Qual é a aplicação clínica

do marcador
procalcitonina?

7.1 INTRODUÇÃO
Os marcadores de inflamação sistêmica alteram seus níveis
séricos quando ocorre lesão tecidual e, obviamente, na presença
de processo inflamatório, seja ele agudo ou crônico. Nos eventos
agudos, o primeiro marcador inflamatório a ser utilizado foi a
proteína C reativa sérica em pacientes acometidos por
pneumonia pneumocócica, porém diversas outras utilidades
deste e dos outros marcadores séricos foram descritas.
Serão revistos, resumidamente, alguns dados do fenômeno
inflamatório de fase aguda que tem por objetivo aumentar a
defesa do organismo e criar capacidade de reação diante de
evento agudo, seja ele infecção, trauma, infarto agudo do
miocárdio, doença autoimune ou qualquer outro processo que
leve a inflamação aguda.
Primeiramente, é necessário relembrar que a cascata inflamatória
é dinâmica e sempre objetiva cessar qualquer agressão ao
organismo. Entretanto, nem sempre é benéfica, por causa dos
efeitos colaterais gerados pela intensa resposta que altera
parâmetros fisiológicos, bioquímicos e nutricionais. A própria
produção aumentada de citocinas inflamatórias pode ser
decisiva, por exemplo, para levar pacientes com sepse a desfecho
fatal.
As citocinas inflamatórias liberadas principalmente pelos
macrófagos e monócitos levam à alteração na produção de
proteínas de fase aguda pelos hepatócitos. Com isso, estes
passam a elevar ou reduzir a produção destas. Apesar de a
maioria das proteínas de fase aguda elevar-se neste contexto, a
albumina é conhecida como proteína de fase aguda negativa, já
que sua produção é reduzida pelos hepatócitos durante processo
inflamatório.
7.2 APLICABILIDADE CLÍNICA DOS
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
Os marcadores inflamatórios são de grande valia na prática
clínica, pois refletem a presença e a intensidade da inflamação.
Entretanto, uma grande limitação é o fato de serem inespecíficos,
ou seja, não definem a presença de uma doença específica e, nem
mesmo distinguem infecção de outra causa de inflamação como
doenças inflamatórias crônicas. Como discutiremos a seguir, os
principais marcadores inflamatórios a serem solicitados são
Proteína C Reativa sérica (PCR) e velocidade de
hemossedimentação (VHS). Em situações específicas,
solicitaremos os outros marcadores para complementar a
avaliação. Não devemos esperar que a PCR ou todos os outros
marcadores estejam elevados pelo fato de a VHS também estar
elevada. Dependendo do mecanismo envolvido, um poderá estar
elevado e o outro não. Pode-se observar no Quadro 7.1 como se
comportam, principalmente, VHS e PCR nas principais situações
de inflamação aguda ou crônica.
Quadro 7.1 - Correlação entre situações clínicas inflamatórias e marcadores
inflamatórios
 #importante
Os marcadores inflamatórios devem ser
sempre solicitados em contexto clínico
apropriado. O marcador com maior
destaque na prática clínica é a PCR. A
albumina é conhecida como proteína de
fase aguda negativa.

7.3 PROTEÍNA C REATIVA

A PCR é da família das pentraxinas dependentes de cálcio. É
produzida nos hepatócitos em resposta ao estímulo da IL-6
principalmente. Demora em torno de 6 a 8 horas para se elevar na
presença de inflamação e apresenta pico sérico entre 36 e 50
horas, tempo bem maior quando comparada à PCT. As principais
ações da PCR são ativação da via do complemento, efeito anti-
inflamatório pela tentativa de inibição da ativação de neutrófilo e
efeitos na cascata de coagulação e redução da fibrinólise.
Sendo um marcador extremamente disponível no mercado e de
baixo custo, o seu uso por hospitais e clínicas é bastante
prevalente. Entretanto, este reflete única e exclusivamente
processo inflamatório. Não responde se é agudo ou crônico, nem
se é doença infecciosa ou não infecciosa, o que caracteriza a sua
baixa especificidade.
Uma única medida de PCR não basta; o follow up dos valores de
PCR é bem mais útil do que a medida inicial única, pois predizem
evolução do processo inflamatório.
Não há padronização de unidade utilizada para PCR sérico. Há
autores que optam por mg/L ou por mg/dL, logo dependerá do
laboratório em que é realizada a análise. Os valores normais
também são discutíveis, mas a maioria dos autores descreve
como abaixo de 0,3 mg/dL ou 3 mg/L. Entre 0,3 e 1 mg/dL ou 3 e
10 mg/L, é considerada elevação muito discreta. Acima de 1
mg/dL ou 10 mg/L já há definição de inflamação presente.

