Avaliação Pré-Operatória: Prof. Frederich Marcks Abreu de Góes Unp - Curso de Medicina 2023.1

Avaliação Pré-operatória
Prof. Frederich Marcks Abreu de Góes

Unp – Curso de Medicina
2023.1
HOSPITAL MONSENHOR
WALFREDO GURGEL
Ficha da consulta
com o
anestesiologista
Pré-teste: https://forms.gle/akfJrMrGFH7AYuBd8
1. Um homem de 42 anos está agendado para uma apendicectomia

para apendicite aguda. Quatro anos antes, ele teve um infarto do
miocárdio e foi tratado com a inserção de stents intracoronários.
Ele passou por uma reabilitação cardíaca bem-sucedida e, atual-
mente, joga tênis regularmente sem angina ou falta de ar. Ele seria
classificado com Estado Físico ASA:
a. P1
b. P2E
c. P4
d. P3E
2. Uma criança de 5 anos se apresenta para anestesia geral para
fechamento de uma laceração importante no couro cabeludo. Ela
comeu um sanduíche 2 horas antes do acidente. Ela deve:
a. Ser submetida a uma indução com sequência rápida com propofol e
succinilcolina
b. Ter passada uma sonda nasogástrica para remover os conteúdos gástricos
antes da indução
c. Não ser operada por 6 horas
d. Ser acordada com a sonda endotraqueal colocada ao final do procedimento

3. De acordo com as orientações da American Society of
Anesthesiologists (ASA), 1999, para reduzir o risco de aspiração
pulmonar, em adulto sadio a ser submetido à anestesia geral para
cirurgia eletiva, após refeição de uma torrada e um copo pequeno
de suco de laranja sem polpa, o jejum, em horas, deverá ser de:
a. 2
b. 4
c. 6
d. 8
4. De acordo com os preditores de dificuldade de ventilação sob máscara, listados a
seguir, assinale a alternativa que representa a sequência crescente de dificuldade:
A - Falta de dentes;
B - IMC > 26 kg.m-2;
C – Presença de barba;
D - Idade > 55 anos;
E - História de ronco.
a. E-D-A-B-C
b. D-E-B-A-C
c. E-D-C-B-A
d. D-B-E-A-C
5. Mulher de 52 anos, 147 Kg e 1,62 m será submetida a cardioplastia
videolaparoscópica. Refere HAS, DM tipo 2 e dislipidemia
controladas com medicações específicas. Com base no quadro
clínico e evidências de literatura, qual é a melhor orientação
quanto ao jejum e preparo pré-operatório?
a. Uso de pró-cinéticos por conta do refluxo.
b. Jejum de sólidos e líquidos de 8 horas por conta da obesidade.
c. Uso de goma de mascar para acelerar o esvaziamento gástrico.
d. Ingesta de 200 mL de maltodextrina até 2 horas antes da cirurgia.
Medos dos pacientes
Muito medo de morrer
durante a anestesia – 8-55%
Despertar durante a anestesia - 5- 54%
Sentir dor no pós-operatório - 5-65%
Apresentar náusea e vômito
no pós-operatório - 5-48%
Rev. Bras. Anestesiol., vol.63, 2013 Avaliação pré-operatória: triagem por meio de questionário
Identificar e investigar doenças que
possam alterar a técnica anestésica e o
manejo intraoperatório;
Determinar quais exames subsidiários

e/ou consultas com outros especialistas
Objetivos são necessárias;
Planejar a técnica anestésica pertinente

ao ato cirúrgico ou quadro clínico e
discuti-la com o paciente;
Redução do risco operatório;

Promoção da eficiência anestésica;
Diminuição de custos;
Objetivos Diminuição na suspensão de procedimentos;
Redução da morbimortalidade;
Recuperação rápida;
Reduzir a ansiedade pré-operatória.

