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ILUSTRAES:

JOS FALCETTI
REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DOAPARELHO LOCOMOTOR
AMPUTAES
NA MO
5
DEFINIO
O procedimento de amputao pode
ser definido como a resseco cirrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
seco realizada ao nvel de uma arti-
culao denomina-se desarticulao. As
amputaes podem ser congnitas, trau-
mticas ou cirrgicas. Quando cirrgica,
tem como objetivos bsicos criar um coto
com mxima funo e conforto para o
paciente, desde que a indicao do trata-
mento implique na perda de um segmen-
to.
HISTRICO
Amputaes foram registradas h
30.000 anos atrs, em pinturas de caver-
nas da Frana e Espanha. Muitos traba-
lhos relacionados aos procedimentos de
amputao e confeco de prteses
foram publicados, mas os grandes avan-
os relacionados preservao do mem-
bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
protetizao s ocorreram no sculo XX.
INDICAES
As principais indicaes para procedi-
mento de amputao podem ser relacio-
nadas como:
1. Trauma: agente mecnico, eltrico,
trmico ou qumico;
2. Tumores malgnos;
3. Infeco: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crnicos
que no respondem aos mtodos de trata-
mento que preservam funo;
4. Vascular:
5. lceras trficas;
6. Deformidades congnitas: na pre-
sena de tecido sem utilidade e que,
inclusive, prejudique o desempenho fun-
cional do membro superior.
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AMPUTAES NA MO
Publicao Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP
REDAO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUO GRFICA:
Coordenao Editorial:
baco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impresso: Nova Pgina
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 01423-010
So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277
Prof. Rames Mattar Jnior
Prof. Ronaldo J. Azze
PRINCPIOS
As amputaes no membro superior
podem ser indicadas por ocasio do aten-
dimento de urgncia, ou de forma eletiva.
A principal preocupao sempre deve ser
o restabelecimento mximo da funo do
membro superior, sendo a nica exceo,
o tratamento de tumores malgnos. Nas
amputaes realizadas para tratamento
de tumores malgnos o fundamental a
resseco da leso obedecendo a crit-
rios oncolgicos. O objetivo a obteno
de um coto de amputao indolor, estvel
e til, no interferindo na funo das uni-
dades msculo-tendneas e articulaes
remanescentes. Na anamnese inicial,
fundamental questionar a ocupao do
paciente, suas atividades de vida, histri-
co detalhado da leso, patologias asso-
ciadas ou concomitantes e os aspectos
emocionais relacionados a leso e a indi-
cao da amputao. Freqentemente
existem fatores culturais e psicosociais
que podem influenciar na conduta tera-
putica e sempre devemos considerar o
sentimento de preservao da imagem
corporal, presente em todo ser humano.
Os objetivos ou metas a serem atingidas
em um procedimento cirrgico de amputa-
o podem ser assim relacionados :
1. Preservar o mximo de comprimen-
to;
2. Preservar a sensibilidade;
3. Prevenir a formao de neuromas
sintomticos;
4. Proporcionar retorno precoce s
atividades de vida diria e ao trabalho;
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
6. No adicionar morbidez situao
clnico-cirrgica do paciente;
7. Proporcionar protetizao precoce,
quando indicada.
8. Promover, o mais precoce possvel,
a reabilitao e readaptao do membro.
Com relao ao procedimento cirrgi-
co, os tecidos devem ser tratados obede-
cendo a princpios bsicos:
Pele: toda pele vivel (com perfuso)
deve ser mantida e utilizada para proporcio-
nar revestimento cutneo adequado no coto.
Na mo, a utilizao da pele palmar prefe-
rvel por ser mais espessa, possuir um tecido
celular subcutneo estvel e sensibilidade
mais diferenciada. O tecido sseo deve ser
revestido sem tenso. Se houver necessida-
de, pode-se utilizar enxertos de pele em
reas onde no h presso. Quando h pele
insuficiente em rea de estresse mecnico,
mister utilizar retalhos de vizinhana, axiais
ou livres. fundamental proporcionar sensi-
bilidade protetora cobertura cutnea para
evitar lceras de presso.
