ILUSTRAES:

JOS FALCETTI
REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DOAPARELHO LOCOMOTOR
AMPUTAES
NA MO
5
DEFINIO
O procedimento de amputao pode
ser definido como a resseco cirrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
seco realizada ao nvel de uma arti-
culao denomina-se desarticulao. As
amputaes podem ser congnitas, trau-
mticas ou cirrgicas. Quando cirrgica,
tem como objetivos bsicos criar um coto
com mxima funo e conforto para o
paciente, desde que a indicao do trata-
mento implique na perda de um segmen-
to.
HISTRICO
Amputaes foram registradas h
30.000 anos atrs, em pinturas de caver-
nas da Frana e Espanha. Muitos traba-
lhos relacionados aos procedimentos de
amputao e confeco de prteses
foram publicados, mas os grandes avan-
os relacionados preservao do mem-
bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
protetizao s ocorreram no sculo XX.
INDICAES
As principais indicaes para procedi-
mento de amputao podem ser relacio-
nadas como:
1. Trauma: agente mecnico, eltrico,
trmico ou qumico;
2. Tumores malgnos;
3. Infeco: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crnicos
que no respondem aos mtodos de trata-
mento que preservam funo;
4. Vascular:
5. lceras trficas;
6. Deformidades congnitas: na pre-
sena de tecido sem utilidade e que,
inclusive, prejudique o desempenho fun-
cional do membro superior.
2
AMPUTAES NA MO
Publicao Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP
REDAO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUO GRFICA:
Coordenao Editorial:
baco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impresso: Nova Pgina
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 01423-010
So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277
Prof. Rames Mattar Jnior
Prof. Ronaldo J. Azze
PRINCPIOS
As amputaes no membro superior
podem ser indicadas por ocasio do aten-
dimento de urgncia, ou de forma eletiva.
A principal preocupao sempre deve ser
o restabelecimento mximo da funo do
membro superior, sendo a nica exceo,
o tratamento de tumores malgnos. Nas
amputaes realizadas para tratamento
de tumores malgnos o fundamental a
resseco da leso obedecendo a crit-
rios oncolgicos. O objetivo a obteno
de um coto de amputao indolor, estvel
e til, no interferindo na funo das uni-
dades msculo-tendneas e articulaes
remanescentes. Na anamnese inicial,
fundamental questionar a ocupao do
paciente, suas atividades de vida, histri-
co detalhado da leso, patologias asso-
ciadas ou concomitantes e os aspectos
emocionais relacionados a leso e a indi-
cao da amputao. Freqentemente
existem fatores culturais e psicosociais
que podem influenciar na conduta tera-
putica e sempre devemos considerar o
sentimento de preservao da imagem
corporal, presente em todo ser humano.
Os objetivos ou metas a serem atingidas
em um procedimento cirrgico de amputa-
o podem ser assim relacionados :
1. Preservar o mximo de comprimen-
to;
2. Preservar a sensibilidade;
3. Prevenir a formao de neuromas
sintomticos;
4. Proporcionar retorno precoce s
atividades de vida diria e ao trabalho;
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
6. No adicionar morbidez situao
clnico-cirrgica do paciente;
7. Proporcionar protetizao precoce,
quando indicada.
8. Promover, o mais precoce possvel,
a reabilitao e readaptao do membro.
Com relao ao procedimento cirrgi-
co, os tecidos devem ser tratados obede-
cendo a princpios bsicos:
Pele: toda pele vivel (com perfuso)
deve ser mantida e utilizada para proporcio-
nar revestimento cutneo adequado no coto.
Na mo, a utilizao da pele palmar prefe-
rvel por ser mais espessa, possuir um tecido
celular subcutneo estvel e sensibilidade
mais diferenciada. O tecido sseo deve ser
revestido sem tenso. Se houver necessida-
de, pode-se utilizar enxertos de pele em
reas onde no h presso. Quando h pele
insuficiente em rea de estresse mecnico,
mister utilizar retalhos de vizinhana, axiais
ou livres. fundamental proporcionar sensi-
bilidade protetora cobertura cutnea para
evitar lceras de presso.
Osso: o tecido sseo deve ser regu-
larizado de forma a proporcionar contorno
regular e liso.
Cartilagem: a cartilagem articular
pode ser mantida nas desarticulaes.
Ela pode absorver choques e ser menos
dolorosa, segundo Omer (1982). O que
importante evitar a proeminncia dos
cndilos, ressecando-os e dando um con-
torno regular ao coto.
Nervo: o tratamento do nervo perif-
rico o procedimento mais controvertido
na amputao. Deve-se evitar neuromas
dolorosos. Para tanto, o nervo no deve
ser seccionado prximo a extremidade do
coto ou em leito hipovascular. A tcnica
mais utilizada a disseco do nervo pro-
ximalmente, trao suave e secco, dei-
xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinio, a ligadura, coa-
gulao, implantao no osso ou esmaga-
mento no evitam a formao de neuro-
mas dolorosos.
Tendes: o tendo flexor profundo
no deve ser suturado extremidade de
um dedo amputado pois este procedimen-
to pode limitar a movimentao dos dedos
normais. A movimentao precoce, aps a
amputao, evita aderncias tendinosas.
Vasos sangneos: os vasos devem
3
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ser identificados e ligados adequadamen-
te para evitar sangramento e formao de
pseudoaneurismas.
COMPLICAES
As complicaes podem ocorrer nas
diversas fases que envolvem o procedi-
mento de amputao:
Pr-operatrio:
Choque hipovolmico: na grande
maioria das vezes, nas amputaes trau-
mticas, a compresso do ferimento e a
elevao do membro controla o sangra-
mento. Quando isto no conseguido,
deve-se indicar o uso de um torniquete que
deve ser liberado a cada hora para propor-
cionar perfuso aos tecidos viveis;
Infeco: a lavagem exaustiva e o
desbridamento criterioso do ferimento so
as grandes armas do ortopedista para
prevenir infeces. Da mesma forma, a
antibioticoterapia deve ser iniciada preco-
cemente, com culturas e antibiogramas,
que podem orientar a mudana da droga
utilizada.
Intra-operatrio:
Choque hipovolmico: esta compli-
cao deve ser evitada atravs da ligadu-
ra criteriosa de todos os vasos;
Cobertura cutnea: o planejamento
da reparao do revestimento cutneo
fundamental para o sucesso do procedi-
mento de amputao. No devemos acei-
tar exposio de osso, nervo, tendes e
vasos. Da mesma forma, revestimento
cutneo instvel, que no suporta pres-
so e atrito, e a presena de retraes
cicatriciais, causando deformidades,
podem comprometer a funo;
Desequilbrio hidro-eletroltico e a
presena de mioglobulinemia so compli-
caes de traumas graves e esmagamen-
tos, podendo causar, inclusive, a morte.
Ps operatrio
Hematoma;
Infeco;
Necrose;
Neurolgicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrncia da
dor fantasma e as diversas formas de sua
apresentao. Aps perodo varivel do
ps-operatrio, a maioria dos pacientes
para de se queixar deste sintoma. Outras
complicaes neurolgicas nesta fase
relacionam-se com a presena de neuro-
mas e distrofia simptica reflexa.
Msculo-esquelticas: o paciente
deve ser orientado para manter a mobili-
dade articular para evitar deformidades.
Aderncias tendinosas e retrao cpsu-
lo-ligamentar so as principais causas de
restrio da mobilidade. Os problemas
sseos so causados geralmente por
crescimento e perda da cobertura cutnea
adequada do coto.
