Eduardo A.

Ettori

Terapia Nutricional no Paciente Crítico

Resposta orgânica ao estresse:

As características em comum entre esses pacientes são a resposta orgânica ao estresse e o

cuidado intensivo para manutenção da vida (o organismo não consegue manter a homeostase sem uma
intervenção agressiva).
As cinco principais causas para ingresso de um paciente em uma UTI são: traumatismo, infecção,
cirurgia de grande porte, lesão neurológica e hemorragia. O escore de gravidade depende de quatro fatores,
são eles: gravidade da doença, presença e gravidade da infecção, presença de disfunção orgânica e alto
risco de mortalidade.

Escores de gravidade realizados na admissão:

O SOFA (Avaliação Sequencial de Falência Orgânica) avalia disfunção orgânica (de múltiplos órgãos)
nos paciente e leva em consideração os seguintes indicadores: Respiração (pressão parcial de O2/fração de
O2 inspirado/ventilação mecânica), Coagulação (plaquetas), Escala de glasgow, Fígado (bilirrubina),
Cardiovascular (pressão arterial média ou drogas vasoativas), Renal (creatinina/débito urinário).
O APACHE (Sistema de pontuação de mortalidade estimada) é mais complexo que o SOFA, mostra a
probabilidade do paciente vir a óbito nos primeiros 7 dias de internação na UTI e avalia os seguintes
indicadores: temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão
parcial de O2/fração de O2 inspirado, pH ou HCO3, Na/K, creatinina, hematócrito/leucócitos, escala de
glasgow, idade, patologias/cirurgia.
O SAPS 3 (Escore fisiológico agudo simplificado), entretanto, é a ferramenta mais utilizada
atualmente em UTIs. Ele se assemelha ao APACHE quanto às variáveis analisadas, mas tem maior validade
em predizer mortalidade na admissão na UTI. Essa ferramenta leva em consideração os seguintes
indicadores: Idade, comorbidades, dias de internação antes da UTI, onde estava internado (unidade de
internação, emergência, outra UTI…), uso de droga vasoativa, motivo da internação na UTI, procedimento
cirúrgico, infecção, temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial média, escala glasgow, bilirrubina,
creatinina, leucócitos, pH, plaqueta e pressão parcial de O2/fração de O2 inspirado.
A escala de glasgow avalia o nível de consciência do paciente, auxilia na triagem de risco nutricional e
avalia três pilares principais: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Quanto mais orientado e
consciente estiver o paciente, maior a pontuação, e em sedação é impossível aplicar o teste.

Resposta orgânica ao estresse:

A resposta orgânica ao estresse se caracteriza pela resposta coordenada do organismo para

manutenção do fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio para os órgãos e tecidos, já que a disfunção orgânica
inibe a homeostase do paciente e, consequentemente, a resposta orgânica ao estresse faz com que o fluxo
sanguíneo seja direcionado para os órgãos vitais (coração, rins, pulmões, cérebro e fígado).
Já a resposta metabólica se caracteriza pela mobilização de substratos energéticos como fontes de
energia, ela é proporcional à intensidade do estresse, visa restaurar a homeostase metabólica e a resposta
imune e pode ser influenciada por: trauma, infecção, queimadura e sepse.

Características da resposta orgânica ao estresse:

✓ A doença crítica pode ser classificada em três fases: aguda precoce, aguda tardia (até 10 dias) e crônica;
✓ A resposta metabólica envolve órgãos de todos os sistemas, por isso a complexidade desse paciente;
✓ A resposta inflamatória pelo estresse gera uma resposta neuroendócrina e, consequentemente, a
liberação de hormônios contra reguladores (cortisol, GH…), eles geram resistência a ação da insulina e
podem desencadear hiperglicemia no paciente tendo em vista o aumento na produção de glicose pela falha
do organismo em captá-la, mas que não é necessária;
✓ Catabolismo intenso e resistência anabólica associada;

A composição da dieta, o tipo de substratos energéticos e a necessidade energética são diferentes

nas diferentes fases da resposta orgânica ao estresse.
A fase aguda precoce (24 a 72h) é caracterizada por um gasto energético menor tendo em vista que
é uma fase hipometabólica da doença e a composição da dieta é composta majoritariamente por
carboidratos tendo em vista que o principal substrato energético nessa fase é a glicose. Nos primeiros 7 a
10 dias, independente do estado nutricional prévio, o paciente nunca vai receber uma dieta hipercalórica.
Já na fase crônica o paciente vai ter um gasto energético maior e isso implica em ofertas distintas,
tanto de calorias quanto em relação à distribuição de macronutrientes que vai ser mais proporcional tendo
em vista que nesse momento o principal substrato energético nessa fase são as proteínas.

Manejo do paciente na UTI:

Promover a ressuscitação volêmica (administração intravenosa de fluidos com o objetivo de

melhorar a perfusão dos tecidos em estados de choque) e um suporte hemodinâmico (bombeamento de
sangue), além de um tratamento e controle precoce do foco infeccioso (a UTI é um ambiente muito propício
para infecções) fazendo o suporte às disfunções orgânicas.

✓ Ressuscitação volêmica: uso de soro fisiológico, lactato de ringer e albumina

✓ Suporte hemodinâmico: uso de vasopressores como a noradrenalina
✓ Controle de infecção
✓ Suporte das disfunções orgânicas: insuficiência respiratória aguda (ventilação mecânica), hiperglicemia
(insulinoterapia: glicemia > 180/200 mmol/L), lesão renal aguda (suporte dialítico)...

Quais marcadores avaliar para estabilidade hemodinâmica:

✓ Sinais vitais: frequência cardíaca e pressão arterial média (> 65 mmHg) - parâmetros da macrocirculação
✓ Perfusão (quando extracorpórea é um suporte artificial realizado por equipamentos que substituem,
temporariamente, as funções do coração): débito cardíaco (a partir de um cateter de artéria pulmonar -
padrão ouro), saturação venosa de O2 e lactato sérico (a saturação baixa e o lactato alto mostram que o
organismo está priorizando a rota anaeróbica por conta da falta de oxigênio e, consequentemente, a
perfusão está comprometida).
✓ Droga vasoativa: perfusão intestinal comprometida (fluxo sanguíneo esplâncnico dependente do DC)
● Os vasopressores agem elevando a pressão arterial, sendo o fluxo sanguíneo redirecionado para os
órgãos vitais provocando a diminuição da oxigenação intestinal e aumentando o risco de isquemia
e necrose tecidual;
● Não existe consenso em relação ao ponto de corte para as doses de vasopressores que impediriam
o início da terapia nutricional.
✓ Gasometria: acidose ou alcalose metabólica e respiratória
● pH (potencial hidrogeniônico): 7,35 - 7,45
○ < 7,35 - acidose metabólica e respiratória
● PO2 (pressão parcial de oxigênio): 80 - 100 mmHg
● PCO2 (pressão parcial de gás carbônico): 35 - 45 mmHg
 ○ < 35 mmHg - acidose metabólica e alcalose respiratória
● HCO3 (concentração do ânion bicarbonato): 22 - 28 mmol/L
○ < 22 mmol/L - acidose metabólica e alcalose respiratória
● SpO2 (saturação arterial de oxi-hemoglobina): 90 - 100%
*Resumindo: pH, pCO2 e HCO3 reduzidos = acidose metabólica = instabilidade hemodinâmica

Outros indicadores:

✓ Lactato elevado: (> 2 mmol/dl): significa que a oferta de oxigênio para as células é inferior à demanda e é
comum no choque hipovolêmico (diminuição do débito cardíaco) e tem a microperfusão comprometida
parâmetros da microcirculação
✓ Escore de Moteamento: presença de uma coloração marmóreo-acinzentada com padrão irregular e
rendilhado na pele que geralmente se inicia na região dos joelhos e é decorrente da vasoconstrição
heterogênea dos pequenos vasos, refletindo na microcirculação e indicando que ela está comprometida
(possui forte correlação com os níveis séricos de lactato). Obs: O escore de moteamento alto pode ser um
indicador de intolerância à terapia nutricional enteral em paciente crítico, por conta do comprometimento da
perfusão sanguínea, dificultando a aceitação da intervenção nutricional.
✓ Temperatura das extremidades: tendo em vista que na resposta ao estresse orgânico o fluxo sanguíneo é
priorizado para os órgãos essenciais, é comum que as extremidades estejam frias e é um indicativo de
hiperlactatemia (aumento da concentração de lactato no sangue) e maior chance de disfunções orgânicas.
✓ TEC (tempo de enchimento capilar): é o tempo necessário para que o leito capilar distal recupere a
perfusão basal após uma compressão aplicada para provocar palidez (normal caso o retorno à coloração
normal ocorra em até 4,5 segundos, mas tempos maiores estão relacionados à hipoperfusão tecidual e
maior chance de disfunções orgânicas).

