ATLS Atendimento Inicial e Via Aérea

CIRURGIA
P R O F. A N TO N I O R I VAS
ATLS: ATENDIMENTO INICIAL E VIA AÉREA
MARÇO/2022
ATLS: Atendimento Inicial e Via Aérea
APRESENTAÇÃO:
PROF. ANTONIO
RIVAS
Revalidando, agora vamos falar sobre o atendimento
inicial às vítimas de trauma e vias aéreas. Saiba que esse
é um dos assuntos mais prevalentes entre as questões de
cirurgia do Revalida, incluindo as provas práticas.
Digo mais, foram raríssimos os anos em que não
caíram questões sobre esse tema nas provas. Portanto,
fique atento e leia esse livro com muito foco, pois tenho
certeza que irá o ajudar a debulhar a prova!
Como de costume, construímos todos os tópicos
baseados em engenharia reversa, por meio da resolução
de todas as questões de trauma das provas de Revalida
até o momento. A bibliografia em que nos baseamos para
@prof.antoniorivas
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
escrever este livro digital foi o manual da 10ª edição do • Vias aéreas cirúrgicas – indicações e
ATLS. contraindicações.
Durante sua leitura, fique atento! Os aspectos Ao longo do material, você vai encontrar questões
mais relevantes para a prova estarão escritos em negrito do Revalida com o objetivo de auxiliar na fixação do
ou, então, sumarizados em tabelas, caixas de resumo e conhecimento e de mostrar a você como esses assuntos
quadros com o aviso “Atenção”. costumam cair.
Desse modo como construímos o material, apenas Mesmo após resolver essas questões que estão
com a memorização desses elementos-chave, você estará distribuídas ao longo do material, é imprescindível que
apto a resolver a maioria das questões referentes à você também resolva, no mínimo, todos os exercícios da
hierarquização do atendimento inicial e a vias aéreas no lista ao final deste livro! Essa será uma etapa essencial para
trauma. sua aprovação!
Ao terminar este livro, você deverá dominar os Bora lá! Vamos para cima!
seguintes tópicos:
• Distribuição trimodal das mortes no trauma.
• Hierarquização do atendimento às vítimas de As informações com maior relevância
trauma, preconizada pelo ATLS. estarão destacadas em NEGRITO ou, ainda, em
• Lesões com risco potencial e imediato nas tabelas e quadros de informação precedidos pela
vítimas de trauma. palavra “ATENÇÃO”.
• Indicações de via aérea definitiva.
SUMÁRIO
1.0 AVALIAÇÃO INICIAL 6

1.1 CENÁRIO ATUAL E PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ATLS 6
1.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 8
1.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 9
1.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 9
1.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 10
1.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO 10
1.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 11
1.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 14
1.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 15
1.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 16
1.5 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE 16
2.0 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 17

2.1 INTRODUÇÃO 17
2.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS 18
Prof. Antonio Rivas | Cirurgia | Março 2022 4

2.3 VIA AÉREA DEFINITIVA 20
2.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS 22
2.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS 24
2.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS) 28
3.0 POCUS: POINT-OF-CARE ULTRASONOGRAPHY 30

4.0 LISTA DE QUESTÕES 33
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 34
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

CAPÍTULO
1.0 AVALIAÇÃO INICIAL

1.1 CENÁRIO ATUAL E PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ATLS
O trauma é a terceira principal causa de morte representam maior ameaça à vida.

no Brasil, ficando atrás de doenças cardiovasculares Antes de começarmos a falar do método de
e neoplasias malignas. Digo mais, segundo dados atendimento em si, devemos mencionar que as mortes
da Secretaria de Vigilância em Saúde, a violência no trauma seguem um padrão de distribuição trimodal.
interpessoal é a principal causa de morte traumática, Isso significa que existem três picos de mortalidade
seguida pelos acidentes de trânsito. relacionados ao trauma, distribuídos ao longo da linha
Nesse contexto, em que o trauma é uma causa do tempo.
importante de morte, o reconhecimento rápido de Os três picos de mortalidade ainda não
situações potencialmente ameaçadoras à vida é apareceram em provas do Revalida, mas é comum
essencial para um atendimento bem-sucedido. Isso serem cobrados em outros concursos pelo Brasil afora.
garantirá a redução da morbidade e da mortalidade Vamos ver, brevemente, quais são esses picos.
nesse cenário.
Para otimizar o atendimento das vítimas de • PRIMEIRO PICO: acontece dentro de
trauma, foi criado o Advanced Trauma Life Support segundos a minutos, imediatamente
(ATLS). Esse método foi idealizado por James Styner, após o trauma. Em geral, esses óbitos são
um ortopedista, que sofreu um acidente aéreo em resultantes de:
Nebraska, nos Estados Unidos, no ano de 1976. ◦ Traumas cerebrais extensos.
Na ocasião, ele pilotava um avião com sua ◦ Lesões do tronco encefálico.
◦ Lesões da medula espinal alta.
família, e essa aeronave, após uma pane, caiu em
◦ Rotura cardíaca.
uma plantação de milho. A esposa do ortopedista
◦ Laceração de grandes vasos.
faleceu na cena do trauma e três de seus quatro filhos
Nesse primeiro pico, a grande maioria dos
ficaram gravemente feridos. Durante essa experiência,
pacientes não pode ser salva, dada a gravidade das
ele percebeu quão desorganizado era o atendimento
lesões. Portanto, a principal medida para evitarmos o
inicial à vítima de trauma e, junto à iniciativa privada e
primeiro pico é a prevenção.
ao Colégio Americano de Cirurgiões, iniciou o primeiro
curso do ATLS.
• SEGUNDO PICO: ocorre dentro de minutos
Mas, afinal de contas, o que é o ATLS?
a algumas horas após o trauma. Os óbitos
Bem, o ATLS é um método de atendimento
desse período são secundários a:
à vítima de trauma que preconiza um atendimento
◦ Sangramentos intracranianos.
hierarquizado e sistemático. Desse modo, busca ◦ Pneumotórax hipertensivo.
resolver, de forma prioritária, as condições que ◦ Hipovolemia e outras causas de

choque. trauma, como:

◦ Somatório de múltiplas lesões, ◦ Pneumonia.
promovendo a descompensação do ◦ Tromboembolismo pulmonar.
paciente. ◦ Sepse.
A aplicação sistematizada do ATLS reflete-se, ◦ Disfunção múltipla de órgãos.
principalmente, sobre a mortalidade e a morbidade que A redução de mortes no terceiro pico está
acontecem no segundo pico. diretamente relacionada aos cuidados hospitalares após
as medidas iniciais. De qualquer modo, o atendimento
• TERCEIRO PICO: acontece dentro de dias a precoce e bem executado também tem reflexo na
semanas após o trauma e está associado redução dos óbitos que acontecem nesse período.
a complicações tardias, decorrentes do

