FM.SST.

010
Relatório de investigação e análise de Acidente/incidente
Revisão: 02

Funcionário
Nome:
Função: Setor: Matricula: Admissão: Data de nascimento:

Vacinado(a) contra o Tétano? Se for sim, há quanto tempo? Vacinado(a) contra hepatite? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ ] < 05 anos [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] 5-10 anps [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Não sabe [ ] >10 anos [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre a fonte
Agente causador:
Unidade: Data de admissão:
Portador de hepatite? Portador de HIV? Usuário de drogas ilícitas? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre o evento
Data do evento: Houve morte ? [ ] Sim [ ] Não
Horário do evento: Houve lesão ? [ ] Sim [ ] Não
Local de ocorrencia: Houve atendimento ? [ ] Sim [ ] Não
Houve testemunha? [ ] Sim [ ] Não Risco Biológico? [ ] Sim [ ] Não
Testemunha 01:. Necessita Afastamento? [ ] Sim [ ] Não
Testemunha 02:. Ação imediata:

Descrição da Situação Geradora do Acidente

 Sobre a assistência
Local da Assistência Médica:
Data do atendimento: Horário de atendimento:
Houve Internação: [ ] Sim [ ] Não Nome do acompanhante:
Houve afastamento? Se houve afastamento, nº de dias: CID Nome do médico CRM
( ) Sim ( ) Não
Investigação do incidente/Acidente
Causas que contribuiram com o acidente:

Origem das causas:

Agentes que contribuiram para o evento:

Medidas a serem adotadas

Descritivo das ações Responsável Prazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Responsável pelas Informações

(Assinatura por extenso)

Setor: Funçãor: Matricula: Admissão: Data de preenchimento:

Responsavel da CIPA Responsável pelas ações

(Assinatura por extenso) (Assinatura por extenso)

 FM.SST.010
Relatório de investigação e análise de Acidente/incidente
Revisão: 02

Funcionário
Nome: Jorgival dos santos
Função: Setor: Matricula: Admissão: Data de nascimento:
Encanador Manutenção 170
Vacinado(a) contra o Tétano? Se for sim, há quanto tempo? Vacinado(a) contra hepatite? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ x ] < 05 anos [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ x ] Não [ ] 5-10 anps [ x ] Não [ x ] Não [ x ] Não
[ ] Não sabe [ ] >10 anos [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre a fonte
Agente causador: Animal peçonhento
Unidade: Acesso da masculina 01 Data de admissão: NA
Portador de hepatite? Portador de HIV? Usuário de drogas ilícitas? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre o evento
Data do evento: 4/26/2021 Houve morte ? [ ] Sim [ x ] Não
Horário do evento: 7:45 Houve lesão ? [ ] Sim [ x ] Não
Local de ocorrencia: Acesso da masculina 01 Houve atendimento ? [ x ] Sim [ ] Não
Houve testemunha? [ ] Sim [ x ] Não Risco Biológico? [ ] Sim [ x ] Não
Testemunha 01:. - Necessita Afastamento? [ x ] Sim [ ] Não
Testemunha 02:. - Ação imediata: Encaminhamento
Descrição da Situação Geradora do Acidente
Ao chegar para trabalhar, o funcionário se dirigiu ao local onde ele guarda seus pertences chamado de "O quartinho". Um local onde são guardadas
ferramentas diversas para uso em reparos prediais. E, seu fardamento (que seria utilizado naquele dia) fica pendurado em um prego na parede.
Esse local de "guarda" do fardamento fica proximo a um combrogó que dá acesso a um pequeno "beco" que possui uma rede de esgotamento. O
funcionário ao remover o fardamento do "prego" como de costume, não reparou o estado ou algum fator que pudesse impedir a utilização dessa
farda. No momento que estava vestindo, sentiu uma sensação de furo na ponta do polegar esquerda: era a picada de um escorpião. Ao informar o
fato ao superior imediato, ele o conduziu ao hospital para atendimento clinico.

Sobre a assistência
Local da Assistência Médica: Urgencia Dr. Nestor Piva
Data do atendimento: 4/26/2021 Horário de atendimento: 8:20:00
Houve Internação: [ ] Sim [ x ] Não Nome do acompanhante: Gilmar Santos
Houve afastamento? Se houve afastamento, nº de dias: CID Nome do médico CRM
( X ) Sim ( ) Não 2 T10 Magnobaldo Silveira dos Santos 1194
Investigação do incidente/Acidente
Causas que contribuiram com o acidente:
Local de umidade, farda deixada em local inadequado, ventilação precaria, acumulo de material
Origem das causas:
Local umido
Agentes que contribuiram para o evento:
Habitat do escorpião
Medidas a serem adotadas
Descritivo das ações Responsável Prazo
1.Dedetização local Gilmar 5/6/2021
2. Análise para a colocação de telas Gilmar 5/6/2021
3.
4.
5.
6.
Responsável pelas Informações

(Assinatura por extenso)

Setor: Funçãor: Matricula: Admissão: Data de preenchimento:

RH Gestor em SST - - 4/29/2021

Responsavel da CIPA Responsável pelas ações

(Assinatura por extenso) (Assinatura por extenso)