Osso: o tecido sseo deve ser regu-
larizado de forma a proporcionar contorno
regular e liso.
Cartilagem: a cartilagem articular
pode ser mantida nas desarticulaes.
Ela pode absorver choques e ser menos
dolorosa, segundo Omer (1982). O que
importante evitar a proeminncia dos
cndilos, ressecando-os e dando um con-
torno regular ao coto.
Nervo: o tratamento do nervo perif-
rico o procedimento mais controvertido
na amputao. Deve-se evitar neuromas
dolorosos. Para tanto, o nervo no deve
ser seccionado prximo a extremidade do
coto ou em leito hipovascular. A tcnica
mais utilizada a disseco do nervo pro-
ximalmente, trao suave e secco, dei-
xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinio, a ligadura, coa-
gulao, implantao no osso ou esmaga-
mento no evitam a formao de neuro-
mas dolorosos.
Tendes: o tendo flexor profundo
no deve ser suturado extremidade de
um dedo amputado pois este procedimen-
to pode limitar a movimentao dos dedos
normais. A movimentao precoce, aps a
amputao, evita aderncias tendinosas.
Vasos sangneos: os vasos devem
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ser identificados e ligados adequadamen-
te para evitar sangramento e formao de
pseudoaneurismas.
COMPLICAES
As complicaes podem ocorrer nas
diversas fases que envolvem o procedi-
mento de amputao:
Pr-operatrio:
Choque hipovolmico: na grande
maioria das vezes, nas amputaes trau-
mticas, a compresso do ferimento e a
elevao do membro controla o sangra-
mento. Quando isto no conseguido,
deve-se indicar o uso de um torniquete que
deve ser liberado a cada hora para propor-
cionar perfuso aos tecidos viveis;
Infeco: a lavagem exaustiva e o
desbridamento criterioso do ferimento so
as grandes armas do ortopedista para
prevenir infeces. Da mesma forma, a
antibioticoterapia deve ser iniciada preco-
cemente, com culturas e antibiogramas,
que podem orientar a mudana da droga
utilizada.
Intra-operatrio:
Choque hipovolmico: esta compli-
cao deve ser evitada atravs da ligadu-
ra criteriosa de todos os vasos;
Cobertura cutnea: o planejamento
da reparao do revestimento cutneo
fundamental para o sucesso do procedi-
mento de amputao. No devemos acei-
tar exposio de osso, nervo, tendes e
vasos. Da mesma forma, revestimento
cutneo instvel, que no suporta pres-
so e atrito, e a presena de retraes
cicatriciais, causando deformidades,
podem comprometer a funo;
Desequilbrio hidro-eletroltico e a
presena de mioglobulinemia so compli-
caes de traumas graves e esmagamen-
tos, podendo causar, inclusive, a morte.
Ps operatrio
Hematoma;
Infeco;
Necrose;
Neurolgicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrncia da
dor fantasma e as diversas formas de sua
apresentao. Aps perodo varivel do
ps-operatrio, a maioria dos pacientes
para de se queixar deste sintoma. Outras
complicaes neurolgicas nesta fase
relacionam-se com a presena de neuro-
mas e distrofia simptica reflexa.
Msculo-esquelticas: o paciente
deve ser orientado para manter a mobili-
dade articular para evitar deformidades.
Aderncias tendinosas e retrao cpsu-
lo-ligamentar so as principais causas de
restrio da mobilidade. Os problemas
sseos so causados geralmente por
crescimento e perda da cobertura cutnea
adequada do coto.
Vasculares: apesar de raros, os
pseudo-aneurismas so complicaes
possveis e que requerem tratamento
cirrgico.
Cutneas: cobertura cutnea inade-
quada, pele instvel, dermatite, lceras de
presso e infeo so as complicaes
mais freqentes.
Psicolgicas: alteraes da persona-
lidade, depresso, ansiedade, agressivida-
de, frustrao e negao so as alteraes
mais encontradas relacionadas aos trauma
graves da mo. A perda real ou simblica
de qualquer parte da mo deve ser bem
detectada pelo cirurgio antes de iniciar
qualquer tratamento, que influenciado
diretamente pelo que se convencionou
chamar seqncia de recuperao picol-
gica, dividida em 3 estgios:
Negao: pode durar horas ou dias.