Vasculares: apesar de raros, os
pseudo-aneurismas so complicaes
possveis e que requerem tratamento
cirrgico.
Cutneas: cobertura cutnea inade-
quada, pele instvel, dermatite, lceras de
presso e infeo so as complicaes
mais freqentes.
Psicolgicas: alteraes da persona-
lidade, depresso, ansiedade, agressivida-
de, frustrao e negao so as alteraes
mais encontradas relacionadas aos trauma
graves da mo. A perda real ou simblica
de qualquer parte da mo deve ser bem
detectada pelo cirurgio antes de iniciar
qualquer tratamento, que influenciado
diretamente pelo que se convencionou
chamar seqncia de recuperao picol-
gica, dividida em 3 estgios:
Negao: pode durar horas ou dias.
O paciente ainda no acredita no ocorri-
do, nem prestando ateno s explica-
es e orientaes;
Pesar (luto): tambm pode durar
horas ou dias, dependendo da personali-
dade do paciente. uma fase de lamenta-
4
es, ira e acusaes a si ou a outros;
desespero; agitao. Nesta fase impor-
tante o cirurgio entender o paciente, criar
uma empatia necessria para passar a
fase seguinte.
Reao: o paciente comea a
entender que h ainda esperana de fun-
o, e comea a aceitar a perda como
passado inevitvel. Nasce um perodo de
pensamento positivo, que o mdico deve
aproveitar para criar um ambiente de oti-
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea-
lizado ou a se realizar.
Quanto mais cedo o mdico entrar em
sintonia psicolgica com o paciente,
melhor.
AMPUTAES DA
EXTREMIDADE DISTAL
DOS DEDOS
(PONTA DOS DEDOS)
So as amputaes traumticas mais
comuns e seu tratamento ainda muito
controverso. A conduta depender do
comprometimento das diversas estrutu-
ras, da experincia do cirurgio e da esco-
lha do paciente j que, normalmente, exis-
te mais do que uma opo.
1. Amputaes com perda de pele
(polpa digital) sem exposio ssea
O tratamento, de certa forma, depende
da geometria da leso (transversa, obl-
qua, comprometimento predominantemen-
te volar ou dorsal, etc.). Autilizao da par-
te amputada como enxerto de pele total o
mtodo mais popular de tratamento. Para
aumentar a chance de sucesso necess-
rio remover, da parte amputada, todo teci-
do gorduroso, deixando apenas o tegu-
mento apoiado em um leito bem vasculari-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974),
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri-
zao por segunda inteno proporciona
resultados excelentes. A maior queixa dos
pacientes tratados com enxerto a falta de
sensibilidade, mas o paciente deve ser
esclarecido que esta deve retornar gradati-
vamente. Quando a parte amputada no
pode ser aproveitada, possvel utilizar
enxerto de pele convencional para fechar
um ferimento.
2. Amputaes com exposio ssea
Nesta situao a deciso mais impor-
tante determinar qual comprimento do
dedo possvel manter, lembrando sempre
do princpio de conservar o mximo de fun-
o. O tratamento deve basear-se na
transformao de um ferimento com osso
exposto para outro fechado e, para isso,
regulariza-se a borda ssea com saca-
bocados delicados, utilizando-se de proce-
dimentos de revestimento cutneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhana ou a dis-
tncia. Os retalhos locais mais utilizados
so o avano tipo V-Y volar de Atasoy
(1970), ou o V-Y lateral de Kutler (1947).
RETALHO VOLAR TIPO V-Y
DE ATASOY-KLEINERT
Este retalho indicado principalmente
nas amputaes transversas. Deve-se pla-
nejar a inciso em V marcando-a com
uma caneta ou similar. O pice do V
proximal e deve estar localizado na prega
cutnea volar da interfalangiana distal. Os
vasos sangneos e os nervos digitais des-
te retalho devem ser preservados. A divul-
so do plano entre a bainha dos flexores e
o retalho facilita seu avano. A base do
tringulo suturada no leito ungueal ou na
prpria unha remanescente. Aps o desli-
zamento, a regio proximal suturada con-
vertendo o V em um Y. muito impor-
tante verificar a perfuso do retalho e do
dedo aps a sutura, que deve ser sem ten-
so. Normalmente, este retalho proporcio-
na boa qualidade de cobertura cutnea
mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
da e no compromete, de forma significati-
va, a mobilidade articular.
RETALHO LATERAL TIPO V-Y
5
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6
Inciso em V para
retalho volar Tipo V-Y
de Atasoy-Kleinert em
amputao da extremidade
distal do dedo
Avano e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em Y)
Caso clnico: retalho volar V-Y de Atasoy-Kleinert. Utilizado prtese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinquia.
7
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
KUTLER
Indicado principalmente
quando h preservao
das pores laterais
dos dedos, como
em algumas ampu-
taes oblquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares so desenhados na
poro lateral dos dedos. O
pice do V deve situar-se na
linha mdio-lateral do dedo, prxi-
mo articulao interfalangiana dis-
tal. Os retalhos so dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangneos
e nervos digitais e avanados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A poro proximal suturada de tal for-
ma que o V transforma-se em um Y. Aps a
sutura deve-se testar a perfuso do retalho e
do dedo. Uma das crticas deste retalho
a presena de uma cicatriz hiper-
sensvel na regio mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANO VOLAR
A B
C D
Retalho lateral tipo V-Y Kutler:
A Incises marcadas
B Inciso
C Avano
D Sutura
Caso clnico:
retalho lateral tipo V-Y Kutler
DE MOBERG
Este retalho mais indicado
para proporcionar cobertura cut-
nea nas leses da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais mvel. So realizadas
duas incises medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedculos neuro-vasculares. Este
retalho avanado at cobrir a
leso da extremidade. A dissec-
o deste retalho provoca leso
dos vasos que nutrem os ten-
des flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicao a possibilidade de
provocar uma retrao articular
em flexo. Outra vantagem deste
retalho no polegar que este
tolera melhor uma deformidade
em flexo sem haver comprome-
timento grave de sua funo.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (-
CROSS FINGER)
8
A
B
C
A Retalho de Moberg (avano) para cober-
tura cutnea em amputaes da extremida-
de distal do polegar
B Sutura
C Para promover um deslocamento distal
mais eficiente do retalho, possvel realizar
uma inciso cutnea na base deste, preser-
vando o pedculo vsculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado aps o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.
Este retalho utilizado quando se deseja preservar ao mximo o comprimento e no
h possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situao de leso de
mltiplos dedos, amputao da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilizao o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutnea da extremidade do polegar. Outra possibilidade utilizar a
variante reversa (cross-finger reverso) quando a pele levantada e apenas o tecido
subcutneo e facial utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situaes h necessidade de aguardar-se a integra-
o do retalho no leito receptor para realizar a seco do pedculo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Aps a seco do pedculo o paciente encorajado para iniciar a movi-
mentao. Os problemas deste retalho relacionam-se com o perodo em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem a
m qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR
9
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Retalho Cross Finger reverso
para promover a cobertura da
falange distal exposta
aps queimadura por agente
qumico para queimar
verruga vulgar
Retalho Cross Finger
para cobertura cutnea
do dedo anular
As indicaes para este retalho so
similares ao do retalho cruzado entre
dedos (cross-finger). Baseia-se na utili-
zao de um retalho cutneo da regio
tenar com base proximal, distal ou em for-
ma de H. O dedo com leso em sua
extremidade fletido de tal forma a possi-
bilitar a sutura do retalho. A maior crtica a
este retalho a manuteno desta posi-
o em flexo por perodo longo (cerca de
duas semanas) que pode causar rigidez
articular, principalmente limitao da
extenso. Outro problema a cicatriz na
regio tenar normalmente esta rea
tratada com enxerto de pele convencional
e, normalmente, a cicatriz resultante no
de boa qualidade. Os dedos que podem
ser tratados com este retalho so o indica-
dor e mdio pois, normalmente, os dedos
anular e mnimo no fazem oposio, de
forma natural, com a eminncia tenar. O
retalho fixado na regio receptora de
forma similar. Qualquer condio clnica
que favorea o desenvolvimento de rigi-
dez articular deve ser considerada uma
contra-inidcao: artrite reumatide,
molstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
de avanada), etc.
