Dietoterapia - aula 3

Dietoterapia no estresse metabólico.

Estresse metabólico está relacionado à Sepse (Infecção generalizada), trauma,

queimaduras, e cirurgias de grande porte, as de pequeno porte causam estresse porem
pequenos, e com a nutrição tradicional muitas vezes reversível.

O que é estresse metabólico? Por que estudamos? Por que um nutricionista tem que conhecer a
fisiopatologia de um estresse metabólico?

Porque quando nos tivemos qualquer situação, um evento causador, como por exemplo:
acidente de carro, e cirurgias, nós temos alterações metabólicas profundas. Das quais já se
iniciam partir do momento do acidente/cirurgia e que persistem até a cura/óbito.

As principais são sepse, traumatismo craniano, cirurgias de grande porte e queimaduras, com
alterações metabólicas, hormonais, inflamatórias, que irão repercutir a longo prazo.

RESPOSTA METABOLICA AO ESTRESSE.

Em qualquer resposta metabólica ao estresse – agente estressor, sempre terá um alto catabolismo
de massa magra.

Então eu tenho um catabolismo acelerado de massa magra e com isso gero sempre um balanço
nitrogenado negativo com um grande desgaste muscular.

Balanço nitrogenado: é um termo que a gente usa muito na nutrição clínica hospitalar.

Formula: BN: nitrogênio em ingerido – o nitrogênio excretado

Balanço Nitrogenado NEGATIVO: quando a quantidade de nitrogênio excretado é maior que a

consumida, o que quer dizer que está catabolizando mais tecido muscular do que está
conseguindo ingerir proteína para marter, ou seja, perdendo mais proteína d que consumindo.

Nitrogênio representa aminoácidos.

É só quantificar a proteína da dieta em gramas e dividir pelo fator de conversão. Converter a

proteína em nitrogênio.

Média que representar todos os alimentos (6,25)

Quantifica a quantidade de proteína da dieta e divide por 6,25 e subtrai pelo nitrogênio excretado
(exame de hosp. Avaliado na urina).

Positivo: consumindo mais proteína (nitrogênio), do que jogando fora.

(mantendo no corpo). Negativo: excretando (rins) mais do que colocando
pra dentro (catabolismo alto).
Proteinúria: é a quantidade de proteína na urina, mas a partir dela se calcula a quantidade de
nitrogênio.

Se o balanço nitrogenado estiver negativo, significa que meu catabolismo proteico está tão alto
que ele supera o que estou consumindo. (não ta dando conta de manter a proteína no corpo).

Se está igual a 0 está balanceado.

Fases do estresse metabólico.

Fase de choque: inicia o estresse metabólico. Ocorre imediatamente quando ocorre a lesão.
Ocorre imediatamente alterações metabólicas no organismo, entre essas alterações podem
ocorrer hipovolemia (nível de sangue abaixo do normal), isso pode causar a níveis mais altos o
que a gente chama de choques hipovolêmicos, o que acarreta a baixa perfusão tissular (baixa
circulação de sanque nos tecidos), queda da TMB, queda do consumo de oxigênio, da pressão
sanguínea e da temperatura corporal. Se o indivíduo não for socorrido a tempo e utilizado soro
para reestabelecer o volume sanguíneo, se não ele pode entrar em colapso, porque com a perda
de sangue é comum nessa fase a redução da perfusão tissular (fluxo sanguíneo pros tecidos),
com isso diminuo O2 pros tecidos, diminui a taxa metabólica, como forma do corpo preservar,
nessa fase (mecanismos de compressão para o corpo se manter vivo), ou seja forma de poupar
energia para que seja utilizada e direcionada numa região que esteja necessitando.
Quanto a parte metabólica, há uma queda de hormônio anabólico como a insulina, um
aumento de hormônio catabólico como glucagon (hormônio catabólico) produzidos pelas
células pancreáticas, aumentando a gliconeogênese (produção de glicose pelo fígado) e
aminoácidos são os mais utilizados.