O paciente ainda no acredita no ocorri-
do, nem prestando ateno s explica-
es e orientaes;
Pesar (luto): tambm pode durar
horas ou dias, dependendo da personali-
dade do paciente. uma fase de lamenta-
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es, ira e acusaes a si ou a outros;
desespero; agitao. Nesta fase impor-
tante o cirurgio entender o paciente, criar
uma empatia necessria para passar a
fase seguinte.
Reao: o paciente comea a
entender que h ainda esperana de fun-
o, e comea a aceitar a perda como
passado inevitvel. Nasce um perodo de
pensamento positivo, que o mdico deve
aproveitar para criar um ambiente de oti-
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea-
lizado ou a se realizar.
Quanto mais cedo o mdico entrar em
sintonia psicolgica com o paciente,
melhor.
AMPUTAES DA
EXTREMIDADE DISTAL
DOS DEDOS
(PONTA DOS DEDOS)
So as amputaes traumticas mais
comuns e seu tratamento ainda muito
controverso. A conduta depender do
comprometimento das diversas estrutu-
ras, da experincia do cirurgio e da esco-
lha do paciente j que, normalmente, exis-
te mais do que uma opo.
1. Amputaes com perda de pele
(polpa digital) sem exposio ssea
O tratamento, de certa forma, depende
da geometria da leso (transversa, obl-
qua, comprometimento predominantemen-
te volar ou dorsal, etc.). Autilizao da par-
te amputada como enxerto de pele total o
mtodo mais popular de tratamento. Para
aumentar a chance de sucesso necess-
rio remover, da parte amputada, todo teci-
do gorduroso, deixando apenas o tegu-
mento apoiado em um leito bem vasculari-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974),
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri-
zao por segunda inteno proporciona
resultados excelentes. A maior queixa dos
pacientes tratados com enxerto a falta de
sensibilidade, mas o paciente deve ser
esclarecido que esta deve retornar gradati-
vamente. Quando a parte amputada no
pode ser aproveitada, possvel utilizar
enxerto de pele convencional para fechar
um ferimento.
2. Amputaes com exposio ssea
Nesta situao a deciso mais impor-
tante determinar qual comprimento do
dedo possvel manter, lembrando sempre
do princpio de conservar o mximo de fun-
o. O tratamento deve basear-se na
transformao de um ferimento com osso
exposto para outro fechado e, para isso,
regulariza-se a borda ssea com saca-
bocados delicados, utilizando-se de proce-
dimentos de revestimento cutneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhana ou a dis-
tncia. Os retalhos locais mais utilizados
so o avano tipo V-Y volar de Atasoy
(1970), ou o V-Y lateral de Kutler (1947).
RETALHO VOLAR TIPO V-Y
DE ATASOY-KLEINERT
Este retalho indicado principalmente
nas amputaes transversas. Deve-se pla-
nejar a inciso em V marcando-a com
uma caneta ou similar. O pice do V
proximal e deve estar localizado na prega
cutnea volar da interfalangiana distal. Os
vasos sangneos e os nervos digitais des-
te retalho devem ser preservados. A divul-
so do plano entre a bainha dos flexores e
o retalho facilita seu avano. A base do
tringulo suturada no leito ungueal ou na
prpria unha remanescente. Aps o desli-
zamento, a regio proximal suturada con-
vertendo o V em um Y. muito impor-
tante verificar a perfuso do retalho e do
dedo aps a sutura, que deve ser sem ten-
so. Normalmente, este retalho proporcio-
na boa qualidade de cobertura cutnea
mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
da e no compromete, de forma significati-
va, a mobilidade articular.
RETALHO LATERAL TIPO V-Y
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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Inciso em V para
retalho volar Tipo V-Y
de Atasoy-Kleinert em
amputao da extremidade
distal do dedo
Avano e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em Y)
Caso clnico: retalho volar V-Y de Atasoy-Kleinert. Utilizado prtese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinquia.
