Intubação Na Emergência PDF

COMO SE PREPARAR E ANTECIPAR ADVERSIDADES NO MOMENTO
CRÍTICO DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL NO PRONTO-SOCORRO

FILIPE FERREIRA LEMOS
MÉDICO - CRM:68380
CARDIOLOGISTA RQE: 50405
EMERGENCISTA
"Este produto é destinado exclusivamente a profissionais da área da saúde. O exercício de atividades

regidas pelos conselhos profissionais de saúde sem a devida habilitação constitui uma atividade ilegal"
ÍNDICE
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO
Conheça e domine as principais indicações para intubar um paciente na emergência

4
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
O que avaliar antes de intubar um paciente. 9

Preditores de via aérea difícil
PREPARAÇÃO E EXECUÇÃO
Passo a passo da preparação para o procedimento.

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44
DROGAS MAIS UTILIZADAS
Indicações, contraindicações e efeitos colaterais mais comuns das principais

medicações utilizadas
TIPOS DE LARINGOSCÓPIO 55
Lâmina curva e lâmina reta - qual utilizar?
VENTILAÇÃO POR MÁSCARA

57
Técnicas de ventilação
DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS
60
Máscara laringea, cânula de Guedel
VIA AÉREA DIFÍCIL
Definição
66
67
TABELA DE CONSULTA PRÁTICA
Para consultar na hora da intubação

INTRODUÇÃO
A realização de uma intubação orotraqueal é um procedimento

médico indicado em diversas situações na sala de emergência.
Um dos fatores que mais influenciam no resultado deste ato é,

sem dúvidas, a experiência do profissional que realizará este
procedimento especializado.
Na sala de emergência, a intubação de sequência rápida é

considerada a melhor técnica neste cenário. Para realizarmos com
segurança este procedimento, precisamos de habilidades manuais,
além de estarmos cientes da dinâmica do procedimento e suas
indicações, bem como de conhecimentos farmacodinâmicos
relacionados às medicações utilizadas.
INDICAÇÕES
As situações clínicas mais clássicas para intubação orotraqueal

são:
Esforço respiratório intenso;

Hipoxemia refratária;
Fadiga da musculatura respiratória;
Obstrução de vias aéreas'
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Instabilidade hemodinâmica grave;

Proteger as vias aéreas em paciente com baixo nível de
consciência
Alterações na parede torácica
Redução da pressão intracraniana
Parada cardiorrespiratória
Doença neuromuscular
De maneira genérica, podemos reunir as principais indicações em

alguns grupos com características semelhantes:
PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS
Neste grupo, temos uma indicação clássica, que é a de intubação

devido rebaixamento do nível de consciência.
Como exemplos, temos os pacientes com trauma e glasgow menor

ou igual a 8, pacientes com doenças estruturais do sistema
nervoso central, intoxicações exógenas, coma de origem
metabólica e outros quadros que levem o paciente a ter um
redução do nível de consciência importante a ponto de não
garantir a proteção de vias aéreas, expondo-o ao risco de
aspiração brônquica.
5
I N S U F I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A N Ã O
R E S P O N S I V A A M E D I D A S N Ã O I N V A S I V A S
Neste grupo, incluímos tanto os pacientes hipoxêmicos, com

dessaturação e desconforto respiratório importante, como
também pacientes com distúrbios ventilatórios e retenção de CO2,
ou seja, que estão diante de um quadro de insuficiência
respiratória hipercápnica, ou insuficiência respiratória tipo 2.
S I T U A Ç Õ E S E M E R G E N T E S E E X T R E M A S
Pacientes em situação de apneia ou parada cardiorrespiratória.
DETERIORAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Aqui colocamos os pacientes com algum sinal de piora no quadro

clínico, nos quais podemos antecipar o procedimento de intubação
para realizá-lo em um momento mais seguro para o paciente.
Exemplo disso, são aqueles pacientes com DPOC grave, evoluindo
com piora, fadiga muscular e risco de insuficiência respiratória
nos próximos minutos ou horas.
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PERGUNTAS A SE FAZER
Em alguns casos, é normal surgirem dúvidas a cerca da indicação

ou não de intubação. Além de analisar os itens expostos
anteriormente, podemos lançar mão de 3 perguntas básicas que
podem auxiliar nesta decisão nos casos duvidosos:
1. Existe dificuldade em manter a oxigenação ou ventilação do

paciente?
2. Há dificuldade em proteger a via área do paciente ou mante-la
prévia?
3. Estamos diante de algum sinal que indique um curso clínico
desfavorável para as vias aéreas?
Vejamos:
Se um paciente está consciente e falando, muito provavelmente,

ele tem as vias aéreas prévias e também protegidas.
Por outro lado, é frequente nos casos graves, os mecanismos de

proteção e permeabilidade das vias aéreas estarem reduzidos ou
ausentes.
Nesta situação, é possível utilizar acessórios como cânula

orofaringea para abrirmos as vias aéreas.
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Além disso, o fato de o paciente realizar determinadas ações como

deglutir, mostra que a probabilidade de suas vias aéreas esteram
bem protegidas é grande, já que este ato fisiológico é bem
complexo e demanda coordenação muscular apurada.
Em outros casos, como nos pacientes com asma grave, as vias

aéreas estão pérvias e protegidas, porém as trocas gasosas estão
seriamente comprometidas, sendo indicado intubação se
oxigenação reduzida.
Em algumas situações específicas, devemos considerar a intubação

antes de uma deterioração clínica, sendo indicado intubar o
paciente em um momento mais precoce e num cenário menos
emergente. Exemplos disso são:
1. Grande queimado
2. Presença de hematoma cervical
3. Tumor cervical
4. Transferência de um paciente críticamente enfermo
5. Paciente com diversas lesões graves
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AVALIAÇÃO DAS VIAS
AÉREAS
Para realizarmos uma intubação segura e de qualidade, devemos
conhecer as principais estruturas que compõem as vias aéreas:
Valécula
Prega glossoepiglótica mediana