Resolução do CFM 2174/2017
• Art 1
• É indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do
paciente, cabendo ao médico anestesista decidir sobre a realização ou não do ato
anestésico
• recomenda-se que a consulta pré-anestésica do paciente seja realizada em
consultório médico, antes da admissão na unidade hospitalar
• O médico anestesista poderá solicitar exames complementares e/ou avaliação por
outros especialistas
• Se não for possível a realização da consulta, o médico anestesista deverá proceder a
avaliação pré-operatória do paciente antes da admissão do mesmo no centro cirúrgico
• O médico anestesista que realizar a consulta pré-anestésica ou a avaliação pré-
anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.
Quando realizar a consulta de anestesia?
Com • Procedimentos com alta invasividade
Antecedência cirúrgica.
Resolução 2174/2017
Antes ou no dia • Procedimentos com baixa invasividade
da cirurgia cirúrgica
Possibilidade de otimizar medicações, solicitar exames direcionados,

orientar mudanças de hábitos e planejar o manejo de via aérea difícil.
Para a prática da anestesia, deve o médico anestesista
responsável avaliar e definir previamente, na forma
prevista no artigo 2º, o risco do procedimento
cirúrgico, o risco do paciente e as condições de
segurança do ambiente cirúrgico e da sala de
recuperação pós-anestésica
Resolução CFM 2174/2017

•Os benefícios incluem – mas não se
limitam a – segurança do cuidado
perioperatório, otimização no uso de
recursos, bem como melhora nos
resultados e na satisfação do paciente.
Ficha de avaliação pré-anestésica.
Identificação de doenças
• História
• Medicamentos em uso HISTÓRIA CLÍNICA
• Exame físico
• Exames complementares
• Revisão do prontuário EXAME FÍSICO
• Interconsultas.
História clinica – Diagnóstico em 2/3 dos casos.
Aumenta com o exame físico
Anamnese é mais importante
Alteração da conduta pré-operatória
• 15 a 20%
• Doenças comuns para mudança de conduta:
• Refluxo gastro-esofágico
• Diabetes mellitus insulino dependente
• Asma
• Via aérea difícil.
“Além do problema cirúrgico, tem alguma doença?”

Anamnese
• Indicação e procedimento planejado
• Terapias anteriores
• Doenças atuais
• Procedimentos cirúrgicos anteriores
• Tipos de anestesia
• Complicações relacionadas com a anestesia
Anamnese
• Hipertensão, • Gravidade
• Diabetes mellitus, • Estabilidade
• Doença arterial • Exacerbações
coronariana, • Tratamentos prévios
• Falta de ar ou dor no peito • Intervenções
Suplementos e fitoterápicos, devem ser cuidadosamente pesquisados

• Diabetes Mellitus – mortalidade
5x maior
Sistema • Tireoide
endócrino • Paratireoide
• Tumores secretores e de
supressão adrenocortical
Fatores de risco na Diabetes
• Disfunção cardiovascular Sinal da prece
• Insuficiência renal
• alteração do tecido conjuntivo e articulações
• Mobilidade cervical
• Cicatrização
• Alteração da função leucocitária
• Neuropatia
• Diminuição do esvaziamento gástrico
• IAM silencioso
• Hipotensão postural
Fatores de risco na Diabetes
Rigidez Articular
Incapacidade de
Imobilidade cervical
extensão da cabeça
Dificuldade de intubação
Hiperglicemia
• Piora o prognóstico neurológico após AVC ou isquemia cerebral
intraoperatória.
Síndrome metabólica
Diabetes
Obesidade mórbida Doença coronariana
AOS
IOT e Ventilação
Sistema gastrintestinal
e hepático
• Refluxo gastroesofágico
• Aspiração pulmonar
• Alteração farmacocinética
de drogas anestésicas
Alterações
Psiquiátricas
• Uso de medicamentos
• Acompanhamento familiar
• Termo de consentimento pelo
responsável:
• Autismo
• Delírio
• Ausência
• Demência
Exame físico
• Sinais vitais
• PAS, FC, FR, Temperatura, Altura e Peso
• Exame
• Grau de hidratação
• Presença de cianose
• Presença de icterícia
• Estado geral
• IMC
• Obesidade
Reações alérgicas em Anestesia
Relaxantes musculares 58%
Látex 17%
Antibióticos 15%
Colóides 4%
Escore de Mallampati
Estado dos dentes
Mobilidade do pescoço
Circunferência do pescoço
Distância tireomentoniana
Deformidades
Vias aéreas
Exame das vias aéreas
• Exame da cavidade oral,
• Incluindo dentição,
• Determinação da distância esternomento e tireomento,
• Tamanho do pescoço e
• Desvio da traqueia ou massas
• Avaliação da sua capacidade de flexão do pescoço e extensão da
cabeça.
Fatores associados a dificuldade
de ventilação com VBM
• Idade > 55 anos