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
KUTLER
Indicado principalmente
quando h preservao
das pores laterais
dos dedos, como
em algumas ampu-
taes oblquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares so desenhados na
poro lateral dos dedos. O
pice do V deve situar-se na
linha mdio-lateral do dedo, prxi-
mo articulao interfalangiana dis-
tal. Os retalhos so dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangneos
e nervos digitais e avanados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A poro proximal suturada de tal for-
ma que o V transforma-se em um Y. Aps a
sutura deve-se testar a perfuso do retalho e
do dedo. Uma das crticas deste retalho
a presena de uma cicatriz hiper-
sensvel na regio mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANO VOLAR
A B
C D
Retalho lateral tipo V-Y Kutler:
A Incises marcadas
B Inciso
C Avano
D Sutura
Caso clnico:
retalho lateral tipo V-Y Kutler
DE MOBERG
Este retalho mais indicado
para proporcionar cobertura cut-
nea nas leses da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais mvel. So realizadas
duas incises medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedculos neuro-vasculares. Este
retalho avanado at cobrir a
leso da extremidade. A dissec-
o deste retalho provoca leso
dos vasos que nutrem os ten-
des flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicao a possibilidade de
provocar uma retrao articular
em flexo. Outra vantagem deste
retalho no polegar que este
tolera melhor uma deformidade
em flexo sem haver comprome-
timento grave de sua funo.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (-
CROSS FINGER)
8
A
B
C
A Retalho de Moberg (avano) para cober-
tura cutnea em amputaes da extremida-
de distal do polegar
B Sutura
C Para promover um deslocamento distal
mais eficiente do retalho, possvel realizar
uma inciso cutnea na base deste, preser-
vando o pedculo vsculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado aps o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.
Este retalho utilizado quando se deseja preservar ao mximo o comprimento e no
h possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situao de leso de
mltiplos dedos, amputao da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilizao o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutnea da extremidade do polegar. Outra possibilidade utilizar a
variante reversa (cross-finger reverso) quando a pele levantada e apenas o tecido
subcutneo e facial utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situaes h necessidade de aguardar-se a integra-
o do retalho no leito receptor para realizar a seco do pedculo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Aps a seco do pedculo o paciente encorajado para iniciar a movi-
mentao. Os problemas deste retalho relacionam-se com o perodo em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem a
m qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Retalho Cross Finger reverso
para promover a cobertura da
falange distal exposta
aps queimadura por agente
qumico para queimar
verruga vulgar
Retalho Cross Finger
para cobertura cutnea
do dedo anular
As indicaes para este retalho so
similares ao do retalho cruzado entre
dedos (cross-finger). Baseia-se na utili-
zao de um retalho cutneo da regio
tenar com base proximal, distal ou em for-
ma de H. O dedo com leso em sua
extremidade fletido de tal forma a possi-
bilitar a sutura do retalho. A maior crtica a
este retalho a manuteno desta posi-
o em flexo por perodo longo (cerca de
duas semanas) que pode causar rigidez
articular, principalmente limitao da
extenso. Outro problema a cicatriz na
regio tenar normalmente esta rea
tratada com enxerto de pele convencional
e, normalmente, a cicatriz resultante no
de boa qualidade. Os dedos que podem
ser tratados com este retalho so o indica-
dor e mdio pois, normalmente, os dedos
anular e mnimo no fazem oposio, de
forma natural, com a eminncia tenar. O
retalho fixado na regio receptora de
forma similar. Qualquer condio clnica
que favorea o desenvolvimento de rigi-
dez articular deve ser considerada uma
contra-inidcao: artrite reumatide,
molstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
de avanada), etc.
RETALHO NEURO-VASCULAR
EM ILHA (LITTLER)
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Retalho tenar para promover a cobertura
cutnea em amputao da extremidade
distal do dedo indicador Inciso
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Liberao do retalho tenar. rea doadora
tratada com enxerto de pele e retoque na
regio receptora para reconstruo da
extremidade do dedo indicador.
Caso clnico:
Retalho tenar para cobertura cutnea em amputao
da extremidade distal do dedo
Sutura
Este retalho indicado principalmente para perdas
cutneas maiores ao nvel da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicao o tratamento das leses
da extremidade do polegar. Baseia-se na disseco de um
retalho cutneo na regio lateral de um dedo, incluindo seu
pedculo vsculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores so o mdio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transfern-
cia, necessrio ligar e seccionar a artria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artria digital para o dedo vizinho (ao nvel da comissura),
at ter acesso a artria digital comum. Para transferir o
retalho para a regio receptora realiza-se um tnel subcu-
tneo na regio palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutneo e seu pedculo. preciso tomar cuidado para
evitar tenso e toro do pedculo. O retalho suturado na
regio receptora de forma convencional e a regio doado-
ra tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho so,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas tcnicos na disseco e manu-
seio do pedculo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensao ttil no dedo doador - mdio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a seco do nervo digital.
Existem vrias variaes deste retalho:
utilizao do tecido cutneo apenas com o pedculo
vascular, preservando o nervo digital do dedo o retalho
no inervado proporcionar cobertura cutnea sem sensi-
bilidade;
utilizao do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
utilizao do retalho de forma reversa como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artrias digitais, principalmente localizadas ao nvel das
articulaes interfalangianas proximal e distal, possvel
dissecar o retalho, ligar seu pedculo proximalmente, e
manter sua nutrio atravs de circulao sangunea
retrgrada, mantendo seu pedculo distal ntegro (circula-
o arterial de distal para proximal). Este retalho parti-
cularmente til para promover a cobertura cutnea em
leses distais (ponta do dedo).
AMPUTAES AO NVEL DA INTERFALAN-
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Retalho neuro-vascular em ilha
para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
no inervado
GIANA DISTAL
Quando o reimplante no possvel,
a regularizao deve ser realizada respei-
tando o tecido cutneo vivel remanes-
cente. No h necessidade de ressecar o
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio-
nar um revestimento adequado e pouco
doloroso. As salincias sseas devem ser
ressecadas para proporcionar um contor-
no regular, distribuindo, de forma mais efi-
ciente, o apoio para a maior rea possvel,
e evitando que a pele tenha regies de
maior tenso. Por esta razo, os cndilos
da falange mdia devem ser ressecados
em suas pores lateral e volar. As extre-
midades distais dos tendes flexores
devem ser inspecionadas e desbridadas,
evitando-se toda contaminao. Os ner-
vos digitais devem ser tratados de forma
adequada, seccionando-os proximalmen-
te e evitando seu contato com reas cica-
triciais. No h indicao para realizar
suturas tendinosas que s causam restri-
o da movimentao dos dedos. Uma
complicao possvel o desenvolvimen-
to de uma deformidade tipo intrnseco
plus, particularmente no dedo indicador
o tendo flexor profundo deste dedo ,
freqentemente, isolado dos demais e
sua retrao causa uma ao exagerada
do lumbrical que flete a articulao meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a seco do
tendo do msculo lumbrical, que corrige
o desequilbrio e a deformidade.
AMPUTAES AO NVEL
DA FALANGE MDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
Na maioria das vezes o procedimento
realizado a regularizao do tecido
sseo e a cobertura cutnea com a pele
local vivel. Retalhos s so utilizados em
situaes de leso de mltiplos dedos,
quando a manuteno do mximo compri-
mento dos dedos remanescentes muito
importante para preservar a funo.
Quando a amputao ocorre proximal-
mente insero do flexor superficial, no
haver controle da movimentao da
falange mdia remanescente e a manu-
teno desta tem como objetivo mais o
aspecto esttico que o funcional.
As amputaes ao nvel da interfalan-
giana proximal devem ser tratadas de for-
ma similar s da interfalangiana distal,
regularizando a regio lateral e anterior
dos condilos da falange proximal.