Epiglote
Prega ariepiglótica
Prega vocal
Taqueia
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AÉREAS
É possível anteciparmos situações de via aérea difícil através de

da história clínica e do exame físico do paciente.
Na anamnese, devemos investigar a presença de doenças que

alterem a anatomia das vias aéreas ou que reduzam a mobilidade
da mandíbula ou da coluna cervical, como por exemplo: doenças
congênitas, como síndromes de Marfan, traqueomalacia, fissura
palatina e outras; história de trauma maxilofacial, instabilidade
cervical, queimaduras, lesão de laringe; alterações endócrinas,
como obesidade e síndrome de Cushing; Processos inflamatórios
como espondilite anquilosante e artrite reumatóide; tumores de
via aérea alta e baixa; história de radioterapia ou cirurgia em
cabeça e pescoço; história de apnéia do sono.
É importante questionarmos o paciente e familiares sobre

dificuldades de intubação em internações prévias.
Presença de próteses ou problemas dentários também podem

atrapalhar o procedimento;
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AÉREAS
A identificação prévia de características corporais e atributos
físicos durante o período pré-intubação pode indicar que o
procedimento poderá ser mais difícil que o habitual.
Para isso, alguns parâmetros podem ser avaliados:

Extensão limitada do pescoço
Distância tireomentoniana
Distância dos interincisivos
Distância esternomentoniana
Limitação de mobilidade da mandíbula
Extensão do pescoço menor que 35 graus sugere dificuldade

Distância tireomentoniana <6,5cm
Distância esternomentoniana <12,5cm
Distância interincisivos <3-5cm
Inicialmente, realiza-se a inspeção da conformação da face com

objetivo de verificar se há macro ou micrognatia. Em seguida,
realiza-se a avaliação da cavidade oral, medindo-se a distância
entre os dentes incisivos superiores e inferiores (deve ser maior
de 3cm).
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AÉREAS
A distância interincisivos deve ser de pelo menos 3 dedos ou
5cm, sendo que seu significado é que há espaço para posicionar a
lâmina entre os dentes superiores e inferiores. Problemas na
articulação temporomandibular e trismo podem ser causas para
redução nessa distância.
Distância tireomentoniana (DTM): mede a distância entre a borda

inferior do mento até a borda superior da cartilagem tireóidea.
Ela deve ser avaliada com paciente preferencialmente sentado,

com a cabeça extendida e de boca fechada.
Se a DTM for < 6cm ou 3 dedos, o eixo laríngeo faz um ângulo mais
agudo com o eixo faríngeo e torna mais difícil de atingir
alinhamento, além de haver um menor espaço para deslocar a
língua. Caso a DTM for > 6.5cm ou 3 dedos, pode significar que a
laringe não é anteriorizada.
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AÉREAS
A Avaliação da distância esternomentoniana: Mede a distância da

borda inferior do mento até a borda superior do manúbrio. O valor
mínimo aceito é de 12,5 cm.
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AÉREAS
A avaliação da extensão livre da cabeça e pescoço, comprova a

possiblidade de assumir a posição olfativa, que é a ideal para o
alinhamento dos eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a
intubação orotraqueal.
ATENÇÃO: Nos casos de suspeita de traumatismo raquimedular

essa manobra é contraindicada.
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AÉREAS
Classificação de Mallampati
Para realizar o teste, o paciente deve estar sentado, em posição

neutra, com a boca em abertura máxima e com a língua com a
maior protusão possível. A fonação é desencorajada porque pode
levantar as raízes do palato mole e possibilitar a visualização de
estruturas adicionais.
Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos
visíveis;
Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV – palato mole totalmente não visível.
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AÉREAS
Protusão mandibular
A avaliação da protusão mandibular é importante para certificar

que existe mobilidade da articulação temporomandibular e que
consequentemente há possibilidade do deslocamento anterior da
mandíbula durante laringoscopia. A inabilidade de realizar o teste
da mordida do lábio superior parece predizer visões
laringoscópicas ruins.
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PREPARAÇÃOE EXECUÇÃO
As fases da intubação - Os 7 Ps"
1. Preparação
2. Pré-oxigenação
3. Posicionamento
4. Pré-tratamento
5. Paralisia e indução
6. Passagem do tubo
7. Pós-intubação
PREPARAÇÃO
Uma das fases mais importantes para realização de uma intubação

segura e eficaz.
Devemos lembrar sempre de monitorizar o paciente (monitor

cardíaco, oximetria de pulso, pressão arterial) e garantir, de
preferência, dois acessos venosos calibrosos.
Neste momento, também devemos explicar ao paciente sobre o

procedimento e preparar toda a equipe.
Separação do material e das medicações a serem utilizadas.

Verificar o funcionamento adequado do laringoscópio, bem como a
intensidade de sua luz. Certifique-se de ter aparelho reserva, caso
necessário.
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Materiais mais utilizados em uma intubação
Tubo orotraqueal - tamanhos mais utilizados:
Homem: 7,5 – 8,5
Mulher: 7,0 – 8,0
Testar Cuff (balonete)
Laringoscópio
Escolher a lâmina adequada para o tamanho do paciente
(Adulto lâmina 3 e 4)
Testar a lâmpada do laringoscópio (a luz deve estar branca;
caso esteja amarela, é um sinal de pilha fraca).
Fio guia
Aspirador
Dispositivo bolsa-válvula-máscara (AMBU)
Coxim
Estetoscópio
Capnografia
Guedel e máscara laríngea - Materiais para resgate
ventilatório, se necessário.
Materiais para via aérea difícil: bougie, videolaringoscópio ou
laringoscópio articulado
POSICIONAMENTO DA EQUIPE
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PRÉ-OXIGENAÇÃO
Nesta etapa devemos ofertar ao paciente oxigênio a 100%, sempre

lembrando de evitar realizar ventilação, com objetivo de criarmos
uma reserva de oxigênio.
Isso poderá garantir ao paciente maior tolerância à apneia durante

a intubação, sem que uma queda brusca de saturação ocorra
durante o procedimento.
Fazemos isso por através da máscara não reinalante ou dispositivo

bolsa-válvula-máscara (AMBU) por 5 a 8 minutos. Nesse momento,
caso o paciente tenha drive respiratório, não precisamos realizar
ventilação com pressão positiva, apenas a oferta de oxigênio por
meio da máscara.
Deve-se lembrar que nem todos pacientes apresentam o mesmo

comportamento em relação à queda da saturação. Crianças,
gestantes e obesos possuem maior tendência a desnaturar rápido.
Dicas práticas para otimizar a pré-oxigenação:
Manter o paciente com cabeceira elevada ou em posição
sentada durante a pré-oxigenação
Manobras de posicionamento para abertura de via aérea
Ventilações com o dispositivo bolsa-válvula-máscara
sincronizado com a ventilação espontânea do paciente.
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PRÉ-OXIGENAÇÃO
AMBU - dispositivo bolsa-válvula-máscara
Como fazer na prática?

Acople o AMBU ao rosto do paciente de maneira a promover uma
vedação eficaz, evitando que nenhum gás saia ou entre no
circuito.
Deixe o paciente ventilando espontaneamente.

Fluxo de O2 a 15L/min
NÃO precisa "ambuzar! Ou seja, deixe que o paciente respire, sem
que você oferte pressão positiva.
Tempo necessário: estima-se que 5-8 minutos seja um período

sufiente para atingir a PaO2 máxima e garantir uma boa reserva de
oxigênio.
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PRÉ-OXIGENAÇÃO
Máscara não reinalante com reservatório
Caso você não consiga pré-oxigenar o paciente com o AMBU e

maneira eficiência, poderá tentar realizar com uma máscara não
reinalante com reservatório.
Em tese, estas máscaras são capazes de ofertar O2 a 100%. Porém,

na prática, elas não impedem que o paciente reinale parte do ar
expirado.
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PRÉ-OXIGENAÇÃO
VNI
Caso o paciente esteja na VNI, você poderá realizar esta pré-

oxigenação na própria VNI.
E qual a melhor posição para pré-oxigenar?
Estudos mostraram que pacientes pré-oxigenados a 30 graus

demoram mais para dessaturar do que pacientes pré-oxigenados a
zero graus.
Pré-oxigenar de maneira eficaz = ganhar tempo de laringoscopia
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Durante o processo de intubação, após a administração das

medicações, sobretudo o bloqueador neuromuscular, o paciente
perderá seus movimentos respiratórios espontâneos e entrará em
apneia. Sendo assim, o paciente não está ventilando
espontaneamente, e durante a laringoscopia, sua reserva de
oxigênio será utilizada.
Após consumir esta reserva, a tendência é que a saturação de

oxigênio comece a reduzir. O objetivo é evitar saturação menor
que 90%.
Adulto
Normal
70Kg
Adulto com
doença moderada
70Kg
Criança
normal
10Kg
Adulto
obeso
127Kg
Tabela adaptada de: Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical

hemoglobin desaturation will occur before return to an
unparalyzed state following 1mg/kg intravenous succinicholine.
Anesthesiology 1997; 87:979
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POSICIONAMENTO
Posicionamento correto é tudo.
coxim
Com objetivo de alinhar os principais eixos e facilitar o

procedimento, esta etapa é de suma importância no processo de
intubação.
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Um paciente mal posicionado pode impedir você de conseguir

visualizar a via aérea. Realizar corretamente este procedimento
ajuda a retificar a via aérea, facilitando a visualização com a luz
do laringoscópio e consequentemente a passagem do tubo; bem
como uma possível ventilação de resgate, caso a intubação inicial
tenha falhado.
Para ajudar no posicionamento adequado do paciente podemos

fazer uso de coxins, em pacientes adultos estes devem ser
posicionados na região suboccipital.
Dica prática: referência anatômica para avaliar o posicionamento

adequado do paciente: observar se o lobo da orelha está alinhado
com o esterno do paciente.
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Dicas práticas:
1- Evite usar travesseiros, pois eles são em sua maioria pouco

rígidos, de modo a não permitir um posicionamento ideal do
paciente.
2- Podemos utilizar lencol ou até mesmo roupas de paramentação

não utilizadas, caso estejam por perto, com a intenção a apoiar a
região occiptal do paciente e, dessa maneira, alinhar os eixos
entre o lobo da orelha e o esterno.
3- Hiperextensão cervical:
Coxim corretamente posicionado e
extensão da cabeça fornece um melhor
alinhamento dos eixos.
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Pacientes obesos
Nesses pacientes somente o coxim suboccipital pode não ser

suficiente para garantir uma posição adequada e para isso
utilizamos o que chamamos de “rampa”.
Cria-se uma rampa colocando coxins desde a região dorsal do

paciente, ao nível da coluna lombar, até a região occipital.
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Posição do médico na hora da intubação:
O responsável pelo procedimento deve ficar atrás da cabeça do

paciente, com altura da maca posicionada aproximadamente na
região do seu apêndice xifóide. Nessa posição, evita- se que o
médico precise flexionar muito o tronco para uma visão adequada
da via aérea.
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PRÉ-TRATAMENTO
Nesta fase administraremos medicações com o objetivo de reduzir

os efeitos indesejáveis da laringoscopia e da passagem do tubo.
Além disso, é o momento para deixarmos o paciente nas melhores

condições para ser intubado. Por isso, devemos otimizar o status
hemodinâmico do paciente, buscando manter sua pressão arterial
média acima de 65 mmHg ou a pressão sistólica maior que
90mmHg, mesmo que para isso, seja necessário administração de
soluções cristalóides ou medicações vasopressoras.
As medicações mais utilizadas nesta fase são:

