ANESTESIA EM MICROCIRURGIA
CAPÍTULO 2
Anestesia em Microcirurgia
Marco Polo Baptista
Luiz Carlos Bastos Salles
Silvana Moté da Rocha Baptista
INTRODUÇÃO
A cirurgia microvascular é um procedimento cirúrgico que
cresceu rapidamente desde o relato do primeiro reimplante
realizado por Chen Chung Wei, em 1962, sendo mesmo con-
siderada por muitos como uma especialidade. A despeito dos
recentes avanços, uma abordagem anestésica dita ideal ainda
está para ser definida. Existem proponentes para uma grande
variedade de técnicas e agentes farmacológicos, como:
• anestesia geral;
• anestesia regional (bloqueios) simples ou contínua;
• anestesia geral combinada com bloqueios;
• uso de drogas que afetam a coagulação, a adesividade
plaquetária e a viscosidade sanguínea;
• drogas vasodilatadoras de curta e longa duração;
• técnicas de hemodiluição normo ou hipervolêmica.
Com freqüência, vasos sanguíneos de 1 a 4 mm de diâme-
tro interno são anastomosados. Apesar destas dimensões, es-
sas estruturas inserem-se na categoria de vasos de resistência
e possuem grande quantidade de músculos lisos em suas pa-
redes. Interessante notar que o termo microvascular refere-
se ao uso de um microscópio e não à microcirculação.
Espasmos podem resultar do manuseio e da estimulação
pelo frio ou por atividades reflexas que contribuem para
comprometer o resultado da cirurgia. Convém ressaltar que,
embora os vasos no retalho transplantado estejam denerva-
dos, eles ainda respondem com espasmos quando submetidos
a estímulos físicos e sob influência humoral.
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CAPÍTULO 2
Nossa experiência adquirida a partir de 1982 na Clínica
SOS-Mão e no Centro de Microcirurgia Reconstrutiva do
Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, quan-
do se sabia muito pouco sobre a fisiopatologia do retalho e
sobre como a anestesia poderia contribuir para o sucesso ou
fracasso da cirurgia, levou-nos a buscar uma abordagem
anestésica baseada no conhecimento que se tinha em cirurgi-
as de longa duração, que era o caso das microcirurgias na-
quela época. Estes princípios básicos são:
• evitar a hipóxia;
• evitar a hipotensão;
• evitar a hipocapnia;
• combater agressivamente a hipotermia.
Estabelecemos, então, uma série de regras visando à ma-
nutenção de parâmetros vitais os mais próximos do fisiológi-
co possível. Assim buscamos:
• o controle contínuo da pressão arterial e da volemia,
evitando-se a todo custo a hipotensão e hipovolemia;
• o controle da ventilação para prevenir a hipocapnia, a
hipóxia e o desequilíbrio ácido-base;
• o controle cuidadoso da temperatura central, visando a
minimizar a hipotermia, cujos efeitos deletérios para a
circulação no retalho serão abordados com mais deta-
lhes adiante;
• o posicionamento do paciente com a finalidade de se
evitar lesões por compressão e facilitar a expansão
pulmonar.
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
Para que a anestesia possa influenciar de modo efetivo o
sucesso da microcirurgia, particularmente aquelas com micro-
anastomoses de vasos, é crucial que a administração dos pro-
cedimentos anestésicos seja fundamentada nos conhecimentos
atuais sobre a fisiologia e a fisiopatologia da circulação.
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Avaliação pré-operatória dos pacientes que serão subme-
tidos a uma cirurgia microvascular ou de nervos periféricos
não difere daquela realizada em pacientes programados para
outros tipos de cirurgias. Considerações especiais devem ser
feitas em pacientes de emergência, geralmente candidatos a
reimplante de algum segmento amputado.
O objetivo primordial da avaliação pré-operatória é au-
mentar a segurança do procedimento, diminuindo a morbida-
de e a mortalidade intra e pós-operatória. A história clínica,
o exame físico e os testes laboratoriais, quando indicados,
provêem as bases do tratamento de qualquer anormalidade
encontrada e permitem um planejamento prévio e lógico da
anestesia.
Nos últimos anos, a avaliação pré-anestésica vem sofren-
do mudanças substanciais em seus paradigmas. A história
clínica do paciente, a anamnese criteriosa e uma cuidadosa
revisão dos sistemas orgânicos formam a pedra angular da
avaliação pré-operatória (APO) (Tabela 2.1).
ANAMNESE
Da história clínica devem constar, no mínimo, detalhes da
história patológica pregressa, tratamentos realizados e estado
atual dos seguintes itens:
1. alergia a medicações, comidas, frutas, látex e alérge-
nos ambientais;
2. efeitos colaterais de medicações;
Protocolo de Exames Pré-operatórios
Estado Físico
ASA I • < 50 anos
• de 51 a 60 anos
• 60 anos
• acima de 75 anos
ASA II • Qualquer idade
• Com doença cardiovascular
• Em qualquer idade
• Com diabetes
ASA III, IV e V
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3. doenças cardiovasculares congênitas, isquêmicas,
valvulares, insuficiência cardíaca, arritmias, doenças
vasculares e tolerância a exercícios;
4. condições pulmonares afetadas pelo fumo, hiper-rea-
tividade pulmonar, DPOC etc.;
5. condições neurológicas, processos periférico e central,
incluindo as condições cerebrovasculares;
6. doenças gastrintestinais;
7. doenças endócrinas;
8. condições hematológicas como coagulopatias, anemia;
deve-se, principalmente, perguntar pelo tempo de san-
gramento quando o paciente sofre algum acidente ou
quando é submetido à extração dentária;
9. experiências anestésicas e cirúrgicas prévias;
10. tempo de jejum caso a avaliação ocorra no dia da
cirurgia.
EXAME FÍSICO
O exame físico deve constar no mínimo de:
1. sinais vitais como pressão arterial, pulso, freqüência
respiratória, temperatura, peso e altura;
2. observação de hábitos, biótipo e possíveis anormalida-
des no segmento superior;
3. vias aéreas; deve-se observar a dentição, a forma do
maxilar e da mandíbula e a abertura da boca;
4. pescoço, mobilidade, distância mento-tireóide, posição
da traquéia;
5. pulmões, ausculta bilateral pesquisando ruídos
anormais;
6. coração, ausculta dos sons cardíacos pesquisando ritmo
e freqüência, presença de galope, murmúrios, desdobra-
mento de bulhas, carótidas e distensão venosa jugular;
Tabela 2.1
Condições Exames
• Hemoglobina e hematócrito
• + ECG
• + creatinina e glicemia
• + RX do tórax
• Hb/Ht + exames conforme a doença associada
• Hb/Ht, ECG, RX,
• Creatinina e eletrólitos se usar diuréticos
• + Glicemia e HbA1c
• Exames de ASA II + exames de acordo com a(s) doença(s) associada(s)
CAPÍTULO 2

7. sistema nervoso, estado mental, habilidade sensório-
motora e nervos cranianos.
EXAMES LABORATORIAIS
Os testes laboratoriais de rotina não precisam ser realiza-
dos, com exceção do hematócrito e dos níveis de hemoglo-
bina para cirurgias microvasculares devido à previsão de
sangramento e possível transfusão. Exames laboratoriais de-
vem ser solicitados somente se a história clínica o indicar.
Exames Laboratoriais e Principais Condições
em que Devem ser Solicitados para Pacientes
Candidatos à Cirurgia Microvascular
Hemoglobina e Hematócrito
São os únicos parâmetros de rotina que medimos em ci-
rurgia com microanastomoses de retalhos livres. Estes dados
serão usados para calcular a perda sanguínea intra-operatória
e a subseqüente reposição com concentrado de hemácias.
Algumas das condições que justificam sua solicitação:
• procedimentos associados com moderado ou grande
sangramento (microcirurgias, por exemplo);
• pacientes com história de doenças hematológicas;
• diagnóstico ou sintomas consistentes com sangramen-
tos mesmo ocultos (dispnéia, fadiga etc.);
• neoplasias.
Contagem de Células Brancas
Solicitar quando a história clínica indicar:
• suspeita de infecção em curso;
• anemia aplástica;
• hiperesplenismo;
• neoplasias.
Contagem de Plaquetas
Solicitar quando houver:
• história anormal de hemorragia, púrpura, neoplasia,
anemia perniciosa, anemia aplástica, hiperesplenismo.
Glicemia ou Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) de
Preferência
A glicemia representa um retrato do estado glicêmico no
momento da coleta do sangue. E no dia da cirurgia?
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CAPÍTULO 2
ANESTESIA EM MICROCIRURGIA
A hemoglobina glicosilada (ou a frutosamina) responde
melhor a esta questão e deve sempre ser solicitada quando
houver história de diabetes.
Solicitar quando houver:
• história de diabetes;
• história de hipoglicemia;
• tratamento com corticosteróide em curso;
• doenças adrenais e pancreáticas.
Eletrólitos
Solicitar quando for detectada a presença de:
• pacientes com doença renal conhecida;
• doenças endócrinas;
• arritmias malignas;
• uso de medicações, digitálicos, diuréticos.
Creatinina ou Uréia
Não há necessidade de analisar os dois parâmetros. Pedi-
mos preferencialmente a creatinina por ser mais sensível na
indicação da capacidade de depuração renal.
Solicitar quando a história indicar:
• doenças hipertensivas;
• doenças renais;
• terapia com diuréticos;
• doenças endócrinas e metabólicas;
• grande perda de líquidos.
Coagulograma
Solicitar quando houver:
• história clínica de tendência a sangramento anormal;
• uso terapêutico de anticoagulantes;
• suspeita de doença hepática ativa.
Testes de coagulação não são previsores de sangramen-
to intra-operatório e não devem ser pedidos rotineiramente se
não houver história clínica que os indiquem.
EAS
Solicitar uando a história médica indicar:
• sintomas consistentes de infecção do trato urinário;
• imunossupressão em curso.
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
ELETROCARDIOGRAMA
Não há benefícios em se obter um ECG em pacientes as-
sintomáticos, que não possuem fatores importantes de risco
cardíaco para doenças coronárias e que têm menos de 45 (ho-
mens) ou menos de 55 (mulheres) anos de idade.
O ECG, ou mesmo o encaminhamento do paciente a um
cardiologista, só é necessário se algum destes sinais e sinto-
mas estiverem presentes:
• dor no peito;
• sintomas de angina ou equivalentes;
• sintomas de ICC ou equivalentes;
• história de HAS;
• diabetes;
• história ou sintomas de disritmias;
• história de infarto do miocárdio;
• história de cansaço;
• idade ≥ 45 anos homens ou ≥ 55 anos mulheres;
• história de fumo;
• necessidade de cirurgia vascular;
• cansaço após exercícios ou dor torácica.
Raio X de Tórax
Raio X deve ser solicitado quando:
• condições médicas coexistentes assim o indicarem, iden-
tificadas pela história e pelo exame físico;
• quando especificamente necessário por razões cirúrgi-
cas ou manuseio pós-operatório.
Algumas das condições médicas que justificam a solicita-
ção do RX:
• doenças cardíacas (ICC, congênitas e outras);
• doenças pulmonares;
• imunossuprimidos;
• fumantes com mais de 55 anos (considerar o risco cirúr-
gico).
A American Society of Anesthesiology (ASA) criou uma
classificação do estado físico do paciente que é adotada uni-
versalmente, inclusive pela grande maioria dos cardiologistas.
De acordo com esta classificação, dizemos que os pa-
cientes:
• ASA I quando não há alteração orgânica, fisiológica,
bioquímica ou psiquiátrica. O processo patológico que
indica a cirurgia é localizado e não vinculado a uma
doença sistêmica;
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• ASA II quando não há alteração sistêmica leve ou mo-
derada, causada pela doença cirúrgica ou por outro
processo patológico. Por exemplo, a hipertensão arterial
bem controlada, a diabetes controlada, a obesidade leve,
a gestação, da história de asma e extremos de idade (<
1 ou > 70 anos);
• ASA III, quando há grave alteração sistêmica, de qual-
quer causa, com limitação da atividade, mas não inca-
pacitante. Por exemplo, angina, infarto com menos de
seis meses, HAS mal controlada, obesidade mórbida,
asma, DPOC;
• ASA IV, quando há grave alteração sistêmica, de qual-
quer causa, incapacitante e que representa perigo à vida.
Por exemplo, angina instável, ICC, insuficiências respi-
ratória e hepática;
• ASA V, quando o paciente está moribundo, com pouca
chance de sobrevida, mas é submetido à cirurgia em
última instância.
Com este conceito de Estado Físico (ASA) podemos apre-
sentar uma tabela com os exames que solicitamos de acordo
com as condições especificadas na segunda coluna.