Ao nvel da falange proximal, a integri-
dade anatmica dos msculos intrnsecos
e extrnsecos proporciona funo e movi-
mentao . A falange proximal remanes-
cente pode fletir graas a ao dos lumbri-
cais e intersseos e extender graas a
ao do extensor extrnseco. Quando a
amputao ocorre prximo ou ao nvel da
metacarpofalangiana nos raios centrais
(dedos mdio e anular) objetos podem cair
da mo por este espao, criando um pro-
blema funcional cuja soluo pode ser a
resseco um raio.
AMPUTAO DE RAIO
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
B
C
A Amputao do dedo:
Inciso para proporcionar boa
qualidade de cobertura cut-
nea. O retalho volar deve ser
maior que o dorsal para permi-
tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
mais resistente e com sensibili-
dade mais diferenciada.
B Inciso
C Surtura
A resseco das falanges e do meta-
carpiano (amputao de um raio) um
procedimento utilizado no tratamento de
traumas, infeces, deformidades cong-
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-
ra da regio palmar, a resseco de um
raio evita a formao de um espao entre
dedos remanescentes e proporciona um
aspecto esttico melhor para a mo do
paciente. Do ponto de vista funcional,
vrios fatores interferem com a deciso
de se indicar ou no a resseco de um
raio. So argumentos favorveis ampu-
tao de um raio:
O espao entre dedos remanescen-
tes pode provocar um prejuzo funcional
pois objetos podem cair da mo por este
espao;
A preservao de um dedo com
comprometimento funcional importante e
rgido pode causar prejuzo para os
demais;
Nas amputaes ao nvel da articu-
lao metacarpofalangiana dos dedos
indicador e mnimo, a cabea do metacar-
piano ou seu colo ficam proeminentes. A
cabea do segundo metacarpiano proemi-
nente ocupa a nova primeira comissura. A
resseco da metade distal destes meta-
carpianos proporciona um contorno
melhor para a mo.
So argumentos favorveis para a
preservao do raio:
Em algumas atividades, a preserva-
o da largura da palma da mo muito
importante. A resseco do raio est con-
tra-indicada em paciente que manuseiam
e necessitam realizar a preenso de obje-
tos grandes em sua atividade profissional;
O paciente pode optar por utilizar
uma prtese esttica para propocionar
melhor aspecto esttico e fechar o espao
indesejvel na mo;
Aps a resseco de um raio, h
diminuio da fora da mo para preen-
so e pina, segundo alguns estudos bio-
mecnicos.
A amputao de um raio realizada
mais freqentemente como um procedimen-
to eletivo e, sempre que possvel, a ressec-
o do raio deve ser evitada na emergncia.
Portanto, na maioria das vezes, h possibili-
dade de refletir e discutir com o paciente
qual o melhor procedimento.
AMPUTAO DO RAIO
DO INDICADOR
De acordo com a etiologia da patolo-
gia que levou a indicao de amputao
pode-se ou no utilizar a exsanguinao
com faixa de Esmarch. Nas leses tumo-
rais e em infeces este procedimento
deve ser evitado e o torniquete pode ser
aplicado aps a manuteno do membro
superior elevado por cerca de 10 minutos.
Realiza-se uma inciso ao nvel da meta-
carpofalangiana do dedo indicador, for-
mando a figura de V, volar e dorsal, com
pice proximal, e estendendo-a longitudi-
nalmente na regio dorsal no eixo do
metacarpiano. As veias dorsais so liga-
das e os tendes extensor comum dos
dedos para o indicador e o extensor pr-
prio do dedo indicador so seccionados
ao nvel da base do metacarpiano. O
metacarpiano exposto e seccionado
com uma serra de Gigli, serra eltrica ou
ostetomo ao nvel do 1/3 mdio. Esta
osteotomia pode ser oblqua, deixando a
extremidade medial mais longa que a
radial, dando assim um contorno melhor
para a primeira comissura. O tendo do
primeiro intersseo dorsal identificado e
seccionado. O msculo lumbrical, situado
redialmente ao segundo metacarpiano,
seccionado na sua insero tendinosa no
14
parelho extensor. seguir, disseca-se o
feixe vsculo-nervoso na regio volar do
dedo. As artrias digitais para o dedo indi-
cador so ligadas ao nvel da bifurcao
da artria digital comum. Os nervos digi-
tais do dedo indicador so tracionados e
seccionados proximalmente, de tal forma
que os cotos, retraindo, permanecem na
palma da mo. Da mesma forma, os ten-
des flexores superficial e profundo so
identificados e seccionados, retraindo
proximalmente para a palma da mo.