RETALHO NEURO-VASCULAR
EM ILHA (LITTLER)
10
Retalho tenar para promover a cobertura
cutnea em amputao da extremidade
distal do dedo indicador Inciso
11
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Liberao do retalho tenar. rea doadora
tratada com enxerto de pele e retoque na
regio receptora para reconstruo da
extremidade do dedo indicador.
Caso clnico:
Retalho tenar para cobertura cutnea em amputao
da extremidade distal do dedo
Sutura
Este retalho indicado principalmente para perdas
cutneas maiores ao nvel da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicao o tratamento das leses
da extremidade do polegar. Baseia-se na disseco de um
retalho cutneo na regio lateral de um dedo, incluindo seu
pedculo vsculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores so o mdio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transfern-
cia, necessrio ligar e seccionar a artria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artria digital para o dedo vizinho (ao nvel da comissura),
at ter acesso a artria digital comum. Para transferir o
retalho para a regio receptora realiza-se um tnel subcu-
tneo na regio palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutneo e seu pedculo. preciso tomar cuidado para
evitar tenso e toro do pedculo. O retalho suturado na
regio receptora de forma convencional e a regio doado-
ra tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho so,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas tcnicos na disseco e manu-
seio do pedculo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensao ttil no dedo doador - mdio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a seco do nervo digital.
Existem vrias variaes deste retalho:
utilizao do tecido cutneo apenas com o pedculo
vascular, preservando o nervo digital do dedo o retalho
no inervado proporcionar cobertura cutnea sem sensi-
bilidade;
utilizao do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
utilizao do retalho de forma reversa como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artrias digitais, principalmente localizadas ao nvel das
articulaes interfalangianas proximal e distal, possvel
dissecar o retalho, ligar seu pedculo proximalmente, e
manter sua nutrio atravs de circulao sangunea
retrgrada, mantendo seu pedculo distal ntegro (circula-
o arterial de distal para proximal). Este retalho parti-
cularmente til para promover a cobertura cutnea em
leses distais (ponta do dedo).
AMPUTAES AO NVEL DA INTERFALAN-
12
Retalho neuro-vascular em ilha
para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
no inervado
GIANA DISTAL
Quando o reimplante no possvel,
a regularizao deve ser realizada respei-
tando o tecido cutneo vivel remanes-
cente. No h necessidade de ressecar o
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio-
nar um revestimento adequado e pouco
doloroso. As salincias sseas devem ser
ressecadas para proporcionar um contor-
no regular, distribuindo, de forma mais efi-
ciente, o apoio para a maior rea possvel,
e evitando que a pele tenha regies de
maior tenso. Por esta razo, os cndilos
da falange mdia devem ser ressecados
em suas pores lateral e volar. As extre-
midades distais dos tendes flexores
devem ser inspecionadas e desbridadas,
evitando-se toda contaminao. Os ner-
vos digitais devem ser tratados de forma
adequada, seccionando-os proximalmen-
te e evitando seu contato com reas cica-
triciais. No h indicao para realizar
suturas tendinosas que s causam restri-
o da movimentao dos dedos. Uma
complicao possvel o desenvolvimen-
to de uma deformidade tipo intrnseco
plus, particularmente no dedo indicador
o tendo flexor profundo deste dedo ,
freqentemente, isolado dos demais e
sua retrao causa uma ao exagerada
do lumbrical que flete a articulao meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a seco do
tendo do msculo lumbrical, que corrige
o desequilbrio e a deformidade.
AMPUTAES AO NVEL
DA FALANGE MDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
Na maioria das vezes o procedimento
realizado a regularizao do tecido
sseo e a cobertura cutnea com a pele
local vivel. Retalhos s so utilizados em
situaes de leso de mltiplos dedos,
quando a manuteno do mximo compri-
mento dos dedos remanescentes muito
importante para preservar a funo.
Quando a amputao ocorre proximal-
mente insero do flexor superficial, no
haver controle da movimentao da
falange mdia remanescente e a manu-
teno desta tem como objetivo mais o
aspecto esttico que o funcional.
As amputaes ao nvel da interfalan-
giana proximal devem ser tratadas de for-
ma similar s da interfalangiana distal,
regularizando a regio lateral e anterior
dos condilos da falange proximal.
Ao nvel da falange proximal, a integri-
dade anatmica dos msculos intrnsecos
e extrnsecos proporciona funo e movi-
mentao . A falange proximal remanes-
cente pode fletir graas a ao dos lumbri-
cais e intersseos e extender graas a
ao do extensor extrnseco. Quando a
amputao ocorre prximo ou ao nvel da
metacarpofalangiana nos raios centrais
(dedos mdio e anular) objetos podem cair
da mo por este espao, criando um pro-
blema funcional cuja soluo pode ser a
resseco um raio.
AMPUTAO DE RAIO
13
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
B
C
A Amputao do dedo:
Inciso para proporcionar boa
qualidade de cobertura cut-
nea. O retalho volar deve ser
maior que o dorsal para permi-
tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
mais resistente e com sensibili-
dade mais diferenciada.
B Inciso
C Surtura
A resseco das falanges e do meta-
carpiano (amputao de um raio) um
procedimento utilizado no tratamento de
traumas, infeces, deformidades cong-
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-
ra da regio palmar, a resseco de um
raio evita a formao de um espao entre
dedos remanescentes e proporciona um
aspecto esttico melhor para a mo do
paciente. Do ponto de vista funcional,
vrios fatores interferem com a deciso
de se indicar ou no a resseco de um
raio. So argumentos favorveis ampu-
tao de um raio:
O espao entre dedos remanescen-
tes pode provocar um prejuzo funcional
pois objetos podem cair da mo por este
espao;
A preservao de um dedo com
comprometimento funcional importante e
rgido pode causar prejuzo para os
demais;
Nas amputaes ao nvel da articu-
lao metacarpofalangiana dos dedos
indicador e mnimo, a cabea do metacar-
piano ou seu colo ficam proeminentes. A
cabea do segundo metacarpiano proemi-
nente ocupa a nova primeira comissura. A
resseco da metade distal destes meta-
carpianos proporciona um contorno
melhor para a mo.
So argumentos favorveis para a
preservao do raio:
Em algumas atividades, a preserva-
o da largura da palma da mo muito
importante. A resseco do raio est con-
tra-indicada em paciente que manuseiam
e necessitam realizar a preenso de obje-
tos grandes em sua atividade profissional;
O paciente pode optar por utilizar
uma prtese esttica para propocionar
melhor aspecto esttico e fechar o espao
indesejvel na mo;
Aps a resseco de um raio, h
diminuio da fora da mo para preen-
so e pina, segundo alguns estudos bio-
mecnicos.
A amputao de um raio realizada
mais freqentemente como um procedimen-
to eletivo e, sempre que possvel, a ressec-
o do raio deve ser evitada na emergncia.
Portanto, na maioria das vezes, h possibili-
dade de refletir e discutir com o paciente
qual o melhor procedimento.
AMPUTAO DO RAIO
DO INDICADOR
De acordo com a etiologia da patolo-
gia que levou a indicao de amputao
pode-se ou no utilizar a exsanguinao
com faixa de Esmarch. Nas leses tumo-
rais e em infeces este procedimento
deve ser evitado e o torniquete pode ser
aplicado aps a manuteno do membro
superior elevado por cerca de 10 minutos.
Realiza-se uma inciso ao nvel da meta-
carpofalangiana do dedo indicador, for-
mando a figura de V, volar e dorsal, com
pice proximal, e estendendo-a longitudi-
nalmente na regio dorsal no eixo do
metacarpiano. As veias dorsais so liga-
das e os tendes extensor comum dos
dedos para o indicador e o extensor pr-
prio do dedo indicador so seccionados
ao nvel da base do metacarpiano. O
metacarpiano exposto e seccionado
com uma serra de Gigli, serra eltrica ou
ostetomo ao nvel do 1/3 mdio. Esta
osteotomia pode ser oblqua, deixando a
extremidade medial mais longa que a
radial, dando assim um contorno melhor
para a primeira comissura. O tendo do
primeiro intersseo dorsal identificado e
seccionado. O msculo lumbrical, situado
redialmente ao segundo metacarpiano,
seccionado na sua insero tendinosa no
14
parelho extensor. seguir, disseca-se o
feixe vsculo-nervoso na regio volar do
dedo. As artrias digitais para o dedo indi-
cador so ligadas ao nvel da bifurcao
da artria digital comum. Os nervos digi-
tais do dedo indicador so tracionados e
seccionados proximalmente, de tal forma
que os cotos, retraindo, permanecem na
palma da mo. Da mesma forma, os ten-
des flexores superficial e profundo so
identificados e seccionados, retraindo
proximalmente para a palma da mo.
seguir, secciona-se o tendo do inters-
seo palmar e aps, a bainha dos flexores,
placa volar e ligamento intermetacarpiano
transverso. Este ltimo seccionado pr-
ximo ao metacarpiano ressecado. Aps a
soltura do torniquete, realiza-se uma
hemostasia criteriosa e sutura-se partes
moles e pele com pontos separados. A
movimentao ativa precoce do dedo
deve ser encorajada. Normalmente o
aspecto esttico da amputao do raio do
dedo indicador bastante aceitvel.
AMPUTAO DO RAIO
DO DEDO MDIO
H duas tcnicas de amputao do
raio do dedo mdio sendo uma no envol-
vendo a transposio de metacarpiano
(nossa preferncia) e outra transpondo o
segundo metacarpiano para a posio do
terceiro (Carroll). A desvantagem da tcni-
ca da transposio que envolve uma
osteossntese e a necessidade de restrin-
gir a movimentao do dedo transposto
at a consolidao. A vantagem da trans-
posio salientada pelo autor a possibili-
dade de fechar de forma mais eficiente e
imediata o espao criado pela amputao
de raio central. Outro problema relaciona-
do com a transposio o cuidado que
deve ser tomado com os desvios rotacio-
nais. recomendado utilizar um fio de
Kirschner transversal para fixar o metacar-
po transposto nos vizinhos para evitar este
tipo de deformidade.
No procedimento de amputao sem
transposio, a tcnica cirrgica seme-
lhante quela aplicada na amputao do
raio do indicador, mas muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso prximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
o. A eficincia do fechamento do espao
depender da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, so decorrncia de sutura tcnica-
mente incorreta. Durante o perodo de
cicatrizao, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posio correta. Ao
contrrio da tcnica de transposio pro-
posta por Carroll, na reconstruo de par-
tes moles no h necessidade de imobili-
zar a mo por longo perodo.
AMPUTAO DO RAIO DO
15
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana do dedo indicador
16
Amputao do
dedo mdio
(vista dorsal)
17
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputao do
dedo mdio
(vista central)
18
Amputao transmetacarpiana,
inciso dorsal e tenotomia
do tendo extensor,
individualizao do metacarpiano
e musculatura intrnseca
19
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputao transmetacarpiana, osteotomia
da base do metacarpiano. Dissecao
das artrias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artrias digitais e seco
do nervo digital do dedo amputado
20
Amputao transmetacarpiana:
aspecto final sutura dos
intrnsecos
21
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana:
fechamento do espao graas
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso
DEDO ANULAR
O procedimento o mesmo que para o dedo mdio. Da mesma forma, preferimos
no realizar procedimentos de transposio. O fechamento do espao, da mesma forma,
conseguido graas aproximao do ligamento intermatatarsiano transverso.
22
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana
do dedo anular
AMPUTAO DO RAIO DO DEDO MNIMO
O procedimento semelhante quele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-
carpiano deve ser ressecado ao nvel do tero mdio, preservando a largura da palma da
mo e as inseres dos msculos hipotenares, alm do tendo flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblqua, com a
regio medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtm-se um aspecto esttico
bastante favorvel.
23
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Nvel das osteotomias para
amputao dos raios dos
dedos indicador e mnimo
AMPUTAO DE MLTIPLOS DEDOS
Aamputao de mltiplos dedos pode ser indicada em seqela de trauma, leses tr-
micas, eltricas, vasculites, etc. Todo esforo deve ser realizado para preservar o mxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutnea adequada. Para este fim pode ser neces-
srio utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o mximo
retorno de funo, freqentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.
24
Caso clnico: Amputao de mltiplos dedos
uso de retalho livre microcirrgico escapular para
cobertura cutnea e comissurosplatia
R
E
F
E
R

N
C
I
A
S

B
I
B
L
I
O
G
R

F
I
C
A
S
Abu-jamra, F. N., and Khuri, S.: The treatment of finger tip injuries.
J. Trauma, 11: 749-757,1971.
Adamson, J. E., Horton, C. E., and Crawfrd, H. H.: Sensory reha-
bilitation of the injured thumb. Plast. Reconstr. Surg., 40. 53-57, 1967.
Adeymo, 0., and Wyburn, C. M.: Innervation of skin grafts.
Transplant. Buli., 4: 152-156, 1957.
Aitken, C. T.: Management of severe bilateral upper linib deficien-
cies. Clin. Orthop., 37. 53-60, 1964.
Alldredge, R. H., and Murphy, E. F.: Prostheties research and the
amputation surgeon. Artif. Limbs, 1: 4-46, 1954.
Alldredge, R. H.: Major amputations. Surg. Gynecol. Obstet., 84:
759-764, 1974.
Armenta, E., and Lehrman, A.: The vincula to the flexor tendons of
the hand. J. Hand Surg., 5: 127 133, 1980.
Atasoy, E., Ioakimidis, E., Kasdan, M. L., Kutz, J. E., and Kleinert,
H. E.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar
flap. A new surgical procedure. J. Bone Joint Surg., 52A: 921-926,
1970.
Azze,R.J.; Ferreira, M.C.; Zumiotti, V.: Amputao transmetacar-
piana de dedo mdio ou anular sem transposio do dedo adjacente.
Rev. Bras. Ortop., 15 (3): 100-102, 1980.
Baker, T. J.: The versatile finger flap. Buil. Uni.Miami Sch. Med.,
15:50,1961.
Barber, C. C.: Inunediate and eventual features of healing in
amputated bones. Ann. Surg., 90. 985-992,1929.
Barelay, T. L: The late results of finger tip injuries. Br. J. Plast.
Surg., 8. 38-43, 1955.
Barnes, I. E.: Techniques for the replication of skin surfces. Br. J.
Dermatol., 89: 277-283, 1973.
Barron, J. N.: The structure and fnction of the skin of the hand.
Hand, 2: 93-96, 1970.
Barsky, A. J., Kahn, S., and Simon, B. E.: Principies and Practice
of Plastic Surgery, 2nd Ed. pp. 1-2. New York, McGraw-Hili, 1964.
Bartley, S. P.: Kinetic amputations and plastic reconstructions of
fingers: Operative tecimic and fnctional results. Am. J. Surg.,
67.181-183, 1945.
Bate, J. T.: Second and third intention healing of finger tip ampu-
tations: A salvage procedure. Clin. Orthop., 47. 151-155, 1966.
Beasley, R. W.: Local flaps for surgery of the hand. Orthop. Clin.
North Am., 1: 219-225, 1970.
Beasley, R. W.: Principies and techniques of resurfcing opera-
tions for hand surgery. Surg. Clin. North Am., 4 7. 389-413, 1967.
Beasley, R. W.: Reconstruction of amputated finger tips. Plast.
Reconstr. Surg., 44:349-352, 1969.
Bennett, J. E.: Finger tip avulsions. J. Trauma, 6.249-261,1966.
Bertelsen, A., and Capener, N.: Fingers, compensations and King
Canute. J. Bone Joint Surg., 42B.390-392,1960.
Bevin, A. G., and Chase, R. A.: Management of ring avulsion inju-
ries and associated conditions of the hand. Plast. Reconstr. Surg.,
32:391-400, 1963.
Blair, H. C., and Morris, H. D.: Conservation of short amputation
stumps by tendon section. J. Bone Joint Surg., 28: 427-433, 1946.
Bojsen-Moller, J., Pers, M., and Schmidt, A.: Finger tip injuries:
Late results. Acta Chir. Scand., 122. 177-183, 1961.
Boldrey, E.: Amputation neuroma in nerves implanted in. bone.
Ann. Surg., 118:1052-1057,1943.
Bone Joint: Surg., 5OA: 1152-1160, 1968.
Bossley, C. J.: Conservative treatment of digit amputations. NZ
Med. J., 82: 379~380, 1975.
Boyes, J. H.: Bunnells Surgery of the Hand, 5th Ed. p. 566.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1970.
Boyes, J. H.: Burmells Surgery of the Hand, 5th Ed. p. 502.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1970.
Bralliar, F., and Horner, R. L.- Sensory cross-finger pedicle graft.
J. Bone Joint Surg., 5]A: 1264-1268,
Braver, S. D.: Finger tip injuries. Ohio Med. J., 60.39, 1964.
Brody, G. S., Cloutier, A. M., and Woolhouse, F. M.: The finger tip
injury-an assessment of management. Plast. Reconstr. Surg., 26.
80-90, 1960.
Brown, H. C., Williams, H. B., and Woolhouse, F. M.: Principies of
salvage in mutilating hand injuries. J. Trauma, 8: 319-332, 1968.
Brown, J. B.: The repair of surfce defects of the hand. Ann. Surg.,
107. 952-971, 1938.
Brown, P. W.: A review of digital injuries. Br. J. Plast. Surg., 20.
387-391, 1967.
Bunnefi, S.: Physiologic reconstruction of the thumb after total
loss. Surg. Gynecol. Obstet., 52. 245-248,1931.
Bunnell, S.: Plastic problenis in the hand. Plast. Reconstr. Surg.,
1: 265-270, 1946.
Bunnell, S.: The management of the non-functional hand-recons-
truction vs. prosthesis. Artif. Linibs, 4:76-102, Spring 1957.
Burkhalter, W. E., Butler, B., Metz, W., and Omer, G. E.:
Experiences with delayed primary closure of war wounds of the hand
in Viet Nam. J. Bone Joint Surg., 5OA: 945-954, 1968.
Butler, B.: Ring finger pollicization with transplantation of nail bed
and matrix: on a volar flap. J. 184. Bone Joiht Surg., 46A: 1069, 1964.
Byrne, H., and Clarkson, P.: Traumatic amputations of the finger
tips. p. 543. In Flynn, J. E ed.: Hand Surgery. Baltimore, Willams &
Wilkins, 1966.
Caplan, H. S., flunter, J. M., and Merklin, R. J.: Intrinsic vasculari-
zation of flexor tendons. p. 48.
Carroil, R. E.: The levei of amputation of the third finger. Am. J.
Surg., 97. 477-483, 1959.
Carroil, R. E.: Transposition of the index finger to replace the mid-
die finger. Clin. Orthop., 15. 27-34,1950.
Caul, J. S.: Radial-innervated cross finger flap from index to pro-
vide sensory pulp to injured thumb. J. Bone Joint Surg., 51A:
1257-1268, 1969.
Chase, R. A.: Atlas of Hand Surgery. Philadelphia, p. 149. W. B.
Saunders, 1973.
Chase, R. A.: Conservation of usable structures miinjured hands.
p. 1579. In Converse, J. M., ed.: Reconstructive Plastic Surgery.
Philadelphia, 218. W. B. Saunders, 1964.
Chase, R. A.: Functional levels of amputation in the hand. Surg.
Clin. North Am., 40. 415-423, 1960.
Chase, R. A.: The damaged index digit, a source of components
to restore the crippied hand. J. 219.
Chase, R. A.: The severely injured upper limb - To amputate or
reconstruct? That is the question. Arch. Surg., 100.- 382-390, 1970.
Clarkson, P.: The care of open injuries of the hand and fingers with
special refrence to the treatment of traumatic amputations. J. Bone
Joint Surg., 37A: 521-526,1955.
Clifford, R. H.: Evaluation of three methods for finger tip injuries.
Arch. Surg., 65. 464-466, 1952.
Cochran, J. R.: Early treatment of hand injuries. South. Med. J.,
55. 1150-1152, 1962.
Coleman, S. -S., and Anson, B. J.: Arterial pattems in the hand,
based on a study of 650 specimens. Surg. Gynecol. Obstet., 113: 409,
1961.
Constant, E.: Finger tip injuries. R. Med. Trial Tech. Q. B.,
17.273,1971.
Cottlieb, 0.: Metacarpal amputation-a problem of the four-fingered
hand. Acta Chir. Scand., suppl. 343:132,1965.
Craig, R. L.: Primary skin graffing of finger injuries. Q. Buli.
Northwestern Univ. Med. Sch., 29. 111,1955.
Cronin, T. D.: The cross finger flap: A new method of repair. Am.
Surg., 17. 419-425, 1951
Davis, J. T.: Closure of traumatic wounds of the hand. J. Miss.
State Med. Assoc., 3. 105-108, 1962.
Davis, J. T.: Primary care of injuries of the hand. South. Med. J.,
60. 526-532, 1967.
DeMere, M.: The controversial palmar flap in the 149. reconstruc-
tion of finger tips. J. Int. Coll. Surg., 33: 463, 1960.
DeMuth, R. J., and Tooze, F. M.: Management of finger tip injuries.
Penn. Med., 74. 54-66, Oct. 1971.
Douglas, B. S.: Conservative management of guillotine amputa-
tion of the finger in children. Aust. Paediatr. J., 8. 86, 1972.
Douglas, B.: Successfl replacement of completely avulsed por-
tions; of fingers; by composite grafts. Plast. Reconstr. Surg., 23.
213-225; 1959.
Eaton, R. G.: The digital neurovascular bundie. Clin. Orthop., 61:
176-184, 1968.
Elsahy, N. L When to replant a finger tip after its complete ampu-
tation. Plast. Reconstr. Surg., 60. 14-21, 1977.
Entin, M. A.: Crushing and avulsing injuries of the hand. Surg.
Clin. North Am., 44: 1009-1018, 1964.
Entin, M. A.: Roller and wringer injuries of the hand. Plast.
Reconstr. Surg., 15. 290, 1955.
Entin, M. A.: Salvaging the basic hand. Surg. Clin. North Am., 48.
1063, 1068.
Esser, J. F. S.: Island flaps. NY Med. J., 106. 264, 1917.
Eversman, W. W., Burkhalter, W. E., and Dunn, C.: Transfer of the
long flexor tendon of the index finger to the proximal phalanx of the
long finger during index ray amputation. J. Bone Joint Surg., 53A:
769-773, 1971.
Fisher, E. G., and Coldrier, J. L.: Index ray deletion-complica-
tions and sequei. J. Bone Joint Surg., 54A: 898, 1972.
Fisher, R. H.: The Kutler method of repair of finger tip amputations.
J. Bone Joint Surg., 49A: 317-152. 321 1967.
25
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Fitzgerald, M. J. T., Martin, F., and Paletta, F. X.: Innervation of
skin grafts. Surg. Cynecol. Obstet., 124: 808-812, 1967.
Flatt, A. E.: The Care of Minor Hand Injuries, 3r Ed. p. 137. St.
Louis, C. V. Mosby, 1972.
Flatt, A. E.: The thenar flap. J. Bone Joint Surg., 153. 39B.- 80-85,
1957.
Flint, M. H., and Harrison, S. H.: A local neurovascular flap to
repair loss of digital pulp. Br. J. Plast. Surg., 18: 156-163, 1965.
Folkerts, J. F., Sneep, A. J., and MeijUng, H. A.: A comparative
investigation on the return, of sensation to skin grafts, a clinical and
histological study. p. 54. In Biemond, A., van der Horst, L., deVries, E.,
den Hartug Jager, W. A., and Scholten, J., eds.: Recent Neurological
Research. London, Elsevier, 1959.
Frackelton, W. H., and Teasley, J. L.: Neurovascular island pedi-
cle-extension in usage. J. Bone Joint Surg., 44A: 1069-1072, 1962.
Frandsen, P. A.: V-Y plasty as treatment: of finger tip amputations.
Acta Orthop. Scand., 49.255-259, 1978.
Freiberg, A., and Manktelow, R.: The Kutler repair of finger tip
amputations. Plast. Reconstr. Surg., 50. 371-375, 1972.
Fry, R. M.: The importance of skin. cover in the injured hand. J.
Fia. Med. Assoc., 50.- 142, 1963. 21. Craham, W. P.: Incisions, ampu-
tations and skin graffing in. the hand. Orthop. Clin. North Am., 1:
213-218, 1970
Fusco, E. M.: Finger tip reconstruction with palmar skin flaps. Am.
J. Surg., 87. 608-611, 1954.
Gatewood, A.: A plastic repair of finger defcts; without hospitali-
zation. JAMA; 87.1479, 1926.
Gilcreest, E. L: Plastic operation for repair of traumatic amputation
of end of finger. Surg. Clin. North Am., 6.- 555-556, 1926.
Gonazales, R. L, and Bunke, H. J.: Repair of injuries to soft tis-
sues of fingers. Primary and secondary reconstruction. Calif. Med., 96.
347-349, 1962.
Gottlieb, 0., and Mathiesen, F. R.: Thenar flaps and cross-finger
flaps: A preliminary analysis of 28 cases. Acta Chir. Scand., 122.
166-176, 1961.
Grabb, W. C., and Dingman, R. 0.: The common finger tip injury.
Mich. Med., 63: 555-557, 1964.
Graham, W. P., Kilgore, E. S., and Whitaker, L. A.: Transarticular
digital joint amputations: Preservation of the articular cartilage. Hand,
5. 58-62, 1973.
Graham, W. P., Pataky, P. E., VAtaker, L. A., Kilgore, E. S., Riser,
W. A., Buda, M., and Lerner, E.: Transarticular joint amputations: The
value of preserving articular cartilage. J. Surg. Res., 14: 524-537,
1973.
Graham, W. P.: Amputations. p. 261. In Kilgore, E. S., and
Graham, W. P., eds.: The Hand, Surgical and Nonsurgical
Management. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977.
Gurdin, M., and Pangman, W. J.: The repair of surfce deficits~ of
fingers by trarisdigital flaps. Plast. Reconstr. Surg., -5. 368-371, 1950.
Haddad, R. J.: The Kutler repair of finger tip amputation. South
Med. J., 61: 1264-1267, 1968.
Hall, C. B., and Bechtol, C. 0.: Modern amputation technique in.
the upper extremity. J. Bone Joint Surg., 45A: 1717-1722, 1963.
Harkins, P. D., and Raffrty, J. E.: Digital transposition in the inju-
red hand. J. Bone Joint Surg., 54A: 1064-1067, 1972.
Harrison, R.: Injuries to the finger tip. Practitioner, 183: 606-612,
1959.
Harty, M.: The dermal papillae in. the finger tip. Plast. Reconstr.
Surg., 45. 141-145, 1970.
Harvey, F. J., and Harvey, P. M.: A criti1 review of the results of
primary finger and thumb amputations. Hand, 6.- 157, 1974.
Heuston, J.: Local flap repair of finger injuries. Plast. Reconstr.
Surg., 37. 349-350, 1966.
Holevich, J.: Critical evaluation of the results of conservative ope-
rations following amputations of the fingers and wrist. Sci. Works Inst.
Reconstr. Surg., 2. 19, 1960.
Holm, A., and Zachariae, L.: Finger tip lesions: An evaluation of
conservative treatment versus free skin graffing. Acta Orthop. Scand.,
45. 382, 1974.
Horn, J. S.: The use of fuR thickness hand skin flaps in the recons-
truction of injured. fingers. Plast. Reconstr. Surg., 7. 463-481, 1951.
Hoskins, H. D.: The versatile cross finger flap. A report on 26
Cases, J. Bone Joint: Surg., 42A: 261277,1960.
Huber, C. C., and Lewis, D.: Amputation neuromas, their developr-
nent and prevention. Arch. Surg., 1: 85-113, 1920.
Hutchinson, J., Tough, J. S., Wyburn, C. M.: Regeneration of sen-
sation in grafted skin. Br. J. Plast. Surg., 2. 82-94, 1949.
Hyroop, G. L.: Transfer of a metacarpal with or without its digit for
improving the function of the crippled hand. Plast. Reconstr. Surg., 4:
45-58, 1949.
Illingworth, C. M.: Trapped fingers and amputated finger tips in
children. J. Pediatr. Surg., 9. 853,1974.
Innis, C. 0.: Treatment of skin avulsion injuries of the extremities.
Br. J. Plast. Surg., 10. 122-140, 1957.
J. M., Scimeider, L. H., Makin, E. J., and BeR, J. A., eds.:
Rehabilitation of the Hand. St. Louis, C. V. Mosby, 1978.
James, S. L., and Slocum, D. B.: Upper extremity amputation. p.
348. In 0~, J. E., ed.: Hand Surgery, 2nd ed. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1975. 27. Jentschura, C., Marquardt, E., and Rudel, E.
M.:Malformations and Amputations of the Upper Extremity-Treatment
and Prosthetic Replacement. New York, Grune & Stratton, 1967.
Johnson, R. K., and Iverson, R. E.: Cross finger pedicle flaps in
the hand. J. Bone Joint Surg., 53A: 913-919,1971.
Jones, K. C.: Lesser hand problems-finger tip injuries. J. Arkansas
Med. Soe., 58. 420-423, 1962.
Jones, R. A.: A method of closing a traumatic defct of a finger tip.
Am. J. Surg., 55. 326-338, 1942.
Jones, R. F.: The rehabilitation of surgical patients with particular
reference to traumatic upper limb disability. Aust. NZ J. Surg., 47.
402-407, 1977. 29. Kaplan, E Functional levels of amputation of fin-
gers. S. Afr. Med. J., 43.- 1113-1115, 1969.
Joshi, B. B.: One stage repair for distal amputation of the thumb.
Plast. Reconstr. Surg., 45. 613-615, 1970.
Keim, H. A., and Grantham, S. A.: Volar flap advancement for
thumb and finger tip injuries. Clin. Orthop., 66.- 109-112, 1969.
Kislov, R., and Kelly, A. P.: Cross; finger flaps and digital injuries
with notes on Kirschner wire fixation. Plast. Reconstr. Surg., 25.
312-322, 1960.
Kleinert, H. E., MeAlister, C. G., McDonald, C. J., and Kutz, J. E.:
A critical evaluation. of cross; finger flaps. J. Trauma, 14: 756-766,
1974.
Kleinert, H. E.: Finger tip injuries and their management. Am.
Surg., 25. 41-51, 1959.
Kutler, W.: A method for repair of finger amputation. Ohio Med. J.,
40. 126, 1944.
Kutler, W.: Anew method for finger tip amputation. JAMA, 133: 29,
1947.
Lassar, C. N.: Traumatic amputation of fingers. Mo. Med., 51:
275-279, 1954.
Lttler, J. W.: The neurovascular pedicie method of digital transpo-
sition for reconstruction of the thumb. Plast. Reconstr. Surg., 12.
303-319, 1953.Pringle, R. C.: Amputations; of the thumb, a study 187.
of techniques of repair and residual disability. In-jury, 3: 211-217, 1972.
Leffrt, R. D., Weiss, C., and Athanasoulis, C. A.: The vincula-with
particular reference to their 196. vesseis and nerves. J. Bone Joint
Surg., 56A: 119 1.-1198,1974.
Leriche, R.: Usable and unusable stumps; comparative value of
various amputations and disarticulations; of upper extremity. Presse
Med.,. 47.- 135, 1939.
Lewin, M. L.: Digital flaps in reconstructive and traumatic surgery.
Clin. Orthop., 15. 74-85, 1959.
Lie, K. K., and Posch, J. L.: Island flap innervated by radial nerve
for restoration of sensation in an index stump, a case report. Plast.
Reconstr. Surg., 47. 386-388, 1971.
Lie, K. K., Magargle, R. K., and Posch, J. L.: Free full thickness
skin grafts from the palm to cover defects of the fingers. J. Bone Joint
Surg., 52A: 559-561,1970.
Littler, J. W.: Principies of reconstructive surgery of the hand. Am.
J. Surg., 92. 88-93, 1956. 32. Littler, J. W.: Principies of reconstructive
surgery of the hand. p. 1612. Converse, J. M., ed.: In Recon-structive
Plastic Surgery, vol. IV. Philadelphia, W. B. Saunders, 1964.
Louis, D. S., Hunter, L. Y., and Keating, T. M.: Painful neuromas in
long below-elbow amputees. Arch. Surg., 115. 742-744, 1980.
Louis, D. S. Amputations. In Green, D. P. Operation Hand Sugery.
vol. 1, 3 ed., 53-75, 1993.
Louis, D., Palmer, A., and Burney, R.: Open treatment of digital tip
injuries. JAMA, 244: 7, 1980.
Maguire, C., Buxton, J. T., and Otherson, H. B.: Finger tip injuries.
J. SC Med. Assoe., 57. 312-314, 1961.
Mahoney, J. H., Phalen, C. S., and Frackelton, W. H.: Amputation
of the index ray. Surgery, 21: 911-918, 1947.
Mandal, A. C.: Thiersch graffs for lesions of the finger tip. Acta
Chir. Scand., 129.- 325-332, 1965.
Markee, J. E., and Wray, J. B.: Circulation of the hand, injection
corrosion studies. J. Bone Joint Surg., 4]A: 673-680, 1959.
McCash, C. R.: Toe pulp free grafts in finger tip repair. Br. J. Plast.
Surg., 11: 322-328, 1958.
McKeever, F. M.: Upper extremity amputations and prostheses. J.
26
Bone Joint Surg., 26. 660-671, 1944.
McLaurin, C. A., and Sammons, F.: Independent control harnes-
sing in. the upper extrenty prosthetics. Artif Limbs, 7: 11, 1963.
Metcalf, W., and Whalen, W. P.: Salvage of the injured distal pha-
lanx: Plan of care and analysis of 369 cases. Clin. Orthop., 13.
114-123, 1959.
Metcalf, W., and Whalen, W.: The surgical, social and economic
aspects of a unit hand injury. J. Bone Joint Surg., 39A: 317-324, 1957.
Micks, J. E., and Wilson, J. N.: Full thickness of sole-skin grafts for
resurfcing the hand. J. Bone Joint Surg., 49A: 1128-1134, 1967.
Milford, L.: The Hand. p. 231. In Edmonson, A. S., and Crenshaw,
A. H., eds.: Campbells Operative Orthopaedics, 6th Ed. St. Louis, C.
V. Mosby, 1980.
Miller, A. J.: Single finger tip injuries treated by the thenar flap.
Hand, 6.- 311-314, 1974.
Moberg, E.: Evaluation of sensibility in. the hand. Surg. Clin. North
Am., 40. 357-362, 1960.
Moberg, E.: Objective methods; for determining the fnctional
value of sensibility in. the hand. J. Bone Joint Surg., 40B. 454~476,
1958.
Moynihan, F. J.: Long term results of split-skin graffing in finger tip
injuries. Br. Med. J., 2.- 1: 802-805, 1961.
Murray, J. F., Carman, W., and MacKenzie, J. K.: Transmetacarpal
amputation of the index finger: A clinical assessment of hand strength
and complications. J. Hand Surg., 2: 471-481, 1977.
Napier, J. R.: The return of pain sensibility in full thickness skin
graffs. Brain, 75. 147-166, 1952.
Netter, F. H. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Tomo VIII
13. p.181-191, 1994.
Netter, F. H. The Ciba Collection of Medical Illustrations. vol. 8,
Parte I, Parte II, 1987.
Newmeyer, W. L., and Kilgore, E. S.: Finger tip injuries: A simple,
effective method of treatment. 110.J. Trauma, 14: 58-64, 1974.
OBrien, B.: Neurovascular island pedicle flaps for terminal ampu-
tations; and digital scars. Br. J. Plast. Surg., 21: 258-261, 1968.
OMalley, T. S.: Full thickness skin grafts in finger 111. amputa-
tions. Wis. Med. J., 33: 337-340, 1934.
Omer, C. E.: Amputation. p. 541. In Hunter,
Parkes, A.: The lumbrical-pius finger. Hand, 2:164-167, 1970.
Patton, H. S.- Split-skin grafts from hypothenar area for finger tip
avulsions. Plast. Reconstr. Surg., 11 43. 426-429, 1969.
Peacock, E. E.: Metacarpal transfer followng amputation of a cen-
tral digit. Plast. Reconstr. Surg., 29: 345-355, 1962.
Peizer, E., and Pirrello, T.: Principies and practice in. upper extre-
mity prostheses. Orthop. Clin. North Am., 3. 397~417, 1972.
Pelzer, R. H.: Definitive plastic surgical repairs of finger tip injuries.
J. Int. Col. Surg., 33: 741-113, 750,1960.
Ponten, B.: Grafted skin, observations on innerva- 114. tion and
other qualities. Acta Chir. Scand., suppl. 257.- 1, 1960.
Porter, R. W.: Functional assessment of transplanted skin in volar
defects of the digits. A comparison between free grafts and flaps. J.
Bone Joint 116. Surg., 5OA: 955-963, 1968.
Quilliam, T. A., and Ridley, A.: The receptor com- 117. munity in
the finger tip. Proc. Physiol. Soe., 6: 15,1971. Read, F. L., and Haslam,
E. T.: Inunediate skin 118. grafts on finger amputations. US Navy Med.
Bull,, 42:183-186, 1944.
Rank, 13. K., Wakefield, A. R., and Hueston, J. T.: Surgery of
Repair as Applied to Hand Injury, 3rd ed. p. 106. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1968. 44. Slocum, D. B.: Atlas of Amputations. p. 118. St.
Louis, C. V. Mosby, 1949.
Rank, 13. K.: Unique opportunities in. the primary repair of hand
injuries. p. 995. In Transactions of the Third International. Congress of
Plastic Surgery. International Congress Series #66, Excerpta Medica
Foundation. Amsterdam, Mouton, 1964. 43.
Ratliff, A. H. C.: Amputations of the distal part: of the thumb. Handi
4: 190-193, 1972.
Recht, P.: Esthetic viewpoints in surgery of the Flap Procedures
for Digital Tip Injuries ends of the fingers. Arch Min. Chir., 299. 105,
1961.
Reed, J. V., and Harcourt, A. K.: Inunediate full thickness grafts to
finger tips. Surg. Gynecol. Obstet., 68: 925-929, 1939.
Reeves, M. M., and Quattlebaum, F. W.: The lateral flap technique
in supracondylar amputations. Surg. Gynecol. Obstet., 102: 751-756,
1956.
Ridley, A.: A biopsy study of the innervation of forearm skin graf-
ted to the finger tip. Brain, 93: 547-553,1970.
Robins, R. H. C.: Finger tip injuries. Hand, 2:119125,1970.
Robins, R. H. C.: The use of post-auricular skin grafts in the treat-
ment of traumatic amputation through the terminal compartment of the
finger. Br. J. Surg., 41: 515-519, 1954.
Robinson, D. W., and Masters, F. W.: Severe avulsion injuries of
the extremities including the degloving type. Surg. Clin. North Am.,
47.379-388, 1967.
Salaman, J. R.: Partial thickness skin graffing of finger tip injuries.
Lancet, 1: 705-710, 1967.
Sandzen, S. C., and Oakey, R. S.: Crushing injury of the finger tip.
Hand, 4:253-256, 1972.
Sandzen, S. C.: Management of the acute finger tip injury in the
child. Hand, 6. 190-197, 1974.
Santoni-Rugiu, P.: An experimental study on the reinnervation of
free skin grafts and pedcle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 38: 98-104,
1966.
Scott, J. E.: Amputation of the finger. Br. J. Surg., 61:574-576,
1974.
Siocum, D. B.: Upper extremity amputation. p. 348. In Flynn, J. E.,
ed.: Hand Surgery, 2nd Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975.
Slocum, D. B., and Pratt, D. R.: The principies of amputations; of
the fingers and hand. J. Bone Joint Surg., 26. 535-546, 1944.
Smith J. R., and Bom, A. F.: An evaluation of finger tip reconstruc-
tion by cross finger and palmar pedicle flap. Plast. Reconstr. Surg.,
35.- 409-418, 1965.
Smith, R. J., and Aibin, R.: Thenar H-flap for finger tip injuries. J.
Trauma, 16.- 778, 1976.
Snow, J. W.: The use of a volar flap for repair of finger tip ampu-
tations: A preliminary report. Plast. Reconstr. Surg., 40.- 163-168,
1967.
Sokol, A. B., and Berggren, R. B.: Finger tip amputations. Calif.
Med., 119. 22-28, Aug. 1973.
Stack, H. C.: Amputations. p. 353. In Rob, C., Smith, R., and
Pulvertaft, C., eds.: Operative Surgery: The Hand, 3rd Ed. London,
Butterworths, 1977.
Strickland, J. W., and Dirigman, D. L.: Avulsions of the tactile fin-
ger pad: An evaluation. of treatment. Am. Surg., 35. 756-761, 1969.
Sturman, M. J., and Duran, R. J.: The late results of finger tip inju-
ries. J. Bone Joint Surg., 45A: 289 -298, 1963.
Suzuki, K., et al.: A follow-up study of finger tip injuries. J. Jpn.
Orthop. Assoe., 38: 1127, 1965.
Tempest, M. N.: Cross finger flaps in the treatment: of injuries to
the finger tip. Plast. Reconstr. Surg., 9: 205-222, 1952.
Tempest, M. N.: The emergeney treatment of digital injuries. Br. J.
Plast. Surg., 7.- 153-161, 1954.
Terhune, S. R., and Champ, M. N.: Traumatic amputation of finger
tips. South. Surg., 11: 646-651, 1942.
Thomas, A.: Amputations of the upper extremity above the elbow.
Surgical and prosthetic considerations. p. 242. AAOS Instructional
Course Lectures, vol. 8. Ann Arbor, J. W. Edwards, 1951
Thompson, R. V.: Essential details; in the technique of finger
amputations. Med. J. Aust., 2. 14, 1963.
Tooms, R. E.: Amputation surgery in. the upper extremity. Orthop.
Clin. North Am., 3. 383-395, 1972.
Tooms, R. E.: Amputations through upper extremity. In Edmonson,
A. S., and Crenshaw, A. H., eds.: Campbells Operative Orthopaedics.
6th ed. pp. 857-867. St. Louis, C. V. Mosby, 1980.
Tubiana, R., Traumatic amputations of phalanges and digits. p.
360. In Flynn, J. E., Ed.: Hand Surgery, 2nd Ed. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1975.
Vecchione, T. R.: A new donor site for finger tip avulsion injuries.
J. Trauma, 18: 285-287, 1978.
Vilain, R., and Michon, J.: Plastic Surgery of the Hand and Pulp.
2nd Ed. p. 83. New York, Mason, 1979.
Wakefield, A. R.: Hand injuires in children. J. Bone Joint Surg.,
46A: 1226-1234, 1964.
Weiner, D. L., Silver, L., and Aiache, A.: Preservation of traumati-
cally amputated finger tips. Plast. Reconstr. Surg., 49: 609-615, 1972.
Weston, P. A. M., and Wallace, W. A.: The use of localy based
triangular flaps for the repair of finger tip injuries. Hand, 8: 54, 1976.
Whitaker, L. A., Graham, W. P., Riser, W. H., and Kilgore, E.:
Retaining the articular cartilage in finger joint amputations. Plast.
Reconstr. Surg., 49. 542-547, 1972.
Willems, J. D.: Arnputation of the fingers. Surg. Gynecol. Obstet.,
62: 892-894, 1936. Ray Amputations
Wood, R. W.: Multiple cross finger flaps-piggy back techniques.
Plast. Reconstr. Surg., 41: 5457,1968.
Zadik, F. R.: Inumediate skin graffing for traumatic amputation of
finger tips. Lancet, 1: 335, 1943.
27
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR