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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS:: JOSÉ FALCETTI RREEDDAAÇÇÃÃOO::

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS:: JOSÉ FALCETTI RREEDDAAÇÇÃÃOO:: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE
IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS::
JOSÉ FALCETTI
RREEDDAAÇÇÃÃOO::
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
AAMMPPUUTTAAÇÇÕÕEESS
NNAA MMÃÃOO
FALCETTI RREEDDAAÇÇÃÃOO:: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE AAMMPPUUTTAAÇÇÕÕEESS NNAA MMÃÃOO

AMPUTAÇÕES NA MÃO

DEFINIÇÃO

O procedimento de amputação pode ser definido como a ressecção cirúrgica de uma extremidade. Quando esta res- secção é realizada ao nível de uma arti- culação denomina-se desarticulação. As amputações podem ser congênitas, trau- máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, tem como objetivos básicos criar um coto com máxima função e conforto para o paciente, desde que a indicação do trata- mento implique na perda de um segmen- to.

HISTÓRICO

Amputações foram registradas há 30.000 anos atrás, em pinturas de caver- nas da França e Espanha. Muitos traba- lhos relacionados aos procedimentos de amputação e confecção de próteses foram publicados, mas os grandes avan-

Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze

ços relacionados à preservação do mem- bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de protetização só ocorreram no século XX.

INDICAÇÕES

As principais indicações para procedi- mento de amputação podem ser relacio- nadas como:

1. Trauma: agente mecânico, elétrico,

térmico ou químico;

2. Tumores malígnos;

3. Infecção: casos agudos agressivos,

com objetivo de salvar a vida, ou crônicos que não respondem aos métodos de trata- mento que preservam função;

4. Vascular:

5. Úlceras tróficas;

6. Deformidades congênitas: na pre- sença de tecido sem utilidade e que, inclusive, prejudique o desempenho fun- cional do membro superior.

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia

Dr. F. E. de Godoy Moreira

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333

Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP

REDAÇÃO:

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUÇÃO GRÁFICA:

Coordenação Editorial:

Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores:

Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.

Ilustrações Médicas:

José Falcetti

Diagramação e Editoração Eletrônica:

Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAÇÃO:

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

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em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.:

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PRINCÍPIOS

As amputações no membro superior podem ser indicadas por ocasião do aten-

dimento de urgência, ou de forma eletiva.

A

principal preocupação sempre deve ser

o

restabelecimento máximo da função do

membro superior, sendo a única exceção,

o tratamento de tumores malígnos. Nas

amputações realizadas para tratamento de tumores malígnos o fundamental é a ressecção da lesão obedecendo a crité-

rios oncológicos. O objetivo é a obtenção de um coto de amputação indolor, estável

e útil, não interferindo na função das uni-

dades músculo-tendíneas e articulações remanescentes. Na anamnese inicial, é fundamental questionar a ocupação do paciente, suas atividades de vida, históri- co detalhado da lesão, patologias asso- ciadas ou concomitantes e os aspectos emocionais relacionados a lesão e a indi- cação da amputação. Freqüentemente existem fatores culturais e psicosociais que podem influenciar na conduta tera- pêutica e sempre devemos considerar o sentimento de preservação da imagem corporal, presente em todo ser humano. Os objetivos ou metas a serem atingidas em um procedimento cirúrgico de amputa- ção podem ser assim relacionados :

1. Preservar o máximo de comprimen-

to;

2. Preservar a sensibilidade;

3. Prevenir a formação de neuromas

sintomáticos;

4. Proporcionar retorno precoce às atividades de vida diária e ao trabalho;

5. Prevenir contratura e rigidez articular;

6. Não adicionar morbidez à situação

clínico-cirúrgica do paciente;

7. Proporcionar protetização precoce,

quando indicada.

8. Promover, o mais precoce possível,

a reabilitação e readaptação do membro.

Com relação ao procedimento cirúrgi-

do membro. Com relação ao procedimento cirúrgi- co, os tecidos devem ser tratados obede- cendo a

co, os tecidos devem ser tratados obede- cendo a princípios básicos:

Pele: toda pele viável (com perfusão)

deve ser mantida e utilizada para proporcio- nar revestimento cutâneo adequado no coto. Na mão, a utilização da pele palmar é prefe- rível por ser mais espessa, possuir um tecido celular subcutâneo estável e sensibilidade mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser revestido sem tensão. Se houver necessida- de, pode-se utilizar enxertos de pele em áreas onde não há pressão. Quando há pele insuficiente em área de estresse mecânico, é mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais ou livres. É fundamental proporcionar sensi- bilidade protetora à cobertura cutânea para

evitar úlceras de pressão.

Osso: o tecido ósseo deve ser regu-

larizado de forma a proporcionar contorno

regular e liso.

Cartilagem: a cartilagem articular pode ser mantida nas desarticulações. Ela pode absorver choques e ser menos dolorosa, segundo Omer (1982). O que é importante é evitar a proeminência dos côndilos, ressecando-os e dando um con- torno regular ao coto.

Nervo: o tratamento do nervo perifé-

rico é o procedimento mais controvertido na amputação. Deve-se evitar neuromas dolorosos. Para tanto, o nervo não deve ser seccionado próximo a extremidade do coto ou em leito hipovascular. A técnica mais utilizada é a dissecção do nervo pro- ximalmente, tração suave e seccão, dei- xando-o retrair para as partes moles pro- ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa- gulação, implantação no osso ou esmaga- mento não evitam a formação de neuro- mas dolorosos.

Tendões: o tendão flexor profundo

não deve ser suturado à extremidade de um dedo amputado pois este procedimen- to pode limitar a movimentação dos dedos normais. A movimentação precoce, após a

amputação, evita aderências tendinosas.

Vasos sangüíneos: os vasos devem

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ser identificados e ligados adequadamen- te para evitar sangramento e formação de pseudoaneurismas.

COMPLICAÇÕES

As complicações podem ocorrer nas diversas fases que envolvem o procedi- mento de amputação:

Pré-operatório:

Choque hipovolêmico: na grande

maioria das vezes, nas amputações trau- máticas, a compressão do ferimento e a elevação do membro controla o sangra- mento. Quando isto não é conseguido, deve-se indicar o uso de um torniquete que

deve ser liberado a cada hora para propor- cionar perfusão aos tecidos viáveis;

Infecção: a lavagem exaustiva e o

desbridamento criterioso do ferimento são as grandes armas do ortopedista para prevenir infecções. Da mesma forma, a antibioticoterapia deve ser iniciada preco-

cemente, com culturas e antibiogramas, que podem orientar a mudança da droga utilizada.

Intra-operatório:

Choque hipovolêmico: esta compli-

cação deve ser evitada através da ligadu- ra criteriosa de todos os vasos;

Cobertura cutânea: o planejamento

da reparação do revestimento cutâneo é fundamental para o sucesso do procedi- mento de amputação. Não devemos acei-

tar exposição de osso, nervo, tendões e vasos. Da mesma forma, revestimento cutâneo instável, que não suporta pres- são e atrito, e a presença de retrações cicatriciais, causando deformidades, podem comprometer a função;

Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a

presença de mioglobulinemia são compli- cações de traumas graves e esmagamen- tos, podendo causar, inclusive, a morte. Pós operatório

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Hematoma;

Infecção;

Necrose;

Neurológicas: os pacientes devem

ser avisados a respeito da ocorrência da dor fantasma e as diversas formas de sua apresentação. Após período variável do pós-operatório, a maioria dos pacientes para de se queixar deste sintoma. Outras complicações neurológicas nesta fase relacionam-se com a presença de neuro- mas e distrofia simpática reflexa.

• Músculo-esqueléticas: o paciente deve ser orientado para manter a mobili- dade articular para evitar deformidades. Aderências tendinosas e retração cápsu- lo-ligamentar são as principais causas de restrição da mobilidade. Os problemas ósseos são causados geralmente por crescimento e perda da cobertura cutânea adequada do coto. Vasculares: apesar de raros, os

pseudo-aneurismas

complicações

possíveis e que requerem tratamento cirúrgico.

Cutâneas: cobertura cutânea inade-

quada, pele instável, dermatite, úlceras de

pressão e infeção são as complicações mais freqüentes.

Psicológicas: alterações da persona-

lidade, depressão, ansiedade, agressivida-

de, frustração e negação são as alterações mais encontradas relacionadas aos trauma graves da mão. A perda real ou simbólica de qualquer parte da mão deve ser bem detectada pelo cirurgião antes de iniciar qualquer tratamento, que é influenciado diretamente pelo que se convencionou chamar seqüência de recuperação picoló- gica, dividida em 3 estágios:

– Negação: pode durar horas ou dias.

O paciente ainda não acredita no ocorri-

do, nem prestando atenção às explica- ções e orientações;

– Pesar (“luto”): também pode durar

horas ou dias, dependendo da personali- dade do paciente. É uma fase de lamenta-

são

(“luto”): também pode durar horas ou dias, dependendo da personali- dade do paciente. É uma fase

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ções, ira e acusações a si ou a outros; desespero; agitação. Nesta fase é impor- tante o cirurgião entender o paciente, criar uma empatia necessária para passar a fase seguinte.

– Reação: o paciente começa a entender que há ainda esperança de fun- ção, e começa a aceitar a perda como passado inevitável. Nasce um período de pensamento positivo, que o médico deve aproveitar para criar um ambiente de oti- mismo e entusiasmo pelo tratamento rea- lizado ou a se realizar.

Quanto mais cedo o médico entrar em sintonia psicológica com o paciente, melhor.

AMPUTAÇÕES DA EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS (PONTA DOS DEDOS)

São as amputações traumáticas mais comuns e seu tratamento é ainda muito controverso. A conduta dependerá do comprometimento das diversas estrutu- ras, da experiência do cirurgião e da esco- lha do paciente já que, normalmente, exis- te mais do que uma opção.

1. Amputações com perda de pele (polpa digital) sem exposição óssea

O tratamento, de certa forma, depende da geometria da lesão (transversa, oblí- qua, comprometimento predominantemen- te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par- te amputada como enxerto de pele total é o método mais popular de tratamento. Para aumentar a chance de sucesso é necessá- rio remover, da parte amputada, todo teci- do gorduroso, deixando apenas o tegu- mento apoiado em um leito bem vasculari- zado. Segundo Holm e Zacharie (1974), deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri- zação por segunda intenção proporciona resultados excelentes. A maior queixa dos pacientes tratados com enxerto é a falta de sensibilidade, mas o paciente deve ser

enxerto é a falta de sensibilidade, mas o paciente deve ser esclarecido que esta deve retornar

esclarecido que esta deve retornar gradati- vamente. Quando a parte amputada não pode ser aproveitada, é possível utilizar enxerto de pele convencional para fechar um ferimento.

2. Amputações com exposição óssea

Nesta situação a decisão mais impor- tante é determinar qual comprimento do dedo é possível manter, lembrando sempre do princípio de conservar o máximo de fun- ção. O tratamento deve basear-se na transformação de um ferimento com osso exposto para outro fechado e, para isso, regulariza-se a borda óssea com saca- bocados delicados, utilizando-se de proce- dimentos de revestimento cutâneo (reta- lhos). Os retalhos realizados para este fim podem ser locais, de vizinhança ou a dis- tância. Os retalhos locais mais utilizados são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy (1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).

RETALHO VOLAR TIPO “V-Y” DE ATASOY-KLEINERT

Este retalho é indicado principalmente nas amputações transversas. Deve-se pla- nejar a incisão em “V” marcando-a com uma caneta ou similar. O ápice do “V” é proximal e deve estar localizado na prega cutânea volar da interfalangiana distal. Os vasos sangüíneos e os nervos digitais des-

te retalho devem ser preservados. A divul-

são do plano entre a bainha dos flexores e

o retalho facilita seu avanço. A base do

triângulo é suturada no leito ungueal ou na

própria unha remanescente. Após o desli- zamento, a região proximal é suturada con- vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor- tante verificar a perfusão do retalho e do dedo após a sutura, que deve ser sem ten- são. Normalmente, este retalho proporcio- na boa qualidade de cobertura cutânea mantendo, inclusive, sensibilidade adequa- da e não compromete, de forma significati- va, a mobilidade articular.

RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”

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Avanço e sutura Sutura do retalho (observar figura em “Y”)
Avanço e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em “Y”)

Incisão em “V” para retalho volar Tipo “V-Y” de Atasoy-Kleinert em amputação da extremidade distal do dedo

em amputação da extremidade distal do dedo Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert.

Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano e evitando sinéquia.

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Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano e

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KUTLER

Indicado principalmente quando há preservação das porções laterais

A B C D
A
B
C
D

dos dedos, como em algumas ampu- tações oblíquas. Um ou dois retalhos triangu- lares são desenhados na porção lateral dos dedos. O ápice do “V” deve situar-se na linha médio-lateral do dedo, próxi- mo à articulação interfalangiana dis- tal. Os retalhos são dissecados de tal forma a preservar os vasos sangüíneos

e

para serem suturados no leito ungueal ou unha. A porção proximal é suturada de tal for- ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a

nervos digitais e avançados distalmente

sutura deve-se testar a perfusão do retalho e do dedo. Uma das críticas deste retalho

a presença de uma cicatriz hiper- sensível na região mediana da polpa digital.

é

RETALHO DE AVANÇO VOLAR

mediana da polpa digital. é RETALHO DE AVANÇO VOLAR Caso clínico: retalho lateral tipo “V-Y” Kutler
mediana da polpa digital. é RETALHO DE AVANÇO VOLAR Caso clínico: retalho lateral tipo “V-Y” Kutler

Caso clínico:

retalho lateral tipo “V-Y” Kutler

Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:

A – Incisões marcadas

B – Incisão

C – Avanço

D – Sutura

Kutler Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler: A – Incisões marcadas B – Incisão C – Avanço

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A
A
B
B
C
C

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DE MOBERG

Este retalho é mais indicado para proporcionar cobertura cutâ- nea nas lesões da extremidade do polegar, que possui uma pele volar mais móvel. São realizadas duas incisões medio-laterais, de cada lado do polegar e disseca- se um retalho volar incluindo os pedículos neuro-vasculares. Este retalho é avançado até cobrir a lesão da extremidade. A dissec- ção deste retalho provoca lesão dos vasos que nutrem os ten- dões flexores assim como os ramos arteriais dorsais. Outra complicação é a possibilidade de provocar uma retração articular em flexão. Outra vantagem deste retalho no polegar é que este tolera melhor uma deformidade em flexão sem haver comprome- timento grave de sua função.

RETALHO CRUZADO ENTRE OS DEDOS (“- CROSS FINGER”)

A – Retalho de Moberg (avanço) para cober-

tura cutânea em amputações da extremida- de distal do polegar

B – Sutura

C – Para promover um “deslocamento” distal

mais eficiente do retalho, é possível realizar uma incisão cutânea na base deste, preser- vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei- to, de forma retangular, criado após o desli- zamento, pode ser tratado com enxerto de pele convencional.

O defei- to, de forma retangular, criado após o desli- zamento, pode ser tratado com enxerto

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Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra- ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi- mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien- te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.

RETALHO TENAR

a sensibilidade melhora com o tempo. RETALHO TENAR Retalho “Cross Finger reverso” para promover a

Retalho “Cross Finger reverso” para promover a cobertura da falange distal exposta após queimadura por agente químico para queimar “verruga vulgar”

por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo
por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo
por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo
por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo
por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo

Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo anular

por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo anular

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As indicações para este retalho são similares ao do retalho cruzado entre dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utili- zação de um retalho cutâneo da região tenar com base proximal, distal ou em for- ma de “H”. O dedo com lesão em sua extremidade é fletido de tal forma a possi- bilitar a sutura do retalho. A maior crítica a este retalho é a manutenção desta posi- ção em flexão por período longo (cerca de duas semanas) que pode causar rigidez articular, principalmente limitação da extensão. Outro problema é a cicatriz na região tenar – normalmente esta área é tratada com enxerto de pele convencional

e, normalmente, a cicatriz resultante não é de boa qualidade. Os dedos que podem ser tratados com este retalho são o indica- dor e médio pois, normalmente, os dedos anular e mínimo não fazem oposição, de forma natural, com a eminência tenar. O retalho é fixado na região receptora de forma similar. Qualquer condição clínica que favoreça o desenvolvimento de rigi- dez articular deve ser considerada uma contra-inidcação: artrite reumatóide, moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida- de avançada), etc.

RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER)

de avançada), etc. RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER) Retalho tenar para promover a cobertura cutânea em

Retalho tenar para promover a cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo indicador – Incisão

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Retalho tenar para promover a cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo indicador –

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Sutura
Sutura
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em

Caso clínico:

Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo

Liberação do retalho tenar. Área doadora tratada com enxerto de pele e retoque na região receptora para reconstrução da extremidade do dedo indicador.

tratada com enxerto de pele e retoque na região receptora para reconstrução da extremidade do dedo

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12 Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal
12 Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal
12 Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal
12 Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal

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Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar. Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên- cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura), até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu- tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci- do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na região receptora de forma convencional e a região doado- ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de Braun. Os problemas relacionados com este retalho são, principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal- mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu- seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste- sia no dedo doador devido a secção do nervo digital. Existem várias variações deste retalho:

utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo

vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi- bilidade;

utilização do retalho de forma convencional mas o

nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole-

gar (para evitar a sensibilidade cruzada);

utilização do retalho de forma reversa – como exis-

tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das articulações interfalangianas proximal e distal, é possível dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e manter sua nutrição através de circulação sanguínea retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula- ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti- cularmente útil para promover a cobertura cutânea em lesões distais (ponta do dedo).

AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-

Retalho neuro-vascular em ilha para promover sensibilidade no polegar tratado com retalho axial não inervado

INTERFALAN- Retalho neuro-vascular em ilha para promover sensibilidade no polegar tratado com retalho axial não inervado

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GIANA DISTAL

Quando o reimplante não é possível,

a regularização deve ser realizada respei-

tando o tecido cutâneo viável remanes- cente. Não há necessidade de ressecar o tecido cartilaginoso. Este pode proporcio- nar um revestimento adequado e pouco

doloroso. As saliências ósseas devem ser ressecadas para proporcionar um contor- no regular, distribuindo, de forma mais efi- ciente, o apoio para a maior área possível,

e evitando que a pele tenha regiões de

maior tensão. Por esta razão, os côndilos da falange média devem ser ressecados em suas porções lateral e volar. As extre- midades distais dos tendões flexores devem ser inspecionadas e desbridadas, evitando-se toda contaminação. Os ner- vos digitais devem ser tratados de forma adequada, seccionando-os proximalmen- te e evitando seu contato com áreas cica- triciais. Não há indicação para realizar suturas tendinosas que só causam restri- ção da movimentação dos dedos. Uma complicação possível é o desenvolvimen- to de uma deformidade tipo “intrínseco plus”, particularmente no dedo indicador –

o tendão flexor profundo deste dedo é,

freqüentemente, isolado dos demais e sua retração causa uma ação exagerada do lumbrical que flete a articulação meta- carpofalangiana e extende as interfalan-

gianas. Caso isto seja um problema para

o paciente pode-se realizar a secção do

tendão do músculo lumbrical, que corrige

o desequilíbrio e a deformidade.

AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA FALANGE MÉDIA, INTERFA- LANGIANA PROXIMAL E FALANGE PROXIMAL

Na maioria das vezes o procedimento realizado é a regularização do tecido ósseo e a cobertura cutânea com a pele local viável. Retalhos só são utilizados em situações de lesão de múltiplos dedos, quando a manutenção do máximo compri- mento dos dedos remanescentes é muito importante para preservar a função.

Quando a amputação ocorre proximal- mente à inserção do flexor superficial, não haverá controle da movimentação da falange média remanescente e a manu- tenção desta tem como objetivo mais o aspecto estético que o funcional. As amputações ao nível da interfalan- giana proximal devem ser tratadas de for- ma similar às da interfalangiana distal, regularizando a região lateral e anterior dos condilos da falange proximal. Ao nível da falange proximal, a integri- dade anatômica dos músculos intrínsecos e extrínsecos proporciona função e movi- mentação . A falange proximal remanes- cente pode fletir graças a ação dos lumbri- cais e interósseos e extender graças a ação do extensor extrínseco. Quando a amputação ocorre próximo ou ao nível da metacarpofalangiana nos raios centrais (dedos médio e anular) objetos podem cair da mão por este espaço, criando um pro- blema funcional cuja solução pode ser a ressecção um raio.

AMPUTAÇÃO DE RAIO

A
A
B
B
C
C

A – Amputação do dedo:

Incisão para proporcionar boa qualidade de cobertura cutâ-

nea. O retalho volar deve ser maior que o dorsal para permi-

tir que a maior parte do coto

seja revestido pela pele palmar, mais resistente e com sensibili- dade mais diferenciada.

B – Incisão

C – Surtura

seja revestido pela pele palmar, mais resistente e com sensibili- dade mais diferenciada. B – Incisão

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A ressecção das falanges e do meta- carpiano (amputação de um raio) é um procedimento utilizado no tratamento de traumas, infecções, deformidades congê- nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu- ra da região palmar, a ressecção de um raio evita a formação de um espaço entre dedos remanescentes e proporciona um aspecto estético melhor para a mão do paciente. Do ponto de vista funcional, vários fatores interferem com a decisão de se indicar ou não a ressecção de um raio. São argumentos favoráveis à ampu- tação de um raio:

O espaço entre dedos remanescen-

tes pode provocar um prejuízo funcional

pois objetos podem cair da mão por este espaço; A preservação de um dedo com comprometimento funcional importante e rígido pode causar prejuízo para os demais;

Nas amputações ao nível da articu-

lação metacarpofalangiana dos dedos indicador e mínimo, a cabeça do metacar- piano ou seu colo ficam proeminentes. A cabeça do segundo metacarpiano proemi- nente ocupa a nova primeira comissura. A ressecção da metade distal destes meta- carpianos proporciona um contorno melhor para a mão.

São argumentos favoráveis para a preservação do raio:

Em algumas atividades, a preserva-

ção da largura da palma da mão é muito importante. A ressecção do raio está con- tra-indicada em paciente que manuseiam

e necessitam realizar a preensão de obje- tos grandes em sua atividade profissional;

O paciente pode optar por utilizar

uma prótese estética para propocionar melhor aspecto estético e fechar o espaço

indesejável na mão;

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Após a ressecção de um raio, há diminuição da força da mão para preen- são e pinça, segundo alguns estudos bio- mecânicos.

A amputação de um raio é realizada mais freqüentemente como um procedimen- to eletivo e, sempre que possível, a ressec- ção do raio deve ser evitada na emergência. Portanto, na maioria das vezes, há possibili- dade de refletir e discutir com o paciente qual o melhor procedimento.

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO INDICADOR

De acordo com a etiologia da patolo- gia que levou a indicação de amputação pode-se ou não utilizar a exsanguinação com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo- rais e em infecções este procedimento deve ser evitado e o torniquete pode ser aplicado após a manutenção do membro superior elevado por cerca de 10 minutos. Realiza-se uma incisão ao nível da meta- carpofalangiana do dedo indicador, for- mando a figura de “V”, volar e dorsal, com ápice proximal, e estendendo-a longitudi- nalmente na região dorsal no eixo do metacarpiano. As veias dorsais são liga- das e os tendões extensor comum dos dedos para o indicador e o extensor pró- prio do dedo indicador são seccionados ao nível da base do metacarpiano. O metacarpiano é exposto e seccionado com uma serra de Gigli, serra elétrica ou osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta osteotomia pode ser oblíqua, deixando a extremidade medial mais longa que a radial, dando assim um contorno melhor para a primeira comissura. O tendão do primeiro interósseo dorsal é identificado e seccionado. O músculo lumbrical, situado redialmente ao segundo metacarpiano, é seccionado na sua inserção tendinosa no

O músculo lumbrical, situado redialmente ao segundo metacarpiano, é seccionado na sua inserção tendinosa no

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

parelho extensor. À seguir, disseca-se o feixe vásculo-nervoso na região volar do dedo. As artérias digitais para o dedo indi- cador são ligadas ao nível da bifurcação da artéria digital comum. Os nervos digi- tais do dedo indicador são tracionados e seccionados proximalmente, de tal forma que os cotos, retraindo, permanecem na palma da mão. Da mesma forma, os ten- dões flexores superficial e profundo são identificados e seccionados, retraindo proximalmente para a palma da mão. À seguir, secciona-se o tendão do interós- seo palmar e após, a bainha dos flexores, placa volar e ligamento intermetacarpiano transverso. Este último é seccionado pró- ximo ao metacarpiano ressecado. Após a soltura do torniquete, realiza-se uma hemostasia criteriosa e sutura-se partes moles e pele com pontos separados. A movimentação ativa precoce do dedo deve ser encorajada. Normalmente o aspecto estético da amputação do raio do dedo indicador é bastante aceitável.

AMPUTAÇÃO DO RAIO

dedo indicador é bastante aceitável. AMPUTAÇÃO DO RAIO Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo
dedo indicador é bastante aceitável. AMPUTAÇÃO DO RAIO Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo

Caso clínico:

Amputação transmetacarpiana do dedo indicador

clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo indicador DO DEDO MÉDIO Há duas técnicas de amputação do raio

DO DEDO MÉDIO

Há duas técnicas de amputação do raio do dedo médio sendo uma não envol- vendo a transposição de metacarpiano (nossa preferência) e outra transpondo o segundo metacarpiano para a posição do terceiro (Carroll). A desvantagem da técni- ca da transposição é que envolve uma osteossíntese e a necessidade de restrin- gir a movimentação do dedo transposto até a consolidação. A vantagem da trans- posição salientada pelo autor é a possibili- dade de fechar de forma mais eficiente e imediata o espaço criado pela amputação de raio central. Outro problema relaciona- do com a transposição é o cuidado que deve ser tomado com os desvios rotacio- nais. É recomendado utilizar um fio de Kirschner transversal para fixar o metacar- po transposto nos vizinhos para evitar este tipo de deformidade. No procedimento de amputação sem transposição, a técnica cirúrgica é seme- lhante àquela aplicada na amputação do raio do indicador, mas é muito importante seccionar o ligamento intermetacarpiano transverso próximo ao metacarpo a ser ressecado, de tal forma que os cotos des- te ligamento, dos metacarpos vizinhos, possam ser suturados, fechando o espa- ço. A eficiência do fechamento do espaço dependerá da qualidade da sutura do liga- mento intermetacarpiano transverso. Desvios rotacionais podem ocorrer e, em geral, são decorrência de sutura técnica- mente incorreta. Durante o período de cicatrização, um fio de Kirschner transver- sal pode ser utilizado para manter os metacarpianos dos dedos indicador e anu- lar aproximados e em posição correta. Ao contrário da técnica de transposição pro- posta por Carroll, na reconstrução de par- tes moles não há necessidade de imobili- zar a mão por longo período.

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO

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Amputação do dedo médio (vista dorsal)
Amputação do
dedo médio
(vista dorsal)

16

Amputação do dedo médio (vista dorsal) 16

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputação do dedo médio (vista central)
Amputação do
dedo médio
(vista central)
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação do dedo médio (vista central) 17

17

Amputação transmetacarpiana, incisão dorsal e tenotomia do tendão extensor, individualização do metacarpiano e
Amputação transmetacarpiana,
incisão dorsal e tenotomia
do tendão extensor,
individualização do metacarpiano
e musculatura intrínseca

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incisão dorsal e tenotomia do tendão extensor, individualização do metacarpiano e musculatura intrínseca 18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano.

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputação transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano. Dissecação das artérias digitais e nervos digitais. Ligadura das artérias digitais e secção do nervo digital do dedo amputado

artérias digitais e nervos digitais. Ligadura das artérias digitais e secção do nervo digital do dedo

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Amputação transmetacarpiana: aspecto final – sutura dos intrínsecos
Amputação transmetacarpiana:
aspecto final – sutura dos
intrínsecos

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Amputação transmetacarpiana: aspecto final – sutura dos intrínsecos 20
Amputação transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso

Amputação transmetacarpiana:

fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso

transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso clínico: 21

Caso clínico:

transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso clínico: 21
transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso clínico: 21
transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso clínico: 21

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DEDO ANULAR

O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma, é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.

à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular
à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular
à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular
à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular

Caso clínico:

Amputação transmetacarpiana do dedo anular

aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular 22

22

aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular 22

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO

O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta- carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético bastante favorável.

forma obtém-se um aspecto estético bastante favorável. Nível das osteotomias para amputação dos raios dos dedos

Nível das osteotomias para amputação dos raios dos dedos indicador e mínimo

estético bastante favorável. Nível das osteotomias para amputação dos raios dos dedos indicador e mínimo 23

23

AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS

A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér- micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi- mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces- sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri- meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.

comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc. Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de
comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc. Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de
comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc. Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de
comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc. Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de

Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de retalho livre microcirúrgico escapular para cobertura cutânea e comissurosplatia

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de múltiplos dedos – uso de retalho livre microcirúrgico escapular para cobertura cutânea e comissurosplatia 24

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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