Aula Paciente Crítico

Definição: Paciente crítico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou
função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica
decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado
imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental.

Podem requerer suporte ventilatório e utilização de drogas vasoativas

Quem são esses pacientes?

Usualmente internado em UTI/CTI - trauma
✔ Vários cateteres para receberem fluidos IV
✔ Tubos para drenagem de fluidos
✔ Monitorização hemodinâmica (DC, fluxo sanguíneo)

Trauma/Injúria
• Evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando resposta neuroendócrina
e imunológica, com efeitos metabólicos e cardiorrespiratórios que visam preservar algumas
funções vitais:
volemia • débito cardíaco • oxigenação tecidual • oferta e utilização de substratos energéticos

• O termo trauma é usado em um sentido amplo, que envolve várias situações clínicas de
diferentes naturezas e etiologias com repercussão ampla em todo o organismo:
Politrauma
• Intervenções cirúrgicas
• Sepse
• Queimaduras - Geralmente as características clínicas dessa resposta são qualitativamente
parecidas, independentemente da natureza da lesão.
• Hemorragias
• Pancreatite aguda
• Intervenções cirúrgicas, entre outros…

Características gerais da resposta ao trauma

Resposta fisiopatológica complexa:

•Envolve todos os tecidos metabolicamente ativos com interação entre os diversos órgãos
•Mediada por hormônios e citocinas
•Perda proteica, desencadeada pela lesão inicial e mantida por fatores como complicações
infecciosas, jejum e imobilidade
•Aumento do metabolismo energético, ainda que este não apareça logo após o evento traumático

Fases da resposta sistêmica - o trauma gera 2 fases

Fase inicial ou Ebb/ Refluxo: Nas primeiras horas o GET cai - metabolismo baixo
- Ocorre imediatamente após o evento traumático
- Objetivo: “luta” pela sobrevivência (manutenção da vida e homeostase)
- Redução do metabolismo + hipodinamismo cardiocirculatório
- Diminuição da perfusão e oxigenação tecidual – instabilidade hemodinâmica
- Fase de choque
- Baixa temperatura central e níveis elevados de glucagon, catecolaminas (esgotamento do
glicogênio hepático e hiperglicemia) e níveis aumentados de ácidos graxos livres.

Fase tardia ou “flow” (Fase de fluxo/recuperação)

- Ocorre após a estabilização cardiocirculatória
- Acontece reperfusão tecidual dos órgãos e sistemas corporais
- ↑ Metabolismo energético
- ↑ Consumo de oxigênio
- Hiperdinamismo cárdio circulatório

É dividida em duas situações metabólicas:

✔Primeira situação - consumo extremo, denominada aguda ou catabólica: Catabolismo de lipídios e proteínas; excreção urinária
de nitrogênio; balanço nitrogenado negativo

✔Segunda situação - também de maior demanda, porém, com predomínio de síntese e reparação ou anabólica.
Recuperação do estoque de lipídio e proteína; ganho de peso; balanço nitrogenado positivo;
depende da ingestão calórica adequada.

Resposta metabólica ao estresse

 Mecanismos neuroendócrinos da resposta metabólica

Alterações metabólicas

Fase de fluxo (flow):

- Metabolismo de glicose: hiperglicemia: resposta comum ao trauma ou sepse
- Aumento da gliconeogênese hepática
- Diminuição da captação de glicose por tecidos dependentes de insulina - cria-se assim
uma resistência periférica à insulina pelo excesso de cortisol, catecolaminas, glucagon
- A hiperglicemia falha ao suprimir a gliconeogênese hepática ou a glicogenólise
- Produção aumentada de lactato pela glicólise anaeróbica no músculo esquelético e no
tecido hipóxico

Alterações metabólicas específicas

Carboidratos:
hiperglicemia é característica marcante do paciente crítico
maior resistência a insulina
cortisol, glucagon, adrenalina e GH + gliconeogênese acelerada leva a menor capacidade de
oxidação gerada pelo estresse limitando a utilização pelo organismo.
Capacidade oxidativa máxima de 5mg/kg/minuto

Proteína:
Produção energética cada vez mais dependente da proteólise muscular
Os aminoácidos gliconeogênicos (advindos da degradação muscular) irão servir de substrato
para gliconeogênese e para síntese de proteínas na fase aguda
Os AACR (leucina, isoleucina e valina) servirão de energia principalmente para o músculo: balanço
nitrogenado negativo e maiores perdas urinárias de potássio, fósforo e magnésio

Lipídios:
Elevação das catecolaminas + elevação da relação glucagon/insulina acarreta na lipólise
acelerada com liberação de ácidos graxos livres formando cetonas (fonte de energia).

Perda de massa muscular no paciente crítico

Aspectos fisiológicos e fisiopatológicos

A instalação de um quadro grave é desencadeada por resposta inflamatória sistêmica, a qual

sinaliza estimulando a resposta imune, produção de proteínas de fase aguda e o reparo dos
tecidos lesados. Quando essa resposta ocorre de maneira controlada, o paciente tende a
recuperar rapidamente a homeostase basal. Em contrapartida, quando a cascata inflamatória
ultrapassa a capacidade contra-regulatória, o paciente evolui para inflamação sistêmica grave.

Assim estamos falando de um paciente com:

- hipercatabolismo e hipermetabolismo
- jejum ou diminuição da oferta
- repouso no leito
Esses fatores contribuem para uma rápida desnutrição energética-protéica (DEP).

Desnutrição no paciente crítico

Atinge até 70% dos pacientes

Perda de massa magra e outras reservas
Um “atleta que não descansa”
Tratamento nutricional

Objetivos: dar suporte nutricional fornecendo combustíveis exógenos para restaurar massa
magra, apoiar o paciente durante toda a resposta orgânica ao estresse.

Drogas vasoativas:

Substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, através de

receptores situados no endotélio vascular.
Atua em pequenas doses;
Resposta dose dependente;
Efeito rápido e curto;
Medicamentos para controlar vasoconstrição

Consequências de vasoconstrição periférica: Fluxo sanguíneo intestinal insuficiente pois o

oxigênio não atinge a extremidade da vilosidade levando a lesão isquêmica celular (quebra da
barreira celular e/ou translocação bacteriana)

Principais DVA utilizadas e efeitos no TGI

Fluxo esplâncnico: suprimento sanguíneo do trato gastrointestinal, baço e pâncreas

Parâmetro de avaliação da perfusão tecidual

Avaliação dos parâmetros metabólicos

Importante não apenas na indicação da melhor terapia nutricional e dos melhores substratos
nutricionais a serem utilizados, mas também porque ajuda a classificar o nível de estresse
provocado pela lesão

Avaliação Nutricional
Antropometria: acesso difícil e mascarada pelo edema
• Histórico alimentar: paciente incapaz de responder perguntas
• Albumina, pré-albumina, transferrina e proteína ligadora de retinol - redução em prol da síntese
das proteínas de fase aguda, fatores de coagulações e das proteínas e células relacionadas à
defesa imunológica e da reparação dos tecidos lesados.
• Albumina baixa não é necessariamente sinal de terapia nutricional ineficaz, mas, sim, de
gravidade.

Tratamento Nutricional

Definições de estabilidade e instabilidade

Paciente estável: mantém, mesmo que artificialmente, perfusão e oxigenação tecidual adequada,
além de apresentar efluxo de metabólitos.
Paciente instável: não consegue alcançar níveis adequados de perfusão e oxigenação sistêmicos,
apresenta acúmulo de metabólitos e evolui com disfunção orgânica progressiva

Paciente hemodinamicamente instável - maior risco de isquemia intestinal

Em geral a avaliação deve focar:

- Estado nutricional pré-internação ou pré lesão
- Presença de disfunção orgânica (glicemia, balanço hídrico e ácido-base)
- % SCQ: tipo de cirurgia, escala Glasgow (nível de consciência); comorbidades
presentes;idade; sepse; VM
- Necessidade de suporte nutricional inicial

Quando iniciar o tratamento?

Na fase flow quando o paciente estiver estável hemodinamicamente isso significa que o paciente
deve estar com:

- funções vitais estabilizadas

- equilíbrio hidroeletrolítico
- equilíbrio ácido-base
- perfusão tecidual adequada

Leva cerca de 24 a 48h depois da admissão para iniciar NE precoce

OBS: Não iniciar em sinais clínicos de hipoperfusão (taquicardia, hipotensão, extremidades frias e
TEC prolongado)
Como determinar o risco nutricional do paciente crítico?
Aspen e Braspen indicam o NUTRIC SCORE e NRS 2002 para identificar os pacientes que podem
ser beneficiados com a TN
Todo paciente gravemente doente que permanecer por mais de 48h na UTI deve ser considerado
em risco de desnutrição (ESPEN 2019)
Braspen, 2018:
•Iniciar com uma oferta energética mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia
• Progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação.
• Caso disponha de Calorimetria Indireta, deverá ofertar na fase inicial entre 50% e 70% do gasto
energético aferido.

Regra de bolso parece ser superior ao uso de equações preditivas mais complexas
Não superalimentar o paciente pois pode causar complicações como: hiperglicemia, esteatose,
produção elevada de CO2 – insuficiência respiratória e prolongar ventilação mecânica

Necessidades Energéticas

Aspen 2016, Espen 2019:

• Fase aguda: 20-25 kcal/kg
• Fase de recuperação: 25-30kcal/kg
• Paciente obeso (IMC >30): 11-14kcal/kg de peso atual ou 22-25kcal de peso ideal

Proteína
Espen 2019: ao menos 1,3 g/kg/dia
Aspen 2016 e Braspen 2018: 1,2-2 g/kg/dia

Paciente obeso:
- Maior ou igual 2g/kg de peso ideal (IMC 30-40)
- Maior ou igual 2,5 g/kg de peso ideal (IMC > 40)

E como dar a terapia nutricional:

Preferência por NE, que pode ser dada precocemente (24-48h):

- Aumento da demanda metabólica de oxigênio pela mucosa intestinal
- Reduz atrofia intestinal
- Manutenção da integridade da mucosa
- Prevenção de translocação bacteriana patogênica

Via de administração:
A via enteral é a via preferida para alimentar doentes críticos - visa integridade funcional e
trofismo do TGI
Via gástrica ou via pós pilórica (administração contínua) quando se tem alto risco de aspiração
Tipo de fórmula:
Padrão - polimérica (isotônica 1,0 - 1,5 kcal/kg)
Oligomérica (se má absorção e diarreia persistente)

Não interromper dieta em caso de diarréia - alimentação enteral deve ser continuada enquanto
avalia-se a etiologia da diarreia para determinar o tratamento adequado

Monitorização: Resíduo gástrico não deve ser monitorado como rotina - se usar, o limite para
suspender a NE é resíduo mínimo de 500mL

Quando usar nutrição parenteral Aspen, 2016:

- Evitar TNP em população de baixo risco nutricional
- Iniciar a TNP exclusiva o mais rápido possível em pacientes de alto risco nutricional ou
gravemente desnutrido se TNE não for viável
- Quando TNE n ão é viável
- Complementar com NP após 7-10 dias se NE não atingir 60% ou mais da meta em pacientes
de alto ou baixo risco

Quando usar nutrição parenteral Braspen 2018:

- Pacientes com alto risco nutricional à admissão e que não podem utilizar o trato digestório,
deve-se iniciar a NP o mais precocemente possível.
- Iniciar TNE 5-7 dias sempre que possível

Braspen 2018 - obeso crítico:

- TN hipocalórica e hiperprotéica - objetivo de preservar massa magra, mobilizar estoques
de gordura e minimizar os efeitos metabólicos do overfeeding
- Utilizar 11-14 kcal/kg/dia do peso real para pacientes com IMC entre 30-50 kg/m2
- 22-25 kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico, se IMC > 50 kg/m2
- Meta calórica não deve ultrapassar 60-70% do alvo, medido por CI

Carboidrato Espen 2006 - 3,5 g/kg

Aspen 2009 não tem recomendação

Lipídios Espen 2009 (NP) 0,7 a 1,5 g/kg

- 25 a 30%
- Ômega 3: efeitos anti-inflamatórios, menor produção de prostaglandinas e leucotrienos,
ajuda a reduzir a incidência de sepse

Fibras e os pacientes críticos:

 Suplementação de vitaminas e elementos-traços

combinação de vitaminas antioxidantes (incluindo vitamina C e E) e minerais-traços

especificamente selênio, zinco e cobre deve ser fornecida para todos os pacientes críticos
recebendo TN especializada, especialmente em queimados, com trauma e pacientes críticos em
ventilação mecânica

Glutamina: Pacientes traumatizados e queimados

obs: Glutamina enteral suplementar não deve ser adicionada rotineiramente em pacientes
criticamente enfermos

Arginina e ômega 3: Pacientes com trauma grave, cirurgicos (peri-operatório) ou traumatismo

craniano

Arginina, EPA, DHA, glutamina e ácidos nucleicos não devem ser utilizados na sepse grave

Probióticos Aspen 2016 : Uso de probióticos apesar de ser seguro em pacientes na UTI, não há
recomendação para uso do mesmo como rotina na UTI

Probióticos Braspen 2018: O uso de probióticos pode ser indicado em doentes críticos
selecionados, desde que não haja imunossupressão.
 Aula Úlcera de Pressão

Lesões localizadas na pele, ocasionadas pela interrupção do fornecimento de sangue

para a área
Deficiência de perfusão capilar impede o transporte de nutrientes ao tecido.
Geralmente provocado por pressão, cisalhamento ou fricção, geralmente em uma região
onde existe uma proeminência óssea

Etiologia

Pontos de Pressão:
 Estágios

Categoria/Estágio 1: Pele intacta, mas com vermelhidão não inflamável por> 1 hora após o
alívio da pressão.

Categoria/Estágio 2: Bolha ou outra ruptura na derme com perda parcial da espessura

da derme, com ou sem infecção

Categoria/Estágio 3: Perda de tecido de espessura total. A gordura subcutânea pode ser

visível; a destruição se estende ao músculo com ou sem infecção.

Categoria/Estágio 4: Perda de pele de espessura total com envolvimento de osso, tendão

ou articulação, com ou sem infecção. Frequentemente inclui descolamento e
tunelamento.

Tratamento:
Quatro princípios fundamentais:

1. Patologia de base deve ser tratada

2. Pressão deve ser aliviada ou removida para evitar mais danos
3. Cuidado deve ser otimizado: Debridamento, Limpeza, Cobertura apropriada
4. Nutrição

Conduta:
•Avaliação do Estado Nutricional e de hidratação deve ser realizada em pacientes com
risco de úlcera de pressão
• Desnutrição e desidratação – perda de massa muscular e gordura podem salientar
proeminências ósseas e dificultar mobilidade – maior risco para Lesão por pressão
• Desnutrição e alteração do balanço hídrico – favorecimento de edema e redução do
fluxo sanguíneo para a pele favorecendo isquemia e contribuindo para lesão

Nutrientes essenciais:
Cubitan ( Danone ) = 1,25kcal/ml, Hiperproteico, acrescido de arginina e com alto teor de
zinco, selênio, vitaminas C, A e E emix de carotenoides.

Cubision (Danone) = 1kcal/ml, hiperproteica, suplementada com arginina. Alto teor de

zinco, vitaminas A, C e E.

Impact (Nestlé) = Arginina, nucleotídeos e ácidos graxos w-3. Normocalórico e

hiperproteico.

Novasource Proline (Nestlé) = Com Prolina e Arginina, Alto teor de Zinco, Selênio,
Vitaminas A, E e C, Sem adição de sacarose e com Amido de Tapioca, Fórmula
Hiperproteica: 20g/ptn em 200 mL, 1,4kcal/ml

Fresubin (Fresenius) = Suplemento hipercalórico e hiperproteico