1º PICO 2º PICO 3º PICO
 TCE GRAVE  PNEUMOTÓRAX  EMBOLIA

 ROTURA PULMONAR
HIPERTENSIVO
CARDÍACA  LESÃO DE  SEPSE
 LACERAÇÃO  PNEUMONIA
VÍSCERAS
DE GRANDES MACIÇAS  DISFUNÇÃO DE
VASOS  SOMATÓRIO DE MÚLTIPLOS
LESÕES DE ÓRGÃOS
MÚLTIPLOS
SISTEMAS
Com o objetivo de reduzir os óbitos do segundo realizados ainda na primeira hora após o evento. Nesse
e terceiro picos, criou-se o conceito da hora de ouro intervalo, o diagnóstico e a aplicação adequada dos
(golden hour). meios de reanimação melhoram muito o prognóstico
A hora de ouro diz respeito aos atendimentos de mortalidade, especialmente do segundo pico.
1.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO
Esse é um tópico quentíssimo para você, Cada uma dessas letras faz referência a uma parte da
Revalidando! Volta e meia, esse assunto aparece em avaliação e da resolução de problemas encontrados nas
provas teóricas ou práticas! Vamos dominá-lo de uma vítimas de trauma.
vez por todas! Logo a seguir, encontra-se uma tabela em que
O sistema de atendimento do ATLS procura estão identificadas cada uma das letras correspondentes
identificar e resolver os problemas que representam ao mnemônico.
maior risco de morte, e isso é feito de forma Ao longo da leitura dos materiais de Trauma do
hierarquizada. Ou seja, as lesões que matam mais Estratégia MED, cada um desses tópicos do atendimento
rápido devem ser identificadas e resolvidas primeiro. será discutido com detalhes.
Nesse contexto, criou-se o mnemônico “ABCDE”.

MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL – ATLS

“A” (AIRWAY) PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS + IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
“B”(BREATHING) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
“C” (CIRCULATION) CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
“D” (DISABILITY) AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO
“E” (EXPOSURE AND
ENVIRONMENTAL EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
CONTROL)
A sequência de atendimento da vítima de • Além disso, o nível de consciência

trauma SEMPRE deve seguir essa hierarquização deve estar mantido, o que sugere uma
proposta pelo ATLS, independentemente de quem é a perfusão cerebral mínima, sem danos
vítima ou de qual é o mecanismo do trauma. intracranianos maiores (“C” e “D”).
Uma forma simples (e útil em provas práticas) • A falha em responder adequadamente
para fazer uma avaliação inicial rápida do “ABCDE” é à pergunta indica que o paciente
perguntar ao paciente seu nome e o que aconteceu. apresenta algum comprometimento
• Uma resposta apropriada sugere que ele identificável em “A”, “B”, “C” ou “D”.
não apresenta obstrução das vias aéreas Vamos aproveitar este espaço para falar
(“A”) e que não há comprometimento brevemente sobre cada etapa da avaliação primária
grave da ventilação (“B”). Afinal, ele (ABCDE) e suas medidas auxiliares.
consegue produzir fonemas.
1.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

Essa é a primeira etapa da avaliação das vítimas cervical, headblocks e prancha rígida), assim como
de trauma. assegurar a permeabilidade completa das vias aéreas.
Aqui, devemos garantir uma proteção adequada Veremos esse item em detalhes mais adiante.
da coluna cervical (por meio da aplicação de colar
1.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Uma vez garantida a permeabilidade das vias consegue constatar se há estigmas de trauma torácico
aéreas (sem esquecermos da proteção cervical), e também nos fornece informações importantes, como
devemos assegurar que as trocas gasosas estejam expansibilidade pulmonar, posicionamento da traqueia
adequadas. Para isso, é necessário o funcionamento e presença ou não de estase jugular.
adequado dos pulmões e a integridade da caixa torácica Como veremos no livro de trauma torácico, todas
e do diafragma. essas informações auxiliam no diagnóstico de lesões
No atendimento inicial, a inspeção rápida intratorácicas potencialmente fatais.

A ausculta pulmonar, por sua vez, diz sobre o algumas anormalidades específicas, como também
fluxo de ar nos pulmões. Já a percussão torácica é veremos no livro de trauma torácico.
uma técnica semiológica essencial para identificarmos
1.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA

Nesta etapa, devemos diagnosticar e controlar ◦ Tamponamento cardíaco.
potenciais focos de comprometimento hemodinâmico. ◦ Pneumotórax hipertensivo.
Considerando isso, devemos memorizar quatro medidas ◦ Contusão cardíaca grave.
◦ Trauma raquimedular.
principais. São elas:
Aqui, ainda vale a pena enunciarmos dois
1. Controlar os focos de hemorragia externa
conceitos essenciais:
por meio de compressão.
1. A HEMORRAGIA é a principal causa de morte
2. Realizar reposição volêmica por meio
prevenível após o trauma. Desse modo, o controle
de, no mínimo, dois acessos periféricos
da hemorragia externa, assim como o diagnóstico e
de calibre 18 g ou mais calibrosos.
tratamento dos sangramentos internos, são medidas
Inicialmente, administra-se 1.000 mL
primordiais.
de Ringer-lactato aquecido e, caso seja
2. Quando o tratamento cirúrgico for necessário
necessário, está indicada a administração
para controle definitivo da hemorragia, o processo
de hemoderivados.
de transferência ou o encaminhamento ao centro
3. Diagnosticar todos os potenciais focos
cirúrgico não devem ser retardados! Segundo o próprio
de sangramento interno. Devem receber
ATLS, "reposição volêmica agressiva e contínua não
destaque:
◦ Sangramentos intra-abdominais. substitui o controle definitivo da hemorragia".
◦ Sangramentos secundários às fraturas Todos esses aspectos serão amplamente
de pelve e ossos longos. discutidos no tópico que trata sobre “choque” na
◦ Sangramentos intratorácicos. vítima de trauma, presente em outro livro do Revalida
◦ Sangramentos retroperitoneais. Exclusive.
4. Diagnosticar outras potenciais causas de
comprometimento hemodinâmico, tais
como:
1.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO

Nesta etapa, devemos acessar o estado Outro método complementar à avaliação do nível
neurológico do paciente. de consciência é a avaliação pupilar. Elementos como
Isso pode ser feito de forma rápida, por meio da reatividade à luz, simetria e dilatação pupilar podem
avaliação do nível de consciência, com a aplicação da dar informações importantes sobre acometimentos
escala de coma de Glasgow (explicada a seguir). neurológicos de ordem estrutural.

ATENÇÃO PARA A PROVA:

A escala de coma de Glasgow é um método rápido para avaliação do nível de consciência e consiste em
uma pontuação das melhores respostas ocular, verbal e motora.
A pontuação da escala varia de 3 a 15. São considerados traumas cranianos leves aqueles com pontuação
de 13 a 15; traumas moderados, de 9 a 12; e graves (com indicação imediata de intubação), de 3 a 8.
Abaixo, encontra-se a escala de coma de Glasgow:
Abertura ocular (AO)
Espontânea: 4 pontos
À fala: 3 pontos
À dor: 2 pontos
Nenhuma: 1 ponto
Resposta verbal (V)
Orientada: 5 pontos
Conversa confusa: 4 pontos
Palavras inapropriadas: 3 pontos
Sons incompreensíveis: 2 pontos
Nenhuma: 1 ponto
Melhor resposta do motor (M)
Obedece aos comandos: 6 pontos
Localiza a dor: 5 pontos
Retirada do membro à dor: 4 pontos
Flexão anormal (decorticado): 3 pontos
Extensão anormal (descerebração): 2 pontos
Nenhuma (flácida): 1 ponto
1.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE

Durante a avaliação primária, é necessário que a Nesse contexto, manter o paciente aquecido é
vítima seja completamente despida para a identificação sempre uma prioridade! Para tal, é indicado:
de outras lesões potenciais. Entretanto, devemos tomar • Administração de fluidos aquecidos
cuidado para evitar hipotermia. (temperatura de 39 oC).
Lembre-se de que a hipotermia é um • Controle da temperatura da sala.
complicador potencialmente letal. • Cobertores aquecidos.


Lembre-se: a hipotermia é um dos componentes da TRÍADE LETAL do trauma, composta por:
- HIPOTERMIA;
- COAGULOPATIA;
- ACIDOSE.
CAI NA PROVA
(REVALIDA – UFMT – 2007) Quais são os elementos constituintes da chamada “tríade fatal” que representam a última
manifestação de alterações nos equilíbrios molecular, celular e hemodinâmico do paciente crítico?
A) Hipotensão, taquicardia e sudorese.

B) Dispneia, cianose e anúria.
C) Hipotermia, oligúria e hipotensão.
D) Confusão mental, hipertermia e acidose.
E) Coagulopatia, acidose e hipotermia.
COMENTÁRIO:
Agora ficou fácil! A tríade é composta por: hipotermia, coagulopatia e acidose.
Gabarito: alternativa E.
(Revalida – UFMT – 2005) Assinale a alternativa CORRETA: em um paciente politraumatizado, assinale o item de maior
prioridade na abordagem do mesmo:
A) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.

B) Reposição volêmica.
C) Exame neurológico – Escala de Coma de Glasgow.
D) Imobilização de membros fraturados.
E) Exposição do paciente com controle do meio ambiente.
COMENTÁRIO:
Como vimos, a primeira das prioridades deve ser assegurar a imobilidade da coluna cervical e garantir a patência
das vias aéreas.
Gabarito: Alternativa A.
(REVALIDA – INEP – 2016) Uma Unidade de Atendimento Médico Móvel Avançada (UTI móvel) foi acionada para
atendimento das vítimas de acidente envolvendo colisão de um veículo de passeio com uma árvore. A cena do acidente
apresenta um carro de passeio com para-brisa íntegro e deformidade de cerca de 35 cm na lateral, do lado do motorista,
sem sinais de vazamento de combustível ou princípio de incêndio; há, ainda, uma árvore caída junto ao carro. Ao lado
da porta do passageiro, há um homem com cerca de 50 anos de idade em óbito e, no banco do motorista, encontra-
se um homem com cerca de 30 anos de idade, com o cinto de segurança afivelado, que se queixa de moderada dor
torácica do lado esquerdo à inspiração, dispneia leve e dor intensa no membro inferior esquerdo. Ao exame físico
apresenta dor à palpação torácica do gradeado costal esquerdo; ausculta pulmonar simétrica; frequência respiratória
= 26 irpm; pressão arterial sistólica = 85 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm; oximetria de pulso com saturação
de oxigênio = 92% em ar ambiente; escore da escala de coma de Glasgow = 13; pupilas isocóricas e fotorreagentes;
enchimento capilar maior que dois segundos; deformidade no braço esquerdo; e ferimento de aproximadamente 20
cm na coxa esquerda com sangramento venoso significativo. Considerando o atendimento inicial do traumatizado na
cena e a sistematização desse caso clínico a ser realizada pela equipe de atendimento pré-hospitalar móvel, faça o que
se pede no item a seguir. Descreva a sequência da avaliação primária do atendimento ao paciente (ABCDE), definindo
a conduta a ser adotada em cada etapa da sistematização.
COMENTÁRIO:
Vamos descrever cada um dos itens dessa questão discursiva de 2016.

AIRWAY – “A”: paciente está conseguindo se comunicar, ou seja, não há comprometimento da via aérea, e devemos
imobilizar a coluna cervical com colar cervical. Além disso, neste momento, devemos instalar máscara de oxigênio
com reservatório 12-15 L/min e devemos manter o uso de colar.
BREATHING – “B”: paciente sem alteração da ausculta pulmonar com dor à palpação de arcos costais, Sat. 92%.
Neste momento, não há medidas a serem tomadas.
CIRCULATION – “C”: o paciente apresenta alguns sinais de alarme. Note que há: taquipneia, hipotensão e taquicardia!
A principal causa de choque no trauma é a hipovolemia.
Nesse momento, devemos garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos e iniciar reposição volêmica com 1.000
mL de Ringer-lactato, além de avaliar se há sangramentos externos para conter a hemorragia. Note que há um
ferimento em membro inferior com sangramento venoso, portanto devemos realizar compressão do ferimento.
DISABILITY – “D”: calcular a escala de coma de Glasgow e avaliar reflexo pupilar, sem condutas adicionais no
momento.
EXPOSURE AND ENVIRONMENTAL CONTROL – “E”: avaliar as fraturas superior e inferior e imobilizá-las, além de
garantir o aquecimento do paciente.

1.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
As medidas auxiliares da avaliação primária são Isso também se aplica aos pacientes com evidência de
elementos complementares ao atendimento inicial, comprometimento hemodinâmico.
que podem ser aplicados durante as etapas do ABCDE. A capnografia, por sua vez, é um método não
O que direi agora parece óbvio, mas quero que invasivo que pode dar informações valiosas sobre a
você leia com atenção: as medidas complementares ventilação do paciente, circulação e metabolismo.
são apenas estas que estão listadas abaixo. As Além disso, é um recurso útil para a confirmação
medidas que não estão listadas aqui não fazem parte do posicionamento das sondas traqueais na via aérea.
da avaliação primária, portanto não poderão ser 4. Sonda gástrica e sonda urinária: esses
aplicadas nessa etapa de atendimento. elementos podem ser instalados durante a
1. Eletrocardiograma/cardioscopia: esse avaliação primária ou secundária.
método é útil para diagnosticar arritmias A sonda gástrica é indicada para descompressão
presentes nos traumas com contusão do estômago, reduzindo, assim, o risco de
cardíaca. broncoaspiração e permitindo a avaliação da presença
Também é aplicado para o diagnóstico de de sangue no trato digestivo.
atividade elétrica sem pulso, que pode acontecer Fique atento: a passagem de sondas por via
nos casos de tamponamento cardíaco, pneumotórax nasal está formalmente contraindicada em casos de
hipertensivo e hipovolemia. suspeita de fratura de base de crânio. A apresentação
2. Oximetria de pulso: é uma medida valorosa clínica dessas lesões será discutida mais à frente, no
para avaliação da saturação de oxigênio. tópico de intubação nasotraqueal.
3. Capnografia e gasometria arterial: são A sonda urinária é útil para informar o débito
métodos úteis para avaliação da eficiência urinário – indicador mais sensível da perfusão
das trocas gasosas. periférica. Além disso, também pode ser útil
Idealmente, todas as vítimas de trauma com para o diagnóstico de lesões das vias urinárias
evidência de comprometimento clínico das vias aéreas (rins, bexiga e ureter).
ou ventilação devem ser submetidas a uma gasometria.

A sondagem vesical é contraindicada em casos em que há suspeita de trauma de uretra.
Os cardinais de lesão uretral incluem:
- Equimose de períneo e de escroto.
- Presença de sangue no meato uretral.
Caso haja suspeita de lesão de uretra, uma uretrografia retrógrada deve ser considerada antes da
sondagem. Fique atento, pois a uretrografia é parte da AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA.

5. Radiografias: a realização de radiografias é prevista durante a avaliação primária, desde que feita de
forma judiciosa e que não retarde as manobras de reanimação ou a transferência do doente para o
hospital ou setor de tratamento definitivo.