SUMÁRIO
A avaliação pré-operatória com o registro da história clí-
nica e a realização do exame físico. Testes laboratoriais po-
dem ser solicitados sempre que houver necessidade de
subsídios para otimizar o preparo do paciente que será sub-
metido à anestesia para cirurgia microvascular.
A correlação entre o procedimento cirúrgico e os proces-
sos fisiopatológicos apresentados pelo paciente é mais bem
realizada pelo anestesiologista. A abundância de evidências
indica que exames laboratoriais de rotina pouco contribuem
para os resultados e podem mesmo conduzir a condutas iatro-
gênicas por causa de testes com resultados falso-positivos ou
falso-negativos que são ignorados. Entretanto, qualquer tes-
te que possa ajudar o anestesiologista a esclarecer ou confir-
mar um diagnóstico aparente que surgiu durante a história
clínica ou por ocasião do exame físico está indicado e deve
ser obtido sem qualquer hesitação.
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
Os recentes avanços no conhecimento da fisiologia e fi-
siopatologia dos pacientes anestesiados permitiram a criação
de diversos monitores que produzem informações importan-
tes para os anestesiologistas. Recursos mais avançados, como
medida do débito cardíaco por método não-invasivo, bioim-
pedância transtorácica, ecocardiografia transesofágica e ou-
tros, ainda não estão disponíveis em todos os centros
CAPÍTULO 2

cirúrgicos, mas somos partidários de que havendo disponibi-
lidade, os mesmo devem ser usados.
Rotineiramente usamos os seguintes equipamentos:
• ECG com seis derivações;
• pressão arterial não-invasiva automática;
• oximetria de pulso;
• capnografia;
• termômetro eletrônico esofagiano e/ou timpânico;
• sonda vesical.
Reservamos as monitorizações invasivas para as ocasiões
especiais, como, por exemplo, quando se prevê sangramentos
rápidos e abundantes, quando é aconselhável o acompanha-
mento do equilíbrio ácido-base ou em pacientes de emergên-
cia com sinais de baixo débito cardíaco. Nestes casos,
complementamos a monitorização básica com:
• cateterização de uma artéria para medida da pressão
arterial direta e colheita de sangue arterial para exames;
• cateterização de uma veia central, preferencialmente a
veia jugular interna;
• e em casos muito especiais, cateterização da artéria pul-
monar (Swan-Ganz) para avaliação da pressão de enchi-
mento ventricular.
CONDUÇÃO DA ANESTESIA
As estratégias adotadas durante a anestesia são, de lon-
ge, muito mais importantes que a escolha da técnica anes-
tésica. Todo e qualquer procedimento que vise a obter uma
razoável perfusão do retalho ou do reimplante deve ser im-
plementado.
Embora os retalhos livres sejam escolhidos com o pe-
dículo vascular de maior calibre possível, o suprimento
sanguíneo após o implante ou reimplante é menor do que
antes da retirada do retalho. Estudos de Wang e col. mos-
traram de forma consistente que a perfusão capilar no mús-
culo pós-isquêmico é de somente 55% do valor básico
pré-isquêmico.
Há três eventos que ocorrem com freqüência durante a
anestesia e que interferem de forma maléfica na circulação
vascular e microvascular. São eles:
• hipovolemia;
• hipotermia;
• hipotensão.
A hipotermia e a hipovolemia são, de longe, os mais
nocivos em cirurgias microvasculares conforme veremos
adiante.
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CAPÍTULO 2
ANESTESIA EM MICROCIRURGIA
CONTROLE DO FLUXO SANGUÍNEO PARA O
RETALHO
Ao longo dos últimos anos, o aperfeiçoamento das técni-
cas microcirúrgicas, bem como uma melhor compreensão do
fluxo sanguíneo através do retalho ou do segmento transplan-
tado, permitiu um aumento significativo nos bons resultados
das cirurgias microvasculares.
Porém as causas mais comuns de falhas estão relaciona-
das com:
• trombose arterial;
• vasoespasmo;
• trombose venosa.
As causas destas falhas ainda necessitam de melhor escla-
recimento. Recentes avanços sugerem lesão do endotélio com
conseqüente prejuízo na formação de NO (óxido nítrico),
provavelmente devido à Injúria de Reperfusão.
A Injúria ou Síndrome de Reperfusão é um fenômeno
que promove distintos graus de danos tissulares relacio-
nados ao processo de reperfusão abrupta do leito vascu-
lar isquêmico.
Outros fatores relacionados à hemodinâmica e reposição
de fluidos, como hipotensão, vasoconstrição periférica e ede-
ma intersticial do retalho ou do segmento reimplantado, con-
tribuem de forma significativa para o insucesso da cirurgia.
TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
Simplificadamente, podemos dizer que o transporte de
oxigênio pode ser expresso como o produto do fluxo sanguí-
neo pelo conteúdo de oxigênio no sangue arterial.
TO2 = (Fs*CaO2)
Não há ainda, nenhum método comprovadamente eficaz
em aumentar seletivamente o transporte de oxigênio para os
retalhos e/ou segmentos reimplantados, mas o aumento glo-
bal do mesmo, provavelmente, melhora o fluxo sanguíneo.
O transporte de oxigênio pode ser aumentado pela:
• manutenção do volume circulante, administrando-se
fluidos intravenosamente;
• mantendo-se a resistência vascular sistêmica baixa pela
vasodilatação;
• mantendo-se o inotropismo cardíaco pela administração
de drogas.
Durante a administração de fluidos, o débito cardíaco au-
menta à medida que ocorre aumento do retorno venoso, e a
vasodilatação reflexa reduz o pós-carga.
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
Se a carga de fluidos é realizada com colóides, a hemodi-
luição resultante irá reduzir a viscosidade sanguínea e, con-
seqüentemente, produzirá melhora do débito cardíaco e do
fluxo de sangue para a microcirculação.
Volemia e pressão arterial sistêmica estão intimamente
relacionadas, mas é importante considerá-las como entidades
independentes, que desempenham papéis distintos embora
interdependentes.
A volemia é muito importante, provavelmente mais do
que a pressão arterial quando estamos falando em perfusão
do retalho. Por exemplo, tentativas de aumentar a circulação
em retalhos cutâneos aumentando-se a pressão arterial (per-
fusão hipertensiva) foram infrutíferas, provavelmente, por
causa da vasoconstrição reflexa provocada pela distensão
miogênica induzida pela hipertensão.
Uma das leis físicas que governam o fluxo sanguíneo no
retalho é a de La Place:
Lei de La Place
Onde P é a pressão intralumin
2T
P= T é a tensão da parede vascular e
R R é o raio do vaso
A lei de La Place nos mostra que a pressão para que haja
fluxo através de um vaso é inversamente proporcional ao raio.
Logo, a pressão para perfundir os vasos dilatados de um re-
talho é significativamente menor do que aquela necessária
para a perfundir os vasos constritos.
A hipovolemia desencadeia uma série de reações autonô-
micas sendo a primeira e a mais importante a liberação de
neurohormônios e cininas cuja funções são a diminuição
do raio e aumento da tensão da parede dos vasos, produzindo
um aumento da Resistência Vascular Sistêmica (RVS) que por
sua vez inicia diversas reações hemodinâmicas tais como:
• aumento do trabalho cardíaco;
• aumento da freqüência cardíaca;
• aumento do consumo de oxigênio;
• aumento da hipotermia;
• acidose;
• aumento da viscosidade sangüínea etc.
Todas essas alterações contribuem para o aparecimento de
tromboses venosas e/ou arteriais ocasionando o retorno do
paciente ao centro cirúrgico, para revisão da anastomose ou,
infelizmente, para a retirada do retalho.
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Esses conhecimentos da fisiopatologia da hipovolemia
nos conduz a uma outra lei física de grande importância no
controle clínico do paciente microcirúrgico. Trata-se da lei de
Poiseuille-Hagan:
Onde:
Lei de Poiseuille-Hagan ∆P = gradiente de pressão ou “cabeça de
pressão”
∆P.π.R4
P= η = viscosidade do fluido
8.η.L
R = raio do vaso
L = comprimento do vaso
O enunciado dessa lei declara que o fluxo através de um
vaso é proporcional ao gradiente de pressão e à quarta potên-
cia do raio e inversamente proporcional à viscosidade do flui-
do e ao comprimento do vaso.
Observem que o fluxo através de vasos é proporcional à
quarta potência do raio para uma determinada viscosidade e
gradiente de pressão. Assim, um aumento na dilatação do vaso
produzirá um aumento significativo no fluxo através dos va-
sos e a cabeça de pressão necessária para manter o vaso dila-
tado será menor. Por outro lado, se a vasoconstrição ocorrer,
levará a uma brutal diminuição no fluxo, proporcional à quarta
potência do raio (R4) ocasionando isquemia do retalho.
A viscosidade desempenha também um importante papel,
embora menor que o raio (h1 comparado com R4). A visco-
sidade sanguínea não é constante por todo sistema vascular e
diminui à medida que os vasos vão-se tornando menores. Por-
tanto, medidas que evitem aumentar a viscosidade sanguínea,
e já adiantando, a hipotermia que é a grande vilã nessa área,
devem ser tomadas desde o início da cirurgia.
Com esses conceitos em mente, independentemente do
tipo de anestesia escolhida, podemos estabelecer uma série
de cuidados que descreveremos a seguir.
CUIDADOS COM A VOLEMIA
DIRETRIZES PARA HIDRATAÇÃO — ANTES, DURANTE E
DEPOIS DA CIRURGIA
1. O primeiro passo consiste em estimar a volemia do
paciente, ou seja, o total de sangue circulante naque-
le paciente. Conseguimos isso multiplicando o peso do
paciente por um valor constante. Esse valor é 80 para
crianças até 3 anos de idade e 70 para crianças acima
de 3 anos e para adultos de ambos os sexos. Por
exemplo: adulto com 70 kg. Volemia estimada será
70 x 70 = 4.900 mL.
CAPÍTULO 2
 ANESTESIA EM MICROCIRURGIA

2. Em seguida calculamos a necessidade horária de líqui-
dos. Achamos que a fórmula de Holliday ou regra dos
4:2:1, conforme alguns preferem chamar, atende per-
feitamente aos nossos objetivos.
De acordo com essa regra:
Para os dez primeiros quilos de peso corporal 4 mL/kg
De 11 a 20 kg 2 mL/kg
De 21 kg em diante 1 mL/kg
Exemplo: necessidade horária de um adulto pesando 70 kg.
Primeiros 10 kg = 10 x 4 = 40 mL
de 11 a 20 kg = 10 x 2 = 20 mL
de 21 a 70 kg = 49 x 1 = 49 mL
Total da necessidade horária = 109 mL
Esse paciente precisaria de 109 mL/hora para manter a
homeostasia se não estivesse sendo operado e estivesse em
repouso.
Como o paciente está sendo operado, é necessário repor,
além da necessidade horária, as perdas insensíveis, e com-
pensar o deslocamento de fluidos para o 3o espaço que sem-
pre ocorre em maior ou menor grau em pacientes submetidos
à cirurgia. Recompomos essas perdas da seguinte forma:
Cirurgia de pequeno porte ou com 2 mL/kg de líquidos
sangramento abaixo de 200 mL
Cirurgia de médio porte ou com 4 mL/kg de líquidos
sangramento entre 200 e 1.000 mL
Cirurgia de grande porte ou com 6 mL/kg de líquidos
sangramento acima de 1.000 mL
Agora só nos falta calcular o déficit de jejum pré-opera-
tório, ou seja, o tempo de jejum multiplicado pela necessida-
de horária. Finalmente, com esses dados podemos cuidar da
hidratação do nosso paciente de forma bastante satisfatória.
O principal monitor da hidratação conforme aqui descri-
ta é o débito urinário. O volume de líquido infundido estará
adequado sempre que se obtiver um débito urinário de 1 a 2
mL/kg/hora e, toda vez que esta meta não for atingida, deve-
mos reavaliar as condições clínicas do paciente e/ou recalcu-
lar a hidratação.
Supondo um paciente de 70 kg com 10 horas de jejum que
será submetido a uma cirurgia de transplante de Grande Dor-
sal (médio porte):
• necessidade horária = 109 mL/kg/hora;
• déficit ocasionado por 10 horas de jejum = 1.090 mL;
• volume de reposição de perdas insensíveis 280 mL/hora
(70 kg x 4 mL/hora);
• distribuir a reposição da seguinte forma:
– 1a hora: necessidade horária + ½ do déficit + perdas
insensíveis 109 + 545 + 280 = 934 mL;
– 2a hora: necessidade horária + ¼ do déficit + perdas
insensíveis 109 + 272,5 + 280 = 661,5 mL;
– 3a hora: necessidade horária + ¼ do déficit + perdas
insensíveis 109 + 272,5 + 280 = 661,5 mL;
– 4a hora em diante: necessidade horária + perdas in-
sensíveis 109 + 280 = 389 mL.
Simplificando:
1a hora: infundir 934 mL
2a hora: infundir 662 mL
3a hora: infundir 662 mL
4ª hora em diante infundir 389 mL ou quanto seja neces-
sário para se obter diurese de pelo menos 1 mL/kg/hora.
Estas soluções devem ou podem ser infundidas para se
conseguir estes resultados:
• ringer lactato;
• ringer 3;
• soro fisiológico (solução de cloreto de sódio a 0,9%).
Atenção: o soro glicosado (solução de glicose a 5% em
água) não deve ser usado de rotina nem antes nem durante e
nem depois da cirurgia pelas seguintes razões:
1. a glicose é captada pelo fígado deixando livre a água
que se distribui por todos os compartimentos do orga-
nismo, principalmente o extracelular e o intracelular,
deixando desta forma de contribuir para manter a vo-
lemia e, dependendo da quantidade infundida, produz
edema celular e diurese com possível ocorrência de
desidratação osmótica, impedindo a monitorização
correta do débito urinário;
2. o estresse anestésico-cirúrgico produz o aumento da
produção de catecolaminas, cortisol, hormônio do cres-
cimento e glucagon que possuem a propriedade de di-
minuir a produção e a eficácia da insulina circulante.
Dificilmente um paciente desenvolve hipoglicemia no intra
ou no pós-operatório a menos que seja criança ou diabético em
uso de qualquer agente hipoglicemiante. Nesses casos, a glice-
mia deve ser dosada no intraoperatório de hora em hora e, se

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CAPÍTULO 2 17
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
houver necessidade, a glicose deve ser adicionada ao Ringer
ou ao soro fisiológico. Nunca soro glicosado puro.
REPOSIÇÃO COM SANGUE E SUBSTITUTOS
A reposição com cristalóide pode ser eficaz para manuten-
ção do volume circulante, mas não para manter a viscosida-
de e a capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos.
Além disso, é necessário um volume enorme de cristalóides
para se compensar a perda sanguínea. Por exemplo, são ne-
cessários quase 5 L de Ringer para compensar a perda de
1 L de sangue.
Considerando-se que não raramente em microcirurgias
presenciamos perdas acima de 2.000 mL de sangue, necessi-
taríamos de mais de 10.000 mL de cristalóide para a reposi-
ção desta perda. Deste volume infundido pelo menos 8.000
mL estarão distribuídos pelo extracelular, ocasionando ede-
ma intersticial, o que certamente não beneficiará a perfusão
pelo retalho ou pelo segmento reimplantado.
Embora os cristalóides possam ser usados com seguran-
ça na substituição do plasma perdido na maioria dos traumas
cirúrgicos de pequeno ou médio porte, o risco de hipovelimia
pós-operatória e edema generalizado é menor com o uso de
colóides.
Para que isso não aconteça, lançamos mão de expansores
plasmáticos com mínima ou nenhuma interferência na coagu-
lação sanguínea, e de concentrado de hemácias.
Expansores plasmáticos:
• albumina em Ringer lactato;
• dextrans e gelatinas;
• hidroxi-etil-amido (hexastarch 6%, pentastarch);
• concentrado de hemácias em soro fisiológico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O USO DOS EXPANSORES
PLASMÁTICOS
Albumina
A adição de dois frascos de albumina a 20% (80 mL)
de 420 mL de Ringer lactato cria uma solução conhecida
como “Ringer Albuminado”, cujas propriedades oncóticas
e osmóticas são altamente favoráveis à manutenção do
volume circulante.
Cada mililitro desta solução equivale a 4 mL de sangue
perdido. Esta propriedade permite que se reduza a quantidade
de sangue transfundido em cirurgias de grande porte.
Outras vantagens do uso de albumina como expansor são
a total ausência de contaminação virótica, a ausência de rea-
ções adversas anafilactóide ou anafilática, a não interferência
com a coagulação sanguínea portanto, a não contribuição com
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a formação de hematomas na área de anastomose dos pedí-
culos, a redução do edema intersticial e a otimização da vis-
cosidade do sangue.
Como desvantagem, cita-se com freqüência o custo finan-
ceiro. Porém, devemos lembrar que o custo da transfusão de
uma unidade de concentrado de hemácia é bastante semelhante
à infusão de um frasco de albumina. E ainda, se considerarmos
que as transfusões de hemácias serão reduzidas, podemos di-
zer que a relação custo/benefício é altamente favorável.
Dextrans e Gelatinas
As gelatinas parecem não ter ação sobre a hemostasia, o
que as tornariam uma opção vantajosa sobre os outros expan-
sores sintéticos. Entretanto, a depressão imunorreativa na
concentração de fibronectina no plasma tem causado alguma
preocupação, pois há evidências de alterações clínicas rele-
vantes com o uso deste expansor. Mais preocupante ainda é
a relativa freqüência com que ocorre a liberação de histamina
e de reações anafilactóides.
Os Dextrans 40 e 70 estão associados com reações alér-
gicas, mas menos comumente que as Gelatinas. A ação pro-
longada, acúmulo no sistema reticuloendotelial, reações
alérgicas (embora relativamente raras) e aumento na tendên-
cia a sangramento durante a cirurgia limitam o uso destes
expansores na prática clínica e particularmente em cirurgias
microvasculares. O hidroxi-etil-amido de baixo peso molecu-
lar apresenta algumas vantagens sobre os Dextrans e as Ge-
latinas e deve ser usado preferencialmente a estes sempre que
estiver disponível.
Hidroxi-etil-amido
É um expansor plasmático que acreditamos que deve ser
preferido aos antigos Dextrans e/ou Gelatinas, pois, ao con-
trário destes, possui mínima ou nenhuma interferência com a
coagulação sanguínea quando usado em doses clinicamente
recomendáveis. Reações alérgicas são bastante raras e, mes-
mo quando ocorrem, suas conseqüências são de menor gravi-
dade comparadas as das Gelatinas e dos Dextrans; parece que
o hidroxi-etil-amido é tão efetivo quanto a albumina na ma-
nutenção do volume plasmático.
É barato, mas tem limitações como: o volume total que
pode ser administrado não deve ultrapassar a 1.000 mL em
adultos; a permanência na circulação por pouco mais de 24
horas e a dependência do rim para sua eliminação.
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Sua principal ação não é como expansor, já que cada uni-
dade possui apenas uma quantidade muito pequena de plas-
ma. O transporte de oxigênio para os tecidos e a retirada de
CAPÍTULO 2

CO2 dos tecidos dependem da presença de uma concentração
adequada de hemoglobina que julgamos ser no mínimo de 9
g/dL, correspondente a 28% de hematócrito.
Desvantagens: apesar do tremendo avanço nos cuidados
com a coleta e da realização de exames minuciosos visando
a eliminar a possibilidade de transmissão de doenças infec-
ciosas, a “janela imunológica” de algumas doenças virais pre-
cisa ser levada em consideração. Além disto, a transfusão de
sangue pode ser considerada como um transplante tissular
que pode, embora raramente, provocar reações adversas de
origem imunológica.
Vantagens: apesar das desvantagens, na maior parte das
vezes, a transfusão de hemácias é imprescindível em micro-
cirurgia. Em nossa experiência, grande parte dos insucessos
em cirurgias com microanastomose vascular (65%) está rela-
cionada com hematócrito abaixo de 28%. Logo, apesar das
desvantagens, quando a perda de sangue ultrapassa a 20% da
volemia estimada, deve-se iniciar a infusão de concentrado de
hemácias repondo-se cada mililitro de sangue perdido com 1
mililitro de concentrado de hemácias.
RESUMO DA ESTRATÉGIA PARA REPOSIÇÃO VOLÊMICA
1. Calcular a necessidade hídrica conforme descrito aci-
ma e proceder à infusão mantendo registro apurado da
quantidade de líquido infundido.
2. Monitorar o débito urinário e adequar o volume infun-
dido ou a velocidade de infusão de modo a se obter no
mínimo 1 mL/kg/hora de urina.
3. Calcular o volume de sangue circulante multipli-
cando-se o peso por 70 ou 80 conforme explicado
anteriormente;
4. Calcular a quantidade de sangue que o paciente pode
perder e ainda assim manter um hematócrito mínimo
que garanta uma boa perfusão tissular, bom transpor-
te de O2, e viscosidade baixa.
Para se calcular o volume de perda de sangue que pode-
mos permitir para se obter um determinado hematócrito, de-
vemos usar a fórmula abaixo:
Onde:
Hi - Hf VSP = Volume de Sangue Perdido
VSP = VolEst* VolEst = Volume de sangue
DHt
circulante estimado
Hi = Hematócrito inicial
Hf = Hematócrito final
∆Ht = Média dos hematócritos
Volume de sangue circulante estimado = 65 * 70 = 4.550 mL
Hematócrito inicial = 42%
Hematócrito final (aquele mínimo que permitiremos) = 32%
Logo: 42 -32
VSP = 4550 * VSP
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CAPÍTULO 2
ANESTESIA EM MICROCIRURGIA
Assim, podemos permitir uma perda de 1.220 mL de
sangue e ainda teremos um hematócrito de 32%. Porém, es-
trategicamente, devemos começar a reposição com concen-
trado de hemácias quando as perdas se aproximarem de
15% da volemia (cerca de 680 mL), pois sabemos que esta
perda continuará no pós-operatório. Não raramente encon-
tramos 500 mL ou mais de sangue nos reservatórios dos dre-
nos de sucção a vácuo e a hipovolemia no pós-operatório
contribui fortemente para o aparecimento de tromboses ve-
nosas e arteriais.
O objetivo da infusão de líquidos em cirurgias microvas-
culares é de manter o volume circulante de forma a se obter
uma otimização do fluxo sanguíneo e o transporte de oxigê-
nio para todos os tecidos, particularmente para os retalhos li-
vres e os segmentos reimplantados.
A escolha dos fluidos a ser administrado é muito impor-
tante uma vez que os retalhos e segmentos amputados apre-
sentam alto risco de desenvolverem edema devido à falta de
drenagem linfática e de absorver o edema intersticial decor-
rente da reposição excessiva com cristalóides.
Finalmente, queremos enfatizar que, ao término das anas-
tomoses microvasculares, a pressão arterial e a temperatura
central devem estar o mais perto possível do normal, para
garantir adequada pressão de perfusão.
HIPOTERMIA
EFEITOS ADVERSOS DA HIPOTERMIA
A hipotermia é uma iatrogenia das mais nocivas para
qualquer paciente em qualquer especialidade cirúrgica, po-
rém, em cirurgias microvasculares, pode significar a diferen-
ça entre o sucesso ou o fracasso na viabilidade do retalho ou
do reimplante.
A redução do fluxo sanguíneo para o retalho é provavel-
mente o resultado de diversos fatores:
• vasoconstrição;
• aumento do hematócrito;
• aumento da agregação das hemácias;
• aumento da diurese;
• aumento da viscosidade plasmática e do sangue total.
O efeito vasoconstritor do frio ocorre mesmo em tecidos
denervados. Além disso, o sangue frio que irriga a pele e o
centro vasomotor aumentam o tônus vasomotor devido ao
estímulo autonômico protetor desencadeado.
A hipotermia durante anestesia e cirurgia é caracterizada
por uma queda rápida da temperatura central (37o C). Esta
queda é de 0,8 a 1o C na primeira hora de anestesia seguida
por uma diminuição linear contínua da temperatura até atin-
gir aproximadamente 34o C quando, então, temos uma fase de
19
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
estabilidade térmica indicando que a produção iguala-se à per-
da de calor.
É significativamente importante sabermos que a pequena
variação na temperatura central (que deve sempre estar a 37o
C) de apenas 0,2o é suficiente para desencadear reações au-
tonômicas reflexas que basicamente são vasoconstrição ou
vasodilatação periférica.
Diversos estudos têm indicado que os efeitos adver-
sos imediatos e tardios da hipotermia moderada sobre a
função de vários órgãos são conseqüência da excessiva
estimulação simpática, da alteração da atividade plaque-
tária, da alteração do sistema imunológico com dificulda-
de de cicatrização e facilitação de infecções locais e
sistêmicas, e pelo aumento do catabolismo protéico no
pós-operatório.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
A resposta adrenérgica à hipotermia é significante. Níveis
elevados de norepinefrina podem ser detectados no pós-ope-
ratório de pacientes moderadamente hipotérmicos.
O sistema cardiovascular responde com um aumento da
resistência vascular sistêmica (RVS), aumento do pós-carga,
aumento da viscosidade sanguínea e diminuição do débito
cardíaco. Em resumo: todos os ingredientes necessários para
o insucesso da cirurgia microvascular.
O sistema cardiovascular é afetado mesmo por uma pe-
quena queda na temperatura central. Em pacientes de alto ris-
co, uma temperatura central menor que 35o C está associada
com uma incidência duas a três vezes maior no aparecimento
isquemia miocárdica e de taquicardia ventricular no pós-ope-
ratório tardio.
COAGULAÇÃO
A coagulação é significativamente afetada pela hipoter-
mia contribuindo para um aumento no sangramento e conse-
qüente aumento na necessidade de hemotransfusão. Há fortes
evidências de que a alteração na coagulação é a principal res-
ponsável pelo sangramento “em lençol”, que, de maneira qua-
se oculta, é responsável por grande parte das transfusões intra
e pós-operatórias.
Eis alguns dos distúrbios hematológicos ocasionados pela
hipotermia:
• trombocitopenia por seqüestro visceral;
• disfunção plaquetária;
• diminuição do fator V;
• redução dos níveis de tromboxane a2;
• aumento da fibrinólise;
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• aumento da viscosidade sanguínea (3% para cada grau
Celsius);
• aumento do hematócrito (2% a 3% para cada grau Cel-
sius) por conta principalmente da diminuição do volu-
me circulante;
• seqüestro de leucócitos.
Ocorre também uma redução importante na atividade dos
fatores de coagulação na cascata de coagulação já que as en-
zimas envolvidas na cascata são temperatura-dependentes.
SHIVERING
Este é um termo da língua inglesa de difícil tradução, em
nossa opinião, pois shivering não é simplesmente tremor,
mas, sim, uma síndrome desencadeada pelo Sistema Nervo-
so Autônomo, que dispara uma série de processos visando a
restabelecer a temperatura central de 37o C.
Embora seja um mecanismo de defesa, a relação custo/
benefício é negativa e o shivering deve e pode ser evitado. E
todos os pacientes, principalmente em cirurgia microvascu-
lar, devem receber tratamento agressivo para solução do pro-
blema, pois há razões de sobra para acharmos que esta
síndrome pode contribuir de modo bastante eficaz para o
aparecimento de tromboses arterial e venosa.
Se o shivering é um mecanismo de defesa, por que com-
batê-lo?
Porque:
• aumenta a freqüência cardíaca;
• aumenta a pressão arterial média;
• aumenta o consumo de O2 pelo miocárdio e demais te-
cidos;
• aumenta a RVS e o pós-carga;
• aumenta a produção de ácido láctico;
• aumenta a produção de CO2.
Em resumo, aumenta o trabalho cardíaco, a taxa meta-
bólica, a necessidade global de oxigênio. Diminui o fluxo
sanguíneo para os tecidos periféricos devido à intensa vaso-
constrição e provoca acidose metabólica e respiratória. Enfim,
o shivering pode ser um desastre para o retalho.
O melhor tratamento é a profilaxia, conforme explicado
mais adiante. Porém, se o shivering ocorrer, o paciente deve
ser aquecido ativamente e pequenas doses de meperidina,
cerca de 20 mg a cada injeção, podem ser usadas no combate
aos efeitos adversos.
Há muito mais a ser dito sobre os efeitos adversos da hi-
potermia, mas acreditamos que, para os propósitos deste ca-
pítulo, o que já foi exposto é suficiente para que toda equipe
esteja envolvida na prevenção e no tratamento da hipotermia.
CAPÍTULO 2

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA
HIPOTERMIA
A hipotermia intra-operatória ocorre independente do tipo
de anestesia. Tanto na anestesia geral como nas regionais, a
hipotermia precisa ser evitada e tratada após a sua instalação.
Algumas medidas devem ser tomadas baseadas no conhe-
cimento da etiologia da hipotermia intra-operatória e todas
dependem, para sua implementação, da colaboração da equi-
pe de cirurgiões. Isso porque algumas destas medidas podem
causar desconforto, como, por exemplo, manter a sala de ope-
rações com temperatura em torno de 22o C, a menos que se
disponha de algum sistema de aquecimento ativo.
É imprescindível o uso de termômetro monitorando a
temperatura central. O sensor do termômetro deve ser colo-
cado o mais perto possível do compartimento central. Os sí-
tios mais comumente usados são o esôfago, justo ao coração
e a membrana timpânica.
ESTRATÉGIAS SUGERIDAS
1. Sabemos que a queda inicial da temperatura central
com a indução da anestesia é devida à redistribuição
interna do calor corporal (sangue quente do compar-
timento central afluindo para o compartimento perifé-
rico frio). Logo, o aquecimento da pele já durante o
período de pré-indução previne ou minimiza o rápido
declínio da temperatura central que surge com a indu-
ção da anestesia geral ou regional.
2. Infundir líquidos aquecidos. A transfusão de uma úni-
ca unidade de concentrado de hemácias a 4o C ou de
um litro de cristalóides a 20o C (temperatura comu-
mente encontrada nos centros cirúrgicos) é capaz de
reduzir a temperatura central em cerca de 0,25o C. O
aquecimento dos fluidos é crítico em situações de
transfusões maciças.
3. Cobrir toda a área que não precise ficar exposta (pre-
venção passiva). Cobertores de algodão, sacos plásti-
cos e lençóis de papel podem reduzir a perda de calor
em até 30%. O tipo de material usado na cobertura das
áreas expostas não é tão importante quanto cobrir a
maior área possível.
4. Aquecimento cutâneo ativo previne a perda de calor
intraoperatória, produz um balanço positivo do fluxo
térmico e aquece ativamente o paciente. A disponibi-
lidade de sistemas de aquecimento ativo, como, por
exemplo, a manta térmica de ar aquecido-forçado, per-
mite que os cirurgiões possam trabalhar em salas com
temperaturas mais confortáveis.
Os principais sistemas de aquecimento ativo são:
• colchão térmico com água aquecida;
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CAPÍTULO 2
ANESTESIA EM MICROCIRURGIA
• fontes radiantes de calor por lâmpadas de infraverme-
lho;
• manta térmica.
Os colchões térmicos com água quente circulante são ine-
ficazes em pacientes com mais de 10 kg de peso. Se não hou-
ver outro recurso, então o colchão térmico deve ser colocado
sobre o paciente e não por baixo dele.
As lâmpadas de infravermelho, ou qualquer outro fonte de
calor radiante, podem aquecer somente uma pequena área
de superfície corporal tornando o método pouco eficaz.
A manta térmica ou sistema convectivo de ar aquecido-
forçado é o mais eficaz dos métodos disponíveis para preven-
ção da hipotermia em todas as faixas etárias. Apesar da baixa
capacidade calorífica do ar (1 J/g/oC) e da baixa densidade
do ar (1,2 g/L), os dispositivos de ar-forçado aquecido trans-
ferem uma grande quantidade de calor para o paciente por
causa do alto fluxo de ar quente gerado.
Estes dispositivos podem reverter a hipotermia intra-ope-
ratória que ocorre com a indução da anestesia e prevenir ou-
tras perdas cutâneas de calor posteriormente.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE E
PREVENÇÃO DA NECROSE POR PRESSÃO
O posicionamento do paciente na mesa de cirurgia deve
ser objeto de cuidadosa atenção, particularmente nos proce-
dimentos de longa duração.
As duas complicações mais comuns relacionadas ao po-
sicionamento do paciente são:
• necrose por pressão;
• neuropatia periférica.
As neuropatias mais freqüentes que podem ocorrem por
causa do posicionamento incorreto são:
• nervo ulnar, compressão na região do epicôndilo;
• plexo braquial, estiramento por abdução excessiva do
braço;
• nervo obturador, excessiva flexão do quadril;
• nervo safeno, compressão contra suporte metálico das
pernas;
• nervo femoral, angulação excessiva das coxas;
• nervo fibular comum, compressão lateral do joelho.
Observação constante do paciente, planejamento cui-
dadoso no posicionamento e acolchoamento adequado
das partes proeminentes são essenciais para a profilaxia
destas iatrogenias.
O colchão que cobre a mesa de cirurgia deve ser suficien-
temente macio. Um suporte macio de espuma sintética, tra-
21
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
vesseiro ou rodilha, deve ser usado para prover conforto e
estabilidade à cabeça e ao pescoço. Alopecia tem sido descri-
ta como conseqüência do repouso da cabeça em superfícies
rígidas por longo tempo.
Lesões nervosas periféricas podem ocorrer mesmo em
posição supina. O nervo mais comumente lesado é o ulnar
seguido do plexo braquial. Acolchoamento dos cotovelos
com espuma de borracha sintética podem proteger o nervo
ulnar na sua posição mais superficial, látero-medial ao epi-
côndilo. Os braços não devem ser abduzidos mais do que 90o
para evitar lesões por estiramento do plexo braquial.
No decúbito lateral, roletes macios devem ser colocados
por baixo da axila dependente para prevenir compressão vas-
cular. A coluna cervical deve ser mantida em posição neutra
por meio de um apoio adequado na cabeça. A proeminência
malar dependente deve ser devidamente acolchoada para evi-
tar lesões por pressão.
Abdução prolongada dos braços pode resultar em lesões
do plexo braquial por estiramento; portanto, é muito impor-
tante que toda a equipe esteja ciente sobre a possibilidade
desta lesão e, tão logo seja possível, os braços devem ter a
abdução reduzida. É útil e desejável a modificação da posi-
ção dos braços em freqüentes intervalos. Um travesseiro
deve ser colocado entre os joelhos para aliviar a pressão nas
áreas de contato.
A vigilância constante do anestesiologista, a verificação
freqüente da cabeça, ombros e braços permitirá a correção de
qualquer desvio de posicionamento do paciente antes que
uma lesão por pressão possa ocorrer.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Atenção especial aos pacientes que foram submetidos à
cirurgia microvascular deve ser dada no pós-operatório já que
a circulação através no retalho livre e/ou no segmento reim-
plantado é reconhecidamente vulnerável nas primeiras 48
horas. Após este período, problemas no fluxo sanguíneo di-
minuem acentuadamente.
Cuidados com a manutenção da volemia, da temperatura
e o controle da dor devem ser equivalentes ao padrão adota-
do durante a cirurgia.
Alguns retalhos, particularmente os compostos que con-
tenham osso e músculo, continuarão sangrando no pós-ope-
ratório. A atenção cuidadosa às variações hemodinâmicas e
ao balanço hídrico é imperativo.
CONCLUSÃO
A administração de anestesias para cirurgias microvascu-
lar envolve não somente as dificuldades decorrentes da lon-
ga duração de alguns procedimentos como, também a
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necessidade de otimização da circulação do retalho livre e do
segmento reimplantado durante e após a cirurgia.
A escolha da técnica anestésica e das drogas que serão
usadas deve levar em conta a duração prevista da cirurgia, as
condições clínicas do paciente, a natureza do retalho, o local
do implante e o tipo de defeito a ser reconstruído, como tam-
bém a preferência pessoal do anestesiologista.
A anestesia regional é raramente usada em transferências
de retalhos, exceto quando tanto a área doadora quanto a re-
ceptora se encontram nas extremidades inferiores. Os blo-
queios de membros superiores são usados por alguns centros,
mas não há, até o presente, nenhuma pesquisa clínica contro-
lada que indique que o bloqueio regional apresente alguma
vantagem sobre a anestesia geral em termos de otimizar o
fluxo sanguíneo para o retalho ou de segurança para o paci-
ente. Além de não ser superior à anestesia geral, de não au-
mentar a segurança e de não contribuir para a normotermia,
apresenta a desvantagem do desconforto para o paciente que
deverá permanecer imóvel por, às vezes, várias horas. Por
isso, em nosso Serviço, na Clínica SOS-Mão no Rio de Ja-
neiro, a anestesia geral é padronizada.
Ainda há muito a ser definido com respeito à anestesia
para cirurgia microvascular. As discussões sobre anestesia geral
versus anestesia regional, monitorização invasiva versus não-
invasiva, o uso ou não de drogas vasoativas outras que não os
anestésicos gerais continuam sendo debatidas.
Este trabalho teve uma abordagem pessoal da equipe de
anestesiologista da Clínica SOS-Mão, desenvolvido em mais
de 22 anos de experiência com este tipo de cirurgia.
Os conceitos que foram descritos nos conduziram para
uma técnica anestésica satisfatória tanto para nós, anestesio-
logistas, quanto para os cirurgiões com quem trabalhamos,
satisfação decorrente dos bons resultados que são obtidos no
nosso centro de microcirurgia reconstrutiva e cirurgia da
mão. E, até que evidências por um método superior sejam
apresentadas, continuaremos usando a abordagem descrita
neste trabalho e apresentada aqui na esperança de que seja de
alguma utilidade no planejamento estratégico da anestesia
neste pacientes.
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

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24 CAPÍTULO 2