Fase de fluxo (de resposta aguda e de resposta de adaptação):

- Fase de Resposta Aguda: a volemia está sendo estabilizada, mas há predominância de

catabolismo geral, pois há grande produção de hormônios catabólicos, glucagon em alta,
glicocorticoides/cortisol (produzido pela glândula adrenal, junto com as catecolaminas (adrenalina
e catecolaminas). Esses hormônios vão facilitar a degradação de tecidos e reservas energéticas.
(Alta produção de glicose, pela adrenalina). Mudança de usos de combustíveis. Há também a
liberação de citocinas inflamatórias (TNF alfa, interleucina 6 e 1)
CATABOLISMO PROTEICO: ocorre muito pra 2 coisas principais, (pegamos proteínas
musculares esqueléticas), destinos: usado como fonte de energia (tanto pela gliconeogênese
ou anaplerose (alguns aminoácidos perdem o grupo amina, pelo processo de desaminação e
transaminação) ou o destino é pra produção de proteína de fase aguda, que são proteínas
envolvidas no sistema imunológico produzidas pelo fígado em situação de estresse,
infeccioso e inflamação. (pcr, fibrinogênise)
* USO DE PROTEÍNA COMO FONTE DE ENERGIA.

TODOS ESSES PROCESSOS GASTAM ENERGIA, OU SEJA, UM GRANDE AUMENTO DA

TMB.

Nesta fase ainda há produção de glicose, insulina e AG saturados.

Perfusão tissular: é uma medida do volume de

sangue que flui através dos vasos capilares de num
tecido.

- Fase de resposta de adaptação: Predominância do Anabolismo.

A resposta hormonal diminui gradualmente, aumento da taxa metabólica, recuperação do
paciente, paciente consegue segurar a proteína no corpo, amenizando sua perda, mas não
reverte perda totalmente.

Resposta hormonal e resposta mediada por células:

Glucagon: hormonio produzido pelas células alfa pancreáticas, homônio altamente catabólico, seu
papel no estresse metabólico é induzir gliconeogênese, retenção de amnoácidos principalmente para
produção de glicose, devido ao catabolismo proteico tem muito estímulo para produção de ureia.

Hormônio Adrenocorticotrófico, produzido pela hipófise, estimula a suprerenal a produzir o

cortisol, onde o cortisol é altamente catabólico e aumenta catabolismo protéico muscular
esquelético e utilização hepática de AA- gliconeogênese de fase aguda e síntese de PFA
(liberado da hipófise e vai pra glândula adrenal)

Situação de lesão ou sepse: a produção de energia fica muito dependente de proteína, no caso
do estresse metabólico é desviado no lugar de usar cho, usamos muita proteína. (devido a
produção hormonal).

Perda muito rápida de massa magra pela mobilização das Proteínas de Fase Aguda, perda
urinaria de alguns eletrólitos (potássio, fósforo e magnésio). Exame de gasometria detecta esses
eletrólitos.

Proteína C reativa tem papel na defesa do hospedeiro contra a infecção.

Terapia nutricional só entra quando o paciente está hemodinamicamente estável, quando a

volemia está normal, pressão sanguínea próximo do normal, pressão cardíaca próximo do
normal., porque isso vai garantir a perfusão tissular.

O paciente que não está hemodinamicamente estável, vai acontecer que os nutrientes podem
ficar paralisado no TGI, porque não está tendo fluxo sanguíneo para o processo de digestão do
metabolismo, isso pode facilitar a infecção e translocação das bactérias da microbiota, o que
chamamos de permeabilidade Seletiva, maior permeabilidade seletiva, onde vai entrar mais
bactérias.

Os hormônios catabólicos vão estimular lipólise, são eles as Catecolaminas, o Cortisol e o

Glucagon. A lipolise vemassociada à cetogenese com a grande produção de corpos cetônicos (AG
livres vão ser oxidados).