1. As radiografias preconizadas pelo ATLS durante a avaliação primária são apenas: tórax AP e pelve
AP, realizadas com aparelho portátil, dentro da sala de trauma.
2. As radiografias de coluna cervical não fazem parte da avaliação primária.
3. Gestantes não têm contraindicação à realização de exames radiológicos em um cenário de trauma!
6. FAST, e-FAST e lavado peritoneal diagnóstico: são exames úteis, de rápida execução e que podem auxiliar
no diagnóstico de sangramento intra-abdominal, pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco.
Esses exames serão discutidos em detalhes no livro de trauma abdominal.
1.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Durante a avaliação secundária, o paciente deve primária e suas medidas de reanimação não estiverem
ser examinado minuciosamente, da cabeça aos pés, em completas. Além disso, para iniciarmos essa etapa, o
busca de outras lesões potenciais. Para tal, devemos paciente deve apresentar estabilidade e clara tendência
fazer uma anamnese direcionada e o exame físico à melhora, após aplicadas as medidas iniciais.
detalhado de todos os segmentos do corpo. A anamnese direcionada para avaliação
É importante que você saiba que a avaliação secundária é resumida pelo mnemônico “AMPLA”, que
secundária não está autorizada enquanto a avaliação se encontra na tabela abaixo.
MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA – AMPLA
"A” ALERGIAS
"M" MEDICAÇÕES EM USO
"P" PASSADO MÉDICO/PRENHEZ
"L" LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS
"A" AMBIENTE, EVENTOS E MECANISMO DE TRAUMA


A avaliação secundária só deve ser iniciada após o término da avaliação primária, e o paciente deve
estar estável e apresentando sinais consistentes de melhora.
Trocando em miúdos:
Você NUNCA fará avaliação secundária de pacientes instáveis!
1.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

As medidas auxiliares da avaliação secundária Algumas das medidas que fazem parte da
incluem todos os métodos de propedêutica avaliação secundária incluem:
complementar que não foram listados entre as • Radiografias de membros.
medidas auxiliares da avaliação primária. • Tomografia computadorizada dos
Você só estará autorizado a implementar as segmentos do corpo sob suspeita de lesão.
medidas auxiliares da avaliação secundária após • Exames contrastados (angiografia,
terminar a avaliação primária. Além disso, o paciente uretrocistografia retrógrada, urografia).
deve apresentar-se estável e em curva sustentada de • Exames endoscópicos (broncoscopia,
melhora. endoscopia digestiva alta).
ATENÇÃO:
Você NUNCA aplicará medidas de avaliação secundária para pacientes instáveis ou que ainda não
terminaram a avaliação primária!
Sabe aquela tomografia de abdome que você quer pedir para o paciente com uma PA de 80 x 40 mmHg
e FC de 135 bpm? Está proibida!!
1.5 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE
Cenários com múltiplas vítimas, que excedem a atendimento, não deverão receber prioridade no
capacidade de atendimento simultâneo, sempre devem atendimento.
nos remeter a uma palavra: “triagem”. Um dos métodos de triagem mais aplicados
Os métodos de triagem servem para garantir chama-se SALT.
que as vítimas mais graves sejam atendidas primeiro, As classes de triagem do método SALT são 5 e
desde que a vítima tenha condições de ser salva com dividem-se em:
os recursos disponíveis. • Atendimento imediato – vítimas com
Trocando em miúdos, vítimas em estado muito ferimentos graves e risco de vida, mas
grave, que não poderão ser salvas pelos recursos de que podem ser salvas, considerando-se os
recursos disponíveis. graves que dificilmente sobreviverão com

• Atendimento retardado – vítimas com os recursos disponíveis.
lesões que requerem tratamento dentro de • Óbitos.
6 horas. Portanto, a dica é: em cenários de triagem,
• Atendimento mínimo – feridos com os pacientes que devem ser atendidos primeiro são
capacidade de deambular e pessoas com aqueles de maior gravidade, desde que possam ser
acometimento de ordem psiquiátrica. salvos apenas com os recursos disponíveis.
• Conduta expectante – vítimas com lesões
RESUMO PARA A PROVA:

• Decore a sequência de avaliação inicial em pacientes politraumatizados (ABCDE).
• Decore a pontuação dos elementos da escala de coma de Glasgow (GCS).
• Os exames radiológicos previstos durante a avaliação primária incluem: radiografia de tórax
incidência AP, radiografia de pelve incidência AP, FAST e e-FAST.
• Você não está autorizado a realizar a avaliação secundária nem suas medidas complementares
em um paciente instável ou que ainda não tenha completado a avaliação primária.
• Em cenários de múltiplas vítimas, você deve proceder com uma triagem. Nesse contexto, seu
objetivo é ajudar as vítimas mais graves, desde que seus recursos disponíveis possam salvá-las.
CAPÍTULO
2.0 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA
CERVICAL
2.1 INTRODUÇÃO
A impossibilidade de realizar as trocas gasosas e durante o primeiro estágio de atendimento à vítima

de oxigenar órgãos vitais é o assassino mais rápido das de trauma, junto à abertura das vias aéreas. Tenha
vítimas de trauma. Desse modo, garantir a patência das em mente que toda vítima de trauma é um potencial
vias aéreas e a oxigenação adequada deve ser a primeira portador de lesão vertebromedular.
medida adotada para mantermos o paciente vivo. Durante a avaliação primária, nosso objetivo
Outro elemento de extrema importância é é proteger a coluna cervical, sem a necessidade de
a proteção cervical. Essa medida deve ser adotada identificarmos ou pormenorizarmos lesões da coluna.

Portanto, trate todas as vítimas de trauma como segundos e deve ser adotada antes mesmo da proteção
portadoras de lesão vertebromedular. das vias aéreas.
A imobilização da coluna cervical leva poucos
Atenção para as provas práticas!

O manual do ATLS não faz distinção de qual destas duas ações deve ser adotada primeiro: proteger a
coluna cervical ou garantir via aérea.
No entanto, em uma prova prática, se você manipular o paciente sem fornecer proteção adequada à
coluna cervical, você perderá pontos. Mesmo que a manipulação seja para garantir a patência das vias aéreas.
2.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS
Todas as vítimas de trauma, à exceção daquelas é avaliar se há presença de obstrução das vias aéreas.
com indicação de via aérea definitiva (conceito que Nesse contexto, causas comuns de impedimento
veremos logo adiante), devem receber oxigênio de ao fluxo aéreo incluem:
forma passiva, por meio de uma fonte com alto fluxo 1. Corpos estranhos.
(10-15 L/min) em uma máscara não reinalante com 2. Sangue e secreção.
reservatório de O2. 3. Queda da base da língua com obstrução
Dispositivos como cateter nasal de oxigênio e da hipofaringe (causa mais comum de
máscara sem reservatório não são indicados para as obstrução das vias aéreas).
vítimas de trauma, segundo o ATLS. Vamos falar rapidamente sobre cada uma delas.
Como regra, pacientes que conseguem se 1. Os corpos estranhos da via aérea devem ser
comunicar verbalmente dificilmente apresentam removidos manualmente ou com o auxílio de
obstrução da via aérea. Além disso, um nível de uma pinça. Isso pode ser feito sob visão direta
consciência que permita comunicação garante que ou com a aplicação de um laringoscópio.
os mecanismos fisiológicos de proteção contra 2. Sangue e secreção também devem ser
broncoaspiração estejam preservados. removidos das vias aéreas. Isso é feito por
Por outro lado, sinais como ausência de resposta meio de sucção, utilizando um aspirador de
verbal, respiração ruidosa e esforço respiratório devem ponta rígida.
chamar atenção para um potencial comprometimento 3. A queda de língua é muito comum em
da via aérea. Diante desses achados, a primeira medida pacientes com rebaixamento do nível de

consciência e pode ser contornada por meio mantida em posição neutra. Ou seja, sua hiperextensão
de manobras, como a tração anterior de está proibida.
mandíbula (JAW-THRUST) ou a elevação do Além dessas duas manobras, dispositivos como a
mento (CHIN LIFT), ilustradas a seguir. cânula orofaríngea (de Guedel) ou a cânula nasofaríngea
Devemos ter em mente que, durante a execução também auxiliam no controle da queda de língua e na
dessas duas manobras, a coluna cervical deve ser manutenção da perviedade da via aérea.
Na representação acima, observamos a queda da base da língua com obstrução da hipofaringe, a manobra de chin lift e a manobra de jaw thrust.
Ambas as manobras têm o objetivo de desobstruir a via aérea. Lembrando que, em vítimas de trauma, a hiperextensão cervical é proscrita.
A imagem acima mostra diferentes tamanhos de cânulas orofaríngeas (de Guedel) e seu posicionamento adequado para desobstrução da faringe.

Atenção nas provas práticas!

Em casos de respiração ruidosa secundária à queda da base da língua, você deve executar a manobra de
chin lift OU a manobra de jaw thrust.
As duas manobras não são realizadas concomitantemente ou em sequência.
Como regra, prefira a manobra de jaw thrust, pois o risco de hiperextensão cervical é menor.
Quando for aplicá-la, verbalize isso a seu examinador.
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP – 2021 – ADAPTADO) Lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões
complexas envolvendo múltiplos sistemas/aparelhos. Todos os pacientes vítimas de trauma demandam avaliação
sistematizada para melhorar os desfechos e reduzir o risco da não identificação de lesões. Para esta questão, vamos
considerar o A B C D E do trauma.
A obstrução de vias aéreas é a principal causa de morte imediatamente após o trauma.
Com base no que foi apresentado, cite três causas de obstrução de vias aéreas em um paciente politraumatizado.
COMENTÁRIO:
Agora que acabamos de estudar isso, fica fácil! As principais causas de obstrução incluem:
• Corpos estranhos.
• Sangue e secreção.
• Queda da base da língua com obstrução da hipofaringe (causa mais comum de obstrução das vias aéreas).
2.3 VIA AÉREA DEFINITIVA
Como vimos, após uma breve avaliação da via definitiva.

aérea, devemos remover eventuais corpos estranhos e Mas, afinal, o que é uma via aérea definitiva?
secreções, além de controlar a queda da base da língua A via aérea definitiva consiste na instalação de
com as medidas que vimos acima. uma sonda em posição traqueal, com balonete (cuff)
Após concluirmos essa etapa, devemos avaliar insuflado abaixo das pregas vocais. Esse sistema deve
se há necessidade de instalação de uma via aérea estar conectado a uma fonte de ventilação assistida,

enriquecida com oxigênio. As principais indicações de via aérea definitiva no

O objetivo da via aérea definitiva é garantir a trauma estão listadas na tabela a seguir. Fique atento,
permeabilidade da via aérea, além de proteger a vítima pois essas indicações poderão aparecer em sua prova!
contra broncoaspiração.
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA SEGUNDO O ATLS

Risco iminente de comprometimento da via aérea, como, por exemplo, lesão térmica inalatória,
fraturas de face com comprometimento de via aérea ou hematoma cervical em expansão.
Apneia ou incapacidade de manter oxigenação adequada mesmo com a suplementação de oxigênio
sob máscara.
Paciente inconsciente: traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow menor ou igual a 8) ou quadro
convulsivo reentrante.
Risco de aspiração de sangue ou vômito.
Paciente combativo, podendo representar risco para si ou para outros membros da equipe.
Atenção: agitação psicomotora pode ser um sinal precoce de hipoxemia.
O acesso para a obtenção da via aérea definitiva opção para obtenção de via aérea definitiva, desde
pode ser classificado como cirúrgico ou não cirúrgico, que não haja contraindicações.
de acordo com a técnica utilizada. Logo adiante, veremos mais detalhes sobre cada
O tipo de acesso varia de acordo com fatores tipo de via aérea. Mas, antes, segue uma questão para
específicos que serão listados a seguir. Vale a pena fixar conceitos.
lembrar que a intubação orotraqueal é a primeira
CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP – 2011) Homem, com 23 anos de idade, mototaxista, sofre acidente motociclístico por colisão com
carro em alta velocidade. Seu corpo foi lançado aproximadamente a 20 m e o capacete, ejetado. Foi socorrido pelo Corpo
de Bombeiros com colocação de colar cervical, uso de prancha longa, imobilização e oxigenioterapia. Ao dar entrada
na unidade de emergência na qual você é plantonista, 11 minutos após o acidente, apresentava-se agitado, agressivo,
com saturação de oxigênio, aferida em oximetria de pulso, de 88%. O exame físico identificou murmúrio vesicular
presente e roncos discretos na base de pulmão direito; pulso radial=105 bpm; abdome sem escoriações e indolor
à palpação; deformidade em coxa direita e à palpação do crânio, apresentava afundamento de aproximadamente
0,5 cm, associado a ferimento corto-contuso de 5 cm de extensão, em região têmporo-parietal direita. Avaliação pela
escala de coma de Glasgow=8. Pupilas fotorreagentes, sem anisocoria. Qual a conduta imediata a ser adotada para
este paciente?
A) Entubação orotraqueal com objetivo de proteger a via aérea e aumentar a perfusão tecidual de oxigênio.
B) Realização de traqueostomia de urgência com o objetivo de hiperventilar o paciente e favorecer a expansão
pulmonar.
C) Sedação com meperidina, com o objetivo de reduzir a agitação e consequentemente, o consumo de oxigênio e a
congestão pulmonar.
D) Ventilação sob máscara e pressão positiva, proteção do ferimento e contenção física, prevenindo o agravo das
lesões.
E) Ventilação sob máscara e pressão positiva, drenagem do hemitórax direito, melhorando assim a perfusão tecidual.
COMENTÁRIO:
Pacientes com pontuação menor ou igual a 8 na escala de coma de Glasgow têm indicação de via aérea definitiva!
Só com essa informação, já podemos excluir 3 alternativas (C, D e E).
Além disso, acabamos de ver que a via aérea definitiva de escolha no trauma é a intubação orotraqueal. Logo, a
alternativa correta é a alternativa A!
Mais à frente, veremos em quais condições a traqueostomia está indicada. Mas, perceba que, mesmo com esses
conhecimentos básicos, você estava pronto para responder a essa questão.
Gabarito: Alternativa A.
2.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS

As vias aéreas definitivas não cirúrgicas são visualização das pregas vocais.
duas e incluem a intubação orotraqueal e a intubação ◦ Edema de glote.
nasotraqueal. ◦ Distorções anatômicas grosseiras do
pescoço.
• INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Esse é o método de escolha para instalação de
Esse método está indicado apenas para pacientes
via aérea definitiva no trauma.
com respiração espontânea, e a aplicação dessa técnica
Contraindicações: as vias aéreas não
depende muito da experiência da equipe.
cirúrgicas estão contraindicadas em casos em que há
Contraindicações: as contraindicações da
impossibilidade de visualizar claramente a laringe ou de
intubação nasotraqueal incluem apneia, suspeita de
transpor as pregas vocais com segurança.
fratura de base de crânio, além de todas as outras
São exemplos de contraindicações às vias aéreas
contraindicações à via aérea não cirúrgica (descritas
não cirúrgicas:
◦ Sangramento profuso de via aérea. acima).
◦ Trauma maxilofacial extenso que impeça a


Na presença de sinais de fratura de crânio, está contraindicada a aplicação de quaisquer sondas ou
tubos por via nasal. Afinal, a fratura de base de crânio pode permitir o falso trajeto desses dispositivos para o
interior da caixa craniana.
São sinais de fratura de base de crânio:
- Hematoma retroauricular (sinal de Battle).
- Equimose periorbital (sinal do guaxinim).
- Otorragia e hemotímpano.
- Otoliquorreia.
- Rinorreia.
As fraturas de base de crânio serão discutidas em mais detalhes no livro de trauma neurológico.
O que é intubação assistida por droga?

Segundo o manual do ATLS, em parte dos casos, a intubação sem sedativos ou bloqueadores
neuromusculares é considerada segura.
O uso dessas drogas está formalmente indicado em casos em que os reflexos de vômito estejam
preservados e em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
O que é sequência rápida de intubação?

A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica idealizada para intubação rápida. Teoricamente, a
vantagem desse método é reduzir os riscos de broncoaspiração.
Dizemos “teoricamente”, pois não existe nenhum estudo relevante que mostre menores chances de
broncoaspiração com o uso da SRI.
De qualquer modo, essa é a técnica de escolha para intubação das vítimas de trauma, por isso você
precisa conhecê-la.
A SRI é feita por meio da administração de um agente indutor potente (sedativo), seguido quase que
concomitantemente por um bloqueador neuromuscular (BNM), como a succinilcolina ou rocurônio.
Após a ação do bloqueador, que leva poucos segundos, é realizada a passagem do tubo traqueal.

Na SRI, é preconizada a pré-oxigenação sob máscara com O2 a 100% e a manobra de Sellick (pressão
digital sobre a cricoide para comprimir o esôfago e evitar broncoaspiração).
O ATLS recomenda que as drogas utilizadas para intubação sejam o etomidato 0,3 mg/kg (sedativo) e 1
a 2 mg/kg de succinilcolina (BNM).
Atenção: a succinilcolina é um relaxante muscular que predispõe à hipercalemia. Em decorrência
disso, está contraindicada nos grandes queimados e em pacientes com traumas musculoesqueléticos
extensos, cujas condições de base já predispõem à hipercalemia.
2.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS

As vias aéreas cirúrgicas estão indicadas sempre Os dois acessos para a obtenção de uma
que não houver possibilidade de ventilação e oxigenação via aérea cirúrgica definitiva no trauma incluem a
por meio de uma via aérea não cirúrgica. cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia.

São indicações clássicas de obtenção de via aérea cirúrgica no trauma:
- Edema de glote.
- Hemorragia profusa das vias aéreas.
- Trauma maxilofacial extenso.
- Distorção da anatomia cervical.
- Qualquer outra condição que impossibilite a visualização e/ou a transposição da laringe.
• CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA: 2. Crianças com idade inferior a 12 anos

Essa é a via aérea cirúrgica de escolha no trauma. (pelo risco de estenose subglótica,
Afinal, trata-se de um procedimento extremamente secundária à lesão da cartilagem
rápido e muito mais simples quando comparado à cricoide).
traqueostomia. Vale lembrar que ambas são contraindicações
Contraindicações relativas. Portanto, mesmo em casos em que há
A cricotireoidostomia apresenta duas contraindicação, a cricotireoidostomia pode ser uma
contraindicações que incluem: medida salvadora de vida, caso o médico não esteja
1. Fratura de laringe. familiarizado com a realização de uma traqueostomia.

Imagem ilustrativa da cricotireoidostomia.
COMO REALIZAR UMA CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

A técnica começa pela identificação do limite inferior da cartilagem tireoide e do limite superior da
cartilagem cricoide. Entre essas duas estruturas, identificaremos a membrana cricotireóidea.
Entre as duas cartilagens, é feita uma incisão na pele, até que se atinja a membrana.
Após essa etapa, abrimos a membrana transversalmente e, logo em seguida, dilatamos esse orifício
com uma pinça hemostática ou com o cabo do bisturi.
Por meio desse orifício, podemos introduzir um tubo endotraqueal com diâmetro de 5 a 7 mm ou então
uma cânula de traqueostomia, também com diâmetro de 5 a 7 mm.
Veja a representação esquemática da cricotireoidostomia logo antes desse quadro.

• TRAQUEOSTOMIA: sequer falam nas contraindicações.

A traqueostomia é um procedimento mais difícil No entanto, o manual é enfático ao contraindicar
e complexo quando comparado à cricotireoidostomia. a traqueostomia percutânea por punção em qualquer
Desse modo, a traqueostomia pode ser considerada vítima de trauma. Afinal, a traqueostomia percutânea
um procedimento de exceção no cenário de trauma, e necessita de hiperextensão do pescoço, manobra
sua indicação é relegada à última escolha. proibida em pacientes com suspeita de lesão cervical,
Sob o ponto de vista prático, essa técnica está ou seja, em todas as vítimas de trauma.
indicada apenas para os casos de fratura de laringe A tabela a seguir traz um resumo sobre os quatro
sem possibilidade de intubação orotraqueal ou para tipos de via aérea definitiva, assim como suas principais
crianças com idade inferior a 12 anos, com indicação indicações e contraindicações.
de via aérea cirúrgica. Esse é um tema muito cobrado! Portanto, sugiro
Contraindicações: por se tratar de um método que você memorize esta tabela.
de exceção, a traqueostomia é pouco citada no ATLS e
VIA AÉREA DEFINITIVA INDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO
• Impossibilidade de visualizar ou
transpor as estruturas da laringe.
Via aérea definitiva de
Exemplos:
TUBO OROTRAQUEAL eleição, desde que não haja
1. Sangramento profuso de via aérea
contraindicações.
2. Trauma maxilofacial extenso
3. Edema de glote
Indicado para pacientes em

• Apneia
ventilação espontânea.
• Suspeita de fratura de base do crânio
TUBO NASOTRAQUEAL
• Impossibilidade de visualizar ou
Depende da experiência da
transpor as estruturas da laringe
equipe.

Via aérea cirúrgica de

escolha no trauma.
• Fratura de laringe
CRICOTIREOIDOSTOMIA Indicada sempre que
• Crianças com idade inferior a 12 anos
houver contraindicações
ou impossibilidade de
intubação orotraqueal.
• Via aérea de exceção

• Fratura de laringe (O ATLS não menciona contraindicações,
TRAQUEOSTOMIA • Crianças com idade à exceção de traqueostomia pela técnica
inferior a 12 anos percutânea, que é proscrita nas vítimas de
trauma)
CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP – 2012) Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na Emergência com
quadro de insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica. Apresenta várias lesões
de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento local importante. Qual o procedimento imediato
para estabelecer uma via aérea para esse paciente?
A) Intubação orotraqueal.
B) Intubação nasotraqueal.
C) Traqueostomia.
D) Cricotireoidotomia.
E) Ventilação não invasiva com CPAP e máscara.
COMENTÁRIO:
Revalidando, por favor, não se esqueça das principais indicações de via aérea cirúrgica no trauma!
• Sangramento profuso de via aérea.
• Trauma maxilofacial extenso.
• Edema de glote.
• Distorções da anatomia cervical.
• Qualquer outra condição que impossibilite a visualização e/ou a transposição da laringe.
Logo, já que o paciente apresenta sangramento profuso de via aérea e trauma maxilofacial extenso, a via aérea
definitiva deverá ser cirúrgica.

A cricotireoidostomia cirúrgica é a via aérea cirúrgica de escolha no trauma. Exceção a essa regra são pacientes
menores do que 12 anos ou com fratura de laringe.
Portanto, correta a alternativa D.
Gabarito: Alternativa D.
2.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS)

Aqui, serão listadas algumas alternativas para a Entre eles, estão a máscara laríngea (ML), a
obtenção de via aérea. máscara laríngea com canal para intubação (FastrachTM),
Cabe observar que nenhum destes métodos o tubo laríngeo e o tubo esofágico multilúmen.
corresponde a uma via aérea definitiva. Afinal, nenhum Entre esses dispositivos, a máscara laríngea
deles apresenta um balonete (cuff) insuflado abaixo (ML) é a que mais aparece em provas. Trata-se de um
das pregas vocais. Portanto, estes métodos não são aparato útil em casos em que há falha de intubação ou
capazes de garantir a proteção da via aérea contra em que a ventilação sob bolsa-válvula-máscara (Ambu®)
broncoaspiração. é malsucedida.
É importante frisar que a aplicação da ML, sem o
• DISPOSITIVOS DE VENTILAÇÃO treinamento adequado, não é trivial.
EXTRAGLÓTICOS E SUPRAGLÓTICOS Outro dispositivo interessante é a máscara
Esses dispositivos estão indicados nos casos de laríngea com canal para intubação (Fastrach®). Trata-
insucesso na intubação ou quando a chance de uma se de uma ML que dispõe de um canal que comporta a
intubação bem-sucedida é baixa. passagem de uma sonda traqueal de intubação.
Representação gráfica da máscara laríngea.

• CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO

A cricotireoidostomia por punção é considerada
via aérea cirúrgica não definitiva.
Trata-se de uma medida de emergência,
temporária, para casos em que há necessidade de
oxigenação em um curtíssimo intervalo de tempo,
como, por exemplo, em casos de apneia.
Vale frisar que, diferentemente da
cricotireoidostomia cirúrgica, esse procedimento não é
contraindicado em crianças.
O tempo máximo permitido para oxigenação por
meio dessa técnica é de 30 a 40 minutos. Imagem ilustrativa da cricotireoidostomia por punção.
Deve ficar claro que a cricotireoidostomia por segundo, por meio da oclusão digital da
punção (oxigenação traqueal transcutânea) é uma saída livre do conector em “Y”. Logo em
via aérea provisória e deve ser mantida apenas até a seguida, a saída do conector deve ser
obtenção de uma via aérea definitiva. Logo a seguir, liberada por 4 segundos, permitindo, assim,
listamos o passo a passo para a realização desse a saída do CO2.
procedimento. Independentemente da aplicação adequada
1. A punção é realizada na membrana dessa técnica, sempre há acúmulo de CO2. Justamente
cricotireóidea. por isso, a cricotireoidostomia por punção deve ter
2. Para tal, podemos utilizar uma cânula uma aplicação breve, até a obtenção de uma via aérea
plástica sobre agulha (Jelco→) 14 G para definitiva.
adultos ou 16-18 G em crianças. Contraindicações: não são descritas
3. Após a punção, removemos a agulha, mas contraindicações à cricotireoidostomia por punção.
mantemos a cânula plástica no local. Atenção para o risco de barotrauma,
4. A cânula deve ser ligada a um conector em especialmente em casos de obstrução supraglótica
“T” ou em “Y” e uma das extremidades do completa. Fique atento, também, à retenção de CO2
conector é ligada à rede de oxigênio, com (hipercapnia), que pode acontecer de forma muito
fluxo de 15 litros por minutos (50-60 PSI). rápida se os ciclos de oxigenação não forem executados
5. Os ciclos de oxigenação são feitos por 1 adequadamente.

RESUMO PARA A PROVA:

O método de escolha para oferta passiva de O2 no trauma é por meio de máscara de O2 não reinalante,
com reservatório e fluxo mínimo de O2 de 10 L/min.
Decore a tabela de indicações de via aérea definitiva no trauma.
Decore a tabela de indicações e contraindicações para cada tipo de via aérea definitiva.
Elementos que sugiram a presença de trauma de base de crânio contraindicam a introdução de qualquer
cânula ou sonda por via nasal.
CAPÍTULO
3.0 POCUS: Point-of-Care Ultrasonography
Em 2020, a prova do Revalida INEP cobrou esse in Trauma) é um exame ultrassonográfico
tema e pegou muita gente de surpresa. Depois dessa realizado na sala de trauma, com o
prova, recebi vários pedidos para que falássemos sobre objetivo de identificar sangramentos
point-of-care ultrasonography (POCUS) em algum de abdominais e hemopericárdio. Na última
nossos livros. Pois bem, cá estamos nós. Vamos falar de década, esse exame substituiu, quase
POCUS. que completamente, o lavado peritoneal
Inicialmente, o que é o POCUS? diagnóstico (LPD).
POCUS ou ultrassonografia de “Point-of-care” 2. E-FAST: o e-FAST (Extended Focused
é o exame ultrassonográfico em tempo real, feito à Assessment with Sonography for Trauma)
beira-leito, geralmente pelo próprio profissional que nada mais é do que a aplicação estendida
está realizando o atendimento da vítima. O uso desse do FAST. Ou seja, além de esse exame ser
recurso tem uma série de aplicações, como a realização aplicável à identificação de sangramentos
de procedimentos guiados e a avaliação diagnóstica em abdominais e de hemopericárdio, ele
tempo real. também se destina à avaliação da cavidade
Agora que sabemos o que é o POCUS, a próxima torácica, sendo capaz de diagnosticar
pergunta é: quais são as aplicações desse recurso em condições como o hemotórax e o
uma vítima de trauma? pneumotórax.
A ultrassonografia no cenário de trauma não Agora que relembramos esses conceitos, vamos
é um conceito novo. Afinal, há muitos anos temos a falar do POCUS propriamente dito.
popularização do FAST e do FAST estendido (e-FAST) nas O POCUS, no trauma, pode ser visto como a
salas de emergências pelo mundo afora. ampliação do e-FAST. Afinal, seu leque de avaliações
Vamos relembrar o que são cada um desses diagnósticas é maior. Além disso, a técnica também
exames: prevê o uso do ultrassom para auxiliar em procedimentos
1. FAST: o FAST (Focused Abdominal Sonography invasivos.