#importante
Apesar de inespecífica, a PCR quando
elevada está muito associada a processo
infeccioso e isso deve ser sempre
aventado. Cerca de 80% dos pacientes
com PCR acima de 10 mg/dL ou 100 mg/L
apresentam infecção como causa, e a
maioria destas é bacteriana. Infecção
viral também eleva PCR, porém de forma
menos intensa.
Apesar de valores moderadamente alterados, a infecção
bacteriana não pode ser descartada nestas condições. Este dado
é extremamente importante em ambiente de terapia intensiva.
Outro ponto importante, principalmente para acompanhamento
dos pacientes, é a variação dos valores de PCR: tanto na elevação
(quando a inflamação se apresenta ou se intensifica), quanto na
queda (quando há redução do processo inflamatório).
Outra aplicação prática da PCR está nas doenças reumatológicas.
Na artrite reumatoide em atividade, a maioria dos pacientes
apresenta elevação de PCR geralmente seguida de aumento de
VHS em 40% dos casos, sendo um dado a se considerar para
avaliar atividade de doença.
No Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), ocorre uma situação
interessante. A PCR não se correlaciona com extensão nem com
gravidade de processo inflamatório. No LES, o interferon I está
muito elevada e inibe a produção de PCR pelo hepatócito.
Entretanto, algumas situações, como serosite ativa, sinovite
crônica e processo infeccioso bacteriano, elevam PCR em
pacientes com LES.
Alguns hospitais empregam a PCR de alta sensibilidade, e isso
gera dúvida no seu uso. A PCR de alta sensibilidade é a mesma
que a PCR comum, refletindo apenas os métodos de ensaio
próprios para valores de PCR discretamente elevados. Por isso, a
PCR de alta sensibilidade é conhecida como marcador de
inflamação discreta (entre 0,3 e 1 mg/dL). Essa elevação é
comumente vista em estados aparentemente não inflamatórios e
pode ser utilizada como marcador de risco cardiovascular.
Estados aparentemente não inflamatórios podem elevar PCR,
pois apenas indica que o organismo está tentando responder e
restaurar a homeostase metabólica alterada por uma série de
situações clínicas. Entre estas, destacam-se obesidade,
tabagismo, diabetes mellitus, resistência à insulina, uremia,
hipertensão arterial sistêmica, terapia de reposição hormonal,
distúrbios do sono, depressão, alcoolismo e sedentarismo.
Atualmente, sobre a relação entre PCR de alta sensibilidade (ou
ultrassensível) e risco de doença cardiovascular, consideramos
valores entre 0,3 e 1 mg/dL como possíveis indicadores de risco
cardiovascular, tanto para primeiro evento cardiovascular quanto
para risco de recorrência para pacientes com doença já
estabelecida. Geralmente, para este fim, utilizamos a PCR de alta
sensibilidade. A PCR tem demonstrado adicionar informação
relevante na avaliação global do risco cardiovascular de cada
paciente, sendo incluída em alguns escores disponíveis para
avaliação de risco cardiovascular.