• IMC > 26
• Ausência de dentes
• Presença de barba
• História de ronco
Dificuldade de IOT
• Abertura da boca
• Incisivos superiores longos
• Mallampati classe III ou IV
• Flexão > 35º
• Extensão > 80º
• Distância esternomentoniana >
12 cm
• Distância tireomentoniana – 5 a
6 cm
Dificuldade de IOT
• Flexão > 35º
12 cm
6 cm
• Flexão > 35º
12 cm
6 cm
Dificuldade de IOT
Achados da ASA que podem prever IOT difícil
PARÂMETROS ACHADOS INDESEJÁVEIS
Incisivos superiores Longos
Relação entre incisivos no fechamento mandibular Arcada superior em protrusão
Relação entre incisivos na protrusão mandibular Não consegue trazer a arcada superior para frente
Distância interincisivos Menor que 3 cm
Úvula Malampatti III ou IV
Palato Arqueado ou estreito
Espaço mandibular Firme ou não elástico
Distância tireomentoniana Menor que 3 dedos
Pescoço Curto
Largura do pescoço Grosso
Extensão do pescoço Limitada
Exame Físico Geral
Incapacidade de subir 1 – 2 lances de
• Observação do paciente
escada:
• Atividade diária – MET
Aumento da morbidade e/ou mortalidade
• Ausculta cardíaca pós-operatória.
• Ausculta pulmonar Necessidade de testes especializados:
• Apneia obstrutiva do sono – AOS Função pulmonar
• Exame neurológico Estresse cardíaco
• Estado mental
• Fala
• Nervos cranianos
• Marcha
• Função motora e sensorial
MET ATIVIDADE DIÁRIA
1 Comer, trabalhar no computador ou se vestir
2 Descer escadas, caminhar em casa ou cozinhar
3 Andar um ou dois blocos em terreno plano
4 Varrer folhas ou jardinagem
5 Subir um lance de escada, dançar ou andar de bicicleta
6 Jogar golfe
7 Jogar tênis
8 Rapidamente subir escadas ou cooper lento
9 Pular corda lentamente ou andar de bicicleta moderadamente
10 Natação, corrida
11 Esqui cross country ou jogar basquete
12 Correndo rapidamente moderada ou longa distância
1 MET corresponde a 3,5 ml.kg- 1.min-1 que é o consumo
de oxigênio de um homem de 70 kg, com 40 anos, em
repouso.
Consumo em METs Atividades diárias
1-3 METs usar banheiro, caminhar dentro de casa, atividades como
jogar cartas, exercer atividades como garçonete,
motorista ou porteiro;
4-7 METs caminhar com velocidade de 6,4 - 8 km.h-1, correr
pequenas distâncias, subir escadas devagar. Exercer
atividades como a dança e tênis em dupla e profissões
como lixeiro e carpinteiro;
>7 METs subir escada rápido, jogar futebol, pedalar 19 km.h-1.
> 10 METs natação, tênis individual e basquete
Uso do tabaco,
Sistema Dispnéia,
respiratório
Tolerância ao exercício,
Tosse,
Chiado,
Infecção via aérea superior (IVAS) recente,
Estridor, ronco ou apnéia do sono.

Sistema cardiovascular
• Hipertensão não controlada e

• Doença cardíaca instável,
• isquemia do miocárdio,
• insuficiência cardíaca
congestiva,
• doença cardíaca valvular e
• disritmias cardíacas.
Exames laboratoriais
• A prática de exames pré-operatórios de rotina em todos os pacientes
cirúrgicos, sem consideração para a sua idade ou condição médica,
não é justificada.
• Como especialistas em medicina perioperatória, anestesiologistas
estão em uma posição única para selecionar adequadamente os
exames laboratoriais pré-operatórios necessários para orientar os
cuidados perioperatórios.
• A diabetes é um fator de risco independente para morbidade cardíaca
perioperatória.
• Pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular e são submetidos a
cirurgia não cardíaca estão em um risco cardíaco maior do que não
hipertensos no período perioperatório.
• A tolerância ao exercício é um dos determinantes mais importantes
de risco perioperatório e da necessidade de mais testes e
monitoramento invasivo.
• É importante ressaltar que nenhum teste cardiovascular pré-
operatório deve ser realizado se os resultados não determinam
mudança na conduta perioperatória.
• Solicitação baseada em:
• História clínica do paciente
• Procedimento cirúrgico proposto
• Potencial de sangramento intraoperatório
Solicitação de Exames
Os exames pré-operatórios não
devem ser solicitados de forma
aleatória e, sim, seletivamente com
o propósito de guiar e otimizar o
período perioperatório.
MANICA
Solicitação de Exames
RX TÓRAX HEMOGRAMA
ELETRÓLITOS
COAGULOGRAMA
A idade isoladamente não pode

ser critério para solicitação de
OUTROS EXAMES ECG
um ECG
ECOCARDIOGRAMA
EAS
O teste de gravidez é válido
para cirurgias eletivas em
pacientes em idade fértil.
SÓ PEDIR SE HOUVER ALGUMA
INDICAÇÃO OU ALTERAÇÃO CLÍNICA QUE
JUSTIFIQUE
MANICA
Racional sobre exames laboratoriais:
Por que solicitar este exame?

O que vou procurar no resultado?
Se eu encontrar um resultado alterado, ele vai afetar o meu diagnóstico?
Como isso afetará minha conduta?
Isto beneficiará meu paciente?
* Conceito vago. Deve ser considerada no contexto do estado de saúde geral do paciente
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS INDICADOS BASEADO NA HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
EXAMES INDICAÇÕES
ECG Doença cardiocirculatória, doença respiratória, idade
avançada*
Radiografia de tórax Doença pulmonar crônica, história de ICC
Provas de função pulmonar Doença reativa de vias aéreas, DPOC, doença pulmonar
crônica
Hemoglobina/hematócrito Idade avançada*, anemia, sangramentos e distúrbios
hematológicos
Teste de coagulação Sangramentos, disfunção hepática, uso de anticoagulantes
Bioquímica sérica Distúrbios endócrinos, medicamentos e disfunção renal
Teste de gravidez Mulheres em idade fértil, história sugestiva de gravidez em
curso
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS INDICADOS BASEADO NA HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
EXAMES INDICAÇÕES
ECG Doença cardiocirculatória, doença respiratória, idade
 avançada*
Por que solicitar
Radiografia de tórax este exame?
Doença pulmonar crônica, história de ICC
O que
Provas voupulmonar
de função procurar no resultado?
Doença reativa de vias aéreas, DPOC, doença pulmonar
crônica
Se eu encontrar um resultado
Hemoglobina/hematócrito alterado,
Idade avançada*, ele vai
anemia, afetar oemeu
sangramentos diagnóstico?
distúrbios
 hematológicos
Como isso
Teste de coagulaçãoafetará minha conduta? disfunção hepática, uso de anticoagulantes
Sangramentos,
Isto beneficiará
Bioquímica sérica meu paciente?
Distúrbios endócrinos, medicamentos e disfunção renal
Teste de gravidez Mulheres em idade fértil, história sugestiva de gravidez em
curso
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
• Beber soluções ricas em carboidratos antes de cirurgias eletivas
melhora a sensação de bem-estar, reduz a fome e a sede, bem como
diminui a resistência pós-operatória à insulina.
• A reintrodução da ingesta oral de fluidos deve ser permitida nas três
primeiras horas de pós-operatório na maioria dos pacientes
pediátricos, pois as evidências sugerem que isso reduz a incidência de
vômitos
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
Recomendações
• Beber soluções para o Jejum
ricas em carboidratos pré-operatório
antes de cirurgias eletivas
Material ingerido
melhora a sensação de bem-estar, reduz a fome Período mínimo
e a sede, de Jejum
bem como
diminui
Líquidos a resistência
claros pós-operatória
( água, suco de fruta semàpolpa,
insulina.02 horas
bebidas gaseificadas,
• A reintrodução da chá e café)
ingesta oral de fluidos deve ser permitida nas três
Leite maternohoras de pós-operatório na maioria dos
primeiras 04 horas
pacientes
Fórmulas para lactentes
pediátricos, pois as evidências sugerem que isso 06reduz
horasa incidência de
vômitos
Leite não humano 06 horas
Refeições leves (torrada e líquido claro) 06 horas
Refeição completa, pesada e gordurosa 08 horas
Classificação do Estado Físico - ASA
Saudável, não tabagista,

nenhum ou mínimo uso de
álcool
Doenças leves, sem limitações

funcionais significativas. Tabagista
atual, etilista social, gestação,
obesidade, HAS ou DM
controladas, doença pulmonar
leve.
Limitações funcionais significativas;

uma ou mais doenças moderadas ou
graves. HAS ou DM não controladas,
DPOC, Obesidade mórbida, hepatite
ativa, dependência do uso de álcool,
uso de MP, redução da FE, IR terminal
com diálise regular, prematuridade,
IAM >3 meses, AVEi, Doença
coronariana com colocação de stent.
IAM, AVE recentes (< 3 meses),

doença coronarian com stent,
isquemia coronariaa atual, disfunção
valvar grave, redução grave da FE,
sepse, insuficiência respiratória aguda,
IR terminal sem diálise regular, CID.
Aneurisma abdominal/torácico roto,

trauma maciço, sangramento
intracraniano, isquemia mesentérica
em razão de doença cardíaca grave ou
a DMO.
Pós-teste - https://forms.gle/BxzGesinPBryLJnw7
1. Um homem de 42 anos está agendado para uma apendicectomia

para apendicite aguda. Quatro anos antes, ele teve um infarto do
miocárdio e foi tratado com a inserção de stents intracoronários.
Ele passou por uma reabilitação cardíaca bem-sucedida e, atual-
mente, joga tênis regularmente sem angina ou falta de ar. Ele seria
classificado com Esta- do Físico ASA:
a. P1
b. P2E
c. P4
d. P3E
Resposta: D
A maioria dos clínicos classificaria um paciente com um histórico de
infarto do miocárdio como, no mínimo, estado físico ASA III,
independente do grau de recuperação do IAM. Nesse caso, “E” é
adicionado ao estado físico por ser um procedimento de urgência e não
agendado.
2. Uma criança de 5 anos se apresenta para anestesia geral para
fechamento de uma laceração importante no couro cabeludo. Ela
comeu um sanduíche 2 horas antes do acidente. Ela deve:
a. Ser submetida a uma indução com sequência rápida com propofol e
succinilcolina
b. Ter passada uma sonda nasogástrica para remover os conteúdos gástricos
antes da indução
c. Não ser operada por 6 horas
d. Ser acordada com a sonda endotaqueal colocada ao final do procedimento

• Resposta: D
• A criança deve ter uma indução que seja mais apropriada para a sua condição
clínica. Se houve uma grande quantidade de perda de sangue, uma indução em
sequência rápida com propofol e succinilcolina pode não ser apropriada. A
passagem de um tubo nasogástrico pode não remover todos os conteúdos
estomacais. O procedimento não deve ser adiado para permitir que o estômago
esvazie. Depois que a lesão ocorreu, o esvaziamento do estômago provavelmente
se interrompe, e os conteúdos ainda estarão lá 6 horas depois. A a criança deve
ser acordada com tubo endotraqueal posicionado e ser extubada depois que os
reflexos protetores estiverem intactos.
3. De acordo com as orientações da American Society of
Anesthesiologists (ASA), 1999, para reduzir o risco de aspiração
pulmonar, em adulto sadio a ser submetido à anestesia geral para
cirurgia eletiva, após refeição de uma torrada e um copo pequeno
de suco de laranja sem polpa, o jejum, em horas, deverá ser de:
a. 2
b. 4
c. 6
d. 8
• Resposta: C
• De acordo com as orientações sobre jejum, para reduzir o risco de
aspiração pulmonar, o tempo de jejum para líquidos sem resíduos
(água, suco de frutas sem polpa, refrigerantes carbonatados, chá claro
e café preto, excluindo álcool) é de duas horas; para leite materno, é
de quatro horas; leite não humano e sólidos, é de seis horas, assim
como, para refeições leves (torrada e líquidos transparentes). Essas
orientações são para pacientes sadios que se submeterão a
procedimentos eletivos sob anestesia geral, regional ou sedação.
Refeição incluindo alimentos fritos, gordurosos ou carne pode
prolongar o tempo de esvaziamento gástrico.
4. De acordo com os preditores de dificuldade de ventilação sob máscara, listados a
seguir, assinale a alternativa que representa a sequência crescente de dificuldade:
A - Falta de dentes;
B - IMC > 26 kg.m-2;
C – Presença de barba;
D - Idade > 55 anos;
E - História de ronco.
a. E-D-A-B-C
b. D-E-B-A-C
c. E-D-C-B-A
d. D-B-E-A-C
• Resposta: A
• Os preditores de dificuldade de ventilação difícil sob máscara seguem
a seguinte ordem crescente: história de ronco (OR:1,84); idade > 55
anos (OR:2,26); falta de dentes (OR:2,28); IMC > 26 (OR:2,75);
presença de barba (OR: 3,18).
5. Mulher de 52 anos, 147 Kg e 1,62 m será submetida a cardioplastia
videolaparoscópica. Refere HAS, DM tipo 2 e dislipidemia
controladas com medicações específicas. Com base no quadro
clínico e evidências de literatura, qual é a melhor orientação
quanto ao jejum e preparo pré-operatório?
a. Uso de pró-cinéticos por conta do refluxo.
b. Jejum de sólidos e líquidos de 8 horas por conta da obesidade.
c. Uso de goma de mascar para acelerar o esvaziamento gástrico.
d. Ingesta de 200 mL de maltodextrina até 2 horas antes da cirurgia.
• Resposta: D
• Novas condutas relacionadas ao jejum e possibilidade de aspiração do
conteúdo gástrico vêm sendo elaboradas nos últimos anos. A ideia
que o obeso mórbido tem esvaziamento gástrico diminuído é
ultrapassada, o uso de pró cinéticos tem indicações precisas e a goma
de mascar não acelera o esvaziamento gástrico. Uso de soluções ricas
em carboidratos antes das cirurgias comprovou benefícios na
recuperação do paciente cirúrgico sem afetar o esvaziamento
gástrico.
10 principais fatores de risco de Aspiração Pulmonar
cirurgia de emergência
anestesia inadequada
falha na técnica de gestão das vias aéreas
doença abdominal
obesidade
uso de opióides
déficit neurológico
litotomia
refluxo gastresofágico
hérnia de hiato.
Grupos de risco para aspiração de
conteúdo gástrico
• Emergências;
• Uso de álcool e/ou drogas;
• Doenças do esôfago: refluxo, hérnia de hiato,
megaesôfago, acalasia e cirurgia esofagiana prévia;
• Gravidez;
• Gastroparesia diabética
• Insuficiências renal e hepática.

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Prof. Frederich Marcks Abreu de Góes

1. Um homem de 42 anos está agendado para uma apendicectomia

d. Ser acordada com a sonda endotraqueal colocada ao final do procedimento

Determinar quais exames subsidiários

Planejar a técnica anestésica pertinente

Redução do risco operatório;

Objetivos Diminuição na suspensão de procedimentos;

Reduzir a ansiedade pré-operatória.

Possibilidade de otimizar medicações, solicitar exames direcionados,

Resolução CFM 2174/2017

“Além do problema cirúrgico, tem alguma doença?”

Suplementos e fitoterápicos, devem ser cuidadosamente pesquisados

Obesidade mórbida Doença coronariana

• Idade > 55 anos

Infecção via aérea superior (IVAS) recente,

Estridor, ronco ou apnéia do sono.

• Hipertensão não controlada e

A idade isoladamente não pode

Por que solicitar este exame?

Saudável, não tabagista,

Doenças leves, sem limitações

Limitações funcionais significativas;

IAM, AVE recentes (< 3 meses),

Aneurisma abdominal/torácico roto,

1. Um homem de 42 anos está agendado para uma apendicectomia

d. Ser acordada com a sonda endotaqueal colocada ao final do procedimento

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