Normas Gerais de Pré-operatório

O paciente - Gravidez: apresenta prioridade (chance de morte de

duas vidas).
- Anamnese bem colhida.
- Coagulopatia: exerce impacto direto na coagulação.
- Exame físico bem-feito.
- Drogas ou fármacos: AAS, quimioterápicos,
- Risco cirúrgico corticoides.

- Exames complementares Dislipidemia: compõe a síndrome metabólica. É fator

de risco para a doença cardiovascular, mas NÃO é
O médico sempre deve checar/tirar a prova uma doença cardiovascular.
do diagnostico dado por outro médico.
Paciente com a barriga cheia: limitado, contido.
Afecção Repercussão
Comorbidades
cirúrgica sistêmica Reflexo de vômito aspiração
Paciente 1 Local Ausente a Ausente O jejum é primordial em paciente com
Paciente 2 Local Ausente Presente comprometimento da capacidade cognitiva.
Paciente 3 Local Presente Presente
Paciente 4 Sistêmica Ausente Ausente - 6h líquido e 8 horas sólido ou
Paciente 5 Sistêmica Presente Presente
- 4h líquido ou 6h sólido.
- Gravidade: paciente 5 > paciente 4 paciente 3
paciente 2 paciente 1. Sepse: há diminuição do metabolismo, da fome e do
peristaltismo.
- Afecção cirúrgica: limitação da própria doença. Ex.:
politrauma. Preparo do paciente

- Comorbidades: passíveis ou não de correção. Ex.: - Jejum

cardiopatias, pressão arterial, nefropatias, DPOC.
- Banho: 1h 1,5h antes
- Repercussão sistêmica: evolução do quadro em
função da conduta estabelecida. Ex.: atividade - Tricotomia: não é indicado, pois pode causar
inflamatória. microlesões na pele sítios propícios para infecções.
Se fizer, utilizar a tesoura ao invés de lâmina.
Comorbidades Tonsura.

- Cardiopatias: ICC, coronáriopatias, miopatias - Lavagens e sondagens

(dilatada, não dilatada) etc.
- Doenças agudas/hábitos
- Nefropatias: IRC, nefropatia intersticial, desidratação
(IRA) etc. - Antibióticoprofilaxia

- Pneumopatias: DPOC (asma, bronquite), Checklist da Cmapanha de Cirurgia Segura OMS

bronquiectasias, síndrome de Kartagener etc.

- Sistêmicas: diabetes, obesidade, HAS etc.

Condições fisiológicas especiais

- Extremos de idade: muito jovens (ex.: neonatos) ou

muito velhos.

- Alterações nutricionais
 Normas gerais de pós-operatório
- Durante o período pós-operatório o paciente deve repostas imediatas, necessárias à manutenção da
ser acompanhado no mínimo diariamente, realizando homeostase e da vida. A reposta é a mesma, variando
o exame físico habitual: a gravidade e a intensidade.

Nível de consciência; Resposta Endócrino Metabólica e

Sistema cardiovascular; Imunológica ao Trauma (REMIT)
Aparelho respiratório; é desencadeado por tais fatores:

Abdome; - Dor
Membros inferiores, com atenção as - Perda sanguínea
panturrilhas. - Redução da perfusão tecidual
- Alterações fisiológicas
- Os sinais vitais devem ser aferidos rotineiramente: - Alterações humorais

Temperatura; - Infecção e jejum prolongado podem contribuir para

Frequência cardíaca; reiniciar ou agravar os eventos dessa reposta
Frequência respiratória; orgânica.
Pressão arterial.
- A gravidade da REMIT depende da intensidade do
- Alterações atípicas devem ser pesquisadas com o trauma - cirurgia eletiva X cirurgia de emergência por
intuito de identificar precocemente as complicações. trauma acidental, por exemplo.

- Análise da ferida operatória: análise da presença de - Durante o trauma cirúrgico ocorre aumento da
sinais flogísticos (calor, rubor, edema, dor e perda de atividade metabólica e do trabalho celular no local da
função). lesão cicatrização das feridas cirúrgicas
(desencadeada pelo aumento de células inflamatórias
- Verificação do balanço hídrico: e síntese de colágeno pelos fibroblastos) gasto
energético.
Quantificação de líquidos drenados pelas
sondas vesicais. Permite a percepção de - Atividade catabólica > atividade anabólica normal:
oligúria, oriunda de um possível choque não há anabolismo compensatório para
hipovolêmico ou complicações renais. contrabalancear o estímulo catabólico quebra
desenfreada de metabólitos.
Quantificação e aferição de líquidos obtidos
através dos drenos. Permite o A fase anabólica da REMIT:
acompanhamento evolutivo cirúrgico, por
meio da verificação da coloração do líquido - Aumento da glicogenólise e da gliconeogênese.
drenado e da quantidade obtida.
O organismo objetiva fornecer o máximo de
energia através da disponibilização de glicose,
- Exames complementares não são necessários na a fim de que haja substrato suficiente para a
maioria dos pacientes operados. Contudo, quando há manutenção imunológica e para a
alteração sugestiva no exame físico, eles devem ser reconstrução tecidual das regiões afetadas.
solicitados.
Glicogênio hepático: principal fonte de
- Pacientes mais graves (doença de base, tipo de glicose. É rapidamente consumido nas
cirurgia ou eventuais complicações pós-operatórias) primeiras 12 - 24 horas.
precisarão de um acompanhamento mais minucioso.
Glicogenólise
Eventos importantes no pós-operatório
Gliconeogênese: há o predomínio da lipólise
Sempre que ocorre uma agressão, por qualquer causa sobre a proteólise.
ou mecanismo, desencadeia-se um complexo de
 - Ácidos graxos metabolização no fígado Estimulam a lipólise ácidos graxos
corpos cetônicos fonte de energia para maior atividade metabólica.
o cérebro alterações no nível de
consciência. Adrenalina e noradrenalina
broncodilatação, aumento da FC,
- Recomenda-se o uso de soro glicosado em vasoconstrição periférica com centralização
pacientes que se encontram em jejum da circulação e atonia intestinal.
anteriormente à cirurgia, a fim de evitar
REMIT antes da cirurgia e não haver o
consumo de glicose anteriormente ao Glucagon
processo traumático cirúrgico.
Estimula a glicogenólise e a gliconeogênese
- Ativação dos mecanismos de coagulação. hepática.

A formação de fibrina coágulo e a Lipolítico.

fibrinólise destruição do trombo: devem
ser equilibradas/balanceadas. Inibição da insulina hiperglicemia.

CID coagulação intravascular disseminada. Cortisol

- Desvio de líquidos do intravascular para o Gliconeogênese hepática.

extravascular edema.
Mobiliza os aminoácidos do músculo
- Redistribuição do fluxo sanguíneo para a área do esquelético.
tecido lesado.
Auxilia na permissão da atuação das
- Readequações com vistas a manutenção do catecolaminas.
equilíbrio ácido-básico e hidro-eletrolítico.
Inibe síntese proteica.
- Mobilização de leucócitos.
GH
- Produção de macrófagos e linfócitos.
Inibição de insulina.
- Aumento do débito cardíaco (VS x FC);
Estimulação de lipólise.
- Liberação de hormônios.
Anabolismo proteico.
Lesão e dor estimulam diretamente ou
indiretamente a liberação de catecolaminas, Catabolismo dos lipídeos e glicose.
glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e
aldosterona.
Aldosterona

Lesão e dor inibem a liberação de insulina

Retenção de sódio e água aumento da
(anabólico).
pressão intravascular e aumento da volemia.