Assim, surgem duas perguntas:
▶ A PCR de alta sensibilidade deve ser dosada em todos os
pacientes para avaliar risco de doença cardiovascular? Não.
Devemos solicitar apenas para aqueles pacientes com risco
moderado ou alto determinado pelo escore de Framingham;
▶ Na presença de PCR elevada, qual é a conduta diante da
necessidade de redução de risco cardiovascular? Intensificar a
conversa sobre mudança de estilo de vida e avaliar possibilidade
do uso de estatina. Após duas semanas do início de estatina, os
valores de PCR tendem a declinar de 15 a 25%.
7.4 VELOCIDADE DE
HEMOSSEDIMENTAÇÃO
A VHS é expressa em mm/h e é um marcador inespecífico e
indireto de inflamação. Esta medida não é uma proteína como os
outros marcadores, mas, sim, a taxa em que os eritrócitos se
precipitam no período de 1 hora. Com isso, avalia de forma
indireta a quantidade de proteínas dispersas no plasma com
grande influência dos níveis séricos de fibrinogênio. Sendo um
marcador inespecífico de inflamação, este se encontra elevado na
presença de infecção, trauma, malignidade e injúria
tecidual/isquêmica. Valores acima de 100 mm/h são
extremamente elevados e devemos suspeitar de infecção,
malignidade ou tuberculose. Outras condições não inflamatórias,
como anemia e doença renal crônica, elevam VHS. Na obesidade,
assim como a PCR, a VHS se eleva. No entanto, algumas
situações clínicas levam a queda da VHS. Destacam-se:
leucocitose extrema, policitemia, anemia falciforme, esferocitose,
caquexia, hipofibrinogenemia e insuficiência cardíaca. Já vimos
que nem sempre há concordância entre PCR e VHS, sendo
interessante, sempre que possível, avaliarmos em conjunto os
dois marcadores.
7.5 PROCALCITONINA
Descrita como marcador inflamatório em pacientes com
meningite em 1993, a PCT é um peptídio precursor da calcitonina,
sendo liberado pelas células parenquimatosas em resposta às
toxinas bacterianas e à liberação de citocinas inflamatórias, como
IL-6 e TNF alfa. Entretanto, não costuma haver elevação da PCT
em infecções virais. Com isso, podemos dizer que, em tese, a PCT
prediz bacteriemia. Um dado importante é que, na maioria das
vezes, a PCT não se eleva de forma importante na presença de
inflamação de causa não infecciosa. A especificidade e a
sensibilidade da PCT em predizer processo infeccioso diante de
processo inflamatório são, ambas, em torno de 70%.A PCT
aumenta nas primeiras 2 a 4 horas do início do processo
inflamatório com pico em 8 a 24 horas e persiste elevada até
cessar a inflamação. É descrita em pneumonia, meningite, celulite
e infecções bacterianas em geral, sendo sempre interessante
avaliar seu nível sérico em pacientes sépticos. Pode ser realizada
por dosagem plasmática direta ou por testes point of care,
auxiliando no diagnóstico de infecção em condições de
urgência/emergência.
Figura 7.1 - Teste point of care de calcitonina a partir de uma gota de sangue
periférico