Para que você não fique perdido, vou listar a diastólico final do ventrículo direito, etc.).
seguir todas as aplicações do POCUS em um cenário de • Guiar passagem de sonda nasogástrica e
trauma. São elas: sonda vesical.
A – Vias aéreas: D – Avaliação neurológica
• Checar o posicionamento do tubo • Aferição indireta da pressão intracraniana
endotraqueal. pelo diâmetro do nervo ótico.
• Identificação de estruturas anatômicas • Diagnóstico de fraturas cranianas.
do pescoço (membrana cricotireóidea • Diagnóstico de hemorragia intracraniana
e anéis traqueais) em casos em que há em crianças com idade inferior a 6 anos.
necessidade de via aérea cirúrgica. E – Exposição e controle de hipotermia
B – Ventilação • Diagnóstico de fratura de ossos longos.
• Diagnóstico de hemotórax, pneumotórax • Avaliação do fluxo vascular em áreas de
e de áreas de atelectasia. lesão.
• Guiar toracocentese (questionável em • Extração de corpos estranhos.
um cenário de trauma). Como você pôde ver, o POCUS é uma
• Confirmar posicionamento intratorácico ferramenta muito útil e que veio para ficar. Entretanto,
do dreno durante sua passagem. tenha cuidado! Muitas das suas aplicações no trauma
C – Circulação não são reconhecidas pelo manual do ATLS.
• Identificar sangramento no interior da Além disso, devemos nos lembrar de uma
cavidade abdominal. premissa básica no trauma: se o método for retardar
• Identificar hemopericárdio e a transferência ou o tratamento definitivo, ele deve
tamponamento cardíaco. ser evitado ou postergado. Nesse contexto, devemos
• Guiar pericardiocentese. selecionar muito bem os pacientes em que vamos fazer
• Guiar passagem de cateter central. o “tudo que dá” na ultrassonografia.
• Avaliação do estado hemodinâmico Veja, a seguir, a famigerada questão do Revalida
(diâmetro da veia cava inferior e diâmetro INEP 2020.
CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP – 2020) O ultrassom no local de atendimento – Point of Care UltraSound (PoCUS) – é um exame
de ultrassonografia feito com base em sintomas, em procedimentos realizados na beira do leito ou onde quer que os
pacientes estejam sendo tratados. Atualmente, o uso de PoCUS por não radiologistas está sendo cada vez mais adotado
no atendimento de emergência para auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico ou para descartar potencial risco
de vida ou outras condições prejudiciais, bem como para a segurança da realização de procedimentos.
Considere a seguinte sequência de atendimento realizada a um paciente traumatizado.
Um homem com 30 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, que é atendido por equipe de suporte avançado
do SAMU, queixa-se de dor em hemitórax direito e falta de ar e está com os seguintes sinais vitais: PA = 100 x 60 mmHg,

FR = 26 irpm, FC = 110 bpm, saturação de O2 = 91 % e Glasgow = 11. Apresenta também ferimento cortocontuso de
4 cm na coxa esquerda, sem sangramento ativo, de onde é retirado um pedaço de vidro. A Central de Regulação de
Urgência orienta o transporte do paciente para hospital secundário. Na admissão hospitalar, há rebaixamento do nível
de consciência (Glasgow = 8), sendo o paciente intubado. Devido à ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo
do hemitórax direito, é realizada a punção no 5.o espaço intercostal na linha axilar média com saída de ar e subsequente
drenagem pleural no mesmo local, normalizando-se a frequência respiratória com saturação de O2 de 95 %. A reposição
volêmica de 1.000 mL de ringer lactato normaliza os parâmetros hemodinâmicos (PA = 120 x 70 mmHg e FC = 98 bpm).
Foram realizadas as sondagens nasogástrica e vesical devido à ausência de contraindicações. Ao exame físico, nota-se
uma fratura fechada de tíbia e fíbula do lado direito. A tomografia computadorizada de crânio apresenta-se normal
e a de abdome mostra lesão hepática grau II (pequena laceração em lobo esquerdo) com moderada quantidade de
líquido livre na cavidade peritoneal. Realiza-se, então, a punção de veia jugular interna direita do paciente antes de sua
transferência para internação na Unidade de Terapia Intensiva.
Com base nas informações e na sequência de avaliação primária ao traumatizado, explique como o PoCUS poderia
ter sido utilizado em cada uma das etapas abaixo (ABCDE), tanto para auxílio diagnóstico quanto para segurança nos
procedimentos.
A) (A) Vias aéreas (A)

B) (B) Ventilação (B)
C) (C) Circulação (C)
D) (D) Exame neurológico sumário (D)
E) (E) Exposição e ectoscopia (E)
COMENTÁRIO:
Agora que você já conhece algumas coisas sobre POCUS, acho que nem preciso comentar essa questão.
Essa pergunta dissertativa de 2020 causou um grande alvoroço, e pouquíssimas pessoas acertaram. Se você leu
todo o tópico sobre POCUS logo acima, verá que a resposta para todos os itens está contida nele.
POCUS não será mais um problema para você na prova do Revalida!

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition - Student Course Manual
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido aluno, este é um dos livros mais relevantes de toda a cirurgia para o Revalidando! Estude-o com muita
atenção. Lembre-se de que todas as informações de maior relevância estão em negrito ou em quadros de resumo,
tabelas e quadros de “atenção”. Não deixe de os rever antes de sua prova.
O ATLS é minha segunda paixão dentro do vasto universo da cirurgia e ficarei muito feliz se puder o ajudar a
dominar esse tema tão importante para as provas de cirurgia!
Conte comigo no Fórum de Dúvidas. Fico à disposição para esclarecer quaisquer questões que venham a
surgir.
Para dicas, notícias e atualizações sobre os concursos de Residência Médica e Revalida, siga o perfil do Estratégia
MED nas mídias sociais! Você também poderá seguir meu perfil pessoal no Instagram: @dr.antoniorivas.
Lembre-se:
“O trabalho duro vence o talento quando o talento não trabalha duro”.
Até a próxima e um forte abraço.
Antonio Rivas.

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CIRURGIA

ATLS: ATENDIMENTO INICIAL E VIA AÉREA

Estratégia MED @estrategiamed

1.0 AVALIAÇÃO INICIAL 6

1.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 8

1.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 9

1.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 9

1.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 10

1.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO 10

1.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 11

1.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 14

1.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 15

1.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 16

1.5 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE 16

2.0 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 17

2.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS 18

Prof. Antonio Rivas | Cirurgia | Março 2022 4

2.3 VIA AÉREA DEFINITIVA 20

2.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS 22

2.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS 24

2.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS) 28

3.0 POCUS: POINT-OF-CARE ULTRASONOGRAPHY 30

Prof. Antonio Rivas | Cirurgia | Março 2022 5

1.0 AVALIAÇÃO INICIAL

O trauma é a terceira principal causa de morte representam maior ameaça à vida.

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choque. trauma, como:

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1º PICO 2º PICO 3º PICO

 TCE GRAVE  PNEUMOTÓRAX  EMBOLIA

1.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

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MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL – ATLS

A sequência de atendimento da vítima de • Além disso, o nível de consciência

1.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

1.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

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1.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA

1.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO

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ATENÇÃO PARA A PROVA:

1.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE

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ATENÇÃO PARA A PROVA:

A) Hipotensão, taquicardia e sudorese.

Agora ficou fácil! A tríade é composta por: hipotermia, coagulopatia e acidose.

A) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.

Vamos descrever cada um dos itens dessa questão discursiva de 2016.

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1.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

ATENÇÃO PARA A PROVA:

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ATENÇÃO PARA A PROVA:

1.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA – AMPLA

"M" MEDICAÇÕES EM USO

"P" PASSADO MÉDICO/PRENHEZ

"L" LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS

"A" AMBIENTE, EVENTOS E MECANISMO DE TRAUMA

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ATENÇÃO PARA A PROVA:

1.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

1.5 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE