a dor, por
exemplo: picadas de insetos, mas que no so desagradveis, no devem
ser rotuladas de dor. Experincias anormais desagradveis (diestesias)
tambm podem ser dolorosas, porm no o so necessariamente porque
subjetivamente podem no apresentar as qualidades sensitivas usuais da
dor.
Muitas pessoas relatam dor na ausncia de leso tecidual ou de
qualquer outra causa fisiopatolgica provvel: geralmente isto acontece
por motivos psicolgicos. impossvel distinguir a sua experincia da que
devido leso tecidual se aceitarmos o relato subjetivo.
PMSP-SMS
571
Caso encarem sua experincia como dor e a relatem da mesma

forma que a dor causada por leso tecidual, ela deve ser aceita como dor.
Esta definio evita ligar a dor ao estmulo. A atividade provocada no
nociceptor e nas vias nociceptivas por um estmulo no dor. Esta sempre
representa um estado psicolgico, muito embora saibamos que a dor na
maioria das vezes apresenta uma causa fsica imediata.
A abordagem que se faz da dor, atualmente, que ela um
fenmeno biopsicossocial que resulta de uma combinao de fatores
biolgicos, psicolgicos, comportamentais, sociais e culturais e no uma
entidade dicotmica.
As civilizaes antigas escreveram em placas de pedra os
primeiros relatos de dor e o tratamento utilizado: presso, gua, calor e
sol. O homem primitivo relacionava dor ao mal, magia e demnios. O alvio
da dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e sacerdotes, que
utilizavam ervas, rituais e cerimnias no manejo.
Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensao e a
ideia de que o crebro e o sistema nervoso tivessem um papel na
produo e percepo da dor. Aristteles foi quem estabeleceu sua ligao
com o sistema nervoso central.
Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foram
encontradas evidncias para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus
contemporneos acreditavam que o crebro era o rgo responsvel pela
sensao. Da Vinci tambm acreditava que era a medula espinhal que
transmitia sensaes ao crebro.
Nos sculos 17 e 18, o estudo do corpo e das sensaes
continuou a ser uma fonte de descobrimento para os filsofos. Em 1664 o
filsofo francs Ren Descartes descreveu o que hoje conhecido como a
via da dor. Descarte ilustrou como estmulos como fogo, em contato com o
572

PMSP-SMS
p, viajam at o crebro e comparou a sensao de dor com o soar de um

sino.
No sculo 19 iniciaram-se os avanos cientficos para terapia da
dor. Mdicos descobriram que pio, morfina, codena e cocana poderiam
ser utilizados no tratamento do quadro. Essas drogas levaram ao
desenvolvimento da aspirina, at hoje o analgsico mais comumente
utilizado. No mesmo sculo, com o desenvolvimento da seringa
hipodrmica as anestesias gerais e locais foram aperfeioadas e aplicadas
durante cirurgias.
48.4. TRATAMENTOS ATUAIS DAS DORES
TRAMAL ( Tramadol)que quimicamente corresponde ao
Cloridrato de (+)- trans-2-(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol
(Cloridrato de tramadol), um analgsico potente de ao central. Atua da
mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas
molculas, receptores ao nvel das clulas nervosas, o que leva
diminuio da dor.
Indicaes: - tramal(tramadol): dores moderadas a severas de
carter agudo, subagudo e crnico.
Contraindicaes: - tramadol: hipersensibilidade ao cloridrato de
tramadol.
Intoxicaes agudas pelo lcool, hipnticos, analgsicos e
psicofrmacos.pacientes
em
tratamento
com
inibidores
da
monoaminoxidase (mao).
Precaues: - tramadol
O uso de TRAMADOL dever ser feito com cautela em pacientes
com hipersensibilidade aos opiides, principalmente em casos de nvel
reduzido de conscincia de origem no estabelecida, distrbios da funo
PMSP-SMS
573
respiratria e presso intracraniana aumentada, exceto no caso de

ventilao.
Pacientes que tenham apresentado convulses cerebrais em sua vida
pregressa devem ser cuidadosamente avaliados durante o tratamento com
TRAMADOL
48.5.
USO
DURANTE
GRAVIDEZ
LACTAO
TRAMADOL
TRAMADOL somente dever ser utilizado durante a gravidez
quando houver indicao mdica expressa, levando- se em considerao
uma cuidadosa avaliao do risco/benefcio. Caso o tratamento com
opiides seja indicado durante a gravidez, a administrao do produto
deve limitar-se a dose nica.
A durao do tratamento durante a gravidez deve ser a menor
possvel, para evitar risco de dependncia e sintomas de abstinncia no
neonato.Durante a fase de lactao, deve- se considerar que cerca de
0,1% da dose passa para o leite materno. Geralmente, no necessrio
interromper a amamentao aps dose nica de 100 mg de cloridrato de
tramadol.
REAES ADVERSAS: - TRAMADOL
Podem ocorrer nuseas, vmitos, secura da boca, tontura e
sonolncia.
Reaes adversas pouco frequentes podem ocorrer relacionadas
funo cardiovascular: palpitao, taquicardia e sensao de colapso
cardiovascular. Estas reaes adversas podem ocorrer particularmente
quando o paciente realiza esforos excessivos, aps administrao
intravenosa de TRAMADOL.
574

PMSP-SMS
Embora de rara incidncia, tambm podem ocorrer cefaleias,

constipao, irritao gastrintestinal (p.ex. sensao de presso no
estmago) e tambm reaes dermatolgicas (prurido, exantema).
Outras reaes adversas de incidncia muito rara incluem
diminuio da capacidade motora, alteraes no apetite e incontinncia
urinria.
Em casos muito raros, TRAMADOL pode determinar distrbios
de origem psquica, que variam de intensidade e natureza. O risco mais
evidente em uso prolongado e em pacientes com forte personalidade.
Estes distrbios incluem alteraes no humor (geralmente
euforia, ocasionalmente disforia), alteraes na atividade (geralmente
supresso, ocasionalmente elevao), e alteraes na capacidade
cognitiva e sensorial (p. ex., comportamento alterado, distrbios de
percepo).
Casos
isolados
de
convulso
cerebral
foram
relatados.
Entretanto, quase todos ocorreram aps administrao intravenosa de

doses excessivas de cloridrato de tramadol e uso concomitante de
medicao neurolptica.
Reaes alrgicas que podem levar at o choque no podem ser
descartadas.
Dependendo
da
sensibilidade
individual
da
dose
empregada, o cloridrato de tramadol pode levar diferentes nveis de

depresso respiratria e sedao (de ligeira fadiga sonolncia) que,
entretanto, no ocorrem, quando o produto administrado por via oral e
retal, nas doses recomendadas para o alvio da dor moderada.

PMSP-SMS
575
ADVERTNCIAS: - TRAMADOL
TRAMADOL NO INDICADO PARA TRATAMENTO DA
SNDROME AGUDA DE RETIRADA DE NARCTICOS.
EXISTE TOLERNCIA CRUZADA COM OUTROS OPIIDES.
Pacientes sob uso de TRAMADOL devem ser alertados quanto
realizao de atividades que requeiram grande ateno, como operar
mquinas
perigosas
ou
dirigir
veculos.
Este
fato
diz
respeito
particularmente ao consumo concomitante de bebidas alcolicas, pois

pode ocorrer potencializao dos efeitos indesejveis de ambas as drogas.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: - TRAMADOL
O uso simultneo de cloridrato de tramadol e de substncias que
agem sobre o sistema nervoso central ou de lcool pode levar a uma
potencializao das reaes adversas em nvel de sistema nervoso
central.
Casos isolados de convulses foram observados em pacientes recebendo
concomitantemente medicaes neurolpticas.
POSOLOGIA E INSTRUES DE USO: - TRAMADOL
Para se obter efeito timo, a posologia deve ser individualizada,
ajustando- a intensidade da dor.
As doses usuais dirias recomendadas a seguir preenchem as
necessidades da maioria dos pacientes, embora existam casos que
necessitem doses mais elevada.
Adultos e jovens com mais de 14 anos de idade:
TRAMADOL Cpsulas 50 mg: 1 cpsula (50 mg) com um pouco
de gua;
576

PMSP-SMS
TRAMADOL Gotas : cerca de 20 gotas (50 mg) com um pouco

de gua pura ou aucarada.
OBS.: Quando necessrio, as doses acima podero ser
repetidas, 30- 60 minutos depois.
TRAMADOL Ampolas 50 mg e 100 mg : por via intravenosa, o
contedo de 1 ampola por injeo lenta ou em soluo por gotejamento;
por via intramuscular, o contedo de 1 ampola.
TRAMADOL Supositrios 100 mg : por via retal, 1 supositrio.
TRAMAL RETARD Comprimidos 100 mg : 1 comprimido retard
(100 mg) com um pouco de gua, de preferncia pela manh e noite.
Dose diria : TRAMADOL deve ser administrado fora das
refeies.
Normalmente no se deve exceder doses de 400 mg/dia
(correspondente a 8 cpsulas de 50 mg, 20 gotas x 8 vezes, 8 ampolas de
50 mg, 4 ampolas de 100 mg, 4 supositrios de 100 mg ou 4 comprimidos
de Tramadol Retard 100 mg).
Entretanto, no tratamento de dor severa proveniente de tumor e
na dor ps- operatria severa, doses mais elevadas podem ser
necessrias, sempre a critrio mdico.
Dependendo da sensibilidade individual e com base no esquema
posolgico recomendado, o mdico pode ajustar o intervalo entre as
doses, que, no entanto, no dever ser inferior a 6 horas.
Nota : O esquema posolgico recomendado serve como regra
geral. Em princpio, deve ser selecionada a menor dose analgsica eficaz.
O tratamento da dor crnica exige um esquema fixo de dosagem.
Em casos de insuficincia renal ou heptica, a durao da ao
do cloridrato de tramadol pode ser prolongada. discutvel se a posologia
deve ser diminuda para idosos.
PMSP-SMS
577
Em caso de recorrncia da dor, o intervalo entre as doses deve

ser prolongado.
DURAO DO TRATAMENTO - TRAMADOL
O tratamento com TRAMADOL deve ser efetuado apenas pelo
perodo de tempo necessrio, uma vez que no se pode afastar o risco de
hbito quando utiliza- se TRAMADOL por perodos prolongados. Por esta
razo, em casos onde se requer tratamento prolongado, o mdico dever
estabelecer sua durao e fazer algumas interrupes (pausas) na
administrao do frmaco.
CONDUTA NA SUPERDOSAGEM: - TRAMADOL
Os sintomas aqui descritos so tpicos de superdosagem e
incluem: nvel reduzido de inconscincia at o coma, episdios epilticos
generalizados, hipotenso, taquicardia, dilatao ou constrio de pupila,
depresso respiratria at parada cardaca.
Estes efeitos podem ser suprimidos pela administrao de um
antagonista opiceo (p.ex., naloxona) administrado cuidadosamente em
pequenas doses repetidas, uma vez que a durao de seu efeito menor
do que a do cloridrato de tramadol. Alm disso, devem ser empregadas
medidas de cuidado intensivo, tais como intubao e ventilao assistida.
No caso de convulses considerar a administrao de benzodiazepnicos.
Tambm podem ser necessrias medidas para evitar queda de
temperatura e depleo de lquidos.
Lavagem gstrica pode ser til em casos de intoxicao oral pelo
cloridrato de tramadol.
Conservao : Todas as formas de TRAMADOL devem ser
conservadas temperatura que no exceda os 30 C.
578

PMSP-SMS
Supositrios - Instruo para uso

A EMBALAGEM DEVE SER MANTIDA EM LOCAL FRESCO.
Para facilitar o manuseio destaque apenas a unidade a ser
utilizada seguindo o picote.
No caso de amolecimento do supositrio por efeito do calor,
recomenda- se mergulhar em um recipiente com gua gelada a
embalagem plstica, com a ponta para baixo.
importante que, antes da aplicao, as mos sejam bem
lavadas e, se possvel, desinfetadas com lcool.
A embalagem plstica de Tramadol supositrios possui um
sistema de "pr- abertura" que facilita a retirada do supositrio: afastandose as duas abas em sentidos opostos, o supositrio sair inteiro, pronto
para uso.
Para aplicar, afaste as ndegas com os dedos polegar e
indicador e introduza o supositrio.
Em seguida, comprima suavemente uma ndega contra a outra
por alguns segundos, a fim de evitar que o supositrio retorne.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA
LYRICA - PREGABALINA
O ingrediente ativo, pregabalina (cido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanico), um anlogo do cido gama-aminobutrico (GABA).
Mecanismo de Ao Estudos in vitro mostram que a pregabalina liga-se a
uma sub-unidade auxiliar (protena alfa2- d) dos canais de clcio voltagemdependentes no sistema nervoso central, deslocando fortemente a [3Hgabapentina. Duas evidncias indicam que a ligao da pregabalina ao
PMSP-SMS
579
stio alfa2-d necessria para a atividade analgsica e anticonvulsiva em

modelos animais: (1) estudos com o enantimero-R inativo e outros
derivados estruturais da pregabalina e (2) estudos com a pregabalina em
camundongos mutantes com ligao defeituosa do frmaco protena
alfa2-d. Alm disso, a pregabalina reduz a liberao de vrios
neurotransmissores, incluindo o glutamato, noradrenalina e substncia P.
O significado desses efeitos na farmacologia clnica da pregabalina no
conhecido. A pregabalina no apresenta afinidade por stios de receptor,
nem altera respostas associadas ao de vrios medicamentos comuns
no tratamento de crises epilpticas ou dor. A pregabalina no interage com
qualquer receptor GABAA ou GABAB; no convertida metabolicamente
em GABA ou em agonista GABA; no um inibidor da assimilao nem
degradao do GABA. A pregabalina inibe comportamentos relacionados
dor em modelos animais de dor neuroptica e ps-cirrgica, incluindo a
hiperalgesia e a alodinia. A pregabalina tambm ativa em modelos
animais de crises epilpticas, incluindo as tnicas do extensor por
eletrochoque mximo em camundongos ou ratos, crises clnicas induzidas
pelo pentilenotetrazol, crises comportamentais e eletrogrficas em ratos
com abrasamento hipocampal e crises tnico-clnicas em camundongos
audiognicos DBA/2. A pregabalina no reduz a incidncia de crises
espontneas de ausncia na Epilepsia Gentica de Ausncia em Ratos de
Estrasburgo.
Propriedades
Farmacocinticas
farmacocintica
da
pregabalina no estado de equilbrio semelhante em voluntrios sadios,

pacientes com epilepsia recebendo antiepilpticos e em pacientes com dor
crnica. Absoro A pregabalina rapidamente absorvida quando
administrada em jejum, com o pico das concentraes plasmticas
ocorrendo dentro de 1 hora aps administrao tanto de doses nicas
como mltiplas. A biodisponibilidade oral da pregabalina foi estimada em
580

PMSP-SMS
>= 90%, sendo independente da dose. Aps repetidas administraes, o

estado de equilbrio alcanado dentro de 24 a 48 horas. O ndice de
absoro da pregabalina reduzido quando administrado com alimentos,
resultando numa diminuio da Cmx de aproximadamente 25-30% e
retardo do Tmx em aproximadamente 2,5 horas. Entretanto, a
administrao de pregabalina com alimentos no apresenta efeito
clinicamente significativo sobre o grau de absoro deste medicamento.
Distribuio Em estudos pr-clnicos, observou-se que a pregabalina
atravessa a barreira hematoenceflica em camundongos, ratos e macacos.
O frmaco demonstrou atravessar a placenta em ratas e est presente no
leite de ratas lactantes. Em humanos, o volume aparente de distribuio
aps administrao oral de aproximadamente 0,56 L/kg. A pregabalina
no se liga a protenas plasmticas. Metabolismo A pregabalina sofre
metabolismo desprezvel em humanos. Aps uma dose radiomarcada,
aproximadamente 98% da radioatividade recuperada na urina foram da
pregabalina inalterada. O derivado N-metilado da pregabalina, o principal
metablito encontrado na urina, foi responsvel por 0,9% da dose. Em
estudos
pr-clnicos,
no
houve
indicaes
de
racemizao
do
enantimero S em enantimero R da pregabalina. Eliminao A

pregabalina eliminada da circulao sistmica principalmente por
excreo renal como frmaco inalterado. A meia-vida de eliminao da
pregabalina de 6,3 horas. O clearance plasmtico e o clearance renal
so
diretamente
proporcionais
ao
clearance
de
creatinina
(vide
Propriedades Farmacocinticas Farmacocintica em Grupos Especiais

de Pacientes). necessrio o ajuste de dose em pacientes com funo
renal reduzida ou submetidos hemodilise (vide Posologia Tabela 1).
Linearidade / No-linearidade A farmacocintica da pregabalina linear na
faixa de doses dirias recomendadas. A variabilidade entre indivduos
PMSP-SMS
581
baixa (<20%). A farmacocintica das doses mltiplas previsvel a partir

dos dados para dose nica. Portanto, no h necessidade de monitorao
de rotina das concentraes plasmticas da pregabalina. Farmacocintica
em Grupos Especiais de Pacientes Raa A exposio ao frmaco
pregabalina no influenciada pela raa (caucasianos, negros, hispnicos
e asiticos). Sexo Estudos clnicos indicam que o sexo no tem influncia
clinicamente
significativa
sobre
as
concentraes
plasmticas
da
pregabalina. Insuficincia Renal O clearance da pregabalina diretamente

proporcional ao clearance de creatinina. Alm disso, a pregabalina
removida do plasma por hemodilise de modo eficaz (aps 4 horas de
hemodilise,
as
concentraes
plasmticas
de
pregabalina
ficam
reduzidas em aproximadamente 50%). Como a eliminao renal a

principal via de excreo, necessria a reduo da dose em pacientes
com insuficincia renal e suplementao da dose aps hemodilise.
Insuficincia Heptica Nenhum estudo farmacocintico especfico
foi conduzido em pacientes com insuficincia heptica. Como a
pregabalina
no
sofre
metabolismo
significativo,
sendo
excretada
predominantemente como frmaco inalterado na urina, a insuficincia

heptica no deve alterar significativamente as concentraes plasmticas
de pregabalina. Idosos (mais de 65 anos de idade) O clearance da
pregabalina tende a diminuir com o avano da idade. Esta diminuio no
clearance da pregabalina oral est relacionada com as redues no
clearance de creatinina associadas maior idade. Pode ser necessria
reduo na dose em pacientes com funo renal comprometida devido
idade (vide Posologia Tabela 1). Dados de Segurana Pr-Clnicos Em
estudos convencionais de segurana farmacolgica em animais, a
pregabalina foi bem tolerada nas doses clinicamente relevantes.
582

PMSP-SMS
Em estudos de toxicidade das doses repetidas em ratos e

macacos, foram observados efeitos no SNC, incluindo hipoatividade,
hiperatividade e ataxia. Foi comumente observado um aumento da
incidncia de atrofia retinal em ratos albinos com idade avanada aps
exposies prolongadas pregabalina em doses >= 5 vezes a mdia de
exposio
humana
na
dose
clnica
mxima
recomendada.
Teratogenicidade A pregabalina no foi teratognica em camundongos,

ratos ou coelhos. A toxicidade fetal em ratos e coelhos ocorreu somente
em exposies suficientemente acima da exposio humana.
Em estudos de toxicidade pr- e ps-natal, a pregabalina induziu
toxicidade no desenvolvimento da cria em ratos, com exposies >2 vezes
a exposio mxima recomendada para humanos. Mutagenicidade A
pregabalina no genotxica, baseando-se nos resultados de uma bateria
de
testes
in
vitro
in
vivo.
Carcinogenicidade
Estudos
de
carcinogenicidade de 2 anos com pregabalina foram realizados com ratos

e camundongos. Nenhum tumor foi observado em ratos expostos a at 24
vezes o valor mdio da exposio humana na dose clnica mxima
recomendada de 600 mg/dia. Em camundongos, no houve aumento da
incidncia de tumores com exposies semelhantes a mdia da exposio
humana,
mas
observou-se
um
aumento
da
incidncia
de
hemangiosarcoma com altas exposies. O mecanismo no-genotxico da

pregabalina de induo de formao de tumores em camundongos
envolve alteraes plaquetrias associadas a proliferao de clulas
endoteliais. Estas alteraes plaquetrias no estavam presentes em ratos
ou humanos baseado em dados clnicos em curto prazo ou longo prazo
limitado. No h evidncias sugerindo risco a humanos. Em ratos jovens a
toxicidade no diferiu qualitativamente da observada em ratos adultos.
Entretanto, os ratos jovens foram mais sensveis. Em exposies
PMSP-SMS
583
teraputicas houve evidncia de sinais clnicos de hiperatividade do SNC e

bruxismo e algumas alteraes no crescimento (supresso transitria do
ganho de peso corporal). Foi observado efeito sobre o ciclo do oistros com
5
vezes
exposio
teraputica
humana.
Efeitos
neurocomportamentais/cognitivos foram observados em ratos jovens 1-2

semanas aps a exposio >2 vezes (resposta acstica de sobressalto) ou
>5 vezes (aprendizado/memria) a exposio teraputica humana.
Resposta acstica de sobressalto reduzida foi observada em ratos jovens,
1-2 semanas aps exposio >2 vezes a exposio teraputica humana.
Nove semanas aps a exposio, este efeito no foi mais observado.
Dor Neuroptica Pregabalina indicado para o tratamento da dor
neuroptica em adultos. Epilepsia: Pregabalina indicado como terapia
adjunta das crises parciais, com ou sem generalizao secundria, em
pacientes a partir de 12 anos de idade. Transtorno de Ansiedade
Generalizada (TAG) Pregabalina indicado para o tratamento do
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) em adultos. Fibromialgia
Pregabalina indicado para o controle de fibromialgia.
Pregabalina (pregabalina) contraindicado a pacientes com
hipersensibilidade conhecida pregabalina ou a qualquer componente da
frmula.
No h dados adequados sobre o uso de Pregabalina em
mulheres grvidas. Estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva
(vide Dados de Segurana Pr- Clnicos). O risco potencial a humanos
desconhecido. Portanto, Pregabalina no deve ser utilizado durante a
gravidez, a menos que o benefcio me justifique claramente o risco
potencial ao feto. Mtodos contraceptivos eficazes devem ser utilizados
por mulheres com potencial de engravidar. Pregabalina um medicamento
classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este
584

PMSP-SMS
medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao

mdica ou do cirurgio-dentista. Uso durante a Lactao No se sabe se a
pregabalina excretada no leite materno de humanos. Entretanto, est
presente no leite de ratas. Portanto, a amamentao no recomendada
durante o tratamento com Pregabalina.

PMSP-SMS
585
586

PMSP-SMS
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
BECK,A.T.
et
al.
An
inventory
for
measuring
depression.
Arch.Gen.Psychiatry. v.4:53-63,1961.
2.
Kendell,R.E.
et
al.
Epidemiology
of
puerperal
psychosis.
Br.J.Psychiatry, v. 150,p.662-73,1987.
3. Camacho RS, Cantinelle FS, Cantilino A, Gonsales BK, Braguitoni E, et
al. Transtornos Psiquitridcos na gestao e no puerprio: Classificao,
diagnstico e tratamento. Rev.Psiq.Clin. 2006; 33(2): 92-102.
4. Alberto O.A.R.(USP);Maria A.A.R.(UFMG) - Gravidez na adolescncia2006. Borstein S.J.; Psychologie Mdicale, 1992,t.24,n.10, p. 1017.;
Cavalcanti, Stela V. S. F. Violncia domstica contra a mulher no
Brasil.Ba, Podium, 2007; Dahlberg, L.L., Krug, E.G. Violncia: um
problema global de sade pblica. Cinc. Sade coletiva vol.11 suppl.0
Rio de Janeiro 2006; Minayo, M. C. de S.; Souza, E. R. de. Violncia e
sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva. Histria,
Cincias, Sade-Manguinhos, IV(3): 513-531, nov. 1997-fev. 1998.;
DOSSI, A.P.; SALIBA O.; GARBIN, C.A. S.; GARBIN, A. J.I. Perfi l
epidemiolgico
da
violncia
fsica
intrafamiliar:
agresses
denunciadas em um municpio do Estado de So Paulo, Brasil, entre

2001 e 2005. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(8): 1939-1952, ago,
2008.; Dias, Isabel. Excluso social e violncia domstica, que
relao? Comunicao apresentada no I Congresso portugus de
sociologia econmica realizado na Fundao Calouste Gulbenkian, Lisboa,
1998.; NORONHA, C.V; DALTRO M.E. A Violncia Masculina Dirigida
para Eva ou Maria. Cad. Sade Pblica vol.7 no. 2 Rio de Janeiro
Apr./June 1991.COATES, Vernica; SANTANNA, Maria J.C.; Impacto da
PMSP-SMS
587
ateno integral gestante e me adolescente como fator de proteo

na reincidncia. In: MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.;
BASTOS, lvaro da C. Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro:
REVINTER, 2009.
5. ClMontejo-Gonzeonice M.D.S.B. Gravidez na adolescncia 2006. FAANHA, M.C.; MENEZES, B.L.F.; FONTENELE, A.D.B.; MELO, M.A.;
PINHEIRO, A.S.; CARVALHO, C.S.; PORTO, I.A.; PEREIRA, L.O.C.
Conhecimento sobre reproduo e sexo seguro de adolescentes de uma
escola de ensino mdio e fundamental de Fortaleza Cear. DST- J bras
Doenas sex transm 16(2): 5-9, 2004.
6. alez, AL et al. - SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine,
sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive
clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther., v.23, n.3, 1997. 6 NEME, B. Obstetrcia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A,
2000.
7. BRASIL. Ministrio da Justia. Estatuto da Criana e do Adolescente
ECA. Brasilia, 2000.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade
integral dos adolescentes e jovens: orientaes para a organizao dos
servios de sade. Braslia, 2005.
_______. Ministrio da Justia. Programa de Sade do Adolescente
(PROSAD)
Bases
programticas.
Braslia,
2007a.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Poltica de Sade. rea de

sade do adolescente e do jovem. Sade e desenvolvimento da juventude
brasileira: construindo uma agenda nacional. Braslia (DF), 2007b
_______. Brasil acelera reduo de gravidez na adolescncia. Disponvel
em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias. Acesso em: 15 de
novembro de 2010.
588

PMSP-SMS
8.
PEREIRA, Jos L. Aspectos histricos da gestao em
adolescentes. In: MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.;

BASTOS, lvaro da C. Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro:
REVINTER, 2009. Revendo o conceito de adolescncia. Anais da XXXI
reunio anual de psicologia. Rio de Janeiro, Sociedade brasileira de
psicologia,
V.
01,
p.
82,
2001.
9. HEILBORN, M.L.; AQUINO, E.M.L.; BOZON, M.; KNAUTH, D. Gravidez

e maternidade na adolescncia novas biografias reprodutivas. In:
MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.; BASTOS, lvaro da C.
Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
10.DADOORIAN, Diana. Gravidez na adolescncia: um novo olhar.
PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, Rio de Janeiro: Rocco, 2003, 21
(3), 84-91. FERREIRA, M. de A.; LISBOA, M. T. L. , ALMEIDA, A. J.F.;
GOMES, M. da L. B. Insero da Sade do Adolescente na Formao do
Enfermeiro: Uma Questo de Cidadania. IN: RAMOS, F. R. S.;
MONTICELLI, M.; NITSCHKE, R. G.. Projeto Acolher: Um encontro da
enfermagem com o adolescente brasileiro. Braslia: ABEn/ Governo
Federal, 2000. 196p. FERREIRA, T.H.S; FARIAS, M.A; SILVARES, E.F.
de M. Adolescncia atravs dos sculos. Psic. Teor. E Pesq. Vol. 26 n. 2.
Brasilia, Apr/June, 2010.
11.
GOODMAN
&
GILMAN,
Goodman
&
Gilman.
As
bases
farmacolgicas da teraputica.Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2006. STEPHENSON, Rebeca; OCONNOR, Linda J. Fioterapia aplicada
ginecologia e obstetrcia. [traduo Angela Cristina Horokosky]. Barueri,
SP:
Manole,
2004.
12. MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.; BASTOS, lvaro da

C. Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
MONTEIRO, D.L.M; FAGIM, I.G; PAIVA, A.S; CUNHA, A.A. Programa de
PMSP-SMS
589
assistncia multidisciplinar gravidez na adolescncia. In: MONTEIRO,

D.L.M; TRAJANO, A.J.B; BASTOS, A.C. Gravidez e adolescncia. Rio de
Janeiro: REVINTER, 2009. -PELLOSO, M.P; CARVALHO, M.D.B;
VALSECCHI, E.A.S.S. O vivenciar da gravidez na adolescncia. Acta
Scientiarum, Maring, v. 24, n. 3, p. 775-781, 2002.
13. SANTOS JNIOR, J. D. dos. Fatores etiolgicos relacionados
gravidez na adolescncia: vulnerabilidade maternidade. IN: BRASIL>
Ministrio da Sade, Secretaria de Poltica de Sade. Cadernos
Juventude/Sade e desenvolvimento. Braslia, 2000. V. 1, P. 223 - 29.
14. DUARTE, Albertino. Gravidez na adolescncia. 5. Ed. Rio de Janeiro:
Record: Rosa dos Tempos, 200513 .
15. MAGALHES, M.L.C. A adolescncia e a gravidez. In: MONTEIRO,
D.L.M; TRAJANO, A.J.B; BASTOS, A.C. Gravidez e adolescncia. Rio de
Janeiro: REVINTER, 2009.MAGALHES, M.L.C. Aspectos da gravidez
na adolescncia em Maternidade escola Fortaleza. (Dissertao)
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2004.; MAGALHES,
M.L.C.; REIS, J.T.L. Gravidez na adolescncia precoce e tardia h
diferena? In: MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.; BASTOS,
lvaro da C. Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
16.
HEADACHE
CLASSIFICATION
COMMITTEE
OF
THE
INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. Classification and diagnostic

criteria for
headache disorders, cranial neuralgias and face pain. Cephalalgia, Oslo,
v. 8, p. 12-96, 1988.GOADSBY, P. J.; LIPTON, R. B.; FERRARI, M. D.
Drug therapy: migraine - current understanding and treatment. New Engl J
Med, Boston, v. 346, p. 257-270, 2002.
STEWART, W. F. et. al. Age and sex specific incidence rates of migraine
with and without visual aura. Am J Epidemiol, Baltimore, v. 134, p. 1111590

PMSP-SMS
1120, 1991. BARNES, N.; MILLMAN, G.; JAMES, E. Migraine headache in

children. Clinical Evidence, [S.l.], n. 10, dec 2003. [CD-Rom]. VICTOR, S.;
RYAN, S. Drugs for preventing migraine headaches in children (Cochrane
Review). The Cochrane Library, Oxford, n.4, 2003.
17.
ANDALAFT
NETO,
J.;
ANDALAFT,
C.C.M.
Gravidez
na
adolescncia: fatores de risco. In: MONTEIRO, D.L.M; TRAJANO, A.J.B;

BASTOS, A.C. Gravidez e adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER,
2009.
18. PAIVA, A.S.; CALDAS, M.L.C.S.; CUNHA, A.A. Perfil psicossocial da
gestante adolescente acompanhada pelo programa de assistncia
multidisciplinar gestao na adolescncia. In: MONTEIRO, D.L.M.;
TRAJANO,
Alexandre
J.B.;
BASTOS,
lvaro
da
C.
Gravidez
Adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.

19. TAKIUTI, A.D; JESUS, N.F; KERR, J; TAKIUTI, F. O traado e o
discurso
do
relacionamento
amoroso
das
adolescentes.
In:
MONTEIRO, D.L.M; TRAJANO, A.J.B; BASTOS, A.C. Gravidez e

adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
20. OSRIO, L. C. Adolescente hoje. 3. Ed. Porto Alegre: Artes Mdicas,
2000.
21. BOCK, A.M.B. Adolescncia: uma concepo crtica Rio de
Janeiro: Cortez, 2000.
22. FERREIRA, A.B.H. Mini dicionrio da lngua portuguesa - escolar.
Sculo XXI. 4. Ed. So Paulo: Nova Fronteira, 2001.FERREIRA, M. de A.;
LISBOA, M. T. L. , ALMEIDA, A. J.F.; GOMES, M. da L. B. Insero da
Sade do Adolescente na Formao do Enfermeiro: Uma Questo de
Cidadania. IN: RAMOS, F. R. S.; MONTICELLI, M.; NITSCHKE, R. G..
Projeto Acolher: Um encontro da enfermagem com o adolescente
brasileiro. Braslia: ABEn/ Governo Federal, 2000. 196p.
FERREIRA,

PMSP-SMS
591
T.H.S; FARIAS, M.A; SILVARES, E.F. de M. Adolescncia atravs dos

sculos. Psic. Teor. E Pesq. Vol. 26 n. 2. Brasilia, Apr/June, 2010.
23. CROMACK, Luza; CUPTI, Dilma. Protagonismo Juvenil. In:
MONTEIRO, D.L.M; TRAJANO, A.J.B; BASTOS, A.C. Gravidez e
adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
24. GAUDNCIO, P. Jovem urgente. 6. Ed. So Paulo: Paulinas,
2000.;GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. So Paulo:
Atlas 2002.;GONALVES, M.G.M. Concepes sociais de adolescncia e
suas implicaes para o desenvolvimento da conscincia jovem. Anais da
XXXI reunio anual de psicologia. Rio de Janeiro, Sociedade brasileira de
psicologia, V. 01, p. 82, 2001.
25. MARCELLI, D; BRACONNIER, A. Adolescncia e psicopatologia.
Trad. Ftima Murad. 6. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
26. ALMEIDA, Jos M.R de. Adolescncia e maternidade. 2. Ed. Lisboa
Portugal: Fundao Caloust Gulbenkian, 2003.ALMEIDA, L.P.T;
PIMENTA, M.R.V. As dificuldades que permeiam o desenvolvimento
biopsicossocial do adolescente usurio de internet: um estudo de suas
redes de relaes. Monografia de graduao. Belm, 2002.
27. SILVA, J.L.P; CHINAGLIA, M.L.M. Gravidez na adolescncia. In.:
NEME, B. Obstetrcia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A,
2000.
28. SILVA, J.L.P; CHINAGLIA, M.L.M. Gravidez na adolescncia. In.:
NEME, B. Obstetrcia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A,
2000.; HALBE, H.W; HALBE, A.F.P; RAMOS, L.O. A sade da
adolescente. Revista Brasileira de Medicina, n.1, out, 2000. VITIELLO, N.
Manifestaes da sexualidade nas diversas fases da vida. Reproduo e
Sexualidade. Rio de janeiro: Cortez, 2000.
592

PMSP-SMS
29. HALBE, H.W; HALBE, A.F.P; RAMOS, L.O. A sade da adolescente.

Revista
Brasileira
de
Medicina,
n.1,
out,
2000.
Disponvel
em
w.w.w.drcarlos.med.br/saude_adol, acesso em 30/10/2010. HOFFMANN;

Ana Cristina Oliveira da Silva; ZAMPIERI, Maria de Ftima Mota. A
atuao do profissional da enfermagem na socializao de conhecimentos
sobre sexualidade na adolescncia. R. Sade Pbl., ISSN 2175-1323,
Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, v.2, n.1, jan./jul. 2009.
30. FIERRO, A. Desenvolvimento da personalidade na adolescncia. In:
COLL, C; PALCIOS, J; MARCHESI, A. Orgs. Desenvolvimento
psicolgico e educao. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000; CAMPOS,
D.M.S. Psicologia da adolescncia: normalidade e psicopatologia. 18. Ed.
Petrpolis: Vozes, 2001.
31. COATES, Vernica; SANTANNA, Maria J.C.; Impacto da ateno
integral gestante e me adolescente como fator de proteo na
reincidncia. In: MONTEIRO, D.L.M.; TRAJANO, Alexandre J.B.; BASTOS,
lvaro da C. Gravidez e Adolescncia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2009.
32. VITIELLO, N. Manifestaes da sexualidade nas diversas fases da
vida. Reproduo e Sexualidade. Rio de janeiro: Cortez, 2000.
33. HOFFMANN; Ana Cristina Oliveira da Silva; ZAMPIERI, Maria de
Ftima Mota. A atuao do profissional da enfermagem na socializao de
conhecimentos sobre sexualidade na adolescncia. R. Sade Pbl., ISSN
2175-1323, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, v.2, n.1, jan./jul. 2009.
34. FIERRO, A. Desenvolvimento da personalidade na adolescncia.
In: COLL, C; PALCIOS, J; MARCHESI, A. Orgs. Desenvolvimento
psicolgico e educao. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
35. CAMPOS, D.M.S. Psicologia da adolescncia: normalidade e
psicopatologia. 18. Ed. Petrpolis: Vozes, 2001.
PMSP-SMS
593
36. Abdo, CHN et al. - Perfil sexual da mulher no climatrio. Rev. Ginecol.
Obstet., v.8, n.1, 1997. Feldman, HA et al. - Impotence and its medical
and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging
Study. J Urol., v.151, n.1, 1994. Laumann, EO et al. - Sexual dysfunction
in the United States: prevalence and predictors. JAMA. v.281 , n.6, 1999.
37. Psiq Web - Comportamento Sexual Compulsivo (10/12/2004. /Abc da
Sade - SEXO COMPULSIVO/ Mundo Estranho - O que provoca a
ninfomania?. Pgina visitada em 03/02/2009.
38. Borstein S.J.; Psychologie Mdicale, 1992,t.24,n.10, p. 1017.
39. Cavalcanti, Stela V. S. F. Violncia domstica contra a mulher no
Brasil.Ba, Podium, 2007; Dahlberg, L.L., Krug, E.G. Violncia: um
problema global de sade pblica. Cinc. Sade coletiva vol.11 suppl.0
Rio de Janeiro 2006; Minayo, M. C. de S.; Souza, E. R. de. Violncia e
sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva. Histria,
Cincias, Sade-Manguinhos, IV(3): 513-531, nov. 1997-fev. 1998.;
DOSSI, A.P.; SALIBA O.; GARBIN, C.A. S.; GARBIN, A. J.I. Perfi l
epidemiolgico
da
violncia
fsica
intrafamiliar:
agresses
denunciadas em um municpio do Estado de So Paulo, Brasil, entre

2001 e 2005. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(8): 1939-1952, ago,
2008.; Dias, Isabel. Excluso social e violncia domstica, que
relao? Comunicao apresentada no I Congresso portugus de
sociologia econmica realizado na Fundao Calouste Gulbenkian, Lisboa,
1998.; NORONHA, C.V; DALTRO M.E. A Violncia Masculina Dirigida
para Eva ou Maria. Cad. Sade Pblica vol.7 no. 2 Rio de Janeiro
Apr./June 1991.
40.
Abandonment
and
psychic
pain
in
psychoanalysis
DOCKHORN,
MACEDO, WERLANG; (PUCRS), 2007.
594

PMSP-SMS
listening;
Referencias captulo 36:

- Kannel WB. The Framingham Study: historical insight on the impact of
cardiovascular risk factors in men versus women. J Gend Specif Med. 2002
Mar-Apr; 5(2):27-37; Shah.SH Alexander KP. Hormone Replacement
Therapy for Primary and Secondary Prevention of Heart Disease. Curr
Treat Options Cardiovasc Med. 2003 Feb; 5(1):25-33.
- Fisman EZ, Tenembaum A, Pires A: Curr Hyper Rep 2002 Dec; 4(6)46470; Austin MA. Plasma triglycerides as a risk factor for coronary heart
disease: the epidemiological evidence and beyond. Am J Epidemiology
1989; 129: 249-59;
Bulliya G. Risk of coronary heart disease in woman
after menopause. J Indian Med Assoc. 2001 Sep, 99(9):478-80,482.

- Jenicek J, Bendova M, Dohnalova A. Changes in lipid profiles in women
after surgical castration during the fertile age. Ceska Gynekol. 2001 Jul;
66(4):236-9.;Fedorova EL, Bondareva ZG, Kuimov AD, Nesterenko EV.
Myocardial infarction in women: risk factors and clinical features. Klin Med
(Mosk). 2003; 81(6):28-32.
- Samaan SA, Crawford MH. Estrogen and cardiovascular function after
menopause. J Am Coll Cardiol. 1995; 26:1403-1410; 57 Blumel JE, Prieto
JC, Cruz MN, Gallardo L. Cardiovascular risk factors in middle-age women
with acute coronary syndromes. Rev Md Chil. 2001 Sep;1299(9):9951002.
- Casiglia E, d'Este D, Ginocchio G, Colangeli G, Onesto C, Tramontin P,
Ambrosio GB, Pessina AC. Lack of influence of menopause on blood
pressure and cardiovascular risk profile: a 16-year longitudinal study
concerning a cohort of 568 women. J Hypertens. 1996 Jun; 14(6):729-36.
- Presse Med. 1990 Jun 30; 19(26):1230-5. Estrogens and cardiovascular
risk in postmenopausal women. I. Epidemiologic data; AACE Medical
PMSP-SMS
595
Guidelines for clinical practice for management of menopause. Endocrine

Practice Vol. 5 No. 6 November/December 1999
- Shah SH, Alexander KP. Hormone Replacement Therapy for Primary
and Secondary Prevention of Heart Disease. Curr Treat Options
Cardiovasc Med. 2003 Feb; 5(1):25-33; Salonen JT. Slater JS. Tuomilehto
J. Rauramaa R. Leisure time and occupational physical activity: risk of
death from ischemic heart disease. Am J Epidemiology 1988: 127: 87-94?
- Paffenbarger RS. Wing AL. Hyde RT. Physical activity as an index for
heart attack risk in college Alumni. Am J Epidemiology 1978: 161-75.
Paffenbarger RS Jr. Hale WE. Work activity and coronary heart mortality. N
Engl J Med 1975: 292: 545-50
- Leon AS. Connet J. Jacobs DR. Rauramaa R. Leisure- time physical
activity and risk of coronary risk disease and death. The Multiple Risk
Factor Intervention Trial. JAMA 1987: 258: 2388-95.; Morris JN. Chave
SPW. Adam C. Sirey C. Epstein L. Sheehan DJ. Vigorous exercise in
leisure-time and the incidence of coronary heart disease. Lancet 1973: 1:
333-9.
-. Hollmann W., Hettinger Th. Medicina de Esporte. Editora Manole Ltda
1989: p 112.;. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in
the
prevention
of
coronary
heart
disease.
Am
Epidemiology
1990;132:612-28.
- Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett
WC, et al. A prospective study of walking as compared with vigorous
exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J
Med 1999;341(9):650-8. ; Beaulieu MD. Physical activity counseling. In:
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian guide
to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada; 1994. p. 560-9.
596

PMSP-SMS
- Craig CL, Russell SJ, Cameron C, Beaulieu A. Foundation for joint action:
reducing physical inactivity. Ottawa: Canadian Fitness and Lifestyle
Research Institute; 1999. ;Mc Ardle W. D., Katch F. I., Katch V. L.
Fisiologia do Exerccio. Editora Guanabara Koogan 1992;Tales de
Carvalho. Exerccio fsico e corao. In : Celmo Celeno Porto. Doenas do
Corao, Preveno e Tratamento. Editora Guanabara Koogan 1998: p
1030.
- Brouns F, van der Vusse GJ. Utilization of lipids during exercises in
human subjects: metabolic and diet constraints. Br J Nutr 1998 Feb; 79(2):
117-128; Tran ZV, Weltman A, Glass GV, Mood DP. The effect of exercise
in blood and lipids and lipoproteins: a meta-analysis of studies. Med Sci
Sports Exerc 1983; 15(5): 393-402; Martin RP., et al: Blood chemistry and
lipid profiles of elite distance runners. Ann. N. Y. Acad.Sci. 1977; 301: 346;
Thompson PD.,et al. : Modest changes in highdensity lipoprotein
concentration with prolonged exercise training. Circulation 1988; 78: 25
- Cook TC., et al.: Chronic low level physical activity as determinant of high
density lipoprotein cholesterol and subtractions. Med. Sci. Sports Exerc.
1986; 18: 653; Desprs JP, Lamarche B. Low-intensity endurance exercise
training, plasma lipoproteins and risk of coronary heart disease. J Intern
Med 1994 Jul; 236(1): 7-22 ; King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK,
Stefanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of
physical activity on participation rates, fitness, and lipoproteins in men and
woman aged 50 to 65 years. Circulation 1995 May; 91(10): 2596-2604
- Huttunen JK et al. Effect of moderate physical exercise on serum
lipoproteins. A controlled clinical trial with special reference to serum highdensity lipoproteins. Circulation 1979 Dec; 60 ( 6 ): 1220- 1229; Kantor M.
A., Cullinane E. M., Sady S. P., Herbert P. N., Thompson P. D. Exercise
acutely increases high density lipoprotein-cholesterol and lipoprotein lipase
PMSP-SMS
597
activity in trained and untrained men. Metabolism 1987 Feb; 36 ( 2 ) : 188192; aumstark M. W., Frey I., Berg A. Acute and delayed effects of
prolonged exercise on serum lipoproteins. II:?. Concentration and
composition of low-density lipoprotein subfractions and very low- density
lipoproteins. Eur J Appl Physiol 1993; 66 ( 6 ) : 526-530
- Smith P, Dioguardi G, Ghorayeb N et al. Perfil Lipdico em atletas
menopausadas.
XXXVI
Congresso
Paulista
de
Cardiologia,
1998;
Houmard J.., Bruno N. J., et al. Effects of exercise training on the

chemical composition of plasma LDL.Arterioscler Thromb 1994;14:325-30.
598

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