Devido a grande produção de glicose hepática com a gliconeogênese juntamente com a grande
produção de adrenalina, ocorre sempre no pacient5e cojm estresse metabólico a Hiperglicemia.

Aldosterona: é um hormônio imprescindível ele é um hormônio de atuação renal e

quando ele é estimulado, aumenta a retenção renal de sódio, osmolaridade alta, e ele
também aumenta o a produção ADH, que é o hormônio ante-diurético e vasopressina,
com objetivo segurar o máximo de liquido do corpo, estimulada quando a volemia
baixa, é um mecanismo de defesa do corpo.

Danos teciduais e inflamação: recrutamento de células fagocitadas no sistema imune, essas

células produzem citocinas inflamatórias, TNF, Interleucina-1, Interleucina-6. Estimulam a
captação hepática e estimulam a síntese de proteína. Usamos as proteínas de fase aguda, no
sistema.

Mudanças de micronutrientes e eletrólitos na distribuição do corpo. Ex: o FE e o Zinco, tem

concentração caem, no soro do plasma sanguíneo, porque tem maior retenção no fígado de fe
e zinco, devido aos processos metabólicos.
Enquanto o cobre tem um entrevamento maior no fígado e já vai pro sangue. Porque acontece
esses efeitos no nosso corpo?
Pra aumenta o suprimento de O² nos tecidos, e aumentar a disponibilidade de substratos
energéticos e de construção. Pra que aja o processo de recuperação.

Na figura mostra como os aminoácidos em situação de estrese metabólico, são usados, porque
eles perdem um grupo amina, pelo processo de anaplerose ou cataplerose.

Tanto os aminoácidos podem ser percurso de glicose pelo processo de gliconeogênese, alanina
é um dos mais, quanto pelo processo de anaplerose ou cataplerose, formando um alfacetoacido
correspondente, para serem usados no ciclo do ácido cítrico. Um dos aminoácidos mais usados
nesses processos são os aminoácidos de cadeia ramificada, Leucina, isoleucina e valina.

Nesse estresse metabólico tenho uma demanda grande de glutamina, considerado um

aminoácido condicionalmente essencial, porque a glutamina ela pode tanto perder o grupo
amina, a partir disso a formação de um alfacetoacido, quanto a glutamina, glutamato e alanina
são usados como forma de carrear amônia.

“QUANDO O AMINOACIDO SOFRE O PROCESSO DE DESAMINAÇÃO E TRANSAMINAÇÃO,

É PORQUE EU TIRO O GRUPO AMINA DELE, QUANDO EU TIRO ESSA AMINA VIRA
AMONIA, E ESSA SUBSTANCIA É TOXICA, AI O GRUPO AMINA SE LIGA AO GLUTAMANO
FORMANDO GLUTAMINA, vai pro sangue, chega no
fígado ela é desaminada, a amônia vira ureia, e ela volta a ser glutamato.

Muitas vezes a própria glutamina pode doar o seu grupo amina para um piruvato, pra liberar em
forma de alanina, ciclo glicose alanina. Para liberar a amônia.

A glutamina é muito usada pra produção de células do sistema imune, para produção de
linfócitos, principais alimentos dos enterócitos do intestino.
O estresse metabólico muda as rotas de bioenergéticas:

Exemplos: temos o processo de inanição (jejum prolongado de dias), o nosso corpo baixo a
Taxa metabólica basal, como formar de poupar energia, ativando a leptina hormônio.
SEPSE

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica.

Inflamação em áreas distantes do local primário da lesão (afeta tecidos sadios)

Inflamação disseminada que pode ocorrer durante infecção, pancreatite, isquemia (falta de
fluxo de O²), traumatismo, choque hemorrágico, lesão de órgão imunologicamente mediada,
queimaduras.

Lesão de órgão: alto destruindo algum órgão, como

doença de lupos.

O que é a sepse? É quando eu tenho uma inflamação distinta no local primário da lesão.

Nesse processo temos: alguns parâmetros pra identificar, precisar ter pelo menos 2 desses.

Liberação de enzimas inflamatórias, proteolíticas, estresse oxidativos, ativação de cascata de

complementos.

Diagnostico da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS): Temperaturas

alteradas acima de 38 ou inferior a 36 (como nos idosos, acontecem muito de a temperatura
cair), leucócitos mais baixos em idosos (leucopenia ou leucocitóse).
Frequência cardíaca acima de 90, frequência respiratória, paciente com pressão de CO²
(gasometria), neutrófilo mais de 10% imaturos.

Paciente entrou em SEPSE, precisa abrir um protocolo.

Neutropenia necessita de bomba

de fusão.
Neutropenia: é uma condição sanguínea
muito Rara que causa um numero reduzido ou a falta
de neutrófilos.
“sepse você consegue reverter, porém não é sempre, a maioria das vezes no início.”

Se você não conseguir reverter, o paciente entra na famosa síndrome de disfunção múltiplos
órgão ou falência de órgão.

“ESSA síndrome pode ser primaria, diretamente resultante da lesão do órgão pelo
traumatismo, não está relacionada a primaria da sepse não, ela é resultado da lesão do órgão
pelo traumatismo”.

Quando há uma falecia múltipla causada pela sepse é uma falência secundaria, há presença de
inflamação em órgãos longe do local da lesão. Ordem: falência respiratória, falta de oxigênio vai
atingir o fígado, TGI e rins. A ordem pode variar.

Nesses casos os mecanismos não são tão bem conhecidos, o que se sabe que esses
pacientes são clinicamente hipermetabólico, alto debito cardíaco, baixo consumo de oxigênio
e uma alta saturação venosa. Com o excesso de CO² pode causar uma acidose, edema
maciço, perca de proteínas plasmáticas.

O que se sabe é que tanto na sepse quanto na falência, temos excessivas produção de citocinas
pró-inflamatórias, fora do normal, maior que a resposta aguda.

Hipótese do Desencadeamento Intestinal: Uma das hipóteses mais aceita pra a sepse é o
desencadeamento intestinal, ou seja, qualquer tipo de lesão ou gordura, que podemos ter no
intestino, atrofiando a permeabilidade, as bactérias irão penetrar, principalmente se ocorrer
pelos linfonodos, e com isso as bactérias afetam outros tecidos e com isso a famosa sepse.

Hipotese de Choque e Hipoperfusão Intestinal: mediadores pró-inflamatórios + falta de

peristalse ou ileo. Por exemplo um individuo que sofreu politraumatismo com muita perda de
sangue, com fluxo sanguineo muito baixo nos tecidos em geral e um deles é o trato-
gastrointestinal, podendo causar atrofia da mucosa, perda de permeabilidade e com isso
translocação bacteriana para outros sistemas e órgãos.

Avaliação nutricional

Paciente que está em estado de Uti, ou paciente que passou por cirurgias de grande porte.

Fatores na admissão da UTI

Primeiramente tenta-se identificar o estado nutricional na pré-admissão com peso estimado,
agentes farmacológicos, habilidade de predizer o curso clinico, (ter noção se ele vai ficar muito
tempo entubado, no prontuário temos noção) e se há necessidade de nutrição enteral ou
parenteral.

Cuidados:

- Valores de Peso podem estar errados, com a presença de edemas e anasarcas.

- Albumina Sérrica anormal em casos de desnutrição ou devido a gravidade da doença ou doença

subjacente.

- Transferrina cai devido ao decréscimo da sintese hepática e não ao estado nutricional. (não é um
bom parametro para avaliar EN).
Fatores depois de uma cirurgia (pós-operatório)

Estado nutricional, complicações, evento cardiopulmonar, função gastrointestinal, síndrome de

resposta inflamatória sistêmica (sepse), habilidade de predizer o retorno da função
gastrointestinal, avaliação de opções de suportes nutricionais.

Fatores que devemos considerar em paciente queimados ou traumatizados

Estado nutricional anterior ao evento, tipo de trauma, extensão do trauma da queimadura, achados
cirúrgicos, função gastrointestinal, opções de acesso enteral.
O foco da avaliação:

Pré-admissão, pré-operatório ou pré-lesão. Sempre tentar identificar a presença de qualquer

disfunção orgânica que o paciente apresente para avaliar se há necessidade de suporte
nutricional.

Parâmetro que pode agregar para avaliar o EN é à partir da exceção de nitrogênio urinário,
onde temos:

Associação entre o grau de estresse metabólico ou catabolismo com a quantidade de nitrogênio

excretado:

Ausência: ausência de estresse (0-5 g/dia)

Leve: hipermetabolismo leve nível 1 (5-10g/dia)
Moderado: hipermetabolismo moderado nível 2 (10-15g/dia)
Grave: Hipermetabolismo grave nível 3 (>15g/dia)

Metas da Dietoterapia:

 Minimizar a inanição, quanto mais tempo em jejum o paciente passa, mais risco de atrofia
de mucosidade intestinal e com isso mais risco de translocação bacteriana e
consequentemente quadro de sepsisemia.
 Prevenção e correção de deficiencia de nutrientes
  Proporcionar calorisa adequada
 Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico

DIETOTERAPIA

Energia recomendações:

- Método Prático (regra de bolso): 25-30 kcal/kg atual

- Calcular VET também pela formula de Harris Benedict

- Paciente hemodinamicamente estável, andando, entre outras situações, posso oferecer mais
que 30 kcal/kg.

Porque eu tenho que oferecer nessa faixa?

Porque nem posso da menos, se não vou limitar a reocupação do paciente, mas também
não posso exagerar, porque o excesso de energia pode agravar hiperglicemia e seu
descontrole pode levar ao coma hiperosmolar não cetotico e maior riscos de infecções
graves, esteatose hepática com acumulo de triglicerídeos no fígado, produção excessiva
de CO² que pode exarcerbar a insuficiencia respiratória ou prolongar a dependência da
ventilação mecânica.

Calorimetria indireta (seria o ideal): “Calorimetria é um padrão ouro, mas como não se tem em
todo hospital, formula de Harris, ou peso estimado.”
Consegue de forma mais direta quantificar as necessidades, quanto o indivíduo esta gastando
por dia em estado de repouso, sendo determinado pelo consumo de oxigênio e a produção de
gás carbônico. Exceto: grande necessidade de O², presença de tubo torácico, acidose e uso de
suplemento de O².

Obesos: 22 Kcal/kg (peso atual ou ideal? Preconiza-se o peso atual, porem você tem que
avaliar o nível de hipermetabolismo, pra usar o atual)

CHO: 60 - 70%

Lipídeos: 15 - 40%

Proteínas: a sintese de proteinas nesta fase tem vários tipos de objetivos, com defesa e
recuperação, preservação da massa muscular, redução do catabolismo protéico endogeno com
objetivo de produção de glicse (glicogênese) e proteínas de fase aguda.

Fornecimento dessa proteína exógena não altera estado catabólico, porque na fase aguda
temos sempre citocinas inflamatórias e hormônios catabólicos, que torna impossível esse
catabolismo não acontecer, mas devemos amenizar.”

Recomendação ideal: 0,8g/Kg/dia para paciente sem estresse e função orgânica adequada à
2,0 g/kg/dia quando se tem estresse metabólico
Depender do estresse e demandas metabólicas pode até superar esses 2,0g.

Vitaminas e minerais e Elementos-Traço

Em geral não tem recomendação especificas, mas em alguns estresses temos perca de alguns
eletrólitos, seja por via urinaria ou cutânea, pode haver diminuição de absorção pelo trato
gastrointestinal, ums distribuição liqueida alterada, como por exemplo o fígado sequestra alguns
nutrientes como o ferro, e há alteração de proteínas transportadoras, detectamos por exames
laboratoriais.
Alteração nas proteínas transportadoras: albumina, celuloplasmina, entre outras.

Vitaminas do complexo B: maior necessidade, tiamina B1, niacina B3, depender do estresse.
Aumento da necessidade de potássio, magnésio ferro e zinco.
“No próprio soro pode colocar ampolas de potássio”, no exame da gasometria.
Em pacientes críticos, o suporte nutricional é inerente ao processo, sendo no mínimo
suplementado.
Síndrome da realimentação ou síndrome do roubo celular, ou seja, voltar o consumo alimentar
gradativo, porque ele estava muito tempo em jejum.
SEMPRE TEMOS A VIA ORAL COMO A DE PREFERÊNCIA, COMPARADA COM A ENTERAL
OU PARENTERAL.

Traumatismo: são muitas vezes incapazes de comer. Eles têm deficiência de deglutição, sendo a
via oral insuficiente.
Por isso eles tem muitas vezes outra via, na maioria a enteral, nesses casos, a enteral é a
preferencia no lugar da parental.
 Cuidado com a aspiração.
 Qualquer terapia nutricional só pode ser iniciada se o paciente estiver hemodinamicamente
estável, pois se o paciente não tiver o fluxo sanguíneo dentro do normal, se a volemia não
foi atingida, tem-se o risco de isquemia intestinal e necrose.

Dieta Imunomoduladora: suplementação imunomodulador que trazem benefícios como a

diminuição de incidências de complicações infecciosas, tempo de internação hospitalar e custos
hospitalares.

Suplementação: de forma isolada não há consenso, mas quando estão associados há o efeito
sinérgico com o poder muito maior de atuar por exemplo nessa área de imunomoduladora
Glutamina: fica insuficiente que a demanda, recomendação 0,5-0,7g/kg/dia na dieta enteral, mas
tem que ter cuidado com pacientes hepatopatas ou insuficientes renais pois ela é precurssora da
amônia.
Ômega 3: ele é importante porque é percursor de prostagonina que são substancias importantes
da cascata da inflamação.
Anti-inflamatório, essencial.

Arginina: aminoácido, ele é precursor de vasodilatador oxido nítrico (substancia vaso dilatadora
aumentando o diâmetro do vaso sanguíneo, aumentando tem mais fluxo), tem que ter muito
cuidado em pacientes que estão com sepse, porque ela é substrato de proliferação bacteriana.
A junção desses suplementos é chamada de imunomoduladores de efeito sinérgico.

Impact da Nestlé
“a comprovação do uso desses suplementos diminui a incidência de complicações infecciosas,
diminui os custos e o tempo de internação desses pacientes”.
Traumatismo craniano:
É um estresse metabólico considerado grave, porque é muito hipermetabólico e catabólico, quanto
mais grave, maior a liberação de catecolaminas (noradrenalina e adrenalina), além deles temos o
cortisol muito produzido, isso vai facilitar muita perda de massa magra e imunossupressão, devido
ao recrutamento grande do sistema imunológico e produção de citocinas inflamatórias.
O importante pra os nutricionistas é propiciar um ambiente de reparo neuronal.
Escala de Glasgow: é uma forma de avalição de pacientes Críticos.

“em relação a energia, em se tratando de traumatismo craniano, há um alto grau de energia

(hipermetabólico), por causa do sistema nervoso central, ele precisa constantemente de O² e
glicose, quando o traumatismo ocorre lá, temos um gasto de energia muito grande, por isso que
em geral em traumatismo usamos de CHO 30g, podendo chegar ate 35g ou 40G/kg/dia. Vai
depender da gravidade ou do estado nutricional.
Mas o método mais fidedigno é calorimetria indireta.

Proteína: 1,5 a 2 g/kg/dia

Lipídeos: 30 a 40%
Ômega 3: 2 a 3% de gordura total
Deficiência de vitamina C, complexo B e zinco, podendo ser necessária a suplementação.
Restrição de fluidos e sódio, pata tentar reduzir edemas cerebrais, normalmente quem faz é o
médico.
“Pacientes que tiveram traumatismo craniano, passaram até disfagia, pode ser fisiológico, da
lesão ou pode ser cognitiva”. Esses pacientes podem precisar de uma dieta enteral.

Queimaduras Extensas e Profundas

As necessidades energéticas de um paciente queimado podem aumentar 100% em relação ao
seu gasto energético basal, exemplo: a taxa metabólica basal 1500 kcal, pode chegar a ser
3000kcal, fora o fator atividade física, a depender da profundidade e da extensão da queimadura.
No caso de pacientes queimado o catabolismo é exagerado, porque ele catabolisa muita proteína,
além de muita perda de proteína no processo de cicatrização das feridas.
O destino das proteínas catabolisadas no músculo esquelético é para adquirir amnoácidos para
gliconeogênese e proteínas de fase aguda como o PCR.
A perda de peso nesses pacientes é muito comum, devido ao hipermetabolismo.
Paciente queimado ele fica muito suscetível a infecção porque ele fica facilmente desnutrido e
porque perde a barreira da pele.
A depender do estado nutricional, e da área corporal, ele precisa ser rapidamente nutrido, pra
manter o processo de recuperação.

Grau: está associado ao percentual de superfície corporal queimada.

%ASCQ = qualidade e extensão da queimadura

A cura dos ferimentos só pode ocorrer em estado anabólico, quando passa da fase de
resposta aguda para fase de resposta de adaptação onde há a recuperação.
Em relação a estudos: quanto a terapia nutricional, se o paciente esta hemodinamicamente
estável, mesmo que ele consiga deglutir com dieta oral normal, foi visto que iniciar uma dieta
enteral nas primeiras 4 ou 8 horas de pacientes que tem uma área de superfície corporal alta mais
que 20%, traz benefícios importantes, como há uma redução maior do hipercatabolismo,
diminuição da liberação de hormônios catabólicos como catecolaminas e glucagon, redução de
perca de peso e de tempo de internação, porque a dieta enteral ela propicia uma densidade alta e
manutenção da fisiologia do intestino, e com isso há uma prevenção de hemorragia
gastrointestinal, gastropatia, ulcera de Curly induzida pelo estresse metabólico.

Pacientes com menos de 20% e consciente, não traz benefícios a nutrição enteral, devendo ser
oral hipercalórica e hiperprotéica.
Fórmula de CURRERI:
Energia: 24kcal x peso (kg) “ajustado ou ideal” + 40kcal x %ASCQ
%ASCQ= é a soma da área queimada, soma-se essa área e depois coloca na formula de Curreri.

Exemplo:
Paciente do sexo masculino, peso 70kg, altura 1,70m
ASCQ = 1/3 da perna direira – ½ do braço esquerdo – ¼ do
tronco

1/3 de 18 = 6; ½ de 9 = 4,5; ¼ de 36 = 9
ASCQ = 6 + 4,5 + 9 = 19,5%
VET: 24 x 70 + 40 x 19,5
VET: 1680 + 780
VET: 2.460kcal

Fórmula de IRETON-JONES:
Gasto Energético (GE) = 1784 – 11 x Idade (anos) + 5 x Peso (kg) + 244 x Sexo + 239 x Trauma + 804 x
Queimadura

Variáveis:
Sexo Masculino = 1 / Sexo Feminino = 0
Trauma existente = 1 / Trauma ausente = 0
Queimadura existente = 1 / Queimadura ausente = 0

Exemplo: Paciente do sexo masculino, peso 70kg, altura 1,70m, idade 27 anos.

GE: 1784 – 11 x Idade (anos) + 5 x Peso (kg) + 244 x Sexo + 239 x Trauma + 804 x Queimadura
GE: 1784 – 11 x 27 + 5 x 70 + 244 x 1 + 239 x 0 + 804 x 1
GE: 1784 – 297 + 350 + 244 + 804
GE: 2.885 kcal

Recomendações:
CHO: 50 - 60%
Lipídeos: 20 - 30% (recomendação de mono 10 -15%, poli 10% (7% ômega 6, 3% ômega 3) e
saturados 8 - 10%)

PTN: 20 – 25% com alto valor biológico OU 2,5g/kg/dia

Vitaminas antioxidantes: vitamina A, C e E, alguns minerais como selênio.
Vitamina A: 5.000 UI a cada 1000kcal da dieta, (faz a regra de três).
Vitamina C: 500mg, 2 vezes ao dia. (produção de colágeno)
Zinco: 220mg de sulfato de Zn
Selênio e Cobre, pode seguir as dris.

Sempre avaliar o balanço nitrogenado!

Cálculo BN(g/dia) = Nitrogênio ingerido – Nitrogênio excretado
PTN ingerida DIVIDIDO pelo fator de conversão 6,25 MENOS a soma do N excretado pela urida e
ferida

Precisa quantificar os nitrogênios perdidos nas feridas.

 Feridas abertas <10% = 0,02g de N/kg/dia
 Ferimentos abertos 11-30% = 0,05g de N/kg/dia
 Ferimentos abertos >31% = 0,12g de N/kg/dia.
0,12g x peso= nitrogênio perdido

Exemplo: Paciente do sexo masculino, peso 70kg, altura 1,70m

ASCQ = 1/3 da perna direira – ½ do braço esquerdo – ¼ do tronco

1/3 de 18 = 6; ½ de 9 = 4,5; ¼ de 36 = 9
ASCQ = 6 + 4,5 + 9
ASCQ = 19,5%
Este caso está dentro do parâmetro “Ferimentos abertos 11-30% = 0,05g de N/kg/dia”
Nitrogênio excretado pelas feridas = 0,05g x 70 = 3,5g de N/kg/dia

Cirurgia (de grande porte)

Porque necessita de uma cicatrização do tecido, que foi destruído.

“Paciente bem nutrido tolera melhor o estresse metabólico advindo da cirurgia de grande porte.”
Má nutrição dessas cirurgias de grande porte está ligada a alta incidência de complicações pós-
operatória, desde de infecções a fístulas até complicações circulatórias de morbidades e a própria
morte.
O nutricionista tem que está ligado nessa equipe multiprofissional, no pré e no pós-operatório.
Recomendações no Pré-operatório

Dietas liquidas antes da cirurgia com mínimos de resíduos para pacientes com risco nutricional.

Nutrição parenteral em pacientes com desnutrição grave que não estão conseguindo atingir as
necessidades energéticas por vias fisiológicas orais e enterais, mesmo pré-operatório para
amenizar o estresse metabólico.

Pacientes que estão moderadamente ou gravemente desnutridos já se inicia um suporte

nutricional de 7 à 14 dias antes da cirurgia de grande porte.

A maioria das cirurgias se não for no TGI, há um mínimo de recomendação de 6 horas zero dieta
por via oral. A maioria recomenda hoje em 12h.

Recomendações no Pós-operatório

Suporte nutricional deve ser fornecido ao paciente que não poderá satisfazer suas necessidades
via oral por 7 – 10 dias

Suplementação de Ômega 3

Diretrizes recomendam o uso da suplementação imunomoduladora pré e pós cirurgia até 14 dias.

A maioria pode iniciar a alimentação oral em 24 – 48 hs, começando pela dieta líquida e depois
dienta sólida, com excessão das cirurgias no TGI.

Recomendações:
CHO: 60-70%
Lipídeos: 40%
PTN: 25-30%
Evolução das dietas:
 Normal
 Branda
 Pastosa
 Semilíquida (sólidos, adicionados a base liquidas, exemplo sopa)
 Liquida total (pode ter leite, e suplementar com produtos industrializados que dissolvam)
 Liquida de prova (sem reside-os)
 Zero (jejum)