Resumindo:
✓ No paciente crítico, independente da causa de internação na UTI ele vai ter alterações neuroendócrinas
para manutenção da homeostase e da vida;
✓ O paciente vai ter uma resposta imune e inflamatória exacerbada que vai levar a um catabolismo intenso;
✓ Fase aguda precoce hipometabólica - fase aguda tardia e crônica hipermetabólica;
✓ O principal objetivo deve ser restaurar a estabilidade hemodinâmica e manter o paciente vivo.

O que as diretrizes configuram como risco nutricional:

A primeira etapa do cuidado nutricional é a TRN (identificar risco nutricional) e posteriormente a AN

(definir os diagnósticos em nutrição). Tendo em vista que risco nutricional é sinônimo de risco de
desnutrição a ESPEN afirma que todo paciente crítico com mais de 48h na UTI deve ser considerado risco
nutricional, (é inevitável que diante da resposta orgânica ao estresse o paciente venha a ter perda de massa
magra, perda de gordura subcutânea e um comprometimento do estado nutricional), já a ASPEN e a
BRASPEN afirmam que devemos avaliar para o risco nutricional como o risco do paciente vir a ter maiores
complicações e desfechos desfavoráveis se não for instituída um TN precoce e adequada.

Ferramentas para Triagem de Risco Nutricional:

Por isso, precisamos avaliar a aplicabilidade e validade das ferramentas de TRN no paciente crítico
já que ela é uma avaliação multifatorial. Existem diversas ferramentas para triagem nutricional do paciente
hospitalizado e elas geralmente utilizam os parâmetros determinantes da deterioração do estado
nutricional, como:
● Perda ponderal recente, baixo IMC e alteração da ingestão alimentar.
 ● A gravidade da doença deve ser interpretada com destaque, uma vez que o risco nutricional do
paciente crítico não depende apenas do estado nutricional, mas também de fatores que alteram o
tempo de internação, como dias de ventilação mecânica e mortalidade (e considerando que o
estado inflamatório e hipercatabólico dos doentes críticos acelera o processo de desnutrição).

NUTRIC:
Por isso, a NUTRIC (≥5 = risco nutricional) e a NRS-2002 (≥5 = alto risco nutricional) são ferramentas
que devem ser priorizadas nesses pacientes, pois contemplam a avaliação de gravidade da doença. O
NUTRIC permite uma análise mais precisa da gravidade tendo em vista o uso de um conjunto de índices
prognósticos, que são a representação da gravidade da doença através de um valor numérico ( APACHE e
SOFA, por mais que na prática eles não sejam feitos). Entretanto, por não considerar nenhum componente
nutricional ele se encaixa mais como escore prognóstico e tem baixa aplicabilidade na prática clínica.

NRS-2002:
Já o NRS-2002 utiliza apenas o ponto de corte de APACHE > 10 para determinar a gravidade máxima,
marcando 3 pontos no total e justamente por isso se mostra limitada já que por volta de 80% dos pacientes
se enquadram nessas características (≥3 = risco nutricional).

SCREENIC:
Tendo isso em vista, foi criada uma ferramenta que não precisasse de escore de gravidade e levasse
em consideração algum parâmetro nutricional para ser um escore de risco nutricional. O SCREENIC é uma
ferramenta de TRN para pacientes na UTI e considera as seguintes variáveis com respostas de sim e não:
✓ Perda de massa muscular (exame físico - variável nutricional - 0,6 pts);
✓ Ventilação mecânica na admissão (2,7 pts);
✓ Presença de duas ou mais comorbidades (1,3 pts);
✓ Idade > 65 anos (1,2 pts);
✓ Diagnóstico de sepse na admissão da UTI (1,0 pt);
✓ Dias de internação pré UTI (0,9 pts);
✓ Escore: 0,0 - 7,7 pontos: ≥ 4 = alto RN e < 4 = baixo RN

Resumindo TRN:
✓ Mais estudos são necessários para validar e estabelecer uma conduta mais precisa para pacientes
críticos (mNUTRIC, NRS-2002, RN >48h na UTI…), o que se pode concluir é que existe risco de piores
desfechos se a TN não for implementada. O ideal é tratar como risco nutricional todos os pacientes da UTI.

Avaliação Nutricional:

O diagnóstico em nutrição é de grande importância tendo em vista que a desnutrição pode acometer até
82% dos pacientes internados em UTI e está relacionada com maior mortalidade, maior tempo de
internação hospitalar e maior tempo de internação na UTI. Ela envolve os seguintes fatores:
✓ História nutricional, avaliação dietética, antropométrica e laboratorial, exame físico e dos instrumentos
integrados de avaliação do estado nutricional (ASG, EMAP, AF-BIA, avaliação da massa muscular e
marcadores laboratoriais).
✓ Desafios: limitações que impossibilitam alguns passos da AN (edema, dificuldade de se comunicar…).

Ferramentas de Avaliação Nutricional:

ASG: é a principal ferramenta para diagnóstico de desnutrição e se categoriza em bem nutrido, suspeita de
desnutrição ou moderadamente desnutrido e gravemente desnutrido, é subjetiva, ou seja, depende da
habilidade do avaliador e avalia os seguintes fatores:
✓ História clínica: alteração ponderal nos últimos 6 meses e nas últimas duas semanas, alteração da ingestão
alimentar (consistência e quantidade), sintomas gastrointestinais (> 2 semanas), capacidade funcional
relacionada ao estado nutricional e a doença e sua relação com as necessidades nutricionais.
✓ Exame físico: perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, edema (tornozelo e sacral) e
ascite.
✓ Desvantagens: é necessário que o paciente esteja apto e consciente para responder todas as perguntas
tendo em vista que o critério chave para a ferramenta é a perda de peso e para isso é necessário saber o
histórico de peso há 6 meses.
✓ Obs: Um estudo mostrou que combinar o uso da mNUTRIC com a ASG no cuidado do paciente crítico é
superior a administrar isoladamente uma das ferramentas e é capaz de identificar pacientes com maior
risco de morte hospitalar. Isso sugere que a execução simultânea de ambas as ferramentas pode ser útil
para orientar as intervenções nutricionais na UTI.

AND/ASPEN: é mais objetiva que a ASG, é a ferramenta utilizada na admissão da Santa Casa e o
diagnóstico é feito a partir da presença de dois critérios entre: consumo alimentar reduzido, perda ponderal,
perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea, acúmulo de fluidos e redução da capacidade
funcional (FAM - que não muda a acurácia significativamente).
✓ Vantagens: são necessários apenas dois critérios para diagnosticar desnutrição (ex: perda de massa
magra e perda de gordura subcutânea), ou seja, não necessariamente o profissional precisa conversar com
o paciente para colher todos os dados.
✓ Desvantagens: ao mesmo tempo que depender somente do exame físico para diagnosticar desnutrição é
uma vantagem também pode ser um ponto negativo, pois é uma foto do momento e não permite conhecer o
histórico do paciente, além da possibilidade do paciente estar anasarcado e não levar em consideração a
causa (edema).

Critérios GLIM: se baseiam em critérios fenotípicos (IMC baixo, perda ponderal e perda de massa muscular)
e critérios etiológicos (consumo alimentar reduzido, assimilação comprometida de nutrientes e inflamação).
✓ Desvantagens: é necessária a informação de perda de peso e em muitos casos vai ser necessário
perguntar ao familiar que está acompanhando o paciente

Resumindo:
✓ Conclui-se que a desnutrição é prevalente no
paciente crítico e vai predizer piores desfechos
em UTI;
✓ A ASG é a principal ferramenta integrativa
para diagnóstico de desnutrição, enquanto a
AND-ASPEN e GLIM parecem ter validade
satisfatória, mas precisam de confirmação em
mais estudos.
✓ Ainda é preciso verificar a aplicabilidade no
paciente sedado e sem condições de anamnese
nutricional

Ferramentas de Avaliação Nutricional | Avaliação de perda de massa muscular:

Um dos focos principais da avaliação nutricional tendo em vista o catabolismo intenso e a resistência
anabólica é avaliar a perda de massa muscular, afinal, a UTI é um contexto muito propício para isso.

EMAP (espessura do músculo adutor do polegar): esse indicador reflete na quantidade de massa muscular
e existem pontos de corte para identificar depleção muscular de acordo com a faixa etária. Entretanto, tem
resultados contraditórios nos seus estudos e além disso é preciso avaliar se na prática clínica é possível
aferir o EMAP em todos os pacientes (edema). Índices reduzidos de EMAP foram preditores de
desnutrição, maior tempo de internação e mortalidade.

Parâmetros da BIA (bioimpedância elétrica): visto que o edema influencia na estimativa, ela não pode ser
utilizada para estimar massa muscular. Entretanto, os indicadores que não sofrem influência do status de
hidratação podem ser utilizados (ângulo de fase: avalia a integridade celular) para avaliar qualidade
muscular no paciente crítico e quando reduzido tem relação com piores desfechos. Além disso, a
bioimpedância tem sido utilizada para avaliar o estado de hidratação (líquidos infundidos, líquidos
eliminados e BIVA) do paciente (paciente edemaciado está relacionado com pior prognóstico). Para a
implementação da bioimpedância é preciso avaliar alguns pontos, como: disponibilidade do equipamento,
evidências com qualidade metodológica limitada e a falta de um ponto de corte estabelecido para o AF
(ângulo de fase: indicador prognóstico).

US (ultrassom): esse método avalia alterações na arquitetura muscular e mostra que podem ser
associadas com o tempo de internação na UTI. Além disso, tem acurácia, confiabilidade e utilidade clínica
para avaliação da perda de massa muscular e já foi comparada em estudos com o padrão ouro (tomografia
computadorizada). Alguns contrapontos do uso são: sensível à habilidade do avaliador, presença de edema
e obesidade podem dificultar a visualização dos resultados e a falta de pontos de corte definidos para baixa
espessura, área e qualidade muscular.

Resumindo:
✓ O paciente crítico tem importante perda de massa muscular e um pior prognóstico associado à ela;
✓ Avaliar o uso do EMAP (fácil, simples e barato);
✓ A BIA tem papel promissor: AF (ângulo de fase) e BIVA (análise vetorial de impedância bioelétrica) na
UTI;
✓ Através de um protocolo padrão e mais evidências será possível monitorar massa magra através de US.

Diagnóstico em Nutrição:

Diante de todos os desafios de estabelecer um diagnóstico nutricional, definir se o paciente tem massa
muscular reduzida e definir os métodos e protocolos a serem utilizados em pacientes críticos, o mais
importante é trabalhar e definir diagnósticos em nutrição.
Todo diagnóstico em nutrição deve ter a possibilidade de ser resolvido a partir de uma avaliação e
intervenção nutricional. O diagnóstico em nutrição é um qualificador, ou seja, um adjetivo que descreve o
problema e é dividido em três grandes domínios:
✓ Domínio Ingestão: balanço energético, ingestão oral e suporte nutricional, ingestão de líquidos,
ingestão de substâncias bioativas e balanço de nutrientes;
✓ Domínio Nutrição clínica: condição funcional, condição bioquímica e condição do peso corporal;
✓ Domínio Comportamento e ambiente nutricional: conhecimentos e crenças, atividade física e
função e segurança alimentar e acesso aos alimentos.
Como definir um Diagnóstico em Nutrição

Problema Diagnóstico Solução

Instabilidade hemodinâmica nos Ingestão inadequada de energia Iniciar a terapia nutricional

primeiros três dias de internação, em evidenciada pelo NPO associada à quando houver melhora da
VM, com uso de droga vasoativa, instabilidade hemodinâmica instabilidade hemodinâmica.
acidose metabólica e hiperlactatemia.
 No quarto dia passada SNE e iniciada “Administração de nutrição via sonda Progredir conforme tolerância
dieta enteral polimérica 10 ml/h (DC em desacordo com as necessidades do volume.
1,5 cal/ml – infusão por 22 horas) evidenciada por infusão de 10 ml/h
associada ao início da TNE.”

No sexto dia progredida dieta enteral
para 30 ml/h – paciente apresentou
episódio de vômitos em grandes
quantidades, distensão abdominal e
elevação das enzimas pancreáticas.
“Alterações do TGI evidenciada por Mudar a terapia nutricional
vômito e distensão abdominal (dieta com maior densidade
associada a intolerância à progressão calórica para diminuir o
do volume." volume) e avaliar a tolerância.

Resumindo:
✓ A perda ponderal e de massa muscular é intrínseca à doença crítica;
✓ A piora do estado nutricional é minimizada, mas nunca evitada;
✓ O problema nutricional do paciente é solucionado através da intervenção nutricional prescrita? (o
nutricionista não está na UTI somente para confirmar a desnutrição dos pacientes críticos);
✓ Os diagnósticos em nutrição devem ser utilizados na prática clínica e usados como indicador de
qualidade da assistência nutricional prestada para dar respaldo e justificar o trabalho do nutricionista na
UTI.

Determinação das Necessidades Nutricionais:

A determinação das necessidades nutricionais em pacientes críticos acaba sendo complexa pelos fatores
que afetam o gasto energético e a forma como eles afetam dependendo da fase da doença. Os fatores que
vão aumentar o gasto energético são: hipertermia, acidose metabólica, inflamação, sepse, queimadura e
estresse. Já os fatores que vão diminuir o gasto energético são: ventilação mecânica, estado de paralisia
ou coma e medicações (sedativos e relaxantes musculares). Não existem valores de referência para cada
fator, por isso é essencial avaliar os sinais vitais para estimar o gasto energético com precisão.

Calorimetria Indireta:

A calorimetria indireta é o método padrão ouro para a avaliação do gasto energético de repouso dos
pacientes críticos, devendo ser empregada sempre que disponível tendo em vista que equações preditivas
e fórmulas de bolso não são precisas em pacientes críticos, podendo subestimar ou superestimar as suas
necessidades (na ausência da CI as equações devem ser usadas com cautela). Entretanto, a calorimetria
tem algumas limitações, como: pacientes em terapia de substituição renal, pacientes em oxigenação por
membrana extracorpórea (paciente com insuficiência cardiorrespiratória), drogas vasoativas, relaxantes
musculares, limitações relacionadas com a infusão da TN e precisão das estimativas.

Equações Preditivas e Fórmulas de Bolso:

As equações preditivas foram validadas para avaliação do gasto energético em pacientes críticos, mas elas
não são aplicadas na prática clínica por não serem simples para o dia-a-dia. As principais delas são Ireton-
Jones e a Penn State modificada, mas elas podem chegar a uma taxa de erro de 80%, por isso, são mais
priorizadas as fórmulas de bolso.
O ideal é planejar uma dieta hipocalórica no início, progredir conforme tolerância e evolução do paciente e
saber que independente do estado nutricional prévio do paciente o aporte calórico nos dez primeiros dias
não deve ultrapassar 30 kcal/kg/dia, afinal, o foco neste momento não é corrigir desnutrição. O objetivo da
terapia nutricional na UTI é contribuir para a manutenção de órgãos e da vida do paciente, por isso a dieta
no início deve ser hipocalórica (fase aguda) -> normocalórica (fase tardia) -> hipercalórica (fase crônica -
avaliar se o paciente está em condições).
 Fórmulas de Bolso:
IMC ESPEN (2019) ASPEN (2016) BRASPEN

✓ 20 a 25kcal/kg/dia (PA) ✓ 25 a 30kcal/kg/dia (PA) ✓ FA: 15 - 20kcal/kg/dia (PA) ou

< 30 ✓ FA: não exceder 70% do GE 50 - 70% da CI
✓ FR: ↑ calorias p/ 80 - 100% do GE ✓ FR: 25 - 30kcal/kg/dia (PA)

✓ 20 a 25kcal/kg/dia (peso ✓ IMC 30 a 50: 11 - 14kcal/kg/dia ✓ IMC 30 a 50: 11 - 14kcal/kg/dia

≥ ajustado) (PA) (PA)
✓ FA: não exceder 70% do GE ✓ IMC > 50: 22 - 25kcal/kg/dia ✓ IMC > 50: 22 - 25kcal/kg/dia (PI)
30 ✓ FR: ↑ calorias p/ 80 - 100% do GE (PI)
FA: fase aguda (até 3 dias) FR: fase de recuperação ou crônica PA: peso atual PI: peso ideal (IMC = peso/altura2) = 18,5 - 24,9)

Necessidades de Macronutrientes:

Quanto às proteínas, a dieta sempre vai ser hiperproteica (mesmo com lesão renal) por ser uma condição
altamente catabólica e inflamatoria, não com o objetivo de reverter a perda muscular, mas de tentar
minimizar. O consenso entre as diretrizes é de uma oferta de pelo menos 1,2g/kg/dia de proteína, podendo
chegar até 2,0g/kg/dia.
Da mesma forma que se inicia com uma dieta hipocalórica segue-se a mesma lógica para as proteínas,
começando com uma dieta hiperproteica mais leve (limite inferior - 1,2g/kg/dia) e a medida que for
aumentando as calorias pode ir aumentando o aporte proteico também.
Quanto aos outros macronutrientes, não tem recomendações específicas para pacientes críticos e se baseia
na maioria dos casos em normoglicídica e normolipídica.

TN: Planejamento

A escolha da via de administração (oral, enteral e parenteral) vai depender dos seguintes fatores:
✓ Integridade do TGI
✓ Relação entre consumo alimentar e necessidades
✓ Nível de consciência e risco de aspiração
Tendo em vista que a via oral na maioria dos casos é impossibilitada, deve-se levar como prioridade
a via enteral e por conta da sedação e do risco aumentado de aspiração o ideal é que a sonda seja em
posição gástrica (estômago). Embora tenha evidências que mostram que a sonda em posição pós pilórica
possa prevenir a incidência de pneumonia aspirativa, os desfechos aspiração, vômito e morte não
apresentam diferenças entre as posições.
Além disso, o método de administração (contínua ou intermitente) se mostrou ser indiferente em
diversos aspectos, como: intolerância, incidência de diarreia, vômitos e aspiração. Na prática, geralmente é
escolhida a administração contínua. Quanto à síntese proteica, também é indiferente a via de administração,
sendo mostrado que o paciente tem perdas de massa muscular parecidas quando comparadas.

TN: Quando iniciar? - Enteral

O ideal é iniciar o suporte nutricional o quanto antes (24 a 48h), contanto que o paciente esteja estável
hemodinamicamente e para isso é necessário avaliar os seguintes indicadores (já comentados): pressão
arterial média, lactato sérico, uso de droga vasoativa, gasometria (acidose metabólica), escore de
moteamento, TEC (tempo de enchimento capilar), temperatura das extremidades e débito urinário.
Caso o paciente esteja em um quadro propício, com os indicadores dentro dos valores de referência e uma
estabilidade hemodinâmica pelo menos parcial é calculado 15 kcal/kg/dia e ofertado 1/3 do volume no
 primeiro dia (nutrição enteral trófica - a administração mínima de nutrientes com efeitos benéficos e de
forma precoce, como a manutenção do epitélio intestinal e da função imunitária).

TN: Quando iniciar? - Parenteral

Estudos mostram que mesmo sem tolerância da nutrição enteral, o ideal não é começar nutrição parenteral
de forma precoce para complementar as necessidade nutricionais visto que os desfechos são piores
quando comparados com pacientes somente em nutrição enteral na fase inicial (mais infecção, mais
inflamação, mais tempo em VM, mais tempo em terapia de substituição renal e mais tempo internado). Ela
deve ser iniciada somente a partir do sétimo dia (mesmo que as necessidades nutricionais não estejam
sendo atingidas), quando a doença não está mais em sua fase aguda.

Terapia Nutricional em Condições Específicas

TN: Insuficiência Respiratória Aguda

✓ 47,5% dos casos cursam com sepse, existem quadros com causas pulmonares (diretas) e causas
extrapulmonares (indireta) e se baseia no comprometimento das trocas gasosas e hipoxemia.

Características da TN:
1. Hipermetabolismo e proteólise (quebra de proteínas)
2. Via enteral é a primeira escolha
3. NE precoce, desde que hemodinamicamente estável (mais comum alcalose ou acidose respiratória)
4. Necessidade calórica: CI ou 20 - 30 cal/kg/dia
● Cuidado para não hiperalimentar - hipercapnia, azotemia, falência de desmame da VM, distúrbio de
eletrólitos, hiperglicemia, infecção, prejuízo de cicatrização, esteatose hepática e aumento do
VCO2)
5. Necessidade proteica: 1,2 a 2 g/kg/dia
6. Não tem indicação de dieta imunomoduladora (indicação: polimérica padrão)

Posição prona e nutrição enteral?

✓ Procedimento simples, seguro e de baixo custo
✓ Deve ser realizado por equipes treinadas
✓ Melhora a oxigenação e reduz mortalidade
✓ Estratégia ventilatória que recruta alvéolos e reduz sobrecarga do ventrículo direito
✓ Maior risco de aspiração
✓ Aumento da PIA

TN: Insuficiência Renal Aguda

Se caracteriza pelos seguintes marcadores:

✓ Aumento na creatinina sérica de > 0,3 mg/dL em 24 horas
✓ Aumento na creatinina sérica por > 1,5 vezes o valor basal (nos 7 dias prévios)
✓ Volume urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas
✓ Necrose tubular aguda por isquemia, nefrotoxinas ou sepse

Classificação
IRA Pré-renal
✓ Redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular.
✓ Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarreia, queimaduras)
 IRA Renal
✓ Principal causa necrose tubular aguda (Necrose Tubular Aguda isquêmica e/ou tóxica)
✓ NTA séptica, NTA nefrotóxica, glomerulopatias, nefrite intersticial aguda, vascular, embolização por
colesterol e hepatorenal

IRA Pós-renal
✓ Secundárias à obstrução intra ou extra renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose
retroperitoneal.

✓ Depleção proteico-energética
✓ Perda aguda da função homeostática do rim acarreta alterações traduzidas por RI + inflamação +
estresse ✓ oxidativo → processo inflamatório se propaga
✓ Gasto energético corresponde a 27 kcal/kg/dia (até 1,3x o GEB) - PU ou PI
✓ Taxa de catabolismo proteico = 1,4 a 1,8g/kg/dia (oferta de 1,5g/kg/dia)
✓ Terapia de Substituição Renal - perdas de 10 a 20g/dia de AA
✓ Hipofosfatemia – diálise contínua (IV, disfunção miocárdica, encefalopatia)

TN: Pancreatite Aguda Grave

✓ Caracterizada pela disfunção orgânica persistente (> 48h)
Definição de disfunção orgânica:
● Pressão sistólica: < 90mmHg
● PaO2: < 60mmHg
● Creatinina: > 2mg/dL após hidratação
● Sangramento gastrintestinal: > 500mL/24h

TN: Insuficiência Hepática 01h10min

TN: Paciente Queimado

Terapia Nutricional na Pancreatite

Funções do Pâncreas
✓ Produção de hormônios de função endócrina;
✓ Produção de insulina e glucagon que atuam no metabolismo dos carboidratos (glicemia);
 ✓ Produção de enzimas exócrinas que atuam na digestão de lipídeos;
✓ Produção de suco pancreático (lipólise, proteólise e glicólise, glicogenólise e gliconeogênese)
Obs: Por ser o único órgão responsável por diversas funções no organismo, uma disfunção nele é capaz de
gerar um desbalanço orgânico muito grande e geralmente o prognóstico não é bom.
A pancreatite aguda (PA) é a doença gastrointestinal aguda mais comum que requer internação
hospitalar com o desfecho sendo favorável na maioria dos casos (80%). A pancreatite aguda necrosante
(PAN) pode se desenvolver em até 20% dos pacientes, está relacionada com a morte de células
pancreáticas e é associada a taxas significativas de falência de órgãos precoce (38%), necessidade para
intervenção (38%) e morte (15%).

Principais características da doença:

✓ Alteração que causa inflamação (com edema);
✓ Exsudato celular (células eliminadas dos vasos sanguíneos e geralmente em tecidos inflamados);
✓ Necrose de gordura;

Essas características geram entupimento dos canais pancreáticos que compromete a produção
desses hormônios e sua distribuição.
As causas para esse quadro são: alcoolismo crônico, doença de trato biliar, hipertrigliceridemia ou
hipercalemia, cálculos biliares, trauma, determinadas substâncias e algumas infecções virais.

Achado clínicos:
✓ Sintomas gerais: dor e distensão abdominal, náusea, vômito, esteatorreia (perda lipídica pelas fezes) e
icterícia (pele amarelada por alterações hídricas).
✓ Na forma grave da doença espera-se: hipotensão, oligúria (diminuição na diurese) e dispneia (falta de ar).
✓ A esteatorreia e a icterícia despertam a investigação para diagnóstico de pancreatite.

Pancreatite Aguda = inflamação + edema + proteólise + necrose gordurosa + hemorragia

✓ Obstrução do ducto;
✓ Lesão de células acinares;
✓ Transporte intracelular deficiente;

Pancreatite Aguda Grave: muitas vezes secundária a outras doenças no paciente crítico.
✓ Estado hipermetabólico e catabólico;
✓ Necessidades metabólicas elevadas (semelhantes à sepse ou infecção generalizada);
✓ Produção de energia a partir de aminoácidos liberados no músculo = gliconeogênese;
✓ Diminuição de albumina, transferrina e linfócitos (processo inflamatório);
✓ Aumento da amilase sérica, dor abdominal e obstrução intestinal.

Pancreatite Crônica:

Se assemelha com a alteração das células do pâncreas, mas com a síndrome fibroinflamatória (fibrose) do
pâncreas presente que causa inflamação no órgão. A partir disso ocorrem repetidos episódios de
inflamação pancreática de intensidade e comprimento variáveis e levam a danos irreversíveis ao tecido
pancreático.
Para diagnosticar esse paciente são analisados alguns sinais nos exames, como: calcificações
(parenquimatosas ou intraductais), fibrose pancreática, insuficiência pancreática exócrina e endócrina
(enzimas e hormônios) resultando em má absorção de gorduras, desenvolvimento de diabetes (resistência à
insulina), dor e um risco aumentado de câncer pancreático (precursor da carcinogênese).
Triagem de Risco Nutricional:

Todos os pacientes com pancreatite aguda leve a moderada devem ser triados usando métodos de
triagem validados, como a NRS-2002. No entanto, pacientes com pancreatite aguda grave (necrosante)
devem sempre ser considerados de risco nutricional.
✓ 60% dos pacientes tem disfunção da barreira intestinal;
✓ Translocação bacteriana leva a PA necrosante;

Manejo do paciente com Pancreatite Crônica:

O manejo da doença é difícil tendo em vista que os sintomas não melhoram tanto, sendo eles:
✓ Crises recorrentes de dor epigástrica de longa duração junto irradiação para as costas;
✓ Dor precipitada por conta da digestibilidade das refeições;

As náuseas e vômitos e a difícil manutenção do estado nutricional levam o paciente a má nutrição proteico
calórica e, consequentemente, insuficiência pancreática e ingestão alimentar inadequada. A má nutrição
proteico calórica pode causar: perda de massa corporal, déficit de massa magra e tecido adiposo, depleção
de proteína visceral e função imune prejudicada

Pancreatite aguda e aguda grave: são definidas pela recuperação total do órgão.
Pancreatite necrosante: a perda do parênquima pancreático às vezes não é compensada pelo tecido
remanescente, e a insuficiência pancreática se desenvolve, mas outras características de pancreatite
crônica estão ausentes.
Pancreatite e atrofia pancreática: são estágios durante desenvolvimento da doença desde a pancreatite
crônica precoce até a tardia.
Pancreatite autoimune: é uma entidade única que compartilha algumas características com pancreatite
crônica, porque pode estar presente como inflamação crônica do pâncreas e chumbo para estágios finais
semelhantes.

Diagnóstico: Critérios de Ranson para classificar gravidade da pancreatite

Até admissão ou diagnóstico:
✓ Idade > 55 anos;
✓ Contagem de leucócitos > 16000m³;
✓ Glicemia > 200 mg/100 mL;
✓ Enzimas (desidrogenase láctica > 350 unidades/L e aspartato transaminase < 8mg/mL)

Durantes as 48h iniciais:

✓ Redução do hematócrito de >10 mg/dl;
 ✓ Aumento da uréia no sangue > 5mg/dl;
✓ PO2 arterial <60 mmHg;
✓ Déficit de base > 4 mEq/L;
✓ Sequestro de líquido > 6000 mL;
✓ Nível de cálcio sérico < 8000 mL

Diagnóstico: Testes de função hepática

Função hepática Significância

Teste de estimulação Medidas de secreção pancreática, particularmente bicarbonato,

de secretina em resposta a estimulação de secretina

Teste de tolerância à Avaliação da função endócrina do pâncreas, medindo a resposta

glicose à insulina a uma carga de glicose

Teste de gordura nas Avalia a função exócrina do pâncreas, medindo a absorção de

fezes 72h gordura que reflete a secreção de lipase pancreática

Tratamento Médico:
Pancreatite Aguda:
✓ NPO (por conta da instabilidade hemodinâmica);
✓ Dar líquidos intravenoso
✓ Medicamentos (antagonistas receptores de H2 e somatostatina).

Pancreatite Crônica:
✓ pH do tratamento intestinal (antiácidos, antagonistas dos receptores de H2 e inibidores da
bomba de prótons;
✓ Insulinoterapia para intolerância à glicose.

Objetivos da TN:
✓ Prevenir dano posterior ao pâncreas;
✓ Diminuir crises de inflamação aguda;
✓ Aliviar a dor;
✓ Diminuir esteatorreia;
✓ Corrigir ou prevenir desnutrição

TN Oral: na pancreatite aguda, se o paciente estiver estável hemodinamicamente, a via oral sempre vai ser
priorizada e deve ser iniciada o mais rápido possível (com baixo teor de gordura e leve).

TN Enteral: a indicação de nutrição enteral (trófica 10 - 20ml/kg e polimérica padrão) é feita para todos os
pacientes que não tem expectativa de receber dieta via oral plena dentro de 3 dias. Ela vai ser escolhida
sempre que o paciente tiver complicações que não permitam a via oral para manter a alimentação o mais
fisiológica possível, estimular a motilidade intestinal e por estar relacionada com a diminuição nas taxas de
complicações, falência de múltiplos órgãos e mortalidade (quando comparado com NP). A ESPEN sugere
uma fase aguda com 20 - 25kcal/kg/dia e uma fase de recuperação com 25 - 30kcal/kg/dia. Já nas
pancreatites moderadas e graves quando o paciente estiver em condições de ser alimentado a indicação é
iniciar nutrição enteral gástrica ou pós-pilórica (vômitos e aspiração)

TN Parenteral: caso o paciente esteja estável e não tolere a alimentação via enteral em até 7 dias é possível
indicar disfunções em outros órgãos e o ideal é iniciar nutrição parenteral.
Recomendações nutricionais:
✓ Suplementação: em NP, a glutamina deve ser suplementada em 0,20g/kg/dia de L-glutamina (em
PA grave não há função para imunonutrição); probióticos não podem ser recomendados em
pacientes com PA grave por falta de evidências;
✓ Estado nutricional: o estado nutricional deve ser avaliado de acordo com os sintomas, funções
orgânicas, antropometria e valores bioquímicos e o IMC não deve ser usado de forma isolada
porque não registra sarcopenia no paciente obeso com pancreatite crônica.
✓ Vitaminas e minerais: deficiências de micronutrientes estão bem documentados e evidenciados
em pacientes com insuficiência exócrina (vitamina B12, ácido fólico, vitamina A, D e E, zinco, selênio,
ferro);
✓ Calorias e proteínas: pacientes desnutridos com PC devem ser aconselhados a consumir
alimentos ricos em proteínas e energia em cinco a seis pequenas refeições por dia.
✓ Fibras: em pacientes com PC, as dietas muito ricas em fibras devem ser evitadas.

A pancreatite crônica aumenta o risco de desnutrição com as seguintes causas: náuseas e vômitos, anorexia,
dor ao se alimentar, anemia, esteatorreia, icterícia, aumento do gasto energético devido a inflamação e
hemorragia gastrointestinal.

Pancreatite Pancreatite aguda Pancreatite crônica

Calorias 20 a 25 Kcal/Kg 35 Kcal/Kg

PTN 1,0 a 1,5 Kcal/Kg 1,0 a 1,5 Kcal/Kg

Ômega-3, Arginina Não há evidência suficiente para Ômega 3 2g/dia

e Nucleotídeos TNE contendo imunonutrientes Arginina - 500mg

Vitamina B12 se necessário 2,4 ug/dia

Ácido fólico se necessário 400 ug/dia

Vitamina A se necessário 2000 a 3000 UI/dia

Vitamina E se necessário 15 mg/dia

Vitamina D se necessário 600 UI/dia

Terapia Nutricional no Paciente Cirúrgico

Classificação: Urgência
Cirurgia eletiva: são a maioria e consiste no tratamento cirúrgico proposto, mas a realização pode aguardar
ocasião propícia, ou seja, pode ser programada. Ex.: mamoplastia, gastrectomia.
Cirurgia de urgência: tratamento que requer cirurgia, pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48
horas. Ex.: apendicectomia.
Cirurgia de emergência: tratamento que requer cirúrgico atenção imediata por se tratar de uma situação
crítica. Ex.: ferimento por arma de fogo em região precordial, hematoma subdural.

Classificação: Finalidade do tratamento

Cirurgia curativa: extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. Para essa
finalidade, necessário às vezes é a retirada parcial ou total de um órgão. Ex.: apendicectomia.
Cirurgia paliativa: tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a
doença. Ex.: gastrostomia
Cirurgia diagnóstica: ajudar no esclarecimento da doença. Ex.: laparotomia exploradora
Cirurgia reparadora: reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo.
Ex.: enxerto de pele em queimados
Cirurgia estética: realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de embelezamento. Ex.:
rinoplastia, mamoplastia etc.

Classificação: Porte cirúrgico (risco cardiológico)

Pequeno porte: pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Ex.: mamoplastia e endoscopia
Médio porte: média probabilidade de perda de fluido e sangue. Ex.: cabeça e pescoço, herniorrafia
Grande porte: grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Ex.: cirurgias de emergência, vasculares
arteriais, prótese de quadril.

Classificação: Porte cirúrgico (duração)

Porte I: até 2 horas Ex: rinoplastia
Porte II: 2 a 4 horas Ex: colecistectomia, gastrectomia
Porte III: 4 a 6 horas Ex: craniotomia
Porte IV: > 6 horas Ex: transplante de fígado

A cirurgia se caracteriza como o evento inicial agudo: Trauma (queimaduras, cirurgia, politrauma e
pancreatite aguda) com resposta fisiopatológica complexa e comum às diferentes situações
independentemente do motivo que leva o paciente a essa condição.

Trauma: é um evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando uma complexa resposta
metabólica e hormonal que convergem para a manutenção da homeostasia e da hemodinâmica do
organismo

Resposta orgânica ao trauma: Determina modificações basais em vários órgãos e sistemas -> Inflamação
local originada pelo trauma operatório (torna-se generalizada) -> Proporcional a intensidade do trauma ->
Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) que leva a: desnutrição, queda da imunidade, falha na cicatrização e
infecções.

Síndrome da resposta inflamatória (SRIS): pós operatório

Se conceitua pela liberação local e sistêmica de citocinas pró-inflamatórias, hormônios contra reguladores
(glucagon, catecolaminas, cortisol), metabólitos do ácido araquidônico (prostaglandinas, tromboxanos,
leucotrienos). Aumento das proteínas de fase aguda positiva (PCR) e diminuição de proteínas de fase
negativa (albumina, pré-albumina, transferrina) levam a: edema, proteólise, lipólise e resistência à insulina
(hiperglicemia).

Como se caracteriza?
✓ Temperatura corporal > 38 °C (febre) ou < 36 °C (hipotermia)
✓ Frequência respiratória > 20 incursões respiratórias/minuto (taquipneia) ou uma pressão parcial de CO2 no
sangue arterial < 32mmHg.
✓ Frequência cardíaca > 90 bpm
✓ Aumento ou redução significativos do número de leucócitos no sangue periférico (>12.000 ou <4.000
células/mm3) ou presença de mais 10% leucócitos jovens.

Classificação: Fases
Fase inicial ou ebb fase (imediatamente após o agravo)
✓ Retenção hídrica
✓ Necessidade de fluidos intravenosos
✓ Normo ou hipermetabolismo
✓ Redução da perfusão tecidual e queda da pressão arterial e temperatura

Fase tardia ou flow phase (resposta hiperdinâmica a agressão)

✓ Hipermetabolismo (balanço nitrogenado negativo e perda de massa magra)
✓ Hiperglicemia (por causa proteólise e lipólise)

Resposta orgânica ao trauma: Resposta endócrina

Mecanismos neuroendocrinos: a resposta é iniciada a partir de estímulos periféricos provenientes de vários
tipos de receptores. O efeito metabólico geral das alterações hormonais é o aumento do catabolismo que
mobiliza substratos para fornecer fontes de energia e um mecanismo para reter sal e água a fim de manter o
volume de fluido e a homeostase cardiovascular

Resposta orgânica ao trauma: Resposta metabólica

O efeito da resposta endócrina à cirurgia é um aumento na concentração de hormônios catabólicos
(estresse) que levam a alterações no metabolismo dos macronutrientes: glucagon, cortisol e catecolaminas.

✓ CHO: A depleção de glicogênio (glicogenólise) permite a gliconeogênese que resulta no aumento da

glicose no sangue -> Hiperglicemia
✓ LIP: O aumento da quebra de lipídios (lipólise) e diminuição da produção de lipídios (lipogênese) resulta
em AG livres e pela gliconeogênese se tem o aumento da glicose no sangue -> Hiperglicemia
✓ PTN: O aumento da quebra de proteínas (proteólise) gera aminoácidos que através da gliconeogênese
produz glicose que vai para o sangue -> Hiperglicemia. Além disso, também é comum o catabolismo intenso.

Resposta orgânica ao trauma: Resposta inflamatória

Quando o tecido é lesado, os mediadores inflamatórios entram em ação, sendo eles: interleucina-6,
interleucina-1, hepatócitos e antiproteases, PCR e fibrinogênio.
✓ Inflamar é preciso, mas quando se inflama muito isso passa a ser um processo patológico
✓ A inflamação é necessária, pois precisamos dessas citocinas, que em vários órgãos vão produzir e são
essenciais ao processo de cicatrização.
A intensidade da resposta inflamatória vai ser conforme: o tipo e porte da cirurgia, as comorbidades
presentes e o estado nutricional do paciente. Em casos em que a inflamação não esteja controlada é comum
um desequilíbrio metabólico e complicações pós-operatórias, como: pneumonia, infecção, fístula, aumento do
tempo de internação, piora clínica, internação em UTI e óbito. Por isso, a importância da terapia nutricional
pré-operatória quando possível.

Complicações pós-operatórias: Classificação Clavien-Dindo

Conforme o grau, mais grave é a cirurgia e maiores os riscos de complicações.

Classifica conforme o tratamento necessário para a complicação

Grau I: antipiréticos, analgésicos e eletrólitos, fisioterapia e necessidade de dreno em ferida operatória;
Grau II: transfusão sanguínea e NPT;
Grau III: reintervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica (sem anestesia geral ou com anestesia geral)
Grau IV: risco de vida -> UTI e disfunção de um órgão (com diálise) ou disfunção múltipla de órgãos
Grau V: óbito
Estado Nutricional:
“A terapia nutricional pode fornecer energia para a recuperação ideal, mas, no pós-operatório imediato,
pode neutralizar minimamente o catabolismo muscular, ou nem isso. Para restaurar a massa periférica de
proteínas, o corpo precisa lidar adequadamente com o trauma cirúrgico e a possível infecção. Suporte
nutricional e exercício físico são pré-requisitos para reconstruir a massa proteica periférica”.
Tendo isso em mente a Síndrome da resposta inflamatória (SRIS) precisa acontecer adequadamente
e por isso a TN no pré-operatório é importante (preparo do paciente). O estado nutricional prévio é um fator
de risco de piores desfechos pós cirúrgico e pacientes desnutridos com resposta orgânica ao trauma têm
uma influência negativa na evolução clínica.
A desnutrição aumenta os seguintes fatores no paciente: risco de complicações pós-operatórias,
infecção, morbidade, mortalidade, tempo de internação, gastos da hospitalização e tempo de cicatrização de
feridas e é preciso ter consciência que nem sempre vai ser possível prevenir a desnutrição no pré operatório.
Além disso, a sarcopenia (perda de funcionalidade e massa magra) é comum nesses pacientes e elas
aumentam o risco de complicações pós-operatórias, incidência de infecção, tempo de internação e risco de
mortalidade e diminuem a taxa de sobrevida global e livre de doença.

Protocolos de cuidados multimodais para paciente cirúrgico:

Objetivo: Facilitar e acelerar a recuperação do paciente cirúrgico por meio de cuidados perioperatórios
modernos e baseados em evidências. A ERAS Society (ESPEN) e o Projeto ACERTO (BRASPEN) são
protocolos que modulam o sistema imunológico e modificam a resposta inflamatória e ao mesmo tempo que
corrigem deficiências e distúrbios de nutrição e do metabolismo, melhorando a resposta pós-operatória.
O projeto ACERTO é composto pelos seguintes componentes: reabilitação pré-operatória, informação
pré-operatória, abreviação do jejum pré-operatória, terapia nutricional perioperatória com imunonutrientes,
restrição quanto ao uso de sonda nasogástrica e drenos, retorno precoce da dieta no pós-operatória,
deambulação precoce, videolaparoscopia, analgesia moderna, profilaxia de náuseas e vômitos, profilaxia
antitrombótica, hidratação intravenosa alvocontrolada, não uso de preparo mecânico do cólon e profilaxia
antitrombótica.

Cuidados Nutricionais: Sistematização do cuidado:

Triagem de risco nutricional:
✓ Sensível para detectar alterações funcionais e orgânicas, precocemente a desnutrição
✓ Realizada nas primeiras 24h -> NRS-2002 (risco de desnutrição e a gravidade da doença)
● Sem risco nutricional (NRS < 3) ou em risco (NRS ≥ 3)
● Candidatos a cirurgia de grande porte - iniciar TN pré operatória
✓ Pacientes com alto risco pelo NRS 2002 (pontuação ≥5) tem recomendação de 5 - 7 dias
de TN no pré-operatório

Avaliação do estado nutricional: realizada nas primeiras 24h e reavaliado 1x/semana

✓ Origem: estudo desenvolvido com pacientes cirúrgicos GI – complicações
✓ Classificação: ASG-A - ASG-B - ASG-C (escala de gravidade)
● ASG-B ou ASG-C: TN precoce via oral ou enteral imunomoduladora
✓ Força do aperto de mão (FAM): função muscular - dinamometria
Além disso, ingestão alimentar, perda ponderal > 10 – 15% nos últimos seis meses, IMC < 18,5kg/m2 e
albumina pré-operatória < 30g/L (sem disfunção renal ou hepática) também são considerados.
✓ O risco nutricional grave se dá a partir de 1 critério e a indicação é de 10 - 14 dias de TN pré operatória

O adiamento da cirurgia eletiva deve ser considerado no paciente com meta:

✓ Reduzir HbA1c para < 7,59;
✓ Obter perda de peso em pacientes com obesidade classe II ou III (IMC > 35);
✓ Cessar tabagismo;
✓ Melhorar o estado nutricional deficiente;

Cuidados Pré-operatórios: Projeto ACERTO

✓ O que atrasa a recuperação: ansiedade e medo, disfunção orgânica, aumento da resposta orgânica ao
trauma, náuseas, vômitos, íleo pós-operatório, jejum prolongado, hipoxemia, drenos, tubos e cateteres.
✓ O que acelera a recuperação: informação pré-operatória do paciente, nutrição perioperatória, bloqueio
neuroaxial, cirurgia minimamente invasivas, normotermia, prevenção náuseas e vômitos, prevenção íleo,
abreviação do jejum pré-operatório, retorno precoce da dieta no pós, evitar uso de opioides e sono adequado.

Informação Pré-operatória: o paciente deve receber orientações e informações (estimativa de alta,

orientações nutricionais, realimentação…) que o ajudem a ter rápida recuperação no período perioperatório, a
fim de facilitar a comunicação, trazer efeitos positivos e menos ansiedade ao paciente.

Reabilitação Pré-operatória: preparar o paciente para que suporte o estresse cirúrgico com a menor
repercussão física e funcional possíveis com a melhora dos parâmetros de condicionamento físico antes da
operação, a fim de otimizar a recuperação pós operatória e manter a função física muscular.

TN Pré-operatório: para candidatos a operação de moderado a grande porte que apresentem risco nutricional
moderado a alto é indica a prescrição de 5 - 10 dias de terapia nutricional pré operatória, preferencialmente
mediante o uso oral de suplementos proteicos, ou se não for possível, por via enteral ou parenteral.

Indicação de TN perioperatória:
Pacientes com risco nutricional e desnutrição ou que se encaixe em algum desses fatores:
✓ Grupo especial: idosos com sarcopenia
✓ Se for previsto que o paciente não consiga comer > 5 dias no período perioperatório
✓ Baixa ingestão oral (<50% da ingestão recomendada por > 7 dias)

Observações:
✓ Iniciar preferencialmente pela via enteral e suplementação oral (precoce);
✓ Suplementos nutricionais orais a todos os pacientes de alto risco nutricional submetidos a cirurgia
abdominal de grande porte;
✓ Pacientes em risco nutricional: TN antes da cirurgia por 5 a 7 dias;
✓ Pacientes desnutridos: TN por até 14 dias antes da cirurgia (tentativa de adiar a cirurgia);
✓ Se requerimentos nutricionais não atingidos com ingestão oral ou enteral (< 50% da necessidade
energética) > 7 dias - suplementação com nutrição parenteral
✓ Impossibilidade de uso do TGI é indicada NPT

Necessidades nutricionais perioperatórias: O padrão ouro para calcular as necessidades é a calorimetria

indireta, entretanto, existem as fórmulas de bolso:

Necessidades Espen Aspen Diten

Calorias (Kcal/kg) 25 - 30 25 (Fase aguda) 30 - 35 (Fase tardia)

Proteínas (g/kg) 1,5 1,5 - 2,0 1,5

Após triagem, avaliação nutricional e cálculo das necessidades:

Intervenção Nutricional Imediata - Internuti e nutrição precoce
iniciada antes da operação para melhores desfechos (redução de
complicação e de mortalidade) com o objetivo de nutrir
precocemente para preparar o paciente para o traumatismo cirúrgico.
Imunonutrição:
✓ A imunonutrição tem sido proposta como estratégia para redução do risco de complicações e eventos
adversos em pacientes cirúrgicos e tem como objetivo garantir a oferta de nutrientes imunomoduladores aos
pacientes que serão submetidos às cirurgias de grande porte.
✓ As fórmulas imunomoduladoras são aquelas adicionadas de arginina, nucleotídeos, antioxidantes (selênio,
zinco, cobre, manganês, vitamina A, Vitamina E e Vitamina C) e/ou ômega 3.
● Melhor resposta metabólica ao estresse e cicatrização
● Manutenção da barreira intestinal como órgão de defesa
● Redução das taxas de infecção, tempo de permanência hospitalar e custos

Pacientes que têm indicação de uso:

✓ Candidatos a operação de grande porte (independente do estado nutricional): de 5 - 7 dias pré operação com
arginina e ômega-3 (500–1000 mL/d) sendo continuada no pós operatório;
✓ Com risco nutricional: deve ser continuada até o período pós-operatório por 5 - 7 dias;
✓ Desnutridos: deve ser continuada até o período pós-operatório por 5 - 7 dias;
✓ Idosos: deve ser continuada até o período pós-operatório por 5 - 7 dias;
✓ Oncológicos: de 7 a 14 dias pré operatório, sendo continuada no pós operatório por mais 5 a 7 dias

Nutrientes:
Arginina: está associada à prevenção e aceleração da cicatrização;
Vitamina A: favorece síntese colágeno, acelerando cicatrização;
Vitamina C: participa de etapas da cicatrização, na função dos macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória;
Vitamina E: atua na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas celulares, agindo na integridade;
Zinco: atua no processo de cicatrização.

Abreviação do jejum pré operatório: O jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas
anestésicas ainda eram rudimentares, a fim de prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e
aspiração de conteúdo gástrico.

Protocolo de rotina: jejum a partir da meia-noite (“nada pela boca”) em pacientes com cirurgia marcada para
o período matutino, ou seja, pelo menos 8 - 12h de jejum
Problema: é comum ver o tempo preconizado no pré operatório de cirurgias muito maior, em média de 16h

Problemas do Jejum prolongado:

✓ Resposta orgânica ao jejum é agravada com o trauma operatório e a lesão tecidual que o segue;
✓ Aumento da liberação de glucagon e catabolismo muscular;
✓ Intensifica a resposta orgânica ao trauma cirúrgico;

Por que abreviar o jejum: atenuar a SIRS e melhorar parâmetros metabólicos, especialmente a redução da
resistência insulínica e tempo de internação e tem como protocolo:
✓ Jejum para sólidos de 6 - 8h antes da indução anestésica;
✓ Bebida com carboidratos (maltodextrina) a 12%, 400ml até 2h antes da anestesia;
✓ Bebidas com carboidratos e proteínas até 3h

Realimentação no Pós-operatório: tem o objetivo de nutrir o mais rapidamente possível, assim que houver
estabilidade hemodinâmica:
✓ A realimentação deve ser precoce (até 24h) e a via oral deve ser a primeira opção, mesmo após
procedimentos de grande porte
✓ A ingestão oral, incluindo líquidos claros (água, chá, suco, caldo e gelatina), deve ser iniciada horas após a
cirurgia na maioria dos pacientes para ver a tolerância do paciente;
✓ Deve-se evitar o jejum prolongado
✓ Incentivar dieta oral precoce “at will” (de acordo com a vontade do paciente) ao invés de dieta via oral de
líquida para pastosa

Associada a rotinas perioperatórias de protocolos multimodais:

✓ Informação pré-operatória
✓ Uso de goma de mascar a partir do pós-operatório imediato
✓ Mobilização precoce
✓ Drogas procinéticas
✓ Evitar a sobrecarga na administração de líquidos endovenosos, soroterapia mais criteriosas e íleo pós-
operatório

Íleo Pós-Operatório: a avaliação do íleo pós-operatório é extremamente importante, pois o íleo consiste em
uma causa importante de aumenta da permanência hospitalar e custos,
✓ É uma insuficiência de motilidade intestinal temporária ocorrida após operações abdominais ou extra
abdominais que pode durar até 3 dias.
✓ Primário: ocorre sem nenhum fator causal
✓ Secundário: aparece associado a uma condição ou complicação (hipocalemia, deiscência de anastomose e
atelectasia, etc)

Condições especializadas no pós-operatório: para pacientes submetidos a operações de grande porte de

cabeça, pescoço e trato digestivo superior e para pacientes que não conseguem atingir 60% do alvo
nutricional proposto após 5 - 7 dias somente com via oral.

✓ Pacientes com cirurgia alta do trato digestório, com exceção das gastrectomias totais e esofagectomias:
● Dieta via oral é liberada nas primeiras 24h na consistência líquida restrita;
● Esofagectomias, gastrectomias totais e duodenopancreatectomias de rotina, o cirurgião deve deixar
uma via para NE por jejunostomia ou sonda nasojejunal;

✓ Cirurgia de duodenopancreatectomia:
● Oferta de dieta oral precoce (“o que o paciente quiser comer”) com forte grau de recomendação;
● Cuidado na evolução da dieta oral nos primeiros 3 a 4 dias;
● Recomenda-se TNE apenas em condições específicas e convém a TNP não ser conduta de rotina.

✓ Cirurgia de cólon:
● Recomenda-se incentivar ingerir dieta oral sólida/normal com suplementação oral, quando
acordados e lúcidos

Alta Hospitalar:
✓ A prescrição de suplementos orais no pós operatório e após a alta de pacientes submetidos a operação de
grande porte pode prevenir complicações e diminuir as probabilidades de complicações e de reinternações
(idosos);
✓ É indicada, mesmo após a alta, a continuação da TNE para pacientes que receberam TN no perioperatório e
ainda não cobrem adequadamente suas necessidades de energia por via oral;
✓ A manutenção da TNE em Home Care pode contribuir no sentido de aumentar o aporte nutricional após
operações de grande porte, e impedir deterioração nutricional no pós-operatório.