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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO

DE FUNDOPLICATURA LAPAROSCÓPICA

PACIENTE:

Nome social:

Estado civil: Profissão

RG n.: CPF n.:

Endereço:

Telefone res.: ( ) Celular: ( )

E-mail:

Data da realização do procedimento:

Hospital:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu,

_____________________________________, formalizo, nos termos do processo
informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório do Médico(a)
______________________________________________,o conjunto de informações
sobre as vantagens e riscos associados ao procedimento que pretendo contratar,
nos termos dos artigos 22 e 24 da Resolução CFM 2.2217/2018 (Código de Ética
Médica). Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) em
linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento de FUNDOPLICATURA
LAPAROSCÓPICA a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido
oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da
natureza da obrigação assumida pelo Médico, bem como dos benefícios do
procedimento, além dos riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos
das seguintes situações a seguir descritas:

1 – DO CARÁTER REPARADOR E OBRIGAÇÃO DE MEIO

Todo procedimento médico é reparador. A saúde humana é o conjunto de bem-

estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente interferem
nesse conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.

Também é de ciência do(a) paciente que o médico assume neste ato, e em

todos os outros atos médicos, inequivocamente uma obrigação de meio. Não foi
prometido pelo médico nenhum resultado.
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2 – DO PROCEDIMENTO DA FUNDOPLICATURA LAPAROSCÓPICA

Foi me esclarecido que a fundoplicatura laparoscópica é um procedimento

cirúrgico minimamente invasivo usado para tratar o refluxo gastroesofágico crônico.
Durante a fundoplicatura laparoscópica, o cirurgião utiliza técnicas laparoscópicas,
que envolvem pequenas incisões e o uso de uma câmera e instrumentos cirúrgicos
especiais.

O procedimento começa com a criação de várias pequenas incisões no

abdômen, por onde os instrumentos cirúrgicos são inseridos. O cirurgião utiliza uma
câmera para visualizar o interior do abdômen em um monitor de vídeo, enquanto
realiza a cirurgia.

Logo depois, o cirurgião toma uma parte do estômago chamada fundo

gástrico e envolve-a ao redor da parte inferior do esôfago. Isso cria uma dobra que
reforça o esfíncter esofágico inferior, a válvula que impede o refluxo ácido do
estômago para o esôfago. Essa dobra envolvendo o esôfago e o estômago ajuda a
melhorar a função do esfíncter esofágico inferior, prevenindo assim o refluxo
gastroesofágico.

A cicatriz da fundoplicatura laparoscópica é geralmente mínima e menos

visível do que a cicatriz de uma cirurgia aberta tradicional. Isso ocorre porque a
fundoplicatura laparoscópica utiliza incisões menores, geralmente de
aproximadamente 0,5 a 1 cm cada.

Essas pequenas incisões são fechadas com pontos internos ou com

adesivos cirúrgicos e, com o tempo, as cicatrizes tendem a ficar mais claras e
menos perceptíveis. Além disso, as incisões são geralmente colocadas em áreas
onde as roupas ou os dobramentos naturais da pele podem ajudar a escondê-las,
como na região do umbigo ou abaixo da linha do biquíni.

Para uma cicatrização completa das incisões, é importante proteger a área

de exposição ao sol e seguir as orientações médicas para cuidados com as
cicatrizes, como manter a área limpa e hidratada. Em alguns casos, o cirurgião pode
recomendar o uso de pomadas ou géis para ajudar a minimizar a aparência das
cicatrizes.

Além disso, é importante esclarecer que certos pacientes, em decorrência do

seu tipo de pele, podem apresentar uma tendência a cicatrizes hipertróficas ou à
formação de queloide. Dentro do possível, essa tendência pode ser prevista durante
a consulta inicial, pelo levantamento da vida clínica pregressa do paciente e de suas
características familiares. Pessoas de pele clara têm menor probabilidade dessa
ocorrência. Contudo, há vários recursos clínicos e cirúrgicos que auxiliam a
contornar o problema das cicatrizes inestéticas, quando estas ocorrerem. O
importante é não confundir o período de cicatrização que em média é um, podendo
apresentar cicatrizes mais evidentes quando ocorrerem complicações.
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A fundoplicatura laparoscópica geralmente é realizada sob anestesia geral e

tem benefícios em relação à cirurgia aberta tradicional, como menor dor pós-
operatória, recuperação mais rápida e menor tempo de internação hospitalar.