seguir, secciona-se o tendo do inters-
seo palmar e aps, a bainha dos flexores,
placa volar e ligamento intermetacarpiano
transverso. Este ltimo seccionado pr-
ximo ao metacarpiano ressecado. Aps a
soltura do torniquete, realiza-se uma
hemostasia criteriosa e sutura-se partes
moles e pele com pontos separados. A
movimentao ativa precoce do dedo
deve ser encorajada. Normalmente o
aspecto esttico da amputao do raio do
dedo indicador bastante aceitvel.
AMPUTAO DO RAIO
DO DEDO MDIO
H duas tcnicas de amputao do
raio do dedo mdio sendo uma no envol-
vendo a transposio de metacarpiano
(nossa preferncia) e outra transpondo o
segundo metacarpiano para a posio do
terceiro (Carroll). A desvantagem da tcni-
ca da transposio que envolve uma
osteossntese e a necessidade de restrin-
gir a movimentao do dedo transposto
at a consolidao. A vantagem da trans-
posio salientada pelo autor a possibili-
dade de fechar de forma mais eficiente e
imediata o espao criado pela amputao
de raio central. Outro problema relaciona-
do com a transposio o cuidado que
deve ser tomado com os desvios rotacio-
nais. recomendado utilizar um fio de
Kirschner transversal para fixar o metacar-
po transposto nos vizinhos para evitar este
tipo de deformidade.
No procedimento de amputao sem
transposio, a tcnica cirrgica seme-
lhante quela aplicada na amputao do
raio do indicador, mas muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso prximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
o. A eficincia do fechamento do espao
depender da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, so decorrncia de sutura tcnica-
mente incorreta. Durante o perodo de
cicatrizao, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posio correta. Ao
contrrio da tcnica de transposio pro-
posta por Carroll, na reconstruo de par-
tes moles no h necessidade de imobili-
zar a mo por longo perodo.
AMPUTAO DO RAIO DO
15
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana do dedo indicador
16
Amputao do
dedo mdio
(vista dorsal)
17
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputao do
dedo mdio
(vista central)
18
Amputao transmetacarpiana,
inciso dorsal e tenotomia
do tendo extensor,
individualizao do metacarpiano
e musculatura intrnseca
19
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputao transmetacarpiana, osteotomia
da base do metacarpiano. Dissecao
das artrias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artrias digitais e seco
do nervo digital do dedo amputado
20
Amputao transmetacarpiana:
aspecto final sutura dos
intrnsecos
21
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana:
fechamento do espao graas
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso
DEDO ANULAR
O procedimento o mesmo que para o dedo mdio. Da mesma forma, preferimos
no realizar procedimentos de transposio. O fechamento do espao, da mesma forma,
conseguido graas aproximao do ligamento intermatatarsiano transverso.
22
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana
do dedo anular
AMPUTAO DO RAIO DO DEDO MNIMO
O procedimento semelhante quele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-
carpiano deve ser ressecado ao nvel do tero mdio, preservando a largura da palma da
mo e as inseres dos msculos hipotenares, alm do tendo flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblqua, com a
regio medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtm-se um aspecto esttico
bastante favorvel.
23
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Nvel das osteotomias para
amputao dos raios dos
dedos indicador e mnimo
AMPUTAO DE MLTIPLOS DEDOS
Aamputao de mltiplos dedos pode ser indicada em seqela de trauma, leses tr-
micas, eltricas, vasculites, etc. Todo esforo deve ser realizado para preservar o mxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutnea adequada. Para este fim pode ser neces-
srio utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o mximo
retorno de funo, freqentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.
24
Caso clnico: Amputao de mltiplos dedos
uso de retalho livre microcirrgico escapular para
cobertura cutnea e comissurosplatia
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR