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PRÁTICAS LABORATORIAIS
A) CONCEITO
É um teste simples que mede a velocidade de sedimentação das hemácias em um
tubo de vidro graduado (pipeta Westergren) num determinado período de tempo.
B) FISIOPATOLOGIA
Em resposta à diferentes tipos de agressão (química, física ou biológica), o
organismo estrutura um processo inflamatório local, necessário para cura e
reconstituição dos tecidos afetados. Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações
vasculares, humorais, neurológicas e celulares, manifestando-se por dor, calor, rubor,
edema e perda de função. A resposta de fase aguda (RFA), correspondente sistêmico
da inflamação, é definida pelas alterações metabólicas, neuro-humorais e
imunológicas, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de
citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a RFA pode ser caracterizada pela
presença de febre, anorexia, balanço hídrico positivo, leucocitose, anemia,
hiperglicemia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo e aumento do VHS.
C) INDICAÇÕES
Avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base
Avaliar as condições de saúde ou de doença
Diagnóstico e avaliação clínica de doenças como artrite reumatoide,
lúpus eritematoso sistêmico e doença reumatoide
Avaliar a gravidade/intensidade de patologias
Avaliar a resposta terapêutica instituída
D) MÉTODO DE REALIZAÇÃO
Jejum: 4 horas
Coletar sangue com EDTA (anticoagulante)
Homogeneizar o material e encher a pipeta de Westergren, acertando
na marca “0”;
Colocar na estante ou coluna apropriada para VHS;
Anotar o número do paciente em frente da pipeta;
Efetuar a leitura após uma hora, marcar mais 1 hora e depois ler a
segunda hora (fazer a leitura em mm cúbicos após uma hora e duas
horas ao nível de separação do plasma e hemácias).
Quando a PCR está elevada durante um processo inflamatório agudo, o seu valor
acompanha a situação clínica. Após um período de alguns dias, os valores elevados
começam a descer e retomam os níveis saudáveis, normais baixos, quando o processo
inflamatório já não existe. No entanto, o VHS pode encontrar-se elevado sem uma causa
inflamatória diagnosticada. Em idosos, um VHS ligeiramente aumentado pode ser
compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo.
Conclui-se que não existe teste único ideal para detectar inflamação, utilizando-se
muitas vezes múltiplas dosagens de PCR e de VHS. A interpretação levará em conta
vários fatores, dentre os quais o perfil temporal das variações e o contexto clínico.
A) CONCEITO
A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas de fase aguda (PFA) que é sintetizada
pelos hepatócitos.
Seu papel como proteína de fase aguda decorre do fato de estar presente em muitos
pontos da via inflamatória. Ela eleva a fagocitose de partículas antigênicas e de
micro-organismos, ativando a via clássica do complemento.
B) FISIOPATOLOGIA
Proteínas de fase aguda são aquelas cuja concentração sérica aumenta ou diminui
pelo menos 25% durante estados inflamatórios. No entanto, apesar do nome, elas
também podem sofrer alterações durante processos inflamatórios crônicos.
Sua formação é estimulada pelas Interleucinas IL-l e IL-6, liberadas por macrófagos após
a fagocitose do antígeno.
Atualmente existe um método ultrassensível (US) para a dosagem de PCR. Ele mede
exatamente a mesma PCR que o exame convencional, mas é capaz de detectar
concentrações muito menores da PCR (limite de detecção - 0,03 mg/L).
C) INDICAÇÕES
Diagnosticar e avaliar precocemente processos inflamatórios e infecciosos
Detectar precocemente complicações pós-cirúrgicas
Monitorização da resposta terapêutica à antibioticoterapia em infecções
bacterianas
6 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
O acompanhamento da resposta terapêutica na artrite reumatoide
O diagnóstico diferencial entre infecção e rejeição em pacientes submetidos a
transplante de medula
Auxiliar na estratificação do risco cardiovascular
Leucograma
a) CONCEITO
Seção do hemograma em que os leucócitos são identificados, contados e avaliados
morfologicamente.
Neutrófilos
Granulócitos Basófilos (bastonetes e segmentados)
(PMN) Eosinófilos
65%
Agranulócitos Linfócitos T e B
(Mononucleares)
35% Monócitos
NEUTRÓFILOS:
7 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
São microfagócitos, que englobam bactérias e pequenas partículas. Atuam
especialmente nos processos inflamatórios e bacterianos. Sua produção é estimulada
(em 2-3 dias) a partir do consumo periférico destas células (granulopoetinas secretadas
por macrófagos). Predominante na inflamação aguda.
EOSINÓFILOS
Sua função principal é a desintoxicação; inativam a histamina ou substâncias
semelhantes. Surgem após a “degranulação” dos basófilos e mastócitos teciduais.
Predominante em processos alérgicos, hipersensibilidade e parasitoses.
O estresse bacteriano estimula a liberação de cortisol que, por sua vez, sequestra os
eosinófilos, como consequência secundária. Logo, nos casos de infecções bacterianas,
há eosinopenia.
BASÓFILOS
Exercem função semelhante aos mastócitos teciduais, ao liberarem histamina no local
lesado, desencadeando uma reação inflamatória. Os seus grânulos possuem heparina,
para prevenir a coagulação do sangue no ponto da infecção. Atuam como
estimulantes da ação plaquetária (liberando um fator ativador) e dos eosinófilos (Fator
Quimiotáxico Eosinofílico da Anafilaxia – FQE-A).
MONÓCITOS
São macrófagos. Removem partículas maiores e restos teciduais, principalmente nos
processos inflamatórios crônicos. Secretam substâncias proteolíticas, interferon,
interleucina-1, prostaglandinas e outras. Lançam granulopoetina que atrai neutrófilos.
Processam antígenos e apresentam aos linfócitos.
Quando os monócitos são recrutados, significa que a batalha está mais difícil.
LINFÓCITOS
Os precursores destas células são formados na medula óssea, durante a vida fetal.
Existem os linfócitos Timo-dependentes (linfócitos T), produzidos na medula óssea (vida
fetal) e amadurecidos no Timo, os quais são responsáveis pela imunidade celular e os
linfócitos Timo independentes, provenientes da Bolsa de Fabrícius (aves) ou medula
óssea nos mamíferos (linfócitos b), que atuam na produção de anticorpos e se
diferenciam em plasmócitos, quando ativados. Os dois tipos de linfócitos (T e b) são
morfologicamente indistinguíveis.
B) TERMOS TÉCNICOS
Leucopenia - Leucocitose
Neutropenia - Neutrofilia
Linfopenia - Linfocitose
Atipías linfocitárias
9 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Plaquetopenias – Plaquetofilia
Eosinopenia - Eosiofilia
Monocitopenia – Monocitose
Basopenia - Basofilia
Granulações tóxicas
As granulações tóxicas são pequenas formações em grânulos que aparecem no
citoplasma dos neutrófilos e refletem uma perturbação da maturação dos
mesmos, com persistência dos grânulos azurófilos nos estádios celulares maduros,
ou podem ainda ser o resultado da endocitose de agentes tóxicos (bactérias,
proteínas séricas desnaturadas) com formação de novos grânulos anormais. O
termo "tóxico" é usado para indicar o estado de funcionamento de muitas
células, que ocorre numa variedade de doenças como infecções sistêmicas,
câncer, pneumonia, coma diabético ou hepático, toxemia da gravidez,
envenenamento químico e em estados tóxicos.
Vacúolos/Vacuolizações tóxicas
Vacúolos citoplasmáticos; áreas circulares não coradas
Origem: fagolisossomas
Desvio à esquerda:
Aumento do número de bastonetes no sangue, tradicionalmente considerado
um indicador de infecção. Também podem surgir mielócitos ou metamielócitos.
Leucocitose
Fisiológicos: estresse, exercícios físicos intensos, aumento da PA e FC, medo,
digestão...
Patológicos: infecção bacteriana, doenças metabólicas, agentes químicos,
leucemias, queimaduras, hemorragias, infarto, traumas, necroses...
Neutrofilia
Fisiológica: medo, esforço físico intenso, aumento da PA...)
Patológica: infecções bacterianas
Eosinofilia
Processos alérgicos, parasitoses (larvas), leucemia granulofítica eosinofílica,
reações anafiláticas, doenças de pele...
Basofilia
Associado a eosinofilia, leucemia granulofítica eosinofílica
Monocitose
Processos crônicos, abscessos, micoses (fungos), algumas bacterioses como
erisipela
Linfocitose
Vacinações (estímulo antigênico), leucemia linfocítica, processos crônicos, hipo
ou hiperadrenocorticismo
Leucopenia
Viroses, agentes físicos, químicos...
Neutropenia
Viroses
Eosinopenia
Processos infecciosos agudos, após administração de corticoides...
Basopenia
Não existe = achado fisiológicos
Monopenia
Não tem significação clínica
Linfocitopenia
Algumas viroses, estresse (cortisol), administração de drogas corticoesteroides e
imunossupressoras
Atipias Linfocitárias
Linfócitos não realizam fagocitose e, por isso, modificam a sua morfologia como
forma de defesa. É preocupante quando há porcentagem maior que 5% de
linfócitos atípicos. Acontece, por exemplo, na mononucleose, HIV, dengue...
Leucocitoses;
Neutrofilias;
Eosinopenia;
Linfopenia
Monocitoses (alguns casos).
Fase de cura:
Neutrófilos e Monócitos voltam ao valor de referência;
Linfócitos estimulam a formação de uma defesa mais potente;
Voltam os eosinófilos a circulação.
Leucopenia;
Neutropenia;
Linfocitoses;
Atipías linfocitárias;
Plaquetopenias.
Leucocitose
Neutrofilia
Desvio à esquerda
Uroanálise
A) CONCEITO
B) COMPOSIÇÃO
Composição da urina:
A composição da urina é muito variável, dependendo da dieta, estado
nutricional, do metabolismo, atividade física, função renal e função endócrina.
a) Coloração
Normalmente, a urina tem cor amarela, resultante da excreção de 3
pigmentos: urocromo (amarelo), uroeritrina (vermelho) e urobilina (laranja),
que são originados no metabolismo normal do organismo.
b) Aspecto da urina:
Normalmente, a urina tem um aspecto claro e transparente logo após a sua
emissão. Com o passar do tempo, ela tende a ficar mais turva pela presença de
muco e precipitação de cristais amorfos (fosfatos e uratos). Bactérias, piócitos,
hemácias, cilindros e cristais diversos podem ocasionar turbidez na urina.
Límpida é o normal.
Pode variar do ligeiramente turva a muito turva.
Turvação: Cristais, células, leucócitos, bactérias, muco, cilindros, leveduras.
OBS: nem sempre uma urina límpida é normal.
c) Cheiro
O cheiro normal da urina é característico, “sui generis”, ocasionado pela
presença de ácidos aromáticos voláteis. Com o envelhecimento, a urina
adquire um odor forte de amoníaco pela transformação bacteriana da ureia
em amônia. Infecções do trato urinário tornam o odor da urina pútrido. A
urina contendo corpos cetônicos tem um odor de acetona ou de frutas.
Odores anormais podem ser encontrados em situações de anormalidades
do metabolismo dos aminoácidos como na fenilcetonúria e outras.
d) Densidade
A densidade normal da urina varia de 1,010 a 1,030 e ela indica a concentração
de sólidos totais dissolvidos na urina. A densidade urinária varia com o volume
urinário e com a quantidade de solutos excretados, principalmente cloreto de
sódio e ureia. Deste modo, a densidade é um bom indicador do estado de
hidratação/desidratação do paciente.
e) Volume urinário:
Depende da quantidade excretada pelos rins. Em 24 horas deve ser excretado em torno
de 1200 a 1500 ml de urina.
16 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
2. Pesquisa Química
Nessa etapa do exame de urina são realizadas as pesquisas de elementos
anormais que podem ser excretados com a urina. Alguns elementos indicam
alterações referentes a doenças do trato urinário enquanto que os outros vão
indicar alterações do metabolismo. Para se fazer a pesquisa dos elementos
anormais, utiliza-se uma amostra de urina homogeinezada, não centrifugada e
sem a adição de conservantes.
Glicosúria:
Quando a glicose sanguínea ultrapassa o limiar renal ( 160 a 180 mg/dl) vai ser
detectada na urina.
OBS: É necessário o uso de tiras reagentes de marca confiável para evitar reações falso
positivas.
Cetonas:
Incapacidade de metabolizar carboidratos, aumento da perda de carboidratos por
vômitos, ingestão insuficiente de carboidratos e redução do peso.
A cetonúria demonstra deficiência de insulina e a necessidade de reajustes.
Provoca desequilíbrio eletrolítico, desidratação, acidose e até o coma diabético.
Proteínas:
A presença de proteínas no exame de urina não é normal.
A proteinúria muitas vezes reflete doença renal e deve ser investigada.
Quando existe algum comprometimento renal, geralmente vem acompanhada de
cilindros no sedimento urinário
Sangue:
Hematúria (hemácias íntegras) ou Hemoglobinúria (hemácias destruídas).
Principais causas de hematúria: cálculos renais, traumatismos, doenças glomerulares,
tumores, pielonefrites, exercício físico intenso.
Principais causas de hemoglobinúria: anemias hemolíticas, reações transfusionais,
queimaduras graves, exercício físico intenso.
OBS: hematúria isolada no sumário de urina = litíase renal (cálculos renais)
b) pH urinário
Reflete a capacidade dos rins em manter a concentração dos íons hidrogênio
[H+] no plasma e nos líquidos extracelulares. No metabolismo normal há
formação de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico, fosfórico, clorídrico, pirúvico,
lático, cítrico, corpos cetônicos) que serão excretados pelos rins como cátions,
cujo mais importante é o sódio. O bicarbonato é reabsorvido e as células
tubulares trocam íons hidrogênio por sódio do filtrado glomerular e através dessa
reação a urina torna-se ácida. Os íons hidrogênio também são excretados na
forma de íons amônio [NH4].
Indica distúrbios resultantes da incapacidade renal de produzir ou reabsorver
ácidos ou bases.
O conhecimento do PH urinário é importante na identificação dos cristais
urinários.
Urinas com PH acima de 9 podem indicar má conservação da urina.
Urina ácida:
Dieta hiperproteica e por algumas frutas
DM, inanição, doenças respiratórias, anormalidade de secreção e reabsorção
de ácidos e bases pelas células tubulares.
Acidificação da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso
de cloreto de amônio, metionina, fosfatos ácidos etc.
Urina Alcalina:
Dieta rica em frutas e vegetais diversos
Alcalose metabólica, hiperventilação respiratória e após vômitos
Alcalinização da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo
uso de bicarbonato de sódio, citrato de potássio e acetozalamida
Medidas do pH:
As tiras reativas utilizam um sistema triplo de indicador, apresentando uma variação de
pH de 5 a 9.
3. Sedimentoscopia
1. Hemácias
Confirma hematúria
2. Leucócitos
Confirma infecção bacteriana
3. Células epiteliais
Normalmente, vários tipos de células são encontrados no sedimento devido à
descamação normal das células velhas que recobrem o epitélio do trato urinário
e genital. Algumas células epiteliais eliminadas na urina podem indicar
processos inflamatórios ou doenças renais.
4. Cilindros
São os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento
urinário.
Os tipos diferentes de cilindros encontrados nos sedimentos urinários representam
diferentes quadros clínicos do paciente.
Os cilindros hialinos em pequenas quantidades são os únicos considerados
normais.
Os outros tipos de cilindros são patológicos e indicam comprometimento renal
Cilindro Hemático: Glomerulonefrite, exercício físico intenso.
Cilindro Leucocitário: Pielonefrite.
Cilindros granulares: Glomerulonefrite ou Pielonefrite.
5. Cristais
É comum encontra-los na urina.
São formados a partir da precipitação de sais de urina submetidos a alterações
de PH, temperatura ou concentração.
Existem os cristais normais em urinas ácidas e alcalinas e os cristais patológicos.
A presença de cristais na urina é muito comum, mas de um modo geral, o
significado clínico é limitado. A identificação dos cristais é importante para a
investigação de doenças hepáticas, dos erros inatos do metabolismo, litíase
renal e de determinadas alterações metabólicas.
Cristais normais em urinas ácidas:
Ácido úrico, oxalato de cálcio, uratos amorfos.
Urinas alcalinas:
Fosfato triplo, fosfatos amorfos fosfato de cálcio.
Cristais anormais
Cistina
19 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Leucina
Colesterol
Sulfonamidas
Tirosina.
6. Muco
Corresponde ao material proteico produzido pelas glândulas e células epiteliais
do sistema urogenital. Normalmente não tem significado clínico, podendo estar
em nível aumentado por contaminação vaginal ou por espermatozoides.
7. Flora bacteriana
A presença de bactérias na urina (bacteriúria) juntamente com leucócitos e
testes positivos de nitrito e leucócito esterase é uma indicação de processos
infecciosos.
8. Artefatos e contaminantes
Artefatos: gotículas de gordura, pelos, grânulos de amido, tecidos, grãos de
pólen...
Contaminantes: leveduras, parasitas, espermatozoides...
ERITROGRAMA
a) CONCEITO
É o estudo dos glóbulos vermelhos e faz parte do hemograma.
O Estudo da Série Vermelha é feito pela contagem de hemácias, determinação do
hematócrito, dosagem de hemoglobinas, cálculo dos índices hematimétricos e
visualização microscópica dos eritrócitos (hemácias).
B) INDICAÇÕES
Estudar as anemias (ferropênica, megaloblástica e de doenças crônicas) e as
eritrocitoses.
C) COMPOSIÇÃO
É composto por parâmetros e índices hematimétricos.
Os parâmetros são:
RBC: Número total de hemácias;
HEMATÓCRITO: Percentagem da hemácia no volume total de sangue;
HEMOGLOBINA: Proteína responsável pela oxigenação do sangue.
D) TERMOS TÉCNICOS
Microcitose
Hemácias diminuídas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM estiver
abaixo da referência! VCM abaixo de 80 fentolitros (adultos). A microcitose é uma
forma de defesa da hemácia que percebe a redução da quantidade de ferro e
diminui de tamanho para conseguir manter o pouco ferro que ainda possui.
Ex: anemia ferropriva
Macrocitose
Hemácias aumentadas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM
estiver acima da referência. VCM acima de 100 fentolitros (adultos).
Ex: anemia megaloblástica
Anisocromias:
Nos diferentes tipos de anemias, os eritrócitos podem sofrer variações em seu
conteúdo hemoglobínico e consequentemente, na intensidade de sua coloração.
Este estado patológico constitui anisocromia eritrocítica, que indica insuficiência
da medula óssea.
Normocromia
São eritrócitos com quantidade normal de hemoglobina, corando-se, pelos
métodos habituais, de róseo com uma zona central clara, correspondente à sua
concavidade.
Hipocromia
22 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
São eritrócitos de tamanho reduzido ou normal, apresentando-se pálidos ou
descorados, sobretudo na zona central, em virtude da quantidade de
hemoglobina, anormalmente escassa. A predominância destes elementos constitui
a hipocromia. A hipocromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, a falta
de absorção ou armazenamento de ferro (anemias primárias ou secundárias,
microcíticas ou normocíticas). Pode ser citado quando ocorre a diminuição do
HCM (*) e/ou do CHCM. Qualquer condição que provoca microcitose pode vir
acompanhada de hipocromia. Se apenas um desses índices estiver alterado, HCM
ou CHCM, já indica hipocromia pois significa que pelo menos uma parte dessas
hemácias estão hipocrômicas.
Ex: anemia ferropriva
Hipercromia
São células em geral, de grande tamanho, apresentando-se intensamente coradas
e em muitos casos, sem a zona central, clara, observada normalmente em
consequência de seu conteúdo hemoglobínico anormalmente intenso. A
predominância destes elementos constitui a hipercromia. A hipercromia pode ser
aparente, por aumento do tamanho das células, guardando paralelismo com o
volume das mesmas. A hipercromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência,
falta de absorção ou de armazenamento de vitamina B12 e ácido fólico (anemia
perniciosa), e também observada na anemia hemolítica constitucional
(microsferócitos hipercrômicos).
Policromasia
Presença de reticulócitos em sangue periférico (hemograma). O termo é usado para
descrever hemácias com cores diferentes. O significado clínico é que a medula está
mandando a célula precursora da hemácia para o sangue periférico. A primeira
interpretação sobre a policromasia é que há uma estimulação da medula óssea.
Essa estimulação pode ter uma causa benigna, como, por exemplo, o resultado
positivo de um tratamento com suplementação por sulfato ferroso, ácido fólico e
vitamina B12 e pode ter uma causa maligna como a presença de neoplasias.
23 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Quando a policromasia é descrita no hemograma de um paciente que está fazendo
uso de sulfato ferroso, é a prova que a medula está respondendo ao tratamento.
Deve ser sempre investigada cuidadosamente.
Pecilocitoses ou Poiquilocitoses
Diferença no formato das hemácias. Qualquer formato anormal da hemácia
caracteriza uma poiquilocitose ou pecilocitose. É obrigado a sua descrição quando
encontrada na lâmina do paciente. Principais causas de pecilocitoses:
o Anemias carenciais e hemolíticas;
o Hepatopatias;
o Patologias gástricas;
o Neoplasias;
o Trauma ou choque celular.
24 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
E) ANEMIAS
Embora o hematócrito e a contagem do número de hemácias possam estar
alterados, o melhor resultado do hemograma para se chegar à conclusão de que
um paciente está anêmico é a dosagem de hemoglobinas. Por definição, anemia
é a diminuição da capacidade de transporte do oxigênio. Então, a avaliação direta
da quantidade do pigmento existente nas hemácias, responsável pelo transporte
de oxigênio, fornece a informação mais fidedigna para análise e conclusão.
OBS: o ser humano não tem perda fisiológica de ferro, com exceção das mulheres
durante o período menstrual. As perdas são patológicas:
Sangramentos por úlceras, gastrites, miomas;
Parasitoses;
Deficiente alimentar;
Gestação.
1. ANEMIA FERROPRIVA
Características do eritrograma:
Hemoglobina e hematócritos abaixo do valor de referência;
VCM e HCM abaixo do valor de referência;
RDW acima do valor de referência;
Presença de microcitose, hipocromia e na maioria dos casos pecilocitoses por
eliptócitos e células em alvo.
OBS: células em alvo = hemácias que perderam a hemoglobina
Fisiopatologia:
A hemoglobina é uma proteína globular encontrada no interior dos eritrócitos,
formada por 4 átomos de ferro e é responsável pela coloração vermelha
do sangue, transporte de oxigênio e equilíbrio ácido-base pois remove o dióxido
de carbono.
25 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
A hemoglobina é formada por quatro subunidades que se encontram unidas por
ligações não covalentes. Cada uma dessas subunidades é formada por uma
porção proteica (globina) e um grupo prostético (heme).
A hemácia tem vida de cerca de 120 dias e, após isso, sofre lise liberando a
hemoglobina do seu interior. Esta, por sua vez, se fragmentará em GLOBINA que
constitui os aminoácidos das proteínas e em HEME que é composta por 1 átomo
de ferro ligado a 4 átomos nitrogênios.
Como não há perda fisiológica de ferro, este será depositado sob a forma de
FERRITINA no fígado e medula óssea com o auxílio da proteína de transporte
TRANSFERRINA.
Na ausência ou diminuição do ferro, vai ocorrer uma diminuição na
concentração da hemoglobina, a hemácia vai reagir diminuindo seu tamanho
para “segurar” o resto da hemoglobina que está dentro da mesma.
Com a diminuição da hemácia e diminuição da concentração da
hemoglobina, o morfologista descreverá a microcitose e hipocromia presentes
na lâmina do paciente.
Como ocorrerá diferença no tamanho das hemácias, o RDW estará aumentado
também caracterizando uma anisocitose.
2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Grupo de alterações caracterizadas por defeito de síntese de DNA (ciclo das
pirimidinas, purinas e inibição de polimerase de DNA) e, em menor grau de RNA,
que originam assincronismo de maturação e de divisão celular, caracterizadas
por células megaloblásticas caracterizadas por células megaloblásticas.
Também descrita como síndrome megaloblástica por comprometer as 3
linhagens (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas).
Características do eritrograma:
Hemoglobina e hematócritos diminuídos
VCM e HCM aumentados
RDW: Acima do valor de referência
Anisocitose por macrocitose, policromasia, hemácias jovens (eritoblastos)
27 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Fisiopatologia:
Na ausência do ácido fólico e vitamina B12, a hemácia imatura não consegue
terminar o seu amadurecimento e é mandada para a circulação imatura e
aumentada de tamanho.
Ácido fólico e vitamina B12 são essenciais para a ocorrência da eritropoese e
agem no DNA de maturação dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas também,
conferindo a PANCITOPENIA que é o comprometimento das 3 linhagens.
Além das alterações das hemácias, podem ser encontrados neutrófilos
multisegmentados e macroplaquetas.
Devido à falta de amadurecimento são visualizados os macrócitos ou
megaloblastos pois as células nascem gigantes e vão diminuindo de tamanho
com o decorrer da eritropoese, que é o crescimento e amadurecimento dos
glóbulos vermelhos.
A pancitopenia também acontece em casos de leucemia e todas as alterações
devem ser cuidadosamente investigadas. Antes da solicitação da realização de
um mielograma para o diagnóstico diferencial, o paciente pode fazer um
exame de dosagem do ácido fólico e vitamina B12.
28 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Fisiopatologia:
Ativação do sistema imune e inflamatório, liberação de citocinas e proteínas de
fase aguda, como a proteína C reativa, provocando:
o Anormalidades no metabolismo do ferro e deficiente utilização do mesmo;
o Produção inadequada de eritropoetina e bloqueio na resposta dos precursores
eritróides a EPO;
o Redução no tempo de vida das hemácias;
o Proliferação e diferenciação inadequada das células eritróides.
As citocinas liberadas durante os processos inflamatórios bloqueiam o estoque
de ferro sérico que é a ferritina, e esta, por sua vez, não conseguirá chegar nas
hemácias para reposição. Logo, o paciente apresente ferritina normal e ferro
sérico baixo.
Geralmente são anemias normo normo, ou seja, normocíticas e normocrômicas,
mas com a retenção do ferro, pode haver microcitose e hipocromia.
A retenção do ferro ocorre devido à presença das citocinas que reduzem o ferro
para a eritropoese, causando uma discreta ferropenia (ferro sérico) , mas com
estoques normais (ferritina).
Fisiopatologia:
A Eritropoetina ou EPO é um Hormônio Glicoprotéico produzido naturalmente
nos seres humanos e nos animais pelos rins (90%) e fígado (10%), a função da
Eritropoetina é principalmente de regular a eritropoiese, nome que se dá a
produção de células vermelhas do sangue, hemácias.
Toxinas urêmicas e drogas podem contribuir para a inibição da eritopoese;
Fisiopatologia:
A anemia hemolítica ocorre quando a medula óssea for incapaz de compensar,
por aumento da produção, a destruição prematura dos glóbulos vermelhos. Se
a medula óssea for capaz de compensar a destruição dos glóbulos vermelhos,
não se desenvolve anemia.
O mais comum é a troca do ácido glutâmico pela valina.
As causas de anemia hemolítica incluem infecções, certos medicamentos,
distúrbios auto-imunes e distúrbios hereditários.
Os tipos de anemia hemolítica incluem:
o Anemia aplástica
o Anemia aplástica secundária
o Doença da hemoglobina S-C
o Anemia hemolítica por deficiência de G6PD
o Eliptocitose hereditária
o Esferocitose hereditária
o Ovalocitose hereditária
o Anemia hemolítica auto-imune idiopática
o Anemia hemolítica não imunológica causada por agentes químicos ou físicos
o Anemia hemolítica imune secundária
o Doença da hemoglobina S-B-talassemia
OBS: o quadro clínico só aparece no bebê a partir dos 6 meses pois, até lá, este
tem a proteção das hemoglobinas fetais que estarão em maior quantidade
naquele momento.
OBS: outros exames que devem ser solicitados a pacientes com anemia
falciforme:
Cinética do ferro
Ureia e creatinina (o alto nível de destruição de hemácias sobrecarrega os rins e
fígado)
TGO e TGP
Bilirrubina (com o aumento da degradação das hemácias, haverá aumento do
nível de bilirrubina indireta no sangue)
Eletroforese de Hemoglobina
32 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Exame específico para diagnosticar hemoglobinopatias.
A Hemoglobina normal é composta de :
HB A1(97%)
HB A2 (2,5%)
HB Fetal (0.5%)
Patologias mais investigadas: Anemia Falciforme e Talassemias.
PASSO A PASSO:
Eritrograma
Determinação do hematócrito (mulheres – 36% a 48% / homens – 39% a 50%)
Cálculo dos índices hematimétricos
Confecção do esfregaço sanguíneo
Coloração rápida dos esfregaços sanguíneos
Hematócrito
Colher o sangue com EDTA
Encher o capilar e centrifugar por 5 minutos em microcentrífuga
Ler em escala padronizada e calcular os índices hematimétricos
PASSO A PASSO:
Colocar as lâminas em estante apropriada e colocar o 1º corante (MAY
GRUNWALD) sobre todo o esfregaço e marcar 2 minutos
Após os 2 minutos, colocar água destilada, homogeinezar e esperar mais 2
minutos
33 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
Retirar o excesso e colocar o 2º corante (GIEMSA)
Marcar 15 minutos
Lavar em água corrente para retirar o excesso e limpar as costas das lâminas
com algodão e álcool
Esperar secar e ler em objetiva de 40x ou imersão 100x
34 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
VDRL e FTA-Abs
a) CONCEITO E FISIOPATOLOGIA
VDRL
Tem como sinônimo LUES - sorologia para sífilis. Exame para diagnosticar
pacientes com sífilis. O VDRL utiliza como antígeno a cardiolipina que
normalmente ocorre no soro em níveis baixos e apresenta-se elevado na sífilis. O
VDRL é uma reação de floculação, apresentando alta sensibilidade e baixa
especificidade.
O diagnóstico laboratorial da sífilis depende da sua fase de infecção.
Os exames incluem a pesquisa direta em campo escuro do Treponema
pallidum, melhor indicada na fase primária da doença, os testes sorológicos não-
específicos, antilipídicos ou reagínicos, e os específicos ou antitreponêmicos.
Entre os testes não-específicos, dispomos do VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) e do RPR (Rapid Plasma Reagin). São testes quantitativos, ambos de
baixo custo, que ficam positivos entre as segunda e quarta semanas após
aparecimento do cancro de inoculação e apresentando títulos mais elevados
nas formas secundárias, recente latente e tardia.
Por serem quantitativos e a pela tendência de se tornarem negativos entre seis
e 12 meses, são os mais indicados para acompanhamento pós-terapêutico da
doença.
São testes não específicos, pois detectam anticorpos antilipídicos que surgem
tanto na sífilis como em outras doenças (cardiolipina).
35 Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT/ P3
É um teste de triagem, baixo custo, rápido, alta sensibilidade, baixa
especificidade e consegue detectar logo nas primeiras semanas da infecção.
Os títulos do VDRL são considerados positivos quando 1/16 ou superiores.
Títulos inferiores são considerados falso-positivos quando os testes treponêmicos
forem negativos.
Títulos baixos podem ser permanentes, como no lúpus eritematoso sistêmico, na
síndrome antifosfolipídica e outras colagenoses, na hepatite crônica e no uso
abusivo de drogas ilícitas injetáveis, na hanseníase, na malária, na
mononucleose, na leptospirose ou podem ser temporários em algumas
infecções, vacinações, medicamentos e transfusões de hemoderivados. Às
vezes, pode ocorrer na gravidez e em idosos.
A presença de grande quantidade de anticorpos pode evitar que haja
floculação no soro puro (falso-negativo). Nessas ocasiões, a diluição do soro
tornará a reação positiva. Esse fenômeno é chamado de "efeito prozona" e
acontece em 1% dos doentes com secundarismo sifilítico, não sendo observado
nos testes treponêmicos.
Como é utilizada no acompanhamento pós-terapêutica, a titulação do
paciente deve ir reduzindo com o tratamento para confirmar que este está
sendo adequadamente realizado.
O VDRL é indispensável no seguimento pós-tratamento da sífilis. Recomenda-se
o exame a cada seis meses, até o final do segundo ano. Os títulos diminuem
quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses.
Quando qualquer outra DST é diagnosticada, incluindo a infecção pelo HIV, a
pesquisa sorológica para sífilis é obrigatória.
SÍFILIS: é possível a reinfecção. Não existe imunidade adquirida.
A) FALSO-POSITIVO
OBS:
IgM: fase aguda/infecção recente
IgG: infecção passada
Se o paciente tiver contato com o Treponema pallidum, a IgG será positiva para
sempre, fato a que chamamos de CICATRIZ SOROLÓGICA.
b) FALSO-NEGATIVO
o Efeito pró-zona
- Acontece quando a quantidade de anticorpos do paciente é superior
a de antígeno (reagente).
- Todas as reações que envolvem aglutinação antígeno-anticorpo não
se deve fazer a titulação total apenas. O reagente já possui uma
concentração definida, feito com partículas “x” de antígeno e se tiver
uma concentração superior de anticorpo do que de antígeno
(reagente) no soro, não vai haver aglutinação.
- Nesse caso, a indicação é de se realizar a titulação total e ½: pega 50ml
de soro + 50ml de salina para realizar a diluição do soro do paciente e
remover metade dos anticorpos que lá estavam para que estes sejam
proporcionais aos antígenos que são os reagentes.
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FTA- ABS
Os testes treponêmicos ou confirmatórios, como o FTA-Abs (Fluorescent
Treponemal Antibody Absorption), o TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinatio
Test) e o teste imunoenzimático (ELISA) são específicos e qualitativos, nos quais
se emprega o antígeno do T. pallidum.
Essas reações também se tornam positivas a partir da segunda semana após o
aparecimento do cancro sifilítico, assim se mantendo em todas as fases
evolutivas da sífilis não estando indicadas para o acompanhamento pós-
tratamento da doença.
As reações específicas, como FTA-ABS e ELISA, raramente são falso-reagentes,
exceto em casos específicos, como na borreliose de Lyme, em que o FTA-ABS é
positivo e o VDRL geralmente é negativo.
O procedimento é formado por duas reações. Na primeira etapa, o soro do
paciente é colocado em contato com o substrato antigênico. Se os anticorpos
estiverem presentes no soro, estes se ligam ao antígeno, formando um
complexo antígeno-anticorpo.
a) CONCEITO E FISIOPATOLOGIA
Colestase da
Redução da Jejum
gravidez
conjugação
Síndrome de Gilbert Doença do trato biliar (ex: tumor)
Doenças extra-
hepáticas Doença pancreática (ex:
Síndromes de Crigler-Najjar
carcinoma)
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TESTE DE COOMBS
A anemia hemolítica autoimune (AHA) definida pela curta duração dos glóbulos
vermelhos em razão da resposta humoral autoimune associada à TAD positivo é
causada pela presença de anticorpos não específicos e identificáveis que
reagem com antígenos de superfície dos glóbulos vermelhos. A anemia aparece
quando a porcentagem de destruição dos glóbulos vermelhos excede a
capacidade regenerativa da medula óssea.
Na hemólise autoimune, o revestimento dos autoanticorpos não danifica os
glóbulos vermelhos, mas causa a hemólise por ativação do complemento,
induzindo interações com o sistema mononuclear fagocítico.
O teste de Coombs ou Antiglobulina Direta (TAD) constitui método elementar e
simples para demonstração da presença de IgG e/ou complemento revestindo
a superfície dos eritrócitos in vivo. A utilização do TAD é mais apropriada no
estudo das anemias hemolíticas em que se suspeite de origem imune. Se positivo,
tem elevado valor preditivo de origem imune em um paciente com anemia
hemolítica. No entanto, a presença de TAD positivo não significa,
necessariamente, que um indivíduo tenha anemia hemolítica, sendo, por vezes,
positivo em indivíduos hematologicamente normais.
Da mesma forma que a ausência de TAD positivo não exclui presença de AHA,
também sua positividade, ainda que em coexistência com anemia que pode
ser devida a múltiplas causas, não deve ser encarada imediatamente como
sinônimo desta doença.
O TAD pode ser positivo em pacientes com estados infecciosos, sob tratamento
de vários fármacos ou sem significado clínico conhecido. Quando se detecta
um autoanticorpo com padrão de reatividade semelhante ao da AHA, mas sem
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evidência de hemólise, provavelmente haverá outros fatores envolvidos que
interferem com a atividade do sistema macrofágico.
Uma hipótese será que a depressão da atividade fagocitária do sistema
macrofágico pode fazer com que um número de autoanticorpos
suficientemente elevado para ser detectado in vitro não tenha a capacidade
de provocar hemólise. Um exemplo frequente é o uso de fármacos
imunossupressores, nomeadamente corticoterapia; outro é a existência de
doença autoimune, como o lúpus eritematoso sistêmico, em que a presença de
grandes quantidades de complexos imunes circulantes poderá saturar os
receptores macrofágicos, impedindo-os de retirar eficazmente os eritrócitos da
circulação.
No entanto, esses autoanticorpos podem ser encontrados em indivíduos
saudáveis, nomeadamente em doadores de sangue, desconhecendo-se
qualquer doença associada. A positividade pode manter-se indefinidamente
sem qualquer significado clínico, regredir ou, em um pequeno número de casos,
evoluir para AHA.
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GRUPOS SANGUÍNEOS
a) CONCEITO
C) VARIANT DVOU
Dfraca
Exame confirmatório do Rh
Alguns pacientes são Rh fracamente positivos e é necessário o uso de um soro
revelador que irá “revelar” se o paciente é realmente negativo ou fracamente
positivo.
PROCEDIMENTO:
INTERPRETAÇÃO:
Se aglutinar, paciente é Rh +
Se não aglutinar, paciente é Rh –
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OBS: a lavagem das hemácias é feita para remover os outros grupos sanguíneos pois
estes antígenos são leves e estão na membrana da hemácia,