Catecolaminas Maior excreção de K+ e H+ alcalose

metabólica.
Estimulam a glicólise hepática, a glicogenólise
e a gliconeogênese.
A gravidade e extensão do trauma cirúrgico está
diretamente relacionado ao grau de queda da insulina.
Aumentam a produção de lactato a partir dos
tecidos periféricos.
Hipoinsulinemia hiperglicemia piora dos - Drenos: volume e aspecto.
quadros de diabetes prévios.
Quanto maior a repercussão sistêmica esperada, mais
Resposta imunológica parâmetros devem ser avaliados e procedimento mais
invasivos podem ser necessários.
- Inicia-se minutos após a agressão cirúrgica - Oxigenação do cérebro, débito cardíaco, pressão
ativação imediata dos macrófagos aumento da intra-arterial (artéria radial, geralmente), por exemplo.
síntese e liberação de várias citocinas inflamatórias:
TNF, IL-1, IL-6 e IL-8 aumento da temperatura - Febre:
corporal e anorexia.
Nas primeiras 48h do pós-operatório
Modulações do REMIT atelectasia.

- Dor e lesão REMIT. 48h 3 dias: abcesso de parede.

Uso de anestesias peridurais e de cirurgias 4 5 dias: fístula (principalmente no 7º dia em

laparoscópicas redução da resposta cirurgias abdominais/intestinais).
endócrina e imune, respectivamente.

Pós-cirúrgico imediato - Inspeção e palpação de ferida pós-operatória.

Elevação discreta da temperatura (37,8ºC) 2º - 5º dia: sinais flogísticos.

Anorexia
Prescrição
Hiperglicemia
Alcalose mista
- Orientações por escrito.
Atonia intestinal
Oligúria funcional
- Busca o equilíbrio das repercussões causadas pelas
Edema de ferida operatória
repostas endocrinometabólicas.

Exame clínico diário

- Analgesia: a dor é um dos principais fatores que
levam ao desconforto após a cirurgia. Para o seu
- Nível de consciência.
alívio pode se utilizar:

- Estado hemodinâmico: PA, pulso, PVC (pressão

Analgésicos derivados de opioides, como
venosa central), débito urinário (relacionado à
Morfina e Tramadol;
perfusão dos órgãos).
AINEs;
Débito urinário: 30 ml/hora ou 700-800
ml/dia, no mínimo.
Analgesias regionais, como a epidural ou
bloqueios de nervos periféricos.
- Estado de hidratação: urina volume, cor
(concentrada, diluída), densidade.
- Anti-eméticos: o vômito pode levar ao rompimento
de suturas da parede abdominal, além de ser doloroso
Urina concentrada pode indicar desidratação.
e desconfortável.
- Aparelho respiratório: frequência, ausculta.
Metoclopramida pode cursar com síndrome
extrapiramidal.
- Ausculta cardíaca.
Ondansetrona
- Abdome: inspeção, palpação e ausculta.
- Profilaxia de TVP (trombose venosa profunda)
- Ferida operatória: inspeção e palpação.
- Cateter nasogástrico (CNG): volume e aspecto.
- Profilaxia de gastrite de estresse (bloqueador de
bomba de prótons, bloqueador de receptor H2). Complicações observados no pós-operatório

- Antibióticos - Febre no contexto operatório:

- Medicações específicas para doenças de base: Infecção do sítio cirúrgico (ferida operatória);
Infecção urinária
Anti-hipertensivos, insulina, corticoides etc. Infecção relacionada ao cateter
Pneumonia
- Reposição hidroeletrolítica
Quando começou:
Soro fisiológico (solução salina) paciente
com hiponatremia, alcalose metabólica ou Pré-operatória: entre 24 e 72 horas.
hipocloremia.
Pode ser ocasionada por um infecção pré-
Ringer com lactato: solução mais fisiológica existente ao ato cirúrgico, por reação a
usada na ausência de alterações alguma droga utilizada ou à transfusão pela e
hidroeletrolíticas para recompor os déficits de pela hipertermia maligna (anestésicos
líquido extracelular e as perdas inalatórios e/ou succinilcolina.
gastrintestinais.
Pode ser causada também por atelectasia
- Sonda nasogástrica infecção e pela infecção necrosantre de
comida (Streptococcus pyogenes ou clostridium).
- Sonda vesical
Pós-operatória: após 72 horas.
- Drenos
Pode ser proveniente da infecção de ferida
- Posição no leito e cuidados respiratórios operatória, ITU, pneumonia, parotidite
supurativa (homens, idoso e má higiene bucal)
- Curativos e TVP.

Cuidados pós-operatórios - Complicações na ferida operatória:

- Dieta e hidratação Apresentam fácil resolução na maioria das vezes.

Podem ser divididas em:
70% dos pacientes que passam mais de 10
dias internados apresentam desnutrição. Seroma

Há uma meta de hidratação para cada - Complicação benigna da ferida cirúrgica.

paciente.
- Acúmulo de soro ou linfa no tecido subcutâneo
- Cuidados com cateteres e drenos. (devido a lesões de pequenos canais linfáticos).

- Mobilização: priorização da deambulação precoce - Abaulamento indolor e sem sinais flogísticos. Drena
quando possível. material de coloração clara.

- Exercícios respiratórios. - Tratamento: aspiração e curativo compressivo.

Fisioterapia respiratória Hematoma

Estímulo de respirações profundas evita
atelectasia - Acúmulo de sangue no tecido subcutâneo.

- Cuidado com os curativos.

- Pode se apresentar como um edema azulado na Superficial
pele. Pode estar associado à saída de secreção
avermelhada. - Envolve a pele e o tecido subcutâneo.

- Pode favorecer o surgimento de hérnias incisionais;
comprometer a vascularização da região necrose
tecidual.
- Hematomas volumosos: surgem nas primeiras 24-48
horas. Devem ser drenados.
- Hematomas menores: pode ser tratado por meio de
calor úmido e da imobilização,
- Apresenta febre (5º - 6º dia ou a qualquer momento
dentro de 30 dias).
- Dor, flogose e pus na região da incisão.
- Tratamento: drenagem e higienização da região com
soro.
Profunda

Deiscência aponeurótica - Envolve fáscia e músculos.

- Defeito músculo-aponeurótico, podendo causar - Manifestação de sinais flogísticos.

eviscerações.
- Uso de antibióticos.
- Geralmente surge no 7º - 10º dia.
De órgão e cavidades
- Caracterizado por: abaulamento na ferida operatória,
calor local e saída de lquido sero-hemático através da - Febre + distensão + toxemia.
ferida (cor salmão/água de carne).
- Tratamento: uso de antibióticos e drenagem do local
- Tratamento: cirúrgico. acometido.

Infecção do sítio cirúrgico

- Pontos a serem estudados
- Infecção no local da ferida operatória que ocorre
entre 30 dias e 1 ano (implantação de prótese) após a
INF : diminui a peristalse edema de
realização da cirurgia.
alça.
Fatores predisponentes:
TNF : caquexia e sarcopenia
Idade avançada
Fígado: produz fatores de coagulação e
Desnutrição
proteínas de fase aguda (pré-albimina,
Diabetes mellitus
albumina e transferrina).
Obesidade mórbida
Radioterapia previa
Trombose venosa: varfarina, heparina.
Colonização da ferida com bactérias
Infecção anterior pré-existente Trombose arterial: AAS
Imunossupressão
Crepitação de base: indica que o paciente está
- Maior duração da cirurgia maior incidência de recebendo muito soro.
infecção do sítio cirúrgico.
ADH - retenção de líquido para compensar a
- Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus e
perda sanguínea aumento da pressão
Staphylococcus coagulase negativo.
sanguínea.

- Cirurgias em segmentos GI: Escherichia coli e

Enterobacter.