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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO

DE HERNIA DE DISCO CERVICAL

PACIENTE:

Nome social:

Estado civil: Profissão

RG n.: CPF n.:

Endereço:

Telefone res.: ( ) Celular: ( )

E-mail:

Data da realização do procedimento:

Hospital:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu,

_____________________________________, formalizo, nos termos do processo
informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório do Médico(a)
______________________________________________,o conjunto de informações
sobre as vantagens e riscos associados ao procedimento que pretendo contratar,
nos termos dos artigos 22 e 24 da Resolução CFM 2.2217/2018 (Código de Ética
Médica). Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) em
linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento de cirurgia de HERNIA
DO DISCO CERVICAL e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da
natureza da obrigação assumida pelo Médico, bem como dos benefícios do
procedimento, além dos riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos
das seguintes situações a seguir descritas:

1 – DO CARÁTER REPARADOR E OBRIGAÇÃO DE MEIO

Todo procedimento médico é reparador. A saúde humana é o conjunto de bem-

estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente interferem
nesse conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.

Também é de ciência do(a) paciente que o médico assume neste ato, e em

todos os outros atos médicos, inequivocamente uma obrigação de meio. Não foi
prometido pelo médico nenhum resultado.
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2 – DO PROCEDIMENTO DE HERNIA DE DISCO CERVICAL

Foi me esclarecido que a cirurgia de hérnia de disco é um tratamento

disponível para corrigir uma condição em que o disco intervertebral está lesionado e
desloca-se do seu lugar habitual. Esse deslocamento pode comprimir os nervos da
coluna e causar dor, formigamento e até fraqueza nos membros. Existem outros
tratamentos a que se recorre anteriormente à cirurgia de hérnia de disco, sendo ela
uma das últimas adotadas para corrigir esta condição. É recomendada quando os
tratamentos anteriores não foram suficientes e há persistência da dor ou um
eventual comprometimento neurológico associado e progressivo.

A cirurgia de hérnia de disco está entre os tratamentos mais eficazes para

melhorar a qualidade de vida de quem sofre com o problema. O procedimento é uma
alternativa em casos em que as dores são intensas e os demais tratamentos não
resultam no efeito desejado.

Existem vários métodos de realizar a cirurgia de hérnia de disco, desde a

forma tradicional aberta até métodos mais modernos e pouco invasivos. Dentre as
mais conhecidas existe a cirurgia aberta onde a pele é aberta com uma incisão que
vai até a coluna. Neste caso, o médico verifica o disco lesado e pode optar por
retirar uma parte ou a totalidade dele. Há também a cirurgia de hérnia de disco
minimamente invasiva que é um procedimento mais moderno que preserva a
anatomia do paciente. Neste caso, a recuperação é mais rápida e causa menos
prejuízos internos. Além disso, há menor risco de contrair infecções ou causar
hemorragias.

A cirurgia de hérnia de disco endoscópica está entre as mais modernas do

mercado. Trata-se de uma maneira revolucionária de enxergar o problema. A técnica
consiste em infiltrar pequenos tubos com câmeras nas pontas. Isso permite que o
médico olhe para qualquer direção com nitidez e luminosidade o local exato do
problema

As cicatrizes resultantes da cirurgia de hérnia de disco cervical podem variar,

dependendo do tipo de incisão realizada durante o procedimento. O tamanho e o
formato da cicatriz podem depender da técnica cirúrgica, da extensão da incisão e
da capacidade de cicatrização do paciente. Geralmente, essas incisões são feitas na
parte posterior do pescoço, permitindo acesso à coluna cervical.

Certos pacientes, em decorrência do seu tipo de pele, podem apresentar

uma tendência a cicatrizes hipertróficas ou à formação de queloide. Dentro do
possível, essa tendência pode ser prevista durante a consulta inicial, pelo
levantamento da vida clínica pregressa do paciente e de suas características
familiares. Pessoas de pele clara têm menor probabilidade dessa ocorrência.
Contudo, há vários recursos clínicos e cirúrgicos que auxiliam a contornar o
problema das cicatrizes inestéticas, quando estas ocorrerem. O importante é não
confundir o período de cicatrização que em média é um, podendo apresentar
cicatrizes mais evidentes quando ocorrerem complicações.
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A indicação do tipo de anestesia cabe ao anestesiologista, que é o médico

especialista desta área. Pode ser anestesia geral, peridural ou similar, ou ainda
anestesia local sob sedação. O (a) paciente deverá, necessariamente, comparecer à
consulta pré-anestésica, sendo que a responsabilidade acerca de eventuais riscos e
danos decorrentes da anestesia são de inteira responsabilidade do médico(a)
anestesiologista.

3 – PESSOAS COM MAIORES RISCOS

Todo paciente encontra-se sujeito a riscos na realização de procedimentos

cirúrgicos. Todavia, existem pessoas que apresentam risco elevados para
determinadas intercorrências, sendo que se encontram entre essas pessoas,
principalmente:

 Pessoas com doenças crônicas em órgãos vitais, como por exemplo,

coração, pulmão, rins, fígado, entre outros;
 Fraco estado de saúde geral;
 Pacientes com doenças cardíacas graves;
 Pacientes com infecções ativas;
 Problemas com cicatrização das feridas;
 Tabagistas, mesmo os que já não fazem mais uso de cigarros e outros
produtos contendo nicotina; especialmente cigarros eletrônicos,
vulgarmente chamados de “viper” muito mais prejudiciais que os cigarros
convencionais.

4 – DOS PRINCIPAIS RISCOS

As possíveis e principais, mas não únicas, intercorrências previstas na

literatura médica para o procedimento realizado são:

 Existe o risco de infecção no local da cirurgia, que pode requerer

antibioticoterapia para tratar.;

 Lesão nervosa: A cirurgia cervical envolve a manipulação de estruturas

nervosas delicadas. Em alguns casos, pode ocorrer lesão ou irritação
desses nervos, resultando em dor, fraqueza ou dormência.;

 Cicatrização: que pode ocorrer uma cicatriz permanente ou

descoloração da pele.

 Lesões na medula espinhal: Embora rara, a cirurgia de hérnia cervical

pode apresentar um risco potencial de lesões na medula espinhal, que
podem causar sintomas como fraqueza, paralisia ou perda de
sensibilidade;

 Hemorragia: durante a cirurgia, pode ocorrer sangramento excessivo.

Geralmente, pode ser controlado pelo cirurgião, mas, em casos mais
graves, podem ser necessárias transfusões de sangue;
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 Lesões dos vasos sanguíneos ou nervos;

 É possível que ocorram reações alérgicas aos anestésicos locais ou

materiais utilizados na biópsia, como adesivos ou suturas. É importante
informar o médico sobre quaisquer alergias conhecidas antes do
procedimento;

 Recorrência da hérnia uma vez que existe a possibilidade de a hérnia

voltar a ocorrer após a cirurgia. Isso pode acontecer se parte do disco
intervertebral não tiver sido totalmente removida ou se houver uma nova
lesão na área.

 Complicações vasculares: Pode haver risco de lesão dos vasos

sanguíneos próximos à coluna vertebral durante a cirurgia. Isso pode
levar a complicações vasculares, como hematomas ou obstruções do
fluxo sanguíneo.

 Trombose venosa profunda;

 Além disso, é importante discutir todos os riscos potenciais com o seu

médico antes de realizar a cirurgia de hernia de disco cervical. Eles
poderão fornecer informações mais específicas com base no seu caso
individual.

5 – RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

 É importante marcar uma consulta com um médico especialista em

coluna para discutir o procedimento;

 Avaliação médica completa;

 Informe seu médico sobre medicamentos e condições de saúde: Informe

ao seu médico sobre qualquer medicação que esteja tomando, incluindo
vitaminas, suplementos e medicamentos de venda livre. Além disso,
informe sobre quaisquer condições de saúde preexistentes, alergias ou
problemas de coagulação sanguínea;

 Seguir as orientações em relação à atividade física antes da cirurgia,

podendo ser indicado exercícios específicos para fortalecer os músculos
que irão sustentar a coluna lombar após a cirurgia;

 Interromper o uso de cigarros e tabacos no mínimo duas semanas antes

da cirurgia;

 Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas na véspera da cirurgia.

6 – CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE HERNIA DE DISCO CERVICAL

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 Uso de analgésicos simples e medicamentos prescritos pelo médico;

 Repouso e limitações de atividades: Após a cirurgia, você precisará de

um período de repouso. Siga as orientações do seu médico sobre a
duração do repouso e as limitações de atividades. Evite levantar objetos
pesados, fazer esforços intensos e evitar movimentos que possam
colocar pressão excessiva na coluna;

 Uso correto do colar cervical: Se necessário, utilize o colar cervical

conforme as instruções do seu médico. Ele ajudará a estabilizar a região
cervical e promover a cicatrização;

 Fisioterapia e reabilitação;

 Curativo e cuidados com a incisão; mantenha a área limpa e seca e evite

coçar ou irritar a incisão;

 Repouso e imobilização segundo as orientações do médico, inclusive

quanto às restrições de atividades;

 Evitar atividades e movimentos que possam colocar excesso de peso;

 Comunicar sinais de complicações, como febre persistente, inchaço

excessivo, aumento da dor, sangramento, dormência ou formigamento;

 Informar também ao médico qualquer sinal de infecção, como

vermelhidão, inchaço, drenagem de pus ou aumento da dor;

 Evite a exposição ao sol;

 Uma dieta rica em nutrientes e vitaminas pode ajudar na recuperação.

Certifique-se de ingerir alimentos saudáveis e seguir as orientações
nutricionais fornecidas pelo seu médico;

 A recuperação de uma cirurgia pode ser frustrante e desafiadora.

Procure apoio emocional de amigos, familiares ou profissionais de
saúde, se necessário;

 Agende uma consulta de acompanhamento com seu médico para

discutir os resultados da cirurgia, esclarecer dúvidas e receber
orientações adicionais sobre os próximos passos.

 Consultar este folheto informativo tantas vezes quantas se fizerem

necessárias para esclarecer e eliminar perfeitamente suas dúvidas.
Restando algum questionamento, contatar o (a) cirurgiã(o);

7 – DO RESULTADO
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O resultado da cirurgia de hérnia de disco cervical pode variar de acordo

com vários fatores, incluindo a gravidade da hernia, a técnica cirúrgica utilizada, a
resposta individual do paciente e o cumprimento das instruções de recuperação pós-
operatória.

No entanto, a cirurgia de hérnia de disco cervical é geralmente feita com o

objetivo de aliviar os sintomas causados pela compressão do disco no nervo, como
dor, dormência, formigamento e fraqueza muscular. Após a cirurgia, é possível
observar uma melhoria significativa ou completa resolução desses sintomas em
muitos casos.

Além disso, a cirurgia também pode ajudar a recuperar a mobilidade normal

da coluna cervical e a melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, é
importante lembrar que a recuperação completa pode levar tempo.

Após a cirurgia, é comum que haja um período de recuperação, durante o

qual o paciente pode precisar seguir algumas recomendações pós-operatórias,
como repouso, fisioterapia e uso de medicações.

É importante lembrar que cada caso é único, e os resultados podem variar.

Além disso, a recuperação completa de uma cirurgia hérnia de disco cervical pode
levar tempo e envolve um processo de reabilitação, que pode incluir fisioterapia e
acompanhamento médico regular.

8 – DAS DECLARAÇÕES E CONSENTIMENTOS

 DECLARO estar ciente sobre a necessidade de outros procedimentos

para, em alguns casos, poder atingir um melhor resultado. As taxas
hospitalares, de anestesia, de material e eventuais materiais
necessários, deverão ser novamente pagas. Os valores serão
confirmados no período da revisão;
 RECONHEÇO, que durante o procedimento podem surgir situações ou
elementos novos que não puderam ser previamente identificados e, por
isso, outros procedimentos adicionais ou diferentes daqueles
previamente programados possam se fazer necessários. Por esta razão,
AUTORIZO, a equipe médica a realizar os atos necessários condizentes
com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar;
 ENTENDO, que nenhum procedimento cirúrgico é isento de riscos,
apesar de complicações sérias envolvendo risco para a vida, serem
raras;
 ENTENDO que tanto o médico quanto sua equipe se obrigam a usar
todos os meios técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir
o melhor resultado possível para cada caso, e que não sendo a Medicina
uma ciência exata, fica impossível prever matematicamente um
resultado para toda e qualquer prática médica; razões pelas quais
ACEITO o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultados;
 COMPROMETO a cooperar com o médico responsável pelo tratamento
até resultado completo, fazendo a minha parte na relação
médico/paciente. Reconheço que não seguir recomendações médicas
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pode comprometer o trabalho do profissional e o resultado final,

ocasionando sequelas temporárias ou permanentes, além de por em
risco minha saúde e meu bem estar;
 CONCORDO E ME COMPROMETO também em retornar
periodicamente ao médico para controle e instruções - ainda que resida
em cidade distinta da que foi realizada o procedimento, e informar de
imediato qualquer circunstância nova que possa ser divergente das
orientações e informações recebidas, sob pena de limitar o sucesso do
procedimento médico;
 COMPREENDO E CONCORDO, que a eventual necessidade de outros
procedimentos acarretará custos adicionais, referentes às despesas
médico-hospitalares;
 COMPREENDO E ACEITO, o fato de que o tabagismo, doenças
crônicas como diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiológicas,
imunológicas, reumatológicas, renais, bem como a obesidade, o uso de
medicamentos para emagrecer, drogas e álcool, ainda que não impeçam
a realização de uma cirurgia, são fatores que podem desencadear
complicações médico-cirúrgicas e dificultar o processo de cicatrização;
 AFIRMO ter feito um relato cuidadoso da minha história pessoal e
familiar de saúde física e mental. Relatei também alguma reação
alérgica ou incomum a drogas anteriormente utilizadas, bem como a
alimentos, a mordidas de insetos, a anestésicos, a pólen e a poeira.
Relatei também possuir alguma doença sanguínea ou sistêmica,
reações na pele ou nas gengivas, sangramento anormal ou outras
condições relacionadas a minha saúde. Entendendo que minha falha na
informação possa resultar em significantes complicações cirúrgicas e
pós-operatórias;
 COMPROMETO-ME a informar todo e qualquer medicamento/droga
utilizado nas últimas 72 (setenta e duas) horas antes da cirurgia, seja ele
legal ou ilegal. Bem como ingestão alcoólica, uso de medicamentos
caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma de cura ou alívio de
queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao médico,
diante da cultura popular de automedicação. Entendendo que minha
falha na informação possa resultar em significantes complicações
cirúrgicas e pós-operatórias;
 DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta
declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico
autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de
seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de
ofensa. Fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica que
exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório e
inclusive a solicitar segundas vias de exames laboratoriais,
cardiológicos, RX e outros que porventura existirem;
 AUTORIZO o registro (foto, som e imagem, etc.) dos procedimentos
necessários para a(s) cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais
registros representam uma alternativa importante de estudo e de
informações científicas; entendo também que nos casos de
apresentação de caráter científico, minha identidade não será revelada;
 ESTOU CIENTE que ocorrerão limitações das minhas atividades
cotidianas por período de tempo indeterminado, eis que não existe um
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método de prever de maneira precisa o tempo e a capacidade de

cicatrização dos ossos, gengivas, pele, músculos e outras regiões do
corpo humano em cada paciente após a cirurgia. Estou ciente ainda que
tais limitações podem ser agravadas pela negativa de repouso ou pelas
condições de moradia (necessidade de uso de escadas, por exemplo) e
de deslocamento desfavorável (transporte público);
 DECLARO que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas
relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter; e
 DECLARO, ainda, que todas as informações prestadas no período de
consultas foram diretamente a mim passadas verbalmente pelo(a)
médico(a) e que estou convicto(a) de que os benefícios esperados de
minha parte são maiores e mais importantes que os possíveis riscos.

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em

02 (duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao Médico(a).

( ) CONSINTO ( )RECUSO com a realização do procedimento cirúrgico de HÉRNIA

DE DISCO CERVICAL e assumo a integral responsabilidade pelo consentimento
aqui declarado.

(CIDADE/ESTADO),____ de ________________

______________________________________________
PACIENTE

DECLARAÇÃO DO(A) MÉDICO(A)

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao
procedimento CIRÚRGICO DE HÉRNIA DE DISCO CERVICAL, bem como os
benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado e/ou seu
responsável demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de
consentimento livre e esclarecido, me comprometendo ainda a prestar assistência
de forma diligente, prudente e eficiente, em busca do melhor resultado possível.

CIDADE/ESTADO, ____ de __________________

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_____________________________________________________
MÉDICO(A) RESPONSÁVEL