Dito isto, a indicação do tipo de anestesia cabe ao anestesiologista, que é o

médico especialista desta área. Pode ser anestesia geral, peridural ou similar, ou
ainda anestesia local sob sedação. O (a) paciente deverá, necessariamente,
comparecer à consulta pré-anestésica, sendo que a responsabilidade acerca de
eventuais riscos e danos decorrentes da anestesia são de inteira responsabilidade
do médico(a) anestesiologista.

3 – PESSOAS COM MAIORES RISCOS

Existem algumas situações em que a fistulectomia anal pode ser

contraindicada ou ter seus riscos aumentados, podendo variar de acordo com cada
caso, determinado pelo médico que irá realizar o procedimento. Algumas das
condições que podem ser consideradas contraindicações incluem:

 Pessoas com condições médicas graves, como doenças cardíacas

descompensadas, insuficiência hepática insuficiente, doenças
pulmonares graves ou infecções sistêmicas não controladas, podem não
ser bons candidatos para um procedimento cirúrgico de grande porte
como a hemorroidectomia. Nessas situações, o risco geral da cirurgia
pode ser muito alto;

 Pessoas com complicações graves de refluxo gastroesofágico, pois em

casos de complicações graves do refluxo gastroesofágico, como
esôfago de Barrett com displasia ou câncer de esôfago, outros
tratamentos ou abordagens cirúrgicas mais específicas podem ser mais
apropriados. Nesses casos, o tratamento multidisciplinar com
gastroenterologistas e cirurgiões especializados é essencial;

 Pacientes com cirurgias abdominais prévias extensas;

 Fraco estado de saúde geral;

 Pessoas com distúrbios de coagulação;

 Obesidade;

 Fumantes;

 Pessoas com um estado geral de saúde muito debilitado ou com

múltiplas comorbidades podem não ser capazes de tolerar os rigores da
cirurgia e recuperação;
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 Pacientes com desnutrição grave podem não ser candidatos ideais para
a cirurgia;

 Alérgicos a determinadas medicações;

4 – DOS PRINCIPAIS RISCOS

Embora seja considerada um procedimento seguro e eficaz, as possíveis e

principais, mas não únicas, intercorrências previstas na literatura médica para o
procedimento a ser realizado são:

 Infecções;

 Complicações respiratórias;

 Disfagia ou dificuldade de deglutição. Esse sintoma geralmente melhora

com o tempo, mas em alguns casos pode requerer cuidados de
acompanhamento;

 Recorrência dos sintomas;

 Durante a cirurgia, pode ocorrer sangramento excessivo;

 Dor e desconforto;

 Edema;

 Como em qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos associados à

anestesia, como reações alérgicas, complicações respiratórias ou
cardiovasculares, infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial
sistêmica transitória, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

 Além disso, é importante discutir todos os riscos potenciais com o seu

médico antes de realizar o procedimento. Eles poderão fornecer
informações mais específicas com base no seu caso individual.

5 – RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

 Agende uma consulta com o cirurgião especializado. Discuta sobre a

necessidade do procedimento, seus objetivos e tire todas as suas
dúvidas. Informe o médico sobre quaisquer problemas de saúde
existentes, alergias ou medicamentos que esteja tomando;

 Informe o cirurgião sobre qualquer condição médica pré-existente, como

alergias, diabetes, doenças cardíacas, problemas respiratórios,
distúrbios de coagulação sanguínea ou uso de medicamentos
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anticoagulantes. Essas informações são vitais para planejar e realizar a

cirurgia com segurança;

 Realizar exames de sangue e outros testes pré-operatórios para avaliar

sua saúde geral e verificar a existência de problemas subjacentes que
possam afetar o procedimento. Os exames podem incluir hemograma
completo, coagulação, função renal, função hepática, entre outros;

 Informe ao médico sobre quaisquer alergias conhecidas a

medicamentos, produtos de contraste ou outros materiais utilizados
durante o procedimento;

 Você receberá orientações específicas sobre jejum antes da cirurgia. É

importante seguir essas orientações para evitar complicações durante a
anestesia. Geralmente, recomenda-se não comer ou beber nada
(inclusive água) por um período de tempo determinado antes da cirurgia;

 Discuta com o médico sobre os cuidados pós-procedimento. Pergunte

sobre a possibilidade de retorno às atividades normais ou se há alguma
restrição específica após a cirurgia;

 Informe ao médico sobre todos os medicamentos que esteja tomando,

incluindo prescritos, de venda livre e suplementos. Alguns
medicamentos podem interferir e podem ser necessários ajustes ou
suspensão temporária antes do procedimento. Siga as orientações do
médico nesse sentido;

 Interromper o uso de cigarros, tabacos e a ingestão de bebida alcoólica,

pois podem prejudicar o processo de cicatrização, além de aumentar o
risco de complicações;

 Informar a equipe médica sobre quaisquer alergias conhecidas a

medicamentos, materiais cirúrgicos ou adesivos. Além disso, forneça
informações detalhadas sobre suas condições de saúde pré-existentes;

 Antes do procedimento, seu médico explicará os detalhes do

procedimento, os riscos envolvidos e todas as outras informações
relevantes. Certifique-se de fazer todas as perguntas que tiver e entenda
completamente os possíveis resultados e complicações antes de dar seu
consentimento para a cirurgia.

6 – CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO DA FUNDOPLICATURA

LAPAROSCÓPICA

 Após a cirurgia, você será monitorado no hospital por um período de

tempo. Isso permitirá que a equipe médica observe sua recuperação
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imediata, controle a dor e minimize qualquer complicação potencial. O

tempo de internação hospitalar pode variar conforme o caso;

 O médico pode prescrever medicamentos para aliviar a dor e o

desconforto pós-operatório. É importante seguir as orientações e tomar
os medicamentos conforme prescrito para garantir um controle
adequado da dor;

 É necessário reservar um período de repouso adequado nos dias

seguintes à cirurgia. Evite atividades físicas extenuantes e levantamento
de peso durante o período de recuperação inicial;

 Dieta progressiva;

 Siga as instruções do médico sobre o cuidado das incisões cirúrgicas. É

provável que você precise manter as incisões limpas e secas até que
elas estejam completamente cicatrizadas. O médico pode recomendar o
uso de curativos estéreis ou adesivos cirúrgicos para cobrir as incisões;

 Siga todas as instruções fornecidas pelo médico em relação a

medicamentos prescritos, retornos de consultas de acompanhamento ou
cuidados adicionais necessários após a cirurgia;

 Consultar este folheto informativo tantas vezes quantas se fizerem

necessárias para esclarecer e eliminar perfeitamente suas dúvidas.
Restando algum questionamento, contatar o (a) cirurgiã(o);

7 – DO RESULTADO

A fundoplicatura laparoscópica é um procedimento cirúrgico comumente

realizado para tratar o refluxo gastroesofágico (DRGE) grave ou resistente ao
tratamento medicamentoso. Os resultados e o tempo de recuperação da cirurgia
podem variar de pessoa para pessoa.

A fundoplicatura laparoscópica tem o objetivo de reduzir os sintomas do

refluxo gastroesofágico, como azia, regurgitação ácida, dor no peito e tosse crônica
relacionada ao refluxo. Em muitos casos, o procedimento é eficaz na redução
significativa ou até eliminação desses sintomas.

Após a cirurgia, algumas pessoas podem reduzir ou eliminar a necessidade

de medicamentos anti-refluxo. Além da redução dos sintomas, a fundoplicatura
laparoscópica pode melhorar a qualidade de vida em termos de alimentação, sono e
bem-estar geral.

Após a cirurgia, a maioria dos pacientes fica hospitalizada por um ou dois

dias para monitoramento e controle da dor. O tempo de recuperação varia, mas a
maioria dos pacientes pode retomar atividades diárias normais em cerca de uma a
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duas semanas após a cirurgia, embora possam ser necessárias algumas semanas
adicionais para uma recuperação completa.

É importante lembrar que cada pessoa é única e pode se recuperar em ritmo

diferente.