Lidocaína: 1,5mg/kg - início de ação em 45-60s
Fentanil 1-3ug/kg - início de ação em 2-3min
Veja algumas características destas medicações:
Lidocaína: atenua a resposta reativa das vias aéreas quando

paciente é submetido à laringoscopia.
Indicações clássicas:
Hipertensão intracraniana
Pacientes com broncoespasmo
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PRÉ-TRATAMENTO
Fentanil: diminui os efeitos simpáticos da laringoscopia
Indicações clássicas:
Síndromes coronarianas agudas
Dissecção de aorta
Sangramento no sistema nervoso central
PARALISIA E INDUÇÃO
A paralisia e indução é a etapa onde devem ser administradas as

medicações sedativas e bloqueadores neuromusculares que foram
prescritos e preparados no momento inicial da preparação do
procedimento.
Medicações mais utilizadas:

Midazolam - (0,2 a 0,3mg/kg)
Etomidato - (0,3mg/kg)
Cetamina - (1 a 2mg/kg)
Propofol - (1,5 a 3,0mg/kg)
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LARINGOSCOPIA
Este momento é a etapa da intubação de fato.
Porém, certifique-se de ter realizado as etapas anteriores

corretamente.
Realizar com o laringoscópio na mão esquerda (independente se

você for canhoto ou destro. Inicia-se o ato entrando pelo lado
direito da boca do paciente, inserindo o laringo até chegar na
valécula. Nesse ponto, realiza-se um movimento com o
laringoscópio para cima e para frente.
Use a mão direite para hiperextender a cabeça do paciente, caso

não tenha nenhuma lesão cervical ou esteja em situação de risco
para tal.
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LARINGOSCOPIA
Dica prática:
No momento da hiperextensão da cabeça do paciente com a mão

direita, para evitar que a mesma retorne a posição inicial (uma vez
que o paciente encontra-se bloqueado), utilize seu próprio corpo
para manter a cabeça do paciente na posição ideal para intubação.
Seu primeiro ato durante a laringoscopia será afastar a língua
lateralmente. Lembre-se de segurar o laringoscópio com a mão
ESQUERDA e adentar a cavidade oral do paciente pela DIREITA.
Introduza o laringo e empurre a língua

para a esquerda, de modo que ela
fique entre a lâmina do laringoscópio e a
região lateral da boca do paciente, deixando
o caminho livre para melhor visualização
da via aérea.
Em seguida, desça com a lâmina do

laringo até encontrar a valécula.
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LARINGOSCOPIA
Dica prática:
Segure o laringo bem próximo da lâmina. Isso lhe ajudará a

precisar de menos força no momento da exposição da glote
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PASSAGEM DO TUBO
Uma vez exposta a glote, introduzir o tubo endotraqueal, com o

balonete desinflado e a curvatura para frente.
EPIGLOTE
CORDAS
VOCAIS
ARITENÓIDES
ESÔFAGO
O tubo deve penetrar através da glote, com o balonete

ultrapassando, de 1 a 3 cm as cordas vocais.
Este processo deve ser acompanhado visualmente afim de se
certificar o correto posicionamento do tubo.
Não são todos os casos que conseguimos visualizar todas as

estruturas da maneira ideal. Isso acontece por conta da anatomia
variável de cada paciente.
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PASSAGEM DO TUBO
Dica prática:
Utilize a mão DIREITA para passagem do tubo.
Após realizar a exposição das cordas vocais com o laringo na mão

ESQUERDA, solite um auxiliar para lhe entregar o tubo na mão
direita, para que você proceda à passagem do mesmo.
Progredir o tubo até que as cordas vocais fiquem entre a primeira

e segunda linha do tubo
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PASSAGEM DO TUBO
Nesta posição (as cordas vocais entre as duas linhas do tubo),

muito provavelmente a comissura labial estará localizada ao nível
de do número 20-22 no tubo.
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CORMACK-LEHANE
Utilizamos a classificação de Cormack-Lehane para descrever as

estruturas possíveis de serem visualizadas e avaliar condutas em
relação a via aérea difícil, bem como descrever a um colega como
você visualizou a via aérea do paciente, de maneira a uniformizar a
comunicação.
Grau I Grau IIa
Grau IIb Grau III
Grau IV
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CORMACK-LEHANE
Grau 1 - glote totalmente visível - Prossiga com a intubação
Grau 2 - porção posterior da glote visível - Prossiga com a

intubação
Grau 3 - Somente epiglote visível - Nesse caso você não deve

intubar o paciente sem conseguir identificar adequadamente a via
aérea do paciente.
Opções nesse momento:

Reposicionar o paciente
Ventilação temporária com dispositivos supraglóticos
Uso de vídeo laringoscópio ou laringoscópio articulado
Bougie
Grau 4 - Não consegue visualizar glote e nem epiglote - Você

pode tentar passar uma máscara laríngea para ventilar o paciente
ou então, nos casos extremos da impossibilidade de ventilar,
considerar a cricotireoidostomia cirúrgica.
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MANOBRA DE BURP
Quando você realizar a laringoscopia e tracionar a prega

glossoepiglótica e mesmo assim tiver dificuldades em visualizar a
prega glossoepiglótica, provavelmente ela esteja muito
anteriorizada. Nesse caso, você pode manipular externamente a
laringe do paciente.
Para cima
Para trás
Para direita
Existe uma manobra descrita pela sigla BURP - do inglês -

Backward, Upward, Rightward laryngeal pressure.
Essa técnica consiste em segurar a laringe do paciente e fazer uma

pressão para trás, para direita e para cima. Porém, na prática, não
necessariamente você precisará realizar todos estes movimentos.
39
MANOBRA DE BURP
O que você precisa, de fato, aprender a fazer é manipular a laringe

do paciente e encontrar o melhor ponto de visualização da glote.
Pode ser para cima, para baixo, para um lado ou para o outro.
Quando encontrar a posição ideal, solicite seu auxiliar que segure

a laringe exatamente nesta posição para que você proceda com a
passagem do tubo.
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MANOBRA DE SELLICK
Esta manobra consiste na execução de uma pressão na cartilagem

cricóide com objetivo de reduzir o risco de regurgitação gástrica.
Isso se baseia no fato de que o esôfago encontra-se
posteriormente à traqueia. Aplicando uma pressão na face anterior
dessa cartilagem, você comprime o esôfago em direção à coluna
vertebral, de modo a ocluir o esôfago e impedir um possível
retorno de conteúdo gástrico para a orofaringe.
Cuidado para não aplicar uma força excessiva que além de ocluir o
esôfago também não obstrua a passagem do tubo orotraqueal.
Em qual momento realizar? Assim que o paciente dormir após a

sedação.
Algumas pessoas advogam que essa manobra poderia comprometer

a intubação à medida que contribuisse para o fechamento das
cordas vocais. Porém, apesar de controversa, a grande parte dos
estudos apontam para uma superioridade de benefícios em relação
aos riscos.
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CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO TUBO
Na prática da emergência brasileira a confirmação do correto

posicionamento do tubo endotraqueal é feito através da ausculta
dos campos pulmonares e do estômago. O primeiro passo é
realizar uma ventilação com o ambu e observar a expansibilidade
torácica, ao mesmo tempo que se realiza a ausculta.
Orienta-se iniciar com a ausculta do epigástrio, caso positiva

suspeita-se do mau posicionamento do tubo, caso negativa, é feita
a ausculta dos campos pulmonares direito e esquerdo buscando
uma simetria entre os dois lados.
Se disponível, checa-se o posicionamento correto do tubo através

da aferição de CO2 excretado (capnografia).
Posteriormente, realiza-se uma radiografia de tórax para

determinar se houve intubação seletiva para o brônquio fonte
direito. Na imagem do RX o tubo endotraqueal deve estar
posicionado à 2cm da carina.
Caso o murmúrio esteja presente apenas em um hemitórax deve-

se avaliar intubação seletiva (mais comum direita) ou ocorrência
de pneumotórax.
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C U I D A D O S P Ó S I N T U B A Ç Ã O
Após a confirmação da intubação, o tubo deve ser fixado. Como as

medicações utilizadas na intubação sob sequência rápida usão
normalmente de curta ação, devemos iniciar uma sedação de
longo prazo e analgesia.
Em algumas situações, o paciente pode ser mantido sem sedação,

cada caso deve ser discutido individualmente.
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PRÉ-TRATAMENTO
O objetivo de se utilizar uma droga no pré-tratamento é reduzir os

efeitos desencadeados pela manipulação da via aérea na
laringoscopia e passagem do tubo.
Durante a realização de uma laringoscopia e passagem do tubo

orotraqueal, ocorrem estímulos simpáticos e parassimpáticos que
podem causar bradicardia (mais comum em crianças) e, nos
adultos, estimulação adrenérgica, podendo levar a aumento da
pressão arterial sistêmica e da pressão intracraniana.
Em alguns pacientes, tais efeitos podem ser catastróficos, como

no caso de dissecção de aorta ou em pacientes com hematoma
subdural e sinais de herniação intracraniana
Momento da aplicação: 3 minutos antes da laringoscopia é um

período ideal para os efeitos benéficos destas substâncias.
Medicações mais utilizadas:
Fentanil (3mcg/kg)
Medicação da classe dos opióides, com elevada potencia e curta

duração.
Evitar em pacientes hipotensos.
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Principais situações indicadas: Síndrome coronariana aguda
Hipertensão intracraniana; Sangramento SNC; Dissecção de aorta
Alerta: Rigidez torácica

Se administrarmos fentanil em elevadas doses num curto
período de tempo, pode ocorrer a temida síndrome de rigidez
torácica, na qual o paciente apresenta apneia e consequente
dificuldade de ventilação do tórax devido a rigidez muscular.
Como reverter/minimizar?
Tal efeito pode ser reduzido ou resolvido através da
utilização de um bloqueador neuromuscular.
Como se prescreve o fentanil?
Apresentação mais comum:

Ampola na concentração de 50mcg/mL com 10mL
Como usar:
Administrar 3 minutos antes da intubação
Dose:
1-3ug/Kg
Início de ação: 1-3min
Paciente 70kg -> Fazer 4 mL da ampola IV lentamente
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Lidocaína (1,5mg/kg)
Principais indicações:
Pacientes com broncoespasmo
Esta medicação ajuda atenuando os efeitos de resistência nas vias

aéreas, sendo uma boa opção em asmáticos.
Suprime o reflexo de tosse.
Não utilizar em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto

grau (BAV 2 grau Mobitz II ou BAVT) devido o risco de piora do
bloqueio e deterioração clínica.
Como se prescreve a Lidocaína?
Apresentação:
Ampola/Frasco na concentração de 20mg/mL com 20mL
Dose:
1,5mg/Kg
Início de ação: 45-60s
46
SEDATIVOS - INDUTORES HIPNÓTICOS
Etomidato
Muito útil no paciente crítico de um modo geral pois não causa

instabilidade hemodinâmica ou disfunção miocárdica.
Hipnótico utilizado na intubação após ter realizado a droga

sedativa/analgésica.
Início: 15 a 45 segundos
Duração de efeito: 3 a 12 minutos
Não apresenta adequado efeito analgésico.
Atenção: devido a seu efeito de inibição reversível de um

precursor do cortisol, o uso do etomidato pode provocar uma
redução dos níveis séricos de cortisol entre 12-24 horas da
utilização (porém, esta redução costuma ocorrer dentro dos níveis
fisiológicos). Apesar disso, seu uso em pacientes septicos parece
ser seguro, ainda mais se considerarmos sua pouca interferência
em termos hemodinâmicos, se comparados aos outros indutores.
Não realizar manutenção da sedação com esta droga - risco de

supressão adrenal iatrogênica.
47
Etomidato
Como prescrever?
Apresentação:
Ampola na concentração de 2mg/mL com 10mL
Como usar:
Administrar 3 minutos após a droga sedativa inicial
Dose:
0,3mg/ kg EV
Início de ação: 15-45 segundos
Paciente 70Kg -> Fazer 10 mL da ampola IV lentamente
Efeito:
Aumenta a atividade do GABA no SNC
Hipnótico - sem efeito analgésico
Não causa liberação de histamina
Reduz o consumo cerebral de oxigênio e diminui o fluxo
sanguíneo cerebral - útil em casos de hipertensão
intracraniana.
48
Midazolam
Indicações:
Em pacientes com crise convulsiva / mal epiléptico
Evitar em pacientes instáveis
Efeitos:
Benzodiazepínico
Causa amnésia, hipnose, sedação e relaxamento muscular
central
Sem efeito analgésico
Ação anticonvulsivamente
Causa significativa depressão miocárdica e respiratória
Não libera histamina, sendo raro as reações alérgicas.
Uso restrito na emergência devido seu efeito hipotensor.
Apresentação:
Ampola na concentração de 5 mg/mL
Dose: 0,2 a 0,3mg/kg
Como usar: administrar 3 minutos após a droga sedativa inicial
49
Cetamina
Indicações:
Pacientes com broncoespasmo grave: aparente efeito
broncodilatador
Boa opção em pacientes instáveis hemodinamicamente,
inclusive na sepse.
Evitar em pacientes com isquemia miocárdica, emergências

hipertensivas ou com dissecção de aorta, já que pode causar
hipertensão e aumento da frequência cardíaca.
Propriedade sedativa e analgésica.
Efeito dissociativo: o paciente apresenta sonhos desagradáveis e

delirium conforme vai passando o efeito da droga.
Dose: 1-2mg/ kg
Inicio de ação em 60s. Infundir em 1min
50
Propofol
Possui como característica ser um indutor de início de ação

rápido e despertar precoce.
Ação em 80-100 segundos.
Duração do efeito: 5-10min
Evitar em pacientes instáveis, devido sua capacidade de promover

instabilidade hemodinâmica, principalmente se associado ao
fentanil. Tal efeito se dá em virtude de vasodilatação e depressão
miocárdica.
Apresentações:
10mg/ml (1%) - ampola de 10ml
20mg/ml (2%) - ampola de 20ml
Dose: 1-3mg/Kg
Utilizar sem diluir.
51
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
O uso deste grupo de medicação eleva muito a chance de sucesso
de uma intubação.
Principais opções:
Succinilcolina
Efeito:
Bloqueador neuromuscular
Efeito despolarizante (agonista da placa mioneural - análogo da
acetilcolina - fasciculação inicial, seguido de paralisia.
Duração do efeito: 5-10 minutos.
Indicações:
Bloqueio neuromuscular após sedação e hipnótico em
pacientes que serão incubados
Evitar em pacientes com hipercalemia, esclerose lateral
amiotrófica, esclerose múltipla
Evitar no paciente grande queimado após o 5 dia do evento e
em traumas raquimedular.
52
Miastenia gravis:
Pode ser utilizado.
Recomenda- se uma dose superior (2mg/kg inicialmente):
objetivo: saturar os receptores de acetilcolina ainda viáveis no
paciente.
Dose: 1,5 mg/kg
Apresentação:
Frasco na concentração de 10 mg/mL - 10ml
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampola (100mg/10ml) em 10 mL de ABD e

fazer 10 mL IV
Lembre-se: antes de iniciar um bloqueador neuromuscular,

certifique-se que seu paciente está adequadamente sedado.
53
Rocurônio
Indicações:
Droga de escolha se houver contraindicação à succinilcolina
Pacientes que demandam de tempo maior de bloqueio
neuromuscular
Duração de efeito: 45 minutos
Como usar:
Administrar após sedação e hipnose completa.
Apresentação:
Ampola na concentração de 10 mg/mL - frasco/ampola de 5mL
Dose: 1,0mg/kg
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampola (100mg/10ml) em 10 mL de ABD e

fazer 10 mL IV
54
TIPOS DE LARINGOSCÓPIO
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS

ENTRE AS LÂMINAS RETA E CURVA?
Os dois tipos de lâminas mais utilizadas são a reta e a curva. A

principal diferença entre elas é seu uso preferencial em adultos e
crianças.
As lâminas retas são mais utilizadas em neonatais e crianças de

até 3 anos de idade. Por outro lado as lâminas curvas são mais
utilizadas em crianças acima de 3 anos e em adultos, pois sua
base é mais larga, facilitando o afastamento da língua e a
visualização das cordas vocais.
55
TIPOS DE LARINGOSCÓPIO
Porém, trabalhos recentes vem mostrando que em mãos

experientes, não faz diferença significativa intubar crianças com
lâminas retas ou curvas. Nesse caso, o que recomendamos é
utilizar aquela que você tem mais experiência. Se está acostumado
a intubar adultos utilizando lâmina curva, prefira utilizar este
modelo também em crianças, até pelo fato de você provavelmente
estar mais habituado com a técnica utilizando este tipo de lâmina.
56
E SE VOCÊ NÃO CONSEGUIR INTUBAR DE

PRIMEIRA?
Já imaginou que se você não conseguir intubar seu paciente de

primeira e ele estiver em apneia devido às medicações
administradas, o paciente rapidamente irá evoluir com hipoxia,
podendo progredir para uma parada cardíaca?
Nesses casos, é muito importante dominar as técnicas de

ventilação, para que caso ocorra uma falha na tentativa de
intubação inicial, você consiga ventilar seu paciente e manter sua
oxigenação.
Porém, para realizarmos uma ventilação eficaz precisamos de

técnica.
Técnica EC
57
E SE VOCÊ NÃO CONSEGUIR INTUBAR DE

PRIMEIRA?
Essa técnica consiste em pressionar a máscara junto ao rosto do

paciente utilizando o polegar e o indicador ao redor da máscara
formando uma espécie de C.
Simultaneamente, utilize os demais dedos para anteriorizar a

mandíbula (fazendo o E).
Utilize esta técnica caso esteja sozinho.
Pressão
Porém, caso você possua uma outra pessoa para lhe auxiliar,
prefira a técnica utilizando 4 mãos.
Segure com as duas mãos a máscara, ao invés de uma. Assim, você

garante maior poder de vedação e anteriorização da mandíbula.
58
E SE NÃO CONSEGUIR
INTUBAR DE PRIMEIRA?
Enquanto você veda bem a máscara junto ao rosto do paciente, seu

auxiliar realiza a ventilação.
Realize a ventilação de resgate até que o paciente recupere a

saturação. Faça isso pelo menor tempo necessário, uma vez que o
efeito das drogas administradas durante a sequência rápida podem
estar com seu efeito próximo do fim; e outro motivo é que a
pressão positiva exercida em um paciente com estomago cheio
pode predispor a broncoaspiração.
59
CÂNULA DE GUEDEL
Este dispositivo pode lhe ajudar a manter a via aérea prévia

enquanto ventila o paciente. Ela impede que a língua obstrua a
passagem do ar.
60
CÂNULA DE GUEDEL
Como realizar o posicionamento?
Bom, a maneira correta de introduzir este dispositivo é com sua

concavidade voltada para cima (em direção ao céu da boca).
Após notar uma resistência, realize um movimento de 180 graus de

modo a orientar a concavidade para baixo.
61
MÁSCARA LARÍNGEA
Em algumas situações dramáticas, pode acontecer de não

conseguirmos intubar o paciente e nem ao mesmo ventilá-lo com
eficiência. Nesses casos, como terapia de resgate, podemos lançar
mão da máscara laringea, um dispositivo supraglótico, capaz de
possibilidade acesso rápido às vias aéreas inferiores do paciente.
Tenha em mente que este dispositivo é temporário e não garante
uma via aérea definitiva.
62
MÁSCARA LARÍNGEA
Qual tamanho utilizar?
Estas informações geralmente estão disponíveis na própria

máscara laringea.
Como proceder a passagem da máscara?
A introdução da máscara é um procedimento feito às cegas.

Nesse caso, evite utilização de coxins.
63
MÁSCARA LARÍNGEA
Passo a passo
1-Certificar-se do bom funcionamento da máscara: insufle e

desinsufle suas bordas.
2- Lubrificação da máscara: passe gel lubrificante na face

posterior da máscara para facilitar seu deslizamento durante a
introdução. Evite lubrificar a parte que fica em contato com a
glote pelo risco de laringoespasmo.
3- Posicionamento da cabeça do paciente: promova a extensão da

cabeça do paciente com sua mão não dominante.
4- Introdução da máscara: segure a máscara laríngea como se

segurasse uma caneta.
64
MÁSCARA LARÍNGEA
Passo a passo
5- Abertura da boca: solicite ao seu auxiliar para realizar abertura

da boca do paciente.
6- Introdução da máscara: promova uma força para trás em

direção ao palato duro, até encontrar uma resistência.
7- Insuflação da máscara: insufle o ar através de uma seringa com

a quantidade de ar indicada na própria máscara. Evite
hiperinsuflação, pois isso pode acabar comprimindo estruturas
adjacentes.
Se durante a passagem da máscara ocorrer alguma dificuldade,

você poderá utilizar da mão não dominante para tracionar a língua
do paciente com uma gaze, de modo a puxá-la para fora.
8-Checagem: após a introdução, devemos verificar a

expansibilidade torácica e ausculta simétrica bilateralmente.
Lembrete: a máscara laríngea é uma "terapia de resgate e de

ponte". Ela não garante uma via aérea definitiva, e apesar de lhe
auxiliar a ventilar o paciente, não evita broncoaspiração.
65
VIA AÉREA DIFÍCIL
DEFINIÇÃO
A definição da American Society of Anesthesiology (ASA) para via

aérea difícil é:
“A situação clínica em que um médico convencionalmente treinado

experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial,
dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos“.
Já a ventilação por máscara considerada difícil é:
“A inabilidade de um médico treinado manter a saturação de

oxigênio >90% usando ventilação por máscara facial e 100% FiO2,
desde que a saturação de O2 pré-ventilação estivesse no valor
normal.”
Por fim, a Intubação tida como difícil é:
“Impossibilidade de visualizar qualquer porção das cordas vocais

com laringoscopia convencional. A intubação necessita de mais de
uma tentativa, mudança de lâmina, uso de adjunto para auxiliar a
laringoscopia ou uso de equipamentos alternativos.”
Mais detalhes sobre esse tema encontra-se no eBook extra
66
TABELA PARA CONSULTA
Duração Dose
Início de padrão
Medicação Dose do adulto
Atenção
ação
efeito 70Kg
Pré-tratamento
Fentanil Evitar em
(50mcg/ml) 1-3mcg/kg 30-60s 5-10min 4ml pacientes
Ampola 10ml instáveis
Sedativos
Etomidato Boa escolha

em
(2mg/ml) 0,3mg/kg 20-40s 3-10min 10ml pacientes
Midazolam Boa escolha

(5mg/ml) em Pacientes
Ampolas de 3ml e
0,2-0,3mg/kg 45-90s 15-20min 4ml com crises
10ml convulsivas
Cetamina Boa escolha em

pacientes
(50mg/ml) 1-2mg/kg 40-60s 10-20min 2ml instáveis e com
Ampola 10ml broncoespasmo
Propofol Evitar em
(10mg/ml) 1.5-2.5mg/kg 15-45s 5-10min 10ml pacientes
Bloqueadores neuromusculares
Evitar nos
Succinilcolina
10ml casos de
(100mg - diluir 1.5mg/kg 45s 5-10min hipercalcemia
o pó em 10ml) (1 frasco)
queimados
Rocurônio Boa escolha nos

casos com
(10mg/ml) 1mg/kg 60s 60-90min 7ml contraindicação à
Ampola 5ml succiõnilcolina
67
contato@mediatria.com.br
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COMO SE PREPARAR E ANTECIPAR ADVERSIDADES NO MOMENTO

CRÍTICO DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL NO PRONTO-SOCORRO

"Este produto é destinado exclusivamente a profissionais da área da saúde. O exercício de atividades

Conheça e domine as principais indicações para intubar um paciente na emergência

O que avaliar antes de intubar um paciente. 9

Passo a passo da preparação para o procedimento.

Indicações, contraindicações e efeitos colaterais mais comuns das principais

VENTILAÇÃO POR MÁSCARA

VIA AÉREA DIFÍCIL

Para consultar na hora da intubação

A realização de uma intubação orotraqueal é um procedimento

Um dos fatores que mais influenciam no resultado deste ato é,

Na sala de emergência, a intubação de sequência rápida é

As situações clínicas mais clássicas para intubação orotraqueal

Esforço respiratório intenso;

Instabilidade hemodinâmica grave;

De maneira genérica, podemos reunir as principais indicações em

PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS

Neste grupo, temos uma indicação clássica, que é a de intubação

Como exemplos, temos os pacientes com trauma e glasgow menor

Neste grupo, incluímos tanto os pacientes hipoxêmicos, com

Pacientes em situação de apneia ou parada cardiorrespiratória.

DETERIORAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO

Aqui colocamos os pacientes com algum sinal de piora no quadro

Em alguns casos, é normal surgirem dúvidas a cerca da indicação

1. Existe dificuldade em manter a oxigenação ou ventilação do

Se um paciente está consciente e falando, muito provavelmente,

Por outro lado, é frequente nos casos graves, os mecanismos de

Nesta situação, é possível utilizar acessórios como cânula

Além disso, o fato de o paciente realizar determinadas ações como

Em outros casos, como nos pacientes com asma grave, as vias

Em algumas situações específicas, devemos considerar a intubação

Prega glossoepiglótica mediana

É possível anteciparmos situações de via aérea difícil através de

Na anamnese, devemos investigar a presença de doenças que

É importante questionarmos o paciente e familiares sobre

Presença de próteses ou problemas dentários também podem

Para isso, alguns parâmetros podem ser avaliados:

Extensão do pescoço menor que 35 graus sugere dificuldade

Inicialmente, realiza-se a inspeção da conformação da face com

Distância tireomentoniana (DTM): mede a distância entre a borda

Ela deve ser avaliada com paciente preferencialmente sentado,

A Avaliação da distância esternomentoniana: Mede a distância da

A avaliação da extensão livre da cabeça e pescoço, comprova a

ATENÇÃO: Nos casos de suspeita de traumatismo raquimedular

Para realizar o teste, o paciente deve estar sentado, em posição

A avaliação da protusão mandibular é importante para certificar

As fases da intubação - Os 7 Ps"

Uma das fases mais importantes para realização de uma intubação

Devemos lembrar sempre de monitorizar o paciente (monitor

Neste momento, também devemos explicar ao paciente sobre o

Separação do material e das medicações a serem utilizadas.

Nesta etapa devemos ofertar ao paciente oxigênio a 100%, sempre

Isso poderá garantir ao paciente maior tolerância à apneia durante

Fazemos isso por através da máscara não reinalante ou dispositivo

Deve-se lembrar que nem todos pacientes apresentam o mesmo

AMBU - dispositivo bolsa-válvula-máscara

Como fazer na prática?

Deixe o paciente ventilando espontaneamente.

Tempo necessário: estima-se que 5-8 minutos seja um período

Máscara não reinalante com reservatório

Caso você não consiga pré-oxigenar o paciente com o AMBU e

Em tese, estas máscaras são capazes de ofertar O2 a 100%. Porém,