Fonte: Saiful52.
 #importante
A principal aplicabilidade clínica da PCT
é decidir o momento de iniciar e de
suspender a antibioticoterapia. Avalia,
ainda, gravidade e prediz prognóstico
nas infecções bacterianas.

A PCT demonstrou ser superior à PCR para predizer infecção em

pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Logo, em paciente que chega ao hospital com quadro de suposta
pneumonia e PCT elevada, deve-se iniciar antibiótico. Se , por sua
vez, o quadro é de suposta pneumonia e a PCT não se elevou,
deve-se suspeitar de pneumonia viral e avaliar melhor o início de
antibiótico para este paciente. Em uma outra situação clínica em
que a PCT teve seus valores reduzidos e normalizados, é possível
e segura a suspensão do antibiótico. A queda dos níveis de PCT
entre os dias dois e três de uso de antibiótico é preditor
independente de sobrevida em terapia intensiva. O uso da PCT
como guia de quando iniciar antibiótico tem ajudado muito a
controlar o uso indiscriminado de antibiótico na prática clínica.
7.6 DISCREPÂNCIA ENTRE MARCADORES
INFLAMATÓRIOS
São comuns as situações clínicas nas quais alguns marcadores
podem estar elevados e outros não. Os fatores diferenciados
envolvidos no estímulo de sua produção, assim como o tempo de
elevação e normalização entre os marcadores de acordo com a
evolução do paciente, justificam a evolução dissociada dos seus
valores. VHS elevado e PCR normal podem indicar a presença de
outras proteínas no plasma, como síntese monoclonal do
mieloma múltiplo. Em pacientes lúpicos, é comum o PCR
permanecer estável, enquanto o VHS se eleva na atividade da
doença, exceto em serosite e sinovite crônica. Em pacientes
lúpicos febris, valores elevados de PCR sugerem fortemente
infecção bacteriana. Em pacientes com doença autoimune e
infecção, o PCR mostrou-se mais sensível e específico do que a
PCT.
7.7 OUTROS MARCADORES
INFLAMATÓRIOS
Quadro 7.2 - Outros marcadores inflamatórios e seus mecanismos de ação

Qual é a aplicação clínica

do marcador
procalcitonina?
A principal aplicabilidade clínica da PCT é decidir o
momento de iniciar e de suspender a antibioticoterapia.
Avalia, ainda, gravidade e prediz prognóstico nas
infecções bacterianas. A PCT demonstrou ser superior
à PCR para predizer infecção em pacientes com
síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
São duas fases para o processo seletivo da SES-PE. A primeira é
uma prova com 100 questões de múltipla escolha, cada uma com
cinco alternativas. Prepare-se para questões sobre casos clínicos,
com exames, terapêutica e diagnósticos. Já a segunda etapa é
composta pela análise e arguição do currículo.
Para a prova da primeira fase, estude com mais afinco os
seguintes temas: Oncologia Gastrintestinal, atendimento inicial ao
politraumatizado, hérnias, litíase biliar, câncer de cólon e reto e
tumores pancreáticos e neuroendócrinos. Também atente-se
para vasculites, diabetes, lúpus, distúrbios hidroeletrolíticos,
distúrbios do equilíbrio acidobásico, bioestatística, Sistema Único
de Saúde (SUS), medidas de frequência, Epidemiologia, ética
médica, atenção primária, Estratégia Saúde da Família, vigilância
em saúde e mortalidade.
Parto, assistência pré-natal, Neonatologia, anatomia, embriologia
e malformações do trato reprodutivo feminino, relações
uterofetais, ciclo menstrual, câncer de colo do útero,
anticoncepção e síndromes hipertensivas na gestação, assim
como síndromes gastrintestinais e desidratação na infância,
doenças infecciosas, infecção das vias aéreas superiores,
imunização, aleitamento e nutrição e desenvolvimento fisiológico
são temas essenciais para o seu estudo.
SES-PE | 2020
Um paciente foi admitido à UTI com história de febre e calafrios,
há 24 horas. À admissão, estava hipotenso, PA = 60x40 mmHg,
não tendo respondido à reposição de volume. Foi necessário o
uso de noradrenalina por 24 horas. No dia seguinte, os exames
laboratoriais mostravam: TGO 12.930 UI/mL, TGP 9.340 UI/mL,
bilirrubina 2,8 mg/dL e fosfatase alcalina 1,5 vezes o limite
superior do normal.
Qual a provável explicação do quadro hepático?
a) icterícia transinfecciosa
b) isquemia hepática
c) hepatite viral aguda
d) colangite bacteriana
e) cirrose alcoólica descompensada
Gabarito: b
Comentários:
a) Veja o comentário geral na alternativa correta.
b) Aumento secundário de transaminases a um quadro de
hipotensão/diminuição do débito cardíaco é uma característica da
hepatite isquêmica e seu aumento surge em 2 a 24 horas após o
insulto.
c) Veja o comentário geral na alternativa correta.
d) Veja o comentário geral na alternativa correta.
e) Veja o comentário geral na alternativa correta.