8 – DAS DECLARAÇÕES E CONSENTIMENTOS

 DECLARO estar ciente sobre a necessidade de outros procedimentos

para, em alguns casos, poder atingir um melhor resultado. As taxas
hospitalares, de anestesia, de material e eventuais materiais
necessários, deverão ser novamente pagas. Os valores serão
confirmados no período da revisão;
 RECONHEÇO, que durante o procedimento podem surgir situações ou
elementos novos que não puderam ser previamente identificados e, por
isso, outros procedimentos adicionais ou diferentes daqueles
previamente programados possam se fazer necessários. Por esta razão,
AUTORIZO, a equipe médica a realizar os atos necessários condizentes
com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar;
 ENTENDO, que nenhum procedimento cirúrgico é isento de riscos,
apesar de complicações sérias envolvendo risco para a vida, serem
raras;
 ENTENDO que tanto o médico quanto sua equipe se obrigam a usar
todos os meios técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir
o melhor resultado possível para cada caso, e que não sendo a Medicina
uma ciência exata, fica impossível prever matematicamente um
resultado para toda e qualquer prática médica; razões pelas quais
ACEITO o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultados;
 COMPROMETO a cooperar com o médico responsável pelo tratamento
até resultado completo, fazendo a minha parte na relação
médico/paciente. Reconheço que não seguir recomendações médicas
pode comprometer o trabalho do profissional e o resultado final,
ocasionando sequelas temporárias ou permanentes, além de por em
risco minha saúde e meu bem estar;
 CONCORDO E ME COMPROMETO também em retornar
periodicamente ao médico para controle e instruções - ainda que resida
em cidade distinta da que foi realizada o procedimento, e informar de
imediato qualquer circunstância nova que possa ser divergente das
orientações e informações recebidas, sob pena de limitar o sucesso do
procedimento médico;
 COMPREENDO E CONCORDO, que a eventual necessidade de outros
procedimentos acarretará custos adicionais, referentes às despesas
médico-hospitalares;
 COMPREENDO E ACEITO, o fato de que o tabagismo, doenças
crônicas como diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiológicas,
imunológicas, reumatológicas, renais, bem como a obesidade, o uso de
medicamentos para emagrecer, drogas e álcool, ainda que não impeçam
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a realização de uma cirurgia, são fatores que podem desencadear

complicações médico-cirúrgicas e dificultar o processo de cicatrização;
 AFIRMO ter feito um relato cuidadoso da minha história pessoal e
familiar de saúde física e mental. Relatei também alguma reação
alérgica ou incomum a drogas anteriormente utilizadas, bem como a
alimentos, a mordidas de insetos, a anestésicos, a pólen e a poeira.
Relatei também possuir alguma doença sanguínea ou sistêmica,
reações na pele ou nas gengivas, sangramento anormal ou outras
condições relacionadas a minha saúde. Entendendo que minha falha na
informação possa resultar em significantes complicações cirúrgicas e
pós-operatórias;
 COMPROMETO-ME a informar todo e qualquer medicamento/droga
utilizado nas últimas 72 (setenta e duas) horas antes da cirurgia, seja ele
legal ou ilegal. Bem como ingestão alcoólica, uso de medicamentos
caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma de cura ou alívio de
queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao médico,
diante da cultura popular de automedicação. Entendendo que minha
falha na informação possa resultar em significantes complicações
cirúrgicas e pós-operatórias;
 DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta
declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico
autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de
seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de
ofensa. Fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica que
exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório e
inclusive a solicitar segundas vias de exames laboratoriais,
cardiológicos, RX e outros que porventura existirem;
 AUTORIZO o registro (foto, som e imagem, etc.) dos procedimentos
necessários para a(s) cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais
registros representam uma alternativa importante de estudo e de
informações científicas; entendo também que nos casos de
apresentação de caráter científico, minha identidade não será revelada;
 ESTOU CIENTE que ocorrerão limitações das minhas atividades
cotidianas por período de tempo indeterminado, eis que não existe um
método de prever de maneira precisa o tempo e a capacidade de
cicatrização dos ossos, gengivas, pele, músculos e outras regiões do
corpo humano em cada paciente após a cirurgia. Estou ciente ainda que
tais limitações podem ser agravadas pela negativa de repouso ou pelas
condições de moradia (necessidade de uso de escadas, por exemplo) e
de deslocamento desfavorável (transporte público);
 DECLARO que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas
relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter; e
 DECLARO, ainda, que todas as informações prestadas no período de
consultas foram diretamente a mim passadas verbalmente pelo(a)
médico(a) e que estou convicto(a) de que os benefícios esperados de
minha parte são maiores e mais importantes que os possíveis riscos.

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em

02 (duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao Médico(a).
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( ) CONSINTO ( )RECUSO com a realização do procedimento de

FUNDOPLICATURA LAPAROSCÓPICA e assumo a integral responsabilidade pelo
consentimento aqui declarado.

(CIDADE/ESTADO),____ de ________________

______________________________________________
PACIENTE

DECLARAÇÃO DO(A) MÉDICO(A)

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao
procedimento de FUNDOPLICATURA LAPAROSCÓPICA, bem como os benefícios,
riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado e/ou seu responsável
demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de consentimento
livre e esclarecido, me comprometendo ainda a prestar assistência de forma
diligente, prudente e eficiente, em busca do melhor resultado possível.

CIDADE/ESTADO, ____ de __________________

_____________________________________________________
MÉDICO(A) RESPONSÁVEL